Especialização em Emergências e Terapia
Intensiva
Hemorragia Digestiva
Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc
Hemorragia Digestiva Alta
Emergência mais freqüente do Aparelho
Digestivo
Cerca de 350.000 admissões
hospitalares/ ano nos EUA
A mortalidade global
permanece em torno de 10%
equivalente à de 1945.
Pacientes idosos
e que apresentam
comorbidades
sérias.
Laine, L. In: Feldman M. - WD Saunders, 1998
Mortalidade de pacientes com HDA,
abaixo de 60 anos e na ausência de
comorbidades importantes é < ou = 2%.
Savides TJ; Jensen, DM - Gast. Clin. N. Am., 2000
Laine, L. In: Acute and Chronic Gastrointestinal Bleeding - WB Saunders, 1998
29,6%
22,8%
21,9%
15,4%
GASTRITE
EROSIVA
ÚLCERA
DUODENAL
ÚLCERA
GÁSTRICA
VARIZES
ASGE - Gast. End. 1990
Hospital do Andaraí,
Rio de Janeiro,
1975-1988,
5.345 casos
Úlcera duodenal
31,4%
Varizes de esôfago
24,3%
Úlcera Gástrica
15,0%
Lesões agudas da mucosa
12,2%
Síndrome de Mallory-Weiss
3,4%
Tumores
3,3%
Esofagite
2,8%
Úlcera de boca anastomótica
1,3%
Causas raras não determinadas
4,6%
Cerca de 80% dos
casos fatais
em idosos.
SINTOMAS
PODEM OCORRER
NA AUSÊNCIA DE
LESÕES
COMPLICAÇÕES
PODEM OCORRER
NA AUSÊNCIA DE
SINTOMAS
Gastrointest Endosco/90
EXAME ENDOSCÓPICO
HISTOLOGIA
GASTROPATIA HEMORRÁGICA
HEMORRAGIA SUB-EPITELIAL
TOXICIDADE
6 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES
EXAME ENDOSCÓPICO
HISTOLOGIA
EROSÕES GÁSTRICAS
EROSÃO GÁSTRICA
TOXICIDADE
24 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES
MELENA
HEMATÊMESE*
ENTERORRAGIA
HEMATOQUEzIA
SANGRAMENTO
OCULTO
PEQUENA
Deitado:
(20% VOLEMIA)
De pé:
Normal
Normal
 20 mmHg
 20 bpm
MODERADA
(20 - 40% VOLEMIA)
90-100 mmHg
100 bpm
MACIÇA
(> 40% VOLEMIA)
< 90 mmHg
120bpm
Pressão
arterial
Pulso
< 1.000ml
1.500ml
> 2.000ml
GRAVIDADE
CLÍNICA DA
HEMORRAGIA
DOENÇAS
ASSOCIADAS
(CO-MORBIDADES)
IDADE
AVANÇADA
FATORES QUE
COMPROMETEM A
COAGULAÇÃO
ASPECTO
ENDOSCÓPICO DA
LESÃO (ESTIGMAS)
RE-SANGRAMENTO
1
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
2
ANAMNESE, ANTECEDENTES, EXAME FÍSICO
3
EXAMES COMPLEMENTARES (LABORATÓRIO; ENDOSCOPIA)
REANIMAÇÃO /
RESSUSCITAÇÃO
ADEQUADA
PROTEÇÃO
DAS VIAS AÉREAS
REPOSIÇÃO
VOLÊMICA
ACESSO VENOSO
SATISFATÓRIO
MONITORAÇÃO:
Oximetria de pulso,
ECG etc.
