Risco cirúrgico em Pneumologia
Autores
1
Eanes Delgado Barros Pereira
Publicação: Abr-2005
1 - Qual a definição de complicações no pós-operatório?
As complicações tanto pulmonares como cardíacas no pós-operatório são definidas como
anormalidades que levam a doença ou disfunção que afeta de maneira adversa o curso clínico do
doente. Essas complicações influenciam no desfecho da cirurgia, contribuindo para o aumento do
tempo de internação, para a morbidade e para a mortalidade.
2 - Qual a prevalência de complicações pulmonares no pós-operatório?
A prevalência dessas complicações varia de 5% a 70%. Essa discrepância ocorre principalmente
devido a falta de padronização do que é uma alteração fisiopatológica esperada e o que pode ser
considerado complicação pulmonar.
3 - Quais são as principais alterações funcionais no aparelho respiratório provocadas pelo
trauma cirúrgico?
As principais alterações são: a) redução na capacidade vital e na capacidade residual funcional de
50% e 30%, respectivamente; b) alteração na relação ventilação-perfusão; c) aumento da
resistência ao fluxo aéreo. Tudo isso ocorre devido a disfunção do diafragma, dor no pósoperatório, analgesia com opiáceos e contenção dos movimentos, levando a redução na
capacidade de tossir e de suspirar. Essas alterações são mais acentuadas nas cirurgias
abdominais altas e torácicas.
4 - Quais são as principais complicações pulmonares no pós-operatório?
Tabela 1. Complicações pulmonares no pós-operatório
Apresentação
Aparecimento de infiltrado pulmonar recente no radiograma do tórax
associado a pelo menos dois dos seguintes sinais: secreção
Pneumonia
traqueobrônquica purulenta, elevação da temperatura corporal superior à 38
graus e aumento dos leucócitos circulantes (superior a 25% do número
basal).
Aumento da quantidade, modificação da cor ou aspecto purulento da
Traqueobronquite
secreção traqueobrônquica, com radiograma de tórax normal.
Atelectasia com
Evidência de atelectasia pulmonar no radiograma de tórax associada a
repercussão clínica sintomas respiratórios.
Insuficiência
Quadro clínico resultante da troca gasosa pulmonar agudamente deficiente,
respiratória aguda ocorrendo a necessidade de ventilação mecânica para tratamento.
Necessidade IOT por mais de 48 horas, devido à manutenção da ventilação
Intubação
mecânica para o tratamento de insuficiência respiratória aguda ou aspiração
orotraqueal
de secreção traqueobrônquica naqueles impossibilitados de eliminá-la
prolongada
espontaneamente.
(EOT)
Ventilação
Necessidade de ventilação mecânica por mais de 48 horas para tratamento
mecânica
de insuficiência respiratória aguda.
prolongada
Presença de sibilos à ausculta pulmonar associados a sintomas respiratórios
Broncoespasmo
agudos e necessidade de terapêutica medicamentosa.
Complicação
1
Professora Adjunta de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará
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5 - Como podem ser classificados os fatores de risco de complicações pulmonares no pósoperatório?
Eles podem ser classificados em fatores de risco ligados:
• ao paciente;
• ao procedimento.
6 - Quais são os fatores de risco ligados ao paciente?
Idade: a idade constitui fator de risco por estar associada a co-morbidades. Portanto, a idade
isoladamente não é contra-indicação para cirurgia.
Obesidade: alguns estudos questionam se há associação importante entre este fator de risco e
complicações pulmonares no pós-operatório.
Desnutrição: a desnutrição acentuada pode levar a diminuição da imunidade, predispondo a
infecção respiratória, e determinar diminuição da força muscular, dificultando o desmame do
respirador.
Tabagismo: é reconhecidamente um fator de risco para procedimentos cirúrgicos e este risco
aumenta ainda mais se o hábito tabágico for suspenso por um período inferior a oito semanas
antes da cirurgia.
