ISSN 1413-389X
Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 295 – 306
A dor pediátrica associada a procedimentos médicos:
contributos da psicologia pediátrica
Luísa Barros
Universidade de Lisboa
Resumo
A dor associada a procedimentos é uma experiência de sofrimento frequente na infância, mas tem sido
tradicionalmente subavaliada e subtratada. A não utilização de estratégias eficazes para controle da
dor durante os procedimentos invasivos, mesmo os mais simples como as vacinas, expõe a criança a
sofrimento desnecessário e consequências significativas. Neste artigo, pretendemos apresentar e
sistematizar os avanços mais significativos do campo da psicologia pediátrica que contribuem para
uma melhor avaliação e controle da dor pediátrica associada a procedimentos. Partindo da
apresentação do Modelo Bio-Comportamental de Varni (1995) e do Modelo Interactivo para o
Distress Agudo de Blount (Blount et al., 1989), são apresentadas as principais estratégias de avaliação
e de intervenção para controle da dor associada a procedimentos. Termina-se com uma reflexão sobre
a necessidade de preparar os profissionais e os familiares acompanhantes e de seleccionar as
metodologias mais adequadas a cada situação.
Palavras-chave: Dor associada a procedimentos, Crianças, Avaliação, Estratégias.
Procedural Pediatric Pain: Contributions from Pediatric Psychology
Abstract
Procedural pain is a distressful frequent experience during childhood, but has traditionally been sub
evaluated and sub treated . The non-utilization of effective strategies to control pain during invasive
procedures, even very simple procedures like immunizations, exposes children to unnecessary
suffering and important consequences. In this article, we aim to present and systematize the most
relevant advances in pediatric psychology, which may contribute to a better assessment and control of
pediatric procedural pain. Parting from the Bio-Behavioral Model of Pain from Varni (1995) and the
Interactive Model for Acute Distress from Blount (Blount e cols. 1989), we go on presenting the main
assessment and intervention strategies to control procedural pain. We finish with a reflexion about the
need of preparing professionals and accompanying family, and to choose the most adequate strategies
to each situation.
Keywords: Procedural pain, Children assessment, Intervention.
Na última década, tem crescido um
importante movimento profissional e político
de atenção à problemática da dor. Inserida
nesse movimento, a Associação Americana da
Dor tomou a decisão de definir a dor como o 5º
sinal vital, com a intenção clara de aumentar a
consciência dos profissionais de saúde em
relação à importância da identificação,
avaliação e gestão da dor (American Pain
Society, 1999).
Um pouco mais tarde, este movimento
generalizou-se também à Pediatria. De fato, a
dor associada a procedimentos de rotina ou
como consequência de tratamentos mais
complexos, prolongados ou repetidos, é uma
experiência frequente na infância (Cohen,
MacLaren, & Lim, 2008). A partir dos anos
setenta, a constatação de que as crianças
apresentavam problemas comportamentais
durante e após a hospitalização levou ao
desenvolvimento de programas de preparação
da hospitalização ou de tratamentos específicos
(Harbeck-Weber & McKee, 1995). Estes
programas consistiam essencialmente numa
combinação de informação sobre o que se
podia esperar durante os procedimentos de
diagnóstico e tratamento e a própria
hospitalização, a que se acrescentaram
_____________________________________
Endereço para correspondência: Luísa Barros - Faculdade de Psicologia, Universidade de Lisboa. Alameda da
Universidade, 1649-013, Lisboa, Portugal. Fone: 351217943655. Fax: 351217933408. E-mail: [email protected].
296
progressivamente estratégias de demonstração,
modelagem e treino de estratégias de coping.
No geral, os resultados demonstraram uma
redução da ansiedade nas crianças previamente
preparadas, de tal forma que em alguns países
estes programas passaram a ser considerados
como uma prática indispensável em serviços de
qualidade (Powers, 1999).
Os procedimentos médicos invasivos,
desde os mais simples, como as vacinas ou
tratamentos dentários, até aos mais exigentes e
complexos, como a aspiração de medula ou o
desbridamento no tratamento queimaduras, são
situações que têm sido alvo de numerosos
ensaios e estudos de estratégias para controle
da dor e da ansiedade (Cummings, Reid,
Finley, McGrath, & Ritchie, 1996; Kazak &
Kunin-Batson, 2001). No entanto, a dor
pediátrica
tem
sido
tradicionalmente
subvalorizada e pouco considerada (Atkinson,
1996; Schechter, Berde, & Yaster, 2003).
Nomeadamente,
a
dor
associada
a
procedimentos e tratamentos continua a não ter
sempre o atendimento necessário. A não
utilização de estratégias para controle da dor
durante os procedimentos invasivos, expõe a
criança a sofrimento desnecessário (Taddio et
al., 2009; Young, 2005). Existe evidência de
sequelas da dor associada a procedimentos
pediátricos e não tratada, tais como ansiedade
antecipatória em futuros procedimentos
(Taddio, 1999) sensibilização à dor devido a
mudanças no modo como o sistema nervoso
processa a dor e eficácia reduzida de
analgésicos (Taddio & Katz, 2005),
dificuldades em realizar procedimentos
médicos (Weisman, Bernstein, & Schechter,
1998) e fobia a agulhas (Hamilton, 1995).
As razões para desvalorizar a necessidade
de tratamento são múltiplas, das quais se
destacam a falta de conhecimentos sobre os
processos
fisiológicos
e
psicológicos
associados à dor e ansiedade, a não
generalização da formação profissional nesta
área e a prevalência de ideias erradas sobre a
prevenção da dor e ansiedade, quer dos pais
quer dos profissionais (Taddio et al., 2009).
Apesar da grande evolução do conhecimento e
da produção de pesquisa nesta área, continuam
a manter-se e reproduzir-se algumas ideias
erradas sobre a dor pediátrica, a sua prevenção
e controle, que em muito contribuem para um
atendimento inadequado à criança (Barros,
2003; Taddio et al., 2009).
Barros, L.
Neste artigo, pretendemos apresentar e
sistematizar os avanços mais significativos do
campo da psicologia pediátrica que podem
contribuir para um melhor atendimento da
criança em todas as situações em que esta tem
de ser submetida a procedimentos de
diagnóstico e de tratamento potencialmente
dolorosos ou ansiogênicos.
