VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE
Abril de 2011
Dengue - etiologia
Vírus família FLAVIVIRIDAE
Gênero Flavivirus
 4 SOROTIPOS:
Vírus dengue tipo 1 ( DEN-1 )
Vírus dengue tipo 2 ( DEN-2 )
Vírus dengue tipo 3 ( DEN-3 )
Vírus dengue tipo 4 ( DEN-4 )
Dengue - etiologia
Cada sorotipo proporciona imunidade
permanente específica e imunidade cruzada a curto
prazo
Todos os sorotipos podem causar doenças graves
e fatais
Variação genética dentro de cada sorotipo
Dengue - vetores
 Os vírus dengue são transmitidos pelas fêmeas do
genêro Aedes;
 A principal espécie é o Aedes aegypti (Linnaeus,
1762);
 Mosquito pica durante o dia
 Vive próximo de habitações humanas
 Deposita ovos e produz larvas preferencialmente em
recipientes artificiais
Aedes aegypti
Fonte: CDC
Transmissão do Vírus do Dengue pelo Aedes
aegypti
Mosquito pica /
Transmite vírus
Mosquito pica /
Adquire vírus
Período
de incubação
intrínseco
Período
de incubação
extrínseco
Viremia
Viremia
0
5
Doença
Ser humano 1
8
12
16
20
DIAS
Ser humano 2
24
Doença
28
Dengue - aspectos clínicos
Incubação:
3 a 14 dias;
normalmente 4-7 dias;
Amplo espectro clínico: doença sistêmica e
dinâmica
SUB
CLÍNICA
Febre
Dengue
Clássico
FHD
Dengue - aspectos clínicos
Assintomáticos: maioria das pessoas
infectadas não apresenta quaisquer
manifestações clínicas
Doença febril inespecífica: “virose”
Dengue - aspectos clínicos
Síndrome febril da dengue:
•
•
•
•
•
•
•
Febre
Cefaléia
Dor retro-ocular
Mialgia
Artralgia
Exantema
Manifestações hemorrágicas
Exantema
Dengue clássico
Dengue clássico
Dengue - aspectos clínicos
Dengue Febril Hemorrágica (FHD):
Presença de todos os critérios.
• Febre 2-7 dias
• Tendência a hemorragia:
prova do laço positiva ou sangramento espontâneo
• Plaquetopenia (≤ 100.000 mm3)
• Extravasamento de plasma:
Hemoconcentração (adulto Ht > 20% e criança > 10%)
Derrames serosos (derrame pleural, pericárdico, ascite)
Hipoalbuminemia (<3)
• Confirmação laboratorial
.
14
15
16
17
Dengue hemorrágico
18
FHD - Etiopatogenia
 Reação cruzada de anticorpos anti-dengue:
– aumento da resposta imunológica;
– disfunção endotelial;
– destruição de plaquetas;
– consumo dos fatores de coagulação;
– extravasamento de plasma;
– manifestações hemorrágicas.
Dengue - gravidade
 Gravidade da doença:
–
–
–
–
–
sorotipo viral;
viremia;
idade;
características do paciente (co-morbidades)
o risco de doença grave é maior em episódios
subseqüentes (teoria de Haelstead)
Dengue - Sinais de Gravidade
 Período crítico:
– defervescência da febre
(“piora quando melhora”);
– 4-7 dias do início dos
sintomas;
1
Dia da doença
2
3
4
5
6
7
8
9
10
40
Temperatura
Eventos
clínicos
potenciais
Desidratação
Choque
Reabsorção
Hemorragias
de líquidos
Dano nos órgãos
Plaquetas
Alterações
laboratoriais
Hematocrito
Viremia
Sorologia e
virologia
IgM/IgG
Curso da doença:
Fases febril
crítica
recuperação
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Dengue - Diagnóstico
Critérios:
– Clínicos;
– Laboratoriais;
– Epidemiológicos.
Dengue - Diagnóstico Clínico
 Doença febril aguda com duração de até 7 dias;
+
 Dois dos seguintes sintomas:
–
–
–
–
–
–
cefaléia
dor retro-orbitária
mialgias
artralgias
prostração
exantema
 associados ou não à presença de hemorragias.
