FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LEONARDO RADÜNZ GONÇALVES
RETROGNATISMO MANDIBULAR:
UMA REVISÃO DE LITERATURA
SANTA CRUZ DO SUL – RS
2014
1
LEONARDO RADÜNZ GONÇALVES
RETROGNATISMO MANDIBULAR:
UMA REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de conclusão de curso apresentado
ao curso de Pós-Graduação em Ortodontia das
Faculdades Unidas do Norte de Minas, para
obtenção do título de Especialista em
Ortodontia.
Orientação: Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso
SANTA CRUZ DO SUL – RS
2014
2
LEONARDO RADÜNZ GONÇALVES
RETROGNATISMO MANDIBULAR:
UMA REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao curso de Pós-Graduação em Ortodontia da
FUNORTE - núcleo Santa Cruz do Sul, para
obtenção do título de Especialista em
Ortodontia.
Data da apresentação:
Resultado:________________________________
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Mario Lania de Araujo
________________________________
Prof.Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso ________________________________
Profa. Claudia Fabiana Reichut
________________________________
3
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar a Deus, que sempre iluminou e direcionou meu
caminho e me reservou toda sorte e bênçãos, de vida e saúde.
Agradeço aos meus familiares em especial meus pais por serem
verdadeiros, amigos, companheiros e exemplos.
Ao Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso, pela oportunidade de
amizade, pelos ensinamentos que tanto têm contribuído na minha vida
profissional.
Aos pacientes, aos funcionários da equipe Parizotto, do curso e a todos
que me ajudaram, direta ou indiretamente, para o desenvolvimento deste
trabalho.
4
“Comece
fazendo
o
que
é
necessário,
depois
o
que
é
possível,
e de repente você estará fazendo o impossível.”
São Francisco de Assis
5
RESUMO
A má oclusão Classe II constitui uma anomalia muito comum, que afeta mais da
metade dos pacientes que buscam tratamento ortodôntico, que são portadores de
retrognatismo mandibular. Trata-se de uma má oclusão que se origina de problemas
de adaptabilidade da região orofacial a vários fatores etiológicos, resultando em
diversos problemas relacionados à insatisfação estética, alterações da fala,
mastigação e deglutição, disfunções da articulação temporo-mandibular além de dor.
Este trabalho apresenta uma pesquisa bibliográfica sobre o retrognatismo
mandibular, abordando seus aspectos etiológicos, características e tratamento.
Palavras-chave: Retrognatismo mandibular. Etiologia. Tratamento.
6
ABSTRACT
The Class II malocclusion is a very common disorder that affects more than half of
patients seeking orthodontic treatment, which are carriers of mandibular retrognathia.
This is a malocclusion that originates from the orofacial problems of adaptability to
various etiological factors region, resulting in several problems related to aesthetic
dissatisfaction, slurred speech, chewing and swallowing, as well as disorders of the
temporomandibular joint and pain. This paper presents a literature survey on the
mandibular retrognathia, addressing their etiological aspects, characteristics and
treatment.
Keywords: Mandibular retrognathia. Etiology. Treatment.
7
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Aparelho Removível, conjugado com o extra-bucal.............................. 16
Figura 2 – Aparelho de Protração Mandibular.......................................................
18
Figura 3 – Aparelho Twin Block – plano inclinado de 70° - blocos superior e 19
inferior....................................................................................................................
Figura 4 – Aparelho Forsus.................................................................................... 23
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................
9
2 PROPOSIÇÃO..................................................................................................
10
3 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................
11
3.1 Etiologia........................................................................................................
11
3.2 Aspectos característicos.............................................................................
12
3.3 Tratamento....................................................................................................
14
4 DISCUSSÃO.....................................................................................................
24
5 CONCLUSÃO...................................................................................................
26
REFERÊNCIAS....................................................................................................
27
9
1 INTRODUÇÃO
O desenvolvimento da Ortodontia teve, em 1899, seu mais importante marco
estabelecido por Angle, que propôs formas de classificar as más oclusões, e definiu
que a má oclusão de Classe II consiste em um retroposicionamento da mandíbula
em relação à maxila, onde todos dentes inferiores ocluem distalmente, provocando
uma acentuada desarmonia na região dos incisivos e nas linhas faciais
(ANGLE,1899).
Por sua vez, em 1980, Dawson indicou que o ponto de partida de uma
harmonia de oclusão seria determinar se cada côndilo estaria
alinhado
apropriadamente com seu disco, e se o conjunto côndilo-disco estava corretamente
posicionado em sua fossa (DAWSON, 1980).