A dor é uma experiência individual e
subjetiva,
simultaneamente
sensorial
e
emocional (Cohen et al., 2007). A dor aguda
associada a procedimentos é tipicamente breve,
porque termina quando acaba o procedimento
que implica o estiramento, contração ou
invasão em alguma parte do corpo (Cohen,
McLaren, & Lim, 2007b).
Alguns profissionais tendem a valorizar a
administração de analgésicos ou anestésicos
como solução única para o controle da dor
pediátrica associada a procedimentos, desde a
aplicação de analgésicos tópicos até a técnicas
de anestesia para tratamentos mais invasivos e
prolongados. Com efeito, verificou-se que o
uso dos anestésicos tópicos pode reduzir entre
20 a 50% a dor pediátrica associada a
procedimentos, pelo que o seu uso adequado
deve, certamente, ser promovido (Shah,
Taddio, & Rieder, 2009). No entanto, o recurso
a estes produtos nem sempre é possível,
adequado ou totalmente eficaz. A dor associada
a procedimentos está intimamente associada à
ansiedade antecipatória, a qual não pode ser
controlada por analgésicos e anestésicos, pelo
que é necessária a abordagem comportamental,
de forma isolada ou complementar ao uso de
analgesia ou anestesia. A decisão sobre a
aplicação
desses
produtos
escapa
completamente ao foco deste artigo ou à
competência da sua autora. O que nos interessa
aqui é compreender melhor o fenômeno da dor
relacionada com os procedimentos pediátricos e
quais os procedimentos psicológicos e
comportamentais que podem contribuir para
controlar o sofrimento da criança.
Dor e perturbação emocional estão
associadas, embora sejam construtos distintos.
A dor é definida pela Associação Internacional
para o Estudo da Dor como uma experiência
emocional e sensorial desagradável, associada a
lesão de tecidos real ou potencial, ou descrita
em termos desse tipo de lesão (IASP, 2004). A
perturbação emocional é descrita como
qualquer tipo de afeto negativo associado com
o procedimento (ansiedade, medo, stress)
(Uman, Chambers, McGrath, & Kisely, 2008).
Dor pediátrica associada a procedimentos
A investigação psicológica da dor pediátrica
contribuiu de forma decisiva para a
compreensão da importância das emoções na
percepção e modulação da dor. A dor aguda
está muito fortemente associada ao medo e à
ansiedade. Ao nível fisiológico, a dor pode
causar elevação da frequência cardíaca e da
pressão arterial, e a libertação de adrenalina
(Yaster & Deshpande, 1998). O componente
afetivo mais frequentemente associado à dor na
criança é a ansiedade (Katz, Kellerman, &
Siegel, 1980) de tal modo que as crianças
tendem a viver as experiências de forma global,
tendo dificuldade em distinguir entre o estar
“assustado” e o estar “magoado” ou “dorido”.
Medo e ansiedade aumentam os sentimentos de
sofrimento físico e reduzem a tolerância à dor.
Podemos portanto dizer que a ansiedade
potencializa a dor, e a dor promove a
ansiedade, num ciclo progressivamente mais
difícil de quebrar. Por esta relação ser tão
importante, e por estes dois componentes serem
difíceis de distinguir, alguns autores (Katz et
al., 1980) preferem referir-se a sofrimento ou
perturbação
comportamental
(behavioral
distress) para denominar as manifestações
associadas a tratamentos ou lesões, e que
envolvem os três componentes referidos.
Dor pediátrica – modelos
explicativos
Ao longo dos tempos, têm sido propostos
diversos modelos explicativos para a
experiência da dor pediátrica. Em seguida,
referimos dois modelos que nos parecem
essenciais para uma compreensão adequada da
dor associada a procedimentos pediátricos e
para uma melhor integração dos instrumentos
de avaliação e das estratégias de intervenção
mais eficazes.
Modelo Bio-comportamental de Varni
O modelo bio-comportamental proposto
por Varni em 1989 (Varni 1995), que visa a
explicar tanto a dor aguda como a dor crónica,
continua a ser o mais estudado e aplicado, e é
também o mais completo pois contempla
determinantes e consequências imediatas e a
médio prazo, e também as estratégias de
confronto
que
a
criança
utiliza
espontaneamente ou por aprendizagem. Mesmo
os procedimentos mais simples podem implicar
uma experiência dolorosa e de sofrimento. Esta
experiência vai ser influenciada por múltiplos
297
determinantes próximos e distantes, e vai, ela
própria, constituir-se em determinante de
futuras experiências do mesmo tipo, ou
consideradas pela criança como semelhantes.
Segundo Varni (1995), a compreensão do
fenômeno de dor aguda infantil só pode ser
verdadeiramente compreendido se atendermos
a:
a) Antecedentes da dor, que têm um papel
causal no início do episódio doloroso, ou na
exacerbação da intensidade da dor.
b) Concomitantes da dor, que ocorrem só
durante o episódio doloroso, tais como o medo
ou a ansiedade.
c) Consequências da dor, que persistem
após o alívio da dor e incluem a perturbação
comportamental, cognitiva e emocional.
d) Mediadores da percepção e do
comportamento de dor, que incluem
predisposições
biológicas,
(tais
como
elementos
genéticos,
idade,
sexo),
características individuais (tais como o
temperamento e o desenvolvimento cognitivo),
ambiente familiar (funcionamento, modelos de
dor, estilo educacional), avaliação cognitiva
(significações sobre dor).
e) Estratégias de coping ou processos no
qual a criança se envolve e que incluem
estratégias cognitivas e/ou comportamentais
para enfrentar e lidar com o episódio doloroso
ou com o medo e ansiedade associados. Estas
estratégias podem ser mais ou menos eficazes
ou adaptativas, em função das suas
consequências no alívio da dor e da perturbação
emocional.
