1
Intervenção de Fisioterapia no tratamento de incontinência urinária
em idosas através do método de kegel: Uma Revisão sistemática.
Marley nogueira pires1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós graduação em Geriatria e Gerontologia - Faculdade Ávila
RESUMO
A incontinência urinária (IU) é um problema que afeta milhões de pessoas em todo mundo,
principalmente as mulheres, diversos estudos demonstram a grande incidência de pacientes
que relatam algum sintoma relacionado à IU, principalmente com o avançar da idade e em
mulheres multíparas. Existem diversos tipos de tratamentos, dentre os mais conhecidos estão
os fármacos e o procedimento cirúrgicos. Desta maneira este artigo tem por objetivo mostrar
a eficácia do método de kegel, tanto na prevenção quanto no tratamento de pacientes com
incontinência urinaria. Os resultados mostraram que os exercícios de Kegel podem ser
alternativa para o tratamento da incontinência urinária em idosas.
Palavra chave: Idosas, Incontinência urinária, Método de kegel.
Introdução
Wyman, et al (2000) define velhice a partir do conjunto das condições biológicas, social,
econômica, cognitiva, funcional e cronológica. Biologicamente, o envelhecimento se inicia no
momento em que nasce, e não ao 60 anos; socialmente, a velhice varia de acordo com o
momento histórico e cultural; intelectualmente, diz-se que alguém esta envelhecendo quando
suas faculdades cognitivas começam a falhar, apresentando problemas de memória, atenção,
orientação e concentração; economicamente, a pessoa entra na velhice quando se aposenta,
deixando de ser produtiva para a sociedade; funcionalmente quando o individuo perde a sua
independência e precisa de ajuda para desempenhar suas atividades básicas de vida diária; e
finalmente cronologicamente, a pessoa é idosa quando faz 60 ou 65 anos.
O processo de envelhecimento e suas consequências naturais, as alterações biomorfológicas,
são preocupações da humanidade desde o inicio da civilização.
Naturalmente os seres vivos são regidos por um determinismo biológico: todos nascem,
crescem, amadurecem, envelhecem, declinam e morrem. As alterações inerentes ao
envelhecimento dependem de cada individuo, da programação genética de sua espécie e de
fatores ambientais (habitat, modos de vida, e de agressões que tenham sofrido no decorrer de
suas existências). O envelhecimento não começa subitamente aos 60 anos, mas consiste no
acumulo e interações de processos sociais, médicos e de comportamento durante a vida toda.
Entre as patologias a incontinência urinaria é uma das que mais afetam a população idosa
(HERZOG; FULTZ, 1990).
1
2
Fisioterapeuta. Pós graduando em Geriatria e Gerontologia
Fisioterapeuta, especialista em metodologia do ensino superior, mestranda em Bioética e direito em
Saúde.
2
A incontinência urinária representa , entre outras, uma situação constrangedor a par a as
pessoas que a apresentam, interferindo em seu convívio social e familiar e muita s vezes
ocasionando afastamento das atividades do dia a dia, diminuição da autoestima, perda da
autoconfiança, vergonha, medo e, principalmente , aumento da dependência. É um problema
comum entre os idosos, afetando cerca de 30% daqueles que vivem com a família e 50% dos
que se encontram institucionalizados. Representa ainda a segunda causa de internação nesta
faixa etária (MCDOWELL, 1992).
As alterações de envelhecimento estão fisiologicamente relacionadas e deficiência trato
urinário inferior mesmo com a ausência de doença. A força de contração da musculatura
detrusora, a capacidade vesical e a habilidade de adiar a micção aparentemente diminuem, no
homem e na mulher com o envelhecimento (DIOKONO;BROWN; BROCK, 2003).
Além de um problema físico, com repercussões sociais, a incontinência urinária relaciona-se
ainda com alterações psicológicas em especial: ansiedade , depressão e fobias. Surgem com
maior frequência nestes casos do que em paciente s com distúrbios psiquiátricos, tornando
difícil distinguir se foi a incontinência urinária que causou a alteração psiquiátrica ou o
contrário (WYMAN, 1990).
Segundo Jeter (1997), a mulher com incontinência urinária ó vigiada e discriminada por não
conseguir manter o controle urinário ou é cobrada pela não participação de atividades sociais
e familiares.
Essa alteração pode levar o idoso a experiência problemas de ordem física, tais como:
irritações da pele e infecções; psicossociais como a depressão, o isolamento social, a rejeição
da família e a perda da confiança em si e econômicos, pois vai exigir cuidados que implicarão
gastos com a hospitalização (RODRIGUES, ZAGO).
