GLOSSÁRIO
Saúde
ACLS: Advanced Cardiologic Life Support.
Agravo: É um acréscimo no valor da mensalidade do Plano de Saúde do portador de doença ou
lesão preexistente. Esse acréscimo será proporcional à cobertura de eventos cirúrgicos, leitos
de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão
preexistente. Para os Beneficiários que tenham feito a opção de Agravo, sua cobertura médica
será irrestrita, nos termos da legislação, após cumpridos os prazos de carência.
ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar.
ASOs: Administrative Services Only Plans.
Auditoria Médica: Processo que verifica os procedimentos médicos solicitados e realizados
quanto à pertinência técnica da indicação e do uso dos recursos, confere e analisa as
cobranças realizadas pelos prestadores de serviços médicos credenciados quanto à pertinência
técnica, contratual e legal, realizando, portanto, a vigilância da eficiência técnica e financeira
do prestador.
Beneficiários: Beneficiários dos Planos Médico-Hospitalares oferecidos por Operadoras de
Planos Médico-Hospitalares, inclusive a Companhia.
BI: Business Intelligence, conjunto de ferramentas que têm por objetivo sumarizar dados
analíticos, apresentando-os na forma plana e gráfica.
Centro de Diagnósticos por Imagem (CDPI): Unidades que realizam os mais variados exames
por imagem, tais como: radiologia, ressonância magnética, tomografia, angiografias,
cateterismos em geral, entre outros.
Centros Médicos: Unidades que se destinam ao atendimento ambulatorial de seus
Beneficiários, cobrindo as especialidades clínicas de maior demanda e oferecendo ainda a
realização de exames e procedimentos de baixa complexidade in loco.
CFM: Conselho Federal de Medicina.
Cobertura Parcial Temporária - CPT: Modalidade de Operadora de Planos de Saúde
constituída de empresas com finalidade lucrativa, que não seja enquadrada pela
regulamentação da ANS como administradora, cooperativa médica, autogestão e filantropia.
Admite, durante um prazo determinado, a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos,
leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relativos às doenças
preexistentes.
CQH: Controle de Qualidade Hospitalar.
CRM: Conselho Regional de Medicina.
DIOPS: Documentos de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde.
Emergência: São os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o
paciente, caracterizados pelo médico.
EPO: Exclusive Provider Organizations.
ERP: Enterprise Resource Planning, sistema que integra todos os departamentos e divisões de
negócios de uma empresa em um mesmo software.
FCCS: Fundamental Critical Care Support.
ISG: Índice de Solvência Geral.
Lei dos Planos Privados de Assistência à Saúde: Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, e
alterações posteriores.
MCO: Managed Care Organization.
Medicard: Med Card Saúde Ltda., Operadora de Saúde Suplementar.
Medicina de Grupo: Modalidade de Operadora de Planos de Saúde constituída de empresas
com finalidade lucrativa, que não seja enquadrada pela regulamentação da ANS como
administradora, cooperativa médica, autogestão e filantropia, cobrindo custos em Rede
Própria e/ou Credenciada ou mediante reembolso.
Medicina Preventiva: Conjunto de iniciativas e procedimentos visando a promoção da saúde, a
prevenção e detecção precoce de doenças e a reabilitação de pacientes portadores de
complicações ou seqüelas.
Mensalidade: Contraprestação pecuniária paga mensalmente pelo cliente à empresa, em favor
de si próprio, se Beneficiário, ou de seus Beneficiários e dos dependentes destes, se for o caso,
para obtenção das coberturas previstas nos Planos de Saúde.
MLR: Medical Loss Ratio.
Operadoras de Planos de Saúde: Operadoras de planos privados de assistência à saúde,
conforme definição contida na legislação vigente e na regulamentação da ANS, incluindo as
Operadoras Odontológicas e as Operadoras de Planos Médico-Hospitalares.
Operadoras de Planos Médico-Hospitalares: Operadoras de Planos de Saúde que oferecem
Planos Médico-Hospitalares, classificadas pela ANS em (i) administradoras; (ii) cooperativas
médicas; (iii) instituições filantrópicas; (iv) operadoras de autogestão; (v) seguradoras
especializadas em saúde; e (vi) medicinas de grupo, o que exclui as Operadoras Odontológicas.
Operadoras Odontológicas: Operadoras de Planos de Saúde que oferecem planos
exclusivamente odontológicos, classificadas pela ANS como cooperativas odontológicas e
odontologias de grupo.
PEONA: Provisão de Eventos Ocorridos e Não Avisados.