A má oclusão Classe II constitui uma anomalia muito comum, que afeta mais
da metade dos pacientes que buscam tratamento ortodôntico, que são portadores de
retrognatismo mandibular (MOYERS,1991). Esta má oclusão se origina de
problemas de adaptabilidade da região orofacial a vários fatores etiológicos,
resultando em diversas implicações que variam de insatisfação estética a alterações
da fala, mastigação e deglutição, bem como disfunções da articulação temporomandibular e dor orofacial (PROFFIT, 2002).
A má oclusão de Classe II é caracterizada por uma discrepância dentária
ântero-posterior que, quando associada a uma desarmonia esquelética, pode levar a
um comprometimento da estética facial, muitas vezes causando danos psicossociais
(FREITAS, 2009).
As alterações dento esqueléticas presentes na Classe II repercutem de forma
negativa no perfil de tecidos moles do indivíduo, que na maioria das vezes apresenta
uma convexidade facial aumentada, como decorrência da maior prevalência do
retrognatismo mandibular (FREITAS, 2003).
Em face das proposições já apresentadas, justifica-se o interesse pelo estudo
do tema do retrognatismo mandibular, que ora se apresenta através da técnica da
pesquisa bibliográfica.
10
2 PROPOSIÇÃO
Este trabalho apresenta uma revisão de literatura a respeito do tema
retrognatismo mandibular, avaliando seus aspectos etiológicos e característicos,
bem como as terapias recomendadas para sua correção.
11
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Etiologia
Segundo Proffit (2002), as más oclusões ou problemas da oclusão dentária
são o resultado da adaptabilidade da região buco-facial a vários fatores etiológicos,
resultando em diversas implicações que variam da insatisfação estética às
alterações na fala, mastigação, deglutição, disfunções de ATM e dor.
Para Casagrande et al. (2008), a amamentação exige um trabalho muscular
intenso do recém-nascido, promovendo a sucção, a deglutição e a respiração, que
são funções vitais e inatas, estimulando o crescimento e desenvolvimento da face e
seus anexos. A utilização do sistema de amamentação por mamadeira pode ser
prejudicial ao adequado desenvolvimento e saúde dos tecidos da face, uma vez que
o leite da mamadeira é extraído por pressão negativa, e para que isso ocorra a
mandíbula realiza apenas dois movimentos: abertura e fechamento. O efeito da
ausência dos movimentos de protrusão e retrusão pode significar a manutenção do
retrognatismo fisiológico, já que a mandíbula perde o estímulo de crescimento.
Woitchunas et al. (2010) afirmam que o desenvolvimento do terço inferior da
face ocorre por meio do estímulo que a amamentação no peito proporciona pela
sucção, pois os primeiros receptores neurais que se colocam em funcionamento no
recém-nascido estão nas partes deslizantes das articulações temporomandibulares,
que geram como resposta a estimulação para a correção do retrognatismo
mandibular secundário do recém-nascido, e a modelação do ângulo da mandíbula.
Desta forma, pode-se afirmar que são os exercícios realizados através da sucção do
recém-nascido que solucionam, naturalmente, o retrognatismo secundário natural ao
homem.
Guarim (2010) destaca que o retrognatismo mandibular é uma alteração de
alta incidência, sendo observado nas clínicas de ortodontia, ortopedia facial e
otorrinolaringologia, e tem sua etiologia multifatorial, tais como: genética, respiração
12
bucal, e/ou falta de estímulo do crescimento mandibular. Sua característica principal
é o maxilar inferior hipodesenvolvido. As causas desta patologia poderão ser: uma
displasia óssea da base mandibular, o deslocamento anterior do maxilar e dos
processos alveolares, ou uma combinação dos fatores esqueléticos e dentários.
Cotrim et al. (2012) afirmam que o adequado desenvolvimento das
habilidades motoras orais dos recém-nascidos é importante a normalização do
retrognatismo natural, isto é, a mandíbula do recém-nascido possui uma diferença
de cinco a oito milímetros, e até mesmo de 12mm em relação à maxila, constituindose assim um retrognatismo inato aos humanos. No entanto, através de mecanismos
como o da amamentação via aleitamento materno, que se dá o adequado
desenvolvimento das estruturas faciais. Por isso, a amamentação deve ser mantida
pelo menos até o sexto mês, de modo a assegurar o desenvolvimento da tonicidade
orofacial. Crianças que são sujeitadas a desmame precoce estão mais sujeitas a
manterem seu retrognatismo mandibular, durante seu processo de desenvolvimento.
