Veículo de Comunicação do Colégio Brasileiro de Cirurgiões Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Diretório Nacional Biênio 2006 / 2007 Presidente TCBC José Reinan Ramos (RJ) 1º Vice-Presidente TCBC Armando de Oliveira e Silva (RJ) 2º Vice-Presidente ECBC Dario Birolini (SP) Vice-Presidente do Núcleo Central TCBC Antonio Carlos R. G. Iglesias (RJ) 2º Vice-Presidente do Núcleo Central TCBC Renam Catharina Tinoco (RJ) Vice-Presidente Setor I TCBC Geraldo Ishak (PA) Vice-Presidente Setor II TCBC Francisco Ney Lemos (CE) Vice-Presidente Setor III TCBC Edmundo Machado Ferraz (PE) Vice-Presidente Setor IV TCBC Edvaldo Fahel (BA) Vice-Presidente Setor V TCBC José Eduardo de A. Nascimento (MT) Vice-Presidente Setor VI TCBC Cleber Dario Pinto Kruel (RS) Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia A P R E S E N T A Ç Ã O Conceitos e condutas para o cirurgião brasileiro A Comissão Cientifica do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia, realizado em junho de 2005, no Rio de Janeiro, manteve as Mesas de Consenso criadas em 2001. Elas foram coordenadas por membros titulares do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e tiveram a participação de membros altamente qualificados de diversos serviços de Cirurgia do país. Os objetivos dos Consensos foram os de definir condutas e conceitos baseados em evidências e nas experiências dos grupos. O material dessa publicação especial expressa a opinião dos membros de cada grupo e não representa a posição definitiva do CBC, nem da comunidade cirúrgica nacional sobre os mais diversos temas. Entretanto, os Consensos são úteis para o aprendizado dos cirurgiões e servem como orientador oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Secretário-Geral TCBC Dayse Coutinho Valente (RJ) TCBC José Reinan Ramos Presidente da Comissão Científica do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia do CBC 1º Secretário TCBC Ricardo Antonio Correia Lima (RJ) 2º Secretário TCBC Elizabeth Gomes dos Santos (RJ) TCBC José Eduardo F. Manso Diretor de Publicações do CBC 3º Secretário TCBC Paulo Gonçalves de Oliveira (DF) TCBC Elizabeth Gomes dos Santos 2ª. Secretária do CBC Tesoureiro-Geral TCBC José Luiz Xavier Pacheco (RJ) Tesoureiro-Adjunto TCBC Paulo César Lopes Jiquiriçá (RJ) 3 E X P E D I E N T E Diretor de Publicações TCBC José Eduardo Ferreira Manso (RJ) Diretor de Biblioteca e Museu TCBC Arídio G. Ornellas do Couto Filho (RJ) Diretor de Patrimônio e Sede TCBC Flávio Tavares Rothfuchs (RJ) Diretor de Defesa Profissional TCBC Fernando Cordeiro (SP) Boletim CBC Edição Especial 2006 Produção editorial e Projeto Gráfico Ex-Presidente do exercício 2004/2005 TCBC Roberto Saad Jr. (SP) Rua Visconde Silva, 52 - 3º andar - Botafogo Rio de Janeiro / RJ CEP: 22271-090 Tel.: (21) 2537-9164 www.cbc.org.br [email protected] Tiragem: 8.000 Tel/Fax: (21) 2567-5008 / 2569-8136 www.newson.com.br [email protected] 4 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006 S U M Á R I O Consenso 1 Interativo Tratamento do Câncer Gástrico Precoce ___________________________ 5 Consenso 3 Videolaparoscopia na Doença Diverticular ___________________________________ 8 Consenso 4 Linfonodo Sentinela em Câncer __________________________________________ 14 Consenso 5 Carcinoma bem diferenciado de tireóide (CBDT) ____________________________ 22 Consenso 6 Metástases Hepáticas do Câncer do Aparelho Digestivo _______________________ 28 Consenso 7 Tratamento de complicações na colecistectomia laparoscópica __________________ 31 Consenso 8 Tratamento Adjuvante e Neo-Adjuvante em Câncer Colorretal _________________ 34 Consenso 9 Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo _______________________________ 40 Consenso 10 Linfomas Gástricos ____________________________________________________ 44 Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 5 1 Consenso Interativo Tratamento do Câncer Gástrico Precoce PAINEL INTERATIVO Paciente Fem, 54a, ASA 1, dispepsia há 2 meses Coordenador TCBC Joaquim Gama-Rodrigues (SP) Integrantes ACBC Alemar R. Salomão (RJ) ACBC Carlos Eduardo Jacob (SP) TCBC Cláudio J. C. Bresciani (SP) TCBC Eduardo Linhares (RJ) Dr. Fause Maluf (SP) TCBC Flávio Saavedra Tomasich (PR) TCBC Francisco Martins Rodrigues (SP) TCBC José Carlos Del Grande (SP) TCBC Miguel C. P. Monteiro (RJ) ACBC Shoiti Kobayasi (SP) TCBC Richard R. Gurski (RS) • AP – adenocarcinoma bem-diferenciado. • Exame radiológico de tórax e ultrassonografia abdominal – ndn. 1. Está indicado o exame ecoendoscópico desta lesão? SIM 79 % NÃO 21 % 2. Qual informação deve ser esperada do exame ecoendoscópico? • • • • • Estadio linfonodal - 0 Profundidade da invasão parietal - 100 % Metástases peritoneais - 0 Derrames cavitários de pequeno volume - 0 Identificação de fibrose na camada submucosa - 0 A ecoendoscopia revelou tratar-se de lesão intramucosa. 3. Qual o risco de metástase para linfonodo, em adenocarcinoma gástrico bem-diferenciado, menor de 20mm, sem úlcera ou cicatriz, restrito à mucosa? •< 0,5% __________________________ 25 % •0,5 – 1% _________________________ 18 % •1 - 5% ___________________________ 36 % •5 – 10% _________________________ 11 % •Não há risco de N+ nesta situação _____ 11 % 6 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 1 4. Ainda que a paciente aceite o tratamento cirúrgico convencional e que apresente boas condições clínicas, você indicaria inicialmente o tratamento endoscópico? SIM 71 % NÃO 29 % 5. Após a ressecção endoscópica, qual o intervalo para os exames endoscópicos de controle? 1. Anual ____________________________ 0 % 2. Semestral no 1o. Ano/ Anual _________ 24 % 3. Trimestral no 1o. Ano/ Semestral 2o. Ano/ Anual ___________________ 76 % 4. Trimestral por 5 Anos/ Anual __________ 0 % 5. O controle deve ser feito com exames de ecoendoscopia ________ 0 % 6. O câncer gástrico precoce é o adenocarcinoma que: • Surgiu há menos de 24 meses __________ 4 % • Cujo tamanho é inferior a 2 cm _________ 0 % • Não apresenta metástase à distância ____ 0 % • Invade somente mucosa ou a submucosa gástrica _______________ 92 % • Não apresenta metástase linfonodal _____ 4 % 7. A média de diagnóstico do câncer gástrico precoce no Brasil em relação ao câncer avançado é: • < 5% ___________________________ 48 % • 5 a 10% _________________________ 19 % • 10 a 15% ________________________ 24 % • 15 a 20% _________________________ 0 % • > 20% __________________________ 10 % 8. Em relação à endogastrocirurgia para tratamento câncer gástrico precoce a assertiva correta é: • Com finalidade radical pode ser empregada em casos em que a linfadenectomia é dispensável. ________________________ 58 % • É um procedim. mais radical que a ressecção em cunha. _______________________ 8 % • É somente indicada para tumores localizados na face anterior do estômago. _______ 0 % • Necessita endoscopista na sala cirúrgica.33 % • Somente está indicada em pacientes sem condição clínica para a gastrectomia D2 radical. _________________________ 0 % 9. Quanto à ressecção em cunha laparoscópica para o tratamento do câncer gástrico precoce pode-se afirmar: • Não há vantagens no seu emprego pois a morbidade é semelhante à da gastrectomia. ____________________ 0 % • Pode ser empregado para tumores na face anterior e grande curvatura do estômago. _____________________ 67 % • Como neste tipo de ressecção todas as camadas da parede gástrica são incluídas, pode-se empregá-la em câncer gástrico precoce com invasão da camada submucosa. ____ 33 % 10. O tratamento radical dos diferentes tipos de adenocarcinoma gástrico precoce admite a alternativa; assinale a correta: • Mucosectomia _________________ 13 % • ressecção em cunha _______________ 0 % • Endogastrocirurgia _______________ 0 % • gastrectomia D1 assistida __________ 6 % • todas as alternativas anteriores podem ser adequadas ____________________ 81 % 11. Qual o método pré-operatório que pode estabelecer o nível de invasão do câncer gástrico nas diferentes camadas da parede do estômago? • Endoscópico ____________________ 0 % • Ecoendoscópico _______________ 73 % • Biópsia com imuno-histoquímica ___ 23 % • Nenhum dos anteriores ____________ 5 % 12. No tratamento radical do câncer gástrico precoce, a extensão da linfadenectomia é dependente das seguintes alternativas: • Tipo histológico __________________5 % • Nível de invasão da parede gástrica ___ 5 % • Dimensão do tumor _______________ 0 % • Tipo macroscópico do tumor _______ 0 % • Todas as anteriores _____________ 89 % Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 7 1 13. Qual o percentual de casos de câncer gástrico precoce adequados para tratamento radical endoscópico? • < 10% ______________________ 78 % • 10 a 20% ______________________ 6 % • 20 % ________________________ 17 % 14. Qual o índice médio de mortalidade na gastrectomia por câncer gástrico precoce? • < 1% ________________________ 12 % • 1 a 2 % ______________________ 59 % • 2 a 4 % ______________________ 29 % • 4 a 6 % ________________________ 0 % • > 6 % _________________________ 0 % 15. Qual o índice de cura para 10 anos após ressecção gástrica e linfadenectomia radical no câncer gástrico precoce? • < 50 % ________________________ 5 % • 50 a 70 % ______________________ 5 % • 70 a 80 % ______________________ 0 % • > 80 % ______________________ 89 % 16. No tratamento cirúrgico radical do câncer gástrico precoce pode haver indicação para: • Pancreatectomia parcial _________ 29 % • esplenectomia _________________ 12 % • omentectomia total _____________ 59 % Quesito Resultado Freqüência do diagnóstico Usa ecoendoscopia Ressecção limitada Mucosectomia endoscópica Mucosectomia por endogastro Ressecção cunha Gastrectomia laparoscópica Gastre subtotal Y de Roux Gastre total Y de Roux Há indicação de pancreatectomia Há indicação de esplenectomia Média = 12% Sim 40% Sim 77% Sim 82% Sim 54% Sim 77% Sim 84% 66,66% 91,6% Sim 0% Sim 16% Mortalidade gastrectomia - subtotal Mortalidade gastrectomia - total Sobrevivência 5 anos Média = 1,5% Média = 4,0% > 90% Não 60% Não 23% Não 18% Não 46% Não 23% Não 16% Não 100% Não 84% CONCLUSÕES Analisamos uma porcentagem acima de 70%.Para admitir-se consenso observa-se que: 1. A ecoendoscopia é útil para definir a profundidade da lesão gástrica. 2. O tratamento endoscópico é uma opção válida para o tratamento do câncer gástrico precoce e que o seguimento após ressecção endoscópica deve ser trimestral no 1° ano, semestral 2° ano e, a seguir, anual. 3. O tratamento minimamente invasivo (ressecção em cunha, endogastrocirurgia e gastrectomia D1) são opções válidas para o tratamento radical do câncer gástrico precoce. 4. O tipo histológico, o nível de invasão da parede gástrica, a dimensão do tumor e o tipo macroscópico do tumor são parâmetros importantes na definição do risco de metástase linfonodal. 5. É reconhecido que somente uma pequena parcela dos pacientes com câncer gástrico precoce devem ser tratados por métodos minimamente invasivos. 6. A cura obtida no tratamento radical do câncer gástrico precoce é superior a 80%. 8 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 3 Videolaparoscopia na Doença Diverticular Introdução Este é o primeiro Consenso sobre Videolaparoscopia na Doença Diverticular organizado pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. A despeito da pertinência das questões, há muitos pontos controversos cuja resposta dependerá do andamento das evidências científicas. Nessas situações, a comissão não chegou a um consenso, razão porque nesses casos se omitiu um posicionamento absoluto. Para todas as questões selecionadas pela comissão, uma pesquisa estruturada da literatura científica foi realizada. Procurou-se basear as recomendações segundo um Consenso, porém a partir do achado da melhor evidência científica disponível acerca da questão. Toda evidência científica encontrada foi classificada de acordo com a proposta do Projeto Diretrizes elaborado em parceria pela Associação Médica Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina (Quadro 1). QUADRO 1. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência C: Relatos ou séries de casos D: Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas Definições e Epidemiologia A diverticulose do intestino grosso refere-se à presença de divertículos no cólon. A diverticulite significa a presença de inflamação e de infecção associadas aos divertículos, mais freqüentemente, os de localização no cólon sigmóide. A doença diverticular corresponde ao conjunto de manifestações associáveis a diverticulose desde dor abdominal incaracterística até a diverticulite complicada 1(D). A diverticulite não-complicada representa aquela com peridiverticulite ou flegmão enquanto a diverticulite complicada é aquela que resulta em obstrução intestinal, formação de abscesso, peritonite ou fístula 1(D). A maioria dos pacientes com divertículos é assintomática o que dificulta a estimativa de sua prevalência. A prevalência Coordenador ACBC Renato Arioni Lupinacci (SP) Integrantes TCBC Fernando Cordeiro (SP) TCBC Francisco S. P. Regadas (CE) TCBC Hélio Moreira (GO) TCBC Jayme Vital dos S. Souza (BA) TCBC Juvenal Góes (SP) TCBC Luís Cláudio Pandini (SP) TCBC Paulo Gonçalves de Oliveira (DF) TCBC Renato Valmassoni Pinho (PR) TCBC Rubens Valarini (PR) Dr. Sérgio Araújo (SP) TCBC Univaldo Etsuo Sagae (PR) da diverticulose colônica aumenta com a idade. Parece inferior a 10% para a população com menos de 40 anos, atinge um terço da população acima dos 45 anos e está estimada entre 50% e 66% para os indivíduos com mais de 80 anos podendo atingir até 80% dessa população idosa. Não existe evidente correlação com o sexo3(D). Estima-se que entre 10% e 25% dos indivíduos com diverticulose evoluirão com diverticulite 2(D). Diagnóstico da crise de diverticulite aguda A avaliação inicial do paciente com suspeita de diverticulite deve ser a mesma em todo paciente com dor abdominal aguda e inclui anamnese dirigida, exame físico geral, abdominal e toque digital do reto 2(D). Ainda que cerca de 85% dos episódios de diverticulite ocorra em cólon esquerdo, mais precisamente em cólon sigmóide, divertículos e diverticulite podem ocorrer em todo o cólon. A diverticulite do cólon direito ocorre mais freqüentemente em orientais asiáticos e segue mais freqüentemente curso mais benigno 3(C). O diagnóstico da diverticulite aguda não raramente pode ser realizado com base na anamnese e exame físico bem conduzidos. Recomenda-se que, quando a apresentação deixar poucas dúvidas, não sejam realizados exames adicionais 2(D). Por outro lado, o diagnóstico clínico isolado pode estar incorreto em até um terço dos casos4(D). Além do mais, a Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 9 3 comprovação diagnóstica e documentação de uma crise de diverticulite é útil ao planejamento do acompanhamento e da proposta terapêutica, sobretudo se estes vierem a ser conduzidos por outro especialista. Embora freqüentemente realizado na prática clínica diária e vantajoso economicamente, não há evidência suficiente para recomendar a realização do diagnóstico de diverticulite aguda com base exclusivamente na anamnese e no exame físico. Face à possibilidade de se oferecer tratamento por videolaparoscopia da diverticulite do sigmóide, objetivamos verificar se a investigação diagnóstica de uma crise de diverticulite aguda foi modificada. É opinião desse painel que o diagnóstico da crise de diverticulite aguda segue os mesmos moldes indepedentemente da via de acesso para tratamento cirúrgico a ser oferecida aos pacientes. Via de acesso para o tratamento cirúrgico de urgência da diverticulite aguda do sigmóide Na diverticulite aguda, a localização e magnitude da contaminação determinam a apresentação clínica e o prognóstico. Microperfurações podem permanecer restritas à gordura pericólica entre folhetos peritoneais do mesossigmóide originando apenas um flegmão ou abscesso pericólico. Perfurações maiores podem resultar na formação de abscessos que podem atingir localmente a cavidade peritoneal exigindo o bloqueio pelo grande omento ou outros órgãos intraperitoneais (intestino delgado, útero e anexos ou bexiga) originando massa palpável ou trajetos fistulosos. Perfurações em peritônio livre são mais raras porém podem dar causa a peritonite purulenta ou fecal difusas com ou sem pneumoperitônio identificável à radiografia simples do abdome, situações graves e associadas a variável letalidade. Hinchey e cols.5(C) publicaram uma classificação para a intensidade do processo inflamatório e infeccioso na diverticulite aguda (Quadro 2). QUADRO 2. CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY5(C) Estágio I - abscesso pericólico Estágio II - abscesso distante (retroperitoneal ou pélvico) Estágio III - peritonite purulenta difusa Estágio IV - peritonite fecal difusa A perfuração não-bloqueada na diverticulite aguda com peritonite difusa fecal ou purulenta resultantes representa grave ameaça à vida com mortalidade de até 28%6(C). O tratamento cirúrgico de urgência deve ser realizado através da ressecção do segmento perfurado e colostomia (operação em dois tempos) em contraponto às operações em três tempos como resultado de menor sépsis residual, menor número de reoperações e menor internação hospitalar associados à primeira opção7(A). No entanto, em um pequeno estudo prospectivo e randomizado8(A), para pacientes com peritonite purulenta difusa [estágio III da classificação de Hinchey, nula mortalidade foi observada entre os pacientes submetidos a operações em três tempos quando comparados aos pacientes submetidos a ressecção e colostomia (24%). É antigo o conhecimento acerca dos resultados de maior morbidade associados à drenagem isolada da cavidade9(C). No entanto, com o advento da videolaparoscopia, a possibilidade de tratar a crise aguda utilizando esta via de acesso na urgência e realizando-se colorrafia, irrigação e drenagem para os casos complicados vem sendo testada em experiências iniciais 10 (C). Não há ainda no entanto evidência suficiente para se recomendar a não-ressecção do sigmóide na diverticulite complicada. No entanto, diante dessas evidências recentemente publicadas na literatura, é opinião desse consenso que a via de acesso por vídeo pode ser empregada na diverticulite aguda complicada estágios II e III da classificação de Hinchey5 em casos selecionados para pacientes não-instáveis10(C). Preparo intestinal mecânico para o tratamento cirúrgico eletivo da diverticulite do sigmóide As vantagens potencialmente associadas ao bom preparo intestinal mecânico de interesse para a videocirurgia colorretal resultam da ausência de carga fecal sólida ou líquida no interior do cólon o que poderia levar a maior facilitação da manipulação intestinal no intraoperatório e menor repercussão infecciosa resultante de lesão inadvertida de alça colônica. O menor risco de infecção da ferida operatória, de deiscência de anastomose e a possível menor gravidade das repercussões infecciosas após a deiscência estão associados ao bom preparo intestinal há cerca de 100 anos de forma a constituir quase um dogma11(A). Ainda que não se possa medir qualquer vantagem resultante do emprego do preparo intestinal mecânico em cirurgia colorretal eletiva, este ainda ganha a preferência da maioria dos cirurgiões colorretais no mundo e em nosso meio, provavelmente como resultado da baixa morbidade associada ao preparo modernamente sendo sua realização nas situações eletivas a rotina para todos os especialistas participantes desse painel. Não se pôde no entanto encontrar evidência científica para recomendar um tipo de preparo intestinal mecânico do cólon sobre outro para as operações por vídeo realizáveis para o tratamento da doença diverticular. 10 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 3 Via de acesso para o tratamento cirúrgico eletivo da diverticulite aguda do sigmóide Para o tratamento cirúrgico eletivo, a operação de escolha tornou-se a sigmoidectomia ou colectomia esquerda com anastomose colorretal12(C)13(C). Todo o cólon sigmóide deve ser removido2(D). As operações eletivas são mais frequentemente realizadas após a realização de preparo intestinal completo e sob antibioticoprofilaxia de amplo espectro. Pratica-se a sigmoidectomia ou colectomia esquerda com anastomose colorretal manual ou mecânica. A operação pode ser realizada pela via de acesso videolaparoscópica com segurança o que pode trazer menor dor, duração do íleo pós-operatório e hospitalização mais curta 14,15(C). Apesar de constituir ainda em nosso meio técnica associada a maior custo e dependente da experiência do cirurgião, experiências consistentemente demonstraram a segurança e eficácia dessa via de acesso para o tratamento cirúrgico eletivo da diverticulite aguda. Menor dor, menor duração do íleo pós-operatório e da duração da internação hospitalar já foram demonstrados por estudos retrospectivos 16-19,20 e prospectivos 21,22, 23 comparando a via de acesso convencional com a videolaparoscópica. Via de acesso para o tratamento cirúrgico da hemorragia por doença diverticular O tratamento cirúrgico de urgência se impõe quando a hemorragia não houver cessado espontaneamente e após o insucesso do tratamento endoscópico. As colectomias segmentares só devem ser realizadas se houver diagnóstico da origem do sangramento. Para os pacientes com sangramento persistente e na ausência de diagnóstico endoscópico ou arteriográfico, a colectomia total deve ser realizada. A operação de colectomia total vídeo-assistida está associada a resultados similares à realizada por via convencional exceto por maior tempo operatório 24(B),25(B),26(B) de modo que é recomendação desse consenso que a colectomia total vídeo-assistida pode ser oferecida a pacientes estáveis e com indicação de tratamento cirúrgico devido a hemorragia digestiva por doença diverticular. Avaliação intraoperatória do nível distal de ressecção intestinal durante a colectomia laparoscópica por diverticulite Há evidências que apontam para risco de recidiva de crises de diverticulite após tratamento cirúrgico de até 10% sendo que pode haver necessidade de reoperação em cerca de 3%27(C)2(D). A anastomose colossigmoideana parece ser o principal determinante da recidiva de diverticulite após o tratamento cirúrguco eletivo28(C). Os membros desse painel recomendam a realização da anastomose colorretal verdadeira como forma de prevenir a recorrência da diverticulite. Para tanto, recomenda-se verificar a ausência dos apêndices epiplóicos e das tênias cólicas no local a servir de margem distal da furuta anastomose manual ou mecânica. Indicações de conversão Atualmente, não há consenso em relação à definição de conversão em cirurgia colorretal por videolaparoscopia o que torna bastante impreciso o trabalho de se avaliar os efeitos desse expediente sobre um grupo de pacientes operados e sobretudo compará-los. Em recente revisão, avaliaram-se 28 estudos onde estiveram arrolados 3.232 pacientes submetidos a operações colorretais laparoscópicas. Vinte e dois dos estudos (79%) não incluíam definição de conversão 30(B). Os índices de conversão em operações colorretais laparoscópicas podem variar de 7% a 77%. As indicações para conversão à laparotomia podem ser enquadradas em duas situações: de dificuldade técnica para prosseguir com a operação por laparoscopia, ou de complicação intraoperatória 31(B). A maior importância em avaliar as indicações de conversão reside no fato de que há evidências acerca da maior morbidade resultante da conversão quando comparada aos pacientes que tiveram operação completada por vídeo33(B) ou mesmo quando comparada aos pacientes operados pela via convencional33(B). Em que pese isto possa representar um viés relacionado ao paciente e à gravidade da doença que motivou o tratamento cirúrgico, a seleção dos pacientes e decidir rapidamente pela conversão parece medida associada a menor morbidade. Representam indicações de conversão: necessidade de realizar extensa lise de bridas, sangramento de grande vaso ou não-controlável pela via de acesso por vídeo, lesão de víscera oca ou parenquimatosa não-reparável por vídeo, peritonite fecal difusa e dificuldade de reconhecimento anatômico ou de exposição de estruturas. QUESTÕES ORIGINALMENTE FORMULADAS: PARA A APRESENTAÇÃO 1. Diagnóstico de uma crise de diverticulite aguda do sigmóide na era da vídeo-laparoscopia (mudou, não mudou) 2. Via de acesso para tratamento cirúrgico de urgência da diverticulite aguda estágio II da classificação de Hinchey: é possível realizar por videolaparoscopia? 3. Via de acesso para suspeita de diverticulite aguda com peritonite difusa em paciente com bom estado Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 11 3 geral: pode ser realizada por videolaparoscopia? 4. Via de acesso para suspeita de diverticulite aguda com peritonite difusa em paciente em mau estado geral: pode ser realizada por videolaparoscopia? 5. Via de acesso para tratamento cirúrgico de urgência da hemorragia digestiva por doença diverticular 6. Via de acesso para tratamento cirúrgico eletivo da diverticulite do sigmóide 7. Uso do enema opaco no pré-operatório do tratamento cirúrgico eletivo por vídeo da diverticulite: sim ou não? 8. Preparo de cólon para tratamento cirúrgico por vídeo da diverticulite do sigmóide: sim ou não? Qual? 9. Quais as referências anatômicas utilizadas para determinar o nível distal de ressecção durante o tratamento cirúrgico eletivo da diverticulite do sigmóide por videolaparoscopia? Referências bibliográficas 1. Simpson J, Scholefield JH, Spiller RC. Origin of symptoms in diverticular disease. Br J Surg 2003;90(8):899-908. 2. Wong WD, Wexner SD, Lowry A, Vernava A, 3rd, Burnstein M, Denstman F, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis—supporting documentation. The Standards Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2000;43(3):290-7. 3. Markham NI, Li AK. Diverticulitis of the right colon— experience from Hong Kong. Gut 1992;33(4):547-9. 4. Reifferscheid M. Diverticulosis and diverticulitis of the sigmoid colon. A contribution to the pathogenesis of the sclerosis of the sigmoid colon. Digestion 1968;1(3):12939. 5. