COMPACTA NUTRIÇÃO
Vol. V - nº 1 - xxxxx/2004
Nutrição e Alimentação nos
Dois Primeiros Anos de Vida
EDITORES
Dirce Maria Sigulem
José Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei
Endereço para correspondência:
Macarena Urrestarazu Devincenzi 1
Pós-Graduação em Nutrição
UNIFESP-EPM.
CONSELHO EDITORIAL
Luciana Cisoto Ribeiro 1
Fábio Ancona Lopez
Simone Paula Modesto 2
Rua Marselhesa, 630 - Vila Clementino
Lilian Cuppari
Karine Araújo Campos 3
São Paulo - SP - CEP 04020-060
Luciana Cisoto Ribeiro
Macarena Urrestarazu Devincenzi
Tania Beninga de Morais
Dirce Maria Sigulem 4
Fone: (11) 5579-6284 Fax: (11) 5579-0370
e-mail: [email protected]
Site: www.pnut.epm.br
Nutricionista, Mestre em Nutrição pela UNIFESP/EPM.
Nutricionista, mestranda em Nutrição pela UNIFESP/EPM.
3
Nutricionista, Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil pela UNIFESP/EPM.
4
Professora Doutora, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição da UNIFESP/EPM.
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NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO NOS DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
Índice
Editorial........................................................................................................................ 5
Nutrição e Alimentação nos Dois Primeiros Anos de Vida ...................... 7
Introdução ................................................................................................................... 7
Alimentação Infantil .................................................................................................. 8
Aleitamento Materno................................................................................................. 8
Alimentação Complementar...................................................................................11
Alimentação no Segundo Ano de Vida ................................................................14
Recomendações Nutricionais .................................................................................15
Considerações Finais ...............................................................................................20
Referências Bibliográficas .......................................................................................20
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NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO NOS DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
EDITORIAL
Entre os fatores que influenciam o crescimento e a saúde da criança, a
alimentação se destaca como um dos mais importantes para garantir o
adequado crescimento e prevenir carências nutricionais.
O período de alimentação complementar é de grande vulnerabilidade
para a criança, uma vez que normalmente se substitui o leite
materno - estéril, por outro leite, e os alimentos semi-sólidos são
introduzidos, muitas vezes em quantidade e qualidade inadequadas,
podendo comprometer seu estado nutricional.
Neste número realizamos uma revisão atualizada sobre alimentação nos
dois primeiros anos de vida, abordando a importância do aleitamento
materno, da introdução da alimentação complementar e recomendações
nutricionais para este grupo etário.
Planejamento Editorial: EPM - Editora de Projetos Médicos
Rua Leandro Dupret, 204 - cj. 91 - Vila Clementino - São Paulo
Fones/Fax: (011) 5084-3576 / 5575-3450 - E-mail: [email protected]
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NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO NOS DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
Nutrição e Alimentação nos
Dois Primeiros Anos de Vida
Macarena Urrestarazu Devincenzi*
Luciana Cisoto Ribeiro*
Simone Paula Modesto**
Karine Araújo Campos***
Dirce Maria Sigulem****
*Nutricionista, Mestre em Nutrição pela UNIFESP/EPM.
**Nutricionista, mestranda em Nutrição pela UNIFESP/EPM.
***Nutricionista, Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil pela UNIFESP/EPM.
****Professora Doutora, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição da UNIFESP/EPM.
Todos os aspectos que envolvem a nutrição e
saúde infantil são diretamente influenciados pelo
ambiente que a criança encontra na gestação e ao
longo de sua vida, assim como pelas fases de seu
desenvolvimento fisiológico. No período intrauterino o feto é nutrido através da circulação
placentária. A glicose é a principal fonte de energia,
sendo dependente da glicemia materna e do
glicogênio armazenado na placenta e no fígado fetal.
Já em relação às proteínas, o feto as sintetiza e há
transferência, ainda que mínima, pela placenta. As
gorduras são acumuladas no organismo fetal,
especialmente nos últimos três meses de gestação,
não sendo utilizadas como fonte de energia
(Marcondes, 1988; Akré, 1994).
Ao nascimento o mesencéfalo, medula, neurônios e
glias, já estão praticamente desenvolvidos, sendo que o
córtex é a porção menos desenvolvida (responsável pela
percepção, movimento, pensamento e linguagem). A
continuação do desenvolvimento nervoso após o
INTRODUÇÃO
Os primeiros dois anos de vida constituem uma fase
de especial importância devido à elevada taxa de
crescimento somático e desenvolvimento apresentados pela criança. O lactente duplica seu peso por
volta dos 4-6 meses, triplica ao fim do primeiro ano
e quadruplica aos dois anos de idade. Em relação ao
comprimento, há aumento de 50% ao final do
primeiro ano e a criança duplica seu tamanho até os
quatro anos de idade (Martel et al, 1981; Marcondes,
1986; Hendricks e Badruddin, 1992). O crescimento
somático tem sua aceleração entre 0 e 2 anos e
posteriormente na puberdade, e o crescimento
neural também apresenta intensa velocidade nos
primeiros dois anos de vida - o perímetro cefálico
aumenta 50% nos primeiros seis meses e 75% até
os 2 anos (Marcondes, 1970). Neste contexto a
nutrição adequada assume papel imprescindível para
garantir um crescimento satisfatório.
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COMPACTA NUTRIÇÃO
digestão do amido, pois embora se encontre amilase
na saliva de bebês, não há digestão de amido na boca
ou esôfago nos primeiros meses. A amilase pancreática
não é secretada nos 3 primeiros meses de vida e até
os 6 meses seus níveis são muito baixos ou ausentes.
A digestão de amido antes dos três meses se deve
provavelmente pela ação da glicoamilase secretada
pela mucosa intestinal (Akré, 1994).
A digestão das proteínas é bem desenvolvida no
recém-nascido, pois a secreção gástrica de pepsina e ácido
clorídrico é satisfatória, assim como a atividade
proteolítica que ocorre no intestino delgado (Akré, 1994).
Em relação às gorduras, a digestão é dependente
da lipase específica do leite humano quando as
crianças são amamentadas, e da lipase lingual, uma
vez que as funções hepática e pancreática não estão
totalmente desenvolvidas no recém-nascido de termo.
As lipases linguais são secretadas pelas papilas da parte
posterior da língua e atuam no estômago (Akré, 1994).
A capacidade gástrica do bebê aumenta mais de
dez vezes entre o nascimento e a segunda semana de
vida (Hendricks e Badruddin, 1992), sendo que as
principais funções limitantes digestivas e absortivas
são a deficiência de secreção de amilase pancreática e
sais biliares e a baixa capacidade de digestão de amido
e gorduras, valendo destacar que com a introdução
precoce de alimentos o bebê consegue se adaptar e
aumentar sua capacidade digestiva, exceto para lactose,
cujo processo de digestão é satisfatório desde o
nascimento (Schmitz, 2000).
nascimento abrange principalmente a formação de
sinapses (Bee, 1996). Por volta dos 4 anos de idade o
cérebro alcança mais de 80% do cérebro adulto
(Guedes e Guedes, 2000). A mielinização inicia-se por
volta do 4º mês fetal (Marcondes, 1988), e completa-se
quase que totalmente aos 2 anos de idade, continuando
ainda alguma mielinização mínima até a adolescência
(Bee, 1996).
Quanto ao desenvolvimento fisiológico, o recémnascido não possui maturidade de seus sistemas
excretor, digestivo e neuromuscular, sendo assim os
alimentos oferecidos aos bebês não devem exceder
a capacidade funcional destes sistemas.
