EPIDEMIOLOGIA DA HEMORRAGIA
PERIVENTRICULAR EM RECÉM
NASCIDOS A TERMO
Epidemiology of peri/intraventricular haemorrhage in newborns at term
Jornal of Physiology and Pharmacvcology 2008;59:Suppl 4:67-75
M. Baumert1, G. Brozek2, M. Paprotny1, Z. Walencka1,
H. Sodowska3, W. Cnota3, K. Sodowski3
1Department of Neonatology, Medical University of Silesia, Katowice, Poland; 2Department
of Epidemiology, Medical University of Silesia, Katowice, Poland; 3Department of Obstetrics
and Gynecology, Medical University of Silesia, Katowice, Poland.
Apresentação: Érica Cruz, R3 em Neonatologia
Coordenação: Paulo R. Margotto
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sal (Hospital Materno
Infantil de Brasília (HMIB)
Brasília, 18 de setembro de 2012
INTRODUÇÃO:
• Hemorragia peri/intraventricular (HPIV)
apresenta consequências significantes
particularmente no desenvolvimento
neurológico adverso;
• Está associada a aumento da
morbimortalidade a curto e longo prazo;
Introdução:
• É uma complicação comum em recémnascidos (RN) prematuros, apesar dos
avanços dos cuidados nas UTI neonatais;
• Comparado com o surgimento tardio da
HPIV, o aparecimento precoce apresenta
mortalidade mais alta e um aumento do
risco de injúria do parênquima cerebral e
subsequente distúrbio do desenvolvimento
neurológico entre sobreviventes.
Introdução:
• O surgimento precoce de HPIV está
associado aos seguintes fatores:





Baixa idade gestacional;
Baixo peso ao nascer;
Terapia com esteróides;
Complicações antenatais e pós natais;
Método do parto: vaginal, cesariano,
assistido por instrumentos.
Introdução:
• Diversos autores sugeriram que partos
vaginais assistidos por instrumentos
(extração a vácuo ou fórceps) tornam os
neonatos com risco aumentado de HPIV.
Introdução:
• Estudos recentes indicaram que a taxa de
HPIV é aproximadamente 25 a 30% para
RN de muito baixo peso;
• Somente poucos estudos estudaram RN
com HPIV nascidos a termo (referências
3,5 e 6).
Introdução:
• A habilidade de diagnosticar danos
cerebrais neonatais era muito difícil antes
do ultrassom (US);
• A TC não é o método diagnóstico de
escolha devido aos efeitos adversos
resultantes da radiação excessiva;
US do crânio é segura e permite o
diagnóstico de mudanças patológicas
no cérebro de RN.
Introdução:
• HPIV ocorre principalmente em RN
prematuros, entretanto este tipo de
hemorragia também é observado em RN a
termo.
NOTA
B
Em (A) US no plano sagitais mostrando hemorragia intraventricular (1) e talâmica (2) em RN a termo e em (B),
hemorragia intraventricular Grau III bilateral (1) em RN pré-termo (Margotto PR, Neurossonografia Neonatal,
2013)
Material e Métodos:
• O estudo foi formulado e realizado de
acordo com o modelo epidemiológico de
Caso Controle;
• A população estudada foi baseada e 2675
RNs a termo com idade gestacional (IG)
de 39.1 semanas ± 1.2 weeks admitadas
no Departamento de Neonatologia da
Universidade Médica da Silésia em
Katowice (Polônia) entre os anos de 2003
a 2005.
Material e Métodos:
• A IG data da última menstruação (DUM)
quando bem documentada e confirmada
por US precoce;
• Exame feito por neonatologistas usando
Dubowitz modificado também
determinou a IG.
Material e Métodos:
NOTA
• Método Dubowitz:
 Sinais neurológicos: 10;
 Sinais somáticos: 12
 IG aprox.: 0,2642 x (escore
total) + 24.595
Material e Métodos:
• Método Dubowitz Modificado:
Material e Métodos:
• O Grupo dos Casos foi composto por
392 RN com HPIV detectada no US;
• O Grupo Controle consistiu em 2283 RN
sem a patologia pelo US.
Material e Métodos:
• Os exames foram feitos usando um
Acuson Sequoia com transdutor convexo
de 5 MHz;
• O US foi realizado rotineiramente no 3o
dia de vida. Todos foram revisados e
finalizados por um radiologista pediátrico.
