EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE: UMA ESTRATÉGIA DE MUDANÇA NO
ESTILO DE VIDA DO PACIENTE COM CÂNCER
GORINI, Maria Isabel Pinto Coelho
Escola de Enfermagem - Universidade do Rio Grande do
Sul
RESUMO
O indivíduo portador de câncer enfrenta a realidade e os mitos que envolvem o
seu diagnóstico e os métodos terapêuticos. A educação para saúde tem como propósito
auxiliar o indivíduo , sua família e a comunidade na tomada de decisões relativas as
suas questões de saúde. Este processo é fundamentado em informações sobre as práticas
de saúde, com o objetivo de promover mudança no estilo de vida do paciente com
câncer de forma consciente e voluntária. Esta temática foi abordada em um estudo de
caráter exploratório-descritivo sobre as opiniões de vinte pacientes, sobre o tratamento
quimioterápico ambulatorial. Estes responderam a várias questões, entre elas o que
gostariam de saber sobre sua doença e terapêutica. Os dados coletados foram
trabalhados, qualitativamente, mediante análise de conteúdo proposta por Bardin
(1977). Com base nos achados, refletimos sobre a importância de oportunizar a troca de
experiências educacionais para discutir os problemas, trocar idéias e desenvolver
soluções significativas para as questões de saúde fundamentadas nos fatores: humanos,
ambientais e metodológicos . Considerando que, o estilo de vida é uma constelação de
comportamentos, é imprescindível para sua mudança planejar uma estratégia de ensino
construída com o indivíduo, sua família e a equipe de saúde.
O presente artigo aborda a temática sobre a Educação para a Saúde do paciente
com câncer com o propósito de auxiliar o indivíduo, sua família e a comunidade na
tomada de decisões relativas as suas questões de saúde Nesta apresentação são
abordados os temas sobre: o paciente e enfermidade, educação para saúde; uma
estratégia de mudança no estilo de vida e reflexões sobre os aspectos educacionais.
Consideramos que é imprescindível para a mudança no estilo de vida, o planejamento
de uma estratégia de ensino construída com o indivíduo, sua família e a equipe de saúde
Introdução
O câncer é uma doença cada vez mais presente, na nossa população adulta,
ceifando vidas ou interrompendo o processo evolutivo do ciclo vital, ocorrendo, em
geral, na fase produtiva do indivíduo. Esta enfermidade, apesar dos avanços
tecnológicos, ainda provoca forte impacto na pessoa, na família e na
comunidade em que vive. Isto ocorre porque, freqüentemente, esta patologia é
acompanhada de mitos, fantasias e medos, por vezes, é estereótipo de dor, sofrimento e
morte iminente.
Numa nova concepção desta realidade, em que o ser humano é visto como um
todo, se sugere a conscientização da necessidade da interação entre paciente-famíliaequipe de saúde, construindo um novo paradigma sobre o binômio saúde-doença.
O ser humano, através da Educação aperfeiçoa-se, transforma-se, e realiza-se,
dentro de um processo cultural. Este aprendizado torna-se um desafio, em que a
influência extrínseca (ensino) pode fomentar ou travar o desenvolvimento dessas
perspectivas.
O paciente portador de câncer, durante o tratamento quimioterápico, terá a
oportunidade de realizar tomada de decisões, com o objetivo da efetivação terapêutica e
modificação no seu estilo de vida. Nesta nova trajetória, o paciente defronta-se com
barreiras que lhe são impostas, necessitando de auxílio através de um programa
educativo, para que a adesão ao tratamento seja uma prioridade.
Nesse artigo refletimos sobre a importância de oportunizar a troca de
experiências educacionais para discutir os problemas, propor idéias e soluções
significativas para as questões de saúde fundamentadas nos fatores: humanos,
ambientais e metodológicas.
O Paciente e a Enfermidade
O Brasil, nos últimos anos, vem apresentando ao mesmo tempo um quadro
sanitário com doenças ligadas à pobreza, típico de países em desenvolvimento, e as
doenças crônico-degenerativas, características de países desenvolvidos.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer – Pró-Onco (1993), pertencente ao
Ministério da Saúde, o câncer é considerado um problema de Saúde Pública, tendo em
vista os determinantes sociais (aumento da expectativa de vida, industrialização e
urbanização, avanço tecnológico no setor saúde)
e dos indicadores epidemiológicos,
bem como seu impacto social e econômico.