Nas últimas semanas de gestação o bebê ingere
líquido amniótico, sem valor nutricional, mas
importante para o desenvolvimento anatômico e
funcional do sistema gastrintestinal fetal. A função renal
estabelece-se ainda no feto e a produção de urina
começa no 4º mês gestacional, porém a regularização
do meio interno é feita pela placenta (Marcondes,1988).
Em relação ao desenvolvimento neuromuscular, nos
primeiros meses de vida o bebê tem capacidade
funcional de receber alimentos líquidos pelos reflexos
de sucção e deglutição. Por volta dos 4–6 meses, o
reflexo de extrusão tende a desaparecer, podendo então
ser iniciada a alimentação semi-sólida; aos 7-9 meses,
com o nascimento dos dentes, inicia-se a mastigação,
que inicialmente apresenta-se pela lateralização dos
alimentos na cavidade bucal, podendo-se assim,
aumentar a consistência dos alimentos oferecidos (Akré,
1994; WHO, 1998; Euclydes, 2000).
Quanto à digestão dos alimentos, verifica-se que a
imaturidade do sistema digestivo se dá principalmente
pela limitada síntese de algumas enzimas. As
dissacaridases estão presentes ao nascer na mesma
proporção que em crianças mais velhas, e justamente
por isso é que a digestão da lactose ocorre normalmente nesta idade. A dificuldade se encontra na
ALIMENTAÇÃO INFANTIL
Aleitamento Materno
O primeiro componente da alimentação infantil é
o leite materno, que até os seis meses de vida deve
ser o único alimento recebido pela criança
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NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO NOS DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
progressivamente, resulta no leite de transição,
produzido entre o sétimo e o 14º dia, e no leite
maduro, após a segunda semana de lactação
(Lamounier et al, s.d.).
O leite humano maduro e o colostro atendem às
necessidades nutricionais do recém-nascido com
composição que propicia a perfeita adaptação da
criança na vida pós-natal (Akré, 1994) e adequado
crescimento (Yamamoto et al, 1995).
O aleitamento materno, além de ser de extrema
importância para a comunicação psico-social entre
mãe e filho (Tedeschi, 1982), proporciona interação
física e psicológica entre os dois, gerando grande
satisfação emocional para ambos e fortalecendo o
vínculo mãe-filho. Sua duração está associada com
desenvolvimento neurológico, quociente de
inteligência (Lucas et al, 1992) e desenvolvimento
cognitivo (Anderson et al, 1999). O desenvolvimento
mais rápido da função neurológica pode ser devido
ao perfil lipídico do leite humano, que contém ácidos
graxos poliinsaturados de cadeia longa:
docosahexanóico e araquidônico (Crawford, 1993;
Makrides et al, 1995; Anderson et al, 1999).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS),
as práticas de amamentação são assim definidas:
amamentação exclusiva, na qual as crianças recebem
somente leite materno; amamentação predominante
que inclui crianças que recebem leite materno e
outros líquidos não lácteos (água, chás, sucos de
frutas, dentre outros); amamentação completa que
inclui crianças em aleitamento exclusivo e predominante; e amamentação, na qual as crianças
recebem leite materno e outros alimentos (sólidos
ou líquidos) e leite artificial (WHO, 1991).
A composição do leite materno é diferente de uma
mulher para outra. Na mesma mãe varia entre mamas,
em horários de mamadas diferentes e até no decurso
da mesma mamada (Akré, 1994). Seu conteúdo
(ESPGAN, 1982; Ministério da Saúde, 2002). O
aleitamento materno possui inúmeras vantagens para
o bebê, incluindo: proteção contra morbidades como
diarréias, infecções respiratórias e alergias alimentares, proteção contra mortalidade infantil, prevenção
de doenças crônicas como diabetes, doença celíaca,
doença de Crohn, promoção de melhor crescimento,
melhora do vínculo mãe-filho, ausência de sobrecarga renal de solutos, melhor biodisponibilidade de
nutrientes e digestibilidade, melhora da aceitação de
novos alimentos no desmame (pela exposição a
odores e sabores diferentes) e custo menor quando
comparado com alimentação artificial (Akré, 1994;
Giugliani, 1994; WHO, 1998; Marcondes et al, 1999;
Ramos e Stein, 2000).
Diversos pesquisadores têm apontado as vantagens antiinfecciosas, nutricionais e psicológicas do
aleitamento materno para a criança.
Crianças exclusivamente amamentadas até quatro
meses têm metade dos episódios de otite média que
as não amamentadas (Duncan et al, 1993).
Estudo de Victora et al (1987) realizado na região
sul do Brasil demonstrou risco 14 vezes maior de
morte por diarréia e 3,6 vezes maior de morte por
infecção respiratória aguda em crianças menores de
um ano desmamadas, sendo o risco de morte por
diarréia maior nos dois primeiros meses de vida. Este
efeito protetor do aleitamento materno em relação
à diarréia é maior entre crianças que vivem em
regiões com condições de saneamento básico
precárias (VanDerslice et al, 1994; Ahiadeke, 2000).
O colostro, primeiro produto de secreção láctica
da nutriz, permite a boa adaptação fisiológica do
recém-nascido à vida extra-uterina. É secretado
desde o último trimestre da gestação e na primeira
semana pós-parto. É uma secreção líquida de cor
amarelada, perfeito como primeiro alimento da
criança. A amamentação, sendo estabelecida
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COMPACTA NUTRIÇÃO
por dia - isto vale se a criança estiver em aleitamento
materno exclusivo (Vasconcellos, s.d.).
Um aspecto a ser analisado em relação à
amamentação exclusiva é o fornecimento ou não
de água ao bebê, especialmente em locais de clima
quente. Almroth (1978), estudando a relação entre
o peso da criança, a quantidade de água necessária e
a proporção de água no leite materno, entre outras
variáveis, concluiu que crianças em aleitamento
materno exclusivo, mesmo em locais de clima
quente, não precisam receber água adicional, e que
seu fornecimento tem associação com aumento da
incidência de diarréias. A água deve ser oferecida
apenas para crianças com diarréia, vômito ou febre,
pois a excreção urinária diminui e o sistema renal
tem sua capacidade prejudicada (ESPGAN, 1982).
Algumas práticas devem ser observadas para que a
amamentação seja bem sucedida, com vantagens para
a mãe e para a criança. É importante que a mãe esteja
calma, para que a fisiologia da lactação se estabeleça.
O reflexo de ejeção do leite é influenciado pelo estado
emocional e depende da liberação de ocitocina pela
hipófise (Marcondes et al, 1999).
Nos primeiros dias de vida da criança as mamadas
devem ser freqüentes para que se permita o desenvolvimento da lactação. Não devem ser estabelecidos
horários para as mamadas; o choro do bebê e o
despertar do sono devem regular os horários das
mamadas. Com o tempo, a freqüência das mamadas
passa a ser regida pela relação entre o volume de leite e
a demanda da criança, que leva ao estabelecimento de
horários “voluntários”. É importante destacar que nos
primeiros meses a criança necessitará das mamadas
noturnas (Marcondes et al, 1999).
A atuação adequada das equipes de saúde pode
ser considerada decisiva para o sucesso da
amamentação e requer não apenas conhecimentos
sobre aleitamento materno, mas também
fornece uma nutrição completa para o bebê, exceto
em casos de mães muito desnutridas em que o teor
de gorduras, vitaminas A e do complexo B podem
ficar prejudicados (Euclydes, 2000).
