ISSN 1413-9979
Volume 17 – edição 2
Abr/Mai/Jun 2012
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CRM 356 - MG
Sumário
Expediente
46
Ensino médico: simulação e realidade virtual
47
Editorial
Alessandro Wasum Mariani, Paulo Manuel Pêgo-Fernandes
O conceito do heart team nas doenças cardíacas. O paciente novamente
como prioridade nas decisões médicas
49
Walter José Gomes, Domingo Marcolino Braile
Cisto esplênico não parasitário — tratamento por laparoscopia
Relato de caso
51
María Roxana Viamont Guerra, Mauricio Alves Ribeiro, Marcelo Francetich Nam, Andre Luis
Valsecchi Casale, Camila Pinho Brasileiro Martins, Carlos Eduardo Lima de Morais, Caio Gustavo
Gaspar de Aquino, Fabio Gonçalves Ferreira, Roberto Antonio Pinto Paes, Luiz Arnaldo Szutan
Tratamento cirúrgico da úlcera loxoscélica: solução prática para um
problema de difícil resolução
Dermatologia
56
Nutrologia
59
Vidal Haddad Junior, João Luiz Costa Cardoso, Hamílton Ometto Stolf
Alcachofra
Hernani Pinto de Lemos Júnior, André Luis Alves de Lemos
Quase metade dos pacientes com depressão grave tem recidivas num
período de seis anos
62
Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cauê Monaco
Potássio menor que 3,5 ou maior que 4,5 aumenta mortalidade em
pacientes hospitalizados por infarto agudo do miocárdio
POEMs: Patients-oriented evidence
that matters
64
Linguagens
66
Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cauê Monaco
Anotações sobre pacientes
Alfredo José Mansur
Saúde de A a Z
69
Residência e ensino médico
Arary da Cruz Tiriba
Médicos no atacado: solução ou problema?
71
Olavo Pires de Camargo, Luiz Eugênio Garcez Leme
Manifestação incomum de angina instável
Eletrocardiograma
73
Antonio Américo Friedmann, José Grindler, Carlos Alberto Rodrigues de Oliveira, Alfredo José
da Fonseca
Modelo de laboratório de medicina baseada em evidências. Experiência na
Universidade do Estado do Pará
Medicina baseada em evidências
75
Medicina sexual
82
Regis Bruni Andriolo, Brenda Nazaré Gomes da Silva
Considerações sobre a disfunção sexual feminina e a depressão
Bárbara Braga de Lucena, Carmita Helena Najjar Abdo
Intervenções psicossociais para ejaculação precoce
86
Destaques Cochrane
Autora da tradução: Rachel Riera. Autor dos comentários independentes: Oscar Eduardo Fugita
Vacinas contra a varicela em crianças e adultos para profilaxia pós-exposição
88
Autora da tradução: Rachel Riera. Autora dos comentários independentes: Helena Keico Sato
Câncer de próstata localizado: teleterapia, braquiterapia ou
prostatectomia radical?
90
Carta ao editor
Gustavo Nader Marta, Samir Abdallah Hanna, João Luís Fernandes da Silva, Heloisa de
Andrade Carvalho
O paciente está com febre?
94
Diego Adão Fanti Silva, Orsine Valente
95
Instruções aos autores
Sara Goldman Belz
Para André
100 x 70 cm
aquarela, 1982
Expediente
A Revista Diagnóstico & Tratamento (Indexada na base LILACS)
é uma publicação trimestral da Associação Paulista de Medicina
Editores
Álvaro Nagib Atallah
Paulo Manuel Pêgo-Fernandes
Assistente Editorial
Marina de Britto
Assessora Editorial
Rachel Riera
Auxiliar Editorial
Joyce de Fátima Silva Nakamura
Editores Associados
Aytan Miranda Sipahi
Edmund Chada Baracat
Elcio dos Santos Oliveira Vianna
Heráclito Barbosa de Carvalho
José Antonio Rocha Gontijo
Julio César Rodrigues Pereira
Olavo Pires de Camargo
Orlando César de Oliveira Barreto
Jornalista Científica e Editora
Patrícia Logullo (MTb 26.152)
Palavra Impressa Editora – Fone (11) 3032-6117
Revisão de Provas
Reinaldo Carrera
Produção Editorial
Zeppelini Editorial Ltda
www.zeppelini.com.br
[email protected] – Fone (11) 2978-6686
Tiragem
30.000 exemplares
Conselho Editorial
Adauto Castelo Filho (Doenças Infecciosas e Parasitárias)
Alberto José da Silva Duarte (Alergia e Imunologia)
Antônio José Gonçalves (Cirurgia Geral)
Armando da Rocha Nogueira (Clínica Médica/Terapia Intensiva)
Artur Beltrame Ribeiro (Clínica Médica)
Bruno Carlos Palombini (Pneumologia)
Carmita Helena Najjar Abdo (Psiquiatria)
Délcio Matos (Coloproctologia/Gastroenterologia Cirúrgica)
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Flávia Tavares Elias (Avaliação Tecnológica em Saúde)
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Maurício Mota de Avelar Alchorne (Dermatologia)
Milton de Arruda Martins (Clínica Médica)
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Raul Cutait (Gastroenterologia e Proctologia)
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9a diretora distrital
10o diretor distrital
11o diretor distrital
12o diretor distrital
13o diretor distrital
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Jarbas Simas
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Wilson Olegário Campagnone
José Renato dos Santos
José Eduardo Paciência Rodrigues
Eduardo Curvello Tolentino
Helencar Ignácio
José do Carmo Gaspar Sartori
Paulo Roberto Mazaro
José de Freitas Guimarães Neto
Marco Antônio Caetano
Marcio Aguilar Padovani
Wagner de Matos Rezende
Diagn Tratamento. 2012;17(2):46.
Editorial
Ensino médico: simulação e realidade virtual
Alessandro Wasum MarianiI, Paulo Manuel Pêgo-FernandesII
O treinamento da medicina em geral, e da cirurgia em especial, sempre baseou-se no aprendizado teórico seguido da experiência clínica com o contato direto do aluno com pacientes.
