Por conseguinte, no total, podemos distinguir vários tipos de países:
1. Aqueles em que os direitos teóricos a uma cobertura de saúde das pessoas em situação irregular dizem respeito
à quase totalidade dos indivíduos inquiridos mas em que, na prática, apenas uma ínfima minoria de pessoas
inquiridas beneficia deles: a Bélgica e a França;
2. Aqueles em que os direitos teóricos a uma cobertura de saúde das pessoas em situação irregular dizem respeito
à quase totalidade dos indivíduos inquiridos e onde, na prática, uma proporção considerável beneficia deles (mas
a grosso modo nunca mais de metade dos beneficiários teóricos): a Itália e a Espanha, assim como Portugal
(mas os efectivos inquiridos são demasiado baixos para se poder estimar verdadeiramente a prática do direito);
3. O Reino Unido onde as pessoas em situação irregular só têm acesso às consultas de medicina geral mas
onde os outros cuidados de saúde (incluindo os exames complementares e os tratamentos) não são
geralmente cobertos.
4. A Grécia, por fim, é o país onde os direitos teóricos são mais restritivos e também menos acessíveis na prática
(nenhum dos raros beneficiários teóricos inquiridos teve acesso a eles, na prática).
36
4. Estado de saúde
1. Motivos e recurso aos cuidados de saúde na última procura de cuidados de saúde
Entre as pessoas inquiridas, 38 % não estão abrangidas por esta questão porque declararam não se ter sentido doentes
(37 %) ou não responderam (1 %).
Quando se sentiram doentes, três quartos das pessoas consultaram um médico ou um dentista (76,0 %)
enquanto 19,5 % não consultaram ninguém.
Os outros tipos de recurso aos cuidados de saúde são irrelevantes (mesmo que o recursos à medicina tradicional possa
ter sido subdeclarado, como acontece em todos os inquéritos cujo tema principal é o recurso à medicina moderna).
Tabela 16.Tipos de recursos durante a última procura de cuidados de saúde.
%* (n=517)
Não consultou ninguém
19.5
Consultou um médico ou um dentista
76.0
Consultou um enfermeiro
1.2
Recorreu à medicina tradicional
0.4
Consultou um vizinho, amigo, familiar
3.9
Telefonou a um médico do seu país
0.8
Consultou um médico do seu país
1.0
* várias respostas possíveis
« Sou obrigada a telefonar a uma amiga médica na Ucrânia. »
Extracto de uma conversa recolhida por MDM Bélgica:
Quando não me sinto bem, sou obrigada a telefonar a uma amiga médica na Ucrânia. Explico-lhe as
minhas queixas e ela aconselha-me (por telefone) um medicamento que eu vou comprar à farmácia…
sem comparticipação.»
A distribuição do último problema de saúde48 referido por aparelho mostra a preponderância de 5 grandes tipos :
> o digestivo (20,1 % dos problemas referidos e 12,0 % das pessoas),
> o osteoarticular (13,7 % e 8,1 % respectivamente)
> o respiratório (10,0 % e 6,0 % respectivamente)
> a ginecologia (8,8 % e 5,3 % respectivamente)
> enquanto a categoria « geral e não especificado » (que reúne um conjunto heterogéneo de sintomas e de
doenças específicas49) diz respeito a 15,3 % dos problemas referidos e a 9,1 % das pessoas.
48. Os médicos utilizaram a Classificação Internacional de Cuidados Primários (ICPC) para codificar os problemas de saúde
49. Com efeito, esta categoria agrupa todas as doenças e sintomas que não podem ser classificados por aparelho ou família de órgãos de acordo com a lógica
geral da ICPC. Por exemplo:
- sintomas gerais (febre, dor),
- características gerais (os factores de risco em particular),
- doenças infecciosas (tuberculose, sarampo, varicela, etc., quando estas não são classificáveis nas doenças de fígado - hepatite viral - ou do sistema imunitário infecção pelo VIH - por exemplo),
- cancros, quando o cancro primitivo não está diagnosticado,
- mas também os politraumatismos, os efeitos secundários sistémicos dos medicamentos, as alergias não pulmonares e não cutâneas, etc.
37
Tabela 17. Último problema de saúde referido, por aparelho.
38
Proporção entre o conjunto
dos problemas referidos
(n=503) %
Frequência na população
do inquérito
(n=835) %
Digestivo
20.1
12.0
Geral e não especificado
15.3
9.1
Osteoarticular
13.7
8.1
Respiratório
10.0
6.0
Ginecológico
8.8
5.3
Neurológico
6.8
4.1
Psicológico
6.0
3.6
Cardiovascular
4.4
2.6
Dermatológico
3.6
2.2
Metabólico, endócrino, nutricional
3.0
1.8
Oftalmológico
2.8
1.7
Gravidez, parto
e planeamento familiar
2.0
1.2
Urinário
1.8
1.1
Ouvidos
1.0
0.6
Sistema genital masculino
1.0
0.6
Sangue, sistema hematopoiético
e imunológico
0.6
0.4
Mais detalhadamente, 27 diagnósticos representam metade dos últimos problemas de saúde declarados.A sua frequência
figura na tabela seguinte.
Tabela 18. Distribuição dos últimos 27 problemas de saúde mais referidos.
n*
% da população
do inquérito (n=835)
Infecção pelo vírus HIV50
33
7.1
Dor abdominal
25
5.4
Dor de cabeça
24
5.2
Gripe
13
2.8
Asma
12
2.6
Dor geral
12
2.6
S/Q** dentes ou gengivas
12
2.6
S/Q das costas
10
2.2
Dor genital na mulher
9
1.9
Reacção de stress agudo
8
1.7
Febre
8
1.7
Hipertensão não complicada
7
1.5
Diabetes do tipo II
7
1.5
Uso Abusivo de Drogas
6
1.3
Tumor benigno genital mulher
6
1.3
S/Q dos rins
5
1.1
S/Q do joelho
5
1.1
Síndrome dorso-lombar sem irradiação
5
1.1
Dor menstrual
4
0.9
Disúria ou micção dolorosa
4
0.9
Epilepsia
4
0.9
Hepatite viral
4
0.9
Litíase urinária
4
0.9
Tosse
4
0.9
Perturbação da função gástrica
4
0.9
Outra úlcera péptica
4
0.9
Angina aguda
4
0.9
243
52.5
Total
* codificações brutas da ICPC, sem reagrupamento
** S/Q: sintomas ou queixas
50. Esta forte prevalência explica-se, em parte, pelo facto de as pessoas encontradas terem a certeza que a sua infecção se deve ao VIH diagnosticado
anteriormente, tanto mais que dois sítios do inquérito eram locais específicos para o seguimento das pessoas atingidas pelo VIH (na Bélgica) – consultar o
parágrafo IV. 5. Infecção pelo VIH.
39
No total, 70,8 % das pessoas afectadas por um problema de saúde tomaram medicamentos prescritos por
um médico, 13,2 % recorreram à automedicação e 15,9 % não se trataram. Não se verifica uma correlação
estatística entre a forma de se tratar e o facto de ter recebido uma recusa de cuidados de saúde.
Quando tomaram medicamentos, 85,5 % das pessoas obtiveram-nos no país do inquérito, uma ínfima
minoria (2,9 %) no seu país de origem e mais raras ainda são aquelas que os obtiveram num terceiro país (1 %).
2. Percepção da saúde e problemas de saúde actuais
De uma forma geral, os (raros) inquéritos disponíveis mostram que o estado de saúde dos migrantes se diferencia do
das populações do país de acolhimento, mas as explicações não são unívocas. Por um lado, as suas condições de vida
(habitação, trabalho, isolamento social, etc.) expõem-nos efectivamente a riscos sanitários mais importantes. No mundo
do trabalho, em particular, a maioria dos migrantes sem documentos aceitam (por necessidade económica, por medo
de chamar a atenção ou ainda por medo de perder o trabalho ou de ser expulsos) empregos em que estão expostos a
muitos riscos de doenças ou de acidentes profissionais, provocados em particular por agentes tóxicos, longas horas de
trabalho, dificuldades de comunicação ou por um enquadramento e medidas de protecção limitadas – tanto mais que
eles conhecem pouco, e mesmo raramente, os seus direitos51. Por outro lado, existe ao mesmo tempo uma « selecção »
pela migração, no sentido em que são mais voluntárias as pessoas com boa saúde que deixam o seu país de origem.52
No conjunto da população inquirida, 21 % dos inquiridos consideram o seu estado de saúde mau ou muito
mau. Como se verifica habitualmente em todos os inquéritos sobre a auto-percepção do estado de saúde, esta percepção
é ligeiramente pior nas mulheres do que nos homens.
Figura 13. Percepção do estado de saúde por sexo (em %).
51. Organisation Mondiale de la Santé. Migrations Internationales, santé et droits humains. Genève, OMS, 2005.Carballo M, Siem H. Migration, Migration Policy,
and AIDS. In: Haour-Knipe M, Rector R, eds. Crossing Borders: Migration, Ethnicity and AIDS. Bristol,Taylor & Francis, 1996.
52. Khlat M, Darmon N. Is there a Mediterranean migrants mortality paradox in Europe? Int J Epidemiol 2003; 32: 1115-8. Uitenbroek DG, Verhoeff AP. Life
expectancy and mortality differences between migrant groups living in Amsterdam,The Netherlands. Soc Sci Med 2002; 54: 1379–88. Razum O, Zeeb H,
Akgun HS,Yilmaz S. Low overall mortality of Turkish residents in Germany persists and extends into a second generation: merely a healthy migrant effect?
Trop Med Int Health 1998; 3: 297–303.
Powles J.The best of both worlds: attempting to explain the persisting low mortality of Greek migrants to Australia. In: Caldwell J, Findley S, Caldwell P, Santow
G (eds).What we Know about Health Transition: the Cultural, Social and Behavioural Determinants of Health. Canberra: Health Transition Centre, 1990, pp. 584–94.
40
A percepção do estado de saúde piora naturalmente com a idade. No entanto nos mais jovens (com menos de 25
anos), 15 % das pessoas inquiridas declararam um estado de saúde mau ou muito mau e essa proporção
atinge 69 % nas pessoas com mais de 60 anos.
Figura 14. Percepção do estado de saúde por grupo de idade (em %).
No conjunto, os indivíduos inquiridos declararam, em média, 1,2 problemas de saúde por pessoa. Os três principais
domínios referidos são os problemas digestivos, de saúde mental e osteoarticulares – mas também, para as mulheres,
os problemas ginecológicos (referidos por 16 % delas).
A importância dos problemas de saúde mental é frequentemente relatada a propósito dos requerentes
de asilo, das pessoas refugiadas ou dos migrantes sem documentos a quem foi indeferido o direito de
asilo. De facto, essas pessoas sofreram muitas vezes choques e traumatismos consideráveis, a perda da sua família ou
de pessoas próximas, actos de tortura ou de violências físicas e morais…53
« Prenderam-no pelos dois braços à parede e deram-lhe pontapés, socos e pancadas com uma barra
de ferro. »
MDM Itália testemunha, relativamente a um jovem, originário da República Democrática do Congo:
A. nasceu na República Democrática do Congo em 1975. Frequentou uma escola profissional de mecânica,
mais tarde começou a trabalhar nas embarcações do porto fluvial de Kinshasa. O seu trabalho consistia
em carregar e descarregar mercadorias nos barcos.
Viveu com uma mulher com a qual teve dois rapazes. Os seus problemas começaram em Setembro de
2002, quando foi preso. Bem antes da sua prisão, o seu barco tinha sido desviado por transportar armas
e combatentes para o norte do país onde havia guerra.
Um dia, durante a viagem de Kinshasa para a Província do Equador, o barco foi atacado e tomado pelos
rebeldes.Todos os que estavam no barco fugiram para a floresta.
A. tentou salvar-se escondendo-se na selva. Mais tarde, regressou a Kinshasa com os outros fugitivos,
deixando assim a zona de guerra. Dois meses após a sua chegada a Kinshasa, foi preso, tal como todos
os outros que trabalhavam no barco.
Foi julgado e condenado a dez anos de prisão. Foi libertado em Novembro de 2003 por intermédio de
um amigo do seu pai.
Durante o encarceramento, A. foi torturado. Prenderam-no pelos dois braços à parede e deram-lhe
pontapés, socos e pancadas com uma barra de ferro. Foi encarcerado num compartimento sem janela
com muitos outros prisioneiros, onde não havia ar nem luz.Via prisioneiros sair do compartimento para
.../...
não mais voltarem.
53. Kirmayer LJ. Le dilemme du réfugié. Evol Psychiatr 2002; 67 : 743-63.
41
À sua saída da prisão, ficou escondido durante dois dias em casa de um amigo, o tempo suficiente para
preparar os seus documentos, e esse amigo meteu-o num avião para Itália.
Chegou ao aeroporto de Milão Malpensa no dia seguinte.
Pediu asilo político em Dezembro de 2003. Durante dois meses viveu na rua. Foi após este período que foi
enviado para um centro de acolhimento. Perdeu também o contacto com a mulher e os filhos.
