UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
FABIANE BLANCO E SILVA
A CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANÇA NA PERCEPÇÃO DOS
PROFISSIONAIS QUE ATUAM NA REDE BÁSICA DE SAÚDE DE
CUIABÁ/MT
CUIABÁ, MT
2014
FABIANE BLANCO E SILVA
A CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANÇA NA PERCEPÇÃO DOS
PROFISSIONAIS QUE ATUAM NA REDE BÁSICA DE SAÚDE DE
CUIABÁ/MT
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Enfermagem da Universidade
Federal de Mato Grosso, como um dos requisitos
para obtenção do Título de Mestre em
Enfermagem.
Área
de
concentração:
Enfermagem e o cuidado à saúde regional.
Linha de Pesquisa: Estudos do cuidado à saúde.
Orientadora: Dr.ª
Munhoz Gaíva
CUIABÁ, MT
2014
Maria
Aparecida
Autorizo a reprodução parcial ou total deste trabalho, por meio de qualquer fonte
convencional ou eletrônica, para fins de estudo e de pesquisa, desde que a fonte seja
citada.
Catalogação da publicação do serviço de documentação da Faculdade de Enfermagem
da Universidade Federal de Mato Grosso.
FABIANE BLANCO E SILVA
A Caderneta de Saúde da Criança na percepção dos profissionais que atuam na
rede básica de saúde de Cuiabá/MT
Esta dissertação foi submetida ao processo de avaliação pela banca examinadora para
a obtenção do título de:
Mestre em Enfermagem
E aprovada na sua versão final em 07/02/2014, atendendo às normas de legislação vigentes
da UFMT, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, área de concentração
Enfermagem e o cuidado à saúde regional.
________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Rosemeiry Capriata de Souza Azevedo
Coordenadora do Programa
BANCA EXAMINADORA:
_________________________________________
Prof.ª Dr.ª Maria Aparecida Munhoz Gaíva
Faculdade de Enfermagem/UFMT
(Presidente – Orientadora)
__________________________________ ____________________________________
Prof.ª Dr.ª Débora Falleiros de Mello
Prof.ª Dr.ª Annelita Almeida Oliveira
Escola de Enfermagem Ribeirão Preto/USP
Reiners
(Membro Efetivo Externo)
Faculdade de Enfermagem/UFMT
(Membro Efetivo Interno)
_________________________________
Prof.ª Dr.ª Ieda Harumi Higarashi
Faculdade de Enfermagem/UEM
(Membro Suplente Externo)
_________________________________
Prof.ª Dr.ª Roseney Bellato
Faculdade de Enfermagem/UFMT
(Membro Suplente Interno)
Dedicatória
Dedico à Deus.
Ao meu pai James (in memoriam),
meu anjo da guarda, e a minha mãe
Daniele pelo amor, apoio e incentivo.
Agradecimentos
Aos meus pais James e Daniele, a quem devo a vida, que, com amor e carinho,
ensinaram-me a caminhar sozinha. Em especial, agradeço à minha mãe, minha grande
amiga e a quem tenho como espelho de vida. Amo infinitamente.
Ao meu irmão Guilherme, pelo amor, carinho e atenção.
Aos demais membros da família, pelo incentivo e apoio.
Ao meu namorado Leonardo, pelo amor, compreensão, dedicação e paciência pelos
momentos em que estive ausente para me dedicar a este trabalho.
À minha orientadora Maria Aparecida Munhoz Gaíva, a quem admiro e devo a
confecção deste trabalho. Obrigada pela amizade e por ter acreditado e confiado na
minha capacidade. Sou agradecida pelos ensinamentos transmitidos que permitiram o
meu crescimento pessoal e profissional. Aqui registro meu enorme carinho por você.
À minha amiga Lidiane Alencastro, por ser a minha grande companheira desde a
graduação. Você conhece minhas qualidades, defeitos e partilha comigo desde sempre
as minhas angústias e conquistas. Obrigada.
Aos colegas do grupo de pesquisa GESCA, Cleberson Faria e Ingrid Letícia, pela
agradável convivência e discussões em grupo.
Aos Docentes do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade
Federal de Mato Grosso, pelos conhecimentos partilhados.
Aos membros da banca examinadora, Débora F. de Mello, Annelita Almeida e
Roseney Bellato. Obrigada pelas ideias, sugestões e discussões construtivas durante a
qualificação e defesa da dissertação.
À Universidade Federal de Mato Grosso, que oportunizou a minha formação
acadêmica, enquanto graduada e agora como mestra.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela
concessão da bolsa para auxílio nas atividades do Mestrado.
Aos Trabalhadores da Secretaria da Faculdade de Enfermagem, por toda a
disposição em querer sempre ajudar.
À Secretaria Municipal de Saúde, pela autorização para realização do estudo.
Aos profissionais de saúde, que aceitaram a participar deste estudo.
Muito Obrigada!
SILVA, F. B. A Caderneta de Saúde da Criança na percepção dos profissionais que
atuam na rede básica de saúde de Cuiabá-MT. 2014. 95f. Dissertação (Mestrado em
Enfermagem). Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de
Mato Grosso, Cuiabá, 2014. Orientadora: Drª Maria Aparecida Munhoz Gaíva
RESUMO
A caderneta de saúde da criança é um instrumento que visa o acompanhamento integral de
saúde da criança, pautado na vigilância à saúde. No Brasil, este instrumento configura-se
como o principal documento para o registro das informações de saúde da criança e serve
também como ferramenta de diálogo entre as famílias e os profissionais que atuam em
diferentes espaços assistenciais voltados à esta população. Este estudo tem por objetivo
analisar a percepção dos profissionais que atuam na atenção à criança na rede básica de
saúde de Cuiabá-Mato Grosso, sobre a utilização da caderneta de saúde da criança. Tratase de um estudo exploratório de abordagem qualitativa, que teve como sujeitos oito
médicos, oito enfermeiros e quatro agentes comunitários de saúde, totalizando
20 profissionais que atuavam em unidades básicas de saúde deste município. A coleta dos
dados foi realizada no período de fevereiro a março de 2013, por meio de entrevista
semiestruturada, analisada pela técnica de análise temática. A análise dos dados
possibilitou o agrupamento das informações em três eixos temáticos: as diversas
finalidades da caderneta de saúde da criança; o preenchimento da caderneta de saúde da
criança pelos profissionais e a utilização da caderneta de saúde da criança pela família. Os
profissionais atribuem à caderneta a interpretação de que ela é um documento importante
por conter diversas informações da saúde da criança, antes mesmo do seu nascimento.
Além disso, possuem diferentes opiniões sobre a finalidade da mesma. Em relação aos
dados a serem preenchidos no documento, os profissionais os percebem como importantes
para o acompanhamento da saúde infantil, no entanto, para eles o registro desses ainda não
recebe a devida importância em todos os atendimentos à criança. Para os profissionais, o
preenchimento dos dados é de responsabilidade da equipe de saúde, médico, enfermeiro e
técnicos de enfermagem. Houve discordância de opinião sobre a participação da família
neste preenchimento, sendo que para uns a família não deve preencher nenhum dado,
enquanto que para outros os dados de identificação, desenvolvimento e intercorrências com
a criança podem ser registrados pela família. Segundo os entrevistados, vários são os
fatores que influenciam o uso adequado da caderneta, tais como: perda ou esquecimento do
instrumento pela mãe, burocracia do serviço, grande demanda de atividades na unidade,
dentre outros. Na percepção dos participantes do estudo, apesar de a família ser orientada
sobre a caderneta, esta ainda a utiliza muito pouco. Para os entrevistados, além de a família
ter o direito de cobrar dos profissionais o registro dos dados na caderneta, esse
comportamento da família demonstra o seu interesse pela saúde do filho e auxilia o
trabalho dos profissionais. Nota-se também preocupação dos participantes do estudo
quanto à utilização plena da caderneta. Assim, para que este instrumento se efetive como
instrumento de vigilância e de promoção à saúde infantil, tanto os profissionais quanto as
famílias deverão atribuir lhe maior valor.
Descritores: Saúde infantil; Vigilância - saúde pública; Saúde pessoal - registros; Relação
profissional-família.
SILVA, F. B. The child health handbook in the perception of professionals working
on basic health network of Cuiabá-MT. 2014. 95f. Dissertation (Master’s in Nursing).
Graduate Program in Nursing, Federal University of Mato Grosso, Cuiabá, 2014. Advisor:
Prof. Dra. Maria Aparecida Munhoz Gaíva.
ABSTRACT
The child health handbook is an instrument which aims the integral monitoring of child
health, based on health surveillance. In Brazil, this instrument is configured as the main
document for the information of child's health and also serves as a tool for dialogue
between families and the professionals who work in different spaces for assistance to this
population. This study aims to analyze the perceptions of professionals working in child
care in basic health network of Cuiabá – Mato Grosso, on the use of child health handbook.
This is an exploratory study of qualitative approach, which had as its subject eight doctors,
eight nurses and four community health agents, totaling 20 professionals who acted in
basic health units of this municipality. The data collection was carried out from February
to March 2013, through a semi-structured interview, analyzed by the technique of thematic
analysis. The data analysis allowed the grouping of information in three thematic axes: the
several purposes of maternal and child health; the fill of the child health handbook by the
professionals and the use of the child health handbook by the family. The professionals
attach to the booklet the interpretation that it is an important document because it contains
various information of child health, even before his birth. In addition, there are different
opinions about the purpose of the same. Regarding the data to be filled in the document,
the professionals refer to be important for the monitoring of children's health, however, for
them the record of those still does not receive due weight in all attendances to the child.
For professionals the padding of the data is of the responsibility of the health team, doctor,
nurse and nursing technicians. There was disagreement of opinion on the participation of
the family in this fill, and for some the family must not fill any data, while for other
identification data, development and complications with the child can be registered by the
family. There are many factors that influence the use of booklet by professionals such as
loss or forgetfulness of the instrument by her mother, bureaucracy, high demand for
service activities in the unit, among others. In the perception of the participants of the
study, although the family be oriented about the booklet, the same still uses very little. For
the interviewees, beyond the family having the right to ask for registration data from the
professionals in the booklet, this family's behavior demonstrates its interest in the health of
the child and assists the work of professionals. It is noted, also, a concern of the
participants of the study regarding the full use of the notebook. Thus, for this instrument
being effective such as surveillance and promotion document to child health both the
professionals and the families should assign more value to it.
Descriptors: Child health; Surveillance - public health, personal health - records;
professional-family relationship.
SILVA, F. B. El libro de salud del niño en la percepción de los profesionales que
trabajan en la red de salud básica de Cuiabá-MT. 2014. 95f. Disertación [Maestría en
Enfermería]. Programa de Posgrado en Enfermería de la Universidad Federal de Mato
Grosso, Cuiabá, 2014. Asesor: Prof. Dra. María Aparecida Munhoz Gaíva.
RESUMEN
La libreta de salud es un instrumento que tiene como objetivo la supervisión integral de
salud basada en la vigilancia de la salud. En Brasil, este instrumento se configura como el
documento principal para el registro de la información de la salud del niño y también sirve
como una herramienta para el diálogo entre las familias y los profesionales que trabajan en
diferentes espacios asistenciales de esta población. Este estudio pretende analizar las
percepciones de los profesionales que trabajan en el cuidado infantil en la red básica de
salud de Cuiabá - Mato Grosso, sobre el uso del libro de salud del niño. Este es un estudio
exploratorio del enfoque cualitativo, que tenía como su tema ocho médicos, ocho
enfermeras y cuatro agentes comunitarios de salud, que suman un total de 20 profesionales
que actuaron en las unidades básicas de salud de este municipio. La recolección de los
datos se llevó a cabo desde febrero a marzo de 2013, a través de entrevistas semiestructuradas, analizadas mediante la técnica del análisis temático. El análisis de los datos
permitió la agrupación de las informaciones en tres ejes temáticos: los varios propósitos
del libro de salud del niño; llenado del libro de salud del niño por los profesionales; del
libro de salud del niño por la familia. Los profesionales asignan al libro la interpretación de
que es un documento importante porque contiene diversas informaciones de salud del niño,
incluso antes de su nacimiento. Además, tienen opiniones diferentes sobre el propósito del
mismo. En respecto a los datos a rellenar el documento, los profesionales se refieren a ser
importante para la vigilancia de la salud de los niños, sin embargo, para ellos el registro de
aquellos aún no recibe la debida importancia en todas las asistencias al niño. Para los
profesionales en el relleno de los datos es responsabilidad del equipo de salud, médico,
enfermeras y técnicos de enfermería. Hubo desacuerdo de opinión sobre la participación de
la familia en este relleno, siendo que, para algunos, la familia no debe llenar los datos,
mientras que para la identificación de otros datos, el desarrollo y complicaciones con el
niño pueden ser registradas por la familia. Hay muchos factores que influyen en el uso del
libro por profesionales tales como la pérdida u olvido del instrumento por su madre, la
burocracia, la alta demanda de las actividades de servicio en la unidad, entre otros. En la
percepción de los participantes del estudio, aunque la familia orientarse sobre el folleto,
esto aún utiliza muy poco. Para los entrevistados, así como la familia tener el derecho a
cobrar de los profesionales el registro de datos en el folleto, ese comportamiento de esta
familia demuestra su interés en la salud del niño y asiste a la labor de los profesionales.
Tenga en cuenta, también, la preocupación de los participantes del estudio con respecto al
uso pleno del libreto. Por lo tanto, para que este instrumento si efectiva como documento
de la vigilancia y promoción de la salud infantil tanto a los profesionales y las familias
deben asignar más valor a él.
Descriptores: La salud del niño; Vigilancia - la salud pública, la salud personal Registros; relación profesional-familia.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIDPI
Atenção Integrada as Doenças Prevalentes na Infância
CC
Cartão da Criança
CSC
Caderneta de Saúde da Criança
CD
Crescimento e Desenvolvimento
ESF
Estratégia Saúde da Família
IMC
Índice de Massa Corporal
IRA
Infecção Respiratória Aguda
MS
Ministério da Saúde
NCHS
Centro Nacional de Estatística da Saúde
OMS
Organização Mundial da Saúde
OPAS
Organização Pan-Americana da Saúde
PACS
Programa Agentes Comunitários de Saúde
PAISC
Programa de Assistência Integrada à Saúde da Criança
PRMI
Programa de Redução da Mortalidade Infantil
PSF
Programa Saúde da Família
SUS
Sistema Único de Saúde
UNICEF
Fundo das Nações Unidas para a Infância
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Quadro 1. Núcleos de sentidos e eixos temáticos apreendidas da análise das falas dos
entrevistados. Cuiabá, MT. 2013.
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
LISTA DE QUADRO
1.0 INTRODUÇÃO .....................................................................................................
15
2.0 OBJETIVOS ..........................................................................................................
19
2.1 Geral ...................................................................................................................
19
2.2 Específicos ..........................................................................................................
19
3.0 DELINEAMENTO DO OBJETO ........................................................................
20
3.1 Políticas de saúde voltadas à criança no contexto da atenção básica .................
20
3.2 Acompanhamento da saúde infantil e a caderneta de saúde da criança ............
25
4.0 PERCURSSO METODOLÓGICO .....................................................................
36
4.1 Natureza e abordagem do estudo ........................................................................
36
4.2 Local do estudo ...................................................................................................
36
4.3 Sujeitos do estudo ...............................................................................................
37
4.4 Coleta de dados ..................................................................................................
37
4.5 Análise de dados ................................................................................................
38
4.6 Aspectos éticos ...................................................................................................
40
5.0 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ..........................................................
41
5.1 Manuscrito 1 - Preenchimento da Caderneta de Saúde da Criança: percepção
42
dos profissionais ........................................................................................................
5.2 Manuscrito 2 - Utilização da Caderneta de Saúde da Criança pela família:
57
percepção dos profissionais .......................................................................................
5.3 Manuscrito 3 - Dificuldades na utilização da caderneta de saúde da criança ....
71
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...............................................................................
83
REFERÊNCIAS ..........................................................................................................
85
APÊNDICES ................................................................................................................
90
ANEXOS .......................................................................................................................
91
15
1.0 INTRODUÇÃO
A atenção à saúde da criança representa um campo prioritário dentro dos cuidados à
saúde das populações. No cenário das políticas públicas do Brasil, este fato é evidenciado
pela implementação de programas e estratégias assistenciais voltados a este público ao
longo das últimas décadas (SAMICO et al., 2005).
A Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da
Mortalidade Infantil, aqui denominada apenas de Agenda, consiste em uma das estratégias
assistenciais voltadas à saúde da criança, lançada pelo Ministério da Saúde em 2004 e, que
propõe linhas de cuidados como eixo da assistência que privilegiam ações como
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, incentivo ao aleitamento materno e
alimentação saudável, prevenção de distúrbios nutricionais, imunização e atenção às
doenças prevalentes, saúde bucal, saúde mental, prevenção de acidentes e maus-tratos,
além de ações específicas dirigidas à mulher e ao recém-nascido (BRASIL, 2004).
Para promover a melhoria da atenção à saúde da criança com base em linhas de
cuidado, é necessário um conjunto de ações de promoção, prevenção e proteção da criança,
considerando seus aspectos epidemiológicos, sociais, culturais, ecológicos e psicológicos.
Desse modo, o foco da assistência à população infantil baseada em patologias passa a ser
deslocado para uma modalidade de atenção que contemple a criança no seu processo de
crescimento e desenvolvimento e o direito à cidadania (BRASIL, 2006).
No contexto para o desenvolvimento dessas ações, a Caderneta de Saúde da
Criança (CSC), instituída no ano de 2005 após reformulação do Cartão da Criança (CC),
apresenta-se como instrumento de acompanhamento integral da saúde por reunir todas as
ações de saúde proposta pela Agenda, e por conter espaços para os registros dos dados e
eventos significativos da saúde infantil.
A CSC é destinada a todas as crianças nascidas no Brasil e deve ser entregue aos
pais ainda na maternidade, ficando estes responsáveis por levar o documento a qualquer
unidade de saúde, sempre que a criança necessitar de atendimento ou for receber as vacinas
do calendário básico de imunização (BRASIL, 2005).
O preenchimento da CSC deve ser feito por todos os profissionais que assistem a
criança, com registro completo e correto das informações. Além disso, os profissionais
16
devem dialogar com as famílias sobre as informações registradas, de modo a estimular a
valorização e apropriação do instrumento por elas (ALVES et al., 2009).
No Brasil, as pesquisas sobre a utilização e preenchimento da CSC e o seu
antecessor CC ainda são escassas e, em sua maioria, revela falhas consideráveis na
utilização desse instrumento.
Pesquisa realizada em Belo Horizonte - MG que analisou o preenchimento dos
dados sobre gravidez, parto e recém-nascido na Caderneta de Saúde da Criança mostrou
falhas no preenchimento do instrumento, indicando que os serviços precisam implementar
medidas para que ele cumpra seu papel na promoção da saúde infantil. (GOULART et al.,
2008). Outro estudo também realizado em Minas Gerais, ao analisar os fatores associados
à qualidade do preenchimento da CSC, evidenciou a precária utilização da mesma,
reforçando a necessidade de investimentos em capacitação dos profissionais e organização
dos serviços (ALVES et al., 2009).
Por sua vez, pesquisa realizada em Feira de Santana, na Bahia encontrou resultados
semelhantes, mostrando que o CC não estava sendo utilizado plenamente, principalmente
nos registros dos dados de desenvolvimento e índice de Apgar (VIEIRA et al., 2005).