Pneumopatia: asma e, principalmente, DPOC constituem dois dos mais importantes fatores de
risco. Um estudo realizado na Universidade Federal de São Paulo revelou que pacientes com
DPOC, com estádio GOLD igual ou superior a 1, apresentavam maior risco para complicações
pulmonares após ressecção pulmonar. No entanto, o benefício da cirurgia deve ser levado em
conta. Uma avaliação pré-operatória cuidadosa e um tratamento pós-operatório intensivo sempre
devem ser oferecidos àqueles pacientes graves. Os pacientes com apnéia obstrutiva do sono
podem apresentar deterioração da doença, com hipoxemia e hipercapnia, no pós-operatório.
Cardiopatia: isquemia do miocárdio é fator de risco considerável. As cardiopatias devem ser
investigadas e, se necessário, tratadas antes de dar prosseguimento aos exames que quantificam
a reserva pulmonar.
7 - Quais são os fatores de risco ligados ao procedimento?
Anestesia: a principal complicação da anestesia geral é a atelectasia. A associação de agentes
anestésicos com miorrelaxantes leva a uma disfunção do diafragma, alterando as forças entre o
tórax e abdome, e, desta forma, aumenta a pressão intra-abdominal que vai comprimir o
parênquima pulmonar. Outra alteração do processo anestésico é a mistura de gases com elevado
teor de oxigênio, levando ao colapso alveolar por absorção do oxigênio (atelectasias de absorção).
Por fim os anestésicos parecem induzir à formação de surfactante não eficaz, com conseqüente
instabilidade alveolar.
Tipo e duração da cirurgia: a prevalência de complicações nas cirurgias tóraco-abdominais é maior
que nas cirurgias periféricas. Particularmente as cirurgias abdominais altas levam a uma
diminuição reflexa da força do diafragma levando a diminuição de volumes e capacidades
pulmonares. As cirurgias laparoscópicas apresentam menor prevalência de complicações em
relação às laparotomias. Os pacientes com cirurgias com duração superior a três ou quatro horas
complicam mais do ponto de vista pulmonar.
8 - Como varia o risco de acordo com o procedimento cirúrgico?
Cirurgias diferentes apresentam, obviamente, diferentes níveis de risco de complicações no pósoperatório. A lista a seguir mostra o risco cirúrgico em ordem crescente:
1. cirurgia fora do tórax ou abdome;
2. cirurgia abdominal inferior;
3. cirurgia abdominal superior;
4. cirurgia torácica sem ressecção pulmonar;
5. cirurgia torácica com ressecção pulmonar.
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9 - Qual a freqüência das principais complicações pulmonares em decorrência de uma
cirurgia abdominal alta quando comparada a uma cirurgia abdominal baixa?
A incidência de complicações é inversamente proporcional à distancia da incisão cirúrgica em
relação ao diafragma. A taxa de morbidade respiratória para cirurgia abdominal alta é 17% a 76% e
para cirurgia abdominal baixa, de 0% a 5%.
10 - Quais as principais complicações pulmonares de uma cirurgia abdominal alta?
As principais complicações são: atelectasias, infecção respiratória, broncoconstrição e insuficiência
respiratória. Em especial, deve-se enfatizar as complicações pulmonares após esofagectomias,
porque elas ocorrem entre 25% a 50% dos pacientes. As razões para esse alto risco incluem a
cirurgia em duas cavidades (tórax e abdome), a interrupção da inervação brônquica e da circulação
linfática, a disfunção dos músculos respiratórios, (incluindo o músculo diafragma), a proteção
inadequada da via aérea resultante da lesão do nervo laringo-recorrente, a desordem na
deglutição, a reconstrução de órgãos no espaço subesternal e o derrame pleural, que podem
prejudicar a ventilação no pós-operatório imediato.
11 - Quais os principais passos na avaliação pré-operatória de uma cirurgia abdominal alta?
Inicialmente deve haver uma história e exame físico bem feitos. Os pacientes cuja história sugira
doença cardiopulmonar devem realizar radiograma de tórax e eletrocardiograma. A espirometria
está indicada principalmente para os pacientes com história de pneumopatia prévia, sintomas
respiratórios ou tabagistas. Um estudo realizado na Universidade Federal de São Paulo com
pacientes submetidos a cirurgia abdominal alta revelou que a relação VEF1/CVF<70% foi um
preditor para morbidade respiratória no pós-operatório.
12 - Quais as principais alterações pulmonares em decorrência de uma laparoscopia?
