INSTITUTO BRASILIENSE DE PÓS GRADUAÇÃO
FUNORTE/SOEBRÁS
TRATAMENTO ORTODÔNTICO DAS FISSURAS LABIOPALATINAS
JOELISA HELENA BRASILEIRO AYER PEREIRA
Monografia apresentada ao programa de
Especialização em Ortodontia do IBPG FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Brasília, como
parte dos requisitos para obtenção do título
de Especialista.
BRASÍLIA, 2011
INSTITUTO BRASILIENSE DE PÓS GRADUAÇÃO
FUNORTE/SOEBRÁS
TRATAMENTO ORTODÔNTICO DAS FISSURAS LABIOPALATINAS
JOELISA HELENA BRASILEIRO AYER PEREIRA
Monografia apresentada ao programa de
Especialização em Ortodontia do IBPG FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Brasília, como
parte dos requisitos para obtenção do título
de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. Cláudio Macio Ramos
BRASÍLIA, 2011
JOELISA HELENA BRASILEIRO AYER PEREIRA
TRATAMENTO ORTODÔNTICO DAS FISSURAS LABIOPALATINAS
Monografia apresentada ao programa de
Especialização em Ortodontia do IBPG FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Brasília, como
parte dos requisitos para obtenção do título
de Especialista.
Orientador: Prof. Cláudio Macio Ramos
Aprovada em: _______/_____________________/2011
COMISSÃO EXAMINADORA
____________________________________________________________
Orientador: Prof. Cláudio Macio Ramos
____________________________________________________________
Prof.
____________________________________________________________
Prof.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelo dom da vida.
A minha mãe, pelo carinho dedicado, por estar sempre ao meu lado, me
apoiar e incentivar mais esta conquista.
Ao meu marido, Eduardo, pelo companheirismo, amor e por ser uma
pessoa que me faz tão feliz.
Aos professores e funcionários do IBPG, em especial ao professor Cláudio,
por compartilhar seu conhecimento, pela orientação e atenção, me ajudando na
constituição deste trabalho.
Ao professor Amilton, a minha admiração pela sua sabedoria e por me
acompanhar nos meus procedimentos clínicos.
Agradeço também ao professor Marden, nome este do qual tive ótimas
referências e cheguei ao IBPG, por ensinar a ortodontia de uma maneira tão
incentivadora.
Ao Centro Pró-Sorriso (Unifenas-Alfenas-MG), que foi a base de motivação
deste trabalho, local onde aprendemos a teoria aliada a nossa sensibilidade
humana.
Aos colegas de turma, por tornar mais descontraídas as horas que
passamos juntos.
Luz e energia a todos vocês!
Dedico este trabalho, ao meu pai, que
tenho certeza, onde estiver, ficará muito feliz
com esta minha conquista.
RESUMO
Considerando-se que as fissuras labiopalatais trazem diversas conseqüências aos
seus portadores, objetivou-se com este trabalho apresentar o papel da ortodontia e
toda uma equipe multidisciplinar na reabilitação dos indivíduos portadores desta
má-formação. Primeiramente, viu-se definições, classificação e tipos de fissuras; a
seguir, analisou-se os fatores etiológicos, incidência, diagnóstico, as
conseqüências a que o indivíduo está sujeito; adentrando-se, então, no campo do
tratamento odontológico, com enfoque na ortodontia, principalmente, na expansão
rápida de maxila. Salientando-se que os portadores de fissura lábio-palatina são
pacientes em potencial para esta abordagem, pois a maioria apresenta mordida
cruzada posterior e palato atrésico, com um estreitamento ainda mais expressivo na
região anterior da maxila.
Palavras-chave: Fissuras labiopalatinas. Tratamento. Ortodontia. Expansão Rápida
de Maxila.
ABSTRACT
Considering that the cleft lip and palate bring many consequences to holders, aimed
to make this work the role of orthodontics and a full multidisciplinary team in the
rehabilitation of individuals with this malformation. First, he found himself definitions,
classification and types of cracks, then we examined the etiologies, incidence,
diagnosis, consequences that the individual is subject, is entering, then, in the field of
dental treatment, focusing in orthodontics, particularly in the rapid maxillary
expansion. Stressing that those with cleft lip and palate patients is potential for this
approach because it presents the most posterior crossbite atretic and palate, with an
even more significant narrowing in the anterior maxilla.
Keywords: Cleft lip and palate. Treatment. Orthodontics. Rapid Maxillary Expansion
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Esquema da classificação de Spina, modificada por Silva Filho et al.
(1992). ................................................................................................................. 12
Figura 2 – Fissura facial rara ............................................................................... 13
Figura 3 – Fissura bilateral completa de lábio e palato ........................................ 14
Figura 4 – Índice Oclusal de Goslon .................................................................... 23
Quadro 1 – Protocolo de intenções cirúrgicas para reconstrução das
fissuras labiopalatais. .............................................................................................. 24
Figura 5 – Fissura labial bilateral fechada (queiloplastia) em tempo único ............ 25
Quadro 2 – Protocolo terapêutico seguido pelo HRAC-USP para reabilitação de
pacientes portadores de fissura bilateral completa de lábio e palato (FBCLP). ...... 26
Figura 6 – Fissura unilateral completa de lábio (A) e de palato (B) ...................... 28
Figura 7 – Dentadura decídua - Expansão rápida da maxila ................................ 35
Figura 8– Dentadura mista pós expansão rápida da maxila ................................. 35
Figura 9 – Aparelho Borboleta ............................................................................. 42
Figura 10 – Aparelho expansor “mini invertido” .................................................... 42
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO .......................................................................................... 8
2
PROPOSIÇÃO .......................................................................................... 10
3
REVISÃO DE LITERATURA..................................................................... 11
3.1
FISSURA LABIOPALATAL: CONSIDERAÇÕES GERAIS ....................... 11
3.2
ETIOLOGIA ................................................................................................ 15
3.3
CONSEQUENCIAS .................................................................................... 16
3.4
DIAGNÓSTICO .......................................................................................... 20
3.5
TRATAMENTO DA FISSURA: CIRURGIA E ENXERTOS ........................ 23
3.5.1 Tratamento ortopédico-ortodôntico....................................................... 27
3.5.2 Expansão rápida da maxila em pacientes com fissuras labiopalatais 32
4
DISCUSSÃO ............................................................................................. 44
5
CONCLUSÕES ......................................................................................... 47
6
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 48
8
1
INTRODUÇÃO
As fissuras são aberturas na região do lábio e/ou palato, ocasionadas pelo
não fechamento destas estruturas, que normalmente se formam entre a 4ª e 12ª
semana de gestação (ORSI JR., 2006), que estendem-se desde o lábio até a
úvula, rompendo completamente a maxila, e são as fissuras mais comumente
encontradas no ser humano (SPINA et al., 1972), podendo ocasionar distúrbios
estéticos e funcionais que podem ser agravados segundo a extensão da lesão ou
pela ausência de tratamento adequado (CARVALHO et al., 2004).
Sabe-se que as fissuras labiopalatinas são as deformidades faciais mais
comuns em todas as raças e grupos étnicos. Nem sempre se manifestam
isoladamente, podendo estar associadas a síndromes ou outras anomalias. Estimase que, na população de raça branca, haja uma freqüência de fenda labial,
associada ou não à fenda palatal, na proporção de 1/1000 nascidos vivos (com
variações de 0,7 a 1,3), Entretanto são os asiáticos que possuem a maior incidência
de malformações labiopalatais. No Brasil, apesar de ser escasso o investimento em
pesquisas para atualização dos dados, pode-se afirmar que para cada 1.000
nascimentos, duas crianças apresentam fissura lábio-palatal, sendo a mortalidade
no primeiro ano de vida em torno de 30%. (VASCONCELOS et al., 2002).
Tais fatos permitiram à Organização Mundial de Saúde (OMS, 2002)
reconhecer esta patologia como um relevante problema de saúde pública,
salientando-se que o tratamento dos pacientes portadores de fissura lábio-palatal
deve ser instituído logo após o nascimento e exige uma equipe de especialistas que
visem uma abordagem multidisciplinar (FRANCO et al., 2000; MELGAÇO et al.,
2002; GALLACH, 2004; VIEIRA, 2006).
Para a eficácia da reabilitação, é necessário que as primeiras cirurgias sejam
feitas quando a criança ainda tenha poucos meses de vida, de acordo com a
sequencia das etapas terapêuticas (ORSI JÚNIOR, 2006). E, para corrigir as
discrepâncias transversais e sagitais impostas sobre a maxila de pacientes
fissurados decorrentes das cirurgias primárias, o ortodontista pode empregar a
expansão rápida (ERM) (VIEIRA, 2006), cujos efeitos biomecânicos em pacientes
com fissura labiopalatal são diferentes daqueles observados em pacientes sem tal
deformidade.
Esse
fenômeno
ocorre
especialmente
por
esses
pacientes
9
apresentarem questões estruturais específicas e diferenciadas (WANG et al., 2009).
Considerando-se tais afirmativas, este trabalho vem apresentar o papel da
ortodontia no tratamento do portador de fissura labiopalatal, salientando-se que o
conhecimento das principais etapas do desenvolvimento normal da face é um
auxílio essencial para a compreensão das anormalidades que constituem as
deformidades de fissura labial e fenda palatina. O tratamento racional baseia-se
nesse conhecimento e a pesquisa das causas dessas malformações dá esperança
para sua prevenção (WATSON, 2005).
10
2
PROPOSIÇÃO
O presente trabalho procura apresentar questões relativas ao tratamento
ortodôntico do portador de fissura labiopalatal, enfocando o papel da expansão
rápida de maxila, neste contexto.
11
3
REVISÃO DE LITERATURA
3.1 FISSURA LÁBIO-PALATAL: CONSIDERAÇÕES GERAIS
As fissuras labiopalatais são definidas como anomalias faciais congênitas,
resultantes de qualquer alteração no decorrer do desenvolvimento embrionário
humano, que podem variar desde pequenas assimetrias nas relações maxilares até
defeitos faciais com maiores comprometimentos estéticos e funcionais (ABDO,
2005)
Elas são decorrentes da falta de união dos processos faciais embrionários,
devido a uma alteração da velocidade migratória das células da crista neural,
encarregadas de comandar a fusão das proeminências faciais entre a 6ª e a 9ª
semana de vida intra-uterina. As fissuras labiais resultam da falta de fusão dos
processos frontonasal e maxilar que ocorre por volta da 6ª semana. Já as fissuras
palatinas são decorrentes da falta de fusão das placas palatinas do processo
maxilar, fusão esta que ocorre por volta da 9ª semana (ORSI JR., 2006).
