1
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA
MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA TROPICAL
AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO
PARA INFECÇÃO POR LEISHMANIA EM
CÃES NA ÁREA URBANA DE JEQUIÉ, BAHIA.
VERENA MARIA MENDES DE SOUZA
Salvador - Bahia
2
2003
3
VERENA MARIA MENDES DE SOUZA
AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO POR LEISHMANIA
EM CÃES NA ÁREA URBANA DE JEQUIÉ, BAHIA.
Dissertação apresentada a Escola de Medicina
Veterinária da Universidade Federal da Bahia, como
requisito para a obtenção do título de Mestre em
Medicina Veterinária Tropical, na área de Saúde
Animal.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Roberto Franke
4
Salvador - Bahia
2003
5
FICHA CATALOGRÁFICA
ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA EMEV-UFBA
SOUZA, Verena Maria Mendes de
Avaliação dos Fatores de Risco para Infecção por Leishmania em
Cães na Área Urbana de Jequié, Bahia / Verena M. M. de Souza.
Salvador-Ba, 14/11/2003, 49p.
Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária Tropical ) –
Escola de Medicina Veterinária da Universidade Federal da
Bahia. Departamento de Produção Animal, 2003.
Área de Concentração: Medicina Veterinária Tropical
Professor Orientador: Carlos Roberto Franke
Unitermos: cães, leishmaniose visceral canina, estudo de coorte, corte
transversal, fatores de risco, prevenção & controle.
AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO POR LEISHMANIA
EM CÃES NA ÁREA URBANA DE JEQUIÉ, BAHIA.
6
VERENA MARIA MENDES DE SOUZA
Dissertação defendida e aprovada para a obtenção do grau de Mestre em Medicina Veterinária
Tropical.
Salvador, 14 de Novembro de 2003.
Comissão Examinadora:
____________________________________
Prof. Dr. Carlos Roberto Franke - UFBA
Orientador
___________________________________
Prof. Dr. Edson Duarte Moreira Júnior - FIOCRUZ- BA
_____________________________________
Prof. Dr. Hélio Vilela Barbosa Júnior - UFBA
7
À minha família, em especial ao meu pai.
8
AGRADECIMENTOS
Por sermos humanos estamos sempre contando com a colaboração de alguém, é por isso que
agradeço a todos aqueles que participaram de forma direta ou indireta na realização deste
trabalho e em especial:
- A Deus pelo dom da Vida e por trilhar o meu caminho;
- A minha família, pelo incentivo, amor e carinho distribuídos durante toda a minha
caminhada;
- Ao meu companheiro Adriano de Lemos Alves Peixoto pelo amor e compreensão
principalmente nos momentos difíceis;
- A Dr. Edson Duarte Moreira Júnior pela confiança e incentivo depositados e a toda equipe
do NEPE (FIOCRUZ) especialmente Isabela Rebouças Arapiraca, Nilson Lima Lopes e
Ronald B. Barreto pela confecção do material do inquérito, banco de dados e ELISA;
- Ao meu orientador, Prof. Carlos Roberto Franke pela orientação e confiança;
- As amigas: Tatiana Ceará, Laura C. Pinho de Oliveira, Maria José B. Sampaio, Liliana
Dantas Galvão e Fátima de Almeida Cruz pelos momentos de alegria e angústias
compartilhadas durante este período;
- Ao amigo Fred da Silva Julião pelos trabalhos fornecidos e pela grande ajuda em Jequié e na
apresentação da dissertação;
- A equipe do LIVE, especialmente Daniela Souza Freitas, Lídia Silva de Oliveira e Bárbara
M. P. dos S. Souza pela colaboração nos ensaios da defesa da dissertação;
- Aos amigos Antônio Lemos Maia e Aroldo C. Lima Filho pelas fotos tiradas em Jequié;
- A todos os docentes do curso de mestrado em Medicina Veterinária Tropical-UFBA, por
acreditarem no sucesso deste curso;
- A equipe do PIEJ em especial ao Sr. Antônio pela simplicidade e satisfação demonstrada
durante a realização dos trabalhos de campo;
- A Cyro Gomes Neto pela ajuda imprescindível na confecção da apresentação da dissertação;
- E aos colegas: Selma, Ricardo, Paula, Mônica, Mariana e Juliana pelos bons momentos e
ajuda durante todo o curso do mestrado;
9
“Quem conhece a sua ignorância, revela a mais alta sapiência. Quem ignora
a sua ignorância, vive na mais profunda ilusão. Não sucumbe à ilusão, quem
conhece a ilusão como ilusão. O sábio conhece o seu não-saber, e essa
consciência do não-saber o preserva de toda a ilusão”.
LAO-TSE,/ TAO TE KING
10
ÍNDICE
página
LISTA DAS TABELAS........................................................................................................ix
LISTA DAS FIGURAS..........................................................................................................x
LISTA DE ABREVIATURAS.............................................................................................xi
RESUMO.............................................................................................................................xii
SUMMARY..........................................................................................................................xiii
1 Introdução GERAL....................................................................................................1
1.1 Objetivos..........................................................................................................................3
2 REVISÃO DE LITERATURA...........................................................................................4
2.1 Taxonomia........................................................................................................................4
2.2 Morfologia e Ciclo Biológico...........................................................................................4
2.3 A Leishmaniose Visceral..................................................................................................5
2.4 O Vetor.............................................................................................................................6
2.5 Reservatórios....................................................................................................................8
2.6 Fatores de Risco Relacionado à Leishmaniose Visceral................................................11
2.7 Medidas de Prevenção e Controle da LV.......................................................................13
3.
ARTIGO
CIENTÍFICO....................................................................................................15
4. CONSIDERAÇÕES GERAIS.........................................................................................36
5. ReferênciaS BibliográficaS.............................................................................37
AnexoS..............................................................................................................................
42
11
LISTA DAS TABELAS
Página
TABELA 1 -
Características selecionadas dos 532 cães e do seu habitat no estudo
de corte transversal em Jequié, Bahia, Brasil, 1997. .........................
TABELA 2 -
21
Razão de Odds simples e ajustado para idade para infecção por
Leishmania em 532 cães de acordo com as características
selecionadas, Jequié, Bahia, Brasil, 1997...........................................
TABELA 3 -
Análise multivariada para infecção por Leishmania em 532 cães
Jequié, Bahia, Brasil, 1997-2000. ......................................................
TABELA 4 -
25
Análise crua e ajustada para idade do risco relativo para infecção
por Leishmania em 245 cães, em Jequié, Bahia, Brasil, 1997-2000.
TABELA 6 -
24
Características selecionadas dos cães no estudo de coorte entre
1997-2000, Jequié, Bahia, Brasil. ......................................................
TABELA 5 -
23
26
Análise multivariada dos fatores de risco para infecção por
Leishmania em 245 cães em Jequié, Bahia, Brasil, 1997-2000. .......
LISTA DAS FIGURAS
27
12
Página
FIGURA 1
Proporção dos motivos pelos quais os cães foram perdidos
durante o estudo de coorte, nos bairros de São Judas Tadeu /
Mutirão - Jequié, 1997-2000......................................................... 19
FIGURA 2
Vista do bairro Mutirão/ São Judas Tadeu no município de
Jequié, Bahia, 1997 a 2000. .......................................................... 43
FIGURA 3
Vista de um lote no bairro Mutirão/São Judas, Jequié, Bahia,
1997-2000. .................................................................................... 43
FIGURA 4
Suínos se alimentando na rua, no bairro Mutirão, Jequié, Bahia,
1997-2000. .................................................................................... 44
FIGURA 5
Caprinos pastando em terreno ainda não construído, no bairro
São Judas Tadeu, Jequié, Bahia, 1997-2000. ............................... 44
FIGURA 6
Entrevista em um domicílio, do bairro Mutirão, Jequié, Bahia,
1997-2000. .................................................................................... 45
FIGURA 7
Coleta de sangue em animal da área endêmica de Mutirão,
Jequié, Bahia,1997 a 2000. ........................................................... 46
FIGURA 8
Curral no quintal de uma casa na área endêmica de Mutirão,
Jequié, Bahia, 1997/2000. ............................................................ 46
FIGURA 9
Eqüinos criados no bairro São Judas Tadeu, Jequié, Bahia, 1997
a 2000. .......................................................................................... 47
FIGURA 10 Equipe de apoio no trabalho de campo durante o estudo em
Jequié, Bahia, 1997 a 2000. .......................................................... 47
13
LISTA DE ABREVIATURAS
LV - Leishmaniose Visceral
LVC – Leishmaniose Visceral Canina
LVH – Leishmaniose Visceral Humana
LF – Leishmaniose Felina
L. chagasi – Leishmania chagasi
L. donovani - Leishmania donovani
L. infantum – Leishmania infantum
L. brasiliensis – Leishmania brasiliensis
L. mexicana - Leishmania mexicana
L.(Lu.) longipalpis – Lutzomyia longipalpis
D. albiventris – Didelphis albivebtris
D. marsupialis – Didelphis marsupialis
% - porcento
χ2 - Qui-quadrado
OMS – Organização Mundial da Saúde
FNS – Fundação Nacional de Saúde
SFM – Sistema Fagocítico Mononuclear
LIT – “Liver Infusion Triptose”
NNN – “Neal, Novy & Nicole”
PCR – Reação em Cadeia da Polimerase
ELISA – Ensaio Imunoenzimático
IFI – Imunofluorêscencia Indireta
SRD - Sem Raça Definida
IgG – Imunoglobulina G
IC – Intervalo de Confiança
RR – Risco Relativo
OR – Razão de Odds (Odds Ratio)
14
SOUZA, V. M. M. Avaliação dos Fatores de Risco para Infecção por Leishmania em
Cães na Área Urbana de Jequié, Bahia. Salvador, Bahia, 2003. 49p. Dissertação (Mestrado
em Medicina Veterinária Tropical) - Escola de Medicina Veterinária, Universidade Federal da
Bahia, 2003.
RESUMO
No Brasil a leishmaniose visceral constitui um sério problema de saúde pública que
atinge diversas cidades, possuindo o cão como principal reservatório doméstico da doença.
Inicialmente nós realizamos um estudo de corte transversal para caracterizar a ocorrência da
doença. Neste estudo 532 cães foram avaliados, revelando uma prevalência de infecção de
16%. Através da análise multivariada e do teste qui quadrado sugerimos que borrifação
periódica do domicílio protegeu contra a infecção (OR=0,5). Também observamos que nos
domicílios onde haviam tido casos de LVC, os cães possuíam uma chance maior em adquirir
a infecção (OR=2,0). Além disso, idade foi associada a um maior risco para a infecção. Após
o estudo transversal uma coorte de cães foi acompanhada durante 2,5 anos, determinando se o
risco variava com a idade, raça, sexo, e outras características ambientais. Neste estudo
entraram 447 cães, dos quais 245 tiveram seguimento, e o restante (202) foi perdido por
diversas causas. Os dados foram ajustados para idade e através de regressão de Cox. Na
coorte, a incidência de infecção foi de 11,8 casos/100 cães-ano (95% IC 8,6 a 15,6). Alguns
fatores foram associados a risco elevado de infecção como pêlo curto (RR=9,4), criadouro de
suínos (RR=4,1), galinhas (RR=3,3) e outros animais de produção (RR=2,6). Então,
sugerimos medidas de controle dirigidas a modificar fatores ambientais que favorecem o
contato entre vetores, reservatórios e humanos suscetíveis, além disso, ratificamos a
importância do programa de borrifação de inseticida em habitação humana, dentro e ao redor
de abrigos para animais.
Unitermos: cães, leishmaniose visceral canina, estudo de coorte, corte transversal, fatores de
risco, epidemiologia, prevenção & controle.
15
SOUZA, V. M. M. Peridomestic risk factors for canine leishmaniasis in urban dwellings
in Jequié, Bahia. Salvador, Bahia, 2003. 49p: Dissertation (Master of Science in Tropical
Veterinary Medicine) - School of Veterinary Medicine, Federal University of Bahia, 2003.
SUMMARY
Visceral leishmaniasis is a serious public health problem in several Brazilian cities and
canines are considered a major reservoir of the infection. First, we realized a crosssectional study for obey an idea of the occurrence the disease in the study area. In this
study, 532 dogs were valued and revealed the prevalence of infection of 16%. The data
was analyzed thought multivariate and qui square test. Periodic borrifate seems protect
to infection (OR = 0.5). History of previous CVL in the household was more associated
with infection that homes than never had cases (OR=2.0). Moreover, age is also
associated with risk of infection. After the cross sectional study, we studied a cohort of
dogs and determined whether incidence varied with age, breed and other environmental
characteristics. The incidence rate was 11.8 cases/ dog-years (95% CI 8.6 to 15.6). Short
fur was the strongest predictor of CLI in this study (RR=9.4). In addition, our data
indicate that raising pigs (RR=4.1), chickens (RR=3.3), or other livestock (RR=2.6)
significantly increases the risk of CLI in urban dwellings. Therefore, suggesting control
measures direct to modifying the environment factors favoring contacts between
vectors, reservoirs and susceptible humans and ratify the importance of spraying
residual insecticide in human dwellings, in and around animal sheds.
Key words: canine, canine visceral leishmaniasis, cohort studies, cross-sectional, risk
factors, epidemiology, prevention & control
16
1. INTRODUÇÃO GERAL
A leishmaniose visceral humana (LVH) foi descrita pela primeira vez na Grécia em 1835,
quando então era denominada “Ponos” ou “Hapoplinakon”. Em 1869 na Índia recebeu o
nome de “Kala-jwar” ou “Kala-azar” que significa pele negra, devido ao discreto aumento da
pigmentação da pele, que ocorre durante a doença (MARZOCHI et al.1985). Em 1885,
também na Índia, Cunningham observou os parasitas que provocavam a doença em pacientes
infectados. Entretanto foi apenas em 1903 que o agente etiológico foi descrito quase
simultaneamente, por William Leishman e Charles Donovam. Em 1908, na Tunísia, Nicole &
Comte demonstraram pela primeira vez o parasita em cães, sugerindo seu potencial papel
como reservatório da doença. Na América do Sul o primeiro caso foi descrito no Paraguai em
1913 por Migone, em um paciente imigrante italiano que havia contraído a doença no Mato
Grosso, Brasil. No Brasil o primeiro relato do parasito, foi em 1934 quando Penna, um
patologista do Instituto Oswaldo Cruz, encontrou 41 lâminas com o parasito dentre as 47000
viscerotomias realizadas para febre amarela provenientes de vários estados brasileiros
(LAINSON & SHAW, 1971; NEVES et al.1997).