A laparoscopia causa pneumoperitônio e conseqüente aumento da pressão intra-abdominal,
elevando o diafragma e diminuindo capacidades e volumes pulmonares. Durante o procedimento,
ocorre absorção de gás carbônico pelo peritônio, que pode determinar hipercapnia. No entanto, um
pequeno aumento no volume minuto é suficiente para corrigir essa hipercapnia. O uso de
relaxantes musculares diminui a tensão na parede abdominal e, assim, a necessidade de gás
insuflado é menor, reduzindo-se a absorção sistêmica de gás carbônico. Estudos experimentais e
clínicos mostram que as alterações respiratórias, desde que prontamente monitoradas e corrigidas,
não acarretam maiores conseqüências intra-operatórias.
13 - Como deve ser o procedimento para avaliação do risco cirúrgico pulmonar?
História e exame físico
São importantes história e exame físico completos para identificar principalmente os sintomáticos
respiratórios.
Gasometria arterial
Valores de PaO2 inferior a 55 mmHg em repouso ou a 50 mmHg durante o exercício indicam alto
risco cirúrgico. Alguns estudos mostram que PaCO2 superior a 45 mmHg não representa um fator
de risco independente para ressecção pulmonar, no entanto, uma avaliação fisiológica mais
profunda é recomendada. Uma saturação de O2 menor que 90% indica risco cirúrgico elevado para
ressecção pulmonar.
Radiograma de tórax
Todos os pacientes cuja história sugira doença cardiopulmonar devem realizar radiograma de
tórax, assim como eletrocardiograma.
Espirometria
Pela sua importância, será discutida separadamente.
14 - Qual a importância da espirometria na avaliação pré-operatória?
A espirometria é importante para identificar os pacientes de risco para complicações respiratórias e
que necessitam de intervenção agressiva no período perioperatório. Portanto a espirometria pode
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identificar uma pneumopatia não reconhecida anteriormente, estimar o risco/benefício do
tratamento cirúrgico,planejar o perioperatório e estimar a função pulmonar pós-operatória.
15 - Quais as indicações de espirometria no pré-operatório?
Condições relacionadas ao paciente ou à cirurgia podem indicar a realização de espirometria no
pré-operatório. São elas:
Condições do paciente:
pneumopatia prévia (DPOC, asma), fumante, tosse crônica, infecção respiratória recente, idade
avançada, obesidade, deformidade da parede torácica, doença neuromuscular.
Condições do procedimento:
cirurgia torácica ou abdominal, ressecção pulmonar, anestesia prolongada.
16 - Para que servem as escalas de risco cirúrgico?
Essas escalas são utilizadas para estratificar o risco do paciente complicar no pós-operatório, com
base em parâmetros clínicos e laboratoriais.
17 - Quais são algumas destas escalas de risco?
Índice cardiopulmonar
Associa o índice cardíaco de Goldman a fatores de risco pulmonares, como fumo, sintomas
respiratórios, obesidade, presença de sibilos, relação VEF1/CVF<70% e PaCO2>45 mmHg . Os
pacientes com escore maior que 4 pontos apresentam maior probabilidade de complicações no
pós-operatório.
Escala ASA (American Society of Anesthesiology)
É baseada em critérios clínicos. Embora subjetiva, é bastante utilizada e um escore de 2 a 5 indica
elevada morbidade no pós-operatório.
Escala de Torrington & Hederson
Esta escala baseia-se em sintomas respiratórios, tipo de cirurgia e medidas da espirometria, como
CVF e VEF1/CVF. Pacientes com pontuação maior que 4 constituem risco moderado a grave.
Escala de Pereira e colaboradores
Esta é uma escala criada e validada na Universidade Federal de São Paulo. Ela é utilizada para
cirurgias abdominais altas, em que é levado em conta a presença de pneumopatia, comorbidade,
tempo cirúrgico maior que 210 minutos e relação VEF1/CVF.
18 - Qual o risco de complicações pulmonares no pós-operatório de ressecção pulmonar?
O risco de complicação após ressecção do parênquima pulmonar pode variar de 30% a 50%,
dependendo da quantidade de parênquima a ser ressecado.
19 - Quais são as principais complicações pulmonares no pós-operatório de ressecção
pulmonar?