Devido às variações de sua apresentação elas foram classificadas em dois
grandes grupos: 1) Classificações baseadas em aspectos morfológicos – em que o
único fator considerado como requisito era o aspecto, ou seja, a aparência do
defeito observado; 2) classificações baseadas em aspectos embriológicos que
passaram a ser considerados no processo de classificação das fissuras
labiopalatais. Atualmente, a classificação mais utilizada no Brasil é a formulada por
Spina et al., (1972) que utiliza-se de dois princípios: a morfologia e a origem
embriológica da fissura. Usa como referência anatômica o forame incisivo para
classificar as fissuras em três grupos principais:
a. Fissuras pré-forame incisivo (fissuras de palato primário) = estão
localizadas atrás do forame incisivo, comprometendo o lábio, rebordo
alveolar e assoalho nasal, e podem ser: Unilateral (direita ou
esquerda): completa, que compromete tecidos moles, rebordo
alveolar e assoalho nasal; incompleta, que compromete apenas os
tecidos moles. Bilateral, completa ou incompleta e mediana completa
ou incompleta.
12
b. Fissuras
transforame
incisivo
(fissuras
de
palato
primário
e
secundário, simultaneamente) = são aquelas que passam pelo forame
incisivo,
atingindo
estruturas
anteriores
e
posteriores
a
ele,
comprometendo lábio, assoalho nasal, rebordo alveolar, palatos duro
e mole, e podem ser: unilaterais e bilaterais. Embriologicamente, este
tipo de anomalia ocorre por deficiência na fusão dos processos
maxilares entre si e com o processo nasal médio.
c. Fissuras pós-forame incisivo (fissuras de palato secundário) = são
aquelas que se localizam atrás do forame incisivo e podem ser:
Completa (quando comprometem toda a extensão dos palatos duro e
mole); e, incompleta, quando podem comprometer apenas o palato
mole, o palato mole e parte do palato duro ou só a úvula (úvula
bífida).
Baseados nesta classificação, Silva Filho et al. (1992) propuseram uma nova
classificação para as fissuras labiopalatinas (FIG. 1): Grupo 1 – pré-forame
incisivo; Grupo 2 – trans-forame incisivo; Grupo 3 – Pós-forame incisivo; e, Grupo 4
– fissuras raras da face (FIG. 2):
Figura 1 – Esquema da classificação de Spina,
modificada por Silva Filho et al. (1992).
13
Figura 2 – Fissura facial rara
Fonte: Silva Filho et al. (1992).
Segundo Capelozza Filho e Silva Filho (1992), até os 3 anos de idade, a
maxila dos pacientes fissurados crescerá muito, podendo chegar a 4/5 do seu
crescimento pós-natal. Nesta fase, já deverão ter sido realizadas as cirurgias
reparadoras (inicialmente a dos lábios e posteriormente a do palato), com o intuito
estético e de evitar o crescimento desarmônico e desproporcional da face. Como
resultado dessas cirurgias, o lábio operado (mais fino que o normal) pode mostrarse deficiente e reduzir drasticamente as dimensões da face, tendo como
consequencia possível uma mordida cruzada, além de agravar a retrusão maxilar
quando presente. No processo de crescimento facial dos fissurados após a
cirurgia, a maxila tenderá a apresentar deficiências tanto no sentido vertical quanto
anteroposterior (maxila menor e retroposta em relação à base do crânio). Sendo
assim, a margem orbital do processo zigomático acompanha a retroposição
maxilar, contribuindo para a desarmonia da face.
Os autores relataram, também, que a mandíbula mostra-se nos fissurados
com o corpo mais curto que o normal e ângulo goníaco mais aberto (rotação no
sentido horário, mento mais posterior e terço inferior da face aumentado). Embora
tenha uma retrusão maxilar e mandibular em relação à base do crânio, a maxila
mostra-se mais retruída.
A fissura transforame unilateral completa, sem correção cirúrgica, apresenta
ausência de osso alveolar, maxilar e palatino na região de alteração, além da
deficiência dos tecidos moles. A maxila apresenta-se com todas as dimensões
maiores que o normal ao nascimento. Com o crescimento, pode-se observar um
desvio do complexo maxilar para o lado normal, além de um alargamento da maxila
no sentido transversal e projeção anterior. A cirurgia numa fase precoce tenderia a
14
restringir este crescimento, o que poderia deixar como seqüela uma retrusão
maxilar e uma mordida cruzada (CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO, 1998).
Já nas fissuras transforame bilaterais, ao nascimento, a maxila apresenta-se
dividida em 3 segmentos e com falta tecidual. Isto a torna maior tanto nas
dimensões laterais como anteroposteriores. Como a pré-maxila mostra-se
projetada já na vida intra-uterina (desde a 10ª semana), tem-se um perfil convexo
devido à deposição óssea na junção vômer/pré-maxila. Tal convexidade exagerada
tende a diminuir após a correção cirúrgica do lábio. Até a puberdade, podemos
observar uma face convexa que, a partir desta fase, tende a apresentar um maior
desenvolvimento mandibular e uma queda no crescimento maxilar maior que o
normal. Nos pacientes com fissuras pós-forame e deficiência de tecido ósseo,
podem-se observar alterações no crescimento transversal da maxila, que se
mostra pequena e retrusiva (CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO, 1998).
Oliveira et al. (1996) descreveram que pacientes portadores de fissura de
lábio e palato apresentam uma maior freqüência de anomalias dentárias como
supranumerários, extranumerários e agenesias - quando comparados a indivíduos
que não possuem essa anomalia congênita. A ausência congênita de dentes é
mais comum do que a presença de extranumerários, ocorrendo no lado da fissura
e o dente mais acometido é o incisivo lateral superior, em cerca de 48,3% dos
casos. Quanto às alterações de desenvolvimento no tamanho do elemento
dentário, os pacientes com fissura bilateral completa de lábio e palato (Figura 3)
apresentam 5,6% de ocorrência, sendo o incisivo lateral superior o dente mais
afetado em todos os tipos de fissuras.
Figura 3 – Fissura bilateral completa de lábio e palato
Fonte: Oliveira et al. (1996).
15
Em relação à classificação, Abdo e Abdo Filho (2005) descreveram as
estruturas básicas envolvidas na fissura labiopalatal: lábio, processo alveolar,
palato duro e palato mole, que podem estar envolvidas de forma completa ou
incompleta, nas mais variadas combinações, desde mínimos defeitos envolvendo
apenas o vermelhão do lábio (uni ou bilateral), como também defeitos maiores que
se estendem para a base do nariz, rompendo o processo alveolar e atingindo a
úvula, criando, assim, uma comunicação direta entre a cavidade nasal e a bucal.
No estudo de Miranda et al. (2004), o tipo de fissura mais freqüentemente
encontrado foi o transforame (tipo II), sendo a maioria do subtipo unilateral
esquerdo. Observando-se que 51% dos pacientes eram do sexo feminino e 49%, do
sexo masculino. A média de idade foi de 12,5 anos, sendo a variação de 4 a 52
anos.
Mastrantonio et al., (2009), observaram que em indivíduos com fissura de
lábio e palato, as anomalias dentárias são frequentes, sendo sua maior incidência
na maxila, podendo ser alterações de desenvolvimento que podem atingir dentes
decíduos e permanentes, manifestando-se por alterações de tamanho, forma,
número, estrutura e cronologia de erupção. A anomalia de número pode se
manifestar
pelo
aumento
no
número
de
dentes
(extranumerários
ou
supranumerários) ou diminuição (agenesias). Também a anodontia é observada
em pacientes com fissura de lábio e palato, afetando, principalmente, o incisivo
lateral do lado da fissura.
3.2 ETIOLOGIA
De acordo com Souza Freitas et al. (2004) a fissura labiopalatal tem etiologia
hereditária isto porque concluíram em seu estudo que uma porcentagem
significante da amostra apresentou um ou mais parentes com anomalias (32,3%).
Foi encontrada uma correlação positiva para a recorrência de fissuras em irmãos,
assim atenção especial deve ser dada a casais com um filho portador de fissura.
Machado (2005) descreveu uma teoria para o aparecimento de fissuras
orofaciais. A rede arterial primitiva é o sistema que primeiro e de modo eletivo seria
influenciado por estímulos nocivos, na determinação de um tipo particular de
16
fissura. A nutrição dos botões faciais primitivos é feita pela artéria carótida interna
através de um pequeno ramo, a artéria estapédia, na qual emite muitos vasos.
Desde o fim do segundo mês de gestação, a estapédia é reabsorvida, mas o
transporte sanguíneo de seus ramos terminais é assegurado por uma anastomose
com a carótida externa e que irá se tornar eventualmente a artéria facial externa.
Assim sendo, caso não se estabeleça tal modificação circulatória em um período
crítico da fusão dos botões faciais, pode ocorrer a formação de fissuras
labiopalatais, devido à falta de nutrição vascular e conseqüente necrose da região.
Para Orsi Jr, (2006), a etiologia da fissura envolve fatores genéticos e
ambientais. Os primeiros envolvem a interrelação de várias informações genéticas
herdadas dos pais. Como fatores ambientais citam-se o uso de álcool ou cigarros,
a realização de raio X na região abdominal, a ingestão de medicamentos, como
anticonvulsivantes ou corticóides durante o primeiro trimestre gestacional.
Goiato et al. (2006) descrevem alguns fatores comumente responsabilizados
como causas associadas à ocorrência desta deformidade: fatores genéticos,
mesológicos (nutricionais, químicos, endócrinos, actínicos, infecciosos, anoxiantes,
mecânicos,
ambientais,
stress,
alcoolismo,
mistos),
drogas
(antiepléticas,
antagonistas do ácido fólico e uso de ácido retinóico) e toxinas na gravidez.
Segundo Garib et al. (2010b), as fissuras labiopalatinas isoladas apresentam
causalidade multifatorial, onde tanto os fatores genéticos como os fatores
ambientais, desempenham um papel de relevância na determinação da
malformação que apresenta-se apenas quando a suscetibilidade excede um limiar
crítico. E quanto maior a suscetibilidade, mais extensa é a fissura. Já os fatores
etiológicos ambientais das fissuras são tabagismo, a ingestão de bebidas
alcoólicas, deficiências vitamínicas, drogas anticonvulsivantes, estresse, devido à
liberação de corticosterona, os benzodiazepínicos, doenças virais agudas (vírus
influenza da gripe e vírus do sarampo) ou a febre relacionada a elas, radiação
ionizante e certos químicos (pesticidas) também possam elevar o risco de fissura.
3.3 CONSEQUENCIAS DAS FISSURAS LABIOPALATAIS
Capelloza Filho e Silva Filho, em 1992, relataram que há uma resistência
17
respiratória nasal aumentada na população com fissura, sendo significativamente
maior no lado da fissura, independente do tipo de fissura. Esta redução da
ventilação nasal guarda uma relação causa-efeito com a redução no tamanho da
cavidade nasal, a qual encontra argumentações na configuração anatômica
assimétrica do nariz, mucosa nasal edemaciada e atresia maxilar acentuada pelas
cirurgias de lábio e de palato. A presença da fissura de palato acarreta
comprometimentos otológicos que podem causar perdas auditivas permanentes
devido a vários fatores como o mecanismo de aeração velotubal deficiente, infecção
e irritação da tuba auditiva por refluxo de leite e alimentos, posição horizontal da
tuba na infância e presença de amídalas e adenóides hipertrofiadas. As
anormalidades estruturais do lábio, do processo alveolar e do palato constituem
obstáculos palpáveis para a correta articulação dos sons, bem como para a
qualidade nasal da voz. As falhas articulatórias variam em função da amplitude da
fissura e da atresia transversal e antero-posterior do arco dentário superior.
