Hospital Municipal Cardoso Fontes
Serviço de Cirurgia Geral
Sessão Clínica – 03/06/2004
Colecistectomia em Situs Inversus
Totalis
Relato de caso e revisão da literatura
Residente: Fábio Martins
Introdução
Definições
- Situs solitus
- Situs inversus
- Situs ambiguous ou indeterminus
Histórico
- Aristóteles: situs inversus em animais.
- Fabricius (1600): transposição de fígado e
baço.
- Petrius Servius (1615): transposição total de
vísceras.
- Riolan (1668): Marie de Medici (1573-1642),
rainha da França.
- Laennec (1824): primeiro diagnóstico clínico
(auscultação e percussão).
- Vehsemeyer (1897): primeiro diagnóstico
radiológico.
Embriologia
Corte sagital mediano de embrião
humano com 15 dias.
Visão pela face direita.
Perfil de dois estágios do desenvolvimento do tubo
digestivo humano.
Vista ventral de dois estágios sucessivos do desenvolvimento do tubo digestivo.
Mesentério primitivo de um embrião humano de seis semanas.
Parte abdominal do tubo digestivo e suas ligações com o mesentério comum ou
primitivo. Embrião de seis semanas.
Diagramas ilustrando dois estágios do desenvolvimento do tubo digestivo e de seu
mesentério.
Disposição final dos intestinos e suas relações
vasculares. A: aorta; H: A.Hepática; Col M S:
ramos colaterais da A. MS; m m’: ramos da A.
MI; S: A. Esplênica.
Etiologia
Herança genética autossômica recessiva – braço
longo do cromossomo 14.
Incidência
- 1: 10000 – 20000 nascidos vivos.
- Sexo: H 1:1 M.
Anomalias Congênitas Associadas
- Cardiovasculares (8% em SIT)
- Respiratórias
- Gastrointestinais
- Hepatobiliares, pancreáticas, genitourinárias,
ortopédicas e neurológicas.
Síndromes Genéticas
- Síndrome de Kartagener: Bronquiectasias,
SIT, Sinusite crônica, infertiliade masculina.
- Síndrome de Ivemark: SIT ou parcial,
anomalia cardíaca e asplenia.
- Síndrome de Yoshikawa: SIT, displasia renal
bilateral, fibrose pancreática, íleo meconial.
Diagnóstico
- Clínico
- Radiológico
a. RX de Tórax e Abdome
b. Eletrocardiograma
c. USG Abdominal
d. Tomografia Computadorizada
Rx de Tórax
Eletrocardiograma
USG Abdome
TC Abdome
Associação Colelitíase - SIT
- Incidência: 0,04% na Ásia / 0,0049% na
América do Norte.
- Maior prevalência em mulheres.
- Quadro Clínico
OBS.: A LOCALIZAÇÃO DA DOR
*Apendicectomia incidental?
Sandro e cols.(Surg Lapar Endosc, 1998): > 41% de incisões
inadequadas – 50% dos casos de apendicite: dor à direita.
Vista da parede abdominal
posterior mostrando o plexo
celíaco e seus plexos
secundários e prolongamentos.
Dermátomos – áreas inervadas pelos nervos espinhais
e sua distribuição.
OBS.: Fígado e vias biliares: T7 a T10.
Dor Visceral Referida
Versus
Dor Parietal
Cirurgia Videolaparoscópica versus
SIT
- A presença de colelitíase e SIT simultaneamente
é rara, existindo apenas alguns relatos isolados de
colecistectomias videolaparoscópicas em pacientes
com SIT.
- Deve ser realizada por cirurgião experiente e
com atenção às possíveis anomalias da árvore
biliar (25%), além da imagem em espelho, sendo
recomendada a colangiografia peroperatória.
- Não há contra-indicação, sendo bastante segura
e efetiva.
- Técnica Cirúrgica.
Caso Clínico
>ID.: ACS, 56 anos, feminina, solteira, do lar, natural
da Ceará, reside em Jacarepaguá.