As complicações mais freqüentes são: arritmia cardíaca, em particular a fibrilação atrial, infecções
respiratórias, insuficiência respiratória aguda levando a um prolongamento do tempo de ventilação
mecânica, fístula broncopleural e escape aéreo prolongado (superior a quatro dias).
20 - Qual a taxa de mortalidade após a ressecção pulmonar?
Nas pneumonectomias essa taxa vai de 2,9% a 12% e nas lobectomias, de 4% a 7%.
21 - Quais os parâmetros a serem avaliados no pré-operatório de uma ressecção pulmonar?
Idade, função cardíaca, espirometria, capacidade de difusão, gasometria arterial, extensão da
ressecção, cintilografia de ventilação-perfusão e teste do exercício.
22 - Qual a importância da idade na avaliação de uma ressecção pulmonar?
Pessoas com idade acima de 70 anos entram no grupo de maior risco cirúrgico principalmente
pelas co-morbidades associadas. No entanto, não se deve contra-indicar uma cirurgia a uma
pessoa com idade avançada, mas com bom estado geral, somente pelo fato dela ser idosa.
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23 - Qual a importância do risco cardíaco na avaliação de uma ressecção pulmonar?
Uma alteração ao ECG no pré-operatório está associada a complicações no intra ou no pósoperatório, como insuficiência cardíaca, arritmias ou síndromes coronarianas agudas. A presença
de infarto do miocárdio, principalmente nos três meses do pré-operatório, apresenta elevado risco
cirúrgico. Em pacientes coronariopatas, pode ser necessária a revascularização coronariana antes
da cirurgia eletiva.
24 - A espirometria é importante na avaliação pré-operatória de ressecção pulmonar?
Sim. Dentre os parâmetros da espirometria, o mais importante a ser avaliado é o VEF1. No
passado, era recomendável para se realizar uma pneumonectomia que o VEF1 fosse de pelo
menos 2 L e, para uma lobectomia, que o VEF1 fosse de pelo menos 1,5 L. No entanto, esses
valores não levam em conta sexo, altura, idade e peso. Atualmente, é mais importante calcular o
VEF1 em relação ao percentual do predito.
Para os pacientes com função pulmonar comprometida, podemos calcular o VEF1 predito no pósoperatório (VEF1-ppo) por meio da cintilografia pulmonar. Também podemos calcular a capacidade
de difusão do monóxido de carbono e o consumo máximo de oxigênio preditos no pós-operatório
com o teste de exercício.
25 - Qual a importância da medida da capacidade de difusão do monóxido de carbono
(DLCO)?
A medida de difusão do monóxido de carbono, quando inferior a 60%, no pré-operatório, está
associada a uma maior morbimortalidade. No entanto, à semelhança do VEF1-ppo, é importante,
do ponto de vista de avaliação funcional, calcularmos o DLCO-ppo. Portanto, pacientes candidatos
a ressecção pulmonar por neoplasia de pulmão e que apresentam um VEF1 ou DLCO no préoperatório menor que 80% do predito devem ser avaliados com cintilografia para calcular a função
pulmonar no pós-operatório.
26 - É importante estimar a quantidade de tecido pulmonar a ser ressecado?
Sim. Existe uma clara correlação entre a extensão do pulmão a ser ressecado e a
morbimortalidade no pós-operatório. Ressecção em cunha e segmentectomia são procedimentos
com menores riscos, enquanto pneumonectomia, de maior risco. A mortalidade após
pneumonectomia é o dobro em relação a uma lobectomia. De um modo geral, uma taxa de
mortalidade de 30 dias de 5% é considerada boa e de 2%, excelente.
27 - Quais as maneiras de se avaliar a função pulmonar no pós-operatório?
Entre as maneiras mais práticas destacam-se a cintilografia de ventilação e de perfusão, a
tomografia computadorizada quantitativa, ou simplesmente a contagem do número de segmentos a
serem removidos.
28 - Como utilizar a cintilografia pulmonar de perfusão?
A cintilografia pulmonar de perfusão quantitativa é útil para calcular a função do pulmão a ser
ressecado em relação a função pulmonar total e, portanto, predizer o comprometimento pulmonar
no pós-operatório. Essa medida é importante para os pacientes com alteração pulmonar. Utiliza-se
o Tc-99m intravenoso para medir a função relativa de cada pulmão e então estimar o VEF1 e a
DLCO preditos no pós-operatório, após uma pneumonectomia ou uma lobectomia.
