REPERCUSSÕES MIOFASCIAIS PÓS MASTECTOMIA: UM ESTUDO
BIBLIOGRÁFICO
DALLA NORA, Daniel; PETTER, Gustavo do Nascimento; SANTOS,
Tarciso Silva dos; BRAZ, Melissa Medeiros
Trabalho de Iniciação Científica
Universidade Federal de Santa Maria, Curso de Fisioterapia
[email protected]; [email protected]; [email protected];
[email protected]
RESUMO:
Introdução: Em decorrência do tratamento do câncer de mama, inúmeras complicações têm
sido relatadas na literatura. Entendendo-se a fáscia como um componente do tecido mole do
sistema do tecido conectivo que permeia todo o corpo humano, as repercussões miofasciais da
mastectomia podem se manifestar à distância e afetar significativamente a funcionalidade.
Objetivo: analisar a literatura sobre as repercussões miofasciais da mastectomia..
Metodologia: estudo bibliográfico em livros e bases de dados eletrônicos, SCIELO, Google
Acadêmico e LILACS, onde se buscou periódicos publicados em língua portuguesa e inglesa,
entre os anos de 2000 a 2012, utilizando a associação dos descritores: mastectomia e dor
miofascial. Resultados: foram selecionados 15 artigos e 5 livros. Conclusão: Dentre as
repercussões miofasciais relatadas pela literatura, a mais estudada é a dor miofascial, que
influencia a postura corporal, a amplitude de movimento e ainda leva a sobrecargas
biomecânicas que podem originar dores crônicas.
Palavras-chave: mastectomia, fáscia, dor miofascial.
INTRODUÇÃO
O câncer da mama é a primeira causa de mortes em mulheres no Brasil,
segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (2005). Na maioria das vezes, o
diagnóstico é estabelecido em uma fase tardia da doença. Isso se deve a uma política
ineficaz de controle e rastreamento da doença, que tem na mamografia, aliada ao
exame clínico das mamas e ao auto-exame, seus instrumentos fundamentais (ABREU
e KOIFMAN, 2002). Apesar do diagnóstico, na maioria das vezes, ainda ser feito em
estágios mais avançados da doença, novos métodos para detecção precoce e novas
possibilidades de tratamento vêm surgindo, resultando em um aumento da sobrevida
dessas mulheres. Apesar disso, segundo Makluf et al (2006), o câncer de mama e seu
tratamento, que muitas vezes é mutilador, podem conduzir a mulher a diversas
alterações como transtorno na sua auto-imagem, perda de capacidades funcionais,
além de alterações psíquicas, emocionais e sociais.
Conforme afirma Camargo e Marx (2000) o carcinoma de mama é uma doença
complexa e heterogênea, com formas de evolução lenta ou rapidamente progressivas,
dependendo do tempo de duplicação celular e outras características biológicas de
progressão. É também a neoplasia mais comum nas mulheres. As lesões neoplásicas
da mama podem se originar em qualquer uma das estruturas que a compõem: epitélio
glandular, mesênquima e epiderme. As células cancerosas apresentam capacidade de
invadir o tecido normal e de se disseminar para locais distantes, sendo denominadas
como metástase. As metástases são responsáveis pela maioria das mortes, visto que
o tumor primário, por ele mesmo, é geralmente suscetível à extirpação cirúrgica.
Desde o final do século XIX, a cirurgia tem sido o tratamento tradicional do
câncer de mama, e a mastectomia radical clássica permaneceu como o tratamento de
escolha por aproximadamente 60 anos. Na segunda metade do século XX algumas
alterações foram introduzidas na mastectomia clássica, sendo que as técnicas com
preservação do músculo grande peitoral ou de ambos os peitorais, descritas por Patey
e Dyson e por Madden, respectivamente, passaram a ser conhecidas como
mastectomia radical modificada. Porém, tais técnicas têm levado a complicações
locais de demorada resolução, que, muitas vezes, comprometem a qualidade de vida
dos portadores desta neoplasia (FREITAS JUNIOR et al, 2001).
Em decorrência do tratamento do câncer de mama, inúmeras complicações
têm sido relatadas na literatura, tais como linfedema, fibrose, aderência cicatricial,
desvios posturais e retrações miofasciais (CARDOZO, ABUD e MATHEUS, 2008).
A fáscia é um componente do tecido mole do sistema do tecido conectivo que
permeia todo o corpo humano. Está relacionada a todo o tecido conectivo fibroso
incluindo aponeuroses, ligamentos, tendões, retináculos, cápsulas articulares, túnicas
dos vasos e órgãos, epineuro, meninges, periósteo e todas as fibras miofasciais do
endomísio e intermusculares (FÁSCIA RESEARCH, 2009). Myers (2010) afirma que a
unidade músculo-fascial tem suas matrizes extracelulares, especialmente as
miofáscias, onde as forças de tração são regulares e fortes e estão dispostas como as
fibras musculares. Assim, os “trilhos” de fáscias projetam-se além das origens e
inserções músculo-tendinosas, conectando-se a outros grupos musculares em cadeia.
