Cuidados perioperatórios
Cirurgia
J. Pinto de Sousa
Definição
Período perioperatório
Período perioperatório
Período perioperatório
O doente
A doença
A intervenção cirúrgica
História clínica
Exame físico
Exames complementares de diagnóstico
Avaliação
Cardiovascular
Enfarte Agudo de Miocárdio no perioperatório
Mortalidade global : 40%
Risco de novo enfarte do miocárdio
27% nos primeiros 3 meses
11% entre os 3 e os 6 meses
5% após os primeiros 6 meses
Electrocardiograma em repouso
Prova de esforço
Ecocardiograma
Radiosótopos
Cateterismo cardíaco
Indications for placement of a pulmonary artery catheter
Avaliação
Pulmonar/respiratória
Diminuição da Capacidade Funcional Residual (CRF)
Diminuição da Capacidade Vital Forçada (CVF)
Atelectasia
Dimuição da “compliance” pulmonar
Aumento do esforço respiratório
Taquipneia
Factores de risco independentes:
Incisão torácica ou abdominal alta
Tempos operatórios prolongados
Gravidade de doença pulmonar subjacente
Tabaco
Mau estado nutricional pré-operatório
Heparina, heparinas de baixo peso molecular,
compressão pneumática intermitente, meias elásticas de compressão
Avaliação
Risco de Hemorragia
Baixa (<15%): sem benefício de transfusão autóloga
Parto
Cesariana
Colecistectomia
Prostatectomia transuretral
Histerectomia vaginal
Elevada (>15%): com benefício de transfusão autóloga
Histerectomia (via abdominal)
Cirurgia cardíaca
Cirurgia colo-rectal
Cirurgia esófago-gástrica
Craniotomia
Mastectomia
Prostatectomia radical
Cirurgia da coluna
Substituição de prótese articular
Cirurgia de colocação de prótese vascular
Complicações imunológicas
Reacções transfusionais hemolíticas, agudas ou retardadas
Reacções transfusionais não hemolíticas febris
Edema pulmonar não cardiogénico
Reacções transfusionais alérgicas
Aloimunização
“Graft vs host disease”
Complicações não imunológicas
Transmissão de doença infecciosa
Víricas
Bacterianas
Outras
Complicações relacionadas com multi-transfusões
Alterações da coagulação
Toxicidade pelo citrato
Desiquilíbrio ácido-base
Alterações electrolíticas
Outras complicações não imunológicas
Sobrecarga circulatória
Hemólise não autoimune
Profilaxia antibiótica
Factores relacionados com o aumento do risco de infecção cirúrgica
Factores relacionados com o doente
Factores peroperatórios
Factores intra-operatórios
 idades extremas
 pré-operatório longo
 contaminação
 desnutrição
 falta de duche pré-operatório
 duração longa
 obesidade
 tricotomia ou depilação precoce
 excesso de bisturi eléctrico
 problemas associados:
 antibioterapia prévia
 corpo estranho
diabetes
 drenagem da ferida
hipoxemia
 injecção local de
infecção remota
adrenalina
terapêutica com corticosteróides
 hipotensão operatória
cirurgia recente
 transfusão maciça
inflamação crónica
 desinfecção cutânea com
irradiação local prévia
álcool ou hexaclorofeno
Critérios de classificação das cirurgias
Limpa (<2% )
Electiva ( não urgente nem emergente ), encerramento primário; sem
inflamação aguda ou abertura do tracto gastrintestinal, biliar, génitourinário ou traqueobrônquico; sem falhas técnicas ( ex: herniorrafia )
Limpa-contaminada (<10% )
Casos urgentes ou emergentes de cirurgia considerada limpa;
abertura electiva do tracto gastrintestinal, biliar, génito- urinário ou
traqueobrônquico; contaminação e/ou falhas técnicas mínimas;
reintervenção dentro de 7 dias de cirurgia limpa; traumatismo fechado
pele intacta, exploração negativa ( ex: colecistectomia )