29 - Qual a fórmula utilizada para calcular o VEF1-ppo para uma pneumonectomia por meio
da cintilografia de perfusão?
VEF1ppo = VEF1* pré-operatório x (1- percentual de pulmão ressecado)
(* VEF1 pós-broncodilatador da espirometria)
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30 - Como contar o número de segmentos a serem removidos?
O número de segmentos a serem removidos pode ser contado utilizando uma fórmula que leva em
conta o VEF1 do pré-operatório, e o número de segmentos residuais após ressecção dividido pelo
número total de segmentos. Essa fórmula também pode ser utilizada para calcular o DLCO-ppo.
número de segmentos residuais após ressecção
VEF1 = VEF1 pré − operatório x
número total de segmentos
Número total de segmentos = 19
Se esse valor for menor que 40%, então a cintilografia de ventilação-perfusão está indicada. Este
exame informa sobre a função pulmonar regional levando-se em conta que áreas não perfundidas
provavelmente não são ventiladas. Com o valor de corte de 40%, o médico decide se indica ou não
o teste do exercício cardiopulmonar.
31 - Para que serve o teste de exercício na avaliação pré-operatória?
O teste de exercício é o parâmetro ideal porque ele avalia a reserva cardiopulmonar do paciente.
Durante o exercício a ênfase principal é dada para o cálculo da VO2máx. Quando este valor é
maior que 20 mL/kg/min ou maior que 75% do predito, qualifica o paciente para pneumonectomia.
Um valor menor que 10 mL/kg/min ou menor que 40% predito é considerado proibitivo para
qualquer ressecção. Valores intermediários, entre 15-10 mL/kg/min, levam a discussão do risco
com a equipe multidisciplinar e com os familiares.
32 - O que fazer na ausência de aparelhos sofisticados para realização do teste de
exercício?
Um teste que pode ser utilizado é o teste da escada. A habilidade de subir 4,6 lances de escada ou
83 degraus, totalizando 15,35 metros, corresponde a uma VO2máx de 20 mL/kg/min, o que
qualifica o paciente para uma pneumonectomia. Subir mais de 14 metros qualifica o paciente para
grandes ressecções. No entanto, é importante que o paciente siga um protocolo.
O teste da caminhada dos seis minutos também é um teste simples e que tem sido utilizado para o
risco cirúrgico. Alguns estudos mostram que uma distância caminhada inferior a 400 metros indica
risco aumentado para complicações pulmonares no pós-operatório de ressecção pulmonar.
33 - Quais os passos a serem tomados para avaliação de um paciente candidato à ressecção
pulmonar?
Bolliger e colaboradores elaboraram em algoritmo para avaliação da reserva cardiopulmonar para
candidatos à ressecção pulmonar (figura a seguir). È importante lembrar que este algoritmo não é
uma regra matemática, que deve ser seguido rigorosamente, mas ele serve para orientar o médico
na avaliação pré-operatória.
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Linha tracejada – avaliação cardiológica caso surjam sinais de isquemia coronariana durante o
teste de exercício. PPO – previsto no pós-operatório.
34 - Existe papel para a cirurgia redutora de volume pulmonar em combinação com cirurgia
para neoplasia de pulmão?
Existem estudos mostrando que pacientes com VEF1-ppo menor que 40% tiveram sucesso quando
foram submetidos a lobectomia do lobo onde era localizado o tumor em conjunto com a cirurgia
redutora de volume pulmonar de um ou mais lobos. Portanto, em certas situações esse tipo de
cirurgia pode tornar um paciente inoperável do ponto de vista de função cardiopulmonar em um
paciente qualificado para ressecção pulmonar. No entanto este é um assunto a ser estudado.
35 - Quais as principais complicações pulmonares em decorrência da videotoracoscopia?
Com a tecnologia, os procedimentos cirúrgicos vídeo-assistidos têm se expandido no campo da
cirurgia torácica, incluindo as ressecções pulmonares para neoplasia de pulmão. As principais
complicações em decorrência da cirurgia torácica vídeo-assistida são o escape aéreo prolongado e
o derrame pleural. No entanto, com o aprimoramento da técnica e com indicações precisas, este
tipo de procedimento vai se tornado cada vez mais freqüente.
