EFEITOS IATROPATOGÊNICOS DA INCLUSÃO PERVERSA NO SISTEMA
PÚBLICO DE SAÚDE
Fernando Antonio Feitoza dos Santos
Este trabalho pretende tecer algumas considerações sobre as práticas
assistenciais desenvolvidas no âmbito do sistema público de saúde, enfatizando
especialmente o contexto dos hospitais gerais.
Neste sentido perguntamo-nos se seria possível evitar os efeitos nocivos cada
vez mais freqüentes , decorrentes do acolhimento implementado nos serviços de saúde,
bem como das práticas médicas neles desenvolvidas. Perguntamo-nos, ainda, se seria
possível evitar os danos, muitas vezes lesivos, decorrentes de uma internação mais ou
menos prolongada em hospital geral.
Para encaminharmos as nossas reflexões sobre o tema que estamos
investigando, faz-se necessário inicialmente esclarecermos nosso entendimento sobre a
noção de exclusão social.
Assim sendo, temos percebido que no mundo moderno e globalizado  mundo
dominado pela comunicação e pela informação  alguns termos têm sido utilizados de
forma tão abusiva, que, segundo Martins, muitas vezes acabam subinformando ou
mesmo desinformando todo um contingente de leitores. Geralmente eles tratam das
grandes e dolorosas feridas da sociedade contemporânea, chagas cujas causas e
características reais a muitos não convém expor no modo como se constituem,
permanecem em cena e produzem efeitos.
A noção de exclusão social é um desses termos. Observamos que,
aparentemente, trata-se de uma noção familiar geralmente presente nos comentários da
atualidade, nos programas políticos, e que freqüentemente encontra-se associada aos
modos de intervenção junto às populações consideradas desfavorecidas. Noção utilizada
em diferentes áreas de conhecimento e cobrindo realidades completamente
heterogêneas a ponto de ter-se tornado banalizada e pouco precisa  transformou-se,
para Jodelet , num conceito polissêmico. Por isso mesmo, compreende os mais variados
fenômenos, de forma que muitas vezes não sabemos ao certo o que está em jogo,
quando utilizada.
Por conseguinte, em função de seu caráter ambíguo, alguns pesquisadores
propuseram a sua substituição por outros conceitos.
Castel,
por
exemplo,
prefere
falar
em desfiliação social. Para
ele,
desempregados de longa duração são excluídos, tanto quanto jovens à procura de um
emprego ou mesmo jovens que habitam a periferia das grandes cidades. Entretanto, este
autor afirma que essas pessoas não têm as mesmas trajetórias, destinos e vivências.
Logo, diz ele, a verdadeira questão a ser enfrentada é a trajetória desses indivíduos.
Portanto ele reconhece que a noção de desfiliação revela melhor o percurso
empreendido por cada um.
Além disso, em sua contribuição teórica, este autor sustenta que a existência do
homem ocidental sempre esteve ligada às provações da incerteza e da precariedade, as
quais, de certa forma, foram contidas pela instituição do regime salarial. Portanto, ele
considera que o trabalho é o suporte privilegiado de inscrição do sujeito na estrutura
social, e diz que a experiência contemporânea da exclusão não pode ser pensada a não
ser em relação à forma de organização do trabalho e ao futuro da sociedade salarial.
Em outros termos, para Castel, o que é determinante dos processos
de desfiliação social é o fato do trabalho deixar de ser o “grande integrador”. Para ele,
quando as pessoas se desligam da proteção geral ou da participação nos grandes
coletivos, tornam-se cada vez mais indivíduos, mas indivíduos sem suporte, que
carregam a sua individualidade como um fardo, configurando-se, nessas circunstâncias,
o que ele chama de individualismo negativo: os sujeitos são produzidos como
indivíduos serializados exatamente porque são excluídos dos coletivos protetores.
Ainda que vivam tais situações psicologicamente, na dificuldade, na
infelicidade, para Castel, isto não depende da psicologia. O processo que leva a isto é
um processo sociológico. A saber, a degradação da sociedade salarial.