A leishmaniose visceral (LV) constitui-se em um grave problema de saúde pública, possuindo
uma vasta distribuição mundial, atingindo áreas da América, África, Sul da Europa e Ásia. Na
América do Sul, a doença encontra-se espalhada por vários países, sendo 90% dos casos
reportados no Brasil, onde se apresenta como uma importante causa de morbidade e
mortalidade. Por ano são notificados cerca de 2000 a 3000 casos, dos quais 87% são oriundos
do Nordeste, destacando-se os estados do Ceará, Bahia, Maranhão, Piauí, Rio Grande do
Norte e Pernambuco (TESH, 1995; NASCIMENTO et al.1996; MILES et al.1999).
No Brasil a LV é uma doença grave provocada pela Leishmania chagasi, cuja transmissão é
feita pela picada da fêmea do flebótomo Lutzomyia longipalpis, durante o repasto sanguíneo.
Em
humanos,
esta
enfermidade
acomete
principalmente
crianças
e
indivíduos
imunocomprometidos, podendo levá-los a óbito. Com base nas manifestações clínicas e na
evolução da doença a leishmaniose pode ser classificada das seguintes formas: inaparente,
leve, moderada e grave (MARZOCHI et al.1994). A doença caracteriza-se principalmente
17
pela infecção do sistema fagocítico mononuclear (SFM), particularmente macrófagos. A
infecção é expressa por episódios febris, hepatoesplenomegalia severa, linfadenopatia, anemia
com leucopenia, edema e episódios hemorrágicos (NEVES et al.1997; CORREDOR et al.
1989).
Através do tempo, a epidemiologia do calazar americano vem se alterando. Inicialmente a
doença mantinha um perfil rural de transmissão peridomiciliar. Entretanto degradações
ambientais, migrações de populações carentes para a periferia dos grandes centros, fixando-se
em locais sem infra-estrutura e em contato direto com animais contribuíram para o processo
de urbanização da doença (TESH, 1995, PALATINIK DE SOUSA et al.2001, DESJEUX,
2002). Atualmente no Brasil, a LV vem apresentando um caráter endêmico-epidêmico.
Nessas áreas o cão doméstico é considerado o principal reservatório e o responsável pela
persistência da doença (ABRANCHES et al.1998). Entretanto, não se pode desprezar o ser
humano como fonte de infecção (DEANE, 1958), bem como outros possíveis reservatórios,
como marsupiais e roedores que vêm sendo incriminados (SILVEIRA et al.1982;
SHERLOCK et al.1984).
Apesar dos cães apresentarem todas as características de um bom reservatório, fatores
ecológicos e biológicos relacionados à leishmaniose visceral ainda não foram completamente
detalhados (DEANE, 1958; ABRANCHES et al.1991). Muitos fatores de risco têm sido
associados a leishmaniose visceral canina (LVC), como idade do cão, raça, sexo macho,
tamanho do pêlo, grau de confinamento, presença de outros animais, etc, porém ainda não
existe um consenso entre os autores em relação a estes fatores (DYE et al.1992; AMELA et
al.1995; ZAFFARONI et al. 1999; PALATINIK DE SOUSA et al.2001; FRANÇA-SILVA et
al.2003). Além disso, estudos sobre flebótomos referem que o cão não é a fonte favorita para
a sua alimentação. MORRISON et al.(1993) em um estudo realizado na Colômbia,
comprovou que vacas e porcos foram os animais preferidos pelo inseto para se alimentar.
A leishmaniose visceral canina é mais amplamente distribuída que a leishmaniose visceral
humana, e geralmente está associada à presença de casos humanos (PARANHOS-SILVA et
al.1996). Estudos realizados no Brasil referem uma prevalência de infecção em cães de 1 a
36%, podendo chegar até 67% em determinadas áreas (COUTINHO et al.1985;
PARANHOS-SILVA et al.1996; ASHFORD et al.1998; COURTENEY et al.2002;
FRANÇA-SILVA et al. 2003). Pelo fato do cão ser considerado o principal reservatório da
18
doença, a LVC tornou-se um sério problema veterinário e de saúde pública, principalmente
porque os cães podem apresentar ou não sinais da doença. Em um estudo realizado por
FERRER et al.(1999) em uma área endêmica, a maioria dos cães que apresentaram presença
de anticorpos específicos ou resposta imune celular específica para LV, não possuía qualquer
sinal da enfermidade. Este fato dificulta o reconhecimento dos cães positivos, prejudicando as
medidas de controle da doença.
O diagnóstico da LVC não se baseia apenas na sintomatologia. Uma vez que não possui
nenhum sinal patognomônico, a LV pode ser confundida com diversas patologias, como
babesiose, erlichiose, escabiose entre outras. Evidências de ordem epidemiológica, como o
caso ser proveniente de zona endêmica, presença do vetor e de reservatórios, são importantes
para a confirmação do diagnóstico (MARZOCHI et al.1985). Entretanto, além desses dados, o
diagnóstico definitivo só é feito mediante a confirmação do parasito em esfregaço, cultura ou
inoculação, ou através de provas sorológicas ou moleculares (SHERLOCK, 1996; FERRER
et al.1999).
As principais medidas de prevenção e controle preconizadas pela Organização Mundial de
Saúde (OMS) são:diagnóstico precoce e tratamento das pessoas infectadas, eliminação dos
cães soropositivos e borrifação de inseticida residual nos domicílios e peridomicílios.
Entretanto, apesar do grande esforço na execução destas medidas, a Fundação Nacional de
Saúde (FNS), responsável pelo controle da doença aqui no Brasil, não vem obtendo sucesso.
Segundo COSTA & VIEIRA (2001), a medida de triagem e eliminação de cães domésticos é
a principal responsável pelo fracasso do programa, apresentando o menor suporte técnicocientífico entre as três estratégias adotadas. Em trabalhos realizados por DIETZE et al.(1997)
a incidência de casos em humanos e caninos não diminuiu após a eliminação dos cães
positivos da área estudada. Um dos motivos levantados pelo autor para tal acontecimento,
seria a existência de outros reservatórios ainda desconhecidos, além de outros fatores de risco
que poderiam estar envolvidos tanto na LVC quanto na LVH. COURTENAY et al. (2002)
também sugerem que uma das causas para o insucesso das medidas sanitárias adotadas é a
falta de um exame diagnóstico mais sensível e específico, capaz de indicar os animais no
estágio inicial da infecção.
1.1-OBJETIVOS
19
Devido a inefetividade das medidas sanitárias adotadas no controle da LV, e baseado na
importância do cão como reservatório, este trabalho teve como objetivo determinar a
prevalência e a incidência da infecção canina em uma área endêmica de Jequié, bem como
analisar quais fatores de risco estão envolvidos na LVC, podendo assim sugerir medidas de
controle e prevenção da doença.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. TAXONOMIA
O gênero Leishmania agrupa espécies de protozoários unicelulares, assexuados, heteroxênos,
pertencentes à ordem Kinetoplastida e à família Trypanossomatidae, encontrados nas formas
flageladas promastigotas e paramastigotas, no trato digestivo dos hospedeiros invertebrados
ou em meios de cultura, e amastigota, sem flagelo livre, parasito intracelular obrigatório do
SFM dos hospedeiros vertebrados (NEVES et al.1997; REY, 2001).
2.2. MORFOLOGIA E CICLO BIOLÓGICO
As formas amastigotas apresentam-se tipicamente ovóides ou esféricas. Não há flagelo livre,
mas apenas um rudimento que está presente na bolsa flagelar, uma pequena invaginação da
superfície do parasito. Apresenta um núcleo esférico ou ovóide disposto em geral em um dos
lados da célula. As formas promastigotas são alongadas em cuja região anterior emerge um
flagelo livre. No citoplasma observa-se granulações azurófilas e pequenos vacúolos. O núcleo
assemelha-se ao existente na forma amastigota e situa-se na região central da célula. As
formas paramastigotas apresentam-se ovais ou arredondadas, com um pequeno flagelo livre,
encontradas aderidas ao epitélio do trato digestivo do vetor pelo flagelo através dos
hemidesmossomas (NEVES et al.1997; REY, 2001).
A infecção para o hospedeiro invertebrado ocorre quando da ingestão, no momento do
repasto sanguíneo em hospedeiro infectado, de células do SFM, macrófagos e leucócitos,
parasitados pelas formas amastigotas. Durante o trajeto pelo trato digestivo anterior, ou no
estômago, os macrófagos se rompem liberando as amastigotas. Essas sofrem divisão binária e
se transformam rapidamente em promastigotas, adaptando-se às novas condições fisiológicas
20
existentes. Ao exercer novamente o repasto sanguíneo sobre um hospedeiro não infectado, o
homem ou outro reservatório, o vetor inocula as formas promastigotas presente no trato
digestivo anterior, probóscida, faringe e esôfago. No sítio da picada, as formas promastigotas
injetadas são fagocitadas por células do SFM, macrófagos teciduais e granulócitos neutrófilos.
No interior dos macrófagos, o parasito sofre a transformação para a forma amastigota,
intracelular obrigatória, capaz de desenvolver-se e multiplicar-se. A multiplicação por divisão
binária simples é iniciada pela duplicação do cinetoplasto no interior do vacúolo fagocitário
dos macrófagos. Após sucessivas multiplicações, na ausência do controle parasitário pela
célula hospedeira, esta se rompe e as amastigotas liberadas serão fagocitadas por outros
macrófagos (NEVES et al.1997; REY, 2001). A partir daí ocorre a visceralização das
amastigotas, principalmente nos órgãos linfóides, tais como medula óssea, baço, fígado e
linfonodos, embora macrófagos infectados ocasionais possam ser encontrados em todos os
tecidos, incluindo sangue, pele, pulmões, rins, testículos, meninges e outros (NEVES et
al.1997; FERRER et al.1999; REY, 2001).
2.3. A LEISHMANIOSE VISCERAL
Os parasitos responsáveis pela LV estão agrupados no complexo Donovani, onde são
reconhecidas três espécies como agente etiológico da doença: Leishmania donovani,
Leishmania infantum e Leishmania chagasi (NEVES et al.1997; REY, 2001). No entanto,
pesquisas baseadas em comparações moleculares indicam que a L. chagasi e a L. infantum são
indistinguíveis, sendo consideradas por alguns autores como uma só espécie (MILES et
al.1999).
A leishmnaniose visceral encontra-se distribuída mundialmente. Nos países do velho mundo;
Ásia, África, Europa, Índia e Oriente Médio ocorrem principalmente as espécies L. donovani
e L. infantum. Nas Américas a principal responsável pela doença é a L. chagasi (MUTINGA
et al.1989; NEVES et al.1997).
O primeiro sintoma da doença em humanos é uma febre baixa recorrente, que persiste durante
todo o curso da infecção. À medida que os órgãos são acometidos, ocorrem alterações de
ordem fisiológica e histopatológica que se agravam com a evolução da doença. Durante o seu
curso podem ser observados, perda de peso, palidez, diarréia, aumento de volume abdominal,
21
hepatoesplenomegalia, edema, icterícia, infecções bacterianas secundárias e hemorragias. O
período de incubação da doença é bastante variável, entre dois a sete meses, porém já ouve
relatos de extremos de três semanas a dois anos (MARZOCHI et al.1994; NEVES et al.1997;
FERRER et al.1999). Nos cães os sinais clínicos são bastante semelhantes, podendo ocorrer
ainda lesões de pele, onicogrifose, lesões oculares e paresia dos membros (DEANE &
DEANE, 1955; FERRER et al.1999)
Devido à sintomatologia da LV ser bastante inespecífica, podendo ser confundida com outras
patologias, o diagnóstico da doença se faz, além dos aspectos epidemiológicos, a partir de
técnicas parasitológicas, sorológicas ou moleculares (FERRER et al.1999).
Através de esfregaços ou fragmentos coletados por punção ou biopsia de órgãos do SFM,
pode-se fazer a visualização de formas amastigotas coradas pelo Giemsa ou Leishman, ou
ainda a visualização de formas promastigotas cultivadas em meios enriquecidos apropriados
como liver infusion triptose (LIT), Neal, Novy & Nicolle (NNN), Schneider entre outros
(SHERLOCK, 1996; FERRER et al.1999). Além das técnicas parasitológicas, as provas
moleculares são bastante utilizadas. A partir do advento da reação em cadeia da polimerase
(PCR), a detecção e identificação do parasito em diversos tecidos, tornaram-se mais fácil,
sensível e eficaz (ASHFORD et al.1995; OSMAN et al.1997; FERRER et al.1999; REALE et
al.1999).
As provas sorológicas, principalmente a imunofluorêscencia indireta (IFI) e o ensaio imunoenzimatico (ELISA) também vêm sendo amplamente utilizadas, tanto para inquéritos
soroepidemiológicos quanto pelos órgãos oficiais de saúde. Estas provas baseiam-se na
detecção de anticorpos anti-Leishmania, principalmente IgG (MANCIANTI et al.1994;
RYAN et al.. 2002).
2.4. O VETOR
Como já foi descrito anteriormente, a Leishmania é transmitida através da picada da fêmea do
flebótomo (Família, Plebotomidae) infectada através do repasto sanguíneo (KILLICKKENDRICK & KILLICK-KENDRICK, 1999). No Brasil o principal vetor da L. chagasi é o
Lutzomyia longipalpis, popularmente conhecido como mosquito palha, asa branca ou
22
cangalhinha (MORRISON et al.1993; LAINSON & SHAW,1971). Esta espécie tem a
capacidade de movimentar-se em ambientes peridomésticos, onde encontrando condições
climáticas favoráveis e abundância de alimento, sua densidade populacional torna-se bastante
aumentada (MORRISON et al.1993).
Segundo KILLICK-KENDRICK & KILLICK-KENDRICK (1999), comparados aos
mosquitos, pouco se conhece a respeito da biologia dos flebótomos. A maioria das
informações disponível é oriunda de observações laboratoriais e não de campo. Estudos feitos
na Colômbia por FERRO et al.(1997) referem que estágios imaturos do flebótomo se
desenvolvem em microhabitats terrestres, dentro ou próximos a cavernas, base de árvores,
folhas mortas e currais de animais. Estes locais também podem servir ou não de abrigo para
os flebótomos adultos.
A atividade dos flebótomos ocorre principalmente no crepúsculo ou ao anoitecer,
provavelmente devido à queda de temperatura e aumento da umidade (SHERLOCK, 1996).
Esta atividade atinge seu pico máximo entre as 21:00 e 23:00 horas. Após as 23:00 horas o
número de flebótomos diminui até desaparecer quase totalmente entre as 5:00 e 6:00 horas da
manhã. Durante o dia eles procuram locais frios e úmidos para descansarem, como paredes,
abrigos para animais, rochas, etc (SHERLOCK, 1996; KILLICK-KENDRICK & KILLICKKENDRICK, 1999).