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
 EXAMES ESPECÍFICOS (sorológico e virológico)
 EXAMES INESPECÍFICOS:
 HEMOGRAMA:
– todos os pacientes se possível, especialmente:
• lactentes (< 2 anos);
• gestantes;
• adultos > 65 anos;
• pacientes com comorbidades.
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
 LEUCÓCITOS:
– Leucopenia
– Neutropenia
– Linfócitos atípicos
– Contagens normais ou elevadas na FHD
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
 HEMATÓCRITO e CONTAGEM DE PLAQUETAS:
– indispensáveis
– avaliações seriadas
– ALERTA:
• aumento progressivo do hematócrito
• queda progressiva da contagem de plaquetas
 Outros exames complementares:
–
–
–
–
Radiologia (Rx de tórax, ecografia abdominal)
Provas de função hepática
Dosagem de albumina
EQU
Dengue - Prova do Laço
• Antebraço do paciente:
– Quadrado de 2,5cm de lado ou
– área ao redor da falange distal do
polegar
• PAM: PAS+PAD/2
– insuflar o manguito até o valor da
PAM
– Adultos: 5 minutos
– Crianças: 3 minutos em crianças
• Contar o número de petéquias no
quadrado:
• Prova positiva:
– Adultos: 20 ou mais petéquias
– Crianças: 10 ou mais petéquias
Dengue - Diagnóstico Epidemiológico
Histórico de viagens para áreas com
ocorrência de dengue
Área geográfica:
– Casos de dengue
– Presença de Aedes aegypti
Dengue – diagnóstico diferencial










Influenza
Sarampo
Rubéola
Malária
Febre tifóide
Leptospirose
Meningococcemia
Ricketsioses
Septicemia
Outras febres hemorrágicas virais
CASO SUSPEITO DE DENGUE
HEMORRÁGICA
RESUMO DO CASO
Paciente masculino, 39 anos, jardineiro, residente em área urbana de
município não infestado por A.E, sem deslocamento para outros
municípios e/ou Estados.
Procurou atendimento médico por quadro febril, mialgia, dor de
garganta.
Apresentou
plaquetopenia,
icterícia
e
quadro
de
desidratação tendo evolução rápida para Insuficiência renal e
hepática. Hipótese diagnóstica de dengue hemorrágica.
HISTÓRIA CLÍNICA
Início dos sintomas: 29/03/2011 (febre, dor de garganta , dores
musculares e cefaléia)
Em 30/3/2011 consulta em U.S que indica uso de Ibuprofeno cp
8/8 h
Em 03/4/2011 sem melhora da febre,apresentando dor abdominal
e sangramento nasal consulta em emergência hospitalar onde é
indicado internação. No momento da internação apresentando
quadro febril, hipotensão arterial e exantema leve no tórax.
Realizada “prova do laço” sendo considerada positiva.
HISTÓRIA CLÍNICA
Paciente com má evolução desde a internação, apresentando
plaquetopenia, diminuição de diurese, baixa saturação de O2,
infiltrado pulmonar difuso bilateral, epistaxe, hematúria,
sangramento pelo TET e icterícia de pele e mucosas.
Apresentou PCR na madrugada do dia 05/04/2011, aguardando
transferência para UTI em Porto Alegre. Óbito às 19h40min do dia
05/04/2011.
Causas da morte declaração de óbito: Choque hipovolêmico
Falência de multiplos órgãos
Síndrome distress respiratório adulto
Dengue hemorrágico
TRATAMENTO
Durante a internação realizou nebulização,
soroterapia para hidratação, oxigênio.
Hemoterapia com 9 bolsas de plaquetas e 3 de
CHAD.
