Remuneração de Prestadores de
Serviços na Saúde Suplementar
SINDHOSP
São Paulo, 23 de outubro de 2012
Modelo de Remuneração de Hospitais
REMUNERAÇÃO DE PRESTADORES
Contexto Atual
• Fee-for-service conta aberta;
• Neste modelo, todos os insumos e serviços são
discriminados detalhadamente quando da apresentação
da conta hospitalar à operadora;
• Grandes áreas administrativas para análise dessas
contas nas Operadoras e Prestadores;
• Resumindo: o setor possui uma lógica de remuneração
que privilegia uma relação de custo/benefício perversa,
com custos administrativos elevados e que não geram
valor agregado na produção dos melhores resultados de
saúde para os beneficiários.
Fatores Indutores da Mudança
• Custos de Transação Crescentes;
• Custo da Desconfiança;
• Distorção de Propósitos;
• Resolução CMED Nº 3;
• Necessidade de Mudanças Estruturais;
Rodada do Rio de Janeiro
• Tratou das diretrizes e dos rumos a serem adotados pelas
operadoras e hospitais na implementação de sistemáticas de
remuneração dos serviços prestados;
• Reuniões ocorreram nos dias 28/01/10, 26/02/10, 09/04/10,
07/05/10 e 11/06/10;
• ANS é facilitadora. Participaram:
 ABRAMGE
 ANAHP
 CMB
 CNS
 FBH
 FENASAÚDE
 UNIDAS
 UNIMED do Brasil
Premissas das Novas Sistemáticas
• Definição do que é o Serviço Hospitalar;
• Sustentabilidade;
• Multiplicidade das Formas de Remuneração;
• Engajamento dos Médicos;
• Ajuste de Risco – pacientes com risco diferentes;
• Livre Concorrência;
• Remuneração por desempenho;
• Contratualização;
• Padronização.
QUANDO ADOTAR?
Baixa
Evento
Hospitalar
Previsibilidade
dos processos
assistenciais
Conta-aberta
Aprimorada
Evento
Clínico
Diária Global
Alta
Evento
Cirúrgico
Procedimento
Gerenciado
CONTA ABERTA APRIMORADA
REMUNERAÇÃO DE PRESTADORES
DIÁRIA HOSPITALAR
• É a modalidade de cobrança pela permanência
de um paciente por um período indivisível de
até 24 horas em uma instituição hospitalar.
 A definição do horário que estabelece o
início/fim do período é de competência de cada
Hospital com a operadora contratualizada;
 Frações relativas ao dia de internação e de alta
devem ser considerados como diária completa;
 Não deve ser cobrada diária de dois aposentos
para o mesmo paciente, concomitantemente.
DIÁRIA HOSPITALAR
• Exemplo:
 Contrato prevê início e término da diária ao
meio-dia;
 Paciente internado às 18 horas do dia 01/08 e
com alta às 08 horas do dia 04/08.
 Devem ser cobradas 3 diárias. Caso o paciente
tivesse alta após o meio-dia do dia 04/08 (por
exemplo: às 15 horas), seriam cobradas 4
diárias.
TAXA DE SALA
• É a modalidade de cobrança por utilização de recursos
(estrutura, equipamentos e pessoal) e insumos essenciais
(materiais e produtos de higiene) necessários a prestação da
assistência.
• A cobrança das taxas de sala podem ser efetuadas das
seguintes formas:
 Tempo médio atribuído a cada procedimento, contemplando
os recursos e insumos necessários, excluída a cobrança de
tempo excedente a média calculada;
 Porte cirúrgico do procedimento;
 Duração do evento (dia, hora, etc.);
 Cobrança única por evento.
• Os recursos e insumos compreendidos em cada Taxa de Sala
estão descritos no documento da Rodada de São Paulo.
OUTRAS TAXAS
• É a modalidade de cobrança por utilização de recursos
(equipamentos e pessoal) e insumos essenciais
(materiais e produtos de higiene) necessários a
prestação da assistência, quando não está vinculada a
uma estrutura física específica (sala).
• A cobrança dessas taxas pode ser realizada das
seguintes formas:
 Duração do evento (dia, hora, etc.);
 Cobrança única por evento.