Para Murad et Katz
(1996), o diagnóstico precoce reverte em taxas de cura
mais significativas e melhor racionalização da terapêutica disponível, bem como os
crescentes estudos sobre a biologia do câncer otimizam os resultados obtidos,
relacionados ao controle primário, erradicação da doença metastática, ao prolongamento
da sobrevida ou a melhoria da qualidade de vida do paciente oncológico.
A quimioterapia vem sendo amplamente utilizada como método terapêutico das
neoplasias malignas, obtendo sucesso em alguns tumores, como é o caso das leucemias
e linfomas em estado inicial. No entanto, existe muito a ser pesquisado sobre os efeitos
colaterais provocados por essas drogas antineoplásicas. Sabemos que alguns agentes são
específicos e outros são inespecíficos, quanto a sua ação no ciclo celular, surgindo
efeitos colaterais e/ou de toxicidade, que devem ser trabalhados com o paciente e
família através de um programa educativo.
Na prática, observa-se que uma vez diagnosticada a doença, o paciente faz uma
revisão dos seus valores pessoais, sobre o significado da vida e uma reflexão sobre a
terminalidade do ser.
De acordo com Zanchetta (1993), é prioridade conhecer-se a escala de valores
pessoais do paciente, e a partir dela, promover sua independência, de modo que
atendam as necessidades humanas básicas e o processo de socialização. Esta autora
sugere que o potencial humano deve desenvolver-se ao máximo equilibrando-se as
exigências do meio e do seguimento de suas metas partindo para uma discussão
holística de atenção à saúde.
No paciente com câncer as necessidades encontradas com maior freqüência são:
o ajustamento à doença, a adaptação do tratamento, a participação no tratamento, a
necessidade de auxílio paciente/família, o manejo do stress, a prevenção do isolamento
social, os fatores relacionados à doença (dor, fadiga e outros), o manejo dos recursos
financeiros, o fortalecimento das relações interpessoais, o ajustamento às mudanças da
imagem corporal e a adaptação à vida de incertezas. Tanto o paciente como sua família
passam por uma etapa inicial que se denomina a fase de diagnóstico, momento em que
há grandes dúvidas e por vezes dificuldades em aceitar a doença, e os métodos
terapêuticos. Paciente e família tem o direito de saber acerca de sua doença, opções de
tratamento, suas conseqüências, emergências oncológicas, cuidados alternativos e
participação em pesquisa. Para tanto, o paciente deve estar bem informado para que
com o seu consentimento sobre o método terapêutico, possa produzir mudanças.
O ajustamento à doença envolve situações de stress uma vez que o câncer é uma
doença de natureza crônica. Informar com precisão sobre a enfermidade pode auxiliar
muito no ajustamento consciente.
O manejo da adaptação à terapêutica envolve vários fatores sobre: confortar o
sofrimento físico (dor) e psicológico, as alterações do sono; nutrição – a anorexia e a
irritação das mucosas, levam o paciente a adaptar-se a uma nova dieta de acordo com
sua cultura e ambiente social; os mecanismos de proteção – estão as vezes alterados
(sistema imunológico, hematopoiético, tegumentário e sensório-motor); imobilidade –
pode estar alterada provocando disfunções fisiológicas principalmente nas articulações;
as eliminações – o padrão biológico pode ficar alterado; sexualidade – dificuldade em
manter a identidade sexual, pode ocorrer disfunções hormonais, infertilidade temporária
ou definitiva.
O paciente e seus familiares sentem necessidade de expressar seus sentimentos
sobre a doença. A equipe de saúde deve compreender a situação e ser bom ouvinte
desde o princípio do tratamento.
Em uma etapa inicial é prioritário necessidade de ajustar as responsabilidades
necessárias e organizar objetivos futuros. É importante que o paciente se conscientize de
seu cuidado conforme suas propostas, bem como faça o planejamento de objetivos que
devem ser alcançados a médio e curto prazo, face as incertezas futuras.
Quando ocorrem as mudanças na imagem corporal e no próprio conceito há
necessidade de auxiliar a compreender e a aceitar as mudanças transitórias (ou não) bem
como a reformulação do próprio conceito através de novos valores.