A evolução tecnológica do ensino está determinando, de forma
progressiva, porém definitiva, uma nova etapa nesse processo:
a simulação.
A simulação como forma de aprendizado ganhou força nos
anos 30 com a popularização do primeiro simulador de voo
conhecido como “Link Trainer”. A ideia de ensinar em situações
simuladas rapidamente chamou a atenção dos envolvidos no
ensino da medicina; todavia, devido às dificuldades técnicas
e de custo, não foram viáveis grandes avanços nessa época.
O primeiro simulador em medicina que conseguiu ampla
aceitação foi desenvolvido no início da década de 60 por
Asmund Laerdal, um fabricante de brinquedos de plástico.
Seu simulador consistia em um boneco idealizado para o
treinamento de respiração boca a boca e ficou conhecido como
Ressuci-Anne. O sucesso foi tanto que essa linha foi aprimorada
com o passar dos anos, chegando aos nossos dias com diversas
melhorias, permitindo um treinamento eficaz no atendimento
a parada cardiorrespiratória.1
A história da computação e da realidade virtual no treinamento médico começam com a proposta teórica de uma interface gráfica homem-máquina, chamada de “The Sketchpad”
por Ivan Sutherland na década de 60. Todavia, os avanços nessa
área só começaram a acelerar na década de 80, com a proliferação de computadores e periféricos. Dois funcionários da
NASA (National Aeronautics and Space Administration) apresentaram, em 1989, o dispositivo que ficou conhecido como
o primeiro simulador cirúrgico baseado em computador. Esse
aparelho podia ser usado para simulações de procedimentos
ortopédicos, tendo suas consequências biomecânicas estudadas
no computador.2
O interesse da comunidade médica nesse assunto pode ser
estimado pelo grande número de artigos relacionados com o
tema disponíveis na literatura. Atualmente, uma busca na base
de dados PubMed com os termos “medical simulation training”
recupera um total de 4.360 artigos, sendo os primeiros datados
da década de 60 e ocorrendo um notável aumento na concentração nos últimos anos. A literatura nos traz informações sobre
modelos e simuladores viáveis e eficientes destinados ao apren-
dizado de ressuscitação cardiopulmonar, acessos vasculares, videolaparoscopia, procedimentos em anestesia, em obstetrícia,
endoscopia, ortopedia etc.
Além das publicações que descrevem os variados métodos,
como a de Savata,3 que em 1993 descreveu o uso de realidade virtual para treinamento cirúrgico, outros estudos objetivam demonstrar qual seria o real impacto no aprendizado. Por
exemplo, o trabalho de Grantcharov e cols.,4 que examina a
utilização de um simulador de realidade virtual na melhora da
habilidade de médicos residentes aprendendo a realizar colecistectomia videolaparoscópica, consiste em um trabalho aleatorizado com 16 alunos. Seus resultados, ainda que questionáveis,
apontam para melhora de desempenho entre os alunos treinados com o simulador no que concerne a menor tempo cirúrgico (P = 0,021) e menor índice de movimentos desnecessários
(P = 0,003).
As escolas médicas brasileiras começaram na década de 90 a
aumentar seu interesse pela simulação como método de ensino.
A difusão de cursos como Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) e Advanced Trauma Life Support (ATLS) em todo
território nacional pode ser apontada como grande fator de divulgação do uso de situações simuladas, principalmente com
bonecos, em nosso país. A Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) inaugurou, em 2009, um centro conhecido como Laboratório de Habilidades e Simulação,
destinado a aulas de “simulação de alta fidelidade”, contando
com estrutura composta por seis salas equipadas para diferentes objetivos e 40 tipos de manequins, além de um sistema de
comunicação de alta tecnologia que permite gravar os atendimentos e estudá-los na sessão de “briefing”. Diversas disciplinas
da faculdade compartilham esse espaço para o ensino e treinamento de diferentes técnicas e competências médicas. Outra
iniciativa da FMUSP foi realizada pela Disciplina de Urologia,
que montou laboratório misto com simuladores de realidade
virtual e estrutura para cirurgia experimental com porcos para
treinamento em laparoscopia; seus resultados no tocante à melhora na formação foram publicados em 2011.5
As maiores vantagens apontadas para a simulação são: a
possibilidade de treinamento sem envolver pacientes, a possibilidade de treinamento repetitivo e melhor avaliação da habilidade do aluno pelo instrutor. Apesar do custo elevado dos si-
Cirurgião Torácico, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, e Pós-Graduação da Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Professor associado, Disciplina de Cirurgia Torácia, Instituto do Coração (InCOR), Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
I
II
Diagn Tratamento. 2012;17(2):47-8.
48
Ensino médico: simulação e realidade virtual
Editorial
muladores, sua correta utilização pode reduzir o custo total do
processo de aprendizado por evitar complicações, bem como
o uso inadequado ou desperdício de material médico, sendo,
principalmente, relevante no caso de técnicas que lidam com
materiais ou equipamentos caros e frágeis. Outra vantagem é
a não utilização de cadáveres ou animais de experimentação,
o que reduz a dificuldade de obtenção e eventuais conflitos
éticos do treinamento.
Mesmo com ampla investigação disponível na literatura,
ainda não existem dados definitivos para comprovar se existe
aceleração no processo de aprendizado, se aumenta a segurança
para os pacientes envolvidos no aprendizado e, muito menos,
se existe ganho na prática final do médico após encerrado seu
processo de aprendizado. Todavia, por tudo que já foi exposto,
a simulação como forma de ensino, seja ela feita em modelos
mecânicos, como os bonecos para ressuscitação cardiopulmonar, ou em simuladores de realidade virtual totalmente digital,
agrega de forma inequívoca qualidade no treinamento que, em
última análise, poderá determinar a melhora do atendimento
dispensado aos pacientes.
O aforismo cunhado por Halsted em 1904 para resumir
como deveria ser o treinamento de um cirurgião: “See one, Do
one, Teach one”6 parece estar sendo gradativamente modificado
para “veja um, então simule, simule e simule, antes de fazer”.