Critérios de classificação das cirurgias
Contaminada ( 20% )
Inflamação aguda, sem pus; contaminação e/ou falhas técnicas
major ( perfuração de víscera oca ); traumatismo aberto < 4 horas;
feridas crónicas abertas para enxerto ou cobertura simples ( ex:
apendicite aguda, não perfurada, não gangrenosa )
Infectada ( 40% )
Pús livre ou colectado; abertura pré-operatória do tracto gastrointestinal, biliar, génito- urinário ou traqueobrônquico; traumatismo
aberto > 4 horas de evolução ( ex: apendicite aguda perfurada )
•
•
•
•
•
•
Selecção dos casos para profilaxia antibiótica
Identificação dos potenciais agentes patogéneos
“Timing” da primeira administração
Duração da profilaxia
Espectro de acção do antibiótico
Farmacocinética do antibiótico
Abordagem do
Doente Cirúrgico com Febre
Causas infecciosas de febre no período perioperatório
Infecção nosocomial relacionada com dispositivos
Relacionadas com os catéteres
Relacionados com próteses
Relacionados com uso de ventiladores
Infecção nosocomial não relacionada com dispositivos
Colite associada a antibióticos
Colecistite aguda alitiásica
Peritonite (complicação cirúrgica)
Período perioperatório
Período perioperatório
Período perioperatório
Pós-operatório
Período perioperatório
Cardiovasculares
Enfarte de miocárdio
Dissecção da aorta
Pericardite
Doenças do Sistema Nervoso Central
Trombose do seio cavernoso
Disfunção hipotalâmica
Enfarte não hemorrágico
Hemorragia subaracnoideia
Lesão cerebral traumática
Gastroenterológicas
Colecistite aguda alitiásica
Hemorragia digestiva
Hepatite (tóxica/isquémica)
Doença inflamatória do intestino
Colite isquémica
Pancreatite
Hematológicas
Gota / pseudogota
Injecção intramuscular
Rejeição de transplante
Vasculite
Hematológicas
Trombose venosa (superficial ou profunda)
Hematoma pélvico ou retroperitoneal
Reacção transfusional
Endócrinas/metabólicas
Insuficiência da supra-renal
Privação de álcool ou drogas
Hipertireoidismo
Várias
Reacção alérgica a drogas
Enfarte ou isquemia tecidular
Neoplásicas
Neutropenia
Doença metastática
Tumor primário
Pulmonares/vias aéreas
SDRA (fase fibroproliferativa)
Atelectasia
Pneumonite de aspiração
Enfarte/embolia pulmonar
Nas primeira 6 horas de pós-operatório
Alterações metabólicas
Crise tireoideia
Insuficiência supra-renal
Reacção transfusional
Nos primeiros 3 dias de pós-operatório
Atelectasias pulmonares
Fumadores
Não colaborantes
Obesos
Incisão torácica ou abdominal superior
Entre o 5º e o 7º dia de pós-operatório
Infecção da ferida operatória
Cirúrgica do intestino
Cirurgia contaminada
Doentes imunodeprimidos
História clínica e registos clínicos
•
•
•
•
•
•
•
Avaliação pré-operatória e doenças pré-existentes
Medicação administrada, especialmente anestésicos e antibióticos
Natureza e condições da realização da intervenção cirúrgica
Complicações intra-operatórias e pós-operatórias
Presença e tempo de colocação de cateteres, algália ou outros
“Timing” e natureza de transfusões
História de alergias
Exame físico
•
•
•
•
•
Ferida operatória e área adjacente
Presença e estado de cateteres
Sinais sugestivos de TVP, EP ou hematomas
Necrose de pressão ou abcesso no local dos injectáveis
Tracto respiratório inferior
Avaliação laboratorial inicial
•
•
•
•
•
•
Sedimento urinário, Gram e culturas
Bacteriologia da expectoração
Culturas de drenagens da ferida operatória, de drenagem pleural, de catéteres
Hemoculturas
Hemograma
Rx pulmonar
Cuidados perioperatórios