Uma outra perspectiva sobre a exclusão social é defendida por Paugam. Seu
enfoque possui diferenças em relação à posição de Castel, e seu ponto de partida é o que
ele chama de “nova pobreza”, conceito que designa os desempregados de longa duração
que vão sendo expulsos do mercado de trabalho, e os jovens em busca de um
primeiro emprego que não conseguem nele entrar.
Dessa forma, para Paugam, a nova pobreza é decorrente de um conjunto de
evoluções simultâneas, especialmente da degradação do mercado de trabalho
paralelamente ao enfraquecimento dos laços sociais, e leva ao estabelecimento de uma
crise de identidade ou, como afirma o autor, de uma identidade negativa.
Todavia, observamos que para Paugam, tudo isso se passa com pessoas que
jamais viveram em condições de existência consideradas insatisfatórias anteriormente,
de modo que na França, onde foi realizada a sua pesquisa, elas foram levadas a
freqüentar os serviços de ação social visando a obter algum tipo de ajuda financeira.
Ao
analisar a
população
que naquela ocasião recorria à
assistência, Paugam verificou que ela não era uniforme, e que podia fazê-la
corresponder às três etapas do processo relacionado a fracassos e sucessos no que diz
respeito à integração, ao qual deu o nome de processo de desqualificação social.
Para este autor, as dificuldades de inserção profissional e a perda do domicílio
ou o fato de ter que habitar em um local socialmente desqualificado seriam responsáveis
por uma situação de fragilidade e corresponderiam à primeira etapa do processo de
desqualificação social.
Entretanto, quando os desempregados são obrigados a demandar algum tipo de
ajuda aos serviços de ação social, uma situação de dependência  percebida pelos
indivíduos como uma renúncia a um verdadeiro status social e vivida como uma perda
progressiva de dignidade  instala-se. De acordo com Paugam , esta situação caracteriza
a segunda etapa do processo de desqualificação social.
Finalmente, instalando-se a ruptura  produto de uma série acumulada de
fracassos que conduzem a uma forte marginalização  os indivíduos teriam alcaçado a
terceira e última etapa do processo de desqualificação social.
Como podemos perceber, enquanto que para Castel a degradação da condição
salarial é responsável pela desfiliação social, para Paugam, o que parece estar em jogo é
a inserção social enquanto instrumento através do qual busca-se recuperar uma certa
dignidade para aqueles que são vítimas dos processos de desqualificação social. Ou seja,
se aquele privilegia a dimensão econômica para dar conta da exclusão, este último
procura enfatizar sobretudo a dimensão relacional em sua teorização.
Embora reconhecendo a contribuição desses autores como sendo fundamental,
os pesquisadores do NEXIN[1][1] têm procurado avançar em relação ao conceito de
exclusão. Sawaia, por exemplo, propõe não rechaçá-lo devido suas ambigüidades. Ao
contrário, é necessário explicitá-las, visto que elas não revelam erro ou imprecisão
conceitual, mas antes a complexidade e contraditoriedade que fazem parte do próprio
processo de exclusão social, inclusive a sua transmutação em inclusão social.
Portanto, no NEXIN, no lugar de exclusão, o que propomos é falar
em dialética exclusão/inclusão social.
Para Sawaia,
a
exclusão
remeteria
necessariamente a um modo específico de inclusão. Na maioria das vezes, o sujeito é
excluído de forma a levar uma vida de menor valor, de desvalorização
e inferiorização sociais, de privação e degradação moral.
Em outros termos, a inclusão parece ocorrer sob a égide da exclusão dos direitos
humanos básicos, visto que os indivíduos acabam sendo privados do direito à igualdade,
do direito ao bem-estar, e do acesso pleno aos bens que a sociedade é capaz de produzir,
inserindo-se
numa
realidade
de
padecimentos
e
privações.
Na verdade, o que Sawaia prioriza é a análise das contradições da exclusão entendida
por ela antes como inclusão perversa.