Em Mato Grosso a situação do preenchimento da CSC também é preocupante e não
difere das demais regiões do país. Pesquisa realizada na capital do Estado, que analisou o
preenchimento de 950 CSC, mostrou a precariedade dos registros em relação aos dados de
gravidez, parto, puerpério e nascimento, além da pouca valorização de algumas
informações referentes aos indicadores de crescimento e desenvolvimento (ABUD, 2012).
Revisão integrativa da literatura realizada nas bases de dados da Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and
Retrieval System Online (MEDLINE), e na biblioteca virtual Scientific Eletronic Library
Online (SciELO) que analisou o conhecimento científico produzido sobre o Cartão da
Criança/Caderneta de Saúde da Criança como instrumento de vigilância à saúde infantil,
constatou que ainda são poucas as publicações que tratam do tema e, a maioria delas, dá
ênfase ao seu preenchimento, sem deter o olhar na utilização desse instrumento na
perspectiva dos profissionais (GAÍVA; SILVA, 2014).
Os únicos estudos identificados que fogem dessa abordagem foram desenvolvidos
em Belo Horizonte - MG e Porto Alegre - RS. O primeiro objetivou compreender as
experiências vividas por profissionais de saúde da atenção primária com a CSC no cuidado
à saúde infantil e os resultados mostraram que a percepção dos profissionais em relação à
17
CSC ainda está intimamente relacionada às ações de vigilância do crescimento e da
vacinação (ANDRADE, 2011). O segundo analisou a caderneta de saúde da criança como
política governamental, a qual toma como campo de intervenção a criança e a família. O
estudo revelou que os discursos contidos no documento podem ser compreendidos como
ações de educação da família quanto ao manejo com a criança, no que se refere ao cuidado,
gerência e proteção (MULLER, 2011).
Considerando a escassez de produções que faz uma análise qualitativa sobre a CSC,
neste estudo, abordaremos a percepção dos profissionais que atuam em unidades básicas de
saúde do município de Cuiabá sobre a utilização da Caderneta de Saúde da Criança.
O meu interesse por essa temática iniciou ainda na graduação, durante os estágios
nas unidades de saúde da família, onde fazia o atendimento de enfermagem à criança e
pude observar a falta de registros na caderneta, especialmente, em relação aos dados de
nascimento e identificação da criança. Mais tarde, já graduada, voltei a entrar em contato
com a CSC, quando participei da coleta de dados de uma pesquisa que analisou o
preenchimento deste instrumento, com ênfase no acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento, em menores de um ano no município de Cuiabá-MT e, mais uma vez,
observei falhas no seu preenchimento, principalmente nos campos da gestação/pré-natal,
parto, puerpério e desenvolvimento da criança.
A partir dessas experiências iniciei a questionar o papel dos profissionais de saúde
no uso da CSC, pois mesmo existindo um manual para sua utilização, disponibilizado pelo
Ministério da Saúde desde 2005, orientando o correto preenchimento dos dados e
reforçando a importância do profissional como educador e promotor da saúde infantil,
ainda se observam o uso e o preenchimento inadequados desse instrumento por parte de
muitos profissionais. Diante deste contexto nos perguntamos:
Qual a importância das informações e dos registros desse instrumento na assistência à
criança para esses profissionais?
Como os profissionais de saúde utilizam a CSC na sua prática de atenção à criança?
Quais os fatores que influenciam na utilização da CSC pelos profissionais?
Este estudo justifica-se pela escassa produção de conhecimento sobre a utilização
da CSC na perspectiva dos profissionais de saúde, visto que este é um instrumento
importante que os profissionais devem lançar mão para realizar o acompanhamento
integral da saúde da criança (GAÍVA; SILVA, 2014). Além disso, o preenchimento da
18
CSC pelos profissionais das unidades de saúde da família no município de Cuiabá é
preocupante, como já mostrou resultados de pesquisa (ABUD, 2012).
A presente dissertação é parte do projeto matricial “Qualidade da atenção à criança
na rede básica de saúde de Cuiabá-MT”, o qual tem como um dos objetivos avaliar a
assistência à saúde prestada à criança na rede de atenção básica de Cuiabá, na perspectiva
da integralidade.
Entendemos que os resultados desta pesquisa poderão contribuir para a qualidade
da atenção prestada à criança no município, proporcionando aos profissionais que atuam
nas unidades básicas de saúde uma reflexão sobre a utilização desse instrumento. Além
disso, poderá subsidiar o planejamento de ações pelos gestores, visando melhor utilização
da CSC na rede básica de saúde. O estudo poderá também oferecer elementos para os
profissionais que prestam assistência à criança nos diferentes níveis de atenção à saúde,
reforçando a importância do uso adequado da caderneta no cotidiano desses serviços.
19
2.0 OBJETIVOS
2.1 GERAL
 Analisar a percepção dos profissionais que atuam na atenção à criança na rede
básica de saúde de Cuiabá-MT, sobre a utilização da caderneta de saúde da criança.
2.2 ESPECÍFICOS
 Conhecer a importância da caderneta de saúde da criança atribuída pelos
profissionais de saúde;
 Apreender como a CSC está sendo utilizada pelos profissionais de saúde em sua
prática cotidiana de trabalho;
 Conhecer a percepção dos profissionais de saúde em relação à participação da
família na utilização da CSC;
 Identificar as dificuldades enfrentadas pelos profissionais de saúde na utilização da
CSC;
20
3.0 DELINEAMENTO DO OBJETO
3.1 Políticas de saúde voltadas à criança no contexto da atenção básica
Neste capítulo irei abordar as políticas públicas de saúde voltadas à criança no
contexto da atenção básica. Darei início a essa ideia a partir da década de 1990, período em
que surgiu uma nova concepção de saúde no Brasil, com a criação do Sistema Único de
Saúde – SUS. A seguir destacarei os modelos de organização da assistência à saúde com os
Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programa Saúde da Família
(PSF), contextualizando-os com os programas/ações de atenção voltados à criança, como a
Estratégia de Atenção as Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI) e a Agenda de
Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil.
A década de 1990 foi marcada por transformações políticas, econômicas, sociais e
pela busca de alternativas que possibilitassem a superação dos modelos de saúde de
décadas anteriores, caracterizados pela assistência individual, centrado na doença e na cura
(REIS; HORTALE, 2004). Nesse cenário, a saúde adquire status de direito social,
incorporado ao texto da Constituição Federal de 1988, que instituiu o SUS. Dessa forma,
um novo modelo de saúde passou a vigorar no país, caracterizado por uma assistência
integrada com ações voltadas à promoção da saúde e prevenção de doenças, rompendo
assim, com o modelo biomédico (BRASIL, 1990).
O SUS está sustentado em cinco princípios básicos: universalidade, descentralização,
participação social, equidade e integralidade da atenção à saúde, decisivos para garantir o
acesso a bens e serviços aos grupos populacionais mais vulneráveis. Está organizado como
sistema hierarquizado, com diferentes níveis de atenção (atenção básica, secundária e
terciária), que devem articular-se entre si (SOUSA, 2008).
A partir da criação do SUS, vários programas, projetos e estratégias foram propostos
visando à sua efetivação, entretanto, o sistema de saúde apresentava dificuldades para a
operacionalização das suas diretrizes. Dentre estas, pode-se destacar a fragmentação do
processo de trabalho e das redes assistenciais, precária interação entre as equipes e
despreparo para lidar com a dimensão subjetiva nas práticas de atenção, sistema público de
saúde burocratizado, baixo investimento na qualificação dos trabalhadores e frágil controle
social dos processos de atenção e gestão do SUS (BRASIL, 2009a).
21
Visando superar esse quadro, o MS implantou, em 1991, o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) e, em 1994, lançou o Programa Saúde da Família (PSF),
considerado o eixo norteador para a (re)organização da atenção básica por meio da
descentralização das ações de saúde através da municipalização; formação de equipes
multiprofissionais e a sua adstrição a uma população; e fortalecimento dos vínculos de
responsabilidade e de confiança entre os profissionais, as famílias e a comunidade
(CANESQUI; SPINELLI, 2006; RONCALLI; LIMA, 2006).
A implantação do PACS em Mato Grosso (MT) ocorreu em 1995, prioritariamente,
em 10 municípios situados na região norte do Estado que possuíam índices elevados de
mortalidade infantil (MATO GROSSO, 2011). Em 2001, o programa já garantia uma
cobertura de 60,25% da população do Estado e estava implantado em 120 municípios
(BRASIL, 2013).
Quanto ao PSF, a implantação no Estado ocorreu em 1998, e a consolidação do
programa se configurou como um grande desafio, pois existiram enormes dificuldades em
interiorizar e fixar os profissionais médicos e enfermeiros do programa nos municípios do
interior, mesmo com os incentivos financeiros promovidos pelo MS (MATO GROSSO,
2011). Atualmente existem 588 equipes de saúde da família cobrindo cerca de 61,63% da
população mato-grossense (BRASIL, 2013).
Já na capital Cuiabá, a implantação do PSF ocorreu no ano de 1998, com 4 equipes
atendendo uma população estimada em 13.800 habitantes, o que representava 3,13% da
população total do município. Em 2008, o município contava com 31 equipes implantadas.
Dados do Ministério da Saúde no final de 2013 apontavam que a cobertura populacional já
correspondia a apenas 36,87% da população, com 60 equipes de saúde da família
implantadas na capital (BRASIL, 2013).
No que se refere a assistência à saúde da população, especialmente à infantil, o PSF
recebe a herança de algumas políticas de saúde iniciadas na década de 1980, como por
exemplo, o Programa de Atenção Integral a Saúde da Criança (PAISC). Dessa forma, o
PSF assume o compromisso de continuar desenvolvendo as ações básicas que vinham
aumentando a sobrevivência infantil no país (ALVES; VIANA, 2006).
Assim, cabe à equipe multiprofissional atuante nas unidades de saúde da família
(USF) garantir acima de tudo o cuidado, a prevenção e a promoção da saúde à criança com
vinculação e responsabilização pela assistência (BRASIL, 2004; BRASIL, 2012a). A
22
principal ação voltada ao acompanhamento de saúde infantil nas USF é a consulta de
puericultura, realizada por médicos e enfermeiros.
De acordo com Samico et al., (2005) não basta apenas criar políticas, programas e
ações sem conhecer como elas estão sendo implantadas e que efeitos estão sendo
produzidos. Para tanto, é necessário um processo de avaliação pertinente e oportuno. Nesse
sentido, os resultados de alguns estudos realizados no país revelam o panorama da atenção
à criança.
Estudo envolvendo mães de crianças menores de 2 anos e profissionais que atuavam
no PSF no município de Teixeiras- MG mostrou que a atenção à saúde da criança está
fragmentada; falta planejamento das ações para o grupo infantil; as ações de controle da
diarreia e das infecções respiratórias agudas (IRA) foram classificadas como
insatisfatórias; e o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD) foi
considerado intermediário, pois, apesar da maioria das crianças possuírem o cartão da
criança (CC), todos estavam incompletos. Além disso, observou-se despreparo dos
profissionais sobre as medidas preventivas de controle e de promoção da saúde (COSTA et
al., 2011).
Por sua vez, pesquisa que avaliou a satisfação das mães e/ou responsáveis de
crianças menores de um ano de idade quanto à atenção prestada pelas unidades básicas de
saúde de Cuiabá-MT, mostrou que todas as crianças têm acesso ao acompanhamento de
crescimento e desenvolvimento; contudo, nem todas as unidades verificam os parâmetros
antropométricos. No que se refere ao atendimento infantil, as mães e/ou responsáveis
consideram o atendimento regular. Em relação ao registro dos dados de nascimento na
CSC, itens como Apgar, perímetro cefálico e imunização não estão sendo preenchidos de
maneira completa. Verificou-se também que o enfermeiro é o profissional que mais utiliza
a CSC (MODES; GAIVA, 2013).
Estudo que analisou a ação de acompanhamento do crescimento de crianças menores
de um ano, em unidades de saúde do estado de Pernambuco revelou que a ação do
acompanhamento do CD da criança não está consolidada, tendo em vista a falta de
estrutura dos serviços, pois, das 816 unidades analisadas, 15,8% não dispunham de balança
pesa-bebê nem de Cartão da Criança; 75,4% não possuíam as normas de acompanhamento
infantil. Quanto ao processo do acompanhamento CD, das 662 mães que dispunham do
cartão da criança, 90% tinha o registro do peso ao nascer, porém, menos da metade estava
pontuado no gráfico. Além disso, detectou-se que percentuais reduzidos de mães foram
23
informadas sobre aspectos do crescimento dos seus filhos nas consultas realizadas
(CARVALHO et al., 2008).
Os resultados das pesquisas mostram que as crianças brasileiras têm acesso ao
acompanhamento do CD, no entanto a qualidade da assistência prestada a elas nas UBS,
ainda é questionável.
O Brasil apresentou expressiva redução da mortalidade na infância desde 1990, no
entanto, mesmo com a implantação e efetivação das equipes de saúde da família, ainda
persistia índices elevados de morte de crianças antes de completar cinco anos de idade, e
muitas das que sobreviviam não cresciam e nem desenvolviam todo seu potencial esperado
(UNICEF, 2008).
Em nível mundial a situação de saúde da criança nesse período também era
preocupante, pois 70% das mortes infantis era decorrente da pneumonia, diarreia,
desnutrição, sarampo e malária que, na sua maioria, poderia ser evitada com medidas
simples e eficazes. Essas mortes infantis constituíram um dos maiores desafios para
gestores, profissionais de saúde e sociedade como um todo e fez com que a Organização
Pan-Americana de Saúde (OPAS), Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das
Nações Unidas para a Infância (UNICEF) propusessem, em 1993, a estratégia Atenção
Integral às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI), com a finalidade de reduzir a
mortalidade infantil, reforçar o conceito de integralidade da atenção à saúde da criança e
fortalecer a capacidade de planejamento e resolução dos problemas no nível da atenção
básica (AMARAL et al., 2008; PINA et al., 2009).
A estratégia foi oficialmente incorporada no âmbito da estratégia saúde da família
em 1996 pelo Ministério da Saúde, tendo como característica principal o fato de
considerar, simultaneamente e integralmente, o conjunto de doenças de maior prevalência
na infância, ao invés de abordar a doença isoladamente (PINA et al., 2009).
A AIDPI, desde sua criação, contempla o manejo das cinco causas mais importantes
de mortes de crianças menores de 5 anos - doenças diarreicas, infecções respiratórias
agudas, desnutrição, malária e sarampo (UNICEF/OPAS/OMS, 1996).
A implantação da estratégia teve como prioridade os municípios com o Programa de
Redução da Mortalidade Infantil (PRMI) implantado nos estados do Ceará, Pará,
Pernambuco e Sergipe, locais nos quais os índices de mortalidade chegavam a 40/1.000
nascidos vivos e, posteriormente, atingiu o restante do país. Em Mato Grosso, a estratégia
24
teve início no ano 2000. Em 2001 a AIDPI estava implantada em todos os estados
brasileiros, incluindo o Distrito Federal (BRASIL, 2002a).
Para que houvesse sucesso na implementação da estratégia AIDPI, o MS
recomendou o desenvolvimento de três ações principais: capacitação dos profissionais de
saúde envolvidos no atendimento à criança, a reorganização da rede serviços de saúde e
educação em saúde para as família e comunidade (AMARAL et al., 2008; BRASIL, 2002a;
PINA et al., 2009).
A capacitação de médicos e enfermeiros ocorreu por meio de cursos sistematizados
sobre a AIDPI, oferecidos em seis módulos (BRASIL, 2002a). O treinamento dos
profissionais de saúde possibilitou aos mesmos a oportunidade de promoverem a saúde por
meio da educação de pais e familiares; de identificarem precocemente as crianças
gravemente doentes, assegurando o tratamento adequado e de aplicarem medidas
preventivas, com consequente melhoria da qualidade da assistência prestada.
A reorganização da rede serviços de saúde deve ocorrer com um sistema de triagem,
sendo que os casos de grau leve seriam tratados nas unidades básicas de saúde (UBS) ou
em casa; os casos moderados, acompanhados na atenção secundária e os mais graves na
atenção hospitalar. Os serviços necessitam contar ainda com suporte adequado e
disponibilidade de equipamentos, medicamentos, vacinas, materiais educativos, atividades
de supervisão e sistema de referência para os casos graves (AMARAL et al., 2008;
BRASIL, 2002a).
Já as práticas relacionadas à família e à comunidade configuram-se como educação
em saúde, uma vez que os profissionais servirão de elo entre o serviço e a comunidade,
exigindo desta, participação na identificação precoce, condução e resolução dos problemas
de saúde dos menores de 5 anos de idade (AMARAL et al., 2008; BRASIL, 2002a; PINA
et al., 2009).
De uma maneira geral, a AIDPI contribuiu para a redução significativa da
mortalidade infantil no país, nas últimas décadas, que passou de 34,8/1.000 nascidos vivos
(NV), em 1996, para 28,6/1.000 NV em 2001 (BRASIL, 2002a). Os maiores decréscimos
na mortalidade infantil por causa específica foram observados para diarreia e infecções
respiratórias, reduções de 92% e 82%, respectivamente, entre 1990 e 2007 (VICTORA et
al., 2011).
Por se tratar de uma ferramenta que apoia a sistematização da assistência à criança e
considerando suas potencialidades para a melhoria da saúde infantil, a incorporação da
25
estratégia AIDPI no processo de trabalho do enfermeiro é fundamental, dada a ampla
responsabilidade desse profissional na assistência e promoção à saúde da criança.
Atualmente, a mais importante estratégia para a atenção integral à saúde da criança,
com vistas à redução da mortalidade infantil, é a Agenda de Compromissos para a Saúde
Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil (Agenda). Estabelecida em 2004
pelo MS, a Agenda tem como objetivo auxiliar a (re)organização da assistência à
população infantil, contemplando desde o primeiro atendimento, nas unidades básicas de
saúde, até a atenção especializada dos casos mais graves, que exigem internação nas
unidades de média e alta complexidade, além de possibilitar que os gestores e profissionais
de saúde identifiquem as ações prioritárias para a saúde da criança (BRASIL, 2004).
No que se refere ao cuidado integral à população infantil, a Agenda propõe linhas de
cuidado para atenção à criança desde o nascimento até os 10 anos, contemplando ações
assistenciais que visam o acompanhamento da gestante e recém-nascido, primeira semana
de saúde integral da criança, incentivo ao aleitamento materno, acompanhamento do CD,
alimentação saudável, imunização, atenção às doenças prevalentes na infância, atenção
mental e bucal, prevenção de acidentes e atenção à criança portadora de deficiência,
fundamentais para a promoção, prevenção e reabilitação da saúde da criança.
Destaca-se que, a atenção à saúde da criança, dentro da atual organização da atenção
básica, está sustentada nos princípios do SUS e da Estratégia Saúde da Família (ESF),
tomando direcionalidade as proposições da Agenda de Compromisso, focando nos eixos
norteadores do acesso universal, nas ações intersetoriais, no acolhimento, na assistência
integral e resolutiva, na equidade, no trabalho em equipe com ações de promoção de saúde
e na participação da família (BRASIL, 2004).
3.2 Acompanhamento da saúde infantil e a CSC
A monitorização do crescimento e desenvolvimento passou a ser recomendada a
partir de 1978, após a Conferência de Alma-Ata, realizada no Cazaquistão. No Brasil,
embora a vigilância do crescimento infantil tenha sido abordada ainda nessa década, na V
Conferência Nacional de Saúde, o tema só ganhou força no ano de 1984 com a criação do
Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança (PAISC) (VIEIRA et al., 2005).