« Contou-nos que não sabia ao certo a sua idade, mas que pensava ter 24 anos. Não sabia quando ou como
tinha chegado a Portugal. »
MDM Portugal testemunha, relativamente a um jovem, de origem guineense:
Ele apresentou-se em mau estado. O seu discurso era desconexo. Contou-nos que não sabia ao certo a sua
idade, mas que pensava ter 24 anos. Não sabia quando ou como tinha chegado a Portugal mas dormiu sempre
no mesmo sítio, perto do Ministério da Marinha, ao lado do Terreiro do Paço.Toda a gente lá o conhece.A única
altura em que não esteve nesse lugar foi quando teve « ataques » e esteve no hospital Júlio de Matos na
unidade de psiquiatria, onde ainda hoje regressa frequentemente.
Para comer, recorre às camionetas [distribuição de refeições], das quais sabe os locais e os horários para toda
a semana. Quando quer consultar um médico, vai à unidade móvel de Médicos do Mundo ou ao hospital Santa
Maria.
Contou-nos também que não se lembra de ter tido título de residência e também que « não precisava de ter ».
« Esteve fechada num grande compartimento com outras mulheres, (…) foram espancadas, torturadas e abusadas. »
MDM Itália testemunha, acerca de uma jovem com 32 anos, originária da República Democrática do Congo:
N. nasceu em Gemena (República Democrática do Congo) em 1974. Casada, tem dois filhos.
O primeiro nasceu em 2002 na República Centro-Africana durante a sua fuga, quando partiu do Congo.
O segundo nasceu em Milão, em 2005.
Durante o ano de 2002, viviam em Gemena, território retomado pelos rebeldes. Nessa altura, ela estava
grávida. Foi feita prisioneira como o seu marido e violada.
Esteve fechada num grande compartimento com outras mulheres, separadas dos homens. No compartimento
estavam 200 pessoas. Foram espancadas, torturadas e abusadas.
Duas semanas após a sua prisão, 70 prisioneiros fugiram, entre os quais N. e o marido. Caminharam durante
dias em direcção à fronteira Centro-africana que ficava a cerca de 100 km de Gemena.
Chegados a Bangui, permaneceram lá vários meses. Foi lá que N. teve o seu primeiro filho.
O parto não foi fácil pois acabou por ser uma cesariana. No fim do parto, o bebé teve graves sequelas.
Dois meses mais tarde, voltaram à estrada para Mombaça (Quénia) de camião. De lá, partiram para a
Turquia, onde ficaram durante um ano.
Depois, embarcaram num barco para Itália.
A travessia não foi fácil. Permaneceram no mar sem água nem comida. Foram descobertos e salvos pela
marinha militar italiana que os levou para LAMPEDUSA.
N. sofreu muito enquanto estiveram no mar, mas a criança ainda mais. À sua chegada a Itália, a criança
teve convulsões.
Foram levados ao hospital de Palermo.
Depois, pediram asilo político em Julho de 2004.
Dois meses após a sua chegada a Itália, foram transportados para Milão para um centro de acolhimento
onde ficaram todos juntos.
N. ficou traumatizada por toda esta aventura e está a seguir uma psicoterapia. Só fala com o marido e com
os filhos e recusa qualquer outro contacto.
Para além disso, as condições de vida em situação « irregular » no país de migração (medo da prisão ou da denúncia,
vulnerabilidade social e económica, estigmatização, discriminações e mesmo explorações diversas, dificuldades de se
projectar no futuro, dificuldades de adaptação linguística e cultural, perda das redes sociais, etc.) podem ainda fragilizar
o estado de saúde psicológico das pessoas.
42
« Ela desenvolveu manifestações depressivas cada vez mais invasivas, engravidou e o seu afastamento tornou-se
cada vez mais intenso. »
MDM França testemunha acerca de uma jovem mãe de família, de origem albanesa:
Recebi este casal misto no CASO [Centre d’Accueil de Soins et d’Orientation de MDM]. Ela albanesa, ele
macedónio, com a sua última filha na altura com 3 anos, quinze dias depois da chegada deles a França. A
filha mais velha, com 6 anos, tinha ficado com outras crianças do lar de acolhimento. A mais nova estava
agarrada à mãe e recusava o mínimo afastamento.Tinham fugido da Macedónia após 5 anos que descreveram
como um inferno: ameaças de morte repetidas, violação do seu domicílio de dia e de noite por homens
encapuzados que apontaram uma arma à cabeça do Senhor A na presença dos seus filhos, gritando ameaças
e insultos, pedindo-lhe dinheiro. A Senhora A quase não podia sair à rua sem ser insultada, empurrada…
Quando estava perto de dar à luz, não foi admitida no hospital devido à sua origem, pois tinham de entregar
um « bakchich » que eles não tinham.A sua filha nasceu nas escadas do hospital.
Por várias vezes, a polícia conduziu-a às suas instalações para supostos interrogatórios e durante um deles
ela foi violada.
Esta mulher, bem como a sua família, conheceu desde a sua juventude violências repetidas, tendo o seu pai,
professor primário, um envolvimento político no Kosovo. Ela casou e foi para a Macedónia, enquanto toda a
sua família fugiu para França, onde obteve asilo político.
Perante o inferno que viviam na Macedónia, eles decidiram também fugir para França. Partiram pelas
montanhas com as duas filhas e durante esta fuga passaram fome e frio e viram várias pessoas morrer de
cansaço.
Alojados, no início, num lar provisório, conseguiram um quarto num « hotel » insalubre com bolor nas paredes
e, não podendo cozinhar, deslocavam-se aos locais de distribuição de comida.
Madame A desenvolveu manifestações depressivas cada vez mais invasivas, engravidou e o seu afastamento
tornou-se cada vez mais intenso. Passam dois anos e meio, durante os quais obtiveram uma resposta negativa
ao seu pedido de asilo político e ao recurso. Eles tinham entregue um pedido de asilo territorial que lhe seria
recusado cerca de 6 meses depois.
Durante este período, tinham conseguido dois quartos num lar.
Após a última recusa tiveram de deixar o lar, têm agora um bebé de 3 meses, foram apoiados por uma
associação que lhes arranjou uma habitação decente.
A depressão da Senhora A agravou-se, ela foi hospitalizada de urgência na psiquiatria onde ficou 3 meses.
Tinha perdido toda a esperança e sido invadida pela violência. Foi feito um pedido de título de residência por
razões médicas: após cerca de 8 meses, ela obteve uma resposta positiva por um ano.
O marido, ainda sem documentos, obteve ajuda jurisdicional e esperou mais de 6 meses para ser recebido
por um advogado.
A Senhora A retomou, pouco a pouco, o gosto pela vida, arranjou algumas horas nas limpezas, o que conta
muito para ela apesar de ser secretária.
Ela voltou abatida do encontro com o advogado que apenas lhe deu uma esperança para terem documentos:
se ela puder justificar um trabalho a tempo inteiro o que, como é lógico, no estado de saúde actual da Senhora
A, é impossível. Novamente, a esperança frágil vacila.
43
Tabela 19. Problemas de saúde referidos por aparelho.
Proporção entre o conjunto
dos problemas referidos
(n=998) %
Frequência na população
do inquérito
(n=835) %
Digestivo
12.3
14.4
Psicológico
11.3
13.1
Osteoarticular
11.0
12.8
Geral e não especificado
10.1
11.7
Respiratório
7.6
8.9
Ginecológico
7.2
8.4*
Oftalmológico
6.5
7.5
Cardiovascular
6.3
7.3
Neurológico
6.2
7.2
Dermatológico
5.2
6.1
Sangue, sistema hematopoiético
e imunológico
4.8
5.6
Gravidez, parto
3.3
3.8**
Metabólico, endócrino,
nutricional
3.2
3.7
Sistema urinário
2.2
2.5
Ouvidos
1.5
1.8
Sistema genital masculino
1.3
1.6***
*15,9 % das mulheres **8,4 % das mulheres ***3,3 % dos homens
Figura 15. Problemas de saúde referidos por aparelho (frequência em % da população inquirida).
44
Segundo o agrupamento da ICPC, metade dos problemas de saúde referidos são sintomas e queixas (logo,
sem diagnóstico final). As infecções (todas as causas misturadas), os cancros e os traumatismos representam – todos
juntos – perto de 20 % dos problemas referidos (especificamos que este agrupamento, proposto pela ICPC, compreende
doenças muito diversas e, em particular, de gravidades muito diferentes).
Figura 16. Problemas de saúde referidos por tipo (frequência em % da população inquirida).
Cruzando os dois indicadores anteriores (tipo de problema e sistema em questão, no sentido da ICPC), verificamos que
os « diagnósticos não finalizados » (registados e codificados como sintomas) estão particular e frequentemente
relacionados com as esferas digestiva, músculo-esquelética, neurológica e psiquiátrica; ou seja, aquelas que, ao mesmo
tempo, têm uma expressão sintomatológica rica (nomeadamente dores) e para as quais apenas uma prestação de cuidados
seguida – e não apenas pontual – permite conduzir a um diagnóstico.
No que diz respeito às patologias imunitárias e hematológicas, trata-se essencialmente da infecção pelo VIH54.
54. Pode parecer estranho que a taxa de infecção pelo VIH seja tão importante nos diagnósticos, sem se ter podido realizar exames complementares.
Isso explica-se de duas formas complementares:
- as pessoas encontradas têm a certeza que a sua infecção se deve ao VIH diagnosticado anteriormente,
- dois sítios do inquérito eram locais específicos para o seguimento das pessoas atingidas pelo VIH.
Sobre este tipo de pesquisa de observação, a verdadeira prevalência do VIH permanece evidentemente desconhecida (ver o capítulo IV-5. Infecção pelo VIH).
45
Figura 17. Problemas de saúde referidos por tipo e sistema (frequência em % da população inquirida).
Mais detalhadamente, 27 problemas de saúde fazem parte de uma pequena metade (45,7 %) do conjunto
dos problemas referidos55. Encontramos entre eles uma frequência elevada de dores abdominais, osteoarticulares e
ginecológicas, de sintomas ansio-depressivos, de sintomas infecciosos (tosse, febre) mas também de infecções graves
(VIH, hepatite viral).
55. Um terço (32,8 %) dos problemas referidos são puramente declarativos da parte da pessoa inquirida.
46
Tabela 20. Problemas de saúde referidos.
Proporção entre o conjunto
dos problemas referidos
(n=998) %
Frequência na população
do inquérito
(n=835) %
Problemas dorso lombares*
4.4
5.3
Depressão*
4.3
5.2
Infecção pelo VIH
3.7
4.4
Dor de cabeça
3.1
3.7
Óculos
2.7
3.2
Dores epigástricas e perturbações
gástricas*
2.8
3.3
Dor e outros S/Q genitais e
menstruais* mulher
2.5
2.9
Hipertensão não complicada
1.8
2.2
Ansiedade
1.7
2.0
Stress agudo
1.7
2.0
Asma
1.6
1.9
Dor geral
1.6
1.9
Perturbações do sono
1.6
1.9
Fadiga
1.4
1.7
S/Q** dentes ou gengivas
1.4
1.7
Dores e cãibras abdominais
1.3
1.6
Febre
1.2
1.4
Hepatite viral
1.1
1.3
S/Q olho (sem ser óculos)
0.9
1.1
Diabetes do tipo II
0.9
1.1
Esterilidade
0.8
1.0
Tosse
0.8
1.0
Sinusite
0.7
0.8
Uso abusivo de droga
0.7
0.8
* após agrupamento de todas as codificações compatíveis na ICPC
** S/Q: Sintomas e queixas
Mais de dois terços destes problemas de saúde (69,9 %) foram declarados como sendo crónicos e, ao
mesmo tempo, apenas um terço deles (30,1 %) é objecto de um tratamento em curso. Relativamente aos
indivíduos, 47,1 % deles declararam ter pelo menos 1 problema de saúde crónico. Entre eles, apenas metade (50,4 %)
tem um tratamento em curso para todas as suas doenças crónicas, enquanto 49,6 % tem pelo menos uma doença crónica
não tratada, sem diferença significativa segundo o sexo, a idade e a duração da estadia no país sem autorização.
O facto de ter uma cobertura de saúde aumenta a hipótese de ter um tratamento para o conjunto das
suas doenças crónicas (RR = 1,71, IC 95 % = [1.28–2.29]). No entanto, isso não garante uma cobertura para
todos os cuidados de saúde, uma vez que apenas 65,8 % das pessoas que têm cobertura de saúde vêm
todas as suas doenças crónicas tratadas (contra 38,5 % das pessoas sem cobertura de saúde, p<0.001).