Segundo Freitas (1998), os problemas dentários presentes em portadores de
fissura labiopalatina são: ausência de dentes adjacentes à fissura, mais
freqüentemente os incisivos laterais permanentes; alta incidência de ausência de
dentes em outras regiões, especialmente pré-molares; dentes mal formados,
posicionados ectopicamente; dentes supranumerários; falta de suporte ósseo para
alguns dentes comprometendo a possibilidade de movimentá-los para posições
desejáveis; curva de Spee acentuada na maxila, na mandíbula ou em ambos os
arcos; arco atrésico; higiene bucal deficiente; doença cárie e doença periodontal.
Figueira (2004) lembra que o portador de fissura labiopalatal sempre foi
repelido e ridicularizado pela sociedade. São estes preconceitos que se tenta evitar
por meio do tratamento desde o nascimento e/ou até a fase adulta, independente da
idade do paciente. Em bebês, começam a partir dos três meses as diversas
intervenções cirúrgicas de fechamento do lábio e recomposição do palato. Ao longo
do tratamento, à luz da análise genética da família, a odontologia recupera a arcada
dentária, a otorrinolaringologia e a fonoaudiologia corrigem as distorções auditivas e
fonovocais, enquanto se intensificam os cuidados para prevenir e curar infecções
respiratórias às quais a criança fissuradas é mais suscetível. Enfim, é um tratamento
lento e intenso de reconstrução orgânica e psíquica para remover as barreiras
físicas e sociais que entravam o desenvolvimento do paciente. É de fundamental
importância, ainda, a realização de uma série de atividades esportivas, recreativas
18
que estimulam a socialização e a desinibição, fazendo emergir as potencialidades de
cada um, anuladas ou camufladas pelo complexo.
De acordo com Graciano et al. (2007), os prejuízos para auto-imagem e autoestima com reflexos no processo de integração/inclusão social decorrentes dos
comprometimentos da comunicação, desfiguramento facial e outros também devem
ser usados como critério para enquadramento da pessoa com fissura labiopalatina
como deficiente físico. Estes autores relataram que a deformidade provocada pela
fissura labiopalatal poderá provocar dificuldades para o desempenho de funções em
decorrência da anormalidade de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica e
anatômica, que gere incapacidade para o desempenho de uma atividade, dentro do
padrão considerado normal para o ser humano, conforme previsto no artigo 3º do
decreto 3298/99.
A fissura bilateral apresenta problemas severos de má oclusão alterando
assim as funções de respiração, fonação, deglutição e nutrição As fissuras lábiopalatais são malformações congênitas que trazem, como conseqüências, uma
série de alterações que comprometem a estética, a fala e o posicionamento
dentário dos indivíduos acometidos (FIGUEIREDO et al., 2008).
De acordo com Freitas et al., (2009), o crescimento e o desenvolvimento
anormal das estruturas craniofaciais em pacientes com fissura lábio-palatina
tratados é um achado frequente. As cirurgias primárias do lábio e do palato
parecem exercer um efeito restritivo ao crescimento da maxila, já segmentado pela
deformidade e com potencial alterado de crescimento, de tal modo que os
cuidados na realização da cirurgia inicial são essenciais para o sucesso final do
tratamento. Os autores ressaltaram que um dos fatores que compromete o
crescimento facial no fissurado pode ser inibição do crescimento, resultante da
correção cirúrgica da fissura de lábio e palato em idade precoce.
Neste mesmo sentido, Gomes et al. (2009), tendo em vista que a fissura
labiopalatal determina limitações funcionais e estéticas, determinando dificuldades
de interação e integração no âmbito familiar e social, elaboraram um estudo
observacional retrospectivo com 50 participantes recrutados dentre os pacientes
submetidos ao procedimento de reposicionamento de pré-maxila, no período de
janeiro de 2003 a julho de 2005, no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado
Lábio-Palatal em Curitiba (CAIF), com o intuito de avaliar as motivações e
expectativas em relação ao tratamento e a inclusão e integração social obtida pelo
19
procedimento. Os resultados mostraram 90% de sucesso das cirurgias em relação
ao protocolo de atendimento. Quanto às expectativas cirúrgicas e de integração
social, estas mostraram que 76% procuraram tratamento em busca de satisfação
pessoal e, 86% relataram maior autoconfiança após a cirurgia. Os autores
concluíram que a maioria dos pacientes submetidos ao reposicionamento de maxila
percebeu a avaliação pós-cirúrgica como continuidade dos cuidados dispensados
previamente, com expectativa da aparência e melhora da autoconfiança e, 96%
deles manifestaram satisfação com os resultados obtidos, o que facilitou sua
inclusão e reintegração social.
Segundo Lazzari, Soares e Mezzomo (2009), os indivíduos com Fissura
Labiopalatina (FLP) são acometidos por distúrbios da comunicação, que afetam
amplamente seu convívio social e são causados basicamente por alteração na
função velofaríngea e deformidade de palato e arcada dentária devido à sequela
cirúrgica. As alterações de comunicação mais prevalentes são de ressonância e
articulação. A hipernasalidade caracteriza-se por ressonância nasal de fones orais,
causada pelo fechamento incompleto do esfíncter velofaríngeo. Fonemas que
necessitam de pressão intraoral para serem produzidos, como plosivos e fricativos,
ocorrem com emissão nasal, também denominada escape aéreo nasal. Na tentativa
de impedir que a corrente aérea seja direcionada para o nariz pela falta de pressão
intra-oral,
ocorrem
movimentos
compensatórios,
que
acabam
aumentando
justamente o que tentam impedir.
Figueiredo et al. (2010) relataram casos clínicos de pacientes com fissura
labiopalatina, com o intuito de mostrar o processo de reabilitação e as
consequências psicológicas advindas e puderam observar que a fissura de lábiopalato é uma anomalia que causa grande impacto na vida do indivíduo portador,
provocando problemas funcionais, estéticos e psíquicos. As disfunções mais comuns
são relacionadas à deglutição, à mastigação, à audição, à respiração, à arcada
dentária e à voz nasalizada. Por isso, indivíduos com tal patologia precisam receber
cuidados multidisciplinares, e o tratamento deve começar com a maior antecedência
possível. Ou seja, é necessária a atuação de uma equipe interdisciplinar,
especializada, para iniciar o processo de reabilitação, após o nascimento da criança,
e mantê-lo durante seu crescimento, promovendo cuidado biopsicossocial completo
a fim de resolver os problemas e atender às necessidades dela e de sua família,
contribuindo para sua melhora física e emocional. Assim, os pacientes acometidos
20
podem viver sem traumas e complexos, ou seja, com melhor qualidade de vida. Os
autores sugeriram que o paciente fissurado pode ter um fator genético
predisponente a essa doença, podendo apresentar um menor desenvolvimento
físico e até mental. Ele pode sofrer preconceito e abandono ou ser negligenciado
pela sociedade que não sabe lidar com essa situação, nem que um tratamento
correto, na época adequada, pode proporcionar ao doente melhores chances de
reabilitação.
3.4 DIAGNÓSTICO
Zane et al. (2002), relataram a importância da avaliação do estado psicológico
do paciente ressaltando que esta deve estar relacionada com com a avaliação física
e nutricional, uma vez que o bom estado nutricional do paciente promove respostas
imunológicas contra infecções, ajuda no processo de cicatrização, além de prevenir
complicações futuras. Portanto, para que estas intercorrências sejam diminuídas ou
amenizadas são necessárias avaliações, intervenções e acompanhamentos junto ao
paciente, a fim de identificar no pré-operatório como o mesmo conduz suas
respostas emocionais e os seus mecanismos de defesa, caso haja intercorrências
no pós-operatório, pois se o paciente encontra-se confuso e mal informado a
respeito dos procedimentos da cirurgia, ou se seus medos, fantasias, angústias e
ansiedades não foram discutidos e desmistificados, seu processo de recuperação e
reabilitação poderá se complicar.
Garib et al., (2010a), salientaram que na análise facial, com o paciente
posicionado na posição natural da cabeça e com lábios relaxados, o ortodontista
procura por características morfológicas faciais que denunciem discrepâncias
esqueléticas anteroposteriores e verticais, assim como a estética dos lábios e do
nariz operado. Na fotografia frontal sorrindo, observa-se a quantidade de exposição
dos dentes anteriores e da gengiva ao sorrir, além da coincidência ou não das
linhas médias. Nessa tomada, também é avaliado o corredor bucal, importante
indicador de atresias maxilares.
Na fissura bilateral de lábio e de palato, a análise facial mostra um perfil
convexo na infância, porém, nos adolescentes e nos adultos, o perfil tem contornos
predominantemente côncavos e expressa a deficiência sagital da maxila. Os
pacientes
com
fissuras
completas
bilaterais
apresentam
uma
mandíbula
21
semelhante à do paciente com fissura completa unilateral, com predomínio de
crescimento
vertical.
As
características
descritas
faciais
representam
o
comportamento médio da face nas fissuras completas de lábio e de palato,
unilateral e bilateral. No entanto, é importante salientar que a variação individual no
padrão facial é frequente, na dependência principalmente da amplitude da fissura e
da agressividade das cirurgias plásticas primárias. Pacientes com fissuras parciais,
como as fissuras de palato primário e as fissuras de palato secundário, não
apresentam a deficiência sagital do terço médio da face; pacientes com fissura
envolvendo apenas lábio e rebordo alveolar assemelham-se à face do paciente não
fissurado; pacientes com fissuras envolvendo somente o palato exibem uma
birretrusão maxilar, com a mandíbula exibindo características verticais.
A morfologia mandibular do paciente com fissura bilateral assemelha-se ao
paciente com fissura unilateral. Os autores salientaram que o padrão cefalométrico
do paciente com fissura de palato secundário (isolada no palato) aponta base do
crânio, maxila e mandíbula curtos, com padrão facial vertical. O paciente com
fissura de palato primário (lábio e rebordo alveolar) apresenta características
cefalométricas semelhantes ao paciente não fissurado.
A radiografia panorâmica é utilizada para uma visão global da dentição, para
diagnóstico de anomalias dentárias e para visualizaçao da amplitude e da extensão
do defeito ósseo alveolar (GARIB et al., 2010a).
