CARTÃO PROPOSTA
Seguro Plano Protegido Tokio Marine Seguradora S.A.
Nº Apólice
Subgrupo
156
Estipulante
0
1
2
Inclusão
3
CNPJ
SCANIA ADMINISTRADORA DE CONSÓRCIO LTDA
96.479.258/0001-91
Nome
PROPONENTE PF
Alteração
CPF
Endereço Completo (Rua/Avenida, nº, Bairro, Cidade, Estado, CEP e Telefone)
Data Nascimento*
Coberturas: Morte e IPTA
Estado Civil
Solteiro
Pagamento do saldo devedor conforme apólice.
Casado
Nº Grupo
Divorciado
Viúvo
Sexo
Outros
Nº Cota
M
F
M
F
Data do início do Plano de Consórcio
Legenda para preenchimento do item Subgrupo:
0 - Scania (taxa de 0,39) 1 - Guerra (taxa de 0,39 ) 2 - Scania (taxa de 0,53) 3 - Guerra (taxa de 0,53)
Nome da Empresa
CNPJ
PROPONENTE PJ
Endereço Completo (Rua/Avenida, nº, Bairro, Cidade, Estado, CEP e Telefone)
Nome do sócio indicado para o Seguro
Data Nascimento*
Coberturas: Morte e IPTA
CPF do Sócio
Estado Civil
Solteiro
Pagamento do saldo devedor conforme apólice.
Casado
Nº Grupo
Divorciado
Viúvo
Nº Cota
Sexo
Outros
Data do início do Plano de Consórcio
*O sócio indicado para o seguro deverá atender às Condições de Aceitação desta apólice.
Beneficiário
O beneficiário deste grupo será sempre o estipulante.
Declaração de saúde. Preencher de próprio punho.
Sofre ou sofreu de alguma doença que obrigasse a consultar médicos, submeter-se a exames, procedimentos cirúrgicos, internação e/ou tratamentos contínuos? Quais?
1
Faz uso de algum medicamento? Quais?
2
Pratica esporte de risco*, ou qualquer outra atividade esportiva de forma amadora ou profissional? Quais?
3
Apresenta deficiência de membros, órgãos ou sentidos? Quais?
4
Já recebeu indenização por acidente ou doença?
5
Encontra-se em plena atividade de trabalho?
Sim
Não - Neste caso, informe o motivo:
6
*Exemplos de esportes de risco - Alpinismo, Ultraleve, Motocross, Mototrail, Caça-Submarina, Bungee Jumping, Paraquedismo, Rafting, Skysurf, Artes Marciais, Boxe, Skatismo, entre outros.
Rubrica do responsável
O segurado perderá ainda o direito a qualquer indenização decorrente deste plano de seguro se fizer declarações falsas ou incompletas, conforme disposto no Art. 766 do Códico Civil ou ainda
omitir circunstâncias de seu conhecimento que poderiam ter influído na aceitação do risco e no cálculo do prêmio. As declarações constantes da proposta, fazem parte integrante deste contrato.
A Tokio Marine Seguradora S/A obriga-se a indenizar os eventos e/ou suas consequências, desde que discriminados nas condições contratuais da apólice.
Declaro que recebi e tomei ciência das condições contratuais do seguro.
Local
Data
Assinatura do Proponente
As dispocições aqui referidas são uma breve descrião do produto. Restrições se aplicam. Para mais informações, consulte as condições gerais do seguro com o regulamento do sorteio, à disposição no site www.tokiomarine.com.br. O plano de seguro
também pode ser consultado no site da SUSEP: http://www.susep.gov.br/menu informacoes-ao-publico/planos-e-produtos/consulta-publica-de-produtos-1. A contratação do seguro é opcinal, sendo possível a desistência da contatação em até 7 (sete)
dias corridos com a devolução integral do valor pago, pelo mesmo meio exercido para a contatação. É proibido condicionar desconto no preço do bem à aquisição do seguro, vincular a aquisição de bem à contratação compulsória de
qualquer tipo de seguro ou ofertar bens em condições mais vantajosas para quem contrata plano de seguro. Seguro garantido pela Tokio Marine Seguradora S.A., CNPJ 33.164.021/0001-00, Código SUSEP nº 06190, através do processo SUSEP
nº 15414.002638/2006-94 (Prestamista). Corretora: Scania Corretora de Seguros Ltda., Código SUSEP 10.0672246, CNPJ 11.513.179/0001-05. Co-Corretora: Carraro Corretora de Seguros Ltda., Código SUSEP 10.0438367, CNPJ 04.694.563/0001-88,
Título de Capitalização, da modalidade incentivo, emitido pela Sul América Capitalização S.A. - Sulacap, CNPJ 03.558.096/0001-04, Ouvidoria Sulamérica 0800 725 3374, processo SUSEP 15414.900878/2013-85. Prêmio no valor bruto de R$ 10.000,00,
com incidência de 25% de IR, conforme legislação vigente. Estipulante: Scania Administradora de Consórcios Ltda., CNPJ 96.479.258/0001-91. Ouvidoria Scania 0800 771 1850. A aceitação do seguro pela seguradora estará sujeita a análise do cartão
proposta que deve ser entregue na seguradora. O registro do produto e a aprovação do título de capitalização na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização, representando, exclusivamente, sua adequação
às normas em vigor. Tenho ciência que poderei consultar a situação cadastral do corretor de seguros no site www.susep.gov.br, por meio de seu nº de registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. Este seguro é por prazo determinado tendo a
seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice. Tokio Marine Seguradora - Ouvidoria 0800 449 0000 Cx. Postal 12.829 - CEP 04010-970 - São Paulo - SP - E-mail:
[email protected] SAC Tokio Marine: 0800 703 9000. Central de Atendimento a Sinistro: 0800 557 9000. Central de Atendimento SUSEP - 0800 021 8484 - Atendimento Exclusivo ao Consumidor (9h30 às 17h00).