INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
Aplicações clinicas da barra transpalatina
CINTIA BARREIROS FASSINE
Monografia
apresentada
Especialização
em
ao
Ortodontia
Programa
do
ICS
de
–
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA, como
requisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Odontologia.
Grau: Ortodontia e Ortopedia dos Maxilares
Orientador: AN TIEN LI
BRASÍLIA-DF
2013
CINTIA BARREIROS FASSINE
Aplicações clinica da barra transpalatina
Monografia
apresentada
Especialização
em
ao
Ortodontia
Programa
do
ICS
de
–
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA, como
requisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Odontologia. Grau: Ortodontia e
Ortopedia dos Maxilares.
Orientador: AN TIEN LI
Aprovada em _________/__________/___________
Banca Examinadora
________________________________________________
Orientador: Prof.
________________________________________________
Prof.
__________________________________________________
Prof.
“O que prevemos raramente ocorre; o que
menos esperamos geralmente acontece”.
Benjamin Disraeli
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela oportunidade de estar concluindo este curso de
Especialização. Agradeço a Ele por ter trilhado meu caminho até aqui, me
iluminando nos momentos mais difíceis de minha vida. Ao meu namorado
Ronaldo pelo apoio e incentivo. Ao Professor An Tien Li pela orientação,
tempo, amizade e seus conhecimentos, para nos ensinar os caminhos da
Ortodontia. Aos professores pela sua dedicação.
Dedicatória
Dedico esta monografia a minha família, que mesmo na distância,
demonstram amor confiança em mim. Aos professores pelo simples fato de
estarem dispostos a ensinar. Enfim, a todos que de alguma forma tornaram
este caminho mais fácil de ser percorrido.
Resumo
O presente trabalho aborda a barra transpalatina (BTP) que é um
acessório ortodôntico com a principal finalidade de ancoragem. A BTP é
utilizada na ortodontia em diversas situações clínicas devido sua fácil
confecção e aplicabilidade. Sua utilização e aperfeiçoamento vêm crescendo
desde que foi introduzida por Goshgarian. Nesse contexto, este trabalho
realizou uma revisão de literatura sobre a BTP. As formas fixa e removível da
BTP são apresentadas bem como as suas indicações clínicas e os materiais
utilizados em sua confecção. Além disso, a vantagem e a desvantagem de
cada tipo de barra transpalatina são discutidas.
Palavra chave: Barra transpalatina. Biomecânica.
Abstract
The present paper approaches with regard to the transpalatal arch which
is a orthodontic accessory with the main purpose for anchorage. The
transpalatal arch is used in orthodontics in a variety of clinical situations due to
its easy fabrication and applicability. Its usage and improvement have been
grown since its introduction by Goshgarian. In this context, this paper made a
literature review about transpalatal arch. The fixed and the removable forms are
presented as well as their clinical indications and the materials used for their
fabrication. Furthermore, the advantages and disadvantages of each type of
transpalatal arch are discussed.
Key words: Transpalatal arch. Biomechanics.
Lista de Figuras
Figura 01
Barra transpalatina com loop
14
Figura 02
Presilha inserida ao tubo lingual
14
Figura 03
Barra transpalatina modificada
15
Figura 04
Tubo lingual com dobradiça para encaixe do fio
16
retangular
Figura 05
Expansão bilateral da distancia intermolar
19
Figura 06
Contração bilateral da distancia intermolar
19
Figura 07
Rotações mesio-vestibular
20
Figura 08
Rotações mesio-lingual bilateral
21
Figura 09
Inclinação mesio-distal
22
Figura 10
Torque vestibular de raiz
23
Figura 11
Rotações mesio-vestibular unilateral
24
Figura 12
Rotações mesio-lingual
25
Figura 13
Torque vestibular da raiz unilateral
26
Figura 14
Dobras em degrau mesma direção
27
Figura 15
Ativações vestibular e lingual de raiz
28
Figura 16
Expansão do arco juntamente com torque de raiz
29
Lista de abreviaturas.
ATP
Arco Transpalatino
GTPB
Barra Transpalatina de Goshgarian
TMA
Titanium Molibdenium Alloy
ZTPB
Barra Transpalatina de Zachrisson
AEB
Aparelho Extra Bucal
ML
Mesio-Lingual
MV
Mesio-Vestibular
BTP
Barra Transpalatina
Cres.
Centro de Resistencia
SUMARIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 11
2. PROPOSIÇÃO ............................................................................................. 13
3. REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................... 14
3.1 Histórico da barra transpalatina ................................................................................... 14
3.2 Indicações e princípios biomecânicos no uso da barra transpalatina ................... 17
3.2.1 Confecções do ATP Passivo: ............................................................................... 17
3.2.2 Ativação do ATP: .................................................................................................... 18
A) Expansão bilateral/Contração ................................................................................... 19
B) Dobras em ‘’V” Simétricos.......................................................................................... 20
C) Dobras em ‘’V” Assimétrico ....................................................................................... 24
D) Dobras em Degrau ...................................................................................................... 27
3.3 Efeitos clínicos da barra transpalatina........................................................................ 30
4. DISCUSSÃO ................................................................................................ 38
5. CONCLUSÃO .............................................................................................. 40
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................ 41
11
1. INTRODUÇÃO
No tratamento ortodôntico, o controle adequado da unidade de
ancoragem tem um papel fundamental com o objetivo de tornar o tratamento
ortodôntico o mais efetivo possível. Uma ancoragem efetiva implica menos
movimentos ortodônticos indesejáveis para corrigir durante a fase da
finalização e, portanto, menos tempo de tratamento ortodôntico.