3.2 Aspectos característicos
Conforme Angle (1989), a Classe II constitui uma relação dentária
assimétrica, na qual os dentes superiores encontram-se muito a frente dos dentes
inferiores. Em alguns casos esses problemas dentários são acompanhados de
problemas esqueléticos, tendo uma relação maxilo-mandibular alterada, podendo
ser encontrado prognatismo maxilar, retrognatismo mandibular ou ambas situações
associadas.
Na classe III,
verifica-se o inverso:
prognatismo
mandibular,
retrognatismo maxilar ou ambos associados.
Segundo Coutinho et al. (2009), os indivíduos portadores de desproporções
maxilomandibulares possuem características miofuncionais que variam de acordo
com o tipo de desproporção que apresentam. As adaptações musculares aos
diversos tipos de desproporções maxilo-mandibulares viabilizam a realização das
funções estomatognáticas; essas modificações musculares ocorrem de acordo com
o padrão das bases ósseas do esqueleto maxilofacial. Quando existem associadas
13
às desproporções esqueléticas, alterações de oclusão e de tipologia facial, a
correção cirúrgica torna-se essencial.
Nóia et al. (2011), relataram o caso clínico de uma paciente submetida à
realização de osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM), para tratamento de
retrognatismo. Trata-se de um procedimento amplamente utilizado para a correção
de deformidades dentofaciais, tanto para aquelas que necessitam de avanços ou
recuos mandibulares. À paciente, de 40 anos, foi proposta a cirurgia visando um
avanço mandibular de aproximadamente 0,6 mm. Ela foi levada ao ambiente
hospitalar. sob anestesia geral, com intubação nasotraqueal. Inicialmente foi
realizado o acesso ao longo da linha obliqua mandibular e o descolamento
mucoperiosteal da região, e realizou-se as osteotomias, feitas com separador de
Smith, começando pelo corte horizontal medial, seguido pelo corte sagital e por
último o corte vertical lateral. A finalização do procedimento cirúrgico obtendo-se o
avanço mandibular foi alcançada por meio da colocação de uma placa de 4 furos do
sistema 2 mm, de forma a unir a porção o inferior do segmento proximal com o
segmento distal, e a colocação de 1 parafuso, unindo a porção superior do
segmento proximal com o segmento distal. Durante os primeiros 45 dias de pósoperatórios a paciente foi acompanhada periodicamente, sendo mantida com
bloqueio maxilomandibular através de elásticos ortodônticos e tendo sua dieta
restrita a alimentos líquidos e pastosos. Após esse período a paciente foi
encaminhada ao fisioterapeuta para tratamento, visando melhora da abertura bucal,
bem como da movimentação mandibular, e ao ortodontista para finalização
ortodôntica do caso. Os autores concluíram que a técnica de OSRM é um
procedimento versátil, corriqueiro e amplamente utilizado pelos cirurgiões para o
tratamento de deformidades dentofaciais mandibulares.
Dultra et al. (2012) salientam que as deformidades dentofaciais podem
produzir efeitos deletérios, Os efeitos deletérios, que podem ser sentidos nos ossos,
dentes, músculos, articulação têmporo-mandibular, sistema digestivo e espaço
aéreo superior. Esses efeitos podem, ainda, traduzir-se por dores articulares e
musculares, dificuldades mastigatórias, fonoarticulatórias e de deglutição, além de
reabsorção óssea (especialmente alveolar) e perda de elementos dentais
(decorrentes de trauma oclusal sofrido pelos dentes em posição inadequada),
desconforto gástrico, desnutrição e dificuldade respiratória. Em especial, o
14
comprometimento respiratório, representado primordialmente pela Síndrome da
Apnéia Hipopnéia Obstrutiva do Sono, guarda estreita relação com a deformidade
dento-facial esquelética decorrente do retrognatismo mandibular, que reduz o
espaço aéreo.
3.3 Tratamento
Moro et al., em 2000, afirmam que o Aparelho de Herbst que faz uso de
cantilever apoiado na coroa de aço dos molares inferiores pode ser utilizado
unilateral,
bilateralmente
e
em
casos
assimétricos.
Fornece
aplicações
multifuncionais com base no planejamento do tratamento dos primeiros molares
inferiores, e está indicado para o tratamento de pacientes com dentadura mista, não
colaboradores, e com retrognatismo mandibular, além de pacientes portadores de
Classe II, com mordida aberta e ângulo do plano mandibular acentuado; pacientes
portadores de Classe II, com deficiência significativa no comprimento do arco e
desvio das linhas médias dentárias, e casos que requeiram extrações.
Um estudo realizado por Singh e Clark (2001) analisou mudanças
morfológicas na mandíbula, em pacientes portadores de maloclusão de Classe II, 1ª
divisão, por retrognatismo mandibular, nas fases pré e pós-puberal, fazendo uso do
aparelho
propulsor
mandibular
Twin-block.
