RAFAELA DA SILVA LIMA
Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva
Trabalho de Conclusão de Curso
REFLEXÃO ACERCA DOS EFEITOS SINTOMATOLÓGICOS NOS PACIENTES
ONCOLÓGICOS SOB CUIDADOS PALIATIVOS E A PARTICIPAÇÃO DA
FISIOTERAPIA
CUIDADOS PALIATIVOS NOS PACIENTES ONCOLÓGICOS E
A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA
O artigo apresentado ao curso de pósgraduação latu sensu de fisioterapia em terapia
intensiva da Universidade Católica de Brasília,
como requisito parcial para obtenção do Título
de Especialista.
Orientador: Pedro
Negreiros de Almeida
Rodrigo
Magalhaes
Autor: Ft. Rafaela da Silva Lima
Orientador: Prof. Esp. Pedro Rodrigo M. Negreiros de Almeida
Brasília
2010
Brasília
1/2011
Folha de Aprovação
RAFAELA DA SILVA LIMA
CUIDADOS PALIATIVOS NOS PACIENTES ONCOLÓGICOS E A ATUAÇÃO DA
FISIOTERAPIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentada
ao Curso de Pós-Graduação Lato Sensu de
Fisioterapia
em
Terapia
Intensiva
da
Universidade Católica de Brasília, como
requisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Fisioterapia Intensiva.
Orientador:
Prof.
Esp.
Pedro
Magalhães Negreiros de Almeida.
Brasília
1/2011
Rodrigo
Resumo
O presente trabalho, através de uma revisão de literatura surgiu a partir da
necessidade de se compreender o significado dos cuidados paliativos referentes aos pacientes
oncológicos em estágio avançado da doença. De todo o levantamento bibliográfico realizado,
procurou-se caracterizar algumas das principais sintomatologias ocasionadas por vários tipos
de câncer e, além disso, demonstrar como o profissional de fisioterapia pode promover
assistência paliativa na fase terminal do paciente oncológico. Nesse sentido, observou-se que
nas principais sintomatologias desencadeadas pelo câncer, a fisioterapia aliada aos pacientes
em cuidados paliativos pode promover a recuperação e a manutenção das funções fisiológicas
e evitar possíveis agravamentos do quadro clínico do paciente, sendo parte essencial do
tratamento mesmo que numa incontestável iminência de morte.
Palavras-chave: cuidados paliativos, câncer, pacientes terminais, fisioterapia.
Abstract
This work, through a literature review arose from the need to understand the meaning
of palliative care related to cancer patients in advanced stages of disease. In all literature
review, we sought to characterize some of the main symptomatology caused by several types
of cancer and also demonstrate how the professional physiotherapisty can promote palliative
care in end stage cancer patients. In this sense, it was observed that the main symptomatology
elicited by cancer, the combined therapy to patients in palliative care can promote recovery
and maintenance of physiological functions and to avoid possible worsening of the patient's
clinical condition being an essential part of treatment even in an uncontested imminence of
death.
Keywords: palliative care, cancer, terminal patient, physiotherapy.
SUMÁRIO
1. Introdução...................................................................................................................3
2. Materiais e métodos....................................................................................................6
3.0. Desenvolvimento......................................................................................................7
3.1. Conceitos sobre cuidados paliativos.........................................................................7
3.2. O câncer....................................................................................................................8
3.3. Modalidades terapêuticas: radioterapia e quimioterapia...........................................9
3.4 Sintomas e sinais apresentados pelo paciente oncológico........................................10
3.4.1. Desnutrição...........................................................................................................11
3.4.2. Fadiga...................................................................................................................11
3.4.3. Dispneia................................................................................................................12
3.4.4. Tosse.....................................................................................................................13
3.4.5. Toxidade pulmonar...............................................................................................14
3.4.6. Derrame pleural....................................................................................................15
3.4.7. Linfedema............................................................................................................15
3.4.8. Metástase medular...............................................................................................16
3.4.9. Síndrome do imobilismo......................................................................................17
3.4.10. Dor.....................................................................................................................17
3.5. O profissional de fisioterapia no tratamento de câncer..........................................18
4. Conclusão..................................................................................................................22
5. Referências bibliográficas.........................................................................................23
3
1. INTRODUÇÃO
Na medicina moderna, os grandes avanços terapêuticos como a engenharia genética, a
farmacologia, as cirurgias menos invasivas, novos modelos de prática clínica com novas
vacinas e terapêuticas, e equipamentos sofisticados para o diagnóstico e tratamento clínico são
de extrema relevância no tratamento de várias doenças. O uso da Tomografia por Emissão de
Pósitrons (PET) é um exemplo bem sucedido de exame por imagem para diagnóstico e
orientação terapêutica, no qual permite detalhar tumores cancerígenos em fase incipiente,
além de realizar estudo de viabilidade miocárdica, de epilepsia refratária, de Alzheimer e de
demência (1,2).