Trata-se portanto de um modelo
integrativo que pretende explicar a experiência
subjetiva de dor e perturbação, atendendo a
determinantes próximos e distantes, e
considerando o efeito de mediadores ou
moderadores desta experiência
Modelo Interactivo
Agudo de Blount
para
o
Distress
O modelo Interactivo para o Distress
Agudo proposto Blount e colaboradores
(Blount et al., 1989) contribui para a explicação
da perturbação associada aos procedimentos
invasivos pediátricos com base na influência
mútua entre a criança, os pais e os profissionais
durante o procedimento doloroso. Trata-se de
um modelo transacional que chama a atenção
para as interações que se passam imediatamente
antes, durante e após o procedimento, entre a
298
Barros, L.
criança, o profissional e os familiares
acompanhantes.
Valoriza,
pois,
os
determinantes próximos e contextuais da
situação, oferecendo importantes pistas para a
alteração da experiência infantil através da
mudança dos comportamentos concretos dos
adultos envolvidos. Estes autores consideram
que alguns comportamentos dos adultos, tais
como os comentários securizantes, de empatia e
de crítica, tendem a preceder os indicadores de
perturbação da criança, enquanto outros
comportamentos tais como as instruções para
utilizar a respiração profunda ou a distração
podem estar associados ao coping da criança. E
enfatizam o impacto que o comportamento da
criança tem no próprio comportamento dos
adultos responsáveis. Diversos estudos
demonstraram
que
uma
percentagem
importante da variância no confronto e na
perturbação comportamental da criança podem
ser explicados pelos comportamentos dos pais e
dos profissionais de saúde durante o
procedimento (Blount, Bunke, Cohen, &
Forbes, 2001; Cohen, Bernard, Greco, &
McClellan, 2002).
Instrumentos de avaliação
A nossa capacidade de reconhecer e
avaliar a dor pediátrica e o sofrimento
associado a episódios dolorosos afeta
necessariamente a nossa capacidade de agir
para controlar esse sofrimento. As crianças,
sobretudo
as
mais
pequenas,
são
particularmente difíceis de avaliar, pois não
possuem ainda uma elevada competência para
identificar e diferenciar sensações, ou a
sofisticação de vocabulário para expressar
diferentes níveis de perturbação (Cohen et al.,
2007). No entanto, esta avaliação é uma
condição necessária para definir quais os
procedimentos
mais
eficazes
e
para
implementar uma gestão eficaz da dor
pediátrica. Nas duas últimas décadas, tem
havido um grande desenvolvimento dos estudos
sobre métodos e instrumentos para avaliar a dor
aguda e associada a procedimentos (Finley &
McGrath, 1996; O’Rourke, 2004; Stinson,
Kavanagh, Yamada, Gill, & Stevens, 2006; von
Baeyer & Spagrud, 2007).
Na identificação da experiência de dor e
perturbação, importa ter em conta indicadores
fisiológicos (frequência respiratória, pressão
arterial), comportamentais (choro, agitação,
contração muscular), emocionais (medo,
ansiedade) e cognitivos (avaliação subjetiva da
experiência). Medidas dirigidas a diferentes
indicadores têm apresentado resultados
diferentes e com baixas correlações entre si,
sugerindo que podem estar a medir construtos
diferentes e alertando para a relevância de usar
mais do que um tipo de medida, sobretudo
quando se pretende validar a eficácia de
estratégias interventivas (Cohen et al., 2007).
No entanto, sempre que possível devem
privilegiar-se medidas de autoavaliação, visto
que a dor é sobretudo uma experiência
subjetiva. Existe evidência suficiente da
possibilidade de se usarem medidas de
autorrelato com crianças a partir dos 4 anos de
idade (Stinson et al., 2006). No entanto, dada a
complexidade destas medidas e as dificuldades
na sua aplicação, a combinação com medidas
observacionais ou fisiológicas pode ser
particularmente interessante (Nilsson , Finnstro,
& Kokinsky, 2008; von Baeyer & Spagrud,
2007).
Dispomos hoje de um conjunto de
medidas observacionais e de autoavaliação com
validade adequada (Tsao & Zeltzer, 2008).
Destas, destacarei as que mais se adequam à
dor associada a procedimentos.
Escalas de Observação
Comportamentais
As Escalas de Observação comportamental
são instrumentos de observação e registo de
indicadores de sinais de dor e de perturbação
antes, durante e após o procedimento. São
instrumentos que monitorizam comportamentos
observáveis e operacionalmente definidos.
Estas
medidas
observacionais
são
particularmente importantes quando a criança
tem menos de 4 anos ou dificuldade cognitiva
ou verbal para exprimir-se; está demasiado
perturbada ou muito restringida devido a
ligaduras, ventilação mecânica ou drogas; cujos
autorrelatos foram anteriormente considerados
exagerados, irrealistas ou desvalorizados por
motivos cognitivos ou emocionais (von Baeyer
& Spagrud, 2007). E ainda quando se pretende
captar a interação entre os diferentes
intervenientes no processo (Blount et al., 1989).
Estas escalas consistem em checklists
comportamentais que identificam a presença ou
frequência de determinados comportamentos,
ou escalas que combinam o registo de presença
com um registo de intensidade ou frequência,
normalmente sobre a forma de escalas de
Lickert.
Dor pediátrica associada a procedimentos
299
Uma das mais utilizadas é o Observational
Scale of Behavioral Distress-Revised (OSBDR, Elliott, Jay, & Woody, 1987), que contém 8
comportamentos (procura de informação,
choro, grito, necessidade de restrição física)
indicadores de distress e avaliados numa
escala que mede a intensidade da perturbação
com 4 pontos. O observador regista se cada um
dos comportamentos está a ocorrer ou não em
cada intervalo de 15 segundos. O CAMPISRevised (Blount et al., 1997) inclui uma escala
de distress da criança na qual se registam os
comportamentos com base na frequência, e
ainda códigos adicionais para monitorizar os
comportamentos indicadores de coping na
criança, os comportamentos neutros da criança,
os comportamentos dos adultos que facilitam o
distress, os comportamentos dos adultos que
promovem o coping e ainda os comportamentos
neutros dos adultos. Ambas estas escalas
alcançaram a categoria de validade “bem
estabelecida”, isto é, um instrumento sobre o
qual pelo menos duas equipas publicaram
estudos com evidência empírica atestando boas
propriedades psicométricas (Cohen et al.,
2007).