EXAMES LABORATORIAIS
03/04/2011(15h e 21H)
• Plaquetas: 8.000/mm3 e
6.000/mm3
• Eritrócitos: 3,15 e 2,68
• Hemoglobina: 9,3g/dl e
7,9g/dl
• Hematócrito: 27,6 % e 24%
• Leucócitos: 5.610/µL
• Creatinina: 0,80mg/dl
• Uréia: 56 mg/dl
05/04/2011
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Plaquetas: 124.000/mm3
Eritrócitos: 2,55
Hemoglobina: 7,8g/dl
Hematócrito: 22,5 %
Leucócitos: 17.900/µL
Creatinina: 0,37mg/dl
Uréia: 91mg/dl
Bilirrubina D: 17,4 mg/dl
I: 2,36mg/dl
T: 19,76mg/dl
AST: 637u/L
ALT: 984u/L
Amilase: 1.241u/L
Exames específicos
• Sorologia para dengue: NS1 e IgM NÃO REAGENTES
• Sorologia para Leptospirose: REAGENTE
CONCLUSÃO:
Síndrome icterofebrilhemorrágica por Leptospirose
COMO CONDUZIR O PACIENTE
COM SUSPEITA DE DENGUE?
Dengue – conduta
• Decisão do manejo: dependendo das manifestações clínicas
e outras circunstâncias, o paciente pode:
• Ser enviado para casa – Grupo A
• Ser internado – Grupo B
• Requer tratamento de emergência: Grupo C e D
• IMPORTÂNCIA DO ESTADIAMENTO / CLASSIFICAÇÃO DE
RISCO
Dengue - Tratamento
Não há tratamento específico
≠
Não tem tratamento
 Prevenção da desidratação: adequada reposição de líquidos
 Tratamento sintomático: analgésicos e antieméticos, evitar
salicilatos e anti-inflamatórios não hormonais
 Avaliação do paciente: estadiamento, sinais de alarme
Cartão do usuário
Cartão do usuário – parte interna
Ficha de
atendimento
para paciente
suspeito de
dengue
43
Vigilância Epidemiológica da Dengue
DEFINIÇÃO CASO SUSPEITO DENGUE
“Todo paciente que apresenta doença febril aguda, com
duração máxima de até 7 dias, acompanhada de pelo
menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgias, artralgias, exantema, prostração,
associados ou não à presença de hemorragias. Além
desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos
quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão
de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti”
GVE, 2009
Definições de caso
Caso suspeito - Febre Hemorrágica do Dengue (FHD)
É todo caso suspeito de dengue clássico que também
apresente manifestações hemorrágicas, desde prova
do laço positiva até fenômenos mais graves (melena,
gengivorragia, hematêmese e outros).
Presença de sinais e sintomas de choque
cardiovascular (pulso fino ou ausente, queda da PA ,
pele fria e úmida, agitação): suspeita de SCD
IMPORTANTE
NOTIFICAÇÃO À VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA MUNICIPAL PARA
– investigação dos casos suspeitos
– desencadeamento das medidas de
controle pertinentes
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
EXAMES ESPECÍFICOS
• Diagnóstico sorológico
 Técnica de captura de IgM por Elisa (MAC Elisa) no
LACEN/RS
 Deve-se coletar uma amostra de soro dos casos suspeitos,
preferencialmente, no 7º dia após o início dos sintomas
 Detecção de antígenos NS1: método imunoenzimático
(Elisa) que detecta antígenos virais específicos do tipo NS1
em coletas até o 5º dia da doença; o MS disponibiliza NS1
para triagem de amostras para isolamento viral em
unidades sentinelas e casos graves
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
EXAMES ESPECÍFICOS
• Diagnóstico virológico (somente áreas com casos autóctones)
 Isolamento viral (cultivo celular) no Instituto Adolfo Lutz
em São Paulo: sangue, soro ou tecidos dos casos suspeitos
até 5º dia da doença. Permite a identificação do sorotipo
viral circulante
 PCR: em amostras de sangue, soro, líquor, fragmentos de
vísceras (fígado, baço, linfonodos, coração, pulmão, rim e
cérebro), lotes de mosquitos vetores
 Imunohistoquímica: detecção de antígenos virais em
tecidos formalizados
Requisição
de exames
para dengue
e febre
amarela para
Lacen/RS
(GAL)
50
Caso confirmado - Dengue Clássico (DC)
 Resultado laboratorial positivo para dengue
- Isolamento Viral: 1º a 5º dia da doença
- Sorologia: após o 7º dia da doença
- NS1: 1º a 5º dia da doença
 Período epidêmico: critério clínico-epidemiológico,
exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter
confirmação laboratorial;
coleta de 10% dos casos de DC (amostral)
coleta de 100% dos casos graves internados
Definições de caso
Caso confirmado – Febre Hemorrágica do Dengue (FHD)
