Incidência e características do aborto induzido no Brasil
Gabriela Moretzsohn Pereira Nunes*
Mônica Viegas de Andrade**
Resumo
No Brasil existe um problema de ausência de dados confiáveis sobre a incidência de
aborto em decorrência de sua ilegalidade. O objetivo desse trabalho é estimar a
incidência de aborto provocado no Brasil em 2012 e analisar os fatores associados ao
aborto provocado. Para calcular a incidência de aborto provocado, utilizou-se a
metodologia de Singh e Wulf (1994) que parte dos registros de internação por
complicações pós aborto do sistema de saúde pública. Para a análise dos fatores
associados ao aborto provocado estimou-se um modelo logit controlando pelas
características das mulheres a partir da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
(PNDS). O número estimado de abortos provocados no Brasil em 2012 foi 441.000 e
735.000, o que representa uma taxa de 15 a 25 abortos provocados por 100 nascidos
vivos. A análise controlada dos fatores associados ao aborto provocado evidenciou
como variáveis significativas somente a macrorregião de residência da mulher,
frequência religiosa e situação do domicílio. Apesar do aborto provocado estar
decrescendo
desde 2005, sua incidência ainda é alta o que pode resultar em maior
morbidade e mortalidade materna. Por fim, a prática do aborto parece estar associada a
características locais, sendo maior nas regiões Norte e Nordeste, menos desenvolvidas
economicamente, o que chama a atenção para uma maior urgência na formulação de
políticas na área da saúde pública para essas regiões.
Palavras-Chave: Aborto, Aborto Provocado, Saúde reprodutiva, PNDS, WHO, AGI.
*
Departamento de Ciências Econômicas da Universidade Federal de Minas Gerais
**
Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional – CEDEPLAR/UFMG.
As autoras agradecem Cristina Guimarães Rodrigues e Júlia Almeida Calazans pela ajuda na construção
da base de dados.
1. Introdução
No Brasil o aborto é restrito por lei, podendo ser realizado apenas por mulheres
vítimas de estupro, em situação de risco de vida ou para o caso de feto anencéfalo. O
caráter ilegal do aborto acaba resultando em dificuldade de estudo uma vez que não
existem dados confiáveis para a incidência de aborto provocado no país. A última
estimativa de incidência de aborto foi realizada para o ano de 2005 por Monteiro e
Adesse (2006) e revelou incidência de 1.054.242 abortos provocados, o que representa
uma taxa de 2,07 abortos por 100 mulheres em idade reprodutiva. Nesse ano, 250.000
mulheres foram internadas em hospitais do SUS por complicações pós aborto. A
complicação do aborto inseguro é a quarta principal causa de mortalidade materna no
Brasil de acordo com o Ministério da Saúde1 e é responsável por 13% da mortalidade
materna no mundo de acordo com World Health Organization - WHO (2011).
A redução da mortalidade materna e a promoção dos direitos das mulheres são
objetivos estabelecidos pela Organização das Nações Unidas (ONU) através das metas
do milênio para 2015, as quais o Brasil se comprometeu a cumprir. A discussão
realizada na ONU salientou que a ilegalidade do aborto não impede que este aconteça
mas coloca em risco a vida de um grande número de mulheres que deveriam ter direito a
decidir sobre sua saúde reprodutiva.
O objetivo desse trabalho é atualizar as estimativas da incidência de aborto
provocado no Brasil. Além disso, queremos identificar a associação entre características
das mulheres e a chance de realizar aborto provocado. A compreensão dos fatores
associados ao aborto é fundamental para subsidiar a formulação de políticas públicas
que visem eliminar o aborto inseguro. O aborto inseguro é um problema de saúde
pública e está vinculado à dificuldade de acesso a tratamento em razão da sua
ilegalidade.
2. Metodologia
A metodologia está dividida em duas partes. A primeira dedicada a fonte de
dados e método de cálculo da incidência do aborto induzido no Brasil e, a segunda,
apresenta a fonte de dados e o método de análise dos fatores associados ao aborto.
2.1. Incidência de aborto induzido no Brasil e Macrorregiões
1
Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=22411>. Acessado em 5 de
setembro de 2013.
Existem diversas dificuldades em se mensurar o aborto induzido em países em
que são impostas grandes restrições ao aborto. Não só não existem dados oficiais de
prática de aborto como as pesquisas populacionais apresentam um problema de sub
reportagem por parte das mulheres, seja por medo ou pelo estigma social do aborto
nesses países. Uma forma alternativa de mensurar a incidência de aborto induzido no
Brasil é através de registros de internações hospitalares por complicações pós-aborto no
sistema único de saúde.
Esse trabalho utiliza os dados do Sistema de Informações Hospitalares/SUS, que
reúne as informações dos registros administrativos feitos por meio das Autorizações de
Internação Hospitalar (AIH). As AIH são utilizadas para fins de pagamento, sendo
preenchidas pelas gestoras e prestadores de serviços para financiamento pelo SUS dos
procedimentos médicos realizados. Esse documento registra informações referentes ao
beneficiário, ao provedor e ao serviço de saúde prestado. A principal informação
contida na AIH é o procedimento realizado, que determina a remuneração feita pelo
SUS ao estabelecimento de saúde. Esse procedimento é escolhido com base no
diagnóstico principal feito pela equipe médica. Cada diagnóstico está associado a um
grupo de procedimentos que podem ser utilizados e estes têm seu custo tabelado pelo
SUS. Esse diagnóstico é preenchido na AIH utilizando-se os códigos da CID-10, que é a
última versão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados a Saúde.
Do total de internações registradas nas AIH para todo o Brasil serão
consideradas apenas aquelas cujos diagnóstico principal de acordo com a CID-10 sejam
referentes a aborto espontâneo, aborto por razões médicas e legais, outros tipos de
aborto, aborto não especificado, falha na tentativa de aborto ou complicações
consequentes a aborto ou gravidez ectópica e molar. Esses códigos fazem uma
diferenciação específica entre os tipos de aborto e suas consequências. Porém, como por
ser ilegal não há uma categoria própria para registro de aborto provocado, este é
registrado em qualquer um dos códigos referentes a aborto. Assim, mesmo não sendo
possível utilizar as subcategorias de diagnóstico existentes, há confiança quanto a todos
os procedimentos para tratamento de complicações pós aborto serem registrados na AIH
com diagnóstico de complicações pós aborto porque essa informação que garante a
remuneração do estabelecimento.