Em relação aos hábitos alimentares, pouco é conhecido a respeito das preferências do L.
longipalpis. QUINNELL et al.(1992), em um estudo realizado na Amazônia, Brasil,
demonstrou que o flebótomo possui hábitos alimentares bastante variáveis, não demonstrando
uma preferência por um hospedeiro específico. A atratividade dos hospedeiros utilizados no
estudo (homem, cão e galinha) pareceu variar em função do tamanho. Entretanto
CHRISTENSEN & HERRER (1980) referem que o tamanho do animal não parece ser um
fator crítico para a seleção da fonte de alimento para o inseto, pois morcegos e roedores
usados no estudo, foram as espécies que mais atraiu os flebótomos. Semelhantemente
ZELEDÓN et al.(1984) em um estudo feito na Costa Rica relata que não houve uma
preferência dos flebótomo aos animais expostos. A quantidade de insetos capturados variou
de um mês para o outro e estava mais relacionada à presença de corrente de ar e a quietude do
animal no momento da captura. Já MORRISON et al.(1993) em um estudo realizado na
Colômbia, indicou que vacas e porcos foram os hospedeiros preferidos do L. longipalpis.
23
Também AGUIAR et al.(1987) no Rio de Janeiro, relata que uma galinha atraiu dez vezes
mais flebótomos que um homem, ou um cão, ou um burro.
2.5. RESERVATÓRIOS
O papel do cão como principal reservatório doméstico da leishmaniose visceral é hoje fato
geralmente aceito. Este é considerado o principal reservatório da LV, pois apresenta entre
outras características, grande atratividade ao flebótomo, constituindo-se numa fonte de
infecção melhor que outros hospedeiros devido ao seu parasitismo viscero-cutâneo. Além
disso, estes animais estão geralmente em estreito contato com o ambiente humano, podendo
ser portadores assintomáticos da doença, capazes de transmitir a infecção (RACHAMIM et al.
1991; ABRANCHES et al. 1998). Em experimento realizado em Jacobina, Bahia, 78% dos
cães examinados infectaram 29% dos flebótomos utilizados para xenodiagnóstico
(SHERLOCK, 1996). No Ceará, DEANE (1958) refere que 75% dos cães estudados
infectaram os insetos. Além disso, observações de biópsia de pele resultaram no encontro de
Leishmanias em 77,6% dos cães examinados. Entretanto outros reservatórios também devem
ser considerados na epidemiologia do calazar (SHERLOCK et al.1984; DIETZE et al.1997).
Segundo SHERLOCK (1996) o papel do ser humano como reservatório parece ser
insignificante exceto quando ocorrem surtos epidêmicos da doença. Também para ASHFORD
et al. (1996) o homem não representa um reservatório significante para a doença, sendo
considerado um hospedeiro acidental. Entretanto segundo DEANE (1961) não se pode
desprezar o ser humano como fonte de infecção. Em estudos realizados no Ceará, 28,5% dos
pacientes humanos infectaram os flebótomos por xenodiagnóstico. Nas infecções de alguns
destes insetos, alimentados em pessoas, observou-se multiplicação intensa de leptomônas,
com bloqueio de faringe.
Em relação a outros reservatórios, ainda é bastante questionada a participação de alguns
animais no ciclo epidemiológico da doença. Marsupiais, principalmente sariguês (Didelphis
albiventris e Didelphis marsupialis) têm sido incriminados como reservatórios do parasito.
SHERLOCK et al.(1984), em experimento realizado em Jacobina, Bahia, encontraram de 57
espécimes examinados, um D. albiventris naturalmente infectado por L. donovani. Exames
diretos feitos no animal foram negativos, entretanto grande quantidade de amastigotas foi
encontrada em baço, pele e fígado de hamster necropsiado nove meses após a inoculação de
material. Também em Jacobina, SHERLOCK (1996) encontrou de 119 sariguês capturados,
24
quatro infectado com três espécies de Leishmania: L. chagasi, L. amazonensis e L.
brasiliensis. Os dois animais infectados com L. chagasi não apresentavam ao exame
histopatológico lesões evolutivas típicas da doença, no entanto em duas casas próximas onde
um dos animais foi capturado, foram registrados casos humanos e caninos de leishmaniose
visceral. CABRERA et al. (2003) em Barra de Guaratiba, Rio de Janeiro, encontrou uma
prevalência de infecção de 29% nos sariguês capturados, porém, em nenhum deles foi
observado sinal clínico da doença, cultura ou esfregaço positivo. No entanto, formas
amastigotas foram encontradas no baço, fígado e medula óssea de hamster 90 dias após
inoculação. Semelhantemente, num estudo realizado na Colômbia por CORREDOR et al.
(1989), 32,4% dos D. marsupialis capturados encontravam-se infectados, apresentando após
inoculação em hamster, cultura e esfregaço densamente parasitado.
Segundo HUNSAKER et al. (1977), muitos aspectos relacionados aos marsupiais os tornam
um excelente reservatório doméstico para L. chagasi. Estes animais são abundantes,
extremamente adaptáveis e podem viver tanto em ambientes silvestres como domésticos,
sendo facilmente encontrados nos domicílios e peridomicílios. Eles são onívoros e parecem
não ser perturbados pela atividade humana. Além disso, em algumas áreas da América Latina,
o papel que estes animais desempenham no ciclo peridoméstico do Trypanosoma cruzi
(doença de chagas), já é bastante conhecido (CORREDOR et al.1989).
Em relação aos roedores, principalmente o Rattus rattus (rato preto), GRADONI et al. (1983)
sugere que apesar destes animais serem bastante resistentes ao parasito, eles possam ser
reservatórios da infecção. Num estudo realizado na Venezuela, DE LIMA et al.(2001)
sugerem que o rato preto é um potencial reservatório de L. brasiliensis e L. mexicana.
ALENCAR et al.. (1960), também identificou ratos naturalmente infectados provavelmente
com L. brasiliensis em uma zona endêmica para leishmaniose tegumentar no Ceará.
Quanto à raposa (Lycalopex vetulus), DEANE (1961) refere que individualmente uma raposa
parasitada é fonte de infecção tão importante quanto o cão. Tanto quanto nele, sua infecção
cutânea é freqüente e intensa. Num estudo realizado no nordeste do Ceará, dos quatro
exemplares parasitados, três apresentaram Leishmanias na pele, e em dois o parasitismo foi
mais intenso do que nos cães examinados. Além disso, uma única raposa conseguiu infectar
todos os dez Lu. Longipalpis utilizados para xenodiagnóstico (DEANE, 1961).
25
O gato não é considerado um hospedeiro usual para infecção por Leishmania e apenas casos
esporádicos de leishmaniose felina (LF) são reportados, a maioria em países onde a doença é
endêmica (PENNISI, 2002). Em 1912 SERGENT et al.(1912) ao sacrificar um filhote de
quatro meses que convivia com uma criança acometida por LV, encontrou amastigotas na
medula óssea do animal. KIRKPATRICK et al. (1984) experimentalmente inoculou felinos
com L. chagasi e L. donovani, porém não encontrou nenhum sinal clínico característico da
doença ou qualquer presença do parasita nas vísceras dos animais após necropsia. Apenas os
animais desenvolveram um elevado título de anticorpos anti Leishmania spp. Por outro lado,
PENNISI (2002) na Sicília, relata quatro casos clínicos de LF, sugerindo que gatos que vivem
em áreas endêmicas são freqüentemente expostos ao contato com o parasito, podendo tornarse um possível reservatório da doença, já que a preferência alimentar dos flebótomos também
inclui gatos.
Já em relação aos demais possíveis reservatórios, como suínos, bovinos, eqüinos e caprinos,
há poucos relatos a respeito. Em estudos realizados na área endêmica de Jequié e Jacobina,
por CERQUEIRA et al. (2001), demonstraram que eqüídeos apresentaram alta prevalência de
soropositividade aos testes ELISA, TRALd e PCR, indicando a presença de anticorpos
específicos contra Leishmania e a existência de infecção nestes animais.
Estudos realizados em suínos por MORAES-SILVA et al. (2000) na região de Jequié-Bahia
demonstraram alta soroprevalência dos animais examinados. No entanto não houve êxito no
isolamento de leishmânias. BRAZIL et al. (1987) refere também a descoberta de numerosas
formas amastigotas intracelulares em um esfregaço de biópsia de lesão de pele de um porco,
no entanto eles não conseguiram isolar e identificar o microorganismo.
Em um estudo realizado no vilarejo de Naura-Kwar, Índia, constatou-se a ocorrência de caso
de leishmaniose tegumentar em bovinos, confirmado por pesquisadores da Escola de
Medicina Tropical de Calcutá. Este trabalho sugere ainda que o mais provável reservatório da
leishmaniose visceral na Índia é o boi, pois nenhum cão foi encontrado infectado na região
estudada. O estudo refere que o vetor Phlebótomos argentipes, alimenta-se tanto de bovinos
quanto de humanos, porém preferem os bovinos. Estes animais freqüentemente são picados
por flebótomos infectados com L. donovani, porém não há nada confirmado a respeito da
suscetibilidade deles a esta infecção (KILLICK-KENDRICK, 1990).
26
MUTINGA et al. (1989) em estudos realizados em West Pokot, no Kenya, África,
demonstraram que caprinos também podem ser hospedeiros suscetíveis a Leishmania. Eles
conseguiram isolar por meio de amostras de sangue, punção de linfonodos, “imprints” de
lesões e inoculação em cobaios, formas amastigotas e promastigotas do parasito. Entretanto
eles não conseguiram identificar qual espécie de Leishmania provocou a doença: L. donovani,
L. major ou L. aethiopica, já que todas são endêmicas na área do estudo. Além disso, eles
sugerem que novos estudos sejam realizados a fim de confirmar se os caprinos são realmente
reservatórios da doença, quanto tempo o parasito permanece viável no organismo e se os
vetores são capazes de se infectarem e transmitir o parasito, já que neste estudo não foi
possível fazê-lo (MUTINGA et al.1989).
2.6. FATORES DE RISCO RELACIONADO À LEISHMANIOSE VISCERAL
Diversos fatores de risco têm sido associados à leishmaniose visceral tanto humana quanto
canina. Antigamente a LV era considerada uma doença tipicamente rural, entretanto o
fenômeno de urbanização modificou o perfil da doença, encontrando-se casos também em
zona urbana. Devido a fatores sócio-econômicos, demográficos, culturais, religiosos, políticos
e ambientais principalmente relacionados ao fenômeno da seca, pessoas abandonam suas
casas e migram para os grandes centros urbanos, instalando-se principalmente nas periferias
das cidades, trazendo consigo cães, muitas vezes infectados, entre outros animais de criação,
como galinhas e porcos, os quais propiciam um excelente habitat para o vetor da doença
(TESH, 1995; CALDAS et al. 2001; ALEXANDER et al. 2002; DESJEUX, 2002; FRANKE
et al. 2002).
A desnutrição é outro fator de risco relacionado à leishmaniose visceral. CERF et al. (1987)
sugerem em estudo realizado no interior da Bahia, que a má nutrição pode estar associada à
mortalidade e morbidade da doença. Analisando crianças com infecção clínica e subclínica, a
freqüência de subnutrição severa entre as crianças com leishmaniose clínica foi muito maior
do que entre aquelas com infecção subclínica (P<0,0001). Semelhantemente, CALDAS et
al.(2001), em um estudo realizado em São Luiz do Maranhão, sugere que entre os desnutridos
a taxa de infecção foi mais acentuada entre crianças com desnutrição crônica.
27
Além da condição nutricional, a leishmaniose atinge em maior grau crianças com menos de
dez anos de idade, correspondendo a 80% dos casos detectados (MARZOCHI et al. 1994). No
entanto com o surgimento da AIDS, a leishmaniose se tornou uma das infecções oportunista
associada ao HIV (DESJEUX, 1999; LYONS et al. 2003). Segundo DESJEUX (1999) casos
de LV/HIV tem sido reportados em vinte e oito países, principalmente na Espanha, Itália,
França e Portugal. Nestes países 25% a 70% dos casos de LVH em adulto estão associados à
infecção por HIV.
Em relação aos cães, apesar destes apresentarem todas as características de um bom
reservatório, diversos fatores de risco relacionados a ele ainda não foram completamente
detalhados, não existindo um consenso entre os autores (DEANE, 1958; ABRANCHES et
al.1991; DYE et al.1992; AMELA, et al.1995; ZAFARONE et al.1999).
Quanto à idade, a literatura relata que a LVC ocorre principalmente entre cães adultos e
velhos, principalmente após os três anos de vida (FISA et al.1999; ABRANCHES et al.1991;
FRANÇA-SILVA et al.2003). O aumento de casos nesta fase pode ser devido a fatores
imunes ou relacionados aos hábitos dos animais. Além disso, estes cães possuem um maior
tempo de exposição ao flebótomo, podendo assim se infectar com mais facilidade.
Alguns autores referem que não há uma predisposição da infecção em função do sexo dos
cães (ABRANCHES et al.1991; SIDERIS et al.1996; FRANÇA-SILVA et al.2003).
Entretanto em um estudo feito na Ligúria, Itália, relata que os cães machos foram mais
suscetíveis à infecção que as fêmeas (ZAFFARONI et al.1999).
Segundo alguns autores determinadas raças possuem maior predisposição à infecção que
outras. ABRANCHES et al.(1991), referem que cães das raças Doberman (35.3%) e Pastor
Alemão (16.3%) apresentaram-se mais infectados que outras raças. Semelhantemente na
França, RANQUE et al. (1997) demonstraram que cães das raças Boxer e Pastor Alemão
foram os mais afetados. Em Minas Gerais, FRANÇA-SILVA et al. (2003) relatam que Pastor
Alemão foi a raça mais afetada. Entretanto, acredita-se que esta predisposição está mais
relacionada com as atividades dos animais e com o comprimento do pêlo, do que
propriamente com a raça. (SIDERIS et al. 1996; MORENO e ALVAR, 2002).
28
Em um estudo realizado por ZAFFARONI et al. (1999) na Itália, o modo de vida dos cães foi
o fator de risco mais associado com a infecção. Cães que passavam a noite “fora de casa”
demonstraram maior soroconversão do que cães que “dormiam” dentro de casa, pois
possivelmente estavam mais expostos ao inseto vetor. Segundo DYE et al. (1992), cães de
trabalho, que permanecem maior tempo fora de casa possuem risco três vezes maior de
adquirir a infecção que cães de companhia. Também em um estudo realizado em Lisboa,
sugere que 7,7% e 8,6% dos cães infectados eram para guarda ou para caça respectivamente,
sendo 2,5% dos cães infectados de companhia, vivendo restritos à casa (ABRANCHES et al.
1991).
Outro possível fator de risco para LVC é o tamanho do pêlo. FRANÇA-SILVA et al. (2003)
em um estudo realizado em Minas Gerais, refere que cães de pêlo curto possuíam uma
prevalência menor de infecção que cães de pêlo longo (11,9% vs. 8,9% respectivamente).
