Consenso / CONSENSO ARQGA /
3 º Consenso Brasileiro de
Helicobacter pylori
Luiz Gonzaga COELHO1, Ismael MAGUINILK2, Schlioma ZATERKA3,
José Miguel PARENTE4, Maria do Carmo Friche PASSOS1 e
Joaquim Prado P. MORAES-FILHO5
RESUMO - Um progresso significativo foi obtido a partir da Segunda
Conferência de Consenso Brasileiro de infecção por Helicobacter pylori,
realizada em 2004, em São Paulo, SP, Brasil, e justificar uma terceira reunião
para estabelecer diretrizes atualizadas sobre a gestão atual da infecção por H.
pylori. A Terceira Conferência de Consenso Brasileiro de H pylori foi
organizado pelo Núcleo Brasileiro para o Estudo do Helicobacter, um
departamento da Federação Brasileira de Gastroenterologia e ocorreu em abril
12-15, 2011, em Bento Gonçalves, RS, Brasil. Trinta e um delegados
provenientes das cinco regiões brasileiras e um convidado internacional,
incluindo gastroenterologistas, epidemiologistas, patologistas, pediatras e
reunião. Os participantes foram alocados em um dos cinco principais temas do
encontro: H pylori, dispepsia funcional e diagnóstico; H pylori e câncer gástrico;
H pylori e outras doenças associadas; H pylori tratamento e retratamento, e, a
epidemiologia da infecção por H. pylori em Brasil. Os resultados de cada subgrupo foram submetidos a um consenso de votação final para todos os
participantes. Dados relevantes foram apresentados, bem como a qualidade
das provas, força de recomendação e nível de consenso foram classificados.
Setenta por cento e mais votos foram considerados como aceitação da
declaração final. Este artigo apresenta as principais recomendações e
conclusões para orientar médicos brasileiros envolvidos na gestão da infecção
por H. pylori.
TÍTULOS - Helicobacter pylori. As infecções de Helicobacter. Dispepsia.
Consenso.
Representantes convidados do Núcleo Brasileiro para o Estudo do
Helicobacter: 1. Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina,
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, 2 Departamento
de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, RS;. 3 Presidente de Honra do Núcleo Brasileiro
para Estudo do Helicobacter, São Paulo, SP;. 4 Universidade Federal do Piauí,
Teresina, PI;. 5 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São
Paulo, SP, Brasil.
Correspondência: Prof Luiz Gonzaga Vaz Coelho - Rua dos Otoni 705/601 30150-270 - Belo Horizonte, MG, Brasil. E-mail: [email protected]
INTRODUÇÃO
Desde a sua fundação em 1994, o Núcleo de Estudos Helicobacter brasileira,
agora também um departamento da Federação Brasileira de Gastroenterologia
realizou duas conferências de consenso sobre a infecção por H. pylori (24, 31).
Quase oito anos após o segundo Consenso Brasileiro para Estudo do
Helicobacter pylori, o Núcleo promoveu a sua terceira conferência em Bento
Gonçalves, RS, Brasil de 12 a 15 abril de 2012. Trinta e um delegados de todas
as cinco regiões do Brasil participaram na conferência, incluindo
gastroenterologistas, patologistas, epidemiologista, um pediatra e um
convidado internacional dos EUA. Os participantes foram convidados para o
seu conhecimento e contribuição para o estudo da infecção por H. pylori. A
reunião buscou reexaminar o papel da infecção por H. pylori na dispepsia,
câncer gástrico e doenças extradigestivos, abordando além de opções
terapêuticas para tratar e retirar a infecção no Brasil. Finalmente, procurou-se
realizar uma análise crítica dos aspectos epidemiológicos da infecção no Brasil,
com sugestões para possíveis intervenções para reduzir a prevalência da
infecção e, portanto, seus resultados clínicos entre nós.
METODOLOGIA
Os participantes foram divididos em cinco grupos de acordo com a sua
principal área de interesse / conhecimento, a saber: H pylori e dispepsia
funcional; H pylori e câncer gástrico; H pylori e outras doenças associadas; H
pylori, tratamento e retratamento, e H pylori e epidemiológica aspectos. Para
cada grupo foi designado um coordenador. Antes da data de conferência de
consenso, os coordenadores reuniram-se em São Paulo em que um
questionário foi elaborado com perguntas específicas para cada participante na
conferência de consenso para responder. Em Bento Gonçalves, os
participantes foram divididos em cinco grupos. Cada participante poderia fazer
uma apresentação de 10 minutos para o seu grupo, contendo uma análise
aprofundada do tema, citando os 10 principais referências sobre ele, seguido
por ampla discussão, com modificações, adições e exclusões. A força de
recomendações e níveis de evidência adotados foram, sempre que possível, os
recomendados pela Associação Médica Brasileira (5) (Figura 1). As conclusões
e recomendações de cada grupo foram preparados e editados para a reunião
plenária final, e em seguida foram apresentados a todos os participantes para a
votação final, e aqueles em que pelo menos 70% de todos os participantes
acordados foram adotados como consensual. As recomendações destes
processos são relatados aqui.
GRUPO 1. H. pylori, dispepsia funcional E DIAGNÓSTICO
Declaração 1:
O diagnóstico de dispepsia funcional entre nós deve ser o recomendado pelo III
Consenso de Roma, além de fezes parasita teste ou uso empírico de
antiparasitários
Nível de concordância: 100%; Recomendação classe: D, nível de evidência: C
De acordo com o III Consenso Roma (42) são necessários os seguintes
critérios para o diagnóstico da dispepsia funcional: 1) queixas dispépticas
durante os últimos 3 meses, a partir de pelo menos 6 meses antes, 2) a
presença de um ou mais dos seguintes sintomas é fundamental: plenitude a)
pós-prandial, b) saciedade precoce c) dor epigástrica d) queima epigástrica, 3)
ausência de lesões estruturais (necessário realizar endoscopia digestiva alta),
que pode justificar os sintomas.
Embora variável, a prevalência de parasitas intestinais no Brasil ainda é
considerado alto em algumas regiões, especialmente aquelas causadas por
Ascaris lumbricoides, Strongiloides stercoralis e Giardia lamblia. Neste
contexto, a Organização Mundial de Saúde considerou válido o uso de
antiparasitários em intervalos regulares para as populações com alto risco de
contrair parasitas intestinais (154). Assim, o Consenso optou por adoptar o
conceito de dispepsia funcional emitida pelo III Consenso de Roma para além
da realização de ensaios de fezes parasita ou a utilização empírica de
antiparasitários.
Instrução 2:
Quando disponível, o teste respiratório da uréia com 13Carbon é o método não
invasivo de escolha para o diagnóstico e confirmação da erradicação da
bactéria
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 1A
O teste respiratório da 13C-ureia é agora universalmente aceito como o método
padrão ouro para o diagnóstico e monitoramento do tratamento da infecção por
H. pylori em adultos e crianças com mais de 6 anos de idade, com
sensibilidade e especificidade sempre superior a 95% (71). O teste foi validado
para adultos no Brasil em 1999 (26) e para adolescentes e crianças em 2002
(106). Embora altamente precisos, simples e relativamente barato, o teste
ainda não foi incorporada à prática diária gastroenterologia, seu uso ser restrito
aos grandes centros urbanos e para estudos epidemiológicos. Dificuldades na
importação de espectrômetros e substrato (13C-uréia), em contraste com
custos relativamente baixos de endoscopia e sua histopatologia no Brasil, em
comparação com a América do Norte e Europa, são fatores que têm impedido
a disseminação de seu trabalho entre nós.
Declaração 3:
Para realizar o teste respiratório da 13C-uréia, medicamentos anti-secretores e
antimicrobianos devem ser retiradas pelo menos duas e quatro semanas,
respectivamente, antes da data do exame
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 1A
Os inibidores da bomba de protões e antagonistas do receptor H2, assim como
antibióticos, podem induzir a resultados falsos negativos, e recomenda-se que
a suspensão de 2 e 4 semanas, respectivamente, antes do ensaio (83).
Resultados falso-positivos raramente são observados e podem ocorrer em
pacientes submetidos à cirurgia de ressecção gástrica ou indivíduos com flora
bucal rica em urease microorganismos produtores de retenção de uréia
ingerido na cavidade oral por um longo tempo antes de engolir (71).