Além da informação atinente ao diagnóstico principal utilizaremos a informação
do município de residência para agregar os casos de internação por complicações pós
aborto por macrorregião.
A estimação do aborto por meio de dados de internação foi utilizada por Singh e
Wulf (1994) e pela WHO (2011) em pesquisas internacionais e no Brasil por Corrêa e
Freitas (1997) e Monteiro e Adesse (2006). O uso dos dados de internação por
complicação pós aborto como proxy para aborto apresenta algumas limitações que
necessitam ser discutidas.
Desagregação das complicações segundo tipo de aborto
A primeira dificuldade na utilização dos dados de internação por complicação
pós-aborto é o fato de não haver na AIH uma informação que possibilite a desagregação
dessas complicações entre aborto espontâneo e aborto induzido. Embora a descrição
presente na CID-10 possua a categoria “Complicação pós aborto” e a subcategoria
“Complicações por aborto espontâneo”, não se pode atestar, que essa informação seja
confiável uma vez que não há trabalhos de validação da classificação referente a aborto.
Além disso, como a finalidade da AIH é a remuneração do procedimento realizado não
há incentivos para que o estabelecimento se preocupe com acuidade dessa informação.
Para que a AIH seja paga basta que o diagnóstico selecionado justifique o procedimento
realizado.
Singh e Wulf (1994) resolveram esse problema estimando a proporção de
internações por complicação que são referentes a aborto espontâneo, de maneira que o
aborto provocado seria o residual do total de internações referentes a aborto. Os autores
utilizaram quatro métodos resumidos no Quadro 1 e explicados a seguir.
Quadro 1 – Métodos de estimação utilizados para determinar a proporção de
internações por complicação pós-aborto referentes a aborto
Método
Estimação
biológica
FLASOG
Descrição
Proporção estimada de
internações referentes a
aborto espontâneo
Parte da hipótese de que existe uma
proporção natural de abortos espontâneos por
O número absoluto
nascidos vivos e combina essa proporção à equivale a 2,89% do total
proporção de mulheres que tem parto em
de nascidos vivos
hospital
A proporção de abortos espontâneos no total
32,70% do total de
de internações foi definida após pesquisa em
internações por
hospitais que observou indícios entre as
complicação pós-aborto
pacientes de que o aborto foi provocado
AGI
A proporção de abortos espontâneos no total
de internações foi definida após pesquisa com
profissionais da área médica que relataram a
proporção que observavam nos hospitais
15% do total de
internações por
complicação pós-aborto
AGI 2
Valor médio entre a proporção estimada no
estudo FLASOG e pela pesquisa do AGI de
1992
25% do total de
internações por
complicação pós-aborto
Fonte: Singh e Wulf (1994)
a) Estimação biológica
O estimador biológico se baseia na hipótese de que existe uma proporção natural
de abortos espontâneos por nascidos vivos e combina essa proporção à proporção de
mulheres que tem parto em hospital. Esse estimador foi produzido por Singh e Wulf
(1994) com base em um estudo feito na Califórnia utilizando os resultados das
gravidezes registradas pela California Health Manteinance Organization (HARLAP et
al., 1980). A hipótese principal da pesquisa é que a probabilidade de ocorrer aborto
espontâneo em uma gravidez é uma característica biológica. Singh e Wulf (1994)
adaptaram a estimação produzida por esses pesquisadores para a América Latina
considerando que a probabilidade biológica do aborto é relativamente estável entre
diferentes condições ambientais e de saúde. Segundo esses autores, a ocorrência de
aborto espontâneo nas gravidezes de 13 a 22 semanas de gestação equivale a 3,41% do
total de nascidos vivos no mesmo período.
A partir dessa estimação do número de abortos espontâneos é possível calcular a
incidência na população desse tipo de aborto. Entretanto, o objetivo de Singh e Wulf
(1994) é encontrar quanto das internações por complicações pós aborto devem ser
referentes a aborto espontâneo e quanto a aborto provocado, sendo aborto provocado o
valor residual. Para isso, é necessária uma segunda estimativa que encontre a proporção
de grávidas que devem procurar tratamento hospitalar para aborto espontâneo. Para isso,
os autores adotaram a hipótese de que a procura por hospitais em caso de aborto
espontâneo deve ser a mesma que para a realização do parto. Com base nessa hipótese e
utilizando os dados de local do parto da DHS de 1986, Singh e Wulf (1994) calcularam
que 87,4% dos abortos espontâneos calculados para a população foram hospitalizados.
Dessa forma, o número de internações por complicações pós aborto espontâneo em
1991 foi calculado como equivalente 2,89% do total de nascidos vivos em 1991.
Nesse trabalho foram utilizadas as informações do questionário “filhos” da
PNDS de 2006 para local do parto. Singh e Wulf (1994) utilizaram a informação do
percentual de mulheres que tiveram parto em hospital. Entretanto, como os dados de
internação só incluem as internações em hospitais do SUS será utilizado nesse trabalho
o percentual de mulheres que tiveram parto em hospital do SUS, que foram 76,21%.
Assim, o número de internações por complicação pós aborto espontâneo para 2012 deve
equivaler a 2,59% do total de nascidos vivos neste ano.
b) FLASOG
O estimador com dados FLASOG foi construído pela WHO através de uma
metodologia de cálculo direta. Para classificar os casos de internação entre aborto
espontâneo e aborto provocado foi realizada uma investigação em hospitais. A
classificação do aborto em espontâneo e provado se baseou na evidência física e no
relato das mulheres que sofreram o aborto. Considerou-se que provocaram aborto todas
as mulheres que reportaram utilizar método contraceptivo, não desejar a gravidez ou
cuja complicação sofrida foi infecção. Os demais casos foram classificados como
espontâneos. A proporção de mulheres internadas por complicações por aborto
espontâneo no total de internações por aborto na América Latina estimada pelo estudo
FLASOG foi de 32,7%.
c) Alan Guttmacher Institute (AGI)
O estimador do AGI foi criado a partir dos resultados de pesquisa realizada em
hospitais da América Latina em 1992. Nesta foi calculada uma média entre a proporção
de abortos espontâneo observados no total de internações por complicações tendo como
base o relato de médicos obstetras e ginecologistas dos hospitais consultados na
pesquisa. Concluiu-se que um percentual de 5% a 10% das internações era referente a
aborto espontâneo. Como esse número é muito inferior àquele estimado pela WHO os
autores consideraram que houve erro de relato, adotando uma estimação final de 15%
do total de internações por complicações como associadas ao aborto espontâneo.