Essas estruturas devem mostrar uma continuidade de fibras fasciais, de
modo que essas linhas de tração ou de transmissão de força através da miofáscia
devem seguir uma direção reta ou mudar de direção apenas gradualmente. Algumas
ligações miofasciais são tracionadas em linha reta apenas em uma determinada
posição ou por atividades específicas (MYERS, 2010).
Para Myers (2010), os padrões de compensação postural associados às linhas
do membro superior levam a variados tipos de disfunções envolvendo ombro, braço e
mão, e são comumente relacionados ao fato dos ombros estarem protraídos,
retraídos, elevados ou rodados internamente. Diante deste fato Melo et al (2011)
afirmam que as principais alterações posturais em mulheres que realizaram tratamento
cirúrgico do tipo radical modificada para tratamento do câncer de mama estão
relacionadas à anteriorização de cabeça e protrusão de ombro homolateral à
intervenção cirúrgica.
No âmbito da fisioterapia, as técnicas de terapia manual têm obtido resultados
satisfatórios no que tange à promoção da funcionalidade, através de técnicas que
podem alterar características elásticas fasciais, especialmente pelo os efeitos agudos
de várias técnicas (ERCOLE et al 2010)
Portanto, tendo em vista os diversos problemas relacionados ao câncer de
mama e ao pós operatório da mastectomia radical modificada, busca-se, neste
trabalho, analisar a literatura sobre as repercussões miofasciais da mastectomia.
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo do tipo bibliográfico, com abordagem qualitativa, a
partir das bases de dados Scielo, Google Acadêmico e LILACS. Para a obtenção dos
dados utilizou-se da pesquisa avançada com base na associação de descritores como:
mastectomia, dor miofascial e liberação miofascial, no período de junho a agosto de
2012.
Adotaram-se como critério de inclusão, periódicos publicados em língua
portuguesa e inglesa, entre os anos de 2000 a 2012, que contemplassem a temática
proposta, livros, teses, dissertações e monografias, resumos e publicações em anais
de eventos científicos.
Concluída a etapa de coleta de materiais sobre a temática proposta, seguiu-se
a leitura sistemática e integral de cada documento.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram utilizados, para essa pesquisa, 5 livros e 15 artigos. Os resultados
seguem a sequência: mastectomia, fáscia e dor.
Mastectomia
Desde o final do século XIX, a cirurgia tem sido o tratamento tradicional do
câncer de mama, e a mastectomia radical clássica permaneceu como o tratamento de
escolha por aproximadamente 60 anos. Na segunda metade do século XX algumas
alterações foram introduzidas na mastectomia clássica, sendo que as técnicas com
preservação do músculo grande peitoral ou de ambos os peitorais, descritas por Patey
e Dyson e por Madden, respectivamente, passaram a ser conhecidas como
mastectomia radical modificada. Porém, tais técnicas têm levado a complicações
locais de demorada resolução, que, muitas vezes, comprometem a qualidade de vida
dos portadores desta neoplasia (FREITAS JUNIOR et al, 2001).
Na mastectomia radical de Patey, são removidos a glândula mamária e o
músculo pequeno peitoral de suas inserções na apófise coracóide, terceira, quarto e
quinto espaços intercostais, aponeurose anterior e posterior do músculo grande
peitoral. Já a mastectomia radical modificada de Madden são removidos a glândula
mamária, juntamente com a aponeurose anterior e posterior do músculo grande e no
esvaziamento axilar, e linfonodos interpeitorais sendo preservados os músculos
grande e pequeno peitoral (CAMARGO, MARX, 2000).
Camargo e Marx (2000) relatam que as cirurgias mioconservadoras estão
indicadas em casos onde o tumor atinge mais de três centímetros não fixados à
musculatura; em pacientes com recidiva após tratamento conservador, em pacientes
que apresentem qualquer condição que as tornem inelegíveis ao tratamento
conservador ou que não concordem com a conservação da mama (cancerofobia). As
cirurgias mioconservadoras estão altamente associada à ressecção dos linfonodos
axilares, conhecida como linfadenectomia axilar. Este procedimento é utilizado para o
estadiamento cirúrgico da axila, o controle da doença na mesma, a avaliação do
prognóstico e a determinação da terapêutica complementar (CARDOZO, ABUD e
MATHEUS, 2008).