Instrução 4:
Se o teste de respiração não está disponível, o teste do antigénio fecal é a
técnica não invasiva de escolha para o diagnóstico e confirmação da
erradicação da H. pylori, desde que um anticorpo monoclonal que é usado
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 1A
Embora o H. pylori é raramente cultivadas nas fezes, a presença de antigénios
de material fecal podem ser determinadas por ensaios imunoenzimáticos
utilizando anticorpos monoclonais, em particular. A IV do Consenso de
Maastricht foi reconhecido o papel de teste de antigénios para o diagnóstico de
infecção de fezes e a sua utilidade no controle da cura, mas apenas em testes
baseados no formato de ELISA com um anticorpo monoclonal como reagente
(132). Um estudo brasileiro mostrou que o teste utilizando antígenos
monoclonais é preciso para o diagnóstico de infecção em crianças menores de
7 anos de idade, embora a validação local é necessária para determinar o
ponto de corte (163).
Rápido, fácil de executar, testes usando imunocromatografia em amostras
fecais em estudos realizados na Europa e na Ásia, mostraram uma precisão
limitada, principalmente por causa de seus baixos valores preditivos positivos
(16, 184). No entanto, os valores preditivos dos testes dependem da
sensibilidade e especificidade (características inerentes dos testes), mas
também a prevalência da doença na população estudada. Um estudo brasileiro
avaliando pacientes não submetidos a tratamento para a infecção por H. pylori
encontrado 88% (IC 95%: 75,7-95,5) e valor preditivo positivo de 87,5% (IC
95%: 74,7-95,3), valor preditivo negativo (189). São necessários mais estudos
utilizando o método imuno-cromatográfica, antes e após o tratamento da
infecção por H. pylori, para definir sua real precisão entre nós. Dificuldades em
testes e coleta de fezes, moderadamente alto custo e aceitabilidade
questionável por pacientes têm dificultado a pesquisa do antígeno fecal em
nosso meio.
Instrução 5:
O teste sorológico é reservado para estudos epidemiológicos e em situações
especiais e deve ser sempre validadas localmente
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 2
Indivíduos infectados com H. pylori desenvolvem anticorpos específicos no
soro contra este microorganismo. Em geral, os testes de ELISA é o mais
utilizado. Embora útil em estudos epidemiológicos não são úteis para o
diagnóstico de uma infecção ativa, pois os pacientes que tiveram as bactérias
erradicadas podem permanecer soropositivos para anos. Em um estudo
brasileiro, 83/130 (64%) pacientes com úlcera péptica ainda eram soropositivos
6,4 anos após a erradicação do microrganismo (25). Além de estudos
epidemiológicos, os testes sorológicos são recomendados em situações em
que outros testes têm resultados duvidosos, como o uso recente de
antisecretors ou antimicrobianos, sangramento digestivo, atrofia e câncer
gástrico (132). A presença de anticorpos específicos anti-H pylori pode também
ser demonstrado em outros fluidos orgânicos, tais como urina e saliva.
A especificidade da maior parte dos testes serológicos é maior do que 90%,
mas a sua sensibilidade varia de 60 a 90%, com precisão sendo 80-84%.
Todos os testes sorológicos devem ser validados localmente (137, 186). No
Brasil, estudos de validação foram realizados em Campinas e Belo Horizonte
(146, 169). Menos utilizado na prática diária, pesquisa de anticorpos reactivos
com a proteína de soro CagA pode ser usado para detectar amostras de
bactérias transportando o gene CagA. Disponível comercialmente no início de
2000, foi validado no Brasil em 2004 (168). Como pylori anti-H detectada por
immunoblotting, especialmente anti-CagA, pode permanecer no plasma mais
tempo (até mesmo anos após a erradicação da H pylori) do que aqueles
identificados imunoenzimáticos, que parecem ser o método mais sensível para
a detecção de infecção passada pelo H. pylori (93) .
Declaração 6:
A endoscopia digestiva alta em pacientes com dispepsia, quando indicado,
deve ser acompanhada de uma coleção de fragmentos para estudo.
Recomenda-se que, pelo menos, uma amostra do antro e do corpo deve ser
recolhida, e o teste da urease e / ou exame histológico ser realizada utilizando
coloração H & E, e outra, para melhor identificar H. pylori (Giemsa, por
exemplo). Sempre que possível, os medicamentos anti-secretores (inibidores
da bomba de protões e antagonistas do receptor H2) e antimicrobianos devem
ser suspensas por duas e quatro semanas, respectivamente.
Nível de concordância: 93% -100%; Recomendação grau: A; nível de
evidência: 1A-1B
Endoscopia digestiva em pacientes com queixas dispépticas é geralmente
indicada em pessoas com mais de 40 anos de idade ou na presença de
sintomas de alarme (perda de peso, anemia, sangramento, disfagia, massas
visceral ou abdominal, etc.) A endoscopia deve ser sempre acompanhada por
biópsias gástricas. Embora a avaliação histológica é ideal como aquele
preconizado pelo Sistema Sydney atualizado (41), o Consenso concorda que, a
fim de identificar H. pylori em pacientes com dispepsia em circunstâncias
concretas, a coleta de pelo menos um antro e um exemplo de corpo gástrico é
aceito. Não há coloração específica para diagnóstico histológico para a
presença de H. pylori. Clássica hematoxilina e eosina (HE) usado para o
estudo histológico gástrica não proporciona um bom contraste entre a bactéria
e o muco gástrico. Portanto, por meio da coloração com características
adicionais, capazes de acidofílicas de coloração do organismo e não
principalmente do muco gástrico, onde é encontrado é recomendada. Entre as
várias manchas já existentes, um dos mais recomendada devido à sua
simplicidade e baixo custo é a coloração de Giemsa (52, 115, 169, 175). O
diagnóstico histológico e teste da urease pode apresentar até 95% de
sensibilidade, dependendo da qualidade do material e perícia do examinador
(137, 197). Medicamentos anti-secretores (antagonistas dos receptores H2 da
histamina e os inibidores da bomba de protões) e / ou o uso anterior de bismuto
ou de antibióticos, através da redução da carga bacteriana, afecta a precisão
do teste da urease, assim, sempre que possível, um intervalo de duas e quatro
semanas respectivamente, suspendendo entre as drogas e recomenda-se o
teste (83, 132). Consenso considerou que os pacientes naive pylori com anti-H,
em que o uso de agentes antimicrobianos e antisecretors pode ser descartado
com segurança, um teste de urease é suficiente para diagnosticar a infecção.
Meta-análise e avaliação sistemáticas têm mostrado que a presença de
hemorragia gastrointestinal activa ou recente, pode interferir com o ensaio de
urease, reduzindo a sua sensibilidade (75).
Declaração 7:
Erradicação do H. pylori é indicado para pacientes com dispepsia funcional
Nível de concordância: 93%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 1A
Os benefícios da erradicação da H. pylori em pacientes com sintomas de
dispepsia funcional são modestos, com 60% a 80% dos pacientes restantes
sintomático após o tratamento (87, 105, 145). A mais recente Cochrane metaanálise sobre o assunto analisou 21 estudos controlados e randomizados sobre
o papel da erradicação do H. pylori no desenvolvimento de sintomas
dispépticos. Observou-se um ganho terapêutico de 6% para 14%, sugerindo
que a erradicação das bactérias pode ser útil em pacientes com dispepsia
funcional (143). Entre nós, Mazzolene et al. (134), em um ensaio clínico
randomizado, analisaram 408 pacientes com dispepsia funcional, com melhora
demonstrada em sintomas gastrointestinais (50%) com a erradicação do H.
pylori em pacientes infectados, em comparação com o grupo que recebeu uma
bomba de protões inibidor de uma dose única diária (37%). Custo / Benefício
análises desta opção terapêutica disponível hoje estimar o número necessário
para tratar (NNT), estando entre 8 e 14, ou seja, 8-14 pacientes devem ser
tratados por uma única beneficiar de melhora dos sintomas, principalmente a
dor epigástrica (134, 143).
Os efeitos a longo prazo de erradicação do H. pylori em pacientes com
dispepsia funcional também foram avaliadas. Em um ensaio clínico
randomizado, 1.517 pacientes com dispepsia funcional foram acompanhados
por até 7 anos após a erradicação do H. pylori. Um ganho acumulado ao longo
do tempo foi mostrado, com uma redução de 25% nas visitas médicas devido a
queixas dispépticas em pacientes que erradicaram a bactéria (89). Erradicação
do H. pylori em pacientes com dispepsia funcional é agora uma recomendação
de consenso estabelecido pelos principais especialistas em diferentes regiões
do mundo (132, 141, 192, 207).