A ancoragem pode ser classificada quanto ao modo de aplicação da
força, com o maxilar envolvido, a localização e também em relação à
quantidade de dentes envolvidos. Quanto ao modo de aplicação da força,
pode-se citar ancoragem simples, estacionária ou recíproca; quanto ao maxilar
envolvido, a ancoragem intramaxilar ou intermaxilar; quanto à localização,
pode-se ter ancoragem intra-oral, extra-oral ou muscular; e, quanto à
quantidade de dentes envolvidos, a ancoragem pode ser única, composta ou
reforçada (MOYERS, 1991).
A barra palatina (BTP) ou arco transpalatino é um acessório ortodôntico
com finalidade principal para ancoragem. Ela é descrita como um fio que une o
molar superior direito com o esquerdo, a qual contorna a curvatura da mucosa
palatina. O fio que é utilizado para sua fabricação pode variar em espessura, a
partir de 0,8 mm, podendo ser de liga de aço ou de TMA. A BTP foi introduzida
por Goshgarian (1972) e, desde então, seu emprego vem crescendo cada vez
mais, e também vem sofrendo modificações quanto à sua forma de confecção
e utilização. Categoricamente, independentemente das suas variações em
termos de formato, a barra transpalatina pode ser fixa soldada na banda ou
removível encaixada nos tubos das bandas dos molares.
12
Apesar de a BTP ser utilizada rotineiramente, poucos são os artigos que
podem ser encontrados na literatura que descrevem sobre a BTP. Burstone e
Koenig (1981) e Baldini e Luder (1982) têm considerado bastante sobre os
aspectos biomecânicos na ativação da BTP. Cetlin e TenHoeve (1983) também
tem discutido a respeito do seu uso no tratamento sem exodontia. McNamara e
Brudon (1995) têm considerado os aspectos práticos da BTP soldada.
Rebellato (1995) publicou um artigo comentando todas as ativações possíveis
para uma BTP removível.
Neste contexto, além da indicação como acessório para ancoragem, a
barra transpalatina se tornou mais versátil, ampliando mais suas indicações.
Atualmente, podem-se elencar as seguintes indicações: 1) correção da rotação
e inclinação dos molares; 2) distalização dos molares; 3) controle de erupção
dos molares; 4) expansão ou contração do segmento posterior; e, 5) controle
de torque. Além dessas indicações citadas, a barra transpalatina também pode
ser indicada para a intrusão de dentes posteriores (Ramos,A.L; Sakima,M.T.
2000).
Como contra-indicações, McNamara e Brudon (1995) apontaram duas
situações clínicas, a saber, nas más oclusões de Classe II onde há
necessidade de perda de ancoragem e na maioria dos casos não cirúrgicos
das más oclusões de Classe III de Angle.
A presente revisão de literatura tem a finalidade de apresentar a BTP
nas suas formas soldada e removível, descrever as situações clínicas onde
cada uma delas pode ser indicada, bem como os tipos de materiais que são
utilizados para a sua confecção e as suas implicações clínicas.
13
2. PROPOSIÇÃO
O presente trabalho tem como objetivo apresentar através de uma
Revisão literária a BTP nas suas diferentes formas, os princípios biomecânicos
e as situações clínicas onde cada uma delas pode ser indicada, bem como os
efeitos clínicos suscitados por este aparelho.
14
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Histórico da barra transpalatina
A barra transpalatina foi idealizada por Robert A. Goshgarian (1972)
para ser utilizada como aparelho auxiliar nos tratamentos ortodônticos. Trata-se
de um aparelho removível confeccionado com fio de aço redondo de calibre 0,9
mm, o qual contorna acompanhando o formato do palato, sem contato com a
mucosa do palato, estendendo-se de um molar até outro molar, e no meio
dessa barra é feita uma alça loop (Figura 01).
Figura 01: Barra transpalatina adaptada com loop.
Fonte: Ramos et.al; 2000
Na banda do molar, um tubo lingual é soldado, dentro do qual estaria
inserida a extremidade da barra lingual em forma de uma presilha (Figura 02).
Figura 02: Presilha inserida ao tubo lingual.
Fonte: Ramos et.al; 2000
Na intenção de melhorar a ação e tornar mais preciso a ativação, Wilson
(1983, 1984) preconizou uma barra transpalatina denominada aparelho 3D de
Wilson além de apresentar as suas modificações alternativas. No aparelho
desenhado por Wilson, o loop foi substituído por uma alça quadrangular em
que permite as várias ativações de acordo com as necessidades clínicas. Daí o
15
nome aparelho 3D. Além disso, a forma de inserção deste aparelho no tubo
também difere do tradicional. No lugar de uma inserção horizontal, este
aparelho permite inserção vertical no tubo lingual especificamente desenvolvido
para esta modificação. Em suas várias publicações, Wilson mostrou as
variadas opções terapêuticas que podem ser alcançadas por meio desse
aparelho e suas modificações (Figura 03).
Figura 03: barra transpalatina modificada
Fonte: Brustone 1994
Em 1994, sentindo a falta de precisão da barra transpalatina tradicional,
Burstone idealizou um tubo lingual com tampa em dobradiça que permitia
acomodar uma barra transpalatina de fio retangular 0,32” x 0,32”. A barra
confeccionada com fio retangular era relativamente mais fácil de ser fabricada,
tinha maior facilidade para inserção dentro do tubo e finalmente apresentava
uma boa precisão na ativação de primeira, segunda e terceira ordem. Além
disso, este novo design oferece possibilidade de inserção da barra pela entrada
mesial do tubo lingual ou pela entrada distal (Figura 04)
16
Figura 04: Tubo lingual com dobradiça, para encaixe da barra com fio
retangular.