A Incontinência Urinária de Urgência (IUU), acompanhada ou não de urge-incontinência,
ocorre na presença da contração vesical durante a fase de enchimento, desencadeada
espontaneamente ou em resposta a estímulos. Na Incontinência Urinária de Esforço (IUE), a
perda involuntária de urina surge com o aumento da pressão intra-abdominal, na ausência de
atividade contrátil do músculo detrusor, quando a pressão vesical excede a pressão uretral
máxima, por falha no mecanismo esfincteriano uretral. A Incontinência Urinária Mista (IUM)
apresenta queixas da IUE e da IUU. Quando se somam os sintomas da IUE e da Incontinência
de Urgência, é necessário analisar a predominância dos sintomas. (GUARISI, 2001).
Segundo Mendonça (1997), há uma prevalência de incontinência urinária de 15% a 30% nas
mulheres com idade acima de 60 anos. Porém, a incidência de IUE pode estar sendo
subestimada, devido à relutância das pacientes em procurar assistência médica, ou por se
sentirem constrangidas, ou por acharem que esse problema não é suficientemente grave para
necessitar de avaliação médica (AMARO, 1997).
Historicamente, a IU vem sendo tratada por meio de cirurgias e medicamentos, ainda que, em
1948, Arnold Kegel já houvesse proposto uma série de exercícios da musculatura perineal
com o objetivo de minimizar seus sinais e sintomas. Essa abordagem vem sofrendo
transformações, tendo em vista que o tratamento cirúrgico é um recurso invasivo, pode trazer
complicações, tem tempo de recuperação demorado, além do sucesso não ser totalmente
garantido e de existirem chances de recidivas (CAMMU et al., 2000). Por outro lado, os
efeitos da terapia medicamentosa dependem de uso contínuo e podem causar efeitos colaterais
indesejáveis (NEUMANN et al., 2005).
Exercícios fisioterápicos de fortalecimento do assoalho pélvico através do Método de Kegel
têm apresentado resultados expressivos para a melhora dos sintomas de IU em até 85% dos
casos. Um dos principais objetivos do tratamento fisioterápico é o fortalecimento dos
músculos do assoalho pélvico, pois a melhora da força e da função desta musculatura favorece
3
uma contração consciente e efetiva nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal,
evitando assim as perdas urinárias. Também colaboram positivamente na melhora do tônus e
das transmissões de pressões da uretra, reforçando o mecanismo de continência urinária.
(HERRMANN, 2003).
O tratamento Fisioterapêutico foi, em 2005, indicado pela Sociedade Internacional de
Continência como a opção de primeira linha para IU, devido ao baixo custo, baixo risco e
eficácia comprovada (NEUMANN et al., 2005).
No entanto, desde 1999 a Organização Mundial da Saúde (OMS) já recomenda a assistência
Fisioterapêutica em pacientes com incontinência urinária de esforço de leve a moderada como
primeiro tratamento, sendo que após aproximadamente três meses, é que se deve avaliar a
necessidade das alternativas cirúrgicas ou farmacológicas (COFFITO, 2002).
Um tratamento eficaz para a incontinência urinária requer a abordagem da mulher como um
todo, levando-se em consideração não apenas a patologia, mas também os aspectos sociais e
emocionais envolvidos, assim como ter um conhecimento sólido da anatomia e fisiologia
feminina. (HADDAD et al., 2002).
O reforço muscular e a reeducação perineal adquiridos através dos exercícios fortalecimento,
constituem uma forma interessante de tratamento para estas pacientes, visto que podem evitar
(ou ao menos adiar) a necessidade de uma cirurgia ou do uso de fármacos pelo resto da vida
para voltar a ter uma continência normal. (HERRMANN, 2003)
Anatomia do assoalho pélvico
O assoalho pélvico consiste de dois músculos coccíneos e elevadores do ânus, que
conjuntamente são chamados de diafragma pélvico, que é atravessado à frente pela vagina e
uretra e ao centro pelo canal anal. (FREITAS e MENKE, 2002).
Os músculos perineais estão posicionados inferiormente ao diafragma pélvico e possuem uma
camada superficial, que consiste dos músculos bulbocavernoso, isquiocavernoso e transverso
superficial do períneo, e uma camada profunda que é composta pelo músculo transverso
profundo do períneo e pelo esfíncter anal externo. A camada profunda, com uma fáscia,
constitui o diafragma urogenital. Os músculos dos diafragmas pélvicos e urogenital são
semelhantes em homens e mulheres, mas os músculos perineais são bastante diferentes em
cada sexo. O músculo elevador do ânus forma uma fina lâmina muscular que ajuda no suporte
das vísceras pélvicas em constrição da parte inferior do reto, puxando-o para frente e
auxiliando na defecação. Os músculos coccígeos ajudam o elevador do ânus nesta função.
(GRAAF, 1992).
