MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBICO NA VARIABILIDADE DA
FREQUENCIA CARDÍACA DE MULHERES COM SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS
JOCELINE CÁSSIA FEREZINI DE SÁ
NATAL/ RN
2013
JOCELINE CÁSSIA FEREZINI DE SÁ
EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBICO NA VARIABILIDADE DA
FREQUENCIA CARDÍACA DE MULHERES COM SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS
Tese apresentada ao Programa de PósGraduação
em
Ciências
da
Saúde
da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
para obtenção do título de Doutor em Ciências
da Saúde.
ORIENTADOR: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo
Co-ORIENTADORA: Profa. Dra. Ester da Silva
NATAL/ RN
2013
ii
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMAS DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:
Profª. Drª. Ivonete Batista de Araújo
iii
JOCELINE CÁSSIA FEREZINI DE SÁ
EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBICO NA VARIABILIDADE DA
FREQUENCIA CARDÍACA DE MULHERES COM SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS
APROVADA EM 29/10/2013
Presidente da Banca: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo (UFRN)
Membros da Banca:
Prof. Dra. Anielle Cristhine de Medeiros Takahashi (UFSCAR)
Prof. Dra. Patrícia Froes Meyer (UnP)
Prof. Dra. Selma Sousa Bruno (UFRN)
Prof. Dra. Sandra Cristina de Andrade (UFRN)
iv
DEDICATÓRIA
Ao meu esposo Velásquez, e aos meus amados filhos, Isabella, Gabriella e
Victor Velásquez, pela compreensão nos momentos de ausência, pelo apoio
incondicional e por serem minha motivação na busca deste objetivo.
Aos meus pais, Jacob Ferezini e Elza Maria Calderan Ferezini (in memorian)
que serão sempre minhas referências de amor, honestidade e por terem me ensinado a
importância da determinação, responsabilidade e dedicação nos projetos da minha vida.
Aos meus queridos irmãos, Jaqueline e Júnior pelo apoio constante e pelo afeto
existente entre nós.
v
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus e a Maria, mãe de Jesus, pela presença em minha vida
proporcionando força, paz e equilíbrio.
Ao meu orientador, Prof. Dr. George Dantas de Azevedo minha sincera
admiração e gratidão por todas as oportunidades concedidas. Além da competência
profissional e capacidade de mostrar o caminho a ser seguido em uma pesquisa
científica, tem o dom de incentivar de maneira muito especial o crescimento dos seus
alunos. Obrigada por tudo!
Ao amigo Prof. Dr. Eduardo Caldas Costa pela parceria, amizade e
companheirismo e principalmente por estarmos juntos neste desafio.
A profa. Dra Ester da Silva, co-orientadora deste trabalho, agradeço a amizade,
os ensinamentos metodológicos, as contribuições valiosas e as oportunidades
concedidas, foram fundamentais para a realização deste trabalho. Muito obrigada pela
parceria desde o mestrado. Agradeço também pela disponibilização de seus alunos do
doutorado principalmente a Nayara Yamada Tamburus pelo apoio e ensinamentos da
metodologia não linear.
Ao Prof. Dr. Alberto Porta, do Departamento de Ciências Clínicas da Universidade
de Milão – Itália, por disponibilizar o programa de rotina de análise da variabilidade da
frequência cardíaca e pelas importantes contribuições no artigo.
A todos da base de pesquisa “Saúde da mulher” especialmente ao Dr. Robinson
Dias pela realização das ultrassonografias e às Dras. Elvira Maria Mafaldo Soares e
Prof. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão pelo auxílio no diagnóstico e
encaminhamento das pacientes para a pesquisa.
Aos alunos da iniciação científica Leany F. Medeiros, Ingrid Bezerra, Francisco
Fábio Silveira e Rodrigo Meireles pela dedicação, auxilio na realização das avaliações e
coleta dos dados com muita responsabilidade e empenho. A participação de cada um de
vocês foi fundamental para a realização deste trabalho, esta conquista também é de
vocês!
Ao Dr. Felipe Eduardo Fernandes Guerra e funcionárias da Clínica Biocardio
pelas avaliações ergoespirométricas.
A Profa. Dra. Telma Maria Araújo Moura Lemos, bolsistas e funcionários do
Laboratório de Análises Clínicas da Faculdade de Farmácia da UFRN pelas coletas e
análises sanguíneas.
vi
A estimada amiga Simone Tomaz Moreira pelo apoio, amizade e ajuda
incondicional, obrigada pela presença afetuosa em minha vida e por me ajudar a tornar
esta caminhada mais leve.
Ao casal amigo Sandra e Frank, agradeço o apoio e o auxílio espontâneo que é
digno de pessoas abençoadas, vocês são exemplo de união, parceria e generosidade.
A Tichiliá e Izabel, obrigada pela amizade, incentivo e pelo apoio incondicional.
Vocês são pessoas fundamentais na minha vida.
Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico e Estatística da Maternidade
Escola Januário Cicco, pela disponibilidade no fornecimento dos prontuários.
A todos do GEPEBIEX (Grupo de Estudo e Pesquisa em Biologia Integrativa de
Exercício) do Departamento de Educação Física da UFRN, pelo apoio acolhedor na
execução prática do projeto.
Ao Prof. Dr. Alexandre Hideki Okano e Prof. Dr. Fernando Augusto Lavezzo
Dias pelas excelentes contribuições na banca de qualificação.
Ao Departamento de Morfologia, principalmente ao Prof. Dr. Expedito Silva do
Nascimento Júnior e Profa. Dra. Christina da Silva Camillo pelo acolhimento, confiança e
por toda atenção no meu estágio à docência.
Ao Programa de Pós-graduação do Centro de Ciências da Saúde da UFRN
representados pela Profa. Dra. Ivonete Batista de Araújo pela contribuição na minha
formação.
A todas as mulheres que voluntariamente aceitaram participar desta pesquisa,
algumas mães como eu, outras em busca deste sonho, vocês foram exemplo de
disciplina, força de vontade e coragem na busca de uma saúde melhor.
Meus sinceros agradecimentos a todas as pessoas que contribuíram de alguma
maneira para a realização deste projeto.
vii
"Para realizar grandes conquistas,
devemos não apenas agir, mas também sonhar;
não apenas planejar, mas também acreditar."
Anatole France
viii
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar o efeito do treinamento físico aeróbico (TFA) na
modulação autonômica cardíaca, avaliado pela variabilidade da frequência cardíaca
(VFC), em mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP). Participaram do
estudo 30 mulheres na faixa etária entre 18 e 34 anos, com diagnóstico de SOP de
acordo com o Consenso de Rotterdam, e foram divididas em dois grupos: 1) grupo
treinamento (GT; n=15) que concluíram programa de treinamento aeróbico durante 16
semanas, três vezes por semana e 40 minutos por sessão; e 2) grupo controle (GC;
n=15) que não participaram do treinamento. A VFC foi analisada antes e após o período
de estudo, sendo analisada pelos métodos linear e não-linear. Para avaliar o efeito do
treinamento sobre as variáveis da análise da VFC foi ajustado um modelo de análise de
covariância multivariado (MANCOVA) tendo como covariáveis o IMC (índice de massa
corporal), a Insulina e a Testosterona e como fator explicativo o grupo (tratamento,
controle). As características clínicas quanto ao peso, circunferência de cintura, IMC,
pressão arterial, frequência cardíaca, VO2 máx (consumo máximo de oxigênio), insulina
de jejum e testosterona, não apresentaram diferença estatisticamente significativa
(p>0.05) entre os grupos pré-intervenção. Tanto a FC (frequência cardíaca) como a
pressão arterial sistólica de repouso, apresentaram diminuição estatisticamente
significativa no grupo treinado após as 16 semanas (p=0.016; p=0.001 respectivamente).