Casos que preencham os seguintes critérios (TODOS)
 Febre com duração de 7 dias ou menos
 Plaquetopenia (<= 100 mil/mm3)
 Tendências hemorrágicas
 Extravasamento de plasma: hemoconcentração,
presença de derrame pleural, pericárdico, ascite,
hipoalbuminemia
 Confirmação laboratorial
Definições de caso
Caso de dengue com complicações
caso que não se enquadre nos critérios de FHD e a
classificação de DC é insuficiente, dada a gravidade
do quadro clínico-laboratorial apresentado:
 Alterações neurológicas
 Insuficiência hepática
 Disfunção cardiorrespiratória
 Derrames cavitários
 Plaquetopenia <= 50 mil/mm3
 Óbito
Definições de caso
Caso descartado
 Diagnóstico laboratorial negativo
Diagnóstico laboratorial diferencial positivo para
outra entidade clínica
 Ausência de diagnóstico laboratorial com
investigações clínica e epidemiológicas
compatíveis com outras patologias
Ações de VE – período não epidêmico
Objetivo: detectar precocemente a circulação viral
SMS
 Notificar todo caso suspeito
Notificar a vigilância entomológica do município (PVE)
 Coleta de material para sorologia
Investigar para detectar o provável local da infecção
Encerrar oportunamente a investigação dos casos
notificados
Analisar periodicamente os dados
Ações de VE – período não epidêmico
Objetivo: detectar precocemente a circulação viral
SES
Acompanhar os dados dos municípios
Divulgar diretrizes técnicas
Organizar o fluxo de laboratório com o Lacen/RS,
procurando descentralizar o diagnóstico sorológico
Apoiar a investigação de casos graves e óbitos
Avaliar o banco de dados do SINAN
Capacitar as equipes municipais
Produzir boletins epidemiológicos
Ações de VE – período epidêmico
Objetivo: acompanhar a curva epidêmica, identificar as
áreas com ocorrência de casos e grupos mais
acometidos para instrumentalizar a vigilância
entomológica no combate ao vetor, a assistência para
identificação precoce dos casos e a mobilização social
SMS
 Notificar todo caso suspeito na FIN, nos casos suspeitos de
DCC, FHD e SCD preencher tb a FIE
Transferência de dados para a SES (Sinan) de preferência
diariamente
Casos internados: verificar o prontuário para avaliar os
exames, prova do laço, falar com o médico
Ações de VE – período epidêmico
SMS
Investigar óbitos suspeitos
com o protocolo de
investigação proposto pelo
PNCD/MS (disponível na
página da SES)
Busca ativa de casos graves
Coletar sorologia casos iniciais,
casos graves/amostras para isolamento viral
Ações de VE – período epidêmico
SMS
 Criar Gabinete de Crise – reuniões diárias
VE/VA/Assistência/Gestão para análise da situação
Repassar para a vigilância ambiental os casos
estratificados por local de residência ou de infecção para
subsidiar as atividades de controle vetorial (planilha por
bairros)
Acompanhar a curva epidêmica, os indicadores
epidemiológicos – BOLETIM DIÁRIO/SEMANAL
Encerrar os casos no SINAN oportunamente (até 60 dias)
Participar do Comitê Municipal de Dengue, colaborando
com as ações intersetoriais
Ações de VE – período epidêmico
SES
Constituir Gabinete de Crise
Acompanhar os dados dos municípios (curva
epidêmica, o perfil da doença, os indicadores
epidemiológicos)
Apoiar os municípios quando necessário
Avaliar a investigação epidemiológica dos casos de
DCC, FHD/SCD (classificação final)
Apoiar a investigação laboratorial
Produzir boletins epidemiológicos (diário / semanal)
Vigilância da dengue
Grandes desafios
 Produzir informação precisa e oportuna, de forma
sistemática e contínua
Conhecer a distribuição dos casos
Identificar sorotipos circulantes
Integrar as vigilâncias epidemiológica, laboratorial e
entomológica
Capacidade preditora
Plano de contingência para epidemias
Título principal da apresentação
fa nfanf mfamf nfamfna nfan
fnan
Sinan Online
Nome do Congresso | Cidade da Apresentação, ESTADO
Autor | Divisão | [email protected]
Objetivo principal
Objetivo: notificação de agravos de notificação compulsória em tempo real
fornecendo dados de forma rápida e íntegra
• A versão atual contempla o agravo dengue
• O aplicativo foi desenvolvido de modo a possibilitar a incorporação
gradativa dos demais agravos de notificação compulsória.