Para tal, partindo da recomendação sugerida por Sousa Santos de que as
Ciências Sociais devem utilizar categorias desestabilizadoras para a análise das questões
sociais, esta autora, em sua contribuição teórica, lança mão da afetividade, e em especial
do sofrimento como imagem desestabilizadora, para estudar a exclusão.
Por conseguinte, a posição dos pesquisadores do NEXIN, aqui adotada,
possibilita que a exclusão, entendida na dimensão psicossocial, seja vista como
sofrimento de diferentes qualidades. Ao fazer aparecer subjetividades específicas, ela
recupera, de uma certa forma, o indivíduo perdido nas análises econômicas e políticas,
sem deixar de lado, entretanto, o coletivo, e revela ainda a tonalidade ética da vivência
cotidiana da desigualdade social, da injustiça social, e, obviamente, o sofrimento a que
estão submetidos os indivíduos em sua grande maioria.
Uma vez esclarecido o entendimento que temos sobre a noção de exclusão
social, avançaremos em nossas reflexões lembrando que no Brasil, país marcado por
profundas desigualdades sócio-econômicas, o acesso aos serviços e aos bens de saúde
apresenta lacunas bastante graves.
Ainda que na 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em Brasília, no ano
de 1986, a saúde como um direito de todos e dever do Estado tivesse sido uma
conquista adquirida; e ainda que no ano de 1988 tivesse sido votada a criação do
Sistema Único de Saúde ( SUS ), e com ele tivessem sido afirmadas a universalidade, a
integralidade e a eqüidade da atenção em saúde, o que observamos é que as práticas
assistenciais desenvolvidas no sistema público de saúde ainda deixam muitas vezes a
desejar.
Numerosos são os especialistas que afirmam que em parte isso se deve à
desvalorização dos trabalhadores de saúde, à precarização das relações de trabalho, ao
baixo investimento num processo de educação permanente dos trabalhadores de saúde, à
pouca participação na gestão dos serviços e ao frágil vínculo com os usuários.
Na medida em que a concepção de saúde privilegiada pelo SUS deixou de estar
reduzida à ausência de doença, tendo passado antes a ter como eixo uma vida com
qualidade, diversas dimensões foram levadas em conta. São citadas, entre outras,
prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enfim produzir saúde. Nesse
sentido, dois aspectos cruciais precisaram ser enfrentados. O primeiro deles é o
despreparo dos profissionais para lidar com a dimensão subjetiva que toda prática de
saúde supõe. O segundo aspecto, ligado a este, é a presença de modelos de gestão
centralizados e verticais, desapropriando o trabalhador do seu próprio processo de
trabalho.
Foi exatamente por reconhecer que esta questão precisava ser enfrentada de
uma outra forma que o SUS está construindo uma política que chamou de “Política
Nacional de Humanização da Atenção e Gestão no Sistema Único de Saúde
: HumanizaSUS”, tomando a humanização como a valorização dos diferentes sujeitos
implicados no processo de produção de saúde  usuários, trabalhadores e gestores  e
sendo norteada por um conjunto de valores. Destacam-se, entre outros, a autonomia e
o protagonismo dos sujeitos; a co-responsabilidade entre eles; o estabelecimento de
vínculos solidários e a participação no processo de gestão; a identificação das
necessidades sociais de saúde e o compromisso com a melhoria das condições de
trabalho e de atendimento; e a valorização da dimensão subjetiva e social em todas as
práticas de atenção e gestão no SUS.
Em síntese, estamos entendendo que o SUS reconhece que o modo de produzir
saúde não pode ser dissociado do modo de produzir sujeito, e que a humanização deve
ser uma política pública, e não um programa isolado tendo por embasamento teórico a
análise institucional e a micropolítica, e se operacionalizaria com a troca e a
construção de saberes; com o trabalho em rede com equipes multiprofissionais; e com a
identificação das necessidades, desejos e interesses dos diferentes sujeitos no campo da
saúde.