Segundo Sampaio et al., (1999), os músculos elevadores do ânus formam a maior parte do
diafragma pélvico, acima do qual estão suspensas as vísceras pélvicas. Cada músculo
levantador do ânus tem uma origem linear, a partir do dorso do corpo do púbis, da fáscia
pélvica e da espinha isquiática. Suas fibras dividem-se em grupos de diferentes inserções:
anteriores, intermediárias e posteriores.
Podendo ser denominados como pubo-coccígeo, ílio-coccígeo e ísquio-coccígeo, e de acordo
com sua origem fora da parede pélvica. (FAVORITO e RODRIGUES, 1999).
Músculos e movimentos
Os músculos pélvicos podem ser intrínsecos ou extrínsecos.Os extrínsecos são responsáveis
pelo equilíbrio da pelve, corrigindo posturas e devolvendo-lhe seus movimentos quando
4
alterados. Os intrínsecos ou intrapélviocos através de contrações isométricas, realizam suas
funções de controle da micção, defecação, nidação, dos esfíncteres vesicais e anais durante
tosse e espirro além de sustentar as vísceras intrapélvicas. Sendo por tanto isometricamente
exercitados quando apresentam disfunções.
Os movimentos da pelve são administrados pelos músculos abdominais, paravertebrais e do
quadril.
A pelve pode se movimentar em três planos: Sagital, realizando anteroversão ou inclinação
pélvica anterior e retroversão pélvica ou inclinação pélvica posterior; Frontal, realizando
inclinação pélvica lateral direita e esquerda; e Horizontal, fazendo rotação para a direita e para
a esquerda.
O sacro também realiza movimento de nutação e contra-nutação, no plano sagital, sendo
movimentos involuntários que não dependem da ação muscular. SETTINERI (1988)
classifica o movimento de báscula do sacro ao redor de um eixo transversal como nutação,
que ocorre quando a base do sacro volta-se para baixo e para diante, enquanto que sua ponta
se eleva para trás e para o alto, e o movimento de contra-nutação é contrário a este.
Segundo BRUNNSTROM (1997) a nutação faz a saída pélvica (estreito inferior) torna-se
maior e a contra-nutação aumenta a entrada pélvica (estreito superior).
Segundo SETTINERI (1988) os músculos intrapélvicos são os músculos obturatório interno e
piriforme que recobrem a parede óssea da cavidade pélvica, o isquio-coccígeo e o elevador do
ânus que sustentam os órgãos intrapélvicos.
O períneo é um conjunto de partes moles que fecham inferiormente a pelve óssea. Ele é
composto pelo diafragma pélvico e o diafragma urogenital. Eles tem como função o controle
da micção, da defecação, da nidação, dos esfíncteres vesicais e anais durante tosse e espirro
além de sustentar as vísceras intrapélvicas.
Neurofisiologia da bexiga
O músculo da bexiga (detrusor) é inervado predominantemente por fibras parassimpáticos
eferentes que se originam na medula sacral (S2-S4), as quais, quando estimuladas, causam
contração coordenada da musculatura lisa, facilitando o esvaziamento vesical. O detrusor
também é inervado por fibras simpáticas eferentes que se originam na medula toracolombar
(T12-L1) e terminam predominantemente em receptores beta-adrenérgicos, que, quando
estimulados, causam relaxamento da musculatura lisa. A acetilcolina é o principal
neurotransmissor parassimpático, e a noradrenalina o simpático. O esfíncter interno é
inervado por fibras eferentes simpáticas, mas elas terminam predominantemente nos
receptores alfa-adrenérgicos, os quais, quando estimulados, causam a contração da
musculatura lisa do esfíncter, aumentando a resistência da saída vesical. O esfíncter externo é
inervado por fibras do nervo pudendo, que se origina na medula sacral . Palma descreve que
a bexiga consegue armazenar quantidades crescentes de urina em seu interior sem variações
significativas da pressão (complacência vesical).
Nesta fase o músculo detrusor (bexiga) está em repouso, que é produzida pela estimulação
simpática dos receptores beta adrenérgicos presente dentro da parede vesical, causando o seu
relaxamento durante a fase de enchimento. Ao passo que a estimulação simpática de
receptores alfa-adrenérgicos presente no colo vesical e uretra proximal causam a constrição,
com consequente aumento da pressão.