Material e Métodos:
• Achados de HPIV foram graduados de
acordo com os critérios de Papile et al.:
Grau 1: hemorragia confinada na matriz
germinativa;
Grau 2: hemorragia intraventricular;
Grau 3: hemorragia intraventricular com
dilatação dos ventrículos;
Grau 4: hemorragia parenquimatosa.
Material e Métodos:
• Os critérios de exclusão foram:
Anomalias congênitas;
CIUR (crescimento intrauterinio
restrito)
Diagnóstico de anormalidades cerebrais
intraútero;
RN prematuros.
Material e Métodos:
• Os critérios de inclusão foram:
 Parto a termo (após 37 semanas de
gestação).
Material e Métodos:
• Durante os exames, foram analizados:
• Estágio da hemorragia;
• Apgar do 5o minuto;
• Síndrome do desconforto respiratório
(SDR)
• Infecção intrauterina;
• O modo do parto (vaginal, cesariano);
• Gestação e parto de alto risco.
Material e Métodos:
• A análise estatística foi realizada usando
os procedimentos padrões do pacote
Windows Statistica 7.1;
• A diferença estatisticamente significativa
entre as variáveis contínuas foram
analizadas pelos teste t-Student ou U
Mann-Whitney (quando indicado);
• A normalidade das distribuições foi
testada usando o teste de Shapiro-Wilk*.
• NOTA*:como o n é superior a 5º, o teste para
normalidade deveria ser o Kolmogorov-Smirnov
Material e Métodos:
• Diferenças entre variáveis categóricas
foram examinadas usando o teste quiquadrado;
• Regressão logística foi usada para
avaliar associações entre HPIV e seus
fatores de risco potenciais;
• Para cada variável de fator de risco, a
razão de chances e o intervalo de
confiança de 95% foram calculados. O
nível de significância foi p < 0,05.
Resultados:
• Nos anos de 2003 a 2005, 2675 RN a
termo foram hospitalizados no
Departamento de Neonatologia;
• O grupo consistia de 1362 (50,9%) de
meninos e 1312 (49,1%) de meninas.
Resultados:
• HPIV foi diagnosticado em 392 neonatos
(14,65%):




Grau I: 281 (71,68%);
Grau II: 108 (27,55%);
Grau III: 2 (0,5%);
Grau IV: 1 (0,25%).
Resultados:
• Mais pesquisas foram conduzidas nos 392
RN com HPIV diagnosticada (grau 1 a 4) e
os 2283 RN saudáveis;
• IG média do grupo foi 39.11 ±1.26
semanas e variaram de 37 a 43 semanas;
• A IG média nos RN com HPIV foi de
38.91 +/- 1.26 semana e nos sem a
patologia, 38.14 +/- 1.23 (p = 0.5).
Resultados:
• O PN médio nos RN com HPIV foi de
3283.47 ± 521.26 g. Nos sem HPIV foi
3362.79 ± 443.38g (p=0.003);
• A idade média das mães foi 28.5 ± 4.7
anos (p = 0,5): mães de RN com HPIV:
28.38± 4.62 e as de RN sem HPIV:
28.56±4.67;
• A diferença entre os gêneros foi
estatisticamente significativa (p = 0,01).
Os RN com HPIV eram 56,4% meninos e
os sem HPIV eram 50% garotos.
Tabela 1. Características demográficas
nos grupos examinados:
Somente
a IG não
foi
estatistica
mente
Significati
va!
Nota*: na distribuição assimétrica, usa-se mediana com intervalo interquartil
Resultados:
• No grupo examinado, 72,2% dos RN
estavam em boas condições (escore
Apgar 8-10), 25.9% em condições
medianas (escore Apgar 6-7) e 1.8% em
condições severas (escore Apgar 1-5);
• Esses exames foram 5 minutos após o
nascimento;
• Análises das diferenças entre as
condições dos RN foi estatisticamente
significativa (p=0.0001).
Tabela 2. Condições dos RN no 5o
minuto de acordo com o Apgar:
N-392
N=2283
Resultados:
• Para estudar os fatores de risco
potenciais, foram analizados:
 Gênero;
 Apgar no 5o minuto;
 Tipo de parto (vaginal, cesariano,
extrator a vácuo);
 Colisão umbilical;
 Infecção intrauterina;
...
 Hipertensão;
 ITU materna;
 Infecções de vias aéreas superiores.
Resultados:
• Análise dessas diferenças revelaram que
o parto vaginal foi observado em 42%
dos RN com HIPV em comparação 55,2%
daqueles sem HPIV (p = 0,00009);
• O parto cesariano foi realizado em 58%
dos casos com HPIV e em 44,8% do
grupo controle (p = 0.000001).