O impacto econômico pode trazer preocupações ao paciente e família
dependendo da classe social, e depende do papel que desempenha na formação da renda
familiar. Numa fase mais adiantada do tratamento é importante auxiliar o paciente a
reformular sua filosofia de vida. As crises pessoais podem interferir negativamente na
plena recuperação, o que deve ser trabalhado.
O sentido de esperança deve ser reforçado, voltado para a manutenção da
qualidade de vida ou a morte em paz.
Na sociedade moderna existe uma constante competição e dificuldade de manter
relações significativas de afeto e amizade, especialmente no período em que o indivíduo
está enfermo, as profundas relações interpessoais têm papel preponderante, na aceitação
do diagnóstico e terapêutica.
Embora o atual sistema de saúde esteja em fase de reestruturação, o paciente e
sua família devem estar informados sobre os vários e diferentes recursos de assistência
social oferecidos pela comunidade.
Educação para a Saúde uma Estratégia de
Mudança no Estilo de Vida
O estilo de vida de cada pessoa é formado por uma constelação de
comportamentos e, para que ocorra uma mudança, deve-se ter em mente o planejamento
de uma estratégia de ensino que contemple os objetivos desejados, porém, construída
junto com o indivíduo, sua família e a equipe de saúde.
Segundo Zanchetta (1993) cada ser humano tem sua própria percepção da
enfermidade, pois traz consigo a bagagem cultural e quando procura seu bem-estar total,
o indivíduo torna-se flexível, para adaptar-se e manter-se saudável.
Postic (1990) afirma que qualquer sistema educativo traz a marca da sociedade
que o produziu e está organizado segundo a concepção da vida social e econômica.
A Educação para a Saúde do paciente com câncer é uma tarefa árdua por ter uma
trajetória mais prolongada, porém, quando se percebe os seus resultados torna-se muito
gratificante. O sujeito deve tornar-se flexível e susceptível as nossas sugestões, bem
como a equipe de saúde bons ouvintes, para poder iniciar um bom trabalho educativo.
Para Mosquera e Stobäus (1984) a Educação para a Saúde pressupõe planos de
ação elaborados para a realidade, através de um processo planificado e sistemático de
comunicação, com o objetivo de ser uma estratégia de ensino, para a promoção da
saúde, e conseqüentemente um sujeito auto-educado.
A avaliação da realidade na qual o paciente está inserido é prioritário para uma
construção de mudanças, sem utopias. Deve haver participação do paciente e de sua
família. Isto é reforçado por Andrade (1995), que diz que a Educação para Saúde
começa pelo processo de observar e escutar, para posteriormente se valer da ajuda da
teoria. Pois esta fornece informações precisas, porém o conhecimento jamais substituirá
a inteligência das relações interpessoais e a intuição.
Para Costa e López (1996, p. 32) quanto aos objetivos da Educação para a Saúde
devem capacitar os indivíduos para: "a) definir seus próprios problemas e necessidades:
b) compreender o que podem fazer acerca de seus problemas com seus próprios
recursos e apoios externos; c) promover as ações mais apropriadas para fomentar uma
vida saudável e bem-estar da comunidade".
Segundo Morra (apud Groenwald, 1993) a educação do paciente é uma série de
experiências estruturadas ou não designadas aos pacientes em crises imediatas devido as
respostas aos seus diagnósticos, com ajustamento de longo termo e com sintomas; as
informações necessárias adquiridas sobre os cuidados e conhecimento de atitudes
auxiliam a readquirir o estado de saúde.
Paciente e família de posse de conhecimentos básicos para o autocuidado
mostram-se mais aptos, participantes e confiantes em relação ao seu tratamento.
Segundo Volker (apud Clark et MaGee, 1997) a Educação é o processo pelo qual se
propõem mudanças nos domínios da aprendizagem: cognitiva (conhecimento e
habilidades intelectuais); psicomotor (habilidades físicas) e afetivo (atitudes e valores).
Reflexões Sobre os Aspectos Educacionais
Fizemos um estudo (Coelho, 1992) que resultou em uma dissertação de
Mestrado sobre as opiniões de pacientes e enfermeiras sobre quimioterapia
ambulatorial. Neste estudo, vinte pacientes responderam a nove questões, que tinham
como objetivo conhecer o que os pacientes gostariam de receber como orientação antes
de iniciar o tratamento quimioterápico, quais as informações? (conteúdo) e de que
forma? (método).