Declaração 8:
Erradicação do H. pylori é a primeira alternativa terapêutica na dispepsia
funcional
Nível de concordância: 86,2%, grau de recomendação: A, nível de evidência:
1A
Tratamento de dispepsia funcional ainda é insatisfatório para muitos pacientes,
com as diferentes abordagens que fornecem pouco ganho terapêutico
significativo. Enquanto H pylori erradicação promove de 8% a 14% de ganho
terapêutico, as taxas alcançadas uso de inibidores da bomba de protões variar
entre 7% e 10%. Dados menos consistentes com resultados semelhantes
também são obtidos utilizando agentes pró-cinéticos, antagonistas-H2,
antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação da serotonina (112).
Estudos recentes demonstraram que os efeitos a longo prazo de erradicação
do H. pylori na redução de consultas por queixas dispépticas (89, 129). As
análises de custo-eficácia apresentam variações em diferentes regiões do
mundo, dependendo de fatores diferentes, com os melhores resultados obtidos
em regiões onde a infecção é altamente prevalente. Assim, os estudos na Ásia
e no Brasil demonstraram benefício no tratamento da infecção com o NNT de
3,6 a 13 e 8, respectivamente (87, 105, 134, 145). Outras vantagens deste
procedimento incluem a diminuição da transmissão da infecção e o seu
principal sequelas clínicas, a úlcera péptica e cancro gástrico.
Declaração 9:
A estratégia de teste-e-deleite, usando o teste não invasivo e tratamento dos
indivíduos infectados, deve ser considerado em adultos com menos de 35 anos
de idade, sem sinais de alarme e sem história familiar de câncer gástrico
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 1B
Várias estratégias têm sido sugeridos para pacientes jovens até 35 anos de
idade, sem sintomas de alarme, nem história familiar de câncer gástrico.
Doentes história e exame físico não são sensíveis nem específicas o suficiente
para prever quais pacientes "dyspeptic nosologia orgânica será detectado y
endoscopia (144, 200). A baixa prevalência de câncer nessa população e da
alta taxa de resultados irrelevantes em endoscopia têm incentivado o uso de
tratamento empírico (H pylori erradicação ou um ciclo com inibidores da bomba
de protões) antes de realizar um procedimento invasivo e relativamente caro
(endoscopia digestiva alta com biópsia) . Uma revisão Cochrane Collaboration
mostraram que, na ausência de sintomas de alarme, a estratégia de ensaio-etratamento é mais eficaz do que uma endoscopia inicial e utilização empírica de
inibidores da bomba de protões (39). A análise também mostrou que a
estratégia de teste-e-deleite era mais barato do que a endoscopia inicial. A
abordagem não-invasivo para o diagnóstico inicial da infecção por H. pylori
pode ser realizada utilizando o teste de alcoolemia, teste do antígeno fecal
uréia marcada ou sorologia. Embora a sorologia não é capaz de definir a
presença de infecção ativa, em áreas onde a infecção é altamente prevalente
sua positividade tem um alto valor preditivo positivo, e é considerado uma
alternativa de diagnóstico aceitável. Os testes sorológicos mais comumente
utilizados são os realizados por ELISA, conforme previamente validado no
Brasil (146, 169). Para controlar a erradicação da bactéria na estratégia de
teste-e-deleite, apenas o teste respiratório da uréia marcada e uma pesquisa
do antígeno fecal são recomendadas, sendo que ambos também foram
validados no Brasil já (26, 189).
Instrução 10:
Controle de erradicação deve ser feito pelo menos 4 semanas após o
tratamento termina
Nível de concordância: 100%; Grau de recomendação: B, nível de evidência:
2B
Controle de cura da infecção deve ser realizado em pelo menos quatro
semanas para evitar a ocorrência de falso-negativos (130). O teste respiratório
da 13C-uréia é o método não invasivo ideal para alcançar o controle de
erradicação. É altamente sensível e, custo moderado específico, e está
gradualmente se tornando disponíveis no Brasil. Ensaios para antigénios fecais
também tem sido utilizado com resultados excelentes. Se nem o teste de
alcoolemia ou teste do antígeno fecal está disponível, ou é necessária uma
avaliação endoscópica (úlcera gástrica, o linfoma MALT, etc), controle de
erradicação pode ser feito por endoscopia, estudando as bactérias em cortes
histológicos e com o teste da urease, usando fragmentos do antro e corpo
gástrico nesta situação. A sorologia quantitativa não é um método estabelecido
para confirmar a erradicação da bactéria.
Declaração 11:
Controle de erradicação deve ser feita em pacientes com úlcera
gastroduodenal, linfoma MALT após uma ressecção precoce do câncer gástrico
e em pacientes com sintomas persistentes após sofrer o-e-tratar teste
estratégia
Nível de concordância: 100; Recomendação classe: D, nível de evidência: 5
Apesar do monitoramento de controle farmacológico erradicação ponto de vista
deve ser realizada em todos os pacientes submetidos pylori anti-H, o Consenso
considerou que a confirmação erradicação sempre ser procurado, pelo menos
em pacientes com úlcera gastroduodenal, linfoma MALT após a ressecção
precoce do câncer gástrico e em pacientes com persistente sintomas após
sofrer a estratégia testar-e-tratar.
GRUPO 2. H pylori, adenocarcinoma gástrico e linfoma MALT
Declaração 12:
H pylori é o fator de risco mais relevante para adenocarcinoma gástrico e
linfoma MALT
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 1A
A infecção por H. pylori é hoje o maior fator de risco para o desenvolvimento de
adenocarcinoma de estômago e tem, desde 1994, foi considerado um
carcinógeno tipo 1 (definido) para o desenvolvimento de câncer gástrico em
humanos (100). Evidências epidemiológicas corrente confere um risco 18,3-21
vezes maior em comparação com indivíduos infectados não infectadas,
especialmente no cancro gástrico distal (7, 10, 46). Evidências e modelos
animais experimentais têm demonstrado uma relação causal entre a infecção
pelo H. pylori eo desenvolvimento de lesões que levam ao câncer gástrico (88,
204). Aceita-se que o microorganismo participa no desenvolvimento de câncer
gástrico por meio da ação direta de seus fatores de virulência, com a mais
reconhecida entre eles, sendo o oncoprotein merda, ou, indiretamente, através
da iniciação e manutenção da inflamação crônica na mucosa gástrica. Apesar
do avanço do conhecimento, não há nenhuma recomendação específica para
procurar a presença de fatores de virulência bacteriana na prática diária.
Recentemente, estudos experimentais em ratos colonizados com felis H ter
acrescentado outras alternativas para a teoria epitelial de carcinogênese
gástrica. Neste estudo, depois de se tornar atrófica da mucosa gástrica
infectada seria colonizada por células estaminais da medula óssea que se
diferenciam em células intestinais, assim, dando continuidade à cascata
metaplasia intestinal e displasia cancro intra-epitelial (95).
Os factores do hospedeiro também influenciar o risco de desenvolvimento de
adenocarcinoma gástrico, especialmente aqueles relacionados com a presença
de polimorfismos de citocinas. Após os estudos iniciais envolvendo risco
aumentado de atrofia gástrica e cancro gástrico em pacientes com
polimorfismos de IL-1β, outros genes têm sido implicados, em particular a IL10, interferão-gama, IL-8 e factor de necrose tumoral (2, 48, 94). No entanto, do
ponto de vista clínico, até o momento não existem marcadores específicos a
serem investigados na busca de maior risco de desenvolver câncer gástrico.
Fatores nutricionais e ambientais também desempenham um papel no
desenvolvimento do câncer gástrico, incluindo o consumo de fumo, álcool, sal,
alimentos salgados e compostos N-nitrosos, entre outros. Aumentar o consumo
de frutas e vegetais continua a ser considerado um fator capaz de reduzir o
risco de desenvolver câncer gástrico, apesar de estudos prospectivos recentes
não têm sido capazes de confirmar esse efeito (81, 167). Nem o uso de
suplementos de vitamina na dieta também capazes de reduzir o risco do cancro
gástrico (6). Uma conclusão importante dos últimos estados extensos estudos
europeus que quaisquer efeitos nutricionais sobre câncer gástrico são
estritamente dependentes da presença da infecção por H. pylori, e são
mínimas na sua ausência (11, 80).