Em 1990, a reunião da Primeira Cúpula Mundial em Favor da Infância, realizada em
Nova York, reconheceu a vigilância do CD saudável como compromisso universal. Dois
26
anos depois, em Roma, na Conferência Internacional de Nutrição, o acompanhamento do
CD impôs-se como um direito da criança e um dever do Estado (BRASIL, 2002b).
Foi a partir desse contexto que o acompanhamento do CD passou a ser considerado
um eixo integrador das práticas assistenciais por proporcionar oportunidades de abordagem
para todas as atividades destinadas à criança no âmbito da rede básica (CARVALHO et al.,
2008).
O acompanhamento do CD é reconhecido como atividade de rotina na atenção
infantil pela OMS, MS e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), por considerar a
influência que as condições de vida exercem sobre o crescimento e desenvolvimento da
criança (BRASIL, 2012b).
O CD é influenciado por fatores intrínsecos e extrínsecos, considerados como
condicionantes e determinantes de saúde e de qualidade de vida. Dentre eles destacam-se a
alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a criança, que atuam
acelerando ou retardando esse processo, resultando em variações de um indivíduo para
outro, tornando-se único para cada criança (ZEFERINO et al., 2003). Nesta perspectiva, a
avaliação do CD infantil constitui a ação primordial a ser realizada no atendimento à
criança, independentemente do motivo da consulta.
De acordo com o MS cabe aos profissionais, no momento da consulta de
acompanhamento da criança, realizar a mensuração das medidas antropométricas e
registrá-las na CSC e no prontuário; verificar o calendário de vacinação; acompanhar o
desenvolvimento psicomotor, social e psíquico da criança; registrar intercorrências
patológicas ou eventos de saúde; estimular o aleitamento materno exclusivo e orientar as
mães sobre os cuidados básicos indispensáveis à saúde dos seus filhos (BRASIL, 2012b).
Para avaliar, de maneira sistemática, os processos de crescimento e desenvolvimento
da criança, o Ministério da Saúde propõe o acompanhamento da saúde infantil com um
calendário mínimo de consultas, distribuídas da seguinte forma: no primeiro ano de vida, a
criança deverá ser consultada sete vezes ao ano; no segundo ano, esta deverá ser atendida
duas vezes por ano; a partir do terceiro ano de vida, ela deverá ser consultada uma vez por
ano até completar dez anos de idade (BRASIL, 2012b).
Para subsidiar esse acompanhamento, em 2002, o MS publicou o Caderno de
Atenção Básica - Saúde da Criança: acompanhamento do CD destinados aos profissionais
da saúde da atenção básica. Em 2012, o manual foi atualizado, com o objetivo de instruílos quanto ao acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, além de
27
orientar a utilização da CSC, como instrumento necessário para a avaliação dessas ações
(BRASIL, 2012b).
Entende-se por vigilância do desenvolvimento as atividades relacionadas à promoção
do desenvolvimento normal e à detecção de problemas no desenvolvimento da criança.
Para tal, é necessário que os profissionais de saúde tenham conhecimentos básicos sobre
desenvolvimento infantil para detectar, precocemente, as possíveis alterações ainda nos
primeiros anos de vida, período este, em que a criança melhor responde aos estímulos que
recebe do meio ambiente e às intervenções (FIGUEIRAS et al., 2003; BRASIL, 2012b).
Nesse sentido, a vigilância do desenvolvimento deve ser realizada pelos profissionais
por meio da avaliação das informações e opiniões dos pais sobre esse processo, além do
preenchimento dos marcos presentes na CSC e na Ficha de Acompanhamento do
Desenvolvimento, elaborada pelo Ministério da Saúde, que deve ser anexada ao prontuário
da criança (ALVES; VIANA, 2006; BRASIL, 2012b).
Por sua vez, o processo de acompanhamento do crescimento deve ser feito pelo
registro do ganho ou perda do peso da criança no gráfico presente na CSC, em seguida
todos os pontos devem ser ligados com um traço, formando, assim, o traçado de peso ou
curva da criança. Dessa forma, o profissional conseguirá identificar aquelas crianças de
maior risco de morbimortalidade, sinalizando o alarme precoce para a desnutrição ou
sobrepeso (BRASIL, 2002b).
O MS não atribui a um profissional específico a responsabilidade no desempenho das
atividades do CD. Em nossa realidade, observa-se que toda a equipe de saúde está
envolvida neste processo. Cabe aos ACS levar ao serviço as crianças da sua microárea,
devendo estar atentos àquelas consideradas de risco; os técnicos de enfermagem realizam a
pré-consulta, registrando no prontuário e na CSC os dados de peso e estatura, além do
perímetro cefálico (PC) em crianças menores de 2 anos; e o médico e o enfermeiro
realizam a consulta de acompanhamento.
Os estudos têm mostrado que a vigilância do CD está sendo executada de maneira
inadequada pelos profissionais. Dentre os motivos para essa deficiência estariam a
complexidade das escalas/instrumentos de avaliação que demandam tempo para o seu
preenchimento; falta de conhecimento dos profissionais sobre o desenvolvimento infantil;
carência de equipamentos para pesar e medir; desinformação das famílias/mães sobre o CD
da criança e falta de orientações sobre a estimulação do desenvolvimento infantil para as
28
famílias (FIGUEIRAS et al., 2003; FROTA et al., 2007; CARVALHO et al., 2008;
ALVES et al., 2009; RIBEIRO; RONCALI; PUCCINI, 2010; REICHERT et al., 2012).
Além da vigilância do CD infantil, outro aspecto importante para o acompanhamento
da saúde da criança se refere à situação vacinal. A vacinação, juntamente com outras ações
desenvolvidas pelo Governo Federal, contribuiu para a redução da morbimortalidade
infantil, por se tratar de recurso preventivo de extrema importância a toda população,
principalmente as mais vulneráveis, como as crianças. Entretanto, no passado, a situação
era preocupante, uma vez que as doenças imunopreveníveis foram responsáveis por
dizimar milhões de crianças no mundo e, particularmente, nos países em desenvolvimento
(OLIVEIRA et al., 2010).
A responsabilidade pela conservação e à administração dos imunobiológicos nas
UBS é da equipe de enfermagem (ARANDA; MORAES, 2006; OLIVEIRA et al., 2010;
MELO; OLIVEIRA; ANDRADE, 2010). Assim, para prestar assistência à clientela em
condições seguras, com qualidade e responsabilidade, é necessário que os profissionais de
enfermagem que atuam na sala de vacinação organizem o local com materiais e
equipamentos em bom estado de funcionamento; mantenham os imunobiológicos em
condições ideais de conservação; acompanhem as doses administradas de acordo com a
meta pré-estabelecida; realizem os registros da data, do lote da vacina, além do carimbo de
identificação do serviço de saúde na CSC; divulguem as vacinas disponíveis e se
mantenham atualizados sobre a questão da imunização na infância (OLIVEIRA et al.,
2010; LUNA et al., 2011).
Estudo realizado no município de Cuiabá no ano de 2011 que analisou o
preenchimento dos dados de imunização na CSC revelou que os profissionais de
enfermagem preocupam-se em registrar corretamente as informações sobre os
imunobiológicos aplicados, especialmente no que se refere à data de aplicação, ao número
do lote da vacina e os agendamentos das próximas doses das vacinas. Entretanto, o mesmo
estudo apontou que algumas crianças apresentavam atraso no esquema vacinal (ABUD,
2012). Esse fato é preocupante, uma vez que a criança que deixa de receber alguma vacina
fica exposta a doenças aumentando o risco de complicações e óbito.
Pesquisas realizadas nos estados de Pernambuco e Ceará apontaram falhas cometidas
por profissionais da enfermagem durante a rotina de aplicação dos imunobiológicos na sala
de imunização, dentre elas destacaram-se: a falta de comprometimento na busca por
faltosos; a não higienização das mãos antes de iniciar a vacinação; não verificação do
29
registro do mapa de temperatura fixado na geladeira; não monitoramento da temperatura da
caixa térmica após o preparo das vacinas e não orientação da população sobre os efeitos
pós-vacinais (MELO; OLIVEIRA; ANDRADE, 2010; LUNA et al., 2011). Essas podem
levar a consequências como a perda de imunobiológicos e redução do número de crianças
protegidas
de
determinadas
doenças;
oportunidades
perdidas
de
imunização;
contaminação; e deficiência no acompanhamento do estado vacinal da população adscrita.
Dessa forma, Figueiredo et al., (2011) sugerem que uma das metas para ampliação
do programa de imunização e o alcance do sucesso na cobertura vacinal seria mudar as
crenças e atitudes dos profissionais de saúde em relação à vacinação, e integrar essa prática
ao cuidado da criança e ao processo de acompanhamento do CD.
Outras pesquisas também apontam a necessidade de capacitar os profissionais que
atuam na sala de vacina, mantendo-os atualizados sobre a questão, sendo que a supervisão
da sala de vacina e dos profissionais de enfermagem deve ser de responsabilidade do
enfermeiro, para que se possa ofertar um serviço de qualidade à população, principalmente
a infantil (ARANDA; MORAES, 2006; MELO; OLIVEIRA; ANDRADE, 2010; LUNA et
al., 2011).
A situação da imunização da criança, bem como outros aspectos da saúde infantil,
tais como as condições do nascimento, nutrição e alimentação, sono e repouso,
desenvolvimento infantil, acuidade bucal, visual e auditiva, atenção à saúde mental,
prevenção de acidentes e maus-tratos devem ser acompanhadas pela CSC, que é
considerada um instrumento de vigilância essencial para o registro dessas ações.
A utilização de um instrumento específico para o acompanhamento da saúde infantil
não é exclusividade do Brasil. Diversos países como Reino Unido, Suécia, Grécia,
Portugal, França, Canadá, Japão, Austrália, Nova Zelândia e alguns estados dos Estados
Unidos da América (EUA), também realizam o registro das informações de saúde da
criança em documentos específicos. Cada país utiliza terminologias variadas para nomeálos, dentre elas: “Child health record”, “The blue book”, “Personal child health record”,
“Red book”, “Rourke baby record”, “Carnet de santé de l’Enfant”, “Boshi techo”, “Well
child”, “Health professional”, “Growth monitoring” “ Maternal child health handbook” e
“Health promotion” (STATE GOVERNMENT VICTORIA, 2011).
No Brasil, ao longo dos tempos, os registros sobre a saúde infantil passaram por
diversos formatos e apresentações, sendo que o Cartão da Criança (CC) foi o primeiro
deles. Proposto pelo Ministério da Saúde em 1984, com a criação do PAISC visava o
30
acompanhamento do CD e imunização da criança menor de 5 anos de idade. O cartão
trazia um gráfico de peso para a idade com duas curvas de referência (percentil 10 e 90)
adotadas de acordo com o padrão do National Center of Health Statistics (NCHS) de
1977/78 (BRASIL, 2012b).
Na década de 1990, o CC passou por duas reformulações, na primeira adicionaram
informações sobre o direito da criança, incentivo à amamentação, recomendações para a
estimulação do desenvolvimento infantil aos pais e prevenção de acidentes. Já no final
dessa década, devido à mudança do perfil epidemiológico das crianças brasileiras e queda
de 20% no crescimento em crianças menores de 5 anos, o cartão foi novamente
reformulado, sendo necessário acrescentar o percentil 3 como ponto limite para o corte de
diagnóstico de desnutrição (BRASIL, 2002b).
Em 2005, esse instrumento foi novamente reformulado e, por meio da Portaria do
MS nº 1058/GM, de 4 de julho de 2005, passou a ser denominado Caderneta de Saúde da
Criança (CSC). Algumas informações foram acrescentadas, tais como: dados sobre
gravidez, parto e puerpério, alimentação saudável, higiene, gráfico de perímetro cefálico,
informações sobre prevenção de acidentes, profilaxia da carência de vitamina A e ferro,
bem como espaços para anotações de cunho clínico, além da ampliação da faixa de
acompanhamento de 5 para 10 anos de idade (BRASIL, 2005).
No ano de 2007 a CSC foi revisada e os seus conteúdos foram ampliados, sendo
incluídos aspectos sobre promoção da saúde e prevenção de agravos como acidentes e
violência doméstica. Os gráficos de crescimento de crianças de 0 a 5 anos obedecem às
normas da OMS de 2006, e os gráficos das crianças de 5 a 10 anos, as normas do NCHS
(National Center for Health Statistics) de 1977; os critérios de avaliação do crescimento
são pautados em percentis (BRASIL, 2007).
Em 2009, novos dados foram acrescentados na caderneta como o guia básico para
acompanhamento de crianças com diagnósticos de síndrome de Down e Autismo, tabelas
do Índice de Massa Corporal (IMC) e cuidados com a pressão arterial infantil. Os gráficos
de crescimento de crianças de 0 a 5 anos obedecem às normas da OMS (2006), e os
gráficos das crianças de 5 a 10 anos, as normas da OMS (2007). Neste modelo os critérios
de avaliação do crescimento são pautados em scores z (unidades de desvio-padrão do valor
da mediana) (BRASIL, 2009b).
Desde o lançamento da CSC, em 2005 o MS já previa uma maior participação da
família no acompanhamento de saúde dos seus filhos. No entanto, não definia que dados a
31
família poderia preencher na CSC. Da mesma forma, não estipula qual profissional de
saúde tem a responsabilidade de realizar o registro na caderneta.
Ao manusear os modelos da CSC de 2005 e 2007 fica implícito que dados de
identificação e os dados do desenvolvimento da criança são itens que a família poderia
preencher. Com a reformulação da caderneta em 2009, fica evidente a divisão do
instrumento, sendo a primeira parte destinada a família e a segunda para uso dos
profissionais. No entanto, a parte designada à família agora é pautada apenas em dicas, o
espaço para o preenchimento dos marcos do desenvolvimento da criança foram retirados,
permanecendo apenas informações sobre este aspecto.
No que diz respeito às informações de saúde da criança que foram acrescentadas na
caderneta ao longo das suas reformulações, nota-se que estas foram adicionadas sem que
houvesse propostas para melhoria da utilização deste instrumento pelos profissionais e pela
família. Além disso, não se tem informações se houve algum processo de avaliação por
parte do MS em relação às dificuldades/facilidades na utilização da caderneta pelos
profissionais e famílias.
De uma maneira em geral, a CSC foi proposta para atualizar e ampliar a concepção
da assistência à saúde da criança, antes pautada somente na monitorização do CD e na
imunização, para apresentar-se como um documento completo com intuito de aperfeiçoar a
vigilância à saúde infantil (BRASIL, 2005; CARAFFA, 2007; ALVES et al., 2009).
A vigilância à saúde é entendida como forma de redefinição de saberes e das
práticas pautadas em duas concepções, uma que concebe vigilância à saúde como modelo
assistencial, que privilegia a dimensão técnica, organizado por um conjunto de práticas
sanitárias com diferentes combinações tecnológicas destinadas a controlar determinantes,
riscos e danos; e a segunda concepção que privilegia a dimensão gerencial, caracterizandose como uma prática que organiza processos de trabalho em saúde sob a forma de operação
para confrontar os problemas de saúde em diferentes momentos do processo saúde-doença
(TEIXEIRA; PAIM; VILASBÔAS, 2002).
A vigilância à saúde auxilia o planejamento dos profissionais de saúde, pois
propicia o conhecimento da realidade através da identificação dos problemas e o
estabelecimento de prioridades de atuação e na melhor utilização dos recursos em busca de
resultados efetivos, a partir das seguintes ações: intervenção sobre problemas de saúde
(danos, riscos e/ou determinantes); ênfase em problemas que requerem atenção e
acompanhamento contínuos; operacionalização do conceito de risco; articulação entre
32
ações promocionais, preventivas e curativas; atuação intersetorial e ações sobre os
territórios (TEIXEIRA; PAIM; VILASBOAS, 2002; BRASIL, 2010).
Assim, entende-se que a CSC pautada na concepção de vigilância à saúde configura
como instrumento útil e necessário para o planejamento e execução das ações de saúde
pelos profissionais, pois por meio da identificação da criança e de sua condição de vida é
possível fazer a análise da sua situação de saúde; descrição, priorização e classificação dos
problemas e risco de saúde da população infantil, de um dado território. Além disso, a CSC
funciona como um sistema de informação disponível para qualquer profissional de saúde
que atua nos diversos serviços de saúde em diferentes níveis de complexidade da atenção.
A CSC deve ser utilizada em todos os locais de atendimento a criança. Os primeiros
registros da saúde infantil na caderneta deverão ser preenchidos pelos profissionais ainda
na maternidade, ficando o documento em posse da família, devendo esta apresenta-lo
sempre que a criança precisar de atendimento de saúde (GOULART et al., 2008).
Nas consultas de puericultura deverão ser registrados na CSC os dados
antropométricos e as curvas nos gráficos da criança. As mães devem ser orientadas quanto
ao CD dos seus filhos, calendário de vacinação, nutrição, aleitamento materno, cuidados
sobre higiene, agravos de saúde conforme a faixa etária e outros aspectos da saúde infantil
(BRASIL, 2012b). A caderneta só terá significado se for utilizada como instrumento de
comunicação, vigilância e promoção da saúde infantil. Para tal, é essencial que seja
utilizada de forma adequada, o que inclui o registro correto e completo das informações
(ALVES et al., 2009).
Nesta perspectiva, os estudos internacionais e nacionais revelam uma realidade
preocupante em relação à utilização e o preenchimento dos dados sobre a saúde infantil, o
que nos leva a questionar sobre o porquê dessa situação e o que se pode fazer para mudála.
Na França, a caderneta é utilizada há mais de 50 anos, e pesquisa que avaliou as
informações de saúde contidas na mesma concluiu que há muitas lacunas no registro dos
dados sobre o monitoramento da saúde das crianças, especialmente nas cadernetas
daquelas maiores de 3 anos (VINCELET et al., 2003). Dessa forma, médicos e pais devem
ser estimulados para melhor utilização dos registros de saúde.
Estudo desenvolvido nos EUA, com o objetivo de avaliar o conhecimento dos pais
sobre os gráficos de crescimento concluiu que, apesar deles serem usados com frequência
33
como recursos visuais para educar as famílias, muitos pais não conseguem compreender os
dados (BEN-JOSEPH; DOWSHEN; IZENBERG, 2009).
No Brasil, pesquisa de Santos et al., (2000), ao analisar a situação da assistência à
saúde da mulher e da criança em uma localidade urbana no sudeste do Brasil, evidenciaram
que a monitorização do crescimento infantil ainda não parecia, na época, receber a devida
atenção por parte dos profissionais, uma vez que, cerca de 30% das crianças que passaram
pela consulta com o pediatra não tiveram seu peso registrado no cartão. Além disso, 7%
das crianças saíram da unidade com seu calendário vacinal básico atrasado.
Esses achados se assemelharam aos de estudo realizado em Brasília-DF no ano de
2011, em que os autores concluíram que a curva de crescimento contida no cartão é pouco
utilizada, sendo necessário adotar medidas que visem melhorar as anotações nesse
instrumento (SARDINHA; PEREIRA, 2011).
Pesquisa que verificou o preenchimento do cartão da Criança em menores de um ano
da cidade de Feira de Santana, na Bahia, revelou que o Apgar do 5º minuto após o
nascimento estavam registrados em apenas 93,3% e 28,4% dos cartões, respectivamente.