Corroborando com estes achados, MORILLAS et al. (1996) relatam que em Axárquia,
província de Málaga, a soroprevalência de LV em cães de pêlo longo (20,9%) foi menor do
que em cães de pêlo curto (37,6%). Estes autores sugerem que possivelmente o flebótomo
encontre maior dificuldade em pousar e picar os animais peludos do que os de pêlo curto.
2.7. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DA LV
As principais medidas de controle e prevenção da LV preconizadas pela OMS são tratamento
dos casos humanos, triagem e eliminação dos cães soropositivos e borrifação de inseticida
residual nos domicílios e peridomicílios. Entretanto apesar do grande esforço na execução
destas medidas, o controle da doença não vem obtendo sucesso (COSTA & VIEIRA, 2001).
No Brasil, o custo destas atividades no período de 1984-1996 excedeu 96 milhões de dólares.
Em sete anos aproximadamente um milhão de casas foram borrifadas, 6,5 milhões de
amostras de sangue de cães foram colhidas para sorologia e 153.819 cães soropositivos foram
eliminados (AKHAVAN, 1996, VIEIRA & COELHO, 1998).
COSTA & VIEIRA (2001), referem que o programa de triagem e eliminação de cães é o
principal responsável pelo insucesso do programa, apresentando o menor suporte técnicocientífico entre as três estratégias utilizadas. Corroborando com esta opinião, DYE (1996)
sugere que a eliminação dos cães infectados é a pior opção entre as medidas de controle da
29
LV pois ao eliminar o cão infectado, rapidamente este será substituído por um novo “filhote”,
que estará suscetível ao parasito, adquirindo a infecção. Também ALENCAR (1962),
comparando duas áreas controles, refere que encontrou uma redução muito mais acentuada
(58%) nos casos de infecção por Leishmania na área onde só foi usada borrifação sistemática,
do que na área onde foi realizada apenas a eliminação dos cães soropositivos (12%). DIETZE
et al.(1997) também relatam que em um estudo realizado no Espírito Santo, Brasil, a triagem
e eliminação dos cães não reduziu significativamente a incidência da infecção tanto para
humanos quanto para caninos.
Devido ao insucesso demonstrado desta técnica, DIETZE et al. (1997) sugerem que outros
reservatórios, como marsupiais, raposas e inclusive o homem possam estar envolvidos na
manutenção da LV. Além disso, COURTENAY et al. (2002) referem que a efetividade da
triagem e eliminação de cães depende de um diagnóstico acurado, capaz de detectar qualquer
animal infectado, principalmente aqueles no período latente da infecção e de um intervalo de
tempo menor entre o diagnóstico, captura e eliminação do animal.
A fim de resolver o problema da LV, novas medidas de controle, principalmente em relação
ao cão vêm sendo pesquisadas. Em 1997, KILLICK-KENDRICK et al. na França relataram a
existência de uma coleira impregnada com inseticida piretróide, que conseguiu proteger os
cães contra 96% das picadas do Phlebotomus pernicious por um período de até oito meses.
Esta mesma coleira foi utilizada por pesquisadores no Ceará, Brasil, obtendo resultados
bastante satisfatórios, tanto ao repelir o inseto quanto ao matá-lo (DAVID et al. 2001). Deste
modo, a utilização destas coleiras seria uma maneira mais efetiva e simples de controlar a LV
além de ser mais bem aceita pelos donos de cães em áreas endêmicas.
Outra alternativa seria o tratamento dos cães doentes, fato que já vem ocorrendo em alguns
países da Europa. Entretanto é sabido que nos cães a terapia é menos eficaz que no homem,
podendo o mesmo continuar como portador da infecção sendo capaz de infectar o vetor
(FERRER, 1999).
30
3. ARTIGO CIENTÍFICO
AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO POR LEISHMANIA
EM CÃES NA ÁREA URBANA DE JEQUIÉ, BAHIA.
Peridomestic risk factors for canine leishmaniasis in urban dwellings in Jequié, Bahia.
SOUZA VMM; FRANKE CR.
Departamento de Produção Animal da EMEV-UFBA. Laboratório de Infectologia Veterinária
– LIVE.< [email protected]>
RESUMO
No Brasil a leishmaniose visceral constitui um sério problema de saúde pública que atinge
diversas cidades, possuindo o cão como principal reservatório doméstico da doença.
Inicialmente nós realizamos um estudo de corte transversal para caracterizar a ocorrência da
doença. Neste estudo 532 cães foram avaliados, revelando uma prevalência de infecção de
16%. Através das análises multivariadas e do teste qui quadrado sugerimos que borrifação
periódica do domicílio protegeu contra a infecção (OR=0,5). Também observamos que nos
domicílios onde haviam tido casos de LVC, os cães possuíam uma chance maior em adquirir
a infecção (OR=2,0). Além disso, idade foi associada a um maior risco para a infecção. Após
o estudo transversal uma coorte de cães foi acompanhada durante 2,5 anos, determinando se o
risco variava com a idade, raça, sexo, e outras características ambientais. Neste estudo
entraram 447 cães, dos quais 245 tiveram seguimento, e o restante (202) foi perdido por
diversas causas. Os dados foram ajustados para idade e através de regressão de Cox. Na
coorte, a incidência de infecção foi de 11,8 casos/100 cães-ano (95% IC 8,6 a 15,6). Alguns
fatores foram associados a risco elevado de infecção como pêlo curto (RR=9,4), criadouro de
suínos (RR=4,1), galinhas (RR=3,3) e outros animais de produção (RR=2,6). Então,
sugerimos medidas de controle dirigidas a modificar fatores ambientais que favorecem o
contato entre vetores, reservatórios e humanos suscetíveis, além disso, ratificamos a
importância do programa de borrifação de inseticida em habitação humana, dentro e ao redor
de abrigos para animais.
Palavras-chave: canino, leishmaniose visceral, estudo de coorte, corte transversal, fatores de
risco, epidemiologia, prevenção & controle.
31
SUMMARY
Visceral leishmaniasis is a serious public health problem in several Brazilian cities and
canines are considered a major reservoir of the infection. First, we realized a cross-sectional
study for obey an estimative of the occurrence the disease in the study area. In this study, 532
dogs were valued and revealed the prevalence of infection of 16%. The data was analyzed
thought multivariate and qui square test. Periodic borrifate seems protect to infection
(OR=0,5; 95%IC:0,3-0,9). History of previous CVL in the household was more associated
with infection than homes that never had cases (OR=2,0; 95%IC: 1,0-4,1). Moreover, age is
also associated with risk of infection. After the cross sectional study, we studied a cohort of
dogs and determined whether incidence varied with age, breed and environmental
characteristics. The incidence rate was 11.8 cases/ dog-years (95% CI 8.6 to 15.6). Short fur
was the strongest predictor of CLI in this study (RR=9,4; 95%IC: 4,3-20,7). In addition, our
data indicate that raising pigs (RR= 4,1; 95%IC:1,2-13,8), chickens (RR=3,3;95%IC:1,4-7,7),
or other livestock (RR=2,6;95%IC:1,1-6,6) significantly increases the risk of CLI in urban
dwellings. Therefore, suggesting control measures direct to modifying the environment
factors favoring contacts between vectors, reservoirs and susceptible humans and ratify the
importance of spraying residual insecticide in human dwellings, in and around animal sheds.
Key words: canine, visceral leishmaniasis, cohort studies, cross-sectional, risk factors,
epidemiology, prevention & control
32
INTRODUÇÃO
Na América Latina a leishmaniose visceral canina (LVC) é causada principalmente pela
Leishmania chagasi e transmitida através da picada da fêmea do flebótomo Lutzomyia
longipalpis (MILES et al.1999). Em muitas cidades brasileiras a leishmaniose visceral (LV)
tem sido um sério problema de saúde pública e em locais onde a doença é endêmica, o cão é
considerado o principal reservatório doméstico da doença, sendo o responsável pela
manutenção da infecção para homens e outros cães (MILES et al.1999; MORENO e ALVAR
2002). No Brasil a prevalência da infecção por Leishmania em cães varia de 1 a 36%, e cerca
de 90% dos casos são descritos na região Nordeste (COUTINHO et al.1985; PARANHOSSILVA et al.1996; ASHFORD et al.. 1998). Em um estudo realizado em Jequié, Bahia,
PARANHOS-SILVA et al.(1998) relatou que a incidência de LVC foi de 6.5/100 cães-ano,
embora esta incidência tenha variado bastante entre os bairros da cidade.
Apesar dos cães apresentarem todas as características de um bom reservatório, fatores
biológicos e ecológicos da LV não têm sido necessariamente detalhados. Diversos fatores de
risco para a ocorrência da infecção em cães têm sido relatados, incluindo idade, sexo, raça,
tamanho do pêlo, convivência com outros animais de criação, porém estes dados não
apresentam um consenso entre os autores (DYE et al.. 1992; AMELA et al.1995;
ZAFFARONI et al.1999; FRANÇA-SILVA et al.2003). Fatores ambientais como
proximidade com galinheiros, por exemplo, tem sido apresentado como um possível fator de
risco para a leishmaniose visceral humana e canina. Entretanto, o papel da galinha na
transmissão da L. chagasi ainda não foi completamente esclarecido (ALEXANDER et
al.2002). Outros animais também têm sido incriminados como possíveis reservatórios ou
mesmo como uma fonte de alimento para o Lu. longipalpis (BRAZIL et al.1987; MUTINGA
et al.1989; TRAVI et al.1998). Em um estudo realizado na Colômbia, vacas e porcos foram
os hospedeiros preferidos pelo flebótomo para se alimentar (MORRISON et al.1993).
Muitos estudos foram publicados sobre fatores de risco para infecção por Leishmania em cães
que vivem em áreas endêmicas para LVC. Entretanto a maioria destes referem-se a dados de
prevalência (DYE et al.1992; AMELA et al.1995; FRANÇA-SILVA et al.2003). Embora
estes dados sejam úteis para avaliar a distribuição da infecção em uma população, estimativas
de prevalência não devem ser usadas para calcular o risco de infecção. Para determinar risco é
necessário obter taxas de incidência, as quais inclui apenas novos casos num determinado
33
período de tempo. A identificação de verdadeiros determinantes da infecção por Leishmania
em cães é crucial para o planejamento de medidas adequadas de combate à doença na
população canina e humana, as quais conduzirá a um melhor programa de prevenção e
controle. Neste estudo, nós estimamos a prevalência e a incidência da infecção em um estudo
de corte transversal e numa coorte de cães respectivamente e determinamos se o risco para
infecção variou com a idade, gênero, raça, e outras características ambientais.
MATERIAL E MÉTODOS
Área de estudo
A cidade de Jequié é considerada uma área endêmica para LVC, com uma prevalência em
torno de 23.5% (PARANHOS-SILVA et al.1996). O município está localizado a 367 km de
Salvador, no sudoeste da Bahia, situado a 13º52´S e 40º4´W, distante 112 km do Oceano
Atlântico e 216 m acima do nível do mar. Com uma área de 3.113 km2, sua população em
2000 foi 147.202 habitantes, 88,5% vivendo em área urbana, e 11,5% na zona rural. É uma
região de clima semi-árido, com uma temperatura anual média de 24ºC e índice pluviométrico
de 500 mm por ano. A vegetação consiste predominantemente de arbustos, cactos e
gramíneas, porém algumas áreas rurais do município estão cobertas por floresta tropical ou
bosque secundário. Para executar o estudo nós selecionamos dois bairros na periferia da
cidade (Mutirão / São Judas Tadeu) com 376 casas e 1.873 habitantes. Estes bairros são
relativamente novos, fundados entre os anos de 1989 e 1991. A maioria da população é de
baixa renda, e as ruas não possuem calçamento. Estes bairros foram escolhidos devido a
prevalência de infecção por Leishmania em cães ser maior que em outros bairros da cidade
(PARANHOS-SILVA et al.1996), e por ter limites facilmente demarcados.
Desenho de estudo
Em dezembro de 1997 foi realizado um estudo preliminar de corte transversal na área a fim de
avaliar todos os cães com idade igual ou superior a seis meses. Nesta primeira fase, os
animais soropositivos foram eliminados, segundo diretrizes da Fundação Nacional de Saúde,
e os cães soronegativos restantes foram incluídos em nossa coorte e acompanhados. O estudo
de coorte foi realizado de dezembro de 1997 a julho de 2000 durante o qual foram executados
34
quatro inquéritos soroepidemiológicos a intervalos de aproximadamente oito meses. Como se
tratava de uma coorte dinâmica, a cada inquérito cães novos que tinham imigrado à área de
estudo, e/ou nascidos durante este intervalo de tempo e atingindo idade acima de seis meses,
foram testados para infecção por Leishmania, e se soronegativos, incluídos na coorte. Caso
contrário estes animais e aqueles da coorte que soroconverteram, eram sacrificados. Ao todo,
532 cães foram avaliados durante o estudo transversal e 447 cães entraram na coorte, sendo
que na análise final do estudo prospectivo, apenas 245 (54,8%) foram incluídos. A taxa média
de perda durante o seguimento foi de 35,8%, com uma perda global de 202 (45,2%) animais.
Dos 202 animais perdidos, 129 (63,9%) se mudaram da área, 35 (17,3%) morreram, 1 (0,5%)
seu dono não deu o consentimento para participar do estudo, e 37 (18,3%) não tiveram
nenhuma informação disponível sobre o que poderia ter-lhes acontecido (Figura 1).
Figura 1:Proporção dos motivos pelos quais os cães foram
perdidos durante o estudo de coorte, nos bairros de São
Judas Tadeu / Mutirão - Jequié, 1997-2000.
%
70
60
50
40
30
20
10
0
63,9
Mudança
17,3
18,3
Morte
S/ inf.
0,5
Recusa
Motivo das perdas
Dados e coleta de sangue
Os dados foram colhidos através de questionários padronizados, administrados por
entrevistadores treinados e certificados. Informações sobre idade, sexo, raça, e outras
características tanto do animal quanto do ambiente foram obtidas em todas as residências do
bairro. As raças foram identificadas de acordo com o Kennel Club que reconhece 147 raças de
cães. Em relação à pelagem, os animais foram arbitrariamente definidos como pêlo curto se o
comprimento do pêlo fosse menor que 3.0 cm, e pêlo longo caso contrário. Também foi
35
avaliada a presença de criadouros de galinhas, porcos e/ou outros animais (bovinos, suínos,
caprinos, eqüinos, ou asininos) na área de habitação (ou peridomicílio). Todos os dados
obtidos foram atualizados a cada avaliação e amostras de sangue foram coletadas através de
venopunção de todos os animais a cada inquérito.