Principais Funcionalidades
Entrada de dados
Consulta de registros e tabelas
Rotina de duplicidades
Emissão de relatórios
Exportação de arquivo DBF
Principais Características
Base de dados única composta pelas notificações e investigações inseridas
pelas versões Net ou Online do Sinan
Acesso ao banco em tempo real
Acesso pelos usuários inseridos no Sistema de Cadastro de Sistemas e
Permissões de Usuários (CSPUWEB/MS) e com permissão de acesso ao Sinan
online
Procedimentos habilitados de acordo com o Nível e perfil do usuário
(ex:permissão para exclusão de registros)
Principais Características
O Sinan Online tem regras equivalentes ao fluxo de retorno do Sinan Net
Ex: município de residência que difere do município de
notificação poderá alterar dados 30 dias após a data da
notificação, ou antes se o município de notificação liberar
manualmente
Emissão de relatórios específicos em tempo real possibilitando análise dos
dados epidemiológicos diretamente da base única
Utiliza tabela de localidades padronizada enviada pela SES e disponível no
Sistema de localidades/DATASUS para edição
Vantagens em relação ao Sinan NET
Maior flexibilidade do sistema para:
 Correções e novas implementações no aplicativo
(efetuadas em tempo real, sem necessidade de
implantar/atualizar versão ou patch em cada nível)
 Alterações em fichas e em críticas na entrada de dados
O uso do Sistema de Localidades pelo Sinan Online e pelo SISPNCD
possibilitará análise integrada de dados sobre controle de vetores e incidência
de casos, potencializando o uso da informação
Vantagens em relação ao Sinan NET
As notificações são incorporadas à base única em tempo real, possibilitando
conhecimento oportuno dos casos pelas Vigilâncias das três esferas de
governo.
Quando todos agravos estiverem na versão online não serão mais necessárias
a execução das seguintes rotinas:
-Transferência e recebimento de dados
-Backup em cada nível do sistema
-Descentralização e recebimento de bancos e tabelas
-Download de notificações efetuadas fora do local de residência (rotina
do fluxo de retorno)
Convivência entre
versões
Convivência entre versões – online e NET
O sistema foi desenvolvido de forma a conviver com o Sinan Net
As notificações inseridas pelo Sinan NET constam na base única acessada
pelo Sinan online
 Ex: A SES consulta e exporta pelo Sinan online todas notificações
efetuadas a partir de 2007, notificadas ou residentes no estado
Ao acessar o registro está indicado em qual versão do sistema ele foi inserido
(Net ou Online)
Todas as funcionalidades da versão online podem ser executadas nos
registros da base única, ainda que tenham sido inseridos pelo Sinan Net.
Perspectivas
Com o uso do sistema novas necessidades poderão ser identificadas
para aprimorar o sistema
Inclusão dos demais agravos de notificação compulsória segundo ordem
de prioridade
Integração com o Sistema Gerenciador de Ambientes Laboratoriais - GAL
para captação dos resultados de exames
DENGUE ON LINE – situação no RS até abril 2011
• Implantação somente na 14ªCRS (descentralizado para os
municípios de Santa Rosa e Três de Maio)
• Previsão de implantação: Porto Alegre e 12ªCRS
www.saude.rs.gov.br banner RS CONTRA DENGUE
73
www.saude.rs.gov.br banner RS CONTRA DENGUE
74
www.saude.rs.gov.br banner RS CONTRA DENGUE
75
Divisão de Vigilância Ambiental em Saúde
51 3901-1105 e 3901-1114
Divisão de Vigilância Epidemiológica
51 3901-1157
DISQUE VIGILÂNCIA 150