Para
isso,
utilizaram
exames
cefalográficos de 46 crianças de aproximadamente 10 anos de idade, e 53 de
adolescentes, com idade aproximada de 13 anos, para determinar alterações
morfológicas mandibulares. Os resultados demonstraram que o crescimento
condilar, a remodelação do processo coronóide, e a osteogênese no corpo e na
região dentoalveolar podem refletir na correção da displasia esquelética. Para os
autores, o Twin-block é um aparelho versátil e efetivo para a correção da má oclusão
de Classe II, com retrognatismo mandibular.
Para Walker (2002), a distração osteogênica é uma técnica poderosa para a
criação de um novo osso durante o significativo alongamento da mandíbula, sem a
necessidade de enxerto ósseo, e associado à morbidade do sítio doador. A maioria
das aplicações clínicas de alongamento mandibular com as técnicas de distração
15
osteogênica relatados na literatura dão-se em pacientes que completaram o
crescimento do esqueleto. Essa técnica oferece a oportunidade de resultados do
tratamento mais favoráveis, em comparação com os procedimentos cirúrgicos
tradicionais, resultando em menor morbidade e menores índices de complicações.
De acordo com Siqueira e Mondelli (2002), em casos de Classe II
esqueléticas com retrognatismo mandibular, podem-se utilizar vários aparelhos
ortopédicos propulsores da mandíbula de uso contínuo, o aparelho de Herbst, ou
ainda utilizar-se aparelhos intermitentes, como Ativador e Bionator de Balters, para a
correção da referida desarmonia dentoesquelética. É preciso, no entanto, que seja
realizado um adequado diagnóstico para cada paciente, para que o estágio de
manutenção esquelética promova o tratamento adequado para cada tipo de má
oclusão.
Pancherz e Fischer (2003) afirmam que o ortodontista Emil Herbst (1842 –
1940), criador do aparelho de Herbst, nasceu em Bremen, na Alemanha, e era um
pesquisador da especialidade bem a frente de seu tempo, e que contribuiu
largamente para a ampliação de conhecimentos em Ortodontia. Em 1905, em
Berlim, Herbst apresentou seu aparelho ortodôntico no 5° Congresso Internacional
de Odontologia; um dispositivo fixo projetado para promover o avanço mandibular,
utilizado no tratamento das maloclusões de Classe II, com retrognatismo mandibular.
Para Sant´Anna e Janson (2003) a cirurgia ortognática, atualmente, pode
resolver a grande maioria das deformidades dentofaciais com segurança e
previsibilidade. Entre essas deformidades está o retrognatismo mandibular
associado a excesso vertical maxilar, casos nos quais podem ser realizadas
osteotomia sagital do ramo e ascendente da mandíbula; bem como a mentoplastia
de avanço. Para tanto, é essencial um correto diagnóstico realizado pela análise
facial e radiográfica, manipulação dos modelos de gesso e plano de tratamento
conjunto entre ortodontista e cirurgião buço-maxilo-facial.
Freitas (2003) demonstrou a correção de uma má oclusão de Classe II,
divisão 1, na dentadura mista, com padrão de crescimento vertical, maxila protruída
e mandíbula acentuadamente retruída, com mordida aberta anterior. A paciente do
gênero feminino, leucoderma, brasileira, com 8 anos e 11 meses, apresentava,
ainda, prognatismo maxilar e retrognatismo mandibular, e ausência de selamento
labial passivo, com respiração bucal, deglutição atípica. No tratamento, utilizou-se o
16
aparelho removível, conjugado com o aparelho extra bucal, com grade palatina, por
um tempo aproximado de 20hs/dia, durante 10 meses. Pela falta de colaboração da
paciente, foi necessária a instalação de um arco lingual de Nance, com uma mola
soldada na região ântero-inferior para vestibularizar os incisivos inferiores. O
aparelho ortodôntico fixo foi utilizado durante 8 meses, finalizando-se o tratamento
com uma boa relação molar Classe I, obtendo-se um perfil harmonioso com a
restrição do crescimento maxilar e liberação do crescimento mandibular. Instalou-se,
logo após a remoção do aparelho fixo, uma placa de Hawley com grade palatina, e
um 3 x 3, como contenção, para ser utilizado durante a metade do tempo ativo de
tratamento.