REFERÊNCIAS
1. Cooper JB, Taqueti VR. A brief history of the development of mannequin
simulators for clinical education and training. Postgrad Med J.
2008;84(997):563-70.
2. Wysocki WM, Moesta KT, Schlag PM. Surgery, surgical education and surgical
diagnostic procedures in the digital era. Med Sci Monit. 2003;9(3):RA69-75.
3. Satava RM. Virtual reality surgical simulator. The first steps. Surg Endosc.
1993;7(3):203-5.
4. Grantcharov TP, Kristiansen VB, Bendix J, et al. Randomized clinical trial
of virtual reality simulation for laparoscopic skills training. Br J Surg.
2004;91(2):146-50.
5. Torricelli FC, Guglielmetti G, Duarte RJ, Srougi M. Laparoscopic skill
laboratory in urological surgery: tools and methods for resident training. Int
Braz J Urol. 2011;37(1):108-11; discussion 112.
6. Halsted WS. The training of the surgeon. Bull Johns Hopkins Hosp.
1904;15:267-76.
Informações
Endereço para correspondência:
Alessandro Wasum Mariani
Rua João Moura 690 — apto 121
Pinheiros — São Paulo (SP)
CEP 05412-001
E-mail: [email protected]
Data de entrada: 20 de julho de 2011
Data da última modificação: 31 de julho 2011
Data de aceitação: 26 de agosto de 2011
Diagn Tratamento. 2012;17(2):47-8.
Editorial
O conceito do heart team nas doenças
cardíacas. O paciente novamente como
prioridade nas decisões médicas
Walter José GomesI, Domingo Marcolino BraileII
O paciente está de volta ao centro da atenção e deve ser a
prioridade na decisão médica. Essa é a recomendação das recentes diretrizes de revascularização do miocárdio da ESC/EACTS
(European Society of Cardiology/European Association for
Cardio-Thoracic Surgery) e também do ACC/AHA (American
College of Cardiology/American Heart Association).1-3
Com a compilação e síntese das melhores evidências científicas para tomada de decisões em pacientes com doença arterial coronária, essas diretrizes reforçam e recomendam expressamente a adoção da abordagem multidisciplinar na tomada
de decisão clínica, envolvendo a discussão entre o cardiologista clínico, o cardiologista intervencionista e o cirurgião
cardíaco para proporcionar o melhor atendimento voltado ao
paciente. O processo de tomada de decisões e informações
médicas do paciente deve ser guiado pela abordagem que foi
denominada “quatro princípios” para a ética da saúde: autonomia, beneficência, não maleficência e justiça.1
A criação de uma equipe multidisciplinar tem o propósito de permitir decisão clínica equilibrada, com protocolos
baseados em evidências, concebidos em colaboração entre
o cardiologista clínico, o cardiologista intervencionista e o
cirurgião cardíaco. Todos os casos de pacientes estáveis com
doença arterial coronária devem doravante ser discutidos
por uma equipe multidisciplinar cardíaca antes da decisão
sobre a forma do procedimento de revascularização a ser indicado ou de se manter o paciente em tratamento clínicomedicamentoso.
Com a crescente complexidade dos casos e a gravidade
dos pacientes, muitas vezes há a necessidade de envolver
outros especialistas, dependendo das comorbidades, como
o diabetologista, o clínico geral, o nefrologista, o intensivista, o médico assistente ou o anestesista, e a conjunção
de experiências e conhecimentos pode contribuir decisivamente para a decisão mais apropriada. Portanto, torna-se
essencial que o heart team reveja os casos em conjunto antes
de haver uma recomendação de tratamento para a doença
cardíaca. Há a recomendação de que hospitais e instituições
de saúde estabeleçam equipes multidisciplinares que orientem os procedimentos que são mais adequados e necessários
aos pacientes. Recentes estudos nos Estados Unidos mostraram que até 50% dos pacientes podem não ter recebido
tratamento adequado conforme proposto pelas diretrizes.4
Como consequência, o Centers for Medicare and Medicaid
Services (CMS) implementou um programa que permitirá
aos auditores do Medicare rever todos os registros médicos e
avaliar a adequação dos procedimentos realizados, dispositivos utilizados e os pedidos de procedimentos ou internações
hospitalares antes do pagamento das contas. O novo programa entrou em vigor em janeiro de 2012.5
A correta indicação do procedimento resulta não somente
em benefício para os pacientes, mas também em redução
de custos para as fontes pagadoras públicas e privadas, que
podem redirecionar recursos para áreas mais necessitadas.
Sugere-se que protocolos institucionais padrões compatíveis
com as atuais orientações podem ser usados para evitar a
necessidade de revisão sistemática caso a caso de todas as
angiografias diagnósticas. Esse conceito essencialmente cristaliza uma colaboração mais que necessária entre as especialidades, que combinarão suas habilidades e conhecimentos
de forma complementar.
O paciente deve também ter participação ativa no processo de decisão terapêutica. A informação ao paciente precisa
ser objetiva, imparcial e baseada em evidências científicas
atualizadas, além de compreensível, acessível e consistente.
O consentimento informado exige que haja transparência,
especialmente se há controvérsia sobre a indicação de um
tratamento em especial, como no caso de intervenção percutânea, cirurgia ou tratamento clínico.
O paciente necessita compreender os riscos, benefícios e
incertezas associadas com a sua doença e seu tratamento. São
medidas obrigatórias evitar a linguagem técnica incompreensível e utilizar terminologia consistente que o paciente possa
Professor associado livre-docente da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular, Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).
Professor emérito e pró-reitor de pós-graduação da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp). Professor livre-docente da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
I
II
Diagn Tratamento. 2012;17(2):49-50.