Plano Coletivo: Plano de Saúde em que o contrato é assinado entre uma entidade jurídica e
uma Operadora de Planos Médico-Hospitalares para a assistência à saúde do Beneficiário do
plano ou deste e de seus dependentes.
Plano de Contas da ANS: Plano de contas instituído pela ANS, atualmente disciplinada nos
termos da Resolução Normativa n.º 28, de 1º de abril de 2003, adotado obrigatoriamente
pelas Operadoras de Planos de Saúde.
Plano de Corpo Clínico Fechado ou HMO: Plano de Saúde que utiliza uma rede, existindo uma
coordenação médica centralizada para as especialidades básicas.
Plano de Livre Escolha: Plano de Saúde em que o Beneficiário poderá utilizar serviços médicos
prestados por profissionais de saúde ou provedores que não fazem parte da Rede Credenciada
definida para seu plano, e solicitar da Companhia um reembolso limitado e pré-determinado
pelos custos que incorrer.
Plano de Rede Referenciada ou PPO: Plano de Saúde que utiliza uma rede credenciada prédeterminada.
Plano de Saúde: Planos privados de assistência à saúde, conforme definição contida na
legislação vigente e na regulamentação da ANS, incluindo os Planos Odontológicos e os Planos
Médico-Hospitalares.
Plano Médico-Hospitalar: Plano de Saúde exclusivamente médico, com cobertura assistencial,
que exclui o Plano Odontológico, compreendendo os eventos listados no rol de procedimentos
médicos da ANS, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou
apartamento, conforme o plano contratado, ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando
necessária a internação hospitalar, exceto: (i) tratamento clínico ou cirúrgico experimental,
assim definido pela autoridade competente; (ii) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins
estéticos, inclusive cirurgia plástica, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; (iii)
inseminação artificial; (iv) tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com
finalidade estética; (v) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e/ou
não reconhecidos pelo Ministério da Saúde ou sem registro na ANVISA, vacinas e auto-vacinas;
(vi) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; (vii) fornecimento de próteses
e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (viii) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim
definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; e (ix)
casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente, nos termos da Lei dos Planos Privados de Assistência à Saúde.
Plano Referência: Modelo mínimo de cobertura a ser oferecida pelos Planos MédicoHospitalares. A cobertura integral do Plano Referência inclui assistência médico-ambulatorial e
hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com
padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação
hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, exceto previsões
legais, inclusive casos de cataclismo, guerras e comoções internas, quando declarados pela
autoridade competente.
Planos Individuais: Plano de Saúde contratado por um indivíduo junto a uma Operadora de
Planos Médico-Hospitalares para assistência à saúde do titular do plano (individual) ou deste e
de seus dependentes (familiar).
RDC 77 da ANS: Resolução da Diretoria Colegiada da ANS n.º 77, de 17 de julho de 2001, que
dispõe sobre os critérios de constituição de garantias financeiras a serem observados pelas
Operadoras de Planos de Saúde.
Rede Credenciada: Conjunto de prestadores credenciados, incluindo médicos, consultórios,
clínicas, laboratórios, hospitais, maternidades e pronto-socorros, localizados em diversas
regiões em todo o Brasil, por meio dos quais a Companhia concede atendimentos médicos aos
Beneficiários ou Beneficiários e seus dependentes.
Rede Própria: Conjunto de todas as facilidades hospitalares, ambulatoriais, de diagnóstico e
terapia administrados pela Companhia.
Saúde Suplementar ou Serviços de Saúde Suplementar: Prestação de serviços de assistência à
saúde realizada por empresas privadas.
Seguradoras Especializadas em Saúde: Sociedades seguradoras autorizadas a operar Planos de
Saúde, desde que estejam constituídas como seguradoras especializadas nessa modalidade de
seguro, devendo seu Estatuto Social vedar a atuação em quaisquer outros ramos ou
modalidades de seguros.
SEMIC: Semic Serviços Médicos Indústria e Comércio Ltda., Operadora de Planos de Saúde.
Serviço Público de Saúde: Prestação de serviços de assistência à saúde realizada por entidades
públicas.
Sinistralidade: Relação percentual entre o total de custos médicos (sinistros médicos)
incorridos no atendimento aos Beneficiários ou aos Beneficiários e seus dependentes, dividido
pelas contraprestações pecuniárias líquidas de Planos de Saúde.
SUS: Sistema Único de Saúde.
SUSEP: Superintendência de Seguros Privados.
Urgência: São os casos resultantes de acidentes pessoais, assim entendidos ou de
complicações na gestação, tais como acidentes pessoais, tais como alterações patológicas
durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro,
diabetes e abortamento.
UTI: Unidade de tratamento intensivo.