Singh e Wulf (1994) construíram uma quarta estimação equivalente a média
entre a proporção de abortos espontâneos estimada pela WHO e pelo AGI. O resultado
encontrado foi que 25% do total de casos de internação por complicação é referente a
aborto espontâneo.
Casos de aborto não hospitalizados
Outra limitação do uso do registro de internação por complicação pós aborto
decorre deste mesurar somente a parcela dos casos de aborto geraram internação em
hospital. Como o objetivo da estimação é calcular a incidência do aborto no Brasil é
necessário saber a porcentagem de mulheres que procura hospitais para tratar
complicações pós aborto. A partir dessa porcentagem é possível calcular o multiplicador
deve ser aplicado aos dados de internação para encontrar a incidência de aborto na
população.
Singh e Wulf (1994) utilizaram os dados da pesquisa do AGI de 1992 para a
América Latina para determinar esse multiplicador. Os resultados demonstraram que em
média no continente 20% das mulheres que realizaram aborto procuraram atendimento
médico, o que implica em um multiplicador “5” sobre o total de internações. Para o
Brasil esse multiplicador foi estimado em “3,5” para o ano de 1992. Dois outros valores
para o multiplicador (3 e 7) foram utilizados pelos autores para obter um intervalo de
variação para a estimativa de casos de aborto. Esses multiplicadores foram aplicados de
forma combinada aos métodos de desagregação das internações por tipo de aborto da
seguinte maneira:
 Estimação de 25% de internações referentes a aborto espontâneo, combinado a
multiplicador 3.
 Estimação biológica (2,89% do total de nascidos vivos) e multiplicador
específico por país (3,5).
 Estimação de 25% de internações referentes a aborto espontâneo, combinado a
multiplicador 5.
 Estimação de 25% de internações referentes a aborto espontâneo e multiplicador
7.
Dos multiplicadores sugeridos por Singh e Wulf (1994), serão utilizados nesse
trabalho apenas os multiplicadores 3 e 5. O multiplicador específico do Brasil foi
calculado com base nos resultados da Pesquisa Nacional do Aborto (PNA) de 2010. A
PNA é uma pesquisa domiciliar que combina a técnica de pergunta direta com a técnica
de urna e foi aplicada em 2010 em amostra representativa em toda a zona urbana
brasileira. No total foram entrevistadas 2.002 mulheres de entre 18 a 39 anos. A técnica
de urna foi utilizada para as perguntas relativas a aborto. Das perguntas a serem
respondidas e inseridas anonimamente na urna constava “Você já fez aborto alguma
vez?” e, nos casos de resposta afirmativa, a pessoa deveria também responder a “Ficou
internada por causa do aborto?”, sendo essa internação referente a internação por
complicação e não para a realização do procedimento de aborto. Os resultados da PNA
mostraram que do total de mulheres que declararam ter tido um aborto, 55% declarou
ter sido hospitalizada por complicação pós-aborto. Essa proporção gera um
multiplicador para o Brasil de 1,81. (DINIZ; MEDEIROS, 2010)
As combinações entre método de estimação da proporção de abortos espontâneos e
multiplicadores utilizadas nesse trabalho foram:
 Estimação biológica (2,59% do total de nascidos vivos) e multiplicador 1,81
 Estimação de 25% de internações referentes a aborto espontâneo, combinado a
multiplicador 3.
 Estimação de 25% de internações referentes a aborto espontâneo, combinado a
multiplicador 5.
Coexistência de um setor público e privado de saúde
Outra limitação do uso dos dados de internação do SIH/SUS para estimar a
incidência total de aborto na população é o fato das AIH registrarem apenas as
internações em hospitais do SUS. Essa limitação não foi ainda discutida na literatura
existente. Importante considerar essa limitação devido à dualidade do sistema de saúde
brasileiro no qual coexistem um sistema de saúde público e privado. Segundo a A
Agência Nacional de Saúde Suplementar em 2012, em média 25,30% das mulheres
possuíam cobertura de plano de saúde no país.
Nesse trabalho supomos que a parcela de internações por complicações pós
aborto na rede privada equivale à proporção de mulheres que tem acesso a atendimento
em hospital privado, ou seja, 25%. Desse modo, o número de internações por
complicação pós aborto registrado no SIH/SUS representa apenas 75% do total de casos
de internação. Para encontrar uma estimação do número de internações relativas a
complicações pós-aborto em toda a rede hospitalar do país é necessário aplicar um
multiplicador de 1,33 sobre o número de internações registradas na rede pública.
2.2. Análise dos fatores associados ao aborto
A análise dos fatores associados ao aborto provocado é realizada utilizando os
dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) de 2006. Essa pesquisa é
realizada em diversos países do mundo, sendo conhecida internacionalmente como
Demographic Health Survey (DHS). No Brasil foram realizados três inquéritos, 1986,
1996 e 2006. Na PNDS (2006) foram visitados 14.617 domicílios em 674 municípios
nas 5 macrorregiões brasileiras, abrangendo as áreas urbana e rural. Foram entrevistadas
15.575 mulheres com idade entre 15 e 49 anos e coletadas informações sobre 5.056
crianças menores de 5 anos.
Diversos autores já analisaram os fatores associados ao aborto utilizando a
PNDS. Singh e Wulf (1994) utilizando a pesquisa para 1986 e pelos trabalhos nacionais
de Monteiro e Adesse (2006) e Cercatti et al (2010), que utilizaram respectivamente a
DHS de 1996 e a PNDS de 2006. Neste trabalho também será realizada uma análise
com base na PNDS de 2006 porém com um modelo de estimação diferente,
principalmente pelo menor número de variáveis explicativas e sua construção, o que
objetiva aumentar o poder explicativo do modelo.