O valor nutricional do leite humano varia durante
a mamada e verifica-se diferença de valor nutricional
entre o leite anterior e o leite posterior, sendo que
este último contém três vezes mais lipídios e teor
maior de proteínas (Marcondes et al, 1999). Sendo
assim, é extremamente importante que o bebê receba
o leite do fim da mamada, que lhe proporcionará o
adequado aporte energético. Como conduta, é
fundamental que não sejam estabelecidos limites de
tempo de mamada, para que o ritmo de sucção de
cada lactente seja respeitado e ele consiga esvaziar a
mama, ingerindo o leite posterior (Ministério da
Saúde, 1995). É fundamental sempre oferecer na
próxima mamada a última mama oferecida na
anterior (Marcondes et al, 1999).
Dewey e Lonnerdal (1986), ao investigarem a
ingestão quantitativa de leite materno por cada
criança, concluíram que o volume de leite ingerido
está positivamente associado ao estado nutricional
da criança e varia conforme a demanda, e não pela
oferta materna. Somente em casos de grande
privação é que o estado nutricional da mãe pode ter
efeito adverso sobre o volume de leite produzido
(Akré, 1994). A grande maioria das mulheres
apresenta quantidade de leite suficiente para
amamentar seus filhos, e o lactente recebe todos os
nutrientes que precisa, embora a mãe possa pensar
que não produz leite em quantidade adequada. Há
duas maneiras práticas para se avaliar a ingestão de
leite. A primeira é através do ganho ponderal que
deve ser de aproximadamente 18 a 30g por dia,
dependendo da idade da criança; a outra é através
da eliminação de urina, que deve ser clara,
transparente e no mínimo de seis a oito micções
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NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO NOS DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
nutricionais e fisiológicas da criança, este alimento é
definido como alimento de transição. Quando os
alimentos complementares oferecidos à criança são
os mesmos consumidos pelos outros membros da
família são chamados alimentos da família.
Ainda que não exista consenso científico quanto
à idade apropriada para introdução de alimentos
complementares (Laningan et al, 2001), a OMS
recomenda que o aleitamento materno exclusivo seja
mantido até seis meses de idade. Aos seis meses deve
ser iniciada a introdução de alimentos complementares apropriados, seguros e nutricionalmente
adequados, associados ao aleitamento materno que
deve ser mantido até dois anos ou mais (WHO,
2001). No Brasil, o Ministério da Saúde endossa a
recomendação da OMS quanto à idade de introdução de alimentos complementares (Ministério da
Saúde, 2002).
Para determinação da idade exata de introdução
de novos alimentos deve-se levar em conta que se os
alimentos complementares forem introduzidos
tardiamente, uma vez que o leite materno não supre
mais as necessidades do bebê, pode ocorrer prejuízo
no estado nutricional e deficiência da função imune
(WHO/UNICEF, 2000). O tempo ótimo de
amamentação exclusiva é abordado em revisão da
OMS em que Kramer e Kakuma (2002), discutem se
a duração do aleitamento exclusivo está associada ao
estado nutricional e saúde da criança. A revisão conclui
que não há motivo para se iniciar a introdução de
alimentos complementares antes dos 6 meses, pois
não foi encontrado aumento na prevalência de
desnutrição em crianças amamentadas exclusivamente
até esta idade e nenhum outro benefício foi
demonstrado para introdução de alimentação
complementar entre 4 e 6 meses de idade. Verifica
também que a manutenção do aleitamento materno
exclusivo até 6 meses reduz a morbidade por infecções
habilidades clínicas e de aconselhamento. O serviço
de saúde, através de seus profissionais, deve atuar
durante o pré-natal, preparando as mulheres para
a lactação (Giugliani e Victora, 2000) durante o
parto e puerpério imediato, através de rotinas nas
maternidades que promovam a amamentação e no
período pós-parto, apoiando a nutriz no sentido
de proteger o aleitamento materno (Ministério da
Saúde, 1995).
Alimentação Complementar
A idade de introdução de novos alimentos na dieta do
bebê vem sendo estudada há muitas décadas. Em 1923
estudos mostraram que a criança necessitava de outros
alimentos (além do leite materno) para um crescimento
adequado; já em 1937, recomendou-se a introdução
de vegetais e frutas por volta dos 4-6 meses; e em 1943
estudos indicavam a necessidade de introdução de
sardinha, atum e camarão na quarta semana de vida; e
finalmente em 1958 a Academia Americana de Pediatria
recomendou a não introdução de sólidos antes dos
4-6 meses de vida (ESPGAN, 1982).
A introdução de alimentos diferentes do leite
materno era denominada “desmame” e hoje se prefere
utilizar o termo “alimentação complementar”, pois
desmame pode ser interpretado como a interrupção
imediata do aleitamento materno, substituindo-o pelos
“alimentos de desmame”, que pelo mesmo motivo
hoje são chamados alimentos complementares
(Euclydes, 2000).
Segundo a OMS (WHO, 1998), o período de
alimentação complementar é aquele durante o qual
outros alimentos ou líquidos são oferecidos à criança
junto com o leite materno. Qualquer alimento ou
líquido que contenha nutrientes, oferecido à criança
neste período, é chamado de alimento complementar.
Quando um alimento complementar é especificamente preparado para atender as necessidades
11
COMPACTA NUTRIÇÃO
meses após o nascimento e atinge um pico dos 3
aos 8 meses; após esta idade eles tendem a diminuir.
Advêm disto as preocupações com a densidade
energética dos alimentos complementares. Quanto
aos micronutrientes, a adequação nutricional
depende da quantidade em que estão presentes nos
alimentos e da sua biodisponibilidade. Os alimentos
de origem animal são mais ricos em nutrientes como
retinol, vitaminas D e E, riboflavina, vitamina B12,
cálcio, zinco e ferro. Por outro lado, a densidade de
tiamina, vitamina B6, ácido fólico e vitamina C é
maior em alimentos de origem vegetal (WHO, 1998).
Práticas de alimentação infantil adequadas são
aquelas que: fornecem uma quantidade suficiente
de alimentos de qualidade adequada para satisfazer
as necessidades nutricionais; protegem as vias
respiratórias contra aspiração de pequenas porções
de alimentos e não excedem a capacidade funcional
do trato gastrintestinal e rins. Os alimentos
complementares devem ser ricos em energia e
nutrientes (particularmente ferro, cálcio, zinco,
vitaminas A e C e ácido fólico) e livres de
contaminação (microbiológica ou química). Devem
ser apresentados em quantidade e consistência
próprias para a idade da criança e sem excessos de
sal e condimentos (WHO, 1998).
A quantidade de energia que deve provir do alimento
complementar depende da idade da criança e da
quantidade de leite materno consumido. A freqüência
com que as refeições devem ser oferecidas à criança
depende da densidade energética dos alimentos e viceversa. Crianças amamentadas entre 6 e 8 meses de idade
devem receber além do leite materno 2 ou 3 refeições
diárias, e crianças maiores de 8 meses devem receber
pelo menos 3 refeições (WHO, 1998).
O uso de cereais, raízes e tubérculos preparados
como papas, sopas ou mingaus diluídos resultam em
preparações com baixo conteúdo e densidade
gastrintestinais, promove adequado crescimento e
favorece amenorréia materna. Já em crianças
desmamadas precocemente o único benefício
encontrado foi em relação ao estado nutricional de
ferro, mas que não justifica a introdução precoce de
alimentação complementar, uma vez que pode ser
corrigido com suplementação medicamentosa.
