1Serviço
Sara Bastos1, Simão Serrano1, Manuel Salgado2, Renato Nunes3
de Medicina Física e de Reabilitação, Hospital Pediátrico do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE
2Serviço de Pediatria Ambulatória, Hospital Pediátrico do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE
3Serviço de Medicina Física e de Reabilitação, Hospital da Prelada
Introdução
A síndrome de dor miofascial (SDM) caracteriza-se por um quadro de dor sub-aguda ou crónica localizada, de origem
muscular, associada a sintomas autonómicos, e a presença de um “ponto gatilho” cuja estimulação provoca dor nas áreas
adjacentes. A patogenia desta síndrome permanece desconhecida e vários mecanismos foram propostos, nomeadamente
isquémia por espasmo muscular, hiperactividade da placa motora, e hipersensibilização central ou periférica. Diversos
tratamentos foram sugeridos, entre os quais fisioterapia, terapêutica farmacológica oral, infiltração local com anestésico,
toxina botulínica (BoNT-A) ou punção seca. Os autores apresentam um caso clínico de uma criança com SDM tratada com
BoNT-A.
Caso clínico
Criança de 12 anos, do sexo masculino, que após traumatismo indirecto com
abdução forçada do membro inferior direito, iniciou quadro de dor. A dor
localizava-se na porção superior da face interna da coxa, com um ponto mais
doloroso cuja estimulação provocava dor irradiada numa área circundante. A
dor era desencadeada pelo movimento e estimulação táctil local. Realizou
ecografia, tomografia computorizada, ressonância magnética e cintigrafia do
membro inferior, que não revelaram alterações significativas. A dor era diária e
incapacitante, tendo levado a criança a abandonar a sua actividade
desportiva habitual. O quadro não respondeu à terapêutica farmacológica oral,
terapêutica tópica e fisioterapia.
Quinze meses após o início do quadro, foi observado em consulta de
Reumatologia Pediátrica. Nesta consulta foi sugerido o diagnóstico de SDM e a
criança foi orientada para a consulta de Reabilitação Pediátrica. À observação
apresentava marcha claudicante e presença de um ponto mais doloroso que
despoletava dor nas áreas circundantes. Foi sugerida a infiltração com BoNT-A e
obtido o consentimento parental. Foi realizada uma única administração de 50
unidades de Abobotulinumtoxin A ao nível do “ponto gatilho”, no músculo
gracilis. Dois dias depois, a criança referia uma melhoria significativa da dor, e
sete dias depois ficou assintomática, tendo retomado a sua actividade física
normal.
Abril 2010
Traumatismo do MI direito
Dor na face interna da coxa, padrão mecânico
AINE oral
AINE tópico
Fisioterapia
Agosto 2010
Radiografia, Ecografia, TC e Cintigrafia
osteoarticular do MI direito - Normais
Setembro 2010
RM coxa direita – Ligeiro derrame articular
coxo-femoral bilateral
Junho 2011
RM coluna lombar – Discreta redução do
espaço L5-S1
RM bacia – Peq. derrame articular coxofemoral bilateral
Julho 2011
Consulta de Reumatologia Pediátrica:
- Suspeita de SDM
Discussão
A SDM é mais frequente em mulheres, com idades
compreendidas entre os 30 e 50 anos. Em idade pediátrica é
uma situação rara e por vezes subdiagnosticada. Neste caso
pôs-se o diagnóstico de SDM pela sintomatologia de dor
miofascial , e exclusão de outras patologias.
A infiltração com toxina botulínica tipo A (BoNT-A) emergiu
como terapia potencial para esta patologia, pelas suas
características anti-nociceptivas e relaxantes musculares. No
entanto não existe evidência que seja mais eficaz que o
anestésico, e apresenta custos mais elevados, pelo que
deverá ser ponderada após falência de outras terapêuticas.
Fig1- Zona de irradiação da
dor
Fig2- Padrão de dor miofascial do m. gracilis
Julho 2011
Consulta de Reabilitação Pediátrica:
- Infiltração com toxina botulínica no ponto
gatilho
- Reeducação da marcha
Setembro 2011
Assintomático
Retomou actividade física normal
Fig3- Infiltração com toxina botulínica
Conclusões
Os estudos que demonstram a eficácia da BoNT-A ou uma relação custo/benefício positiva no tratamento da SDM são
escassos e contraditórios. Neste caso de dor crónica por SDM em idade pediátrica, a infiltração do “ponto gatilho” com
BoNT-A foi eficaz e segura, e esta poderá ser uma terapêutica a ponderar em casos refractários de SDM.
Bibliografia: Jarrell J. Myofascial pain in the adolescent. Curr Opin Obstet Gynecol 2012; 22:393-398. Göbel H, Heinze A, Reichel G, Hefter H, Benecke R. Efficacy and safety of a single botulinum type A toxin complex treatment (Dysport®) for
the relief of upper back myofascial pain syndrome: Results from a randomized double-blind placebo-controlled multicentre study, Pain 2006; 125: 82-88. Cummings M, Baldry P. Regional myofascial pain: diagnosis and management. Best
Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21: 367-387. Ferrante, M, Bearn L, Rothrock R, King L. Evidence against Trigger Point Injection Technique for the Treatment of Cervicothoracic Myofascial Pain with Botulinum Toxin Type A. Anesthesiology 2005;
103:377–83. Kalichman, J,Vulfsons S. Dry Needling in the Management of Musculoskeletal Pain. J Am Board Fam Med 2010;23:640–646. Pereda C,Jaeger C,Carmona L. Systematic Review: Can Botulinum Toxin Be Recommended As
Treatment for Pain in Myofascial Syndrome? Reumatol Clin. 2006;2(4):173-83; Afonso C, Jacinto J. Síndrome Miofascial: Diagnóstico e abordagem em MFR, Rev SPMFR 2009; 17: 39-42.