Nessa pesquisa, utilizamos um modelo logístico para analisar os fatores
associados ao aborto. Serão duas especificações uma que estima a probabilidade de
ocorrer um aborto e a segunda que estima a probabilidade de ocorrer um aborto
provocado condicionadas a estar grávida. Duas variáveis dependentes foram
consideradas: aborto e aborto provocado. As variáveis aborto e aborto provocado foram
geradas a partir do questionário “Gravidezes”, respondido apenas pelas mulheres que
engravidaram nos últimos 5 anos. As perguntas do questionário Gravidezes foram
respondidas para cada gravidez dessas mulheres que ocorreu no período de 2001 até
2006 (momento da entrevista). A variável aborto foi obtida a partir da pergunta
“Resultado da gravidez” cujas categorias de resposta eram: “Único nascido vivo”,
“Múltiplo nascido vivo”, “Única perda” e “Múltipla perda”.
Para mulheres que
responderam “Única perda” e “Múltipla perda” a gravidez foi classificada como aborto.
As demais respostas foram classificadas como ausência de aborto.
Das 6.883 mulheres que engravidaram nos últimos 5 anos, 721 mulheres
reportaram ter tido um aborto. A variável aborto provocado foi gerada somente para
essas 721 mulheres que tiveram um aborto através da pergunta: “Essa gravidez que você
perdeu foi um aborto espontâneo, um aborto provocado, uma gravidez nas trompas ou
um nascido morto?”. Foram classificados como aborto provocado aqueles que tiveram
resposta “aborto provocado”. As demais respostas foram classificadas como aborto não
provocado. A variável dummy aborto provocado assume valor =1 para as mulheres que
declararam ter abortado e que o aborto foi provocado e aborto provocado=0 para as
mulheres que abortaram mas o aborto não foi provocado.
As equações (I) e (II) apresentam as especificações estimadas:
(I)
(II)
As variáveis explicativas incluídas no modelo foram escolhidas, na medida do
possível, de modo a captar os fatores associados à decisão de praticar aborto. As
variáveis de macrorregião permitem identificar em que medida diferenças regionais
podem influenciar a prática do aborto. A PNDS não permite desagregação espacial
inferior a macrorregião. Além das diferenças regionais é preciso considerar as
diferenças entre situação de domicílio urbano ou rural. Nesse caso, além das diferenças
no modo de vida, existem acessos diferenciados aos serviços de saúde. Outro fator
importante é condição socioeconômica. A condição socioeconômica é captada pelas
variáveis de renda e escolaridade. A renda tem como objetivo captar diferenças no
acesso a melhores hospitais e médicos assim como a facilidade de deslocamento no caso
de necessitar de um serviço de saúde. A escolaridade, capta o efeito da informação, ou
seja o conhecimento sobre métodos contraceptivos e sobre as consequências do aborto.
Além da renda e escolaridade foram incluídas no modelo a idade, cor, status conjugal e
presença de filhos.
O status conjugal e a presença de filhos permitem entender em que medida a
estrutura familiar da mulher importa na decisão de abortar. Cercatti et al (2010) através
da PNDS para 2006 mostram que o aborto é maior entre as mulheres que tem mais que
um filho.
O principal avanço com relação ao trabalho de Cercatti et al (2010) foi a troca da
variável religião, que não havia sido significativa, por frequência a serviço religioso.
Era esperado que a decisão de abortar fosse influenciada pela religião em razão da
discussão ética e religiosa por trás do aborto. Entretanto, a religião declarada não
necessariamente é praticada. Por essa razão, foi considerada a variável frequência
religiosa com o objetivo de medir a participação da religião na vida cotidiana da mulher.
Por fim, como usual na literatura, utilizou-se no modelo uma medida para
método contraceptivo. Espera-se que haja uma relação significativa entre uso de método
e aborto, uma vez que o não uso deste aumenta a probabilidade de gravidezes e,
consequentemente, de decisão pelo aborto. A PNDS não pergunta às mulheres sobre o
uso de método contraceptivo no período em que ela realizou o aborto, o que seria ideal
para o nosso modelo, mas sobre o uso de método contraceptivo atualmente. Não
necessariamente o uso de método foi o mesmo ao longo da vida reprodutiva da mulher,
podendo ter mudado até mesmo devido a experiência de um aborto, porém utilizaremos
a informação disponível de uso de método contraceptivo atual para a construção da
variável explicativa do modelo.
3. Resultados
Esse capítulo está dividido em duas partes. Na primeira são apresentados os
resultados da estimação da incidência de aborto no Brasil e, na segunda, os resultados
dos modelos logísticos.
Incidência de aborto provocado
A partir da base de dados construída com os dados do SIH/SUS para todas as
unidades federativas do Brasil em 2012 foram identificadas 147.386 internações por
complicações pós-aborto.
Tabela 1 - Internações por complicação pós aborto registradas no SIH/SUS e nascidos
vivos por macrorregião de residência da mulher/mãe, BRASIL, 2012
Internação por complicação
Nascidos Vivos
pós aborto
Macrorregião
Frequência
Percentual
Frequência Percentual
Norte
18.295
12,41
308.375
10,61
Nordeste
52.252
35,64
832.631
28,65
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Total
53.363
36,21
1.152.846
14.134
9,59
381.658
9.056
6,15
230.279
147.368
100
2.905.789
Fonte: SIH/SUS e DATASUS
39,67
13,13
7,92
100,00
A tabela 1 apresenta a distribuição dos casos de complicação pós aborto e dos
nascidos vivos em 2012 por macrorregião. Se o aborto não estivesse associado a
características locais seria razoável que o percentual de internações por aborto fosse
equivalente ao percentual de nascidos vivos por macrorregião. Porém, são observadas
diferenças entre a distribuição de internações por aborto e a distribuição de nascidos
vivos. As regiões Sudeste e Sul apresentam um percentual de abortos menor que o
percentual de nascidos vivos. Esses dados indicam que o aborto pode estar relacionado
ao nível de desenvolvimento da região de ocorrência.
Sobre o número de internações por complicações pós aborto registradas no
SIH/SUS foram aplicados os estimadores explicados na metodologia para encontrar
uma estimativa da incidência total de aborto provocado no Brasil em 2012. Para
encontrar o número estimado de internações por aborto provocado em toda a rede
hospitalar foi realizada a desagregação dos dados por tipo de aborto de acordo com a
adaptação das 4 metodologias utilizadas em Singh e Wulf (1994). Sobre os resultados
encontrados foi aplicado o multiplicador para inclusão das internações da rede privada
às estimativas. Essas etapas foram representadas na tabela 2.