A introdução de alimentos de transição antes dos
quatro meses de idade pode interferir no estabelecimento de hábitos alimentares que podem contribuir
para superalimentação, pois antes desta idade, a criança
não consegue expressar reações que indicam saciedade
e recusa ao alimento - como fechar a boca e inclinar
a cabeça para trás (Fomon, 2001). O processo de
introdução de alimentos sólidos é lento, e quanto mais
jovem é a criança mais demorada é a aceitação de
alimentos diferentes do leite. Em estudo com 506
crianças em aleitamento materno na Suécia, verificouse que crianças menores de quatro meses demoravam
42 dias para se acostumar aos alimentos sólidos,
enquanto que crianças de 4 a 6 meses e maiores de 6
meses demoravam 25 e 12 dias, respectivamente
(Hörnel et al, 2001).
Considerando casos individuais, a introdução de
alimentos complementares pode estar indicada caso
a criança não esteja crescendo satisfatoriamente.
Porém, deve-se ter cautela na utilização de curvas
de crescimento e preconizar sempre uma avaliação
crítica da evolução ponderal e desenvolvimento da
criança (Giugliani e Victora, 2000).
Os alimentos complementares são necessários
uma vez que as necessidades nutricionais da criança
aumentam com a idade, principalmente necessidades
de energia e alguns nutrientes (como o ferro, por
exemplo), e o leite materno não têm mais condições
de suprir estas necessidades (WHO, 2000). Em geral,
o consumo de leite materno e a ingestão de energia
através do leite aumentam durante os primeiros
12
NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO NOS DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
energética. Além disso, estes alimentos contêm ácido
fítico, polifenóis e/ou fibra dietética, componentes
que inibem a absorção de determinados micronutrientes (Gibson e Hotz, 2000).
Em estudo que avaliou a alimentação no desmame
em áreas periurbanas de quatro capitais brasileiras
(São Luís, Salvador, Rio de Janeiro e São Paulo), foi
demonstrado que predominam nas dietas de
desmame os mingaus feitos com leite artificial, amido
e açúcar, sendo que os alimentos da família são
pouco utilizados nas dietas de transição. Verificouse também deficiências quantitativas e qualitativas
nas dietas oferecidas a partir do sexto mês, sendo
que no segundo ano de vida a deficiência quantitativa associou-se ao reduzido número de refeições
e à baixa densidade energética dos mingaus e papas
(Tudisco et al, 1998).
As mães devem ser bem orientadas quanto à
densidade energética do alimento complementar.
Normalmente adiciona-se água a preparações
pastosas como mingaus, papas, sopas e purês, com
o intuito de se obter uma preparação menos viscosa,
pois assim a deglutição dos alimentos pela criança é
mais fácil e, conseqüentemente o tempo gasto para
alimentá-la é menor. Em contrapartida, mesmo que
a quantidade consumida de uma preparação mais
viscosa (com menos água) seja menor, a ingestão
energética é maior, principalmente se houver adição
de uma fonte de gordura nesta preparação
(Stephenson et al, 1994).
Quando crianças são alimentadas com alimentos
de baixa densidade energética elas tendem a
aumentar o consumo para satisfazer suas necessidades nutricionais. Sendo assim, a capacidade
gástrica infantil pode limitar a adequação da dieta
em energia (Sanchez-Griñan et al, 1992).
O Ministério da Saúde define 10 passos da
alimentação saudável para crianças brasileiras
menores de 2 anos. Com relação à alimentação
complementar, a recomendação é de que ela deve
ser iniciada aos seis meses, sendo o aleitamento
materno exclusivo mantido até esta idade. Os
alimentos complementares devem ser oferecidos 3
vezes ao dia para crianças que estão em aleitamento
materno e 5 vezes para crianças desmamadas, porém
sem rigidez de horários. As sopas e preparações
muito diluídas devem ser evitadas desde o início,
assim como o uso da mamadeira. As frutas, verduras
e legumes devem ser consumidos diariamente e a
alimentação deve ser variada. Devem ser evitados:
açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas,
salgadinhos, guloseimas, sal em excesso e alimentos
muito condimentados. Cuidados de higiene durante
o preparo, manipulação e conservação dos alimentos
são necessários, e mesmo doente a criança deve ser
estimulada a comer (Ministério da Saúde, 2002).
Não há necessidade de seguir uma ordem exata
de introdução de alimentos (com exceção dos
potencialmente alergênicos), mas deve-se priorizar
os alimentos com alto valor energético, ricos em
ferro, zinco e vitamina A. Sendo assim, a refeição
de sal deve ser introduzida inicialmente, e é
fundamental que os alimentos administrados
complementem o valor nutricional do leite materno.
A refeição de sal ou papa salgada deve conter um
cereal (arroz, milho, trigo) ou tubérculo (batata,
inhame, mandioca), uma fonte protéica, que pode
ser carne ou leguminosa (feijão, ervilha, lentilha), e
ainda, uma ou duas hortaliças (verduras e legumes).
A gordura (óleos vegetais) utilizada no preparo da
papa colabora com a complementação do valor
energético do leite materno, e as frutas oferecidas
em refeições intermediárias complementam algumas
vitaminas e minerais (Euclydes, 2000).
Os alimentos complementares devem ser
criteriosamente selecionados. Além de excluir da
13
COMPACTA NUTRIÇÃO
distúrbios hidroeletrolíticos e sobrecarga renal de
solutos, devido ao elevado teor de eletrólitos e
proteínas. Outro risco seria o surgimento de doenças
alérgicas, já que os lactentes alimentados com leite
de vaca estão expostos a proteínas heterólogas. Por
apresentar quantidades inadequadas de algumas
vitaminas e ácidos graxos essenciais, o consumo de
leite de vaca pode prejudicar o crescimento e
desenvolvimento do lactente. E, finalmente, seu uso
leva a uma maior predisposição futura para
obesidade, aterosclerose, dor abdominal recorrente
e catarata. A partir de tais evidências, não se
recomenda a utilização do leite de vaca integral,
líquido ou em pó, nem mesmo em suas preparações
diluídas, na alimentação da criança durante o
primeiro ano de vida (SBP, 2003).
alimentação aqueles citados na recomendação do
Ministério da Saúde, deve-se evitar no primeiro ano
de vida os alimentos que contêm nitratos (espinafre,
beterraba e embutidos), agrotóxicos (tomate,
morango) e os que oferecem maior risco de
contaminação (enlatados, embutidos e mel). Devem
ser evitados também os alimentos potencialmente
alergênicos: leite de vaca, clara de ovo, tomate,
amendoim, chocolate (Euclydes, 2000).
Deve-se enfatizar que o uso de leite de vaca
integral no primeiro ano de vida, mesmo que
diluído, é um dos mais sérios erros alimentares nesta
idade. Isto porque o consumo de tal alimento
constitui um fator de risco para anemia ferropriva,
tanto por conter pouca quantidade e baixa
biodisponibilidade de ferro, como também por
ocasionar perda de sangue pelas fezes (Elian et al,
1966; Anyon et al, 1969; Wilson et al, 1974). Esses
trabalhos avaliaram crianças antes dos 6 meses de
idade e na sua grande maioria encontraram perdas
sanguíneas pelas fezes em cerca de 40% daquelas
alimentadas com leite de vaca pasteurizado. Fomon
et al (1981) mostraram que entre crianças saudáveis
a presença de sangue nas fezes ocorria em 9% das
que recebiam fórmulas, contra 39% das que
recebiam leite de vaca pasteurizado.
Estudo mais recente de Ziegler et al (1999),
mostrou a relação entre consumo de leite de vaca e
perda de sangue pelo trato gastrintestinal de crianças
saudáveis com idades entre 7 e 12 meses. O objetivo
era saber até quando essas perdas seriam significantes. Os autores concluíram que ao completar um
ano de idade a perda de sangue desaparece,
indicando que o trato gastrintestinal de crianças
saudáveis gradualmente perde sua sensibilidade à
proteína do leite de vaca.