Resultados:
• Em relação à frequência do restante dos
fatores de risco, não houve diferença
estatisticamente significativa
observada entre os grupos.
Tabela 3. A frequência dos fatores de
risco em potencial:
Os
modos
de parto
– vaginal
ou
cesariano
foram
estatistic
amente
significati
vo
Resultados:
• Sexo masculino é fator de risco para
HPIV: OR = 1.29 (IC 95%: 1.04 - 1.6);
• Levando em consideração tais diferenças,
análise mais aprofundada dos fatores de
risco basearam-se em resultados da
regressão logística;
• Os resultados mostram impacto
significativo no aumento do risco de HPIV:
Apgar 5o min, parto cesariano e sexo
masculino.
Resultados:
• RN com escore Apgar criticamente
baixo (1-4) e mediano (5-7) foram
significativamente mais propensos a
desenvolver HPIV – OR = 2.55 (IC 95%:
1.23-5.29) e 1.64 (IC 95%: 1.29-2.09)
respectivamente;
• Bebês nascidos por cesariana têm 2 x
mais risco de desenvolver HPIV que os
de parto vaginal – OR = 1.69 (IC 95%:
1.33-2.15).
Resultados:
• O risco de HPIV não foi afetado pelo tipo
de cesária (urgente / eletiva), uso de
extrator à vácuo ou colisão umbilical;
• Análises mostram que infecção
intrauterina aumenta a chance de HPIV
(OR 1.52), mas sem significância
estatística (IC 95%: 0.95-2.54);
Resultados:
• Parece que sexo masculino aumenta o
risco de HPIV em 1,24 x (IC 95: 1.001.55).
• A maior relação foi observada no caso de
hipertensão: OR = 1.42 (IC 95%: 0.952.16), porém sem significância
Tabela 4. Resultados da análise dos
riscos de ocorrência de HPIV:
Escore
Apgar e
cesariana
eletiva são
os fatores de
risco
significantes
(o intervalo
de confiança
não contêm
a unidade!)
Resultados:
• Adicionalmente, foi observado que RN
com HPIV apresentaram SDR (9.9%
contra 2.3%; p = 0.0001) e
hiperbilirrubinemia (14.8% contra 9.1%;
p = 0.0005):
• A presença da HPIV aumenta o risco de
SDR 4,21 x (IC 95%: 2.71-6.53) e quase
dobra a ocorrência de hiperbilirrubinemia:
OR = 1.73 (IC 95%: 1.27-2.37).
Discussão:
• US craniano é uma ferramenta simples
empregada para auxiliar os médicos a
fazer um diagnóstico acurado;
• No campo da medicina neonatal, é
realizado principalmente nos RN
prematuros;
• Alguns pesquisadoress sugeriram que
somente RN com IG < 30 semanas
deveriam ser submetidos a US.
Discussão:
• De acordo com esta pesquisa, US
craniano deve ser realizado em todos RN
devido aos achados de HPIV em 14,65%
dos RN a termo;
• No grupo com HPIV, 62,2% dos RN
nasceram em boas condições: 12.6 %
de todos os RN com Apgar 8-10 no
período de 3 anos;
Discussão:
• Os dados mostram que os RN asfixiados
apresentam o dobro do risco de
desenvolver HPIV;
• Um achado interessante foi que
hipertensão ou pré-eclâmpsia não
aumentam a frequência de HPIV, apesar
de terem sido mais diagnosticadas em
mães de RNasfixiados e meninas.
Discussão:
• De acordo com Shankaran et al.,
hipertensão ou pré-eclâmpsia
apresentaram qualidades protetoras
contra HPIV grau III e IV;
• Perlman et al. relataram que HPIV
apresenta menor incidência nos RN
prematuros nascidos de mães com
DHEG.
Discussão:
• O mecanismo responsável pela redução
permanece incerta, mas pode estar
relacionada à doença hipertensiva
específica da gravidez (DHEG) ou às
medicações usadas no seu tratamento
(ex.: sulfato de magnésio);
• No presente estudo, notou-se que a
cesariana duplicava o risco de HPIV em
RN a termo: OR = 1.69 (IC 95 %: 1.33 2.15).
Discussão:
• Anderson et al. provaram que cesariana
antes da fase ativa do trabalho de parto
não modifica a ocorrência de HPIV;
• Shankaran et al. notaram uma relação
entre o tipo de parto e hemorragia grau III
e IV;
• Logo, a relação tipo de parto / HPIV ainda
é controversa.
