Seminário Integrado dos Comitês de Prevenção
da Mortalidade Materna e Infantil do PR.
Redução da prematuridade evitável
Eduardo Borges da Fonseca
prevenção da prematuridade
Parto prematuro: definição
 Nascimento de RN vivo com idade
gestacional
inferior
a
37
semanas
completas de gestação (<259 dias)
OMS, 1961
10a Revisão da CID, 1996; OMS / FIGO; Ministério da Saúde
A medicina já consegue fazer sobreviver bebês
com até 300 gramas. Mas as sequelas de nascer
antes do tempo podem aparecer anos depois
1. Anormalidades fetais
2. Insuficiência placentária
3. Parto prematuro
Parto Prematuro
Classificação
Espontânea
(75%)
TPP
RPMO
Multifatorial
Eletiva (25%)
Dça materna
Sof. fetal
RCF
Meis, 1995
Incidência de partos prematuros
EUA
> 4.240.000 partos no EUA em 2006
543.000 partos prematuros (12,8%)
Europa
- 5 a 8%
- valores inalterados
Incidência aumentou 36% nos
últimos 28 anos
National Vital Statistics Reports; Vol. 57, No. 7, 2009.
Incidência de partos prematuros
Brasil (2005)
6,6%
96.009 nascidos vivos entre 2004-2005
6.337 partos prematuros (6,6%)
9.024 recém-nascido baixo peso (9,4%)
Sumário de dados das regiões metropolitanas, 2004-05
Incidência de partos prematuros
É possível prevení-lo?
100
Mortalidade
%
75
50
Morbidade
<37 sem.
12
%
%
40
10
30
6
20
4
8
50
25
<32 sem.
2
10
0
0
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Idade gestacional (sem
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Idade gestacional (sem)
1962
1971
1980
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
0
Anos
USA National Centre for Health Statistics
• Prevalência não diminuiu nos últimos 50 anos
Probabilidade de óbito perinatal de acordo
com o peso do recém-nascido
Yamamoto et al., 2000
Complicações do período neonatal
Membrana Hialina
Sepsis
Hemorragia ventricular
Enterocolite Necrozante
Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178-93.
Incidência de partos prematuros
Brasil 188.223 partos prematuros
166.246 prematuros >32 semanas (88%)
Sudeste 82.247 partos prematuros (44%)
77.657 prematuros >32 semanas (88%)
Datasus, 2005
EUA - prematuros tardios:
•71,3% de todos os prematuros
•7,5% de todos os partos
•80% de toda permanência em UTI neonatal
•64% custos berçário
Hyattsville MD, 2005; Davidoff et al., 2006; NCHS, 2003
Incidência de partos prematuros
É possível prevení-lo?
Principais intercorrências neonatais:
Prematuros tardios vs RN termo:
7X mais intercorrências neonatais! (22% vs 3%)
Shapiro-Mendoza et al., 2008
• Instabilidade térmica
• Icterícia
• Hipoglicemia
• Imaturidade sistema imunológico
• Síndrome do desconforto
• Tempo de internação UCI e UTI
respiratório (SDR)
• Mortalidade neonatal
• Apnéia (4-7% vs <1%)
Raju et al., 2006; Wang et al., 2004; Bhutani e Johnson, 2006; Tomashek et al.,
2006; Shapiro-Mendoza et al., 2008
Incidência de partos prematuros
É possível prevení-lo?
Principais intercorrências tardias:
• Reinternações hospitalares (infecções e icterícia)
*(sem outras comorbidades: 4,3% vs 2,7% RN de termo)
• Problemas comportamentais (8 anos): 20% (> que nos de termo)
• Óbito infantil súbito
• Mortalidade infantil: 7,7 por 1000 (vs 2,5 por 1000: nascidos a termo)
Raju et al., 2006; Wang et al., 2004; Bhutani e Johnson, 2006; Tomashek et al., 2006; ShapiroMendoza et al., 2006; Gray et al, 2004; ACOG, 2008
American Academy of Pediatrics:
Alta precoce (48h) : 38-42 semanas
AAP, 2004
Incidência de partos prematuros
É possível prevení-lo?
Muitos prematuros tardios: ELETIVOS ou IATROGÊNICOS!
• aumento de gestantes acima de 35 anos
• aumento da utilização de técnicas de reprodução assistidas
• aumento de gestações de alto risco
• melhor vigilância materna e fetal, PORÉM nem sempre factível
• maior flexibilização das indicações médicas
Lackman et al., 2001; Spinillo et al., 1997
Incidência de partos prematuros
É possível prevení-lo?