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36 - Quais as medidas gerais pré-operatórias a serem tomadas para minimizar as
complicações pulmonares nos pacientes de risco?
Cessar o tabagismo pelo menos oito semanas antes da cirurgia. Se o paciente apresentar
obstrução na espirometria ou tiver sintomas respiratórios, iniciar broncodilatador com corticóide, ou
caso tenha sinais de infecção respiratória iniciar antibioticoterapia. Iniciar fisioterapia respiratória já
no pré-operatório, mantendo-a pós-operatório, principalmente com manobras de expansão
pulmonar. Quanto à profilaxia para tromboembolismo é importante que esta medida seja adotada
para as grandes cirurgias, com destaque especial para as ortopédicas e as para doenças
malignas.
37 - Qual a importância da fisioterapia na preparação para o paciente cirúrgico?
A fisioterapia deve ser feita no pré e no pós-operatório principalmente para as cirurgias torácicas e
abdominais. As manobras de inspiração profunda e com incentivador respiratório são igualmente
eficazes principalmente, se assistidas por um fisioterapeuta. O uso do PEEP no período
perioperatório elimina as atelectasias, mas o efeito na oxigenação é controverso. Além do mais ele
pode levar a distensão abdominal. A terapia com CPAP pode beneficiar um grupo de pacientes
com atelectasia refratária. Quando administrada por máscara facial é necessária uma observação
rigorosa para evitar vômitos e aspiração de secreção.
Em suma, muitas técnicas de fisioterapia respiratória são recomendadas para profilaxia ou
tratamento das complicações pulmonares. Dentre elas estão a respiração profunda, o incentivador
respiratório, a respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) e a pressão positiva contínua em
vias aéreas. Cada uma delas é mais eficiente do que a não realização de qualquer terapia, o que
ressalta a importância da fisioterapia na prevenção de complicações respiratórias.
38 - Leitura recomendada
Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N. Engl. J. Med. 1999;340:937-87.
Smetana GW at al. Update in perioperative medicine. Ann. Intern. Med. 2004;140:452-61.
Bolliger CT, Perruchoud AP. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur. Respir. J.
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Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. The physiologic evaluation of patients with lung
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Sharma S. Perioperative pulmonary management. Topic last updated 2004 .Disponível em
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Stanzani F, Oliveira MA, Forti V, SM Farensin. Incidência de complicações pulmonares no pósoperatório de ressecção pulmonar por câncer de pulmão (Abstract). J. Bras. Pneumol 2004;30:AO034.
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Farensin SM. Avaliação do risco operatório. Manual de pneumologia. Sociedade Brasileira de
Pneumologia - Porto Alegre: Ed. dos Autores, 2002;27-32.
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FORMOCAPS®. Fumarato de Formoterol. Cápsulas inalatórias de 12mcg. Uso adulto e pediátrico. INDICAÇÕES:profilaxia de
broncoespasmo em doença obstrutiva das vias aéreas. Profilaxia de broncoespasmo por exercício. CONTRAINDICAÇÕES:hipersensibilidade ao formoterol ou manitol. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: asmáticos devem também receber
regularmente um agente antiinflamatório. Cautela em insuficiência coronariana, arritmias cardíacas (especialmente bloqueio atrioventricular
de 3º grau), desordens cardiovasculares, hipertensão e hipertireoidismos. Recomenda-se controle adicional da glicemia em diabéticos, pode
ocorrer hipocalemia e broncoespasmo paradoxal. GESTAÇÃO/LACTAÇÃO: Categoria de risco na gestação: C, pode inibir o trabalho de
parto, por seu efeito relaxante na musculatura lisa uterina. Evitar no período da lactação. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: agentes
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alérgicas. POSOLOGIA: manutenção da asma: Adultos:1 a 2 cápsulas, 2 vezes/dia. Acima de 5 anos:1 cápsula, 2 vezes/dia.Terapia para