Figura 1 – Aparelho Removível, conjugado com o extra-bucal
Fonte: Freitas et al. (2003)
17
Carlini e Gomes (2005) afirmam que as assimetrias craniofaciais podem ser
divididas em fatores de origem genética e adquiridas. Geneticamente são
provocadas pela interrupção da proliferação e do desenvolvimento celular,
acarretando no desenvolvimento da deformidade. Nas assimetrias adquiridas ou de
desenvolvimento, várias são as causas que levam à assimetria facial. Fatores
patológicos, como a anquilose da articulação temporomandibular (ATM), são
grandes causadores de deformidades como retrognatismo mandibular, desvios do
mento para o lado afetado, limitação de movimentos mandibulares, atrofia dos
músculos
faciais.
Além
destes,
lesões
que
atingem
a
ATM,
como
os
osteocondromas, as hiperplasias, as hipoplasias e agenesias condilares e
desordens intra-articulares associadas à artrose acabam gerando algum grau de
assimetria. Outras causas incluem o parto à fórceps, infecção otológica e o uso
inadequado de aparelhos ortopédicos.
De acordo com Costa e Suguino (2006), a má oclusão de Classe II com
retrognatismo mandibular tem sido largamente estudada na literatura ortodôntica
mundial, apresentando diversas opções terapêuticas tanto com o emprego de
aparelhos ortopédicos removíveis quanto os fixos. Os aparelhos ortopédicos
funcionais removíveis, apesar da sua eficiência clínica, dependem além de um
padrão de crescimento favorável, da colaboração do paciente. Dentre as opções
para o tratamento desta má oclusão destacamos o Aparelho de Protração
Mandibular (APM), que caracteriza-se pela postura mesial da mandíbula, a fim de
compensar uma sobressaliência horizontal existente; e pela distalização da maxila
em massa, por meio de uma força gerada pela ação da musculatura, proveniente do
retorno da mandíbula à posição original distal. Recentemente, foram implementadas
modificações no aparelho, de tal forma que o apoio do componente maxilar do APM
não mais seria realizado sobre os fios de nivelamento, mas sobre os tubos molares,
especificamente no tubo 0.45” do primeiro molar superior. Incluiu-se, ainda, a
construção de uma haste mandibular, confeccionada com um pedaço de fio 0,09mm,
o qual deveria ser inserido em um arco retangular 0.19 x 0,25” com alças
construídas distais aos caninos inferiores. Mais confortável, o aparelho tem reduzido
significativamente o índice de quebras e de rejeição ao uso.
18
Figura 2 – Aparelho de Protração Mandibular
Fonte: Costa e Suguino (2006)
Um estudo realizado por Olibone et.al. (2006) avaliou a eficácia do aparelho
ortopédico propulsor mandibular Twin Block, quanto ao crescimento mandibular. O
estudo, que tomou como base uma revisão sistemática da literatura a partir de 1970,
utilizou materiais pesquisados nos bancos de dados da Medline e BBO, e destacou
que o Twin Block promove a diminuição do ângulo SNA com retroinclinação dos
incisivos superiores, e que o ângulo SNB sofre aumento com vestibularização dos
incisivos inferiores. O aparelho propulsor mandibular Twin Block propicia, ainda, uma
melhora significativa na relação maxilomandibular e na convexidade facial, porém
com aumento na altura facial ântero-inferior. Além disso, há resposta tissular positiva
nas estruturas da ATM, durante o uso do propulsor Twin Block. Essas alterações
são uma combinação de modificações do côndilo, da fossa mandibular, do osso
basal, além de alterações alvéolo-dentárias, e dependem de uma multiplicidade de
fatores em cada indivíduo, como o padrão morfogenético, a idade, o gênero, o
padrão funcional, o controle do aparelho e os hábitos orofaciais, entre outros.
19
Figura 3 – Aparelho Twin Block – plano inclinado de 70° - blocos superior e inferior.
Fonte: Olibone et al. (2006)
Santos Junior et al. (2007) avaliaram a eficácia e complicações da técnica de
mentoplastia para avanço do músculo genioglosso em pacientes com síndrome da
apnéia-hipopnéia do sono obstrutiva - SAHSO, em pacientes com apnéia leve ou
moderada, obstrução de hipofaringe e retrognatismo mandibular. Os autores
concluíram que a mentoplastia para avanço do músculo genioglosso parece reduzir
os sinais da SAHSO, podendo ser considerada uma opção com tratamento cirúrgico
em pacientes com obstrução na hipofaringe. Os dados coletados indicam esse
procedimento como opção a ser eleita para o tratamento de pacientes com SAHSO
e retrognatismo mandibular.