47
Para perto de metade das pessoas em questão que declararam pele menos um problema de saúde (46,7 %),
um ou outro destes problemas sofreu um atraso no recurso aos cuidados de saúde. A comparação das
perturbações mais frequentes entre aqueles que declararam – ou não – um atraso nos cuidados de saúde não apresenta
uma diferença considerável: por outras palavras, as pessoas que sofrem de perturbações graves ou constituídas
(nomeadamente depressão, infecção pelo HIV, diabetes, hepatite viral, HTA) não têm menos atraso nos cuidados de
saúde do que aqueles que relataram perturbações mais benignas ou sintomas não etiquetados (fadiga, febre, dores
articulares, etc.). Globalmente, a gravidade das perturbações não é, assim, acompanhada de um melhor
recurso aos cuidados de saúde – o que é particularmente inquietante, dadas as consequências que os atrasos
nos cuidados de saúde podem ter no caso de patologias graves.
« Durante a consulta, fez-me várias perguntas mas não me fez qualquer exame médico, nem sequer examinou
o alto que eu sentia no peito. »
Testemunho de MDM Países Baixos, recolhido junto de M., 43 anos, originária do Gana:
« Há um mês consultei um médico generalista porque sentia um alto no peito e estava preocupada. Este
médico só aceitava ajudar-me se eu pagasse adiantado. Durante a consulta, fez-me várias perguntas mas não
me fez qualquer exame médico, nem sequer examinou o alto que eu sentia no peito. Eu era enfermeira no
Gana e sei como tratar os problemas médicos. Foi por isso que achei muito estranho que o médico não me
tivesse examinado correctamente e isso enfureceu-me. No fim da consulta, o médico deu-me uma receita para
medicamentos. Eu não fui à farmácia. Não acredito que esta receita me possa ajudar, uma vez que o tratamento
não foi prescrito com base num bom exame médico. Não confio nesse médico, a forma como ele me tratou
deixa-me triste. Decidi não voltar a esse médico e procurar outro. »
O facto de ter obtido a cobertura de saúde não está significativamente relacionado com um atraso menor no recurso
aos cuidados de saúde (para os problemas de saúde no dia do inquérito).Verifica-se, contudo, uma ligeira diferença: 53 %
dos beneficiários desta cobertura apresentam um atraso nos cuidados de saúde, contra 45,1 % daqueles que não a têm
(p=0,2). Se este resultado pode parecer, à primeira vista, surpreendente, ele põem em evidência que o facto de obter
um cartão de acesso aos cuidados de saúde gratuitos não garante por si só o fim dos obstáculos ao acesso
aos cuidados de saúde. Alguns médicos ficam reticentes em tratar as pessoas em situação irregular56.
Mais amplamente, o facto de as pessoas que têm uma cobertura de saúde virem às consultas aos centros
de Médicos do Mundo ou de outras associações realça, por si só, que este direito é uma condição necessária
mas insuficiente para uma verdadeira igualdade no acesso aos cuidados de saúde para todas as pessoas
vulneráveis que residem nos países europeus.
56. Consultar o capítulo V.2. As recusas de cuidados por parte dos profissionais de saúde.
48
3. Comportamentos Adictivos
No conjunto da população inquirida, 10,0 % dos indivíduos têm um problema de abuso ou de dependência do
álcool (IC 95 % = [7.8-12.6]57), sem correlação com a idade.Trata-se mais frequentemente de homens 15,2 % versus
3,0 % das mulheres (RR = 4,9, IC 95 % = [2.5–9.4], p<10-6). Esta prevalência é significativamente diferente consoante os
países, com variações importantes (p<10-6) : eé mais fraca em Espanha e superior em Itália. A título de comparação,
recordamos que o consumo « problemático » de álcool afecta, por exemplo em França, 13,8 % da população masculina
e 5,0 % da população feminina58.
Tabela 21. Prevalência do alcoolismo masculino por país.
%
Intervalo de Confiança (IC) 95 %
Itália
32.1
31.0 - 64.2
Bélgica
12.8
6.3 - 22.3
França
9.6
3.9 - 18.8
Grécia
8.7
2.4 - 20.8
Espanha
7.8
3.6 - 14.3
Conjunto
15.2
11.7 - 19.3
Para além disso, 21,6 % da população inquirida apresenta um abuso ou uma dependência do tabaco
(IC 95 % = [18.6–24.8]).Verifica-se uma tendência para uma descida com a idade mas esta não é significativa.Também
aqui ocorre mais frequentemente nos homens, mas com variações mais fracas do que relativamente ao álcool:
respectivamente 30,2 % dos homens e 12,2 % das mulheres (RR = 2,5, IC 95 % = [1.8–3.4]). Este consumo masculino é
particularmente considerável na Bélgica; é também significativo em França e na Grécia mas não noutros países, em
particular na Espanha.
A título de comparação, segundo os dados da OCDE de 2002 ou 2003: na Grécia, 35,0 % da população total fuma diariamente,
28,6 % em França, 28,1 % em Espanha, 27,0 % na Bélgica, 26,0 % no Reino Unido, 24,2 % em Itália e 20,5 % em Portugal59.
Tabela 22.Tabagismo masculino por país: estimativas do risco relativo homens /mulheres.
Risco Relativo (RR) H/M
Intervalo de Confiança (IC) 95 %
Bélgica
11.4
3.5 - 36.9
França
2.1
1.1 - 4.6
Grécia
2.7
1.3 - 6.5
Itália
0.8
0.3 - 2.0*
Espanha
1.5
0.9 - 2.5*
* não significativo (o que significa que o risco de fumar não é significativamente diferente para os homens e as mulheres de um
ponto de vista estatístico).
Nota de leitura: na Grécia, os homens têm 2,7 vezes mais riscos de fumar do que as mulheres, com um intervalo de confiança (IC)
a 95 % compreendido entre 1,3 e 6,5.
O álcool-tabagismo, ou seja, a utilização abusiva ou a dependência ao mesmo tempo do álcool e do tabaco
é menos frequente : 3,4 % (IC 95 % = [2.2–4.8]).Afecta também 3 vezes mais os homens do que as mulheres (p=0,01).
A insuficiência dos efectivos impede qualquer comparação por país após ajustamento por sexo.
Relativamente à utilização de drogas, a sua prevalência estima-se em 5,2 % (IC 95 % = [3.7–7.0]) ocorrendo
também mais frequentemente nos homens (8,5 %) do que nas mulheres (1,5 %): RR = 5.7, IC 95 % = [2.3–14.5], p<10-4 ; mas
também mais frequentemente nos mais jovens: respectivamente 9,2 % nas pessoas com menos de 25 anos, 4,2 % dos
26 aos 60 anos e nenhum caso observado nas pessoas com mais de 60 anos.
57. IC = Intervalo de Confiança ; RR = Risco Relativo
58. Estimativa pelo teste Delta: Guilbert P, Gautier A, eds. Baromètre santé 2005, premiers résultats. Paris, INPES, 2006, 170 p.
59. Fonte: Ecosanté OCDE 2005.
49
A prevalência observada de utilização de drogas é significativamente mais elevada entre os inquéritos em Itália e
significativamente mais fraca na Bélgica (incluindo após ajuste por idade) – o que está relacionado, certamente, com os
recrutamentos específicos dos diferentes centros inquiridos. Uma co-dependência do álcool e das drogas foi observada
em 19 casos (2,3 % da amostra total) e 3,4 vezes mais nos homens (p=0,04).
Tabela 23. Utilização de drogas por país.
%
Intervalo de Confiança (IC) 95 %
Itália
18.8
10.9 - 29.0
França
5.0
2.0 - 10.0
Espanha
4.2
1.8 - 8.1
Grécia
2.4
0.3 - 8.4
Bélgica
1.0
0.1 - 3.5
Conjunto
5.2
3.7 - 7.1
Por fim, relativamente à utilização abusiva ou dependência de medicamentos, a prevalência observada é ainda mais fraca:
está compreendida entre 2,2 % e 3,3 % (consoante tomemos em conta, ou não, os dados em falta; tendo sido estes
entendidos como respostas negativas).A insuficiência dos efectivos torna pouco pertinente a comparação por sexo ou
país. Uma co-dependência do álcool e dos medicamentos só foi assinalada em 6 casos (0,7 % da amostra total).
4. Acesso à despistagem e aos tratamentos ligados à infecção pelo VIH
Em todos os países estudados, o teste de despistagem do VIH é teoricamente possível e gratuito para
qualquer pessoa que o deseje. Contudo, na amostra estudada, 54,2 % das pessoas interrogadas ignoram
que podem beneficiar gratuitamente de uma despistagem do VIH. Esta proporção é significativamente diferente
consoante o país.
> É, significativamente, a pior na Grécia. Podemos ver neste resultado um efeito da negação de direitos que
afecta largamente os estrangeiros em situação irregular neste país: a regra geral é eles não terem quase nenhum
direito aos cuidados de saúde, sendo as raras excepções a esta regra (neste caso, a do acesso à despistagem
do VIH) – natural mas infelizmente – mal conhecidas.
> É a mais favorável em França. É neste país que os inquiridos estão mais bem informados da possibilidade
de fazer a despistagem gratuita (mesmo que estejam globalmente mal informados sobre a possibilidade de
obter uma cobertura de cuidados de saúde): 59,0 % conhecem esta possibilidade, e até 68,8 % em Paris (onde
foram realizadas várias grandes campanhas de afixação de cartazes e de informação sobre a despistagem).
Tabela 24. Frequência da ignorância da despistagem gratuita do VIH por país.
50
%
Intervalo de Confiança (IC) 95 %
Grécia
83.7
74.2 - 90.8
Reino Unido
66.7
29.9 - 92.5
Portugal
64.7
38.3 - 85.8
Itália
63.0
54.2 - 71.1
Bélgica
50.3
42.8 - 57.8
Espanha
47.2
40.1 - 54.4
França
41.0
32.9 - 49.5
Conjunto
54.2
50.6 - 57.8
« Todos os anos, no meu aniversário, eu oferecia a mim própria uma despistagem, é normal, com o meu marido… »
MDM França testemunha acerca de uma jovem, de origem senegalesa:
F. empurrou a porta do gabinete acompanhada pela voluntária. Enquanto ela se instala e tira a capa, eu começo a
explicar-lhe os objectivos do inquérito e a agradecer a sua contribuição. Ela manda-me então parar com um gesto
« é a primeira vez que eu vou falar. Isso não o perturba? ». Eu pousei a caneta e empurrei o questionário. F. começou
a falar da sua vida lá em baixo [no Senegal], com uma voz que alternava entre a animação e o desânimo.Animada
quando evocava uma vida de artista comediante, animada quando falava dos seus filhos, de uma vida bela e fácil…
Depois desanimada no momento de evocar a excisão, o dom da sua filha mais velha para a salvar dessa tortura, o
« desaparecimento » organizado das mais pequenas e as violências de um marido inconstante e que não aceitava
a profissão da sua esposa. « Comediante? Prostituta sim! » Aos insultos verbais juntou-se depois a violência física: um
corpo arrastado sobre o arame farpado e as ameaças: « Se voltares a actuar, rebento-te um olho ».
F. resumiu a sua vida como se respira, e talvez também para respirar.
Voltando ao problema de saúde que a trouxe cá, uma hepatite C duplicada por uma sífilis, falo com ela acerca da
despistagem do VIH. Ela sabe o que é, mesmo não sabendo que em França se pode fazer gratuitamente. Lá em
baixo, era o seu presente de aniversário: « todos os anos, no meu aniversário, eu oferecia a mim própria uma
despistagem, é normal, com o meu marido… »
A vida em França? F. concluiu o nosso encontro com estas palavras: « Aqui ajudam-nos mas é preciso alargar a estrada
para que os sem documentos se possam tratar sem medo. É preciso forjar o respeito e não o medo. Nós escondemonos como se fossemos animais. »
Mais frequentes ainda são as pessoas que ignoram onde se podem dirigir para fazer o teste de despistagem
do VIH: 62,3 % das pessoas inquiridas estão nesta situação.
Esta taxa é significativamente mais elevada no Reino Unido60, na Grécia e em Itália e significativamente mais baixa em
Espanha. Ela situa-se, em França, na média geral.
Tabela 25. Frequência da ignorância dos locais de despistagem do VIH por país.
%
Intervalo de Confiança (IC) 95 %
Reino Unido
88.9
51.8 - 99.7
Grécia
86.4
75.0 - 94.0
Itália
74.5
65.1 - 82.5
França
66.7
58.0 - 74.5
Portugal
61.5
31.6 - 86.1
Bélgica
60.3
52.8 - 67.6
Espanha
46.2
39.1 - 53.4
Conjunto
62.3
50.6 - 57.8
A situação é semelhante no que diz respeito aos tratamentos: 63,1 % das pessoas ignoram que existem tratamentos
gratuitos disponíveis contra o VIH. Esta taxa é significativamente superior na Grécia (nenhuma das pessoas
inquiridas sabia disso) e, também aqui, significativamente mais baixa em Espanha.
No Reino Unido, a questão não foi colocada porque, neste país, os seropositivos em situação irregular
não podem beneficiar de tratamentos gratuitos.
60. Onde, por falta de tratamentos gratuitos (cf. infra), não existe qualquer campanha de informação sobre a despistagem do VIH dirigida às pessoas em situação irregular.