As variáveis, peso, perímetro cefálico e comprimento por ocasião do nascimento, estavam
presentes em 97,2%, 88,9% e 91,8% dos cartões. Por sua vez, 39,6% das curvas de
crescimento e 77,9% de desenvolvimento não foram preenchidas, ou seja, esses dados não
estavam sendo utilizado plenamente (VIEIRA et al., 2005).
Em Belo Horizonte-MG o estudo desenvolvido por Goulart et al., (2008) apontou
que, das 797 cadernetas analisadas, os dados sobre gravidez, parto e puerpério, a sorologia
materna e a suplementação de ferro foram os menos preenchidos. O registro das
informações sobre as condições do recém-nascido como fator Rh, realização do teste
Coombs, realização de teste da orelhinha e as orientações de primeira semana de saúde
integral, também não receberam a devida atenção dos profissionais.
Outro estudo também realizado em Belo Horizonte-MG revelou que os melhores
percentuais de preenchimento na caderneta foram referentes aos itens de identificação da
criança, imunização e alguns dados do nascimento, com exceção do Apgar (ALVES et al.,
2009).
Essas duas pesquisas apresentam resultados semelhantes no que se refere ao
preenchimento da CSC. Contudo, a primeira dá ênfase ao registro dos dados da gravidez,
parto e recém-nascido, enquanto que a segunda analisa todos os itens do instrumento.
34
Todavia, as evidências apontam falhas consideráveis nos registros na CSC, sobretudo, no
que se refere aos dados oriundos das maternidades da capital de MG.
Em Mato Grosso, o registro da situação do acompanhamento da saúde infantil
também merece atenção.
Estudo realizado em Cuiabá, capital do estado, mostrou
precariedade dos registros de gravidez, parto, puerpério e nascimento, além da pouca
valorização de algumas informações referentes aos indicadores de crescimento,
desenvolvimento e imunização (ABUD, 2012).
Os estudos revelam uma realidade preocupante, sobretudo, na forma como os
profissionais vêm utilizando o CC e a CSC, pois, apesar da vigilância do crescimento e do
desenvolvimento ser recomendada desde 1984 no Brasil, percebe-se pelos resultados das
pesquisas a pouca adesão dos profissionais na adoção dessa prática.
Observa-se também o descomprometimento dos profissionais que assistem as
crianças nos hospitais e maternidades, uma vez que dado importante como o índice de
Apgar, útil por revelar as condições de saúde no nascimento da criança não está sendo
preenchido de forma adequada. Deste modo, o não preenchimento deste item poderá
dificultar o trabalho dos profissionais que irão atender a criança em outros serviços, pois os
mesmos não terão as informações necessárias para classificar os riscos de saúde da criança
no momento do nascimento.
Chama a atenção o fato de que o CC, instrumento antecessor da CSC, já
apresentava deficiências no preenchimento dos dados pelos profissionais, o que dificultava
sua utilização no acompanhamento de saúde da criança. No entanto, mesmo com a criação
de um novo instrumento essa dificuldade se mantém até hoje.
Além de oferecer informações sobre a saúde atual e pregressa da criança, a
caderneta também é um instrumento educativo para os pais. Nesse sentido, é possível
perceber que ela não está sendo utilizada pelos profissionais dos diferentes serviços de
forma plena.
Como já referido, os poucos estudos realizados no Brasil que tem como objeto de
investigação o CC ou a CSC visaram avaliar as condições do preenchimento desses
instrumentos e foram fundamentados no método quantitativo. Assim, há necessidade de se
conhecer as razões que dão sentido as atitudes dos profissionais em relação à utilização da
CSC.
Nessa perspectiva, a busca na literatura apontou apenas um estudo que utilizou a
abordagem qualitativa com o objetivo de compreender as experiências vividas por
35
profissionais de saúde da atenção primária com a caderneta de saúde da criança. Os
resultados revelaram que esses profissionais reconhecem que não utilizam a CSC em todas
as suas possibilidades, por valorizar apenas os dados relacionados à antropometria e
imunização, por não registrar todas as informações no instrumento e por não utilizar a
caderneta em todos os atendimentos à criança. Os profissionais referiram também que por
se sentirem desmotivados com o instrumento não sensibilizam as mães para a importância
da caderneta (ANDRADE, 2011).
Vale ressaltar que o MS, a partir de 2005, recomenda maior participação, apropriação
e compromisso dos pais em relação ao uso da caderneta, de modo a garantir o cuidado
integral à criança e seus direitos como cidadã (BRASIL, 2005). Nesse sentido, é
fundamental que o profissional dialogue com os pais no momento da consulta sobre as
anotações ali realizadas, estimulando a família a se apropriar do instrumento e a se
corresponsabilizar pelas ações de vigilância à saúde de seus filhos (ALVES et al., 2009).
O papel educativo exercido pelos profissionais junto às famílias/mães, somados à
qualidade dos registros das informações geradas no atendimento a criança poderão revelar
o funcionamento dos serviços, bem como entender de que forma esses profissionais estão
utilizando a CSC e realizando a vigilância à saúde da criança (GOULART et al., 2008;
ALVES et al., 2009).
Desse modo, torna-se necessário analisar a percepção dos profissionais sobre a
utilização da caderneta, a fim de contribuir com melhorias na assistência de saúde voltada
à criança.
36
4.0 PERCURSO METODOLÓGICO
4.1 Natureza e abordagem do estudo
Trata-se de um estudo de caráter exploratório com abordagem qualitativa. Este tipo
de pesquisa tem o propósito de explorar aspectos de uma situação com o objetivo de
descrever amplamente determinado fenômeno com o acúmulo de informações detalhadas
(MARCONI; LAKATOS, 2007). A abordagem qualitativa será pertinente para
compreender a percepção dos profissionais sobre a CSC, tendo em vista que aspectos das
relações, crenças, percepções e opiniões, são produtos das interpretações que os seres
humanos fazem a respeito de como vivem, expressam sentimentos, pensam, constroem
seus artefatos e a si mesmos (MINAYO, 2010).
Esse tipo de método, além de permitir desvelar processos sociais ainda pouco
conhecidos referentes a grupos particulares, propicia a construção de novas abordagens,
revisão e criação de novos conceitos e categorias durante a investigação. Desse modo, a
sua utilização é capaz de responder aos objetivos propostos neste estudo (MINAYO,
2010).
4.2 Local do estudo
O município de Cuiabá apresenta uma área de 3.363 km² de extensão e população
total de 561.329 habitantes (BRASIL, 2013). Pertence à Regional de Saúde denominada
Baixada Cuiabana, composta por 11 municípios: Acorizal, Barão de Melgaço, Chapada dos
Guimarães, Cuiabá, Jangada, Nossa Senhora do Livramento, Nova Brasilândia, Planalto da
Serra, Poconé, Santo Antônio do Leverger e Várzea Grande.
No que diz respeito à rede da atenção básica, o município possui 60 USF e 22
centros de saúde (CS), organizada em quatro regiões administrativas: Norte, Sul, Leste e
Oeste (BRASIL, 2013).
O atendimento à criança na rede básica de saúde é realizado por meio da “consulta
de puericultura” ou “consulta de crescimento e desenvolvimento (CD)”. Nas USF a
consulta à criança é uma atividade programática, destinada ao acompanhamento da criança
saudável, principalmente no que se refere a vigilância à saúde; realizada de forma
intercalada por médicos e enfermeiros, de acordo com o protocolo de puericultura da
37
Secretaria Municipal de Saúde. É recomendado minimamente que sejam realizadas 9
consultas no período de 0 a 2 anos, ou seja, 2 consultas no primeiro mês, uma a cada 2
meses até completar 6 meses, uma a cada 3 meses até 1 ano e por fim uma consulta a cada
6 meses até a criança completar 2 anos. A partir dessa idade as consultas para
acompanhamento do CD devem ser realizadas periodicamente uma vez ao ano.
Por sua vez, nos centros de saúde o atendimento da criança é baseado na livre
demanda e o acompanhamento do CD é realizado somente pelo médico. No município de
Cuiabá os CS representam 27% da atenção básica, mas nem todas as unidades oferecem
consulta de puericultura de rotina para o acompanhamento do CD infantil.
A pesquisa foi realizada em oito unidades básicas de saúde, sendo quatro USF e
quatro CS, distribuídas nas quatro regionais de saúde do município de Cuiabá. O critério de
inclusão da unidade foi possuir atendimento regular à criança. Após essa definição foi
realizado sorteio aleatório para a escolha das 8 unidades.
A justificativa para a escolha das USF e CS se deve ao fato de que, a maior parte
das informações da caderneta é gerada nesses serviços, seja nas consultas de puericultura
ou consulta de CD e nas salas de vacinação.
4.3 Sujeitos do estudo
Participaram do estudo, 20 profissionais que atuavam diretamente na assistência à
criança nas USF e CS escolhidos para a pesquisa, dos quais oito são médicos, oito
enfermeiros e quatro agentes comunitários de saúde (ACS).
A escolha por estes profissionais se deve ao fato de que, a partir da implantação do
PSF, a atenção à saúde da criança passou a ter um enfoque integral e multiprofissional,
nesse sentido, a CSC é utilizada por todos os profissionais que assistem a criança.
Após a autorização para a entrada em campo pela Secretaria Municipal de Saúde de
Cuiabá-MT, fui até as unidades escolhidas por sorteio para conhecer as características da
rede de serviços de saúde. Verifiquei também, nesse momento, com os profissionais se
havia interesse por parte deles em participar da pesquisa.
4.4 Coleta de dados
38
Para o levantamento dos dados optou-se pela técnica de entrevista semiestruturada,
composta de duas partes, a primeira com os dados de identificação dos profissionais, e a
segunda contendo questões abertas sobre o tema proposto (Apêndice I).
Essa técnica de entrevista valoriza a presença do pesquisador em campo e oferece
possibilidades para o informante se expressar com liberdade e espontaneidade,
enriquecendo a investigação (TRIVIÑOS, 2009).
As entrevistas foram realizadas nos locais de trabalho dos profissionais, após o
término dos atendimentos, no período de fevereiro a março de 2013. Após entrarmos no
consultório, o roteiro da entrevista era lido pela pesquisadora para o esclarecimento de
possíveis dúvidas, em seguida solicitada a autorização para gravar a entrevista e, não
havendo recusa por parte do profissional, dava-se inicio a mesma. Cabe ressaltar que foi
utilizado o mesmo roteiro de entrevista para todos os sujeitos da pesquisa. As entrevistas
duraram em média 25 minutos.
As gravações das entrevistas foram digitadas e organizadas em 4 arquivos
separados de acordo com cada regional de saúde. A formação profissional foi especificada,
bem como as unidades de saúde e os relatos numerados seguindo a ordem cronológica da
realização das entrevistas, sendo que a primeira foi denominada de MED1-USF, ENF1USF e ACS1-USF, enquanto que as entrevistas dos profissionais dos centros de saúde
foram identificadas como, MED2-CS e ENF2-CS, e assim por diante.
4.5 Análise dos dados
Os dados obtidos das entrevistas foram analisados com a aplicação da técnica de
análise de conteúdo temática (BARDIN, 2011; MINAYO, 2010).
Bardin (2011) afirma que a análise de conteúdo é um conjunto de técnicas de
análise das comunicações que, de acordo com os procedimentos sistemáticos utilizados,
pode ser classificada em: análise de avaliação ou representacional; análise de expressão;
análise de enunciação e análise temática.
Fazer uma análise de conteúdo temática consiste em descobrir os núcleos de
sentido, que compõem a comunicação, cuja presença ou frequência possua algum
significado para o objeto analítico visado (BARDIN, 2011; MINAYO, 2010). Segundo
essas autoras, a análise temática constitui-se de três etapas: pre-análise, exploração do
material e interpretação.
39
Para a interpretação dos depoimentos foram percorridas etapas sistemáticas
proposta pela técnica: 1) leitura exaustiva do material, buscando produzir unidades de
registro e de contexto, reconhecendo os sentidos nelas expresso e identificando as
possibilidades de construção dos eixos temáticos/categorias; 2) leitura aprofundada de cada
entrevista, com intuito de classificar e agregar os dados, produzindo categorias e
subcategorias empíricas; 3) interpretação dos conteúdos com base no quadro teórico e
leitura do material empírico.
Mediante a análise, identificamos três eixos temáticos: as diversas finalidades da
CSC; o preenchimento da CSC pelos profissionais; desafios para a utilização da CSC e a
utilização da CSC pela família.
O quadro 1 apresenta a síntese dos núcleos de sentidos e eixos temáticos
apreendidos da análise das falas dos entrevistados.
Quadro 1- Núcleos de sentidos e eixos temáticos apreendidos da análise das falas dos
entrevistados. Cuiabá, MT. 2013.
Recorte das falas
Núcleos de sentidos
Eixos temáticos
“Serve de base para
condutas no atendimento e
também para acompanhar a
evolução
da
criança”
(ENF4 - CS).
“É um instrumento no qual
os pais podem acompanhar
e tirar dúvidas quanto ao
CD do filho” (MED1 –
USF).
“Serve para saber se a mãe
está fazendo o papel de
trazer a criança até a
unidade” (MED7 - USF).
Acompanhamento de saúde
da criança
Instrumento útil para o uso
da família
As diversas finalidades da
CSC
Monitoramento
das
responsabilidades da família
“Se a mãe muda de bairro e A
importância
começa a consultar a preenchimento da CSC
criança em outro local, é
importante que os dados
estejam anotados ali, o
próximo
médico
terá
condições de saber como a
criança
foi
avaliada
anteriormente” (MED5 USF).
do
40
“O enfermeiro, médico e o Quem preenche a CSC
técnico de enfermagem na
minha opinião. O ACS tem
como fazer a avaliação da
caderneta, mas marcar tem
que
ser
os
outros
profissionais
mesmo”
(ENF1 – USF).
O preenchimento da CSC
pelos profissionais
“Quando eu marco no Orientação à família para a
cartão
as
curvas, utilização da CSC
geralmente oriento que
realmente o neném está
ganhando bem o peso,
continua
a
amamentar
exclusivamente no seio,
então o peso está muito
acima a gente vai ter que
diminuir a comida (...) é um
instrumento a mais que a
gente usa pra orientar
principalmente em relação a
amamentação tá” (MED8CS).
“(...) às vezes as mães Dificuldades
enfrentadas Desafios para a utilização
esquecem isso é um dos para a utilização da CSC
da CSC
fatores (...). E a falta de
cuidado com a caderneta. E
tem o próprio profissional
que às vezes não preenche
por que estava muito
atarefado e teve outras
coisas aqui, ou muita gente,
então anotou em outro lugar
(...)” (MED3 - USF).
“Pra mim a família tinha
que manusear a caderneta,
só que não acontece. Eles (a
família) acabam olhando só
a parte da vacinação”
(ENF1 - USF).
“Eu acho que sim. Fez o CD
e o profissional não colocou
o peso da criança, não usou
o gráfico, ela (mãe) pode
Pouca utilização da CSC
pela família
A utilização da CSC pela
família
Cobrança do preenchimento
do profissional pela família
41
falar para anotar que é uma
forma
dela
tá
acompanhando
junto
também” (ACS7 - USF).
4.6 Aspectos éticos
Este estudo foi autorizado pela Secretaria Municipal de Saúde de Cuiabá (Anexo I)
e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller, sob o
parecer nº 130.948/CEP-HUJM (Anexo II), atendendo a Resolução nº 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde (BRASIL, 1996).
Os sujeitos da pesquisa foram informados sobre o objetivo do estudo e a forma
como participariam do processo. Após a explicação, todos aceitaram voluntariamente a
participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
(Apêndice II).
42
5.0 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
Visando atender a atual tendência de produção científica na área de enfermagem frente
à CAPES e as normas do Programa ao qual o estudo se vincula, os resultados foram
organizados e, posteriormente, discutidos no formato de manuscritos. Segue a apresentação
dos três (3) manuscritos:
1.
Preenchimento da Caderneta de Saúde da Criança: percepção dos profissionais
2.
Utilização da Caderneta de Saúde da Criança pela família: percepção dos
profissionais
3.
Dificuldades na utilização da caderneta de saúde da criança
43
MANUSCRITO 1
PREENCHIMENTO DA CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANÇA:
PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS1
Fabiane Blanco e Silva2 Maria Aparecida Munhoz Gaíva3
2
Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal de Mato Grosso
(UFMT). Cuiabá, MT. Email: [email protected]
3
Enfermeira. Doutora da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato
Grosso (UFMT). Pesquisadora do CNPq. Cuiabá, MT. Email: [email protected]
*Autor responsável pela troca de correspondência
Fabiane Blanco e Silva
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
Universidade Federal de Mato Grosso
Rua Estevão de Mendonça, 1134. Bairro Quilombo. CEP 78043-405. Cuiabá, MT.
Fone: (65) 3623-8696.
Email: [email protected]
Artigo originado da dissertação de mestrado intitulada: “A Caderneta de Saúde da
Criança na percepção dos profissionais que atuam na rede básica de saúde de
Cuiabá/MT, vinculada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal de Mato Grosso.
1
44
RESUMO
Objetivo: analisar a percepção dos profissionais que atuam na rede básica de saúde sobre o
preenchimento da caderneta de saúde da criança. Metodologia: trata-se de uma pesquisa
exploratória de abordagem qualitativa. Participaram do estudo 20 profissionais de saúde
que atuam diretamente na assistência à criança no município de Cuiabá, MT. Para o
levantamento dos dados optou-se pela técnica de entrevista semiestruturada, realizada no
período de fevereiro a março de 2013. Os dados foram organizados e analisados com a
aplicação da técnica de análise de conteúdo temática. Resultados: os profissionais
entrevistados referiram que os dados presentes na caderneta são importantes, sobretudo,
para o acompanhamento da saúde da criança, no entanto, o registro desses dados não está
sendo realizado de forma completa e adequada pelos profissionais das maternidades e das
unidades básicas de saúde. Para os entrevistados o preenchimento dos dados na caderneta é
de responsabilidade da equipe de saúde, contudo, houve discordância entre os
entrevistados sobre a participação da família no preenchimento deste instrumento.
Conclusão: a falta ou incompletude do registro dos dados de saúde da criança na caderneta
traz prejuízos para o acompanhamento integral da saúde da criança e dificulta a avaliação
das ações de saúde prestada.
Descritores: Saúde da criança; Vigilância em Saúde Pública; Registros de Saúde
Pessoal; Atenção Primária à Saúde.
45
INTRODUÇÃO
A caderneta de saúde da criança (CSC) é um instrumento de acompanhamento
integral de saúde da criança, pautado na vigilância á saúde, criado pelo Ministério da
Saúde (MS) em 2005, com objetivo de substituir o cartão da criança (CC) que previa o
monitoramento do crescimento e imunização infantil (BRASIL, 2012).
No Brasil, esse instrumento configura-se como o principal documento para o
registro de saúde da criança desde o nascimento até os 10 anos de idade e, é utilizado pelos
profissionais que atuam em diferentes espaços assistenciais de atenção a essa população.
A utilização de um instrumento específico para o acompanhamento da saúde infantil
não é exclusividade do Brasil. Diversos países como Reino Unido, Suécia, Grécia,
Portugal, França, Canadá, Japão, Austrália, Nova Zelândia e alguns estados dos Estados
Unidos da América (EUA), também realizam o registro das informações de saúde da
criança em instrumentos específicos (STATE GOVERNMENT VICTORIA, 2011).
A correta utilização da CSC pauta-se no registro completo das informações de saúde
pelos profissionais, além da orientação fornecida à família sobre sua importância,
conteúdos e informações de saúde da criança.