Sorologia
Para determinar a presença de anticorpos anti-Leishmania usamos o ensaio imunoenzimático
(ELISA) conforme descrito por PARANHOS-SILVA et al.(1996). Resumidamente, as placas
foram sensibilizadas com extrato solúvel de promastigotas de Leishmania sp. obtidas de um
paciente humano e os soros dos cães diluídos 1:400. Foi utilizado immunoglobulina anti IgG
de cão conjugada a peroxidase a uma diluição de 1:5000 (Sigma Cia. Chemical, St., Louis
Mo.). Foram incluídos soros de controle positivo (confirmados através de cultura) e negativo
(cães com “cut of” abaixo do estipulado e clinicamente saudáveis) de cães da área de estudo
em todo ensaio. Foram considerados positivos os cães com valores maiores que a média mais
três desvios padrões obtidos de 102 cães saudáveis. Todos o soros foram testados em
duplicata e os resultados positivos eram re-testados pelo menos uma vez.
Análise estatística
No estudo de corte transversal foi calculada a prevalência da infecção, definida como animais
soropositivos divididos pelo número total de animais avaliados, bem como medidas de
associação relativa através da razão de Odds (OR). Para tanto foram utilizadas análises
multivariadas, comparações de proporções através do Qui quadrado (χ2) e análises ajustadas
para idade. No estudo de coorte, a densidade de incidência para a infecção por Leishmania foi
calculada como o número de infecções novas (definido como soroconversão a cada
seguimento) dividida pelo número total de cães-ano de seguimento (que foi definido como o
somatório do tempo de segmento de cada cão com risco de infecção). Foram calculados
intervalos de confiança (IC) 95%, estimativas de risco relativo de infecção ajustada para idade
por categorias das variáveis estudadas e análise multivariada utilizando-se regressão de Cox
(COX, 1972) a qual eliminou passo a passo as variáveis não significativas até chegar a
36
determinação do modelo final. O valor de p foi estipulado em menor ou igual a 0,05 para os
resultados serem estatisticamente significativos.
RESULTADOS
No estudo de corte transversal, foram estudados 532 cães, 54% (285) machos e 46% (247)
fêmeas. A média de idade da população foi de 1,9 anos, variando de seis meses a 14 anos. A
maioria dos animais era sem raça definida (80,8%) e de pêlo curto (85,7%). Cinqüenta e
quatro (10,2%) cães viviam em casas onde já houvera caso de LVC e 87,3% (460) das casas
eram borrifadas com inseticida periodicamente. Além dos cães, outros animais eram criados
nos domicílios e peridomicílios, como descrito na tabela 1.
Tabela 1: Características selecionadas dos 532 cães e do seu habitat no estudo de corte
transversal, em Jequié, Bahia, Brasil, 1997.
Características
N (%)
Idade (Anos)
0
1
2
3
4
5
>6
136 (25,7%)
129 (24,4%)
94 (17,8%)
78 (14,7%)
35 (6,6%)
24 (4,5%)
36 (6,8%)
Sexo
Machos
Fêmeas
Raça
Mestiços
Pura
Comprimento do Pêlo
Curto
Longo
História prévia de LVC no
domicílio
Sim
Não
285 (54,0%)
247 (46,0%)
427 (80,8%)
105 (19,2%)
453 (85,7%)
79 (14,3%)
54 (10,2%)
478 (89,8%)
37
Características
Borrifação
domicílio
Sim
Não
periódica
N (%)
do
Presença de criadouros de
Galinhas
Sim
Não
Suínos
Sim
Não
460 (87,3%)
72 (12,7%)
164 (30,8%)
368 (69,2%)
41 (7,7%)
491 (92,3%)
Durante o estudo inicial todos os 532 cães foram examinados para presença de anticorpos anti
Leishmania sp. através do teste ELISA, destes 85 (16%) tiveram sorologia positiva. Foram
realizados três análises com os dados. Na análise crua, o Odds aumentou de 2,3; 5,7; 5,5 e 7,3
para animais com um, dois, três e quatro anos respectivamente em comparação aos animais
com menos de um ano, sendo estes dados estatisticamente significativos (Tabela 2). Ainda
nesta análise, não houve diferença significativa na associação entre a soropositividade de
machos e fêmeas (OR=1,3; IC 95% 0,8-2,1; p=0,27), entre cães de raça pura e sem raça
definida (OR=0,7; IC 95% 0,4-1,5; p=0,35), entre cães de pêlo curto e longo (OR=1,8; IC
95% 0,8-3,9; p=0,13) e entre os cães que moravam em casas onde galinhas (OR=0,9; IC 95%
0,5-1,6; p=0,76) e porcos (OR=1,3; IC 95% 0,5-3,1; p=0,52) eram criados no domicílio ou
peridomicílio. Já em relação à história prévia de LV, cães que moravam em casas onde já
houvera caso possuíam uma prevalência de soropositividade duas vezes maior do que aqueles
que não tinham histórico de LVC no domicílio (OR=2,0; 95% IC 1,0-4,0 p =0,04). Além
disso, cães que moravam em casas que foram periodicamente borrifadas com inseticida
apresentaram-se protegidos em relação a LVC (OR=0,5; IC 95% 0,3-0,9; p= 0,02) (Tabela2).
38
Tabela 2: Razão de Odds simples e ajustado para idade para infecção por Leishmania
em 532 cães de acordo com as características selecionadas, Jequié, Bahia, Brasil, 1997.
Características
Odds Ratio não ajustado
(95% IC)
Odds Ratio ajustado
para idade (95% IC)
Idade (Anos)
0
1
2
3
4
>5
1 (referência)
2,3 (0,8-6,4)
5,7 (2,2-15,4) *
5,5 (2,0-15,3) *
7,3 (2,3-23,9) *
5,1 (1,8-15,1) ¥
Sexo
Fêmeas
Machos
1 (referência)
1,3 (0,8-2,1)
1 (referência)
1,2 (0,8-2,0)
Raça
Mestiços
Pura
1 (referência)
0,7 (0,4-1,5)
1 (referência)
0,7 (0,4-1,3)
Comprimento do Pêlo
Longo
Curto
1 (referência)
1,8 (0,8-3,9)
1 (referência)
2,2 (1,0 – 4,9) Ŧ
História prévia de LVC no
domicílio
Não
1 (referência)
Sim
2,0 (1,0-4,1) Ŧ
1 (referência)
1,8 (0,9-3,5)
Borrif. periódica do domicílio
Não
Sim
1 (referência)
0,5 (0,3-0,9) ŧ
1 (referência)
0,5 (0,3-0,9) ‡
Galinhas
Não
Sim
1 (referência)
0,9 (0,5-1,6)
1 (referência)
0,8 (0,5-1,4)
Suínos
Não
Sim
1 (referência)
1,3 (0,5-3,1)
1 (referência)
1,2 (0,5-2,7)
Presença de criadouros de
¥
p=10-3
*
p=10-4
ŧ
p=0.02
‡
p=0.03
Ŧ
p=0.04
39
Além da análise crua, nós também examinamos as variáveis ajustadas para idade. Desta
forma, cães de pêlo curto apresentaram uma prevalência de infecção maior do que os cães de
pêlo longo (OR=2,2; IC 95% 1,0-4,9; p=0,04). Borrifação periódica do domicílio permaneceu
protetora para infecção (Tabela 2).
No modelo final da análise multivariada, idade foi o fator de risco mais fortemente
significativo associado à infecção, juntamente à borrifação periódica do domicílio, que
permaneceu protetora conforme descrito na tabela 3.
Tabela 3: Análise multivariada para infecção por Leishmania em
532 cães Jequié, Bahia, Brasil, 1997-2000.
Características
Idade (anos)
Odds Ratio (95% IC)
1,3 (1,1-1,4) ¥
Sexo
Fêmeas
Machos
1 (referência)
1,2(0,7-2,0)
Comprimento do Pêlo
Longo
Curto
1 (referência)
2,0(0,9-4,5)
História Prévia de LVC no
domicílio
Não
Sim
1 (referência)
1,9(1,0-3,9)
Borrifação
domicílio
Não
Sim
¥
p=10-3
ŧ
p=0.02
periódica
do
1 (referência)
0,5(0,3-0,9) ŧ
No estudo prospectivo, a coorte foi formada principalmente por cães sem raça definida
(SRD), jovens e de pêlo curto. A média de idade dos 447 animais que entraram no estudo foi
de 1,7 anos, variando entre 0,5 a 14 anos. As características selecionadas na coorte inteira, na
amostra analisada, e no grupo perdido são mostradas na Tabela 4. Isto permitiu a comparação
das variáveis na coorte, e a avaliação de como a perda dos cães poderia ter afetado a amostra
40
que permaneceu no estudo. Os cães da amostra analisada foram semelhantes aos que tiveram
perda de seguimento com respeito à distribuição de idade, gênero, raça, e presença de animais
de criação no quintal. Porém, entre os animais sem acompanhamento tinham mais cães com
pêlo longo e que viviam confinados ao quintal (Tabela 4).
Tabela 4: Características selecionadas dos cães do estudo de coorte entre 1997-2000,
Jequié, Bahia, Brasil.
Características
Coorte
(n=447)
Amostra analisada
(n=245)
Perda Total
(n=202)
Idade (anos)
<1
2
3
>4
256 (57,3%)
85 (19,0%)
54 (12,1%)
52 (11,6%)
127 (51,9%)
55 (22,4%)
35 (14,3%)
28 (11,4%)
129 (63,9%)
30 (14,8%)
19 (9,4%)
24 (11,9%)
Gênero
Machos
Feminino
237 (52,8%)
210 (47,2%)
135 (55,1%)
110 (44,9%)
102 (50,5%)
100 (49,5%)
Raça
Mestiço
Puro
404 (90,4%)
43 (9,7%)
225 (91,9%)
20 (8,2%)
179 (88,6%)
23 (11,4%)
Comprimento do pêlo
Longo
Curto
41 (9,2%)
406 (90,8%)
14 (5,7%)
231 (94,3%)
27 (13,4%)
175 (86,6%)
Grau de confinamento
Limitado ao quintal
Livre
178 (39,8%)
269 (60,2%)
78 (31,8%)
167 (68,2%)
100 (49,5%)
102 (50,5%)
46 (18,8%)
6 (2,4%)
8 (3,3%)
52 (25,7%)
7 (3,5%)
9 (4,5%)
Presença de criadouros de
Galinhas
98 (21,9%)
Suínos
13 (2,9%)
Outros
17 (3,8%)
A média de idade da amostra foi de 1,5 anos (variando de 0,6 a 2,6). Foram identificados 42
casos de infecção por Leishmania em 357,5 cães-ano de seguimento o que gerou uma taxa de
densidade de incidência de 11,8 casos por 100/ cão-ano (95% IC 8,6 a 15,6). Na análise não
ajustada, o risco de infecção aumentou depois do primeiro ano de vida do animal, porém
permaneceu estável depois disso (Tabela 5). A incidência de infecção foi mais alta em cães
com pêlo curto (RR=4,7; 95% IC 2,4 a 9,0), e entre aqueles que moravam em casa com
41
chiqueiro no quintal (RR=3,3; 95% IC 1,1 a 10,2). Gênero, raça, grau de confinamento e
presença de criadouros de galinhas não foram fatores significantes de infecção (Tabela 5).
Tabela 5: Análise crua e ajustada para idade do risco relativo para infecção por
Leishmania em 245 cães, em Jequié, Bahia, Brasil, 1997-2000.
Características
Risco relativo não Risco relativo ajustado
para idade (95%IC)
ajustado (95%IC)
Idade (anos)
<1
2
3
>4
1 (referência)
1,6 (0,8-3,4)
1,8 (0,8-4,3)
1,4 (0,5-3,6)
Gênero
Fêmeas
Machos
1 (referência)
1,2 (0,7-2,2)
1 (referência)
1,1 (0,6-2,1)
1 (referência)
1,5 (0,5-4,6)
1 (referência)
1,5 (0,5-4,9)
Comprimento do pêlo
Longo
Curto
1 (referência)
4,7 (2,4-9,0)*
1 (referência)
6,4 (3,2-12,8)*
Grau de confinamento
Limitado ao jardim
Livre
1 (referência)
0,7 (0,4-1,3)
1 (referência)
1,6 (0,8-3,0)
Presença de criadouros de
Galinhas
Não
Sim
1 (referência)
1,5 (0,7-3,1)
1 (referência)
1,6 (0,7-3,6)
Suínos
Não
Sim
1 (referência)
3,3 (1,1-10,2) ¥
1 (referência)
4,4 (1,3-14,8) ŧ
Outros
Não
Sim
1 (referência)
1,9 (0,8-4,3)
1 (referência)
1,9 (0,8-4,6)
Raça
Mestiço
Puro
*
P<10-3
¥
P=0.03
ŧ
P=0.01
42
Além da análise crua, nós também examinamos as associações das variáveis ajustadas para
idade. O risco relativo de infecção para cães com pêlo curto comparado com os de pêlo longo
foi ainda mais alto que na análise crua (RR=6,4; 95% IC 3,2 a 12,8). O mesmo foi verdade
para os cães que moravam em casa com porcos no quintal (RR=4,4; 95% IC 1,3 a 14,8)
(Tabela 5).
No modelo final da análise (multivariada), o fator de risco mais fortemente associado à
infecção por Leishmania foi pêlo curto. Além disso, presença de suínos no quintal
permaneceu significativamente associado com risco aumentado de LVC. Criação de galinhas,
e/ou outro animal de produção, depois de controlar para outras variáveis, também foram
associados à infecção (Tabela 6).
Tabela 6: Análise multivariada dos fatores de risco para infecção
por Leishmania em 245 cães em Jequié, Bahia, Brasil, 1997-2000.
Características
Risco relativo
(95% IC)
Idade (anos)
<1
>2
1 (referência)
1,8 (0,9-3,5)
Comprimento do pêlo
Longo
Curto
1 (referência)
9,4 (4,3-20,7)*
Presença de criadouros de
Galinhas
Não
Sim
1 (referência)
3,3 (1,4-7,7) ¥
Suínos
Não
Sim
1 (referência)
4,1 (1,2-13,8) ŧ
Outros
Não
Sim
*
P<10-4
¥
P<10-2
ŧ
P<0.05
1 (referência)
2,6 (1,1-6,6) ŧ
43
DISCUSSÃO
Apesar da abundância de informação a partir de dados de prevalência sobre LVC, dados sobre
a incidência ainda são escassos, e pouco é conhecido sobre os fatores de risco para esta
infecção. A leishmaniose visceral no Brasil constitui um sério problema de saúde pública
atingindo também áreas urbanas, principalmente do Nordeste brasileiro. A destruição maciça
de florestas primárias e o êxodo rural têm favorecido a expansão da LVC nos centros urbanos
e periferias das cidades.