Hemorragia por Varizes Esofágicas
27,6%
LAMG
17,9%
13,2%
58,3%
UD
UG
VARIZES
Cordeiro F - Hospital Getúlio Vargas, 1994
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Escleroterapia Endoscópica
V
V
 ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
 INJEÇÃO DE ADESIVOS TISSULARES
(cianocrilato-histoacryl)
BALÃO DE SUNGSTAKEN
CIRURGIA
TRANSPLANTE DE FÍGADO
Hemorragia não-Varicosa
LAMG sec. AINEs
IA
IB
SANGRAMENTO
EM JATO
SANGRAMENTO
“BABANDO”
IIA
IIB
VASO VISÍVEL
VERMELHO
COÁGULO PLANO
III
BASE CLARA
ESTRATÉGIAS DE
TRATAMENTO
1.
SUSPENDER AINES
TRATAR ÚLCERA OU LAMG
2.
CONTINUAR AINES
TRATAR ÚLCERA OU LAMG
3.
TRATAR PROFILATICAMENTE
PARA PREVENIR A FORMAÇÃO
DA LESÃO
4.
TRATAR O H. PYLORI
5.
UTILIZAR INIBIDORES DA COX2
TÓPICOS
 Adesivos tissulares
 Vasoconstrictores
 Fatores de coagulação
MECÂNICOS
 Hemoclipe
 Ligaduras elásticas
 Suturas
 Balões compressivos
 Adrenalina
 Álcool absoluto
 Esclerosantes
 Trombina
INJETÁVEIS
 Cloreto de sódio
 Soluções mistas
 Cianoacrilato
 Eletrocoagulação
 Laser
 Microondas TÉRMICOS
 Coagulador de
plasma de argônico
Tratamento
 ABCDE
 SNG Calibrosa Sangue acumulado, estimula sangramento;
 Lavagem com SF 0,9% a Temp. ambiente ( há controvérsias sobre
SF0,9% gelado);
 Dosagem de Ht e Hb;
 Sonda de Sungstaken-Blackmoore ( emergencial e temporária);
 EDA;
 Terapia Intensiva.
Hemorragia Digestiva Baixa
 Definição
 Epidemiologia:
Incidência anual
Faixa etária
Mortalidade
0,03%/ano.
63 a 77 anos.
4% a 10%.
Avaliação Inicial
 HISTÓRIA DETALHADA
Uso de AINEs
História prévia
Coagulopatias
Co-morbidades
 EXAME FÍSICO CUIDADOSO
Toque retal
Avaliação Inicial
Tipos de Apresentação
 HEMATOQUEZIA
 MELENA
 SANGRAMENTO OCULTO
Avaliação Inicial
Medidas Gerais




Manter Estabilidade Hemodinâmica
Identificar Local e Causa do Sangramento
Realizar Tratamento Específico
Evitar/Atenuar Co-Morbidades
Colonoscopia
Perdas Leves a Moderadas
 Precocidade na realização
 Tecnicamente fácil
 Não mobiliza o paciente
 Todo cólon/Íleo terminal
 Possibilidade terapêutica
 Acurácia = 48% a 90%
Vantagens
Colonoscopia
Quando?
 Após Estabilização Hemodinâmica
 Precoce = até 24 hs após o início
Como?
Preparo?
Sedação?
Endoscopia Digestiva Alta na HDB
 11% dos casos = Trato Superior
 Precede a Colono
Indicações
Instabilidade Hemodinâmica
Cirurgia de Emergência
Causas de Hemorragia no TGI Superior
Varizes Gástricas
Gastropatia da HP
Hemobilia
Arteriografia na HDB
Indicações
 Sangramento Maciço
 Insucesso na Endoscopia
Vantagens
Desvantagens
 Diagnóstico Topográfico
 Possibilidade Terapêutica
 Preparo desnecessário
 Acurácia = 40% a 92%
Baixa Sensibilidade
Deslocamento do
paciente
Arteriografia
Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado
Cintilografia na HDB
Vantagens
Preparo desnecessário
Velocidade da perda menor (0,1 a 0,5ml)
Boa tolerabilidade
Desvantagens
Sem possibilidade terapêutica
Acurácia variável (24% a 91%)
Baixa especificidade
Cintilografia
Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado
Avaliação do Delgado
Indicações
Endoscopias negativas
Após Estabilização Hemodinâmica
Desvantagens
Alto custo da aparelhagem
Utilização rara
Escassas possibilidades terapêuticas
Longa duração
Avaliação do Delgado
Opções
Enteroscópio tipo “push”
Enteroscópio tipo sonda
Enteroscopia por Duplo Balão
Enteroscopia trans-operatória
Vídeo-cápsula
Enteroscópios
Sonda
“Push”
Avaliação do Delgado
Enteroscopia
Vídeo-Cápsula
Sangramento Oculto
Definição
Sem perda aparente ou sem diagnóstico
endoscópico ou radiológico
Diagnóstico
Forma de apresentação
Condições clínicas
Estudo: 381 pacientes – 50% TGI causa
Principais Causas de HDB
Divertículos Colônicos
 Hemorragia grave e aguda = 3% a 5%
 Recidiva = 14% a 38% (1o.) / 50% (2o.)