Para a execução da análise oclusal fora da boca, os autores apontam o uso
dos modelos de gesso, pois estes retratam a relação interarcos no sentido sagital,
transversal e vertical e mostram todas as irregularidades intra-arco, como: más
posições dentárias individuais; apinhamento; torques. Nas fissuras de lábio e de
palato (fissuras de palato primário e secundário), a interpretação dos modelos
também é importante para definir a gravidade da deficiência maxilar imposta na
relação interarcos e, consequentemente, para definir condutas exclusivamente
ortodônticas-ortopédicas ou com associação de cirurgia ortognática
A interpretação da gravidade da maloclusão, mediante análise dos modelos
de gesso, recebe o nome de Goslon, para as fissuras de lábio e de palato
unilaterais. Em 2005, no HRAC-USP, Ozawa et al. publicaram o Índice Bauru, com
os mesmos propósitos do índice Goslon, porém voltado para pacientes com
fissuras completas bilaterais. As características oclusais que definem o Goslon são
as mesmas que definem o índice Bauru. Esses índices são numerados de 1 a 5,
22
definindo a ordem crescente da maloclusão, e representam ótimos indicadores
sobre o prognóstico do tratamento ortodôntico. O índice é utilizado para avaliação
da reabilitação em estudos multicentros, avaliando-se a influência que as técnicas
cirúrgicas, a época de realização dessas cirurgias, assim como a habilidade do
cirurgião, exercem sobre o protocolo de tratamento. O relacionamento entre os
arcos dentários constitui em um valioso termômetro da repercussão das cirurgias
plásticas primárias a longo prazo no crescimento da face.
A descrição das características que definem os índices Goslon de 1 a 5 são,
segundo Garib et al., (2010a): O portador do índice oclusal 1 apresenta ausência
de mordida cruzada anterior, posterior ou mordida aberta anterior na região da
fissura. Esse escore refere-se à boa relação interarcos nos três planos do espaço.
De acordo com o Índice oclusal 2, o paciente apresenta ausência de
mordida cruzada anterior, pode mostrar o canino do segmento menor em relação
de topo ou cruzado e uma suave mordida aberta na região da fissura. Denota bom
prognóstico para tratamento ortodôntico, sem envolvimento de cirurgia ortognática.
Pelo Índice oclusal 3 o indivíduo apresenta incisivos de topo ou cruzados, pode
ocorrer mordida aberta na região da fissura devido à deficiência vertical do
segmento menor. O tratamento ortodôntico é regular, com possível necessidade de
cirurgia ortognática. Na fase de dentadura mista, essa é a relação interarcos que
pode ser tratada com expansão rápida da maxila, associada à tração reversa da
maxila com máscara facial
No Indice oclusal 4 o paciente apresenta mordida cruzada anterior
associada à mordida cruzada posterior. A superfície vestibular do rebordo alveolar
dos incisivos superiores está retroposicionada em relação à superfície vestibular do
rebordo alveolar dos incisivos inferiores. O prognóstico é ruim, uma vez que o
paciente necessitará de tratamento ortodôntico com vistas à cirurgia ortognática.No
Índice oclusal 5 há mordida cruzada anterior, com trespasse horizontal negativo e
mordida cruzada posterior. O prognóstico é ruim e necessita de complementação
cirúrgica ortognática ao término do crescimento.
Resumindo temos: Índice 1 - Prognostico Excelente (oclusão e crescimento
maxilofacial muito bom); Índice 2 - Prognostico Bom (oclusão e crescimento
maxilofacial bom); Índice 3 - Prognostico Regular (oclusão e crescimento
maxilofacial deficientes); Índice 4 - Prognostico Pobre; Índice 5 - Prognostico Muito
Pobre. Os pacientes com os índices oclusais de grau 3, 4 e 5 apresentam problemas
23
morfológicos e funcionais mais severos e portanto o grau de complexidade e o
tempo de tratamento aumentam. A figura 4 abaixo apresenta os 5 índices oclusais
de Goslon:
Figura 4 – Índice Oclusal de Goslon
Fonte: Silva Filho, Ozawa e Borges (2007)
3.5 TRATAMENTO DAS FISSURAS LABIOPALATAIS: cirurgias e enxertos
O tratamento de fissurados tem sido um constante desafio, que deve ser
iniciado ao nascimento, com as cirurgias plásticas reparadoras, denominadas de
queiloplastia e palatoplastia (AIELLO et al., 2000) A queilopastia consiste na
correção da fissura labial e deve ser realizada no 3º mês de vida. Já a palatoplastia,
24
consiste na reconstrução do palato e deve ser realizada a partir do 12º mês,
segundo o quadro 1 abaixo:
Quadro 1 – Protocolo de intenções cirúrgicas para reconstrução das fissuras
labiopalatais.
Fonte: Aiello, Silva Filho e Freitas (2000).
Capelozza Filho et al. (1995) afirmaram que a palatoplastia deve ser feita dos
12 aos 18 meses de vida e de preferência em um único tempo cirúrgico, tendo como
proposição à reparação estrutural antes do desenvolvimento da fala.
Tanto a queiloplastia quanto a palatoplastia reparam o defeito no tecido mole,
mas deixam uma fissura alveolar residual. A permanência do defeito no osso
alveolar constitui um limite para a futura terapia ortodôntica, já que, por princípio, os
dentes só podem ser movimentados dentro do osso. Porém, com a adoção do
enxerto ósseo no protocolo de tratamento, é possível o preenchimento completo do
defeito ósseo, vencendo o limite anatômico imposto pela descontinuidade do tecido
alveolar (SILVA FILHO et al., 1999).
Silva Filho et al. (2007) realizaram um estudo com o propósito de analisar a
influência da queiloplastia realizada em tempo único e em dois tempos cirúrgicos no
padrão oclusal de crianças com fissura bilateral completa de lábio e palato. A
relação oclusal, de acordo com o índice Bauru, para a fissura bilateral completa de
lábio e palato, foi estudada em uma amostra de 91 crianças nos estágios de
dentadura decídua e mista. As crianças apresentavam fissura bilateral completa de
lábio e palato e encontravam-se distribuídas na faixa etária compreendida entre 4
anos e 3 meses e 11 anos no momento do exame oclusal. Todas as crianças foram
operadas na infância, no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da
Universidade de São Paulo (HRAC-USP), obedecendo dois protocolos de
queiloplastia primária. A estratégia terapêutica imposta no Hospital de Reabilitação
de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP) para o
25
tratamento da fissura bilateral consiste em restaurar a anatomia com as cirurgias
plásticas primária, queiloplastia e palatoplastia, sem enxerto ósseo primário e sem
manipulação da pré-maxila, seguida pelas cirurgias plásticas secundárias na idade
escolar e, finalmente, o enxerto ósseo secundário, no final da dentadura mista,
imediatamente antes da erupção dos caninos permanentes (Quadro 2). Neste
sentido, 53 crianças foram submetidas à queiloplastia em tempo único (G1) (FIG. 5)
e 38 crianças foram submetidas à queiloplastia em dois tempos cirúrgicos (G2). Os
resultados mostraram que o padrão oclusal, mensurado com base numa escala de 1
a 5, de acordo com o índice Bauru para fissura bilateral completa de lábio e palato,
obteve média de 2,28 e 2,51 para a queiloplastia realizada em tempo único e em
dois tempos cirúrgicos, respectivamente. Tais fatos permitiram aos autores
concluírem que as cirurgias plásticas primárias comprometem a oclusão na
dentadura decídua e mista, independentemente do número de etapas para a
realização da queiloplastia.
Figura 5 – Fissura labial bilateral fechada (queiloplastia) em tempo único
Fonte: Silva Filho et al. (2007).
26
Quadro 2 – Protocolo terapêutico seguido pelo HRAC-USP para reabilitação de pacientes
portadores de fissura bilateral completa de lábio e palato (FBCLP).
Fonte: Silva Filho, Ozawa e Borges (2007).
No tocante ao enxerto, Silva Filho et al. (1999), assim como Aiello et al.
(2000), relataram que, de acordo com a época em que é realizado, ele pode ser
considerado primário, secundário ou terciário
O enxerto ósseo é dito primário quando realizado na primeira infância, na
mesma época das cirurgias plásticas primárias; secundário quando realizado ao final
da dentadura mista, devendo ser realizado preferencialmente antes da irrupção dos
caninos permanentes superiores, quando estes apresentam metade de sua
rizogênese completa, a fim de erupcionarem espontaneamente através do enxerto
(AIELLO et al. 2000). Já o enxerto terciário é aquele realizado na dentadura
permanente, após o término do tratamento ortodôntico corretivo. Está indicado
27
principalmente para facilitar a reabilitação protética e periodontal, além de favorecer
o fechamento de fístulas oronasais persistentes (SILVA FILHO et al., 1999).
Segundo Silva Filho et al. (1999), a principal vantagem do enxerto secundário
em relação ao enxerto ósseo primário é o fato de transformar o alvéolo fissurado
num alvéolo íntegro, sem potencializar o efeito iatrogênico das cirurgias primárias
sobre o crescimento maxilar.
O enxerto ósseo secundário, segundo Ibrahim et al. (2004), promove a
estabilidade dos segmentos maxilares, possibilitando a movimentação ortodôntica
e a seqüência do tratamento reabilitador; contribui sobremaneira no processo de
reabilitação dos pacientes, pois permite o preenchimento do defeito ósseo residual
causado pela fissura, favorecendo a erupção dentária nessa região. A crista do
osso ilíaco é a área doadora mais comumente empregada devido à facilidade de
acesso para obtenção do enxerto, quantidade de osso até mesmo para fissuras
amplas e, quando integrado à região da fissura, permitir a movimentação
ortodôntica e irrupção dentária.
3.5.1 Tratamento ortopédico ortodôntico
Proffit e Fields (1995) enfatizaram a utilização da ortopedia pré-operatoria,
que irá orientar o melhor crescimento e desenvolvimento maxilomandibular. Alguns
casos requerem o uso de esparadrapo sobre a pré-maxila, retendo seu
crescimento anterior, a fim de alinhá-la ao arco maxilar e favorecer a cirurgia
reparadora. A colocação de uma placa palatina, de início, foi preconizada sem
qualquer finalidade ortopédica, além de apenas auxiliar na amamentação (sucção)
e corrigir possíveis aproximações dos rebordos maxilares. Esta placa manteria os
rebordos em posição anatômica, complementando, assim, as palatoplastias e
orientando o desenvolvimento da maxila. Denominada de obturador alimentar, seu
único objetivo era o de favorecer uma obturação mecânica da abertura oronasal
patológica. Devido a isto, o tratamento precoce evitaria o risco de vida com relação
à dificuldade de alimentação. No período pós-operatório, pode-se promover a
contenção dos segmentos maxilares por meio de placas ortopédicas estáticas.
Estes mesmos autores salientaram que o tratamento ortodôntico corretivo pode ser
28
iniciado por volta dos 11 aos 14 anos, ou no inicio da dentadura permanente,
dependendo do desenvolvimento individual. O mesmo tem o objetivo de
complementar o tratamento ortopédico (quando realizado), corrigindo as más
posições dentárias que persistirem. O tempo do tratamento pode variar de 18 a 24
meses, ou mais.