Dessa forma, entre os diversos profissionais da área da saúde (médicos, enfermeiros,
nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos) existe o princípio básico de proporcionar o bemestar aos seus pacientes, e para isso esses profissionais contam com inúmeros recursos
tecnológicos e terapêuticos que visam não somente à cura, mas também, formas de tratar o
paciente (3).
Entretanto, ao se abordar tratamento de pacientes em estágios avançados da doença ou
portadores de doenças incuráveis como Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(SIDA/AIDS) e vários tipos de câncer, o uso da tecnologia pode gerar desconfortos e efeitos
colaterais desagradáveis aos pacientes. A quimioterapia, por exemplo, apesar de ser uma
modalidade de tratamento que ocasiona destruição de células “doentes”, acaba provocando
efeitos secundários como náuseas, vômitos, fadiga, dispnéia, febre entre outros efeitos que
geram mal-estar ao paciente (3).
Segundo Brandão (2005), a medicina aplicada no século XXI segue dois modelos: o
modelo curativo e o modelo paliativo. No modelo curativo, a ênfase é dada ao entendimento
fisiopatológico das doenças mais em detrimento da própria doença e do doente. A
4
investigação, o diagnóstico, a cura e o aumento da sobrevida tornaram-se o foco de tal
abordagem, e o foco humano em si ficou sacrificado pela ciência e pela tecnologia. Pacientes
terminais, especialmente aqueles com câncer, ainda são submetidos a abordagens agressivas
de tratamento curativo, mesmo quando este se torna impossível. Quanto ao modelo paliativo,
através de uma visão holística do paciente sem perspectiva de cura, o tratamento implica não
somente no bem-estar físico, mas em uma série de medidas e cuidados que visam às
necessidades psíquicas, sociais e espirituais desse paciente (4).
Nessa vertente, o câncer é uma das doenças que mais vem crescendo mundialmente e
que na fase final apresenta vários tipos de sofrimento ao doente e aos familiares, constituindo
um verdadeiro desafio para os profissionais da área da saúde em cuidar desse paciente. Assim,
o câncer terminal se refere a um estágio avançado, quando o tratamento curativo deixou de ser
útil, a doença é avaliada como incurável e o paciente sofre condições progressivas de
deterioração. Nesse contexto, seja uma doença aguda ou crônica que leve o paciente a esse
estágio, o fim da vida pode ser caracterizado como uma condição que pode ocorrer dentro de
semanas a meses, e na qual esgotam-se as possibilidades de resgate referentes à saúde do
paciente de forma que a morte pareça inevitável e previsível (5,6).
Portanto, na tentativa de aliviar o sofrimento desse paciente que não responde mais a
tratamentos curativos, não responde ao controle da dor e de outros sintomas, não só a questão
tecnológica é necessária, mas um atendimento mais humanizado propiciando um cuidado
digno, onde o respeito a sua individualidade e as suas necessidades são variáveis e
imprescindíveis. Ajudar os doentes e suas famílias, no momento que enfrentam a doença em
fase avançada e potencialmente fatal, é uma atividade ou um modelo de atenção à saúde que
vem sendo denominado de “cuidados paliativos” (7).
Os pacientes fora de possibilidades terapêuticas de cura, em um estágio avançado da
doença, apresentam diversos sentimentos que compreendem o choque, a negação, a raiva, a
5
aceitação, entre outros. Essas reações de diferentes sentimentos na fase avançada da doença
variam de paciente para paciente, cada um reage conforme seus valores, seu modo de vida e
suas crenças. Também se encontram frequentemente debilitados, apresentando fadiga,
confusão mental, falta de ar, dor e muito dependentes da ajuda de seus familiares e da equipe
de saúde (8,9).
Nos últimos anos tem sido dada uma grande atenção à forma de tratamento paliativo
para pacientes fora de possibilidades de cura. E através dessa pesquisa de revisão de literatura,
procurou-se destacar o câncer, e que nas principais e mais comuns sintomatologias
desencadeadas por essa doença, o profissional de fisioterapia pode intervir com uma resposta
de tratamento não somente para o paciente com chances de cura, mas realizar também o
chamado cuidado paliativo em resposta aos problemas decorrentes da doença oncológica que
pode ser prolongada, incurável e progressiva, dando ênfase a pessoa doente nessa fase e não
somente à doença. Nesse sentido, podemos observar como a intervenção da fisioterapia se faz
presente nos cuidados paliativos, tentando proporcionar, ao doente gravemente acometido
pela moléstia avançada e dentro de suas inúmeras limitações, uma melhor qualidade de vida.