O enchimento da bexiga ocorre lentamente e vai distendendo sua parede de maneira que as
fibras do nervo sensitivo transmitem sinais para a medula espinhal. Daí esses sinais serão
transmitidos ao cérebro, dando a sensação e consciência da bexiga cheia. O cérebro, por sua
5
vez, envia sinais de resposta à bexiga através da medula espinhal e ao esfíncter externo (de
caráter voluntário) através do nervo periférico “pudendo”; para que ele se relaxe; e a bexiga
para que ela se contraía, ocorrendo dessa forma a micção. Esses fenômenos ocorrem de forma
sincronizada, conhecida como micção sinérgica. Com isso, em condições normais, quando a
bexiga se contrai, o esfíncter se relaxa e vice-versa. Caso o momento não seja adequado, o
cérebro manda uma mensagem ao esfíncter para que ele se contraía e, ao mesmo tempo, outro
à bexiga impedindo sua contração.
Diagnóstico - classificação
De acordo com Berek (1998), o diagnóstico diferencial de incontinência urinária é extenso,
entretanto quase sempre é tratável, quase sempre pode ser melhorada e, frequentemente, pode
ser curada, amiúde se utilizando intervenções não cirúrgicas relativamente simples.
As diferentes causas de incontinência urinária podem se manifestar por meio de diversos
sintomas na mulher, os quais podem ser classificados e definidos como: incontinência urinária
de esforço – que é a perda involuntária de urina ocorrida quando há aumento súbito da
pressão intra-abdominal, não precedida de desejo miccional; frequência urinária – definida
como mais de sete micções diurnas, ou em intervalos entre as micções menores que duas
horas; incontinência por urgência – cuja perda involuntária de urina pode acompanhar a
urgência diante do desejo imperioso de urinar, e a paciente não consegue evitar a perda de
urina; perda insensível de urina – ocorre sem que a paciente perceba, só vindo a tomar
conhecimento no momento da troca de vestuário; incontinência inconsciente – aquela ocorrida
sem urgência e sem reconhecimento da perda; incontinência urinária mista – que é a
associação da incontinência de urgência e de esforço.
Segundo Ribeiro e Rossi (2000), Ribeiro e Haddad (2000), Ribeiro e Rossi (1997)
evidenciaram que as cirurgias prévias para a correção do prolapso genital e cirurgias
abdominais podem levar à incontinência urinária do esforço, bem como as doenças cardiovasculares, respiratórias, neurológicas e a diabetes pela ação dos medicamentos. A respeito
Ribeiro. (1998) assinalam que os medicamentos dotados de ação sedativa ou hipnagoga
podem provocar confusão mental e reduzir a capacidade do paciente para inibir as contrações
da bexiga e que a ação de diuréticos aumenta a diurese e a tendência para micções imperiosas.
Sabe-se que a ingestão de líquido em quantidade excessiva também pode agravar essa
situação. O mesmo autor relata que o chá, o café e as bebidas a base de cola contêm cafeína,
devendo ser reduzido ou eliminado o consumo dessas substâncias.
Para Bastos (1998), Ribeiro e Haddad (2000) e Berek (1998), o exame de urina é fundamental
para descartar infecção urinária, que poderá ser a causa do distúrbio de micção.
Os estudos baseados em Bastos (1998), Berek (1998) e Ribeiro e Haddad (2000) citam o
prolapso uterovaginal, instabilidade do colo vesical, o não reflexo do esfíncter anal e a falta de
sensibilidade em S2-S4 como sendo motivos de exclusão de pacientes para tratamento
conservador
Prevalência de incontinência urinaria em idosos
No que se refere a prevalência da incontinência no idoso, verifica-se através da revisão da
literatura que não há um registro nos dados, nos estudos populacionais, e definições de
6
incontinência (CHENITZ). Em geral as pesquisas demonstram que as mulheres são afetadas
duas vezes mais do que os homens, nessa condição.
A prevalência estimada é de 5% a 37% para idosos que vivem na comunidade, 38% a 55%
para os que estão institucionalizados por tempo prolongado e 19% para idosos em hospitais de
cuidado a episódios agudos (MOHIDE; DIOKNO, BROCK, BROWN).
O estudo de SOLOMON sobre incontinência urinária em idosos, apresenta prevalência de
10% a 20% naqueles que vivem na comunidade, 19% a 35% em hospitalizados é em torno de
50% nos lares, residências de enfermagem, tipo asilo.
Apesar das diferenças apresentadas na prevalência de diversos estudos na literatura, observase que a condição da incontinência urinária é relativamente frequente na população que
envelhece.
O impacto da idade na incontinência urinária
No conceito de Berek (1998) e Guccione (2002), a incontinência urinária não faz parte do
envelhecimento normal, embora a prevalência do problema aumente com a idade, e os idosos
acima de 75 anos constituem o grupo mais provável de sofrer com a incontinência. Nesse
aspecto, Souza (1999) concorda que, com a idade, o suporte do colo vesical, o comprimento
funcional da uretra e a competência do assoalho pélvico, que oferece um suporte adicional à
uretra, tendem a diminuir. A força de contração da musculatura detrusora diminui com a
idade. A incontinência urinária é um estado anormal e, em qualquer faixa etária, não depende
somente da integridade do trato urinário inferior. Alterações da motivação, da destreza
manual, da mobilidade, da lucidez, e a existência de doenças associadas (diabetes mellitus e
insuficiência cardíaca, entre outras) estão entre os fatores que podem ser responsáveis pela
incontinência urinária.