Nossos dados revelaram uma prevalência da infecção de 16% (85/532) entre os animais
examinados no período. Estudos semelhantes realizados por FRANÇA-SILVA et al. (2003)
em Montes Claros, e MAGALHÃES et al. (1980) na zona do Rio Doce, ambos em Minas
Gerais encontraram uma prevalência de 9,7% e 8,4% respectivamente. Já FISA et al. (1999)
na Catalunha, e AMELA et al. (1995) em Madri, Espanha encontraram, respectivamente, uma
prevalência de infecção de 10,2% e 5,25%. PARANHOS-SILVA et al. (1996), no mesmo
município encontraram uma prevalência de 23,5%. Esta diminuição da prevalência pode ter
sido devido à implementação de medidas sanitárias preconizadas pelos órgãos de saúde em
toda a cidade ou flutuação amostral. Em relação à taxa de incidência global de leishmaniose
em nossa população (11,8 casos/100 cães-ano), foi semelhante à incidência anual encontrada
na Ilha de Elba (12,4%) e na Ligúria Ocidental (11,2%), ambos na Itália (ZAFFARONI et
al.1999; GRADONI et al.1988). Porém foi mais alta que estimativas encontradas no mesmo
município (6.6 casos/100 cães-ano) (PARANHOS-SILVA et al.1998), e em Montes Claros,
Minas Gerais (6.4 casos/100 cães-ano) (FRANÇA-SILVA et al.2003).
A soroprevalência da infecção tendeu a aumentar com a idade, atingindo principalmente
animais com faixa etária entre 4 e 5 anos. Já no estudo prospectivo, nossos dados sugeriram
risco aumentado de infecção por Leishmania após o primeiro ano de vida do cão, porém não
demonstrou qualquer incremento adicional depois disso. POZIO et al.(1985) em um estudo
realizado na Itália, referem um aumento da prevalência da infecção após o terceiro ano de
idade, permanecendo constante após isto. FISA et al. (1999), relatam um aumento da
soroprevalência entre cães de 5 a 6 anos, assim como ABRANCHES et al. (1991) que referem
um aumento da prevalência com a idade, principalmente entre cães velhos, com idade
superior a 9 anos (14,7%). No entanto, em um estudo feito em Montes Claros, Minas Gerais a
44
prevalência da infecção não foi correlacionada com a idade (FRANÇA-SILVA et al.2003).
Este aumento da prevalência sugere um maior tempo de exposição à atividade do flebótomo,
entretanto outros fatores como situação imunológica e hábitos dos animais, podem estar
associados.
Não houve associação entre soropositividade e o sexo dos cães, corroborando com os achados
de ABRANCHES et al. (1991), SIDERIS et al. (1996) e FRANÇA-SILVA et al. (2003).
Entretanto em um estudo feito na Ligúria, Itália, relata que os cães machos foram mais
suscetíveis à infecção do que as fêmeas (ZAFFARONI et al.1999). Também não encontramos
diferença significativa entre cães de raça pura e cães SRD. No entanto nossos dados sugerem
um maior risco de infecção para cães mestiços. Segundo ABRANCHES et al. (1991), cães
das raças Doberman (35,3%) e Pastor Alemão (16,3%) apresentaram-se mais infectados que
outras raças. Semelhantemente na França, RANQUE et al. (1997) demonstraram que cães das
raças Boxer e Pastor Alemão foram os mais afetados. Em Minas Gerais, FRANÇA-SILVA et
al. (2003) referem que Pastor Alemão foi a raça mais afetada. Contudo, alguns autores
acreditam que esta predisposição esteja mais relacionada com as atividades dos animais e com
o comprimento do pêlo, do que propriamente com a raça. (SIDERIS et al. 1996; MORENO e
ALVAR, 2002).
Em relação ao grau de confinamento nossos dados sugerem, apesar de não terem sido
significativos estatisticamente, que cães criados soltos (que vivem mais fora de casa, na rua
do que em casa) possuem risco maior de infecção do que cães criados dentro de casa. Alguns
estudos reportam que cães que passavam a noite “fora de casa”, cães de trabalho que
permanecem maior tempo fora de casa, possuem risco maior de adquirir a infecção que cães
de companhia que “dormiam” dentro de casa, pois possivelmente estavam mais expostos a
picada do inseto vetor (ABRANCHES et al. 1991; DYE et al. 1992; ZAFFARONI et al.
1999).
No estudo de corte transversal não houve correlação entre criação de animais como galinhas e
porcos e aumento da soroprevalência. No entanto no estudo de coorte, nossos dados
demonstraram um risco mais elevado de infecção por Leishmania em cães que viviam em
ambientes com criadouros de galinhas, porcos e outros animais de produção. Esta
discrepância entre os dois estudos provavelmente decorre do fato de que o estudo de corte
transversal analisa casos prevalentes e não incidência, não sendo adequado para análise de
45
risco. Por isso os dados obtidos pelo estudo de coorte são mais robustos, dando maior
confiabilidade aos resultados.
Após a análise de Cox, no estudo prospectivo, cães que viviam em habitações com galinheiros
possuíam um risco para infecção 3,3 vezes maior do que os animais que viviam em casas sem
galinhas. Semelhantemente, em habitações onde havia criações de bovinos, eqüinos entre
outros animais de produção, o risco de infecção foi 2,6 vezes maior. Em um estudo prévio na
mesma área, RODRIGUES et al.(1999) informaram que o risco de pessoas adquirirem
leishmaniose visceral em habitações com galinheiros era 4,2 vezes maior que pessoas que não
tinham criação de galinhas. Também MORILLAS et al. (1996) mostraram uma prevalência
mais alta de positividade de reação cutânea para Leishmania em aldeias onde a maioria das
casas tinha estábulos para manter animais (principalmente mulas e cabras). Não obstante,
galinhas não podem sustentar infecções por Leishmania, e o papel que esses animais podem
ter na epidemiologia desta enfermidade ainda não foi realmente esclarecido.
Nós encontramos também que cães que moravam em casas com criadouro de suínos possuíam
risco significativamente maior para infecção por Leishmania. Esses animais são considerados
uma das fontes de alimento preferido pelo flebótomo, e as suas instalações servem como local
para o acasalamento e postura dos ovos destes insetos, como indicado por alguns estudos
(FERRO et al.1995; FERRO et al.1997).Em uma pesquisa realizada para localizar
microhabitats das larvas de L. longipalpis, 73.3% das fêmeas capturadas foram de solo ao
redor de chiqueiros. Além disso, a proporção de L. longipalpis (62,5%) capturados nestes
locais foi significativamente mais alta que em outros (10,5%) (FERRO et al.1997). Em um
estudo sobre o padrão de alimento preferido pelos flebótomos, suínos obtiveram o segundo
lugar na preferência do L. longipalpis, perdendo apenas para os bovinos (MORRISON et
al.1993). Embora seja bastante evidente a atração que os suínos exercem sobre o L.
longipalpis, o papel que estes animais desempenham na transmissão da Leishmania ainda está
obscuro. BRAZIL et al.(1987) relatou a descoberta de numerosas formas amastigotas
intracelulares em um esfregaço de biópsia de lesão de pele de um porco, no entanto eles não
conseguiram isolar e identificar o microorganismo.
Até mesmo sem agir como reservatórios para L. chagasi, a presença desses animais
domésticos em proximidade com habitações humanas pode ser importante, mantendo uma
grande população do vetor no peridomicílio. Quando a densidade da população de flebótomos
46
fica muito alta, se torna mais provável que o inseto entre numa casa, e pique cães ou
humanos. Além disso, animais de produção (como bovinos, porcos e galinhas) são
comumente criados dentro de áreas urbanas e periurbanas no Brasil. Muitos destes animais
são transportados periodicamente a áreas de pastagem e então voltam aos abrigos deles no
quintal das residências. Além disso, populações destes animais em zonas urbanas flutuam,
dependendo significativamente dos períodos de comercialização ou abate. Assim, uma grande
população de L. longipalpis, repentinamente privada de seus alimentos preferidos, pode
começar a picar cães ou humanos freqüentemente, compensando um potencial efeito
profilático que a presença destes animais poderia ter.
Nossos dados no estudo transversal sugeriram na análise ajustada por idade que animais de
pêlo curto possuem uma prevalência maior de infecção que animais de pêlo longo.
Corroborando com este achado, no estudo de coorte, pêlo curto foi o fator de risco mais
relevante para a infecção, tanto na análise multivariada, quanto na análise ajustada para idade.
Em um estudo no Sul da Espanha cães que pertencem a raças “peludas” mostraram uma
soroprevalência significativamente mais baixa para anticorpos de Leishmania (20,9%) que os
animais pertencentes a raças de pêlo curto (37,6%) (MORILLAS et al.1996).
Semelhantemente, SIDERIS et al. (1996) durante uma pesquisa em Atenas, Grécia,
encontraram taxas mais baixas de infecção em cães de pêlo longo (36,7%) que em animais de
pêlo curto (60,8%). FRANÇA-SILVA et al.(2003) também relataram diferenças semelhantes
em outra área endêmica no Brasil. Esta proteção aparentemente conferida aos cães com pêlo
longo pode ser devido à interferência do pêlo na habilidade do flebótomo em pousar e picar o
animal e/ou relacionada a outros fatores como eliminação de CO2, odor do animal e
irradiação de calor (ALEXANDER et al. 2002)
Na análise bruta do corte transversal, os dados indicaram que história pregressa de cão
positivo para leishmaniose visceral num domicílio quase dobrou a prevalência de
soropositividade. EVANS et al. (1992) em estudo realizado no Ceará para leishmaniose
visceral humana, referem que crianças que moravam em casas onde havia tido casos prévios
de LV estavam mais expostas ao risco de infecção do que crianças domiciliadas em
residências onde não havia tido casos. Estes resultados sugerem a manutenção de fatores de
risco ao longo do tempo, como presença do vetor, localização da casa, infecções inaparentes,
presença de outros reservatórios, que devem ser considerados no controle e prevenção da
doença.
47
Em todas as análises feitas no estudo transversal, borrifação periódica com inseticida do
domicílio e peridomicílio permaneceu protegendo contra infecção. Utilizando modelos
matemáticos, DYE (1996) sugere que o uso de inseticida nos domicílios e peridomicílios,
inclusive nos abrigos dos animais, teria um impacto marcante na prevalência da infecção em
cães e humanos. TESH et al. (1995) também referem que apesar do uso de inseticidas
residuais (DDT), dentro das casas e nos abrigos de animais ser bastante efetiva na redução da
população de flebótomos e conseqüentemente na transmissão do parasita, o efeito desta
medida é apenas temporário. Além disso, experiências com outros inseticidas sugerem que os
vetores da LVC podem eventualmente desenvolver resistência ao produto com o uso
prolongado, existindo ainda considerações sociais, financeiras e ambientais contra aplicações
domésticas repetidas.
Méritos e limitações metodológicas
Apesar do estudo de corte transversal ser bastante útil para avaliar a distribuição da infecção
em uma população, ele não é adequado para análise de risco, pois analisa apenas os casos
prevalentes da infecção, além de que não esclarece a relação temporal entre os eventos
estudados (soroconversão x fatores de risco). Por isso foi feito também um estudo de coorte
no qual obtivemos dados mais consistentes, dando maior confiabilidade aos resultados.
No estudo de coorte prospectivo as análises feitas permitiram o cálculo de taxas de incidência
e estimativas válidas de risco relativo. A avaliação cega do resultado da soroconversão
preveniu a ocorrência de viés de observação. Finalmente, o uso da regressão de Cox proveu
estimativas do efeito dos fatores de risco ajustados para idade, gênero, raça, e outros fatores
de confundimento.
A principal limitação do estudo de coorte foi a perda de seguimento. O grupo sem segmento
possuía mais cães com pêlo longo e que eram criados limitados ao quintal. Isso os deixariam
mais protegido contra a infecção que os da amostra analisada. Assim, a estimativa de
incidência da infecção obtida com a amostra analisada pode ter sido superestimada em relação
à verdadeira incidência na população. Entretanto, a maioria dos cães excluídos tinha emigrado
da área de estudo e é improvável que este fato estivesse associado com quaisquer das
variáveis investigadas. Então, já que a maioria das perdas não parece ter sido diferencial,
provavelmente os nossos resultados não foram distorcidos.
48
CONCLUSÃO
Entender melhor a epidemiologia da infecção por Leishmania é crucial para planejar
estratégias de controle efetivas para a população canina, e também para prevenção da
leishmaniose visceral humana.
1- A prevalência inicial da infecção foi de 16% e ao final do estudo a taxa de incidência
global foi de 11,8 casos/100 cães-ano. Nossos dados sugeriram que a soroprevalência da
infecção tendeu aumentar com a idade, atingindo um pico máximo entre os animais de
quatro a seis anos.
2- A presença de suínos, galinhas, e/ou outro animal de produção, aumentou
significativamente o risco de infecção canina por Leishmania em habitações urbanas.
3- Animais de pêlo curto tiveram um maior risco de infecção do que animais de pêlo longo.
4- No estudo transversal nossos dados sugeriram que borrifação periódica do domicílio
diminuiu significativamente a prevalência da infecção.
5- Na análise não ajustada do estudo de prevalência, cães que moravam em casas com
história pregressa de LVC tiveram um “Odds” maior que animais domiciliados em locais
sem história previa de infecção.
6- Não houve correlação entre soropositividade e o gênero dos cães, bem como com a raça
dos animais.
49
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abranches P, Silva-Pereira MC, Conceição-Silva FM, Santos-Gomes GM, Janz JG. Canine
leishmaniasis: pathological and ecological factors influencing transmission of
infection. J Parasitol 1991; 77:557-561.
Alexander B, de Carvalho RL, McCallum H, Pereira MH. Role of the domestic chicken
(Gallus gallus) in the epidemiology of urban visceral leishmaniasis in Brazil. Emerg
Infect Dis. 2002; 8:1480-1485.
Amela C, Mendez I, Torcal JM, Medina G, Pachon I, Canavate C. Epidemiology of canine
leishmaniasis in the Madrid region. Eur J Epidemiol. 1995; 11:157-161.
Brazil RP, Nascimento MDSB, Macau RP. Infecção Natural do Porco (Sus scrofa) por
LEishmania em Foco Recente de Leishmaniose Tegumentar na Ilha de São Luiz,
Maranhão. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1987; 82:145.
Coutinho SG, Nunes MP, Marzochi MC, Tramontano N. A survey for American cutaneous
and visceral leishmaniasis among 1,342 dogs from areas in Rio de Janeiro (Brazil)
where the human diseases occur. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1985. 80:17-22.
Cox DR. Regression models and life tables. J R Stat Soc B. 1972; 34: 187-220.
Dye C, Killick-Kendrick R, Vitutia MM, Walton R, Killick-Kendrick M, Harith AE, Guy
MW, et al. Epidemiology of canine leishmaniasis: prevalence, incidence and basic
reproduction number calculated from a cross-sectional serological survey on the island
of Gozo, Malta. Parasitology. 1992; 105 (Pt 1): 35-41.