McNamara e Brudon (1995) mantiveram o mesmo desenho original da
barra transpalatina, porém em vez de removível, descreveu-a na sua forma
soldada também confeccionada com o fio 0,9 mm. Nesta publicação, os
autores discorreram a respeito das sequências de fabricação e de ativação. Ao
mesmo tempo, também apontou que esta barra soldada dificilmente quebraria
com o uso e também teria menos risco de afrouxar e soltar em comparação
com as barras removíveis.
Gunduz et al. (2003) publicaram dois artigos comparando a barra
transpalatina Goshgarian e a que eles fabricaram com um desenho específico.
A esse novo desenho, os autores denominaram de barra transpalatina
personalizada. Os autores mostraram que, para a correção da rotação do
molar, esta barra transpalatina personalizada apresenta uma menor taxa de
carga, que permite momentos iniciais mais baixos em ativação completa e
menos ou nenhuma reativação durante a correção da giroversão. As forças de
contração horizontal também são menores.
17
3.2 Indicações e princípios biomecânicos no uso da barra
transpalatina
A barra transpalatina soldada e passiva tem como objetivos clínicos:
ancoragem do molar, manutenção de espaço e contenção depois de expansão
rápida da maxila. Em contra partida, a barra transpalatina removível permite
aplicações mais versáteis ao tratamento ortodôntico em relação à soldada. A
biomecânica da BTP é um pouco complexa pelo fato de ser um aparelho de
dois braquetes e não um apenas, como os outros tipos de aparelhos. Isso quer
dizer que o arco não se movimenta nem para dentro nem para fora dos tubos
dos molares nos dois lados, causando forças restritivas que, não podem ser
previstas intuitivamente, são introduzidas no sistema. Essas forças são
causadas pela rigidez e comprimento do fio. Como a BTP apresenta um
sistema
de
dois braquetes,
em
que
o
aparelho
é
encaixado
nos
braquetes/tubos de ambos os dentes, ele possui sistemas de forças
estaticamente indeterminados, sendo difícil medir clinicamente as forças no
arco. O sistema estaticamente indeterminado é obtido quando o fio é encaixado
em dois ou mais braquetes sendo, portando, impossível de se calcularem
clinicamente todas as forças e momentos envolvidos no mesmo (Joe Reballato,
1995)
3.2.1 Confecções da BTP Passiva:
Os modelos ortodônticos podem ser usados como guia na confecção
indireta da BTP passiva ou pode ser feito diretamente na boca do paciente.
Existem também as BTP pré-fabricadas. O calibre do fio depende do tamanho
do tubo lingual para seu encaixe. Um passo muito importante, ao provar a BTP,
18
é amarrar a um fio dental na barra para evitar a deglutição e aspiração
acidentais.
Para tornar a BTP de forma que fique passiva, isto é, não deve gerar
forças, binários ou qualquer movimentação ortodôntica após ser inserido ao
tubo, devem ser realizados alguns procedimentos. Isso pode ser feito
colocando uma presilha em um dos tubos dos molares e verificando a presilha
do lado oposto, devendo ficar paralela ao tubo. Fazer isso em cada lado ate
que quando inserida de um lado a outra esteja paralela. Os ajustes são feitos
na presilha do lado que foi inserido e sempre realizar esses procedimentos fora
da boca do paciente. Esses procedimentos podem ser repetidos varias vezes
ate que se consiga um resultado passivo. É importante amarrar a BTP ao tubo
com ligaduras elastoméricas ou de aço, pois só o atrito da presilha com o tubo
não é suficiente para a BTP não se deslocar entre as consultas.
3.2.2 Ativação da BTP:
Os mesmos princípios biomecânicos para ativar os outros aparelhos
ortodônticos aplicam-se a BTP, o que muda e fica um pouco mais complexo é a
compreensão dos binários e momentos das forças.
Para fazer a expansão e contração da distância intermolar é fácil, basta
fazer o alargamento ou estreitamento do arco palatino antes de inseri-lo ao
tudo. A geração de binários é obtida através de um dos três tipos de ativação:
dobras em “V” simétrico, assimétrico e em degraus. A compreensão dos
binários é essencial para mecânica. As dobras em “V” simétricos criam binários
iguais e opostos, cujas forças de equilíbrio se anulam. As dobras em V
assimétricos criam binários diferentes e opostos, onde as forças de equilíbrio
são subtrativas e não se anulam entre si. As dobras em degrau criam binários
19
na mesma direção, cujas forças de equilíbrio serão sempre cumulativas ( Joe
Rebellato, 1995)
A) Expansão bilateral/Contração
A expansão da distância intermolar pode ser obtida, facilmente,
aumentando o comprimento da BTP, como mostra a (Figura 05).
Figura 05: Expansao bilateral da distacia intermolar
Fonte: Rebellato 1995
Quando colocada nos tubos palatinos a BTP gera uma força expansiva
que atua em direção vestibular, isso faz com que os dentes têm a tendência de
girar de modo corono-vestibular/radículo-lingual.
A contração da distância intermolar pode ser obtida reduzindo o
comprimento da BTP como mostra a (Figura 06).
Figura 06: Contração bilateral da distancia intermolar
Fonte: Rebellato 1995
Depois de ativado e inserido as presilhas ao tubo dos molares, eles tem
a tendência de mover-se lingualmente um em direção ao outro e os dentes
tendem a girar em sentido conono-lingual/radículo-vestibular.