HOSPITAL-DIA
• O Hospital Dia é utilizado para cirurgias e
procedimentos eletivos onde não há
pernoite do paciente;
• Havendo a necessidade de pernoite, o
paciente será internado em um aposento
disponível, conforme cobertura contratada
pelo paciente, sendo cobradas diárias
correspondentes ao aposento utilizado;
• Não pode ocorrer sobreposição de cobrança
das duas modalidades.
PADRÕES DE ACOMODAÇÃO
• Enfermaria (3 ou mais
leitos);
• Quarto Coletivo
(2 leitos);
• Quarto Privativo (sem
banheiro);
• Suíte Simples (com
banheiro);
• Suíte Padrão (banheiro e
telefone);
• Suíte Semi-luxo (banheiro,
telefone e TV)
• Suíte Luxo (banheiro,
telefone, TV e Ar
condicionado);
• Apartamento (ante-sala,
banheiro, telefone, TV e Ar
condicionado);
• Berçário;
• Berçário Patológico;
• Hospital-Dia;
• Isolamento;
• Unidade de Terapia SemiIntensiva (UTSI);
• Unidade de Terapia Intensiva
(UTI);
• Alojamento Conjunto.
CONTA ABERTA APRIMORADA – DIÁRIAS E TAXAS
REMUNERAÇÃO DE PRESTADORES
Diárias Hospitalares
•
Diária de Enfermaria
•
Diária de Quarto Coletivo
•
Diária de Quarto Privativo
•
Diária de Suíte (simples, padrão, semi-luxo e luxo)
•
Diária de Apartamento
•
Diária de Berçário
•
Diária de Berçário Patológico
•
Diária de Hospital-Dia
•
Diária de UTSI (Semi-Intensiva ou Intermediária)
•
Diária de UTI Adulto
•
Diária de UTI Infantil/Pediátrico
•
Diária de UTI Neo-natal
•
Diária de Isolamento em apartamento
•
Diária de Isolamento em enfermaria
•
Diária de Isolamento para transplantes
•
Diária de Isolamento em UTI adulto
•
Diária de Isolamento em UTI infantil/pediátrico
•
Diária de Isolamento em UTI neonatal
Taxas de Sala
•
Taxa de sala de centro cirúrgico e obstétrico
•
Taxa de sala de endoscopia
•
Taxa de sala de imobilização gessada
•
Taxa de sala de imobilizações não gessadas
•
Taxa de sala para sessão de quimioterapia ambulatorial
•
Taxa de sala de procedimentos cirúrgicos/invasivos em ambulatório
•
Taxa de sala de terapias e procedimentos clínicos em ambulatório
•
Taxa de sala para atendimento em PS/PA
•
Taxa de sala para medicamentos via IM ou IV em PS/PA
•
Taxa de sala para repouso ou observação clínica em PS/PA
•
Taxa de sala para atendimento de emergência em PS/PA
•
Taxa de sala para sessão de inalação
•
Taxa de sala de hemodinâmica
•
Taxa de sala de hemodiálise para paciente crônico
Outras Taxas
• Taxa de aplicação de medicamentos em
ambulatório;
• Taxa de hemodiálise em paciente agudo;
• Taxa de alojamento conjunto (acomodação
do recém-nascido no aposento da mãe).
Questões Gerais
CONTA ABERTA APRIMORADA
COMPOSIÇÃO, CONTRATOS E COBRANÇA
• Foram compreendidos itens considerados muito
frequentes (> 50% dos casos);
• Tais itens não podem ser cobrados separadamente;
• ATENÇÃO: Contratos devem ser revistos para que
os preços das diárias e taxas da conta aberta
aprimorada sejam adequados ao novo modelo de
remuneração;
• Itens não compreendidos na CONTA ABERTA
APRIMORADA devem ser cobrados separadamente com
base nos valores e métricas dos contratos vigentes.
TAXAS
• Na negociação das taxas devem ser
contemplados os seguintes itens:
 Horário especial de utilização/realização
(ex.: fora do horário comercial);
 Cirurgias concomitantes;
 Procedimentos associados;
 Condições especiais para cirurgias de
urgência/emergência.
SERVIÇOS DE ENFERMAGEM /ADMINISTRATIVOS
• Os serviços de:
 Enfermagem compreendidos na realização de
procedimentos, preparação e manipulação de
medicamentos e assistência de enfermagem ao paciente
pela equipe de enfermagem, entre outros;
• Bem como todas as:
 Taxas de manutenção de equipamentos;
 Taxas de registro de pacientes;
 Demais taxas administrativas;
• são parte integrante das diárias e taxas na modalidade
de cobrança por conta aberta aprimorada E NÃO
PODEM SER COBRADOS SEPARADAMENTE.