6
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Essa revisão bibliográfica compreendeu a análise de artigos científicos; capítulos de
livros; relato de experiência, documentos elaborados por instituições governamentais e
sociedades/associações científicas. As buscas foram realizadas no Medline, na Bireme e no
Scielo. As palavras chaves utilizadas foram : (palliative care), cuidados paliativos; (terminal
patient), paciente terminal; (rehabilitation or physical therapy) reabilitação ou reabilitação
física; (cancer or oncology), câncer ou oncologia; (physiotherapy), fisioterapia. As listas de
referencias dos artigos identificados foram examinadas para selecionar estudos adicionais.
7
3. DESENVOLVIMENTO
3.1 CONCEITOS SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS
A palavra "paliativo" deriva do latim pallium, que significa cobertor ou manta. Assim,
quando a doença não tem mais chances de cura, ao menos os sintomas são "cobertos” por
tratamentos que tentam amenizar o sofrimento do paciente (10).
Historicamente, os cuidados paliativos tiveram origem na década de 1960, na
Inglaterra, sob a visão e inspiração da enfermeira e assistente social inglesa Dame Cicely
Saunders que, inconformada com o sofrimento humano, passou a buscar novas formas de
tratamento, buscando defender o cuidado paliativo aos pacientes como atribuição do trabalho
da equipe de saúde multidisciplinar (11,12) .
Em 2002, a Organização Mundial de Saúde (OMS) apresentou uma definição clara e
abrangente sobre os cuidados paliativos. Definem como sendo uma abordagem que busca
melhorar a qualidade de vida dos doentes, e suas famílias, que enfrentam problemas
decorrentes de uma doença incurável com prognóstico limitado, e/ou de uma doença que
ameaça a vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso à identificação
precoce, avaliação adequada e tratamento rigoroso dos problemas não só físicos, como a dor,
mas também dos psicossociais e espirituais. Para isso, a OMS destaca que a equipe
multiprofissional seja conhecedora dos principais objetivos dos cuidados paliativos, nos quais
temos (13) :
- Providenciar alívio da dor e de outros sintomas estressantes;
- Afirmar os cuidados para a manutenção da vida, aceitando a morte como parte normal
deste processo;
- Não pretender acelerar nem adiar a morte;
8
- Integrar os aspectos psicossociais e espirituais aos cuidados dados;
- Oferecer um sistema de suporte para ajudar o paciente a viver mais ativamente quanto
possível for;
- Oferecer um suporte para auxiliar a família e o paciente na compreensão da doença e no
sentimento de perda;
- Utilizar uma equipe especializada para atender as necessidades do paciente e seus
familiares, incluindo aconselhamentos adequados;
- Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença.
3.2 O CÂNCER
Todos os seres vivos são formados por milhões de células, sendo as menores unidades
da vida. Cada célula pode se reproduzir, formando outras células. No entanto, quando elas
crescem de maneira anormal, existe então a formação de um tumor. Deve-se entender também
que o surgimento de um tumor não implicará necessariamente no desenvolvimento do câncer.
Sendo assim, o termo tumor corresponde ao aumento de volume observado numa parte
qualquer do corpo. Quando o tumor se dá por crescimento do número de células, ele é
chamado neoplasia, na qual pode ser benigna ou maligna (14).
Portanto, cientificamente o câncer caracteriza-se como sendo uma doença que resulta
em um crescimento celular anormal e de forma descontrolada. Determina, assim, a formação
de tumores malignos, ou também chamado de neoplasia maligna, que podem se espalhar
através de um vaso sanguíneo ou linfático para outras regiões do corpo, originando a
metástase. Existe outra termininologia para neoplasia, o chamado tumor benigno, que
significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam lentamente e se
9
assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de morte. Em vista dessas
definições, os diferentes tipos de câncer correspondem de acordo com o tipo celular em que se
localizam. Existem aproximadamente 200 tipos diferentes de câncer e as principais categorias
são os sarcomas e os carcinomas. Os carcinomas têm início nos tecidos epiteliais, ou seja, em
células que formam a epiderme, tal como o câncer de pele ou tecidos que revestem os órgãos
internos, como por exemplo, o carcinoma de pulmão. Já os sarcomas têm origem em tecidos
conjuntivos, partes moles do corpo como nervos, tendões e veias, músculos ou cartilagens
(15,16)
.