>QP: Dor na barriga.
>HDA: Paciente portadora de situs inversus totalis,
descoberto aos 26 anos por RX de tórax quando tirou
carteira de saúde. Relata que há + 5 anos
apresentou quadro de dor em ambos hipocôndrios +
náuseas e vômitos, relacionada a ingestão de
alimentos gordurosos. Desde então, apresenta
episódios semelhantes de 2 em 2 meses. Nega
icterícia, colúria e acolia fecal.
>HPP: catapora, sarampo, caxumba.
HAS controlada, em uso de Oxcord.
Cesareana há 20 anos.
Nega outras comorbidades.
>H.Fis: Nascida de parto normal, domiciliar, a
termo, sem complicações.
G: IV P: II A: II (provocados).
DPNM normal.
Menarca: 16a Sexarca: 25a.
Ciclos menstruais irregulares.
>H.Fam: pai faecido (desconhece causa); mãe
falecida (IAM).
4 irmãos falecidos (pós-op; coronariopatia; 2
RN); 8 irmãos vivos e saudáveis; 1 irmã com
SIT; 2 filhas vivas e saudáveis.
>H.Soc: Tabagista durante 5 anos (1 maço/d),
parou há 15 anos.
Nega etilismo.
Reside com 2 filhas em casa de alvenaria com boas
condições higiênico-sanitárias.
Exame Físico:
Paciente em bom estado geral, lúcida e orientada,
corada e hidratada, acianótica e anictérica.
ACV: RCR, 2T, BNF, ictus palpável à D.
AR: MBV audível, s/ RA.
Abdome: flácido, peristáltico, pouco doloroso à
palpação em epigastro, macicez hepática à E, sem
massas ou VMG.
Membros: sem alterações.
EXAMES LABORATORIAIS: Normais.
RX TÓRAX: Dextrocardia.
USG ABDOME: confirmou SIT (fígado à E; baço à
D), vesícula biliar repleta de pequenos cálculos.
RISCO CIRÚRGICO: ASA II.
TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR:4 dias
(05/01/2004 a 08/01/2004).
CIRURGIA: Colecistectomia Videolaparoscópica
(07/01/2004).
Boletim Operatório – Técnica Cirúrgica
- Diagnóstico pré-op.: Colelitíase em SIT
- Descrição:
> Incisão infra-aumbilical e colocação de trocater
para ótica;
> Visualizado inversão de vísceras abdominais, com
a vesícula em posição oposta, em QSE, e de
paredes normais;
> Colocação de outro trocater de 11mm em posição
subxifóide, e dois outros de 5mm em linha axilar ant.
E e em linha mamilar RCE;
Boletim Operatório (cont.)
> Dissecção do hilo com visualização do cístico fino;
havia a. Cística fina que foi cauterizada, anterior ao
cístico;
> Clipagem do cístico, abertura, cateterismo para
colangiografia – mostrou via biliar fina e normal
(feito cateterismo por punção transparietal, não
conseguimos com pinça de colangiografia).
> Clipagem dupla do cístico, secção e descolamento
da vesícula;
> Revisão da hemostasia e lavagem com SF
0,9%;Fechamento umbilical, após retirada da
vesícula, com prolene 0; Fechamento da pele com
nylon.
Resultado do Histopatológico:
Colecistite crônica agudizada.
Chavaje e cols., Ass Mex Cir Endosc, 2003
Vesícula Biliar e Vias Biliares em posição
invertida.
Grande curvatura do estômago à direita.
Colocação de dois fios monofilamentares,
em fundo e colo da vesícula biliar, para
mantê-la fixa e suspensa.
Identificação da A. Cística e Ducto Cístico.
Ligadura de Poliamida do colo vesicular.
Abertura do ducto cístico.
Introdução de catéter de
colangiografia por via transcutânea.
Colangiografia transcística.
Clipagem do cístico com 2 clips de
5mm.
Descolamento da vesícula do
leito hepático.
Apresentação do Vídeo