50
O conceito do heart team nas doenças cardíacas. O paciente novamente como prioridade nas decisões médicas
compreender; e a informação da decisão médica deve considerar benefícios relacionados ao procedimento e os riscos em
curto prazo, bem como os esperados em longo prazo. Riscos e
benefícios em termos de sobrevida, o alívio da angina, qualidade de vida e a necessidade potencial de reintervenção tardia
devem ser claramente informados. É igualmente importante
ressaltar que qualquer outro interesse na tomada de decisão
por parte dos profissionais envolvidos nas várias opções de
tratamento seja dado a conhecer ao paciente. Recomenda-se
que ao paciente deve ser oferecido tempo suficiente, até de
vários dias se necessário, entre o cateterismo diagnóstico e a
intervenção, para refletir sobre os resultados da angiografia
diagnóstica, para buscar segunda opinião como desejável ou
para discutir os resultados e as consequências com o seu cardiologista ou o médico de referência.
A crescente demanda pública por transparência em relação aos resultados do operador e do hospital faz com que o
tratamento anônimo seja evitado. É direito do paciente saber
quem está prestes a tratá-lo e obter informações sobre o nível
de conhecimento do operador e o volume de procedimentos
do centro. Além disso, o paciente deve ser informado se todas as opções de tratamento estão disponíveis no local e se a
cirurgia é oferecida no local ou não.
O conceito do heart team está se expandindo e deve ser
necessariamente também aplicado na decisão de indicação
das novas tecnologias que estão chegando, com a abordagem
multidisciplinar na seleção e tratamento dos pacientes com
doença valvar e utilização de próteses transcateter, e também
na intervenção na fibrilação atrial.6
Portanto, a reinstituição de um conceito óbvio, mas que
foi ultimamente olvidado e relegado, a abordagem multidisciplinar das doenças cardíacas, representa um novo esforço que,
com o apoio dos médicos, hospitais e sociedades de especialidades, deve resgatar novamente o paciente como o objetivo
primeiro da atenção e do tratamento médico, o maior beneficiado pelas decisões clínicas tomadas em conjunto.
5.Centers for Medicare & Medicaid Services. CMS announces new
demonstrations to help curb improper medicare, medicaid payments
[press release]. November 15, 2011. Disponível em: http://www.cms.gov/
apps/media/press/factsheet.asp?Counter=4176&intNumPerPage=10&ch
eckDate=&checkKey=&srchType=1&numDays=3500&srchOpt=0&srchD
ata=&keywordType=All&chkNewsType=6&intPage=&showAll=&pYear=
&year=&desc=&cboOrder=date. Acessado em 2012 (5 mar).
6. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation
for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med.
2010;363(17):1597-607.
INFORMAÇÕES:
Endereço para correspondência:
Walter José Gomes
Rua Borges Lagoa, 1.080 — conj. 608
Vila Clementino — São Paulo (SP)
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E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 6 de fevereiro de 2012
Data da última modificação: 6 de fevereiro de 2012
Data de aceitação: 9 de março de 2012
REFERÊNCIAS
1. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society
of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular
Interventions (EAPCI), et al. Guidelines on myocardial revascularization.
Eur J Cardiothorac Surg. 2010;38 Suppl:S1-S52.
2. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for
Coronary Artery Bypass Graft Surgery: executive summary: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;124(23):2610-42.
3. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline
for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions. Circulation. 2011;124(23):e574-651.
4. Chan P, Patel M, Klein LW, et al. Appropriateness of percutaneous
coronary intervention. JAMA. 2011;306(1):53-61.
Diagn Tratamento. 2012;17(2):49-50.
Relato de caso
Cisto esplênico não parasitário —
tratamento por laparoscopia
María Roxana Viamont GuerraI, Mauricio Alves RibeiroII, Marcelo Francetich NamI, Andre Luis
Valsecchi CasaleI, Camila Pinho Brasileiro MartinsI, Carlos Eduardo Lima de MoraisIII, Caio Gustavo
Gaspar de AquinoIV, Fabio Gonçalves FerreiraV, Roberto Antonio Pinto PaesVI, Luiz Arnaldo SzutanVII
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP)
INTRODUÇÃO
Neste relato abordaremos o caso, observado em abril de
2011 no Grupo de Fígado e Hipertensão Portal do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo, de uma paciente com cisto esplênico verdadeiro não parasitário tratado por laparoscopia.
Os cistos esplênicos são ocorrências raras. Em 1829, Andral
foi o responsável pela primeira descrição de um cisto não parasitário do baço.1 Em 1978, Robbins revisou uma série de 42.327
autópsias, encontrando 32 casos de cisto esplênico. Posteriormente, casos isolados foram relatados e, em 1978, aproximadamente 600 casos foram confirmados na literatura mundial.2,3
Os cistos esplênicos podem ser classificados em: Tipo I - verdadeiros, que são cistos (parasitários ou não) com cápsula, cujo
revestimento é epitelial escamoso;4 e Tipo II - secundários ou
pseudocistos.5
Cistos esplênicos congênitos compreendem aproximadamente 25% dos cistos verdadeiros do baço,4,6 diagnosticados principalmente em crianças e adultos jovens e geralmente solitários. A
maioria dos cistos não parasitários é pseudocisto e é secundária
a traumas.5 Embora o mecanismo exato da sua patogênese seja
ainda desconhecido, mecanismos propostos incluem: involução
de células pluripotenciais do parênquima esplênico durante o
desenvolvimento com posterior metaplasia escamosa; origem a
partir de células endoteliais peritoneais ou mesotélio celômico.7
Muitas vezes, os cistos esplênicos verdadeiros são assintomáticos e encontrados incidentalmente durante exame de imagem
abdominal, tendo sido reconhecidos cada vez mais desde o advento do ultrassom e da tomografia computadorizada.5 Os primeiros sintomas incluem: sensação de plenitude e desconforto
abdominal superior, dor torácica pleurítica, fôlego curto, dor nas
costas ou no ombro, ou sintomas renais pela compressão do rim
esquerdo. Uma massa abdominal palpável pode estar presente.
Em muitos casos, a presença de sintomas está relacionada com
o tamanho dos cistos. Os menores que oito centímetros quase
nunca são sintomáticos. Raramente esses cistos apresentam sintomas agudos relacionados a ruptura, hemorragia ou infecção.5,8
Os grandes cistos do baço (maiores que oito centímetros) podem causar dor em peso no hipocôndrio esquerdo por distensão da
cápsula esplênica ou por compressão de estruturas adjacentes.6,9
Sintomas compressivos sobre os órgãos adjacentes, como
náusea, vômito, flatulência e diarreia surgem gradualmente.