Pode-se avaliar que o câncer refere-se não a uma única doença, mas a centenas de
doenças distintas causadas, provavelmente, por vários agentes tais como: compostos
químicos, energia radiante (inclusive dos raios solares), vírus, agentes poluidores (da água, ar
e alimento), deficiências alimentares, fatores hereditários e mutação celular de origem
desconhecida (17).
Apesar dos avanços no seu diagnóstico e tratamento, o câncer continua trazendo muito
desconforto e sofrimento àqueles que o vivenciam, pela presença do tumor, pelo desgaste
físico, emocional, espiritual ou social advindos do tratamento ou pelos sintomas impostos pela
própria doença. Dentre os desconfortos experimentados pelos doentes, a dor é apontada como
muito frequente, acometendo aproximadamente 50% dos doentes em todos os estágios da
doença e em torno de 70% daqueles com a doença avançada (18).
3.3 MODALIDADES TERAPÊUTICAS: RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia é a forma de tratamento sistêmico do câncer que usa medicamentos
denominados de “quimioterápicos” administrados em intervalos regulares, que varia
10
conforme o esquema terapêutico. Os quimioterápicos podem ser introduzidos na circulação
sanguínea, no músculo, no tecido subcutâneo, no líquor ou, com menos frequência,
administrados por via oral. Esses agentes atingem tanto as células doentes como as saudáveis.
Já a radioterapia é o método de tratamento local ou loco-regional, do câncer, que utiliza
equipamentos e técnicas variadas para irradiar áreas do organismo humano, prévia e
cuidadosamente demarcadas. Seu princípio é semelhante ao da quimioterapia, a qual, ao
interferir nas moléculas de DNA (Ácido Desoxirribonucléico), os raios ionizantes bloqueiam
a divisão celular ou determinam a destruição do tumor. Diferente da quimioterapia, seus
efeitos tóxicos são limitados a uma área determinada, porém seus efeitos levam o paciente a
um intenso desconforto local. Consequentemente, os efeitos colaterais provenientes tanto da
quimioterapia quanto da radioterapia e variando, de paciente para paciente, resultam em
cefaléia, sonolência, confusão mental, paralisia motora, dor nos membros inferiores, rigidez
na nuca, náuseas, vômitos, fadiga, dispnéia. No entanto, mesmo que essas duas condutas
terapêuticas tragam desconforto ao paciente em fase terminal, elas têm como finalidade o
tratamento paliativo de sinais e sintomas que comprometem a sua capacidade funcional
(3,19)
.
3.4 SINTOMAS E SINAIS APRESENTADOS PELO PACIENTE ONCOLÓGICO
Muitos dos sintomas e sinais comuns de câncer são ocasionados pelos efeitos locais,
ou seja, o tumor acaba infiltrando nos tecidos adjacentes, causando pressão e distorção das
estruturas vizinhas. Além disso, quando a aplicação da quimioterapia e/ou radioterapia se
torna necessária no controle do câncer, com essas terapias podem surgir diversos sinais e
sintomas com efeitos colaterais adversos para a saúde já debilitada do paciente oncológico (20).
11
3.4.1 DESNUTRIÇÃO
A perda de peso é um companheiro invariável e frequente do câncer avançado. Muitas
vezes, resulta da presença física do tumor interferindo com a função gastrointestinal, tal como
no carcinoma do estômago ou pâncreas (20).
Nestes pacientes, observa-se a inapetência, desinteresse pelos alimentos, ocasionando
baixa ingestão alimentar. Consequentemente ocorre a chamada tríade clínica composta por:
perda de peso, anorexia e perda de massa livre de gordura. A perda de peso pode ser
potencializada pelos outros efeitos colaterais do tratamento como: náuseas, vômitos, diarréia,
saciedade precoce, má-absorção, xerostomia, disfagia (21,22).
3.4.2 FADIGA
A fadiga é descrita como uma experiência subjetiva de cansaço que afeta indivíduos
saudáveis e doentes. Nas pessoas saudáveis, é uma sensação de cansaço agudo, sendo um
fenômeno regulatório, protetor e sinaliza um desequilíbrio no balanço entre o descanso e a
atividade. Mas em indivíduos doentes, esse cansaço é exacerbado e desproporcional ao
esforço físico ou mental. Pode ocorrer durante o tratamento, após o seu término ou em
estágios avançados da doença. Esse paciente não apresenta melhora ao repouso e há piora da
funcionalidade, tornando-se crônico e causando limitação nas atividades diárias. Diante
dessas características sobre fadiga, o Consenso Brasileiro de Fadiga define-a como uma
sensação subjetiva, com cansaço persistente, que leva a exaustão física, emocional na qual é
desproporcional a atividade recente e que não ocorre melhora com o repouso e sono, levando
a inúmeras inatividades diárias (23).