Além de estar relacionado ao aparecimento da
anemia ferropriva, o leite de vaca pode propiciar
Alimentação no Segundo
Ano de Vida
No segundo ano de vida a criança torna-se mais
independente, tem mais condições de se comunicar,
além de já possuir diversos dentes e apresentar sistemas
metabólicos e digestivos funcionando com capacidade
igual ou semelhante ao adulto (Gaglianone, 2003). Se a
introdução da alimentação complementar foi feita na
época certa e da maneira correta, nesta fase a criança
estará apta para receber alimentação bem semelhante
à da família (Euclydes, 2000).
É momento então de estimular a criança a se
alimentar sozinha, fazendo suas refeições em local
adequado e sempre que possível junto aos demais
familiares (Gaglianone, 2003).
O segundo ano de vida da criança também é
período decisivo em termos de formação de hábitos
alimentares, que tendem a se solidificar na vida
adulta. Por isso é importante estimular o consumo
de uma alimentação saudável o mais precocemente
possível (Gaglianone, 2003).
14
NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO NOS DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
Vale ressaltar que as orientações citadas anteriormente em relação à densidade energética, concentração de nutrientes específicos na dieta (particularmente ferro, cálcio, zinco, vitaminas A e C e ácido
fólico) são válidas também neste período, até porque,
se a criança estiver sendo amamentada, o segundo
ano de vida ainda é definido como período de
alimentação complementar, uma vez que a função
da dieta é complementar o leite materno.
A alimentação é importante não somente para
satisfazer as necessidades nutricionais da criança, mas
deve ser vista também como um fator educacional
na promoção da mastigação, da deglutição e do
contato com novos sabores (ESPGAN, 1982).
As formas de aprendizagem da criança na
alimentação se dão por exposição repetida (12 a 15
vezes), associação de alimentos desconhecidos a
outros que sejam adocicados - isso pela preferência
nata pelo doce (Ramos e Stein, 2000). Algumas
práticas podem facilitar a aceitação de novos
alimentos pela criança, como a interação da mesma
no momento da alimentação, em contraste com uma
apresentação passiva do alimento; seleção de
alimentos que sejam apropriados à capacidade
motora da criança; garantia de um ambiente
tranqüilo e sem distrações no momento da refeição;
e intervalos entre as refeições para que a criança sinta
fome (Pelto, 2000).
A aceitabilidade de novos alimentos é influenciada por vários fatores, entre eles o número de
vezes a que a criança foi exposta ao alimento, tipo
de aleitamento - sendo que o leite materno facilita
a aceitação, uma vez que a variação da dieta
materna provoca mudanças sensoriais no leite
(Sullivan e Birch, 1994).
É importante que a criança acostume-se a comer
alimentos variados, evitando a monotonia da dieta.
Os alimentos não devem ser apresentados misturados uns aos outros, pois é fundamental que a
criança identifique o sabor, a cor e a textura de cada
um deles (Ministério da Saúde, 2002).
É comum a aceitação de certos alimentos após
rejeição nas primeiras tentativas, é o processo natural
da criança em conhecer novos sabores e texturas, e
da própria evolução da maturação dos reflexos da
criança (Ministério da Saúde, 2002), que é gradativa
e depende de aprendizagem (Euclydes, 2000).
RECOMENDAÇÕES
NUTRICIONAIS
As recomendações nutricionais para crianças nos
primeiros anos de vida levam em conta sua taxa de
crescimento e desenvolvimento aumentados, e
portanto apresentam quantidades de nutrientes e
energia proporcionalmente maiores que para o
adulto, além da particularidade referente à composição corporal diferenciada (Euclydes, 2000).
As recomendações da RDA de 1989 constituem
“o nível de ingestão essencial de nutrientes que,
pelo conhecimento científico, é julgado pelo Food
and Nutrition Board como sendo adequado em
encontrar os nutrientes conhecidos como necessários para praticamente todas as pessoas saudáveis”. As recomendações para crianças da RDA
1989 consideram um nível de ingestão que
mantenha uma taxa satisfatória de crescimento e
desenvolvimento. Em relação à energia, visa-se
um balanço do gasto energético, acrescido de
energia para deposição de tecidos, já que nesse
grupo o metabolismo dos órgãos está aumentado.
As recomendações de energia para crianças até
10 anos, que é feita sem distinção de sexo, é
estimada a partir de um consumo alimentar de
população de países desenvolvidos que promova
15
COMPACTA NUTRIÇÃO
estado nutricional adequado (Food and Nutrition
Board, 1989).
As recomendações nutricionais foram atualizadas
pelo “Food and Nutrition Board” do Instituto de
Medicina dos Estados Unidos, revisando as RDA e
criando o conceito de DRI - Dietary Reference
Intake. As recomendações para crianças de 0 a 2
anos estão no Quadro 1.
As RDA 89 foram atualizadas e vale destacar a
introdução do conceito de UL (limite superior tolerável
de ingestão) que é o valor máximo de ingestão de um
nutriente que não represente prejuízos à saúde; e as
modificações nas classificações dos estágios de vida: em
lactentes para 0 a 6 meses - quando o aleitamento
materno está presente e 7 a 12 meses - idade de
introdução de alimentos complementares (Sachs, 2001).
Quadro 1 - Recomendações Nutricionais para crianças de 0 a 3 anos
Faixa Etária
Nutriente
0 a 6 meses
7 a 12 meses
1 a 3 anos
Energia (kcal/kg/dia)
108
98
95
Proteína (g/dia)
13
14
16
Cálcio (mg)
210
270
500
Fósforo (mg)
100
275
460
Magnésio(mg)
30
75
80
Vitamina D (µg)
5
5
5
Flúor (mg)
0.01
0.50
0.70
Tiamina (mg)
0.20
0.30
0.50
Riboflavina (mg)
0.30
0.40
0.50
2
4
6
0.10
0.30
0.50
65
80
150
Vitamina B12 (mcg)
0.40
0.50
0.90
Ac. Pantotênico (mg)
1.70
1.80
2
Biotina (µg)
5
6
8
Colina (mg)
125
150
200
Vitamina C (mg)
40
50
15
Vitamina E (mg)
4
6
6
Selênio (µg)
15
20
20
Vitamina A (µg RE)
400
500
300
2
2.50
30
Ferro (mg)
0.27
11
7
Iodo (µg)
110
130
90
2
3
3
Niacina (mg)
Vitamina B6 (mg)
Folato (mcg)
Vitamina K (µg)
Zinco (mg)
Institute of Medicine, 1999, 2000a, 2000b, 2002a, 2002b
16
NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO NOS DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
Na alimentação complementar é importante
fornecer proteínas de alto valor biológico para
garantir melhor absorção das mesmas, e em
concentrações adequadas, que para crianças de
6-24 meses deve ser de 0,7g/100kcal (Giugliani e
Victora, 2000). O aminoácido taurina vem sendo
considerado essencial para bebês, já que eles não
são capazes de produzi-lo. Ele é necessário para
conjugação de sais biliares, neurotransmissores e
neuromoduladores do desenvolvimento do sistema
nervoso central. O leite humano contém grandes
quantidades deste aminoácido (Akré, 1994).
Em relação às vitaminas, vale destacar as vitaminas
A e D.
Vitamina A é um termo genérico para todos os
retinóis, nome este que se deve à sua importância
na visão (retina). Essa vitamina é fundamental no
crescimento e manutenção do tecido epitelial, para
o desenvolvimento dos ossos e manutenção da
acuidade visual. Além disso, a carência desta
vitamina, no início da vida está associada com
condições desfavoráveis para o desenvolvimento
infantil (Dolinsky e Ramalho, 2003).