Em alguns casos, o efeito sobre o sistema cardiorrespiratório
pode causar dor pleurítica, dispneia e tosse persistente.2,9,10
As células epiteliais frequentemente são positivas para os
marcadores tumorais CA 19-9 e CEA (antígeno carcinoembrionário). Pacientes com cistos epidermoides podem apresentar níveis elevados desses marcadores tumorais, apesar de os
cistos serem benignos e não possuírem potencial maligno maior
que outros tecidos nativos.5
A radiografia simples de abdome pode revelar uma massa,
que pode estar calcificada, no quadrante superior esquerdo.7
Na ultrassonografia (USG) o cisto esplênico aparece como
uma massa homogênea, anecoica, com paredes finas. As calcificações são úteis para diferenciar cistos de outras causas e
esplenomegalia.2,6,8
Na tomografia computadorizada (TC), as lesões císticas são
esféricas, bem-definidas, com atenuação equivalente à da água,
com uma fina ou imperceptível cápsula.11 A tc de abdome é
mais sensível que o ultrassom na identificação de septos (mais
comuns em cistos verdadeiros) ou calcificações (mais comuns
em cistos falsos).12
Na ressonância nuclear magnética (RNM), o cisto é hipointenso em T1 e fortemente hiperintenso em T2, com um sinal
Acadêmicos do sexto ano do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).
Professor instrutor mestre da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Médico assistente do Grupo de Fígado e Hipertensão Portal do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo.
III
Médico residente do Departamento de Patologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
IV
Pós-graduando do Grupo de Fígado e Hipertensão Portal do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
V
Médico assistente do Grupo de Fígado e Hipertensão Portal da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Professor adjunto doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).
VI
Professor assistente doutor, Departamento de Patologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).
VII
Professor adjunto doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe do Grupo de Fígado da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
I
II
Diagn Tratamento. 2012;17(2):51-5.
52
Cisto esplênico não parasitário — tratamento por laparoscopia
de intensidade igual à água sem reforço após a injeção de substância de contraste.11
A angiografia pode ser útil para diferenciar um cisto esplênico, que normalmente é avascular, de uma massa sólida maligna
(linfoma, sarcomas), que normalmente apresenta vascularização em padrão desorganizado.13
À microscopia, o cisto é revestido internamente com tecido colunar, cuboide ou epitélio escamoso. Os cistos esplênicos podem ser subdivididos em dermoides, mesoteliais e
epidermoides.14
A laparotomia com esplenectomia tem sido o método de
escolha para o tratamento de muitos cistos esplênicos. Devido ao aumento do risco de complicações, os cistos esplênicos
com diâmetro maior do que 4-5 centímetros devem receber
tratamento cirúrgico porque opções de tratamento conservador, como a aspiração percutânea ou esclerose, não resultam em
bom controle a longo prazo.6,10,12
As outras opções de tratamento são: esplenectomia parcial,
cistectomia total, marsupialização ou decapsulação do cisto,
com acesso tanto por laparotomia aberta ou laparoscopia.13 As
principais complicações associadas incluem infecção, ruptura e
hemorragia.11
de massa arredondada, 66 mm x 63 mm, hipoecogênica, discretamente heterogênea, de limites regulares e bem definidos, entre
baço e pólo superior do rim esquerdo. Para melhor investigação,
a paciente realizou exames de TC e RNM em outros serviços,
que diagnosticaram presença de um cisto esplênico. Foi então
encaminhada ao nosso serviço para reavaliação.
Na TC de abdome, notou-se a presença de lesão esférica hipodensa no parênquima esplênico, com realce periférico de calcificação na parede do cisto e septações em seu interior (Figura 1).
No exame de RNM de abdome superior, foi observada imagem com conteúdo cístico, localizada na topografia do baço
com cerca de 60 mm, encapsulada, com conteúdo mostrando
alguns septos no seu interior, com hipersinal em T2 que não se
realçava tardiamente e com sinal intermediário em T1. Após o
contraste, não se observou captação significativa da lesão cística. Os rins apresentam dimensões preservadas, com morfologia
e intensidade de sinal preservadas (Figura 2).
DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente previamente hígida, sexo feminino, 25 anos, branca, solteira, natural de Santo André, procedente de São Paulo,
tosadora de animais em pet shop, procurou atendimento médico
em 2009 por quadro de lombalgia há sete dias acompanhado
de febre. Foi diagnosticada infecção do trato urinário (ITU) e,
após tratamento com ciprofloxacino, obteve melhora. Desde então apresentou quadros semelhantes de lombalgia e febre que a
levaram a procurar novamente o serviço médico. Foi solicitado
um exame ultrassonográfico, que revelou no abdome presença
A
B
Figura 1. Tomografia computadorizada do abdome mostra
presença de lesão esférica hipodensa no parênquima
esplênico, com realce periférico, presença de calcificação na
parede do cisto, apresentando septações em seu interior.
Figura 2A e B. Ressonância nuclear magnética do abdome
superior mostra imagem com conteúdo cístico, localizada na
topografia do baço, tamanho cerca de 60 mm, encapsulada,
com conteúdo mostrando alguns septos no seu interior, com
hipersinal em T2 (A) que não se realçava no eco tardio e
com sinal intermediário em T1 (B). Após o contraste, não se
observou captação significativa da lesão cística.
Diagn Tratamento. 2012;17(2):51-5.
María Roxana Viamont Guerra | Mauricio Alves Ribeiro | Marcelo Francetich Nam | Andre Luis Valsecchi Casale | Camila Pinho Brasileiro Martins |
Carlos Eduardo Lima de Morais | Caio Gustavo Gaspar de Aquino | Fabio Gonçalves Ferreira | Roberto Antonio Pinto Paes | Luiz Arnaldo Szutan
Como antecedentes pessoais, a paciente relatava apenas alergia a iodo, negava comorbidades e apresentava epidemiologia
negativa para hidatidose. Negava história de doença cística e
neoplasias do trato gastrointestinal na família.