Chen e So (1996) investigaram as mudanças esqueléticas e dentárias
durante o tratamento com a máscara facial num grupo de meninos chineses
nascidos com fissura unilateral completa de lábio e palato (FIG. 6). Os resultados
revelaram que após 7,8 meses de uso de máscara facial, foi conseguida a
normalização da relação sagital maxilomandibular (ângulo ANB). Mudanças
esqueléticas significativas incluíam posição anterior da maxila e posição posterior
da mandíbula. Mudanças dentárias dentro das respectivas unidades esqueléticas
não foram significantes, exceto quanto ao molar inferior. Os autores preconizaram
que o tratamento de protração maxilar durante a primeira infância ajuda a alcançar
uma oclusão mais favorável com sobressaliência e sobremordida positivas,
permitindo a ocorrência de um padrão de crescimento mais normal.
Figura 6 – Fissura unilateral completa de lábio (A) e de palato (B)
Fonte: Chen e So (1996).
O tratamento ortopédico maxilar precoce é denominado Ortopedia neonatal
ou tratamento ortopédico préoperatório. Tem indicação ao nascimento, antes da
cirurgia do lábio, após a cirurgia do lábio até a palatoplastia e, se necessário, após
a mesma. A filosofia de uso do capacete extra-oral não visa empregar força
ortopédica para a retroposição da pré-maxila. O objetivo é usá-lo para corrigir e
orientar o crescimento alterado e auxiliar a cirurgia no restabelecimento do
equilíbrio muscular (LUZ LÓPEZ et al., 2000).
Segundo Montoyama et al., (2000), o tratamento ortodôntico do paciente
portador de fissura labiopalatal deve ser iniciado ao nascimento, utilizando-se
29
placas ortopédicas de acrílico na maxila, com o objetivo de melhorar a forma da
mesma, que está alterada, e prevenir as mordidas cruzadas anteriores e/ou
posteriores.
Franco et al. (2000) ressaltaram a importância do atendimento multidisciplinar
salientando que este visa a proporcionar condições para que o paciente tenha
acesso às especialidades necessárias à sua melhor evolução e os familiares
recebam orientação para participar deste tratamento de forma favorável. A base
deste atendimento é formada pela cirurgia plástica, a odontologia e a fonoaudiologia.
Devem participar deste grupo, tornando-o mais abrangente, a pediatria, a cirurgia
maxilofacial, a psicologia, a genética, a otorrinolaringologia, o serviço social e a
enfermagem.
Também Melgaço et al. (2002) enfatizaram a importância da equipe
multidisciplinar nos casos de fissuras labiopalatinas: o ortodontista atua na
correção dos desvios do crescimento facial e dos distúrbios oclusais e o
fonoaudiólogo restabelece as funções estomatognáticas e atua nas áreas de
linguagem, voz e audição, quando alteradas. Os profissionais devem buscar um
atendimento globalizado e eficiente, com o intuito de proporcionar uma melhor
qualidade de vida ao paciente.
Paiva et al. (2002) apresentaram uma revisão de literatura sobre a utilização
do aparelho quadri-hélice em pacientes portadores de fissuras labiopalatais,
descrevendo o aparelho como um aparelho fixo que possui ancoragem unicamente
dentária e recíproca, constituído por um arco palatino confeccionado com fio de ago
inoxidável, de o,8 mm para dentadura decídua e mista e 0,9 mm para dentadura
permanente associado a bandas nos molares superiores A escolha do dente de
ancoragem depende do estágio do desenvolvimento oclusal. Quando utilizado em
dentadura decídua, o dente de escolha 6 o segundo molar decíduo. Nas dentaduras
mista e permanente geralmente, se utiliza o primeiro molar permanente. O arco
palatino é composto de quatro helicóides, dois anteriores e dois posteriores e deve
ser contornado aproximando ao máximo as hastes externas da mucosa palatina e
tangenciando a face palatina dos molares e caninos decíduos. A aproximação do
arco palatino a mucosa é essencial para que dificulte a flexão do arco durante a fala
e deglutição, reduzindo o traumatismo provocado pelos helicóides na mucosa da
língua. Os autores concluíram que o quadri-hélice se torna particularmente útil em
pacientes fissurados. em virtude da força continua liberada e da capacidade de
30
utilizar mais força anteriormente do que posteriormente quando necessário. A ação
de curvatura em leque permite o ajuste para a expansão dos caninos e pré-molares.
Em casos de mordida cruzada posterior esquelética o uso deste aparelho é contraindicado, pois o seu efeito ortopédico e sutil mesmo nas dentições decidua e mista.
Um aparelho quadri-helice expande a maxila de forma mais lenta que um aparelho
expansor tipo Haas e tem mostrado uma capacidade de produzir forças entre 0,5 a
1,5 libras (200 a 600 gramas), portanto o primeiro exerce forças bem abaixo do nível
dos parafusos expansores.
Segundo Gallbach (2004), os procedimentos odontológicos preventivos e
restauradores nos indivíduos com fissura de lábio e/ou palato são similares aos
realizados em indivíduos que não apresentam tal malformação. Medidas preventivas
devem ser instituídas desde a primeira infância. O dentista deve orientar os
pacientes a respeito de uma correta escovação, o uso de fio dental e a necessidade
de uso de fluoreto de sódio na forma de bochecho ou gel. Cuidados são essenciais
para prevenir a doença cárie e para manter a saúde bucal destes pacientes, pois os
mesmos
freqüentemente
apresentam
mal
posicionamento
dos
dentes,
principalmente os próximos à fissura.
Di Biase (apud HATHORN, 2005) desenhou um aparelho ortopédico que
combina a facilidade de manipulação dos segmentos em base continua e a
capacidade de desgaste, para permitir o crescimento favorável da prateleira lateral.
Esse aparelho é usado do nascimento até o fechamento primário do lábio,
aproximadamente aos três meses. A seguir, ele é usado por mais três meses, até o
fechamento final do palato.
Segundo
Orsi
Jr
(2006),
os
implantes
ósseo-integrados
intra-orais
(dentários) são utilizados com bastante êxito nos pacientes portadores de fissura
labiopalatal. Devido às particularidades intra-orais, já que há ausência de dentes
na região da fenda, o paciente não tem condições de sustentar próteses comuns, o
que justifica a necessidade deste tipo de implante que, além de favorecer melhor
resultado estético, mantém a prótese firme. No tocante às próteses de palato, temse dois tipos: as elevadoras e as obturadoras. As obturadoras servem para obturar
o palato, ou seja, vedar o palato e bloquear o escape de ar, quando há fístulas ou
ausência de palato (insuficiência velofaríngea). Elas têm como função substituir o
palato ou parte dele. A prótese elevadora tem como função elevar o palato mole
em direção à parede posterior da faringe para auxiliar o fechamento velofaríngeo e
31
é indicada nos casos de paralisia do palato. Quando, por algum motivo, a cirurgia
não é capaz de proporcionar o reparo físico e funcional necessários para o
fechamento velofaríngeo, a prótese de palato é indicada. A prótese buco-maxilofacial é a especialidade que tem como objetivo a realização anatômica, funcional e
estética, por meio de substitutos aloplásticos, de regiões da maxila, da mandíbula
ou em razão de malformações congênitas ou de distúrbios do desenvolvimento.
Segundo Goiato et al. (2006) a Prótese Bucomaxilofacial é a especialidade
odontológica que visa ao estudo clínico e à reabilitação de pacientes portadores de
malformações congênitas, mutilações traumáticas ou patológicas e distúrbios de
desenvolvimento maxilofaciais. As malformações congênitas envolvendo fissuras
labiopalatais, de acordo com estes autores, levam à reabilitação do paciente com
uma prótese obturadora palatina. A reabilitação protética desses pacientes devolve
o bem-estar físico e mental a esses indivíduos, restaurando a estética, a fala e
principalmente a função, pela retomada da mastigação e deglutição.
Segundo Figueiredo et al., (2008), a intenção do tratamento ortopédico é
conter o crescimento inadequado da pré-maxila, direcioná-la para uma posição
vertical, corrigir giro versões, quando houver, centralizá-la entre os segmentos
maxilares e, a seguir, mantê-la em posição anatômica adequada. Mantendo-se a
pré-maxila com o capacete, aguarda-se que o crescimento facial, que se realiza de
trás para frente e de cima para baixo, e os segmentos maxilares sejam projetados
para a frente, compensando a discrepância anteroposterior existente, refazendo a
anatomia do arco maxilar.
Já as placas palatinas têm por finalidades: proporcionar nutrição adequada;
manter ou levar os segmentos maxilares à posição anatômica correta; diminuir os
problemas respiratórios e auditivos; prevenir a irritação do septo nasal; orientar a
posição anatômica da língua; estimular o crescimento ósseo nas bordas da fissura;
servir de apoio psicológico à família (FIGUEIREDO et al., 2008).
O sucesso do tratamento ortopédico precoce depende muito da retenção e
estabilidade da placa ortopédica e, naturalmente, a confecção da mesma depende
da qualidade da moldagem maxilar. O molde inicial é obtido com moldeiras de
estoque e, a partir do primeiro modelo, confeccionam-se moldeiras individuais de
resina acrílica e perfurada. A melhor posição da criança é o decúbito ventral, de
preferência no colo da mãe que lhe passará maior apoio psicológico e
proporcionará mais conforto (FIGUEIREDO et al., 2008).
32
3.5.2 Expansão rápida da maxila em pacientes com fissura labiopalatal
A expansão rápida da maxila (ERM) é um conjunto de procedimentos que
vem sendo descrito desde 1960, com base nos estudos realizados por Angell, que,
com um aparelho, expandiu a maxila em um indivíduo de 14 anos, conseguindo
espaço para o canino permanente. Contudo, o fato gerou grande polêmica e aversão
entre médicos rinologistas e a terapia caiu em desuso, sendo esquecida por quase
um século e retornando ao alvo dos estudos em meados de 1950 (CAPELOZZA;
GABRIEL, 1997).
Enquanto nos Estados Unidos a expansão maxilar estava relegada ao
esquecimento, na Europa, a expansão ortopédica da maxila encontrou um pólo de
pesquisas favorável nas mãos de Derichsweller e Korkhaus (1960) (citados por
CAPELOZZA; GABRIEL, 1997). Seus resultados incentivaram o departamento de
Ortodontia da Universidade de Illinois a trabalhar experimentalmente com a
expansão ortopédica da maxila, inaugurando uma nova era na ortodontia americana.
O reconhecimento garantido deste procedimento na América, com apoio declarado
de todas as correntes ortodônticas, deve ser atribuído principalmente aos clássicos
trabalhos publicados por Haas, a partir da década de 60.