Dentre os grupos populacionais mais atingidos
pela carência de vitamina A destacam-se as gestantes,
puérperas, recém-nascidos, lactentes e pré-escolares.
A ingestão deficiente deste nutriente pela mãe pode
determinar baixa reserva no recém-nascido. A única
fonte de vitamina A para o feto é a transferência
placentária; sendo assim, cabe supor que a deficiência
materna pode ter graves conseqüências sobre o
concepto, dado seu papel em processos metabólicos,
como embriogênese ou organogênese fetal, em
períodos de intenso crescimento proliferativo e
desenvolvimento tecidual, que ocorrem na gestação
(Dolinsky e Ramalho, 2003).
Poucas ações visando o tratamento e prevenção
da hipovitaminose A têm sido direcionadas ao
Grande parte da energia metabolizada pela criança
destina-se a manter os processos vitais do organismo,
ou seja, o gasto energético basal. A DRI 2001
manteve as recomendações de energia da RDA 1989
(Quadro 1). A necessidade energética do lactente
varia em função de sua faixa etária. Nos 3 a 4 meses
de idade diminui a necessidade energética pois sua
taxa de crescimento diminui, já aos 6 meses aumenta
ligeiramente pois iniciam-se as atividades motoras e
após o 9º mês tem-se um aumento significativo na
energia necessária pois a taxa de crescimento volta
a subir (Akré, 1994).
A WHO/UNICEF (2000) recomenda que a
energia fornecida pela alimentação complementar
seja de 250 kcal por dia para crianças de 6 a 8 meses
de idade, 450 kcal por dia para crianças de 9 a
11 meses e de 750 kcal por dia para crianças de 12 a
24 meses de idade.
E além da energia total consumida, é importante
estar atento à densidade energética da refeição, já
que a capacidade gástrica (30-40 ml/kg de peso) de
crianças de 6 a 24 meses limita sua ingestão; sendo
que a densidade energética muitas vezes está
associada à consistência da preparação e deve
aumentar proporcionalmente com a idade (Giugliani
e Victora, 2000).
A proteína é um macronutriente importante para
o adequado crescimento do bebê, já que fornece
aminoácidos essenciais e nitrogênio para a síntese
de enzimas, hormônios, neurotransmissores,
proteínas corporais e também para a manutenção
de tecidos (Euclydes, 2000).
As recomendações de proteína são baseadas em
consumo alimentar, e levam em consideração que
no primeiro ano de vida a quantidade de proteína
corporal passa de 11 a 15%. As recomendações de
proteína não foram alteradas pela DRI, mantendose os valores da RDA de 1989.
17
COMPACTA NUTRIÇÃO
deste nutriente pelos grupos de risco seja deficiente.
Para crianças de 6 a 11 meses de idade, a recomendação é de 100.000 UI em dose única a cada
4 - 6 meses, e crianças de 12 a 59 meses, 200.000 UI
em dose única a cada 4-6 meses.
Vale destacar que a UL de vitamina A, segundo a
DRI 2001, é de 600 µg para crianças até 3 anos, e
um dos suplementos da vitamina mais consumidos
nessa faixa etária contém em sua dose prescrita
3000 µg (Prado et al, 1999).
Quanto à vitamina D, ela tem papel fundamental
na imunidade, reprodução, secreção de insulina e
diferenciação de queratócitos, absorção de cálcio
pelo estímulo, primeira síntese de proteínas
carreadoras e também no transporte de fósforo. A
DRI para a vitamina é de 5 µg para crianças, sendo
que a recomendação visa garantir um crescimento
ótimo através da adequada formação do esqueleto
(Mahan e Stump, 1996).
A vitamina D disponível para a criança durante
os 6 primeiros meses de vida depende dos depósitos
maternos durante a gravidez e mais tarde da ingestão
da vitamina D pela criança e de sua exposição solar.
Embora a quantidade de vitamina D ingerida pela
criança esteja relacionada com o seu conteúdo no
leite humano, este último não está associado ao
estado nutricional da criança para vitamina D, pois
este depende muito mais da exposição solar do que
da ingestão da vitamina (Institute of Medicine,
1999). A forma mais eficiente de obtenção desta
vitamina é através da pele, que em presença de luz
solar sintetiza grandes quantidades, e ao mesmo
tempo impede absorção de quantidades tóxicas.
Quanto ao período de exposição solar, são
necessários 30 minutos por semana se a criança
estiver apenas com fralda ou 2 horas por semana se
vestida. O leite humano é relativamente pobre
em vitamina D (12 a 60 UI/L), mas é importante
período gestacional. Este fato pode estar relacionado
inicialmente às precauções relativas à suplementação
nesse momento biológico, dada a possibilidade de
teratogenia associada ao uso de altas doses de
vitamina A (Dolinsky e Ramalho, 2003).
O recém-nascido constitui um grupo de risco para
deficiência de vitamina A, pois pode passar pelos
seguintes processos: desmame precoce, baixa
concentração de vitamina A no leite materno e
agravo materno especialmente no terceiro trimestre
de gestação quando a reserva de vitamina A é
formada (Dolinsky, 2002). Segundo Dolinsky (2002),
“a baixa concentração de vitamina A sérica ao nascer
deve-se à natural e necessária barreira imposta pela
placenta. Entretanto, durante a gestação vários
fatores podem afetar o estado nutricional materno
de vitamina A e conseqüentemente a biodisponibilidade para o feto”.
Após o nascimento, os estoques fetais tendem a
aumentar rapidamente, dependendo da alimentação
recebida pelo recém-nascido. A concentração de
vitamina A no leite materno é suficiente para suprir
as suas necessidades diárias. Em condições ideais
de aleitamento, o leite materno é considerado a mais
importante fonte de vitamina A para o recémnascido, já que normalmente 60 vezes mais vitamina
A é transferida da mãe para o filho durante os 6
meses de amamentação comparada à acumulação
feita pelo feto nos 9 meses de gestação (Dolinsky e
Ramalho, 2003).
Em relação à suplementação de vitamina A para
lactentes, a mesma justifica-se apenas em regiões
onde a prevalência da deficiência da vitamina é alta,
caso contrário, a alimentação adequada supre as
necessidades (Euclydes, 2000). A Pan American
Health Organization (PAHO, 2001) sugere suplementação de vitamina A principalmente em
localidades onde o consumo de alimentos fontes
18
NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO NOS DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
salientar que o leite de vaca não é fonte da vitamina
(Euclydes, 2000).
A deficiência de vitamina D em crianças causa
raquitismo e o excesso leva à hipercalcemia, que
provoca calcificação excessiva de ossos e tecidos
moles, podendo causar distúrbios gastrintestinais,
fragilidade óssea, retardo do crescimento e
desenvolvimento. Vale destacar que a UL de
vitamina D, segundo a DRI 2001, é de 25 µg para
crianças, e um dos suplementos da vitamina mais
consumidos nessa faixa etária contém em sua dose
prescrita 25 µg (Prado et al, 1999).
Em relação aos minerais, vale destacar o ferro,
uma vez que a carência deste mineral é a
deficiência nutricional mais comum na infância.
Sabe-se que seu conteúdo no leite humano é baixo,
porém compensado pela alta biodisponibilidade,
que pode ser comprometida mediante a presença
de outros alimentos na alimentação da criança
(Silva et al, 2002).
A ingestão de ferro pela nutriz (através da dieta
ou suplementação) não interfere na concentração
de ferro do leite humano, porém, o estado nutricional
materno deve ser monitorado, e se necessário a
suplementação da mãe é indicada, a fim de evitar a
depleção do nutriente (Silva et al, 2002).