O linfoma gástrico MALT (mucosa associada ao tecido linfóide) representa
cerca de 7% de todos os linfomas não-Hodgkin e podem resultar de qualquer
região extranodal. Pelo menos um terço delas apresentam-se como um linfoma
MALT gástrico. Estudos epidemiológicos têm demonstrado sua associação
com a infecção por H. pylori anterior (157). Estudos in vitro mostraram que a
proliferação dos linfomas MALT de baixo grau, de células B do estômago, pode
ser estimulada através de linfócitos T e de citocinas por estirpes específicas de
H. pylori (208). Porque é uma doença rara, não existem estudos prospectivos
randomizados para avaliar o efeito da erradicação do H. pylori no estômago
remissão linfoma MALT. Uma recente revisão sistemática avaliando 32 estudos
envolvendo 1.408 pacientes com linfoma MALT de baixo grau mostrou a
presença de infecção por H. pylori em 88,2% dos casos e remissão completa
do tumor apenas pela erradicação da bactéria em mais de 75% dos casos
(214). A reunião de consenso recente reconhece a erradicação do H. pylori ser
um tratamento de primeira linha para o linfoma MALT gástrico (177).
Declaração 13:
H pylori erradicação reduz o risco de lesões precursoras do câncer gástrico em
desenvolvimento. Gastrite crônica ativa é revertida pela erradicação do H.
pylori, enquanto parando cascata cancerígeno do Pelayo Correa.
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 1A
H pylori é o fator mais importante na patogênese da gastrite crônica, que é
considerado um fator essencial em até 90% dos casos de câncer gástrico (41).
Diferentes estudos e meta-análise, assim como ensaios com animais, têm
demonstrado que, na ausência de mudanças mais avançada (gastrite atrófica e
metaplasia intestinal), H erradicação pylori promove a remissão de lesões
inflamatórias na mucosa gástrica, durante um período variável tempo (65, 151,
206, 210).
Declaração 14:
A H pylori erradicação reduzir / regredir lesões precursoras do câncer gástrico?
Sim, para gastrite atrófica do corpus
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: B, nível de evidência: 2A
-adenocarcinoma tipo intestinal, proposto
por Pelayo Correa (33), fornece a base para os estudos iniciais sobre a
prevenção de adenocarcinoma gástrico com base na erradicação do H. pylori.
Gastrite atrófica e metaplasia intestinal observada em indivíduos infectados
pelo H pylori são consideradas condições pré-neoplásicas, indicando maior
risco de câncer gástrico (90, 198). A questão-chave no estabelecimento de
estratégias de prevenção do câncer gástrico é definir o ponto exato dentro da
cascata evolutiva de gastrite crônica a partir do qual a regressão de alterações
histológicas após a erradicação do microrganismo não é mais observado.
Embora controverso, devido a possíveis erros de amostragem, uma recente
meta-análise sugere que a gastrite atrófica do corpo pode reverter após
erradicação H pylori (203).
Declaração 15:
A H pylori erradicação reduzir / regredir lesões precursoras do câncer gástrico?
NÃO para gastrite atrófica do antro
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: B, nível de evidência: 2B
Patologistas muitas vezes discordam sobre o diagnóstico de gastrite atrófica
antro. Isto pode ser explicado pelo menor número de glândulas gástricas na
mucosa antral normal (18, 152). Os resultados de erradicação do H. pylori em
gastrite atrófica são muitas vezes controverso (38, 102, 111, 203). Um estudo
de meta-análise recente envolvendo 12 estudos analisando 2.648 pacientes
com gastrite atrófica do antro não encontrou nenhuma reversibilidade
significativo de alterações atróficas no antro seguintes erradicação H pylori
(203).
Declaração 16:
A H pylori erradicação reduzir / regredir lesões precursoras do câncer gástrico?
NÃO para metaplasia intestinal
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: B, nível de evidência: 2A
A metaplasia intestinal do estômago refere-se à substituição gradual do epitélio
gástrico por um epitélio do tipo intestinal, isto é, por um epitélio recém formado
apresentando características morfológicas e bioquímicas (sob microscopia
óptica e electrónica) do epitélio intestinal, quer a intestino delgado ou do cólon.
Como tal, o epitélio metaplásico pode consistir em diferentes linhagens de
células da mucosa intestinal adequadas, tais como células caliciformes, células
de absorção, as células de Paneth e células endócrinas. Estas células são
facilmente identificadas na mucosa gástrica, dado que não estão presentes na
mucosa gástrica normal e a sua identificação apresenta elevada concordância
inter-observador (18). Embora também apresenta estudos discordantes,
diferentes estudos e meta-análises têm sido incapazes de demonstrar
regressão metaplasia intestinal após a erradicação da H pylori (113, 121, 153,
172, 203, 213).
Declaração 17:
O momento ideal de erradicação do H. pylori para prevenir o câncer gástrico é,
antes do aparecimento de condições pré-neoplásicas (gastrite atrófica e
metaplasia intestinal)
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 1A
Estudos de intervenção realizados na América Latina e na Ásia e meta-análise
mostraram que a erradicação da H pylori é um passo efetivo na prevenção do
câncer gástrico, principalmente se o tratamento é realizado em pacientes antes
do desenvolvimento de condições pré-cancerosas (gastrite atrófica e
metaplasia intestinal) (65, 139, 193, 206, 210). Estudos utilizando modelos
animais têm também confirmou que o desenvolvimento do cancro gástrico
pode ser prevenida através da erradicação precoce do microorganismo (14,
151).
Declaração 18:
Mesmo com condições pré-neoplásicas já estabelecida, a erradicação do H.
pylori reduz o risco de câncer gástrico
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 1C
Ensaios clínicos randomizados realizados na Colômbia e China têm
demonstrado um efeito benéfico de erradicar a bactéria, mesmo em pacientes
com condições pré-cancerosas (34, 120, 139). Mesmo que a mais avançada a
condição pré-neoplásica existente é, menos provável é que a erradicação do H.
pylori irá parar o desenvolvimento de câncer gástrico (37, 59), um estudo
randomizado de pacientes submetidos a erradicação do H. pylori após
ressecção precoce do câncer gástrico foi capaz de demonstrar a redução do
aparecimento de cancro gástrico metacrônica (66).
Declaração 19:
No Brasil, levantamento e tratamento da população como uma medida para
prevenir o câncer gástrico não é indicada
Nível de concordância: 100%; Recomendação classe: D, nível de evidência: 4
Em 2008, o Consenso da Ásia-Pacífico para a Prevenção do Câncer Gástrico
recomendou levantamento e tratamento de populações inteiras para a infecção
por H. pylori em regiões de alto risco, definidas como aquelas em que a
incidência de câncer gástrico na população é maior do que 20/100, 000
habitantes (59) . O recém-publicado Maastricht IV Consenso acredita que esta
abordagem deve ser considerada em outras áreas de alto risco em todo o
mundo (132). De acordo com o Consenso, a indicação de tratamento para toda
a população infectada não é recomendado atualmente entre nós. Dados sobre
a incidência e mortalidade de câncer gástrico apresentaram valores
intermediários (incidência de 13 casos para 100 mil na população masculina e
7 casos por 100.000 habitantes na população feminina) (101). Além disso, os
dados epidemiológicos de cancro gástrico é incompleta, em muitas regiões, e
os métodos não invasivos para diagnosticar a infecção não estão amplamente
disponíveis.
Declaração 20:
Indicações para erradicação do H. pylori como uma medida para prevenir o
câncer gástrico:
Parentes de primeiro grau de portadores de câncer gástrico
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 1B
Após a ressecção gástrica, adenocarcinoma endoscópica ou cirúrgica
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 1B
Os pacientes com grave pangastrite, gastrite atrófica e / ou metaplasia
intestinal
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: B: nível de evidência: 1B
Estudos de meta-análise (173) e caso-controle conduzido na Ásia (188),
Europa (47, 61) e América Latina (149), incluindo o Brasil (147), mostram que
parentes de primeiro grau de portadores de câncer gástrico tem a 2 a 3 vezes
maior risco de desenvolver neoplasia, para pesquisa e eventual erradicação da
bactéria na população é plenamente justificada. Tumores metacronos no
remanescente gástrica foram descritos em até 10% dos pacientes submetidos
à ressecção gástrica, endoscópico ou cirúrgico para o cancro gástrico precoce
(182, 187, 194). Um recente estudo randomizado controlado do Japão mostrou
que a erradicação do H. pylori em pacientes submetidos à ressecção
endoscópica para o câncer gástrico precoce, seguido de 3 anos, foi capaz de
reduzir o risco de desenvolver câncer gástrico metacrônica de 4 por 100
pessoas por ano para 1,4 por 100 pessoas por ano no grupo erradicada (66).
