Ambiente e Obras Municipais Exmo. Sr. Presidente da Câmara Municipal de Montemor-o-Velho Serviço Público de Abastecimento de Água e/ou Saneamento de Águas Residuais Alteração de Ramal IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE Nome:_______________________________________________________________________________________________________________________ Contribuinte n.º ______________________Estado Civil ___________________B.I/CC ____________________________Data Validade ____/____/_____ Emissão__________________________ Residente na Rua _____________________________________________________________________________ N.º ______Lt. _______ Andar ________ Fração ______Localidade ____________________Código Postal _______ - ______ _______________________ Contacto ______________________ E-mail _________________________________________________________________________________________ Requer a V.Ex.ª, nos termos do artigo 71º, n.º 6, alínea c) do Regulamento do Serviço de Abastecimento de Água e do Serviço de Saneamento de Águas Residuais do Município de Montemor-o-Velho, a alteração de abastecimento de água e/ou ramal de ramal de saneamento de águas residuais por motivo imputável ao utilizador , sujeitando-se ao cumprimento do estipulado no citado Regulamento. LOCALIZAÇÃO DO PRÉDIO Rua ____________________________________________________________________________ N.º ______ Lt. ______ Andar ________ Fração ______ Localidade _____________________________________________ Código Postal 3140 - _______ ____________________________________________ QUESTIONÁRIO Consumidor: Doméstico Não Doméstico Qual? ___________________________ O imóvel é abastecido pela rede pública de abastecimento de água? SIM NÃO Existe caixa de saneamento junto ao imóvel? SIM NÃO Titular do contrato de água: ________________________________________________________ CÓDIGO: Junto em anexo: - B. I. / Cartão de Cidadão (Fotocópia) - N.º Contribuinte (Fotocópia) - Comprovativo de titularidade do prédio Pede Deferimento, Montemor-o-Velho, ____ de ___________________ de _____ O Munícipe ______________________________________________ MUNICÍPIO DE MONTEMOR-O-VELHO Divisão de Ambiente e Obras Municipais Praça da República | 3140-258 MONTEMOR-O-VELHO tel 239687300 | fax 239687318 | email [email protected] www.cm-montemorvelho.pt | facebook.com/municipio.montemorvelho nif 501 272 976 MOD_DAOM_SA_4 PARECER DOS SERVIÇOS O imóvel está ligado ao serviço público de abastecimento de água? SIM NÃO O serviço encontra-se disponível a quantos metros do limite do prédio? __________ É necessário: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ O imóvel está ligado ao serviço público de saneamento de águas residuais? SIM NÃO O serviço encontra-se disponível a quantos metros do limite do prédio? __________ É necessário: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Observações: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ MUNICÍPIO DE MONTEMOR-O-VELHO Divisão de Ambiente e Obras Municipais Praça da República | 3140-258 MONTEMOR-O-VELHO tel 239687300 | fax 239687318 | email [email protected] www.cm-montemorvelho.pt | facebook.com/municipio.montemorvelho nif 501 272 976 O Encarregado ____/____/201__ _______________