Prematuridade eletiva:
Risco X Benefício
Vitalidade fetal vs Protocolos de condutas
Prematuridade
Placenta Prévia: 37 semanas
Óbito fetal
RPMO: 36-37 semanas
DHEG leve ou HAS: 40 semanas
Óbitos fetais nos EUA
15
DHEG grave: 37 semanas
10
HELLP: 34 semanas
RCF: 37 semanas
Diabetes gestacional: 40 semanas
Protocolos Assistenciais; Zugaib e Bittar, 2007
/1000
5
0
0
1970
1
2
1998
3
Copper et al, 1994
Parto Prematuro: é possível prevení-lo
Prematuros espontâneos %
Setor de baixo peso fetal do HC-FMUSP (1996-06)
35%
24%
18%
(<34s – 50%)
(<34s – 50%)
(<34s – 25%)
p<0,001
Seminário Integrado dos Comitês de Prevenção
da Mortalidade Materna e Infantil do PR.
Seminário Integrado dos Comitês de Prevenção
da Mortalidade Materna e Infantil do PR.
O papel do obstetra na vigilância e
prevenção da prematuridade
Eduardo Borges da Fonseca
Estratégias na prevenção do parto prematuro
Estágios evolutivos do parto prematuro
Assintomáticas
Sintomáticas
ESTÁGIO I
Presença de fatores de riscos
ESTÁGIO II
Útero irritável
ESTÁGIO III
Trabalho de parto reversível
contrações uterinas
alterações cervicais
ESTÁGIO IV
Trabalho de parto irreversível
HOBEL CJ. Prevention of preterm delivery. In: BEARD, R. W.;
NATHANIELSZ, P.W., ed. Fetal phisiology and Medicine-The
basis of perinatology. New York, Marcel Dekker, Inc., 1984.
Estratégias na prevenção da prematuridade
Prevenção
Secundária:
Tratamento
de gestantes
com risco
Fatores de riscos identificado
- História de parto prematuro
- Gestação gemelar
- Infecções genitourinária
- Colo curto entre 20-24 sem. (US-TV)
Identificação de fatores de risco
Recorrência do parto prematuro (N=178.896)
122.722 brancas
.
56.174 negras
.
1.023 c/ 1o parto <32 semanas (0,8%)
– Incidência de parto prematuro = 28.3%
– 8,2% tiveram 2o parto <32 sem.
– 20.1% tiveram 2o parto entre 32-36 sem.
1.084 c/ 1o parto <32 semanas (1,9%)
.
– Incidência de parto prematuro = 36.8%
– 13,4% tiveram 2o parto <32 sem.
– 23.4% tiveram 2o parto entre 32-36 sem.
Adams MM et al., JAMA, 2000
Baixa incidência de parto prematuro precoce (<32 semanas)
Taxa de recorrência 30-35%
Recorrência geralmente ocorre idade gestacional mais avançada
Negra tem o risco duas vezes maior
.
Identificação de fatores de risco
Incidência de parto <32 semanas em
gestações gemelares assintomáticas
Autores
Goldemberg et al. (1996)
Tx pré termo
13/147 (8.8%)
Imseis et al. (1997)
5/85 (5.9%)
Yang et a. (2000)
6/65 (9.2%)
Guzman et a. (2000)
12/131 (9.2%)
Skentou et al. (2001)
36/434 (7.8%)
Vayssiere et al. (2002)
13/250 (5.2%)
To et al. (2006)
Total
38/1127 (6.5%)
123/2239 (5.5%)
Identificação de fatores de riscos
Antibióticos – VAGINOSE BACTERIANA: 13 ECRs, N=5,300
População baixo risco
OR 95% CI
Parto <37 sem (n=5,300)
0.87 (0.74-1.03)
Parto <34 sem (n=851)
1.22 (0.67-2.19)
Parto <32 sem (n=3,565)
1.14 (0.76-1.74)
RPMO (n=2,578)
0.88 (0.59-1.17)
0.1 0.2 0.5
Antibióticos
1.0 2
5
10
Controle
Parto prematuro anterior
OR 95% CI
0.88 (0.59-1.17)
Parto <37 sem (n=622)
0.1 0.2 0.5
Antibióticos
1.0 2
5
10
Controle
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005
Identificação de fatores de riscos
Antibiótico & BACTERIÚRIA assintomática: 10 ECRs, N=1,923
Autores
Tratamento
Controle
Odds Ratio
95% CI
Brumfitt 1975
18/235
21/178
0.62 (0.32-1.20)
Elder 1971
17/133
16/148
1.21 (0.58-2.50)
Fumess 1975
24/118
10/52
1.07 (0.48-2.42)
Gold 1966
2/35
0/30
6.60 (0.40-108.7)
Kass 1960
7/106
21/108
0.33 (0.15-0.72)
Kincaid 1965
9/72
13/73
0.66 (0.27-1.64)
LeBlanc 1964
7/101
6/27
0.19 (0.05-0.77)
10/124
13/141
0.86 (0.37-2.03)
Thomsen 1987
2/37
12/32
0.14 (0.04-0.45
Wren 1969
5/83
15/90
0.36 (0.14-0.90)
101/1044
127/879
0.60 (0.45-0.80)
Little 1966
Total (95% CI
0.1 0.2 0.5
Antibiótico
1.0 2
5
10
Control
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005
Identificação de fatores de risco
Fatores de riscos
Infecção do trato genitourinário
OR 2
comparado com ausência de infecção GU
VAGINOSE BACTERIANA
?