broncoespasmo por exercício: Adultos:1 cápsula, 15 minutos antes. Maiores de 5 anos:1 cápsula, 15 minutos de antecedência. VENDA SOB
PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS – 1.1213.0311. Resp. Técn. Farm.: Luiz A. M. Mendes - CRF-SP nº 13.559. Ao persistirem os sintomas, o
médico deve ser consultado
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broncopatias inflamatórias crônicas. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade a budesonida, outros corticóides e à lactose. No Mal
Asmático ou outros episódios agudos. PRECAUÇÕES: Na transferência da corticoterapia oral para a tópica quanto à lenta normalização da
função adrenal e pela possibilidade de desmascarar condições alérgicas. Evitar essa transferência em situações de ”stress”. Crianças podem
absorver proporcionalmente maiores quantidades da medicação, sendo mais susceptíveis à toxicidade sistêmica. A budesonida está indicada
para crianças a partir de 1 ano de idade. Cautela com contactantes de viroses como varicela e sarampo. Monitorar pacientes com tuberculose
ativa ou quiescente, infecções graves ou sem tratamento bacterianas, fúngicas ou virais, catarata, glaucoma, cirrose hepática, osteoporose e
úlcera péptica. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: Categoria de Risco: B. Dados em humanos subsidiam sua recomendação para o tratamento da
asma na gestação. Não é excretado para o leite materno. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Inibidores fortes do citocromo P450, como o
itraconazol, aumentam os níveis séricos da budesonida a longo prazo. No caso do cetoconazol, foi verificado interação somente com a
budesonida sistêmica oral; a administração em tempos separados é o suficiente para prevenção dessa interação. REAÇÕES ADVERSAS:
disfonia, infecção respiratória, cefaléia, sinusopatia, faringite, candidíase oral, dispepsia, dor abdominal, boca seca, aumento de peso,
insônia, dermatite de contato e broncoespasmo paradoxal. POSOLOGIA: A PARTIR DE 6 ANOS: conforme a terapia prévia: só
broncodilatador: 200mcg 2 x/dia. Uso de corticóide inalatório ou corticóide oral: 400mcg 2 x/dia. A PARTIR DE 12 ANOS E ADULTOS:
conforme a terapia prévia: só broncodilatador ou corticóide inalatório: 200 a 400mcg 2 x/dia. Uso de corticóide oral: 400 a 800mcg 2 x/dia.
ABAIXO DE 5 ANOS: decidir a idade mínima pelo fluxo inalatório obtido pelo paciente. A dose é de cerca: 500 a 1000 mcg ao dia. VENDA
SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS - 1.1213.0173. Resp. Técn. Farm.: Luiz A. M. Mendes – CRF-SP nº 13.559. Ao persistirem os sintomas, o
médico deve ser consultado.
ALENIA. Fumarato de Formoterol/Budesonida. Cápsulas inalatórias de 6/100 mcg e 6/200 mcg. USO ADULTO E PEDIÁTRICO.
INDICAÇÕES: tratamento regular da asma quando o uso de uma associação é apropriado. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade a um
dos componentes da fórmula. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: cautela em pacientes com hipersensibilidade ou efeitos indesejados ao
uso de beta-bloqueadores ou outros corticóides. Pós-menopausadas sem tratamento, tuberculose pulmonar aguda ou recente, arritmias,
coronariopatias, hipertensão arterial, diabetes melittus, herpes simples ocular ou outra infecção local/sistêmica importante, hipertireoidismo,
hipocalemia e suspeita ou confirmação de feocromocitoma. Uma vez que os compostos são essencialmente eliminados por metabolismo
hepático, é previsível que se verifique um aumento da exposição em pacientes com cirrose hepática grave. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO:
Categoria de risco na gestação: C. Corticóides/beta2-agonistas inalatórios são geralmente continuados em gestantes bem controladas. No
entanto, evita-se o uso da combinação durante a gestação. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Outros agonistas adrenérgicos,
antidepressivos triciclícos e inibidores da MAO.Inibidores da CYP3A4 no citocromo P450, como o cetoconazol, podem aumentar a exposição
