Prevenção de Infecção de
Corrente Sanguínea Associada à
Cateter
Maria AparecidaTeixeira
Instituto de Cardiologia do DF
www.paulomargotto.com.br
Introdução
• Infecção relacionada à assistência à
saúde (IRAS)
– 7% a 24% dos pacientes admitidos em UTI
neonatal;
– Tempo de permanência;
– Custo hospitalar;
– Risco de dano neurológico;
– Mortalidade.
Clin Perinatol 36, 2009. 1-13
Introdução
• Infecção de corrente sanguínea – 55%
– Cateter venoso central
• Cocos gram positivos 70% - 80%
• Bacilos gram negativos 18%
• Fungos 15%
• Pneumonia
– Ventilação mecânica – 30%
J Hosp Infect 2008;68(4):293-300
Introdução
• Publicações e diretrizes
– Foco nos dispositivos e infecções
relacionadas ao seu uso
– Prevenção é possível
Am J Infect Control 2007;35(5):290-301
Infecção de corrente sanguínea
associada à cateter
• CVC
– Fator de risco dos mais importantes;
– NHSN: 4.4 a 6.4 por 1000 dias de CVC <
1000g
Pediatrics 2002;110(2 Pt 1):285-91
Am J Infect Control 2007;35(3):177-82
Am J Infect Control 2007;35(5):290-301
Infecção de corrente sanguínea
associada à cateter
• Definição (CDC)
– Hemocultura positiva para patógeno
reconhecido ou
– Hemoculturas, pelo menos 2, positivas para
patógeno contaminante de pele;
– Um ou mais sinais clínicos de infecção;
– Presença de cateter intravascular quando do
diagnóstico de ICS;
– Nenhum outro sítio primário de infecção
documentado.
Infecção de corrente sanguínea
associada à cateter
• Taxa superestimada pela definição
• Ferramenta prática e eficaz para monitorar
a incidência das ICS em UTI
• Infecção associada x relacionada
– Envio de ponta ou hub para cultura;
– Colonização com mesmo microrganismo
recuperado no sangue.
Patogênese
• Extraluminal
– ICS em adultos com CVC de curta
permanência
– Momento da inserção
– Primeira semana de manutenção
(mobilidade)
– Microrganismos da pele avançam por
capilaridade
– Liberação dos patógenos a partir do biofilme
Patogênese
http://www.hemosonic.com/products/pressurecvc/assets/images/5SourcesCRBSI.jpg
Patogênese
• Intraluminal
– Colonização e posterior manipulação do hub
– Permanência prolongada do dispositivo (UTI
neonatal > 7 dias)
– Contaminação do líquido a infundido
Patogênese
http://www.hemosonic.com/products/pressurecvc/assets/images/5SourcesCRBSI.jpg
Prevenção
• Abordagem multifacetada pela origem variável
da infecção
• Guidelines (CDC 2002)
• Bundles (IHI)
• Vigilância constante
• Educação continuada
• Time de inserção e cuidado de cateter treinado
• Estratégias para prevenir contaminação extra e
intraluminal
Prevenção
• Vigilância
– CDC e Joint Comission: monitorização
contínua da incidência de ICS associada à
cateter (1000 CVC dia)
– Detecção precoce de mudanças nos
indicadores
– Programa de qualidade + vigilância =
melhores resultados
– Comparação de indicadores com dados
nacionais
Prevenção
• Contaminação extraluminal
– Higienização das mãos
• Cocos gram positivos
– Inserção do cateter de forma asséptica
• Máxima proteção de barreira
• Clorexidina 0.5% > 2 meses
– Curativo adequadamente aplicado e trocado
a intervalos regulares
Prevenção
• Contaminação intraluminal
– Manejo criterioso do hub
– Entrada diária de medicação pelo hub deve
ser limitada
– Sistema fechado de administração de
medicação
– Desinfecção do injetor lateral por 10
segundos antes de administrar medicações
– Via exclusiva para emulsões lipídicas e
nutrição parenteral
– Remoção do dispositivo
Prevenção
• Lock com antimicrobiano
– Eficácia tem sido demonstrada em população
pediátrica
– Vancomicina (25µg/mL)-heparina 2x/dia por
10 ou 20 minutos
– Estudo com 191 neonatos e 288 controles
históricos
• Grupo da vancomicina teve menos ICS por coco
gram +
• 7% x 13%, (odds ratio = 0.61, IC: 0.33-1.1)
Pediatr Res 2004;55:392A
Prevenção
• Lock com antimicrobiano
– Ácido fusídico (4mg/mL)-heparina mostrou
eficácia na prevenção de ICS (6.6 x 24.9 ICS
por 1000 cateter-dia; P<0.01)
– Mais dados são necessários antes de tornar
rotina
– CDC desencoraja pelo risco de MDR
– ICS: índices altos a despeito de adesão às
recomendações - considerar
Campanha das 5 milhões de vidas
Prevenção de Infecção Relacionada
a Cateterismo Vascular Central
Institute for Healthcare Improvement
www.ihi.org
Em primeiro lugar: NÃO CAUSE
DANOS!