Szonyi e colaboradores, por exemplo, relatam que uma causa típica de incontinência urinária
nos idosos é a instabilidade do detrusor. As pessoas idosas podem ser mais suscetíveis em
razão dos efeitos colaterais dos medicamentos, da falta de suporte social ou de médico
necessário, ou da intervenção de várias patologias associadas que podem conduzir à instabilidade funcional (GUCCIONE, 2002).
Guccione (2002) relata que o estigma da incontinência urinária, combinado à falta de
consciência profissional em relação às opções para a intervenção, resulta num tratamento
nitidamente deficiente dessa condição incapacitante, com graves consequências para o idoso.
Para Palma e Riccetto (1999), a incidência de incontinência urinária na mulher aumenta com a
idade, atingindo 25% após a menopausa. Tal situação determina reflexos importantes não
apenas na qualidade de vida das pacientes, pois há relatos de aumento da incidência de
depressão, neuroses e disfunção sexual
Causas e tipos de incontinência urinária
Para se avaliar a incontinência urinária é necessário distinguir os seus dois tipos: a aguda ou
transitória e a persistente ou estabelecida.
A incontinência aguda ou transitória está basicamente associada a uma condição clínica ou
cirúrgica aguda e frequentemente é resolvida quando as causas que a predispõem são
eliminadas (WYMAN). De acordo com KANE, OUSLANDER e ABRAS.
7
As causas da incontinência aguda ou transitória podem ser:
01. Delirium - a existência do estado confusional do idoso chega às vezes a interferir na
capacidade de se dirigir ao sanitário em tempo para o esvaziamento vesical;
02. restrição da modalidade - onde a frequência e urgência miccional estão presentes;
03. infecção, inflamação - do trato urinário ou sistêmica, que favorecem o aparecimento da
incontinência;
04. Medicamentos, psicológica - onde os sedativos, diuréticos, relaxantes musculares,
narcóticos e anticolinérgicos, podem contribuir para o desenvolvimento da incontinência e
fatores psicológicos como a hostilidade, raiva, depressão também podem ocasionalmente estar
associados a ela.
A incontinência persistente ou estabelecida pode ter aparecimento súbito apresentando
quadro agudo, ou desenvolver-se gradualmente, sem se conhecer a causa que a precipita,
frequentemente evoluindo com severidade (WYMAN). Este tipo de incontinência pode ser.
Classificado em quatro categorias discriminadas por WYMAN, como se segue:
01. Incontinência de stress - é a perda involuntária da urina quando a pressão intravesical
excede a pressão uretral máxima, devido a elevação da pressão intrabdominal e ausência da
contração do detrusor. Este tipo descreve a perda da urina durante exercícios, ou em situações
de espirro ou riso. É mais frequente em mulheres, mas pode ocorrer em homens após cirurgia
de próstata;
02. "urge" incontinência - é a perda involuntária da urina associada ao forte desejo de urinar,
frequentemente associada com a condição da pessoa, como no caso de Acidente Vascular
Cerebral, Demência Senil, Doença de Parkinson, Escleroses Cerebrais Múltiplas, podendo
ocorrer também em pessoas idosas saudáveis. Está associada com a instabilidade do músculo
detrusor, inibição e hiperreflexia da bexiga;
03. Incontinência de superfluxo - é a perda involuntária da urina quando a pressão intravesical
excede a pressão máxima da uretra devido a elevação da primeira associada a distensão da
bexiga na ausência de atividade de detrusor. As possíveis causas incluem: obstrução
anatômica devido ao aumento da próstata; bexiga neurogênica não inibida, resultante da perda
da função iniciadora sobre a micção, quando o idoso percebe que a bexiga está distendida,
mas não consegue inibir o reflexo miccional, apresentando perdas frequentes de pequeno
volume de urina; bexiga neurogênica atônica em que o indivíduo não percebe a distensão
vesical com o acúmulo de urina e, portanto, o reflexo miccional não chega a ser
desencadeado, como ocorre nos pacientes diabéticos;
04. Incontinência funcional - é diagnosticada quando há perda involuntária da urina associada
a incapacidade ou falta de vontade de usar o toalete apropriadamente. Está associada às perdas
cognitivas e físicas dos idosos e a fatores psicológicos e ambientais que influenciam o uso da
toalete.