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978;12:85-109. 6. Berry AR, Turner WH, Mortensen NJ, Kettlewell MG. Emergency surgery for complicated diverticular disease. A five-year experience. Dis Colon Rectum 1989;32(10):849-54. 7. Zeitoun G, Laurent A, Rouffet F, Hay J, Fingerhut A, Paquet J, et al. Multicentre, randomized clinical trial of primary versus secondary sigmoid resection in generalized peritonitis complicating sigmoid diverticulitis. Br J Surg 2000;87(10):1366-74. 8. Kronborg O. Treatment of perforated sigmoid diverticulitis: a prospective randomized trial. Br J Surg 1993;80(4):505-7. 9. Nagorney DM, Adson MA, Pemberton JH. Sigmoid diverticulitis with perforation and generalized peritonitis. Dis Colon Rectum 1985;28(2):71-5. 10. Da Rold AR, Guerriero S, Fiamingo P, Pariset S, Veroux M, Pilon F, et al. Laparoscopic colorrhaphy, irrigation and drainage in the treatment of complicated acute diverticulitis: initial experience. Chir Ital 2004;56(1):95-8. 11. Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, WilleJorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD001544. 12. Levien DH, Mazier WP, Surrell JA, Raiman PJ. Safe resection for diverticular disease of the colon. Dis Colon Rectum 1989;32(1):30-2. 13. Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, Wong WD, Rothenberger DA, Goldberg SM, et al. The Hartmann procedure. First choice or last resort in diverticular disease? Arch Surg 1996;131(6):612-5; discussion 6-7. 14. Kockerling F, Schneider C, Reymond MA, Scheidbach H, Scheuerlein H, Konradt J, et al. Laparoscopic resection of sigmoid diverticulitis. Results of a multicenter study. Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. Surg Endosc 1999;13(6):567-71. 15. Bouillot JL, Berthou JC, Champault G, Meyer C, Arnaud JP, Samama G, et al. Elective laparoscopic colonic resection for diverticular disease: results of a multicenter study in 179 patients. Surg Endosc 2002;16(9):1320-3. 16. Dwivedi A, Chahin F, Agrawal S, Chau WY, Tootla A, Tootla F, et al. Laparoscopic colectomy vs. open colectomy for sigmoid diverticular disease. Dis Colon Rectum 2002;45(10):1309-14; discussion 14-5. 17. Faynsod M, Stamos MJ, Arnell T, Borden C, Udani S, Vargas H. A case-control study of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis. Am Surg 2000;66(9):841-3. 18. Lawrence DM, Pasquale MD, Wasser TE. Laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis. Am Surg 2003;69(6):499-503; discussion -4. 19. Lauro A, Alonso Poza A, Cirocchi R, Doria C, Gruttadauria S, Giustozzi G, et al. [Laparoscopic surgery for colon diverticulitis]. Minerva Chir 2002;57(1):1-5. 20. Gonzalez R, Smith CD, Mattar SG, Venkatesh KR, Mason E, Duncan T, et al. Laparoscopic vs open resection for the treatment of diverticular disease. Surg Endosc 2004;18(2):276-80. 21. Tuech JJ, Pessaux P, Rouge C, Regenet N, Bergamaschi R, Arnaud JP. Laparoscopic vs open colectomy for sigmoid diverticulitis: a prospective comparative study in the elderly. Surg Endosc 2000;14(11):1031-3. 22. Tuech JJ, Regenet N, Hennekinne S, Pessaux P, Bergamaschi R, Arnaud JP. Laparoscopic colectomy for sigmoid diverticulitis in obese and nonobese patients: a prospective 12 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 3 comparative study. Surg Endosc 2001;15(12):1427-30. 23. Senagore AJ, Duepree HJ, Delaney CP, Dissanaike S, Brady KM, Fazio VW. Cost structure of laparoscopic and open sigmoid colectomy for diverticular disease: similarities and differences. Dis Colon Rectum 2002;45(4):485-90. 24. Pokala N, Delaney CP, Senagore AJ, Brady KM, Fazio VW. Laparoscopic vs open total colectomy: a case-matched comparative study. Surg Endosc 2005. 25. Ho YH, Tan M, Eu KW, Leong A, Choen FS. Laparoscopicassisted compared with open total colectomy in treating slow transit constipation. Aust N Z J Surg 1997;67(8):562-5. 26. Marcello PW, Milsom JW, Wong SK, Brady K, Goormastic M, Fazio VW. Laparoscopic total colectomy for acute colitis: a case-control study. Dis Colon Rectum 2001;44(10):1441-5. 27. Frizelle FA, Dominguez JM, Santoro GA. Management of post-operative recurrent diverticulitis: a review of the literature. J R Coll Surg Edinb 1997;42(3):186-8. 28. Benn PL, Wolff BG, Ilstrup DM. Level of anastomosis and recurrent colonic diverticulitis. Am J Surg 1986;151(2):269-71. 29. Thaler K, Baig MK, Berho M, Weiss EG, Nogueras JJ, Arnaud JP, et al. Determinants of recurrence after sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis. Dis Colon Rectum 2003;46(3):385-8. 30. Gervaz P, Pikarsky A, Utech M, Secic M, Efron J, Belin B, et al. Converted laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc 2001;15(8):827-32. 31. Schwandner O, Schiedeck TH, Bruch H. The role of conversion in laparoscopic colorectal surgery: Do predictive factors exist? Surg Endosc 1999;13(2):151-6. 32. Slim K, Pezet D, Riff Y, Clark E, Chipponi J. High morbidity rate after converted laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg 1995;82(10):1406-8. 33. Marusch F, Gastinger I, Schneider C, Scheidbach H, Konradt J, Bruch HP, et al. Importance of conversion for results obtained with laparoscopic colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2001;44(2):207-14; discussion 14-6. 34. Lord SA, Larach SW, Ferrara A, Williamson PR, Lago CP, Lube MW. Laparoscopic resections for colorectal carcinoma. A three-year experience. Dis Colon Rectum 1996;39(2):148-54. 35. Schlachta CM, Mamazza J, Gregoire R, Burpee SE, Pace KT, Poulin EC. Predicting conversion in laparoscopic colorectal surgery. Fellowship training may be an advantage. Surg Endosc 2003;17(8):1288-91. 36. Ortega AE, Beart RW, Jr., Steele GD, Jr., Winchester DP, Greene FL. Laparoscopic Bowel Surgery Registry. Preliminary results. Dis Colon Rectum 1995;38(7):6815; discussion 5-6. CONSENSO Grau de Recomendação e Força de Evidência* • Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência • Estudos experimentais e observacionais de menor consistência • Relatos ou série de casos • Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas * Conforme Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Condições básicas • Condições clínicas do paciente • Equipes cirúrgica e anestésica treinadas • Material e equipamento adequados Classificação Clínica (D) • Doença não complicada sintomática • Doença sintomática recorrente • Doença complicada (hemorragia, abscesso, flegmão, perfuração, peritonite, estenose, fístula, obstrução de intestino delgado por aderências inflamatórias, neoplasia maligna que não pode ser descartada) Diverticulite (D) Classificação de Hinchey: • Hinchey I - abscesso pericólico • Hinchey II - abscesso à distância • Hinchey III - peritonite purulenta • Hinchey IV - peritonite fecal Diagnóstico da Diverticulite Aguda (D) • A investigação diagnóstica deve seguir os mesmos padrões independentemente da via de acesso para tratamento cirúrgico a ser oferecida aos pacientes. Tratamento da Diverticulite Aguda (C) • A drenagem de abscesso por videolaparoscopia, nas situações em que a drenagem percutânea guiada por método de imagem não se encontra disponível ou não resultou em esvaziamento da coleção, deve ser considerada. • A via laparoscópica pode ser utilizada nos casos de Hinchey II, sendo que o tipo de operação, com ou sem anastomose primária ou com ou sem estomia, deverá ser considerado independentemente da via de acesso. Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 3 • A videolaparoscopia pode ser utilizada para os pacientes estáveis com peritonite purulenta (Hinchey III) com o objetivo de realizar, preferencialmente, a ressecção do segmento perfurado, colostomia e lavagem da cavidade peritoneal. Tratamento da Diverticulite Aguda (D) • Para pacientes com peritonite fecal difusa (Hinchey IV) a via de acesso para o tratamento cirúrgico deve ser a laparotomia. Preparo mecânico para tratamento cirúrgico eletivo da diverticulite do sigmóide (A) • Ainda há recomendação para a realização de preparo intestinal de boa qualidade, muito embora não tenha havido consenso quanto ao tipo de preparo intestinal a ser utilizado. Via de acesso para tratamento cirúrgico eletivo (B) • A videolaparoscopia deve ser considerada uma opção para o tratamento cirúrgico eletivo da doença diverticular. Via de acesso para tratamento cirúrgico da hemorragia por doença diverticular (B) • A videolaparoscopia pode ser oferecida a pacientes estáveis e com indicação de tratamento cirúrgico. Nível proximal de ressecção intestinal no tratamento cirúrgico da diverticulite (C) • É importante que seja ressecado o segmento doente, espástico ou inflamado, e não todos os divertículos ressaltando-se por isso a importância da avaliação radiológica pré-operatória nos casos eletivos. Nível distal de ressecção intestinal no tratamento cirúrgico da diverticulite (C) • Deve ser ressecado todo o sigmóide e para tanto recomenda-se verificar a ausência dos apêndices epiplóicos e das tênias cólicas no local a servir de margem distal da futura anastomose. Indicações de conversão (B) • Dificuldade técnica para prosseguir com a operação videolaparoscópica; • Complicações intraoperatórias. Não Houve Consenso • Número e posição dos trocartes • Necessidade de mobilização do ângulo esplênico • Abordagem do mesocólon para mobilização e ligadura vascular • Localização da incisão auxiliar 13 14 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 4 Linfonodo Sentinela em Câncer Metodologia utilizada para elaboração do consenso As evidências da literatura atual indicam que o estabelecimento de consenso para a pesquisa de linfonodo sentinela em oncologia é factível apenas para melanoma cutâneo e câncer de mama. Baseados nessa premissa, um documento preliminar foi gerado, contendo um “guia de perguntas” enviado por e-mail a todos os integrantes. As perguntas foram baseadas no consenso brasileiro estabelecido para a pesquisa de linfonodo sentinela (PLS) em melanoma cutâneo, proposto pelo GBM (Grupo Brasileiro para o Estudo do Melanoma). A utilização dessa metodologia foi facilitada porque três integrantes do consenso atual fizeram parte da elaboração do consenso do GBM. Com base no guia de perguntas, os integrantes foram acrescentando suas contribuições, confrontando a experiência pessoal com os dados de publicações selecionadas no MEDLINE. Assim, um segundo documento preliminar foi construído e enviado a todos os integrantes para reavaliação, antes da apresentação plenária. A partir da reunião pré-congresso, modificações finais foram realizadas e as conclusões apresentadas em plenário no congresso do CBC. Histórico No final do século XIX, desapontado com os resultados obtidos por Bilroth e imaginando tratar-se de doença locorregional, William Stuart Halsted introduziu a mastectomia radical como tratamento padrão para o câncer de mama, preconizando a remoção da mama em monobloco com os músculos peitorais e os linfáticos da axila. As taxas de recidiva loco regional observadas nas cirurgias de Bilroth e Halsted foram, respectivamente, de 80% e 6%. A grande diferença nas taxas de controle da doença deu origem à “Escola de Cirurgia Oncológica”. Os princípios da cirurgia de Halsted foram aplicados para a maioria dos carcinomas, preconizando-se a remoção do tumor primário com margem adequada, associada ao máximo possível de drenagem linfática loco regional. A partir dos anos 60, o câncer de mama passou a ser entendido como doença loco regional e sistêmica, fato esse que, associado ao progresso do tratamento multidisciplinar, deu início ao tratamento conservador do câncer de mama, a partir da década de 70, fundamentando-se basicamente na quadrantectomia e no esvaziamento axilar. No entanto, o risco de doença sistêmica, a ausência de doença microscópica Coordenador TCBC Ademar Lopes (SP) Integrantes TCBC Alberto Julius Alves Wainstein (MG) TCBC Carlos Cauduro SchiRmer (RS) TCBC Fábio de Oliveira Ferreira (SP) ACBC Francisco Aparecido Belfort (SP) TCBC Luiz Gonzaga Porto Pinheiro (CE) ECBC Marcos Fernando de Oliveira Moraes (RJ) TCBC Maurício Augusto S. Magalhães Costa (RJ) TCBC Miguel Ângelo Rodrigues Brandão (BA) TCBC Pedro Carlos Basílio (RJ) TCBC Renato Santos de Oliveira Filho (SP) no produto das linfadenectomias, e a morbidade decorrente dos esvaziamentos axilares continuaram desafiando a abordagem dos linfáticos da axila até os anos 90. Paralelamente, altas taxas de morbidade também eram observadas nas linfadenectomias inguinais ou ílio-inguinais, realizadas para o tratamento da doença linfonodal em carcinoma de pênis, o que motivou Cabañas a publicar em 1977 o primeiro trabalho sobre a pesquisa de linfonodo “sentinela”, com o objetivo de evitar as linfadenectomias desnecessárias e reduzir sua morbidade. O método de estadiamento proposto por Cabañas consistiu na injeção de contraste em vasos linfáticos do dorso do pênis, seguida da verificação da área de drenagem através de estudo radiográfico. Com essa metodologia, verificou-se que o contraste sempre drenava para linfonodo inguinal superficial, localizado no quadrante súpero-medial, próximo à junção dos vasos epigástricos superficiais com a veia safena, ao que chamou de linfonodo sentinela. O achado foi confirmado por dissecção linfonodal e estudo histopatológico, constatando-se alta acuracidade. O trabalho de Cabañas gerou grande impacto na comunidade urológica, e foi considerado por algum tempo um bom método de estadiamento. Trabalhos posteriores demonstraram, no entanto, que a metodologia proposta por Cabañas estava associada a altos índices de resultados falsos negativos, talvez por ser este um método estático de estudo da drenagem linfática, ou até mesmo, pela complexidade da drenagem linfática peniana. Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 15 4 A partir de 1992, através de metodologia dinâmica conseguida mediante injeção de corante azul patente (Morton) e, posteriormente, radiotraçador (Krag), surgiram inúmeros trabalhos demonstrando alta acuracidade no estadiamento da doença linfonodal em melanoma cutâneo e em câncer de mama, tornando possível o estabelecimento de um consenso para a abordagem dos linfonodos através da pesquisa do linfonodo sentinela. Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela em Melanoma Cutâneo Indicações A pesquisa de linfonodo sentinela em melanoma cutâneo está indicada quando se constata espessura de Breslow maior ou igual a 0,76mm. Se a espessura for menor que 0,76mm mas estiver associada a ulceração e/ou regressão e/ou Clark IV/V, o método também é indicado. A proposta acima deriva de estudos que apontaram fatores de risco para metástases linfonodais, a saber: a) taxa de metástases linfonodais de 5,3% com espessura de Breslow entre 0,76mm e 1,0mm (aumento da taxa quando a técnica do PCR é empregada para detecção de micrometástases); b) melanomas espessos que regrediram e apresentam espessura fina; c) fase de crescimento vertical, encontrada em 59%; d) presença de mitoses na derme, particularmente em contagens maiores que 3 por mm2. A taxa de positividade do linfonodo sentinela nos casos de melanoma primário com espessura menor que 1mm é de 4%, e de 3 a 5,0% com espessura entre 0,76 e 1,00 mm. Dado relevante a ser considerado é que em estudos com análise multivariada, nenhum fator clínico ou histopatológico foi significativamente associado com o envolvimento do LS em pacientes com melanomas < 1 mm. Outros estudos propõem que pacientes com menos de 40 anos de idade e/ou taxa mitótica igual a 5 (p=0,0001; OR = 2,3) seriam candidatos à pesquisa de linfonodo sentinela. Esses dados justificam o uso da técnica da linfadenectomia seletiva em pacientes com espessura de Breslow entre 0,76mm e 1mm. O percentual de 5% de metástases linfonodais pode ser considerado pequeno, mas, deve ser valorizado, pois, apesar da espessura fina, o comportamento biológico pode ser agressivo. Além disso, deve-se considerar que para 2005 a incidência esperada de melanomas finos (abaixo de 1,0 mm) é de 70%. Assim, se a pesquisa do linfonodo sentinela não for realizada em situações como esta, o diagnóstico da metástase linfonodal será tardio e o prognóstico reservado. A linfadenectomia seletiva torna o estadiamento mais acurado e pode ter papel terapêutico. Conseqüentemente, os pacientes poderão ser encaminhados para terapia adjuvante mais precocemente. LNS em melanona Indicações - Breslow >= 0,76 mm - Breslow < 0,76, associado a: • Ulceração e/ou • Regressão e/ou • Clark IV/V Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela em melanoma Linfocintigrafia A linfocintigrafia deve ser feita sempre, em média 6-12 horas antes do ato cirúrgico podendo, porém ser realizada até 24 horas antes. É fundamental que exista a integração e comunicação do cirurgião com o serviço de medicina nuclear para que sejam informadas e documentadas as fases dinâmica e estática. Com o uso da linfocintigrafia, diferenças de drenagem linfonodal são identificadas em relação aos padrões anatômicos clássicos, com grande número de drenagens ambíguas. Inúmeros trabalhos demonstram que o estudo dinâmico do fluxo linfático definindo as cadeias de drenagem do sítio primário do melanoma é fundamental para uma correta identificação do linfonodo sentinela. Linfonodos de intervalo (definidos como sendo aqueles situados ao longo do trajeto de um vaso linfático, entre o local do melanoma primário e uma base linfática conhecida) foram encontrados em 148 (7,2%) de 2045 pacientes estudados através de linfocintilografia pré-operatória. Neste estudo, micrometástases foram encontradas em 14% dos linfonodos de intervalo, incidência semelhante à observada em linfonodos localizados em cadeias conhecidas. Em alguns pacientes o linfonodo de intervalo foi o único linfonodo acometido por metástase. Os linfonodos de intervalo devem ser removidos junto com quaisquer outros linfonodos sentinelas adicionais, pois somente assim a técnica da linfadenectomia seletiva estará completa e evitar-se-á o resultado falso negativo. A taxa de linfonodos sentinelas de intervalo nos melanomas de extremidades e do tronco é próxima a 5% e cerca de 10% das metástases linfonodais podem estar presentes somente no linfonodo de intervalo. Radiotraçador Para a realização da pesquisa de linfonodo sentinela em melanoma o radiofármaco é o Tecnécio 99, rotineiramente 16 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 4 utilizado na maior parte dos procedimentos de medicina nuclear por apresentar energia ideal para a detecção através de câmeras de cintilação (140 KeV). Apresenta meia vida curta (6 horas) o que resulta em baixas doses de exposição para o paciente. É de fácil disponibilidade e de baixo custo. Recomenda-se a uniformização dos “carreadores” Dextran 500 ou Fitato. As imagens digitais devem ser registradas em filmes radiográficos e emitidos laudos descritivos dos achados de cada exame. LNS em melanona - Linfocintigrafia • Até 24hs pré-cirurgia - Corante Vital • 10 minutos antes da incisão - “Gamma probe” Corante vital Recomenda-se a utilização do Azul Patente como corante vital, em média no volume de 1,0 ml, em localização intradérmica, seguindo-se a orientação dos quatro pontos cardeais, distantes cerca de 3,0 mm dos bordos da lesão primária ou da cicatriz, nos casos de biópsia excisional prévia. As lesões maiores e mais distantes da base linfonodal podem receber um volume maior que 1,0 ml, porém não superior a 2,0 ml. O local deve ser massageado suavemente e o membro elevado, caso este corresponda ao sítio primário. Quando a localização é no tronco, a mesa de operação pode ser inclinada por 10 minutos para que a drenagem por gravidade na direção da cadeia linfonodal regional possa ser facilitada. Deve-se aguardar pelo menos 10 minutos antes de realizar a incisão da pele sobre o local do linfonodo sentinela. O tempo de trânsito do corante desde o do sítio de injeção (local primário) até linfonodo sentinela varia de acordo com a região anatômica do corpo, porém, é em média de 12 minutos (variação de menos de 1 minuto a 1 hora). O azul patente é eliminado em 24-48 horas através de excreção biliar e urinária, justificando a mudança na coloração da urina, que deve ser do conhecimento dos pacientes e da enfermagem. Os efeitos colaterais são raros, mas pode ocorrer reação anafilática ao corante (<1%), com necessidade de tratamento imediato. “Gamma probe” O uso do detector manual de radiação gama ou “gamma probe” deve ser incluído na rotina. Não é recomendada a pesquisa do linfonodo sentinela utilizando-se somente o corante vital ou somente o “gamma probe”. Encerramento da pesquisa A pesquisa do linfonodo sentinela deve ser encerrada apenas quando o valor de contagem no linfonodo ex-vivo for menor que 10% do valor da contagem inicial ou quando se observa taxa linfonodo/basal maior ou igual a 3:1. Recomenda-se que todos os linfonodos com contagem =10% que a observada no linfonodo ex-vivo sejam removidos. O número médio de linfonodos removidos é de 1,47, demonstrando que o linfonodo sentinela nem sempre é único, o que reafirma a necessidade da associação do “gamma probe” ao corante vital, pois não são raros os achados de linfonodos corados e “frios” e linfonodos não corados e “quentes”. Anestesia/ Internação O uso da anestesia geral é preferido para todos os sítios. Bloqueio ou anestesia local podem ser utilizados para pesquisa do linfonodo sentinela na região inguinal. A internação de 1 dia é recomendada, podendo ser realizado no esquema “Day-Clinic”, sempre em ambiente hospitalar, em função dos riscos inerentes a qualquer procedimento cirúrgico. Comentários adicionais A pesquisa do linfonodo sentinela em cabeça e pescoço é mais complexa, havendo maior dificuldade para a identificação em função da proximidade de estruturas nobres e da variação da drenagem linfática. No entanto, a técnica pode ser realizada com eficácia mantendo-se o princípio de associar o corante vital ao “gamma probe” para melhorar a taxa de identificação. Deve-se ter em mente a possibilidade de tatuagem persistente quando a lesão primária já houver sido previamente ampliada. No caso do linfonodo sentinela ocupar localização intra-parotídea, é discutível a indicação da parotidectomia; caso indicada, o procedimento deve ser realizado por cirurgião com experiência na anatomia da região para minimizar o risco de lesão de nervo facial. No tronco, a maior dificuldade observada é a drenagem ambígua. Thompson encontrou drenagem multidirecional em 49% dos casos (26% em casos de melanoma de dorso), presença de linfonodo de intervalo em topografia intramuscular, 20% de drenagem para cadeia mamária interna em melanomas peri-umbilicais e algumas drenagens diretas para linfonodos para-aórticos em melanomas de dorso. Nos membros inferiores, a drenagem para a cadeia linfática inguinal contra-lateral foi encontrada em 1% dos casos; 20% das drenagens linfáticas aberrantes do membro inferior ocorreram para a fossa poplítea; alguns pacientes com melanoma do antebraço apresentaram drenagem direta para a cadeia supra clavicular. Diferentemente do câncer de mama, a biópsia de congelação não deve ser empregada na pesquisa de linfonodo Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 17 4 sentinela de pacientes com melanoma. A sensibilidade da biópsia de congelação em identificar metástases no linfonodo sentinela é baixa (59%), fragmentos do linfonodo sentinela podem ser perdidos e aumentar a taxa de falso negativos (7,5%). O estudo anatomopatológico deve seguir a recomendação da Organização Mundial de Saúde. O “imprint” poderá ser utilizado nos casos de suspeita clínica de doença macroscópica, com taxa de sensibilidade de 62%. LNS em melanona Anatomopatologia - Não usar congelação “Imprint” se suspeita macroscópica - Cortes seriados clínico NCI-04-C-0114 do National Cancer Institute. No carcinoma ductal in situ, a indicação é controversa, no entanto, quando se constata a presença de micrometástases > 2mm, ocorre mudança do estadiamento (upstaging) e conseqüentemente da proposta terapêutica. As taxas de metástase no linfonodo sentinela variam de 4 a 8% quando o diagnóstico é feito por imunohistoquímica. A relevância clinica destes achados, no entanto, é ainda desconhecida. Para o carcinoma in situ tipo comedo, em função da maior probabilidade de focos invasivos não surpreendidos ao exame histopatológico, há maior tendência para realizar a pesquisa do linfonodo sentinela. É consenso que o linfonodo sentinela representa a primeira estação de drenagem linfática dos tumores da mama. O seu acometimento por células neoplásicas define o status axilar. É reconhecida a drenagem alternativa para a cadeia mamária interna, embora sua exploração cirúrgica de rotina esteja ainda em fase de avaliação. - Marcadores IMH (se HE Negativo) S-100, HMB-45, Melan A Curva de aprendizado Morton e colaboradores analisaram a acurácia do mapeamento linfático em predizer a metástase para o linfonodo sentinela. Foi realizado o mapeamento linfático e a biópsia do linfonodo sentinela em um estudo multicêntrico, comparando com dados de um serviço já organizado (John Wayne Cancer Center). Os autores concluíram que a técnica da linfadenectomia sentinela pode ser ensinada com sucesso e aplicada como um protocolo em vários centros, sendo importantes componentes para o sucesso da técnica, a abordagem multidisciplinar, curva de aprendizado de pelo menos 30 casos consecutivos e a associação de azul patente e radiocolóide. Outros autores concluíram que a fase de aprendizado é de 150 procedimentos com 60 casos de linfonodos positivos. Basearam-se em estudo realizado, comparando quatro fases da curva de aprendizado: 25, 50, 75 e 150 procedimentos com o número correspondente de 10, 20, 30 e 60 casos de linfonodos positivos e analisando os valores da não identificação do linfonodo sentinela e a taxa de falso negativo. Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela em Câncer de Mama Indicações A pesquisa do linfonodo sentinela em câncer de mama está indicada para tumores < 3 cm com axila clinicamente negativa. A indicação em tumores > 3 cm e em estádios clínicos = IIA encontra-se em fase de avaliação no ensaio LNS em mama Indicações - Tu < 3,0 cm, axila (-) - Carcinoma intraductal de alto grau Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela em câncer de mama Linfocintigrafia A maioria dos trabalhos de língua inglesa sugere a realização de cintigrafia pré-operatória, o que permite a marcação cutânea orientada da busca cirúrgica, bem como identifica drenagens alternativas. Para alguns autores, no entanto, o método onera o procedimento e deve ser opcional. Quando o identificador é o corante, a técnica não se justifica. Nos casos de tumores localizados nos quadrantes internos, a linfocintigrafia pré-operatória é recomendada pela possibilidade de identificação de drenagem para a cadeia da mamária interna. De maneira análoga ao descrito para o melanoma, a linfocintigrafia deve ser feita em média 6-12 horas antes do ato cirúrgico, ainda que possa ser realizada até 24 horas antes. Existem alternativas diversas quanto ao local de injeção do radiofármaco e do corante vital, que podem ser aplicados na derme que recobre o tumor, na região periareolar, no local da biopsia e intra-tumoral. A injeção periareolar parece ser mais indicada e tem a vantagem de propiciar distância adequada entre o local de injeção e a cadeia linfática. Este aspecto adquire maior relevância mediante injeção do 18 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 4 radiotraçador pela menor possibilidade de confusão na contagem entre o local de injeção e a cadeia de drenagem. Para os tumores dos quadrantes internos com axila clinicamente negativa, a injeção deve ser peritumoral profunda e a cintilografia pré-operatória é mandatória para avaliação da cadeia mamária interna. Em pacientes submetidos à quimioterapia neoadjuvante, alguns trabalhos relatam a possibilidade de identificação de mais de três linfonodos sentinela, provalmente em conseqüência da formação de vias alternativas secundárias à esclerose do linfonodo previamente acometido pelo tumor. Radiotraçador O radiofármaco recomendado é o Tecnécio99. Quanto ao “carreador”, na maioria dos trabalhos verifica-se a utilização do sulfito coloidal em função do tamanho da partícula e da captação pelos macrófagos. A albumina é utilizada sob a forma de macro-partícula quando se deseja maior tempo de permanência da substância radioativa no local da injeção. As partículas de tamanho médio também permitem a identificação de linfonodos sentinela. No Brasil, o carreador mais utilizado é o fitato coloidal (Labcex). Corante vital O azul patente foi o primeiro corante a ser empregado. Comparativamente, o uso do radiofármaco é mais dispendioso e exige equipamentos adicionais. Alguns autores defendem o do azul patente como técnica isolada segura para identificação do linfonodo sentinela, questionando-se a necessidade do uso de radiofármacos e detecção intra-operatória com probe. Estudos experimentais confirmam a acurácia semelhante dos dois métodos. LNS em mama Metodologia - Linfocintigrafia - Corante Vital - Azul Patente - “Gamma pobre” Avaliação anatomopatológica do linfonodo sentinela O Consenso do Colégio Americano de Patologistas define que o estudo trans-operatório do linfonodo sentinela deva ser realizado pela técnica de “imprint”, uma vez que, no estudo de cortes por congelação, uma porção significativa de tecido linfonodal é perdida. Nos exames de rotina das peças de esvaziamento, todos os linfonodos são estudados com apenas dois cortes na região do hilo. Com a pesquisa do linfonodo sentinela, o linfonodo identificado passa a ser melhor estudado. Todo material é submetido a exame por HE com cortes de 1 a 2mm, o que aumenta a sensibilidade e especificidade na pesquisa de células neoplásicas. Giuliano et al. demonstraram a correlação entre o linfonodo sentinela e o status axilar utilizando técnica de HE e imunoistoquímica para todos os linfonodos da axila em 60 pacientes portadores de câncer de mama, comparando o linfonodo sentinela com 1087 linfonodos “não sentinela”, confirmando correlação segura entre o status do linfonodo sentinela e status axilar para os 02 métodos, com taxa de erro de 0,9%. Embora referido em diversos trabalhos, não há consenso sobre o prognóstico de pacientes com linfonodo sentinela identificado apenas pelo método imunoistoquímico, não havendo razão para a realização rotineira de imunoistoquímica na prática clínica LNS em mama Anatomopatologia - “Imprint” é aceito - Congelação não deve ser usada - IMH se HE (-) Comentários adicionais Curva de aprendizado A média de falsos negativos nas publicações avaliadas foi de 7,05%. A taxa de falsos negativos é referencial para controle da curva de aprendizado, aceitando-se como habilitado para executar a técnica o profissional que obtém um índice de falso negativo = 10%, com o linfonodo sentinela controlado pelo esvaziamento axilar subseqüente. Tafra et al. relataram taxa de falso negativo de 4% por cirurgiões que realizaram mais de dez procedimentos e de 15% para aqueles com menos de dez práticas. O percentual de falsos negativos foi ainda maior em pacientes com tumores dos quadrantes internos (30%) (injeção peri-tumoral). O American College of Surgeons Oncology Group e a American Society of Breast Surgeons recomendam um mínimo de 30 procedimentos. McMasters e colaboradores, numa análise de 2.148 procedimentos realizados por 226 cirurgiões relatam como ponto de corte para um número aceitável de falsos negativos a realização de 20 casos. Outros autores relataram que com um corte de 23 casos, o índice de falso negativo foi inferior a 10%. Pela análise dos dados, pode-se inferir que são necessários 20 procedimentos para o treinamento do cirurgião e familiarização com a técnica. Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 19 4 Pesquisa de Linfonodo Sentinela em Tumores do Aparelho Digestivo A PLS também tem sido realizada sob a forma de protocolo em diversos centros de tratamento oncológico para tumores gastrintestinais. Neste caso, a finalidade não é alterar o porte da cirurgia, mas permitir a identificação de linfonodos que devem ser selecionados para estudo anatomopatológico detalhado, o que poderá implicar em mudança do estadiamento. À luz dos conhecimentos atuais, no entanto, não é possível estabelecer consenso para as indicações. Bibliografia consultada – metodologia e histórico 1. Cabañas RN. An approach for the treatment for the penile carcinoma. Cancer 1977; 39:456-66. 2. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year followup of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233. 3. Gentil F, Callia W, de Souza e Sa A, Cavalcanti S, Garcia E, Gianotti Filho O, Varella AD. Mammary carcinomamultidisciplinary treatment with bilateral mastectomy and immediate reconstruction. J Surg Oncol 1980;96:12-4. 4. Giulinao AE, Kirgan DM. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391-8. 5. Halsted WS. The results of operation for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins from June 1989 to January 1894. John Hopkins 1894;4:297-323. 6. Hellman S. Natural history of small breast cancer. J Clin Oncol 1994;12:2.229-34. 7. Lopes A, Hidalgo GS,, Kowalski LP Torloni H, Rossi BM, Fonseca FP. Prognostic factors in carcinoma of the penis: multivariate analysis of 145 patients treated with amputation and lymphadenectomy. J. Urol 1996;156:1637- 42. 8. Lopes A, Rossi BM, Fonseca FP, Morini S. Unreliability of modified inguinal lymphadenectomy for clinical staging of penile carcinoma. Cancer 1996;77:1099-102. 9. Neves RI, Belfort F, Brandão M, Castanheira D, Jorge D, Parro F, Junqueira JR G, Steck H, Duprat J, Rezende J, Moreno M, Santos R, Akaishi E, Machado Filho O, Brechtbühl ER. Relatório final do consenso nacional sobre linfonodo sentinela em melanoma. Boletim informativo do GBM - ANO VI - No. 24, janeiro, fevereiro e março 2004. Acta Oncol Bras vol 23, n 3, 499-503, 2003. 10. Perinetti E, Crane DB, Catalona WJ. Unrealibity of sentinel lymph node biopsy for staging of penile carcinoma. J Urol 1980;124:734-5. 11. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227. Bibliografia consultada – melanoma cutâneo 1. Alex JC, Krag DN. Gama-probe-guided localization of lymph nodes. Surg Oncol 1993;2:137-44. 2. Bleicher RJ, Foshag LS, Essner R, Morton DL. Sentinel node positivity and characteristics of thin invasive cutaneous melanomas. In: 54th Cancer Symposium SSO; 2001. 3. Bleicher RJ, Foshag LS, Essner R, Morton DL. Sentinel node positivity and characteristics of thin invasive cutaneous melanomas. In: 54th Cancer Symposium SSO; 2001. 4. Cook MG, Spatz A, Brocker EB, Ruiter DJ. Thin (<1,00 mm) metastasizing melanomas. Melanoma Res 2001; 11 S18-9. 5. Crary BM, Brady MS, Lewis JJ, Coit DG. Sentinel lymph node biopsy in the management of patients with primary cutaneous melanoma: review of a large single-institutional experience with an emphasis on recurrence. Ann Surg 2001; 233:250-8. 6. Donald Morton, John Thompson, Karakousis, Douglas Reintgen. Validation of the Accuracy of Intraoperative Lymphatic Mapping and Sentinel Lymphadenectomy for Early-Stage Melanoma. A Multicenter Trial. The Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial Group. MSLT.. Annals of Surgery vol 230. N4:453-465. 1999 7. Fadi H, Reintgen D. The progression of melanoma nodal metastasis is dependent on tumor thickness of the primary. Ann Surg Oncol 1999; 6:144-9. 8. Fisher B, Fisher ER. Barrier function of lymph node tumor cells and erytrocytes. Cancer 1967;20:1.907-13. 9. Gershenwald JE, Colome MI, Lee JE, et al. Patterns of recurrence following a negative sentinel lymph node biopsy in 243 patients with stage I or II melanoma. J Clin Oncol 1998; 16(6):2253-60. 10. J Thompson, HM Shaw. Should tumor mitotic rate and pacient age, As well as tumor thickness, be used to select melanoma patients for sentinel node biopsy? Ann Surg Oncol, 2004, 11 (3): 233-5 11. KB Stitzemberg, PA Groben, SL Stern, NE Thomas, TA Hensing, LB Sansbury, DW Ollila. Indications for lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in patiens with thin melanoma (Breslow thickness < or = 1.0mm) Ann Surg Oncol, October 1, 2004;11(10): 900-6 12. Krag DN, Meijer SJ, Weaver DL, et al. Minimal-access surgery for staging of malignant melanoma. Arch Surg 1995;130:654-8. 13. McMasters KM, Edwards MJ, Ross MI, Wong SL, Reintgen DL. Sunbelt melanoma trial: frequency of non-sentinel lymph node metastasis in melanoma. Ann Surg Oncol 2002; 9:137-41. 14. McMasters KM, Reintgen DS, Ross MI, et al. Sentinel lymph node biopsy for melanoma: how many radioactive nodes should be removed? Ann Surg Oncol 2001; 8:192-7. 15. Medina-Franco H, Beenken SW, Heslin M, Urist M. Sentinel node biopsy for cutaneous melanoma in the head and neck. Ann Surg Oncol 2001; 8:716-9. 20 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 4 16. Messina JL; Glass LF; Cruse CW; Bermann C; Ku NK; DL Reintgen. Pathologic Examination of the Sentinel Lymph Node in Malignant Melanoma, Am J Surg Pathol 23(6): 686-90, 1999 17. Morton DL, Wen DR, Wong JH et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-9. 18. Porter GA, Ross MI, Berman RS, et al: How many lymph nodes are enough during sentinel lymphadenectomy for primary melanoma? Surgery 2000; 128:306-11. 19. Sondak VK, Taylor JMG, Sabel MS, Mitotic rate and younger age are predictors of sentinel lymph node positivity: lessons learned from generation of a probabilistic model. Ann Surg Oncol 2004; 11: 247-58 20. Stojadinovic A; Bryan PJ; Clary MD; Busan KJ; Coit DG. Value of frozen-section analysis of sentinel lymph nodes for primary Cutaneous malignant melanoma. Ann Surg 235(1):92-8. 2002. 21. Tanis PJ; Nieweg OE; Hart AA; Kroon BBR. The illusion of the learning phase for lymphatic mapping. Ann Surg Oncol. 9(2):142-7, 2002. 22. Thompson JF, Uren RF, Shaw HM, et al. Location of sentinel lymph nodes in patients with cutaneous melanoma: new insights into lymphatic anatomy. J Am Coll Surg 1999; 189:195-204. 23. Uren RF, Howman-Giles R, et al. Interval nodes: the forgotten sentinel nodes in patients with melanoma. Arch Surg 2000; 135:1168-72. Bibliografia consultada – câncer de mama 1. Allweis TM, Badriyyah M, Bar Ad V, Cohen T, Freund HR. Current controversies in sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Breast. 2003 Jun;12(3):163-71. 2. Arcan P, Ibis E, Aras G, Cam R, Kucuk NO. Identification of sentinel lymph node in stage I-II breast cancer with lymphoscintigraphy and surgical gamma probe: comparison of Tc99m MIBI and Tc-99m sulfur colloid. Clin Nucl Med. 2005 May;30(5):317-21. 3. Bevilacqua JL, Gucciardo G, Cody HS, MacDonald KA, Sacchini V, Borgen PI, Van Zee KJ. A selection algorithm for internal mammary sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2002 Sep;28(6):603-14. 4. Bonnema J, van de Velde CJ. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Ann Oncol. 2002 Oct;13(10):1531-7. 5. Breslin TM, Cohen L, Sahin A, Fleming JB, Kuerer HM, Newman LA, Delpassand ES, House R, Ames FC, Feig BW, Ross MI, Singletary SE, Buzdar AU, Hortobagyi GN, Hunt KK. Sentinel lymph node biopsy is accurate after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol. 2000 Oct 15;18(20):3480-6. 6. Cantin J, Scarth H, Levine M, Hugi M; Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 13. Sentinel lymph node biopsy. CMAJ. 2001 Jul 24;165(2):166-73. Erratum in: CMAJ 2001 Sep 18;165(6):744. 7. Catzeddu T, Bertelli G, Del Mastro L, Venturini M. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients: the medical oncology perspective. J Surg Oncol. 2004 Mar;85(3):129-32. 8. Chao C. The use of frozen section and immunohistochemistry for sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Am Surg. 2004 May;70(5):414-9. 9. Cox CE, White L, Stowell N, Clark J, Dickson D, Furman B, Weinberg E, Jakub J, Dupont E. Clinical considerations in breast cancer sentinel lymph node mapping: a Moffitt review. Breast Cancer. 2004;11(3):225-32; discussion 264-6. 10. Cserni G. Surgical pathological staging of breast cancer by sentinel lymph node biopsy with special emphasis on the histological work-up of axillary sentinel lymph nodes. Breast Cancer. 2004;11(3):242-9; discussion 264-6. 11. Fraile M, Rull M, Julian FJ, Fuste F, Barnadas A, Llatjos M, Castella E, Gonzalez JR, Vallejos V, Alastrue A, Broggi MA. Sentinel node biopsy as a practical alternative to axillary lymph node dissection in breast cancer patients: an approach to its validity. Ann Oncol. 2000 Jun;11(6):701-5. Erratum in: Ann Oncol 2000 Dec;11(12):1619. 12. Gipponi M, Bassetti C, Canavese G, Catturich A, Di Somma C, Vecchio C, Nicolo G, Schenone F, Tomei D, Cafiero F. Sentinel lymph node as a new marker for therapeutic planning in breast cancer patients. J Surg Oncol. 2004 Mar;85(3):102-11. 13. Goyal A, Douglas-Jones A, Newcombe RG, Mansel RE; ALMANAC Trialists Group. Predictors of non-sentinel lymph node metastasis in breast cancer patients. Eur J Cancer. 2004 Jul;40(11):1731-7. 14. Goyal A, Horgan K, Kissin M, Yiangou C, Sibbering M, Lansdown M, Newcombe RG, Mansel RE, Chetty U, Ell P, Fallowfield L, Kissin M; ALMANAC Trialists Group. Sentinel lymph node biopsy in male breast cancer patients. Eur J Surg Oncol. 2004 Jun;30(5):480-3. 15. Goyal A, Newcombe RG, Mansel RE, Chetty U, Ell P, Fallowfield L, Kissin M, Sibbering M; ALMANAC Trialists Group. Sentinel lymph node biopsy in patients with multifocal breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2004 Jun;30(5):475-9 16. Ikeda T, Jinno H, Kitagawa Y, Kitajima M. Emerging patterns of practice in the implementation and application of sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients in Japan. J Surg Oncol. 2003 Nov;84(3):173-5. 17. King TA, Fey JV, Van Zee KJ, Heerdt AS, Gemignani ML, Port ER, Sclafani L, Sacchini V, Petrek JA, Cody HS 3rd, Borgen PI, Montgomery LL. A prospective analysis of the effect of blue-dye volume on sentinel lymph node mapping success and incidence of allergic reaction in patients with breast cancer. Ann Surg Oncol. 2004 May;11(5):535-41. 18. Kuerer HM, Newman LA. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for breast cancer: developments and resolving controversies. J Clin Oncol. 2005 Mar 10;23(8):1698-705. 19. Lagios MD. Clinical significance of immunohistochemically detectable epithelial cells in sentinel lymph node and bone marrow in breast cancer. J Surg Oncol. 2003 May;83(1):1-4. 20. Lovrics PJ, Chen V, Coates G, Cornacchi SD, Goldsmith Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 21 4 CH, Law C, Levine MN, Sanders K, Tandan VR. A prospective evaluation of positron emission tomography scanning, sentinel lymph node biopsy, and standard axillary dissection for axillary staging in patients with early stage breast cancer. Ann Surg Oncol. 2004 Sep;11(9):846-53. Epub 2004 Aug 16. 21. Mahajna A, Hershko DD, Israelit S, Abu-Salih A, Keidar Z, Krausz MM. Sentinel lymph node biopsy in early breast cancer: the first 100 cases performed in a teaching institute. Isr Med Assoc J. 2003 Aug;5(8):556-9. 22. Mariani G, Erba P, Villa G, Gipponi M, Manca G, Boni G, Buffoni F, Castagnola F, Paganelli G, Strauss HW. Lymphoscintigraphic and intraoperative detection of the sentinel lymph node in breast cancer patients: the nuclear medicine perspective. J Surg Oncol. 2004 Mar;85(3):112-22. 23. Miltenburg DM, Miller C, Karamlou TB, Brunicardi FC. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy in breast cancer. J Surg Res. 1999 Jun 15;84(2):138-42. 24. Motomura K, Komoike Y, Nagumo S, Kasugai T, Hasegawa Y, Inaji H, Noguchi S, Koyama H. Sentinel node biopsy to avoid axillary lymph node dissection in breast cancer. Breast Cancer. 2002;9(4):337-43. 25. Newman LA. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients: a comprehensive review of variations in performance and technique. J Am Coll Surg. 2004 Nov;199(5):804-16. 26. Nos C, Freneaux P, Louis-Sylvestre C, Hurren JS, Heitz D, Sastre-Garau X, Clough KB. Macroscopic quality control improves the reliability of blue dye-only sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Ann Surg Oncol. 2003 Jun;10(5):52530. 27. Pelosi E, Bello M, Giors M, Ala A, Giani R, Bussone R, Bisi G. Sentinel lymph node detection in patients with earlystage breast cancer: comparison of periareolar and subdermal/ peritumoral injection techniques. J Nucl Med. 2004 Feb;45(2):220-5. 28. Purushotham AD, Upponi S, Klevesath MB, Bobrow L, Millar K, Myles JP, Duffy SW. Morbidity after sentinel lymph node biopsy in primary breast cancer: results from a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2005 Jul 1;23(19):4312-21. 29. Radovanovic Z, Golubovic A, Plzak A, Stojiljkovic B, Radovanovic D. Blue dye versus combined blue dye-radioactive tracer technique in detection of sentinel lymph node in breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2004 Nov;30(9):913-7. 30. Roy P, Bobin JY, Esteve J. Methodological questions in sentinel lymph node analysis in breast câncer patients. Ann Oncol. 2000 Nov;11(11):1381-5. 31. Sanidas EE, de Bree E, Tsiftsis DD. How many cases are enough for accreditation in sentinel lymph node biopsy in breast cancer? Am J Surg. 2003 Mar;185(3):202-10. 32. Sato K, Uematsu M, Saito T, Ishikawa H, Tamaki K, Tamai S, Wong JR, Kusano S, Hiraide H, Mochizuki H. Sentinel lymph node identification for patients with breast cancer using large-size radiotracer particles: technetium-99m-labeled tin colloids produced excellent results. Breast J. 2001 NovDec;7(6):388-91. 33.Sener SF, Winchester DJ, Brinkmann E, Winchester DP, Alwawi E, Nickolov A, Perlman RM, Bilimoria M, Barrera E, Bentrem DJ. Failure of sentinel lymph node mapping in patients with breast cancer. J Am Coll Surg. 2004 May;198(5):732-6. 34.Shoher A, Lucci A. Emerging patterns of practice in the implementation and application of sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients in the United States. J Surg Oncol. 2003 Jun;83(2):65-7. 35.Singh Ranger G, Mokbel K. The evolving role of sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2003 Jun;29(5):423-5. 36.Thevarajah S, Huston TL, Simmons RM. A comparison of the adverse reactions associated with isosulfan blue versus methylene blue dye in sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Am J Surg. 2005 Feb;189(2):236-9. 37.Tuttle TM, Zogakis TG, Dunst CM, Zera RT, Singletary SE. A review of technical aspects of sentinel lymph node identification for breast cancer. J Am Coll Surg. 2002 . 38.Tuttle TM. Technical advances in sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Am Surg. 2004 May;70(5):407-13. 39.van Wessem KJ, Meijer WS. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: results of intradermal periareolar tracer injection and follow-up of sentinel lymph node-negative patients. Breast. 2004 Aug;13(4):290-6. 40.Wong SL, Chao C, Edwards MJ, Carlson DJ, Laidley A, Noyes RD, McGlothin T, Ley PB, Tuttle T, Schadt M, Pennington R, Legenza M, Morgan J, McMasters KM; University of Louisville Breast Cancer Study Group. Frequency of sentinel lymph node metastases in patients with favorable breast cancer histologic subtypes. Am J Surg. 2002 Dec;184(6):492-8; discussion 498. 41.Wong SL, Edwards MJ, Chao C, Tuttle TM, Noyes RD, Carlson DJ, Cerrito PB, McMasters KM. Sentinel lymph node biopsy for breast cancer: impact of the number of sentinel nodes removed on the false-negative rate. J Am Coll Surg. 2001 Jun;192(6):684-9; discussion 689-91. 42.Xavier NL, Amaral BB, Cerski CT, Fuchs SC, Spiro BL, Oliveira OL, Menke CH, Biazus JV, Cavalheiro JA , Schwartsmann G. Sentinel lymph node identification and sampling in women with early breast cancer using 99m Tc labelled dextran 500 and patent blue V dye. Nucl Med Commun. 2001 Oct;22(10):1109-17. 43.Zavagno G, Meggiolaro F, Bozza F, Scalco G, Racano C, Rubello D, Pescarini L, De Salvo G, Lise M. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: the GIVOM experience in Veneto, Italy. Tumori. 2002 May-Jun;88(3):S52-4. 44.Zavagno G, Meggiolaro F, Rossi CR, Casara D, Pescarini L, Marchet A, Denetto V, Baratella P, Lise M. Subareolar injection for sentinel lymph node location in breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2002 Nov;28(7):701-4. 22 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 5 Carcinoma bem diferenciado de tireóide Introdução O Colégio Brasileiro de Cirurgiões(CBC) entendendo que apesar dos avanços nos métodos de diagnostico, técnica cirúrgica e cuidados clínicos endocrinológicos, observa diferenças de sobrevida dos pacientes com carcinomas bem diferenciado de tireóide(CBDT) no Brasil. A razão deste consenso é estabelecer condutas para o CBDT e implementar protocolos que levariam melhores cuidados e subseqüentes melhora da sobrevida desses pacientes com no Brasil. É bem verdade que o tratamento do CBDT permanece controvertido, mesmo entre os estudiosos que participaram deste consenso. Este trabalho sobre o CBDT representa um projeto de diretrizes dos membros do Colégio Brasileiro de Cirurgiões para que no próximo Congresso, em Belo Horizonte, possamos dar continuidade aprimorando dando maiores contibuições principalmente no campo dos marcadores moleculares chegando a resultados mais expressivos a curto prazo, esclarecendo definitivamente a questão. A origem dos carcinomas diferenciados da tireóide são as células foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina(Tg). Para estabelecer um estudo prospectivo e randomizado seriam necessários dois braços de estudos com mais de 100 pacientes cada, durante 30 anos para se organizar um consenso indiscutível definindo se o melhor tratamento seria a tireoidectomia total ou tireoidectomia parcial, já que este tumores tem evolução lenta, isso torna os trabalhos realizados de níveis de evidência baixos. A incidência do nódulo de tireóide é bastante alta principalmente em mulheres. Nessas pacientes o risco de desenvolver um nódulo palpável é de 5–10%. Com ajuda de exames de imagens mais de um terço das mulheres deverão ter pelo menos um nódulo de tireóide. Em contraste, aproximadamente 17,000 novos casos de câncer de tireóide são diagnosticados anualmente nos Estados Unidos (0.004% da população), e a mortalidade câncer de tireóide é rara. O mais importante é que a maioria desses pacientes são curáveis com tratamento e seguimento apropiados, o que demonstra que aproximadamente 190,000 pacientes estão sobrevivendo com câncer de tireóide e alguns com mais de 40 anos de sobrevida após o diagnóstico. Os maiores debates no CBDT são os seguintes: (1) a extensão da ressecção cirúrgica primária; (2) qual a necessidade e qual a extensão do esvaziamento cervical; (3) quando empregar dose ablativa; (4) que nível de supressão do TSH deve ser empregado. Coordenador TCBC Jorge Pinho(PE) Integrantes ECBC Alberto Rosseti Ferraz (SP) TCBC Fernando Dias (RJ) TCBC Jacob Kligerman (RJ) TCBC Dr. Raul Pruinelli (RS) TCBC Roberto de Araújo Lima (RJ) TCBC Dr. José Maria Porcaro Salles (MG) TCBC Cláudio Roberto Cernea (SP) TCBC Dr. Manuel Domingos da Cruz Gonçalves (RJ) TCBC Roberto Souza Camargo (SP) TCBC Dr. Glauco da Costa Alvarez (RS) Com este consenso , CBC espera contribuir publicamente para iniciar um protocolo que possa diminuir a morbidade e aumentar o custo beneficio no tratamento de 15,000,000 pacientes que em potencial possuem nódulo de tireóide. Este consenso enfatiza a alta qualidade e o melhor custo benefício, evitando tratamentos excessivamente agressivos, em pacientes com excelente prognóstico, assim como, tratamento inadequado para pacientes com alto risco de recorrência e mortalidade. OS ELEMENTOS QUE AUMENTAM AS SUSPEITAS DE MALIGNIDADE SÃO: • IDADE – jovem abaixo de 20 anos e adultos acima de 50 anos tem a maior incidência de câncer de tireóide em nódulos palpáveis. • SEXO – a proporção de nódulos malignos em homens é duas vezes maior do que em mulheres. • Nódulo mais rouquidão ou disfagia. • História de radioterapia no pescoço durante a infância ou adolescênçia. • Nódulo duro, irregular e fixo. • Linfonodos cervicais palpáveis. • História de câncer de tireóide prévia. • Acometimento de planos superficiais do pescoço. Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 23 5 Carcinomas bem diferenciados da tireóide O CBDT é dividido em carcinoma papilifero e carcinoma folicular, sendo que esse tem uma variante histológica importante que é o carcinoma de células de Hürthle, em que predominam as células de mesmo nome, ou células oxifílicas. O carcinoma papilífero felizmente é o mais freqüente, responsável por cerca de 75-80% dos casos de câncer de tireóide nos EUA e é encontrado microscopicamente em 10% das necrópsias. Esses são 3 vezes mais comuns em mulheres que em homens e tem o pico etário entre a 3ª e 4ª décadas de vida. Há extensão extra-tireoideana em 10% dos casos e ocorrem metástases cervicais em quase 40% dos casos. Já as metástases à distância ocorrem principalmente para pulmões e ossos entre 1-15%. Em crianças, o carcinoma papilifero tem um comportamento biológico diferente, mais multicêntrico, com alto índice de metástases regionais (60-80%) e à distância (1020%). É importante salientar que neste grupo etário, cerca de 30% dos pacientes apresentam recidivas locais, regionais e à distância, mais a mortalidade é baixa. O carcinoma folicular ocorre em menos de 10% dos pacientes, é muito raro em crianças, e o pico de incidência etária é elevada sendo mais comum em mulheres. Metástases regionais são raras, e à distância, para pulmões, ossos e cérebro, ocorrem em 20% dos casos, principalmente nos carcinomas de células de Hürthle e em pacientes com mais de 40 anos (34%). Aspectos Diagnósticos Geralmente a maioria dos pacientes apresentam queixas de nódulos cervicais que podem corresponder ao tumor primário ou metástase cervical. Em alguns pacientes, o tumor pode estar clinicamente oculto, e a tumoração impalpável pode ter sido reconhecida através de imagem de alta resolução ou durante intervenção cirúrgica presumindo se tratar de doença benigna da tireóide. O exame de ultra-som (US) é muito empregado no diagnóstico dos nódulos tireoidianos benignos e malignos podendo ainda avaliar metástases cervicais. Muitas vezes o nódulo é descoberto a partir de um US de rotina. No entanto, seus achados são muito inespecíficos para caracterização do nódulo, quanto à sua natureza. Por esta razão, quase todos os nódulos são puncionados, através da punção aspirativa por agulha fina (PAAF), de preferência sendo empregada a US. A PAAF é excelente no diagnóstico do carcinoma papilífero (sensibilidade e especificidade muito elevadas 95%) e muito pouco específica nos carcinomas foliculares e de células de Hürthle, quan- do o resultado usual é de “Padrão Folicular” ou “Padrão de Células de Hürthle” não fazendo diagnóstico diferencial com bócios, adenomas e tireoidites crônicas. Estes resultados são considerados suspeitos para malignidade e o tratamento freqüentemente é cirúrgico. É sem duvida o método de melhor custo benefício efetivo em distinguir os nódulos benignos dos malignos pré-operatoriamente. Fatores Prognósticos Os resultados dos pacientes tratados efetivamente para o carcinoma diferenciado da tireóide são favoráveis. A sobrevida de 10 anos para os adultos na idade entre 20 e 45 anos são 80– 90%. Entretanto, 5–20% desenvolvem recidivas locais ou regionais e 10–15% desenvolvem metástases à distancia. A mortalidade dos pacientes com câncer de tireóide é de cerca de 9%. Pacientes com alto risco de recidiva e de mortalidade devem ser identificados durante o diagnóstico procurando estabelecer os fatores prognósticos. São 4 os fatores variáveis principais que tem péssimo prognóstico: idade extrema, sexo masculino, tumor histologicamente pouco diferenciado e estadiamento clinico avançado. A presença de linfonodos metastáticos no exame inicial não aumenta o risco de morte, mas aumenta o risco de recidiva local. Linfonodos cervicais metastáticos não são comumente encontrados no Carcinoma Bem Diferenciado Folicular da Tireóide (CBDFT) e sua presença pode indicar um pior prognóstico. O carcinoma folicular com invasão capsular mínima raramente se dissemina ou causa morte. O prognóstico é um pouco pior quando há invasão vascular. Porém, quando o carcinoma folicular tem uma invasão vascular extensa demosnstra um péssimo prognóstico e freqüentemente demonstra disseminação hematogênica para ossos e pulmão.O carcinoma folicular pouco diferenciado (insular) é sempre invasivo e associado a prognóstico reservado. IDADE A idade na época do diagnóstico é o fator prognóstico mais consistente do CBDT e o risco de recidiva e morte aumenta com a idade, particularmente após os 40 anos de idade. Quando a idade é usada no TNM ou AMES ou GAMES, o prognóstico não prediz recurrência da doença. Crianças (abaixo de 10 anos de idade) tem maior risco de recurrência do que crianças mais velhas ou adolescentes. SEXO Em alguns estudos o sexo masculino tem se mostrado ser fator de risco para um pior prognóstico. 24 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 5 HISTOLOGIA O prognóstico do carcinoma papilifero é melhor do que o carcinoma folicular, entretanto se retiramos os efeitos da idade e extensão do tumor, a taxa de sobrevida são comparáveis. Dentro do grupo do carcinoma papilifero, o prognóstico desfavorável é associado a tipos histológicos específicos, grau de diferenciação celular, assim como invasão capsular e vascular, são aspectos de carcinoma folicular associado a prognóstico reservado. Carcinoma folicular pouco diferenciado (carcinoma insular) e carcinoma de celulas Hürthle são associados a resultados desfavoráveis. EXTENSÃO TUMORAL O risco de recidiva e mortalidade está correlacionado com tamanho do tumor primário. Invasão extratireoidiana, metástases para linfonodos, e metástases à distância são fatores prognósticos importantes. Estudos realizados pelo Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) – GAMES (1995), incluindo um grande número de pacientes com um seguimento a longo prazo, revelou significantes fatores prognósticos em relação ao câncer de tiróide. Estes fatores incluem a idade, o grau de diferenciação do tumor, tamanho, extensão extratireoideana e presença de metástases à distância. Baseado neste estudo, os fatores prognósticos podem ser divididos em fatores relacionados aos pacientes (como idade e sexo) e os fatores relacionados ao tumor (como tamanho, grau de diferenciação, extensão extratireoideana do tumor primário, e a presença de metástases à distância). Baseadas nestas duas categorias de fatores (paciente e tumor), os fatores de risco no câncer diferenciado de tireóide podem ser divididos em grupos de baixo, intermediário e alto risco. Os dados da Mayo Clinic e da Lahey Clínic, por sua vez, dividiram os pacientes em grupos de baixos e alto risco. A mortalidade no grupo de baixo risco era menos que 2%, e a mortalidade no grupo de alto risco era de aproximadamente 46%. Os dados do MSKCC revelaram uma perspectiva interessante em relação aos grupos de risco. Os autores dividiram os pacientes em grupos de baixo, intermediário e de alto risco. Os pacientes no grupo de baixo risco incluem pacientes abaixo de 45 anos de idade e com tumor de baixo risco; o grupo de alto risco inclui paciente acima de 45 anos de idade e tumores de alto risco. Os autores classificaram também seus pacientes em um grupo de risco intermediário que inclui pacientes jovens com tumores agressivos ou pacientes de idade avançada com tumores menos agressivos. Quando os pacientes eram divididos nestes três grupos diferentes, existia claramente uma diferença estatística na sobrevida baseada em análise dos grupos de risco. Embora os carcinomas diferenciados de tireóide sejam geralmente considerados ter um prognóstico excelente, é aparente nesta análise que paci- entes pertencentes ao grupo de alto risco tiveram uma sobrevivência pior a longo prazo, de apenas 57%. Baseado na análise dos grupos de risco, os autores propuseram uma abordagem cirúrgica agressiva em pacientes dentro do grupo de alto risco, e uma abordagem menos agressiva com os pacientes do grupo de baixo risco. As decisões para o grupo de risco intermediário devem levar em consideração a agressividade do tumor. PREPARAÇÃO PARA CIRURGIA • Deverá obter o consentimento de todos pacientes após a explanação sobre a cirurgia. • Complicação específica da cirurgia da tIreóide deve ser informada para todos pacientes. • A avaliação com vídeo-estroboscopia do laringe das pregas vocais deve ser realizado antes da cirurgia. Carcinomas bem diferenciados da Tireóide - CBDT TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento mais importante no CBDT é o tratamento cirúrgico. A cirurgia mínima deverá ser uma lobectomia mais istmectomia, segundo alguns serviços, embora outros empreguem a tireoidectomia total, com a remoção de ambos os lobos, istmo e lobo piramidal. Quando há diagnóstico pré-operatório de malignidade, seja por PAAF ou mesmo no intra-operatório por exame de congelação, classicamente é recomendado a tireoidectomia total. Quando o diagnóstico de carcinoma folicular, é realizado pelo exame histopatológico com parafina no pós-operatório, o paciente deve ser submetido à nova intervenção para complementação da tireoidectomia, sendo essa realizada o mais breve possível, em até sete dias, para que o índice de complicações não seja muito elevado. Apesar disso é preferível realizar congelaçao intra-operatório inclusive para diferenciar acometimento dos linfonodos. Alguns trabalhos têm recomendado a lobectomia + istmectomia para tumores de baixo risco, tendo-se como parâmetros a idade menor que 40 anos, sexo feminino com tumores pequenos, menores que 1,5cm, não-invasivos e sem metástases. Há estudos retrospectivos de grande casuística que oferecem respaldo a esta conduta, mostrando resultados equivalentes à tireoidectomia total. Há alguns argumentos a favor da tireoidectomia parcial como ser um procedimento de menores complicações como lesão definitiva do nervo laríngeo recorrente e hipoparatireoidismo definitivo, com resultados parecidos. Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 25 5 Ao realizar o procedimento cirúrgico deve-se explorar cuidadosamente as cadeias linfáticas de risco (níveis II, III, IV e VI). Se o achado for suspeito deve-se proceder à ressecção para exame histopatológico de prefeência com congelação, que irá orientar se há indicação de esvaziamento cervical onde na maioria das vezes deverá ser seletivo e o mais conservador possível. Se o nódulo é do nível VI, o esvaziamento do compartimento central é suficiente. Se o linfonodo é da cadeia jugulo-carotidea todos os níveis citados acima devem ser tratados. Esvaziamento cervical radical usualmente não é necessário. O nervo laríngeo inferior deve ser identificado e preservado em qualquer situação. Lesões de nervos laríngeo inferior estão entre 1-6% e a lesão bilateral corresponde a 1/10 do achado das lesões citadas acima. Deve-se ter bastante cuidado em preservar o ramo externo do nervo laríngeo superior por que esta morbidade atinge particularmente a qualidade vocal, e esta lesão pode ser mas encontrada do que a lesão do nervo laríngeo inferior e por isso é importante a realização da Vídeo- Estroboscopia do Laringe no pós-operatório. Tratamento com Radioiodo (I¹³¹) - Seguimento Após a tireoidectomia total, o paciente deverá ser submetido à pesquisa de corpo inteiro com I131 (PCI). Para esse procedimento, os níveis de TSH devem estar elevados, acima de 30 ui/ml, sendo assim possível o diagnóstico de metástases tanto regionais como à distância. Em muitos casos, há captação residual cervical. Nessa situação há divergências quanto à quantidade de captação que deve ser realizada a ablação com iodo radioativo. O mais aceito atualmente é que, captações maiores que 1% ou a presença de massas cervicais ou à distância suspeitas para metástases, devem ser tratadas com dose terapêutica do radioiodo. Alguns autores não concordam com o benefício do I131, alegando que não há, em muitos casos, vantagem comprovada. Não sendo possível de imediato a PCI deve iniciar a reposição hormonal com tiroxina(T4) após a cirurgia, por 30 dias, evitando assim os incômodos do hipotireoidismo prolongado. A reposição normal para adulto é como protocolo de meia dose que deve ser interrompido três semanas antes da pesquisa de corpo inteiro com I¹³¹ (PCI) e da dose ablativa do tecido tireoideano remanescente com I¹³¹ (30-100 mCi). Nos casos onde há metástase a dose utilizada será a terapêutica, 150 mCi para linfonodos e pulmão, e 200 mCi para ossos podendo ser repetido dependendo da captação. Outra opção para o tratamento de metástases, principalmente em casos de tumores avançados, é usar cálculos de dosimetria interna para administrar doses altas evitando assim complicações como toxicidade para a medula óssea ou pneumonite actínica. A tireoglobulina (Tg) deve ser solicitada durante o aumento do TSH por exemplo, no dia da PCI e subseqüentemente usada para monitorar doença recorrente. O seu aumento é sugestivo de recidiva, assim como a sua redução é um bom prognóstico. Aumentos da tireoglobulina geralmente indicam doença ativa, quando se torna necessária nova PCI.. Deve-se dosar o anticorpo anti-tireoglobulina, que pode neutralizar a tireoglobulina e torná-la indetectável. A sensibilidade da tireoglobulina é 88% e a especificidade 99%. Após a PCI, com ou sem o tratamento com radioiodo, o paciente é tratado com hormônio tireoidiano, usualmente a tiroxina (T4), em dose supressiva, ou seja, deixando-se o TSH em seu limite superior (hipertireoidismo sub-clinico) com a intenção de se evitar o crescimento de metástases microscópicas não detectadas pela PCI. O cálcio deve ser solicitado junto com a albumina e se encontrar hipocalcemia o tratamento deve ser iniciado. A maioria das recidivas ocorre na primeira década após a cirurgia, mas o seguimento deve ser por toda a vida do paciente. TSH RECOMBINANTE HUMANO (Tirotrofina alfa injetável) A administração de tirotrofina alfa injetável estimula o tecido tireoidiano a captar iodo radioativo para realização de PCI e a liberar tireoglobulina para realização de sua dosagem. Isto permitirá que o paciente continue realizando a reposição hormonal. Esta é sua principal vantagem, evitar os sintomas do hipotireoidismo como: diminuição da freqüência cardíaca, diminuição das funções neuromusculares, parestesia, fadiga, ressecamento da pele, depressão, ansiedade, perda de apetite, intolerância ao frio, ganho de peso, diminuição da capacidade cognitiva e possíveis interrupções das atividades profissionais e sociais dos pacientes. A dose é de 0,9 mg e deve ser administrado via IM a cada 24 horas, em duas doses, antes da dosagem de tireoglobulina (Tg) e PCI. Entretanto, devido ao alto custo deve ser usado apropriadamente para contribuir no diagnóstico do paciente, no tratamento assim como no seu seguimento. AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES SÃO: • Pacientes com hipopituitarismo; • Metástase funcionante causando supressão do TSH; • Paciente com isquemia cardíaca severa; • Paciente com história de doença psiquiátrica precipitada pelo hipotireoidismo; • Paciente com doença avançada. 26 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 5 RADIOTERAPIA EXTERNA A radioterapia é usada infreqüentemente e provavelmente reduz a recorrência local em pacientes de alto risco de recidiva devido doença residual, quando a cirurgia não é recomendada. A radioterapia deve ser bem planejada para prevenir mielopatia. PRINCIPAL INDICAÇÃO: • Tumores irressecáveis que não concentram I¹³¹. • Evidência macroscópica de invasão durante a cirurgia com doença residual macro-ou microscópica, particularmente se o tumor não concentra I¹³¹. • Doença recorrente no pescoço onde a cirurgia ou a radioiodoterapia I¹³¹ não é recomendada. • Tratamento paliativo de doentes inoperáveis com metástase para ossos, mediastino, cérebro, coluna vertebral ou outras áreas. QUIMIOTERAPIA PALIATIVA A quimioterapia não tem uma rotina no manuseio do CBDT. Seu uso é restrito ao estágio final da doença não controlado pela cirurgia, radioiodoterapia com I¹³¹ ou radioterapia externa. Os agentes usados são a doxorubicina e cisplatinum, mais a taxa de resposta parcial no seu melhor resultado está entre 10-20%. A quimioterapia deve ser só empregada em pacientes com doença progressiva e sintomática. Referências Bibliográficas 1. Yamamoto Y, Maeda T, Izumi K, et al.Occult papillary carcinoma of the thyroid. A study of 408 autopsy cases. Cancer 1990; 65:1173-9. 2. Correa P, Chen VW. Endocrine gland cancer.Cancer 1995; 75:338-52. 3. DeGroot LJ, Kaplan EL, McCormick M, et al. Natural history, treatment, and course of papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71:414-24. 4. Blass DA, Delaney M, Spagnolo SV. Hemoptysis as the sole presentation of thyroid carcinoma. J Nucl Med 1985; 26:1039-41. 5. Mazzaferri EL, de los Santos ET, Rofagha-Keyhani S. Solitary thyroid nodule: diagnosis and management. Med Clin North Am 1988; 72:1177-211. 6. Beierwaltes WH. Radioiodine therapy of thyroid disease. Int J Rad Appl Instrum [B] 1987; 14:177-81. 7. De Keyser LF, Van Herle AJ. Differentiated thyroid cancer in children. Head Neck Surg 1985; 8:100-14. 8. Samaan NA, Schultz PN, Hickey RC. Medullary thyroid carcinoma: prognosis of familial versus sporadic disease and the role of radiotherapy. Horm Metab Res Suppl 1989; 21:21-5 9. Chonkich GD, Petti GH Jr, Goral W. Total thyroidectomy in the treatment of thyroid disease. Laryngoscope 1987; 97:897-900. 10. Ruegemer JJ, Hay ID, Bergstralh EJ, et al. Distant metastases in differentiated thyroid carcinoma: a multivariate analysis of prognostic variables. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67:501-8. 11. Barraclough BM, Barracloug BH. Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands. World J Surg 2000; 24:158. 12. St. Louis JD, Leight GS, Tyler DS, et al. 13. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; 328:553-9. 14. Belfiore A, Garofalo MR, Giuffrida D, et al. Increased aggressiveness of thyroid cancer in patients with Graves’ disease. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70:830-5. 15. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994; 97:418-28. 16. Ozaki O, Ito K, Kobayashi K, et al: Thyroid carcinoma in Graves’ disease. World J Surg 1990; 14:437-40. 17. Akslen LA, Haldorsen T, Thoresen SO, et al. Survival and causes of death in thyroid cancer: a population-based study of 2479 cases from Norway. Cancer Res 1991; 51:1234-41. 18. Al-Saleh MS, Al-Kattan KM. Incidence of carcinoma in multinodular goitre in Saudi Arabia. J R Coll Surg Edinb 1994; 39:106-8. 19. Arganini M, Behar R, Wu TC, et al. Hürthle cell tumors: a twenty-five-year experience. Surgery 1986; 100:110815. 20. Thompson NW, Dunn EL, Batsakis JG, et al. Hürthle cell lesions of the thyroid gland. Surg Gynecol Obstet 1974; 139:555-60. 21. Rossi RL, Majlis D, Rossi RM. Thyroid cancer. Surg Clin North Am 2000; 80:571-80. 22. McConahey WM, Hay ID, Woolner LB, et al. Papillary thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970: initial manifestations, pathologic findings, therapy, and outcome. Mayo Clin Proc 1986; 61:978-96. 23. Shaha AR. Congroversies in the management of thyroid nodule. Laryngoscope 2000;110:183-93. 24. Mann B, Buhr HJ. Lymph node dissection in patients with differentiated thyroid carcinoma - who benefits?. Langenbeck´s Arch Surg 1998; 383:355-8. 25. Krishnamurthy GT, Blahd WH. Radioiodine I-131 therapy in the management of thyroid cancer. A prospective study. Cancer 1977; 40:195-202. 26. Crile G Jr, Antunez AR, Esselstyn CB Jr, et al. The advantages of subtotal thyroidectomy and suppression of Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 27 5 TSH in the primary treatment of papillary carcinoma of the thyroid. Cancer 1985; 55:2691-7. 27. Bartalena L, Martino E, Pacchiarotti A, et al. Factors affecting suppression of endogenous thyrotropin secretion by thyroxine treatment: retrospective analysis in athyreotic and goitrous patients. J Clin Endocrinol Metab 1987; 64: 849-55. 28. Ozata M, Suzuki S, Miyamoto T, et al. Serum thyroglobulin in the follow-up of patients with treated differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79:98105. 29. Haapala AM, Soppi E, Morsky P, et al. Thyroid antibodies in association with thyroid malignancy II: qualitative properties of thyroglobulin antibodies. Scand J Clin Lab Invest 1995; 55:317-22. 30. Lubin E, Mechlis-Frish S, Zatz S, et al. Serum thyroglobulin and iodine-131 wholebody scan in the diagnosis and assessment of treatment for metastatic differentiated thyroid carcinoma. J Nucl Med 1994; 35: 257-62. 31. Brierley JD, Tsang RW. External-beam radiation therapy in the treatment of differentiated thyroid cancer. Semin Surg Oncol 1999; 16:42-9. 32. Mazzaferri EL, Young RL, Oertel JE, et al. Papillary thyroid carcinoma: the impact of therapy in 576 patients. Medicine 1977; 56:171-96. 33. Brunt LM, Wells SA Jr. Advances in the diagnosis and treatment of medullary thyroid carcinoma. Surg Clin North Am 1987; 67:263-79. 34. Chong GC, Beahrs OH, Sizemore GW, et al. Medullary carcinoma of the thyroid gland. Cancer 1975; 35:695704. 35. Williams ED. Medullary carcinoma of the thyroid. In: DeGroot LJ, editor. Endocrinology. 2nd ed. Philadelphia: W.B.Saunders; 1989. 36. Sizemore GW. Medullary carcinoma of the thyroid gland. Semin Oncol 1987; 14:306-14. 37. Sizemore GW, Carney JA, Heath H 3 rd. Epidemiology of medullary carcinoma of the thyroid gland: a 5-year experience (1971-1976). Surg Clin North Am 1977; 57:633-45. 38. Saad MF, Ordonez NG, Rashid RK, et al. Medullary carcinoma of the thyroid. A study of the clinical features and prognostic factors in 161 patients. Medicine 1984; 63:319-42. 39. Schroder S, Brocker W, Baisch H, et al. Prognostic factors in medullary thyroid carcinomas. Survival in relation to age, gender, stage, histology, immunocytochemistry, and DNA content. Cancer 1988; 61:806-16. 40. Simpson WJ, Palmer JA, Rosen IB, et al. Management of medullary carcinoma of the thyroid. Am J Surg 1982; 144:420-2. 41. Mooradian AD, Allam CK, Khalil MF, et al. Anaplastic transformation thyroid cancer: report two cases and review of the literature. J Surg Oncol 1983; 23:95-8. 42. Shvero J, Gal R, Avidor I, et al. Anaplastic thyroid carcinoma. A clinical, histologic, and immunohistochemical study. Cancer 1988;62: 319-25. 43. Nel CJ, van Heerden JA, Goellner JR, et al. Anaplastic carcinoma of the thyroid: a clinicopathologic study of 82 cases. Mayo Clin Proc 1985; 60:51-8. 44. Niederle B, Roka R, Fritsch A. Transsternal operations in thyroid cancer. Surgery 1985;98:1154-61. 45. Tennvall J, Lundell G, Hallquist A, et al. Combined doxorubicin, hyperfractionated radiotherapy, and surgery in anaplastic thyroid carcinoma. Report on two protocols. The Swedish Anaplastic Thyroid Cancer Group. Cancer 1994; 74:1348-54. 46. Ferraz AR, Araújo FVJF, Gonçalves AJ, Fava AS, Lima RA. Diagnóstico e tratamento do câncer da tireóide, Projeto Diretrizes AMB-CFM 2001. 28 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 6 Metástases Hepáticas do Câncer do Aparelho Digestivo 1 - Quais os tumores metastáticos em fígado com indicação de ressecção hepática? Basicamente nos tumores colo-retais e neuro-endócrinos. Em casos selecionados ou dentro de protocolos clínicos, aprovados pelas comissões científicas de hospitais com experiência em cirurgia do figado, poderá indicar-se ressecção hepática nos tumores metastáticos de mama, dos tumores genito-urinários, do sarcoma, do melanoma, da papila duodenal e do estômago. 2 - Dos casos acima selecionados, quando indicar a cirurgia? Quando a doença é estável e restrita ao fígado, desde que a ressecção possa ser completa , não se deixando doença residual. Exceção feita ao tumor metastático de ovário em que poderá ser indicada a ressecção quando a doença residual for inferior a 1 cm( somando-se a area do tumor primário à do tumor metastático em fígado) . 3 - Metástase colo-retal metacrônica – quando operar? Indica-se a imediata resseccão da metastase hepática ou das metastases, sempre que possível e Quimioterapia sistêmica quando a lesão /lesões hepáticas forem inoperaveis, com avaliação periódica por métodos de imagem (3 em 3 meses), indicando-se a ressecção assim que a doença metastática torne-se ressecavel. 4 - Metástase colo-retal sincrônica – quando QTS? quando operar? Existem basicamente dois cenários : A - Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo operatório ou em dois tempos? Qualquer das opções acima é válida, podendo operar-se os dois tumores em 1 só tempo ou em dois tempos , em geral entre 6 a 8 semanas após a resseção do tumor primário, sempre dependendo da experiência do grupo. Recomenda-se 2 equipes cirúrgicas distintas ,ambas com capacitaçao comprovada em sua área de ação. B – Se em dois tempos, quando ressecar? Quando o paciente tem acesso a QTS comprovadamente eficaz, após a cirurgia de ressecção do tumor primário , deverá primeiramente realizar QTS, com reavaliação dentro de 6 a 8 semanas. Coordenador TCBC Luiz Augusto Carneiro D’ Albuquerque (SP) Integrantes TCBC Júlio Cezar Uili Coelho (PR) TCBC Joaquim Ribeiro Filho (RJ) TCBC Antonio Nocchi Kalil (RS) TCBC Agnaldo Soares Lima (MG) ACBC Alexandre Prado de Resende (MG) ECBC Armando De Cápua Junior (SP) FALECIDO TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos (RJ) TCBC Paulo Herman (SP) Dr. Artthur Malziner Realiza-se reavaliação utilizando-se de métodos de imagem, de preferência tomografia computadorizada ,sempre com finalidade cirúrgica. Quando não estiver disponível esquema de QTS eficaz,indica-se ressecção, assim que possível clinicamente, no prazo acima definido. 5 - Mestástase de Ca colo-retal: existe indicação de hepatectomia quando existe doença extra-hepática? Se após estadiamento rigoroso,com métodos de imagem que avaliem o corpo inteiro ou se disponivel a realização do PET- CT e nestes diagnosticar-se existir somente a metástase pulmonar ressecável ou a recidiva local ressecável o paciente deverá ser operado. Restante de situações clinicas restrito a protocolos específicos. Reforça-se o principio de somente operar-se quando ocorrer completa ressecçào do tumor/ tumores metastáticos, não sendo considerado ético deixar-se doença residual ou realizar-se cirurgia com finalidade de citoredução 6 – Ca colo-retal: na presença de metástases pulmonares e hepáticas, por onde começar? Onde a doença é mais avançada ou existe maior probabilidade de irressecabilidade . Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 6 7 – Qual o estadiamento pré-operatório básico na metástase do CA colo-retal? Deverá realizar-se TC ou RM abdominal e pélvica, TC de tórax. A – Papel do PET SCAN: É fortemente recomendavel a realização do PET SCAN, sempre que possivel. 8 – Estadiamento intra -operatório mínimo? Inventário completo e minucioso da cavidade, com pesquisa de implantes intra-abdominais e/ou de qualquer tipo de doença extrahepática, além da USGrafia intra-operatória. Julgamos altamente recomendavel a realização da ultrasonografia intraoperatória quando da cirurgia hepática 9 – Metástases de CA colo-retal: preservação de parênquima, extenção de margens. A preservação de parênquima hepático deve ser objetivo primordial , sendo recomendada uma margem cirúrgica de 1,0 cm. Quando não for possível a margem cirúrgica de 1,0 cm, deverá obter-se confirmadamente , ao menos, margem microscópica livre de doença. 10 – Metástase de CA colo-retal. Quando indicar a radiofrequência? Quando está contra-indicada? Está indicada quando houver contra-indicação clínica ou cirúrgica à hepatectomia e em associação à ressecção hepática. Existe contra-indicação relativa em pacientes com anastomose bilio-digestiva e principalmente em lesões maiores que 3,0 cm. Existe contra-indicação absoluta na presença de doença extra-hepática não passível de tratamento e em lesões próximas à via biliar principal Não existe indicação alguma com finalidade citoredutora ou nas lesões que excedam os limites acima recomendados. A ressecção hepática é a melhor forma de tratamento curativo das metastases hepáticas de cancer colorretal 11 –Há lugar para a QTS intra-arterial no tratamento de metástases colo-retais? Somente dentro de protocolos experimentais . 12 – Nas metástases hepáticas de CA colo-retal a QTS após ressecção é obrigatória? Sim é obrigatória. 13 – QTS neoadjuvante nas metástases colo-retais ressecáveis? Não. PAINEL INTERATIVO 1- Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo operatório? Sim ou não 2- Se em dois tempos, quando realizar a hepatectomia? A – 1 mês B – 2meses C – 3 meses 3 – QT entre a cirurgia colônica e hepatectomia Sim ou não 4 – Reavaliar após quantos meses A–2 B–3 C–6 5 – US intra operatório é obrigatório Sim ou não 6 – Ressecção de metástases de tumor colo-retal com acometimento linfonodal do pedículo (N1) Sim ou não 7 – Ressecção de metástases de tumor colo-retal com metástase pulmonar Sim ou não 29 30 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 6 CONSENSO: METÁSTASES HEPÁTICAS 1 - Quais os tumores metastáticos em fígado com indicação de ressecção hepática? Tumores colo-retais e neuro-endócrinos. Em casos selecionados ou dentro de protocolos, tumores de mama, genito-urinários, sarcoma, melanoma, papila duodenal e estômago. 7 – Qual o estadiamento pré-operatório básico na metástase do CA colo-retal? TC ou RM abdominal e pélvica, TC de tórax. A – Papel do PET SCAN: É desejável a realização do PET SCAN quando disponível. 2 - Dos casos acima selecionados, quando indicar a cirurgia? Quando a doença é estável e restrita ao fígado, desde que a ressecção possa ser completa. Exceção feita ao ovário quando a doença residual for inferior a 1 cm. 8 – Estadiamento pré-operatório mínimo? Inventário da cavidade e US intra-operatório. 3 - Metástase colo-retal metacrônica – quando operar? Cirurgia imediata quando possível e QT quando irressecável, com avaliação periódica. 4 - Metástase colo-retal sincrônica – quando QTS? quando operar? A - Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo operatório? Qualquer das opções é válida, dependendo da experiência do grupo. B – Se em dois tempos, quando ressecar? Quando o paciente tem acesso a QT comprovadamente eficaz, primeiro QT com reavaliação dentro de 6 a 8 semanas, com finalidade cirúrgica. Quando QT eficaz não disponível, ressecção quando possível. 5 - Mestástase de Ca colo-retal: existe indicação de hepatectomia quando existe doença extra-hepática? Após estadiamento rigoroso, metástase pulmonar ressecável, recidiva local ressecável. Restante restrito a protocolos específicos. 6 – Ca colo-retal: na presença de metástases pulmonares e hepáticas, por onde começar? Onde a doença é mais avançada. 9 – Metástases de CA colo-retal: preservação de parênquima, extenção de margens. Preservação de parênquima deve ser um objetivo, sendo recomendada uma margem cirúrgica de 1 cm. Quando não for possível a margem cirúrgica ce 1 cm, deve-se obter uma margem microscópica livre de doença. 10 – Metástase de CA colo-retal. Quando indicar a radiofrequência? Quando está contra-indicada? Está indicada quando houver contra-indicação clínica ou cirúrgica à hepatectomia e em associação à ressecção. Está contra-indicação relativa em pacientes com anastomose bilio-digestiva, em lesões maiores que 3 cm. Contra-indicação absoluta na presença de doença extrahepática não passível de tratamento e em lesões próximas à via biliar principal. 11 – Há lugar para a QTS intra-arterial no tratamento de metástases colo-retais? Dentro de protocolos. 12 – Nas metástases de CA colo-retal a QTS pós ressecção é obrigatória? Sim. 13 – QTS neoadjuvante nas metástases colo-retais ressecáveis? Não. Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 7 Tratamento de complicações na colecistectomia laparoscópica Coordenador ECBC Luiz Rohde (Coordenador) (RS) Integrantes TCBC Adhemar Monteiro Pacheco Jr. (SP) TCBC Alessandro Bersch Osvaldt (RS) ECBC Jose Eduardo Monteiro da Cunha (SP) TCBC Luiz Pereira Lima (RS) TCBC Raul Chatagnier Filho (RS) TCBC Tarcisio Trivino (SP) TCBC Telesforo Bacchella (SP) Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secção parcial, diagnosticada no intra-operatório. • Conversão para laparotomia. • Sutura com colocação de dreno de Kehr exteriorizado em contra-abertura na via biliar ou pelo ducto cístico. Lesões puntiformes podem ser suturadas por laparoscopia, conforme experiência do cirurgião. Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secção completa, diagnosticada no intra-operatório, sem perda de substância • Conversão para laparotomia. • Anastomose término-terminal com colocação de dreno de Kehr exteriorizado em contra-abertura na via biliar. Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secção completa, diagnosticada no intra-operatório, com 2,5 cm de perda de substância. • Conversão para laparotomia. • Hepatico ou coledocojejunoanastomose com alça de jejuno exclusa em Y de Roux. Não houve consenso em relação ao uso de drenos transanastomóticos. Os que usam exteriorizam ou pela alça jejunal ou transepático. 31 32 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 7 Via biliar de 0,8 cm de diâmetro. Secção completa, diagnosticada no intra-operatório, com perda de substância. Impossibilidade de tratamento com intenção resolutiva. Paciente será referenciado • Conversão para laparotomia. • Drenagem da via biliar para o exterior • Sutura do cabo distal da via biliar quando acessível. • Drenagem da cavidade No pós-operatório precoce a paciente apresenta quadro (clínica e exames) compatível com coleção biliar localizada. • Colangiografia endoscópica retrógrada diagnóstica (CER). • Abordagem laparoscópica para drenagem da cavidade. A abordagem laparoscópica e a conduta ficam subordinadas ao achado da CER Pós-operatório precoce. Quadro clínico e exames de imagem compativeis com peritonite biliar generalizada. Paciente estável. • Colangiografia endoscópica retrógrada (CER) diagnóstica. • Abordagem laparoscópica para lavagem e drenagem da cavidade. • A conduta é dependente do grau e da natureza da lesão. A abordagem laparotômica inicial é defendida por um dos participantes. Estenose cicatricial da via biliar distal de 0,9 cm de diâmetro (Bismuth I / Strasberg E 1) com 1 cm de extensão • 80 % dos participantes optam pela cirurgia. • 20 % iniciam com dilatação e colocação de prótese endoscópica. Cirurgia na ausência de resposta favorável ao tratamento endoscópico Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 7 Estenose cicatricial da via biliar (Bismuth III / Strasberg E 3). Cirurgia: Hepaticojejunoanastomose com preferência para a técnica de Hepp-Couineaud. Utiliza o duodeno para a anastomose biliodigestiva no tratamento da estenose cicatricial da via biliar? Em que situações? O duodeno não é utilizado. Um dos participantes utiliza em pacientes gastrectomizados à B II. PAINEL INTERATIVO Estuda a vascularização da via biliar principal estenosada antes da derivação biliodigestiva? Não Um dos participantes estuda a vascularização na presença de atrofia de lobo hepático associada Direciona o jejuno (bengala da alça) para a parede abdominal nas vias biliares finas e altas com a finalidade de facilitar acesso endoscópico para eventual posterior dilatação? Não.........................50 % Sim ........................50 % Qual o fio que utiliza para as anastomoses biliodigestivas? Características do fio: • Sintético • Monofilamentar • Absorvível • Menor diâmetro (5,0 – 4-0) Recomendações para realização de anastomose biliodigestiva • Boa aposição de mucosa • Sem tensão • Não comprometer a vascularização • Anastomose em via biliar sadia • Extensão da anastomose, se possível, > 2 cm • Fio sintético, absorvível, monofilamentar e fino • Evitar cauterização próximo a anastomose 33 34 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 8 Tratamento Adjuvante e Neo-Adjuvante em Câncer Colorretal Objetivo do Consenso Definição de qual a melhor conduta a ser adotada em virtude da avaliação dos resultados pessoais e mundiais sobre os parâmetros gerais do que “PODE ser feito e do que não DEVE ser feito”, e, dentro das possibilidades, originar um protocolo que possa servir de base na terapêutica atual do Câncer Colorretal. Conceituação Neo adjuvância: tratamento oncológico que precede o ato cirúrgico (inclui, atualmente, radioterapia e quimioterapia). Adjuvância: tratamento oncológico realizado após a realização da cirurgia (inclui, atualmente, radioterapia e quimioterapia); Anatomia Para avaliar a indicação de um tratamento, seja ele neoadjuvante, adjuvante ou mesmo cirúrgico é importante considerar a conceituação anatômica de divisão do reto. (Figuras 1 e 2). Muito embora existam algumas variações entre anatomistas e cirurgiões quanto a esta divisão, principalmente no estabelecimento de seus limites, o consenso atual se vira para a existência de um reto superior (intraperitoneal) e um reto inferior (extraperitoneal). Desta forma, neste consenso, serão considerados dois grupos distintos: • Cólon e reto superior: não existe experiência mundial suficiente sobre neo adjuvância em câncer do cólon e do reto superior; • Reto Inferior: existe consenso mundial para neo adjuvância. É importante, portanto, definir o que se considera como reto inferior. Coordenador ECBC José Alfredo dos Reis Neto (SP) Integrantes TCBC Angelita Habr-Gama (SP) TCBC Benedito Mauro Rossi (SP) ASCBC Frederico Costa (CE) TCBC José Reinan Ramos (RJ) TCBC Leonaldson dos Santos Castro (RJ) TCBC Mauro de Souza Leite Pinho (SC) Dr. Miguel Guizzardi TCBC Raul Cutait (SP) Dr. Roberto Almeida Gil TCBC Sérgio Brenner (PR) Secretário TCBC Joaquim Simões Neto (SP) As definições a serem consideradas são similares quanto aos limites anatômicos: • Bacon & Recio a. superior - intraperitoneal b. inferior – extraperitoneal • Laurence, ª a. superior: da terceira peça sacra até segunda valva retal (Kohlrausch) b. inferior: da linha pectínea até a segunda valva retal (Kohlrausch). Estudo realizado em peças anatômicas na PUC Campinas demonstrou que a altura da reflexão peritonial estava em 7.5 cm no homem e em 8 centímetros na mulher, com uma variação máxima de 10 centímetros e mínima de 7 centímetros. Portanto, do ponto de vista prático, deve ser considerado como um tumor de reto inferior todo aquele alcançado por um toque retal (mesmo que seja alcançado unicamente Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 35 8 pelo seu limite inferior – borda distal do tumor). Isto corresponde a uma distância máxima (média) de 8 cm, a partir da linha pectínea. Para o especialista, no entanto, o limite a ser considerado é a altura do fundo de saco de Douglas ou a segunda valva retal (Bacon& Recio; Gorsch). Figura 1: altura média alcançada por um toque retal. mes devem ser realizados, como parte de um estadiamento da enfermidade, tanto local como geral: 1. toque retal 2. colonoscopia 3. ultra-sonografia endorretal 360 graus 4. ressonância magnética abdominal e pélvica 5. radiografia simples de tórax, Na impossibilidade da realização destes exames (ultrasom endorretal e ressonância magnética) para a definição exata do estádio de um tumor realizar os seguintes exames como alternativa: 1. toque retal 2. colonoscopia 3. tomografia computadorizada de abdômen e pelves 4. radiografia simples de tórax O toque retal é, portanto, obrigatório na definição do estadiamento de um tumor localizado no segmento inferior do reto. Câncer do reto inferior Com base no conceito de divisão do reto admitido no consenso e do ponto de vista prático, deve ser considerado como um tumor de reto inferior todo aquele alcançado por um toque retal (figura 1). Para o especialista deve ser considerado como tumor do reto inferior todo aquele localizado abaixo da reflexão peritonial (figura 2). Isto corresponde a uma distância aproximada de 8 cm, a partir da linha pectínea. Figura 2: corte anatômico de reto, demonstrando a altura do fundo de saco de Douglas (S – reto superior, I reto inferior). Estadiamento do tumor A classificação TNM (UICC 2002 - 6th edition), servirá como padrão para o estadiamento do tumor e a conseqüente terapêutica a ser adotada. Estádio 0 ____________________________ Tis N0 M0 Estádio I __________________________ T1/T2 N0 M0 Estádio IIA ___________________________ T3 N0 M0 Estádio IIB ___________________________ T4 N0 M0 Estádio IIIA _ T1/T2 N1 M0 (N1 de 1 a 3 linfonodos +) Estádio IIIB _______________________ T3/T4 N1 M0 Estádio IIIC _ qqT N2 M0 (N2 mais de 4 linfonodos +) Estádio IV __________________________ qqT qqN M1 Exames a serem realizados para configurar o estadiamento do tumor Após o tumor ter sido diagnosticado, os seguintes exa- Neo adjuvância A neo adjuvância é considerada padrão para o tratamento de determinadas lesões, com ou sem linfoadenopatia positiva, localizadas neste segmento de reto. O consenso recomenda a neo adjuvância para os tumores diagnosticados como pertencentes aos estádios IIa/b e IIIa/ b/c ou para tumores com, no mínimo, 3 das seguintes características clínicas presentes e determinadas ao toque retal, o que determinaria clinicamente um tumor estádio II ou mesmo III: 1. infiltração, 2. invasão, 3. fixação, 4. ulceração, 5. linfoadenopatia positiva. Em casos de dúvidas diagnósticas quanto ao estadiamento entre tumores T2 e T3 a neo adjuvância deverá ser realizada, ou seja, em caso de dúvidas quanto ao estadiamento, efetuar o tratamento neo-adjuvante. 36 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 8 Para os tumores estádio I, porém classificados como T2N0M0, de localização próxima ao canal anal, tumores que invadem o aparelho esfincteriano, também, é recomendada a neo-adjuvância. Tratamento neo-adjuvante recomendado 1. radioterapia conformacional, com intensidade modulada, na dose de 4.500 a 5040 cGy, em doses fracionadas de 180 cGy/dia, realizada com Acelerador Linear. 2. quimioterapia em dois ciclos, utilizando 5-fluoruracil e leucovorin realizando-se o primeiro ciclo nos primeiros 3 dias da radioterapia e o segundo ciclo nos últimos 3 dias da irradiação. Outras drogas poderão ser utilizadas, desde que devidamente acompanhados os seus resultados (existem várias opções, dentre elas existem grupos utilizando xeloda, pela facilidade de administração oral ou FOLFOX, acreditando em melhor resultado terapêutico). Cirurgia O tratamento cirúrgico deve ser realizado em todos os pacientes como complementação à neo adjuvância. A cirurgia a ser realizada pode se basear no estadiamento obtido após a neo adjuvância, avaliando-se o grau de regressão do tumor. A avaliação para definir o grau de regressão (involução) do tumor. Deve ser realizada depois de decorridas quatro, seis e oito semanas do término da neo adjuvância, recomendando-se, no entanto, que qualquer conduta deva ser tomada somente após a avaliação de 8 semanas. Esta avaliação deve ser feita com o mesmo critério obedecido no estadiamento inicial: exame digital, endoscopia, biópsias e ecografia endorretal. Nas cirurgias de ressecção do reto inferior é recomendada a excisão total perirretal (excisão total do mesorreto). OBSERVAÇÃO Diante dos resultados cada vez melhores obtidos através da neo adjuvância, alguns autores tem buscado considerar o grau de resposta do tumor na avaliação do tratamento cirúrgico, podendo ser classificado da seguinte forma: 1. regressão incompleta: quando existe uma variação negativa do estadiamento, com diminuição do volume, da penetração parietal e da celularidade do tumor, porém, persistindo um tumor residual. Esta involução tumoral pode variar de 90% a 50% do estadiamento inicial. 2. regressão completa do tumor, quando os sucessivos exames complementares de imagem, endoscópicos e microscópicos, negativos, sugerem um desaparecimento do tumor. Considerando-se a possibilidade de doença residual microscópica não detectável e a inexistência de uma massa crítica de estudos demonstrando a radicalidade de cura somente com a neo adjuvância, prevalece o consenso de que tais pacientes devam ser submetidos ao tratamento cirúrgico. Embora realizada por alguns serviços dentro de rígidos protocolos de seguimento e com amplo conhecimento do paciente e de seus familiares sobre a possibilidade de recidivas, a conduta expectante em casos de regressão completa tumoral permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do câncer retal. Esta conduta somente deveria ser tomada em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com consentimento informado assinado pelo paciente. Adjuvância em câncer do reto inferior O tratamento adjuvante em 6 ciclos deverá ser realizado nos estádios IIB e quaisquer dos estádios III, observados após a cirurgia, no exame de anatomia patológica do espécime retirado. Em caso de dúvidas, principalmente em relação ao estadiamento do tumor (a relação entre o estadiamento estabelecido no pré e no pós-cirurgia) é conveniente efetuar a adjuvância. Drogas recomendadas: 5-fluoruracil e leucovorin. Outras drogas poderão ser utilizadas, desde que devidamente acompanhados os seus resultados ou desde que as mesmas tenham sido as administradas anteriormente no tratamento neo-adjuvante. Câncer do cólon e do reto superior Neo adjuvância Como a radioterapia da cavidade abdominal tem limitações pelo baixo índice de tolerância dos órgãos intra-abdominais à irradiação e pela falta de estudos que determinem uma mudança no prognóstico da recidiva abdominal, a neo adjuvância não é tratamento atualmente recomendado para os tumores tanto de origem do cólon quanto para os de reto superior. Apenas os tumores considerados como de estádio IV Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 37 8 devem ser submetidos ao tratamento neo-adjuvante, sendo muito provável que este seja o único a ser realizado se as metástases não forem consideradas ressecáveis (o termo neo adjuvância, portanto, seria substituído por terapêutica). Adjuvância A quimioterapia com 8 ciclos de 5-fluoruracil e leucovorin é recomendada para os tumores ressecados e considerados pelo exame anatomopatológico da peça ressecada como de estádios IIb e quaisquer dos estádios III. Outras drogas poderão ser utilizadas, desde que devidamente acompanhados os seus resultados. Tumores obstrutivos ou perfurados, mesmo sendo de estádio IIa, também dever ser submetidos ao tratamento adjuvante quimioterápico. * O termo neo adjuvância, portanto, seria substituído por terapêutico, se metástases não forem ressecáveis. * somente para os tumores baixos com invasão de plano dos esfíncteres. ** permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do câncer retal. Esta conduta somente deveriam ser tomados em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com consentimento informado assinado pelo paciente. 38 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 8 * permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do câncer retal. Esta conduta somente deveria ser tomada em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com consentimento informado assinado pelo paciente. Referências bibliográficas: 1. Bacon HE. Cancer of the Colon, Rectum and Anal Canal. ed JB Lippincott Co, 1964. 2. Balslev I, Pedersen, M, Tegljaerg PS et al. Postoperative radiotherapy in rectosigmoid cancer Dukes B and C : interim report from a randomized multicentre study. Br.J Cancer 1982;46:551-6 3. Buroker T, Nigro N, Correa J, Vaitkevicius VK, Samson M, Considine B. Combination preoperative radiation and chemotherapy in adenocarcinoma of the rectum: preliminary report. Dis Colon Rectum 1976;19:660-3. 4. Cohen AM, Gunderson LL, Welch CE. Selective use of adjuvant radiation therapy in resectable colorectal adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 1981;24:247-51. 5. Cummings BJ, Rider WD, Harwood AR, Keane TJ, Thomas GM. Radical external beam radiation therapy for adenocarcinoma of the rectum. Dis Colon Rectum 1983;23:30-6. 6. Cummings BJ. Adjuvant radiation therapy for rectal adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 1984;27:826-36. 7. Drobni S, Incze F. Surgery of rectal Cancer. Ed Akademiai Kiado, Budapest, 1969. 8. Fletcher GH. Textbook of Radiotherapy. Philadelphia: Lea & Febiger, 1980:704-16. 9. Gama AH, Souza PMSB, Ribeiro Jr U, Campos F, Souza Jr AHS, Nadalin W, Gansi R, Rodrigues JG. Low Rectal Cancer: Impact of pre-operative radiation and chemotherapy on surgical treatment. Hospital das Clínicas of the University of São Paulo Medical School Experience. In New Trends in Coloproctology. JA Reis Neto, ed. Revinter, cap 10(9):423429, 2000. 10. Gary-Bobo J, Pujol H, Solassol C, Broquerie JL, Nguyen M. L’ irradiation pré-operatoire du cancer rectal: résultats à 4 ans de 116 cas. Bull Cancer 1979;66:461-6. 11. Glimenius B,Graffman S, Pahlman L, Rimsten A, Wilander E. Preoperative irradiation with high dose fractionation in adenocarcinoma of the rectum and rectosigmoid. Acta Radiol 1982;21:373-9. 12. Goligher JC. Surgery of the anus, rectum and colon. 4th ed. London: Bailliere Tindall, 1980. 13. Gunderson LL, Dosoretz DE, Hedberg SE, et al. Low dose preoperative radiation surgery and elective post-operative Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 39 8 radiation therapy for resectable rectum and rectosigmoid carcinoma. Cancer 1983; 52:446-51. 14. Haskel CM. Cancer treatment. Philadelphia: WB Saunders, 1980;276-304. 15. Higgins GA, Conn JH, Jordan PH, Humphrey EW, Roswit B, Keehn RJ. Pre-operative radiotherapy for colorectal cancer. Ann Surg 1975;181:624-31. 16. Kodner I, Myerson RJ. Preoperative radiation therapy for rectal cancer. In New Trends in Coloproctology, JA Reis Neto, ed. Revinter, cap 10(6):385-399, 2000. 17. Kligerman MM. Radiotherapy and rectal cancer. Cancer 1977;39:986-90. 18. Kligerman MM, Urdaneta N, Lnowlton A, Vidone R, Hartman PV, Vera R. Preoperative irradiation of rectosigmoid carcinoma including its regional lymph nodes. AJR 1972;114:498-503. 19. Morson BC. Factors influencing the prognosis of early cancer of the rectum. Proc.R Soc Med 1966, 59:607611. 20. Pählman I, Glimelius B. Pre or postoperative radiotherapy in rectal and rectosigmoid carcinoma. Ann Surg 1990, 211: 187-195. 21. Pählman I, Glimelius B. The value of adjuvant radiotherapy for rectal cancer.Eur J Cancer 1995; 31A: 1347-1350. 22. Papillon J. New prospects in the conservative treatment of rectal cancer (abstr). Dis Colon Rectum 1984;27:5667. 23. Papillon J. Rectal and Anal Cancer. Berlin: Springer-Verlag, 1980; 24-32. 24. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F . Radioterapia PréOperatória em Câncer do Reto. XXIX Cong Bras Proctologia; Belo Horizonte, 1979. 25. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F. Radioterapia + Cirurgia: Novos Conceitos em Câncer do Reto. XXX Cong Bras Proctologia;Rio de Janeiro:1980. 26. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F . Pre-Operative Radiotherapy for Cancer of the Rectum. Colo-Rectal Mass Screening & Management; 4th Int Symp Prev and Detect of Cancer; London, 1980. 27. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F, Reis JA Junior. Radiotherapy and Survival-Rate. XIVth Biennial Congress ISUCRS; Crete: 1992 . 28. Reis Neto JA, Quilici FA, Reis JA Junior. A comparison of Nonoperative vs. Preoperative radiotherapy in rectal car- cinoma. A 10-year randomized trial. Dis Colon Rectum 1989;32:702-10. 29. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F, Ciquini S, Reis Jr JA, Kagohara O, Simões Neto J. Long-term results of preoperative radiotherapy for cancer of the lower rectum. In New Trends in Coloproctology, JA Reis Neto, ed. Revinter, cap 10(7):401-410, 2000 30. Roswit B, Higgins GA, Keehn RJ. Preoperative irradiation for carcinoma of the rectum and rectosigmoid colon: report of a National Veterans Administration randomized study. Cancer 1975;35:1597-1602. 31. Sofo L, Ratto C, Doglietto GB, Valentini V et al. Intraoperative radiation therapy in integrated treatment of rectal cancers: results of phase II study. Dis Colon Rectum 1996; 39:1396-1403. 32. Stearn MW Jr, Deddish MR, Quan SH. Preoperative roentgen therapy for cancer of the rectum. Surg Gynecol Obstet 1959;109:225-9. 33. Stearn MW Jr. Pre- or post-operative radiation in resectable tumors. In: Welwaart K, Blumgart LH, Breuning J, eds. Colorectal cancer. The Hague: Leiden University Press, 1980:153-9. 34. Stevens KR, Allen CV, Fletcher WS. Peroperative radiotherapy for adenocarcinoma of the rectosigmoid. Cancer 1976;37:2866-8. 35. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperation radiotherapy in respectable rectal cancers. Neng J Med 1997; 336: 423-430. 