O preenchimento adequado na caderneta facilita a comunicação entre os
profissionais da própria equipe de saúde e dos diferentes serviços de atenção à criança.
Favorece também o acompanhamento de saúde da criança pela família (ALVES et al.,
2009; BRASIL, 2005). Por outro lado, a ausência ou incompletude dos registros na
caderneta dificulta a avaliação da criança por outros profissionais que irão atendê-la,
interferindo no acompanhamento integral da saúde infantil.
No entanto, a realidade sobre a utilização da caderneta é preocupante. Estudos
apontam falhas consideráveis no que diz respeito ao preenchimento dos dados da gestação,
parto e do recém-nascido; incompletude ou ausência de registro do desenvolvimento e dos
gráficos de crescimento (VIEIRA et al., 2005; GOULART et al., 2008; ALVES et al.,
2009). No que se refere à orientação as famílias, pesquisas revelam que os profissionais
não têm informado sobre os dados presentes na CSC (CARVALHO et al., 2008; COSTA
et al., 2011).
Ainda são poucas as publicações sobre o preenchimento ou utilização da CSC,
conforme evidenciou a revisão integrativa da literatura que analisou o conhecimento
científico produzido sobre o Cartão da Criança/Caderneta de Saúde da Criança como
instrumento de vigilância à saúde infantil, a maioria das produções dá ênfase ao
46
preenchimento, sem deter o olhar na utilização desse instrumento na perspectiva dos
profissionais (GAÍVA; SILVA, 2014).
Desde a criação do CC, em 1984, o MS já previa o registro dos dados de saúde da
criança. No entanto, os estudos têm mostrado que desde a sua implantação, o
preenchimento não tem sido satisfatório (SANTOS et al., 2000; VIEIRA et al., 2005;
CARVALHO et al., 2008; GOULART et al., 2008; ALVES et al., 2009; COSTA et al.,
2011; MOREIRA; GAÍVA, 2011). Para sanar esse problema o MS elaborou um manual
para orientar os profissionais a utilizar a caderneta como instrumento de vigilância à saúde
infantil (BRASIL, 2005).
Tendo em vista que várias pesquisas já avaliaram quantitativamente o registro dos
dados na CSC, torna-se necessário conhecer a percepção dos profissionais de saúde que
atuam diretamente na assistência à criança sobre o preenchimento.
Neste contexto, este artigo teve como objetivo analisar a percepção dos profissionais
que atuam na rede básica de saúde sobre o preenchimento da caderneta de saúde da
criança.
METODOLOGIA
Estudo exploratório de abordagem qualitativa realizado no município de CuiabáMT. foram oito unidades básicas de saúde, das quais, quatro unidades saúde da família
(USF) e quatro centros de saúde (CS), distribuídos nas quatro regionais de saúde do
município, de um total de 82 unidades. O único critério para a unidade participar do estudo
foi possuir atendimento regular à criança. Após essa definição foi realizado sorteio
aleatório para a escolha das oito unidades.
Participaram do estudo, oito médicos, oito enfermeiros e quatro agentes
comunitários de saúde (ACS) que atuavam na assistência à criança, totalizando 20
profissionais. A escolha por estes profissionais se deve ao fato de que, a partir da
implantação da estratégia saúde da família, a atenção à saúde da criança passou a ter um
enfoque integral e multiprofissional, nesse sentido, a CSC é utilizada por todos os
profissionais que assistem a criança. Para definição do número de participantes foi
utilizado o critério da saturação das informações (MINAYO, 2010).
Para o levantamento dos dados optou-se pela técnica de entrevista semiestruturada
gravada. As entrevistas foram realizadas no local de trabalho dos profissionais, no período
de fevereiro a março de 2013. Para preservar o anonimato dos participantes, os sujeitos
47
foram identificados pela categoria profissional seguido do número da entrevista e da
unidade de atuação (Exemplo: MED1-USF, ENF1-USF, ACS1-USF; MED2-CS, ENF2CS).
Os dados obtidos foram organizados e analisados com a aplicação da técnica de
análise de conteúdo temática. Para a interpretação dos depoimentos foram percorridas três
etapas sistemáticas, pré-análise, exploração do material e interpretação. A análise ocorreu
mediante a leitura exaustiva do material, buscando produzir unidades de registro e de
contexto e identificando as possibilidades de construção dos eixos temáticos/categorias;
seguida pela leitura aprofundada de cada entrevista, produzindo categorias e subcategorias
empíricas; por fim, a interpretação dos conteúdos (BARDIN, 2011; MINAYO, 2010).
Da análise das entrevistas emergiram três eixos temáticos: as diversas finalidades
da caderneta de saúde da criança; o preenchimento da caderneta pelos profissionais e a
utilização da caderneta pela família, contudo neste texto vamos apresentar somente o
segundo eixo.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob parecer nº
130.948/CEP-HUJM, atendendo a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Todos os sujeitos participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido antes da realização das entrevistas.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A importância do preenchimento de dados na CSC
Neste estudo, os profissionais entrevistados referiram que os dados presentes no
instrumento são importantes, sobretudo, para o acompanhamento da saúde da criança:
“Os dados são de extrema importância pra gente acompanhar a saúde dessa criança”.
(ENF6-CS)
“Se a mãe muda de bairro e começa a consultar a criança em outro local, é importante
que os dados estejam anotados ali, pois o próximo médico terá condições de saber como a
criança foi avaliada anteriormente”. (MED5-USF)
“Os dados servem de parâmetro para a comparação com os meses anteriores”. (ENF2 CS)
48
“A importância dos dados de fato é para o acompanhamento né, por que você vê como
estava antes, e vê no momento como a criança está. Se você não tem um parâmetro para
comparar o ganho real de peso, por exemplo, como é que você vai trabalhar? Como é que
você vai saber se está com a vacina atrasada se você não tem o dado anotado?”. (ENF7ESF)
O registro das informações de saúde da criança na CSC é fundamental para que os
profissionais conheçam e melhor compreendam o processo saúde-doença da criança. Além
disso, facilita a identificação de risco e agravos de saúde; favorece a socialização dos
dados entre os diferentes profissionais; e, ainda, possibilita um acompanhamento de saúde
da criança ampliado e diferenciado. As informações além de direcionar a conduta na
assistência favorece a orientação da família sobre as condições de saúde da criança (LIMA
et al., 2009; OLIVEIRA; CADETTE, 2009).
A vigilância como estratégia de promoção e prevenção da saúde, controle dos
agravos e de atenção aos doentes, auxilia os profissionais na observação, notificação e
análise da situação de saúde da população. Ela orienta a organização do processo de
trabalho dos profissionais a partir da identificação de problemas e necessidades de saúde
das populações que vivem em determinados territórios, proporcionando atenção integral
(BRASIL, 2010).
Nesta perspectiva, a caderneta é um instrumento útil e fundamental para que os
profissionais possam desenvolver tais ações, pois a partir dos dados nela registrados, é
possível conhecer as condições de vida da criança; identificar problemas e classificar os
riscos de doenças; e estabelecer prioridades de atuação em busca de resultados efetivos.
Apesar dos entrevistados destacarem a importância dos registros na CSC para o
acompanhamento da saúde infantil, referem que as maternidades não estão preenchendo os
dados de forma adequada, conforme revelam as falas:
“Os dados do peso, estatura e perímetro cefálico vêm preenchidos, agora o Apgar não
vem. Então assim, a partir do momento que não está escrito você acredita que não foi
feito”. (MED5 - USF)
“Nos hospitais geralmente preenchem o peso, estatura, o dia em que criança nasceu, o
hospital e a cidade, só”. (ENF3 - USF)
“A gente vê que esses dados não vêm preenchidos dos hospitais, só preenchem o sexo da
criança, o peso e a estatura. O resto é preenchido quando a criança chega aqui para
vacinar ou para consultar com o médico ou enfermeiro”. (ACS7 - USF)
49
“Os dados do nascimento, a maioria não vêm preenchido, principalmente o Apgar, e sem
você conhecer o passado da criança, você às vezes tem dificuldade de fazer um raciocínio
e entender o porquê de algumas coisas estarem acontecendo com a criança, então é
preciso ter esse histórico, é como se você fosse fazer um bolo e pegar a receita pela
metade” você não vai conseguir completar sua”. (MED6-CS)
Os primeiros dados a serem registrados na CSC são relativos às condições do parto e
nascimento, que devem ser preenchidos na maternidade, logo após o nascimento da
criança.
O Apgar é um indicador das condições de nascimento e o seu registro na caderneta
não vem recebendo a devida atenção por parte dos profissionais que atuam nas
maternidades. Estudo realizado em Belo Horizonte, MG que avaliou o preenchimento dos
dados na CSC sobre gravidez, parto e recém-nascido revelou que há falhas nesses
registros, especialmente em relação às informações sobre certas condições de nascimento
como Apgar (GOULART et al., 2008). Da mesma forma, estudo desenvolvido em CuiabáMT que analisou o preenchimento dos dados da CSC, mostrou que 40,15% delas não
possuíam registro do Apgar (MODES; GAÍVA, 2013).
As condições de nascimento da criança são informações importantes para o
acompanhamento de sua saúde nos primeiros meses de vida, e a ausência ou incompletude
desses dados na CSC pode prejudicar o acompanhamento e a tomada de decisão do
profissional.
O registro das informações de saúde e da atenção prestada ao paciente se configura
como documento legal para a equipe, para o paciente e para o serviço de saúde, e está
previsto nos códigos de ética médica e dos profissionais de enfermagem. Faz parte da
documentação da assistência prestada, representando o testemunho escrito na defesa legal
dos profissionais envolvidos (OLIVEIRA; CADETTE, 2009). Portanto, a incompletude ou
ausência dos registros na documentação do usuário constitui em uma conduta omissiva, no
que diz respeito à responsabilidade destes profissionais perante as informações de saúde do
paciente. O mesmo é entendido quando a CSC deixa de ser registrada pelo profissional de
saúde, isto é, além de se eximir da responsabilidade perante as informações da saúde
infantil, também se configura como um desrespeito aos direitos da criança.
Os registros de dados sobre o acompanhamento da saúde da criança também não vem
recebendo a devida atenção por parte dos profissionais que atuam nas UBS, local onde a
50
maioria das informações de saúde da criança são geradas, conforme retratam os recortes
das falas a seguir:
“Toda vez que eu vejo a caderneta, eu olho mais a parte da vacina e o ganho de peso de
algumas delas. Agora, as crianças que no exame clínico estão bem e que eu vejo que estão
desenvolvendo bem e saudáveis, aí nem olho, nem penso nisso. Não vou mentir”. (MED4 CS)
“Não tenho o costume de verificar o item do desenvolvimento da criança, acho bem difícil
avaliar apenas com a entrevista com a mãe”. (ENF3 - USF)
O fato do profissional que presta assistência rotineira a criança na UBS limitar-se
somente ao acompanhamento do crescimento e da imunização é preocupante, tendo em
vista que outros aspectos da saúde infantil podem não estar sendo avaliados, tais como
saúde bucal, visual e auditiva, sono e repouso, alimentação, higiene, prevenção de
acidentes, desenvolvimento, dentre outros. Aspectos esses que são considerados pela
Agenda de Compromisso para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade
Infantil como linhas de cuidado e que, portanto, devem ser avaliados pelos profissionais
em todos os atendimentos à criança visando o cuidado integral (BRASIL, 2004).
A vigilância do desenvolvimento da criança é uma atividade fundamental a ser
executada pelos profissionais de saúde, pois tem o objetivo de promover o
desenvolvimento normal e detectar alterações. Para tal, é necessário que os profissionais
tenham conhecimentos básicos sobre este aspecto. Além disso, para essa avaliação é
necessário que considerem a opinião dos pais sobre o desenvolvimento dos filhos, e que
preencham os marcos presentes na CSC e na ficha de acompanhamento do
desenvolvimento, que deve ser anexada ao prontuário da criança (BRASIL, 2012a).
Como a vigilância do crescimento e desenvolvimento (CD) é o eixo norteador das
ações básicas em saúde voltadas à população infantil, pesquisas têm sido desenvolvidas
para analisar essa prática nos serviços de saúde e os resultados mostram que a ausência ou
incompletude dos dados do CD na CSC tem sido comum (LIMA et al., 2009; MOREIRA;
GAÍVA, 2011; MODES; GAÍVA, 2013).
Estudo que realizou o diagnóstico situacional da ação de acompanhamento do
crescimento em menores de um ano da região metropolitana do Recife e interior do estado
de Pernambuco constatou que, aproximadamente, 90% das 662 crianças cujas mães
portavam o cartão no momento da entrevista tinham o registro do peso ao nascer, porém,
menos da metade tinha este peso pontuado no gráfico. Além disso, nas consultas realizada
51
um percentual reduzido de mães foram informadas sobre aspectos do crescimento dos seus
filhos como peso, altura e situação do peso no gráfico CARVALHO et al., 2008).
Resultados semelhantes foram encontrados em pesquisa que analisou a atenção à
saúde da criança pelo programa saúde da família (PSF) do município de Teixeiras-MG,
mostrando que 132 (77,2%) crianças possuíam o cartão da criança, no entanto, todos os
cartões estavam incompletos; a curva de crescimento e desenvolvimento não estava
registrada no gráfico e não havia registros do peso e altura (COSTA et al., 2011).
Por sua vez, pesquisa que verificou o conhecimento e práticas de enfermeiros da
ESF quanto à vigilância do crescimento de lactentes revelou que apesar dos profissionais
reconhecerem a importância do registro do peso na caderneta da criança e realizar
orientação às mães, essa prática não ocorre efetivamente (REICHERT et al., 2012).
O profissional que não avalia o desenvolvimento da criança deixa de identificar
oportunamente as crianças doentes ou com risco de adoecerem. Além disso, a relação
profissional-família se fragiliza, pois é neste momento que deve ocorrer a escuta dos
relatos da família sobre inicio e término de cada marco do desenvolvimento da criança, e
também que devem ser feitas orientações à família sobre cada fase do desenvolvimento
infantil.
A importância da adequada utilização da CSC pelos profissionais que atuam em
diferentes complexidades de atenção à saúde, possibilita que cada profissional articule sua
ação com a de outros, configurando uma rede de saúde por onde caminham a criança e sua
família (ANDRADE, 2011).
A responsabilidade pelo preenchimento de dados na CSC
De modo geral para os entrevistados o preenchimento dos dados na CSC é de
responsabilidade da equipe, médico, enfermeiro e técnicos de enfermagem.
“Na minha opinião quem deve fazer o preenchimento na CSC é o enfermeiro, médico e o
técnico de enfermagem. Por que são as pessoas que estão habilitadas e tem o
conhecimento no manuseio. O ACS tem como fazer a avaliação da caderneta, mas
marcar têm que ser os outros profissionais mesmo”.(ENF1 – USF)
“No caso das vacinas, quem agenda são as técnicas de enfermagem, que eu acho que é
correto por que elas têm a formação delas. E o enfermeiro e o médico na hora do
52
gráfico, do CD, da consulta por que na hora eles pesam, medem e acompanham certinho,
então é uma forma de toda a equipe está trabalhando em conjunto”. (ACS7 – USF)
No entanto há profissionais que entendem que o preenchimento do gráfico do
crescimento deve ser realizado, preferencialmente, pelo médico.
“O peso, a estatura e o perímetro cefálico acho que na pré-consulta não tem importância
nenhuma o enfermeiro ou o técnico de enfermagem fazer o preenchimento, mas na curva
eu acho que é o profissional médico, o pediatra, pra você ter um acompanhamento melhor,
ter um olhar mais apurado da possível doença”. (MED8- CS)
Há que ressaltar, que de acordo com o preconizado no manual de saúde da criança do
Ministério da Saúde (MS), o acompanhamento do CD pode ser desenvolvido tanto pelo
médico como pelo enfermeiro (BRASIL, 2012a).
Em nossa realidade, o atendimento à criança na rede básica de saúde é realizado por
meio da “consulta de puericultura” ou “consulta de crescimento e desenvolvimento (CD)”.
Nas USF a consulta à criança é uma atividade programática, destinada ao
acompanhamento da criança saudável, principalmente no que se refere à vigilância a
saúde; são realizadas de forma intercalada por médicos e enfermeiros, de acordo com o
protocolo de puericultura da Secretaria Municipal de Saúde. Por sua vez, nos CS o
atendimento da criança é baseado na livre demanda e o acompanhamento do CD quando
presente nessas unidades, é realizado somente pelo médico.
É preciso destacar a importância do profissional enfermeiro na vigilância do CD
infantil no contexto da atenção primária à saúde, principalmente por ele estar à frente das
ações assistenciais na ESF e continuamente em contato com a criança e seus familiares.
Essa proximidade favorece a assistência integral, facilita o vínculo e a relação de
corresponsabilidade com a comunidade.
No que se refere às funções dos outros membros da equipe de saúde da família, cabe
ao ACS ser o elo entre as famílias e a unidade de saúde, desenvolvendo ações educativas,
visando à promoção da saúde e prevenção das doenças (BRASIL, 2012b). Este profissional
não preenche a CSC, contudo, possui uma cópia da mesma para o controle das consultas e
da imunização de cada criança da sua microárea.
Os técnicos e auxiliares de enfermagem utilizam a CSC para o registro dos
parâmetros de crescimento e das vacinas na sala de imunização. Em nossa realidade,
apesar de todos os membros da equipe de saúde participarem do acompanhamento de
saúde da criança, a responsabilidade pelo preenchimento dos dados na CSC não é de todos.
53
Quando questionados sobre a participação da família no preenchimento da CSC
houve discordância entre os entrevistados, conforme revelam as falas:
“Não, nunca. Muito raramente eles têm qualificação para mexer numa carteira dessa.
Nem os profissionais da área de saúde que trabalham no posto acertam direito, ainda
mais eles, eles erram data, imagina a família que nem entende disto. Não! De jeito
nenhum! É para uso profissional”.(MED4 - CS)
“Não. A família não deve preencher por que perde muito dado, a gente até orienta não
preencher a caderneta por que a caderneta é de responsabilidade do profissional de saúde
preencher”. (ACS5 - USF)
“Tem um espaço atrás que a mãe pode preencher quando começou a sorrir, quando que
começou a pegar com as mãos os objetos, a falar lálá, acho que isso é interessante. Mas
os dados né nem sempre a família tem um cognitivo, depende do esclarecimento. E ela
pode acompanhar pelo cartão os dados do desenvolvimento, tanto de linguagem quanto de
motora, psicossocial”. (MED8 - CS)
“Aquela parte da primeira folhinha que tem o campo de identificação, endereço, número
do cartão SUS, nome da criança, da mãe e do pai né, eu acho que a família pode sim tá
preenchendo, só aquela parte”. (ENF7 - USF)
“Tem aquela parte das intercorrência com a criança, eu acho que a família tem que
preencher, por que se tá no intervalo entre um atendimento e outro mensal do
acompanhamento da criança, a família pode esquecer algum dado”. (ENF1 - USF)
Desde o lançamento da CSC, o MS recomenda maior participação, apropriação e
compromisso dos pais em relação ao uso da caderneta, de modo a garantir o cuidado
integral à criança e seus direitos como cidadã (BRASIL, 2005). No entanto, não explicita
como deve se dar esta participação, nem se a família poderá preencher os dados. Talvez
por isso, existam diferenças de opiniões dos profissionais.