Tabela 2 - Estimação das internações por complicações pós-aborto provocado em toda a
rede hospitalar, BRASIL,
2012
Estimação utilizada na
desagregação das internações
por complicação pós-aborto
por tipo de aborto
Total de Internações por
complicações pós-aborto no
SUS
Estimação
Biológica
FLASOG
AGI
AGI 2
147.368
147.368
147.368
147.368
O número
32,70% do total 15% do total de 25% do total de
absoluto equivale de internações internações por internações por
a 2,59% do total por complicação complicação pós- complicação pósde nascidos vivos
pós-aborto
aborto
aborto
Proporção estimada de
internações referentes a
aborto espontâneo
Número estimado de
internações no SUS referentes
a aborto espontâneo
75.260
48.189
22.105
36.842
Número estimado de
internações no SUS referentes
a aborto provocado
72.108
99.179
125.263
110.526
Número estimado de
internações em toda a rede
hospitalar referente a aborto
provocado
95.904
131.908
166.600
147.000
Fonte: SIH/SUS e Singh e Wulf (1994)
O multiplicador utilizado para a inclusão dos casos de internação na rede privada
à estimação foi mesmo para as 4 metodologias. Desse modo, as diferenças nos
resultados se devem apenas às diferentes proporções utilizadas na desagregação das
internações por tipo de aborto. A metodologia da estimação biológica encontrou o
menor resultado para o total de internações por aborto provocado em toda a rede
hospitalar do país, 95.650 casos, e o maior valor foi estimado pela metodologia do AGI,
um total de 166.600 casos relacionados a aborto provocado.
Sobre as estimativas de internação por aborto provocado para toda a rede
hospitalar foram aplicados os três multiplicadores construídos a partir das proporções
estimadas de casos de aborto que geram hospitalização. Essas proporções se basearam
na literatura e foram apresentados nos trabalhos de Singh e Wulf (1994) e de Diniz e
Medeiros (2010). De acordo com o exposto na metodologia, foi utilizada uma
combinação entre método de estimação da proporção de abortos espontâneos no total de
internações e multiplicadores dos casos não hospitalizados. Os resultados são
apresentados na tabela 3.
Tabela 3 - Estimação da incidência total de aborto provocado por metodologia
de estimação, BRASIL,2012
Estimação utilizada na
desagregação das internações
por complicação pós-aborto
entre tipos de aborto
Número estimado de
internações em toda a rede
hospitalar referente a aborto
provocado
Multiplicador para a inclusão
dos casos de aborto provocado
não hospitalizados
Total de abortos provocados
Estimação
biológica
AGI 2
AGI 2
95.904
147.000
147.000
1,81
3
5
173.586
441.000
735.000
Fonte: SIH/SUS e Singh e Wulf (1994)
O resultado da estimação gerou um valor inferior para o número de casos de
aborto provocado de 173.586 em 2012 no Brasil, uma estimativa intermediária de
441.000 abortos provocados e um valor máximo de 735.000.
Esses resultados podem ser comparados aqueles encontrados na literatura pelo
uso da mesma metodologia. Singh e Wulf (1994) estimaram para o Brasil em 1991 uma
incidência de aborto provocado entre 866.000 e 2.020.674. Os autores concluíram que
dos diferentes métodos de estimação o que apresentou o resultado mais adequado a
realidade do país, 1.443.339 abortos provocados, foi o que considerou que 25% dos
abortos foi espontâneo e que dos abortos provocados 20% gerou hospitalização. Esse
método seria equivalente a terceira coluna da tabela VIII. Corrêa e Freitas (1997)
estimaram para o ano de 1996 no Brasil uma incidência de aborto provocado entre
728.100 e 1.039.900, utilizando a mesma hipótese de que 25% dos abortos é espontâneo
mas com os multiplicadores 3,5 e 5. Adesse e Monteiro (2006) também consideraram
que 25% dos abortos é espontâneo e um multiplicador de 5 e encontraram para 2005 no
Brasil uma incidência de 1.054.242 abortos provocados.
Os resultados encontrados para 2012, entre 173.586 e 735.00 abortos
provocados, foi muito inferior aqueles encontrados anteriormente na literatura. É
identificado que desde 1991 a 2005 houve uma redução da incidência de abortos
provocados. Entretanto, essa variação tão grande deve ser decorrente do uso do
multiplicador 1,81 uma vez que nos demais trabalhos o menor multiplicador empregado
foi 3. O multiplicador 1,81foi calculado com base nos resultados da pesquisa domiciliar
com técnica de urna, a PNA de 2010. Uma limitação dessa pesquisa é o fato de ela se
basear em auto reportagem de internação pós aborto pelas mulheres que abortaram. A
auto reportagem apresenta um problema de sub-relato em decorrência da ilegalidade e
estigma do aborto na sociedade. Além disso é possível que as mulheres tenham
interpretado de maneira incorreta a pergunta “Ficou internada por causa do aborto?”.
Essa pergunta diz respeito à internação para tratar complicações decorrentes do aborto,
mas pode ser interpretada como internação para realizar o aborto. Caso as mulheres
tenham respondido como internação para realizar aborto, a incidência de internação terá
sido superestimada. Por fim, é importante destacar que a PNA só é realizada na
população urbana, o que também pode superestimar as internações, uma vez que na
zona rural há a dificuldade de acesso a hospitais e portanto menor incidência de
internação.
Por todos os problemas associados a construção da estimação com multiplicador
1,81, apresentada na primeira coluna da tabela VIII, o resultado de 173.586 abortos
provocados foi desconsiderado. A provável incidência de aborto provocado no Brasil
em 2012 deve estar entre 441.000 e 735.000.
3.2 Estudos dos fatores associados a prática do aborto
As probabilidades de ocorrência do aborto e aborto provocado, estão
apresentadas na tabela 4.
Tabela 4 – Distribuição e valor absoluto do aborto e do aborto provocado, PNDS, 2006
Variável
Frequência Percentual
Nunca Abortou
6.110
89,42
Abortou
721
10,55
Aborto
.
2
0,03
Total
6833
100
Não Provocado
598
82,94
Provocado
79
10,96
Aborto
Provocado
.