A biodisponibilidade de ferro varia de um
alimento para outro (figura 1), sendo que no leite
materno, 20 - 49% do ferro são absorvidos, enquanto
que no leite de vaca apenas 10%. Nas fórmulas que
contém de 1 a 3 mg de ferro por litro, a absorção é
de apenas 4 - 7% (Saarinenum, 1979).
Figura 1 - Absorção de ferro a partir dos alimentos
Fonte: OMS, 1972
19
COMPACTA NUTRIÇÃO
Os alimentos ricos em ferro são as carnes, feijões
e vegetais folhosos verde-escuros, tendo-se como
facilitadores da absorção desse mineral as carnes e
alimentos ricos em vitamina C, e como inibidores
alimentos ricos em cálcio, fitatos, taninos e cafeína
(Osório, 2002). Vale destacar novamente que a
introdução da alimentação complementar aos
4-6 meses de idade pode beneficiar o estado
nutricional de ferro do lactente, porém sua
introdução nesta faixa etária não se justifica, uma
vez que os suplementos medicinais de ferro podem
complementar o leite materno, e assim atender às
recomendações (Kramer e Kakuma, 2002).
Comparando-se as RDAs 1989 e as DRIs 2001,
pode-se perceber que as recomendações de ferro
por faixa etária alteraram-se: diminuindo até os seis
meses, passando-se a considerar a quantidade no leite
materno, e aumentando nos demais estágios de vida.
Segundo a DRI (2001), a recomendação é de 0,27 mg
para crianças até 6 meses, 11mg para faixa etária de
7 a 12 meses e 7 mg para 1 a 3 anos.
Para crianças de 6 a 23 meses de idade, a OMS
recomenda suplementação de 2 mg de ferro
elementar por quilo de peso corporal quando a dieta
não inclui alimentos fortificados com ferro ou
quando a prevalência de anemia é maior que 40%.
Para crianças nascidas com baixo peso, a dose
recomendada é a mesma (2 mg de ferro elementar
por quilo de peso corporal), porém dos 2 aos 23
meses de idade (WHO, 2001).
Quando coexistem as carências de ferro e folato,
a última é mascarada e só se evidencia quando tratada
a primeira. As reservas de folato são reduzidas ao
nascimento e rapidamente depletadas em função do
crescimento acelerado nesta fase. A concentração
de ácido fólico do leite materno depende do estado
de folato da mulher e da duração da lactação (Ribeiro
et al, 2002). Como a anemia ferropriva é a principal
carência nutricional na primeira infância, recomendase que em regiões onde sua prevalência seja superior
a 40%, todas as crianças recebam suplemento de
12,5 mg de ferro elementar mais 50 mg de ácido
fólico diariamente dos seis aos dezoito meses de
idade (UNICEF, 1998).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É fundamental considerar que a prática do aleitamento
materno exclusivo até seis meses, a introdução da
alimentação complementar de forma adequada e
equilibrada, e a adoção de um hábito alimentar e estilo
de vida saudáveis são importantes não só para garantir
um crescimento e desenvolvimento ideais, na infância
mas também para prevenção de doenças crônicodegenerativas na vida adulta (Oliveira e Escrivão, 2003).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Ahiadeke C. Breast-feeding, diarrhoea and sanitation as components of
infant and child health: a study of large scale survey data from Ghana
and Nigeria. J Biosoc Sci 2000;32:47-61.
Akré J, editor. Alimentação infantil: bases fisiológicas. Trad. Velochko A,
Toma T. São Paulo: IBFAN Brasil; 1994.
Almroth SG. Water requirements of breast-fed infants in a hot climate.
Am J Clin Nutr 1978;31:1154-7.
Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breastfeeding and cognitive
development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;70:525-35.
Anyon CP, Clarkson KG. Occult gastrointestinal bleeding in the first two
months of life.N Z Med J 1969;70:315-17.
Bee H. A criança em desenvolvimento. 7ª Ed. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1996.
Bodinski LH. Dietoterapia: Princípios e Prática. Atheneu, 1996.
Crawfor d MA. T he role of essential fatty acids in neural
development: implications for perinatal nutrition. Am J Clin Nutr
1993; 57 Suppl:703-10.
Dewey KG, Lonnerdal B. Infant Self-Regulation of Breast Milk Intake.
Acta Paediatr Scand 1986;75:893-8.
20
NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO NOS DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin,
Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and
Choline [Book online] Washington, DC: National Academy Pres,
2000a.Available from: URL: http://www.nap.edu/books/0309065542/
html/index.html
Dolinsky M. Avaliação do estado nutricional de vitamina A de mães e
seus recém-nascidos assistidos em uma maternidade pública do Rio de
Janeiro. [Tese]. São Paulo:Escola Paulista de Medicina; 2002.
Dolinsky M, Ramalho A. Deficiência de vitamina A: uma revisão
atualizada. Compacta Nutrição 2003;
Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin
K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese,
Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc [Book online]
Washington, DC: National Academy Pres, 2002b. Available from: URL:
http://books.nap.edu/books/0309072794/html/R2.html#pagetop
Duncan B, Ey J, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD, Taussig LM.
Exclusive breastfeeding for at least 4 months protects against otitis media.
Pediatrics 1993;91(5):867-72.
Elian E, Bar-Shani S, Liberman A, Matoth Y. Intestinal blood loss: a factor
in calculations of body iron in late infancy. J Pediatr 1966;69:215-19.
Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin
E, Selenium, and Carotenoids [Book online] Washington, DC: National
Academy Pres, 2000b. Available from: URL http://www.nap.edu/books/
0309069351/html/
ESPGAN Committee on Nutrition. Guidelines on Infant Nutrition III.
Recomendations on Infats Feeding. Acta Paediatr Scand 1982;302 Suppl:1-22.
Euclydes, MP. Nutrição do Lactente: Base científica para uma alimentação
adequada. Viçosa: Suprema Gráfica;2000.488p.
Institute of Medicine. Energy, Carbohydrates, Fiber, Fat, Protein and
Amino Acids. [Book online] Washington, DC: National Academy Pres,
2002a. Available from: URL: http://www.nap.edu/books/
0309085373/html/
Fomon SJ, Ziegler EE, Nelson SE, Edwards BB. Cow milk feeding in
infancy: gastrointestinal blood loss and iron nutritional status. J Pediatr
1981;98:540-5.
Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration or exclusive breastfeeding:
a systematic review. Geneva: World Health Organization; 2002.
Fomon SJ. Feeding normal infants: rationale for recommendations. J Am
Diet Assoc 2001;101(9):1002-5.
Lamounier JA, Vieira GO, Gouvêa LC. Composição do leite humano –
fatores nutricionais. In: Rego, JD. Aleitamento materno. São Paulo:
Atheneu; [s.d.].p.47-58.
Food and Nutriton Board. National Reseach Council. Recommended dietary
allowances. 10.ed. Washington, Dc: National Academic Press, 1989:286p.
Laningan JA, Bishop JA, Kimber AC, Morgan J. Systematic review
concerning the age of introduction of complementary foods to the healthy
full-term infant. Eur J Clin Nutr 2001; 55:309-20.
Gaglianone CP. Alimentação no segundo ano de vida, pré-escolar e escolar.
In: Lopez FA, Brasil ALD. Nutrição e dietética em clínica pediátrica. São
Paulo:Atheneu, 2003. p.61-72
Gibson RS, Hotz C. The adequacy of micronutrients in complementary
foods. Pediatrics 2000;106(5):1298-9.
Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breast milk and
subsequent intelligence quotient in children Born preterm. Lancet
1992;339:261-64.