36. Walz BJ, Fleshman Jr JW. Adjunctive use of radiation therapy in rectal adenocarcinoma. In Colon, Rectal and Anal Surgery. Current techniques and controversies. I J Kodner, RD Fry, JP Roe, ed CV Mosby Co, cap18(4):204-217, 1985. 37. Wassif SB, Langenhorst BL, Hop WC. The contribution of preoperative radiotherapy in the management of borderline operability rectal cancer. In: Salmon SE, Jones SE, eds Adjuvant therapy of cancer. New York: Grune & Stratton, 1979:612-21. 38. Wassif SB. The role of preoperative adjuvant therapy in the management of borderline operability rectal cancer. Clin Radiol 1982;3:353-8. 39. Zucali R, Gardani G, Volterrani F. Adjuvant post-operative radiotherapy in locally advanced rectal and rectosigmoidal cancer. Tumori 1980;31:592-600. 40 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 9 Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo Coordenador TCBC Hamilton Petry de Souza (RS) Integrantes TCBC Edivaldo Massazo Utiyama (SP) TCBC José Ivan de Andrade (SP) TCBC José Júlio do Rego Monteiro Filho (RJ) TCBC José César Assef (SP) TCBC Rene Mariano de Almeida (BA) TCBC Ricardo Breigeiron (RS) TCBC Rogério Saad Hossne (SP) 1. Anamnese • Tempo de evolução • Características da dor • Sintomas associados • Idade • Doenças associadas • Uso de medicações • Cirurgias prévias Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 9 2. Exames complementares básicos • RX abdome agudo • Hemograma • EQU • Amilase • Lipase • β-HCG * PAINEL INTERATIVO 1. No abdome agudo inflamatório qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado? • RX abdome agudo – 78% • Ultrassom – 22% • Tomografia computadorizada 2. Caso o exame escolhido não esclareça sua suspeita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação aos exames de imagem no abdome agudo inflamatório? • RX abdome agudo • Ultrassom – 76% • Tomografia computadorizada – 24% 3. No abdome agudo perfurativo qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado? • RX abdome agudo – 97% • Ultrassom – 3% • Tomografia computadorizada 4. Caso o exame escolhido não esclareça sua suspeita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação aos exames de imagem no abdome agudo perfurativo? • RX abdome agudo – 3% • Ultrassom – 25% • Tomografia computadorizada – 72% 5. No abdome agudo obstrutivo qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado? • RX abdome agudo – 94% • Ultrassom • Tomografia computadorizada – 6% 6. Caso o exame escolhido não esclareça sua suspeita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação aos exames de imagem no abdome agudo obstrutivo? • RX abdome agudo – 6% • Ultrassom – 9% • Tomografia computadorizada – 84% 41 42 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 9 7. No abdome agudo vascular/isquêmico qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado? • RX abdome agudo – 63% • Ultrassom – 13% • Tomografia computadorizada – 23% 14. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo perfurativo? Sim – 50% Não – 50% 10. Caso o exame escolhido não esclareça sua suspeita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação aos exames de imagem no abdome agudo vascular/ isquêmico? • RX abdome agudo – 7% • Ultrassom – 20% • Tomografia computadorizada – 73% 15. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo obstrutivo? Sim – 34% Não – 66% 11. No abdome agudo hemorrágico qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado? • RX abdome agudo – 24% • Ultrassom – 70% • Tomografia computadorizada – 6% 12. Caso o exame escolhido não esclareça sua suspeita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação aos exames de imagem no abdome agudo hemorrágico? • RX abdome agudo – 3% • Ultrassom – 24% • Tomografia computadorizada – 73% 13. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo inflamatório? Sim – 90% Não – 10% 16. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo vascular/isquêmico? Sim – 83% Não – 17% 17. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo hemorrágico? Sim – 69% Não – 31% 18. Na suspeita de abdome agudo isquêmico, sem que haja evidência inequívoca de indicação cirúrgica, qual o exame de imagem que deve ser solicitado? • Ultrassom com doppler – 27% • Angiografia – 38% • Angio-Tomografia – 23% • Angio-Ressonância – 12% Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 43 9 Para fins de uma melhor compreensão dos eventuais leitores quando da publicação do “consenso”, apreciaria se pudesse haver as colocações abaixo referidas: Os colegas responsáveis pelo “Consenso 9 - Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo”, esclarecem o que segue: 1. O consenso se refere a DIAGNÓSTICO, não entrando qualquer aspecto terapêutico. 2. O tema foi de “difícil consenso”, já que é muito polêmico, controverso e diversas peculiariedades regio- nais e institucionais deverão ser respeitadas para sua implementação prática, tendo em vista a extensa variabilidade de condutas. Sua visão é geral, devendo servir como um guia básico. 3. Quando no algoritmo há referência a “tratamento específico”, isto se refere na imensa maioria das vezes a “tratamento cirúrgico”. No entanto, como eventualmente, há casos abdominais agudos que não têm indicação imediata de cirurgia (por exemplo, pancreatite aguda), preferiu-se o termo “tratamento específico”. 4. Os percentuais referidos nas perguntas, referem-se às respostas dos presentes na sessão interativa. 44 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 1 0 Linfomas Gástricos Introdução O linfoma gástrico primário (LGP) pode ser definido como doença que, no ato do seu diagnóstico, encontra-se principalmente restrita ao estômago e linfonodos regionais de drenagem gástrica. Ele representa cerca de 5-8% das neoplasias malignas gástricas, mas estudos recentes indicam que sua incidência vem aumentando nas últimas décadas. Esta é uma patologia controversa em praticamente todos seus aspectos, a começar de sua própria definição como entidade nosológica. Os LGP são, por definição, classificados oncologicamente como linfomas extranodais, o que os faz receber o subscrito “E” em todos os estadios. Entretanto, os gastroenterologistas, cirurgiões, patologistas, hematologistas e oncologistas divergem quanto à sua ontogênese e fisiopatologia. Ora, como os racionais para o tratamento de qualquer doença devem, se possível, basear-se na clareza do seu diagnóstico e na compreensão de sua história natural e fisiopatologia, explica-se porque não há consenso ainda quanto ao melhor tratamento para o LGP. Depreende-se que o viés do especialista que trata os pacientes portadores de LGP possa influenciar na decisão final das condutas mais do que as próprias características do tumor original. Este fenômeno foi efetivamente demonstrado em estudo recente realizado no Hospital das Clínicas da FMUSP. Some-se ainda a estas dificuldades a raridade da doença. Isto dificulta sobremaneira a realização de estudos prospectivos, mesmo que multicêntricos, o que torna ainda mais fácil entender porque as conclusões sobre seu melhor tratamento diferem tanto entre si. E porque é tão difícil obter-se o tão desejado consenso, seja sobre seu diagnóstico, seja sobre seu tratamento. Assim, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, ciente das dificuldades tão próprias e inerentes a esta doença, de baixa incidência e prevalência, mas de crescente importância e enorme interesse aos cirurgiões, e pelas graves conseqüências provenientes de um diagnóstico inadequado, constituiu este grupo de trabalho aqui subscrito na tentativa de obter consenso, e melhor orientar os cirurgiões brasileiros. É preciso deixar claro, no entanto, que este grupo assim reunido não teve a pretensão de solucionar definitivamente os vários conflitos e controvérsias sobre o tema, pois isto seria impossível no momento. Como já foi dito antes sobre o tema, “Na atualidade só há um consenso quanto ao diagnóstico e tratamento do LGP: a ausência de consenso...”. Felizmente, Coordenador ECBC Ruy Geraldo Bevilacqua (SP) Integrantes TCBC José Humberto Simões Corrêa (RJ) TCBC Marcio Cezar Botelho Nascimento (SE) TCBC Dino Antonio Oswaldo Altmann (SP) TCBC Marco Antonio Gonçalves Rodrigues (MG) TCBC Robson Freitas de Moura (BA) TCBC Paulo Roberto Falcão Leal (RJ) TCBC Alfredo Guarischi (RJ) ACBC Jurandir de Almeida Dias (RJ) TCBC Marcelo Mester (SP) no entanto, algumas tendências têm sido observadas um pouco mais “consensualmente” na literatura e nos grandes centros nos últimos anos. Abaixo, listamos as principais conclusões desta Reunião de Consenso do CBC sobre o Linfoma Gástrico Primário e seu tratamento. Segue uma breve histórico e tópicos sobre sua etiologia e patogenia, e uma lista das questões mais importantes, freqüentes, e atuais relacionadas ao seu diagnóstico e tratamento, bem como suas respostas. Estas foram baseadas nos dados mais confiáveis disponíveis na literatura, bem como na experiência dos centros médicos e universitários de origem dos vários membros deste grupo de trabalho. LINFOMA GÁSTRICO PRIMÁRIO: RECOMENDAÇÕES GERAIS 1. O LGP deverá ser tratado preferencialmente em centros com maior volume de casos de LGP, e por uma equipe especializada e multidisciplinar, que inclua patologistas treinados em doenças hematológicas (além de patologia do sistema digestório) e com acesso a todos os recursos diagnósticos de histopatologia, imunofenotipagem, análise cromossômica e gênica atualmente disponíveis para linfomas e Helicobacter pylori; Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 1 0 2. O tratamento cirúrgico, exclusivo ou seguido de quimio-radioterapia, poderá permanecer ainda como tratamento seguro e eficaz para o LGP, mormente para os estadios iniciais Ie e IIe. Para os estadios mais avançados (IIIe e IVe) são necessárias outras combinações de tratamento; 3. A cirurgia radical deverá, se factível, ser acompanhada de linfadenectomia à D2 como originalmente proposto para o carcinoma gástrico. Esta complementação, entretanto, se um por um lado melhora a acurácia e extensão do estadiamento cirúrgico, não é obrigatória nem essencial para obtenção de radicalidade já que não foi provado qualquer influência sua sobre a sobrevivência de pacientes portadores de LGP tratados por gastrectomia. Além disto, esta linfadenectomia só deverá ser realizada por cirurgiões afeitos à técnica, caso contrário sua morbimortalidade poderá empanar os resultados do tratamento de uma doença com história natural muito mais favorável que a do carcinoma gástrico; 4. As estratégias de conservação do órgão baseadas exclusivamente em quimioterapia e/ou radioterapia poderão ser utilizadas como tratamento inicial, primário, e de escolha para o LGP. Para isso, contudo, serão necessários a disponibilidade de cuidados peri-terapêuticos ótimos (especialmente das possíveis complicações do tratamento). Esta necessidade será ainda mais imperativa para os estádios mais precoces, uma vez que estes podem ser eficazmente tratados (e até curados) por cirurgia exclusiva com baixa morbimortalidade; 5. A quimioterapia primária seguida ou não de radioterapia de consolidação (30 Gy) está mais indicada para os LGP de alto grau (agressivos). O esquema de combinação ainda mais aceito, e considerado de eleição, é CHOP-anti-CD-20 (em 3-6 ciclos). Entretanto vários estudos recentes também sugerem bons resultados para esquemas quimioterápicos voltados aos LGP de baixo grau (indolentes), utilizando clorambucil, ou fludarabina, ou cladribina. No caso de LGP indolente associado ao H. pylori, proceder-se-á ao tratamento quimioterápico após sua erradicação; 6. A radioterapia primária (exclusiva) é hoje menos utilizada como tratamento dos LGP agressivos, mas pode ser um dos tratamentos de eleição para os LGP de baixo grau (indolentes). As doses mais utilizadas são de 45-50 Gy (campo envolvido) para os LGP mais agressivos e de grandes massas, e de 30 Gy (geralmente sem dose de reforço de 10 Gy no sítio primário) para os LGP de baixo grau (indolentes). No caso de LGP indolente associado ao H. pylori, procederse-á ao tratamento radioterápico após sua erradicação; 7. A estratégia conservadora baseada exclusivamente na erradicação do H. pylori pressupõe que se faça minucioso diagnóstico histopatológico da lesão, seja para caracterizar adequadamente o LGP do MALT, seja para confirmar sua associação com o H. pylori; e que haja infraestrutura para adequada aderência dos pacientes tanto ao tratamento quanto a um seguimento prolongado. Para isto impõe-se que haja facilidade na realização de endoscopias e/ou ecoendoscopias, e análise adequada das biópsias endoscópicas. Esta análise deverá incluir técnicas imuno-histoquímicas, e de biologia molecular, na tentativa de comprovar a presença ou ausência das expressões protéicas tissulares e translocações cromossômicas mais freqüentemente encontradas nos LGP do MALT e atualmente correlacionadas com sua resposta à erradicação do H. pylori; 8. A maior indicação atual para um bem-sucedido tratamento radical do LGP baseado exclusivamente na erradicação do H. pylori é o LGP do MALT (“linfoma não-Hodgkin extranodal de células da zona marginal do tipo MALT”), de baixo grau, superficial (invadindo no máximo a submucosa, e preferencialmente infiltrando exclusivamente a mucosa), sem metástases linfonodais ou à distância (estádio IE1), com ausência da translocação cromossômica t(11;18, q21;q21), ausência da expressão da proteína de fusão API2-MLT/MALT1, e com expressão da proteína BCL-10 fracamente citoplasmática (ou negativa) nas células linfomatosas; Todas as opções terapêuticas descritas acima têm, no entanto, como conditio sine qua non, a obtenção de estadiamento e diagnóstico histológico acurados, sem os quais o tratamento não poderá ser adequadamente direcionado. 45 46 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 1 0 Definições, histórico breve, etiologia e patogenia Rigorosamente, pelos critérios de Dawson, a entidade só seria considerada uma patologia primária do órgão se o estômago fosse o único foco de manifestação da doença, com ou sem acometimento simultâneo de linfonodos regionais. Admitia-se que sua disseminação obedeceria aos clássicos crescimentos horizontal e vertical no estômago, seguidos de disseminação linfonodal regional, e daí sistêmica, à semelhança dos sarcomas e carcinomas gástricos. Para Isaacson, entretanto, os linfomas primários do trato gastrointestinal poderiam ser definidos como linfomas em que o principal volume de doença estaria confinado ao trato gastrointestinal (p.ex. estômago), o que direcionaria o tratamento a esse sítio, e não como entidade exclusivamente expressa no trato gastrointestinal. Raciocínio semelhante foi sempre esposado pelos hematooncologistas, para os quais todo linfoma é uma doença sistêmica por excelência, sendo apenas, às vezes, preferencialmente “infiltrado” ou manifestado em determinado órgão, p.ex. estômago. Nesta condição o linfoma poderia estar restrito ao estômago, ou não, como expresso pelo seu estadiamento. Donde suas propostas de tratamento primário quimio-radioterápico. Para isto colaboraram os conhecimentos adquiridos sobre o sistema imunológico do trato gastrointestinal, com a descrição do tecido linfóide difuso associado à mucosa (MALT), ou pela melhor compreensão da ontogênese dos linfócitos B da mucosa gastrointestinal. Fato relevante, uma vez que a esmagadora maioria dos LGP é constituída por linfomas do tipo não-Hodgkin originados de linfócitos B. Os linfócitos da mucosa geralmente se originam da medula óssea, ou advêm desta após redistribuição a partir de linfonodos mesentéricos, e/ou de agregados linfóides na mucosa (p.ex. placas de Peyer). Uma vez presentes difusamente na mucosa, ou nos folículos linfóides, as células precursoras dos linfócitos B se maturam em plasmócitos após ativação imunológica clássica: os linfócitos T (CD4+) da mucosa respondem à ativação imune celular advinda de estimulos antigênicos apropriados processados pelas células apresentadoras de antígeno, orquestrando a resposta imune como um todo (i.e. expansão clonal de linfócitos via produção de IL-2, e ativação da imunidade celular e humoral através da rede citoquínica). Os linfócitos B em maturação assim ativados na mucosa ganham a circulação sistêmica através do ducto torácico, retornando finalmente à mucosa intestinal através de capilares fenestrados, onde atingem diferenciação final como plasmócitos produtores de IgA secretora. Assim, seja pelos mecanismos observados no trato gastrointestinal descritos acima, seja pela capacidade de qualquer precursor linfocitário poder expressar os efeitos advindos das instabilidades cromossômicas, ou de oncogenes, ou do impedimento da ação de genes supressores (ou de uma combinação destes), como descrito na ontogênese de diversos linfomas em virtualmente qualquer sítio ou órgão do organismo, fica compreensível o argumento hemato-oncológico favorável à hipótese de uma doença sempre sistêmica versus possivelmente autóctone. Neste sentido, para alguns autores, talvez o único argumento realmente favorável à hipótese de uma origem local para o LGP seja efetivamente a descrição do linfoma do MALT (mucosa associated lymphoid tissue) por Isaacson e Wright. Este modelo, quando aplicado ao estômago, propõe que células precursoras residentes na mucosa gástrica sofreriam efeito oncogênico in situ a partir de efeitos inflamatórios locais, situação esta mais evidente durante a infecção da mucosa por Helicobacter pylori. Desenvolver-se-ia uma lesão linfoproliferativa inicialmente policlonal (benigna) que, sob ação continuada da infecção pelo H. pylori e seus efeitos celulares, evoluiria para um infiltrado linfocitário com padrão molecular monoclonal de rearranjo gênico para imuneglobulinas, o que definiria a lesão como maligna ainda que de baixo grau. Mesmo neste modelo, entretanto, admitese tanto a possibilidade de multicentricidade de lesões, como sua possível sincronicidade e/ou surgimento ulterior em outros sítios mucosos (p.ex. trato respiratório) ou glândulas (salivares, tireóide, etc), ou mesmo sua evolução para lesões de alto grau, e metástases. Assim, o linfoma do MALT também é considerado por alguns autores e hemato-oncologistas como doença sistêmica ou potencialmente sistêmica. Muitos autores, no entanto, preferem considerá-lo uma entidade própria, específica, talvez até uma outra doença distinta dos linfomas tradicionais, mormente a forma de baixo grau associada à infecção pelo H. pylori. Abaixo encontram-se as principais questões pendentes sobre o LGP para a Reunião de Consenso, e as respostas do grupo de trabalho. Principais questões relativas ao linfoma gástrico primário 1. Quais as características clínicas e de exames complementares que permitem caracterizar um linfoma gástrico como primário? Como exposto acima, um linfoma será considerado “gástrico primário” (LGP) quando: 1.a O estômago (com ou sem acometimento de linfonodos regionais) for o único foco da doença no momento do diagnóstico; 1.b O principal volume de doença estiver confinado ao estômago mesmo havendo acometimento nodal extraabdominal, ou metastático em outros órgãos, ou na medula óssea, ou no sistema nervoso central. Neste caso, empiricamente, sugere-se que o estômago represente no Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 47 1 0 mínimo 70-80% da massa linfomatosa corpórea total; Os linfomas gástricos serão considerados secundários quando forem provenientes de linfonodos regionais que invadam o estômago no curso de sua disseminação; ou quando forem provenientes de órgãos vizinhos e invadam o estômago; ou quando forem pequenas infiltrações sincrônicas a linfomas sistêmicos; ou quando surgirem no curso do tratamento de linfomas nodais ou primários de outros órgãos, ou quando forem recidivas destes após seu tratamento. Vale ressaltar que o envolvimento gástrico foi encontrado, em autópsias, em 40% a 50% dos pacientes com linfoma nodal disseminado. O acometimento secundário do trato gastrointestinal por linfomas nodais tem sido observado com maior freqüência em pacientes com AIDS. Contudo, a infecção pelo HIV, a imunossupressão após transplante de órgão sólido, a doença celíaca e a doença inflamatória intestinal constituem também fatores de risco para o linfoma não-Hodgkin gastrointestinal. No diagnóstico dos linfomas gástricos primários e no diagnóstico diferencial com infiltração gástrica (metástase) de linfomas nodais, é imprescindível a realização de avaliação clínica cuidadosa e da realização de exames complementares que, por sua vez, serão cruciais para obtenção do próprio estadiamento da doença primária do estômago. O exame clínico detalhado é fundamental para avaliar sinais e sintomas, em particular presença de sintomas B (sudorese e febre noturna, emagrecimento de >10% do peso corpóreo habitual nos últimos 6 mêses), linfadenomegalias periféricas, hepatoesplenomegalia, massas abdominais. Quanto aos exames complementares sugerimos a sequência ilustrada nas tabelas 1 e 2: TABELA 1 LGP: AVALIAÇÃO E ESTADIAMENTO • Endoscopia Digestiva Alta com múltiplas biópsias • Ecoendoscopia Digestiva Alta* • Biópsia (macrobiópsias se necessário) • H&E • Imunohistoquímica • PCR para rearranjos gênicos de imuneglobulinas • Hibridização in situ** • Pesquisa de H.pylori • Urease • Teste respiratório (C13)*** • Imunohistoquímica*** • H&E, Giemsa, Whartin-Starry (prata) • PCR*** • Cultura** * Especialmente importante para as lesões mais precoces e diferencias os estádios IE1 de IE2 ** Opcionais *** Especialmente importantes para os protocolos baseados exclusivamente na erradicação do H. pylori 48 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 1 0 TABELA 2 LGP: AVALIAÇÃO E ESTADIAMENTO • • • • • • Tomografia computadorizada de abdomen/tórax/pescoço Exame otorrinológico (anel de Waldeyer) Biópsia de medula óssea (crista ilíaca, bilateral) Mapeamento por Ga67 PET-CT de corpo inteiro* Exames laboratoriais: • Hemograma completo • DHL • β 2-microglobulina • Sorologia para hepatite (B,C) • Sorologia para HIV • Testes de função renal e hepática • Proteinograma * Discute-se ainda se este exame, na atualidade, já tenha substituído o mapeamento por Ga67, seja pela sua acurácia, seja pela sua relação custo/benefício. Quanto ao diagnóstico anátomo-patológico propriamente dito, ele ainda se constitui um desafio na prática médica. É complexo e não-trivial, sendo muitas vezes difícil até o diagnóstico diferencial com as lesões linfoproliferativas benignas. No estômago esta tarefa torna-se ainda mais difícil, devido à presença freqüente de úlceras múltiplas, lesões de reparação em bordas de úlceras, gastrites crônicas associadas à formação de folículos inflamatórios (como na associação com H. pylori), etc. Além disto, a maioria dos patologistas não são efetivamente treinados e habituados para diagnósticos de linfomas em geral, quê dizer das variantes dos linfomas gástricos em particular (p. ex. MALT versus folicular, ou células do manto, ou grandes células, etc). Por isto, mesmo que o diagnóstico histopatológico de linfomas ainda seja feito inicialmente por análise de lâminas em parafina coradas por Hematoxilina-Eosina, será muitas vezes necessária a providencial utilização dos diversos marcadores moleculares ou imuno-histoquímicos atualmente disponíveis para confirmação diagnóstica e tipagem de linfomas, como recentemente demonstrado. Como regra geral, considerando-se que a maioria dos LGP são de linfócitos B, o padrão imunohistoquímico inicial a ser seguido incluirá marcardores epiteliais negativos (para excluir carcinoma), anti-CD3 (pan-linfócitário T) negativo, e anti-CD20 positivo (linfócitos B). Quanto à diferenciação com linfoproliferações benignas, o que caracteriza os linfomas é sua monoclonalidade celular. Assim, o fechamento final do diagnóstico para linfoma (padrão monoclonal) pode ser feito por imunohistoquímica (monoclonalidade de cadeias leve kappa ou lambda), ou por biologia molecular ao demonstrar monoclonalidade de rearranjos gênicos somáticos dos genes de cadeias das imuneglobulinas através da reação em cadeia de polimerase (PCR). Maiores detalhes poderão ser encontrados na resposta à Questão 4 (abaixo). 2. Qual a participação do Helicobacter pylori na etiopatogenia dos linfomas gástricos? Conforme a OMS, o Helicobacter pylori (Hp) é considerado desde 1994 como um carcinógeno semelhante ao cigarro e álcool, sendo o mais importante agente isolado causador do câncer gástrico. A capacidade que a bactéria tem de promover gastrite superficial e resposta inflamatória do hospedeiro parece ser importante para a gênese do adenocarcinoma, principalmente distal. Ela ativa as cicloxigenases pró-inflamatórias e libera substâncias mutagênicas derivadas dos nitritos. Cepas positivas para CagA possuem maior atividade patogênica e maior risco de desenvolvimento do câncer. O (Hp) é indiscutivelmente agente indutor/causal de pelo menos uma grande porção dos LGP do MALT, especialmente Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 49 1 0 os de baixo grau, mas não obrigatoriamente. Inúmeras evidências demonstram a forte relação entre essa infecção e o desenvolvimento de linfoma MALT gástrico, especialmente o de baixo grau: 2.a O microorganismo tem sido diagnosticado em quase todos pacientes com linfoma do MALT gástrico; 2.b Um estudo epidemiológico demonstrou um risco seis vezes maior de desenvolvimento de linfomas gástricos em indivíduos com anticorpos séricos contra H. pylori do que em pacientes controles soro-negativos; 2.c Evidência mais direta da participação do H. pylori na patogênese do linfoma do MALT gástrico foi demonstrada ao se confirmar o efeito do H. pylori no crescimento de células de linfoma gástrico in vitro. Ficou confirmado que o crescimento das células tumorais era ativa e induzido especificamente pelas cepas do H. pylori; 2.d Análises moleculares revelaram a presença do clone de células B que se tornaria dominante na transformação para linfoma do MALT em biópsias gástricas com gastrite por H. pylori obtidas vários anos antes do desenvolvimento do linfoma; 2.e Wotherspoon et al, já em 1993, demonstraram remissão clínica e histológica em cinco de seis pacientes com linfoma do MALT gástrico tratados com antibióticos contra H. pylori; 2.f A maioria dos casos de recidiva de linfoma do MALT gástrico após remissão total induzida por erradicação do H. pylori se deram após comprovada reinfecção pelo H. pylori. Há controvérsias, entretanto, se a reinfecção pelo H. pylori para a recidiva de LGP do MALT é realmente imprescindível, uma vez obtida uma regressão completa em resposta à sua erradicação. E não há consenso ainda sobre o papel do H. pylori na etiopatogenia dos LGP de outros tipos histológicos (segundo a classificação R.E.A.L.