criança, permitindo assim comparar a avaliação
do observador e da própria criança. No entanto,
existe alguma dúvida sobre a validade destas
medidas quando utilizadas por observadores,
visto que os resultados são contraditórios e
alguns
estudos
mostraram
baixa
correspondência entre as medidas subjetivas da
criança e as avaliações de pais ou de
profissionais (Singer, Gulla, & Thode Jr, 2002;
Kelly, Powell, & Williams, 2002). Num estudo
que realizamos com crianças de idade préescolar durante a vacinação, verificamos que a
avaliação de pais e enfermeiros era
ligeiramente mais elevada do que a das
crianças, mas enquanto a dos pais estava
correlacionada com a das crianças, a dos
enfermeiros não estava (Pedro, Barros, &
Moleiro, 2009). Noutro estudo com crianças
entre os 3 e os 13 anos, verificamos que a
ansiedade relacionada com a consulta de
odontologia autoavaliada pelas crianças era
ligeiramente mais baixa do que a ansiedade
avaliada pelos odontologistas, e que havia
igualmente pouca concordância entre estas duas
avaliações (Barros & Buchanan, no prelo)
Escalas de Auto-Avaliação da Dor e/ou
Ansiedade
As escalas de autoavaliação da dor e/ou
ansiedade incluem medidas globais e subjetivas
que registam uma impressão global sobre a
experiência subjetiva de dor ou de
ansiedade/medo, podendo recorrer a escalas
numéricas ou análogos visuais. Uma das mais
conhecidas é a Escala de Faces Revista (FPS-R;
Hicks, von Baeyer, Spafford, van Korlaar, &
Goodenough, 2001) em que a criança escolhe
entre 6 caras, do “neutro” ao “dor elevada”,
aquela que melhor representa a sua experiência.
De igual modo, a Escala de Análogo Visual
(VAS) consiste numa linha de 10 cm com
pontos-âncora desde “sem dor” até “a pior dor
possível”, na qual a criança, a partir dos 3 anos,
marca o ponto que representa a intensidade da
dor que sente, ou ainda as Fichas de Poker
(Hester, 1979) em que a criança, a partir dos 4
anos, escolhe o número de fichas (de 1 a 4)
representando o número de “pedaços de dor”
que sente, demonstraram ser instrumentos com
eficácia e validade “bem estabelecida”,
segundo os critérios já referidos antes.
Estas escalas também podem ser utilizadas
por familiares ou profissionais para caracterizar
a sua avaliação sobre a experiência global da
Estratégias de Controle da Dor e/ou
Ansiedade
As estratégias mais estudadas e validadas
para controle da dor associada a procedimentos
são as de orientação cognitivo-comportamental,
que foram consideradas como um tratamento
bem estabelecido segundo os exigentes critérios
Chambless (Chambless et al., 1998) e
consistem
geralmente
num
“pacote
interventivo” com vários componentes (Uman
et al., 2008; Powers, 1999). Combinam pelo
menos uma estratégia comportamental, baseada
nos princípios comportamentais e da teoria da
aprendizagem e dirigida à modificação de
comportamentos específicos, com pelo menos
uma estratégia cognitiva visando alterar estilos
de pensamento negativo relacionado com a
ansiedade
e
substituir
pensamentos
inadaptativos por atitudes ou crenças positivas
e que podem conduzir a copings positivos.
Algumas implicam o uso de estratégias
controladas pelo adulto, pais e/ou profissionais
(o adulto distrai a criança), outras de estratégias
controladas apenas pela criança (a criança usa
uma autoinstrução positiva) e ainda noutros
casos
o
adulto
intervém
como
orientador/treinador da criança (o adulto dá
instruções à criança para respirar fundo). No
300
geral, os pacotes estudados implicam uma
combinação de mais do que uma estratégia.
Estas
serão
em
seguida
abordadas
separadamente:
Estratégias Comportamentais
a)
Exercícios
respiratórios:
são
metodologias que visam simultaneamente
alguma forma de diversão da atenção e algum
estado de relaxamento global. O objectivo é
ajudar a criança a manter-se ativa durante o
procedimento, em vez de se manter passiva e
submissa, e aprender a controlar a dor e a
ansiedade
Envolve
normalmente
uma
respiração profunda e diafragmática que pode
ser concretizada com o auxílio de balões,
apitos, ou bolas de sabão, sendo facilmente
usada com crianças a partir dos 3 anos
(Chambers , Taddio, Uman, McMurtry, 2009).
b) Distracção comportamental: para além
dos exercícios respiratórios, outro tipo de
estratégias comportamentais podem ser usadas
para dirigir a atenção da criança para estímulos
diferentes do procedimento, tais como ver um
pequeno filme ou jogo de vídeo simples
(Cohen, Blount, & Panopoulos, 1997). Existe
alguma evidência de que a distração passiva em
que a criança vê um vídeo é mais eficaz que
uma actividade em que a criança tem que tomar
a iniciativa, como um brinquedo ou jogo
(MacLaren & Cohen, 2005). De igual modo, a
distração controlada pelo enfermeiro parece ser
mais eficaz do que a controlada pelos pais
(Chambers et al., 2009).
c) Relaxamento muscular: são estratégias
que visam ajudar a criança a relaxar a parte do
corpo envolvida no procedimento (braço,
perna) ou um “reflexo geral de acalmia"
(Stroebel,1982). O mais comum envolve
solicitar a tensão e relaxamento dum membro,
alternadamente. Outro tipo de técnica adequada
para as crianças mais novas envolve pedir à
criança que bata palmas com muita força, e
depois sinta os braços cansados e a ficarem
“muito leves como algodão” (Humphrey &
Humphrey, 1981).
d) Dessensibilização sistemática: envolve
a exposição gradual e progressiva a uma
hierarquia de estímulos que provocam medo ou
ansiedade
associados
ao
procedimento
invasivo, tais como as injecções ou tratamentos
dentários, ao mesmo tempo que se ajuda a
criança a relaxar (Jay, 1988). Adequa-se a
situações em que existem experiências
negativas anteriores, como por exemplo para
Barros, L.
iniciar o tratamento odontológico a uma criança
que anteriormente foi tratada sem recurso a
anestesia.
e) Reforço/Incentivo: envolve atribuir à
criança um prêmio ou diploma se a criança se
mantiver quieta e colaborante e utilizar as
estratégias respiratórias ou outras previamente
combinadas (Jay, Elliott, Fitzgibbons, Woody,
& Siegel, 1995; Manne, Redd, Jocobsen,
Schorr, & Rapkin,1990; Powers, 1999). O
objetivo é manter a criança quieta e
colaborante, o que permite ao profissional
realizar o procedimento da forma mais rápida e
eficaz, ou que a criança realize exercícios
respiratórios que permitem manter a criança
distraída e evitar a perturbação emocional mais
severa.