Na primeira versão do documento em 2005 havia possibilidade da família participar
no preenchimento, especialmente dos dados de identificação e desenvolvimento. Com a
reformulação da CSC em 2009, o instrumento foi dividido em duas partes, sendo a
primeira destinada à família e a segunda para uso dos profissionais.
As divergências de opiniões sobre o preenchimento da CSC pela família podem ser
justificadas por que, tradicionalmente, as ações e políticas de saúde sempre foram
delegadas aos profissionais, não sendo permitida ou estimulada a participação das mães e
famílias no processo de saúde dos seus filhos (VIEIRA, 2005).
54
Independente de quem deva preencher o instrumento, é importante ressaltar que a
documentação das condições de saúde da criança em prontuário e na CSC, além de facilitar
a comunicação entre os diversos profissionais da saúde que assistem a criança, também é
um elemento importante na relação do profissional com a família (MOREIRA e GAIVA,
2013).
Nesse sentido, os profissionais devem estimular a família a se apropriar da CSC
(ALVES et al., 2009), pois ela possibilita ao cuidador a possibilidade de ampliação de
saberes e práticas em busca de um cuidado integral. Além de ajudá-los a pensar a saúde,
não como a simples ausência da doença, mas como produto da qualidade de vida da
criança (ANDRADE, 2011). A maior participação da família nesse processo favorece a sua
corresponsabilização pelo cuidado da saúde da criança.
A não definição a quem cabe a responsabilidade pelo preenchimento de dados na
CSC não justifica a sua utilização inapropriada. A criança é o único sujeito que sofre com a
falta ou incompletude dos registros. Vale ressaltar que ela tem direito à saúde e informação
sobre suas condições, sendo dever da sociedade em geral, especialmente os profissionais
da saúde, a efetivação desses direitos.
CONCLUSÃO
O estudo teve como objetivo analisar a percepção dos profissionais que atuam na
rede básica de saúde sobre o preenchimento da caderneta de saúde da criança. Apesar
desses valorizarem a importância do registro dos dados na CSC, reconhecem que nas
maternidades, o preenchimento no instrumento não está sendo realizado de forma
adequada.
Para os profissionais o preenchimento dos dados é de responsabilidade da equipe de
saúde, médico, enfermeiro e técnicos de enfermagem. Houve discordância de opinião sobre
a participação da família no preenchimento da CSC, sendo que, para uns profissionais, não
há espaço na caderneta para a família preencher, enquanto que, para outros, os dados de
identificação, desenvolvimento e intercorrências com a criança podem ser registrados pela
família.
A falta ou incompletude do registro dos dados de saúde da criança na CSC traz
prejuízos para o acompanhamento integral da saúde da criança e dificulta a avaliação das
ações de saúde prestada.
55
A participação da família no acompanhamento de saúde da criança através da CSC
deve ser estimulada pelos profissionais de saúde.
Essa relação favorece o
comprometimento dela com a saúde da criança e permite a aproximação e o vínculo com o
profissional.
REFERÊNCIAS1
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e fatores associados. Cad. saúde pública. Rio de Janeiro, v. 25, n.3, p. 583-595, 2009.
ANDRADE, G. N. Vivências dos profissionais da atenção primária à saúde com a
caderneta de saúde da criança. 2011. Dissertação (Mestrado) - Escola de Enfermagem,
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte. 157f.
BARDIN, L. Análise do conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança
e redução da mortalidade infantil. Brasília, 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual para a utilização da caderneta de saúde da
criança. Brasília, 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais da vigilância em saúde. Brasília,
2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da criança: Crescimento e desenvolvimento.
Brasília, 2012a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção básica. Brasília, 2012b.
CARVALHO, M. F. et al. Acompanhamento do crescimento em crianças menores de um
ano: situações nos serviços de saúde em Pernambuco, Brasil. Cad. saúde pública, Rio de
Janeiro, v. 24, n. 3, p. 675-85. 2008.
COSTA, G. D da. et al. Avaliação da atenção à saúde da criança no contexto da Saúde da
Família no município de Teixeiras, Minas Gerais. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.
16, n. 7, p. 3229-3240. 2011.
GAÍVA, M. A. M; SILVA F. B. Caderneta de saúde da criança: revisão integrativa. Rev.
enferm. UFPE on line. Recife, v. 8, n. 3, p. 742-9, 2014.
1
As referencias estão apresentadas nas normas da ABNT e para a submissão serão adequadas às normas
da revista.
56
GOULART, L. M. H. F. et al. Caderneta de Saúde da Criança: avaliação do
preenchimento dos dados sobre gravidez, parto e recém-nascido. Rev. paul. pediatr. São
Paulo, v. 26, n. 2, p. 106-112. 2008.
LIMA, G. G. T. et al. Registros do enfermeiro no acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento: enfoque na consulta de puericultura. Rev. RENE. Fortaleza, v. 10, n. 3,
p. 117-124. 2009.
MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 11. ed.
São Paulo: Hucitec, 2010.
MODES, P. S. S. A.; GAÍVA, M. A. M. Satisfação das usuárias quanto à atenção prestada
à criança pela rede básica de saúde. Esc. Anna Nery Rev. Enferm. Rio de Janeiro, v. 17,
n. 3, p.455 – 465. 2013.
MOREIRA, M. D. S.; GAÍVA, M. A. M. Acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento infantil: análise dos registros das consultas de enfermagem. Rev. pesqui.
cuid. fundam. Rio de Janeiro, v. 5, n. 2, p.3757-66. 2013.
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do crescimento e desenvolvimento infantil. Acta paul. enferm. São Paulo, v. 22, n.3, p.
301-6. 2009.
REICHERT, A. P. S. de. et al. Vigilância do crescimento infantil: conhecimento e práticas
de enfermeiros da atenção primária à saúde. Rev. RENE. Fortaleza, v. 13, n. 1, p. 114-26.
2012.
SANTOS, S. R. et al. Avaliação da assistência à saúde da mulher e da criança em
localidade urbana da região sudeste do Brasil. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 34, n. 3,
p. 266-71. 2000.
STATE GOVERNMENT VICTORIA. Centre for Community Child Health Murdoch
Childrens Research Institute. Child Health Record Literature Review. Autralia. 2011.
Disponível
em:
<https://www.eduweb.vic.gov.au/edulibrary/public/earlychildhood/mch/chr_lit_review.pdf
> Acesso em: 20 fev. 2013.
VIEIRA, G. O et al. Uso do cartão da criança em Feira de Santana. Rev. bras. saúde
mater. infant. Recife, v. 5, n. 2, p. 177-184. 2005.
57
MANUSCRITO 2
UTILIZAÇÃO DA CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANÇA PELA FAMÍLIA:
PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS1
Fabiane Blanco e Silva2 Maria Aparecida Munhoz Gaíva3
2
Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Mato Grosso
(UFMT). Cuiabá, MT. Email: [email protected]
3
Enfermeira. Profa Drª da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato
Grosso (UFMT). Pesquisadora do CNPq. Cuiabá, MT. Email: [email protected]
*Autor responsável pela troca de correspondência
Fabiane Blanco e Silva
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
Universidade Federal de Mato Grosso
Rua Estevão de Mendonça, 1134. Bairro Quilombo. CEP 78043-405. Cuiabá, MT.
Fone: (65) 3623-8696.
Email: [email protected]
Artigo originado da dissertação de mestrado intitulada: “A Caderneta de Saúde da
Criança na percepção dos profissionais que atuam na rede básica de saúde de
Cuiabá/MT”, vinculada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal de Mato Grosso.
1
58
RESUMO
Objetivo: Analisar a utilização da caderneta de saúde da criança pela família a partir de
percepções dos profissionais de saúde que atuam na rede básica de saúde. Metodologia:
Estudo exploratório com análise qualitativa dos dados, realizado em Cuiabá-MT, junto a
20 profissionais de saúde. Os dados foram coletados por meio de entrevista
semiestruturada, com análise de conteúdo temática. Resultados: Para os profissionais, o
papel da família é zelar pela caderneta e levá-la em todos os atendimentos de saúde. No
entanto, apesar das orientações oferecidas, a família utiliza muito pouco este instrumento.
Os participantes deste estudo reconhecem também que é direito da família exigir o
preenchimento adequado dos dados na caderneta, atitude essa que demonstra o seu
interesse pela saúde do filho, além de auxiliar o trabalho dos profissionais. Conclusão: A
caderneta é um importante instrumento para a vigilância e promoção da saúde infantil.
Portanto, a sua utilização deve ser conhecida e valorizada pelos profissionais e também
pelos familiares da criança.
Descritores: Saúde da criança; Vigilância em Saúde Pública; Relações ProfissionalFamília; Registros de Saúde Pessoal; Atenção Primária à Saúde.
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INTRODUÇÃO
A caderneta de saúde da criança (CSC) é um instrumento de vigilância que facilita
o acompanhamento integral da saúde infantil, preconizada para ser utilizada por todos os
profissionais que assistem a criança, cabendo a eles a responsabilidade pelo registro
correto e completo das condições de saúde, além de orientar as famílias sobre as
informações encontradas (ALVES et al., 2009).
O preenchimento dos dados de nascimento, parto e recém-nascido, bem como as
orientações sobre a CSC e a saúde da criança devem ser realizados, primeiramente, pelos
profissionais que assistiram ao nascimento. Após a alta da maternidade, a caderneta é
entregue às famílias, ficando estas responsáveis por levar o instrumento a todos os serviços
de saúde que a criança for atendida (GOULART et al., 2008).
A adequada utilização da CSC pelos profissionais de saúde possibilita maior
valorização e apropriação do instrumento pela família, além de favorecer a adesão e coresponsabilização pelas ações de vigilância da saúde dos seus filhos (ALVES et al., 2009).
No entanto, estudo que analisou o conhecimento científico produzido sobre o
Cartão da Criança/Caderneta de Saúde da Criança como instrumento de vigilância à saúde
infantil, constatou que pais/famílias não estão recebendo orientações dos profissionais de
saúde sobre os dados presentes nesse instrumento (GAÍVA; SILVA, 2014). Estudo
realizado em Belo Horizonte-MG que tinha entre os seus objetivos conhecer a percepção
das mães sobre a finalidade da CSC, revelou que 67% das mães não haviam recebido
explicações sobre a caderneta na maternidade e que, para a maioria delas, a CSC serve para
o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (GOULART et al., 2008). A ação
de acompanhamento do crescimento de crianças menores de um ano também foi tema de
uma investigação em unidades de saúde do estado de Pernambuco, e constatou que
percentuais reduzidos de mães foram informadas durante as consultas sobre aspectos do
crescimento dos seus filhos como peso, altura e situação do peso no gráfico da caderneta
(CARVALHO et al., 2008).
Tais aspectos não estão em consonância com as proposições políticas de atenção à
saúde da criança (BRASIL, 2004; BRASIL, 2010), que destacam, nos princípios
norteadores do cuidado à criança, o incentivo e participação da família no processo de
assistência, preconizando o envolvimento e a oferta de informações sobre os cuidados e
problemas de saúde da criança.
60
Considerando que a CSC é um instrumento de comunicação, educação, vigilância e
promoção da saúde infantil, e que a família deve ser participante e corresponsável em sua
utilização no processo de acompanhamento da saúde de seus filhos, este estudo tem como
objetivo analisar a utilização da caderneta de saúde da criança pela família, a partir de
percepções dos profissionais de saúde, buscando novos subsídios para a atenção primária
em saúde da criança.
METODOLOGIA
Estudo exploratório com análise qualitativa dos dados, realizado com profissionais
de unidades básicas de saúde do município de Cuiabá-MT, no período de fevereiro a março
de 2013.
O município do estudo tem estimativa de 561.329 habitantes, sendo 14,7% crianças
(BRASIL, 2013). A sua rede básica de saúde é composta por 82 unidades básicas de saúde
(UBS), sendo 60 unidades saúde da família (USF) e 22 centros de saúde (CS), distribuídas
em 4 regionais de saúde. O estudo foi desenvolvido em oito unidades básicas de saúde,
sendo quatro USF e quatro CS, distribuídas nas quatro regionais de saúde do município. O
critério de inclusão para a unidade participar do estudo era oferecer atendimento regular à
criança. Após essa definição foi realizado sorteio aleatório para a escolha das oito
unidades. Nessas unidades, a escolha dos profissionais esteve pautada pela atuação mais
direta na assistência à saúde da criança. Participaram do estudo oito médicos, oito
enfermeiros e quatro agentes comunitários de saúde (ACS), totalizando 20 profissionais de
saúde que atuavam na assistência à criança nas unidades de saúde selecionadas.
Os dados foram coletados por meio de entrevista com roteiro semiestruturado
contendo duas partes: a primeira com dados de identificação dos sujeitos da pesquisa e a
outra com questões norteadoras, tais como: você orienta a família utilizar a CSC? você
acha que a família deve preencher a CSC? a família deve cobrar o preenchimento da CSC
do profissional?
As entrevistas ocorreram nas unidades de saúde, em espaço reservado para este
fim. Todas as entrevistas foram gravadas com autorização dos participantes e,
posteriormente, transcritas na íntegra para o procedimento de análise. Para preservar o
anonimato dos entrevistados, os sujeitos foram identificados pela categoria profissional
61
seguido do número da entrevista e da unidade de atuação (Exemplo: MED1-USF, ENF1USF, ACS1-USF; MED2-CS, ENF2-CS, e assim por diante).
Os dados obtidos por meio das entrevistas foram organizados e analisados com a
aplicação da técnica de análise de conteúdo temática (BARDIN, 2011). Para a
interpretação dos depoimentos foram percorridas três etapas sistemáticas: pré-análise,
exploração do material e interpretação. A análise ocorreu mediante a leitura exaustiva do
material, buscando produzir unidades de registro e de contexto e identificar as
possibilidades de construção dos eixos temáticos/categorias; seguida pela leitura
aprofundada de cada entrevista, produzindo categorias e subcategorias empíricas; por fim,
a interpretação dos conteúdos (BARDIN, 2011; MINAYO, 2010). A análise dos conteúdos
das falas dos participantes possibilitou a construção dos seguintes eixos temáticos: O
incentivo à utilização da CSC pela família, Informações e Orientações às famílias, A
obrigatoriedade do preenchimento da CSC.
O estudo foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa, sob parecer nº
130.948/CEP-HUJM, e todos os sujeitos participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido antes da realização das entrevistas.
RESULTADOS
Caracterização dos participantes
Dos 20 profissionais entrevistados, 19 eram mulheres. Quanto ao tempo de
formação, 30% dos profissionais tinham até 5 anos de formados, 35% de 6 a 10 anos, 15%
de 11 a 20 anos e 20% eram formados há mais de 21 anos. Em relação à atuação na
assistência à criança, 45% dos profissionais tinham até 5 anos de experiência no
atendimento a essa população, 30% deles possuíam de 6 a 10 anos, 10% de 16 a 20 anos e
15% mais de 21 anos de assistência a criança.
No que diz respeito à capacitação dos profissionais para a utilização da CSC, apenas
30% deles receberam o curso no ano de 2005 sobre esse instrumento de acompanhamento
da saúde infantil.
O incentivo à utilização da CSC pela família
Para os profissionais o papel da família é zelar pela caderneta e levá-la a todos os
serviços de saúde, conforme se percebe nas falas a seguir:
62
“Oriento a família sempre que for usar algum serviço de saúde tá portando essa
caderneta”. (ENF6-CS)
“Eu oriento que os pais devem trazer a caderneta para todos os locais de atendimento a
criança, para que os profissionais possam acompanhar e registrar as informações de peso,
perímetro cefálico, amamentação, desenvolvimento, vitamina A”. (MED1-USF)
Na percepção dos profissionais a família utiliza muito pouco a CSC, apesar das
orientações oferecidas:
“Pra mim a família tinha que manusear mais a caderneta, só que não acontece. Elas (a
família) acabam olhando só a parte da vacinação”. (ENF1-USF)
“Eu falo para a mãe guardar a caderneta com carinho, por que todas as vacinas estão
nesse cartãozinho”. “Mesmo assim não adianta, tem umas que arrumam bonitinho,
plastificam, mas têm outras, a maioria não dá importância”. “Eu acho que elas dão mais
importância ao que veem na mídia, mais do que os profissionais falam”. (ENF2-CS)
“A gente orienta a família a usar, só que eu acho que ela é pouco utilizada pela família
(...). Ela é pouco lida pela família, de todas aquelas orientações que tem de diarreia né, de
desenvolvimento neuropsicomotor poucas são as mães que fazem a leitura daquilo como
orientação mesmo, às vezes você percebe pela própria consulta, tem coisa que elas vêm e
perguntam pra você o que está escrito ali na caderneta”. (MED5-USF)
Informações e Orientações às famílias
Percebe-se pelos relatos das entrevistas a preocupação dos profissionais de saúde
em orientar as famílias sobre o conteúdo da CSC.
“Nas consultas, as orientações à mãe irão depender da idade da criança. (...) Falo tudo
que tem na caderneta e peço para ela ler também”. (ENF3-USF)
“Nas primeiras consultas quando a mãe vem com o bebezinho eu sempre explico a
importância de trazer a caderneta, e peço para a mãe dar uma lida nos conteúdos
também. Explico sobre aleitamento, sono, desenvolvimento, riscos de acidentes, higiene e
cuidados em geral. Eu acredito que quando elas leem elas trazem dúvidas pra gente”.
(MED6-CS).
“Eu oriento a família, mas primeiro procuro saber se a mãe tem algum nível de instrução,
se sabe ler e se compreende os conteúdos da caderneta. Então explico sobre a alimentação
do bebê, vacinas, o crescimento, falo sobre as doses supervisionadas da suplementação de
ferro e vitamina A, e oriento também a leitura da caderneta”. (ENF8-CS)
63
“Nas consultas eu costumo orientar as mães, e mostro o gráfico para ela ver a situação
real da criança naquele momento. Faço as orientações necessárias de alimentação,
desenvolvimento, olho também a imunização analiso o preenchimento da vitamina A e do
sulfato ferroso”. (ENF7-USF)
Por outro lado, há afirmações sobre orientação da família somente nos casos de
alteração da saúde de seus filhos:
“Na minha consulta eu anoto as informações na caderneta e só oriento se tiver alguma
coisa alterada”. (MED1-USF)
A obrigatoriedade do preenchimento da CSC
No que se refere à possibilidade da família exigir do profissional o preenchimento da
CSC, os participantes do estudo afirmaram que essa cobrança, além de ser considerada
direito da família, demonstra seu interesse pela saúde do filho.
“Eu acho que a família deve cobrar e o profissional deve cobrar a presença da caderneta
pela família. Eu acho que o profissional tem que saber que ele tem que ensinar a mãe ou o
responsável que trouxe a criança, assim como a mãe deve também ter a responsabilidade
de trazer a caderneta e cobrar do profissional se ele não preencher”. (MED3-USF)
“Eu acredito que sim, por que isso demonstra que ela está tendo preocupação com a
saúde da criança. (...) Eu acho que o pai tem esse direito e obrigação de tá cobrando esse
preenchimento da caderneta, até mesmo por que a gente não sabe quando essa criança
pode estar voltando nessa unidade”. (ENF6-CS)
“Eu acho que sim. Fez o CD e o profissional não colocou o peso da criança, não usou o
gráfico, ela (mãe) pode falar para anotar que é uma forma dela tá acompanhando junto
também”. (ACS7-USF)
“Deve cobrar sim, mas eles morrem de medo, coitados. Eles morrem de medo de médico,
medo da enfermeira, medo de ser tratado mal, mas eles devem cobrar por que é um direito
deles”. (MED4-CS)
Para os entrevistados, o fato de a família exigir o preenchimento de dados na CSC
auxilia o trabalho dos profissionais, conforme revelam as falas:
“Eu acho que deve cobrar, por que eu mesmo fico brava quando uma criança, por
exemplo, que não era acompanhada na unidade, que vem de fora e na hora que você vai
64
pegar a caderneta por que a mãe questiona alguma coisa e não tem nada preenchido”.