Ao exame físico, não havia alterações, a paciente estava corada, hidratada, afebril e eupneica. O abdome encontrava-se
flácido, plano, indolor à palpação e sem visceromegalias ou
massas palpáveis.
A hipótese diagnóstica levantada foi de cisto esplênico não
parasitário e indicou-se como tratamento cirúrgico o destelhamento do cisto por videolaparoscopia.
No inventário da cavidade, confirmou-se a presença de lesão
cística em baço cujo plano de clivagem com estruturas vizinhas
era nítido. Realizou-se abertura da parede do cisto, aspirou-se
seu conteúdo mucoso, fez-se o “destelhamento” do cisto e posterior colocação de epíplon no interior da lesão (Figura 3).
O anatomopatológico demonstrou tecido fibroconjuntivo
sem atipias com epitélio de revestimento descamado compatível com parede de cisto, associado a material hialino homogêneo com focos de calcificação (Figura 4).
Paciente encontra-se hoje no décimo terceiro mês pós-operatório, assintomática e com USG de abdome sem alterações.
DISCUSSÃO
Apesar de ter quadro clínico compatível com os descritos
na literatura, este caso se sobressai dentre os vistos diariamente
no serviço pela sua raridade e pelo número restrito de casos
descritos na literatura.1-3 A paciente apresentou achado incidental em exames de imagem. Seus primeiros sintomas eram
inespecíficos, evocando outras hipóteses diagnósticas muito
mais comuns, como pielonefrite, apesar de estarem descritos na
literatura como possíveis manifestações de um cisto esplênico.
Os exames de imagem também são característicos de cistos
simples como descritos na literatura (massa hipoecoica à USG,
hipersinal em T2 e hiposinal em T1 evidenciando conteúdo
Figura 3. Foto final da cirurgia mostrando a colocação de
epíplon no interior da lesão após destelhamento de cisto.
Diagn Tratamento. 2012;17(2):51-5.
líquido na RNM).2,6,8,11 A calcificação na TC não define o diagnóstico, já que esse é um achado que pode também estar presente no cisto esplênico, mas reforça a necessidade de operação
pela dúvida diagnóstica de malignidade.15,16
O anatomopatológico demonstrou tecido fibroconjuntivo
sem atipias com epitélio de revestimento descamado compatível
com parede de cisto, associado a material hialino homogêneo
com focos de calcificação, confirmando, portanto, a hipótese
diagnóstica de cisto esplênico não parasitário. A videolaparoscopia (VL), atualmente, é considerada o tratamento de escolha
para pacientes com cistos hepáticos não parasitários,15,17 Em
relação aos cistos esplênicos, a esplenectomia era o tratamento
de escolha, mesmo para os assintomáticos, visando evitar complicações como rotura, hemorragia ou infecção.15 Atualmente,
em casos de pacientes assintomáticos com cistos menores que
dois centímetros e que não apresentem calcificações, aumento
de circulação interna ou colateral, o tratamento conservador
(observação clínica) torna-se possível. Já nos casos em que se
torna necessária a abordagem cirúrgica, tem sido particularmente indicado o destelhamento (“unroofing”) do cisto por
VL, que consiste na ressecção da cúpula deste, com o objetivo
de permitir a drenagem livre na cavidade peritoneal, sendo o
fluido reabsorvido. Como não há ressecção do baço, o destelhamento poupa o tecido esplênico normal. O destelhamento torna-se um procedimento fácil, uma vez que os cistos que
necessitam de terapia geralmente são grandes e localizados na
porção mais anterior e superficial do baço, como foi o caso da
paciente. Além disso, a inserção do epíplon na região operada,
realizada nessa cirurgia, parece reduzir as taxas de recorrência
para 0% a 14%.15,18
Assim, a realização do procedimento por laparoscopia favorece menor tempo cirúrgico, menor perda sanguínea, menor incidência de complicações pós-operatórias, havendo diminuição
de dor no pós-operatório, diminuição do tempo de internação
Figura 4. Fotografia de corte histológico da parede do cisto
mostrando tecido fibroconjuntivo sem atipias, compatível
com parede de cisto.
53
54
Cisto esplênico não parasitário — tratamento por laparoscopia
Tabela 1. Resultados encontrados na busca sistematizada realizada em 1o de janeiro de 2012
Base de dados
Lilacs
PubMed
SciELO
Embase
Estratégia de busca
(Cisto esplênico não parasitário and tratamento) OR (Non-parasitic splenic cyst and treatment)
(Non-parasitic splenic cyst AND treatment)
(Non-parasitic splenic cyst AND treatment) OR (cisto esplênico não parasitário AND tratamento)
(Non-parasitic splenic cyst AND treatment)
Resultado
1
54
1
41
Lilacs = Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; Medline = Medical Literature Analysis and Retrieval System Online; SciELO = Scientific
Electronic Library Online; Embase = Excerpta Medica Database
(um dia, quando comparado à esplenectomia com mínimo de
dois a três dias mesmo se realizada por videolaparoscopia), retorno mais rápido às atividades, preservação da parede abdominal,
diminuição de aderências peritoneais. Também se deve levar em
conta que a técnica laparoscópica utilizou-se de uma pequena
incisão para remover o segmento ressecado do cisto, ao contrário
do que ocorreria se houvesse sido feita uma cirurgia convencional
ou uma esplenectomia. Além disso, ao se evitar a realização desta,
a preservação esplênica conserva suas funções imunológicas.17
O cisto esplênico não parasitário não é comum, existem
poucos estudos sobre o destelhamento por videolaparoscopia.
Realizamos uma busca sistematizada nas bases de dados eletrônicas Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde), PubMed, SciELO (Scientific Electronic Library Online) e Embase. Procurando cistos esplênicos e tratamento, após selecionar os artigos, revisamos todos os resumos,
excluindo os trabalhos que incluíam cistos de outras etiologias,
ou que analisavam outras condições. Apresentamos na Tabela 1
a quantidade de artigos selecionados em cada base de dados e
salientamos que encontramos apenas um relato15 na literatura
nacional, o que motivou a realização deste trabalho.