• Objetivo
– Prevenir infecções de corrente sanguínea
relacionadas a cateter central através da
implantação de 5 componentes chamados
“BUNDLES DE CATETER CENTRAL”.
• Definindo o problema I
– Infecções de corrente sanguínea primárias
relacionadas ao uso de cateter são aquelas
nas quais o sítio específico ou é confirmado
laboratorialmente através de hemocultura,ou
clinicamente pelo reconhecimento de sepse.
• Definindo o problema II
– Linha ou cateter central é aquele cuja ponta
termina num grande vaso. (NHSN Manual:
Patient Safety Component Protocols).
– Grandes vasos: aorta, artéria pulmonar, veia
cava superior, veias braquiocefálicas, veias
jugulares internas, veias subclávias, veias
ilíacas internas e veias femorais comuns,
artéria e veia umbilicais.
• Por que prevenir as infecções primárias
de corrente sanguínea I
– Linhas centrais rompem a integridade da
pele, tornando possíveis infecções
bacterianas e fúngicas;
– Pode haver disseminação hematogênica da
infecção, levando a disfunção orgânica e
morte;
– Aproximadamente 90% das ICS ocorrem com
linhas centrais.
Mermel La. Ann Intern Med. 2000; 132(5):391-402.
• Por que prevenir as infecções primárias
de corrente sanguínea II
– 48% dos pacientes de UTI têm linhas
centrais, resultando 15 milhões de CVC-dia
ao ano;
– Aproximadamente 5.3 ICS-C ocorrem a cada
1,000 dias de uso de cateter em UTIs;
– A letalidade atribuída a estas ICS-C é
aproximadamente 18%, ou 28,000
mortes/ano.
JAMA. 1994;271:1598-1601.
AHRQ evidence report, 43, julho 20, 2001.
Crit Care Med. 2004;32:2014-2020.
• Por que prevenir as infecções primárias
de corrente sanguínea III
– ICS-C prolongam hospitalização em uma
média de 7 dias;
– Custo atribuído é estimado entre $3,700 e
$29,000.
Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(6):396-401.
• O “BUNDLE” de cateter central
– É um grupo de intervenções baseadas em
evidência para pacientes com cateter central
que, quando adotadas JUNTAS, resultam em
melhores resultados que quando adotadas
INDIVIDUALMENTE;
– A ciência que embasa cada uma das medidas
é suficientemente estabelecida para se
considerada PADRÃO DE ASSISTÊNCIA.
• Os componentes CHAVE do “BUNDLE”
de cateter central:
http://www.stanford.edu/class/humbio103/ParaSites2004/Dientamoeba/hand%20washing.jpg
• Os componentes CHAVE do “BUNDLE”
de cateter central:
http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/virtual%20tour/hipertextos/up1/Imagens_2/higpessoal_paramentacao.jpg
http://www.embolution.com.br/img/tratamento/fi_vertebro-05.jpg
• Os componentes CHAVE do “BUNDLE”
de cateter central:
http://www.dkimages.com/discover/previews/854/5008230.JPG
• Os componentes CHAVE do “BUNDLE”
de cateter central:
http://www.medcenter.com/Medscape/uploadedImages/Content/Article/01.gif
• Os componentes CHAVE do “BUNDLE”
de cateter central:
http://www.gte.org.br/images/foto_medico_uti.jpg
• Importante!