-WHO). No caso do LGP do MALT em particular, o H. pylori seria, como proposto por Isaacson et al., um agente indutor de resposta inflamatória local, e recrutador de linfócitos para a mucosa gástrica (normalmente pobre em leucócitos na lamina propria). Com auxílio de linfócitos T-infiltrantes CD4+ que atuariam através das moléculas co-estimuladoras CD40 e CD40L, haveria uma produção de linfócitos B autoreativos (reativos a autoantígenos), que se proliferariam em reposta a estimulos antigênicos continuados. Este padrão de reposta é do tipo auto-imune, uma vez que estes linfócitos B assim transformados sintetizam anticorpos dirigidos a antígenos do próprio hospedeiro, e não do H. pylori. Além disto, a ação oxidativa local do H. pylori favoreceria instabilidades de microsatélites, amplificação 3q26.2-27, hipermetilação de p15/16, e possibilidade de translocação cromossômica dos tipos t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) ou t(14;18)(q32;q21). A t(11;18)(q21;q21) associa-se à fusão quimérica dos genes API2-MLT/MALT1 e correlaciona-se aos LGP do MALT mais “agressivos” e resistentes à erradicação do H. pylori. A t(1;14)(p22;q32) reloca toda a porção codificadora do gene BCL-10, justapondo-o à porção facilitadora do gene da cadeia variável IgH. Isto causa superexpressão (nuclear) de BCL-10, porém de formas truncadas que perdem sua capacidade normalmente próapoptótica, e acabam funcionando como facilitadoras de progressão tumoral. A t(14;18)(q32;q21), descrita mais recentemente, reloca o gene MLT/MALT1 no locus IgH, desregulando-o. Interessantemente, parece que as três translocações cromossômicas (e seus produtos fundidos ou truncados) agem na oncogênese no LGP do MALT por uma via comum, o ativador nuclear NF-kB. Do ponto de vista imunohistoquímico entretanto, as proteínas MALT1 e BCL10, que se expressam normalmente no citoplasma de centroblastos (alta expressão), centrócitos (moderada) e células do manto (baixa/negativa) de folículos normais, passam a se expressar como exposto na Tabela 3: LGP do MALT Translocação Cromossômica t(11;18)(q21;q21) Localização Celular t(14;18)(q32;q21) ++++ + ++++? ++++ ++++ NÚCLEO CITOPLASMA SEM TRANSLOCAÇÃO + NÚCLEO CITOPLASMA BCL-10 ++ NÚCLEO CITOPLASMA t(1;14)(p22;q32) MALT1 ++ (50%) NÚCLEO CITOPLASMA + + 50 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 1 0 É interessante ressaltar que a translocação t(11;18)(q21;q21) é mais encontrada nos casos Hp(-) do que nos Hp(+) (53% vs. 24%), e se associa com estadios mais avançados e LGP mais agressivos. Nestes (LGP do MALT Hp-), a proteína BCL-10 poderá ser nuclear em 50% dos casos e citoplasmática em 50%. De modo geral, estadios mais avançados e LGP do MALT mais agressivos parecem se correlacionar à presença de t(11;18)(q21;q21) e BCL-10 nuclear. A translocação t(11;18)(q21;q21) geralmente se acompanha de BCL-10 nuclear. A translocação t(11;18)(q21;q21)/Hp(+) também se correlaciona mais com infecção pela cepa CagA (9). Uma vez atingida a mutação do gene BCL-10, usualmente pela translocação t(1;14)(p22;q32), ou mesmo já havendo a presença de translocação t(11;18)(q21;q21), o processo ficaria Hp-independente, progrediria, incluiria mutação de p53 e deleção p16, e não responderia mais à erradicação do Hp, podendo ainda sofrer uma transformação para alto grau. Ainda assim, a remissão de um LGP do MALT em resposta à erradicação do Hp parece depender da ausência de t(11;18, q21;q21). Recentemente, Inagaki et al, dividiram os LGP do MALT relativo a sua resposta à erradicação do Hp e presença de t(11;18)(q21;q21) em 3 grupos: 1. Erradicação-Responsivos e API2-MLT/MALT1 negativos: em geral têm estadios precoces e são mais superficiais; 2. Não-responsivos e API2-MLT/MALT1 negativos: são mais agressivos, mais avançados na parede gástrica, têm estádios mais avançados, e sofrem às vezes transformação para alto grau; 3. Erradicação-Responsivos e API2-MLT/MALT1 positivos: têm baixa taxa de infecção pelo Hp, apresentam estadios mais avançados, e manifestam BCL-10 nuclear. Concluíram estes autores, através de análise multivariada, que a resposta dos LGP do MALT à erradicação do Hp será mais provável se forem Hp(+), se houver ausência de fusão gênica API2-MLT/MALT1, e se forem superficiais, em estadios iniciais. 3. Quais os sistemas de classificação e de gradação dos linfomas gástricos que devem ser utilizados? Apesar da classificação de linfomas gastrointestinais liderado por Isaacson, em 1988, e elaborada pelo Grupo Europeu de Estudo do Linfoma continuar sendo a mais específica para linfomas do trato gastrointestinal (Tabela 4), os linfomas não-Hodgkin (incluindo os linfomas gastrointestinais) devem ser categorizados e definidos de acordo com a classificação histológica mais recentemente estabelecida pelo consórcio Norte-Americano e Europeu “Revised European-American Lymphoma Classification – R.E.A.L./ World Health Organization – WHO”, que levou em conta os avanços mais recentes em técnicas de imunofenotipagem e de biologia molecular. TABELA 4 CÉLULAS B 1 - Linfoma B do MALT (tecido linfóide associado à mucosa) a - Baixo grau de malignidade b - Alto grau de malignidade, com ou sem componente de baixo grau c - Doença imunoproliferativa do intestino delgado - DIPID 2 - Linfoma do manto (polipose linfomatosa). 3 - Linfoma de Burkitt e do tipo Burkitt 4 - Outros tipos de linfomas digestivos de baixa ou alta malignidade, equivalentes aos linfomas nodais periféricos CÉLULAS T 1 - Linfomas T associados a enteropatia 2 - Outros tipos, sem enteropatias. FORMAS RARAS Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 51 1 0 Os linfomas gástricos primários de baixo grau pertencem principalmente ao grupo que se origina da zona marginal do folículo linfóide e são conhecidos como linfoma do MALT ou como “linfoma extranodal de células da zona marginal do tipo MALT” segundo a classificação da R.E.A.L.-WHO, acima citada. Os linfomas de grau intermediário e de alto grau foram agrupados como sendo unicamente de alto grau. Correspondem ao “linfoma tipo B difuso de grandes células” da classificação R.E.A.L.-WHO, e constituem a maior parte dos linfomas gástricos primários. Em pelo menos um terço desses tumores observa-se concomitantemente componente de residual de baixo grau, sugerindo fortemente, para alguns autores, que estes linfomas sejam resultado da transformação para alto grau de linfomas do MALT. Contudo, a nova classificação recomenda que se evite o uso da designação de linfomas do MALT de alto grau para referir-se a estes linfomas, para que se evitem confusões diagnósticas e erros terapêuticos. Na nova classificação da Organização Mundial de Saúde, os linfomas não-Hodgkin de baixo grau são denominados linfomas não-Hodgkin indolentes, e os de alto grau, como linfomas não-Hodgkin agressivos. Para isto adotamos a descrição original de Isaacson e Wright (1983) seguida de adições ao longo do tempo, seja pelo mesmo grupo, seja por outros autores: deve-se procurar um infiltrado mononuclear nas camadas mucosa e/ou submucosa caracterizado pela presença linfócitos centrócitosímiles (células pequenas-clivadas), ou células monocitóides com citoplasma pálido, podendo encontrar-se um pequeno número de blastos, e a presença de lesões linfoepiteliais (destruição das glândulas ou criptas gástricas por infiltrados linfocitários, formando quimeras com o epitélio) (LGP do MALT Tipo I). Se houver evolução para formação de folículos na mucosa, então estaremos diante de LGP do MALT com colonização folicular (LGP do MALT Tipo II). O padrão imunohistoquímico incluirá um perfil CD20+, CD21+, CD35+, CD5-, CD10-, IgM+,IgD-, ciclina D1 nuclear(+), BCL-2 (+), BCL -6(-), BCL -10(+) citoplasmática, além das possíveis translocações cromossômicas t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) ou t(14;18)(q32;q21), e suas combinações com as expressões de BCL-10 ou MALT1 (vide Questão 2, e Tabela 3). É importante lembrar que por vezes o diagnóstico diferencial com LGP folicular ou LGP de células do manto é muito difícil, mormente se houve colonização folicular (LGP do MALT Tipo II). Para isto pode-se utilizar de protocolos de imunofenotipagem, e técnicas de biologia molecular que auxiliam grandemente nesta diferenciação, tornando-se por vezes cruciais para o dignóstico acurado final (vide Questão 2, Tabela 5). Os LGP do MALT podem também sofrer transformação para alto grau, ou serem de alto grau ab initium. Neste caso, o padrão celular muda para células centroblastos-símiles (células grandes não-clivadas), plasmablastos, e células bizarras multinucleadas. As colonizações foliculares, se houver, tendem a desaparecer juntamente com o desaparecimento das lesões linfoepiteliais. 4. Como caracterizar um linfoma gástrico como MALT de baixo grau? Os linfomas gástricos do MALT de baixo grau apresentam características clínicas, endoscópicas, histológicas, imunoistoquímicas e imunofenotípicas que têm permitido seu diagnóstico e o diagnóstico diferencial com outros linfomas gástricos primários. Entretanto, o diagnóstico baseia-se essencialmente na sua histopatologia, i.e. análise de biópsias endoscópicas e/ou exame anátomo-patológico de peça cirúrgica. LGP do MALT Diagnóstico Diferencial Marcadores CD3 CD5 CD35 CD10 CD20 CD21 IgM IgD cadeia kappa cadeia lambda BCL-1 (ciclina D1) BCL-2 BCL -6 BCL-10 citoplasmática BCL-10 nuclear MALT Folicular + + + + +/+/+ (-) + (++)* +**(++)* + + ++ + +/+/+ (-) + + - Manto Translocação + + + +? + +/+/+ + + - t(11;14)(q13;q32) t(14;18)(q32;q21) t(3;14)(q27;q32) *t(1;14)(p22;q32) **t(11;18)(q21;q21) 52 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 1 0 5. Como estadiar os pacientes em que se faz o diagnóstico de linfoma gástrico? A sistemática mais empregada para o estadiamento dos linfomas gástricos, é a classificação de Ann Arbor modificada por Musshoff (1977) (Tabela 6) TABELA 6 ESTADIAMENTO DO LGP ANN ARBOR MUSSHOFF CRITÉRIOS IE IE LGP confinado ao estômago IIE IIE1 LGP disseminado apenas a linfonodos perigástricos IIE IIE2 LGP disseminado a linfonodos regionais abdominais mesmo que distantes IIIE IIIE LGP envolvendo linfonodos em ambos os lados do diafragma, ou baço, ou grandes massas (invasão contígua) IVE IVE Sistêmico (i. e. fígado, medula óssea, SNC) Para efetivar este estadiamento utiliza-se os métodos de diagnóstico e imagem como já apresentados nas Tabelas 1 e 2. O estádio IE foi ulteriormente subdividido em IE1 (restrito a mucosa e submucosa) e IE2 (invasivo até muscular própria e/ou serosa) baseado em dados ecoendoscópicos e/ou de peça cirúrgica. Esta subdivisão foi realizada para tentar correlacionar um melhor prognóstico para as lesões mais precoces, e também ser utilizado como racional para indicação da erradicação H. pylori como tratamento exclusivo dos LGP do MALT, uma vez que o estádio IE1 seria mais responsivo ao tratamento e teria melhor evolução no seguimento. Estes dados não foram confirmados unanimemente a posteriori entretanto. Mesmo assim, a classificação de Musshoff é passível de críticas por não avaliar o grau de invasão da parede gástrica. Com o objetivo de suprir esta deficiência, Shimodaira et al. publicaram, em 1994 uma nova classificação com base na no sistema TNM (tumor, linfonodos e metástases). (Tabela 8) Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 53 1 0 TABELA 8 Ann Arbor TNM Características do tumor IE1 T1 N0 M0 Tumor localizado na mucosa (T1m) e submucosa (T1sm) Sem linfonodos metastáticos T2-Tumor se estende à muscular própria / subserosa T3- Tumor penetra serosa T4- Atinge estruturas vizinhas Sem linfonodos metastáticos IE2 T2-T4 N0 M0 IIE1 T1-T4 N1 M0 Qualquer T Linfonodos regionais IIE2 T1-T4 N2 M0 Qualquer T Linfonodos não-regionais IIIE T1-T4 N3 M0 Qualquer T Linfonodos de ambos os lados do diafragma IVE T1-T4 N0-3 M1 Qualquer T, qualquer N Metástases viscerais (exceto baço) ou segundo sítio extranodal Modificado de Caletti G, Fusaroli P, Togliani T. EUS in MALT lymphoma. Gastroint Endosc. 2002;56:821-6. A freqüência de acometimento linfonodal tem relação com a profundidade de invasão tumoral mas também tem relação com a gradação do linfoma. Os linfomas gástricos de baixo grau MALT apresentam metástases linfonodais em apenas cerca de 15% dos casos, enquanto este número varia de 75% a 100% nos linfomas de alto grau, e é superior a 80% nos linfomas baixo-grau com pequeno (20%) componente de alto grau. Recentemente um grupo multicêntrico europeu propôs um novo sistema de estadiamento, correlacionando-o com o Índice Prognóstico Internacional de Linfomas (IPI) original, ou modificado para linfomas gastrointestinais. Este sistema tem sido usado com sucesso, e é conhecido como Sistema de Lugano (Tabela 7). Aguardam-se resultados de novos estudos para verificar se este sistema suplantará o de Musshoff, que ainda é o mais utilizado internacionalmente. 54 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 1 0 TABELA 7 ESTADIAMENTO DO LGP: SISTEMA DE LUGANO ESTADIO I CRITÉRIOS confinado ao estômago II1 extensivo a linfonodos perigástricos II2 extensivo a linfonodos abdominais distantes IIE invasivo (através da serosa) em órgãos vizinhos IV envolvendo linfonodos supradiafragmáticos e/ou sistêmico 6. Admite-se a erradicação do Helicobacter pylori como tratamento exclusivo de um linfoma gástrico? Em que situação? Devido ao arrazoado e aos dados apresentados nas respostas às questões 2 e 4, a erradicação do H. pylori é admitida na atualidade como tratamento único inicial para pacientes portadores de LGP quando: o LGP for de baixo grau, do tipo MALT, superficial (invadindo no máximo a submucosa, e preferencialmente infiltrando exclusivamente a mucosa, sem metástases linfonodais ou à distância, ou seja estádio IE1), e com ausência da translocação cromossômica t(11;18, q21;q21) ou t(1;14)(p22;q32), sem expressão da proteína da fusão API2-MLT/MALT1, e com proteína BCL10 fracamente citoplasmática ou negativa. O tempo mediano desde o tratamento até a regressão histológica é de cinco meses, variando de três a 18 meses. Colaboram para esta decisão: 6.a O linfoma do MALT gástrico possuir natureza indolente e crescimento lento; 6.b O linfoma do MALT gástrico ser uma doença antígenodependente, pelo menos em seus estágios iniciais; 6.c A erradicação da infecção por Helicobacter pylori com antibióticos causar regressão clínica e histológica em 50% a 80% dos pacientes com linfomas gástrico MALT de baixo grau localizado, mas ressaltando que: 6.c.1 Ocorre remissão da doença em 70% a 85% dos pacientes com linfoma, no estádio IE1 . Os melhores e mais consistentes resultados são observados quando a invasão está restrita a mucosa; 6.c.2 Contudo, os resultados são insatisfatórios para cura do linfoma gástrico nos estádios IE2 e IIE1, se a erradicação do H. pylori for a única medida (17% a 64%, média de 38%). Este tratamento deve ser indicado de forma parcimoniosa, entretanto, para os LGP do MALT: 6.d Localmente avançados (com massas volumosas, infiltração profunda da parede gástrica ou linfonodos perigástricos envolvidos); 6.e Com componente proeminente de grandes células, evidenciando transformação para alto grau; 6.f Nos quais a infecção por Helicobacter pylori não é demonstrada; 6.g Que apresentem anormalidades genéticas, como as translocações cromossômicas t(1;14)(p22;q32) e t(11;18)(q21;q21) associadas à BCL-10 nuclear. A erradicação do H. pylori não deve ser tra- Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 55 1 0 tamento exclusivo nos LGP Hp(-), nos LGP agressivos de alto grau (originados do MALT ou não), ou LGP de grandes massas (bulky tumors) e/ou metástases. Vale dizer, no entanto, que a erradicação do H. pylori deveria, preceder qualquer modalidade terapêutica, independentemente do estádio e da gradação tumoral se o LGP for Hp(+). Desta forma, tanto em doença localmente avançada, quanto em linfomas transformados para alto grau, apesar da necessidade do emprego de modalidades terapêuticas oncológicas convencionais baseada nas evidências disponíveis, acredita-se que nos linfomas gástricos H. pylori positivos, essa bactéria deva ser erradicada inclusive para eliminar componente de baixo grau residual, que pode ser responsável por recidiva. Este tratamento poderia ainda favorecer o diagnóstico histológico, nos casos de dúvida diagnóstica entre linfoma MALT de baixo grau e gastrite secundária ao H. pylori e evitar a ocorrência de LGP metacrônicos no coto gástrico nos casos em que se optasse pela gastrectomia subtotal distal. ais e permanecem infectados, podem ser tratados novamente com um esquema alternativo. O recomendado é uma primeira endoscopia 3 meses após o tratamento para documentar a cura da infecção (por imuno-histoquímica, ou reação em cadeia de polimerase – PCR, para H. pylori) e, a partir daí, a cada três a seis meses por pelo menos dois anos. A erradicação do H. pylori deveria ser confirmada (após 60 dias do final da medicação), também por meio de teste respiratório com uréia marcada com carbono 13 ou 14, caso o método esteja disponível. (Fig. 1) Controle da cura do linfoma gástrico Para avaliar a cura do linfoma tem sido empregados ecoendoscopia, biópsias endoscópicas múltiplas, exame histopatológico e estudos moleculares por PCR. Estes últimos são utilizados para detectar populações de células B monoclonais. É comum o desaparecimento histopatológico do linfoma, mas pode haver persistência dessa população monoclonal por longo tempo (35% a 50% dos pacientes, mesmo após 36 meses). Outra preocupação tem sido a possibilidade de recidivas a longo prazo. A reinfecção pela mesma cepa de H. pylori originalmente encontrada tem motivado a recidiva rápida de linfomas gástricos MALT, o que faz pensar que o tratamento antibiótico apenas suprime o clone tumoral, sem erradicá-lo, ou que tenha recriado as condições oncogênicas e de progressão tumoral originais. Além disso, as recidivas tumorais parecem ocorrer, tanto na presença quanto na ausência do H. pylori, e em até 5% dos casos. 7. Como se faz o seguimento do MALT tratado por erradicação do Helicobacter pylori Quando se escolhe esta opção terapêutica, o controle do paciente deve ser rigoroso e prolongado, com realização de vários exames periódicos, visando o controle da erradicação do H. pylori e da cura do linfoma. Controle da infecção por H. pylori É essencial que se documente a erradicação da infecção por H. pylori, já que pacientes que alcançam respostas parci- FIG. 1 Erradicação de H. pylori: Seguimento IE (e IIE1 ?) (Baixo Grau) Hp+ Hp- Erradicação (7-14d) C ou RDT QT ? 3 meses Hp+ Re-erradicar HpRP/AR 3 meses RP/AR RC Obs 3 meses RC RP/AR C ou RDT AP: ausência de resposta; RP: resposta parcial; RC: resposta completa C : cirurgia; QT : quimioterapia; RDT : radioterapia Hp: Helicobacter pylori 56 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 1 0 8 Algoritmo de tratamento dos linfomas gástricos primários Não há consenso ainda quanto ao melhor tratamento para o LGP. Muitos cirurgiões defendem a cirurgia como terapêutica segura e eficaz para tratar esta patologia, tida por muitos autores como indolente e sujeita a disseminação regional. Além disto, a cirurgia teria efeito citorredutor e permitiria um estadiamento mais completo e acurado (Tabela 8). Os hemato-oncologistas freqüentemente propõem uma estratégia conservadora do órgão para evitar as seqüelas das gastrectomias, e por assumirem ser o LGP uma doença sistêmica e sensível a quimioterapia e/ou radioterapia (como os tumores não-sólidos em geral) (Tabela 9). Além disto, alegam que algumas das complicações frequentemente atribuidas a estes tratamentos, como sangramento ou perfuração, podem ocorrer espontaneamente antes mesmo do tratamento. A descrição do linfoma do MALT associado à infecção por H. pylori trouxe ainda maior controvérsia, uma vez que tanto a cirurgia como a quimioterapia poderiam ser desnecessárias, e o tratamento poderia ser baseado exclusivamente na erradicação da bactéria. TABELA 8 LGP: RACIONAL CIRÚRGICO • Doença é primária do órgão e indolente • Disseminação regional e sistêmica • Boa resposta à cirurgia • Citorredução (debulking) • Melhor estadiamento • Multicentricidade • Baixa morbi-mortalidade • Excelente resultado funcional TABELA 9 LGP: RACIONAL CLÍNICO • Doença é sistêmica e/ou multicêntrica • Excelente resposta a QT/RDT • Bom resultado funcional preservando o órgão • Morbi-mortalidade aceitáveis • Ressecção de N2 não evita Rx adjuvante • Graus intermediários e alto sugerem Rx adjuvante após cirurgia de intenção curativa Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 57 1 0 A tendência mais recente observada nos grandes centros mundiais, tal como verificado nos congressos internacionais e na literatura especializada, favorece as estratégias conservadoras do estômago: erradicação de H. pylori somente; erradicação de H. pylori seguida de quimioterapia (complementada por radioterapia de campo envolvido ou de consolidação); erradicação de H. pylori seguida de radioterapia; quimioterapia primária (exclusiva ou seguida de radioterapia de campo envolvido ou de consolidação); radioterapia primária (mais indicada para os LGP de baixo grau, tipo MALT ou não, e Hp-). Como já exposto anteriormente, a doença é rara, o que dificulta a realização de estudos prospectivos, mesmo que multicêntricos, e facilita o viés do especialista que a trata, dificultando a obtenção de consenso sobre seu tratamento. Daí terem chamado a atenção da literatura internacional os resultados do surpreendente estudo de Aviles et al., no México, que conseguiram realizar recentemente, em um único centro médico, estudo prospectivo e aleatorizado com expressivo número de doentes portadores essencialmente de LGP difuso de grandes células (alto grau). Seus resultados favoreceram a quimioterapia primária como a melhor opção de tratamento. Em outro estudo prospectivo e aleatorizado ulterior os mesmos autores estudaram somente pacientes com LGP do MALT de alto grau, e compararam a cirurgia seguida de quimioterapia contra quimioterapia somente; concluiram igualmente que a quimioterapia primária era a melhor opção de tratamento. O mesmo já haviam concluído Koch et al (em nome do German Multicenter Study Group) ao realizarem estudos prospectivos porém não-aleatorizados. Para os LGP difusos de grandes células (alto grau), que é o tipo mais comum, portanto, existe uma tendência atual favorecendo a quimioterapia primária. Ela será sempre que possível baseada em regimes utilizando a doxorubicina, e associadas ao anticorpo monoclonal anti-CD20, sendo CHOP-CD20 (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, e prednisona, e anti-CD-20) o tratamento de combinação mais aceito. Este regime é feito usualmente em 3-6 ciclos, sendo complementado ou não por radioterapia de consolidação (30 Gy). Cumpre-nos salientar, contudo, que: 8.a. Expressiva fração dos LGP tratados na prática clínica é de caráter indolente, apresentando excelente taxa de sobrevivência como história natural da doença; 8.b. O tratamento cirúrgico primário, seja por cirurgia exclusiva, seja por cirurgia seguida de quimioterapia ou radioterapia (complementares ou adjuvantes) continua sendo a terapêutica mais realizada em todo mundo (Brands et al. reviram 100 estudos e analisaram 3157 pacientes com linfomas gástricos em todos os estádios e graus, no período entre 1974 e 1995, e apenas 20% dos estudos e protocolos recomendavam tratamento sem cirurgia) e continua apresentando excelentes resultados expressos por altas taxas de sobrevivência e tempo-livre de doença (acima de 85% em média para estádios iniciais e lesões de baixo grau, podendo chegar próximo de 100% em algumas séries, como também comprovado em nosso meio) e baixas taxas de morbidade e mortalidade; 8.c. A cirurgia ainda aumenta a possibilidade de diagnóstico e estadiamento finais mais acurados (menor erro de amostragem, como no diagnóstico baseado exclusivamente em biópsias endoscópicas, permitindo também maior quantidade de tecido disponível para estudos moleculares e imunofenotipagem, e possibilitando estadiamento nãodependente exclusivamente de métodos de imagem); 8.d A cirurgia continua a ser um método de tratamento primário geralmente mais exeqüível e de menor custo global, em média, no nosso país, e executado geralmente em intervalo de tempo médio final mais curto, se comparada a quimioterapia ou radioterapia primárias; 8.e Para que a quimioterapia ou radioterapia primárias possam ter o mesmo sucesso que a cirurgia (resultados iguais ou melhores, e com baixa morbimortalidade) são necessários recursos ótimos de infraestrutura tanto para sua administração (drogas administradas nas doses e tempos adequados; utilização de drogas adjuvantes muito custosas como o anticorpo monoclonal anti-CD20, hoje parte integrante da maioria dos protocolos de quimioterapia primária dos linfomas não-Hodgkin; aparelhos radioterápicos modernos com equipe técnica radioterápica de suporte altamente treinada, incluindo físicos especializados, e adequada manutenção e calibragem da máquina), como para controle e tratamento de suas complicações (acesso a medicações de resgate da medula óssea como as citocinas estimuladoras da formação de colônias de granulócitos, G-CSF, ou a eritropoetina, EPO; antibióticos de terceira ou quarta geração para controle de infecções potencialmente graves; unidades de terapia intensiva quando necessário; terapia de suporte nutricional para pacientes freqüentemente enfraquecidos e incapazes de ingesta oral adequada mormente com tumor ainda presente no estômago ao longo do tratamento; controle dos efeitos colaterais actínicos ao trato gastrointestinal, que é altamente sensível aos efeitos da radiação ionizante), etc. Estas ótimas condições nem sempre estão facilmente disponíveis difusamente em nosso meio; 8.f Para que a erradicação do H. pylori seja mais eficaz como monoterapia do LGP devem-se selecionar preferencialmente os LGP do MALT de baixo grau (que não constituem a maioria das casuísticas de LGP nos vários centros mundiais), mais superficiais (o que será melhor avaliado pela ecoendoscopia, uma tecnologia custosa, pouco disponível na maioria dos centros, e cuja acurácia e reprodutibilidade são 58 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 1 0 altamente operador-dependente), em estadios mais iniciais, e cujas biópsias sejam idealmente testadas através de sofisticadas técnicas de imunofenotipagem e biologia molecular (cuja importância já foi aqui exposta, e que demandam infraestrutura laboratorial adequada, disponibilidade de reagentes, e de equipes contando com biomédicos e patologistas altamente especializados e treinados para sua execução e diagnóstico), além de eficaz aderência dos pacientes aos protocolos de erradicação. 