CONCLUSÃO
Pode-se concluir que os cistos esplênicos são achados incidentais dentro de um quadro clínico assintomático. O tratamento clássico é a esplenectomia, entretanto, o destelhamento
por videolaparoscopia pode ser a primeira opção terapêutica,
tendo em vista suas vantagens, sobretudo a preservação do
baço. Entretanto, é necessário maior acompanhamento destes
doentes e trabalhos para avaliar o real papel do destelhamento
do cisto esplênico.
REFERÊNCIAS
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2. Robbins FG, Yellin AE, Lingua RW, et al. Splenic epidermoid cysts. Ann Surg.
1978;187(3):231-5.
3. Labruzzo C, Haritopoulos KN, El Tayar AR, Hakim NS. Posttraumatic
cyst of the spleen: a case report and review of the literature. Int Surg.
2002;87(3):152-6.
4. Martin JW. Congenital splenic cysts. Am J Surg. 1958;96(2):302-8.
5. Sardi A, Ojeda HF, King D Jr. Laparoscopic resection of a benign true cyst of
the spleen with the harmonic scalpel producing high levels of CA 19-9 and
carcinoembryonic antigen. Am Surg. 1998;64(12):1149-54.
6. Hansen MB, Moller AC. Splenic cysts. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.
2004;14(6):316-22.
7.Schlittler LA, Dallagasperina VW. Non-parasitic splenic cysts [Cistos
esplênicos não-parasitários]. Rev Col Bras Cir. 2010;37(6):442-6.
8. Robertson F, Leander P, Ekberg O. Radiology of the spleen. Eur Radiol.
2001;11(1):80-95.
9. Trompetas V, Panagopoulos E, Priovolou-Papaevangelou M, Ramantanis G.
Giant benign true cyst of the spleen with high serum level of CA 19-9. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 2002;14(1):85-8.
10.Till H, Schaarschmidt K. Partial laparoscopic decapsulation of congenital
splenic cysts. A medium-term evaluation proves the efficiency in children.
Surg Endosc. 2004;18(4):626-8.
11.Ramani M, Reinhold C, Semelka RC, et al. Splenic hemangiomas and
hamartomas: MR imaging characteristics of 28 lesions. Radiology.
1997;202(1):166-72.
12.Añon R, Guijarro J, Amoros C, et al. Congenital splenic cyst treated with
percutaneous sclerosis using alcohol. Cardiovasc Intervent Radiol.
2006;29(4):691-3.
13.Ohtomo K, Fukuda H, Mori K, et al. CT and MR appearances of splenic
hamartoma. J Comput Assist Tomogr. 1992;16(3):425-8.
14.Kawashima A, Fishman E. Benign splenic lesions. In: Gore RM, Levine MS, Laufer
I, editors. Gastrointestinal radiology. Philadelphia: Saunders; 1994. p. 2251-99.
15.Pitombo MB, Leal PRF, Albuquerque RM. Abordagem videolaparoscópica de
cisto esplênico não parasitário. [Laparoscopic approach of a nonparasitic
splenic cyst]. Rev Col Bras Cir. 2000;27(5):350-1.
16.Alvarez GC, Costa EM, Faria EN. Cisto esplênico não-parasitário e nãoneoplásico. [Non-parasitic, non-neoplastic splenic cyst]. Rev Col Bras Cir.
1998;25(1):64-5.
17.D’Albuquerque LAC, Herman P. Hepatectomia por videolaparoscopia:
realidade? [Laparoscopic liver resection: is it a reality?]. Arq Gastroenterol.
2006;43(3):243-6.
18.Torres OJM, Farias AMS, Costa MHA, et al. Tratamento videolaparoscópico
do cisto hepático. [Laparoscopic treatment of liver cysts]. Rev Col Bras Cir.
2009;36(6):493-7.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Mauricio Alves Ribeiro
Rua Padre Vieira, 472
Jardim — Santo André (SP)
CEP 09090-720
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 30 de maio de 2011
Data da última modificação: 13 de março de 2012
Data de aceitação: 8 de maio de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(2):51-5.
María Roxana Viamont Guerra | Mauricio Alves Ribeiro | Marcelo Francetich Nam | Andre Luis Valsecchi Casale | Camila Pinho Brasileiro Martins |
Carlos Eduardo Lima de Morais | Caio Gustavo Gaspar de Aquino | Fabio Gonçalves Ferreira | Roberto Antonio Pinto Paes | Luiz Arnaldo Szutan
PALAVRAS-CHAVE:
Baço.
Esplenopatias.
Cistos.
Cirurgia geral.
Cirurgia vídeo-assistida.
RESUMO
Contexto: Os cistos esplênicos não parasitários são eventos raros, muitas vezes assintomáticos e encontrados
incidentalmente durante exames de imagem.
Descrição do caso: Paciente do sexo feminino, 25 anos, parda, foi atendida pelo Grupo de Fígado e Hipertensão Portal
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, e o quadro clínico inicial corroborou com o achado
incidental do cisto. O diagnóstico foi confirmado pela ressonância nuclear magnética de abdome superior e pelo exame
histopatológico de fragmento obtido no intraoperatório. O tratamento instituído foi o destelhamento do cisto por via
videolaparoscópica, com a colocação de epíplon no interior do leito cístico.
Discussão: A paciente encaixa-se no clássico quadro de achado incidental em exames de imagem, sendo os primeiros
sintomas inespecíficos. Além disso, este caso se sobressai devido à sua raridade, tanto entre os vistos diariamente
no serviço como nos casos descritos na literatura. Foi optado pelo tratamento videolaparoscópico que apresentou
excelente resultado, com melhora dos sintomas, tempo cirúrgico curto e evitou a esplenectomia total.
Conclusões: Os cistos esplênicos são achados incidentais dentro de um quadro clínico assintomático ou inespecífico.