Vigorito e Dominguez (2007) estudaram as mudanças dentoesqueléticas
decorrentes do tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisãode Angle e
retrognatismo mandibular, avaliando telerradiografias de 20 pacientes consecutivos,
obtidas em três tempos (T1-início; T2-no término da fase ativa e T3-término da fase
pós- Herbst) tratados em duas fases de 13 meses (I, fase ativa de tratamento com
Herbst e II, fase pós-Herbst). Os resultados demonstraram que de T1 para T2 tanto
a maxila quanto a mandíbula projetaram para anterior, com incrementos
significantes que permitiram um ajuste maxilomandibular. Os incisivos superiores
20
inclinaram para palatino, e os inferiores protruiram. Os molares superiores
distalizaram, e os inferiores mesializaram, com diminuição do trespasse horizontal.
De T2-T3 a maxila projetou para a anterior, e a mandíbula apresentou um
incremento menor. Os incisivos superiores permaneceram estáveis, e os inferiores
lingualizaram; os molares superiores e inferiores mesializaram. Comparando T1-T3,
observou-se correção da má oclusão devido à soma de mudanças dentárias e
esqueléticas. Os autores observaram que as mudanças são diferentes em cada
fase, havendo maior incremento de crescimento mandibular na fase ativa do
tratamento com o Herbst. Na fase pós-Herbst houve uma desaceleração do
crescimento em combinação com recidiva das posições dos molares e incisivos
inferiores, sem comprometer o tratamento.
Moura et al. (2008) apresentaram um caso no qual o paciente, do gênero
masculino, com 12 anos e oito meses, apresentava simetria facial, perfil convexo
com retrognatismo mandibular e leve protrusão maxilar. Dentária e esqueleticamente
o paciente apresentava uma discreta má-oclusão de Classe II de Angle, Divisão 1a,
confirmada radiograficamente. Além disso, apresentava leve sobressaliência,
discrepância transversal do arco superior, sobremordida severa, apinhamento nos
arcos superior e inferior e impacção de caninos superiores. A Classe II foi resultado
da combinação de uma leve protrusão maxilar, e de retrognatismo mandibular visível
também na convexidade do perfil. Para corrigir a discrepância transversal do arco
superior, optou-se pela disjunção maxilar, utilizando um aparelho disjuntor de Hyrax,
corrigindo a mordida cruzada posterior. Durante o alinhamento e nivelamento do
arco superior com aparelho fixo MBT Unitek de slot 0.022, foram bandados os
primeiros molares do arco inferior, e instalou-se uma placa lábio ativa, com a
finalidade de ancorar os molares, e impedir a força do lábio inferior sobre estes
incisivos, para que a força da língua auxiliasse na melhora do apinhamento inferior
anterior. Com exodontia contra-indicada, instalou-se o aparelho fixo inferior, e
continuou-se o uso noturno de placa lábio ativa. De acordo com a técnica do arco
segmentado, com os dentes superiores já alinhados e nivelados, foi usado fio 0.018
x 0.025 de aço nos segmentos posteriores (dentes 13, 14, 15 e 16; e dentes 23, 24,
25 e 26) para ancoragem e estabilidade. O sistema de intrusão e retração
simultâneas foi preconizado com o uso de cantiléveres, um de cada lado do arco (40
gramas de cada lado), estendidos de molar até a região de canino. Nos incisivos, foi
21
utilizado um segmento de estabilização com fio 0.018 x 0.025 de aço passando
dentro dos slots dos braquetes. Os cantiléveres foram ativados para cima, no
sentido vertical, sendo o ponto de aplicação da força bem anterior com a finalidade
de fazer a linha de ação de força passar no centro de resistência dos incisivos
superiores, gerando intrusão pura para correção da sobremordida profunda. Devido
à presença de sobremordida profunda severa, optou-se também pela correção do
arco inferior, porém, pela técnica do arco reto, de maneira simultânea. Para tal, foi
utilizada curva de Spee reversa na seqüência de fios inferiores, .016, .016 x .022 e
.017 x .025, todos de aço inoxidável. O tempo total de tratamento foi de 34 meses.
Coutinho et al. (2009) afirmam que a cirurgia ortognática consiste no
procedimento cirúrgico que visa corrigir deformidades dos ossos da região da maxila
e/ou mandíbula, representando um recurso subsidiário para pacientes com graves
deformidades dentofaciais que implicam problemas estéticos e funcionais. A
indicação para que seja realizada uma cirurgia deve ser feita em função das
seguintes características: 1) Deformidades Classe III severas (>12mm); 2)
Deformidades Classe I, II ou III com excesso maxilar vertical; 3) Deformidades
Classe II ou III com deficiência maxilar vertical; 4) Deformidades Classe II com
deficiência maxilar transversa; 5) Deformidades Classe I com protusão bimaxilar e
excesso maxilar vertical e 6) Casos de assimetria facial por hipoplasia ou hiperplasia
condilar, hipertrofia hemifacial e assimetria mista maxilo-mandibular. O procedimento
cirúrgico é direcionado em função do tipo de desproporção maxilo-mandibular, que
pode ser classificada em displasias verticais, mordida aberta e sobremordida,
displasias sagitais, prognatismo e retrognatismo, e atresia ou estenose maxilar.