(MED5-USF)
“A família deve cobrar o preenchimento da CSC. Por que a população muda muito e se
família mudar de endereço e for atendida por outro profissional que não sabe nada sobre
a situação da criança e não tem nada registrado na caderneta? Como iremos saber da
saúde da criança? Então eu acho que é importante que o profissional tenha consciência de
registrar tudo e caso não ocorra, cabe à mãe cobrar sim”. (ENF7-USF)
DISCUSSÃO
Neste estudo, os relatos profissionais sobre a saúde da criança com foco na utilização
da CSC fazem maior referência à mãe e não à família. Tal aspecto sugere que essas
percepções podem estar ainda arraigadas na representação de que a principal cuidadora da
criança está centrada na figura materna. Representação essa que também pode ser
percebida na própria CSC que, apesar de trazer o enfoque ilustrativo da família, em suas
orientações dá mais destaque à mãe.
Contudo, é responsabilidade da família zelar pelo bem-estar e saúde de seus
membros, e a criança, apesar de ser considerada sujeito de direito, não tem autonomia para
exercê-lo e é dependente dos seus entes familiares. Assim, na assistência à criança os
profissionais de saúde, de modo compartilhado, devem incentivar a participação da família
e oferecer informações sobre os cuidados e os problemas de saúde da mesma (GAÍVA,
2006).
Nesse sentido, o diálogo, a escuta e o vínculo são instrumentos que potencializam a
assistência à criança, pois possibilitam a aproximação entre os profissionais e a família
(BROCA; FERREIRA, 2012; ERDMANN; SOUSA, 2009). Assim, cabe a todos os
profissionais que atuam nas unidade de saúde (re)construírem suas práticas com relações
de proximidade, acolhimento e interação com a criança-família. Essas ações precisam ser
reconhecidas e exercidas por esses trabalhadores como forma de qualificar o atendimento
prestado à população.
Cabe destacar a importância do profissional enfermeiro, no contexto da atenção
básica em saúde, principalmente, tendo em vista seu status privilegiado na organização dos
serviços, permitindo ao mesmo estar continuamente em contato com as crianças e seus
familiares. O profissional, ao unir-se com a mãe, encontra uma aliada dentro da família. A
65
aliança que se estabelece entre o profissional e a família é necessária, para que se possa
garantir, sobretudo, a saúde da criança (MULLER, 2011).
Os profissionais de saúde têm na CSC uma ferramenta importante para o
desenvolvimento das práticas educativas junto às famílias, já que ela pode ser usada para
intermediar o diálogo entre as famílias e profissionais (BRASIL, 2005). O profissional de
saúde, por sua vez, além de orientar a família, deve utilizar as informações registrando-as
na CSC.
As atividades educativas possibilitam a troca de conhecimentos entre profissionais e
cuidadores da criança, além de fortalecer as ações da família de modo a influenciar o
desenvolvimento saudável da criança. Estudo desenvolvido no interior de São Paulo
revelou que o profissional de saúde, ao compartilhar as informações da avaliação do
desenvolvimento da criança com os familiares, estabelece uma relação educativa,
promovendo oportunidade para auxiliar os pais a compreenderem aspectos relacionados ao
desenvolvimento do filho, ressaltando características do processo normal e reformulando
percepções desajustadas e inapropriadas da família (RIBEIRO; SILVA; PUCCINI, 2010).
Nessa perspectiva, as práticas educativas propiciam o empoderamento da família
para a promoção da saúde da criança, especialmente quando se apoiam em atividades
dialógicas interativas, que incluem ações de sensibilização, informação, conscientização e
mobilização para o enfrentamento de situações em busca de transformações da realidade
(MELLO; ANDRADE; SILVA, 2013).
Ao orientar sobre a saúde da criança, os profissionais podem construir e estabelecer a
corresponsabilização com a família pelas ações de vigilância de saúde da criança,
favorecendo a aproximação e adesão dos pais ao cuidado de saúde dos filhos, bem como
ampliar o entendimento sobre a saúde e seus cuidados. O estabelecimento da aliança
família-profissional pode minimizar os riscos para a criança (MULLER, 2011).
Outro aspecto importante no processo educativo é considerar as diversas
particularidades e condições de cada família para praticar o cuidado, seu nível de
escolaridade, conhecimentos e compreensão sobre o processo saúde-doença na infância
(LIMA, 2007). Entende-se, portanto, que a utilização plena da CSC pela família também
está na dependência de como as orientações são oferecidas pelos profissionais.
Apesar dos benefícios das atividades educativas para a promoção da saúde da
criança, estudos nacionais e internacionais revelam fragilidade no que se refere à
orientação quanto às informações de saúde dos filhos oferecida aos pais, especialmente,
66
quanto aos gráficos de crescimento, avaliação do desenvolvimento, dados de nascimento
como o Apgar, suplementação de ferro e vitamina A (CARVALHO et al., 2008;
GOULART et al., 2008; BEN-JOSEPH et al., 2009; ALVES et al., 2009; ASSIS et al.,
2011; COSTA et al., 2011).
Estudo realizado em Belo Horizonte-MG, que objetivou investigar como enfermeiros
e médicos que atuam na atenção primária à saúde, compreendem, vivenciam e trabalham a
CSC em suas experiências de cuidado à saúde infantil, revelou que as mães não estão
sendo orientadas sobre a CSC, situação que faz com que elas não reconheçam a
importância deste instrumento e o identifique apenas como cartão de vacina (ANDRADE,
2011). Uma investigação (VIEIRA et al., 2005) ressalta que é possível que as mães não
reconheçam a necessidade de sua participação na avaliação do crescimento e
desenvolvimento de seus filhos e não tenham interesse pela CSC, porque as ações de saúde
foram, habitualmente, delegadas aos profissionais, não sendo permitida ou estimulada a
participação das mães/famílias nesse processo.
Os relatos do presente estudo sugerem que, apesar dos profissionais perceberem a
família como responsável pela saúde da criança, nem sempre ela recebe as orientações
necessárias para a promoção da saúde.
Orientar a família somente quando há alguma alteração na saúde da criança, é
exercer a prática biomédica focada apenas na doença, excluindo a escuta e o diálogo. Em
muitos momentos, excluir a palavra proporciona a exclusão da condição de sujeito, de
humano e de singular (ERDMANN; SOUSA, 2009). Para promover a atenção integral à
saúde da criança é necessário deslocar o foco da assistência baseada em patologias para
uma atenção que privilegia as ações de promoção e prevenção, buscando assegurar o
crescimento e desenvolvimento saudáveis na plenitude de suas potencialidades, mantendo
o vínculo com a família e exercendo a responsabilidade contínua e conjunta (serviço e
família) na atenção à criança (ASSIS et al., 2011).
A CSC funciona como instrumento de gestão de risco e prevenção de danos na
medida em que apresenta em seus conteúdos padrões de normalidades de saúde, como o
desenvolvimento, crescimento, imunização, alimentação, higiene, entre outros. Sendo
assim, os profissionais que utilizam a CSC, adequadamente, conseguem detectar as
crianças que fogem aos padrões de normalidade, bem como identificar o comportamento
assumido pela família no que diz respeito à saúde da criança (MULLER, 2011).
67
Além de ser útil para classificar riscos e reduzir as doenças imunopreveníveis, a CSC
propicia a adesão da família aos cuidados de saúde e o aumento da frequência as consultas,
ao ser incorporada nas ações cotidianas das UBS. Ainda, constitui-se, de forma indireta,
em um instrumento de avaliação da qualidade da atenção prestada pela equipe de saúde
(LIMA; ALVES; FRANCO, 2007; ALVES et al., 2009).
No presente estudo, os relatos apontam que a cobrança do preenchimento da CSC
pela família constitui-se em um direito, além de favorecer a divisão de responsabilidade
pela saúde da criança, revelar preocupação da família com a saúde do filho e auxiliar no
trabalho dos profissionais. Corroborando essa ideia, os resultados de pesquisa sugerem que
os profissionais percebem que as mães que se apropriam da CSC são aquelas que exigem o
registro dos dados no instrumento, buscando, assim, acompanhar as anotações realizadas
pelos profissionais e conversar com os mesmos sobre assuntos abordados pela caderneta
(ANDRADE, 2011).
A CSC é um direito da criança e não utilizá-la ou fazer uso de modo pouco efetivo
configura-se na negativa desse direito. O exercício de defesa dos direitos da criança exige
envolvimento dos profissionais na proteção da saúde e qualidade de vida desse grupo
populacional. No âmbito da atenção básica, os profissionais de saúde devem ser imbuídos
de observação, interação e intervenção, para que possam respeitar, proteger e efetivar os
direitos humanos da criança de modo integral (MELLO; ANDRADE; SILVA, 2013).
Sabe-se que a CSC constitui-se em direito da criança e instrumento fundamental para
a promoção de sua saúde, portanto, os profissionais devem ter sempre a preocupação de
orientar os familiares quanto a sua importância e utilização. Desse modo, o instrumento
poderá efetivamente desempenhar a sua finalidade.
CONCLUSÃO
No presente estudo foi possível analisar relatos dos profissionais que atuam na rede
básica de serviços públicos de saúde sobre a utilização da CSC pela família, destacando o
papel da família em zelar pela caderneta e levá-la em todos os atendimentos de saúde.
Depreende-se, também, a CSC como instrumento de comunicação e educação para a
família. Nesse sentido, os profissionais demostram preocupação com a orientação de
mães/famílias sobre a importância do acompanhamento da saúde da criança, além da
finalidade, conteúdo e relevância deste instrumento. No entanto, apesar das orientações
68
oferecidas, na visão dos profissionais a família utiliza muito pouco este instrumento. Os
participantes deste estudo reconhecem também que é direito da família cobrar o
preenchimento dos dados na caderneta, atitude essa que demonstra o seu interesse pela
saúde do filho, além de auxiliar o trabalho dos profissionais.
Os resultados apontam para a necessidade do estabelecimento de vínculo e diálogo
com a família, reconhecimento e valorização do seu papel na utilização da CSC, bem como
na corresponsabilidade pela saúde da criança.
A CSC é direito da criança e instrumento importante para a vigilância e promoção de
sua saúde. Portanto, a sua utilização deve ser conhecida e valorizada pelos profissionais e
também pelos familiares. Cabe ressaltar que é importante investir em outras pesquisas
sobre a temática, tendo em vista a observação do cuidado pela família e a longitudinalidade
das práticas profissionais no contexto da atenção primária à saúde da criança.
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70
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71
MANUSCRITO 3
DIFICULDADES NA UTILIZAÇÃO DA CADERNETA DE SAÚDE DA
CRIANÇA1
Fabiane Blanco e Silva2 Maria Aparecida Munhoz Gaíva3
2
Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal de Mato Grosso
(UFMT). Cuiabá, MT. Email: [email protected]
3
Enfermeira. Doutora da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato
Grosso (UFMT). Pesquisadora do CNPq. Cuiabá, MT. Email: [email protected]
*Autor responsável pela troca de correspondência
Fabiane Blanco e Silva
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
Universidade Federal de Mato Grosso
Rua Estevão de Mendonça, 1134. Bairro Quilombo. CEP 78043-405. Cuiabá, MT.
Fone: (65) 3623-8696.
Email: [email protected]
Artigo originado da dissertação de mestrado intitulada: “A Caderneta de Saúde da
Criança na percepção dos profissionais que atuam na rede básica de saúde de
Cuiabá/MT, vinculada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal de Mato Grosso.
1
72
RESUMO
Objetivo: identificar as dificuldades enfrentadas pelos profissionais da atenção básica de
saúde para a utilização da CSC em sua prática cotidiana. Metodologia: trata-se de uma
pesquisa exploratória de abordagem qualitativa. Participaram do estudo 20 profissionais de
saúde que atuam na assistência à criança no município de Cuiabá. Para o levantamento dos
dados optou-se pela entrevista semiestruturada, realizada no período de fevereiro a março
de 2013. Os dados foram organizados e analisados com a aplicação da técnica de análise de
conteúdo temática. Resultados: Os profissionais deste estudo atribuem vários sentidos à
caderneta, interpretando-a como documento importante por conter informações da saúde
da criança antes mesmo do seu nascimento e no decorrer dos seus primeiros anos de vida,
sendo útil para o acompanhamento e avaliação de sua saúde e também para a educação da
família. No entanto, revelam algumas dificuldades na sua utilização. Dentre estas,
destacam-se o não preenchimento de dados por parte de alguns profissionais, carência de
trabalhadores nas unidades, grande demanda de atendimento infantil, burocracia do
serviço, fragilidades no processo de comunicação e no trabalho em equipe e desvalorização
da CSC por parte das mães. Conclusão: O estudo aponta para a necessidade da
(re)organização do serviço e do processo de trabalho dos profissionais, com maior
articulação das ações, comunicação e interação entre eles, bem como exercer o trabalho
educativo com famílias de modo a favorecer a adesão e comprometimento destas com a
saúde dos seus filhos A realidade encontrada sugere ainda, que investimentos e maior
atenção às ações voltadas a criança, especialmente a CSC devem ser dadas por gestores e
profissionais de saúde.
Descritores: Saúde da criança; Vigilância em Saúde Pública; Registros de Saúde
Pessoal; Atenção Primária à Saúde.
73
INTRODUÇÃO
A atenção básica de saúde caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no
âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e proteção da saúde, prevenção de
agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e redução de danos, com o objetivo de
desenvolver atenção integral à população de determinado território (BRASIL, 2012).
É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas
e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, pressuposto fundamental para a
reorganização do processo de trabalho e, também, para a prestação de uma assistência
integral e resolutiva voltada para as reais necessidades da população (PAVONI;
MEDEIROS, 2009).
Cabe aos profissionais a operacionalização de ações no âmbito da assistência na
unidade e no domicílio, gerência e de educação permanente, além de participar do processo
de territorialização da área de atuação; manter atualizado o cadastramento das famílias;
acolher os usuários realizando a escuta qualificada; realizar busca ativa e notificar doenças
e agravos; responsabilizar-se pela população; registrar as atividades nos sistemas de
informação e outros documentos, como prontuários, caderneta de saúde da criança (CSC),
cartão da gestante; trabalhar em equipe e promover a participação da comunidade
(BRASIL, 2012).
No que se refere à assistência direta aos usuários, cabe aos profissionais desenvolver
ainda ações programáticas de acompanhamento da saúde da criança, mulher e idoso,
controle da hanseníase, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes mellitus, dentre outros.
Especificamente na atenção à criança, os profissionais devem realizar consulta de
puericultura de maneira sistemática e programada, acompanhando a situação do
crescimento e desenvolvimento, incentivo ao aleitamento materno, alimentação, prevenção
de distúrbios nutricionais, imunização, atenção às doenças prevalentes, saúde bucal, saúde
mental, prevenção de acidentes e maus-tratos (BRASIL, 2004). Ações estas, que devem ser
registradas no prontuário e na caderneta de saúde da criança.
A CSC é portanto, um instrumento fundamental para o acompanhamento integral de
saúde da criança, pautado na vigilância à saúde. No entanto, a literatura revela situação
preocupante quanto à sua utilização pelos profissionais de saúde (GAÍVA; SILVA, 2014).
74
Pesquisas evidenciam que dados importantes da gravidez, partos e recém-nascido
não têm sido registrados na CSC pelos profissionais na maternidade, assim como, em
outros locais de atendimento à criança. Os dados de peso, desenvolvimento, gráfico de
crescimento, sulfato ferroso, entre outros, também não tem sido preenchidos. Além da
incompletude dos registros, mães e familiares não estão recebendo orientações quanto à
saúde dos seus filhos (ALVES et al., 2009; ASSIS et al., 2011; CARVALHO et al., 2008;
COSTA et al., 2011; GOULART et al., 2009; VIEIRA et al., 2005).
Apesar da importância da CSC como instrumento de vigilância e promoção da saúde
infantil, estudos revelam que os profissionais encontram dificuldades na utilização deste
em suas práticas de assistência à criança, especialmente, decorrentes da burocracia e
exigência de produtividade pelo serviço, grande demanda e tempo insuficiente para as
consultas, incompletude dos registros realizados por profissionais dos diferentes serviços
que atendem a criança, ausência de comunicação entre membros da mesma equipe e
desvalorização e desconhecimento das mães/família sobre a CSC (ABREU; VIANA;
CUNHA, 2012; ANDRADE, 2011).
Diante do exposto, este estudo tem como objetivo identificar as dificuldades
enfrentadas pelos profissionais da atenção básica de saúde na utilização da CSC em sua
prática cotidiana.
METODOLOGIA
Estudo exploratório de abordagem qualitativa, realizado em unidades básicas de
saúde (UBS) no município de Cuiabá-MT, no período de fevereiro a março de 2013.
A pesquisa foi desenvolvida em oito unidades, sendo quatro unidades de saúde da
família (USF) e quatro centros de saúde (CS), distribuídos nas quatro regionais de saúde
desse município. O critério de inclusão da unidade no estudo foi possuir atendimento
regular à criança. Após essa definição foi realizado sorteio aleatório para a escolha das 8
unidades.
Participaram do estudo oito médicos, oito enfermeiros e quatro agentes
comunitários de saúde (ACS) que atuavam na assistência à criança, totalizando 20
profissionais. A escolha por estes profissionais deveu-se ao fato de que, a partir da
implantação da estratégia de saúde da família, a atenção à saúde da criança passou a ter um
enfoque integral e multiprofissional, nesse sentido, a CSC é utilizada por todos os
profissionais que assistem a criança.
75
Para o levantamento dos dados optou-se pela técnica de entrevista com roteiro
semiestruturado, contendo duas partes: a primeira com itens de identificação dos sujeitos
da pesquisa e a outra com questão norteadora abordando as dificuldades que os
profissionais enfrentam para utilizar a CSC em sua prática cotidiana. A coleta dos dados
foi realizada nos locais de trabalho dos profissionais, e as entrevistas foram gravadas. Para
preservar o anonimato dos participantes, os sujeitos foram identificados pela categoria
profissional seguido do número da entrevista e da unidade de atuação (Exemplo: MED1USF, ENF1-USF, ACS1-USF; MED2-CS, ENF2-CS).
Os dados foram organizados e analisados com a aplicação da técnica de análise de
conteúdo temática (BARDIN, 2011; MINAYO, 2010). Esse processo possibilitou a
construção da temática “Dificuldades enfrentadas pelos profissionais na utilização da
caderneta”.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob parecer nº
130.948/CEP-HUJM. Para todos os sujeitos participantes foi aplicado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido antes da realização das entrevistas.
RESULTADOS
Dos 20 profissionais entrevistados, 19 eram mulheres. Quanto ao tempo de
formação, 30% dos profissionais tinham até 5 anos de formados, 35% de 6 a 10 anos, 15%
de 11 a 20 anos e 20% eram formados há mais de 21 anos. Em relação à atuação na
assistência à criança, 45% dos profissionais tinham até 5 anos de experiência no
atendimento a essa população, 30% deles possuíam de 6 a 10 anos, 10% de 16 a 20 anos e
15% mais de 21 anos de assistência a criança.