BACTERIÚRIA
ASSINTOMÁTICA
!
Identificação de fatores de risco
Fatores de riscos
Identificar
os casos
verdadeiros
- Parto prematuro anterior
- Gestação gemelar
Excluir o risco
quando
inexistente
- Ausente (baixo risco)
Partos
prematuros
Partos
no termo
25%
75%
Pacientes Assintomáticas: Predição de parto prematuro
Gemelares: Comprimento cervical entre 22-24 sem. e fatores maternos
<30 sem.
100
n=1,163
100
%
<34 sem.
Partos <34 semanas
90
80%
<34 sem. (12,2%)
142/1163
80
<32 sem.
CxL<25mm
60
50
40
30
Sensibilidade (%)
<30 sem. (16%)
190/1163
81/142 (57%)
70
Epidemiologia
75
70%
50
25%
25
20
10
0
0
<5
6–10 11–15 16–20 21–25 26–30 31-35 36–40 >40
Comprimento Cervical (mm)
0
10
16
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Taxa de falso positivo (%)
To, M; Fonseca, E, Nicolaides, K. AJOG. 2006; 19:1360.
Prevenção do parto prematuro: colo curto
Ultra-sonografia endovaginal entre 22-24 sem
90
Colo
Se <34w
1-5 mm
70%
Risk of delivery <34 wks (%)
6-10 mm
22%
N=57,839
11-15 mm
16%
16-25 mm
4%
26-30 mm
1.3%
31-35 mm
0.8%
36-40 mm
0.6%
40-45 mm
0.4%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
Cervical length (mm)
60
Predição do parto prematuroo
História obstétrica & US-endovaginal (22-24 sem)
<28
28-30
31-33
34-36
Risco de parto (28-30 sem)
0.23
0.24
0.57
2.93
Cérvix 5 mm
Nulíp:
0.24 x 1.0 x 36.8 = 8.8%
Nulípara
1.0
1.0
1.0
1.0
Prévio termo
0.6
0.6
0.6
0.7
Prévio 16-23 s
4.4
1.7
1.6
1.7
Prévio 24-33 s
2.0
Risco basal
História obstétrica
Prévio 34-36 s
Prev term: 0.24 x 0.6 x 36.8 = 5.3%
Prev 24-33w: 0.24 x 3.7 x 36.8 = 32.6%
Cérvix 15 mm
Nulíp:
1.0
3.7
1.9
3.9
2.2
2.6
2.8
0.24 x 1.0 x 9.04 = 2.2%
Prev term: 0.24 x 0.6 x 9.04 = 1.3%
Prev 24-33w: 0.24 x 3.7 x 9.04 = 8.0%
Comp. Cervical
5 mm
119.2
36.8
24.3
18.1
15 mm
8.26
9.04
7.30
3.47
Prev term: 0.24 x 0.6 x 0.54 = 0.07%
35 mm
0.26
0.54
0.66
0.89
Prev 24-33w: 0.24 x 3.7 x 0.54 = 0.47%
Cérvix 35 mm
Nulíp:
0.24 x 1.0 x 0.54 = 0.13%
Celik et al. UOG. 2008;31:549-54.