20
B) Dobras em ‘’V” Simétricos
Ativações de Primeira Ordem Bilaterais (Rotações Mesio-Vestibulares)
As ativações simétricas das presilhas geram binários iguais e opostos
aplicados aos molares, como mostra na (Figura 07).
Figura 07: Rotações mesio-vestibular
Fonte: Rebellato 1995
Isso faz com que cada molar gire em torno de seu Cres. com direção
mesio-vestibular. Entretanto, como a distância intermolar fica restrita, pode ser
necessária certa expansão para manter essa distância. Não ocorrerá
movimento antêro-posterior, que são as forças de equilíbrio, porque as forças
são iguais e se anulam entre si. Na prática, essas rotações M-V são
necessárias em boa parte de tratamentos sem extrações para obter aumento
do perímetro do arco, devido à forma romboide. Com isso abrirá espaço na
mesial dando ilusão que os dentes estão se movendo para distal. Em casos
com extração e fechamento de espaço com elásticos os dentes tendem a
21
lingualizar e essa rotação impedirá este movimento. A maioria dos pacientes
apresentam os molares girados para M-L e necessitam de uma rotação M-V
para encaixe do AEB, isso a barra transpalatina faz facilmente.
Ativações de Primeira Ordem Bilateral (Rotações Mesio-linguais)
Como já mencionado antes, é uma ativação simétrica com binários
iguais e opostos, mas desta vez com movimento mesio-lingual, como mostra a
(Figura 08).
Figura 08: Rotações mesio-linguais bilateral
Fonte: Rebellato 1995
A distância do arco fica restrita pela BTP podendo ser necessário
expansão para manter a distância intermolar. Essa situação é semelhante a
anterior, mas com rotações M-l, e forças de binários são invertidas. O uso
clínico desta mecânica tem como consequência, em casos com extrações
superiores, camuflar a classe II. Como o molar tem um formato romboide, isso
faz com que gire para lingual e ajuda a fechar o espaço do arco.
Ativações de Segunda Ordem Bilaterais (Inclinação Mesio-Distal)
22
As ativações de segunda ordem resultam em torção da barra
transpalatina quando as presilhas são colocadas nos tubos dos molares, como
mostrado na (Figura 09).
Figura 09: Inclinação mesio-distal
Fonte: Rebellato 1995
Nesse cenário serão aplicados binários iguais e opostos no plano
sagital. Um molar apresentará tendência de girar em sentido horário e o outro
em sentido anti-horário. O molar com binário corono-distal/radículo-mesial
sofrerá movimento radicular para mesial, e será movido para mesial porque a
23
rigidez da barra transpalatina impedirá que a coroa mova-se para distal. O
outro molar com movimento corono-mesial/radículo-distal terá movimento
radicular para distal pelos mesmos motivos ditos anteriormente. Neste caso
não existe forças de equilíbrio associadas e essa mecânica ajuda a corrigir más
oclusões de classe II unilateral. O molar com movimento radículo-distal pode
ter ajuda de um aparelho extra ,o AEB, que ajudará a corrigir a classe II.
Ativações de Terceira Ordem Bilaterais (Torque Vestibular de Raiz).
As ativações de terceira ordem resultam em binários iguais e opostos
aplicados aos molares no plano frontal, visto na (Figura 10).
Figura 10: Torque vestibular de raiz
Fonte: Rebellato 1995
As forças de equilíbrio se anulam fazendo com que os molares girem
em direção corono-lingual/radículo-vestibular e os tubos se aproximem.
Portanto, o sistema é restrito e a rigidez do arco ajuda a manter a distância
impondo uma força em direção a vestibular. Ao realizar a expansão rápida da
maxila, as ativações de torque de raiz serão muito úteis para verticalizar
simultaneamente as raízes. Esse torque de terceira ordem pode ajudar a
controlar a recidiva transversal e criar uma boa intercuspidação.
24
C) Dobras em ‘’V” Assimetrico
Ativações de Primeira Ordem Unilateral (Rotação Mesio-Vestibular)
As ativações simétricas de uma presilha produzirão um binário unilateral
que resulta no momento M-V, em um dos molares, e uma força de equilíbrio
associada no molar oposto, como mostra na (Figura 11).
Figura 11: Rotações mesio-vestibular unilateral.
Fonte: Rebellato 1995
As forças de equilíbrio terão direção antêro-posterior aos tubos linguais.
O molar com maior movimento M-V também pode ter uma força de equilíbrio
direcionada para mesial, movendo-se o dente mesialmente. A força de
equilíbrio que atuará no dente do lado oposto tem um movimento para distal,
movendo-se o dente distalmente. Essas ativações M-V são úteis na correção
de más oclusões de classe II e funciona com mais efetividade quando não há
25
nenhum arco no lugar. Um AEB pode ser usado para manter a rotação M-V do
molar.
Ativações de Primeira Ordem Unilaterais (Rotação Mesio- Lingual).
As ativações unilaterais do molar produzem um binário e resultam um
momento M-L, além de gerar uma força de equilíbrio no molar oposto, (Figura
12).
Figura 12: Rotação mesio-lingual.
Fonte: Rebellato 1995
Uma força de equilíbrio em direção distal estará atuando no molar com
o momento M-L e no molar oposto estará atuando uma força para mover-se
para mesial. Ativações unilateral M-L é ideal quando se necessita de perda de
ancoragem em um dos lados. Embora haja uma tendência de um dos molares
26
mover-se para distal, com o momento M-L, os elásticos de classe III podem ser
utilizados para anular tal movimento.
Ativações de Segunda Ordem Unilateral.