Metodologia
8
O presente irá buscar informações nas bases de dados PUBMED, Google Acadêmico, na
biblioteca virtual SciELO e BVS- Biblioteca Virtual em Saúde. Utilizando como palavras
Palavra chave: Idosas, Incontinência urinária, Método de kegel, bem como a interseção de
conjuntos (descritores de assuntos, ano de publicação e local onde o estudo foi realizado).
Os critérios de inclusão deste trabalho foram artigos realizados no Brasil entre os anos de
1990 e 2012 utilizando fisioterapia como tratamento em mulheres acometidas por IUE, como
critérios de exclusão artigos publicados antes de 1990, ou aqueles que utilizem tratamentos
diferentes da fisioterapia.
Resultados e Discussão
Incluindo as palavras chaves foram encontrados 156 artigos, aplicando os critérios de inclusão
e exclusão somente Vinte artigos foram selecionados e inclusos neste trabalho, que citam a
eficácia do fortalecimento perineal através do método de kegel.
Os estudos foram realizados no Brasil, o tamanho das amostras variou de 1 a 110
participantes. O gênero feminino representou 95,% dos indivíduos estudados. A idade dos
participantes variou entre 50 e 70 anos.
Tratamento fisioterápico da incontinência urinaria
Conforme Polden e Mantle (2000), o tratamento da incontinência urinária começa com o seu
diagnóstico adequado e a avaliação dos fatores precipitantes. Como medida profilática, toda
mulher deve ser estimulada desde jovem a fazer das contrações do assoalho pélvico um hábito
diário, e nunca é tarde demais para começar. Depois disso, as opções são as cirurgias ou as
fisioterapias, de acordo com a natureza e a gravidade do estado e preferências do médico e da
paciente.
As formas de tratamento não cirúrgico da incontinência urinária têm sido estudadas desde há
muito tempo. Dessa forma, o tratamento fisioterapêutico tem se tornado um importante fator
contribuinte para melhora ou cura da perda da urina. Dentre os recursos usados pela fisioterapia, citam-se a cinesioterapia através do método de kegel.
Fortalecimentos perineais
De acordo com Rodrigues (2001), estes exercícios musculares são benéficos de diversas
maneiras: produzem aumento na vascularização pélvica; produzem aumento do tônus
muscular, com aumento correspondente na estimulação clitoriana indireta durante o coito;
induzem a um estado de excitação durante a execução dos exercícios, por causa do
envolvimento da tensão muscular pélvica e da congestão vascular aumentadas; há um
aumento na conscientização das sensações clitoriano-vaginais que conduzem ao orgasmo.
São exercícios musculares que, se usados durante a masturbação, atuam não apenas no
sentido de favorecer a excitação, mas também de distrair a paciente dos pensamentos
intervenientes e da inibição; e favorecem o orgasmo, na medida em que a mulher aprende a
participar ativamente da sua própria resposta sexual.
9
Estes exercícios são utilizados para o fortalecimento muscular, baseados no preceito de que os
movimentos voluntários repetidos proporcionam aumento da força muscular (MOREIRA,
2002).
De acordo com Moreno (2004), o ganho de força muscular somente é obtido pela combinação
do recrutamento de grande número de unidades motoras, frequências pequenas de exercícios e
contrações progressivamente mais fortes, os programas de ganho de força do assoalho pélvico
enfatizam realização de poucas repetições diárias com aumento gradativo da intensidade da
força e tempo de contração. Enfatiza também que a cinesioterapia do assoalho pélvico é o
único método que não possui contra-indicações e pode ser realizado individualmente e em
grupo.
Método de Kegel
Segundo Mannocci (1995), há quatro tipos (variantes progressivas) dos exercícios de Kegel:
- Contração: consiste no treinamento de contrair a musculatura perineal perivaginal de forma
rítmica (MANNOCCI, 1995). Neste tipo de exercício a paciente deve primeiro realizar o
treinamento quando estiver urinando. Estando bem detectado o grupo muscular,
independentemente da micção, a paciente poderá realizar os exercícios em qualquer situação,
obedecendo sempre o ritmo “expulsão-parada” (RODRIGUES, 2001).
- Tremulação: consiste no mesmo exercício anterior, com velocidade de contração e
descontração bem rápida, simulando as contrações orgásmicas (MANNOCCI, 1995). O
exercício se aproxima da sensação da contração no orgasmo, embora a cadência, neste último,
seja consideravelmente mais rápida (RODRIGUES, 2001).
- Sucção: este exercício compreende a retração do músculo, como se estivesse sugando algo
(RODRIGUES, 2001). Pede-se que a mesma imagine qualquer objeto na entrada da vagina, e
durante movimento de inspiração profunda, tente “sugar” este objeto para dentro da vagina
(MANNOCCI, 1995).