Pacientes de alto risco também considerados para o desenvolvimento de
câncer gástrico são aqueles submetidos a ressecções gástricas para doenças
benignas (úlcera péptica, por exemplo) e os pacientes portadores de outras
neoplasias gástricas, como adenoma e linfoma MALT. Além da erradicação da
bactéria, monitoramento endoscópico em intervalos regulares nesta população
é recomendada (17, 180, 190, 195).
Um estudo epidemiológico sugere que o uso prolongado (mais de 1 ano) dos
inibidores da bomba de prótons pode ser associado com aumento do risco de
câncer gástrico (159). A utilização prolongada e doses elevadas de
antisecretories em um modelo animal tem sido capaz de promover o
desenvolvimento de adenocarcinoma in H animais infectados pylori, reforçando
a recomendação para ser erradicada, como medida de prevenção do cancro
gástrico neste grupo de indivíduos (ver abaixo) (88 , 132).
Declaração 21:
Após a erradicação do H. pylori, o follow-up de pacientes portadores de
condições pré-cancerosas deve ser feito com:
Exames endoscópicos com coleta de dois fragmentos do corpo gástrico e antro
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: C, nível de evidência: 2B
Intervalo de 3 anos entre os exames endoscópicos em pacientes com atrofia e /
ou metaplasia intestinal extensa no antro e do corpo
Nível de concordância: 100%; Recomendação classe: D, nível de evidência: 4
O número ea localização das biópsias a serem tomadas durante a endoscopia
exame de acompanhamento de pacientes com condições pré-neoplásicas é
motivo de grande divergência, por causa da falta de estudos
metodologicamente bem concebidos para apoiá-los. Mesmo admitindo que o
progresso tecnológico de endoscópios e estudos mais abrangentes possível
alterar substancialmente esta decisão, o Consenso optou por seguir a
recomendação europeia a realizar, pelo menos, a retirada de dois fragmentos
do antro e pelo menos dois fragmentos no corpo gástrico, em pequenos e
grande curvatura (40). Também é recomendado que a análise histológica dos
fragmentos ser feita segundo os critérios estabelecidos pelo Sistema Sydney
atualizado (41) e, sempre que possível, através dela, para promover a atrofia e
metaplasia intestinal graduação como recentemente descrito por sistemas,
OLGA - Link operativo Avaliação sobre Gastrite - e OLGIM - Link operativo em
Gastrite por metaplasia intestinal (18, 176).
Quando atrofia e / ou metaplasia intestinal é classificada como leve ou
moderada e restrita ao antro, o grupo europeu não recomenda o
acompanhamento, embora a indicação para a erradicação da H pylori é formal,
com vista a evitar a progressão para displasia e câncer. Além disso, a vigilância
endoscópica é recomendada para pacientes com extensa atrofia ou metaplasia
intestinal extensa (isto é, uma extensa atrofia e / ou metaplasia intestinal
extensa no antro e do corpo), o follow-up deve ser feito a cada 3 anos (40).
GRUPO 3. H pylori e outros distúrbios ASSOCIADOS
Declaração 22:
Estudos epidemiológicos e em animais sugerem uma relação inversa entre a
infecção por H. pylori ea asma brônquica ou atopies
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: B, nível de evidência: 2B
Dados epidemiológicos indicam um aumento crescente na asma brônquica e
atopies. As causas deste crescimento, embora algumas correlações foram
descritos, não estão totalmente esclarecidas (133, 191). Publicações recentes
apontam para uma associação inversa entre a infecção por H. pylori na infância
eo desenvolvimento de asma e doenças alérgicas em os EUA, mas não na
Europa (22, 67, 165). No entanto, estudos randomizados e controlados são
necessários para melhor estabelecer e determinar a relação causal entre asma,
atopia e infecção por H. pylori.
Declaração 23:
Na hemorragia digestiva alta secundária a úlcera péptica, a erradicação do H.
pylori é mais eficaz do que o tratamento anti-secretora sozinho (com ou sem
tratamento de manutenção) na prevenção de sangramento recorrente
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 1A
Estudos randomizados e meta-análises demonstraram que, em pacientes
portadores de úlcera péptica complicada com hemorragia digestiva alta, H
pylori tratamento foi mais eficaz do que o tratamento anti-secretora sem
erradicação (com ou sem tratamento anti-secretora de longo prazo) na
prevenção de sangramento recorrente. Portanto, todos os pacientes com
sangramento de úlcera péptica devem ser testados para H pylori e tratamento
de erradicação deve ser prescrito para pacientes infectados (70, 125).
Declaração 24:
Quanto ao papel do H. pylori ea ocorrência de hemorragia digestiva alta em
usuários de AINE e aspirina:
H pylori erradicação reduz o risco de úlcera péptica e sangramento em
pacientes em uso crônico de AINE e aspirina
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 2A
Em pacientes em uso a longo prazo de AINEs, com uma história de doença de
úlcera péptica, a mera erradicação da H. pylori não é suficiente para prevenir a
recorrência da úlcera e / ou sangramento
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 1B
Testes para erradicar H. pylori e está indicada, antes do tratamento com a
aspirina de longo prazo em pacientes com alto risco para a doença de úlcera
péptica ou complicações
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 2B
H pylori erradicação reduz o risco de hemorragia recorrente em pacientes que
tomam aspirina a longo prazo e com uma história de hemorragia
gastrointestinal úlcera péptica
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: B, nível de evidência: 1B
A relação entre a infecção por H. pylori e os usuários de NSAID e patologia
gastroduodenal é complexa, uma vez que ambos são fatores de risco de
sangramento digestivo. Por si só, infecção por H. pylori aumenta o risco 1,78
vezes e 4,89 vezes AINE. O risco de uma úlcera aumenta 6,13 vezes quando
ambos estão presentes (97).
Está bem estabelecido que o risco de associação entre NSAIDs ea doença
péptica e suas complicações, depende também de outros fatores de risco
inerentes ao paciente, como idade avançada, presença de co-morbidades,
drogas concomitantes, tabagismo e história de doença ulcerosa péptica e
sangramento (126, 205). O risco de AINEs causando ulceração e hemorragia
também varia de acordo com a toxicidade, a dosagem e duração do
medicamento usado (185).
Para a prevenção primária da úlcera péptica e suas complicações, a
erradicação do H. pylori antes NSAIDs partida diminui significativamente a sua
ocorrência, bem como sangramento, apesar do uso concomitante de inibidores
da bomba de protões (20, 201).
Nos doentes tendo AINEs para um longo período de tempo, a erradicação da
H. pylori apenas não é suficiente para eliminar o risco de úlcera péptica e
hemorragia. Neste cenário, utilizando um inibidor da bomba de protões é
melhor do que simplesmente erradicar as bactérias (19). A melhor protecção
para o paciente, nestes casos, é aplicar ambos, isto é, o inibidor da bomba de
protões e erradicação da H. pylori (20).
O risco de sangramento em pacientes que tomam aspirina é dose-dependente
e independente de formulação (109). Risco de hemorragia gastrointestinal em
usuários de aspirina é maior em pacientes H pylori infectados (OR = 4,7) e
aqueles com histórico de úlcera (OR = 15,2) (117, 158). A erradicação do H.
pylori como o papel de prevenção primária antes de usar aspirina não é bem
estabelecida em todos os pacientes, mas é razoável e justificável em pacientes
com outros fatores de risco para úlceras e hemorragia digestiva (118).
Erradicação da H. pylori em pacientes em tratamento de longo prazo com o
ácido acetilsalicílico e com uma história de úlceras e hemorragias intestinais
reduz eficazmente o risco de nova hemorragia. A melhor abordagem nestes
casos, para além de erradicar H. pylori, é para indicar a utilização de
manutenção de inibidores da bomba de protões (19, 114).
Declaração 25:
H pylori deve ser erradicado em pacientes com púrpura trombocitopênica
idiopática
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: B, nível de evidência: 3A
Meta-análise sistemática e comentários têm mostrado um aumento de 50% na
contagem de plaquetas em pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática
submetidos a erradicação do H. pylori. O mecanismo exato pelo qual essa
resposta é obtida permanece desconhecida (3, 62, 68).