EQUIPAMENTOS
• Os equipamentos de uso comum e contínuo
no tratamento dos pacientes serão incluídos na
composição dos valores das diárias ou de
exames de diagnósticos.
• Os equipamentos de uso específico ou não
contínuo, ou ainda os que não estejam
relacionados entre os compreendidos nas
diárias e taxas, devem ser cobrados de
forma independente, baseados na relação
contratual entre o prestador e a operadora de
planos de saúde.
MATERIAIS E MEDICAMENTOS
• Os materiais e medicamentos utilizados no
tratamento do paciente cuja cobrança é
feita no modelo de conta aberta aprimorada
não serão incluídos no valor da diária, ou
das taxas de sala em centro cirúrgico, ou
salas fora do centro cirúrgico ou de exames
de diagnósticos.
• Os materiais e medicamentos devem ser
cobrados de forma independente, baseados
na relação contratual entre o prestador e a
operadora de planos de saúde.
GASES MEDICINAIS
• Os gases medicinais utilizados no tratamento do
paciente serão cobrados isoladamente, salvo se
expressamente indicado nas definições das taxas e
diárias.
• Os critérios a serem adotados para a cobrança dos
insumos pelo hospital, deverão ser previamente
acordados e negociados e devidamente
contratualizados entre hospital e operadora.
• Devem ser adotados os procedimentos, regras e
instruções vigentes, tais como as emanadas por:
ANS, ANVISA, CFM, e outros órgãos.
SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA
• Os serviços de diagnóstico e terapia
utilizados no tratamento do paciente cuja
cobrança é feita no modelo de conta aberta
aprimorada não serão incluídos no valor da
diária ou das taxas.
• Os serviços de diagnóstico e terapia devem
ser cobrados de forma independente,
baseados na relação contratual entre o
prestador e a operadora de planos de
saúde.
HONORÁRIOS MÉDICOS
• Os honorários médicos, de uma forma geral,
devem ser cobrados à parte, de forma
independente, não incluídos no valor da diária
ou das taxas.
• Entretanto, para as unidades fechadas, como
pronto-socorro, pronto-atendimento, terapia
intensiva e semi-intensiva é possível a inclusão
do valor dos honorários dos médicos que
atuam nestas unidades, desde que haja acordo
para tanto entre hospital e operadora,
devidamente contratualizado entre as partes.
ATUALIZAÇÃO DA COMPOSIÇÃO
• A ANS instituirá um comitê permanente
para atualização dos itens compreendidos
nas diárias e taxas na medida em que
ocorram mudanças na prática do setor.
TISS e TUSS
• No Padrão de Representação e Conceitos
em Saúde, Terminologia Unificada das
diárias, taxas e gases medicinais, já foram
incluídos códigos e termos que
contemplassem as diárias compactas a
serem utilizadas na modalidade
denominada como Conta Aberta
Aprimorada.
• O padrão será atualizado para contemplar
as mudanças definidas pelo Grupo de
Trabalho e ANS.
INDICADORES DE QUALIDADE
• O Grupo de Trabalho sobre a remuneração de
hospitais que atuam na saúde suplementar
entende que a adoção de indicadores de qualidade
para monitoramento dos serviços realizados é
essencial para uma mudança plena do modelo.
• Portanto, entende-se que os hospitais que
adotarem a modalidade de remuneração
denominada conta aberta aprimorada devem
buscar a adesão ao Programa de Monitoramento
da Qualidade dos Prestadores de Serviços na
Saúde Suplementar – QUALISS, instituído através
da Resolução Normativa nº 275, da ANS.
MIGRAÇÃO DE MARGENS
• Ao renegociar valores para as diárias e
taxas, hospitais e operadora devem buscar
o equilíbrio na forma de cobrança dos
serviços hospitalares, transferindo as
margens hoje cobradas nos insumos
hospitalares para os valores das diárias e
taxas.
• Esse processo de negociação é denominado
Migração de Preços.
REAJUSTE
• As alterações nos modelos de remuneração
terão como consequência o compartilhamento
de risco entre operadoras e hospitais.