No que diz respeito à capacitação para a utilização da CSC, apenas 30% dos
entrevistados receberam o curso sobre esse instrumento de acompanhamento à saúde
infantil no ano de 2005.
Os profissionais atribuem vários sentidos à caderneta, interpretando-a como
documento importante por conter informações da saúde da criança antes mesmo do seu
nascimento e no decorrer dos seus primeiros anos de vida, sendo útil para o
acompanhamento e avaliação de sua saúde e também para a educação da família.
“É um documento semelhante a um prontuário móvel, onde é encontrado dados relevantes
da saúde da criança, desde o nascimento”. (ENF3- USF)
76
“É um documento no qual o profissional realiza o acompanhamento e avaliação das
informações de saúde da criança”. (MED1- USF)
“Serve para orientar a família sobre a situação de saúde da criança”. (ENF8 – CS)
Embora os profissionais demostrem compreender a finalidade e a importância da
CSC no acompanhamento infantil, revelam algumas dificuldades na sua utilização. Dentre
essas, destacam-se o não preenchimento de dados por parte de alguns profissionais:
“Geralmente quando a caderneta vem da consulta do médico, muitas vezes, vem sem a
marcação. Vinha marcado no gráfico, mas não naquela parte escrita por extenso”.
(ENF1 - USF)
“Infelizmente a gente vê assim que nem todo profissional valoriza determinadas
informações que tem que preencher, acha que é mais um papel, mais uma perda de tempo
tá preenchendo alguns campos, e a gente percebe que a maioria das cadernetas vem com
os campos todos em branco”. (ENF7- USF)
E tem o próprio profissional que às vezes não preenche, a criança veio naquela data, mas
ele não preencheu por que estava muito atarefado e teve outras coisas aqui, ou muita
gente, então anotou em outro lugar (...)”. (MED3 - USF)
Para os profissionais a caderneta não está sendo utilizada em todos os momentos de
atendimento à criança, em virtude da carência de profissionais nas unidades, da grande
demanda de atendimento infantil e burocracia dos serviços, conforme revelam as falas:
“Aqui há um déficit muito grande de profissionais, não tem quem pese, quem mede, a
gente só tem a menina (técnica de enfermagem) que marca na parte de vacina. (...) Então
assim, ela (CSC) está sendo utilizada, mas de forma incompleta” (MED4 – CS).
“Por conta da reforma dessa unidade, nesse momento, as consultas estão pautadas nas
queixas, estamos com demanda reprimida, por enquanto a gente tá trabalhando só a área
77
curativa mesmo, as crianças apresentam as queixas vem consultar, às vezes não utilizamos
a caderneta”. (ENF6 – CS)
“No PSF tem muito papel para preencher, principalmente a enfermagem, e isso atrapalha
demais, por que tem que preencher prontuário, CSC, SISVAN, AVEIAN, ficha D, livro de
CD...”. (ENF3 - USF)
A não utilização da CSC por todos os profissionais demonstra fragilidades no
processo de comunicação e no trabalho em equipe:
“Eu costumo preencher os dados do perímetro cefálico, estatura, peso e jogo na curva. As
técnicas ficam na sala de vacina e a enfermeira faz a consulta, não sei ao certo o que ela
faz, mas sei que ela é bem exigente”. (MED3 - USF)
“A gente utiliza somente para a questão da vacinação, já o médico utiliza na consulta.
Estou nessa unidade há pouco tempo, então não sei bem o que ele faz”. (ENF4 - CS)
“Eu não tenho conversado com os outros profissionais sobre o que eles fazem, mas eu
percebo que os técnicos orientam as mães se percebem que tem vacina atrasada (...) eu
acho que é isso, por que as curvas de crescimento quem acompanha sou eu”. (MED6 –
CS)
Outra dificuldade que se destacou nos discursos dos profissionais foi a
desvalorização da CSC por parte das mães:
“Tem mãe que perde a caderneta da criança, aí eu aconselho ela a tá vindo na unidade
para tentar conseguir tudo de novo”. (ACS1 - USF)
“Mãe que muitas vezes esquece ou deixa a caderneta para a criança brincar, extravia,
rasga, perde. Muitas vezes aqui a maioria tá riscada, tá faltando um pedaço, acha que é
brinquedo, não dá importância nenhuma”. (ENF2 - CS)
78
“Quando a mãe esquece a caderneta ou se ela perde a caderneta acaba dificultando o
nosso trabalho e também se a criança vem de outra unidade e não fez as vacinas com a
gente, então fica difícil de acompanhar se elas tomaram ou não a vacina”. (ACS7 – USF)
“(...) às vezes as mães esquecem isso é um dos fatores (...). E a falta de cuidado com a
caderneta, às vezes aparecem umas rasgadas e sujas. (MED3 - USF)
DISCUSSÃO
A CSC, criada pelo Ministério da Saúde (MS) em 2005, pautada nas ações de
vigilância e promoção da saúde, apresenta-se como instrumento útil para o
acompanhamento das condições da saúde infantil. Além disso, constitui-se como elemento
essencial de comunicação entre profissionais que assistem a criança e, diálogo entre
profissionais e família (ABREU; VIANA; CUNHA, 2012). Embora, o seu uso seja
importante, o instrumento não tem recebido a devida valorização pelos profissionais de
saúde e família.
Pode-se dizer que a forma como a equipe organiza seu processo de trabalho possa
estar contribuindo com essa realidade.
Estudo realizado em Belo Horizonte-MG que objetivou compreender as experiências
vividas por profissionais da atenção primária com a CSC, revelou que diversos fatores
interferem no seu uso. Os profissionais da investigação sentem-se sobrecarregados em
função das tarefas burocráticas, da produtividade exigida, da demanda gerada no serviço, e
referem que a falta de tempo e a ausência da comunicação entre os distintos profissionais
de diferentes setores e, até mesmo, da mesma equipe prejudicam a sua utilização
(ANDRADE, 2011).
A utilização da CSC nas práticas de atenção à saúde da criança é complexa, pois
envolve aspectos de ordem política, administrativa e assistencial (ANDRADE, 2011),
como mostram os resultados de algumas pesquisas.
Pesquisas que investigam a atuação do enfermeiro na atenção à criança, evidenciam
inúmeras dificuldades que prejudicam o desenvolvimento desta prática, sendo elas
semelhantes as descritas nos estudos que abordam a utilização da CSC, dentre elas,
destacam-se a falta de articulação entre os profissionais da equipe, carência de recursos
humanos, sobrecarga de atendimento e grande número de atividades burocráticas (ASSIS
et al., 2011; LIMA et al., 2013; XIMENES et al., 2011).
79
Na perspectiva do redirecionamento das práticas de saúde, o processo de trabalho na
ESF deve ser caracterizado pelo trabalho interdisciplinar e em equipe, pela valorização dos
diversos saberes e práticas visando uma abordagem integral e resolutiva (BRASIL, 2012).
No contexto da saúde da família, os profissionais desenvolvem uma multiplicidade de
ações, e por não se ter um responsável pelo gerenciamento da unidade, o enfermeiro vem
assumindo várias atribuições, com vistas a atender as demandas assistenciais e de
gerenciamento da unidade e da equipe de enfermagem, como evidenciado neste estudo.
Ainda em relação à organização do trabalho, as falas dos entrevistados apontam para
um agir isolado dos profissionais, o que contraria os princípios do trabalho em equipe.
O trabalho em equipe deve ser estruturado com base na conexão dos diferentes
processos de trabalho, em que os profissionais tenham certo conhecimento do trabalho do
outro e valorize a participação deste na produção do cuidado, pois a diversidade de
conhecimentos e habilidades dos diversos profissionais que compõem as equipes se
complementam e enriquecem o trabalho como um todo, contribuindo para que as metas
sejam alcançadas (PAVONI; MEDEIROS, 2009). Significa também, que a interação e a
comunicação entre os profissionais deve ser parte do cotidiano do trabalho, no qual os
agentes operam a articulação das ações técnicas por meio da linguagem (ARAÚJO;
ROCHA, 2007).
A caderneta, criada em 2005 pelo MS, é parte de todas as ações de saúde da criança
atualmente no país e, como é um instrumento que está presente no cotidiano dos serviços,
necessita de atenção por parte dos gestores para a realização de capacitação dos
profissionais. Embora os estudos apontem a falta de capacitação como um dos elementos
que dificultam a utilização da CSC (ANDRADE, 2011; VIEIRA; ABREU; CUNHA,
2012), este aspecto não foi mencionado pelos entrevistados deste estudo.
Essa situação pode ser explicada quando se observa os dados de formação e
capacitação dos entrevistados que, em sua maioria, tem até 10 anos de conclusão da
graduação, o que nos faz pensar que receberam durante sua formação informações sobre
este instrumento. Contudo, apenas 1/3 dos participantes informaram ter recebido
capacitação para a utilização da CSC. Sabe-se que a preocupação com a capacitação dos
profissionais para a utilização deste instrumento foi maior no momento de sua implantação
em 2005. Além disso, o MS disponibiliza aos profissionais um manual que orienta o
correto uso e preenchimento da CSC (BRASIL, 2005).
80
Estudo que analisou os fatores que dificultam a adequada utilização da caderneta de
saúde da criança pelos profissionais, mostrou que a ausência de capacitação para o uso
correto da mesma, indisponibilidade do instrumento no serviço de saúde, desconhecimento
das mães/família sobre a CSC, constituem alguns dos fatores que interferem na utilização
deste instrumento (ABREU; VIANA; CUNHA, 2012).
O não cuidado com a CSC por parte das mães como evidenciado no presente estudo
pode demonstrar desinteresse e desvalorização do instrumento. Desvalorização esta, que
pode ser um fator dificultador para o desenvolvimento das ações de vigilância e promoção
da saúde infantil (ABREU; VIANA; CUNHA, 2012).
A falta de interesse das mães pela CSC pode ser justificada pela forma como,
tradicionalmente, as práticas de cuidado à criança têm sido desenvolvidas, ou seja, as ações
de saúde sempre foram de responsabilidade exclusiva dos profissionais, não sendo
permitida a participação das mães nesse processo (VIEIRA et al., 2005). Por outro lado,
desde o lançamento da CSC, o MS recomenda maior participação, apropriação e
compromisso dos pais em relação ao uso da caderneta, de modo a garantir o cuidado
integral à criança e seus direitos como cidadã (BRASIL, 2005).
Assim, profissionais da saúde devem envolver a família na assistência e no cuidado
à saúde da criança. A adequada utilização da CSC por parte dos profissionais de saúde
pode possibilitar maior valorização e apropriação do instrumento pela família, além de
favorecer a adesão e corresponsabilização pelas ações de vigilância da saúde dos seus
filhos (ALVES et al., 2009).
Para que as mães/familiares possam valorizar e se apropriar da CSC se faz necessário
que compreendam a sua função na vigilância e promoção da saúde infantil. Para tal, cabe
aos profissionais de saúde sensibilizá-los para o uso adequado do instrumento, de modo
que eles consigam perceber os benefícios e a importância de sua participação (ALVES et
al., 2009; VIEIRA et al., 2005).
CONCLUSÃO
Ao término deste estudo foi possível identificar as dificuldades enfrentadas pelos
profissionais da atenção básica de saúde na utilização da CSC em sua prática cotidiana.
Os profissionais deste estudo atribuem vários sentidos à caderneta, interpretando-a
como documento importante por conter informações da saúde da criança antes mesmo do
seu nascimento e no decorrer dos seus primeiros anos de vida, sendo útil para o
81
acompanhamento e avaliação de sua saúde e também para a educação da família. No
entanto, revelam algumas dificuldades na sua utilização. Dentre estas, destacam-se o não
preenchimento de dados por parte de alguns profissionais, carência de trabalhadores nas
unidades, grande demanda de atendimento infantil, burocracia do serviço, fragilidades no
processo de comunicação e no trabalho em equipe e desvalorização da CSC por parte das
mães.
Os dados encontrados na pesquisa apontam para a necessidade da (re)organização
do serviço e do processo de trabalho dos profissionais, com maior articulação das ações,
comunicação e interação entre eles. A realidade encontrada sugere ainda, que
investimentos e maior atenção as ações voltadas à criança, especialmente a CSC devem ser
dadas por gestores e profissionais de saúde.
A participação da família para a utilização da CSC deve ser estimulada pelos
profissionais de saúde, por meio de trabalho educativo, que favoreça a adesão e
comprometimento desta com a saúde dos seus filhos.
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83
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo teve como objetivo geral analisar a utilização da Caderneta de Saúde da
Criança na percepção dos profissionais que atuam na atenção à criança na rede básica de
saúde de Cuiabá-MT.
A análise das percepções dos participantes do estudo evidencia que a CSC é um
documento de vigilância fundamental para o acompanhamento da saúde infantil, e tem
objetivo de auxiliar os pais no cuidado e educação dos filhos, além de servir como
instrumento e fonte de informação para o trabalho de todos os profissionais que assistem a
criança nos diferentes cenários assistenciais.
Os profissionais atribuem vários sentidos à caderneta, interpretando-a como
documento importante por conter informações da saúde da criança antes mesmo do seu
nascimento e no decorrer dos seus primeiros anos de vida, sendo útil para o
acompanhamento e avaliação de sua saúde e também para a educação da família. No
entanto, apesar dos entrevistados valorizarem o registro dos dados na CSC, reconhecem
que este não vem sendo realizado de forma adequada tanto nas maternidades, onde devem
ocorrer os primeiros registros, como em outros serviços de atendimento à criança,
especialmente na rede básica de saúde.
Depreende-se, a partir das falas dos sujeitos, a percepção da CSC como instrumento
educativo, na medida em que os profissionais orientam mães/família sobre os principais
cuidados, a importância do acompanhamento da saúde da criança, além da finalidade,
conteúdo e relevância deste instrumento.
Para os profissionais o preenchimento dos dados na CSC é de responsabilidade da
equipe de saúde, médico, enfermeiro e técnico de enfermagem. Em relação a participação
da família neste processo, houve discordância de opinião, sendo que, para alguns
profissionais, não há espaço na caderneta para a família preencher, enquanto que, para
outros, os dados de identificação, desenvolvimento e intercorrências com a criança podem
ser registrados pela família.
No que se refere à participação da família na utilização da CSC, segundo os
profissionais, é papel da família zelar pelo instrumento e com ele transitar pelos diferentes
serviços demandados no exercício do cuidado à criança. No entanto, apesar das orientações
oferecidas, a família utiliza muito pouco este instrumento. Os participantes deste estudo
84
reconhecem também que é direito da família cobrar o preenchimento dos dados na
caderneta, atitude essa que demonstra o seu interesse pela saúde do filho, além de auxiliar
o trabalho dos profissionais.
Os resultados também permitiram identificar as dificuldades enfrentadas pelos
profissionais da atenção básica na utilização da CSC em sua prática cotidiana. Dentre
estas, destacam-se o não preenchimento de dados por parte dos profissionais de diferentes
cenários de atenção à criança, sobrecarga de trabalho em decorrência do déficit de
trabalhadores nas unidades, grande demanda de atendimento infantil, tarefas burocráticas,
fragilidades no processo de comunicação e no trabalho em equipe e desvalorização da CSC
por parte das mães.
A CSC é direito da criança e a sua utilização deve ser mais valorizada, tanto pelos
profissionais como pelos familiares. Nesse sentido, o estabelecimento de vínculo e diálogo
entre profissional e família é um elemento que pode favorecer o reconhecimento e
compreensão de mães/familiares sobre o seu papel na utilização da CSC, bem como na
corresponsabilidade pela saúde da criança.
A não adesão dos profissionais de saúde na adequada utilização da CSC, sinaliza
para uma desvalorização do instrumento. Portanto, torna-se necessário investimentos na
formação e capacitação dos profissionais para utilização da CSC, na divulgação e
sensibilização de todos os envolvidos com a saúde infantil, bem como na (re)organização
dos serviços e dos processos de trabalho das equipes, para que ela possa efetivamente
cumprir seu papel de comunicação, educação, vigilância, e promoção da saúde.
85
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90
APÊNDICE I
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
A CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANÇA SOB A PERSPECTIVA DOS
PROFISSIONAIS QUE ATUAM NA REDE BÁSICA DE SAÚDE DE
CUIABÁ/MT
ROTEIRO PARA ENTREVISTA
Dados de identificação do profissional:
Nome:
Formação profissional:
Tempo de formação:
Tempo de atuação na assistência à criança:
Recebeu alguma capacitação para a utilização da CSC:
Unidade Básica de Saúde:_____________________________
Regional: __________________________________________
Data:__/__/__.
QUESTÕES NORTEADORAS:
1) O que é a CSC para você? E qual a sua finalidade?
2) Como a CSC está sendo utilizada na atenção a criança em sua unidade?
3) Quem deve fazer o preenchimento da CSC?
4) Qual a importância que vocês atribuem aos dados a serem preenchidos na CSC?
5) Quais os fatores que influenciam o uso da CSC em sua unidade?
6) Qual o papel da família na utilização da CSC?
-Você orienta a família utilizar a CSC? Você acha que a família deve preencher a
CSC? A família deve cobrar o preenchimento da CSC do profissional?
91
APÊNDICE II
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE MESTRADO ENFERMAGEM
A caderneta de saúde da criança sob a perspectiva dos profissionais que atuam na
rede básica de saúde de Cuiabá/MT
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, da pesquisa: A
caderneta de saúde da criança sob a perspectiva dos profissionais que atuam na
rede básica de saúde de Cuiabá/MT. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a
seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que
está em duas vias, uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de
recusa você não terá nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a
UFMT. Em caso de dúvida você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Universitário Júlio Müller-UFMT- pelo telefone (65) 36157254.
O objetivo deste estudo é analisar a opinião dos profissionais de saúde que
atuam na atenção à criança na rede básica de saúde sobre o uso da Caderneta de Saúde
da Criança. Sua participação nesta pesquisa consistirá em participar de uma entrevista
em grupo com os demais profissionais da equipe, a ser agendada pela pesquisadora
conforme a sua disponibilidade.
Não haverá riscos relacionados com sua participação na pesquisa, apenas o
desconforto de responder os questionamentos sobre seu trabalho na atenção básica (USF
ou CS). Os benefícios para você enquanto participante da pesquisa, são a reflexão da
prática profissional sobre a utilização da CSC, bem como poderá subsidiar o
planejamento de ações pelos gestores, visando melhor utilização desse instrumento na
rede básica de saúde.
Os dados referentes à sua pessoa serão confidenciais e garantimos o sigilo de sua
participação durante toda pesquisa, inclusive na divulgação da mesma. Os dados não
serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação, sendo utilizadas siglas para
caracterizar os sujeitos.
Você receberá uma cópia desse termo que tem o nome, telefone e endereço da
pesquisadora responsável, para que você possa localizá-lo a qualquer tempo.
Sou Fabiane Blanco e Silva, Enfermeira e Mestranda em Enfermagem da
UFMT,
Telefone
(65)
81326936
ou
(65)
36238696,
e-mail:
[email protected].
92
Considerando os dados acima, CONFIRMO estar informado por escrito e
verbalmente dos objetivos desta pesquisa e em caso de divulgação por foto e/ou vídeo
AUTORIZO a publicação.
Eu (nome do participante)...........................................................................................,
idade:........... sexo:...............Naturalidade:................portador (a) do documento RG
Nº:...............................declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de
minha participação nessa pesquisa e concordo em participar.
Assinatura do participante:...........................................................................
Assinatura do pesquisador principal:...........................................................
93
ANEXO I
94
ANEXO II
95