Henriques et al. (2009) apontam como uma das opções terapêuticas para o
tratamento da má oclusão de Classe II, com retrognatismo mandibular, o emprego
de aparelhos ortopédicos fixos, que se destacam pela eficiência, pela menor
necessidade de colaboração do paciente, e pela estabilidade dos resultados. Estes
aparelhos devem ser usados cerca de 6 a 8 meses, provocando modificações
predominantemente dentoalveolares. Dentre as opções de aparelhos (Herbst,
Jasper Jumper, Eureka Spring, Mara, Churro Jumper, Forsus, Superspring) para o
tratamento desta má oclusão, os autores destacam o Aparelho de Protração
Mandibular (APM), que tem baixo custo, e vem sendo aprimorado, a fim de torná-lo
22
resistente aos esforços a que é submetido, reduzir seu índice de quebras e propiciar
conforto ao paciente.
Dolanmaz (2011) afirma que o retrognatismo mandibular pode ser corrigido
durante o crescimento com vários tipos de aparelhos ortopédicos, removíveis ou
fixos. Removíveis como Ativador, Bionator, Twin-block; e fixos como Herbst, APM,
Jasper Jumper, etc., os quais demonstram diferentes modos de ação e efeitos
dentoesqueléticos e nos tecidos moles.
Conforme Cappellette Jr. et al. (2012), a escolha de estratégias de tratamento
para o retrognatismo mandibular, se divide entre recursos fixos e funcionais. Desde
a década de trinta, na Europa, os aparelhos funcionais aparecem com grande
popularidade, e vem apresentado um crescente aumento de seu uso pelo mundo.
Este aumento na popularidade deve-se, em parte, pela necessidade da correção do
retrognatismo mandibular, sendo fundamental para o sucesso diagnosticar
corretamente quais estruturas craniofaciais se encontram envolvidas na maloclusão,
uma vez que o resultado estético final pode não ser agradável, se planejado
erroneamente. Por sua vez, os propulsores mandibulares fixos podem ser utilizados
para corrigir a malocusão de Classe II, dentária ou esquelética, com ou sem
extrações dentárias. Em 2001, um novo modelo de propulsor mandibular fixo foi
desenvolvido: o Forsus Spring. Ele consiste em uma mola em forma de barra de 0,5
por 3,0 mm (45% Niquel e 55% Titanium) com um revestimento de plástico
transparente. Por suas terminações curvadas a mola pode ser encaixada em bandas
e arcos previamente instalados. O princípio mecânico consiste em uma mola ativada
por um êmbolo, mola esta que foi projetada para resistir a compressão intensa, que
quando instalada na boca, têm a propriedade de
manter a mandíbula
permanentemente projetada para anterior, impedindo-a de retroceder. Os tubos são
fixados na região posterior do arco dentário superior, na altura dos primeiros molares
permanentes, por vestibular. Os êmbolos são presos na região anterior do arco
dentário inferior, na altura dos caninos, também por vestibular. Os êmbolos são
então encaixados dentro dos tubos de forma a protruírem a mandíbula até uma
relação de topo a topo entre os incisivos, conferindo liberdade total de movimento de
abertura e fechamento mandibular, sem restrição aos movimentos de lateralidade.
De acordo com os autores, O aparelho Forsus mostra-se efetivo no tratamento da
maloclusão de Classe II de Angle, em casos bilaterais ou unilaterais, em todos os
23
casos clínicos apresentados, constituindo uma alternativa prática e efetiva para a
propulsão mandibular.
Figura 4 – Aparelho Forsus Fonte: Cappellette Jr. et al. (2012),
Mendes et al. (2013) afirmam que o padrão ouro no tratamento dos pacientes
com deformidades dento-faciais é a cirurgia ortognática, que resulta, tanto em
melhorias funcionais quanto estéticas aos pacientes. A movimentação cirúrgica dos
maxilares produz alterações nos tecidos moles do complexo orofacial. Além disso,
promove mudanças craniofaciais e alterações dimensionais das vias aéreas. Os
autores citaram o caso de uma paciente do gênero feminino, 33 anos, que
apresentava deformidade dentofacial, com aconselhamento para cirurgia ortognática
para correção do retrognatismo mandibular e excesso vertival de maxila. A cirurgia
recomendada foi a osteotomia tipo LeFort I, osteotomia sagital bilateral do ramo
mandibular e rotação anti-horário do complexo maxilo-mandibular. A cirurgia
ortognática de avanço maxilo-mandibular produziu um aumento das vias aéreas
superior, média e inferior, e promoveu a eliminação do do retrognatismo mandibular
24
4 DISCUSSÃO
O retrognatismo mandibular é uma deformidade de alta incidência na
população (GUARIM, 2010). Na literatura, pode ser encontrado que esse problema
guarda, em muitos casos, relação com o desmame precoce, que pode favorecer a
manutenção do retrognatismo mandibular, já que a mandíbula perde o estímulo de
crescimento (CASAGRANDE et al., 2008, WOITCHUNAS et al., 2010, COTRIM et
al., 2012).