Giugliani ERJ. Amamentação: como e por que promover. J Pediatr
1994;70:138-51.
Mahan LK, Stump SE. Krause´s food, nutrition and diet therapy. 9ª
ed, 1996.
Giugliani ERJ, Victora CG. Alimentação Complementar. J Pediat
2000;76:SuplS253-62.
Makrides M, Neumann M, Simmer K, Pater J, Gibson R. Are long-chain
polyunsaturated fatty acids essential nutrients in infancy? Lancet
1995;345:1463-8.
Guedes DP, Guedes JERP. Crescimento Composição Corporal e
Desempenho Motor de crianças e adolescentes. São Paulo: Balieiro, 2000.
Marcondes E. Crescimento Normal e Deficiente. Monografias Médicas,
Série Pediatria SãoPaulo: Sarvier, VoII, 1970.
Hendricks KM, Badruddin S. Weaning recommendations: the scientific
basis. Nutr Rev 1992;50(50):125-33.
Marcondes E. Pediatria básica. São Paulo: Sarvier, 1986. vol.2.
Hörnell A, Hofvander Y, Kylberg E. Introduction of solids and formula
to breastfed infants: a longitudinal prospective study in Uppsala University,
Sweden. Acta Pediatr 2001;90(5):477-82.
Marcondes E. Pediatria básica. São Paulo: Sarvier, 1988. vol.1.
Marcondes E, Leone C, Issler H. Pediatria na atenção primária. São Paulo:
Sarvier, 1999.
Institute of Medicine. Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and
Fluoride [Book online] Washington, DC: National Academy Pres, 1999.
Available from: URL: http://www.nap.edu/books/0309063507/html/
index.html
Martell M, Bertolini LA, Neito F, Tenzer SM, Ruggia R, Belitzky R.
Crescimiento y desarrollo en los primeros años de vida posnatal.
Organizacion Panamericana De La Salud, 1981.
21
COMPACTA NUTRIÇÃO
Ministério da Saúde. Promoção do aleitamento materno. Brasília:
Ministério da Saúde/Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição/
Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, 1995.38p.
Stephenson DM, Gardner JMM, Walker SP, Ashworth A. Weaningfood viscosity and energy density: their effects pm ad libitum
consumption and energy intakes in Jamaican children. Am J Clin Nutr
1994;60:465-9.
Ministério da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de 2 anos. Brasília:
Ministério da Saúde/Secretaria de Política de Saúde/Organização Pan
Americana da Saúde; 2002. 152p. [Série A Normas e manuais técnicos; n 107].
Sullivan SA, Birch LL. Infant Dietary Experience and Acceptance of
Solid Food. Pediatrics 1994;93:271-278.
Oliveira FLC, Escrivão MAMS. Prevenção das doenças do adulto na
infância e na adolescência. In: Lopez FA, Brasil ALD. Nutrição e dietética
em clínica pediátrica. São Paulo:Atheneu, 2003. p.105-124.
Tedeschi N. Aspectos psicológicos do aleitamento materno. Pediatria
Moderna 1982;8(3):145-6.
Tudisco ES, Marin P, Shrimpton R, Costa M, Donohue R. Alimentação
no desmame em áreas periurbanas de quatro capitais brasileiras: resultados
preliminares. Jornal de Pediatria 1998;64(6):231-6.
Organização Mundial de Saúde (OMS) - Anemias Nutricionais Genebra,
OMS (Série de Informes Técnicos, 503), 1972.
Osório MM. Fatores determinantes da anemia em crianças. J Pediatr
2002;78:269-78.
UNICEF/UNU/WHO Preventing iron deficiency in women and
children: background and consensus on key technical issues and resources
for advocacy, planning and implementing national programmes. New
York, 1998 Technical workshop section 7 p.34-40.
PAHO. Providing vitamin A supplements through immunization and other
health contacts for children 6-59 months and women up 6 weeks
postpartum: a guide for health workers; 2001. Disponível: www.paho.org
VanDerslice J, Popkin B, Briscoe J. Drinking-water quality, sanitation,
and breast-feeding: their interactive effects on infant health. Bull World
Health Organ 1994;72(4):589-601.
Pelto GH. Improving Complementary Feeding Practices and Responsive
Parenting as a Primary Component of Interventions to Prevent
Malnutrition in Infancy and Early Childhood. Pediatrics 2000;106:1300.
Vasconcellos JV. Baixa produção de leite. In: Rego, JD. Aleitamento
materno. São Paulo: Atheneu; [s.d.].p. 245-53.
Prado FC, Ramos J, Vale JR. Atualização Terapêutica: Manual Prático de
Diagnóstico e Tratamento. 19ª ed, São Paulo: Artes Médicas, 1999.
Victora CG, Vaughan JP, Lombardi C, Fuchs SMC, Gigante LP, Smith
PG, et al. Evidence for protection by breastfeeding against infant deaths
from infectious diseases in Brazil. Lancet 1987 Ago;8:319-22.
Ramos M, Stein LM. Desenvolvimento do comportamento alimentar e
infantil. J Pediatr 2000;76:S229-37.
Wilson JF, Lahey ME, Heiner DC. Studies on iron metabolism V. Further
observations on cow’s milk-induced gastrointestinal bleeding in infants
with iron-deficiency anemia. J Pediatr,1974;84:335-44.
Ribeiro LC, Devincenzi MU, Viana EC, Castro TG, Sigulem DM. Ácido
fólico: sua importância em situações fisiológicas do ciclo vital. Compacta
Nutrição 2002;3(1):1-18.
World Health Organization. Indicators for assessing breastfeeding
practices: report of an informal meeting. Geneva: WHO; 1991.
Saarinenum SMA. Iron absorption from breast milk, cow´s milk, and
iron – supplemented formula: an opportunistic use of changes in total
body iron determined by hemoglobin, ferritin and body weight in 132
infants. Pediatr Res 1979;13:143-147.
World Health Organization. Complementary feeding of young children
in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva,
1998. p.230.
Sachs A. O que Mudou das Recomendações de Nutrientes. In: Usos e Aplicações
das “Dietary Reference Intakes” DRIs. SBAN – ILSI Brasil: São Paulo 2001.
WHO/UNICEF. Review on complementary feeding and suggestions for
future research: WHO/UNICEF guidelines on complementary feeding.
Pediatrics 2000; 106:1290.
Sanchez-Griñan MI, Peerson JM, Brown KH. Effect of dietary energy
density on total ad-libitum consumption by recovering malnourished
children. Eur J Clin Nutr 1992;46:197-204.
Schmitz J. Complementary Feeding and Genetic Programming of
Gastrointestinal Function. Pediatrics 2000;106:1279.
World Health Organization. Iron deficiency anaemia assessment,
prevention, and control: a guide for programme managers. Geneva:
WHO; 2001.
Silva DG, Sá CMMN, Priore SE, Franceschini SMCC, Devincenzi MU.
Ferro no leite materno: conteúdo e biodisponibilidade. Nutrire: Rev Soc
Bras Alim Nutr 2002;23:93-107.
Yamamoto RM, Sorbara PJP, Job Neto, F, Paiva LM, Mizikami MH, Tumas
R, Leone C. Tipos de aleitamento e crescimento no primeiro semestre de
vida. Pediatria (São Paulo) 1995;17(3):148-54.
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Reflexões sobre o consumo de
leite de vaca integral pelo lactente. Documento Científico
Gastroenterologia. Rio de Janeiro; 2003.
Ziegler EE, Jiang T, Romero E, Vinco A, Frantz JA, Nelson SE. Cow´s
milk and intestinal blood loss in late infancy. Journal of Pediatrics 1999;
135 (6): 720-26.
22