Instrução 26:
Infecção por H. pylori pode ser um fator de risco para déficit de hemoglobina,
diminuição dos níveis de ferritina e anemia ferropriva
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: B, nível de evidência: 2A
Estudos sugerem uma associação entre H. pylori e anemia por deficiência de
ferro, especialmente em grupos de risco, com um número relativamente grande
demanda por ferro, tais como crianças e mulheres adultos. Erradicação do H.
pylori é recomendado nestes casos em que a anemia ferropriva etiologia não
pode ser determinado (98, 148, 161, 211).
Declaração 27:
Erradicação do H. pylori não favorece o aparecimento de DRGE
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: B, nível de evidência: 1B
O tratamento H pylori não parece piorar os sintomas de DRGE, ou induzir a
esofagite erosiva. H pylori deve ser erradicado e pesquisado em pacientes com
DRGE que necessitam de uso crônico de inibidores de bomba de prótons (142,
178, 209).
GRUPO 4. H pylori, tratamento e retratamento
Declaração 28:
A terapêutica tripla convencional (um inibidor da bomba de protões na dose
padrão, 1,0 g de amoxicilina e claritromicina 0,5 g, administrada duas vezes por
dia durante 7 dias) é a primeira opção de tratamento
Nível de concordância: 100%; Recomendação grau: A, nível de evidência: 1A
A terapia tripla ainda é o mais utilizado e recomendado em todo o mundo e
também no Brasil (4, 13, 29, 31, 54, 68, 124, 134, 166, 207). A sua eficácia
depende, basicamente, as taxas de resistência à claritromicina e não é
recomendado em áreas onde essas taxas entre a população é superior a 20%.
Os poucos estudos brasileiros sobre as taxas de resistência à claritromicina
mostra abaixo deste valor (45, 78, 123, 160). Apesar de não ser excelente, nos
últimos 10 anos, este regime tem mostrado taxas de erradicação cerca de 80%
entre nós (29, 54, 134, 166). Estes resultados foram também recentemente
descrito por um grupo Espanhol enquanto o tratamento da infecção por H.
pylori mais de 12 anos (77). Um estudo randomizado recente, envolvendo sete
países latino-americanos, incluindo Chile e Colômbia, conseguiu erradicação
pylori 82,2% H com o esquema de terapia clássico triplo por 14 dias (85). A
maioria das recomendações dos grupos de consenso recomendar um período
de 7 dias, especialmente por causa do fator custo. Na realidade, os estudos de
meta-análise mostraram um ganho de 4%, estendendo a 10 dias e de 5% com
14 dias (15, 60, 64, 91). Para os doentes com uma história possível ou
comprovadas de alergia à penicilina para o esquema descrito acima é
recomendável substituir amoxicilina com a furazolidona 200 mg duas vezes por
dia (31, 35). Outras opções incluem o uso de metronidazol ou levofloxacina em
vez de amoxicilina ou adotar sistemas que empregam tetraciclina e
metronidazol e sais de bismuto (72, 73, 171). Outros estudos que avaliaram o
perfil de resistência antimicrobiana do H. pylori na população brasileira são
urgentemente necessários para melhor definir as futuras estratégias
terapêuticas entre nós.
Declaração 29:
Devido à ausência de estudos nacionais de validação, os regimes de primeira
linha alternativas para erradicar a H. pylori, como a terapia seqüencial, o
esquema concomitante sem bismuto, ou aqueles que contêm sais de bismuto
ou levofloxacina não são recomendados rotineiramente no Brasil. Em situações
especiais, poderão ser utilizados regimes contendo furazolidona
Nível de concordância: 86,2-89%; Recomendação classe: D, nível de
evidência: 5
Esquemas alternativos para terapia tripla clássico, recomendado para
situações onde as taxas de resistência à claritromicina são altas, acima de
20%, têm sido cada vez mais empregados em diferentes países. O esquema
sequencial, desenvolvido por investigadores italianos, consiste na
administração de uma dose padrão de inibidor de bomba de protões, com 1,0 g
de amoxicilina, duas vezes por dia, durante os primeiro cinco dias, seguidos
pela administração de uma dose padrão de inibidor de bomba de protões, 500
mg de claritromicina e 500 mg de tinidazol, administrada duas vezes por dia
durante um período adicional de 5 dias. Embora a maioria dos estudos ainda
estão restritos a um único país, os resultados iniciais mostram taxas de
erradicação em torno de 90% (58, 104, 199, 216), com alguns estudos
asiáticos mostram resultados menos significativos (23). Há uma falta de
estudos confirmatórios quanto à eficácia deste regime entre nós. Em um
recente estudo randomizado da América Latina, onde 486 pacientes receberam
o esquema sequencial, as taxas de erradicação da bactéria H veio a 76,5%
(85). O regime concomitante (sem bismuto) consistindo de administrar a dose
padrão de um inibidor da bomba de protões, amoxicilina, claritromicina e
metronidazole, durante 7 a 14 dias, tem provado ser uma opção eficaz, segura
e bem tolerada para as regiões onde não há sais de bismuto está disponível ou
eficácia da terapia tripla é inaceitavelmente baixo. Sendo menos complexa do
que a terapia seqüencial, que incentiva a adesão ao tratamento. Meta-análise
recente demonstrou a superioridade da terapêutica concomitante sobre a
terapia tripla, com taxas de erradicação por intenção de tratar a análise de
89,7% (IC 95%: 86,8% a 92,1%) (127). Embora a resistência a claritromicina
pode reduzir a eficácia da terapêutica concomitante, isso parece significar
menos impacto sobre as taxas de erradicação, quando comparado com a
terapia tripla. Estudos com a terapia concomitante sem bismuto em pacientes
com estirpes resistentes ao metronidazol são ainda limitadas. Um recente
ensaio clínico randomizado, na Colômbia, encontrou taxas de erradicação
semelhantes empregando durante 10 (85,3% erradicação) ou 14 anos (86,8%)
dias de uma combinação de claritromicina 500 mg duas vezes ao dia,
metronidazol 500 mg três vezes ao dia e amoxicilina 500 mg três vezes ao dia
com ou sem um inibidor da bomba de protões (57).
A terapia quádrupla contendo inibidor de bomba de protões na dose padrão +
coloidal subcitrato 120 mg, quatro vezes ao dia, de cloridrato de tetraciclina +
500 mg de 4 vezes por dia + metronidazol 250 mg quatro vezes por dia durante
7-10 dias é um esquema bem estabelecida em regiões com elevado taxas de
resistência à claritromicina. Foi recentemente, está disponível em kits em os
EUA e na Europa. Um ensaio clínico randomizado envolvendo 39 centros na
Europa, em comparação a terapia tripla clássico por 7 dias com uma terapia
quádrupla contendo tetraciclina, metronidazol e sal de bismuto em uma única
formulação, e inibidor de bomba de próton, administrada por 10 dias em 440
pacientes submetidos a anti-H pylori para o tratamento da primeira vez. As
taxas de erradicação foi de 55% para o esquema tríplice e 80% para o
esquema de quádrupla (P <0,0001). É de notar que 70% das amostras foram
resistentes ao metronidazol e 20% de claritromicina (131). Meta-análise recente
mostrou que a terapia quádrupla fornece taxas de erradicação semelhantes às
observadas com a terapia tripla clássico (127). O seu inconveniente é a
necessidade de se ingerir um grande número de comprimidos por dia,
prejudicando a adesão ao tratamento. Embora recomendado por alguns
estudos como uma opção para o tratamento de primeira linha, o uso de
levofloxacina é geralmente reservado para o retratamento (21, 142).
Regimes empregando furazolidona associada com um agente antimicrobiano
(amoxicilina, claritromicina ou tetraciclina) como tratamento de primeira linha
para a infecção por H. pylori tem sido usada em adultos e crianças no Brasil,
com taxas de erradicação de 79,1% (IC 95%: 74,1% a 84,2% ). O tratamento é
realizado durante 7 dias, a dose de furazolidona gama utilizada a partir de 100
mg (crianças) para 400 mg / dia, com os efeitos adversos gastrointestinais,
particularmente frequentes, (28, 35, 63, 107, 128). Uma revisão sistemática e
meta-análise dos efeitos de derivados furazolidona e nitrofurantoinic na
erradicação do H. pylori mostrou que os sistemas que utilizam esses
medicamentos tiveram efeitos adversos mais freqüentes e as taxas de
erradicação ligeiramente menos eficaz quando comparado com a terapia tripla
clássico (12).