Os exercícios realizados através da sucção do recém-nascido que
solucionam,
naturalmente,
o
retrognatismo
secundário
natural
ao
homem
(WOITCHUNAS et al., 2010; COTRIM et al., 2012).
Entre os fatores etiológicos do retrognatismo estão os genéticos, a respiração
bucal e/ou a falta de estímulo do crescimento mandibular (GUARIM, 2010).
A amamentação mantida pelo menos até o sexto mês diminui as
possibilidades de ocorrência do retrognatismo mandibular (WOITCHUNAS et al.,
2010; COTRIM et al., 2012).
Em casos de Classe II esqueléticas com retrognatismo mandibular, podem-se
utilizar vários aparelhos ortopédicos propulsores da mandíbula (SIQUEIRA e
MONDELLI, 2002, DOLANMAZ, 2011; CAPPELLETTE Jr. et al. 2012).
Os aparelhos ortopédicos fixos se destacam pela eficiência, pela menor
necessidade de colaboração do paciente, e pela estabilidade dos resultados
(HENRIQUES et al., 2009).
Entre esses aparelhos estão o aparelho de Herbst, apontado como alternativa
eficiente no tratamento da Classe II com retrognatismo mandibular (SIQUEIRA e
MONDELLI, 2002, MORO et al., 2000; VIGORITO e DOMINGUEZ, 2007).
No entanto, na fase pós-Herbst, há estudo apontando a desaceleração do
crescimento em combinação com recidiva das posições dos molares e incisivos
inferiores, sem comprometer o tratamento (SIQUEIRA e MONDELI, 2002).
A distração osteogênica também vem sendo apontada como opção de
tratamento para o alongamento da mandíbula (WALKER, 2002).
25
Dentre as opções para o tratamento de Classe II com retrognatismo
mandibular está o aparelho de Protração Mandibular (APM) e pela distalização da
maxila em massa (COSTA e SUGUINO, 2006). Porém, o retrognatismo mandibular
pode ser resolvido através da cirurgia ortognática, que pode constituir-se de
osteotomia sagital do ramo e ascendente da mandíbula; ou de uma mentoplastia de
avanço (SANT´ANNA e JANSON, 2003; MENDES et al., 2013).
Quando as desproporções maxilo-mandibulares existem associadas às
desproporções esqueléticas, alterações de oclusão e de tipologia facial, a correção
cirúrgica torna-se essencial (COUTINHO et al., 2009; DULTRA et al., 2009).
A cirurgia ortognática visa corrigir deformidades dos ossos da região da
maxila e/ou mandíbula, e constitui um recurso subsidiário para pacientes com graves
deformidades dentofaciais (COUTINHO et al, 2009).
Outras soluções para a correção do retrognatismo mandibular, bastante
apontadas na literatura, são a utilização
do Ativador e Bionator de Balters
(SIQUEIRA e MONDELI, 2002) e do aparelho Twin Block (SINGH e CLARK, 2001;
OLIBONE et.al., 2006).
Além disso, sabe-se que uma adequado diagnóstico é fundamental para a
escolha de um tratamento exitoso. conforme cada tipo de má oclusão (SIQUEIRA e
MONDELI, 2002).
26
5 CONCLUSÃO
O retrognatismo mandibular é uma deformidade comum na população, e sua
incidência está, recorrentemente, associada ao desmame precoce, e a hábitos como
a respiração bucal.
Sua correção pode ser feita, conforme o diagnóstico formulado, através do
uso de aparelhos ortopédicos propulsores da mandíbula, como o aparelho de
Herbst, o Twin Blocks, Ativador e Bionator de Balters.
A distração osteogênica também vem sendo apontada como opção de
tratamento para o alongamento da mandíbula.
Quando
as
desproporções
mandibulares
existem
associadas
às
desproporções esqueléticas, alterações de oclusão e de tipologia facial, faz
necessária a correção através de cirurgia ortognática, para corrigir deformidades dos
ossos da região da mandíbula.
27
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