44
6,1
Total
721
100
Fonte: PNDS
Das mulheres que engravidaram nos últimos 5 anos, 10,55% declararam ter tido
um aborto e 10,96% das mulheres que abortaram declararam que o aborto foi
provocado. É relevante destacar que a variável aborto provocado teve 6,10% missing,
que representa as mulheres que tiveram um aborto e se recusaram a responder qual foi o
tipo de aborto.
Tabela 5 – Percentual e número absoluto do aborto segundo características das
mulheres, PNDS, 2006
Variáveis
Norte
Nordeste
Macrorregião
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Urbano
Situação de Domicílio
Rural
15-19
20-24
Idade
25-29
30-39
40-49
Analfabeto/Ens.
fundamental incompleto
Escolaridade
Cor
Frequência religiosa
Situação conjugal
Filho
Renda
Uso de método
contraceptivo
Ens. fundamental completo
Ens. médio completo ou
mais
Não branco
Branco
Nunca
Menos de 1 vez por mê
De 1 a 3 vezes ao mês
Pelo menos 1 vez por
Não casada
Casada
Nunca teve filho
Teve pelo menos um filho
Até 1 salário mín.
De 1 a 3 salários mín.
De 3 a 5 salários mín.
Mais que 5 salários mín.
Usa
Não Usa
Aborto
Percentual
11,44
13,19
13,36
11,20
13,19
13,12
11,69
15,20
11,45
9,96
14,52
19,22
n
81,80
264,98
360,54
97,65
70,95
710,98
164,95
95,74
237,28
172,81
283,58
84,06
12,2
11,91
12,48
453,07
13,05
385,43
13,67
11,33
15,96
11,44
12,55
12,42
13,58
12,69
100,00
9,79
11,95
12,53
14,62
16,93
10,79
20,23
609,52
259,56
197,25
194,43
158,11
324,99
137,29
738,64
229,54
646,38
262,22
301,31
90,15
133,94
576,65
196,80
F
onte: PNDS, 2006
Tabela 6 – Percentual e número absoluto do aborto provocado segundo características
das mulheres, PNDS, 2006
Variáveis
Norte
Nordeste
Macrorregião Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Situação de
Domicílio
Idade
Escolaridade
Cor
Frequência
religiosa
Situação
conjugal
Aborto Provocado
Percentual
n
15,12
10,16
15,75
33,89
12,66
33,15
4,37
3,30
8,54
4,89
Urbano
14,44
78,43
Rural
15-19 anos
20-24 anos
25-29 anos
30-39 anos
40-49 anos
Analfabeto/ Ens.
fundamental incompleto
Ens. Fundamental
completo
Ensino médio completo ou
mais
Não branco
Branco
5,20
22,96
11,31
16,92
7,39
12,04
6,96
18,32
21,37
22,03
15,22
8,58
14,94
1,54
14,14
51,86
9,41
27,47
12,54
13,12
59,37
25,64
Nunca
19,42
30,17
Menos de 1 vez por mês
De 1 a 3 vezes ao mês
Pelo menos 1 vez por
semana
13,79
14,08
19,88
18,20
6,89
17,03
Não casada
22,62
25,36
10,63
11,45
13,08
15,67
11,49
13,89
9,39
14,92
60,02
22,14
63,25
32,88
26,78
8,91
8,44
69,04
8,21
11,84
Casada
Nunca teve filho
Filho
Teve pelo menos um filho
Até 1 salário mín.
De 1 a 3 salários mín.
Renda
De 3 a 5 salários mín.
Mais que 5 salários mín.
Uso de método Usa
contraceptivo Não usa
Fonte: PNDS, 2006
As tabelas 5 e 6 caracteriza, o universo dessas mulheres e permite fazer algumas
suposições sobre quais fatores devem estar associados ao aborto (não discriminado por
tipo) e ao aborto provocado e identificar diferenças entre a incidência destes. Para
analisar a probabilidade de uma mulher grávida realizar um aborto e desse aborto ser
provocado foram estimados os modelos logit anteriormente especificados. Os dados
estão apresentados em termos de razão de chance através de uma estimação logistic nas
tabelas 7 e 8.
Tabela 7: Resultado da estimação do Modelo logistic especificado com variável
dependente aborto, PNDS,
2006
Número de Observações = 5376
Tamanho da População = 16090712
F (17, 1019) = 2,13
Prob > F = 0,0027
Linearizado
Aborto
Razão de Chance Erro Padrão
Macrorregião
nordeste
1,37966
0,25277
sudeste
1,20315
0,22298
sul
1,06635
0,22139
centro-oeste
1,31762
0,23671
Rural
0,95394
0,14454
Branco
0,07003
0,10687
Grupo Idade
20-24
0,71412
0,18878
25-29
0,70308
0,18147
30-39
1,01659
0,25983
40-49
0,96660
0,35701
Grau de escolaridade
ens. fund completo
0,80431
0,50829
ens. médio completo ou mais
0,77786
0,49211
Renda
1-3 salários mín.
1,20511
0,19930
3-5 salários mín.
1,76567
0,56286
mais de 5 salários mín.
1,86256
0,49517
Casada
1,07848
0,24484
Frequência religiosa
menos de 1X por mês
0,63669
0,14261
de 1 a 3 x ao mês
0,73629
0,15851
pelo menos 1X na semana
0,78831
0,17086
Não usa método
2,26253
0,46699
Constante
0,15985
0,11124
t
P>t
1,76
1,00
0,31
1,54
-0,31
-2,33
0,079
0,319
0,757
0,125
0,756
0,020
0,96304
0,83634
0,70954
0,93619
0,70859
0,51909
1,97653
1,73086
1,60261
1,87450
1,28424
0,94481
-1,27
-1,36
0,06
-0,09
0,203
0,173
0,949
0,927
0,42510
0,42369
0,61566
0,46826
1,19964
1,16670
1,67983
1,99526
-0,34
-0,40
0,730
0,691
0,23274
0,22478
2,77955
2,69180
1,13
1,78
2,34
0,33
0,260
0,075
0,020
0,739
0,87115
0,94459
1,10548
0,69079
1,66711
3,30044
3,13812
1,68375
-2,02
-1,42
-1,10
3,96
-2,63
0,044
0,155
0,273
0,000
0,009
0,41024
0,48259
0,51521
1,50904
0,04080
0,98813
1,12335
1,20617
3,39226
0,62624
Fonte: PNDS
[95% Intervalo de Confiança}
Tabela 8: Resultado da estimação do Modelo logistic especificado com variável
dependente aborto provocado, PNDS, 2006
Número de Observações = 527
Tamanho da População = 1811859,5
F (17, 1019) = 1,97
Prob > F = 0,0083
Linearizado
Aborto provocado
Razão de Chance
Macrorregião
nordeste
0,854637
sudeste
0,449151
sul
0,193804
centro-oeste
0,405930
Rural
0,298424
Branco
1,061011
Grupo Idade
20-24
0,811517
25-29
0,837039
30-39
0,490443
40-49
0,500070
Grau de escolaridade
ens. fund completo
0,439186
ens. médio completo ou mais
0,226749
Renda
1-3 salários mín.