51
Tabela 26. Frequência da ignorância de tratamentos gratuitos contra o VIH por país.
%
Reino Unido
Intervalo de Confiança (IC) 95 %
*
Grécia
100.0
93.4 - 100.0
Portugal
73.3
44.9 - 92.2
Itália
68.2
58.5 - 76.9
França
67.9
59.3 - 75.7
Bélgica
59.8
52.1 - 67.1
Espanha
49.2
42.1 - 56.4
Conjunto
63.1
50.6 - 57.8
* não existem tratamentos gratuitos no Reino Unido
Estas taxas são particularmente elevadas tendo em conta que, em contrapartida, perto de metade das pessoas
inquiridas já quiseram fazer uma despistagem do VIH (49.8 %) : não se trata, por isso, de um desinteresse global
sobre a questão, muito pelo contrário.
Existem diferenças significativas consoante o país. Em Espanha, a maioria dos inquiridos (81,4 %) já quiseram fazer um
teste de despistagem do VIH-sida; em França, pouco mais de metade (54,2 %) está nesta situação. Em contrapartida, esta
vontade só foi manifestada por 40,2 % dos inquiridos na Bélgica, 32,6 % na Itália, 29,4 % em Portugal, 28,6 % no Reino
Unido e 19,2 % na Grécia.
Figura 18. Proporção de indivíduos que já quiseram fazer uma despistagem do VIH por país..
Para explicar estas diferenças entre países, podemos avançar vários argumentos sem que eles possam ser distinguidos
neste inquérito61:
> A percepção do risco de estar infectado pode ser diferente (particularmente em função dos grupos migratórios
maioritários);
> As políticas de informação (e os conhecimentos dos dispositivos) também têm um impacto na procura da
despistagem62;
> Por fim, as diferenças constatadas reflectem também, em parte, o tipo de actividade dos centros que participaram
no inquérito (na Bélgica, por exemplo, o desejo de uma despistagem é evidentemente mais frequente entre as
pessoas inquiridas nas associações parceiras que prestam cuidados a pessoas que vivem com o VIH: 64 ,4 %
contra 40,2 % para o conjunto das pessoas inquiridas na Bélgica).
No conjunto da população inquirida, essa vontade manifestou-se mais significativamente nos homens
(53,4 %) do que nas mulheres (45,4 %, p=0.03) e diminui com a idade (apenas 23,5 % nas pessoas com mais de
60 anos, por exemplo, mas as diferenças não são significativas).
61. Clarke K, Broring G, eds. HIV/AIDS Care and support for migrant and ethnic minority communities in Europe.Woerden:AIDS & Mobility, 2000.
62. Matic S, Lazarus JV, Donoghoe MC, eds. HIV/AIDS in Europe: moving from death sentence to chronic disease management. Geneva,WHO, 2006, 298 p.
52
No entanto, as diferenças por género e por país não são significativas por razões ligadas à insuficiência dos efectivos (a
figura anterior mostra a largura dos intervalos de confiança).
Figura 19. Prevalência da vontade de fazer a despistagem do VIH por país e por sexo.
Em contrapartida, o facto de ter tido vontade de fazer a despistagem do VIH é significativamente diferente conforme o
continente de origem das pessoas (p<10-6). Os Africanos são os que mais desejaram beneficiar dessa despistagem
(65.1 % das pessoas, significativamente mais do que a média do conjunto da amostra) e os Asiáticos os que menos o desejaram
fazer; as pessoas oriundas dos países do Magreb, os Orientais mas também os Europeus estão numa situação intermédia
mas, em todos os casos, apenas uma minoria entre elas declarou já ter tido a vontade de fazer uma despistagem do VIH.
Figure 20. Prevalência da vontade de fazer a despistagem do VIH por continente de origem.
Nota de leitura: a figura dá para cada país a proporção observada na amostra (barra larga) e o seu intervalo de confiança a 95 %
(traços pretos). Assim, 40,4 % das pessoas originárias do Magreb desejaram fazer a despistagem e o intervalo de confiança
estatístico desta percentagem está compreendido entre 31,3 % e 50,0 %.
53
A grande maioria das pessoas que já desejou fazer a despistagem para o VIH conseguiram fazer o teste
(85,4 %) mas, inversamente, 14,6 % não puderam beneficiar dele63. Não se verificou praticamente nenhum obstáculo
no inquérito ao conhecimento do resultado: entre as pessoas que fizeram a despistagem, 99,7 % ficaram a saber
o resultado (apenas 1 pessoa declarou ignorar o resultado).
As razões pelas quais a outra metade da população nunca quis fazer a despistagem dizem principalmente
respeito ao sentimento de não necessitar dela ou de não estar interessado. A questão dos obstáculos aos
tratamentos (ignorância de que são gratuitos ou percepção de que são pagos) foi referida em perto de 10 % dos casos.
Por outro lado, parece que a confiança na confidencialidade dos resultados é maioritária – pelo menos não constitui um
obstáculo à despistagem (esse receio só foi referido por 8 pessoas).
Outras situações são, felizmente, excepcionais (menos de 1 % da população inquirida) mas foram, contudo, observadas
no inquérito: teste sem o conhecimento da pessoa (referida 5 vezes por pessoas testadas sem o seu conhecimento, logo
de forma involuntária), ignorância que existem tratamentos (9 vezes) nunca ouviu falar da sida (8 vezes).
Tabela 27. Razões pelas quais nunca se desejou fazer uma despistagem do VIH.
% (n=385)
Não sentiu necessidade de o fazer
64.4
Medo dos resultados
11.4
Não sabe que o tratamento é gratuito
5.5
Sabe que o tratamento é pago
4.2
Não está interessado
2.9
Não sabe que existe tratamento
2.3
Medo da falta de confidencialidade
2.1
Nunca ouviu falar da sida
2.1
Foi testado sem o seu conhecimento
1.3
Não sabe onde ir
1.3
Muito caro
1.0
Nunca teve ocasião
0.5
Recusa de resposta
0.5
Não sabe que a despistagem é gratuita
0.5
5. Infecção pelo VIH
No conjunto da amostra, verifica-se uma prevalência extremamente elevada da infecção pelo VIH: 5,7 %
(IC 95 % = [4.3–7.5]), sem diferença significativa entre homens e as mulheres. Esta prevalência é – muito evidentemente
– aquela que as pessoas inquiridas conhecem (e referiram). É sem dúvida inferior à realidade: as pessoas que ignoram a
sua seropositividade ou que preferem não a comunicar não são consideradas como seropositivas (não se trata de um
inquérito de prevalência no sentido « epidemiológico » do termo).
Esta forte prevalência tem também a ver com a forma como a amostra foi constituída – em particular devido ao facto
de o inquérito na Bélgica ter tido lugar em associações orientadas para os estrangeiros que vivem com o VIH-sida.Assim,
entre as 48 pessoas seropositivas da amostra, 30 são seguidas (e foram inquiridas) nestas associações belgas. No resto
da amostra, a seroprevalência do VIH é duas vezes menor (2,3 %) mas continua particularmente elevada.
Para dar um ponto de comparação, a incidência anual de novas infecções pelo VIH é da ordem de 68 casos por milhão
de habitantes na União Europeia64; isto é, uma prevalência grosseiramente da ordem de 1 % na população geral.
63. Sem diferença significativa entre homens e mulheres.
64. EuroHIV. HIV/AIDS Surveillance in Europe. Mid-year report 2005. Saint-Maurice: Institut de veille sanitaire, 2006, n°72.
54
Verifica-se uma associação significativa (p<10-6) com o continente de origem das pessoas: as pessoas originárias
da África Subsaariana têm uma prevalência particularmente elevada (14,2 %) enquanto que não se
observou nenhum caso nas pessoas originárias do Próximo e Médio Oriente. Note-se, contudo, que efectivos
fracos dão intervalos de confiança particularmente largos para a Ásia e, a uma menor escala, também para o
Próximo e Médio Oriente.
Os países de origem dos casos de infecção pelo VIH observados são, na África Subsaariana: Camarões (9 casos),
Ruanda (7 casos), República Democrática do Congo (5 casos), Burundi, a Costa do Marfim, Gana (2 casos cada),
Burkina Faso, Cabo Verde, Guiné, Guiné Bissau, Níger, Nigéria, Senegal e Togo (1 caso cada). Na América, trata-se
apenas do Equador, Peru e Salvador (1 caso cada); na Ásia, Cazaquistão (1 caso); na Europa (fora da UE) Roménia e
Sérvia (1 caso cada).
Figura 21. Prevalência da infecção pelo VIH por continente de origem.
As pessoas infectadas pelo VIH beneficiam mais frequentemente de uma cobertura de saúde do que as
outras (93,8 % versus 76,0 %, p<0.01)65 e a quase totalidade (93,8 % também) consultou um médico para a sua doença.
A mais de 9 pacientes seropositivos em 10 foi proposto um tratamento (90,9 %). Entre eles, 42,5 % seguiram
efectivamente esse tratamento, mas perto de metade das pessoas atingidas não responderam à questão: se apenas tivermos
em conta as que responderam, mais de 80 % seguiram efectivamente o tratamento (mas os efectivos tornam-se fracos,
na ordem de vinte indivíduos na população total do inquérito…).
A questão sobre a adesão aos tratamentos ARV comporta menos não respondentes (14,6 %) e interpreta-se, por isso,
mais facilmente: pelo menos dois terços das pessoas infectadas pelo VIH (64,6 %) – e até 75,6 % se não
tivermos em conta os não respondentes – fazem um tratamento ARV66. As razões evocadas pelas pessoas
que não fizeram esse tratamento são as dificuldades de observância e uma recusa por parte do inquirido de se submeter
a tratamento (esta questão só não foi respondido por 4 pessoas…).
65. No inquérito, apenas 1 pessoa infectada pelo VIH não conseguiu beneficiar de uma cobertura de saúde e não tinha consultado um médico para essa doença.
66. O questionário não permite relacionar este número com o denominador preciso das pessoas infectadas pelo VIH e que apresentam uma indicação
médica de submissão aos ARV.
55
« Eu não podia tocar numa chávena ou em outra coisa, porque ela estava apavorada devido à minha infecção pelo VIH. »
MDM Reino Unido testemunha acerca de uma mulher, com 48 anos, originária do Uganda, infectada pelo VIH:
A. chegou ao Reino Unido em 2003. Foi diagnosticada VIH positiva no seu país de origem. Perdeu todos os
irmãos e irmãs devido à Sida. Ficou por isso sozinha a tomar conta dos seus filhos e dos filhos dos irmãos
e irmãs.
« Comecei a tomar antiretrovirais (nevirapina) no meu país, mas eles funcionam melhor aqui.Acho que aqueles
que tomava no meu país eram provavelmente falsos. Às vezes, gastava todo o meu dinheiro nos medicamentos
e ficava sem dinheiro para comprar comida. Por vezes, tinha de pedir emprestado 90 000 shillings ugandeses
(30 libras) por mês. Muito poucas pessoas no meu país podem comprar os medicamentos, que só são de graças
para as mulheres grávidas. Eu estava deprimida, já não tinha interesse por nada. Quando não conseguia arranjar
dinheiro para os medicamentos, os meus amigos diziam-me para me prostituir ou fazer tráfico de drogas.
Não vim para o Reino Unido para beneficiar das ajudas sociais. Só queria começar uma nova vida, ter uma
vida decente e melhor.
Uma amiga ajudou-me a vir para o Reino Unido. Fiquei em casa dela no Reino Unido mas ela começou a
tornar-se hostil porque pensava que eu ia morrer a qualquer momento. Eu não podia tocar numa chávena
ou em outra coisa, porque ela estava aterrorizada devido à minha infecção pelo HIV. Eu não podia cozinhar
naquela casa. Ela dizia-me: « Se tu morres aqui, que é que eu faço? ». Ela pensava que eu a ia infectar. Eu
esperava que ela me compreendesse e me consolasse mas ela não o fazia. Ela apresentou-me a um homem
que queria ter relações sexuais comigo em troca de um emprego. »
A. veio ver-nos por intermédio de uma associação local de ajuda às mulheres, depois de o hospital se ter
recusado a tratá-la porque ela não estava inscrita num médico generalista.
A equipa encontrou um consultório médico onde ela podia ir, mas ela hesitava em ir lá sozinha porque tinha
pavor de ser denunciada ou expulsa. Um membro da equipa acompanhou-a ao consultório para a ajudar a
registar-se. Infelizmente, o acolhimento por parte da responsável pelo consultório não foi bom.A. começou a
entrar em pânico devido à hostilidade da responsável e ao medo de ser denunciada. Ela pensava que a
pessoa tinha registado os seus dados para a denunciar.
A voluntária da nossa equipa explica: « Eu tentei tranquilizá-la sobre o facto de a pessoa em questão não
ter registado as informações sobre ela, dizendo-lhe que iríamos tentar encontrar outro médico. A. estava
sempre aborrecida e preocupada mas eu consegui tranquilizá-la o suficiente para ela querer ir a outros
médicos. »
Conseguimos finalmente encontrar outro consultório onde ela se pudesse sentir à vontade. Acompanhámola novamente. O processo de registo decorreu sem dificuldades e A. parecia feliz com isso.