Observaram-se aumentos significativos no RMSSD ( raiz quadrada da somatória dos
quadrados das diferenças entre os intervalos R-R normais adjacentes) - (p < 0,0001) e
no SDNN (desvio-padrão da média de todos os intervalos RR normais) - (p = 0,002). Na
análise espectral no domínio da frequência foi encontrado aumento significativo no AF
(alta frequência) em unidades absolutas (p < 0,0001), a variável AFun (alta frequência
em unidades normalizadas) também apresentou um aumento significativo (p < 0,001),
enquanto que BFun (baixa frequência em unidades normalizadas) demonstrou
diminuição significativa (p < 0,001). Na análise das variáveis pelo método não-linear
foram encontradas diferenças significativas na ES (Entropia de Shannon), 0V%
(porcentagem de padrões sem variação) e 2VD% (porcentagem de padrões com duas
variações diferentes) (p<0,05), caracterizando uma melhora na modulação autonômica
da frequência cardíaca do grupo treinado. O TFA melhorou a VFC em repouso de
mulheres com SOP, caracterizado pelo aumento na modulação parassimpática e
redução da modulação simpática na frequência cardíaca. Os resultados reforçam a
ix
importância da abordagem interdisciplinar na avaliação e tratamento de mulheres com
SOP, com vistas à redução de morbidade relacionada ao sistema cardiovascular.
x
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
0V: Padrões sem variação
1V: Padrões com uma variação
2VS: Padrões com duas variações similares
2VD: Padrões com duas variações diferentes
AF: Alta Frequência
AFun: Alta Frequência em unidades normalizadas
BF: Baixa frequência
BFun: Baixa Frequência em unidades normalizadas
MBF: Muito baixa frequência
EC: Entropia condicional
ES: Entropia de Shannon
FC: Frequência cardíaca
FCmáx: Frequencia cardíaca máxima
FECO2: Fração expirada de dióxido de carbono
IC: Índice de complexidade
ICN: Índice de complexidade normalizado
IMC: Índice de massa corporal
i-RR: Intervalo RR
Kg/m2 : Kilograma por metro quadrado
Kg: Kilograma
Km/h: Kilômetro por hora
LA: Limiar de anaerobiose
mmHg: Milímetro de mercúrio
PA: Pressão arterial
RMSSD: Raiz quadrada da somatória dos quadrados das diferenças entre os
intervalos R-R normais adjacentes
SDNN: Desvio-padrão da media de todos os intervalos RR normais
SNA: Sistema nervoso autônomo
SOP: Síndrome dos ovários policísticos
TFA: Treinamento físico aeróbico
VCO2/VO2: Razão de troca respiratória
VCO2: Produção de dióxido de carbono
xi
VE/VCO2: Equivalente ventilatório do dióxido de carbono
VE: Ventilação pulmonar
VFC: Variabilidade da frequência cardíaca
VO2max: Consumo máximo de oxigênio
xii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Divisão simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo .................18
Figura 2. Inervação do coração através da cadeia simpática e vago ..............................19
Figura3. Fluxograma de perda amostral ..........................................................................24
Figura 4. Interface USB para transferência dos dados para o computador .....................27
Figura 5 A: cinta com transmissor codificado; B: frequencímetro polar; C: interface USB
para o computador. ..........................................................................................................27
Figura 6. Ilustração da colocação da cinta para captação da FC na posição supina. .....28
Figura 7. Ilustração sintética da metodologia da análise simbólica.Os IR-R foram
uniformemente distribuídos em 6 níveis (de 0 a 5), cada nível foi identificado por um
símbolo (número), e estes foram agrupados de 3 em 3
formando padrões
simbólicos.Fonte: Adaptado de Guzzetti et al. 2005 ......................................................31
Figura 8. Representação de exemplos de padrões para a categoria 0V (padrões sem
variação – A e B), 1V (padrões com uma variação – C e D), 2VS (padrões com duas
variações similares – E e F) e 2VD (padrões com duas variações diferentes G e H).
Fonte Porta et al. 2007c(adaptado) ................................................................................32
xiii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Medidas da variabilidade da frequência cardíaca no domínio do tempo e da
frequência e suas influências autonômicas ..............................................................30
xiv
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA .................................................................................................................. v
AGRADECIMENTOS ........................................................................................................ vi
RESUMO .......................................................................................................................... ix
LISTA DE FIGURAS ....................................................................................................... xiii
LISTA DE TABELAS ....................................................................................................... xiv
1 INTRODUÇÃO ..............................................................................................................16
3 OBJETIVOS..................................................................................................................22
4 MÉTODOS....................................................................................................................23
5 ARTIGOS PRODUZIDOS .............................................................................................35
9 ANEXOS .....................................................................................................................111
16
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma desordem endocrinológica
comum em até aproximadamente 18% das mulheres em idade reprodutiva (1, 2). Dentre
os principais elementos da síndrome incluem-se o hiperandrogenismo, a anovulação
crônica e a alteração na morfologia ovariana (3). Apresenta-se clinicamente com
irregularidade menstrual do tipo oligo-amenorréia, infertilidade e uma ampla gama de
achados decorrentes do hiperandrogenismo como: hirsutismo, acne, alopecia e
acantose nigricans, durante a vida reprodutiva (1).
Além das características inerentes a síndrome, a SOP é frequentemente
associada a fatores de risco cardiovascular e metabólico como: obesidade visceral (4),
resistência à insulina (5), diabetes tipo 2 (6) síndrome metabólica (7), hipertensão (8),
dislipidemia (9) e aterosclerose precoce (10). A etiologia da SOP permanece obscura,
sendo a investigação e o tratamento clínico, um desafio para esta condição heterogênea
(1).
Dentre as comorbidades cardiovasculares apresentadas pelas pacientes com
SOP, também a modulação autonômica da frequência cardíaca, evidenciada pela
diminuição da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) parece estar comprometida, o
que tem despertado o interesse de pesquisadores nos últimos anos (11-13).
No estudo de Yildirir et al (13), foram estudadas 30 jovens portadoras de SOP e
30 ovulatórias saudáveis, sendo encontrado no grupo SOP um perfil desfavorável da
inervação autonômica cardíaca, com aumento da modulação simpática, quando
comparada ao grupo controle. O estudo de Tekin et al (12). Também evidenciou uma
redução da VFC nas mulheres com SOP e os autores atribuíram seus resultados a
possíveis alterações em alguns componentes hormonais e metabólicos. Em um estudo
do nosso grupo realizado em 2011 na cidade do Natal – RN, analisamos e comparamos
os índices da VFC de 23 mulheres com SOP e 23 ovulatórias saudáveis, e
correlacionamos com o IMC e com outros fatores de risco cardiovascular; os resultados
encontrados sugeriram que as mulheres com SOP apresentavam menor VFC indicando
que a modulação autonômica cardíaca diminui à medida que o IMC aumenta. Também
se observou correlações negativas significativas entre os índices da VFC e a insulina de
jejum, colesterol total, triglicérides e proteína-C reativa, refletindo uma possível influência
da dislipidemia e do estado pró-inflamatória no grupo SOP (11).