- Expulsão: este exercício é o oposto ao anterior e nele a mulher tenta empurrar algo para fora
da vagina, enquanto respira regularmente (RODRIGUES, 2001).É normal que nos primeiros
dias a mulher sinta alguma dor leve ou desconforto no local, principalmente aquelas mulheres
não habituadas a contrair esta musculatura. Este desconforto é relativo à fadiga muscular, um
cansaço normal em qualquer exercício físico para o qual não se está habituado. Deve
desaparecer ainda na primeira semana, com a continuação do treino (LATORRE, 2004). O
tratamento fisioterapêutico de fortalecimento perineal é um complemento muito eficaz na
melhoria dos resultados, a médio e a longo prazo, e na cura da perda urinária, atuando no pré
e pós operatório através da aplicação da cinesioterapia e da eletroestimulação pélvica, obtendo
efeitos positivos, como a diminuição de prejuízos cirúrgicos, restauração efetiva da função e
propriocepção da musculatura do períneo, ocasionando o melhoramento e/ou a cura da IUE.
(HERRMANN).
Conclusão
Ao término deste pesquisa pode-se concluir que a incontinência urinária é um dos problemas
silenciosos na geriatria, associado ao declínio filosófico e funcional da pessoa idosa, e muitas
vezes negligenciado pelos profissionais da saúde, com isso o tratamento de fortalecimento
através método de kegel para fortalecimento do assoalho pélvico já se tornou um importante
10
complemento para inúmeros programas de tratamentos utilizados na fisioterapia
uroginecológica.
A Incontinência Urinária de Esforço resulta da transmissão desigual da pressão intraabdominal durante os esforços para a bexiga e a uretra, de maneira que a pressão vesical
torna-se maior que a pressão uretral, ocorrendo à perda urinária. Este fato ocorre devido à
hipermobilidade do colo vesical e da uretra proximal, que decorre do relaxamento do assoalho
pélvico.
O tratamento cirúrgico na Incontinência Urinária de Esforço apresenta altas taxas de
insucesso e de recidivas. A fisioterapia, embora não tenha ainda grande aceitação no meio
uroginecologico já tem vários artigos que comprovam a eficácia do método de kegel, como
uma das alternativas mais eficazes no tratamento de IUE leve ou moderada, sendo que a
maioria das pacientes pode atingir melhoras de 50 a 90% em seus sintomas com o tratamento
conservador.
Em relação aos idosos, a incidência da incontinência urinária é maior naqueles que residem
em asilos. Um dado preocupante é a relação da incontinência com a mortalidade, pois a
prevalência desta é maior nos indivíduos acometidos pelas perdas urinárias. Os tipos de IU
mais comuns, segundo a prevalência, é a incontinência decorrente da hiperatividade vesical, a
IUM e a IUE.
A Fisioterapia pode intervir nos fatores que desencadeiam a IU através de recursos menos
invasivos e de baixo custo, através do trabalho de reeducação da musculatura do assoalho
pélvico.
Dentre os diversos estudos nas áreas de Uroginecologia e Urologia, existem muitos que
atestam a eficácia do tratamento conservador, e quando estes são comparados ao tratamento
medicamentoso a aceitação da terapia por parte do paciente é maior no tratamento
conservador.
Porém, mesmo mediante a todas as metodologias falhas, conclui-se que a prática dos
exercícios fisioterápicos para reeducação e fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico
se tornam essenciais para toda a vida, podendo ser aplicado sozinho ou em conjunto com
técnicas de eletroestimulação e biofeedback, compondo um programa completo de
tratamento, treinamento e reabilitação.
Referências
AMARO, J. L., GAMEIRO, M. O. O. Tratamento Não Cirúrgico Cinesioterapia. In: RUBINSTEIN, I., Clínicas
Brasileiras de Urologia Incontinência Urinária na Mulher. v l1. Belo Horizonte: Atheneu, 2001.
BASTOS, A. C. Ginecologia. 10. ed. São Paulo: Atheneu, 1998. p. 210-220.
BEREK, J. S. Novak tratado de ginecologia. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 965 p.
Brunnstron. 5a ed. São Paulo:Manole, 1997.
CAMMU, H. et al..In: A 10-year follow-up after Kegel pelvic floor muscle exercises for genuine stress
incontinence. BJU Int.2000; 85:655-8.
CHENITZ, W. C., STONE, V. T., SALISBURY, S.A. Clinical gerontological nursing: a guide to advanced
practice. Philadelphia: W. B. Saunders, 1991.
FREITAS, F.; MENKE, C. H.; RIVOIRE, W. Rotinas em Ginecologia. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
11
GRAAF, K. M. V. de. Human Anatomy. 3. ed. Dubuque, IA: WCB, 1992.