– Os “BUNDLES” não pretendem esgotar todos
os elementos de cuidados para com as linhas
centrais;
– É UM TRABALHO EM EQUIPE;
– Os testes iniciais com o “BUNDLE” partem de
UTIs, mas podem e devem ser disseminados
para todas as áreas onde cateteres são
inseridos.
• Após adoção das medidas, CHECAGEM!
– A adesão às medidas do “BUNDLE” pode ser
medidas através de simples verificação de
cada item.
CHECK LIST DE PROCEDIMENTO DE ACESSO VENOSO OU ARTERIAL
Indicação: Documentar todas as práticas de procedimentos técnicos de inserção de linha arterial e
venosa na unidade em questão, referente aos cateteres: cateter venoso central, cateter de diálise,
cateter arterial, cateter central de inserção periférica (PICC).
Tipo de cateter
Cateter arterial
Acesso venoso central mono-lúmem
Acesso venoso central duplo-lúmem
Cateter de Diálise
PICC
Acesso para monitorização hemodinâmica
invasiva
Balão intra-aórtico
Local
Localização: ______________________
Localização: ______________________
Localização: ______________________
Localização: ______________________
Localização: ______________________
Localização: ______________________
Localização: ______________________
É um novo acesso venoso/arterial:
SIM
NÃO
Este é um procedimento:
Eletivo Urgente
Troca de cateter na mesma posição
Troca de cateter em outra posição
Re-posicionamento de um mesmo cateter
Checklist de Procedimento
Prática de Segurança
SIM
SIM
(APÓS
LEMBRANÇA)
NÃO
Antes do procedimento, o realizador:
Anuncie ao paciente qual procedimento será realizado e quando
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Escolha o local de acesso
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Posicione o paciente de forma correta
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Selecione o material e verifique se tudo está no local
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Guarde os documentos e formulários do material para cobrança
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Lavagem das mãos com escovação?(Perguntar se não tiver
certeza)
Preparação do local de procedimento com solução a base
de clorixidine? *30 sec para locais seco e limpos; **2 min para
locais contaminados e umidos (exp. acesso femoral)
Use grande campo estéril para cobrir ao máximo o paciente

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Faça uma pausa antes do procedimento e veja:
Identifique o paciente 2x
• Higienização das mãos: momentos
apropriados I
– Antes e depois de palpar o sítio de inserção;
– Antes e após inserção, reposicionamento,
manipulação, reparo, ou troca de curativo;
– Quando as mãos estiverem visivelmente
sujas ou sob suspeita de contaminação.
• Higienização das mãos: momentos
apropriados II
– Antes e após procedimentos invasivos;
– Entre pacientes;
– Antes de calçar e após remover luvas;
– Após usar toalete.
• Recursos para melhoria da higienização
das mãos I
– Estimular e dar autonomia à enfermeira para
aplicar lista de checagem para o
procedimento relacionado ao cateter central;
– Incluir a higienização das mãos como item na
lista de checagem da passagem de cateter;
– Manter sabão e preparado alcoólico
disponíveis.
• Recursos para melhoria da higienização
das mãos II
– Instalar memorandos nas entradas e saídas
dos leitos;
– Iniciar campanha usando pôsteres incluindo
fotos de funcionários do hospital higienizando
as mãos;
– Criar ambiente onde relembrar a higienização
das mãos seja encorajado.
• Precaução máxima de barreira
– Mudança chave para a redução na
probabilidade de infecções relacionadas a
CVC;
– Engloba: total adesão do realizador e
assistente à higiene das mãos e
paramentação completa e rigorosa e para o
paciente campo ampliado.