Estratégias Cognitivas
a) Informação: envolve formas de explicar
os diferentes passos do procedimento,
disponibilizando
informação
sensorial
associada com o procedimento (Powers, 1999;
Uman et al., 2008). Pode estar associada a
sugestões sensoriais que visam modificar a
experiência durante o procedimento (“vais
sentir umas cócegas”).
b) Distracção Cognitiva:
envolve
qualquer estratégia cognitiva que dirija a
atenção da criança para estímulos diferentes do
procedimento, tais como a conversa não
relacionada com o procedimento, contar até 10
ou de 10 para 1, descrever ou identificar
elementos numa imagem, fazer jogos de
números ou de palavras. As estratégias que
exigem uma participação cognitiva mais ativa
da parte da criança implicam um maior grau de
envolvimento atencional e podem ser mais úteis
para situações prolongadas como uma consulta
de odontologia. Estas metodologias são mais
eficazes na fase antecipatória e inicial do
procedimento, enquanto a respiração controlada
é mais eficaz na parte final. As estratégias de
distração, comportamental e cognitiva, têm sido
das mais estudadas e validadas empiricamente
(Uman et al., 2008).
c) Imagética: a imaginação emotiva foi
inicialmente descrita por Lazarus e Abramovitz
(1962) para o tratamento de fobias infantis.
Pergunta-se à criança qual o seu herói ou
personagem de ficção favorito. Depois
constrói-se uma história que inclui este
personagem favorito a ajudar a criança a
confrontar o procedimento. Pode referir os
poderes especiais do herói que ajuda a criança a
Dor pediátrica associada a procedimentos
manter-se quieta e a usar estratégias
respiratórias. Também se usa a imaginação para
centrar a atenção da criança em imagens
incompatíveis com a experiência de dor e
ansiedade (andar numa praia ou ir a um parque
de diversões ou floresta encantada). Neste caso,
o recurso à imagética tem objetivos de
distração
cognitiva
ou
mesmo
de
dessensibilização. A imagética é desenvolvida e
ensaiada antes do procedimento, e orientada
pelos pais ou profissional/psicólogo durante o
procedimento.
d) Hipnose: a indução hipnótica é utilizada
para promover a dissociação da experiência
dolorosa, fornecendo sugestões de imagens e
fantasias, semelhante às usadas na imagética,
mas exigindo um grau de envolvimento da
atenção da criança muito mais intenso. Tal
envolvimento é obtido através da mobilização
das várias dimensões sensoriais (visão, audição,
olfato, paladar) e de uma narrativa bastante
ativa e dinâmica. Mostrou consistentemente ser
mais eficaz do que o controle e pelo menos tão
eficaz como a distração, em procedimentos
envolvendo agulhas (Accardi & Millings, 2009;
Liossi, White, & Hatira, 2006). Envolve um
trabalho preparatório relativamente prolongado
e a participação dum profissional treinado, pelo
que se considera mais adequado para
procedimentos
mais
invasivos
e/ou
prolongados.
e) Autoinstrução positiva: a criança é
instruída para repetir frases curtas e positivas
de autoincentivo e reforço durante o
procedimento, que funcionam simultaneamente
como
estímulo
distrativo
e
como
reforço/incentivo
ao
comportamento
colaborante (Powers, 1999).
f) Modificação de memórias sobre
procedimentos já ocorridos: visa ajudar a
criança que teve episódios dolorosos e
ansiogênicos anteriores a modificar essas
memórias (Chen, Zeltzer, Craske, & Katz,
1999), recontextualizando-as, ou ajudando-a a
reconhecer a próxima situação como
claramente diferente e mais controlável do que
a experiência negativa passada. Não existe
suficiente evidência da eficácia deste
procedimento (Uman et al., 2008).
Estratégias complementares
Na maioria dos casos, utilizam-se
complementarmente, como parte do “pacote
interventivo”,
algumas
metodologias
comportamentais para facilitar a aquisição de
301
um comportamento ou competência novos, tais
como a modelagem, para ajudar a criança a
realizar um comportamento complexo, como o
ensaio comportamental, e para garantir a sua
aplicação correta durante o procedimento, tais
como a instrução e orientação por um adulto,
que pode ser o profissional ou um familiar
previamente treinado para tal (coaching)
(Kleiber, Craft-Rosenberg, & Harper, 2001).
Estas metodologias facilitam a correta
aplicação das estratégias anteriormente
referidas e são muitas vezes necessárias para
assegurar a sua eficiência.
Atitudes dos adultos durante o
procedimento
Para além das estratégias específicas
escolhidas para ajudar a controlar a ansiedade e
a dor da criança, alguns estudos baseados no
paradigma transaccional (Blount et al., 1989;
Cohen et al., 1997) demonstraram o impacto
potencial das atitudes dos adultos durante os
procedimentos na perturbação ou no recurso a
estratégias de coping por parte da criança.
Como é evidente, um adulto calmo e seguro
ajuda a criança a organizar-se e confiar.
Constatou-se que as crianças em idade escolar
são bastante sensíveis ao nível de
profissionalismo e segurança que atribuem ao
profissional (Barros & Goes, no prelo).