Independente do tipo de cirurgia, Freitas Junior et al (2006), através de um
estudo randomizado, demonstraram que as técnicas de Patey e Madden para
mastectomia radical modificada foram semelhantes no que diz respeito às
complicações cirúrgicas. Do mesmo modo, ao comparar as repercussões miofasciais
de cirurgias radicais modificadas e conservadoras, Fernandez-Lao et al (2012)
observaram que o padrão de trigger points e dor miofascial foi semelhante para os
dois grupos.
Fáscia
A fáscia é um componente do tecido mole do sistema conectivo tissular que
permeia o corpo humano. Funciona como uma matriz tridimensional de suporte
estrutural (esqueleto fibroso) permeando e envolvendo todos os órgãos, músculos,
ossos e fibras nervosas. Logo influencia a funcionalidade de todos os sistemas
(FINDLEY E SCHLEIP, 2007).
Segundo Ingber (2008) o corpo humano é organizado em um sistema
mecanicamente autoestabilizado, caracterizado pelo perfeito equilíbrio das forças de
tensão e compressão (tensegridade). O corpo humano usa da arquitetura da
tensegridade para estabilizar sua forma e integrar a estrutura e função das células,
tecidos, órgãos e qualquer outra estrutura. E ainda afirma que trocas bioquímicas
intracelulares são originadas a partir de forças aplicadas por um sistema mecânico
molecular (mecanotransdução). Ou seja, as forças aplicadas em macroescalas
produzem trocas bioquímicas celulares, o que poderia vir a esclarecer como as
aplicações locais e sistêmicas da fisioterapia podem influenciar todos os tipos de
tecidos fisiologicamente.
Segundo Myers (2010) as fáscias se interrelacionam com a funcionalidade do
sistema musculoequelético. O autor define o esqueleto fibroso como uma rede única,
com um papel fundamental no processo de transmissão de forças. A unidade músculofáscial é formada por tecido conjuntivo extracelulares, as miofáscias. Essas
transimitem forças de tração e estão dispostas com o mesmo sentido das fibras
musculares. Assim, os "trilhos" fásciais projetam-se além das origens e inserções
músculo-tendinosas, conectando-se a outros grupos musculares em cadeia. Este
conceito estrutural é denominado por ele de trilhos anatômicos.
Baseado nesse coneito, Wadsworth (2007) observa que a tensão miofascial
influencia a postura corporal, o encurtamento muscular, as limitações de movimento e
ainda leva a sobrecargas biomecânicas que podem originar dores crônicas. O autor
ainda afirma que a liberação miofascial é capaz de atuar nestes aspectos.
Dor
A dor foi conceituada pela Associação Internacional para Estudos da Dor (IAP)
como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano real
ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões. Cada indivíduo
aprende a utilizar este termo através de suas experiências prévias traumáticas
(PIMENTA e CRUZ, 1998).
A agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade
Americana de Dor descrevem a dor como o quinto sinal vital que deve ser registrado
ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clínico em que também são avaliados os
outros sinais vitais, quais sejam: temperatura, pulso, respiração e pressão arterial
(SOUSA, 2002). De sua vivência resultam alterações biológicas, psicossociais e de
sofrimento, havendo prejuízos no humor, relações sociais e também na funcionalidade
do individuo como um todo (DUGAS, 1988).
Apesar da eficiência da abordagem cirúrgica para o tratamento do câncer de
mama, várias complicações têm sido relatadas decorrentes desses procedimentos,
dentre elas encontra-se a dor crônica pós-cirúrgica (LABRÈZE et al, 2007). A dor
crônica secundária ao procedimento cirúrgico pode ser neuropática – resultante da
lesão de nervos ou disfunção do sistema nervoso, entidade esta que tem sido mais
estudada por ser mais frequente e corresponde à síndrome dolorosa pós-mastectomia
ou nociceptiva - resultante da lesão dos músculos, ligamentos e aderências
miofasciais (COUCEIRO, MENEZES e VALÊNÇA, 2009).
As lesões de tecidos moles podem resultar em inflamações crônicas que são
ultimamente diagnosticadas como fibromialgia, dor por disfunção miofascial e fibrose
(MANHEIM, 2008). A dor miofascial é única e distinta, podendo se originar tanto no
músculo como na fáscia. Tanto o local da lesão quanto unidades miofasciais afetadas
se tornam menos distensíveis, causando amplitude de movimento limitada relacionada
às unidades miofasciais e articulações associadas A rigidez e restrição miofascial
resultante causam posturas assimétricas e movimentos ineficientes causando dor no
local da lesão ou em diferentes partes do corpo (MANHEIM, 2008).
CONCLUSÃO
Dentre as repercussões miofasciais relatadas pela literatura, a mais estudada é
a dor miofascial, que influencia a postura corporal, a amplitude de movimento e ainda
leva a sobrecargas biomecânicas que podem originar dores crônicas.
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