12
Com relação à fadiga ocasionada pelo câncer, este sintoma é certamente uma das
queixas mais frequentes entre os pacientes oncológicos. Esse sintoma leva o paciente a uma
sensação de cansaço extremo devido à combinação de sintomas físicos e mentais, sendo
praticamente universal nos estágios finais da doença. Fatores como: a quimioterapia, a
radioterapia, a imobilidade, a falta de exercícios, a dor crônica e o distúrbio do sono, podem
agravar o estado do paciente levando-o a fadiga intensa. Entre as queixas mais comuns
referidas pelos pacientes estão a falta de energia, a exaustão, a fraqueza, a alteração do
paladar e a dispnéia (24,25).
3.4.3 DISPNÉIA
Perturbações no sistema respiratório, na bomba ventilatória, ou troca gasosa podem ser
a base para sensações de desconforto respiratório, geralmente referidos como dispnéia. Este
sintoma, apresentado em muitas doenças crônicas para as quais a fisiopatologia subjacente
não pode ser corrigida, acaba resultando em danos à saúde do paciente. Diante disto, a
American Thoracic Society (ATS) define dispnéia como uma sensação experimentada por
indivíduos que se queixam de uma desagradável ou de sensações de desconforto respiratório
(26)
.
A dispnéia é um sintoma frequentemente descrito por pacientes em termos tais como
fadiga em respirar, falta de ar, sufocação, asfixia ou respiração pesada, que incorpora
caracteríticas como o sofrimento, o medo e a angústia (27).
Embora este seja um sintoma bem conhecido quando existe um tumor envolvendo o
pulmão ou a pleura, a falta de ar é bem comum em pacientes em estágio avançado de câncer.
13
A dispnéia em pacientes oncológicos pode ser causada pelo próprio tumor, pelo tratamento e
por complicações do estado debilitado em que se encontra (28).
3.4.4 TOSSE
Em indivíduos saudáveis, existem dois mecanismos de depuração para proteção das
vias aéreas com relação à entrada de substâncias químicas irritantes ou de corpos estranhos
procedentes do meio externo. O primeiro é o clearance mucociliar, que consiste em
movimentos ciliares que impulsionam no sentido cranial o muco em excesso a ser eliminado
do sistema. A tosse é o segundo mecanismo envolvido, sendo o principal na eliminação de
secreções pulmonares.
Existem no organismo os chamados receptores da tosse que podem ser encontrados
nas vias aéreas superiores, na laringe até a carina, e nos brônquios. Quando estimulados por
mecanismos químicos (gases), mecânicos (secreções, corpos estranhos), térmicos (ar frio,
mudanças bruscas de temperatura), inflamatórios (asma, fibrose cística) desencadearão a
expulsão do ar através da via aérea. Também existem outros receptores de tosse na cavidade
nasal, na faringe, na pleura, no estômago, no pericárdio e diafragma. É importante ressaltar
que os receptores da tosse não estão presentes nos alvéolos e no parênquima pulmonar (29).
Em doenças avançadas, a tosse pode ocorrer por estímulo excessivo de fibras aferentes
e também como resultado da sensibilização dos neurônios envolvidos no seu reflexo. Em
pacientes com câncer de pulmão, por exemplo, o tumor nas vias aéreas centrais pode causar
estimulação das fibras deltas, de forma direta ou indireta, através de obstrução e acúmulo de
muco provocando a tosse (30).
As causas relacionadas ao câncer e que tem como consequência a tosse podem incluir:
efeito direto da massa tumoral, provocando uma obstrução (seja por derrame pleural ou
14
pericárdico), atelectasias, infecções como bronquite e pneumonia; síndrome da veia cava
superior; compressão da traquéia e brônquios; e como resposta ao tratamento com radio e
quimioterapia (31).
A tosse é um sintoma comum em aproximadamente 23 a 37% dos pacientes com
câncer, e de 47 a 86% dos pacientes com câncer de pulmão. Caso esta tosse se torne crônica,
ela pode representar, para alguns pacientes, sinônimo de mais sofrimento, pois pode ocasionar
a dor, agravar a dispnéia, interferir no sono, intensificar a fadiga, causar desconforto na
garganta, dor torácica e abdominal, ocorrendo até mesmo vômitos, síncope e fratura de
costelas (15, 32) .
3.4.5 TOXIDADE PULMONAR
A toxicidade pulmonar é relativamente incomum, porém fatal e decorre do uso da
quimioterapia antineoplásica (utilização de agentes químicos, isolados ou em combinação).
Diretamente ou indiretamente, estas drogas terapêuticas podem produzir dano ao tecido
pulmonar, provocando lesões nas células endoteliais e epiteliais.