8.g Adicione-se que o LGP do MALT de baixo grau associado ao H. pylori, passível de regressão total após sua erradicação tal como descrito originalmente por Isaacson e Wright, tem sido muito mais comentado e reportado nas casuísticas internacionais do que em nosso meio, não sendo incomum seu erro diagnóstico com outras formas histológicas de LGP. Assim, pelas razões expostas acima, em que pesem os excelentes resultados recentemente reportados na literatura mundial quanto a eficácia das estratégias mais conservadoras para o LGP, conferindo-lhes inclusive um possível status “consensual” atual como tratamento de eleição, advogamos que a decisão final sobre o tratamento do LGP seja tomada com cautela. Abaixo, podem-se apreciar os algoritmos mais aceitos para o tratamento radical do LGP. ALGORITMO DE TRATAMENTO para LGP de Baixo Grau, H. pylori (+) IE t(11;18) – BCL-10 citopl. IIE1 t(11;18) + BCL-10 nuclear Erradicação (7-14d) 6 meses RC RP RC Observar RP / AR Erradicação (7-14d) AR 3 meses 3 meses 6 meses RC t(11;18) ± Erradicação (7-14d) 3 meses AR / RP / RC IIIE ou IVE RP C ou RDT* AP: ausência de resposta; RP: resposta parcial; RC: resposta completa; C : cirurgia; QT : quimioterapia; RDT : radioterapia * : tendência atual na literatura QT* ± RDT Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 1 0 PROPOSTA DE ALGORITMO : TRATAMENTO DO LGP IIE1 (Baixo Grau) C RDT* IIE1 (Alto Grau) C + QT QT* (+RDT?)* IIE2 (Todos Graus) C+QT QT* (+RDT?)* IIIE, IVE QT* (+RDT?)* C+QT? Ciclofosfamida (750 mg/m2) Doxorubicina (50 mg/m2) Vincristina (1,4-2 mg/m2) Prednisona (50mg/m2) QT: C H O P RDT (consolidação): 3.000 cGy (180 cGy/fr) * : tendência atual na literatura OPCIONAL Terapêutica proposta na dependência do tipo de LGP e de seu estádio LINFOMA DE BAIXO GRAU IE1 I E2 IIE1 IIE2 IIIE IV T1 N0 M0 T2-T4 N0 M0 T1-T4 N1 M0 T1-T4 N2 M0 T1-T4 N3 M0 T1-T4 N0-3 M1 1 . escolha Errad. Hp CIR + RDT∆ CIR + RDTD∆ QT+ RDT QT+RDT QT+RDT 2a. escolha RDT* QT+ RDT ** QT+ RDT ** CIR + RDT CIR*** CIR*** a * em caso de falha da 1a.escolha ** nos pacientes com risco cirúrgico alto e/ou com tumores proximais ou múltiplos *** cirurgia nos casos de dúvida diagnóstica ou nas complicações resistentes ao tratamento clínico ∆ erradicação do H.pylori como opção terapêutica exclusiva apenas sob rigoroso controle ético-científico IE1 IE2 LINFOMA DE ALTO GRAU IIE1 IIE2 IIIE IV T1 N0 M0 T2-T4 N0 M0 T1-T4 N1 M0 T1-T4 N2 M0 T1-T4 N3 M0 T1-T4 N0-3 M1 1a. escolha CIR + QT * QT + RDT QT + RDT QT * CIR*** CIR*** CIR*** a 2 . escolha CIR + QT * CIR + QT * QT + RDT** QT + RDT** QT + RDT** * radioterapia nos casos de tumores residuais pós-QT, ou recidiva loco-regional após ressecção cirúrgica ** nos pacientes com risco cirúrgico alto e/ou com tumores proximais ou múltiplos *** cirurgia nos casos de dúvida diagnóstica ou nas complicações resistentes ao tratamento clínico 59 60 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O Boletim CBC Edição • Especial • 2006 1 0 Referências Bibliográficas 1. Albuquerque W, Nogueira AMMF, Poncinelli CS. Linfoma gástrico: como diagnosticar? In: Savassi-Rocha PR et al. Tópicos em Gastroenterologia 14. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan – Medsi. 2004. 2. Alpen B, Thiede C, Wundisch T et al. Molecular diagnostics in low-grade gastric marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after Helicobacter pylori eradication therapy. Clin Lymphoma 2001; 2(2):1038. 3. Alsolaiman MM, Bakis G, Nazeer T, MacDermott RP, Balint JA. Five years of complete remission of gastric diffuse large B cell lymphoma after eradication of Helicobacter pylori infection. Gut 2003; 52:507-9. 4. Aviles A, Nambo MJ, Neri N, Huerta-Guzman J, Cuadra I, Alvarado I, Castaneda C, Fernandez R, Gonzalez M. The role of surgery in primary gastric lymphoma: results of a controlled clinical trial. Ann Surg. 2004 Jul;240(1):44-50. 5. Aviles A, Neri N, Nambo MJ, Huerta-Guzman J, Cleto S. Surgery and chemotherapy versus chemotherapy as treatment of high-grade MALT gastric lymphoma. Med Oncol. 2006;23(2):295-300. 6. Bayerdörffer E, Neubauer A, Rudolph B, et al. Regression of primary gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after cure of Helicobacter pylori infection. Lancet 1995;345:1591-4. 7. Berger DH, Feig BW, Fuhrman GM. The M. D. Anderson Surgical Oncology Handbook. M. D. Anderson Cancer Center. Houston. 1995. p.120-41. 8. Bozzetti F, Audisio RA, Giardini R, Gennari L. Role of surgery in patients with primary non-Hodgkin’s lymphoma of the stomach: an old problem revisited. Br. J. Surg. 1993;80:11011106. 9. Brands F, Moning SP, Raab M. Treatment and prognosis of gastric lymphoma. Eur J Surg 1997;163:803. 10. Caletti G, Fusaroli P, Togliani T. EUS in MALT lymphoma. Gastroint Endosc. 2002;56:821-6. 11. Cammarota G, Montalto M, Tursi A, et al. Helicobacter pylori reinfection and rapid relapse of low-grade B-cell gastric lymphoma. Lancet 1995; 345:192. 12. Cassol LB, Schwartsmann G. Linfoma gástrico - tratamento não-cirúrgico: quando, como e por que? In: Savassi-Rocha PR et al. Tópicos em Gastroenterologia 14. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan – Medsi. 2004 13. Cavalli F, Isaacson PG, Gascoyne RD, Zucca E. MALT lymphomas. Hematology 2001; 241-58. 14. Chen L, Lin J, Shyu R; et al. Prospective study of Helicobacter pylori eradication therapy in stage IE high-grade mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma of the stomach. J Clin Oncol 2001;19:4245-51. 15. Chiu KW, Chang Chien CS, Chuah SK, Chen CL. Endoscopic image and features in primary gastrointestinal lymphoma: a 7-year experience. Hepatogastroenteroloy 1995;42:367-70. 16. Coelho LGV, Léon-Barúa R, Quigley EMM et al. Latin-American Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2000; 95:2688-91. 17. Cogliatti SB, Schmidt U. Das primäre Non-HodgkinLymphome des Magens Eine Übersicht mit spezieller Berücksichtigung des MALT-Konzepts. Schweiz Med Wochenschr 1994;124(40). 18. Colleoni GWB, Colleoni Neto R. Aspectos gerais e epidemiológicos do linfoma gástrico. In: Gama-Rodrigues JJ, Lopasso FP, Del Grande JC et al. Câncer Gástrico. Aspectos atuais do diagnóstico e tratamento. Andrei. São Paulo; 2002. p. 329-40. 19. Cortelazzo S, Rossi A, Roggero E, Oldani E, Zucca E, Tondini C, Ambrozetti A, Pasini F, Pinotti G, Bertini M, Vitolo U, Busetto M, Gianni L, Cavalli F, Barbui T, for The International Extranodal Lymhoma Study Group (IELSG). Stage-modified international prognostic index effectively predicts clinical outcome of localized primary gastric diffuse large B-cell lymphoma. Ann Oncol 1999;10:1433-40. 20. Dawson IMP, Cornes JS, Morson BC: Primary malignant lymphoid tumors of the intestinal tract. Report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis. Br J Surg 49:8089, 1961. 21. Du M, Peng H, Liu H, et al. BCL 10 mutation in lymphoma. Blood 2000; 95: 3885-90. 22. Du MQ, Isaacson PG. Gasstric MALT lymphoma: from etiology to treatment. Lancet Oncol 2002;3:97-104 23. Eidt S, Bayerdörffer E, Stolte M, Fischer R. Atypical lymphoid infiltrations of the gastric mucosa – their interpretation and management by eradication of Helicobacter pylori. Path Res Pract 1996;192:560-5. 24. Franco Cavalli, Peter G. Isaacson, Randy D. Gascoyne, and Emanuele Zucca. MALT Lymphomas. Hematology 2001: 241258. 25. Franzin G, Zamboni G, Savio A et al. Gastric MALT lowgrade lymphoma: follow-up study after eradication of Helicobacter pylori. Gastroenterology 1996; 110:109-11. 26. Frazee RC, Roberts J. Gastric lymphoma treatment: medical versus surgical. Surg Clin North Am 1992;72:423-431. 27. Fischbach W, Dragosics B, Kolve-Goebeler ME et al. Primary gastric B-cell lymphoma: results of a prospective multicenter study. The German-Austrian Gastrointestinal Lymphoma Study Group. Gastroenterology 2000; 119:1191-202. 28. Fischbach W; Goebeler-Kolve ME; Dragosics B et al. Long term outcome of patients with gastric marginal zone B cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue (MALT) following exclusive Helicobacter pylori eradication therapy: experience from a large prospective series. Gut 2004; 53:347. 29. Gobbi PG, Dionigi P, Barbieri F, Corbella F, Bertoloni D, Grignani G, Jemos V, Pieresca C, Ascari E. The role of surgery in the multimodal treatment of primary gastric non-Hodgkin’s lymphomas. A report of 76 cases and review of the literature. Cancer 1990 Jun 1;65(11):2528-36. 30. Haber DA, Mayer RJ. Primary gastrointestinal lymphoma. Sem Oncol 1988;15:154-169. 31. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al. The World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the clinical Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 61 1 0 advisory comitee meeting, Airlie House, Virginia, November, 1997. Ann Oncol 1999; 10: 1419-32. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, Chan JK, Cleary ML, Delsol G, De Wolf-Peeters C, Falini B, Gatter KC. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994 Sep 1;84(5):1361-92. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. A revised EuropeanAmerican classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84:1361-92. Hongxiang Liu, Agnes Ruskon-Fourmestraux, Anne LavergneSlove, Hongtao Ye, Thierry Molina, Yoram Bouhnik, Rifat A Hamoudi, Tim C Diss, Ahmet Dogan, Francis Megraud, Jean Claude Rambaud, Ming-Qing Du, Peter G Isaacson. Resistance of t(11;18) positive gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma to Helicobacter pylori eradication therapy. LANCET Vol 357 January 6, 2001. Hongxiang Liu, Hongtao Ye, Ahmet Dogan, Renzo Ranaldi, Rifat A. Hamoudi, Italo Bearzi, Peter G. Isaacson, and MingQing Du. T(11;18)(q21;q21) is associated with advanced mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma that expresses nuclear BCL-10. Blood. 2001;98:1182-1187. Hussell T et al. The response of cells from low-grade B-cell gastric lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue to Helicobacter pylori. Lancet 1993;342:571-4. Hussell T, Isaacson PG, Crabtree JE, Spencer J. Helicobacter pylori-specific tumor infiltrating T cells provide contact dependent help for the growth of malignant B cells in lowgrade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. J Pathol 1996; 178:122-7. Inagaki H, Nakamura T, Li C, Sugiyama T, Asaka M, Kodaira J, Iwano M, Chiba T, Okazaki K, Kato A, Ueda R, Eimoto T, Okamoto S, Sasaki N, Uemura N, Akamatsu T, Miyabayashi H, Kawamura Y, Goto H, Niwa Y, Yokoi T, Seto M, Nakamura S. Gastric MALT lymphomas are divided into three groups based on responsiveness to Helicobacter Pylori eradication and detection of API2-MALT1 fusion. Am J Surg Pathol. 2004 Dec;28(12):1560-7. Isaacson P, Wright DH. Malignant Lymphoma of MucosaAssociated Lymphoid Tissue. A Distinctive Type of B-Cell Lymphoma. Cancer 1983;52:1410-1416. Isaacson Peter, Wright DH. Extranodal Malignant Lymphoma Arising From Mucosa-Associated Lymphoid Tissue. Cancer 1984;53:2515-2524. Isaacson PG. Gastrointestinal Lymphoma. Hum Pathol 1994;25:1020-1029. Jaffe ES, Harris NL, Vardiman JW, et al. Pathology and genetics: neoplasms of the hematopoietic and lymphoid tissues. In: Kleihues P, Sobin L, eds. World Health Organization Classification of Tumours. Lyon: IARC Press; 2001. Jäger G; Neumeister P; Brezinschek R et al. Treatment of extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue type with cladribine: a phase II study. J Clin Oncol 2002; 20:3872-7. Katai H. Trends of treatment for primary early stage gastric 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. lymphoma in Japan. In: Santoro E, Garofalo A, Valle M, Eds. Gastric cancer in the world. Proceedings of the 5th International Gastric Cancer Congress. Edizione Scientifiche Romane, Rome, Italy, pp: 357-8, 2003. Koch P, del Valle F, Berdel WE, Willich NA, Reers B, Hiddemann W, Grothaus-Pinke B, Reinartz G, Brockmann J, Temmesfeld A, Schmitz R, Rube C, Probst A, Jaenke G, Bodenstein H, Junker A, Pott C, Schultze J, Heinecke A, Parwaresch R, Tiemann M; German Multicenter Study Group. Primary gastrointestinal non-Hodgkin’s lymphoma: I. Anatomic and histologic distribution, clinical features, and survival data of 371 patients registered in the German Multicenter Study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol. 2001 Sep 15;19(18):3861-73. Koch P, del Valle F, Berdel WE, Willich NA, Reers B, Hiddemann W, Grothaus-Pinke B, Reinartz G, Brockmann J, Temmesfeld A, Schmitz R, Rube C, Probst A, Jaenke G, Bodenstein H, Junker A, Pott C, Schultze J, Heinecke A, Parwaresch R, Tiemann M; German Multicenter Study Group. Primary gastrointestinal non-Hodgkin’s lymphoma: II. Combined surgical and conservative or conservative management only in localized gastric lymphoma—results of the prospective German Multicenter Study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol. 2001 Sep 15;19(18):3874-83. Koch P, Probst A, Berdel WE, Willich NA, Reinartz G, Brockmann J, Liersch R, del Valle F, Clasen H, Hirt C, Breitsprecher R, Schmits R, Freund M, Fietkau R, Ketterer P, Freitag EM, Hinkelbein M, Heinecke A, Parwaresch R, Tiemann M. Treatment results in localized primary gastric lymphoma: data of patients registered within the German multicenter study (GIT NHL 02/96). J Clin Oncol. 2005 Oct 1;23(28):7050-9. Kolve ME, Fischbach W, Wilhelm M. Primary gastric nonHodgkin´s lymphoma: requirements for diagnosis and staging. Recent Results Cancer Res 2000;156:63-8. Leal PRF, Pinto, CE, Correia MM. Linfoma Gástrico. In: Mello ELR, Correia EL. Câncer Gástrico. Revinter. Rio de Janeiro; 1999. p.131-43 Leal PRF, Pinto, CE, Correia MM. Linfoma Gástrico. In: Mello ELR, Correia EL. Câncer Gástrico. Revinter. Rio de Janeiro; 1999. p.131-43. Levy M, Copie-Bergman C, Traulle C et al. Conservative treatment of primary gastric low-grade B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue: predictive factors of response and outcome. Am J Gastroenterol 2002; 97:292-7. Lewin KJ, Ranchod M, Dorfman, RF. Lymphomas of the gastrointestinal tract: a study of 117 cases presenting with gastrointestinal disease. Cancer 42:693-707, 1978. Liu H, Ye H, Dogan A, et al. T (11;18)(q21;q21) is associated with advanced mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma that expresses nuclear BCL 10. Blood 2001; 98: 1182-7. Lopez-Guillermo A, Colomo L, Jimenez M, Bosch F, Villamor N, Arenillas L, et al. Diffuse large B-cell lymphoma: clinical and biological characterization and outcome according to the nodal or extranodal primary origin. J Clin Oncol. 2005;23:2797-804. Malms J, Engelbrecht V, Zahner J, Modder U. Radiologic 62 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia C O N S E N S O 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. Boletim CBC Edição • Especial • 2006 1 0 diagnosis of primary extranodal lymphoma manifestations. Radiologe. 1997;37:27-34. Maor MH, Maddux B, Osborne BM, Fuller LM, Sullivan JÁ, Nelson RS, Martin RG, Libshitz HI, Velasquez WS, Bennett RW. Stages IE and IIE Non-Hodgkin’s Lymphomas of the Stomoch. Comparison of Treatment Modalities. Cancer 1984;54:2330-2337. Maor MH, Velasquez WS, Fuller LM, Silvermintz KB. Stomach Conservation in Stages IE and IIE Gastric Non-Hodgkin’s Lymphoma. Journal of Clinical Oncology 1990;8(2):266-271. Mester M, Dogan A, Dorlhiac-Llacer P, Dourador E, Menezes Y, El-Ibrahim R, Iriya K, Maluf Filho F, Chamone DF, Zilberstein B, Gama-Rodrigues J, Isaacson PG. A case of follicular gastric lymphoma treated as low grade MALT lymphoma: the importance of molecular markers. In: Kitajima M, Otani Y, Eds. 6th International Gastric Cancer Congress. Medimond s.r.l., Monduzzi Editore, Bologna, Italy, pp:27-32, 2005. Mester M, Gama-Rodrigues J, Dell’Aquila, Jr.NF, Iriya K, Pinotti HW. Evaluation of multimodal treatment for primary gastric lymphoma in São Paulo. In: Nishi M, Sugano H, Takahashi T, Eds. 1st International Gastric Cancer Congress (vol 1). Monduzzi Editore, Bologna, Italy, pp:431-436, 1995. Mester M, Gama-Rodrigues J, Torigoe OS, Iriya K, Dell’Aquila, Jr.NF, Cabral RH, Reggio E, Dorlhiac-Llacer PE, Chamone DF, Pinotti HW. Results of surgical treatment for early stage primary gastric lymphoma in São Paulo. In: Siewert JR, Roder JD, Eds. Progress in Gastric Cancer Research (vol 2). Monduzzi Editore, Bologna, Italy, pp:1639-1645, 1997. Mester M, Zilberstein B, Dorlhiac-Llacer P, Beitler B, Pereira J, Lima MS, Iriya K, Bresciani CJ, Jacob CE, Assirati L, Furlan AB, Cesar Netto C, Pontin P, Chamone DF, Gama-Rodrigues J. An appraisal of organ conservation for primary gastric lymphoma at the University of São Paulo Medical School. In: Kitajima M, Otani Y, Eds. 6th International Gastric Cancer Congress. Medimond s.r.l., Monduzzi Editore, Bologna, Italy, pp:19-25, 2005. Mester M, Zilberstein B, Pracchea LF, Dorlhiac-Llacer P, Iriya K, Bresciani CJ, Coura FLB, Ejnisman L, Massa BSF, Pasqualin T, Beitler B, Chamone DF, Gama-Rodrigues J. Primary Gastric Lymphoma in São Paulo: a 20 years´ experience. In: Santoro E, Garofalo A, Valle M, Eds. Gastric cancer in the world. Proceedings of the 5th International Gastric Cancer Congress. Edizione Scientifiche Romane, Rome, Italy, pp:347-356, 2003. Mester M, Zilberstein B, Pracchea LF, Iriya K, Jacob CE, Bresciani C, Seguro F, Coura F, Ejnisman L, Massa B, Pasqualin T, Dorlhiac-Llacer P, Chamone DF, GamaRodrigues J. Frequencies, Distribution, and Treatment Patterns of Primary Gastric Lymphoma at the University of São Paulo Medical School (abs). Presented at IASG World Congress, Zurich, 2004. Morgner A, Bayerdörffer E, Neubauer A et al. Malignant tumors of the stomach. Gastric mucosa-associated lymphoid tissue and Helicobacter pylori. In: Marsall BJ ed. Gastroenterol Clin N Am. Helicobacter pylori, Part I. Philadelphia: W B Company, 2000;29:593-607. 65. Morgner A, Miehlke S, Fischbach W, et al. Complete remission of primary high-grade B-cell gastric lymphoma after cure of Helicobacter pylori infection. J Clin Oncol 2001; 19:2041-8. 66. Musshoff K. Kliniche stadieneinteilung der nicht-Hodgkinlymphome. Strahlentherapie 1977;153:218-221. 67. Nakamura S, Akazawa K, Kinukawa N, Yao T, Tsuneyoshi M. Inverse correlation between the expression of bcl-2 and p53 proteins in primary gastric lymphoma. Hum Pathol 1996;27:225-33. 68. Nakamura S, Matsumoto T, Suekane H et al. Predictive value of endoscopic ultrasonography for regression of gastric low grade and high grade MALT lymphomas after eradication of Helicobacter pylori. Gut 2001; 48:454-60. 69. NCCN Proceedings. Gastric MALT Lymphomas. Oncology 1997; 11:304-15. 70. Neubauer A, Thiede C, Morgner A, et al. Cure of Helicobacter pylori infection and duration of remission of low-grade gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1350-5. 71. Nita ME, Mester M, Machado MAC, Iriya K, Benetti CP, Waitzberg D, Pinotti JGRH. Regressão Total de Linfoma Gástrico Avançado Após Quimioterapia. Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. S.Paulo 1994;49(05):221-224. 72. Parsonnet J, Hansen S, Rodriguez L, et al. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma. N Engl J Med 1994; 330:1267-71. 73. Pinotti, G, Zucca E, Roggero E et al. Clinical features, treatment and outcome in a series of 93 patients with lowgrade gastric MALT-lymphoma. Leuk Lymphoma 1997;26:527-37. Ahmad A, Govil Y, Frank BB. Gastric mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma. Am J Gastroenterol 2003; 98(5):975-86. 74. Pinheiro RL, Coelho LGV. Linfoma Gástrico. In: Castro LP, Savassi-Rocha PR, Rodrigues MAG et al. Tópicos em gastroenterologia. Câncer do aparelho digestivo. Medsi. Belo Horizonte. 2002. p. 175-190. 75. Portlock CS. Surgery does not improve survival outcomes in people with primary gastric lymphoma. Cancer Treatment Reviews. 2005;31:49-52. 76. Pro B, Hagemeister FB, Rodriguez MA, Hess Mark, Romaguera J, McLaughlin P, Younes A, Sarris AH, Há C, Cox J, Cabanillas F. Early Stage Primary Gastric Lymphoma: Excellent Cure Rates Without Surgery. ASCO 2001; 1187. 77. Rodrigues MAG, Barros HG. Linfoma gástrico - tratamento cirúrgico: por que, como e quando? In: Savassi-Rocha PR et al. Tópicos em Gastroenterologia 14. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan – Medsi. 2004 78. Roggero E, Zucca E, PinottiG, et al. Eradication of Helicobacter pylori infection in primary low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. Ann Intern Med 1995;122:767-9. 79. Romaguera JE, Velasquez WS, Silvermintz KB, Fuller LB, Hagemeister FB, McLaughlin P, Cabanillas F. Surgical debulking is associated with improved survival in stage I-II diffuse large cell lymphoma. Cancer 1990;66:267-272. 80. Rosen CB, Van Heerden JA, Martin JK, Wold LE, Ilstrup D. Is Boletim CBC Edição • Especial • 2006 C O N S E N S O 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 63 1 0 an aggressive surgical approach to the patient with gastric lymphoma warranted? Ann Surg 1987;205:634-640. Sano T. Treatment of primary gastric lymphoma: experience in the National Cancer Center Hospital, Tokyo. Recent Results Cancer Res 2000; 156:104-7. Seifert E, Schute F, Weismüller J, Mas CR, Stolte M. Endoscopic and bioptic diagnosis of malignant non-Hodgkin‘s lymphoma of the stomach. Endoscopy 1993; 25:497-501. Severson RK, Davis S. Increasing Incidence of Primary Gastric Lymphoma. Cancer 1990;66:1283-1287. Steinbach G, Ford R, Glober G, et al. Antibiotic treatment of gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue: an uncontrolled trial. Ann Intern Med 1999; 131:88-95. Stephens J, Smith J. Treatment of primary gastric lymphoma and gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. J Am Coll Surg 1998; 187:312-20. Stolte M, Morgner A, Alpen B et al. Evaluation of the longterm outcome of Helicobacter pylori-related gastric mucosaassociated lymphoid tissue (MALT) lymphoma. In: Hunt RH, Tygat GNJ eds. Helicobacter pylori: Basic mechanisms to clinical cure. Dordrecht, Boston, London. Kluwer Academic Publishers, 2000; 58:541-8. Thiede C, Wündisch T, Alpen B, Neubauer B, Morgner A, Schmitz M, Ehninger G, Stalte M, Bayerdörffer E, Neubauer A, and the German MALT Lymphoma Study Group. Longterm persistence of monoclonal B cells after cure of Helicobacter pylori infection and complete histologic remission in gastric mucosa-associated lymphoid tissue Bcell lymphoma. J Clin Oncol 2001;19:1600-09. Weston AP, Banerjee SK, horvat RT, et al. Specificity of polymerase chain reaction monoclonality for diagnosis of gastric mucosa-associaed lymphoid tissue (MALT) lymphoma; direct comparison to Southern blot gene rearrangement. Dig Ds Sci 1998;43:290-9. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue type afer eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993; 342:575-7. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, Pan L, Moschini A, de Boni M, Isaacson PG. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet. 1993 Sep 4;342(8871):575-7. 91. Wotherspoon AC. A critical review of the effect of Helicobacter pylori eradication on gastric MALT lymphoma. Curr Gastroenterol Rep 2000; 2(6):494-8. 92. Wundisch T, Neubauer A, Stolte M, Ritter M, Thiede C. B-cell monoclonality is associated with lymphoid follicules in gastritis. Am J Surg Pathol 2003;27:882-7. 93. Ye H, Attygalle A, Wotherspoon AC et al. Variable frequencies of t (11; 18) (q21; q21) in MALT lymphomas of different sites: significant association with CagA strains of H pylori in gastric MALT lymphoma. Blood 2003; 102: 1012-8. 94. Ye H, Gong L, Liu H, Hamoudi RA, Shirali S, Ho L, Chott A, Streubel B, Siebert R, Gesk S, Martin-Subero JI, Radford JA, Banerjee S, Nicholson AG, Ranaldi R, Remstein ED, Gao Z, Zheng J, Isaacson PG, Dogan A, Du MQ. MALT lymphoma with t(14;18)(q32;q21)/IGH-MALT1 is characterized by strong cytoplasmic MALT1 and BCL10 expression. J Pathol. 2005 Feb;205(3):293-301. 95. Yoon SS, Coit DG, Portlock CS, Karpeh MS. The diminishing role of surgery in the treatment of gastric lymphoma. Ann Surg 2004;240:28-37. 96. Zilberstein B, Gama-Rodrigues J, Bresciani CJC, Jacob CE, Iriya K, Seguro FCBC. Tratamento cirúrgico do linfoma gástrico. In: Atualização em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia (Monografia do GASTRÃO 2002), Frontis Editorial, São Paulo, Brasil, pp:25-33, 2002. 97. Zilberstein B, Kassab P, Lourenço L, et al. Brazilian Gastric Cancer Association initial efforts on a multicentric study of gastric lymphoma. In: Santoro E, Garofalo A, Valle M, Eds. Gastric cancer in the world. Proceedings of the 5th International Gastric Cancer Congress. Edizione Scientifiche Romane, Rome, Italy, p. 86, 2003. 98. Zucca E, Bertoni F, Roggero E, Cavalli F. The gastric marginal zone B-cell lymphoma of MALT type. Blood 2000;96:410-419. 99. Zucca E, Bertoni F, Roggero E, et al. Molecular analysis of the progression from Helicobacter pylori-associated chronic gastritis to mucosa-associated lymphoid-tissue lymphoma of the stomach. N Eng J Med 1998;338:804-10. 100.Zucca E, Calli F. Are antibiotics the treatment of choice for gastric lymphoma? Curr Hematol Rep. 2004;3:11-6. 64 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006