1,306035
3-5 salários mín.
1,347961
mais de 5 salários mín.
2,369345
Casada
0,553248
Frequência religiosa
menos de 1X por mês
0,440144
de 1 a 3 x ao mês
0,751109
pelo menos 1X na semana
0,178453
Não usa método
0,713059
Constante
3,414825
Erro Padrão
t
P>t
[95% Intervalo de Confiança}
0,487041
0,258166
0,132661
0,223550
0,196709
0,575938
-0,28
-1,39
-2,40
-1,64
-1,83
0,11
0,783
0,165
0,017
0,102
0,067
0,913
0,27864
0,14504
0,05044
0,13744
0,08163
0,36484
2,62123
1,39091
0,74471
1,19895
1,09096
3,08555
0,457407
0,477244
0,306549
0,483903
-0,37
-0,31
-1,14
-0,72
0,711
0,755
0,255
0,474
0,26786
0,27276
0,14346
0,07457
2,45864
2,56866
1,67659
3,35351
0,425395
0,251630
-0,85
-1,34
0,396
0,182
0,65371
0,02557
2,95059
2,01069
0,648629
1,067542
2,068223
0,270966
0,54
0,38
0,99
-1,21
0,591
0,706
0,324
0,228
0,49179
0,28397
0,42569
0,21116
3,46937
6,39856
13,18753
1,44953
0,254676
0,505594
0,116367
0,351061
4,129655
-1,42
0,43
-2,64
-0,69
1,02
0,157
0,671
0,009
0,493
0,311
0,14061
0,19989
0,04950
0,27079
0,31659
1,37335
2,82235
0,64337
1,87766
36,83284
Fonte: PNDS
Comparando os resultados dos dois modelos encontrou-se que tanto o aborto
quanto o aborto provocado são associados à macrorregião de residência da mulher. A
probabilidade de ter um aborto foi maior no Nordeste e a probabilidade de provocar
aborto menor na região Sul. Diferenças culturais parecem interferir na decisão de
abortar, o que é relevante para a criação de políticas públicas. Outro fator que se revelou
importante para explicar o aborto provocado foi a religião. As mulheres mais assíduas a
um serviço religioso têm probabilidade menor de abortar do que aquelas que nunca vão
a serviço. O dogma da religião parece ser muito importante na decisão de não provocar
aborto. Para as mulheres que tiveram um aborto, independentemente do tipo, foi mais
relevante apenas ir ou não a serviço religioso do que ser muito assíduo.
O modelo para aborto indicou que existe uma associação do aborto com a cor,
sendo este maior entre as mulheres não brancas, e uma associação com renda. A
probabilidade de abortar foi muito maior entre as mulheres de renda superior a 5
salários. Da análise do percentual de mulheres por faixa de renda que aborta sabemos
que mulheres com maior renda abortam mais mas tem menos aborto provocado. Assim,
a associação entre aborto e renda mais elevada deve existir pela incidência de aborto
espontâneo nesse grupo. Mulheres de maior renda costumam estar inseridas no mercado
de trabalho e por isso adiar casamento e filhos. Gestações em faixa etárias mais
avançadas apresentam maior risco de má formação e outras complicações. Outra
variável associada ao aborto foi uso de método contraceptivo. A probabilidade de
abortar é maior entre as mulheres que não utilizam método. Entretanto, não podemos
saber ao certo a razão pela qual a mulher não utiliza método: ela pode por exemplo, não
ter acesso, não ter conhecimento, ou ser contra o uso de método. Esse resultado chama a
atenção para a necessidade de se avaliar a situação do planejamento familiar no Brasil
hoje.
Os resultados encontrados pelo modelo podem ser comparados aos de Cercatti et
al. (2010). Neste, a partir da PNDS de 2006, foram analisados fatores associados a
aborto espontâneo e a aborto provocado para as mulheres que engravidaram nos últimos
5 anos. Os autores utilizaram algumas variáveis que não foram consideradas no nosso
modelo, sendo estas: número de partos, número de filhos considerado ideal pela mulher
e se a mulher trabalha ou não. Como essas variáveis não foram significativas não há
indícios de que nosso modelo tenha sido prejudicado por não incluí-las. Pelo contrário,
nossos resultados encontraram um maior número de fatores significativos para explicar
o aborto. Cercatti et al. (2010) encontraram para aborto espontâneo que foram
significativas as variáveis idade e número de filhos, sendo a probabilidade de aborto
maior entre as mulheres de 40 a 49 anos e entre as mulheres que tiveram um filho ou
menos. Para aborto provocado nenhuma variável foi significativa. Isso pode ser
explicado pela diferença na construção da variável filho, que mediu ter um filho ou
menos e ter mais de um filho, e pela variável religião que substituímos por frequência
religiosa.
Concluindo, tanto nossa estimação quanto a de Cercatti et al. (2010)
encontraram baixo poder explicativo para o modelo. É provável que outros fatores não
incluídos no modelo influenciam a decisão de provocar um aborto. Além disso, as
informações na PNDS foram auto relatadas pelas mulheres entrevistadas, de maneira
que há uma omissão de incidência de aborto. Por exemplo, na amostra utilizada de 721
mulheres que declararam ter abortado, 6,10% se recusaram a responder qual foi o tipo
de aborto.
Entretanto, nosso trabalho conseguiu avançar nessa discussão ao encontrar
associações de alguns fatores ao aborto e aborto provocado que não haviam sido
identificados anteriormente e que tem grande relevância para a tomada de política
pública. Quanto ao método, esse tem sido o método aplicado na literatura para avaliar
fatores associados ao aborto. Ainda há muitas limitações quanto as informações sobre as
mulheres que abortam, o que deve servir de motivação para avanços da pesquisa na
área.