Atitudes de calma, a conversa não relacionada
com o procedimento, o modo como o adulto
posiciona a criança, podem ter impacto positivo
na reação da criança. Infelizmente, também se
verifica o contrário. Pais tensos e ansiosos e
profissionais pouco preparados e igualmente
ansiosos, que gritam, admoestam ou ameaçam a
criança, contribuem para aumentar a ansiedade
da criança. De forma aparentemente paradoxal,
verificou-se igualmente que algumas atitudes
bem-intencionadas e eventualmente adequadas
a outras situações de interacção profissionalcriança, como a racionalização (“tens de levar a
vacina para não teres doenças”), a atribuição
de controle à criança (“diz-me quando queres
que comece”) ou a empatia (“pois é, tens razão,
isto é muito aborrecido”) podiam ter um
impacto negativo contribuindo par aumentar a
ansiedade e a perturbação da criança (Pedro et
al., 2009). Estes resultados, embora parciais e
carecendo de maior comprovação, são um
contributo importante para enfatizar a
necessidade de uma sólida formação dos
profissionais
para
este
procedimentos.
302
Profissionais que conhecem e dominam
estratégias simples e eficazes de controle da dor
e ansiedade associada a procedimentos terão
certamente menor probabilidade de recorrer a
atitudes pouco eficazes ou descontroladas,
menos nas situações mais difíceis. Podendo,
assim, constituir se como bons modelos e
orientadores para os pais que acompanham as
crianças durante os procedimentos (Kleiber et
al., 2001; Melhuish & Payne 2006; Sweet &
McGrath,1998).
Intervir com os profissionais, com
os familiares ou com a criança
Quando se fala em definir e implementar
abordagens para reduzir a dor e a perturbação
da criança durante os procedimentos invasivos,
podemos questionar-nos quais as estratégias
mais eficazes e se o treino e formação se deve
dirigir sobretudo aos acompanhantes adultos, à
criança ou aos profissionais. Atendendo ao
modelo transacional, sabemos que o
comportamento de qualquer um dos
participantes afeta o dos outros. Assim, importa
analisar qual o locus da intervenção mais eficaz
e também quais as intervenções que têm maior
eficiência e menor custo, para que a sua
aplicação se possa generalizar mais facilmente.
Esta análise e a concomitante tomada de
decisão têm, evidentemente, de ter em conta
uma perspectiva desenvolvimentista que nos
permite contextualizar as competências da
criança e do adolescente para compreender e
interpretar o fenômeno de dor e para dar
sentido ao procedimento médico, assim como
para aprender e utilizar estratégias de coping de
forma mais ou menos controlada e autônoma
(Barros, 2003; Uman et al., 2008).
O desenvolvimento e aprendizagem da
criança implicam mudanças na forma como a
criança expressa a dor e ansiedade, como a
compreende e interpreta e, também, nas
estratégias que é capaz de utilizar e que são
potencialmente mais eficazes.
A criança muito pequena expressa
geralmente a dor aguda e a ansiedade de forma
intensa e muito evidente, chorando, agitando-se
descontroladamente. Nesta fase, todo o controle
da situação cabe aos adultos, que podem
recorrer a estratégias muito simples de consolo
físico e de distração da criança, seguidas de
consolo físico. Tratamentos mais prolongados
ou aversivos implicam geralmente o recurso a
anestesia, pois não é possível obter a
Barros, L.
colaboração ativa da criança durante os
mesmos.
A partir dos 3 anos, a criança começa a
expressar a dor de forma menos intensa e,
progressivamente, a ser capaz de exagerar ou
minimizar a expressão de dor, consoante as
expectativas que tem em relação ao efeito dessa
mesma expressão. É, pois, a partir desta idade
que as estratégias de distração e de reforço da
colaboração adquirem maior eficácia e
pertinência. No entanto, as estratégias
continuam a ter que ser controladas pelos
adultos, que devem transmitir a segurança de
que a criança necessita, controlar a atenção da
criança ou orientá-la para o uso de estratégias
respiratórias ou de autoinstrução. O profissional
que executa o procedimento tem um papel
central no controle de toda a sequência de
acontecimentos, nas instruções que dá aos pais
e à criança. A intervenção deve, igualmente,
dirigir-se aos pais, ajudando-os a estabelecer
um racional claro de quais as atitudes que
melhor permitem à criança controlar-se e aos
profissionais (Melhuish & Payne 2006) que
podem facilmente incorporar estratégias
simples nas rotinas de tratamento e evitar as
atitudes menos adequadas (Sweet &
McGrath,1998). No caso de procedimentos
mais complexos e invasivos como o
desbridamento de queimaduras, o recurso à
hipnose pode ser a opção mais adequada.
No caso das crianças mais velhas e
adolescentes, cognitivamente mais sofisticados,
é possível integrar estratégias mais complexas e
que exigem uma participação mais ativa da
parte da criança. No entanto, a escolha da
estratégia deve igualmente ter em conta a
duração e exigência do tratamento. Quanto
mais o procedimento é prolongado, exige
imobilização, e é potencialmente doloroso, ou
tem de ser repetido, ou quanto mais a criança
está sensibilizada por experiências anteriores
negativas ou expectativas deturpadas sobre o
procedimento, mais será necessário preparar a
criança e os familiares para usarem uma
combinação de estratégias comportamentais e
cognitivas diversificadas, treinando e ensaiando
antecipadamente (Barros, 2003).
Conclusões
Ao longo deste trabalho, pretendemos
evidenciar a necessidade de reconhecer,
valorizar e avaliar a dor e a perturbação
associada a procedimentos pediátricos e a
Dor pediátrica associada a procedimentos
premência de formar os profissionais para
adotarem as estratégias mais eficazes para
controlarem esse sofrimento. Existe atualmente
um conjunto de metodologias de avaliação e de
intervenção que foram consideradas como
válidas e eficazes. O seu uso não representa um
acréscimo de trabalho ou de custos e pode
evitar sequelas graves e facilitar o trabalho dos
profissionais.
Finalmente, importa desenvolver grelhas
de análise e de decisão para selecionar as
estratégias mais adequadas. A decisão das
estratégias a usar deve ter em conta a evidência
empírica da eficácia relativa, mas também o
tipo de procedimento, a idade e maturidade da
criança, a existência ou não de experiências
anteriores sensibilizadoras, de modo a
selecionar um pacote com um grau de
complexidade e exigência adequado a cada
situação.