17
Já está bem estabelecido na literatura que a diminuição da VFC constitui um
importante fator prognóstico para o aparecimento de eventos cardíacos, tanto em
indivíduos previamente sadios como em cardiopatas, demonstrando ser um poderoso
preditor de mortalidade e complicações arrítmicas em pacientes pós-infarto agudo do
miocárdio (14-17).
Com relação ao sistema nervoso autônomo, classicamente é dividido em dois
grandes subsistemas: o simpático e o parassimpático que tem como função manter a
homeostasia. A organização básica dessas duas divisões inclui uma população de
neurônios centrais situados no tronco encefálico e na medula espinhal, cujos axônios
terminam em uma segunda população de neurônios situadas em gânglios ou
distribuídas em plexos nas paredes das vísceras(18).
Considerando os gânglios como pontos de referência, os neurônios centrais (e
seus axônios), são chamados de pré-ganglionares e os periféricos de pós-ganglionares.
As fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas secretam uma das duas substâncias
transmissoras sinápticas, acetilcolina (colinérgicas) ou norepinefrina (adrenérgicas).
Todos os neurônios pré-ganglionares são colinérgicos, sendo que os pós-ganglionares
do sistema parassimpático são colinérgicos e a maioria dos neurônios pós-ganglionares
simpáticos são adrenérgicos. Desta forma, a estimulação simpática produz efeitos
excitatórios em alguns órgãos e inibitórios em outros. De modo igual, a estimulação
parassimpática produz excitação em uns e inibição em outros (18).
18
Figura 1. Divisão simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo
Sabe-se que o sistema nervoso autônomo (SNA) influencia tônica e reflexamente
as principais variáveis do sistema cardiovascular isto é, frequência cardíaca (FC),
pressão arterial (PA), resistência vascular periférica e débito cardíaco. E também um
importante
modulador
da
função
cardiovascular
normal
e
nas
doenças
cardiovasculares(19). Desta forma os ajustes rápidos do sistema cardiovascular são
modulados pelo SNA através da estimulação ou inibição das fibras nervosas simpáticas
e parassimpáticas.
Com relação ao controle autonômico do coração, as fibras eferentes simpáticas
possuem terminações nervosas nos nódulos sinusal e atrioventricular, bem como nos
músculos dos átrios e ventrículos. Sua estimulação libera as catecolaminas adrenalina e
noradrenalina e estes hormônios neurais têm por função aumentar a frequência e a força
de contração do músculo cardíaco. Já as terminações nervosas do parassimpático,
através do nervo vago, concentram-se nos nódulos sinusal e atrioventricular e nos
19
músculos atriais, onde sua estimulação libera acetilcolina, que retarda o ritmo de
descarga sinusal, diminuindo desta forma a frequência cardíaca(20, 21).
Figura 2. Inervação do coração através da cadeia simpática e vago
A regulação da FC pode ser em decorrência do controle intrínseco, fatores
humorais e do sistema nervoso autônomo. Desta forma, a influência da estimulação ou
inibição das fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas nas respostas da FC,
sobrepõe ao ritmo inerente do coração. Por esta razão, é possível conhecer o estado de
resposta autonômica em que se encontra o coração estudando a VFC que é um
importante parâmetro de avaliação neurocardíaca (20).
Está estabelecido na literatura que a prática regular de exercício físico contribui
significativamente para o aumento da VFC em várias populações, incluindo atletas(22,
23), jovens e idosos(24-27) e também em cardiopatas(28) uma vez que proporciona
modificações crônicas no controle e na regulação autonômica cardíaca promovendo
tanto aumento da modulação parassimpática como diminuição da modulação simpática.
Atualmente, tem sido dado grande destaque às medidas não farmacológicas no
tratamento da SOP, especialmente a orientação nutricional e prática regular de exercício
20
e/ ou atividade física (1, 29), pois os objetivos do tratamento não se restringem apenas à
abordagem das repercussões reprodutivas como infertilidade, anovulação e hirsutismo,
mas também está direcionado para a promoção e prevenção da saúde cardiovascular.
Nesse sentido, apesar das estratégias de tratamento de longa duração mais efetivas
para a SOP não serem totalmente conhecidas, parece ser fato que mudanças no estilo
de vida, com modificações na dieta (30, 31), prática regular de exercício físico e perda
de peso (30-32) sejam mandatórias nesta síndrome, somado à cessação do tabagismo,
controle do estresse e consumo moderado de álcool (33).
Desta forma, a prática regular de exercício físico tem sido recomendada como
uma das estratégias mais eficazes no tratamento da obesidade, hiperandrogenismo e
infertilidade das mulheres com SOP (34, 35). O exercício constitui-se num modulador
positivo dos fatores de risco cardiovascular nessas mulheres (36), tornando-se sua
prática elemento indispensável no planejamento terapêutico(30). Apesar da relevância
clínica, o exercício físico ainda tem sido pouco explorado como “ferramenta” terapêutica
no tratamento da SOP.
Quanto aos efeitos do exercício físico no sistema nervoso autônomo de mulheres
com SOP, trabalhos como de Giallauria et al. (37), que treinaram 62 mulheres por três
meses em bicicleta ergométrica, encontraram melhora significativa induzida pelo
exercício na função autonômica, evidenciada pelo aumento da recuperação da
frequência cardíaca após o teste cardiopulmonar. No estudo de Stener-Victorin et al.(38)
a eletroacupuntura de baixa frequência e o exercício físico também contribuíram para a
diminuição da atividade nervosa simpática muscular de mulheres com SOP comparado
ao grupo controle não tratado.
Especificamente em relação ao efeito do exercício físico aeróbico na VFC de
mulheres obesas e sobrepeso com SOP não foram encontrados trabalhos relacionados
ao assunto na literatura. Sabendo-se que o treinamento físico provoca alterações
fisiológicas que afetam o sistema cardiorrespiratório em decorrência das adaptações
tanto centrais quanto periféricas, e que refletem o complexo envolvimento do processo
estrutural, metabólico, hormonal e neural do sistema cardiovascular (20, 24, 39, 40), é
de fundamental importância o estudo da VFC após um programa de exercícios nestas
mulheres.
21
2 JUSTIFICATIVA
Levando em consideração a alta prevalência de resistência à insulina(41),
obesidade central(42) e síndrome metabólica(7) nas pacientes com SOP, além de outros
fatores de risco, e que existe uma forte associação entre a hiperatividade simpática e
estes distúrbios metabólicos, é razoável supor que atividade neural simpática esteja
aumentada na SOP e que tal estimulação possa desempenhar um papel na patogênese
ou na progressão da síndrome.
Nesse sentido, recentemente, Lansdown et al.(43)
propôs que o sistema nervoso simpático seja um novo alvo terapêutico nas pacientes
com SOP.
A prática regular de exercício físico em mulheres com SOP tem demonstrado
importância clínica relevante, uma vez que as evidências indicam resultados positivos
dessa atividade nos aspectos relacionados à composição corporal (44), parâmetros
metabólicos(2), cardiovasculares e hormonais(44, 45), além da função reprodutiva(4648).