A partir de 1961, Haas, seguindo a direção Derichsweller, adicionou massas
de acrílico bilateralmente às estruturas dos fios metálicos, tornando o expansor ao
mesmo tempo dento e mucossuportado, distribuindo uma força horizontal às
paredes inclinadas do palato. Desde então, corrigir mordida cruzada posterior,
unilateral ou bilateral, nas deficiências sagitais maxilares com mordidas cruzadas
anteriores e Classe III moderadas, têm sido um sucesso em crianças, jovens e
adolescentes, quando usadas em combinação com mentoneira de protrusão maxilar.
Os portadores de fissura lábio-palatina são pacientes em potencial para esta
abordagem, pois a maioria apresenta mordida cruzada posterior e palato atrésico,
com um estreitamento ainda mais expressivo na região anterior da maxila (SILVA,
2010).
Para Capelozza Filho e Silva Filho (1992), o tratamento nas dentições
decídua e mista se baseia na correção apenas de anomalias que interfiram com a
função e que não seja necessária longa contenção. No caso de mordidas cruzadas
33
que impossibilitem a mastigação ou causem danos funcionais maiores, os autores
ressaltaram que pode-se optar pelo tratamento com o uso de aparelhos fixos
(como quadrihélice, disjuntores de Haas e Hyrax). Numa mordida cruzada com
deficiência vertical, a terapia deve ser bem estudada, pois o movimento seria
instável devido ao não-travamento oclusal. Isso demandaria um grande tempo de
contenção, além de uma chance de recidiva.
Nas fissuras transforame, nas quais não há sutura intermaxilar, a expansão
é somente uma mudança na posição espacial dos segmentos maxilares, sem
ganho de área óssea. Assim, a placa de contenção seria usada por longos
períodos, prejudicando a higienização e desmotivando o paciente ao tratamento
(devido à duração do mesmo). Nestes casos, torna-se indispensável a análise
estética e psicossocial do paciente, o que, então, justificaria este tipo de
intervenção (CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO, 1992).
A maloclusão de classe II, quando expressa por protrusão maxilar, é
potencialmente favorável ao tratamento, não sendo rotineiramente interceptada (a
tendência a protrusão da maxila tenderia a diminuir o déficit de seu retrognatismo ,
principal característica introduzida pela cirurgia da fissura). Entretanto, na
maloclusão de classe III por retrusão maxilar, o tratamento é complexo e constitui,
neste caso, expansão precoce da maxila com tração reversa extrabucal
(CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO, 1992).
O prognóstico é sombrio, com melhores resultados nos meso ou
braquicéfalos, e o tratamento demandaria tempo e colaboração do paciente. Os
autores salientam ainda que o nivelamento e o alinhamento dos dentes são
realizados em cada um dos segmentos criados pela fissura, respeitando as
limitações impostas por ela. Posteriormente, realiza-se a expansão da maxila com
adaptações (seguindo os princípios preconizados por Haas) (CAPELOZZA FILHO
e SILVA FILHO, 1992).
Após a contenção, preconiza-se novo alinhamento e nivelamento da arcada
como um todo. A contenção é realizada por placas de Hawley modificadas, com
reposição dos dentes ausentes no arco superior. No arco inferior, usa-se
contenção lingual três por três, por tempo igual ao de um paciente normal
(CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO, 1992).
De acordo com Capelozza Filho et al. (1994), a expansão rápida da maxila
34
em pacientes com fissura lábio-palatal produz um reposicionamento anterior
favorável da maxila em relação à mandíbula e demais estruturas craniofaciais. Este
posicionamento mais anterior ajuda a compensar a deficiência do terço médio da
face que esses pacientes geralmente apresentam, corrigindo a discrepância
transversal maxilo-mandibular.
Segundo Silva Filho et al., (1998), o disjuntor maxilar preconizado por Haas
e modificado por Silva Filho é o principal dispositivo utilizado para o
reposicionamento lateral dos processos maxilares colapsados. A tração reversa da
maxila pode ser indicada, simultaneamente ao período de contenção pósexpansão, para reverter casos de discrepância sagital negativa, constatada pela
mordida cruzada anterior. O efeito ortopédico da ERM em pacientes portadores de
fissura labiopalatal se dá pelo reposicionamento lateral dos segmentos palatinos,
não havendo o rompimento sutural e ganho real de tecido ósseo, já que a sutura
palatina mediana está ausente. Como conseqüência, não se abre o diastema entre
os incisivos centrais superiores, sinal patognomônico da disjunção em pacientes
sem fissura.
Para Abdo e Machado (2005), a fase do tratamento odontológico pósqueiloplastia e palatoplastia inicia-se por volta dos 2 anos e termina aos 12 anos
de idade. Este é o período de intenso crescimento e desenvolvimento do paciente
e, por isso, constitui-se na base para o sucesso do tratamento do paciente portador
de fissura, no que se refere à prevenção de seqüelas, constituindo-se no principal
objetivo desta fase do tratamento. Além da manutenção do tratamento
odontológico cirúrgico-restaurador e preventivo de cárie, o odontopediatra intervém
prevenindo e interceptando os problemas ortodônticos, procurando manter uma
relação maxilomandibular com a base do crânio o mais próximo do normal,
facilitando o trabalho do ortodontista posteriormente. Deve-se manter ao máximo
os dentes decíduos, inclusive na área da fissura, acompanhando sua esfoliação
natural. Devido aos diversos tipos de fissuras, pode-se lançar mão de inúmeros
recursos terapêuticos, para que os objetivos citados sejam atingidos, tais como:
expansão da maxila nas dentaduras decídua e mista (FIG. 7 e 8), descruzamento
de mordida, com molas digitais, placas de contenção, realização de enxertos
ósseos na área da fissura antes da erupção dos caninos permanentes, permitindo
que estes dentes irrompam no osso enxertado, o que dá estabilidade aos
segmentos, além de mantenedores, próteses removíveis e recuperadores de
35
espaço.
Figura 7 – Dentadura decídua - Expansão rápida da maxila
Fonte: Silva Filho et al. (1998)
Figura 8– Dentadura mista pós expansão rápida da maxila
Fonte: Silva Filho et al. (1998)
Liou e Tsai (2005) propuseram o protocolo semanal com expansões e
constrições alternadas da maxila, com ativações do parafuso de uma volta completa
por dia. Este protocolo consiste em 7 a 9 semanas para desarticular as suturas
circunmaxilares sem sobre-expandir a maxila, assim, na primeira semana o parafuso
é expandido, na segunda semana contraído, na terceira expandido e assim
sucessivamente até a 7ª ou 9ª semana. A última semana pode ser de contração ou
expansão, porém Liou e Tsai (2005) relatam que deixar a maxila expandida permite
uma maior protração maxilar. Os autores submeteram 10 pacientes portadores de
fissura lábio-palatal a este protocolo por 9 semanas e verificaram maior
deslocamento anterior da maxila, favorecendo a protração maxilar, quando
36
comparado com o protocolo de ERM convencional instituído em 16 pacientes com
fissura de lábio e palato por 1 semana, com ativações de uma volta completa do
parafuso expansor.
De acordo com Semb et al, (2005), a expansão rápida da maxila deve ser
iniciada quando os caninos superiores permanentes apresentarem de metade a
dois terços da raiz formada. Em crianças com fendas/fissuras deve atingir a
oclusão e a estética dentofacial ideais dentro das restrições impostas pelo padrão
esquelético subjacente; manter a duração do tratamento no mínimo; alcançar o
máximo possível durante os períodos de tratamento ativo; ser compreensivo no
que diz respeito às necessidades e circunstâncias do indivíduo. No entanto, há
exceções que justificam a intervenção ortodôntica precoce tais como quando se
pretende posicionar o dente pré-canino no lugar do incisivo lateral superior
ausente; pacientes com problemas funcionais, como mordida cruzada posterior
unilateral funcional ou mordida de topo anterior, com índice Goslon no máximo 3;
pacientes com problemas psicossociais atribuídos à maloclusão constituem outra
exceção. Se a origem do mau relacionamento incisal for esquelético, utiliza-se a
máscara para tração reversa da maxila (TRM).
Se o problema for dentário, como acontece nos pacientes com fissura
bilateral, utilizam-se aparelhos ortodônticos para corrigir a mordida cruzada
anterior, indicando-se as molas digitais fixas, o arco em W modificado com
extensão anterior, ou mesmo a utilização de arcos de nivelamento com alças ou
ômega maior associados a aparelhos fixos parciais (nivelamento 4x2). Nos
pacientes transforame bilaterais, tratados com TRM, indica-se soldar uma extensão
anterior no Haas, de modo que repouse sobre a face palatina dos incisivos
superiores e leve também a pré-maxila para a frente, durante a tração reversa.
Quando o paciente tem uma mordida cruzada posterior associada a uma mordida
cruzada anterior, como os pacientes com índice oclusal 3, o planejamento envolve
primeiramente a expansão e depois a normalização do trespasse horizontal com
TRM ou com molas digitais. Nos pacientes com fissura completa bilateral, o
colapso dos segmentos posteriores pode sobrepor o incisivo lateral sobre os
caninos. Nesse caso, primeiro deve-se projetar a pré-maxila para depois realizar a
expansão (SEMB et al., 2005).
Rosa et al. (2006), avaliaram o posicionamento mandibular antes e
imediatamente após a expansão rápida da maxila em 20 pacientes, 10 portadores
37
de fissura transforame incisivo e 10 indivíduos não-fissurados. Foram avaliadas 40
radiografias cefalométricas em norma lateral, sendo 20 tomadas previamente à
terapia ortodôntica e 20 imediatamente após a fase ativa da expansão maxilar. Com
base nas medidas cefalométricas realizadas e, após análise estatítica (teste "t" de
Student), verificou-se que: nos pacientes não-fissurados ocorreu um giro da
mandíbula no sentido horário, determinando alterações cefalométricas significativas,
como aumento do ângulo do plano mandibular (GoGn-SN), do eixo Y de
crescimento, do FMA, bem como da altura facial antero-inferior (AFAI). Já nos
pacientes fissurados, a mandíbula não sofreu alteração significativa em seu
posicionamento, ou seja, o procedimento de expansão não provocou efeitos
imediatos sobre o posicionamento mandibular.
Vieira (2006) avaliou e comparou os efeitos da protração maxilar com
máscara facial em pacientes portadores de fissura lábio-palatal submetidos a dois
protocolos distintos de expansão rápida da maxila (ERM). A amostra foi constituída
de 20 indivíduos portadores de fissura transforame incisivo unilateral com atresia
maxilar (transversal e ântero-posterior), com média de idade de 10,4 anos ±2,62,
sendo 9 do gênero masculino e 11 do gênero feminino. Destes, 10 foram submetidos
a uma semana de ERM com ativação de 1 volta completa do parafuso expansor por
dia, seguido de 23 semanas de protração maxilar (Grupo 1). Os outros 10 individuos
foram submetidos a sete semanas alternadas de expansões e constrições rápidas
da maxila, com ativações de 1 volta completa por dia, seguido de 17 semanas de
protração maxilar (Grupo 2), perfazendo assim um total de 6 meses de tratamento
em ambos os grupos. A avaliação foi realizada por meio de telerradiografias laterais
de face, em diferentes tempos: ao início do tratamento (T1), após uma semana de
ERM para o Grupo 1 e após as sete semanas alternadas de expansões e
constrições rápidas da maxila para o Grupo 2 (T2) e após 24 semanas de tratamento
(T3). Os resultados demonstraram um deslocamento da maxila para frente e para
baixo, com rotação anti-horária do plano palatal, rotação horária da mandíbula,
aumento da altura facial ântero-inferior e melhora da relação maxilo-mandibular.