As respostas variaram entre "saber tudo" e "saber em parte", o que nos faz
refletir sobre a individualidade das informações. Quanto ao método de ensino em sua
maioria, responderam que gostariam de "conversar" com um profissional da equipe de
saúde.
Esta
resposta
pressupõe
que
o
indivíduo
enfermo
quer
receber
informações/esclarecimentos porém quer alguém para ouvi-lo em suas particularidades.
Para Mendes (1994) a enfermeira através da comunicação deve construir
relacionamentos utilizando-se de alguns componentes como: empatia, respeito,
sinceridade, presença, audição, percepção, cuidado e aceitação.
As enfermeiras que trabalhavam no ambulatório, (foram entrevistadas sete) por
sua vez responderam que o método mais adequado para efetivar a educação do paciente
no tratamento quimioterápico era a "consulta de enfermagem", momento em que o
paciente pode ser atendido individualmente e/ou com sua família, levantadas as suas
necessidades através de uma breve entrevista, e a planificação de um plano de ação
educativa em conjunto.
Isto é reforçado por Doener (apud Rosenthal, Carignan et Smith, 1995), que diz
que, antes de dar início ao processo educativo a enfermeira deve avaliar as necessidades
de aprendizado do paciente e família em relação as suas aptidões intelectuais. O
aprendizado é um processo progressivo, que não pode ser concluído em uma sessão de
conversa.
Segundo Atkinson e Murray (1989) a comunicação terapêutica é representada
por técnicas de comunicação que são: a escuta ativa, a reflexão, as perguntas abertas, o
esclarecimento, o sumário, o silêncio e as respostas à comunicação imprópria.
Na situação do paciente com câncer podemos ressaltar que a escuta ativa é uma
técnica que possibilita a enfermeira perceber o paciente de acordo com interesses e
necessidades, este processo implica em tempo e atenção do profissional.
A nossa experiência nos mostra que a Educação para a Saúde do paciente com
câncer tem algumas particularidades, que podemos denominar como barreiras do
aprendizado. Estas barreiras podem travar ou diminuir o aprendizado e não estão
necessariamente presentes em todos os pacientes, uma vez que cada indivíduo tem uma
resposta orgânica e psíquica diferente de outras pessoas.
Isto depende de vários fatores, como: tipo de tumor, seu estadiamento, tipo de
drogas antineoplásicas indicadas para o tratamento, idade, fatores ambientais/
familiares, presença de tratamentos coadjuvantes e filosofia de vida. Podemos
especificar que as barreiras no processo de aprendizagem encontradas com mais
freqüência em pacientes que submetem-se a tratamento quimioterápico são: negação,
medo, ansiedade, dor, náuseas, vômitos e fadiga. A negação é um mecanismo
encontrado logo após o diagnóstico, em que o paciente não aceita que é portador de
câncer. Isto deve ser trabalhado com muita atenção pois o paciente pode desistir do
tratamento.
O medo é um sentimento também encontrado em outras enfermidades e pode ser
diferente em cada etapa do tratamento. Alguns pacientes relatam o medo de não
voltarem a ter uma vida normal e tornarem-se dependentes de seus familiares; o medo
de exalarem odores; o medo de que o câncer possa ser contagioso (aos amigos e
familiares) isolandos-os em sua comunidade; e o medo da morte, presente em diferentes
níveis, na maioria das pessoas.
O diagnóstico de câncer faz o indivíduo refletir sobre a terminalidade do ser. A
ansiedade pode estar presente, tendo em vista a presença do desconhecido do tratamento
associado ao impacto do diagnóstico isto pode prejudicar o processo de decodificação
das informações uma vez que a concentração está alterada dificultando as decisões.
A dor é uma forte barreira ao processo de aprendizado pois seu desconforto
deixa o indivíduo em diferentes níveis de inquietação. A fadiga é outra barreira, pois o
paciente, dependendo do estadiamento da doença, pode apresentar-se em estado de
prostração que será contornado a medida em que o tratamento for evoluindo.
O paciente pode apresentar níveis diferentes de, por exemplo, náuseas e vômitos
decorrentes do tratamento quimioterápico, isto o deixa debilitado fisicamente e com
receio de alimentar-se novamente.