Ativação de segunda ordem unilateral resulta em ativação torcional do
arco palatino. Serão aplicados binários iguais e opostos no plano sagital, pois
com as ativações torcionais o ângulo de entrada é sempre igual e oposto entre
os dois dentes. Portanto, é impossível criar ativações torcionais assimétricas,
porque os dentes sempre sofrerão binários de igual magnitude.
Ativações de Terceira Ordem Unilaterais. (Torque Vestibular de Raiz)
Ativações de terceira ordem com momento no plano frontal produzirá um
binário unilateral e resulta em momento de torque vestibular de raiz, e uma
força de equilíbrio associada no outro molar com direção vertical (intrusivaextrusiva), como mostra na (Figura 13).
Figura 13: Torque vestibular da raiz unilateral.
Fonte: Rebellato 1995
O molar com maior momento de torque vestibular de raiz terá como
momento de equilíbrio uma força com direção intrusiva e o molar do lado
oposto tenderá a extruir. Os momentos mencionados acima podem ser usados
em conjunto com a expansão para corrigir mordida cruzada unilateral. O torque
27
vestibular de raiz pode ser usado como ancoragem do lado oposto à mordida
cruzada. O centro de resistência do molar com a mordida cruzada também
tenderá a mover-se para vestibular, por causa da força expansiva, e o
momento da força tende a fazer o molar girar em sentido coronovestibular/radículo-lingual. Após o molar ter descruzado, a BTP pode ser
retirado e as dobras das presilhas serão invertidas de modo que o molar que se
inclinou para fora da mordida agora é submetido ao torque vestibular de raiz
para verticalização.
D) Dobras em Degrau
As dobras em “V” assimétrico descrevem um binário unilateral em
apenas um molar e nenhum binário no outro molar. Aumentando o ângulo de
entrada da presilha no lado do binário aumenta-se a magnitude do momento
que incide nesse molar e, simultaneamente, a magnitude das forças de
equilíbrio associadas que incidem em ambos os molares. As dobras em degrau
são sistemas de dois braquetes que tem binário neles e sempre na mesma
direção. As forças de equilíbrio associadas também serão cumulativas,
portanto as dobras em degrau podem ser um meio eficaz para aumentar a
magnitude das forças de equilíbrio, sem aumentar muito o ângulo de entrada.
Ativações de Primeira Ordem das Dobras em Degrau
As dobras em degraus geram binários nos molares que tem a mesma
direção, com isso, os momentos associados que constituem o equilíbrio terão
direção oposta, como mostra a (Figura 14).
28
Figura 14: Dobras em degrau, com mesma direção.
Fonte: Rebellato 1995
Nesse cenário os momentos de forças serão adicionados aos momentos
do binário. Isso ocorre por causa da posição lingual dos tubos. A dobra em
degrau será muito útil na correção de classe II dentaria unilateral, onde uma
força de maior magnitude será direcionada para distal, e para minimizar os
efeitos colaterais os arcos AEB serão uteis.
Ativações de Terceira Ordem com Dobras em Degrau
As ativações de terceira ordem em degrau combinam com a ativação
vestibular de raiz mais ativação lingual de raiz (não discutido anteriormente por
falta de estudos), como pode ser visto na (Figura 15).
29
Figura15: Ativações vestibular e lingual de raiz.
Fonte: Rebellato 1995
Nesse cenário os binários gerados tem a mesma direção, assim eles são
cumulativos. As forças de equilíbrio estão agindo de forma vertical. Esta
mecânica e útil quando associada com a expansão para corrigir mordida
cruzada unilateral, conforme (Figura 16).
Figura 16: Expansão do arco juntamente com torque vestibular de raiz.
Fonte: Rebellato 1995
O binário corono-bucal/radiculo-lingual ajuda a corrigir rapidamente a
coroa do molar do mordida cruzada.
30
3.3 Efeitos clínicos da barra transpalatina
Ney e Göz (1993) estudaram que quando o loop da barra transpalatina
encontra-se voltada para frente, provocam um momento de inclinação mesial
dos molares e, em situação contrária, um momento de inclinação distal. Isto
levou os autores a concluírem que, nos caso em que é necessária maior
ancoragem, seria vantajosa a escolha da alça posicionada para trás.
Segundo Graber, Vanarsdall Jr (1994), a barra transpalatina quando
usada na dentição mista previne a migração mesial dos primeiros molares
superiores, durante a transição dos segundos molares decíduos para os
segundos pré-molares. Também pode ser usada para estabilização da posição
transversa dos molares e ancoragem durante toda terapia ortodôntica.
Dahlquist, Gebauer e Ingervall (1996) avaliaram os efeitos da barra
transpalatina na correção de giroversão simétrica dos primeiros molares em 50
crianças de 8 a 13 anos de idade. As posições dos molares foram comparadas
com 34 indivíduos de 12 a 18 anos de idade com oclusão normal. Arcos préfabricados foram utilizados por 60 a 198 dias, numa média de 122 dias. O
efeito foi registrado com um microscópio de mensuração de modelos. As
mensurações foram feitas antes e depois do tratamento. As posições dos
molares foram determinadas com base nas quatro pontas de cúspides do dente
em relação a um sistema de coordenadas formadas com base nos pontos de
referências do palato. Os centros de rotação dos molares durante a correção
da giroversão foram calculados a partir do movimento das suas cúspides.