A radioterapia também provoca lesão pulmonar devido à irradiação na área torácica a
qual costuma causar pneumonia e fibrose e que são divididas em três fases patológicas:
exsudativa, proliferativa e de fibrose. Essas alterações resultam de dois mecanismos que se
inter-relacionam: primeiro a injúria aos microcapilares pulmonares levando à isquemia
tissular e a cicatrização fibrótica; e posteriormente existem danos aos pneumócitos tipo I e II,
resultando na alteração de produção de surfactante, em atelectasia, na redução da ventilação e
atrofia vascular secundária (6,25,33).
15
3.4.6 DERRAME PLEURAL
Os derrames são comuns em estágio avançado da doença, no qual pode ocorrer tanto
como um sinal de metástase (pulmonar ou não) ou por invasão direta do espaço pleural de um
carcinoma brônquico. O derrame pode causar desconforto significativo para o paciente, sendo
característico a dispnéia, na qual está diretamente relacionada ao tamanho do derrame, a tosse,
ortopnéia e dor no peito. Mesmo um pequeno derrame pode causar dispneia em um paciente
que tem doença pulmonar subjacente, como a bronquite crônica e o enfisema (20,21).
3.4.7 LINFEDEMA
O linfedema muitas vezes está ligado ao câncer de mama, devido à necessidade de
cirurgias para o seu tratamento. Entre o sexo feminino, o câncer de mama é considerado uma
das neoplasias malignas que mais causam mortes. Por isso, algumas mulheres são submetidas
a chamada mastectomia, cirurgia na qual é feita a retirada total ou parcial da mama, associada
ou não ao esvaziamento axilar (34-35).
Uma das principais intercorrências da cirurgia e radioterapia para o câncer de mama é
o surgimento do linfedema, que ocorre quando o sistema linfático está danificado ou mesmo
bloqueado ocorrendo o acúmulo de fluidos nos tecidos moles do corpo, provocando o inchaço
(36,37)
.
Entre os transtornos gerados pelo linfedema, após o tratamento para o câncer de
mama, pode-se citar a diminuição da capacidade de distensibilidade do tecido subcutâneo das
estruturas envolvidas como ombro, cotovelo, punho e mão do lado do membro
comprometido, com déficits de movimentos e diminuição de amplitude (38).
16
Outros sinais e sintomas também estão presentes como a dor aguda, sensação de peso
no membro afetado, alteração de sensibilidade, dor nas articulações, aumento da temperatura
local, extravasamento de linfa e alterações cutâneas como eczemas e micoses (39).
3.4.8 METÁSTASE MEDULAR
A compressão medular ocorre de 3 a 5% dos doentes com neoplasia maligna
avançada. Esse tumor maligno pode ser primário, com origem na própria medula espinhal, ou
secundário, oriundo de um câncer existente em outras partes do corpo, sendo os mais comuns
o câncer de mama, pulmão, próstata, rins e tumores hematopoíeticos. Geralmente esse tipo de
tumor maligno exerce sua ação sobre a medula através de três mecanismos principais: pressão
direta sobre o tecido nervoso, interferência na circulação por compressão das veias ou artérias
da pia-máter e por oclusão venosa extradural devido à infiltração metastática (40,41).
As repercussões do desenvolvimento do tumor dependem da sua localização e
intensidade de crescimento, na qual a compressão ou destruição do tecido nervoso manifestase através de um aparecimento progressivo de sintomas relacionados com a sensibilidade e
com a força muscular nas regiões do corpo inervadas pelas raízes nervosas do segmento
medular afetado. E dentre os sintomas provocados pela metástase medular, a dor está presente
em mais de 90% dos casos. Essa dor é progressiva, localizada e acaba piorando com o
movimento ou com a manobra de Valsalva. (20,40,41) .
Outros sintomas relacionados ao tumor medular podem surgir como: a fraqueza nas
pernas de forma proximal, progredindo para a dificuldade de deambulação; a perda de
coordenação e a perda sensorial ou dormência ascendente (55)
17
3.4.9 SÍNDROME DO IMOBILISMO
As condições de imobilidade trazem consequências graves para o corpo humano e
muitas vezes ocasiona sequelas que são percebidas pela equipe de saúde, entretanto, são
inevitáveis no curso da assistência aos pacientes oncológicos em fase terminal (21).
A mobilidade é fundamental para a manutenção ou restauração da amplitude de
movimento (ADM). Levando-se em consideração os cuidados e as contra-indicações, a
mobilização articular além de contribuir para a manutenção da mobilidade, evita
comprometimentos articulares e musculares, limitação funcional e/ou incapacidade na
realização do movimento (42).