Porém, com relação aos efeitos do exercício físico na VFC de mulheres com
SOP, avaliadas pelos métodos linear e não-linear, nenhum trabalho da literatura foi
encontrado com dados a este respeito. Diante do exposto, o presente estudo vem
preencher importante lacuna científica, ao avaliar os efeitos de um programa de
treinamento físico aeróbico no comportamento do sistema autônomo do coração das
mulheres com SOP, através da análise da VFC, buscando verificar as modificações na
modulação autonômica. Os resultados do estudo podem nortear os cuidados preventivos
a serem instituídos, procurando assim reduzir as repercussões deletérias da SOP.
22
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Avaliar o efeito de um programa de treinamento físico aeróbico na modulação
autonômica da frequência cardíaca de repouso em mulheres com SOP com
sobrepeso/obesidade.
3.2 Objetivos específicos
Elaborar um artigo de revisão sobre variabilidade da frequência cardíaca como
método de avaliação do sistema nervoso autônomo na SOP.
Verificar a ocorrência de modificações na modulação autonômica cardíaca
através da análise da variabilidade da frequência cardíaca pelo método linear no
domínio do tempo e da frequência e pelo método não linear através do cálculo das
entropias e análise simbólica, após um programa de treinamento físico aeróbico em
mulheres com SOP com sobrepeso/obesidade.
23
4 MÉTODOS
Aspectos éticos:
Respeitando as normas de conduta em pesquisa experimental com seres
humanos (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde), este estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP/HUOL),
protocolo n° 400/09 (Anexo I). As pacientes foram recrutadas no Ambulatório de
Ginecologia Endócrina da Maternidade Escola Januário Cicco da UFRN após a consulta
com o médico ginecologista que diagnosticava a SOP e encaminhava aos
pesquisadores. O projeto era explicado às mesmas e quando se enquadravam nos
critérios de inclusão e aceitavam participar da pesquisa, assinavam um termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) e eram agendadas as avaliações.
Critérios de seleção da amostra
Foram incluídas no estudo pacientes com sobrepeso/obesidade com SOP, sendo
o diagnóstico firmado a partir dos critérios de Rotterdam (2003) isto é, presença de dois
dos seguintes fatores: 1) anovulação crônica, com presença de oligomenorréia e/ou
amenorréia; 2) sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo e; 3) presença de
ovários policísticos ao exame ultra-sonográfico. (49)
Como critérios de exclusão do estudo, estavam mulheres atletas, grávidas,
tabagistas, portadoras de hipotireoidismo, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing,
hiperplasia congênita da glândula adrenal, tumor androgênico, portadoras de doença
cardiovascular e neoplasias.
Foram também excluídas mulheres em uso crônico de medicamentos como:
corticosteroides, antiandrogênicos, indutores de ovulação, agentes dopaminérgicos,
hipoglicemiantes, medicação contra obesidade, antilipêmicos, antinflamatórios e
qualquer outro agente hormonal no último mês.
Casuística
Foi realizado um ensaio clínico, o qual constou com a participação de 30
voluntárias com sobrepeso/obesidade com SOP e idade entre 18 e 34 anos,
sedentárias, divididas em dois grupos : Grupo treinamento (GT=15) e Grupo controle
(GC=15). Todas as pacientes foram avaliadas em dois momentos, antes e após o
programa de treinamento físico.
24
A figura seguinte é um fluxograma representando a seleção de voluntárias para o
estudo, bem como as causas que levaram à exclusão das voluntárias.
Figura 3. Fluxograma de perda amostral
25
Avaliação clínica
Foi realizada uma anamnese onde eram registrados os dados sobre o início, a
evolução e as condições associadas ao quadro clínico apresentado, sobretudo fazendo
a caracterização do ciclo menstrual. Os antecedentes gineco-obstétricos e hábitos de
vida, a história atual e pregressa de outras doenças e os antecedentes familiares de
diabetes mellitus, doença cardiovascular, dislipidemia e obesidade também eram
registrados.
O exame físico constou de medidas da massa corporal (kg), estatura (m),
circunferência da cintura (cm) e pressão arterial (mmHg). O índice de massa corporal
(IMC) foi calculado dividindo-se a massa corporal (Kg) pelo quadrado da estatura (m).
Um IMC maior que 25 Kg/m2 foi considerado para inclusão no estudo. A circunferência
da cintura foi medida no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, ao final de
uma expiração normal. A mensuração da pressão arterial foi realizada de acordo com as
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (50). Após 10 minutos em repouso na posição
sentada, foram realizadas três medidas da pressão arterial com intervalo de dois
minutos, sendo registrada a média da segunda e terceira medida. O aparelho Omron ®
HEM-780-E (método oscilométrico), devidamente validado (51), foi utilizado para este
fim.
Análise hormonal
Foram coletadas amostras de sangue, após jejum prévio de 10 horas, para
mensuração de parâmetros hormonais (Testosterona e Insulina). Os exames foram
realizados no Laboratório Integrado de Análises Clínicas, da Faculdade de Farmácia da
UFRN, seguindo a rotina instituída nesse serviço. Estas dosagens hormonais foram
feitas pelo método de quimiluminescência, no aparelho “Immulite” da DPC MED LAB,
com kits Med Lab (Produtos Médicos Hospitalares Ltda).
Teste cardiopulmonar
O teste cardiopulmonar foi realizado com o objetivo de avaliar a capacidade
aeróbia funcional das voluntárias, assim como avaliar as respostas cardiorrespiratórias
ao exercício. Anormalidades apresentadas neste teste foram consideradas como critério
de exclusão para o estudo.
26
Todas as voluntárias (grupo controle e grupo treinamento) foram submetidas ao
teste cardiopulmonar antes e após 16 semanas de treinamento. O VO2max, a produção
de dióxido de carbono (VCO2) e a ventilação pulmonar (VE) foram mensurados através
do VO2000 VO2 testing system (MedGraphics®, St. Paul, EUA) a cada 20 segundos
enquanto as pacientes realizavam o teste de esforço na esteira rolante (Inbrasport®,
Porto Alegre, BRA). Após um minuto de aquecimento, o protocolo de rampa foi iniciado
com velocidade de 2 km/h sem inclinação. O teste de esforço foi gradualmente
aumentado até a exaustão física com incrementos fixos de 0,5 km/h e 1% de inclinação
a cada minuto. Esse protocolo foi definido com base em resultados de estudos prévios
que avaliaram a aptidão cardiorrespiratória de mulheres com sobrepeso/obesidade e
SOP utilizando esteira rolante (2, 44). Durante o teste as pacientes foram continuamente
monitoradas através de eletrocardiograma de 12 derivações.
O VO2max foi determinado pela presença de pelo menos um dos seguintes
critérios: i) presença da razão de troca respiratória (VCO2/VO2) > 1,1; ii) ocorrência de
platô no consumo de oxigênio; iii) exaustão física. O LA (limiar de anaerobiose) ou ponto
de compensação respiratória foi determinado no momento onde houve a quebra da
linearidade do equivalente ventilatório do dióxido de carbono (VE/VCO2) com o
consequente declínio da fração expirada de dióxido de carbono (FECO2)(52).