Discussão:
• Estudos anteriores sobre fatores de risco
para HPIV encontraram associações
com asfixia;
• Na asfixia perinatal, há um distúrbio
hemodinâmico e a perfusão dos vasos
cerebrais está comprometida;
• Modelos animais provaram que HPIV está
relacionada a aberração do fluxo
sanguíneo cerebral e ciclo hiperperfusão –
reperfusão.
Discussão:
• A fisiopatologia da HPIV em RN pré-termo
deve se relacionar ao ciclo
hiperperfusão – reperfusão, pelo fato de
80% do sangue da parte de cima do corpo
flui para o cérebro;
• Quando o fluxo na VCS está muito baixo,
o fluxo sanguíneo cerebral provavelmente
também estará baixo.
Discussão:
• Dados em humanos apontam para o fluxo
cerebral reduzido ser um fator de risco
para HPIV e a matriz germinativa é
especialmente vulnerável à injúria
isquêmica;
• Autorregulação, que é relacionada à
maturação do desenvolvimento do RN é
responsável pela resistência dos vasos
cerebrais aos distúrbios de pressão
sanguínea.
Discussão:
• Além disso, asfixia e a reoxigenação das
células cerebrais induzem a produção de
citocinas pró-inflamatórias, como Il-6, Il-1
b, TNF-a, que podem danificar o endotélio
dos vasos da matriz germinativa;
• Um aumento das proteínas inflamatórias é
acompanhada por acúmulo de neutrófilos
na área danificada, ativação da microglia,
macrófagos, linfócitos e astrócitos que
persistem por dias após o insulto.
Discussão:
• É semelhante à produção de citocinas
inflamatórias na infecção intrauterina;
barreira hemotoencefálica, adesão celular
intravascular, coagulação e trombose,
que pode levar à lesão endoteliar dos
frágeis capilares matriz germinativa e à
HPIV.
Discussão:
• Algumas citocinas inflamatórias são
produzidas por células da circulação fetal,
provavelmente em resposta a citocinas
amnióticas / placentárias;
• Estas citocinas podem ganhar acesso ao
cérebro fetal e causar dano diretamente
à substância branca.
Discussão:
• No presente estudo, tanto a inflamação
intrauterina quanto a hipóxia perinatal
aumentam o risco de HPIV em RN a
termo;
• No estudo, foi observado que o peso de
nascimento no grupo com HPIV foi
menor (p = 0,003) apesar de apenas RN
a termo terem sido avaliados.
Discussão:
• A mesma relação foi observada por Patra
e al. em um grupo de RN prematuros;
• A SDR é outro fator de risco para HPIV e
altamente relacionado ao nascimento
prematuro;
• RN com HPIV apresentaram piores
índices de função respiratória, estimados
por necessidade de O2,índice de
oxigenação (IO) ou pressão média das
vias aéreas(MAP)
Discussão:
• O estudo sugere que a SDR também pode
ser fator de risco para HPIV em RN
termo;
• Disfunção respiratória severa pode ser
induzida por infecção ante / perinatal,
possivelmente aumentando as citocinas
inflamatórias produzidas antes e durante o
nascimento.
Discussão:
Resumindo: a etiologia da HPIV em RN
termo é multifatorial. Sexo masculino,
menor peso ao nascer e modo do parto
estão associados com o
desenvolvimento de HPIV em RN a
termo.
Nota do Editor do site,
www.paulomargotto.com.br
Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
• A hemorragia intraventricular (HIV) é observada com
muito maior freqüência nos recém-nascidos (RN) prétermos, originando o sangue da matriz germinativa
subependimária. Já nos RN a termo, a HIV pode resulta
do plexo coróide ou do tálamo. A trombose dos seios
venosos cerebrais desempenha importante papel.
• Uma grande HIV no RN a termo parece ser um evento
raro associado com hipoxia e trauma. No entanto, uma
considerável proporção de casos de HIV no RN a termo
fica sem fatores patogenéticos definidos.
CLASSIFICAÇÃO DA HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR
CLASSIFICAÇÃO DA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Com a utilização da ressonância magnética, tomografia de crânio e ultra-sonografia Doppler
de 8,8 MHz, Wu e cl determinaram a severidade da HIV nos RN a termo da seguinte forma:
-Leve: sangue limitado ao corno occipital;
-Moderada: sangue estendendo-se ao longo dos ventrículos laterais;
-Severo: sangue estendendo-se ao 3º ou 4º ventrículos.