Identificação de fatores de risco
Urocultura com antibiograma
USG endovaginal 22-24 sem
Gestantes COM fatores de risco
– Gestação múltipla
– Antecedente de parto prematuro
CxL<20mm
CxL 20-30mm
CxL>30mm
- Alto risco
Gestantes SEM fatores de risco
– Primíparas
– Antecedentes parto >37
CxL<15mm
- Alto risco
CxL>15mm
- Baixo risco
- Risco intermediário
- Baixo risco
Prevenção primária da prematuridade
Atuar na etiologia e fatores predisponentes
Período pré-concepcional/ gestacional
• Dieta equilibrada e variada
• Suplementação com ácido fólico
• Manter peso adequado à estatura (IMC)
• Cuidar da atividade física
• Orientar quanto ao fumo
• Controle emocional (ansiedade / depressão)
• Planejamento quanto a certas ocupações profissionais
Prevenção de parto prematuro: PPA
PROGESTERONA NATURAL
Cápsulas vaginais (100-200 mg) 1-2 x dia (16a a 36a sem)
60
%
50
55.0%
40
30
36.3%
20
19.4%
10
11.4%
0
<37sem
<32 sem
Progesterona
 Reduz a incidência de parto prematuro em 40-50%
 Reduz as complicações neonatais em pelo menos 50%
Fonseca EB et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:419-424.
Meis et al. N Engl J Med 2003; 348: 2379-85.
Prevenção de parto prematuro: gemelar
17 OH progesterona em gestação gemelar
17 OH progesterona (IM) de 20-36 sem
Curva de sobrevida
661 gestações gemelares:
-
Avaliar o efeito da progesterona (250 mg) IM
semanal na incidência do parto prematuro
Parto/OFIU
17OH-Progesterona
Placebo
<35 sem
135/325 (41.5%)
123/330 (37.3%)
<32 sem
55/325 (16.9%)
48/330 (14.5%)
<28 sem
26/325 (8.0%)
20/330 (11.2%)
17 OHP (250 mg/ sem):
NÃO reduz parto prematuro.
ROUSE et al. NEJM. 2007; 357 (5):454.
Prevenção de parto prematuro: colo curto
Colo curto ao exame US endovaginal (22-24 sem.)
+
+
250 gestantes com
comprimento cervical <15mm
Progesterona vaginal (200mg/noite)
Idade gestacional
Progesterona
2
4
6
8(n=125)
10 20
22
24
26
28
30
32
34
Placebo (n=125)
FONSECA et al. NEJM. 2007; 357 (5):450.
Prevenção de parto prematuro: PPA
PROGESTERONA NATURAL
Cápsulas vaginais (200 mg/noite , 24a a 34a sem)
Placebo
n=125
Parto <34 sem
43 (34%)
Progesterona
n=125
24 (19%)
100
Progesterona
%
90
80
44% de redução !
Placebo
70
60
25
26
27
28
29
30
31
32
34
IG (sem)
FONSECA et al. NEJM. 2007; 357 (5):450.
ACOG
Committee on
Obstetric Pratice
Washington, DC - ‘The American College of Obstetricians and
Gynecologists' (ACOG) - Comitê de Prática Obstétrica.
A progesterona DEVE ser prescrita à gestantes com parto prematuro anterior
espontâneo.
O emprego da progesterona PODE ser considerado em pacientes com colo
curto
(<15mm)
identificado
incidentalmente;
não
se
recomenda
tal
rastreamento na rotina obstétrica.
NÃO há evidencias para o uso de progesterona em gestações gemelares.
ACOG Committee on Obstetric Practice. Obstet Gynecol. 2008;419.
Identificação fatores de risco
Estreptococo do grupo B
Cultura para SGB
 “Swab”retal e vaginal entre 35-37 semanas
 História de prematuro anterior 7 dias antes
da idade gestacional do parto anterior
Fatores de risco
 Parto prematuro <37 semanas
 Rotura das membranas ovulares >18 horas
 Febre intraparto > 37o C
 Bacteriúria pelo SBG na gestação atual
 História de infecção neonatal precoce
Prevencão da Sepse Neonatal
Estreptococo do Grupo B
PROFILAXIA INTRA-PARTO
PENICILINA CRISTALINA
• 5 milhões de unidades IV
• 2,5 milhões de unidades 4/4 horas
AMPICILINA
• 2 g IV ataque seguido de 1g IV 4/4 horas
• Amplo espectro – maior risco de resistência microbiana
Estratégias na prevenção do parto prematuro
Estágios evolutivos do parto prematuro
Sintomáticas
ESTÁGIO III
ESTÁGIO II
Útero irritável
- contrações uterinas
VS
Traballho de parto prematuro
- contrações uterinas
- alterações cervicais
Estratégias de prevenção secundária
- Marcadores bioquímico
Fibronectina fetal (fFN)
Fibronectina fetal (ng/ml)
• Glicoproteína presente na interface materno-fetal
• Não encontrada na vagina após 22a semana
• Presente na vaginal antes do início do trabalho de parto
Idade gestacional (sem.)
Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM, et al. The Preterm Prediction Study: The value of new vs standard risk factors in
predicting early and all spontaneous preterm births. Am J Public Health. 1998;88:233-238.
Andersen HF. Use of fetal fibronectin in women at risk for preterm delivery. Clin Obstet Gynecol. 2000;43:746-758.
Estratégias na prevenção do parto prematuro
Estágios evolutivos do parto prematuro
ESTÁGIO II
Condução
Útero irritável
Contrações uterinas sem dilatação
Investigar infecção genitourinária
Avaliação do perfil psicológico
Vitalidade fetal
Repouso físico e sexual
Sedação: diazepam 5 mg VO 12/12 h
Progesterona natural: 100 - 200 mg/via vaginal
Estratégias na prevenção do parto prematuro
Estágios evolutivos do parto prematuro
ESTÁGIO II Trabalho de parto prematuro
Tocólise e corticoterapia
Condução
Diagnóstico do TPP
Contrações uterinas regulares (a cada 5 min.)
Dilatação cervical ( 1 cm)
Esvaecimento cervical
Progressão das alterações cervicais
Idade gestacional: 22 - 36 6/7 sem
Prevenção terciária da prematuridade
Cuidado antes da tocólise
Hospitalização e repouso no leito.
Vitalidade fetal (cardiotocografia).
Ultra-sonografia: apresentação, vol. LA, PF, IG, MF.
Acesso venoso e coleta de hemograma.
Tocolítico
Urina I e cultura de urina.
Drogas beta-agonistas*
Antagonistas da ocitocina*
Antagonista do cálcio
Sulfato de magnésio
Inibidores da síntese de prostaglandinas
Estratégias na prevenção do parto prematuro
Estágios evolutivos do parto prematuro
ESTÁGIO II Trabalho de parto prematuro
Tocólise: b-agonista (terbutalina ou salbutamol)
Condução
SG 5 % - 500 ml
5 ampolas
IV
10 gts/min
10 gotas / min.(cada 20 min.) - MÁXIMO : 80 gts / min.




Manter gotejamento necessário por 24 h
Após, diminui-se lentamente o gotejamento
Repouso e vigilância por mais 24 h
Retorno das contrações - reiniciar esquema
Estratégias na prevenção do parto prematuro
Estágios evolutivos do parto prematuro
ESTÁGIO II Trabalho de parto prematuro
Corticoterapia: betametasona ou dexametasona
Condução
Época: 24ª e 34ª semana de gestação
Dose: 12mg, IM/dia – 2 dose
Administrar apenas UM ciclo
LIGGINS & HOWIE, 1972
Prevenção terciária da prematuridade
Manutenção pós-tocólise
Revisões Sistemáticas (COCHRANE) – 2004
Crowther CA, Moore V
Gaunekar NN, Crowther CA
Sulfato de Magnésio, ritodrina, terbutalina e
bloqueadores de canal de cálcio
NÃO HÁ EVIDÊNCIAS DE QUE PROLONGUEM
A GESTAÇÃO
Prevenção terciária da prematuridade
Manutenção pós-tocólise
PROGESTERONA NATURAL
Posologia
100 a 200 mg/dia - Via vaginal
Estratégias na prevenção do parto prematuro
ESTÁGIO IV
Trabalho de parto irreversível
Assistência ao TPP
Condução
Viatlidade intraparto
Evitar fórcepes profilático
Amniotomia tardia
Episiotomia ampla
Clampeamento tardio do cordão sem ordenha
Via de parto
Cefálica fletida, peso >1.500g
Via vaginal
Peso fetal <1.500g
Cefálicas defletidas e pélvicas
Via abdominal
Prematuridade
Considerações finais
 A prematuridade é a principal causa de morbiletalidade neonatal
 Prevenção deve ser o objetivo primordial na assistência prénatal
 Identificação de fatores de risco são medidas úteis na
prevenção secundária
 Corticoterapia antenal foi o maior avanço nas últimas décadas
 Principal objetivo da tocólise é postergar o parto por 48-72h,
possibilitando a utilização de corticóides antenatal
 Progesterona reduz 40-50% dos partos prematuros no alto
risco
Parto Prematuro
O papel do obstetra na vigilância e prevenção
“ Nem tudo que se enfrenta pode ser modificado, mas
nada pode ser modificado até que seja enfrentado.”
Albert Einstein
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