Após vários meses, decidimos contactá-la para confirmar se ela tinha consultado o médico, porque era vital
para ela. Descobrimos que ela não tinha ido ao médico após o processo inicial de registo. Propusemos-lhe
então acompanhá-la uma última vez a uma consulta no consultório médico. Ela aceitou e o encontro com o
médico teve lugar.
O acompanhamento ao consultório correu bem. Esperamos agora que, após este primeiro contacto com o
médico, ela fique mais confiante para voltar lá sozinha. »
56
5. Obstáculos ao acesso
e à continuidade dos cuidados
de saúde
1. Os obstáculos referidos pelos pacientes
Uma questão explorava – com respostas múltiplas – os obstáculos encontrados no acesso à continuidade dos cuidados
de saúde. No total, foram referidos 751 motivos. Os mais frequentes estão relacionados, principalmente, com o
desconhecimento dos direitos o desconhecimento dos locais onde se dirigir para ter acesso a esses cuidados,
o custo dos tratamentos, as dificuldades administrativas, o medo de uma denúncia e da discriminação, e
as barreiras linguísticas e culturais.
Figura 22. Frequências dos principais obstáculos no acesso aos cuidados de saúde (em % dos obstáculos referidos)
Contra vontade, o médico aceitou receber J. para uma única consulta, mas não quis fornecer um intérprete.
MDM Reino Unido testemunha acerca de um jovem com 27 anos, de nacionalidade iraquiana:
J. foi vítima dos bombardeamentos químicos de Hallabjah, no Iraque, quando tinha apenas 8 ou 9 anos. « Devido
a esses ataques químicos, ainda tenho problemas de saúde que necessitam de tratamento contínuo. »
Em 2003 fugiu do Iraque após o início da guerra com o Reino Unido e os Estados Unidos pois temia pela sua
vida devido às acções do seu primo na região.
« Antes da guerra, o meu primo tinha ajudado o velho regime iraquiano e tinha matado Curdos na região.
Assim que os grupos iraquiano e curdo começaram a comandar a província, achei que a minha vida estava
em perigo devido às relações da nossa família.Toda a minha família foi morta e eu fugi para a Síria antes que
os exércitos americano e inglês capturassem Bagdad.
.../...
57
Um dos membros da minha família pagou a alguém para me ajudar a deixar o Iraque, mas eu não sabia
onde iria acabar.Viajei na parte de trás de um camião e fui deixado mesmo na periferia de Londres. Eu não
sabia onde estava e onde podia ir para pedir asilo.A polícia encontrou-me, com outros, e aconselhou-me a ir
ao gabinete dos assuntos interiores em Croydon para pedir asilo.
Pedi asilo. Enquanto o meu pedido esteve em avaliação, fiquei alojado no sul de Londres onde tinha um
pequeno quarto e comida diariamente, acesso a um médico regularmente e recebia a ajuda psicológica de
uma organização. Depois, em 2005, o meu pedido de asilo foi recusado e fiquei sem ajuda para a habitação
e os cuidados de saúde.
A recusa do meu pedido de asilo deixou-me sem recurso. Felizmente, alguns amigos deixaram-me ficar em
casa deles mas mudar constantemente de casa teve mais impacto na minha saúde.
Quando estava em casa de amigos na região de Walthamstow, precisava de ajuda para problemas oftalmológicos
que tinha desenvolvido depois do ataque químico no Iraque.
Preferia viver no Reino Unido porque aí me sentia mais em segurança mas acho que estava melhor de saúde
no Iraque, onde a minha família podia facilmente pagar-me cuidados médicos. O impacto psicológico dos
ataques químicos e o desaparecimento dos membros da minha família mostrou que eu precisava tanto de
apoio psicológico como de medicamentos para seguir o meu tratamento. Uma associação de apoio psicológico
pôs-me em contacto com o « Project: London » onde vim explicar a minha difícil situação. »
A recepcionista de um médico generalista disse-lhe que o seu registo era temporário e que agora ele tinha
de encontrar outro médico. Contudo, J. precisava de uma consulta urgente para obter uma visita ao hospital
para os seus problemas oftalmológicos. Um membro da equipa falou com a recepcionista e com o próprio
médico para lhes explicar a urgência da situação. Contra vontade, o médico aceitou receber J. para uma única
consulta, mas não quis fornecer um intérprete.
A equipa de « Project: London » acompanhou J. ao encontro com o médico. Depois encontrámos outro médico
que aceitou registar J. na sua lista e que ofereceu um serviço de interpretação. J. ficou muito feliz com o
serviço fornecido e com a proximidade com o local onde vive.
Depois de ter vindo ao « Project : London », J. foi orientado para um hospital especializado em oftalmologia.
Teve início uma pesquisa relativamente aos seus problemas oftalmológicos, ao mesmo tempo que o seu
médico lhe dispensa um tratamento regular. Ele continua, para além disso, a receber tratamento para os
seus problemas psicológicos. »
« Expliquei-lhes que não tinha seguro e que não podia pagar a factura. »
Extracto de uma conversa recolhida por MDM Países Baixos, junto de um jovem com de 21 anos, originária das Filipinas:
Com a ajuda dos meus amigos, encontrei uma enfermeira-parteira, quando estava grávida, para me ajudar
a cuidar de mim e para me seguir regularmente.Tive de lhe pagar em adiantado todas as consultas. Eu podia
pagar porque nessa altura tinha um trabalho estável. Estava satisfeita com os cuidados recebidos, fizera-me
muito bem. Eu queria ter o meu filho em casa e já tinha arranjado tudo com a enfermeira-parteira. Os custos
para o parto em casa estavam incluídos no dinheiro que eu já lhe tinha pago. Devido a complicações durante
o parto, tive de ir para o hospital. Na realidade, eu não queria ir para lá, porque sabia que as despesas seriam
mais elevadas e que a factura final seria demasiado cara. Mas naquela altura, não havia outra solução: tive
de ir para o hospital. Assim que pude, deixei o hospital. A admissão e os cuidados fornecidos custaram no
total 3000 euros. Eu não tinha cobertura de saúde e não podia pagar 3000 euros imediatamente.Voltei ao
hospital, onde discuti a minha situação com a administração financeira. Expliquei-lhes que não tinha seguro
e que não podia pagar a factura. O hospital ajudou-me. Estabeleceram um acordo de pagamento de 200
euros por mês. Mesmo continuando a ser uma quantia elevada para mim, fiquei satisfeita pela forma como
trataram o meu problema.
O mais importante agora é que o meu bebé e eu estejamos de boa saúde. Se o meu bebé ou eu ficarmos
doentes, posso resolver as coisas com o meu namorado. Ela está numa situação regular e tem o seu próprio
médico. Se alguma coisa acontecer ao meu bebé ou a mim, penso que poderei ir ao médico dele. Devo, aliás,
ir lá em breve porque o meu bebé necessita de ajuda, ele está doente neste momento.Tem um género de
borbulhas. Mas o meu namorado não está cá neste momento e eu não quero ir ao médico sozinha.Vou
esperar que ele volte para irmos juntos.
Quando podemos pagar os nossos cuidados de saúde e os tratamentos, as coisas arranjam-se sempre e o
pessoal médico pode ajudar-nos melhor. O facto de não ter documentos deixa assim de ser um obstáculo. »
58
A antiguidade de residência no país de acolhimento está relacionada com o tipo de obstáculos referidos.As barreiras
culturais, o custo das consultas e dos tratamentos e também o medo das discriminações foram referidos por pessoas
que, em média, residem no país há 3,5 anos ou mais, enquanto o medo de uma denúncia, os problemas administrativos,
o desconhecimento dos direitos e os problemas de habitação estão associados a durações médias de residência um
pouco mais curtas (mais de 1 a mais de 2 anos, apesar de tudo!).
Por outras palavras, os principais obstáculos no acesso aos cuidados de saúde evoluem com o passar dos
anos sem autorização de estadia no país de acolhimento. Nos primeiros tempos, esses obstáculos reflectem
sobretudo questões de habitação, de inadaptação aos horários de trabalho dos médicos, de cobertura de cuidados de
saúde, de medo de ser denunciado às autoridades ou ainda de desconhecimento quanto aos locais onde as pessoas se
podem ir tratar.As diferenças culturais não são referidas como obstáculos nos primeiros meses da emigração… É apenas
após alguns anos passados no país de acolhimento (talvez porque os outros obstáculos foram pouco a pouco resolvidos),
que a barreira cultural é vivida como um obstáculo no acesso aos cuidados de saúde. Realçamos que os obstáculos
financeiros (custo dos tratamentos e das consultas) perduram ao longo dos anos passados no país de acolhimento.
Figura 23. Antiguidade de estadia no país de acolhimento por tipo de obstáculos no acesso aos cuidados de saúde (mediana e interquartil
em meses).
Nota de leitura: a figura dá, para cada motivo, a antiguidade mediana e o interquartil da duração de estadia no país de acolhimento
dos indivíduos que referiram cada obstáculo. Por exemplo, as pessoas que referiram um problema de habitação como obstáculo ao
acesso aos cuidados de saúde residem há 12 meses em mediana (e 50 % entre elas residem entre 3 e 21 meses) no país de
acolhimento. Barreiras culturais, medo da discriminação, falta de confiança nos médicos (referida apenas por 1 pessoa) e custo
demasiado elevado das consultas parecem ser obstáculos que perduram ao longo de estadias longas (mais de 40 meses em mediana).
59
Se o atraso no recurso aos cuidados de saúde para um dos problemas não está, como vimos, significativamente relacionado
com o facto de se ter ou não uma cobertura de saúde, ele aparece ligado a dois destes obstáculos. De facto, as pessoas
que sofreram um atraso no acesso aos cuidados de saúde mencionam mais frequentemente do que as
outras, entre os obstáculos encontrados no acesso e continuidade dos cuidados, uma recusa de cuidados
por parte dos profissionais de saúde (7,4 % vs 1,1 %, p<0.001); e uma inadaptação dos horários dos serviços de
saúde (6,1 % vs 2,2 %, p=0.02). Há pacientes que exprimem também o medo de serem denunciados ou presos pela
polícia e que preferem não ir a um médico ou ao hospital.
« Adiei a consulta porque estava apavorado com a polícia e não queria acabar no hospital. »
Extracto de uma conversa recolhida por MDM Países Baixos, junto de uma jovem com 21 anos:
Houve uma altura em que tive de ir ao hospital.Tinha hemorragias internas. Acho que esperei demasiado
tempo, com as dores que tinha, para consultar um médico. Por fim, acabou por se tornar demasiado urgente
e tive de ir directamente ao hospital.Adiei a consulta porque estava apavorada com a polícia e porque não
queria acabar no hospital.
Uma noite, por volta das 22h00, eu estava muito doente e tive hemorragias internas. Eu tinha muito medo
de ir ao hospital porque não sabia exactamente o que fazer e o que se iria passar comigo, ou se o hospital
iria chamar a polícia.Toda a gente em casa estava assustada. Por fim, fui ao hospital por volta do meio-dia
do dia seguinte, de táxi, não de ambulância, porque isso era impossível, era demasiado caro. Lá, o médico
disse-me que se eu tivesse esperado mais 3 minutos, provavelmente não teria sobrevivido. Mas o que é que
eu podia fazer? À parte de adiar! Mas o médico explicou-me que, para a próxima, eu não precisava de ter
medo porque no hospital eles não têm ligação com a polícia, não se ocupam com problemas de registo ou
outras coisas e não chamam a polícia. Muitas pessoas não sabem disto e, por consequência, não sabem onde
podem ir e onde não podem.
Durante a minha estadia no hospital, fui muito bem tratada. Mas agora, estou preocupada com uma enorme
factura. Consegui entender-me com o hospital relativamente aos pagamentos. Hoje estou bem, mas muito
inquieta com o montante da factura dos cuidados médicos. »
2. As recusas dos cuidados por parte dos profissionais de saúde
Na altura do último problema de saúde, 11,1 % das pessoas em questão receberam uma recusa de cuidados
por parte dos profissionais de saúde (todas as situações de cobertura de cuidados de saúde juntas)67.A taxa de
recusa observada no inquérito é significativamente diferente consoante o país (p<10-6): é superior a esta taxa média
na Bélgica e mais baixa em Espanha.
Tabela 28.Taxa de recusa de cuidados por parte dos profissionais de saúde por país.
%
Intervalo de Confiança (IC) 95 %
Bélgica
15.0
9.5 - 22.0
França
10.6
5.2 - 18.7
Grécia
10.3
3.9 - 21.2
Itália
7.5
3.1 - 14.9
Espanha
6.4
1.3 - 17.5
Conjunto
11.1
8.3 - 14.3
No total, foram declarados no inquérito 44 problemas de saúde que se saldaram por uma recusa de cuidados.Verifica-se
que alguns destes motivos dizem respeito a urgências (nomeadamente, fracturas e queimaduras, mas também
gravidez ou distúrbios de personalidade), doenças graves (diabetes tipo II, hepatite viral) ou infecciosas (sinusite,
pneumonia).