4. Considerações finais
A estimação da incidência de aborto provocado no Brasil em 2012 encontrou
resultados importantes. Foi estimada a ocorrência de entre 441.000 e 735.000 abortos
provocados, o que representa uma razão entre 15 abortos provocados por 100 nascidos
vivos e 25 abortos provocados por 100 nascidos vivos. Monteiro e Adesse (2006)
calcularam para 2005 1.054.242 abortos provocado, uma razão de 30 abortos por 100
nascidos vivos. Apesar de a incidência de aborto provocado ter apresentado uma grande
redução nos últimos 6 anos, o aborto provocado ainda é um fenômeno de grande
magnitude no país.
Ao calcular a incidência de aborto provocado para 2012, a pesquisa colaborou
para a atualização dos dados de incidência de aborto, cuja última estimação foi feita por
Monteiro e Adesse (2006) com dados de 2005. A estimação para 2012 foi feita com
base na metodologia usual aplicada na literatura internacional, sendo uma boa referência
e podendo ser comparada a pesquisas internacionais e nacionais para anos anteriores.
Entretanto, como discutido no capítulo 2 essa metodologia apresenta algumas
limitações.
O cálculo do aborto é realizado com base nos registros de internação por
complicação pós aborto, nos quais podem haver erros de registro. Entretanto, Singh,
Monteiro e Levin (2012) verificaram que as categorias de aborto foram bem
preenchidas após mudança e adaptação à CID-10. Além disso, foram aplicados
multiplicadores aos dados de internação para que fosse encontrada a incidência de
aborto provocado no país. Esses multiplicadores por sua vez foram utilizados como
proxy para proporção de internações decorrentes de aborto espontâneo, taxa de
utilização do sistema público e proporção de mulheres que procura internação para
tratar complicações do aborto. Esses multiplicadores são amplamente utilizados na
literatura, assim que também os utilizamos, mas não podemos testá-los.
Sobre o estudo dos fatores associados ao aborto provocado, estes encontraram
associação significativa de algumas características das mulheres que não foram
identificadas em pesquisas anteriores com a PNDS de 2006. Macrorregião, significativa
nos dois modelos estimados, chamou a atenção para o fato de o aborto e o aborto
provocado estarem associados a características locais. As políticas públicas de saúde
deveriam dar uma atenção diferenciada para as macrorregiões com maior probabilidade
de aborto inseguro, que são as regiões menos desenvolvidas.
Outras associações interessantes foram identificadas no modelo para aborto sem
discriminação por tipo. O modelo mostrou ser importante para a decisão de abortar
diferenças de renda e uso de método contraceptivo. Pela análise da distribuição dos
casos de aborto foi observado que o aborto é maior entre as mulheres de maior renda,
porém que estas fazem menos aborto provocado. Maior aborto provocado foi declarado
por mulheres de renda mais baixa. A ilegalidade do aborto faz com que este tenha um
alto custo e difícil acesso, o que impossibilita que mulheres de baixa renda façam um
aborto em boas condições. Assim, essas mulheres têm maior risco de realizar um aborto
inseguro. Pela morbidade e mortalidade materna associadas a prática de aborto
inseguro, deve ser uma prioridade a erradicação desse fenômeno. Além disso, a
informação de que o aborto está associado ao uso de método contraceptivo chama a
atenção para a necessidade de uma melhor política de educação sexual e acesso a
planejamento familiar. A falta de informação da população sobre saúde reprodutiva, que
se reflete no pouco conhecimento sobre os riscos de determinados métodos de
abortamento e as consequências destes, podem estar associados no Brasil a baixa
escolaridade da população. Além disso, é provável que exista um fator cultural e
religioso por trás do uso de método. Pela evidência encontrada no modelo para aborto
provocado, a religião é importante no planejamento familiar, associada a decisão de não
abortar, assim que também deve influenciar na decisão de utilizar ou não método
contraceptivo.
Ainda há muito que pode ser estudado da PNDS para avaliar o nível de
conhecimento das mulheres sobre esses temas e possíveis campos de atuação. A PNDS
no questionário dedicado às mulheres inclui questões básicas de saúde reprodutiva
como para que serve a camisinha, quando é o período fértil do ciclo menstrual e onde é
possível conseguir método contraceptivo gratuito e orientação sobre seu uso.
De maneira geral, existem poucos trabalhos de pesquisa sobre a prática de aborto
no Brasil e seus impactos diversos, que são fundamentais para respaldar a discussão
política sobre a possibilidade de legalização do aborto. Pela evidência internacional,
apenas a legalização do aborto pode garantir condições seguras de abortamento para
todas as mulheres, ou seja, não apenas para aquelas que tem acesso a clínicas
clandestinas e médicos de qualidade. O resultado seria a erradicação da mortalidade e
redução da morbidade por aborto. A alta incidência de aborto no Brasil é uma prova de
que sua ilegalidade não impede que ele ocorra. Além disso, como discutido por Singh
(2010), o custo da curetagem pós aborto, que é um procedimento realizado pela rede
pública e pela rede privada para finalizar os procedimentos de aborto malsucedidos ou
que tiveram complicações, tem um custo elevado para o sistema e é superior ao custo do
procedimento de abortamento, a aspiração manual (MVA). Isso implica em um
desperdício de recursos dado que os recursos são escassos.
Apesar de esses dados respaldarem aspectos positivos da legalização, a
discussão da legalização é muito mais ampla, tendo grande destaque o dilema ético e
religioso. Entretanto, independentemente de o aborto ser legalizado ou não, muito ainda
pode ser estudado para respaldar a decisão política. Ainda que o aborto continue ilegal
e, portanto, inseguro, sua incidência pode ser reduzida por meio de políticas públicas
que priorizem educação sexual e atenção à saúde reprodutiva.
Referências
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
(ANS).
Disponível
em:
<http://www.ans.gov.br/anstabnet/cgibin/tabnet?dados/tabnet_tx.def>.
Acessado em 04 de maio de 2014.
post-abortion care in Nigeria: a case in
study. In: Fertility Regulation
Behaviors and Their Costs. Lule E,
Singh S, Chowdhury S A (Eds). World
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AQUINO, Estela M. L; MENEZES,
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