Dye C. The logic of visceral leishmaniasis control. Am J Trop Med Hyg. 1996. 55:125-130.
Ferro C, Morrison AC, Torres M, Pardo R, Wilson ML, Tesh RB. Age structure, bloodfeeding behavior, and Leishmania chagasi infection in Lutzomyia longipalpis
(Diptera: Psychodidae) at an endemic focus of visceral leishmaniasis in Colombia. J
Med Entomol. 1995; 32:618-629.
Ferro C, Pardo R, Torres M, Morrison AC. Larval microhabitats of Lutzomyia longipalpis
(Diptera: Psychodidae) in an endemic focus of visceral leishmaniasis in Colombia. J
Med Entomol. 1997; 34:719-728.
Fisa R, Gallego M, Castillejo S, Aisa MJ, Serra T, Riera C, Carrio J, et al. Epidemiology of
canine leishmaniosis in Catalonia (Spain) the example of the Priorat focus. Vet
Parasitol. 1999; 83:87-97.
França-Silva JC, da Costa RT, Siqueira AM, Machado-Coelho GLL, da Costa CA, Mayrink
W, Vieira EP, et al. Epidemiology of canine visceral leishmaniasis in the endemic area
of Montes Claros municipally, Minas Gerais State, Brazil. Veterinary Parasitology.
2003;111:161-173.
Gradoni L, Gramiccia M, Mancianti F, Pieri S. Studies on canine leishmaniasis control. 2.
Effectiveness of control measures against canine leishmaniasis in the Isle of Elba,
Italy. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1988; 82:568-571.
Guy MW, Killick-Kendrick R, Gill GS, Rioux JA, Bray RS. Ecology of leishmaniasis in the
south of France. 19. Determination of the hosts of Phlebotomus ariasi Tonnoir, 1921
in the Cevennes by bloodmeal analyses. Ann Parasitol Hum Comp. 1984; 59: 449-58.
Magalhães PA, Mayrink W, da Costa CA, Melo MN, Dias M, Batista SM, Michalick MS, et
al. Kala-azar in the Rio Doce, Minas Gerais area. Results of prophylactic measures.
Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1980; 22:197-202.
Miles MA, Vexenat JA, Campos JHF, Fonseca de Castro JA. Canine Leishmaniasis in Latin
America: Control Strategies for Visceral Leishmaniasis. Proceedings of the
International Canine Leishmaniasis Forum. 1999: 46-53.
50
Moreno J, Alvar J. Canine leishmaniasis: epidemiological risk and the experimental model.
Trends Parasitol. 2002; 18:399-405.
Morillas F, Rabasco FS, Ocaña J, Martin-Sanchez J, Ocaña-Wihelmi J, Acedo C, SanchizMarin MC. Leishmaniose in the focus of the Axarquía region, Malaga privince,
southern Spain: a survey of the human, dogs, and vector. Parasitol Res. 1996; 82:569570.
Morrison AC, Ferro C, Tesh RB. Host preferences of the sand fly Lutzomyia longipalpis at an
endemic focus of American visceral leishmaniasis in Colombia. Am J Trop Med Hyg.
1993; 49:68-75.
Mutinga MJ, Kihara SM, Lohding A, Mutero CM, Ngatia TA, Karanu F. Leishmaniasis in
Kenya: description of leishmaniasis of a domestic goat from Transmara, Narok
District, Kenya. Trop Med Parasitol. 1989; 40: 91-96.
Paranhos-Silva M, Freitas LA, Santos WC, Grimaldi GJ, Pontes-de-Carvalho LC, Oliveirados-Santos AJ. A cross-sectional serodiagnostic survey of canine leishmaniasis due to
Leishmania chagasi. Am J Trop Med Hyg. 1996; 55:39-44.
Paranhos-Silva M, Nascimento EG, Melro MC, Oliveira GG, dos Santos WL, Pontes-deCarvalho LC, Oliveira-dos-Santos AJ. Cohort study on canine emigration and
Leishmania infection in an endemic area for American visceral leishmaniasis.
Implications for the disease control. Acta Trop. 1998; 69:75-83.
Pozio E, Gradoni L, Gramiccia M. Canine leishmaniasis in Italy from 1910 to 1993. Ann
Parasitol Hum Comp. 1985; 60:543-553.
Ranque JM, Quilin M, Dunan S. Les leishmaniosis de la region provençale. Considerations
épidemiologiques et écologiques. Colloques Int. CNRS, Ecol. Leishmanioses. 1997;
239:285-293.
Rodrigues AC, dos Santos AB, Feitosa LF, Santana CS, Nascimento EG , Moreira Jr ED.
Criação peridomiciliar de galináceos aumenta o risco de leishmaniose visceral
humana. Rev Soc Bras Med Trop. 1999; 32:12-13.
Sideris V, Karagouni E, Papadopoulou G, Garifallou A, Dotsika E. Canine visceral
leishmaniasis in the great Athens area, Greece. Parasite. 1996; 3:125-130.
Tesh RB. Control of zoonotic visceral leishmaniasis: is it time to change strategies? Am J
Trop Med Hyg. 1995; 52:287-292.
Travi BL, Osorio Y, Becerra MT, Adler GH, Dynamics of Leishmania chagasi infection in
small mammals of the undisturbed and degraded tropical dry forests of northern
Colombia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1998; 92: 275-8.
Zaffaroni E, Rubaudo L, Lanfranchi P, Mignone W. Epidemiological patterns of canine
leishmaniasis [correction of leishmaniosis] in Western Liguria (Italy). Vet Parasitol.
1999; 81: 11-19.
51
4. CONSIDERAÇÕES GERAIS
Nossos dados demonstraram que criação de galinhas, porcos e outros animais no
peridomicílio aumentaram substancialmente o risco para infecção por Leishmania em cães.
Assim, novos estudos são necessários para esclarecer o potencial papel de alguns desses
animais na epidemiologia do calazar, bem como estabelecer medidas sanitárias de criação
destes animais em zonas urbanas, a fim de reduzir o contato entre vetores, reservatórios e
humanos suscetíveis. Porém, estas medidas podem não ser possíveis ou fáceis de
implementar, visto que geralmente estes animais são a única fonte de renda destas famílias,
servindo também como alimento.
No estudo transversal nossos dados sugeriram que os cães que moravam em domicílios
borrifados periodicamente estavam mais protegidos contra infecção do que aqueles que
residiam em locais que não eram borrifados. De fato, a borrifação é uma das principais
medidas de controle e prevenção da LV, devendo ser dirigida principalmente aos abrigos dos
animais, numa tentativa de reduzir a população de flebótomos mais efetivamente.
O comprimento do pêlo foi um fator fortemente relacionado ao risco de adquirir a infecção.
Neste caso, talvez fosse válido sugerir a população de áreas endêmicas que optem por criar
animais de pêlo longo ao invés de animais de pêlo curto. Além disso, apesar dos nossos dados
não terem sido estatísticamente significativos, o fato de criar os cães soltos, principalmente
deixando-os do lado de fora da casa ao anoitecer, horário no qual ocorre maior atividade do
vetor, poderia aumentar o risco de infecção. Sendo assim, seria aconselhável que estes
animais permanecessem dentro de casa ou em abrigos no qual poderiam se proteger contra a
picada dos vetores.
Durante o estudo, muitas vezes encontramos dificuldade em coletar o sangue dos cães por
receio dos proprietários, em caso de sorologia positiva, ter que sacrificar o animal. Em vista
disso, sugerimos que outras medidas de controle, além das já citadas, sejam introduzidas em
zonas endêmicas, como a utilização de coleiras impregnadas com inseticida. Esta seria uma
alternativa ao sacrifício dos animais com sorologia positiva, mas que não possuem sinais
clínicos da doença, nem exame parasitológico positivo, diminuindo assim a possibilidade de
transmissão do parasito tanto para os cães quanto para os seres humanos.
52
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abranches P, Silva-Pereira MC; Conceição-Silva FM, Santos-Gomes GM, and Janz JG.
Canine leishmaniasis: pathological and ecological factors influencing transmission of
infection. J Parasitol. 1991.; 77:557-561.
Abranches P, Campino L., Santos-Gomes GM. Canine leishmaniasis. New concepts of
epidemiology and immunopathology: their impact in the control of human visceral
leishmaniasis. Acta Med Port. 1998; 11:871-875.
Aguiar GM de, Vilela ML, Lima RB. Ecology of the sandflies of Itaguaí, an area of cutaneous
leishmaniasis in the State of Rio de Janeiro. Food preferences (Diptera, Psycodidae,
Phlebotominae). Mem Inst Oswaldo Cruz. 1987; 82:583-584.
Aguilar CM, Rangel EF, Grimaldi GJ, Momem H. Human, canine and equine leishmaniasis
caused by Leishmania brasiliensis brasiliensis in an endemic area in the state of Rio
de Janeiro. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1987; 82:143.
Akhavan, D. Análise de custo-efetividade do componente de leishmaniose no projeto de
controle de doenças endêmicas no nordeste do Brasil. Revista de Patologia Tropical
1996; 25:203-252.
Alencar JE, Pessoa EP, Fontenele ZF. Infecção natural de Rattus alexandrinus por Leishmania
(provavelmente L. braziliensis) em zona endêmica de leishmaniose tegumentar do
estado do Ceará, Brasil. Rev. Inst. Med. Trp. São Paulo 1960; 2:347-348.
Alencar JE. Investigações em torno de foco de calazar na Paraíba. Rev Bras Malariol Doencas
Trop. 1962.14: 366-370.
Alexander, B, de Carvalho RL, McCallum H, and Pereira MH. Role of the domestic chicken
(Gallus gallus) in the epidemiology of urban visceral leishmaniasis in Brazil. Emerg
Infect Dis. 2002; 8:1480-1485.
Amela C, Mendez I, Torcal JM, Medina G, Pachon I, and Canavate C. Epidemiology of
canine leishmaniasis in the Madrid region. Eur J Epidemiol. 1995; 11:157-161.
Ashford DA, Bozza M, Freire M, Miranda JC, Sherlock I, Eulalio C, Lopes U. et al.
Comparison of the polymerase chain reaction and serology for the detection of canine
visceral leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg. 1995; 53:251-255.
Ashford DA, David JR, FreireM, David R, Sherlock I, Eulalio MC, Sampaio DP et al. Studies
on control of visceral leishmaniasis: impact of dog control on canine and human
visceral leishmaniasis in Jacobina, Bahia, Brazil. Am J Trop Med Hyg. 1998.59:5357.
Ashford RW. Numbers of sandflies infected with Leishmania. Trans R Soc Trop Med Hyg.
1988; 82:655-656.
Ashford RW. Leishmaniasis Reservoirs and their Significance in Control. Clinics in
Dermatology. 1996; 14:523-532.
Braga MDM; Coelho ICB; Pompeu MML; Evans TG; MacRullife IT; Teixeira MJ; Oliveira
Lima JW. Controle do calazar canino: Comparação dos resultados de um programa de
eliminação rápida de cães sororreagentes por ensaio imunoenzimático com outro de
eliminação tardia de cães sororreagentes por teste de imunofluorescência indireta de
eluato de papel filtro. Ver Soc Bras Med Trop. 1998; 31(5): 419-424.
Brazil RP, Nascimento MDSB, and Macau RP. Infecção Natural do Porco (Sus scrofa) por
LEishmania em Foco Recente de Leishmaniose Tegumentar na Ilha de São Luiz,
Maranhão. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1987; 82:145.
Cabrera OL Definition of appropriate temperature and storage conditions in the detection of
Leishmania DNA with PCR in phlebotomine flies. Biomedica (Bogota) 2003; 22:296302.
53
Caldas AJM, Silva DRC, Pereira CCR, Nunes PMS, Silva BP, Silva AAM, Barral A, Costa
JML. Infecção por (Leishmania) chagasi em crianças de uma área endêmica de
leishmaniose visceral na Ilha de São Luis-MA, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop. 2001;
34(5):445-451.
Cerf BJ, Jones TC, Badadro R, Sampaio D, Teixeira R, Johnson Jr. WD. Malnutrition as a
Risk Factor for Severe VisceralLeishmaniasis. Journal of Infectious Diseases. 1987;
156(6):1030-1033.
Cerqueira EJL, Nakatani M, Badaró R, Reis MG, Reis EG, Moraes-Silva E, Sarkis DF.
Resultados de Testes de ELISA, TRALd e PCR em Eqüídeos de Áreas Endêmicas de
Leishmaniose Visceral no Estado da Bahia. Rev Soc Bras Med Trop 2001; 34:242.
Christensen HA & Herrer A. Panamanian Lutzomyia (Diptera: Psycodidae) host attraction
profiles. J Med Entomol. 1980; 17(6):522-528.
Corredor A, Gallego JF, Tesh RB, Morales A, De Carrasquilla CF, Young DG, Kreutzer RD
et al. Epidemiology of visceral leishmaniasis in Colombia. Am J Trop Med Hyg 1989;
40:480-486.
Costa CH & Vieira JB. Changes in the control program of visceral leishmaniasis in Brazil.
Rev Soc Bras Med Trop 2001; 34:223-228.
Courtenay O, Quinnell RJ, Garcez LM, Shaw JJ, Dye C. Infectiousness of a cohort of
braziliam dogs: Why culling fails to control visceral leishmaniasis in areas of high
transmission. The Journal Infectious Diseases 2002; 186:1314-1320.
Coutinho SG, Nunes MP, Marzochi MC, Tramontano N. A survey for American cutaneous
and visceral leishmaniasis among 1,342 dogs from areas in Rio de Janeiro (Brazil)
where the human diseases occur. Mem Inst Oswaldo Cruz 1985; 80:17-22.
Deane LM, Deane MP. Observações Preliminares sobre a Importância Comparativa do
Homem, do Cão e da Raposa (Lycalopex vetulus) como Reservatório da Leishmania
donovani, em Área Endêmica de Calazar, no Ceará. Rev Bras Malariol Doencas Trop
1955; XLVIII:60-76.
Deane LM. Reservatórios da Leishmania donovani no Brasil. Rev. Assoc. Med. Brasil 1958;
7(3):161-169.
Deane LM. Epidemiologia e Profilaxia do Calazar Americano. Rev Bras Malariol Doencas
Trop 1961; 10(4):431-449.
David JR, Stamm LM, Bezerra HS, Souza RN, Killick-Kendrick R, Lima JWO. Deltamethrin
impregnated dog collars have a potent anti-feeding and insecticidal effect on
Lutzomyia longipalpis and Lutzomyia migonei. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2001;
96(6):839-847.
De Lima H, De Guglielmo Z, Rodriguez A, Convit J, Rodriguez. Cotton Rats (Sigmodon
hispidus) and Black Rats (Rattus rattus) as Possible Reservoirs of Leishmania spp. in
Lara State, Venezuela. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2002; 97(2):169-74.