Este conjunto de barreiras para o processo de aprendizagem mesmo que não
presentes na sua totalidade, dificultam o planejamento das ações educativas bem como a
organização de novos objetivos, diante de um futuro de incertezas. Cabe aos
profissionais da equipe de saúde oportunizarem momentos em que o paciente e família
possam compartilhar seus sentimentos e edificar um plano de ação educativo e
proveitoso.
Considerações Finais
A Educação para a Saúde do paciente com câncer tem suas particularidades,
uma vez que paciente e família defrontam-se com estereótipos que envolvem a
enfermidade e seus variados tratamentos. Como já foi comentado, as reflexões sobre o
significado da vida, e a terminalidade do ser, na ocasião do tratamento do câncer
encontram-se frente à frente, embora por algum tempo, paciente e família permaneçam
no mecanismo psicológico de negação, até chegar à fase de aceitação.
A dimensão educativa neste grupo de indivíduos tem caráter social e
humanístico. Há necessidade de compreensão do ser humano, na sua essência, sem
desvinculá-lo do meio ao qual pertence, bem como qual o seu papel enquanto um ser
participante, conhecedor dos seus propósitos, autônomo de suas decisões.
Deve haver preocupação pela equipe multidisciplinar em transformar a ação
educativa, como um conjunto coerente e ordenado de meios para execução dos
propósitos desejados. Nesta relação é imprescindível a adesão do educando
(paciente/família) ao processo educativo, objetivando sua motivação na participação
plena e crítica.
A proposta de Educação para Saúde do paciente com câncer é a construção de
novos comportamentos, que vão auxiliar o enfermo a mudar seu estilo de vida, bem
como facilitar à família na aceitação do diagnóstico, tratamentos e prognóstico.
Particularmente, a situação do paciente que submete-se ao tratamento quimioterápico,
podemos salientar alguns tópicos que consideramos relevantes, como: náuseas, vômitos,
alopécia (perda de cabelo), anemia, fadiga, mucosite oral (alterações da mucosa oral).
Esses efeitos colaterais das drogas antineoplásicas podem apresentar-se isolados ou
agrupados. Porém, à medida que os efeitos vão aparecendo, surgem a ansiedade e o
medo da perda do auto-controle, gerando um estado de stress. Freqüentemente, os
pacientes tornam-se temerosos do tratamento, por fazerem comparações com algum
familiar/ amigo que não obteve resultados promissores com este tipo de terapêutica. Isto
reforça o fato de que cada paciente deve ser tratado como pessoa individualmente,
quanto ao seu processo educativo. Muitas vezes o tratamento é interrompido por falta de
informação do paciente e família.
Em nosso entendimento, o processo educativo deveria passar por seis etapas:
selecionar e planejar a estratégia de ensino; desenvolver o programa (de acordo com as
necessidades do paciente); estimular a motivação do paciente/família para que ocorra
adesão ao processo de ensino; implementar o processo de ensino; avaliar o processo e
realizar retroalimentação.
Na primeira etapa consideramos que a escolha da estratégia educacional deve ser
adequada ao propósito de processo de aprendizado. Sabemos, pela nossa prática e por
estudos anteriores, que os pacientes necessitam muito mais que alguém os ouça, do que
ele ter de ouvir informações científicas formais. Para que se estabeleça a relação entre
paciente/família/equipe de saúde, deve haver uma comunicação ativa plena.
Uma vez detectadas as necessidades do paciente, pode-se estabelecer o
desenvolvimento de um programa que priorize a mudança no seu estilo de vida.
A fase que envolve o estímulo da motivação interna é importante, uma vez que o
paciente está fisicamente e psicologicamente debilitado, portanto necessita de um
reforço em sua auto-estima, para que possa dar continuidade ao seu processo de
aprendizado.
A implantação do processo educacional decorre naturalmente, conforme as
necessidades do paciente e os objetivos planejados.
A avaliação e a retroalimentação tornam-se de grande valor, pois é através delas
que podemos obter informações sobre a eficácia do processo educativo aplicado ao
paciente com câncer que deve ser flexível, porque a transformação do comportamento
numa fase de desequilíbrio (doença) exige maiores esforços, tanto do paciente como da
família e da equipe de saúde.
Mudanças no estilo de vida do paciente com câncer requerem conhecimento,
paciência e sentido de esperança, tanto dele mesmo como dos que o orientam.
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