Referências
303
Blount, R. L., Bunke, V. L., Cohen, L. L., &
Forbes, C. J. (2001). The Child-Adult
Medical Procedure Interaction Scale-Short
Form (CAMPIS-SF): Validation of a rating
scale for children’s and adults’ behaviors
during painful medical procedures. Journal
of Pain and Symptom Management, 22, 591599.
Blount, R. L., Cohen, L. L., Frank, N. C.,
Bachanas, P. J., Smith, A. J., et al. (1997).
The Child-Adult Medical Procedure
Interaction Scale-Revised: An assessment of
validity. Journal of Pediatric Psychology,
22, 73–88
Blount, R. L., Corbin, S. M., Sturges, J. W.,
Wolfe, V. V., Prater, J. M., & James, L. D.
(1989). The relationship between adults’
behavior and child coping and distress
during BMA/LP procedures: A sequential
analysis. Behavior Therapy, 20, 585-601.
Accardi, M. C., & Milling, L. S. (2009). The
effectiveness of hypnosis for reducing
procedure-related pain in children and
adolescents:
A
comprehensive
methodological
review.
Journal
of
Behavioral Medicine, 32(4), 328-339.
Chambers, C. T., Taddio, A., Uman, L. A.,
McMurtry, M., & HELPinKIDS Team
(2009). Psychological Interventions for
Reducing Pain and Distress During Routine
Childhood Immunizations: A Systematic
Review.
Clinical
Therapeutics,
31(Supplement B), 77-103.
American Pain Society (1999). Principles of
analgesic use in the treatment of acute pain
and cancer pain (4a Ed.). Glenview,
Illinois: American Pain Society.
Chambless, D. L., & Hollon, S. D. (1998).
Defining empirically supported therapies.
Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 66, 7-18.
Atkinson, L. (1996). Pain management for
children and infants. Contemporary Nurse,
5(2), 64-70.
Chen, E., Zeltzer, L. K., Craske, M. G., & Katz,
E. R. (1999). Alterations of memory in the
reduction of children’s distress during
repeated aversive medical procedures.
Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 67, 481–490.
Barros, L. & Buchanan, H. (no prelo).
Correspondence between dentist and child
ratings of dental anxiety in Portugal: A
preliminary study. Revista Portuguesa de
Estomatologia, Medicina Dentária e
Cirurgia Maxilofacial.
Barros, L. (2003). Psicologia Pediátrica:
perspectiva desenvolvimentista. Lisboa:
Climepsi.
Barros, L., & Goes, A. R. (no prelo).
Construções infantis sobre a consulta de
Medicina Dentária: o que nos ensinam as
crianças? In A. Moreira, I. Costa, M. S.
Alves (Org.), Investigações em saúde:
múltiplos enfoques. Natal, Brasil: EDUFRN.
Cohen, L. Blount, R.L., & Panopoulos, G.
(1997). Nurse coaching and cartoon
distraction: an effective and practical
intervention to reduce child, parent and
nurse distraction during immunizations.
Journal of Pediatric Psychology, 22, 335370.
Cohen, L., Bernard, R., Greco, L. & McClellan.
(2002). A Child-Focused Intervention for
Coping With Procedural Pain: Are Parent
And Nurse Coaches Necessary?. Journal of
Pediatric Psychology, 27(8), 749-757.
304
Barros, L.
Cohen, L., Lemanek, K., Blount, R. L.,
Dahlquist, L. M., Lim, C. S., et al. (2007).
Evidence-based assessment of pediatric
pain. Journal of Pediatric Psychology,
33(9), 939-955.
Jay, S. M. (1988). Invasive medical procedures:
psychological intervention and assessment.
In D. Routh (Ed.), Handbook of Pediatric
Psychology (pp. 401-425). New York:
Guilford.
Cohen, L., MacLaren, J., & Lim, C. (2008).
Pain and pain management. In Steele, R. G.,
Elkin, T. D., & Roberts, M. C. (Eds.),
Handbook of evidence based therapies for
children and adolescents. N.Y.: Springer
Publishers.
Jay, S. M., Elliott, C. H., Fitzgibbons, I.,
Woody, P., & Siegel, S. (1995). A
comparative study of cognitive behavioural
therapy versus general anesthesia for painful
medical procedures in children. Pain, 62, 39.
Cummings, E. A., Reid, G. J., Finley, G. A.,
McGrath, P. J., & Ritchie, J. A. (1996).
Prevalence and source of pain in pediatric
inpatients. Pain, 68, 25–31.
Elliott, C. H., Jay, S. M., & Woody, P. (1987).
An observation scale for measuring
children’s
distress
during
medical
procedures.
Journal
of
Pediatric
Psychology,12, 543–51.
Finley, G. A., & McGrath, P. J. (1996). Parents'
management of children's pain following
"minor" surgery. Pain, 64, 83–87.
Hamilton, J. G. (1995). Needle phobia: A
neglected dlagnosis. Journal of Family
Practice, 41, 169-175.
Harbeck-Weber, C., & McKee, D. (1995).
Prevention of emotional and behavioural
distress
in
children
experiencing
hospitalization and chronic illness. In M.C.
Robetts (Ed.), Handbook of Pediatric
Psychology. (2a Ed.) (pp.167-184). N.Y.:
Guilford Press.
Hester, N. (1979). Preoperational child's
reaction
to
immunization.
Nursing
Research, 28. 250–255
Hicks, C. L., von Baeyer, C. L., Spafford, P.
A., van Korlaar, I., & Goodenough, B.
(2001). The Faces Pain Scale-Revised:
toward a common metric in pediatric pain
measurement. Pain, 93, 173–183.
Humphrey, J., & Humphrey, J. (1981).
Reducing stress in children through creative
relaxation. Springfield,Ill.: Charles C.
Thomas
IASP Task Force on Taxonomy (2004).
Classification of chronic pain (2a Ed.)
Seattle: IASP Press.
Katz, E., Kellerman, J., & Siegel, S. (1980).
Behavioral distress in children undergoing
medical
procedures:
developmental
considerations. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 48, 356-365.
