INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO 1º. Deverá ser assinalado, no topo do Termo de Solicitação, o Tipo de Solicitação desejada: NOVA ADESÃO, TROCA DE PLANO ou INCLUSÃO DE DEPENDENTE. 2º. Preencher todas as Contratante (Sacado); informações discriminadas no campo: Dados do Usuário 3º. Quando o sacado for o titular do plano, deverá preencher o campo - DADOS DO SACADO e também o campo 1 – DADOS DO USUÁRIO TITULAR e nos campos seguintes os dados dos demais usuários dependentes. Se o sacado não for usuário do plano preencher campo – DADOS DO SACADO, e nos demais campos preencher os dados dos usuários do plano (campo 1 é para o titular). Nos casos em que houver mais de 3 dependentes, deverá ser preenchido formulário adicional e anexado ao primeiro; Observação: o sacado é a pessoa para a qual serão emitidas as faturas/boleto bancário. 4º. Na adesão de dependentes, a indicação do Grau de Dependência, deve estar conforme legenda que consta no rodapé do Formulário; 5º. Deverá ser indicada no formulário a forma de pagamento: boleto bancário ou desconto em folha de benefícios do plano de previdência ao qual está vinculado. A opção de desconto em folha só é possível se o valor recebido de benefício for superior à soma total das mensalidades do titular e dependentes. 6º. O número da declaração de nascidos vivos é exigido para nascidos a partir de 1º de janeiro de 2010 e consta na certidão de nascimento (DNV - Declaração Nascido Vivo). 7º. O número do cartão nacional de saúde é necessário quando o dependente não tiver registro do nome da mãe. 8º. Documentos necessários: • Formulário/solicitação de adesão; • Declaração do usuário assinada; • Cópia do CPF e RG do titular; • Cópia comprovante de residência; • Certidão de nascimento, casamento ou união estável para os dependentes. 9º. A documentação deverá ser encaminhada devidamente preenchida e assinada para: Gerdau Previdência - Rodovia MG 443, Km 07 Fazenda do Cadete - CEP 36420-000 Ouro Branco/MG. O início da vigência do plano de saúde é sempre no mês subsequente ao pagamento da primeira mensalidade. Adesões até o dia 15 de cada mês: mensalidade pré-paga no benefício no mesmo mês da adesão. Após o dia 15 de cada mês: pagamento da mensalidade no mês subsequente à adesão. Número Pessoal: SOLICITAÇÃO DE ADESÂO ( PLANO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO ) NOVA ADESÃO ( ) TROCA DE PLANO ( ) INCLUSÃO DE DEPENDENTE IDENTIFICAÇÃO DADOS SACADO Data Nasc. Nome UF CEP EC Sexo EC Cidade Bairro Endereço Sexo Nome da mãe Fone contato: CPF Valor mensalidade |___|___|___|___|___|___|___|___|___|-|___|___| DADOS USUÁRIOS Nome DEP Bairro Endereço 1 Data Nasc. UF CEP |__|__| |___|___|___|___|___|-|___|___|___| Cidade Nome da mãe Fone contato: Nº da Declaração de Nascido Vivo CPF Cartão Nacional de Saúde Valor mensalidade |___|___|___|___|___|___|___|___|___|-|___|___| Nome Data Nasc. |____|____| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| Bairro Endereço 2 DEP UF CEP |__|__| |___|___|___|___|___|-|___|___|___| Sexo EC Cidade Nome da mãe Fone contato: ( Nº da Declaração de Nascido Vivo CPF ) Cartão Nacional de Saúde Valor mensalidade |___|___|___|___|___|___|___|___|___|-|___|___| Nome Data Nasc. |____|____| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| Bairro Endereço 3 DEP UF CEP |__|__| |___|___|___|___|___|-|___|___|___| Sexo EC Cidade Nome da mãe Fone contato: ( Nº da Declaração de Nascido Vivo CPF ) Cartão Nacional de Saúde Valor mensalidade |___|___|___|___|___|___|___|___|___|-|___|___| Nome Data Nasc. |____|____| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| Bairro Endereço 4 DEP UF CEP |__|__| |___|___|___|___|___|-|___|___|___| Sexo Cidade Nome da mãe Fone contato: ( Nº da Declaração de Nascido Vivo CPF ) Cartão Nacional de Saúde Valor mensalidade |___|___|___|___|___|___|___|___|___|-|___|___| FORMA DE PAGAMENTO: ( ) DESCONTO EM FOLHA ( ) EMISSÃO DE BOLETO DEP: Grau de dependência: 02 - Esposo(a), 03 - Companheiro(a), 04 - Filho(a), 05- Irmão(ã), 06- Sogro (a), 07 – Pai/mãe, 08 – Neto(a), 09- Sobrinho(a) • DN = Data de nascimento • EC = Estado Civil: 1 - Solteiro(a), 2 - Casado(a), 3 - Viúvo(a), 4 - Separado(a), 5 - Divorciado(a), 10 - Outros OPÇÕES DE PLANOS - PRÉ-PAGAMENTO ( ) UNIMAX GLOBAL SEMIPRIVATIVO COM PARTICIPAÇÃO ( ) UNIMAX GLOBAL PRIVATIVO COM PARTICIPAÇÃO ( ) UNIMAX HOSPITALAR SEMIPRIVATIVO ( ) UNIMAX HOSPITALAR PRIVATIVO EC DECLARAÇÃO Declaro, para os devidos fins e efeitos, que, na condição de USUÁRIO TITULAR, acima qualificado, tenho pleno conhecimento e aceito os termos, cláusulas e condições do contrato disponíveis nos sites (www.gerdauprevidencia.com.br) de assistência à saúde do qual solicito minha adesão. De outra parte, autorizo a essa mesma empresa contratante, acima discriminada, a descontar, mensalmente, da minha folha de benefícios do plano de previdência da Gerdau, os valores referentes à contraprestação econômica mensal e demais compromissos financeiros decorrentes do destacado Plano de Assistência à Saúde, objeto desta solicitação de adesão. Autorizo, ainda, que a Unimed Porto Alegre efetive a cobrança de qualquer valor igualmente decorrente do mesmo contrato de assistência à saúde, diretamente da minha pessoa, na hipótese da empresa contratante não efetivar a cobrança ou o valor a ser pago for superior ao limite legal estabelecido para o desconto direto da minha folha de benefícios dos planos da Gerdau Previdência. Neste sentido, tenho pleno conhecimento e autorizo que, na hipótese de eu não efetuar o pagamento dos valores cobrado pela Unimed Porto Alegre, esta poderá inscrever meu nome junto ao cadastro negativo do Serviço de Proteção ao Crédito, bem como emitir duplicata de serviços prestados e levá-la ao aponte junto ao Tabelionato de Protestos Cambiais, sem prejuízo da suspensão dos serviços contratados, até o adimplemento dos valores em atraso. Por fim, qualquer alteração em relação a presente autorização será comunicada à mim, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, de forma expressa e escrita. _____________________________________ Local _____/_______/_______ Data __________________________________________________ Assinatura do Usuário Titular/SACADO