Antes da correção da giroversão, os molares estavam significativamente
girovertidos para mesial e para a face palatina. Em torno de 2/3 dos casos, a
cúspide mésio-vestibular movimentaram distalmente durante a correção de
31
giroversão. Nos casos restantes, os molares movimentaram para mesial ou
mantiveram inalterados. O movimento distal médio dos molares foi 0,3 mm no
lado direito e 0,5 mm no lado esquerdo. Devido ao movimento mesial de muitos
molares, em média, não foi observado ganho de espaço no arco dentário
durante a correção da giroversão. A localização do centro de rotação variou
amplamente, mas em média estava localizado no meio entre as cúspides distovestibular e o disto-palatina. Na maioria dos casos, a correção da giroversão
resultou uma pequena expansão. Este estudo mostrou que os primeiros
molares mesialmente girovertidos podem ser efetivamente corrigidos com a
barra transpalatina, porém, o ganho de espaço com essa mecânica é
imprevisível.
Haas e Cisneros (2000) realizaram um estudo clínico e laboratorial sobre
a barra palatina de Goshgarian, onde selecionou 11 pacientes (3 homens e 8
mulheres) de acordo com os seguintes critérios: Classe II, divisão 1,
maloclusão em um ou ambos os lados, rotação mésio-lingual do molares,
deficiência de comprimento do arco, sem extrações, ausência de aparelho na
arcada, segundos molares superiores não erupcionados e idade media de 10
anos e 4 meses. A barra palatina foi inserida nos tubos linguais dos molares
superiores de forma passiva, e depois ativado de acordo com Cetlin, para
distalização no lado de Classe II, durante 5 meses ou até a correção de Classe
I. Os itens avaliados por meio de modelos e telerradiografias foram rotação dos
molares, movimento ântero-posterior dos molares, alteração da largura
transversal dos molares e dos segundos pré-molares, alterações verticais dos
molares, e a angulação mésio-distal dos primeiros molares superiores. Com
base neste estudo, concluíram-se que a distalização do molar foi alcançada por
32
meio de rotação para distal da coroa e por meio de inclinar o molar para distal.
Tanto a largura transversal dos molares e a dos segundos pré-molares
sofreram aumento por causa do torque vestibular de coroa; não foi observada
algum movimento no sentido vertical, seja de intrusão ou de extrusão.
Gündüz et al. (2003) avaliaram 2 modelos de barra transpalatina, a
saber, a barra convencional (GTPB) e a barra transpalatina personalizada
(ZTPB). Para isso, foram confeccionados dez barras de ZTPB, com fio de
0,036 polegadas, e 10 barras pré-fabricadas de GTPB com fio de 0,036
polegadas. As extremidades de ambas as barras distanciavam em torno de 53
milímetros. A barra ZTPB tem três alças, sendo que a alça central é maior que
a alça da GTPB. Os dois modelos de barra foram dobradas de forma passiva
em plano horizontal, vertical e sagital ajustados para o mesmo modelo por um
ortodontista. No modelo, a distância entre os molares foi de 34 mm, e a altura
do palato de 13 mm, as barras foram confeccionadas de forma passiva e foram
ativadas simetricamente em 10 mm no plano sagital por meio de um gabarito
para sua padronização. As barras foram inseridas nos acessórios linguais
posicionadas verticalmente do aparelho de medição, e as mensurações foram
feitas em três tempos: quando a barra apresentou 0o de desativação, 5º de
desativação e 10º de desativação. Nessas desativações, as forças mésiodistais, as forças horizontais e os momentos de rotação dos acessórios direito
e esquerdo foram avaliados. De acordo com os autores, as forças horizontais e
os
momentos
apresentaram
diferenças
estatisticamente
significantes.
Comparado com o GTPB convencional, o ZTPB parece mostrar algumas
vantagens clínica relevantes. A menor taxa de carga permite momentos iniciais
33
mais baixos em ativação completa e menos ou nenhuma reativação durante a
correção da giroversão. As forças de contração horizontal foram menores.
Barra (GTPB)
Barra (ZTPB)
Fonte: Rev. Clín. Ortodon. Dental Press 2006
Chiba et al. (2003) avaliaram a pressão da língua sobre a barra
transpalatina durante a deglutição. Com a participação de 4 voluntários, com
idade média de 27,5 anos, com oclusão normal, sem tratamento ortodôntico
prévio, função oral normal, e sem restaurações nas pontas das cúspides. Neste
estudo a barra foi soldada à superfície lingual da banda, feita com fio de aço
0,9mm. O circuito do BTP foi posicionado no meio dos segundos pré-molares
(P), os primeiros molares (M1), e entre os segundos molares (M2). As
distâncias entre o palato até a superfície do sensor de pressão foram de 2,4 e
6mm. Para minimizar a influência da temperatura, cada barra foi embebida em
agua de 36oC por 5 minutos e deixou na boca durante 5 minutos antes de
medir. O padrão da medição foi com os pacientes sentados ereto em uma
cadeira firme. O medidor foi calibrado a Zero quando a língua não tocava no
sensor de pressão. Para a mensuração, foi solicitado que o paciente engolisse
agua de 36oC. Os autores observaram uma pressão mínima foi exercida na
posição P quando a distância, entre a mucosa e o sensor, era de 2 mm,
pressão máxima obteve na posição M2 e na distância de 6 mm. Foram
observadas diferenças significativas nas comparações entre as posições P e
34
M1, M1 e M2, P e M2, e também entre 2 e 4, 2 e 6mm. Com base neste
estudo, os autores concluíram que é possível por meio do uso da barra
transpalatina promover forças mediante as pressões da língua.