 Cólon esquerdo = 60%
 Auto-limitada em ~ 75%
 Fatores de risco = AINEs
 Tratamento Endoscópico difícil
Principais Causas de HDB
Divertículos Colônicos
Principais Causas de HDB
Ectasias Vasculares
 30% de todos os casos de HDB
 Maior prevalência > 70 anos
 Lesões múltiplas – Ceco/Ascendente e Delgado*
 Maioria silenciosa – Não tratar
 Hemorragia maciça – 15%
 Tratamento Endoscópico – Bons resultados
Principais Causas de HDB
Ectasias Vasculares
Principais Causas de HDB
Neoplasias
Principal sintoma
Sangramento agudo – 2% a 26%
Segunda causa no Delgado
Principais Causas de HDB
Neoplasia Benigna
Neoplasia Maligna
Principais Causas de HDB
Colopatia Isquêmica
Idosos + Co-morbidades
Flexura esplênica/Cólon ascendente/Junção RS
Tratamento conservador/cirúrgico
Principais Causas de HDB
“Colite” Actínica
Reto-sigmóide
Sangramento agudo e grave – Raro
Até 4 anos após Rxterapia
Tratamento Endoscópico – Bons resultados
Principais Causas de HDB
Lesões Sincrônicas
Hemorragia Digestiva Baixa
Outras Causas
Úlcera Retal
(Uso prévio de AAS)
Colopatia da
Hipertensão portal
RCUI
Principais Causas de HDB
Doenças Ano-retais
 Hemorróidas – Prevalência 75%
 Fissuras – Pacientes jovens
 Características da perda
 Sintomas associados
Tratamento da HDB
Medidas Gerais
Reposição Volêmica
Monitorização/Controle Laboratorial
Drogas Vasoativas
Tratamento Específico
Tratamento Específico da HDB
Colonoscopia
 Primeira escolha
Métodos:
Químicos – Álcool; Etamolin; Adrenalina
Térmicos – “Heater Probe”; APC; Laser
Físicos – “Clips”; Ligas Elásticas
Até 30% dos casos
Controle em até 80% a depender da Etiologia
Tratamento Endoscópico da HDB
Métodos Térmicos
Métodos Químicos
Tratamento Endoscópico da HDB
Métodos Mecânicos
Tratamento Endoscópico da HDB
Polipectomia
Tratamento Específico da HDB
Angiografia
 Sangramento maciço
 Falha dos métodos endoscópicos
 Alto risco cirúrgico
Métodos
Injeção de Vasopressina (80%)
Embolização seletiva ( 90 a 100%)
Esponjas de Gelatina (Gelfoam)
Esferas Metálicas
Álcool Polivinil
Tratamento Específico da HDB
Cirurgia
Indicações
Transfusão > 4 CH em 24 hs
Re-sangramento após tto. Endo./Angio.
Hemorragia Maciça
Tipos de Cirurgia
Ressecções Segmentares
Colectomia Total
O
B
R
I
G
A
D
O
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