Prosseguiremos a nossa reflexão salientando que nos últimos anos temos
observado que a Psicologia no Brasil vê-se às voltas com um aumento considerável de
suas áreas de atuação, evidenciando uma ampliação paulatina de seus locais de
trabalho. Romagnoli chama atenção para o fato do psicólogo ter-se tornado presença
cada vez mais constante nos sistemas de saúde pública e nos hospitais gerais, além de
também exercerem suas práticas em muitos outros locais antes inimagináveis. Spink,
por sua vez, aponta que mudanças recentes na forma de inserção dos psicólogos na
saúde, e a abertura de novos campos de atuação vêm introduzindo transformações
qualitativas na prática, que requerem novas perspectivas teóricas.
Assim sendo, o psicólogo que esteja inserido no contexto dos hospitais gerais,
onde pretende desenvolver sua prática clínica, deve ficar atento à demanda que lhe é
endereçada, caso contrário correrá o risco de aí realizar um trabalho que irá se limitar a
recolher tudo aquilo que tendo emergido, pudesse vir a comprometer o projeto médico
de cura orgânica.
Estamos considerando o hospital geral como um lugar potencialmente crítico,
visto que nele o limite entre a vida e a morte encontra-se presente a todo instante.
Portanto, pacientes e integrantes das equipes de saúde são convocados, cada um a seu
modo, a dar conta e a responder a esta questão.
Por conseguinte, como assinala Pitta, apegando-se intensamente ao saber e à
técnica como uma espécie de refúgio, os profissionais da área de saúde buscam diluir o
impacto que tais questões lhes provocam frente ao sofrimento e ao processo de
adoecimento, à finitude da vida e ao horror suscitado pela fatalidade do morrer.
Dessa forma, tudo o que pretensamente estiver fora do contexto médico, como
assinala Mattos, será endereçado ao psicólogo, o que equivale a dizer que é somente
quando o ideal médico de tratar apenas o órgão fracassa que se pode pensar a dimensão
subjetiva. Na realidade, o médico parece desconhecer que entre ele e o órgão existe um
sujeito que deve ser necessariamente incluído na ação médica.
De fato, a política de humanização do SUS leva em conta o reconhecimento de
que o processo de aprendizado da prática médica é capaz de causar danos. Se os
estudantes são treinados a adotar práticas rotineiras como numa linha de produção, sem
a implementação de uma avaliação crítica caso a caso, eis aí revelação do seu
despreparo para lidar com a dimensão subjetiva que toda prática de saúde supõe, já
que o desconhecimento da condição de sujeito do seu paciente aumentaria os riscos do
médico não conseguir alcançar seu objetivo.
Entretanto, o que também precisa ser considerado é a constatação de que há um
juízo de valor presente no exercício da medicina que interfere nas escolhas de
tratamento, as quais, por sua vez, geram conseqüências muitas vezes desastrosas no
cotidiano da prática médica. Para Mattos, esse juízo de valor está fincado na
subjetividade do médico enquanto sujeito, e, em geral, é recalcado.
Assim sendo, o despreparo para lidar com a dimensão subjetiva que toda prática
de saúde supõe, além de considerar a subjetividade do paciente, deve também levar em
conta a subjetividade do médico. Na verdade, é através da manutenção do recalque de
sua implicação naquilo que faz, que o médico tem a ilusão de que existe uma ligação
direta e objetiva entre ele e o órgão. É nesse sentido que a demanda endereçada ao
psicólogo, quando este se encontra presente no hospital geral, configura-se como uma
demanda de apaziguamento de uma situação geradora de mal-estar, ou, como salienta
Mattos, puramente sedativa. Como isso não é possível, ao tratar de seu paciente o
médico inevitavelmente realiza um investimento desejante que produz efeitos.
Dando, pois, continuidade à nossa reflexão, percebemos que na singularidade de
cada caso o médico realiza escolhas, e, ao fazê-lo, é capaz de lançar mão de
procedimentos cujos resultados sejam iatrogênicos. Portanto, ao nos debruçarmos sobre
a qualidade dos atendimentos dispensados nos serviços de saúde, devemos nos indagar
a respeito do termo iatrogenia. Derivado do grego ( iatrós – médico, medicina
e génesis – produção, formação ), encontra-se definido no dicionário Aurélio como
“qualquer alteração patológica provocada no paciente pela prática médica”.