• Recursos para a adesão às precauções
máximas
– Dar autonomia a enfermeira para o uso da
lista de checagem;
– Incluir barreira máxima como ponto da lista
de checagem;
– Manter material necessário à mão;
– Se campo grande não for disponível, utilizar
dois campos para cobrir o paciente.
• Sucesso das intervenções
– Mudança de pensamento + regularidade na adoção
das medidas
Autor/Data
Desenho
Cateter
OR p/ infecção
c/s BM
Mermel
1991
Prospectivo
Seccional
Swan Ganz
2.2 (p<0.03)
Raad
1994
Prospectivo
Randomizado
Central
6.3 (p<0.03)
Am J Med. 1991;91(3B):197S-205S
Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15.
• Antissepsia da pele com clorexidina
– Clorexidina provou ser superior a outros
componentes, como o iodo;
Lancet. 1991 Ago 10;338(8763):339-343.
– A técnica:
• Preparar a pele com clorexidina
antisséptica/degermante 2% e remover;
• Friccionar a solução alcoólica por, pelo menos, 30
segundos e deixar secar espontaneamente e
completamente antes de puncionar (+/- 2 min).
• Recursos para a adesão a antissepsia
correta
– Dar autonomia a enfermeira para o uso da
lista de checagem;
– Incluir antissepsia com clorexidina como
ponto da lista de checagem;
– Assegurar que a solução seque espontanea e
completamente antes da punção.
• Adequada seleção do local de passagem
do cateter, evitando veia femoral nos
adultos
– Em situações onde o controle da passagem e
manutenção das linhas centrais é cuidadosa,
a escolha do local parece menos importante;
– Nos ambientes menos controlados,
entretanto, o sítio de inserção é fator de risco
para infecção;
– O ponto central na seleção é pesar RISCO X
BENEFÍCIO sobre qual veia é melhor.
• Recursos para melhorar o resultado
– Dar autonomia a enfermeira para o uso da
lista de checagem;
– Incluir seleção do local como parte da lista de
checagem com local próprio para anotar
contra-indicações apropriadas, ex: risco de
sangramento.
• Revisão diária da necessidade de
manutenção do cateter com pronta
remoção das linhas desnecessárias
– Demoras desnecessárias ocorrem por
esquecimento ou comodidade;
– O risco aumenta com o tempo de
permanência;
– Troca de cateter de rotina não se justifica
para dispositivos bem funcionantes e sem
evidência de complicações locais ou
sistêmicas.
• Mudanças para melhoria dos resultados
– Incluir a revisão diária da necessidade do
cateter como parte da visita multidisciplinar;
– Apontar o dia de cateter durante a visita para
relembrar a todos há quanto tempo o cateter
está ali: “hoje é o dia 6.”
– Inclua avaliação para remoção do cateter
como parte da sua lista de tarefas.
• Formando o time I
– Abordagem multidisciplinar do paciente em
UTI;
– Times de melhoria: heterogêneos no “como
fazer”, mas homogêneos na mentalidade;
– Enfermeiros e médicos;
– Definir prazos para resolução dos problemas;
– Utilizar os bons exemplos da Instituição;
– Trabalhar com quem interessados.
• Formando o time II
– O time necessita encorajamento e
comprometimento de uma autoridade da UTI;
– Revisitar os processos quando necessário;
• Mensuração
– Única forma de saber o quanto uma mudança
representa melhoria.
– Mensurações de interesse para infecção de
corrente sanguínea relacionada a CVC:
• ICS-CVC por 1000 dias de CVC;
–
Total de ICS-CVC
X 1000
Total de dias de CVC
• Adesão ao BUNDLE de CVC
– Total de itens em conformidade
Total de CVC no dia da avaliação
(%)
• Barreiras a serem enfrentadas
– Medo da mudança
• Toda mudança é difícil, mas o antídoto do medo é
o conhecimento das deficiências do presente e
otimismo com relação aos novos processos;
– Falha de comunicação
• Informação dos formadores de opinião sobre a
importância do cuidado com o dispositivo;
• Multiplicação da informação.
Obrigada!