Observou-se também extrusão e deslocamento anterior dos molares e incisivos
superiores, retroinclinação dos incisivos inferiores, melhora do perfil mole e da
relação sagital dos lábios, com aumento da convexidade facial em ambos os grupos.
A única diferença estatisticamente significativa identificada entre os grupos após o
período de avaliação foi o maior avanço do ponto subnasal no Grupo 1 (p=0,05).
38
Kusakabe et al. (2007) avaliaram os efeitos biomecânicos da ERMCA em um
modelo fotoelástico de um paciente portador de fissura lábio palatina. Estes autores
observaram que com os pilares pterigóideos intactos, as maiores concentrações de
forças estavam localizadas nas suturas zigomaticomaxilar e zigomaticofrontal, com
maiores intensidades no lado sem fissura. A concentração de forças nos pilares
pterigóideos evidencia a resistência desta estrutura à expansão cirúrgica. Após
separar ambos os processos pterigóideos, houve uma diminuição na concentração
de forças nas suturas zigomaticomaxilar e zigomaticofrontal. Estes autores
concluíram que os processos pterigóideos atuaram como as principais zonas de
resistência à expansão, sugerindo a disjunção pterigomaxilar durante os
procedimentos cirúrgicos para facilitar a expansão.
Segundo Consolaro e Consolaro (2008), o protocolo semanal repetitivo de
Expansão rápida da Maxila e Constrição Alternadas ou “ERMC-Alt” ou Alternate
Rapid Maxillary Expansions and Constrictions (Alt-RAMEC), foi proposto para
pacientes com fissura bilateral completa, com o objetivo de corrigir deslocamentos
assimétricos do segmento anterior da maxila e a posterior protração deste;
promovendo melhores condições para a realização de enxertos ósseos na área da
fissura e corrigindo a retrusão maxilar, característica da face destes pacientes.
Além de corrigir discrepâncias transversais maxilares como mordidas cruzadas,
muitas vezes presentes nos pacientes Classe III em crescimento, o procedimento
de ERM tem como objetivo “desarticular” a maxila e desorganizar as suturas
circunmaxilares, permitindo o deslocamento anterior da maxila por meio de
protração com máscara facial. O protocolo ERMC-Alt sugere expandir e constritar
a sutura por diversas vezes, objetivando a desorganizar de forma mais ampla,
permitindo uma protração mais eficiente e exuberante. O procedimento promove
uma distração osteogênica sutural e não cirúrgica, tanto na sutura palatina
mediana no sentido transversal, quanto nas demais, também nos sentidos ânteroposterior e vertical. Nestes protocolos, depois de 7 dias de Expansão rápida da
Maxila, providencia-se uma constrição da sutura, justamente no período em que o
tecido conjuntivo denso e ósseo da margens estão se reorganizando. Novamente
haverá acúmulo de mediadores, o pH voltará a ficar ácido e os processos
reabsortivos da matriz extracelular e óssea predominarão na região, que 7 dias
depois voltará a ser expandida. A técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva,
segundo os autores, consiste na aplicação do protocolo ERMC-Alt com um
39
parafuso expansor específico e patenteado que promove um deslocamento
anterior mais eficiente que os convencionais. A posterior protração maxilar é
realizada com uma mola intrabucal também específica e patenteada, que dispensa
a colaboração do paciente. A máscara facial também pode ser utilizada quando o
quesito cooperação do paciente não for um problema; porém demanda mais tempo
de uso para a obtenção dos mesmos resultados promovidos pela mola intrabucal.
A quantidade de protração maxilar obtida em um único processo de ERM seguida
pela utilização de máscara facial é de 1,5 a 3mm por ano, sendo que a técnica de
Protração Maxilar Ortopédica Efetiva promove um avanço maxilar médio de
5,8mm.
Segundo Liou (2009), o protocolo alternado de expansões e contrações
rápidas da maxila (Alt-ARMEC) é efetivo em pacientes com ou sem fissuras
labiopalatinas. Os aparelhos usados e os protocolos aplicados são exatamente os
mesmos para ambos os grupos de pacientes. Comparando-se pacientes em
crescimento com e sem fissuras labiopalatinas, esse protocolo mostrou resultados
similares em termos de eficácia, não havendo diferença estatisticamente
significativa entre eles. Quanto ao tempo é necessário para corrigir a deficiência
sagital da maxila nos protocolos Alt-RAMEC, o autor salienta que para pacientes
em crescimento, sejam fissurados ou Classe III regulares, leva-se de um a dois
meses para se corrigir a deficiência sagital da maxila utilizando as molas de
protração maxilar de beta-titânio. O período total de tratamento é de seis meses,
incluindo a sequência das três etapas, a saber: 1) sete semanas de Alt-RAMEC
para soltar a maxila; 2) um a dois meses de protração ativa da maxila usando as
molas intrabucais de protração maxilar; 3) dois a três meses de manutenção,
conservando-se as molas intrabucais de protração maxilar, sem adicionar forças
extras.
Souza et al. (2009), se propuseram a analisar, por meio de modelos de
gesso, as dimensões do arco superior de 15 portadores de fissura transforame
incisivo unilateral, com deficiências transversal e anteroposterior da maxila,
submetidos à expansão com dois diferentes protocolos de ativação.. Para tanto, um
grupo foi submetido à Expansão Rápida da Maxila (ERM) com protocolo de ativação
convencional (Grupo 1), enquanto no outro grupo(grupo 2) foi utilizado o protocolo
de ativação preconizado por Liou e Tsai em 2005, com expansões e contrações
alternadas, sendo ambos submetidos posteriormente à protração maxilar com
40
máscara de tração reversa. A ERM foi realizada com o aparelho disjuntor tipo Haas
modificado – composto por anéis nos primeiros molares permanentes e primeiros
molares decíduos (ou primeiros pré-molares) – confeccionado com fio de aço
inoxidável de 1,0mm de diâmetro e soldado aos anéis por vestibular e palatino. Na
mesial dos anéis dos primeiros prémolares foram confeccionados ganchos para
protração maxilar. O parafuso expansor utilizado possuía passe de 0,8mm e
abertura de 11mm. Os modelos foram obtidos em dois momentos: antes da
cimentação do disjuntor do tipo Haas modificado (T1) e após 24 semanas de
tratamento (T2). Os autores salientaram que houve diferença significativa tanto na
distância inter-prémolares como na distância intermolares para os valores
encontrados nos tempos T1 e T2, Ou seja, houve um ganho transversal no arco
superior relacionado às regiões anterior e posterior do mesmo, atingindo, portanto,
os objetivos do tratamento estabelecido.
Lazzari et al. (2009) verificaram os efeitos da Expansão Rápida da Maxila
(ERM), com aparelho Haas, na fala do paciente com fissura labiopalatina (FLP)
Transforame. Para tanto, contaram com a presença de 12 indivíduos entre sete e 14
anos, sendo seis meninos e seis meninas, divididos em dois grupos. O Grupo 1
(G1), submetido à ERM com protocolo de ativação convencional e, o Grupo 2 (G2),
submetido à ERM com protocolo de ativação preconizado por Liou e Tsai (2005)
com expansões e constrições alternadas. Realizou-se avaliação da fala, análise
acústica com programa Praat e avaliação perceptivo-auditiva por julgadores
fonoaudiólogos e leigos. Os resultados mostraram que a medição dos tempos de
emissão das vogais por análise acústica mostrou diferença estatisticamente
significante na avaliação pós-ERM da vogal /i/ no G1 e da vogal /a/ no G2. Na
avaliação perceptivo-auditiva, não houve diferenças estatisticamente significantes
entre os grupos nas avaliações de Nasalidade e Clareza na Articulação, porém, na
medida em que os julgadores atribuíram melhora à Nasalidade, também atribuíram
melhora à Articulação e, assim também em relação as variáveis “Melhor”, “Igual” e
“Pior”. Tais resultados permitiram aos autores concluírem que a diminuição dos
tempos de emissão pós-ERM, indica que o aumento no escape aéreo nasal
ocasiona menores tempos de emissão. A análise perceptivo-auditiva mostrou-se um
instrumento eficaz de avaliação, havendo concordância entre julgadores leigos e
fonoaudiólogos. Essa avaliação indicou também, que na medida em que a
nasalidade diminui ocorre maior clareza na articulação.
41
Segundo Garib et al., (2010ª) o parâmetro da idade dentária é mais
importante do que o parâmetro cronológico, devido ao atraso no desenvolvimento
dentário, geralmente observado em pacientes com fissura. A atresia do arco
superior nem sempre se associa à mordida cruzada, principalmente na presença
da atresia associada do arco inferior. Mesmo nesses casos, existe a necessidade
da expansão ortopédica maxilar com o objetivo de preparar a maxila para receber
o enxerto alveolar secundário. Após a expansão maxilar, indica-se uma contenção
fixa, tipo arco palatino, que deve ser mantida até a fase pós-enxerto ósseo e, de
preferência, ser utilizada concomitantemente com o aparelho fixo na fase de
ortodontia corretiva. Já a projeção ortodôntica da pré-maxila com molas digitais é
vantajosa porque ela aumenta a amplitude do defeito ósseo que, futuramente,
receberá o enxerto; também costuma expor fístulas buconasais na região alveolar
que podem ser oportunamente fechadas na cirurgia de enxerto, reduzindo a
necessidade de uma cirurgia plástica extra. O movimento de protrusão da prémaxila apresenta uma desvantagem. Pode ocasionar deiscências ósseas nos
dentes adjacentes à fissura e ocasionar reabsorções radiculares após o
procedimento de enxerto em tais regiões.
Gastaldo et al. (2010), verificaram o desempenho de 2 tipos de aparelhos
para expansão maxilar (com parafuso convencional e com limitador posterior)
utilizados em pacientes com fissura transforame incisivo unilateral. A amostra foi
composta por 30 indivíduos, com idades entre 8 e 13 anos, distribuídos em dois
grupos (n=15) de acordo com o tipo de parafuso empregado na ERM. As distâncias
intercaninos, inter pré-molares e intermolares, medidas com paquímetro digital,
foram realizadas em dois modelos superiores dos pacientes, obtidos antes e
imediatamente após a ERM. Os resultados foram submetidos ao teste t-Student para
amostras pareadas, teste t-Student para amostras independentes e teste nãoparamétrico de Friedman. Observou-se que para as distâncias intercaninos e inter
pré-molares o aparelho com parafuso limitador teve valores significativamente
superiores ao convencional. Já para a distância intermolares o parafuso
convencional apresentou valores significativamente superiores. Pôde-se concluir que
os dois aparelhos ortodônticos mostraram-se efetivos na expansão maxilar, porém
houve diferença nas regiões da arcada em que os dois parafusos atuam, sendo
importante a avaliação inicial da forma da arcada e a quantidade de expansão
necessária na região anterior e posterior do arco para a decisão do tipo de parafuso
42
a ser utilizado na ERM.