A imobilização provoca significativas alterações no organismo, e especificamente no
sistema muscular. Os pacientes podem apresentar modificações na extensibilidade, na
diminuição da força e na resistência muscular, além da atrofia. Todas essas alterações
musculares podem ser observadas dentro das primeiras 48 horas de imobilização (43,44).
Outra consequência importante da imobilidade são as alterações provocadas no
sistema respiratório, dentre elas: a diminuições da capacidade vital, do volume expiatório
forçado e da capacidade residual funcional; e na relação ventilação/perfusão (V/Q) (45).
3.4.10 DOR
Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento do câncer, a dor é um dos principais
sintomas, e continua trazendo muito desconforto e sofrimento aos pacientes oncológicos. Os
profissionais de saúde, que lidam com esse sintoma, têm a necessidade de saber que cada
paciente percebe e manifesta o fenômeno doloroso de maneira distinta. Essa dor pode se
18
expressar de maneira física ou psíquica. E nesse sentido, segundo Cláudia Naylor, diretora do
Hospital do Câncer, em pacientes com câncer avançado, a dor é a terceira queixa mais
frequente, sendo as mais comuns a fadiga e a falta de apetite (46).
O problema da dor é atualmente reconhecido como um sintoma de grande
preocupação por causar inúmeros prejuízos na saúde física e emocional do paciente. A partir
dessa compreensão, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (International
Association for the Study of Pain – IASP) propõe sua definição como sendo uma experiência
sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual potencial ou real (47).
A dor oncológica é desencadeada por vários fatores, incluindo envolvimento do tumor,
compressão ou infiltração de nervo ou comprometimento de partes moles. E apesar dos
benefícios da radioterapia, da quimioterapia, das cirurgias para o combate ao tumor, essas
terapias são responsáveis também pelo aparecimento da dor (21).
É importante salientar que não só a terapêutica contra a doença pode causar a dor, mas
outros fatores como fadiga, depressão, raiva, medo, ansiedade, falta de esperança e de amparo
também podem influenciar no aparecimento desse sintoma (11).
Portanto, o inadequado tratamento da dor seja ele curativo ou paliativo, resulta em
danos para a saúde do paciente, podendo ocasionar alterações respiratórias, hemodinâmicas e
metabólicas. Há tendências à instabilidade cardiovascular, maior gasto energético e protéico,
e quando possível para o paciente, dificuldade na deambulação precoce, podendo ocorrer
também o risco de trombose venosa profunda (48).
3.5 O PROFISSIONAL DE FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DE CÂNCER
19
A fisioterapia em oncologia é uma especialidade nova que tem como objetivo
preservar, manter, desenvolver e restaurar a integridade cinético-funcional de órgãos e
sistemas, assim como prevenir os distúrbios causados pelo tratamento oncológico (49).
Deve-se entender que, embora alguns cânceres possam ser incuráveis, muito se pode
fazer pelo paciente mesmo no estágio final de vida. Por isso, torna-se fundamental a
intervenção da fisioterapia, sendo esta importante para prevenir o declínio funcional do
paciente oncológico. A partir desse entendimento, a fisioterapia através da cinesioterapia
voltada para os sintomas como a fadiga e o imobilismo pode ajudar a atenuar os efeitos desses
sintomas, trazendo assim, melhoras na funcionalidade e nos índices de qualidade de vida do
paciente. Portanto, exercícios diários são algumas das medidas que podem prevenir o
descondicionamento músculo-esquelético, trazer vários benefícios nos sistemas, pois afetam
tanto os ossos, como ajuda a promover o tônus muscular e melhora a função cardiovascular. O
fisioterapeuta deve estar atento a esse descondicionamento prevenindo, de forma consciente, a
diminuição da força muscular, a atrofia e o encurtamento muscular, a perda da massa óssea
entre tantos outros fatores que são desencadeados pelo descondicionamento (43,50,53).
As alterações no sistema cardiorrespiratório em fase avançada do câncer são extensas
e incluem mudanças na sua anatomia e função. O derrame pleural causado pela neoplasia que
costuma ser comum nesses pacientes, é indicativo de atenção por parte do profissional de
fisioterapia, ou seja, é importante que o fisioterapeuta esteja atento aos sinais e sintomas
referidos pelo paciente para que possa, juntamente com a equipe multidisciplinar, intervir de
forma precoce evitando outras prováveis complicações, pois a falta de ar, dor no peito, tosse,
dor no ombro, presença de distensão abdominal, ausculta cardíaca com abafamento dos
batimentos cardíacos e ruídos de fricção são importantes indícios de um derrame pleural (21).