sistêmica à budesonida. Esta possibilidade tem importância clínica limitada para o tratamento a curto prazo. REAÇÕES ADVERSAS: Não se
observou qualquer aumento da incidência de reações adversas após a administração concomitante dos dois compostos. As reações mais
freqüentes consistem em efeitos secundários, ao agonista-beta2. Pode ocorrer: aumento da freqüência cardíaca, tremor, vertigens, agitação,
cefaléia, hipocalemia, hiperglicemia, náuseas, boca seca, insônia, dispepsia, , dor abdominal, vômitos, candidíase oral, infecção respiratória,
sinusite, faringite, alterações da voz e broncoespasmo imediato. POSOLOGIA: Adultos e adolescentes (a partir de 12 anos de idade): 1-2
cápsulas 1 ou 2 vezes/dia. Crianças (a partir de 6 anos de idade): 1 cápsula 2 vezes/dia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS o
1.1213.0308. Resp. Técn. Farm.: Luiz A. M. Mendes - CRF-SP n 13.559. Ao persistirem os sintomas, o médico deve ser consultado
FLUTICAPS. Propionato de fluticasona. Cápsulas inalatórias de 50 e 250 mcg. USO ADULTO E PEDIÁTRICO. INDICAÇÕES: tratamento
sintomático e de manutenção da asma em pacientes previamente tratados com broncodilatadores isolados ou outra terapia profilática. No
tratamento sintomático e funcional da DPOC. CONTRA-INDICAÇÕES: episódios agudos de asma e indivíduos com hipersensibilidade a
qualquer componente da fórmula. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS:O controle da asma deve ser acompanhado de programa continuado
e monitorado por espirometria. O aumento do uso de agonista β-2 indica deterioração do controle. A deterioração súbita e progressiva é
potencialmente perigosa e o aumento da dose deve ser avaliado. Paciente de risco deve ter monitoramento diário do Peak Flow. A
fluticasona deve ser usada na terapia de controle. Na falta de resposta adequada, deve-se aumentar a dose ou associar outros
medicamentos. A reserva adrenal permanece normal durante o tratamento crônico; contudo, qualquer diminuição residual, por tratamento
prévio, pode persistir por tempo considerado. Portanto, doses terapêuticas podem causar efeitos sistêmicos mínimos e altas doses ocasionar
hipercortisolismo e insuficiência adrenal. Se insuficiência adrenal, retirar a medicação ou aumentar o intervalo entre doses ou substituir por
medicamento menos potente. A corticoterapia pode aumentar o risco de desenvolvimento de infecções graves à exposição de viroses como
sarampo. A transferência de esteróides orais para os tópicos necessita de cuidados especiais (especialmente em situações de estresse)
para prevenir a diminuição da função adrenocortical. A substituição do esteróide sistêmico pelo inalatório pode mascarar alergias
anteriormente controladas pela droga sistêmica. É necessário cuidado especial na tuberculose pulmonar ativa ou quiescente. GRAVIDEZ E
LACTAÇÃO: categoria de risco na gestação: C. Estudos em animais têm demonstrado somente efeitos característicos à exposição sistêmica
a glicocorticóides nas doses muito acima da terapêutica. Só deve ser usado na gestação se o benefício justificar o possível risco ao feto. Não
há estudos sobre excreção no leite materno. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: devem ser observados pacientes em uso simultâneo com
cetoconazol quanto a hipercortisolismo. REAÇÕES ADVERSAS: pode ocorrer candidíase em orofaringe e faringe, rouquidão,
broncoespasmo paradoxal imediato e reações de hipersensibilidade cutânea. Alguns casos de insuficiência adrenal foram associados ao uso
da fluticasona e sintomas da Síndrome de Cushing estão associados às altas doses. Pode ocorrer glaucoma e aumento da pressão
intraocular. POSOLOGIA: ASMA: adultos e acima de 16 anos: asma leve - 100 a 250 mcg, 2 vezes/dia. Asma moderada - 250 a 500 mcg,
2 vezes/dia. Asma severa – 500 a 1000 mcg, 2 vezes/dia. Maiores de 4 anos: 50 a 100 mcg, 2 vezes/dia. DPOC: em adultos: 500 mcg, 2
vezes/dia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS – 1.1213.0318. Resp. Técn. Farm.: Luiz A. M. Mendes CRF-SP 13.559. Ao
persistirem os sintomas, o médico deve ser consultado.
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ISSN 1519-521X