• Portanto, em prol da sustentabilidade de todos
os elos da cadeia de serviços do setor, é
fundamental que os critérios e as regras de
reajuste sejam previamente acordados e
contratualizados entre hospital e operadora.
• Documentos da Rodada de São Paulo trará
proposta de critério de reajuste para as diárias
e taxas, já pactuada no Grupo de Trabalho. Tal
proposta está em conformidade com a IN no
49/DIDES.
Procedimentos Gerenciados
REMUNERAÇÃO DE PRESTADORES
Definição
É o conjunto de ações assistenciais e
administrativas necessárias para a realização
integral de procedimentos cirúrgicos ou
clínicos, contemplando todos os recursos
humanos, instalações físicas, equipamentos,
instrumentos e materiais de insumo, inerentes
ao processo.
(exceto HM, SADT e Hemoderivados)
Principais vantagens
• Previsibilidade de Custos;
• Racionalização de Recursos;
• Envolvimento dos fornecedores de insumos;
• Participação e contribuição das equipes médicas;
• Busca de qualidade e resultados nos serviços prestados;
• Segurança assistencial do paciente;
• Reconhecimento dos resultados e da qualidade dos
prestadores de serviços;
• Agilidade das autorizações, faturamento e cobrança pelo
prestador;
• Diminuir as divergências e os conflitos de auditoria;
• A discussão prévia sobre a inclusão de novas tecnologias,
medicamentos e materiais.
Regras para elaboração
Os critérios de elegibilidade devem se basear em critérios próprios do hospital,
validados por seu corpo clínico, ou em diretrizes das sociedades médicas;
Recursos necessários para o tratamento do paciente durante seu período de
internação;
Precificação com base nos custos relacionados a prestação de serviços;
Indicação das intercorrências mais freqüentes para o procedimento, que
caracterizariam a mudança na forma de cobrança da internação, parcial ou total, de
procedimento gerenciado para conta aberta aprimorada.
Composição (1)
• Dias de internação;
• Tipo de acomodação no período (enf., apto, berçário,
UTI ou semi, etc.);
• Sala cirúrgica/tempo cirúrgico médio;
• Instrumentais permanentes;
• Equipamentos cirúrgicos, de monitorização e de
anestesia;
Composição (2)
• Materiais de consumo utilizados de rotina na sala
cirúrgica e nas unidades de internação (inerentes ao
processo);
• Medicamentos utilizados de rotina na sala cirúrgica e
nas unidades de internação (inerentes ao processo);
• Serviços de enfermagem na sala cirúrgica e nas
unidades de internação;
• Gases medicinais.
Não compreende
• Recursos utilizados nos procedimentos pré-operatórios
(diárias, insumos, SADT’s);
• Re-operação;
• Sangue e hemoderivados;
• Intercorrências intra ou pós-operatórias
• Remoções;
• Incorporação tecnológica não prevista no
protocolo/gabarito técnico;
• Medicamentos de uso contínuo pelo paciente.
Demais aspectos relacionados
• Regras de saída;
• Procedimentos associados;
• Ajuste de risco;
• Novo modelo de auditoria;
• Indicadores de implantação;
20 procedimentos indicados
•
SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM
•
VÍDEO) TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA;
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA;
•
HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA);
•
•
PARTO (VIA VAGINAL);
•
CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO);
REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) POR
VIDEOLAPAROSCOPIA;
•
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA
ABERTA;
•
TIREOIDECTOMIA TOTAL;
•
•
VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS
MEMBROS;
TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA –
UNILATERAL;
•
•
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU
•
REFORÇO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
OU POSTERIOR;
•
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM
FACOEMULSIFICAÇÃO;
RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA;
•
ADENO-AMIGDALECTOMIA;
•
HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI •
OU BILATERAL (QUALQUER VIA);
•
VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO
CIRÚRGICA;
•
HERNIORRAFIA INCISIONAL;
TROCA VALVAR;
•
COLECISTECTOMIA COM SEM COLANGIOGRAFIA •
POR VIDEOLAPAROSCOPIA;
HERNIORRAFIA INGUINAL – UNILATERAL.
•
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA;
•
ADENOIDECTOMIA;
•
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA;
•
•
•
ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM STENT;
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO;
URETEROLITOTRIPSIA
TRANSURETEROSCÓPICA;
VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO PARA
MENISCO; e