Kazak, A. E., & Kunin-Batson, A. (2001).
Psychological and integrative interventions
in pediatric procedure pain. In G. A. Finley
& P. J. McGrath (Eds.), Acute and
procedure pain in infants and children (pp.
77–100). Seattle, WA: IASP Press.
Kelly, A. M., Powell, C. V., & Williams, A.
(2002). Parent visual analogue scale ratings
of children’s pain do not reliably reflect pain
reported by child. Pediatric Emergency
Care, 18, 159–162.
Kleiber, C., Craft-Rosenberg, M., & Harper, D.
C. (2001). Parents as distraction coaches
during IV insertion: A randomized study.
Journal of Pain and Symptom Managemt,
22, 851-861.
Lazarus, A., & Abramovitz, A. (1962). The use
of emotive imagery in the treatment of
chidren’s phobias. Journal of Mental
Science, 108, 191-192.
Liossi, C., White, P., & Hatira, P. (2006).
Randomized clinical trial of local anesthetic
versus a combination of local anesthetic
with self-hypnosis in the management of
pediatric procedure-related pain. Health
Psychology, 25, 307–315.
MacLaren, J., & Cohen, L. (2005). A
comparison of distraction strategies for
venipuncture distress in children. Journal of
Pediatric Psychohgy. 30(5), 387-396.
Dor pediátrica associada a procedimentos
Manne, S. L., Redd, W. H., Jocobsen, P. B.,
Schorr, O., & Rapkin, B. (1990). Behavioral
intervention to reduce child and parent
distress during venipuncuture, Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 58,
565-572.
Melhuish, S., & Payne, H. (2006). Nurses’
attitudes to pain management during routine
venipunctures in young children. Paediatric
Nursing, 18(2),20-23.
Nilsson, S., Finnstro, B., & Kokinsky, E.
(2008). The FLACC behavioral scale for
procedural pain assessment in children aged
5-16 years. Pediatric Anesthesia, 18, 767774.
O’Rourke, D. (2004).The measurement of pain
in infants, children, and adolescents: From
policy to practice. Physical Therapy, 84,
560–570.
Pedro, H., Barros, L., & Moleiro, C. (2009).
Parents and Nurses’ behaviors associated
with child distress during routine
immunization in a Portuguese population.
Journal of Pediatric Psychology, 35(6),
602-610.
Powers, S. (1999). Empirically supported
treatments
in
pediatric
psychology:
procedure related pain. Journal of Pediatric
Psychology, 24(2), 131-145.
Schechter, N., Berde, C., & Yaster, M. ( 2003).
Pain in infants, children and adolescents: an
overview. In N. Schechter, C. Berde, & M.
Yaster (Eds.), Pain in infants, children and
adolescents (2a Ed.) (pp.3-18). Philadephia,
PA: Lippincortt, Williams & Wilkins.
Shah, V., Taddio, A., & Rieder, M.,
HELPinKIDS Team (2009). Effectiveness
and tolerability of pharmacologic and
combined interventions for reducing
injection pain during routine childhood
immunizations: Systematic review and
meta-analysis.
Clinical
Therapeutics,
31(Suppl B), 104-151.
Singer, A. J., Gulla, J., & Thode, H. C. Jr.
(2002). Parents and practitioners are poor
judges of young children’s pain severity.
Academic Emergency Medicine; 9, 609-612.
305
Stinson, J. N., Kavanagh, T., Yamada, J., Gill,
N., & Stevens, B. (2006). Systematic review
of
the
psychometric
properties,
interpretability and feasibility of self-report
pain intensity measures for use in clinical
trials in children and adolescents. Pain, 125,
143-157.
Stroebel, C. (1982). QR: The quieting reflex.
New York: Putnam.
Sweet, S., &. McGrath, P. (1998). Relative
Importance of Mothers' Versus Medical
Staffs' Behavior in the Prediction of Infant
Immunization Pain Behavior. Journal of
Pediatric Psychology, 23(4) 249-256.
Taddio, A. (1999). Effects of early pain
experience (the human literature). In
McGrath, P: Finley GA, (Eds.). Chromc and
Recurrent
Pain
in
Chtldren
and
Adolescents. (pp.57-74). Seattle, Wash:
IASP Press.
Taddio, A., & Katz, J. (2005). The effects of
early pain experience in neonates on pain
responses in infancy and childhood.
Pediatric Drugs, 7, 245-257.
Taddio, A., Chambers, C., Halperin, S., Ipp,
M., Lockett, D., et al. (2009). Inadequate
Pain
Management
During
Routine
Childhood Immunizations: The Nerve of It.
Clinical Therapeutics, 31(Supplement B),
152-167.
Tsao, J. I., & Zeltzer, L. K. (2008).
Commentary: Evidence-based Assessment
of Pediatric Pain. Journal of Pediatric
Psychology, 33(9), 956-955.
Uman, L., Chambers, C., McGrath, P., &
Kisely, S. (2008). A Systematic Review of
Randomized Controlled Trials Examining
Psychological Interventions for Needlerelated Procedural Pain and Distress in
Children and Adolescents: An Abbreviated
Cochrane Review. Journal of Pediatric
Psychology, 33(8), 842–854.
Varni, J. (1995). Pediatric Pain: A decade
biobehavioral perspective. The Behavior
Therapist, 18, 65-70.
von Baeyer, C. L., & Spagrud, L. J. (2007).
Systematic
review
of
observational
(behavioral) measures of pain for children
and adolescents aged 3 to 18 years. Pain,
127, 140–150.
306
Weisman, S., Bernstein, B., & Schechter, N. L.
(1998). Consequences of inadequate
analgesia during painful procedures in
children. Archives of
Pediatric and
Adolescent Medicine, 152, 147-149.
Yaster, M., & Deshpande, J. (1998).
Management of pediatric pain with opioid
analgesics. Journal of Pediatrics, 113, 421429.
Barros, L.
Young, K. D. (2005). Pediatric procedural pain.
Annuals of Emergency Medicine, 45, 160171.
Enviado em Junho de 2010
Aceite em Outubro de 2010
Publicado em Dezembro de 2010