REQUISIÇÃO DE EXAME
CARIÓTIPO / FISH DE DOENÇAS ONCO-HEMATOLÓGICAS
Nome Paciente: ________________________________________________________
Sexo: (
)M
(
)F
Data Nasc. : ___/___/____ CPF: ______________________
Nome da Mãe: _________________________________________________________
1- Dados do Exame Solicitado:
Data da Coleta: ____/____/_____
Material: (
) Sangue Periférico
Data do Envio: ____/____/_____
(
) Medula Óssea
Exame Solicitado:
(
(
(
) Cariótipo
) FISH - BCR-ABL
) FISH - XY
(
(
(
) FISH - Inversão (16)
) FISH - PML RARA
) Outros (especificar) : ____________________________
2- Dados Clínicos:
Diagnóstico inicial: _____________________________________________________
Tempo de diagnóstico: __________________________________________________
Recebeu Quimioterapia:
Sim (
)
Não (
)
Foi submetido a transplante de célula tronco:
Não (
)
Sim (
)
Se sim, sexo do doador: (
)M (
)F
ATENÇÃO: PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
O Resultado será enviado pelo correio e e-mail ao endereço abaixo:
Médico solicitante:_________________________e-mail:________________________
Hospital/Laboratório: INGOH (Instituto Goiano de Oncologia e Hematologia)
.
Endereço completo: Rua 87 no. 598 Setor Sul
.
CEP:
74093-300
Cidade:
Goiânia
Estado: Goiás
Telefone: ( 62 ) 3226-0200 Celular: ( )____________ Fax: (62) 3281-5301
.
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Carimbo e assinatura: __________________________________________________
Atenção: Preencher apenas uma requisição por paciente (2 vias)