67. Sem diferença significativa entre os homens e as mulheres e conforme a idade.
60
Tabela 29. Últimos problemas de saúde que se saldaram por uma recusa de cuidados.
n
Sintomas osteoarticulares
7
Sintomas ginecológicos
5
Dores difusas
3
Fracturas
3
Ansiedade
2
Diabetes tipo II
2
Diagnóstico ou seguimento de gravidez
2
Gripe
2
Hipertensão arterial
2
Alcoolismo crónico
1
Asma
1
Outros sintomas
1
Queimadura
1
Dor abdominal
1
Fadiga
1
Gastroenterite infecciosa
1
Hemorróidas
1
Hepatite viral
1
Dores de cabeça
1
Pneumonia
1
Sinusite aguda
1
Sintomas cardiovasculares
1
Distúrbios da personalidade
1
Tumor benigno
1
utilização de drogas
1
O facto de ter recebido uma recusa de cuidados de saúde aquando do seu último problema de saúde é
certamente duas vezes menos frequente quando as pessoas têm um direito efectivo e reconhecido a
uma cobertura de saúde (6,2 %) do que quando elas não têm uma cobertura de saúde efectiva (13,0 %, p=0,04). Mas
não é, em todos os casos, insignificante.
Como explicar que pessoas que obtiveram uma cobertura de saúde sejam confrontadas com recusas de cuidados por
parte dos profissionais de saúde? Isto pode remeter-nos para vários factores – que aliás não se excluem uns aos outros.
Antes de mais, não se pode ignorar que, para uma pequena parte delas, as pessoas receberam, de facto, essa recusa de
cuidados antes de obter a cobertura de saúde (se essa obtenção for muito recente na altura do inquérito68). Por outro
lado, é possível que muitas entre elas não saibam a que tipos de estruturas de cuidados têm acesso (uma vez que esta
cobertura de saúde só dá acesso a uma parte das estruturas) e se tenham dirigido ao « local errado »; ou que a cobertura
de saúde não cubra os cuidados pedidos (como, por exemplo, na Bélgica, em que a Aide Médicale Urgente não cobre
os cuidados psiquiátricos, ou na Grã-Bretanha onde os estrangeiros sem documentos só têm acesso gratuito aos cuidados
de saúde nos médicos generalistas, mas não no hospital que assegura os exames complementares e os cuidados
especializados).
68. A antiguidade da recusa dos cuidados e a sua cronologia relativamente à obtenção dos direitos não foram perguntadas no inquérito.
61
Por fim, esta elevada taxa de pessoas confrontadas com recusas reflecte também as reticências de alguns
profissionais. Em França por exemplo, alguns médicos recusam (de forma directa ou dissimulada) consultar beneficiários
da AME (Aide Médicale Etat), em grande parte porque este sistema não está informatizado (o que pode assim dificultar
as diligências), mas também porque ele é ainda desconhecido pelos profissionais de saúde. É isto que mostra um inquérito
levado a cabo pelos Médicos do Mundo França no início de 2006 junto de 725 médicos generalistas : 37 % entre eles
recusam receber os beneficiários da Aide Médicale Etat69.
Ainda em França, um inquérito recente conduzido por um organismo público com a metodologia do « testing » estima
que 41 % dos especialistas liberais de um departamento de Ile-de-France recusam tratar os pacientes beneficiários de
uma cobertura de saúde específica para os mais desfavorecidos70, nomeadamente 39 % dos dentistas, 41 % dos pediatras,
44 % dos ginecologistas e 50 % dos psiquiatras liberais, contra « apenas » 4,5 % dos generalistas71. Nestas condições, o
acesso aos cuidados de saúde em medicina liberal dos beneficiários da AME – ainda mais precários – é sem dúvida ainda
mais discriminatório. Da mesma forma, um certo número de profissionais, nos diferentes países inquiridos, parece não
estar suficientemente informado quanto aos direitos reconhecidos aos estrangeiros em situação irregular e quanto aos
procedimentos que existem para lhes assegurar um acesso aos cuidados de saúde…
De uma forma geral a literatura científica (médica ou de saúde pública) sobre as discriminações de cuidados
de saúde junto dos migrantes é admiravelmente rara na Europa : uma pesquisa na base de publicações
Medline® sobre este tema só encontrou 3 artigos desde… 1992 ! (dos quais apenas um tinha dados estatísticos)72.
O que mostra a importância de dados como os recolhidos e relatados aqui sobre essa questão.
« Esta situação de rejeição incomoda-me muito. »
Exemplo de recusa de entrega de medicamentos, MDM Países Baixos testemunha:
K. veio do Ghana para os Países Baixos em 1999.
A minha diabetes foi diagnosticada há 10 anos no Gana. Na minha história familiar, muitas pessoas têm
diabetes, por isso não fiquei surpreendido quando o médico me deu o diagnóstico. Eu dependo do tratamento
e tenho de fazer controlos regulares… Apesar de estar muito satisfeito com o acesso aos cuidados de saúde
nos Países Baixos relativamente aos profissionais de saúde, tive no entanto uma experiência negativa para
obter o meu tratamento: fui rejeitado na farmácia. Não recebi o meu tratamento. O farmacêutico disse-me
que eu não tinha os documentos [residência legal] e que, por isso, não me podia dar o meu tratamento.
Mandou-me embora. Quando voltei à farmácia com a receita, a senhora atrás do balcão pediu-me directamente
os documentos de identidade. Eu disse-lhe que não tinha autorização de estadia. Ela procurou o meu nome
no computador: quando viu que não me encontrava no sistema informático, disse que não me podia ajudar.
Mandaram-me embora, apesar da receita. Fiquei muito irritado com esta situação. Eu tinha a receita do
médico. Não acho que isto seja normal. Fiquei simultaneamente zangado, frustrado e triste com este incidente.
Quando me mandaram embora, sai da farmácia e não insisti mais para obter o tratamento. Perguntava a
mim próprio o que havia de fazer. Na verdade, o melhor é voltar ao centro de cuidados de saúde Kruispost 73
o mais rápido possível e perguntar o que fazer ao médico. Esta situação de rejeição incomoda-me muito. »
69.Ver o inquérito da Missão França de Médicos do Mundo sobre este ponto: « Eu não atendo esses pacientes »,Testing sur les refus de soins des médecins
généralistes pour les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle ou de l’Aide Médicale Etat dans 10 villes de France. Paris, Médecins du Monde,
novembre 2006, 43 p.
70.Trata-se da Couverture Maladie Universelle
71. DIES.Analyse des attitudes de médecins et de dentistes à l’égard des patients bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle complémentaire: une étude
par testing dans 6 villes du Val-de-Marne. Paris, Fonds CMU, mai 2006, 80 p.
72. Peretti-Watel P, Spire B, Lert F, Obadia Y; Equipe de l'enquête VESPA. Seropositive people infected through intravenous drug use: a persistent vulnerability. Rev
Prat 2005; 55: 2093-100. (em francês)
Eshiett MU, Parry EH. Migrants and health: a cultural dilemma. Clin Med 2003; 3: 229-31.
Corretger JM, Fortuny C, Botet F,Valls O. Marginality, ethnic groups and health. An Esp Pediatr 1992; 36: 115-7. (em espanhol)
73. cuidados e serviços por pessoas em situação marginal.
62
Conclusão
Este primeiro relatório do Observatório Europeu do acesso aos cuidados de saúde de Médicos do Mundo permitiu assim,
apesar das dificuldades metodológicas ligadas à diversidade das situações encontradas e dos tipos de programas levados a
cabo pelas equipas de terreno, provar que era possível reunir todos em conceitos partilhados, fornecer uma visão partilhada
do estado da saúde e das dificuldades de acesso aos cuidados de saúde dos mais vulneráveis dos migrantes, os sem documentos.
Constatámos, no decorrer deste primeiro inquérito, a insuficiência de dados no que diz respeito à situação das crianças.
Quer se trate de exclusão, pobreza ou doença, as crianças são as mais vulneráveis.As legislações dos diferentes países
europeus são, geral e felizmente, favoráveis ao acesso aos cuidados de saúde dos menores, independentemente do
estatuto administrativo dos seus pais. E contudo, as crianças que as equipas de MDM encontram no terreno não têm,
frequentemente, acesso efectivo a esses cuidados.A sua cobertura vacinal não é satisfatória. É por isso que teremos,
sem dúvida, de efectuar um inquérito específico junto das crianças, em 2007, para que as instituições da União Europeia
tenham em consideração a saúde das mesmas.
Agora devemos poder utilizar os resultados deste primeiro inquérito para melhorar as políticas de saúde pública na Europa, para
que elas abandonem definitivamente as discriminações ligadas ao estatuto administrativo das pessoas residentes no seu território.
Devemos convencer tanto os políticos como os concidadãos europeus da importância do acesso aos cuidados de saúde das
pessoas que vivem na precariedade como barómetro das nossas democracias.
A rede europeia de Médicos do Mundo prossegue o seu objectivo e as suas acções a favor do acesso efectivo aos cuidados de
saúde dos migrantes e para a protecção das pessoas gravemente doentes contra a expulsão na União Europeia, constituindo,
desde 2006, uma rede de ONG europeias: a rede « Averroès ». A rede « Averroès » pretende conduzir uma campanha de defesa
da melhoria da saúde dos requerentes de asilo e das pessoas em situação irregular na União Europeia, favorecendo a criação e
a instituição de normas jurídicas comunitárias vinculativas não discriminatórias nos Estados-Membros, nos próximos cinco anos.
O direito à saúde é um direito fundamental que os Estados europeus estão empenhados em defender, através de
vários textos internacionais. Cada Estado é responsável por promover a saúde de todas as pessoas que vivem no seu
território, por reduzir as desigualdades sociais de saúde e defender a igualdade de acesso aos cuidados de saúde.
Assim, em conformidade com os compromissos assumidos em várias cartas internacionais dos direitos, o Conselho da
Europa recomendou aos Estados-Membros74 :
« (…)
- a adopção de uma política coerente e global que :
- assegure e favoreça a saúde das pessoas que vivem em circunstâncias precárias;
- proteja a dignidade humana e impeça a exclusão social e a discriminação;
- assegure ambientes favoráveis à integração social das pessoas que vivem em situações marginais ou precárias;
- o reforço e a aplicação das respectivas legislações afim de assegurarem a protecção dos direitos do homem, a solidariedade
social e a equidade
- (…)
- a instituição de sistemas de saúde gerais e eficazes para responderem a tempo e de maneira adequada às necessidades
em matéria de saúde, a fim de garantirem a equidade, de assegurarem a igualdade de acesso aos serviços de saúde,
tendo em conta as necessidades em matéria de saúde e os recursos disponíveis, e de poderem identificar, avaliar e tratar as
perturbações de saúde das pessoas que vivem em situação marginal. »
Para quando a concretização destas recomendações formuladas pela alta instituição que é o Conselho da Europa?
Voltar a colocar a saúde como objectivo prioritário da UE, é voltar a colocar a questão do conjunto dos direitos fundamentais
que funcionam também como determinantes da saúde das populações. Diminuir as desigualdades sociais e territoriais de saúde
é melhorar o futuro de todos.
74. Recomendações do Comité de Ministros do Conselho da Europa (Rec(2001)12) aos Estados-Membros sobre a adaptação dos serviços de cuidados de
saúde à procura de cuidados e serviços por pessoas em situação marginal.
63
Carta para a saúde de todas
as pessoas estrangeiras
residentes na Europa
Considerando que seria indigno fazer parte de um continente que não tenha por princípio de base a protecção da saúde
de todos os habitantes, Médicos do Mundo, no fim deste primeiro relatório europeu, pede que o parlamento europeu, a
comissão europeia e o conselho da União Europeia acordem normas vinculativas que obriguem cada país membro a
assegurar, concretamente, o acesso aos cuidados de saúde das pessoas vulneráveis e, em particular, dos migrantes,
independentemente do seu estatuto.
Para propor primeiros avanços nesta área, as 11 representações de Médicos do Mundo na Europa, a partir da experiência
de terreno de cada uma delas,
> propõem uma carta para a saúde de todas as pessoas estrangeiras residentes na Europa,
> pedem que esta carta seja integralmente aplicada na próxima estratégia no domínio da saúde
da União Europeia.
Médicos do Mundo Internacional
Considerando o artigo 25 da Declaração Universal dos Direitos do Homem que reconhece que « Toda a pessoa tem
direito a um nível de vida suficiente para assegurar a sua saúde principalmente quanto à alimentação, ao vestuário,
ao alojamento, a assistência médica… »;
Considerando que a Convenção Europeia dos Direitos do Homem se refere explicitamente à Declaração Universal dos
Direitos do Homem;
Com base na sua experiência médica no terreno junto das populações mais vulneráveis na União Europeia e fora
da Europa;
Incitamos o conjunto dos Estados signatários da Convenção Europeia a tomar medidas adequadas para assegurar a garantia
colectiva de um direito de acesso efectivo aos cuidados de saúde e à prevenção para todos os residentes* europeus.