Protocolo para captação e análise da VFC
Para a avaliação da variabilidade da frequência cardíaca, os dados foram
coletados com a paciente em ambiente climatizado artificialmente, onde a preparação
dos equipamentos e materiais, assim como a organização da sala foi sempre realizada
com antecedência à chegada de cada voluntária. A temperatura ambiente era mantida
em torno de 22 e 24° C e a umidade relativa do ar em torno de 40 e 60%. Durante o
protocolo experimental, as voluntárias eram monitorizadas através de um transmissor
WearLink da marca Polar composto por um conector e uma tira de poliuretano, que foi
ajustada confortavelmente ao redor do tórax da paciente na altura do 5° espaço
intercostal devidamente afivelada; os eletrodos presentes na tira de tecido eram
umedecidos previamente permitindo assim um contato firme com a pele (53).
O logotipo Polar ficava centralizado e na posição vertical para que pudesse
transmitir corretamente o sinal dos iR-R e da frequência cardíaca batimento a batimento,
em tempo real, para o receptor de pulso Polar S810i. Após a captação do sinal pelo
receptor de pulso os mesmos eram enviados para análise no software Polar Precision
27
Performance-Software versão 3.02 ou superior, instalado no computador através da
“interface” Polar IR Interface versão USB, que deveria estar posicionada a uma distância
máxima de 20cm/8polegadas e em um ângulo de recepção dos raios infravermelho de
mais ou menos 15 graus.
Figura 4. Interface USB para transferência dos dados para o computador
Figura 5. A: cinta com transmissor codificado; B: frequencímetro polar; C:
interface USB para o computador.
A variabilidade da frequência cardíaca (VFC) foi captada na condição de repouso,
na posição supina, durante 15 minutos. Durante a captação dos sinais, as voluntárias
eram orientadas a não falar e a não se movimentar. As seguintes orientações também
deveriam ser respeitadas: não ingerir bebidas alcoólicas e/ou estimulantes no período de
24 horas anterior à realização do teste, fazer uma refeição leve pelo menos 2 horas
antes do teste, não realizar atividade física extenuante no dia anterior ao teste e
28
comparecer com roupas confortáveis, por ocasião do exame. Para reduzir a ansiedade e
expectativa por parte das voluntárias, foram feitos procedimentos de familiarização das
mesmas com os protocolos experimentais e com os equipamentos. Com o mesmo
intuito, foi mantido um trânsito mínimo de pessoas na sala durante a execução das
coletas de dados.
Figura 6. Ilustração da colocação da cinta para captação da FC na posição
supina.
Para as análises da VFC na posição supina, inicialmente, foi realizada uma
inspeção visual da distribuição dos iR-R (ms) obtidos nos 900 s de coleta nas condições
de repouso supino, para eliminar os trechos que continham artefatos, de modo a
selecionar um intervalo que apresentasse maior estabilidade do traçado dos iR-R do
tacograma (20).
Para determinação exata do trecho de análise, levamos em
consideração o número de pontos dos dados coletados. Para todas as análises
utilizamos 300 pontos consecutivos (batimentos), correspondendo a um número de
29
tempo variado. Os dados foram avaliados pelos métodos lineares e não-lineares de
análise da VFC.
Métodos lineares
Pelo método linear, a VFC foi analisada no domínio do tempo a partir dos índices
temporais RMSSD que corresponde à raiz quadrada da somatória do quadrado das
diferenças entre iR-R no registro, divididos pelo número de iR-R de 300 pontos
consecutivos de repouso menos um, e pelo SDNN (desvio padrão de todos os i-RR
normais gravados em um intervalo de tempo, expressos em ms). E para a análise no
domínio da frequência, os componentes spectrais de potência foram computados nas
andas de alta frequência (AF - com variação de 0,15 a 0,4 Hz); b) e nas bandas de baixa
frequência (BF - com variação entre 0,04 e 0,15 Hz) em unidades absolutas(ms 2). Os
dados das bandas de AF e BF também foram transformados em unidades normalizadas
(un) pela divisão do valor absoluto de um componente de AF ou BF (ms 2) pelo
componente de potência espectral total, subtraído do valor absoluto de MBF e então
multiplicado por 100 (AF/ CPE-MBF) x 100 ou (BF/ CPE-MBF) x 100, assim como a
razão BF/AF que pode fornecer informações sobre o balanço entre os sistemas
simpático e o parassimpático (19). Os índices analisados através do método linear
estão sintetizados na tabela 1.
30
Tabela 1. Medidas da variabilidade da frequência cardíaca no domínio do
tempo e da frequência e suas influências autonômicas:
Domínio do tempo
Definição
SDNN
Desvio-padrão
Influência autonômica
de
todos
os Simpática e parassimpática
intervalos IRR normais gravados
em um intervalo de tempo. (ms)
RMSSD
Raiz quadrada da somatória da Simpato-vagal
diferença entre os i-RR e seu com predomínio
adjacente elevada ao quadrado, Parassimpático
dividido pelo n. de i-RR num
determinado momento menos 1.
Domínio da frequência
AF
Componente de alta frequência Parassimpática
com variação de 0,15 a 0,4 Hz.
BF
BF/AF
Componente de baixa frequência Simpática predominantemente
com variação de 0,04 a 0,15 Hz.
e parassimpática
Razão BF/AF.
Balanço simpato-vagal
Nota: SDNN = Standard deviation of the NN interval; RMSSD = Square root of the mean squared
differences of successive NN intervals; AF = Alta Frequência; BF = Baixa Frequência
Métodos não-lineraes
A análise da VFC pelo método não-linear
foi realizada a partir da Análise
simbólica , Entropia de Shannon (ES) e Entropia condicional (EC) por meio de um
programa com rotina de análise desenvolvida pelo Prof. Alberto Porta e colaboradores
do Departamento de Tecnologia da Saúde, Universidade de Milão, Itália (54)
Entropia de Shannon
Este método de análise difere dos índices tradicionais de análise da VFC , uma
vez que ele não se destina a avaliar a magnitude da VFC , mas sim calcular o grau de
complexidade da distribuição da série dos i-RR(54).
Desta forma, pode-se dizer que a ES é um índice calculado para fornecer uma
qualificação da complexidade de distribuição dos padrões, ou seja, a forma de
31
distribuição destes padrões. Quanto maior for a ES essa distribuição aparecerá
plana, ou seja, todos os padrões são identicamente distribuídos e a série transporta o
máximo de informações. Por outro lado, a ES é pequena se houver um conjunto de
padrões mais frequentes, enquanto outros estão ausentes ou infrequentes. (Figura7)
Vale ressaltar que a ES depende do comprimento do padrão (número de
batimentos cardíacos consecutivos considerados na construção dos padrões), sendo
que no presente estudo este valor foi fixado em 3, uma vez que esse também foi o valor
utilizado na análise simbólica.
Figura 7. Ilustração sintética da metodologia da análise simbólica.Os IR-R
foram uniformemente distribuídos em 6 níveis (de 0 a 5), cada nível foi identificado
por um símbolo (número), e estes foram agrupados de 3 em 3 formando padrões
simbólicos (55), adaptado de Guzzeth et. al.2005 (56).