Dietze R, Barros GB, Teixeira L, Harris J, Michelson K, Falqueto A, Corey R. Effect of
eliminating seropositive canines on the transmission of visceral leishmaniasis in
Brazil. Clin Infect Dis 1997; 25:1240-1242.
Desjeux P. Urbanisation of the leishmaniases. Communicable disease surveillance and
response, emerging public health risks (CSR/EPH), World Health Organization,
Geneva, Switzerland. Proceedings of the Second International Canine Leishmaniasis
Forum. Sevilla, Spain 2002. p.49-55.
Desjeux P. Global Control and Leishmania HIV Co-infection. Clinics in Dermatology. 1999;
17:317-325.
Dye, C, Killick-Kendrick R, Vitutia MM, Walton R, Killick-Kendrick M, Harith AE, Guy
MW, et al. Epidemiology of canine leishmaniasis: prevalence, incidence and basic
54
reproduction number calculated from a cross-sectional serological survey on the island
of Gozo, Malta. Parasitology 1992; 105 ( Pt 1):35-41.
Dye, C. The logic of visceral leishmaniasis control. Am J Trop Med Hyg 1996; 55:125-130.
Ferrer L, Aisa MJ, Roura X, Portus M. Serological diagnosis and treatment of canine
leishmaniasis. Vet Rec 1999; 136:514-516.
Ferro C, Morrison AC, Torres M, Pardo R, Wilson ML, Tesh RB. Age structure, bloodfeeding behavior, and Leishmania chagasi infection in Lutzomyia longipalpis
(Diptera: Psychodidae) at an endemic focus of visceral leishmaniasis in Colombia. J
Med Entomol 1995; 32:618-629.
Ferro C, Pardo R, Torres M, Morrison AC. Larval microhabitats of Lutzomyia longipalpis
(Diptera: Psychodidae) in an endemic focus of visceral leishmaniasis in Colombia. J
Med Entomol 1997; 34:719-728.
Fisa R., Gallego M, Castillejo S, Aisa MJ, Serra T, Riera C, Carrio J, et al. Epidemiology of
canine leishmaniosis in Catalonia (Spain) the example of the Priorat focus. Vet
Parasitol 1999; 83:87-97.
França-Silva, JC, da Costa RT, Siqueira AM, Machado-Coelho GLL, da Costa CA, Mayrink
W, Vieira EP, et al. Epidemiology of canine visceral leishmaniasis in the endemic area
of Montes Claros municipally, Minas Gerais State, Brazil. Vet Parasitol 2003;
111:161-173.
Franke CR, Staubach C, Ziller M, Schlüter H. Trends in the temporal and spatial distribution
of visceral and cutaneous leishmaniasis in the state of Bahia, Brazil, from 1985 to
1999. Trans of Royal Society Trop Med Hyg. 2002; 96:236-241.
Gradoni L, Pozio E, Gramiccia M, Maroli M, Bettini S. Leishmaniasis in Tuscany (Italy): VII.
Studies on the role of the black rat, Rattus rattus, in the epidemiology of visceral
leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1983; 77:427-431.
Gradoni, L, Gramiccia M, Mancianti F, Pieri S. Studies on canine leishmaniasis control. 2.
Effectiveness of control measures against canine leishmaniasis in the Isle of Elba,
Italy. Trans R Soc Trop Med Hyg 1988; 82:568-571.
Hunsaker D. Ecology of New World marsupials. Hunsaker D. ed. The Biology of Marsupials.
New York: Academic Press; 1977: 95-158
Killick-Kendrick, R. Are cattle a reservoir host of kala-azar in India? Trans R Soc Trop Med
Hyg 1990; 84:754.
Killick-Kendrick, R., Killick-Kendrick M. A laboratory model of canine leishmaniasis: the
inoculation of dogs with Leishmania infantum promastigotes from midguts of
experimentally infected phlebotomine sandflies. Parasite 1999; 1:311-318.
Kirkpatrick CE, Farrell JP, Goldschmidt MH. Leishmania chagasi and L. donovani:
experimental infections in domestic cats. Exp Parasitol 1984; 58:125-131.
Lainson R, Shaw JJ. Epidemiological considerations of the leishmanias with particular
reference to the New World. The Ecology and Physiology of Parasites. Ed. Fallis
A.M. University of Toronto: 1971. p.21-57.
Lainson R, Ward RD, Shaw JJ. Experimental transmission of Leishmania chagasi, causative
agent of neotropical visceral leishmaniasis, by the sandfly Lutzomyia longipalpis.
Nature 1977; 266: 628-630.
Lyons S, Veeken H, Long J. Visceral leishmaniasis and HIV in Tigray, Ethiopia. Tropical
Medicine and International Health. 2003; 8(8):733-739.
Magalhães PA, Mayrink W, da Costa CA, Melo MN, Dias M, Batista SM, Michalick MS, et
al. Kala-azar in the Rio Doce, Minas Gerais area. Results of prophylactic measures.
Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1980; 22:197-202.
Mancianti F, Falcone ML, Gianelli C, Poli, A. Comparison between an enzyme-linked
immunosorbent assay using a detergent-soluble Leishmania infantum antigen and
55
indirect immunofluorescence for the diagnosis of canine leishmaniosis. Vet Parasitol.
1995; 59: 13-21.
Marzochi, MC; Coutinho SG; De Souza WJ; De Toledo LM; Grimaldi Junior G; Momen H;
Pacheco RS; Sabroza PC; De Souza MA; Rangel Junior FB. Canine visceral
leishmaniasis in Rio de Janeiro, Brazil: Clinical, parasitological, therapeutical and
epidemiological findings (1977-1983). Mem Inst Oswaldo Cruz. 1985; 80(3):349-357.
Marzochi, MC, Marzochi KBF, Carvalho RW. Visceral leishmaniasis in Rio de Janeiro.
Parasitology Today 1994;10:37-39.
Miles MA, Vexenat JA, Campos JHF, Fonseca de Castro JA. Canine Leishmaniasis in Latin
America: Control Strategies for Visceral Leishmaniasis. Proceedings of the
International Canine Leishmaniasis Forum; Barcelona, Spain; 1999. p.46-53.
Moraes-Silva E, Franke CR, Rodrigues MS, Nakatani M, Pontes de Carvalho L, Julião FS,
Badaró R, et al. Resultados Preliminares de Levantamento Sorológico Sobre
Anticorpos Anti-Leishmania em Suínos "Sus scrofa domesticus”, em Jequié, Bahia,
Área Endêmica de Leishmaniose Visceral. II Bienal de Pesquisa da FioCruz;
2000.p.310.
Moreno J & Alvar J. Canine leishmaniasis: epidemiological risk and the experimental model.
Trends Parasitol 2002; 18:399-405.
Morillas F, Rabasco FS, Ocaña J, Martin-Sanchez J, Ocaña-Wihelmi J, Acedo C, SanchizMarin MC. Leishmaniose in the focus of the Axarquía region, Malaga privince,
southern Spain: a survey of the human, dogs, and vector. Parasitol Res 1996; 82:569570.
Morrison AC, Ferro C, Tesh RB. Host preferences of the sand fly Lutzomyia longipalpis at an
endemic focus of American visceral leishmaniasis in Colombia. Am J Trop Med Hyg
1993; 49:68-75.
Mutinga MJ, Kihara SM, Lohding A, Mutero CM, Ngatia TA, Karanu F. Leishmaniasis in
Kenya: description of leishmaniasis of a domestic goat from Transmara, Narok
District, Kenya. Trop Med Parasitol 1989; 40:91-96.
Nascimento MD, Costa JM, Fiori BI, Viana GM, Filho MS, Alvim CA, Bastos OC, et al.
[The epidemiological determinant aspects in the maintenance of visceral leishmaniasis
in the state of Maranhão, Brazil]. Rev Soc Bras Med Trop 1996; 29:233-240.
Neves DP; Melo AL; Genaro O; Linardi PM; Parasitologia Humana. 9º ed. Editora
Atheneu.São Paulo; 1997. Capítulos 06 e 09.
Osman OF, Oskam L, Zijlstra EE, Kroon NC, Schoone GJ, Khalil ET, El-Hassan AM, et al.
Evaluation of PCR for diagnosis of visceral leishmaniasis. J Clin Microbiol 1997;
35:2454-2457.
Palatnik-de-Sousa CB, dos Santos WR, França-Silva JC, da Costa RT, Reis AB, Palatnik M,
Mayrink W, et al. Impact of canine control on the epidemiology of canine and human
visceral leishmaniasis in Brazil. Am J Trop Med Hyg 2001; 65:510-517.
Paranhos-Silva M, Freitas LA, Santos WC, Grimaldi GJ, Pontes-de-Carvalho LC, Oliveirados-Santos AJ. A cross-sectional serodiagnostic survey of canine leishmaniasis due to
Leishmania chagasi. Am J Trop Med Hyg 1996; 55:39-44.
Paranhos-Silva M, Nascimento EG, Melro MC, Oliveira GG, dos Santos WL, Pontes-deCarvalho LC, Oliveira-dos-Santos AJ. Cohort study on canine emigration and
Leishmania infection in an endemic area for American visceral leishmaniasis.
Implications for the disease control. Acta Trop 1998; 69:75-83.
Pennisi MG. A high prevalence of feline leishmaniasis in southern Italy. Canine
leishmaniasis: moving towards a solution. Proceedings of the Second International
Canine Leishmaniasis Forum. Sevilla, Spain, 2002. p.39-48.
56
Pozio E, Gradoni L, Gramiccia M. [Canine leishmaniasis in Italy from 1910 to 1993]. Ann
Parasitol Hum Comp 1985; 60:543-553.
Quinnell RJ, Dye C, Shaw JJ. Host preferences of the phlebotomine sandfly Lutzomyia
longipalpis in Amazonian Brazil. Med Vet Entomol 1992; 6:195-200.
Rachamim N, Jaffe CL, Abranches P, Silva-Pereira MCD, Schnur LF, Jacobson RL.
Serodiagnosis of canine visceral leishmaniasis in Portugal: Comparison of three
methods. Annals of Tropical Medicine and Parasitology 1991; 85:503-508.
Ranque JM, Quilin M, Dunan S. Les leishmaniosis de la region provençale. Considerations
épidemiologiques et écologiques. Colloques Int. CNRS, Ecol. Leishmanioses. 1997;
239:285-293.
Reale S; Maxia L; Vitale F; Glorioso NS; Caracappa S; Vesco G. Detection of Leishmania
infantum in dogs by PCR with limphnode aspirates blood. Journal of Clinical
Microbiology. 1999; 37(9): 2931-2935.
Rey, L. Parasitologia. Leishmania e Leishmaniasis: Os parasitas. Editora Guanabara Koogan
AS. 3º ed. Rio de Janeiro, 2001. Cap. 15 a 19.
Rodrigues AC, dos Santos AB, Feitosa LF, Santana CS, Nascimento EG, Moreira Jr ED.
Criação peridomiciliar de galináceos aumenta o risco de leishmaniose visceral
humana. Rev Soc Bras Med Trop 1999; 32:12-13.
Ryan JR, Smithyman AM, Rajasekariah GH, Hochberg L, Stiteler JM, Martin SK. Enzymelinked immunosorbent assay based on soluble promastigote antigen detects
immunoglobulin M (IgM) and IgG antibodies in sera from cases of visceral and
cutaneous leishmaniasis. J Clin Microbiol 2002; 40:1037-1043.
Sergent ED; Sergent ET; Lombard, Quilichini. La Leishmaniose à Alger. Infection simultaneé
d’um enfant, dún chien et dún chat dans la meme habitation. Bulletin de la Societé de
Pethologie Exotique, 1912; 5:93-98.
Sherlock IA & Sherlock VA. Sobre a infecção experimental de “Phlebotomus longipalpis”
pela “Leishmania donovani”. Rev Brasil Biol. 1961; 21:409-418.
Sherlock IA, Miranda JC, Sadigursky M, Grimaldi Junior G. Natural infection of the opossum
Didelphis albiventris (Marsupialia, Didelphidae) with Leishmania donovani, in Brazil.
Mem Inst Oswaldo Cruz 1984; 79:511.
Sherlock IA. Ecological interactions of visceral leishmaniasis in the state of Bahia, Brazil.
Mem Inst Oswaldo Cruz 1996; 91(6):671-683.
Sideris V, Karagouni E, Papadopoulou G, Garifallou A, Dotsika E. Canine visceral
leishmaniasis in the great Athens area, Greece. Parasite 1996; 3:125-130.
Silveira FT, Lainson R, Shaw JJ, Povoa MM. Leishmaniasis in Brazil: XVIII. Further
evidence incriminating the fox Cerdocyon thous as a reservoir of Amazonian visceral
leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1982; 76:830-832.
Tesh RB. Control of zoonotic visceral leishmaniasis: is it time to change strategies? Am J
Trop Med Hyg 1995; 52:287-292.
Vieira JBF, Coelho GE. Leishmaniose Visceral ou Calazar: Aspectos epidemiológicos e de
controle. Rev Soc Bras Med Trop 1998;
Zaffaroni E, Rubaudo L, Lanfranchi P, Mignone W. Epidemiological patterns of canine
leishmaniasis [correction of leishmaniosis] in Western Liguria (Italy). Vet Parasitol
1999; 81:11-19.
Zeledon R, Murillo J, Gutierrez H. Ecology of Lutzomyia longipalpis (Lutz & Neiva, 1912)
and possibilities of the existence of visceral leishmaniasis in Costa Rica. Mem Inst
Oswaldo Cruz 1984; 79:455-459.
57
ANEXOS
58
FIGURA 2: Vista do bairro Mutirão/ São Judas Tadeu no município de Jequié, Bahia, 1997 a
2000.
FIGURA 3: Vista de um lote no bairro Mutirão/São Judas, Jequié, Bahia, 1997-2000.
59
FIGURA 4: Suínos se alimentando na rua, no bairro Mutirão, Jequié, Bahia, 1997-2000.
FIGURA 5: Caprinos pastando em terreno ainda não construído, no bairro São Judas Tadeu,
Jequié, Bahia, 1997-2000.
60
FIGURA 6: Entrevista em um domicílio, do bairro Mutirão, Jequié, Bahia, 1997-2000.
61
FIGURA 7: Coleta de sangue em animal da área endêmica de Mutirão, Jequié, Bahia,1997 a 2000.
FIGURA 8: Curral no quintal de uma casa na área endêmica de Mutirão, Jequié, Bahia,1997/2000.
62
FIGURA 9: Eqüinos criados no bairro São Judas Tadeu, Jequié, Bahia, 1997a 2000.
FIGURA 10: Equipe de apoio no trabalho de campo durante o estudo em Jequié, Bahia, 1997
a 2000.