Constatando através das nossas acções que os migrantes, em particular os « Sem Documentos » e os requerentes de
asilo têm um estado de saúde e um acesso aos cuidados de saúde inferiores à população geral,
Pedimos ao conjunto dos Estados signatários da Convenção Europeia que reconheçam um direito de acesso efectivo
aos cuidados de saúde e à prevenção** aplicável a todos os residentes estrangeiros presentes no seu território.
Pedimos ao conjunto dos Estados signatários da Convenção Europeia que recusem qualquer discriminação no acesso
aos cuidados de saúde e à prevenção baseada no carácter regular ou irregular da estadia destes residentes estrangeiros.
Como consequência:
> Pedimos ao conjunto dos Estados signatários da Convenção Europeia que assegurem um acesso aos
cuidados de saúde e à prevenção ao conjunto dos residentes estrangeiros, independentemente do carácter
regular ou irregular da sua estadia nas mesmas condições – a nível de recursos idênticos – que o proposto
aos nacionais.
> Pedimos ao conjunto dos Estados signatários da Convenção Europeia que assegurem a gratuitidade do acompanhamento
médico e dos cuidados médicos da gravidez, do parto e do seguimento do parto, bem como dos cuidados médicos
prestados aos menores e para todos os residentes estrangeiros cujo rendimento seja inferior ao limiar da pobreza***.
64
> Pedimos ao conjunto dos Estados signatários da Convenção Europeia que instituam um verdadeiro acolhimento
sanitário dos requerentes de asilo, tendo em conta a especificidade dos efeitos da violência de que eles possam
ter sido vítimas no seu país de origem.
> Pedimos ao conjunto dos Estados signatários da Convenção Europeia que concedam a todas as pessoas
estrangeiras que sofrem de uma doença grave, um título de residência autónomo ou qualquer outra autorização
que lhes confira um direito de estadia e o acesso efectivo aos cuidados de saúde, a menos que esteja provado
que elas podem ter um acesso efectivo aos tratamentos e cuidados médicos apropriados no seu país de origem.
> Pedimos ao conjunto dos Estados signatários da Convenção Europeia que assegurem um acesso aos cuidados
de saúde gratuitos ao conjunto das pessoas estrangeiras retidas, mantidas nos centros de retenção ou nas
zonas de espera, presentes no seu território.
> Pedimos ao conjunto dos Estados signatários da Convenção Europeia que reconheçam um direito de visita
permanente de uma ou várias associações independentes do Estado – particularmente as médicas e dos
Direitos do homem – em todos os centros fechados presentes no seu território e que recebam estrangeiros
(zona de espera, centro de retenção).
* É residente de um país qualquer pessoa que deseje fazer desse país a sua residência habitual. Na prática, isso exclui as pessoas
que estão nesse país por razões turísticas.
** O acesso aos cuidados de saúde compreende a consulta médica, os tratamentos eventualmente prescritos e os exames
complementares eventualmente prescritos.
*** O limiar de pobreza é igual a 60 % do rendimento mediano de uma população.
65
Recomendações
metodológicas
Deparámo-nos com vários limites no decorrer da exploração deste inquérito, limites que mereceriam ser corrigidos
na continuação dos estudos previstos pelo Observatório europeu de Médicos do Mundo. Estas recomendações em termos
de metodologia de inquérito em saúde pública podem ser agrupadas da seguinte forma:
O(s) denominador(es)
A questão do denominador (ou seja, da população de referência) é, evidentemente, sempre crucial se se pretende
responder seriamente às duas questões seguintes: a que populações se referem as frequências observadas? A que
extrapolações podemos aspirar razoavelmente a partir dos respondentes?
Por esta razão, cada centro participante deveria ter uma contabilidade exaustiva das pessoas « elegíveis »
(estrangeiros em situação irregular) recebidas e uma contabilidade não menos exaustiva dos respondentes,
dos não respondentes e dos motivos de não resposta (recusa, ausência de tradutores, cuidados urgentes, perdidos
de vista, etc.)
A representatividade
Não falamos aqui da representatividade dos respondentes relativamente ao conjunto dos estrangeiros em situação
irregular da cidade ou do país do inquérito. Esta é, evidentemente, muito difícil (ou mesmo impossível) de estimar,
nomeadamente por falta de estatísticas fiáveis sobre esta população, mas também porque os utentes de centros de
cuidados de saúde gratuitos se distinguem, evidentemente dos outros – por definição e por « essência » - pelo simples
facto de estarem doentes ou de terem desejado e depois conseguido entrar num centro de cuidados de saúde
A representatividade a que nos referimos aqui visa o ser representativo do conjunto dos utentes em situação irregular
que frequentam cada centro. Quer escolhamos a exaustividade (todas as pessoas elegíveis são inquiridas) ou a amostra
(um em duas, um dia em dois, etc.), o processo deve ser sistemático e não se deve autorizar qualquer possibilidade de
escolha por parte dos investigadores da pessoa a inquirir (um utente regular, uma pessoa simpática, uma história
interessante). Da mesma forma, nenhuma pessoa deve ser descartada por iniciativa do investigador (mesmo por bons
motivos como: barreira linguística, perturbações mentais ou comportamentais, utente novo em urgência, etc.). Em resumo,
a estratégia de inclusão – exaustiva ou por amostra – deve ser absolutamente sistemática e todos os
afastamentos devem ser contados e relatados. O protocolo de inquérito aplicado previa os critérios de inclusão
e de exclusão no inquérito.
De uma forma geral, convirá no futuro aumentar o número de centros que participam no Observatório para, por um
lado, aumentar o tamanho da amostra final (permitindo assim aumentar a potência estatística) e, por outro, assegurar
uma maior diversidade das populações acolhidas. Naturalmente, seria também desejável que um número maior de países
europeus participasse neste Observatório.
As situações sociais
A descrição das situações sociais das pessoas é, evidentemente, um objectivo importante deste Observatório. Podem ser
feitas três ordens de recomendações para melhorar a descrição das situações vividas pelas pessoas:
1. rever e precisar certas características
A questão sobre a habitação, nomeadamente, deveria beneficiar de definições mais conformes com os (raros) padrões
europeus propostos por outros grupos de reflexão (nomeadamente a Federação europeia das associações nacionais
dos que trabalham com os sem abrigo75). Da mesma forma, alguns itens das European Social Surveys podem ser retidos
na qualidade de normas europeias mesmo que – justamente – este trabalho de normalização não esteja acabado76.
66
As questões sobre o emprego merecem também que se assegure uma melhor comparabilidade entre os países do
Observatório, dando destaque à formação dos investigadores para tentar diminuir o viés de informação ligado ao risco
de sub declaração do trabalho clandestino em certos países.
Por outro lado, a questão dos rendimentos – se se decidir mantê-la nos inquéritos (o que é fortemente recomendado)
– deve ser completamente reformulada e ser objecto de uma formação específica dos investigadores nos centros e nos
países onde esta questão não faça parte do seu questionário de rotina. Parece-nos indispensável – apesar da delicadeza
e/ou da dificuldade desse interrogatório – medir os rendimentos totais por unidade de consumo do lar da pessoa.
Para isso é necessário perguntar a composição do lar (número de adultos e número de crianças) e a soma dos rendimentos
do lar, todas as fontes juntas.77
2. completar algumas dimensões
Apesar de não se tratar de recolher categorias socioprofissionais (pouco estandardizadas a nível europeu e pouco
discriminatórias nesta população), seria interessante poder recolher, por um lado, o nível de educação das pessoas
(inquéritos recentes salientaram o progresso manifesto dos níveis de estudos nos imigrantes, incluindo os que estão em
situação irregular e esta questão é fácil de colocar) e, por outro, o sector de actividade. Este último (especialmente
no que diz respeito aos sectores que recorrem habitualmente à mão-de-obra não declarada e/ou sem documentos:
construção – obras públicas, agricultura, serviços personalizados, restauração – hotelaria – turismo, etc.) permitiria
ilustrar o «jogo duplo» das políticas de imigração em muitos países europeus.
Para além disso, deveria acrescentar-se outra questão relativamente ao domínio da língua do país de acolhimento
(a nível oral e escrito).Também se poderia recolher o estatuto « expulsável ou não » mas isso necessita de uma
formação dos investigadores sobre a legislação do país de inquérito e isso talvez não seja exequível por enquanto.
Por fim, é evidente que seria interessante perguntar acerca das trajectórias e condições de migração, mas isso talvez
remeta para um inquérito mais específico e não para um questionário sistemático. Sem entrar em detalhes das condições
e modalidades de « viagem » (sem dúvida melhor estudados de forma qualitativa por relatos de vida do que por inquéritos
estatísticos), seria interessante perguntar itens como a migração por cuidados ou motivos de saúde ou ainda a
pesquisa sistemática de violências sofrida no país de origem ou aquando da migração.
3. perguntar directamente a percepção das pessoas
Duas dimensões (pelo menos !) da situação social das pessoas mereceriam inquirir directamente a percepção das pessoas
(inquirindo o conjunto das pessoas, sem questão filtro): por um lado, o sentimento de isolamento social, que se
recolhe facilmente através de uma única questão de escolha múltipla (por exemplo: « de uma forma geral, diria que se
sente muito só, bastante só, bastante acompanhada ou muito acompanhada? »78); por outro lado, o constrangimento
de ter tido de se separar dos filhos – que poderia perguntar-se directamente através da questão: « foi obrigado(a)
a separar-se de algum dos seus filhos para imigrar devido à sua situação? ».
As doenças
A codificação CISP é um método interessante de recolha estandardizada e razoavelmente completa dos motivos e
diagnósticos médicos.As suas duas grandes vantagens são o facto de ser multilingue e reconhecida pela literatura científica
e de saúde pública. O seu principal inconveniente é que não existem – actualmente e no nosso conhecimento – ferramentas
automatizadas de análise dos dados em rotina. Estas análises – difíceis e demoradas – são do domínio da pesquisa e/ou
da programação ad hoc.
A qualificação das doenças (efectuada no inquérito distinguindo o seu carácter « agudo » ou « crónico ») é por isso
absolutamente necessária. Ela mereceria, sem dúvida, ser estendida por um critério de gravidade para completar
a informação recolhida pela codificação CISP. Existem diferentes critérios, do mais empírico (na opinião do médico
voluntário, por exemplo) a escalas mais estandardizadas de rapid assessment, como as utilizadas nos serviços de urgência
ou ainda aquelas que estimam bastante rapidamente o risco vital ou a incapacidade funcional.
75. http://www.feantsa.org/code/fr/pg.asp?Page=546.
76. http://ess.nsd.uib.no/index.jsp?year=2003&country=&module=documentation.
77. Pela nossa experiência, tendo em consideração os fracos recursos e a frequência das situações de isolamento (adulto que vive sozinho com 0 a X crianças),
esta estimativa não é impossível!.
78. Cf. inquérito SIRS (Inserm, 2005) e AME (Drees, 2007).
67
Os modos de vida
Parece-nos difícil continuar sem nos interessarmos pelos comportamentos ligados à saúde como o álcool ou o tabaco.
No entanto, alguns comportamentos de fraca prevalência (nomeadamente o abuso de medicamentos) não merecem
ser questionados, a menos que se pense poder alargar muito significativamente o número de pessoas inquiridas (frequências
inferiores a 5 % são globalmente pouco propícias à análise estatística em populações com menos de 1000 pessoas…).
Em contrapartida, seria interessante estudar outros modos de vida, ou – pelo menos – propor e discutir com o
comité de pilotagem, nomeadamente certos hábitos alimentares (salientamos, sem contudo o estimar realmente, a pobreza
dos regimes alimentares das pessoas em situação precária) ou ainda a contracepção ou a utilização do preservativo…
Cuidados prestados
Existem alguns focos escolhidos pelo Comité de pilotagem do Observatório que não nos parece pertinente continuar
a registar sistematicamente (nomeadamente o acesso aos medicamentos e as fontes de abastecimento em medicamentos),
uma vez conhecidos os resultados deste primeiro inquérito.
Por outro lado, seria sem dúvida interessante considerar outros elementos dos cuidados de saúde das
pessoas em futuros inquéritos: nomeadamente a necessidade e o recurso a exames complementares, ou ainda o
recurso a cuidados de prevenção (despistagem dos cancros femininos, por exemplo). Poderíamos assim distinguir as
necessidades de recurso – e as dificuldades de acesso – aos cuidados de saúde primários e aos cuidados de saúde de
especialidade. Salientamos, neste último ponto, que é necessário um trabalho preliminar de definição para que todos os
países acordem nesta distinção – (nomeadamente no que diz respeito aos cuidados de saúde pediátricos, ginecológicos,
dentários e de saúde mental).