Silva (2010) procurou investigar as alterações dentárias e esqueléticas da
mandíbula frente a expansão rápida da maxila (ERM) realizada por dois tipos
aparelhos. A amostra se compôs de 19 pacientes portadores de fissura unilateral de
lábio e palato (FLP), com idades entre 8 e 14 anos, que apresentavam atresia
maxilar anterior e que foram divididos em dois grupos, G1 (n=9) e G2 (n=10). O G1
foi tratado com aparelho expansor “Borboleta”
(FIG. 9) e o G2 com aparelho
expansor “Mini-invertido” (FIG. 10).
Figura 9 – Aparelho Borboleta
Fonte: Silva (2010)
Figura 10 – Aparelho expansor “mini invertido”
Fonte: Silva (2010).
Ambos os aparelhos foram ativados duas vezes ao dia até que a atresia
maxilar
fosse
corrigida.
As
medidas
foram
realizadas
em
Tomografias
43
Computadorizadas de Feixes Cônicos obtidas em dois tempos, antes do tratamento
e após 3 meses de contenção. As variáveis analisadas foram as inclinações
dentárias na mandíbula, as distâncias inter-canino e inter-molar inferior e o
posicionamento ântero-posterior e vertical da mandíbula. A análise estatística das
alterações dentárias mostrou significância (p<0,05) para a inclinação vestibular dos
primeiros molares, em G1 e G2, e para o aumento das distâncias inter-canino e
inter-molares apenas em G2. As variáveis esqueléticas foram estatisticamente
significativas e denotaram um recuo e giro mandibular no sentido horário em ambos
os grupos. Não houve diferença entre G1 e G2. A ERM em pacientes com FLP,
utilizando estes expansores, conduzem à mordida aberta esquelética e recuo
mandibular num período de 3 meses. O aumento transversal do arco mandibular foi
verificado apenas em G2.
Lima Júnior (2010) avaliou por meio de modelos fotoelásticos de um crânio
humano a expansão da maxila cirurgicamente assistida, comparando diferentes
aparelhos e ancoragens ortodônticas para expansão e sua distribuição de forças,
com e sem disjunção ptérigomaxilar. Foram utilizados nos testes seis aparelhos
diferentes. Três Hyrax, um com ancoragem em primeiros pré-molares e primeiros
molares (H1), um com ancoragem em caninos e primeiros molares (H2) e um com
ancoragem em caninos e segundos molares (H3) e três aparelhos Haas (A1, A2, A3)
com as três ancoragens citadas acima. Estes aparelhos foram submetidos a um
teste de carga previamente a análise fotoelástica. Os testes de carga mostraram que
todos os aparelhos avaliados produziram forças ortopédicas (> 500 gramas). A
análise fotoelástica revelou que os aparelhos Haas apresentam distribuição de
tensões mais homogêneas pela maxila; Os aparelhos com ancoragem em primeiros
pré-molares e primeiros molares geram maior concentração de tensões na região
posterior de maxila; A separação dos processos pterigóideos, em todos os seis
crânios avaliados, mostrou diminuição das tensões por todo o esqueleto facial. Em
conclusão, os aparelhos Haas apresentaram melhor distribuição das tensões com
menor concentração das mesmas nos dentes e adjacências do que o aparelho
Hyrax; as variações de ancoragem ortodôntica não apresentaram diferenças
significativas; e todos os pilares de resistência, inclusive os processos pterigóideos,
devem ser separados da maxila para evitar efeitos indesejáveis de acúmulo de
tensões no restante das estruturas do crânio.
44
4
DISCUSSÃO
A fissura lábio-palatina é uma malformação congênita (SOUZA FREITAS et
al., 2004; GARIB et al., 2010b) causada por uma combinação de diversos fatores:
genéticos, pré-natais, nutricionais e ambientais (ORSI JR., 2006; SOUZA FREITAS
et al., 2004; ABDO, 2005; GARIB et al., 2010b), dentre os quais pode-se citar o
tabagismo, a ingestão de bebidas alcoólicas, deficiências vitamínicas, drogas
anticonvulsivantes (OMS, 2002; ABDO, 2005; GARIB et al., 2010b), radiações,
fatores hormonais (ABDO, 2005).
A fissura traz conseqüências ao seu portador, sejam elas psicológicas, físicas
ou sociais. Ela acarreta comprometimentos otológicos que podem causar perdas
auditivas permanentes (CAPELLOZZA FILHO e SILVA FILHO, 1992); ausência de
dentes adjacentes à fissura, mais freqüentemente os incisivos laterais permanentes;
alta incidência de ausência de dentes em outras regiões, especialmente prémolares;
dentes
mal
formados,
posicionados
ectopicamente;
dentes
supranumerários (FREITAS, 1998); acarreta prejuizos para a auto-imagem e autoestima (GRACIANO et al., 2007); alterações que comprometem a estética, a fala e o
posicionamento dentário (FIGUEIREDO et al., 2008; GOMES et al., 2009); seus
portadores são repelidos e ridicularizados pela sociedade (FIGUEIRA, 2004);
inibição do crescimento, resultante da correção cirúrgica da fissura de lábio e
palato em idade precoce (FREITAS et al., 2009); ocorre distúrbios da comunicação,
que afetam amplamente seu convívio social e são causados basicamente por
alteração na função velofaríngea e deformidade de palato e arcada dentária devido à
sequela cirúrgica (LAZZARI et al. 2009).
Pode-se dizer que os pacientes portadores de fissura apresentam não só
prejuízos estéticos, mas principalmente funcionais. As alterações morfológicas das
estruturas anatômicas diretamente atingidas provocam modificações na fala,
alimentação e respiração, refletindo sobre o aspecto psicológico e dificultando a
inserção desses indivíduos na sociedade (FIGUEIRA, 2004; GRACIANO et al., 2007;
SOUZA et al., 2009; GOMES et al., 2009; FIGUEIREDO et al., 2009).
Por
isso,
indivíduos
com
tal
patologia
precisam
receber
cuidados
multidisciplinares, e o tratamento deve começar com a maior antecedência possível
45
(FIGUEIREDO et al., 2010; CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO, 1992; PROFFIT e
FIELDS, 1995; MELGAÇO et al., 2002; CARVALHO et al., 2004); com o intuito de
evitar danos estéticos, anatômicos, funcionais e psicológicos na idade adulta
(MELGAÇO et al., 2002; SOUZA et al., 2009). A queiloplastia deve ser realizada
por volta dos 3 meses de idade e a palatoplastia quando a criança começar a falar
(entre 12 e 18 meses de idade) (MELGAÇO et al., 2002; CARVALHO et al., 2004;
ABDO e MACHADO, 2005; FIGUEIREDO et al., 2008; GARIB et al., 2010a). Já a
primeira intervenção ortodôntica deve ser postergada para a dentadura mista
(SEMB et al., 2005; GARIB et al., 2010a).
Ou seja, para uma reabilitação integral a este grupo de indivíduos, são
imprescindíveis as participações de profissionais das áreas de fonoaudiologia,
psicologia, assistência social, enfermagem, pedagogia, além da odontologia e
medicina, durante todo o processo de tratamento (GALLACH, 2004; FRANCO et al.,
2000; MELGAÇO et al., 2002; FIGUEIRA, 2004; FIGUEIREDO et al., 2010; GARIB
et al., 2010a; ORSI JR., 2006; MONTOYAMA et al., 2000; IBRAHIM et al., 2004;
FIGUEIREDO et al., 2008; FREITAS et al., 2009).
O cirurgião dentista e o fonoaudiólogo têm uma parcela importante na
reabilitação do portador da fissura labiopalatal.. Ao ortodontista cabe papel especial
neste contexto, visto ser ele o responsável pelo monitoramento do crescimento
facial e o desenvolvimento da oclusão, assim como corrige as maloclusões (GARIB
et al., 2010a); ele é importante também no período pós-operatório, pois elásticos
ou mesmo o capacete de protração podem ser necessários para manter a posição
do maxilar e estabelecer a oclusão (SEMB et al., 2005).
O aparelho quadri-hélice apresentou-se como um forte aliado no tratamento
dos pacientes fissurados (PAIVA et al., 2002). A ausência de osso na área do
palato torna esse dispositivo ortodôntico um forte aliado no tratamento dos pacientes
fissurados (PAIVA et al., 2002).
A expansão rápida da maxila (ERM) é utilizada como um dos procedimentos
no tratamento de indivíduos com fissura labiopalatal (LIOU e TSAI, 2005; VIEIRA,
2006; ROSA et al., 2006; GASTALDO et al. 2010; LIMA JR., 2010). Capelozza Filho,
et al. (1994) relataram que a opção de utilizar o disjuntor de Haas associado à
máscara de protração com a intenção de deslocar a face média para anterior se
justifica pelas alterações celulares induzidas nas suturas circunmaxilares por este
46
disjuntor, liberando-as e facilitando assim a protração maxilar.
A técnica de ERM com expansões e constrições alternadas pode ser usada
em pacientes classe III e com fissuras lábio-palatais. O maior benefício desta técnica
é a desarticulação das suturas maxilares, o que permite que a maxila seja protraída
ortopedicamente sem grandes efeitos dentários (LIOU; TSAI, 2005). Este
procedimento de ERM traz mudanças à fala dos indivíduos com fissura labiopalatal
(LAZZARI et al., 2009).
47
5
CONCLUSÃO
Observou-se que as fissuras labiopalatinas possuem etiologia multifatorial e
que seu tratamento exige o acompanhamento de diversas especialidades clínicas,
tais como médicos, cirurgiões dentistas, fonoaudiólogos, nutricionistas e psicólogos
que atuarão em conjunto.
As fissuras trazem grandes conseqüências aos seus portadores, dentre os
quais problemas relacionados à estética, ao organismo como um todo e
psicossociais.
E, o tratamento ortopédico/ortodôntico visa dar aos portadores de fissuras
labiopalatinas uma qualidade de vida melhor.
O maior benefício da ERM para os portadores de fissuras labiopalatais é a
desarticulação das suturas maxilares, o que permite que a maxila seja protraída
ortopedicamente sem grandes efeitos dentários, trazendo mudanças à fala destes
indivíduos.
Este tratamento deve, portanto, ser realizado precocemente para obtenção
de melhores resultados e deve continuar até que haja o desenvolvimento completo
e o estabelecimento de uma boa relação intermaxilar.
48
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