32
Figura 8. Representação de exemplos de padrões para a categoria
0V(padrões sem variação – A e B), 1V (padrões com uma variação – C e D), 2VS
(padrões com duas variações similares – E e F) e 2VD(padrões com duas
variações diferentes G e H). Fonte Porta et al. 2007c(adaptado)(55)
33
Análise simbólica
Na análise simbólica, a série completa dos intervalos RR a serem analisados (300
batimentos) é distribuída uniformemente em 6 níveis, no qual cada batimento recebe um
símbolo (de 0 a 5) (Figura 5). Em seguida, padrões são construídos em uma sequência
de 3 símbolos, formando desta forma padrões de símbolos. De acordo com o tipo de
variação que cada padrão se apresenta são agrupados em 4 famílias classificadas
como: 1) padrões sem variação (0V), 2) padrões com uma variação (1V), 3) padrões
com duas variações similares (2VS) e 4) padrões com duas variações diferentes (2VD)
(Figura 6) . Em síntese a técnica, descrita por Porta et al.2001 (54), baseia-se : 1) na
transformação da série da VFC em uma sequência de números inteiros (símbolos), 2)
na construção de padrões (palavras), 3) na redução do número de padrões agrupandoos em pequenos grupos de famílias, e 4) na avaliação das taxas de ocorrência destas
famílias.
Estudos com bloqueio farmacológicos (56), e testes autonômicos (56, 57)
indicaram que a porcentagem de aparecimentos de padrões sem variação e de padrões
com duas variações diferentes, isto é
modulações
simpática
e
0V% e 2VD%,
parassimpática,
são capazes de avaliar as
respectivamente.
As
ocorrências
de
aparecimento destas duas famílias foram calculadas no presente estudo.
Entropia condicional
Esta abordagem descrita por Porta et al. (58)
é capaz de fornecer informação
sobre a regularidade da série, ou seja, se a quantidade de informação carreada por uma
nova amostra pode ou não ser obtida a partir dos valores anteriores.
A entropia
condicional (EC) fornece dois índices: O índice de complexidade (IC), expresso em
números naturais e quando esse índice é normalizado pela Entropia de Shannon da
série RR obtém-se o IC normalizado (ICN). Desta forma de acordo com Porta et al. (59).
O ICN varia de 0 (zero), informação nula a 1 (um) máxima informação. Quanto
maior o IC e o ICN maior a complexidade e menor a regularidade da série. O IC fornece
medidas de complexidade da relação dinâmica entre um padrão e o seguinte
(regularidade). Se a sequência temporal dos padrões é totalmente regular (por ex., os
padrões seguem o outro de uma maneira periódica), o IC é zero. Ao contrário, o valor
34
máximo de IC é encontrado quando não há relação entre um padrão e o próximo a
sequência de padrão é completamente aleatória (54).
Treinamento aeróbico periodizado
As sessões de treinamento (caminhada e/ou corrida leve) foram realizadas três
vezes por semana durante quatro meses. As pacientes realizaram 40 minutos de
exercício aeróbico por sessão de treinamento, precedido por cinco minutos de
aquecimento e seguido por cinco minutos de desaquecimento. O programa de
treinamento foi periodizado em quatro diferentes fases, com incrementos mensais de
intensidade, variando de abaixo até próximo ao LA.
A FC máxima alcançada no teste cardiopulmonar inicial foi usada para determinar
as zonas de treinamento em cada fase da intervenção: fase 1 = 60-70% da FCmax; fase
2 = 70-75% da FCmax; fase 3 = 75-80% da FCmax; fase 4 = 80-85% da FCmax.
Durante todas as sessões de exercício, as pacientes foram supervisionadas por
professor de Educação Física e Fisioterapeuta e a FC foi continuamente monitorada por
um cardiofrequencímetro (Polar® FT1 C, Kempele, FIN). Antes do início do projeto de
intervenção, as voluntárias foram aconselhadas a manter o mesmo padrão alimentar,
sem restrição calórica padronizada.
Análise Estatística
Para avaliar o efeito do tratamento entre os grupos (tratamento e controle) e o
efeito do fator momento (antes e após) no artigo 2, sobre o perfil das variáveis respostas
analisadas no método linear (RMSSD, SDNN, BF, AF, BFun, AFun, BF/AF) e no método
não-linear ( ES,CI, NCI, 0V, 1V, 2VS e 2VD), foi ajustado um modelo de Análise de
Covariância Multivariado (MANCOVA) tendo como covariáveis o IMC, a Insulina e a
Testosterona. Após o ajuste do modelo, foram testadas hipóteses lineares multivariadas
e construídos intervalos de confiança objetivando mostrar aonde existe efeito. Foram
testadas duas hipóteses nulas básicas em cada aplicação MANCOVA. (Software usado:
Stata – versão 10.0)
H01: Não existe efeito das covariáveis sobre as variáveis resposta da VFC.
H02: O efeito diferencial (após-antes) da intervenção é nulo para todas as
variáveis.
35
5 ARTIGOS PRODUZIDOS
Como produção científica diretamente relacionada ao projeto de tese de
Doutorado, anexamos os seguintes:
5.1 ARTIGO 1
O artigo Variabilidade da frequência cardiaca como método de avaliação do
sistema nervoso autônomo na Síndrome dos Ovários Policísticos, foi publicado na
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia que possui fator de impacto 0.4471 e
Qualis B3 da Capes para Medicina II.
5.2 ARTIGO 2
O artigo Aerobic training improves cardiac autonomic modulation in
overweight/obese women with polycystic ovary syndrome foi submetido para
publicação no periódico International Journal of Cardiology que possui fator de impacto
5.509 e Qualis A1 da Capes para Medicina II.
36
Além da produção acima destacada, anexamos outros artigos publicados durante
o período do Doutorado (2009-2013), alguns deles diretamente relacionados com a
presente linha de investigação:
5.3 ARTIGO 3
O artigo Qualidade dos estudos clínicos publicados na RBGO ao longo de
uma década (1999-2009): aspectos metodológicos, éticos e procedimentos
estatísticos, foi publicado na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia que possui
fator de impacto 0.4471 e Qualis B3 da Capes para Medicina II.
5.3 ARTIGO 4
O artigo Anthropometric indices of central obesity how discriminators of
metabolic syndrome in Brazilian women with polycystic ovary syndrome foi
publicado no periódico Gynecological Endocrinology que possui fator de impacto 1.407 e
Qualis B1 da Capes para Medicina II.
5.5 ARTIGO 5
O artigo Analysis of heart rate variability in polycystic ovary syndrome foi
publicado no periódico Gynecological Endocrinology que possui fator de impacto 1.407 e
Qualis B1 da Capes para Medicina II.
5.6 ARTIGO 6
O artigo Avaliação do risco cardiovascular por meio do índice LAP em
pacientes não obesas com síndrome dos ovários policísticos foi publicado nos
Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia que possui fator de impacto 0.92 e
Qualis B2 da Capes para Medicina II.
37
ARTIGO 1
38
39
40
41
42
43
ARTIGO 2
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
ARTIGO 3
67
68
69
70
71
72
ARTIGO 4
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
ARTIGO 5
87
88
89
90
91
ARTIGO 6
92
93
94
95
96
97
6. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES
Diante das experiências acumuladas em nosso grupo de pesquisa, investigando
marcadores de risco cardiovascular em pacientes com SOP, fomos percebendo a
importância de direcionarmos as investigações para o campo da intervenção, tendo em
vista as evidências recentes de que o exercício físico é a terapêutica de primeira linha no
tratamento de mulheres com SOP (1, 60).
Este estudo contribuiu para que refletíssemos sobre quais estratégias de
intervenção poderíamos utilizar, uma vez que os estudos existentes sobre este assunto
evidenciavam um grande potencial terapêutico da prática de atividade física na SOP nos
fatores de risco cardiovascular e metabólico (29, 34, 61-63). O fato de existir
pouquíssimos estudos relacionados aos efeitos do exercício na modulação autonomica
cardíaca de mulheres com SOP, despertou ainda mais nosso interesse por esta linha de
pesquisa (64).