Os inquéritos a populações específicas
Para acabar, um dos ensinamentos metodológicos deste inquérito remete para a dificuldade – dado o dispositivo utilizado
– de reunir efectivos suficientes para inquirir especificamente as crianças e as grávidas (e, numa menor escala, as pessoas
infectadas pelo VIH).
A menos que haja um aumento radical dos efectivos incluídos sistematicamente neste tipo de inquérito « generalista »
(multiplicando os centros participantes em cada país), a frequência esperada de grávidas e crianças torna bastante ilusória
a possibilidade de explorar os dados recolhidos junto destas populações.
Estes dois públicos – mulheres grávidas e crianças – necessitam de dispositivos de inquérito particulares:
> para as grávidas: ou uma recolha de rotina mas que deve continuar durante mais tempo (com análises que
agrupem mais anos), com as dificuldades que comporta uma recolha prolongada de dados; ou um inquérito
realizado nas maternidade que acolhem, por exemplo, mulheres estrangeiras em situação irregular;
> para as crianças: o dispositivo também deve ser completamente revisto. O inquérito actual inclui, com efeito,
um número muito pequeno de menores. A partir desta constatação, ou se incluem no dispositivo
do Observatório centros que ofereçam consultas pediátricas às crianças estrangeiras em situação irregular
ou os pais recebidos (por si próprios) nestes centros devem ser inquiridos acerca dos seus filhos (o que não
foi feito neste inquérito, apesar de estar previsto).
68
Questionário
País: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cidade: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Programa: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nome do(s) investigador(s): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1. N° de questionário: _ _ / _ _ / _ _ / _ _ _
2. Data de realização: _ _ / _ _ / _ _ _ _ dd/mm/aaaa
Dados gerais
3. Data de nascimento: _ _ / _ _ / _ _ _ _
4. Sexo: 1
M
2
dd/mm/aaaa ou Idade _ _ anos
F
Situação administrativa
5. Qual a sua nacionalidade? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
6. Pertence a um grupo étnico? (questão facultativa)
1
sim 2
não
Se sim, qual? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
7. Quando deixou o seu país de origem? _ _ / _ _ _ _ mm/aaaa
ou número de meses: _ _ _ meses
ou número de anos: _ _ _ anos
8. Qual a data da sua última chegada a (país do inquérito)? _ _ / _ _ / _ _ _ _ dd/mm/aaaa
9. Há quanto tempo está sem autorização de estadia em (país do inquérito) (em meses)? _ _ _ _ meses
10. Recebeu alguma ordem para deixar o território?
1
sim 2
não
Acesso à cobertura de saúde
Para o investigador: Os critérios específicos para determinar se a pessoa pode beneficiar gratuitamente de cuidados de saúde devem estar numa folha
em anexo – não serão tratados
11.Tendo em conta a situação administrativa, a pessoa poderia beneficiar gratuitamente de cuidados de saúde?
1
sim 2
não
As questões 12, 13 e 14 só serão colocadas se a pessoa puder beneficiar gratuitamente dos cuidados de saúde
12. Sabe que a sua situação lhe permite beneficiar gratuitamente de cuidados de saúde numa estrutura de saúde de direito comum ou no sistema
nacional de saúde? (a determinar a formulação consoante o país)
1
sim 2
não
13. Fez as diligências para aceder à cobertura de saúde?
1
sim 2
não
14. Se sim, possui actualmente o documento (cartão de saúde, certificado, …) necessário para beneficiar gratuitamente dos cuidados de saúde? 1
sim 2
não
Acesso à prevenção, aos cuidados de saúde e aos tratamentos
15.A última vez que se sentiu doente em (país do inquérito), quem consultou?
1
2
3
não se sentiu doente
não consultou ninguém
consultou um médico / dentista
4
5
6
consultou um enfermeiro
recorreu à medicina tradicional
consultou um vizinho, amigo, família
7
outro : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4
5
6
numa associação / ONG
em casa da pessoa
em sua casa
7
outra : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
16. Onde se consultou ?
1
2
3
no hospital
num consultório médico privado
num centro de saúde
17. Qual era o seu problema de saúde ?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ código CISP _ _ _
18. Recebeu uma recusa de cuidados por parte dos profissionais de saúde na altura do seu último problema de saúde? 1
sim 2
não
19. Como foi tratado?
1
com medicamentos prescritos ou dados por um médico
2
por automedicação
3
não tomou medicamentos / não foi tratado
69
20. Se tomou medicamentos, onde os obteve?
1
em (país do inquérito)
2
no seu país de origem
3
num terceiro país
Acesso à despistagem e aos tratamentos ligados à infecção VIH / Sida
Quando a despistagem é gratuita:
21. Sabe que pode beneficiar gratuitamente de uma despistagem para a infecção pelo VIH / sida?
1
sim 2
não
Quando a despistagem não é gratuita:
21’. Sabe que pode aceder a uma despistagem para a infecção pelo VIH / sida pagando X euros?
1
sim 2
não
22. Sabe onde é possível fazer estes testes?
1
sim Onde __________ (sem tratamento)
2
não
Quando o tratamento é gratuito:
23. Sabe que uma pessoa na sua situação administrativa e afectada pela infecção pelo VIH / sida pode beneficiar gratuitamente de um tratamento?
1
sim 2
não
24. Já quis fazer um teste de despistagem para a infecção pelo VIH / sida?
1
sim 2
não
25. Se não, porquê? várias respostas possíveis
1
2
3
4
medo da não confidencialidade dos resultados
teste demasiado caro
sabe que não tem acesso gratuito aos tratamentos
não sabe que existe um tratamento
26. Se sim, conseguiu fazer um teste?
1
sim 2
5
6
7
8
não sabe se pode ter acesso gratuito aos tratamentos
medo dos resultados
não sente necessidade disso
outra razão: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
não
27. Se conseguiu fazer este teste de despistagem, conhece o resultado desse teste?
1
sim 2
não
Problemas de saúde / Acesso aos cuidados de saúde e aos tratamentos
28. Como é o seu estado de saúde em geral? Diria que ele é …
1
2
3
muito bom
bom
médio
4
5
6
mau
muito mau
não sabe
29. 30.31. Quais são os problemas de saúde e/ou doenças que o/a afectam hoje? São agudos ou crónicos? Estão a ser tratados?
29. Problema(s):
CISP
30. Patologia:
______________
______________
______________
______________
___
___
___
___
1
1
1
1
aguda
aguda
aguda
aguda
31.Tratamento em curso:
2
2
2
2
crónica
crónica
crónica
crónica
1
1
1
1
sim
sim
sim
sim
2
2
2
2
não
não
não
não
Assinalar apenas se as informações das questões 29, 30 e 31 foram obtidas a partir do declarativo do paciente (não do médico nem do enfermeiro na altura da recolha
dos dados):
1
declarativo do paciente
32.Atraso no recurso aos cuidados de saúde para um dos problemas de saúde (avaliação do médico ou do enfermeiro):
1
sim
2
não
33.Tem um problema de abuso ou dependência de (Codificação CISP):
Álcool
Tabaco
1
1
sim = P15
sim = P 17
2
2
não
não
Medicamentos
Outras drogas
1
1
sim = P18
sim = P19
35. Já consultou um médico (consulta especializada)?
1
sim 2
não
36. Foi-lhe proposto um tratamento?
1
sim 2
não
37. Se sim, fez esse tratamento?
1
sim 2
não
38. Faz tratamentos ARV?
1
sim 2
não (mas prescritos)
34. Se o paciente for VIH positivo: 1
2
2
não
não
código CISP B90
3
não (mas não prescritos)
39. Se não fez os tratamentos ARV prescritos, porquê?
1
2
3
tratamento demasiado caro
medo dos efeitos secundários
medo da estigmatização
4
5
6
dificuldades de observância
recusa da terapia
outro: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Obstáculos ao acesso e à continuidade dos cuidados de saúde
40. De forma geral, quais são os principais obstáculos que encontra no acesso e na continuidade dos cuidados de saúde? Várias respostas possíveis
11 medo de uma denúncia
6 não sabe onde ir
1 consulta demasiado cara
2 tratamento demasiado caro
7 barreira da língua
12 sem obstáculos
13 outra razão expressa : _ _ _ _ _ _ _ _ _
3 horários dos serviços de saúde não adaptados 8 barreira cultural
4 dificuldades administrativas
9 recusa de cuidados de saúde por parte dos profissionais de saúde
_________
10 medo da discriminação
5 desconhecimento dos direitos
70
Questões especificas sobre a vacinação dos menores
Questões para os menores consultados
41. O menor está vacinado e com as seguintes vacinas em dia?
Cada país deve colocar aqui a lista dos tipos de vacinas consoante o país sem mudar o n° da questão mas adicionando: 41 a: tétano etc. …e responder
para cada vacina.
1
2
sim (com um documento, um boletim de saúde que o comprove)
sim à priori (a pessoa tem a certeza, mas não tem um documento que o comprove)
3
4
não (certeza de que não está)
não sabe
Questões 42, 43, 44, 45 e 46 a colocar a todas as pessoas que tenham filhos
Quando as vacinas são gratuitas:
42. Sabe que o seu / os seus filho (s) pode(m) beneficiar gratuitamente da vacinação?
1
sim 2
não
Quando as vacinas não são gratuitas:
42’. Sabe que o seu / os seus filho(s) pode(m) ser vacinados pagando X euros?
43. Sabe onde é possível levar essas vacinas?
1
1
sim 2
sim Onde _ _ _ _ _ _ _(sem tratamento)
44. Já quis vacinar o seu/os seus filho(s) em (país do inquérito)?
45. Se sim, conseguiu fazê-lo?
1
sim 2
não
1
2
não
sim 2
não
não
46. Se não conseguiu fazê-lo, porquê?
1
2
3
4
5
vacinas demasiado caras
horários dos serviços de saúde não adaptados
não sabe onde ir
barreira da língua
barreira cultural
6
7
8
9
medo de uma denúncia
recusa as vacinas
criança(s) não escolarizada(s) : não sentem necessidade
outra razão expressa : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Questões específicas para as mulheres grávidas
47. Está grávida há quantos meses?
1
_ _ _ meses
48. Está a ser seguida em (país do inquérito) na gravidez?
1
sim 2
não
1
sim 2
não
2
não sabe
49. Se sim, já foi a quantas consultas? _ _ _
50. Foram gratuitas (conforme o país do inquérito)?
51. Se não está a ser seguida (nenhuma consulta de acompanhamento e no mínimo três meses de gravidez), quais as razões para isso? Várias respostas possíveis
1
2
3
4
5
dificuldades financeiras
dificuldades administrativas
desconhecimento dos direitos
não sabe onde ir
barreira da língua
6
7
8
9
10
barreira cultural
recusa de cuidados de saùde pelos dos profissionais de saùde
medo de uma denúncia
medo da discriminação
horários não adaptados
11 não tem direito a acompanhamento gratuito da gravidez
12 não sabia que estava grávida
13 sem obstáculos
14 outra razão expressa: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_____________________________
52. Beneficiou de uma despistagem para a infecção pelo VIH / sida durante a gravidez?
1
sim 2
não
Situação social
53.Vive:
1
só
2
em casal
54.Tem filhos?
1
sim Se sim, quantos? _ _
3
em família, com amigos
2
não
55. Se sim, quantos vivem actualmente consigo? _ _
56.A sua habitação é:
1
fixa (domicílio pessoal, partilhado, ou hospedagem fixa por amigos, família…)
2
precária (casa de familiares, amigos, habitação ilegalmente ocupada (com água – electricidade), caravana, lar…)
3
sem habitação (rua, abrigos, habitação ilegalmente ocupada sem água nem electricidade, alojamento de emergência…)
57. Quantas pessoas compõem o seu lar? _ _
58. Dessas pessoas, quantas são crianças? _ _
59. Exerce uma actividade para ganhar a vida?
1
sim 2
não
60. Mais ou menos de quanto dinheiro é que o seu lar dispõe para viver por mês, em euros? Cerca de _ _ _ _ € por mês
Tem alguma coisa a acrescentar?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
71
«É preciso forjar o respeito
e não o medo»
F., paciente de MDM França, Lyon, Fevereiro de 2006
72
CONCEPÇAO GRAFICA E REALIZAÇAO
Frédéric Blancot
[email protected]
IMPRESSAO
Imprimerie COMELLI
Av des deux lacs - ZA Courtabœuf
91000 Villejust
TRADUÇAO
Multilingues 21
CREDITO FOTOGRAFIA
© Agence Meura
© Valérie Dupont
© Matias Costa
© Martin Mazurkiewicz
© Andrew Aitchison
© MDM Espagne
Cobertura
Carta para a saúde de todas as pessoas estrangeiras residentes na Europa
Introdução
Obstáculos ao acesso e à continuidade dos cuidados de saúde
Estado de saúde
Acesso a uma cobertura de saúde
Situação social
Editorial
Recomendações metodológicas
© Yannis Giannakopoulos
Apresentação do inquérito
Características demográficas
© Fabrice Demoulin
Resumo do inquérito
Conclusão
73
ISBN 2-9522405-7-4 - DEPOSITO LEGAL : junho 2007