Embora alguns probióticos e prebióticos, quando usado como terapia
adjuvante, mostram resultados animadores na redução de efeitos adversos do
uso de antibióticos (8, 196), o Consenso de considerar que o seu uso rotineiro
em terapia anti-H pylori ainda precisa de mais estudos.
Declaração 30:
Regimes triplos contendo inibidor de bomba de próton, levofloxacina,
amoxicilina por 10 dias * ou inibidores da bomba de prótons, levofloxacina e
furazolidona para 7-10 dias ** e regimes quádruplos empregando inibidor de
bomba de próton, sal de bismuto, tetraciclina e furazolidonefor 10-14 dias **,
Recomenda-se como a segunda ou terceira linha terapia
Nível de concordância: 89%, grau de recomendação: * A; ** B, nível de
evidência: * 1A; ** 2C
A resistência aos antibióticos é o fator mais importante para a falta de resposta
ao tratamento inicial. De fato, as taxas de erradicação H pylori com terapia
tripla clássica (inibidor de bomba de próton, amoxicilina e claritromicina) são
mais de 87% quando as bactérias são sensíveis à claritromicina, contra 17%
quando é resistente (135). Tarifas de resistência secundária, ou que a
observada após a falha do primeiro tratamento, atinge 60% ou mais, o que
significa que o tratamento repetido com claritromicina devem ser evitados, a
menos que os testes de susceptibilidade antimicrobiana está disponível (92,
136, 150).
Quanto retratamento, este Consenso reiterou, com pequenas modificações, as
recomendações do Consenso anterior (31). Três meta-análise confirmar que a
associação de uma dose padrão de inibidor de bomba de protões, duas vezes
por dia, de amoxicilina 1,0 g duas vezes por dia e levofloxacina 500 mg uma
vez por dia durante 10 dias, atinge taxas de erradicação de cerca de 80% (74,
122, 179). Embora amplamente utilizada no Brasil não existem estudos de
validação entre nós. Estudos nacionais empregando uma dose padrão de
inibidor de bomba de protões, e furazolidona 400 mg e 500 mg de
levofloxacina, tomados uma vez por dia, durante 10 dias, ou uma dose padrão
de inibidor de bomba de protões está relacionado com furazolidona 200 mg e
250 mg de levofloxacina, administrada duas vezes por dia durante 7 dias,
obtiveram taxas de erradicação perto de 80% (30, 44, 181).
A terapia quádrupla empregando uma dose padrão de inibidor de bomba de
protões + subcitrato de bismuto coloidal 120 mg 4 vezes ao dia de tetraciclina +
500 mg de cloridrato de 4 vezes por dia + metronidazol 250 mg quatro vezes
por dia por 10-14 dias, é um dos esquemas mais utilizados no mundo inteiro
em recuando infecção após o regime clássico triplo falhou, com taxas de cerca
de 80% de erradicação, de acordo com estudos europeus (75, 119, 174).
Devido às altas taxas de resistência primária ao metronidazol na América
Latina, existem poucos estudos (164). Alguns estudos sugerem, contudo, que a
resistência primária em imidazoles observados in vitro pode ser superada pelo
aumento da dose e / ou a duração do tratamento (116, 127, 186). É preciso
considerar também que a prevalência de resistência ao metronidazol tende a
ser superestimada quando determinado pelo E-teste (155).
Regimes quádruplos onde metronidazol é substituído por furazolidona têm sido
utilizados no Brasil e em outros países da América do Sul para tratar pacientes
que são refratários à terapia tripla clássico (43, 86, 181). No Brasil, o regime
recomendado para o retratamento quádruplo consiste em administrar uma dose
padrão de inibidor de bomba de protões, amoxicilina + 1,0 g (ou 100 mg de
doxiciclina) + furazolidona 200 mg + 240 mg de subcitrato de bismuto coloidal
(2 comp.), Administrado duas vezes por dia (depois do almoço e jantar) por 1014 dias. Um estudo utilizando este regime conseguido a erradicação de 80% no
Brasil (181). A utilização de apenas duas doses diárias, conforme
anteriormente sugeridos por Graham et al. (84), parece aumentar a aderência e
reduzir os efeitos adversos desse regime.
Usando furazolidona em anti-H. regimes terapêuticos pylori tem sido alvo de
recente controvérsia. Disponível no mercado há décadas e é recomendado
como um anti-H. pylori alternativa droga pelo Consenso de H. pylori na América
Latina em 2000 (27), o Brasil, em 2005, (31), na China, em 2008, (96) e
também pela Organização Mundial de Gastroenterologia, em 2011 (207).
Classificadas em 1997 pela Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer
(IARC) como um carcinógeno tipo 3 (inclassificável como cancerígeno em
humanos) (99), ele não está mais disponível nos mercados europeus e norteamericano por causa de possíveis efeitos genotóxicos e carcinogênese em
animais (50, 51, 53). Ele ainda está disponível em vários países da América
Latina, incluindo Brasil, China e Irã, entre outros. Enquanto Zullo et al. (215),
em uma revisão recente sugere que os pacientes que recebem a sua
prescrição deve ser informado sobre seus potenciais efeitos sobre animais,
Graham e Lu (82), analisando os processos que culminaram com a retirada do
comércio dos EUA, considerado que seja uma droga injustamente caluniado e
subutilizada e particularmente útil em áreas onde a resistência aos antibióticos
é ampla e múltipla.
GRUPO 5. Epidemiologia da infecção e propostas de ação para reduzir a sua
prevalência e MELHORAR combatê-la NO BRASIL
Em geral, a infecção por H. pylori é adquirida na infância. Em populações
brasileiras urbanas e rurais, com baixo nível socioeconômico (SES) mais da
metade das crianças já estão colonizados nos primeiros 2-3 anos de vida, com
números crescentes até o quinto ano, quando o risco de adquirir a infecção
diminui. Em populações com a SES mais elevado, o risco de adquirir também
começa cedo, embora de forma mais lenta, chegando a taxas
significativamente mais baixas do que as observadas em populações com
baixo nível socioeconômico. Adquirir a infecção durante a infância pode ser
decisiva para a morbi-mortalidade associada à infecção por H. pylori crônica na
população adulta (49, 140, 156, 162).
A prevalência da infecção por H. pylori na população adulta depende da
incidência na infância, uma vez que a infecção geralmente persiste durante
toda a vida do indivíduo e raramente é detectada na fase adulta. No Brasil, a
prevalência é muito mais elevada do que a média da população mundial, com
uma variabilidade, dependendo da área geográfica e do nível de
desenvolvimento da população pesquisada. Em populações com precárias
SES, residente em áreas urbanas e rurais, a prevalência da infecção pode
atingir 70% das crianças aos 5 anos de idade, atingindo mais de 80% dos
indivíduos após a idade de 20. Além disso, a melhoria das condições de vida
da população, caracterizada pelo aumento da renda familiar, maior nível de
educação e serviços de saúde adequados, proporciona um impacto sobre a
prevalência da infecção pelo H. pylori, com uma queda na prevalência de
infecção por H. pylori (1, 32 , 103, 108, 138, 170, 183, 202, 212).
Os principais fatores de risco para a aquisição de H. pylori no Brasil estão
relacionados às condições de vida desfavoráveis vividas durante a infância,
incluindo a baixa renda familiar, baixos níveis de educação dos pais das
crianças, a falta de casa instalações sanitárias adequadas, apinhamento casa
ou habitação de alta densidade ou em instituições; inadequados hábitos de
higiene pessoal, a presença de um membro da família infectado, especialmente
a mãe, e serviços básicos de saúde pública deficiente, como o abastecimento
de água potável encanada, coleta de lixo doméstico e esgoto com estações de
tratamento de resíduos recolhidos (9, 36, 55, 56, 79, 110).
O grupo listou uma série de medidas necessárias para reduzir o risco de
adquirir a infecção (Figura 2), bem como sugestões de ações a serem
implementadas por agências do governo para reduzir as taxas de infecção no
Brasil (Figura 3).