Assim, elaboramos um projeto de pesquisa para o ingresso no doutorado e
submetemos ao edital do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq – processo: 483368/2009-1), tendo sido aprovado. Com o apoio
financeiro recebido, pudemos adquirir equipamentos para estruturar nosso projeto de
intervenção com exercício físico nas pacientes com SOP.
Desta forma, estruturamos um programa de treinamento aeróbico periodizado que
objetivou investigar os efeitos do exercício na modulação autonômica da frequência
cardíaca de mulheres com SOP, avaliada através da análise da VFC.
O exercício físico proporciona adaptações importantes no sistema cardiovascular,
tais como: diminuição da frequência cardíaca e pressão arterial no repouso e durante o
exercício (65), aumento do tônus venoso periférico, assim como da contratilidade
miocárdica e redução da demanda de oxigênio pelo miocárdio em atividades
submáximas, aumento do fluxo sanguíneo coronariano e da capacidade funcional
aeróbia(24); o exercício também
contribui significativamente
para a redução da
obesidade, aumento da tolerância à glicose e melhora do perfil lipídico(33, 44, 62).
No que se refere às modificações crônicas na regulação e controle autonômico
cardíaco, a prática regular de exercício físico promove tanto aumento da modulação
parassimpática como diminuição da modulação simpática que podem ser observados a
partir da análise da VFC(21, 24).
temática para mulheres com SOP.
Vale salientar que este é um estudo pioneiro nesta
98
No desenvolvimento desta pesquisa, inúmeros desafios tiveram de ser
enfrentados, inicialmente o recrutamento das pacientes que participariam da pesquisa,
onde duas vezes por semana eram feitos acompanhamentos do atendimento médico no
Ambulatório de Ginecologia Endócrina da Maternidade Escola Januário Cicco da UFRN
e após o diagnóstico de SOP firmado pelo
ginecologista,
as pacientes que se
enquadravam nos nossos critérios de inclusão, eram convidadas a participar
da
pesquisa e assinavam um termo de consentimento livre e esclarecido.
Tivemos muita preocupação nesse processo de recrutamento das pacientes, pois
elas precisavam ter disponibilidade de tempo, três vezes por semana durante dezesseis
semanas, para participar dos treinos. Desta forma, muitas mulheres se interessaram
pela pesquisa, mas não puderam participar pelos mais diversos motivos: moravam no
interior, não tinham com quem deixar os filhos, trabalhavam o dia todo.
Após a definição das participantes da pesquisa, iniciou-se o processo de
avaliação em que inicialmente eram colhidos exames laboratoriais, no Laboratório de
Análises Clínicas e Toxicológicas da Faculdade de Farmácia da UFRN. Para a coleta da
VFC necessitávamos de ambiente climatizado e silencioso, que foi providenciado no
Ambulatório de Cardiologia do Hospital Universitário Onofre Lopes. As pacientes então
eram levadas ao cardiologista para a realização do teste cardiopulmonar e também para
a realização da ultrassonografia com o médico ginecologista.
A escolha do local para realizar o programa de treinamento físico com as
pacientes também foi uma etapa desafiadora, pois o nosso grupo de pesquisa ainda não
dispunha de um laboratório estruturado com esteiras, bicicleta ergométrica e aparelhos
de musculação para realizar os treinos. Decidimos então treinar as pacientes no
Campus Universitário da UFRN, na pista de atletismo do Departamento de Educação
Física, onde contamos com o apoio fundamental do GEPEBIEX (Grupo de Estudo e
Pesquisa em Biologia Integrativa do Exercício) para a realização prática do projeto.
Para conseguirmos atingir nossas metas, contamos com o empenho de alguns
estudantes de iniciação científica; uma aluna do curso de medicina e três alunos do
curso de educação física, a quem orientamos nos primeiros passos em direção à
pesquisa científica, estes alunos acompanharam e participaram ativamente de cada fase
da execução da pesquisa e também da coleta de dados.
Trabalhando com um grupo comprometido como o nosso, e com muita dedicação,
conseguimos manter as voluntárias motivadas a concluir o projeto, pois a grande
dificuldade em programas de intervenção com exercício físico é manter a adesão dos
99
participantes. Em algumas situações, foi necessária a nossa intervenção, realizando
encaminhamentos para profissionais de saúde específicos. Isso aconteceu quando as
participantes solicitaram a nossa ajuda e, diante da situação de vulnerabilidade e de
risco para a saúde em que se encontravam, não tivemos como negar apoio e
assistência. Isso reflete o quanto as participantes da pesquisa estavam se sentindo
seguras e amparadas pelo grupo a ponto de compartilhar dores e dificuldades.
Com relação ao envolvimento de outros profissionais neste trabalho, ressaltamos
que foi de extrema importância para que atingíssemos nossos objetivos com sucesso.
Tivemos a participação de cardiologista, ginecologista, psicólogo, farmacêutico,
educador físico, fisioterapeuta e biomédicos, concretizando desta forma o compromisso
da interdisciplinaridade que o Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da
UFRN propõe. Também estreitamos a parceria entre o Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde da UFRN e o Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da
Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR) através da Prof. Dra. Ester da Silva, coorientadora deste trabalho, que possui muita experiência na área da Fisioterapia
Cardiovascular e no estudo da modulação autonômica cardíaca e que nos acolheu e
estimulou a estudar a metodologia de análise da VFC, motivo pelo qual nutrimos muito
respeito e gratidão pelos ensinamentos metodológicos e principalmente pelo incentivo e
amizade.
Com a parceria acima destacada, tivemos a oportunidade de participar do curso
de capacitação intitulado: “Quantifying complexity of the cardiovascular control via
spontaneous variability of physiological variables” ministrado pelo renomado Prof. Dr.
Alberto Porta da Universita' degli Studi di Milano – Itália, com quem tivemos a
oportunidade de compartilhar os resultados da nossa pesquisa. Isso foi de extrema
importância para o nosso grupo, pois o prof. Porta disponibilizou o programa de rotina de
análise da VFC pelo método não linear, desenvolvido pelo seu grupo de pesquisa do
Departamento de Ciências Clínicas da Universidade de Milão na Itália, além de ter
contribuído de forma significativa para o trabalho.
Enfim, chegando ao término de mais uma etapa de formação profissional, o
sentimento é de realização pelo cumprimento deste trabalho e pelo percurso trilhado
com muito esforço e dedicação durante toda a fase da pós-graduação. Neste percurso
não poderia deixar de expressar meu profundo agradecimento ao Prof. Dr. George
Dantas de Azevedo, meu orientador, por ter acreditado em mim desde o primeiro
contato, antes mesmo de me tornar sua aluna de mestrado, agradeço pelo incentivo e
100
pelas oportunidades que contribuíram muito com meu crescimento pessoal e
profissional.
No momento estou como bolsista Reuni da UFRN e desenvolvo atividades de
Docência Assistida no componente curricular Módulo Biológico II no curso de medicina,
que tem como objetivos: articular ações pedagógicas inovadoras às já existentes, como
forma de promover a interdisciplinaridade do conhecimento e melhoria do ensino na
graduação; propor estratégias diversificadas de avaliação da aprendizagem e, a partir de
seus resultados, formular propostas de intervenção pedagógica. Essa atuação como
bolsista em um componente curricular da graduação em medicina possibilitou-me
analisar criticamente a realidade sociocultural dos discentes, com vistas a contribuir para
uma formação mais humanizada e para avaliar os efeitos das ações pedagógicas
propostas e realizadas na melhoria do ensino na graduação.