Dessa forma, se todo ato médico tem um potencial iatrogênico, de imediato
somos convocados, segundo Rocha, a distinguir as ações que são efeitos de uma má
prática médica , daquelas que produzem riscos considerados inerentes aos
procedimentos implementados numa dada situação. Preocupada em apontar as
diferenças entre tais ações, esta autora sugere que sejamos mais precisos e propõe
distinguir o termo iatrogenia do termo iatropatogenia, embora ambos sejam utilizados
indistintamente e tomados como sinônimos. A saber, respectivamente, prática cujos
efeitos maléficos previsíveis e efetivamente previstos configuram-se como a forma
terapêutica possível de ser utilizada frente a uma determinada patologia, e prática que
efetivamente causa e produz patologias.
Em resumo, o que vai marcar a diferenciação entre os dois termos é a avaliação
ou não dos riscos que comportam as práticas médicas, possibilitando a minimização dos
efeitos decorrentes da produção de interferências problemáticas, e, ao mesmo tempo,
facilitando o resgate da dimensão subjetiva que o médico insiste em fazer desaparecer.
É nesse contexto que o psicólogo que desenvolve a sua prática no âmbito dos
hospitais gerais vai intervir. Para não ser apenas mais um profissional da área da saúde
, cuja missão consistisse em colaborar para que as condições consideradas
adequadas ao exercício da medicina fossem contempladas, viabilizando, assim, o
projeto médico de cura orgânica, o psicólogo precisa implementar uma outra forma de
trabalho onde aprenda a lidar com as incertezas, invente saídas originais e crie
desdobramentos singulares. Estamos persuadidos de que somente desta forma ele
poderia contribuir para o exercício de práticas mais livres dos malefícios impostos pela
padronização das ações médicas, as quais tendem a fazer desaparecer detalhes que, se
considerados, poderiam imprimir uma outra direção àquilo que estiver sendo
produzido.
Entretanto, para dar conta desta tarefa, ele precisa ainda compreender que no
sistema público de saúde, especialmente no contexto dos hospitais gerais, o trágico, na
maioria das vezes, apresenta-se para além dos leitos dos pacientes, e atinge a todos
aqueles que elegem o sofrimento, a dor e a morte como companheiros inseparáveis no
cotidiano de suas práticas.
Acrescentaríamos ainda, dando continuidade às nossas reflexões, que o que
parece imperar no sistema público de saúde é a exclusão dos que fogem ao padrão
dominante. Em última instância, uma iatropatogeniainstitucionalizada, posto que a
prática médica , do modo como está estruturada, é geradora de exclusão, ou antes, como
preferimos entender, de inclusão perversa. Como afirma Sawaia, estamos sempre
inseridos de algum modo nem sempre digno e justo no circuito reprodutivo das
atividades econômicas, onde prevalecem a desigualdade social, a injustiça social e toda
sorte possível de sofrimento a que a população está submetida.
Finalizando, caberia ainda ressaltar que a política de humanização do
SUS chama nossa atenção para aspectos importantes, mas ao mesmo tempo em que
aponta o despreparo dos profissionais para lidar com a dimensão subjetiva do paciente,
esquece que o médico, ele próprio, é vítima de sua própria formação. Portanto, ao
buscar a qualquer preço a pretensa objetividade para lidar com as condições instáveis
da existência humana, ele acaba recalcando o juízo de valor presente no exercício da
medicina, o qual interfere nas escolhas de tratamento, gerando, muitas vezes,
conseqüências desastrosas. Por isso mesmo, embora muito bem intencionada, a política
de humanização do SUS é também capaz de provocar efeitos iatropatogênicos.
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[1][1]
Núcleo de estudos da exclusão/inclusão social do Programa de Estudos Pós-graduados em Psicologia
Social da PUC-SP