INFORMAÇÕES
LG Coelho: consultor da Ache e Medley. I. Maguilnik: consultor da Medley. JPP
Moraes-Filho: consultor da Medley, Reckitt Benckiser e Takeda. JM Parente:
consultor da Abbott Brasil e Janssen Brasil. MCF Passos: consultor da Abbott
Brasil, Ache, Apsen, Janssen Brasil, Medley, e Takeda. S Zaterka: conselho
consultivo da Takeda.
PARTICIPANTES
Aloísio Carvalhaes (SP), Antônio Frederico Novaes de Magalhães (SP), Celso
Mirra de Paula e Silva (MG), Décio Chinzon (SP), Edson Pedro da Silva (SC);
Elizabete Kawakami (SP), Maria do Carmo Friche Passos (MG); Iunan Farid
Butros Nader (RS), Guilherme Sander (RS); Helenice P. Breyer (RS); Ismael
Maguilnik (RS), Jaime Natan Eisig (SP); James Ramalho Marinho (AL),
Joaquim Prado Pinto de Moraes Filho (SP), Jorge Luis Jorge (SC), José Miguel
Luz Parente (PI), José Pedrazzoli Júnior (SP), José Roberto de Almeida (PE),
José Vitor Zir (RS), Laercio Tenório Ribeiro (AL); Lúcia Libanez Bessa Campelo
Braga (CE), Luiz Edmundo Mazzoleni (RS); Luize Meurer (RS); Robert Genta
(EUA), Marcio Matheus Tolentino (SP), Mauro Baffutto (GO), Miriam Aparecida
da Silva Trevisan (SP); Odery Ramos Junior (PR), Ricardo Correa Barbuti (SP);
Schlioma Zaterka (SP); Tárik Olivar de Nunes Valente (PA).
FINANCIAMENTO
O Núcleo de Estudos Helicobacter brasileiro teve apoio financeiro da Medley e
Ache. A fonte de financiamentos não teve nenhum papel no desenho do
estudo, execução, recolha de dados, análise estatística, preparação do
manuscrito, interpretação ou decisão de submeter o manuscrito para
publicação.
Coelho LG, Maguinilk I, Zaterka S, Parente JM, Passos MCF, Moraes-Filho
JPP. 3 º Consenso Brasileiro para Estudo do Helicobacter pylori. Arq
Gastroenterol. 2013, 50 (2): -.
RESUMO - Os avanços significativos ocorridos desde o Segundo Consenso
Brasileiro sobre H. pylori Realizado los 2004, EM São Paulo, justificam Este
Terceiro Consenso. O Evento FOI Organizado Pelo Núcleo Brasileiro para
Estudo do Helicobacter, departamento da Federação Brasileira de
Gastroenterologia, tendão Sido Realizado los Bento Gonçalves, RS, nos dias
12 a 15 de abril de 2011. Contou com a Participação de 30 delegados
provenientes das cinco regions brasileiras e hum convidado internacional,
incluíndo gastroenterologistas, patologistas, epidemiologistas e pediatras. De
Os Participantes FORAM alocados in hum Dos cinco subgrupos fazer Evento, a
saber: Helicobacter pylori, dispepsia funcional e Diagnóstico; Helicobacter
pylori e Câncer gástrico, Helicobacter pylori e afecções Não-gastroduodenais,
Helicobacter pylori, Tratamento e retratamento, e, Epidemiologia da Infecção
POR Helicobacter pylori no Brasil. Apos extensa DISCUSSÃO, TODAS como
Recomendacoes E CONCLUSÕES emanadas tinham definidas a Força da
Recomendacoes e Seu grau de Evidência Científica. Como CONCLUSÕES de
CADA Subgrupo FORAM referendadas los votação final, com de Todos os
Participantes. FOI adotado Como consensual como decisões Opaco atingissem
70% UO Mais de Concordância Entre OS Participantes. Este Artigo apresenta
como principais Recomendacoes E CONCLUSÕES parágrafo Orientação AOS
Profissionais brasileiros envolvidos com a Infecção POR H. pylori.
Descritores - Helicobacter pylori. Infecções POR Helicobacter. Dispepsia.
Consenso.
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17:719-26. Recebido 2013/11/02.
Aceito 14/2/2013.
Figura 1. Recomendação grau e nível de evidência adotada no 3 º Consenso
Brasileiro sobre H. pylori
Recomendação grau
Nível de evidência
Tipos de estudo
Uma revisão sistemática 1A (com homogeneidade) de ensaios clínicos
randomizados
1B estudo controlado randomizado com intervalo de confiança estreito
1C resultados terapêuticos do "tudo ou nada" tipo
B 2A Revisão sistemática (com homogeneidade) de
estudos de coorte
Estudo de coorte 2B (incluindo um ensaio clínico randomizado qualidade
inferior)
2C Observação de resultados terapêuticos (Outcomes Research). Estudo
ecológico
3A Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos caso-controle
Estudo caso-controle 3B
C
4 Relatos de casos (incluindo coorte ou de qualidade inferior caso-controle)
D
5 Parecer sem avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo
fisiológico ou estudo com animais)
Adaptado de "Centro de Oxford para Medicina Baseada em Evidências".
Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de
Medicina. Atualizadas em maio de 2001 (5)
FIGURA 2 - Medidas para reduzir o risco de infecção por H. pylori no Brasil
1. Medidas profiláticas devem se concentrar em proteger os indivíduos em seus
primeiros anos de vida, especialmente sobre as precauções de higiene
pessoal, a fim de evitar o contato com vômito e dejetos humanos que podem
transmitir H pylori.
2. Incentivar e desenvolver estratégias com vista a melhorar as condições de
vida da população, incluindo: aumento da renda familiar, a disponibilidade
universal do sistema sanitário adequado, incluindo água potável, coleta e
tratamento de resíduos, tubulação e tratamento de esgotos e saneamento de
áreas públicas e aumentando os níveis da população de ensino.
3. Aconselhar os profissionais de saúde sobre o risco potencial de transmissão
iatrogênica da H pylori, bem como a contaminação dos próprios profissionais
de saúde no trabalho, especialmente em relação à possibilidade de
contaminação dos endoscópios e instrumentos médicos, que devem ser
submetidos a desinfecção ou esterilização adequada.
4. Divulgar informações entre a população brasileira sobre o conhecimento
sobre a infecção por H. pylori, incluindo os modos de transmissão, fatores de
risco relacionados às condições precárias de vida e de higiene e sua
associação com o desenvolvimento de doenças.
FIGURA 3. Sugestões pelo Centro Brasileiro de estudar pylori H H para reduzir
as taxas de infecção pelo Helicobacter pylori no Brasil
Criar a Câmara Setorial para H pylori no Ministério da Saúde para desenvolver
as ações especificadas abaixo, entre outros:
- Estabelecer colaboração entre o Ministério da Saúde, instituições de pesquisa
e do setor privado para fornecer métodos não-invasivos universais para
diagnosticar infecção por H. pylori deve ser fornecido pelo Sistema Único de
Saúde
- Estabelecer colaboração entre o Ministério da Saúde e Ministério da
Educação para incluir a questão do H. pylori nos currículos escolares do ensino
fundamental e médio, a fim de difundir o conhecimento sobre esta infecção,
incluindo os fatores de risco, a sua conexão com más condições de vida e de
higiene e a sua associação com o desenvolvimento de doenças.
- Montar ações voltadas para a organização do conhecimento e verdadeira
prevalência de doenças gastrointestinais associados à infecção por H. pylori,
caracterizando áreas geográficas, fatores de risco e os grupos etários da
população afetada.
- Criar um protocolo clínico, com a colaboração do Núcleo Brasileiro para o
Estudo do Helicobacter, para o tratamento do H. pylori e sua dispensação pelo
Sistema Único de Saúde nos diferentes níveis de cuidados de saúde.
- Incentivar as instituições de pesquisa na criação de projectos com vista ao
desenvolvimento de novos regimes terapêuticos e de uma vacina anti-H pylori.
- Realizar campanhas educativas e programas de conscientização pública
sobre a infecção por H. pylori sublinhando o carácter preventivo de assumir a
responsabilidade de todos os cidadãos.
- Educar e treinar Estratégia de Saúde da Família (ESF) profissionais de
infecção por H. pylori salientando epidemiologia, modos de transmissão,
doenças associadas, as medidas preventivas e indicação de tratamento e
esquemas terapêuticos recomendados, tornando-os multiplicadores desse
conhecimento, com atividades nas comunidades, as escolas ea sociedade civil
organizada.