Essa experiência contribuiu de forma significativa para a minha formação
profissional. Tive a oportunidade de trabalhar de forma interdisciplinar, articulação essa
indispensável para que o componente curricular pudesse ser desenvolvido com os
alunos da forma mais integrada possível. Ao término de cada semestre, realizamos
avaliações com os alunos sobre a metodologia adotada, tendo obtido uma avaliação
muito positiva, o que nos motivou e incentivou para continuarmos caminhando em busca
da interdisciplinaridade, tão importante na área da saúde.
Após essa rica experiência e extremamente satisfeita e realizada com o processo
da pesquisa e dos seus resultados, temos como propósito dar seguimento às pesquisas
científicas direcionadas ao estudo dos efeitos da mudança do estilo de vida mais
abrangentes na modulação autonômica de mulheres com SOP. Acreditamos na
importância desse tema para a área da saúde, visto que contribui para a prevenção de
morbidade e mortalidade cardiovascular destas mulheres em médio e longo prazo.
101
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8 APÊNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TITULO DO PROJETO: “EFEITOS DE DIFERENTES PROGRAMAS DE
EXERCÍCIO FÍSICO NA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA E NA
CAPACIDADE FUNCIONAL DE MULHERES COM SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS.
Este termo de consentimento pode conter palavras ou expressões não
comumente utilizadas por você. Caso algum termo não esteja claro, por favor informe,
de maneira que possamos esclarecer melhor. Nós estamos solicitando a sua
colaboração ou de algum membro da sua família para desenvolvermos esta pesquisa.
NÚMERO DE PARTICIPANTES NESTE ESTUDO
Um total de 30 pacientes participará deste estudo. Esta população é residente no
Rio Grande do Norte e será estudada na Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
OBJETIVOS
A senhora está sendo convidada a participar, voluntariamente, de uma pesquisa
que visa estudar os efeitos do exercício fisico no controle nervoso do coração através da
análise de cada batimento cardíaco, para que desta maneira possamos investigar qual
o melhor tipo de exercício para as mulheres que possuem cistos ovarianos prevenindo
desta forma o desenvolvimento de doenças cardiovasculares precoces.
PROCEDIMENTOS
Para realizarmos essa pesquisa, desde que concorde, a senhora deverá realizar
uma avaliação clínica com um cardiologista, realizará eletrocardiograma e também um
teste de esforço máximo em esteira estacionária para avaliação da capacidade
cardiorrespiratória. A senhora também realizará uma avaliação com a fisioterapeuta que
irá captar os batimentos do seu coração através de um sensor que será colocado em
seu tórax com o auxílio de uma faixa elástica. Para a coleta dos batimentos a senhora
ficará em repouso durante 15 minutos na posição deitada, 15 minutos na posição
sentada.
Após esta avaliação será realizado um sorteio para inclusão em algum grupo
experimental, constando de exercícios supervisionados (do treinamento intervalado de
alta intensidade e aeróbico contínuo), sendo que a participação nas atividades será por
um período de 16 semanas. Após o termino do programa de exercícios serão repetidos
todos os exames inicialmente realizados.
108
RISCOS
Os riscos envolvidos na sua participação são: desconforto muscular após a
realização do teste de força máxima e após a primeira semana de prática de exercícios
nos grupos experimentais, que serão minimizados através das seguintes providências:
aplicação de metodologias de avaliação e treinamento já bastante difundidas e
relacionadas com baixos índices de intercorrências. Porém, caso ocorram, os
pesquisadores se responsabilizam por tomarem todas as providências necessárias para
minimizá-los.
BENEFÍCIOS
Os benefícios desse estudo serão o melhor entendimento dos efeitos do exercício
físico no seu organismo e para o controle nervoso dos batimentos cardíacos, permitindo
desta forma uma análise do melhor tipo de atividade física para mulheres jovens com a
síndrome dos ovários policísticos.
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
O registro da participação neste estudo será mantido confidencial, até o limite
permitido pela lei. No entanto, agências Federais que regulamentam no Brasil o Comitê
de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte podem inspecionar e copiar
registros pertinentes à pesquisa e estes podem conter informações identificadoras. Nós
guardaremos os registros de cada indivíduo e somente os pesquisadores trabalhando
com a equipe terão acesso.
Se qualquer relatório ou publicação resultar deste trabalho, a identificação do
paciente não será revelada. Os resultados serão relatados de forma sumariada e os
indivíduos não serão identificados.
DANO ADVINDO DA PESQUISA
Se houver algum dano ou se algum problema ocorrer decorrente desse estudo,
tratamento médico será fornecido sem ônus para a paciente e será providenciado pelo
Dr. George Dantas de Azevedo, dentro da estrutura médico-hospitalar da UFRN.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA
Sua participação é totalmente voluntária. Não há penalidades para alguém que
decidir não participar nesse estudo. Ninguém também será penalizado se decidir desistir
de participar do estudo, em qualquer época. A senhora terá liberdade de retirar seu
consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo sem que isso traga
prejuízo á continuação do seu cuidado médico e tratamento.
109
PERGUNTAS
Estimulamos que vocês façam perguntas a respeito da pesquisa. Se houver
alguma pergunta, por favor, contatem a fisioterapeuta Joceline Cássia Ferezini de Sá
pelo telefone (084)9989-4187 ou o Dr. George Dantas de Azevedo, no Departamento de
Morfologia do Centro de Biociências (UFRN), telefone 215-3431.
COMITÊ DE ÉTICA
Esse projeto foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, no
endereço Av. Nilo Peçanha, 620 – Petrópolis, Natal/RN ou pelo telefone 3202-3719.
Este trabalho de pesquisa será realizado de acordo com os princípios da
resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO
Estou de acordo com a participação no estudo descrito acima. Fui devidamente
esclarecida quanto aos objetivos da pesquisa, aos procedimentos aos quais serei
submetida e dos possíveis riscos que possam advir de tal participação.
Foram garantidos esclarecimentos que venha a solicitar durante o curso da
pesquisa e o direito de desistir da participação em qualquer momento, sem que nossa
desistência implique em qualquer prejuízo à minha pessoa ou de minha família.
A minha participação na pesquisa não implicará em custos ou prejuízos
adicionais, sejam esses custos ou prejuízos de caráter econômico, social, psicológico ou
moral. Foi me garantido o anonimato, o sigilo dos dados referentes a minha identificação
e o compromisso que serei contactada para avaliação de estudo futuro usando as
amostras biológicas obtidas nesse instante.
Impressão digital para aquele impossibilitado de escrever seu nome ou não
alfabetizados.
Nome (Letra de Forma):
Número:
Responsável Testemunha
COMPROMISSO DO INVESTIGADOR
Eu discuti as questões acima apresentadas com as pacientes participantes desse
estudo ou com seus representantes legalmente autorizados. É minha opinião que o
indivíduo entende os riscos, benefícios e obrigações relacionadas a este projeto.
110
Data: ______/______/______
Joceline Cássia Ferezini de Sá - CREFITO 18836
Data: ______/______/______
George Dantas de Azevedo– CRM 3731
111
9 ANEXOS