•
•
•
•
Se a hemorragia estivesse presente no parênquima adjacente ao ventrículo (tálamo,
lobo temporal), Wu e cl aceitaram que a hemorragia estendeu-se do parênquima ao
ventrículo e não vice-versa. Se não foi evidenciado sangue no parênquima e foi
identificado sangue no plexo coróide, foi aceito que o plexo coróide foi a fonte do
sangramento.
O estudo de Wu e cl confirma a necessidade de separar a HIV do recém-nascido a
termo da tradicional HIV do recém-nascido pré-termo, dado as diferenças nos
mecanismos patogênicos. Segundo Scher e cl, o sistema de graduação da HIV
desenvolvida para o recém nascido pré-termo, como indicador da severidade da
hemorragia, não prediz o prognóstico clínico nos recém nascidos a termo.
Os autores recomendam a ressonância magnética e venografia por ressonância
magnética nos recém nascidos a termo com inexplicada HIV ou hemorragia no
núcleo cinzento profundo para excluir trombose nos seis venosos cerebrais. No
estudo de Wu e cl, a RM foi realizada em 22 RN (76%), sendo a ultra-sonografia feita
em 3RN e a tomografia computadorizada de crânio em 4 RN.
Interessante que a ressonância magnética tem que ser realizada no início para
detectar os coágulos nos seios venosos cerebrais, uma vez que os mesmos se
dissolvem rapidamente, escapando da detecção.
PROPEDÊUTICA
Os exames a serem solicitados para o possível esclarecimento da causa da HIV
diagnosticada pela ultrassonografia cerebral (é o primeiro exame mais exeqüível que
dispomos inicialmente) nos RN a termo incluem, de forma sucinta:
• -ressonância magnética
• -Doppler cerebral de alta resolução
• -venografia cerebral por ressonância magnética
• -angiografia cerebral
• -investigação laboratorial para distúrbios trombóticos: tempo de tromboplastina
parcial, tempo de atividade de protrombina, fibrinogênio, antitrombina, atividade da
proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VII, VIII, X e fator Von Willebrand
• -níveis de plasminogênio
• -homocisteína
• -anticorpos maternos anti-fosfolipídicos
• -análise genética para as deficiências associadas à trombose, incluindo a análise do
DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato redutase
• Portanto, a propedêutica do RN a termo com hemorragia intraventricular sem
fatores de risco clássicos, como asfixia perinatal grave, deve incluir, sempre
que possível, a ressonância magnética e o Doppler de alta resolução no
diagnóstico de trombose de seios venosos cerebrais, além de angiografia
cerebral para excluir malformação arteriovenosa. Também deve ser feita uma
investigação laboratorial para distúrbios protrombóticos, incluindo estudos
genéticos
II Jornada de Neurologia Infantil e
Neurogenética do Distrito Federal (2426 de novembro de 2011): Hemorragia
intraventricular no recém-nascido a
termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
Caso Clínico: 2011)
• RN com 5 dias de vida, chega ao PS com cianose
labial, apneía e convulsão
• A termo, 38 sem,Apgar 8/9, parto normal, G3P3A0
Neurossonografia: Hemorragia intraventricular grau III
HIV-III
Exame Normal
Margotto PR
18/2/2011
Exame Normal
23/2/2011
Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,2013
Neurossonografia: NORMAL
10/3/2011
Margotto PR
5/4/2011
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NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL Paulo R. Margotto
(consulte hemorragias intracranianas)
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Hemorragia Intraventricular no
Recém
- Nascido
à termo
RESULTADO
DOS EXAMES
• Fator VIII de coagulação: 58,40% (VR:50150%)
• Fibrinogênio: 363mg/dL (VR:180400mg/dL)
• Antitrombina III: 115% (VR: 80-120%)
• Proteina C: 117% (VR: 70-130%)
• Proteína S: 104% (VR: 65-150%)
• TAP: 14,7segundos (INR:1,17);
referência: 13 segundos
• TTPA: 30 segundos;referência: 34
segundos
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
RESULTADO DOS EXAMES
• Homocisteína: 6.4 micromol/L
(VR:4-15micromol/L)
• Gene de Metilenotetrahidrofolato redutase:
Heterozigoto
• Fator V Leiden: negativo
• Anticorpos antifosfolípedes
-anticardiolipina e antIcoagulante lúpico:
NÃO REALIZADOS