Eyüboglu et al. (2004) avaliaram a distalização assimétrica de molares
com o uso da barra transpalatina. A amostra consistiu de 6 mulheres e 9
homens, com idade media de 11,2 anos, maloclusão de Classe I, com padrão
vertical normal, relação unilateral de Classe II de molar, linha média dentária
inferior correta, início da dentição permanente, três passes horizontal e vertical
normal. A barra transpalatina foi confeccionada com fio 0,9mm de aço. Para a
mensuração, foram feitas telerradiografias, modelos ortodônticos e fotografias
clínicas antes e após a distalização. O período da distalização foi de
aproximadamente 5 meses, ou até o molar ficar em Classe I, onde o tratamento
fixo foi seguido com a técnica de Edgewise. Os resultados mostraram que a
barra pode ser usada na distalização unilateral dos molares superiores, sem
precisar de forças extrabucais, pois a discrepância sagital foi mínima. O
movimento para mesial dos molares de ancoragem (o molar em Classe I) foi
aceitável.
Hoshina e Ramos (2006) realizaram um estudo para analisar a força
liberada por dois tipo de barra palatina, para isso foi reproduzido em gesso 2
arcos dentários de pacientes com os molares completamente irrompidos.
Esses modelos foram escolhidos baseados na distância intermolar onde um
modelo apresentava 36 mm e outro 42 mm. Essa diferença não teve
importância pelo fato que na hora da construção da barra só teve 2 mm de
diferença, pois a profundidade do palato de um modelo era mais profundo que
do outro. A barra com desenho clássico utilizou 86 mm de fio no modelo de
35
distância menor, e o com distância maior precisou de 88 mm. Já para os
modelos modificados necessitou de 115 mm enquanto o maior 117 mm de fio.
Os molares foram bandado com acessórios tubos linguais simples, após isso
foram feito as moldagens com alginato. No total, dividiu-se em 8 grupos de 5
barras cada: Grupo 1 (n=5): barras transpalatinas do tipo Goshgarian 0,8mm,
distância intermolares de 36mm; Grupo 2 (n=5): barras transpalatinas do tipo
Goshgarian 0,9mm, distância intermolares de 36mm; Grupo 3 (n=5): barras
transpalatinas do tipo Zachrisson 0,8mm, distância intermolares de 36mm;
Grupo 4 (n=5): barras transpalatinas do tipo Zachrisson 0,9mm, distância
intermolares de 36mm; Grupo 5 (n=5): barras transpalatinas do tipo Goshgarian
0,8mm, distância intermolares de 42mm; Grupo 6 (n=5): barras transpalatinas
do tipo Goshgarian 0,9mm, distância intermolares de 42mm; Grupo 7 (n=5):
barras transpalatinas do tipo Zachrisson 0,8mm, distância intermolares de
42mm; Grupo 8 (n=5): barras transpalatinas do tipo Zachrisson 0,9mm,
distância intermolares de 42mm. Mediante os dados obtidos pode-se concluir
que; quanto maior a distância intermolares menores as forças liberadas para
todos os desenhos de barra palatina. O desenho da barra palatina sugerido por
Zachrisson, feita com calibre 0,8 mm de aço, apresentou os menores níveis de
força entre todos estudados. A barra palatina clássica de calibre 0,8 mm de aço
inoxidável forneceu nível de força menor do que os modelos clássicos de
calibre 0,9 mm, e a de modelo Zachrisson de calibre 0,9 mm do mesmo
material.
Moscardini (2007) realizou um estudo para avaliar comparativamente a
eficiência de dois meios de ancoragem: o extra-bucal de fácil remoção pelo
paciente e a barra palatina, dispositivo intra-bucal, cuja utilização independe do
36
paciente. O estudo foi avaliar a comparação entre telerradiografias obtidas em
normal lateral, e eficiência da barra e do aparelho extra-bucal. Os primeiros
molares superiores foi um auxiliar na ancoragem à fase de retração dos dentes
anteriores em tratamento ortodônticos que envolveram exodontias dos prémolares, sob dois aspectos: 1) Quantitativo: relacionado com a magnitude de
movimento mesial do molar; 2) Qualitativo; relacionado com o tipo de
movimento do molar, inclinação mesial da coroa. A amostra foi composta por
dois grupos de pacientes que apresentavam relação molar de Classe I ou
Classe II: o grupo 1 (n=14), com faixa etária entre 16 a 20 anos, e, grupo 2
(n=16), com faixa etária entre 22 e 28 anos, foram submetidos à exodontia dos
primeiros pré-molares. Após o alinhamento dos dentes obteve um espaço de 4
mm por hemi-arco. No Grupo 1, o aparelho utilizado foi extra-bucal enquanto
que o grupo 2, o aparelho utilizado foi a barra transpalatina. Todos pacientes
receberam aparelhagem fixa vestibular com prescrição Roth slot 0,022” e
tiveram os primeiros e segundos molares bandados. Após as extrações foi
realizado o alinhamento com sequência de fios ate o arco 0,019”x0,025”de
aço. Os molares foram conjugados e o processo de retração foi iniciado através
da mecânica de deslizamento e ativado com molas de 9 mm com 150 g de
força da cada lado. A partir deste estudo observou-se que no aspecto
quantitativo, ou seja, na magnitude de movimento mesial da coroa dos
primeiros molares, não houve diferença significante quando comparado o extrabucal com a barra transpalatina. Já no aspecto qualitativo da perda de
ancoragem, ou seja, a inclinação mesial do molar, verificou-se que o extrabucal propiciou uma menor inclinação durante o processo de retração.