GUARISIA, T. et al. Incontinência urinária entre mulheres climatéricas brasileiras: inquérito domiciliar. Revista
Saúde Pública, v. 35, n. 5, São Paulo, out. 2001
GUCCIONE, A. A. Fisioterapia geriátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 470 p.
HADDAD, J. M.; RIBEIRO R. M.; CARVALHO, F. M. Avaliação Clínica de mulheres com Incontinência
Urinária de Esforço tratadas com cone vaginal. http//:www.jinuf.org.br/artigos/port/002/principal.htm> Acesso
em 06 de julho de 2002.
Herrmann V, Bedone AJ, Palma PCR. Ultra-sonografia transperineal versus uretrocistografia miccional na
investigação da incontinência urinária de esforço RBM Ginecol e Obstet 2003:296-301.
JETER, K. F., et al. Incontinence in the American Home. JAGS. v.38. p. 379-83, n3, 1990.
KANE, R. L., OUSLANDER, J. G., ABRASS, I. B. Essentials of clinical geriatrics. New York: Mc Graw Hill
Book, 1984.
Kegel A, Powell TO. The physiological treatment of urinary stress incontinence. J Urolog 1950; 63(5): 808-13.
LATORRE, Gustavo. Exercícios para os músculos do assoalho pélvico da mulher. (2004).Disponível em:
<http//:www.perineo.cjb.net> acesso em: 12 de abril de 2011.
MANNOCCI, J. F. Disfunções sexuais: abordagem clínica e terapêutica. 3. ed. São Paulo:Fundo editorial BYK,
1995.
MCDOWELL. B. J., et al. Na interdisciplinary aprroach to the assesment and behavioral tretament of urinary
incontinence em geriatric outpatients. JAGS. v. 40. p. 370-4, 1992.
MENDONÇA, M. et al. Prevalência da queixa de incontinência urinária de esforço em pacientes atendidas no
serviço de ginecologia do Hospital Júlia Kubitschek. Jornal Brasileiro de Ginecologia, v. 107, n.5, p. 153 - 155,
maio 1997.
MOHIDE, E. A. The prevalence and scope of urinary incontinence. Clin. Geriatr. Med., v. 2, p. 639-56, 1986.
MOREIRA, S. F. S., et al. Mobilidade do Colo Vesical e Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico em mulheres
continentes e com Incontinência Urinária de Esforço, consoante o estado hormonal. Revista Brasileira de
Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 24, n. 6, p. 1 - 6, jan./jul, 2002.
MORENO, A. L. Fisioterapia em uroginecologia. 1. ed. São Paulo: Manole, 2004.
NEUMANN, Patricia B. GRIMMER, Karen A. GRANT, Ruth E. GILL , Virginia A. (Fisioterapia para
incontinência urinária feminina: um estudo multicêntrico observacional) Physiotherapy for female stress urinary
incontinence: a multicentre observational study. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and
Gynaecology 2005; 45: 226–232.
O COFFITO. São Paulo: Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, n. 14, p. 28-32, março/ 2002.
Trimestral.
RIBEIRO, R.; ROSSI, P. Incontinência uri nária de esforço. In: HALBE, H. W. Tratado de ginecologia. 3. ed.
São Paulo: Roca, 2000. p. 662-678. RIBEIRO, R.; HADDAD, J. Incontinência urinária de esforço. In: PIATO,
S. Tratado de ginecologia.
RICCETTO, C. Incontinência urinária na mulher.
RODRIGUES, R.A.P., ZAGO, M.M.F. Incontinência urinária no idoso: assistência de enfermagem.
Rev.Esc.Enf.USP, v. 25, n. 1, p. 21-8, Abri11991.
12
SAMPAIO, F. J. B.; FAVORITO, L. A.; RODRIGUES, H. C. Anatomia do trato urogenital na mulher. In:
BARATA, H. S.; CARVALHAL, G. F. Urologia – princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 1999. p. 45 - 50.
SAMPAIO, M. C. F.; BITU, C. F. M.; LUCENA, A. C. T.; BRANDT, F. T. Fisioterapia como tratamento de
escolha da disfunção vesical feminina. Na. Fac. Med. Univ. Fed. Pernambuco, Recife, vol. 40, n. 1, p. 36-39,
1999.
SETTINERI, L.I.C. Biomecânica. Noções Gerais. Rio de Janeiro: Atheneu, 1988
SOLOMON, D.H. New issues in geriatric care. Ann. Intern. Med., v. 108, n. 5, p. 718-32, 1988.
WYMAN, J.F.. et al. Psychosocial Impact, of Urinary Incontinence in the Community-Dwelling Population.
JAGS, v. 38, p. 282-6, n. 3, 1990.