O câncer de pulmão é a neoplasia maligna que mais causa mortes em ambos os sexos,
tornando-se cada vez mais comum em todo o mundo. É essa a principal neoplasia que o
20
fisioterapeuta vai se deparar com os cuidados paliativos. Entre as queixas referidas pelos
pacientes com esse tipo de câncer, estão a dispneia e a dor (em pós-operatório). Para esses
casos a fisioterapia tem importante papel, pois o controle da dor é essencial para manter o
movimento torácico e a expansão pulmonar. O fisioterapeuta deve estabelecer programas de
reabilitação com instruções, quando for possível, para trabalhar técnicas de respiração e
higiene brônquica para facilitar a drenagem se secreções e prevenir a piora do quadro clínico
(21,40,51)
.
No câncer avançado quando não houver resposta satisfatória por conta de outras
terapias para diminuir os efeitos desconfortavéis da dispneia, pode ser preconizado o uso de
nebulização com morfina. Além disso, o fisioterapeuta pode utilizar técnicas como: elevação
da cabeceira de 30 a 45 graus, manter o paciente o maior tempo possível sentado e com os
braços apoiados, promover um ambiente bem ventilado e, se necessário, indicar
oxigenoterapia caso seja necessário (24,52).
Ainda, com relação à fisioterapia em cuidados paliativos, o controle da dor e o seu
alívio devem ser motivos para intervenções que possam minimizar ou evitar problemas de
ordem físico-emocional, relacionados ao tratamento, à progressão danosa da doença e à
assistência aos familiares. Em geral, a dor no paciente oncológico acaba trazendo
consequências não desejáveis como comprometimento progressivo do condicionamento
físico, diminuição da força muscular, da amplitude articular e flexibilidade, contraturas, e
atrofia (53).
Há, dessa forma, uma visão que o câncer terminal progressivamente pode trazer
inúmeros danos à saúde, e que a grande maioria dos cânceres vem acompanhada de dor. O
alívio adequado, então, pode ser alcançado com uma combinação de abordagens
medicamentosas e recursos como calor, frio e relaxamento. Entre os recursos
fisioterapêuticos, tem-se o uso da estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS). Este
21
recurso quando associado a outros métodos de analgesia demonstra uma tendência não só a
diminuição da dor, mas também à redução de náuseas e vômitos, e na atelectasia pósoperatória (21,54).
Outro recurso utilizado pela fisioterapia é a massoterapia. O uso das mãos, o toque,
esse contato permite “dizer’’ ao paciente que ele não está sozinho. A massagem como
tratamento pode aliviar a dor, a fadiga, a depressão e até as náusea em pacientes oncológicos,
trazendo dessa forma uma sensação de bem estar (56).
O fisioterapeuta, através de sua avaliação, pode estabelecer um programa de
tratamento com a utilização de recursos, técnicas e exercícios. Buscando auxiliar no alívio do
sofrimento, da dor e outros sintomas estressantes, além de oferecer suporte para que os
pacientes vivam o mais ativamente possível, com impacto sobre a qualidade de vida, com
dignidade e conforto, como também ajuda aos familiares na assistência ao paciente, no
enfrentamento da doença e no luto (24).
22
4. CONCLUSÕES
No que tange a reabilitação de pacientes oncológicos em estágio avançado da doença,
esse trabalho procurou demonstrar a real necessidade da intervenção de uma equipe
multidisciplinar perante pacientes fora de possibilidade de cura. Ou seja, dentre os inúmeros
sinais e sintomas indesejáveis que o câncer pode desencadear, é necessário que o profissional
de saúde esteja apto a prestar cuidados e apoio a este paciente mesmo que não haja chances de
cura para a doença.
Mais do que compreender a complexidade da fisiopatologia do câncer, é necessário ter
a noção que a morte é um processo normal da vida, mas que através dos cuidados paliativos,
deve-se desmistificar a suposição de que não há mais nada a se fazer pelo paciente sem
possibilidades de cura.
Diante disso, os cuidados paliativos podem e devem ser oferecidos concomitante aos
curativos, o que também inclui a fisioterapia. Frente a isso, é importante saber que, apesar da
morte iminente, ainda existe o objetivo de manter a qualidade de vida desse paciente,
atenuando assim, efeitos danosos que a doença irá proporcionar em sua fase final.
Portanto, é necessário ressaltar que o fisioterapeuta e toda a equipe de saúde devem ter
uma visão holística do paciente oncológico, no sentido de melhorar e/ou manter sua qualidade
de vida independente do estágio da doença. Dessa forma, faz-se necessário mais estudos sobre
o tipo de abordagem fisioterápica, paliativa ou não, necessária para o atendimento desse
paciente sem perspectiva de cura.
23
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