37
Zablocki et al. (2008) avaliaram os efeitos de ancoragem da barra
transpalatina em pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico com
extrações de 4 pré-molares. Para isso, foram recolhidos exames cefalometricos
de pacientes que foram tratados com ou sem a barra transpalatina. Os critérios
da amostragem foram 4 extrações de pré-molares, Classe I de molar,
aparelhos de prescrição Roth com a mecânica do arco contínuo. A barra
permaneceu na boca do paciente durante todo o tratamento, em alguns casos
foi removido meses antes para a finalização. Os critérios de exclusão foram
remoção precoce da barra, oclusões finais diferente da Classe I, radiografia de
má qualidade. As médias e desvios-padrão foram calculados para a idade,
duração do tratamento, e todas as medidas cefalométricas, e as diferenças das
médias e desvio de padrão foram calculados para as mudanças entre tempo T1
(pré-tratamento) e tempo T2 (pós-tratamento). A comparação entre os dois
grupos não mostrou diferença estatisticamente significante. Ambos os grupos
mostraram perda de ancoragem. O grupo sem a barra apresentou uma posição
molar de 0,4 mm mais para mesial. Já no movimento vertical o primeiro molar
também foi 0,4 mm mais extruído com o grupo sem barra. Embora não haja
diferença significativa entre o grupo tratado com barra em relação ao grupo
sem barra transpalatina, a mesma ainda pode ser indicada para outras
funções. Em se tratando de ancoragem, devem-se apresentar alternativas para
associar na mecânica da barra.
38
4. DISCUSSÃO
A barra transpalatina é um acessório versátil para o dia a dia do clínico
ortodontista. Com base na revisão realizada, pode-se encontrar atualmente
vários tipos de barras transpalatinas, desde a sua versão mais primitiva,
preconizada por Goshgarian até algo mais sofisticado como preconizado por
Gunduz et al 2003. Além disso, este aparelho pode apresentar-se de forma
removível como também de forma fixa. Aparentemente, parece que a escolha
está à mercê da preferência do profissional, mas de acordo com os artigos
revisados, as versões removíveis parecem apresentar mais versatilidade na
sua ativação, promovendo movimentos de primeira, segunda e terceira ordem
(Hoederath,h.;Rebalatto,j. 1995). Quanto ao calibre do fio utilizado, é evidente
que um fio de maior calibre promove maior força, portanto, pode-se especular
que as barras transpalatinas podem servir mais efetivamente como ancoragem
quando o material apresenta um calibre maior, todavia, não foi observado
algum estudo nesta revisão, que mostrasse esta hipótese, uma vez que os dois
estudos que compararam a eficácia da barra como ancoragem foram com
relação ao uso do extra-bucal (MORCADINI, 2007) e à ausência da barra
(ZABLOCKI, 2008). Todavia, com o estudo de Zablocki et al, um dado clínico
que deve ser destacado é que a barra não evita a perda de ancoragem,
embora ela seja um meio efetivo para evitar a rotação mesial dos molares
durante a mecânica de retração.
Quanto às indicações e versatilidade, comparativamente a versão
removível da barra transpalatina parece ser mais versátil do que a versão
soldada. Embora não haja um estudo específico para realizar esta
comparação, mas de acordo com as descrições de Rebellato (1995) e de
39
McNamara e Brudon (1995), a variedade de ativações propostas por Rebellato
(1997) é mais ampla em comparação com a de McNamara e Brudon (1995).
No artigo publicado por Rebellato (1997), somente as ativações de segunda
ordem e de expansão ou contração não conseguem ser assimétricas. As outras
ativações podem ser assimétricas tanto para primeira ordem como para
terceira ordem. As ativações que McNamara e Brudon (1995) descreveram
foram simétricas, além de não oferecer possibilidade para ativação de segunda
ordem.
Especificamente, com relação às suas indicações, resumidamente podese citar as seguintes: 1) Correção de giroversão; 2) Correção da inclinação
mésio-distal; 3) Distalização de molares quando associada a outro acessório de
ancoragem; 4) Auxiliar de ancoragem; 5) Expansão e contração dos molares;
6) Controle de erupção dos molares; e, 7) Controle de torque dos molares. De
acordo com os estudos disponíveis na literatura, ainda é questionável quanto
aos efeitos verticais da barra transpalatina, não havendo consenso entre os
autores. Chiba et al. (2003) tem mostrado que uma barra mais baixa pode
sofrer maior ação da língua durante a deglutição, mas não houve registro de
que haja uma intrusão significativa do molar, houve apenas uma especulação
quanto aos efeitos dessa pressão lingual em relação à possibilidade de
intrusão.
Além
disso,
os
indivíduos
selecionados
para
esse
estudo
apresentavam musculatura normal, o que pode gerar resultados diferentes para
os pacientes que apresentam musculatura flácida e portador de respiração
bucal.
40
5. CONCLUSÃO
1. A barra transpalatina foi preconizada por Goshgarian em 1972, porém, ao
longo do tempo, veio sofrendo modificações quanto à sua forma e ao material
que utilizado para a sua confecção. Atualmente, temos vários modelos de barra
transpalatina disponíveis e a sua escolha deve basear na finalidade em que ela
está sendo indicada.
2. A barra transpalatina removível parece ser superior em relação ao fixo
quanto às suas variadas ativações. As barras removíveis podem ser ativadas
de forma simétrica e de forma assimétrica, para promover: movimentos
dentários de primeira ordem: expansão, contração e correção de giroversão; de
segunda ordem: inclinação para mesial e para distal (somente ativação
simétrica); e, movimentos de terceira ordem: torque vestibular ou lingual.
3. As principais indicações do uso da barra transpalatina são: 1)
Correção de giroversão; 2) Correção da inclinação mésio-distal; 3) Distalização
de molares quando associada a outro acessório de ancoragem; 4) Auxiliar de
ancoragem; 5) Expansão e contração dos molares; 6) Controle de erupção dos
molares; e, 7) Controle de torque dos molares.
41
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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