DENGUE : Experiências no manejo Clínico
Desafio do
enfrentamento:
Pontos críticos.
Dr. Julio Díaz Guzmán e col.
Viglilância Epidemiológica de Ilhéus
UMA DOENÇA CHAMADA DENGUE
Pontos de partida:
•Necessidade
de CONHECER a doença, enquanto
entidade clínica-patológica;
•Necessidade
de RECONHECER a Dengue como
fenômeno epidemiológico [magnitude/ letalidade];
•Necessidade
de
ENVOLVER
capacitados para o manejo;
profissionais
•Necessidade
para
de SENSIBILIZAR gestores
desempenho de ações particulares;
•Necessidade
de MOBILIZAR uma “cidadania” em
torno a doença e o seu enfrentamento.
DENGUE: CONHECER E DESFAZER MITOS
Os maiores problemas no manejo clínico da Dengue
devem-se ao desconhecimento ou a repetição
sucessiva de erros.
DENGUE não é uma doença/virose benévola;
DENGUE exemplo de doença sistêmica. Particularidades
dos sorotipos;
DENGUE reconhecimento da História Natural;
DENGUE hemorragia vs desidratação;
DENGUE reposição volêmica como eixo terapêutico.
DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA
Pouca participação/interesse da classe médica no
processo de educação continuada;
 Maior eficácia do treinamento in loco, junto aos
profissionais com discussão de casos reais e oportunos;
 Pautar papeis entre a assistência e a referência – evitar
o empurre de casos, mesmo dentro de instituições – Em
definitiva quem é o médico da Dengue?;
 Embora mudança da representação da Dengue de
uma doença benévola para uma doença grave ainda
faz-se presente a auto-medicação e descaso com o
seguimento
 Introduzir a imagem de “todo paciente com suspeita
de dengue é um paciente com risco de morrer”;
 Focar os grupos de risco e suas vulnerabilidades.

Necessidade de RECONHECER a Dengue como
fenômeno epidemiológico [magnitude/letalidade];
Panorama clínico-epidemiológico na BAHIA.
Circulação
simultânea dos 4 sorotipos. Na Bahia o
sorotipo 4 representa 88.2% da circulação viral/2012
A
doença por Sorotipo 4 apresenta a primeira
manifestação clínica de Dengue complicada
ainda na fase febril;
Deslocamento
da
maiores de 15 anos;
A
faixa
de
incidência
para
pesar da redução de casos graves no período
de 2009 [2.098 casos] a 2012 [211 casos]
paradoxalmente a Taxa de Letalidade tem
aumentado na Bahia no período, sendo 12,80 % em
2012;
Necessidade de RECONHECER a Dengue como
fenômeno epidemiológico [magnitude/letalidade];
Panorama clínico-epidemiológico na BAHIA
Óbitos
de 2012 - 50% tiveram suspeita clínica no
primeiro atendimento;
Dos
óbitos de 2012 a mediana de consultas de 2.5
e 55% procuraram duas ou mais unidades
diferentes para atendimento;
Na
DEN4
plaquetopenia,
aumento
das
transaminasas
e
hipoalbuminemias
mais
acentuadas;
Agravamento dos casos ocorrendo de forma mais
rápida e dinâmica;
Petéquias
e Epistaxe foram as manifestações
hemorrágicas espontâneas mais prevalentes.
DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA
 Epidemia
de uma doença vs epidemia de uma
demanda – relocação com a oferta de serviços;
 Papel
dos serviços na causa da morte –
investigação crítica dos óbitos;
 Redimensionamento de uma rede em situação de
contingência
[planos,
segundo
situação
epidemiológica];
 Posto de mando com ações inter-setoriais e
dinâmicas/ monitorar epidemia [indicadores]
 Epidemia evidencia um fracasso no controle
vetorial;
 Envolvimento de atores públicos/conveniados e
privados que participam na rede SUS;
 Epidemia da Dengue/demanda na assistência
suplementar - particularidades.
Necessidade de ENVOLVER profissionais
capacitados para o manejo.
Pensamento clínico
 Identificar: sintomas de Dengue, sinais de alerta e
perigo,
identificar
hemorragias,
explorar
comorbidades, ver grupos de risco: gestantes, idosos e
crianças.


Estadiar: enquadrar o paciente segundo grupos
A,B,C,e D. lembrar o dinamismo dentro do grupo,
acompanhamento evolutivo.
Tratar: respeitar as indicações para cada grupo A,B,C,
e D, organizar fluxos, incorporar ações e organização
de serviços, assegurar insumos, respeitar o dinamismo
da doença, garantir a continuidade do tratamento.
Necessidade de ENVOLVER profissionais
capacitados para o manejo.
 Identificar:
sintomas de dengue, sinais de alerta e
perigo, identificar hemorragias, explorar comorbidades, ver grupos de risco: gestantes, idosos e
crianças.
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Acesso: garantia para a demanda espontânea e
organizada [referenciada]. Rede Sentinela;
Acolhimento: desafio da demanda excessiva vs primeiro
contato;
Sentimento, pelos usuários, do profissionalismo e
organização da equipe;
Rede hierarquizada: Centros de Referência e Grupo de
Apoio;
Incorporação de Tecnologias duras no Processo de
Trabalho em Saúde – medida certa;
Estratégias operacionais para seguimento e investigação
clínica-epidemiológica.
Necessidade de ENVOLVER profissionais
capacitados para o manejo.
Estadiar: enquadrar o paciente segundo
grupos A,B,C,e D. lembrar o dinamismo dentro
do grupo, acompanhamento evolutivo.
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Organização do Processo de Trabalho: papeis e
atribuições definidas
Seguimento estrito do protocolo como eixo
norteador;
Dialogo entre os atores na garantia de um cuidado
longitudinal – atenção as escalas de trabalho;
Garantias de acesso a tecnologias duras quando
necessárias;
Integralidade do Cuidado focando Educação de
Saúde: discussão junto aos pacientes sobre a
dinâmica da doença/manejo e riscos.
Necessidade de ENVOLVER profissionais
capacitados para o manejo.
Tratar: respeitar as indicações para cada grupo
A,B,C, e D, organizar fluxos, incorporar ações e
organização de serviços, assegurar insumos,
respeitar o dinamismo da doença, garantir a
continuidade do tratamento.
Garantias de insumo, principalmente a nível
ambulatorial;
 Papel da referência e do Grupo de Apoio;
 Envolvimento de uma Rede de Assistência no
manejo clínico da Dengue, principalmente a APS
como porta de entrada;
 A Vigilância Epidemiológica como norteadora do
manejo e epidemia – monitoramento e crítica
oportuna.

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA
 Rede
Sentinela: dificuldade de implantação e
garantais de continuidade do cuidado;
 Hipotensão postural – primeiro sinal de alerta;
 Hematócrito e limitações considerando a difícil
interpretação: desidratação vs anemia;
 US
e
Albumina
como
predictores
de
extravassamento;
 Exames prioritários reservados fora de cota para
pacientes com Dengue – discutido junto ao CMS;
 Necessidade de envolver toda rede: Dengue vs
Ilhas de Excelência do cuidado;
 Esgotamento da oferta da rede – pediatria.
DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA
 Conduta
universal: identifico – estádio - trato
 Dor
abdominal como sinal de perfusão/
estabilidade hemodinâmica em crianças;
 Rash tardio, Início da alimentação e evacuação
diária, melhora da hepatomegalia dolorosa como
sinal de bom prognóstico;
 Vigiar diurese na criança;
 Monitorar curva de plaquetas;
 História natural da doença: crianças até o 10º dia;
 Reposição de potássio muito necessária;
 Reposição de plasma vs derrames;
 Plaquetopenia e falsos positivos;
DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA
 Choque
recorrente
e
monitorização
principalmente em crianças;
 Privilégio da observação clínica vs invasiva;
 Internar todos os casos menores de 1 ano;
 Hidratação em bi-way e controle do gotejamento
na prevenção do choque/ edemas
 Treinamento de profissionais de enfermagem;
 Equipe de Apoio ( 2 médicos e 2 enfermeiras) em
regime de plantão de sobre-aviso;
 Pessoal treinado em pontos estratégicos;
 Prontuário específico para adultos e crianças
com dados clínicos, classificação, condutas e
doses pré-calculadas;
 Internar todas as formas C;
Necessidade de SENSIBILIZAR gestores para
desempenho de ações particulares;
•Entender
a Dengue como um fenômeno epidêmico
com as suas demandas político-organizacionais;
•Estimular o trabalho em equipe – interdisciplinar em
torno a Dengue;
•Compreensão de intensificar o trabalho de campo
durante o período de inverno;
•Atentar para ações inter-institucionais: Dengue não é
somente um questão de Saúde Pública ;
•Deve o gestor assumir o posto de mando? – quem?
•Incorporar o pensamento epidemiológico no processo
decisório;
•Feed-back crítica sobre as ações e desempenho,
inclusive quando há presença de complicações e
óbitos.
DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA
 Dificuldade
de fomentar um permanente debate
técnico em prol do combate à Dengue
principalmente quando tem havido mudança
periódica da equipe;
 Dificuldade para estabelecer ações inter-setoriais;
 Não compartilhamento da gestão e controle
social na mobilização, ocupando a secretaria de
saúde quase que sozinha a gestão do processo;
 Cultura institucional de decidir sem indicadores;
 Falta de um olhar integral sobre as ações de
combate com garantias de condições de
trabalho da equipe de campo.
Necessidade de MOBILIZAR uma “cidadania” em
torno a doença e o seu enfrentamento.
•Destacar
o papel permanente da FLEM na
Mobilização da Dengue;
•Trazer a discussão da Dengue para o Conselho
Municipal de Saúde apresentando o fechamento
ciclo a ciclo e monitoramento de ações estratégicas;
• Ações discutidas em conjunto com a sociedade e
as lideranças formais e informais constituídas;
•Participação
da
sociedade
no
Plano
de
Contingência;
•Evitar que a Dengue se apresente como fenômeno
corriqueiro/ previsível e inevitável;
•Universalizar o Controle Social da Dengue como
ponto de partida do exercício cidadão na
consolidação do SUS.
DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA
 Dificuldade
de permanecia do debate da sobre
a Dengue nos cenários de Participação Social
como CMS e Fórum de Mobilização contra a
Dengue;
 Os Mutirões nos bairros, onde o IIP é maior, no
somente
como
estratégia
pontual
de
enfrentamento, mas como sensibilização da
sociedade local em torno a Dengue;
 Divulgar o Plano de Contingência e ações de
promoção
permanentes
e
incisivas
na
comunidade;
 Apresentar relatórios e impressos com o tema da
Dengue para gestores, profissionais e sociedade.
Por último:
O compromisso em cuidar da Dengue não está nos
outros, mas em nos mesmos. Assim não pretendemos
apresentar um programa que, como uma receita de
bolo, possa ser importado para uma outra realidade.
Pretendemos sim aguçar o espírito cidadão de
gestores, profissionais e usuários para fomentar um
amplo debate orientado e comprometido com o
enfrentamento da Dengue ancorado no princípio do
Controle Social para que sirva como ponto de partida
para uma participação efetiva da sociedade nos
rumos do pais.