Apesar da raridade, devem estar sempre no acervo de conhecimento de todo médico para que a conduta seja adequada
e os resultados satisfatórios.
Diagn Tratamento. 2012;17(2):51-5.
55
Dermatologia
Tratamento cirúrgico da úlcera loxoscélica:
solução prática para um problema
de difícil resolução
Vidal Haddad JuniorI, João Luiz Costa CardosoII, Hamílton Ometto StolfIII
Hospital Vital Brazil (Instituto Butantan) e Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista
INTRODUÇÃO
Três gêneros de aranhas causam problemas aos seres humanos no Brasil.1-3 As aranhas armadeiras (Phoneutria sp) são
grandes, agressivas e têm veneno de forte ação neurotóxica, não
provocando lesões na pele. O mesmo ocorre com o veneno das
aranhas do gênero Latrodectus, as viúvas-negras. Um gênero
de aranhas, no entanto, tem um veneno com importante ação
necrótica na pele, sendo o acidente capaz de simular diversas
enfermidades dermatológicas em suas fases de evolução. A principal enzima do veneno é a esfingomielinase D, capaz de atacar
membranas de hemácias e pericitos.
As aranhas marrons, pertencentes ao gênero Loxosceles, são
aranhas tímidas, pouco agressivas, presentes em todo o país,
causando cerca de 50 acidentes por ano na cidade de São Paulo,
observados no Hospital Vital Brazil, Instituto Butantan, São
Paulo (Figura 1).1-3 A aranha-marrom pica quando pressionada contra o corpo ao se vestir roupas, por exemplo.4 Em um
estágio inicial, até aproximadamente oito horas, forma-se no
local a placa marmórea, com alterações de cor, entremeando
eritema, palidez e cianose, demonstrativos da necrose instalada. Após cerca de 48 horas, o tecido necrosado forma uma
escara no ponto da picada que se destaca um mês após o acidente, expondo uma úlcera profunda, de bordas elevadas, fundo granuloso e de difícil cicatrização.5,6
O loxoscelismo cutâneo pode simular várias doenças dermatológicas: na suas fases iniciais (placa e escara), deve-se descartar
aplicação de drogas, necroses de origem vascular e infecções cutâneas necrotizantes ou não, como as erisipelas, especialmente na
face, e o ectima gangrenoso. Na fase de úlcera, é fundamental a
inclusão do loxoscelismo cutâneo no diagnóstico diferencial das
úlceras crônicas, particularmente a leishmaniose e a esporotricose
na forma ulcerada única, a paracoccidiodomicose, a tuberculose
cutânea, o pioderma gangrenoso, a úlcera tropical e os linfomas.6
O acidente pela aranha-marrom não é incomum no Brasil
e, devido ao seu mimetismo em relação a várias doenças cutâneas, pode postergar o diagnóstico e terapias por meses, provocando internações demoradas e infrutíferas. A terapêutica
do acidente por Loxosceles recente (até cerca de 48 horas) é o
uso de soro antiaracnídico. Se o paciente for atendido quando
da instalação da necrose, pode-se usar a dapsona, que parece
bloquear a diapedese de polimorfonucleares ao local, restringindo a necrose a pequenos vasos.5 Na fase da úlcera, o tratamento é cirúrgico, necessitando excisão em fuso ou enxertos
cutâneos.
RELATO DE CASO
Paciente de 24 anos, proveniente de São Paulo, atendido
no Hospital Vital Brazil com quadro típico de acidente por
aranha-marrom, foi atendido na primeira consulta cerca de 72
horas após a picada e apresentando placa marmórea típica, com
cerca de 6 cm de diâmetro na coxa direita (Figura 2). Suspeitou
de picada de aranha por encontrar vários espécimes no seu
quarto (os exemplares coletados pela vítima eram realmente
aranhas-marrons da espécie Loxosceles gaucho, predominante
na capital do estado e identificada no Instituto Butantan). A
placa marmórea evoluiu para uma escara e posteriormente para
uma úlcera, que persistia três meses após o início do quadro.
Curativos e outras medidas tópicas não aceleraram a cicatrização e o paciente foi encaminhado do Hospital Vital Brazil
(Instituto Butantan) para o Departamento de Dermatologia
da Faculdade de Medicina de Botucatu (Universidade Estadual
Paulista, Unesp), onde foi avaliado pelo serviço cirúrgico e
submetido a exérese em fuso da lesão (em bloco) com síntese
imediata da ferida cirúrgica (Figuras 3 a 6). O paciente evoluiu
com cicatrização total das bordas cirúrgicas com resultado estético e funcional bom em cerca de 15 dias.
Professor livre-docente da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista.
Dermatologista do Hospital Vital Brazil, Instituto Butantan, São Paulo.
Professor doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista.
I
II
III
Diagn Tratamento. 2012;17(2):56-8.
Vidal Haddad Junior | João Luiz Costa Cardoso | Hamílton Ometto Stolf
Figura 1. Aranha-marrom (Loxosceles sp). A picada desta
aranha tímida e arredia pode provocar necroses cutâneas
extensas e hemólise. Fotografia: Vidal Haddad Junior.
Figura 4. Exérese da lesão com retirada do fuso até o plano
subcutâneo profundo.
Figura 2. Úlcera de seis centímetros de diâmetro localizada
na coxa direita do paciente. A evolução das fases da picada
foi típica, com surgimento da placa marmórea inicial.
Figura 5. Visualização do tecido subcutâneo após exérese
fusiforme da úlcera crônica.
Figura 3. Preparação para exérese em fuso da úlcera.
Figura 6. Síntese imediata com aproximação total das
bordas da ferida.
Diagn Tratamento. 2012;17(2):56-8.
57
58
Tratamento cirúrgico da úlcera loxoscélica: solução prática para um problema de difícil resolução
Tabela 1. Resultados da busca sistematizada nas bases de
dados médicas com os descritores em saúde
Estudos relacionados
PubMed
Loxoscelism AND ulcer
11
2 revisões
narrativas
6 relatos de caso
Lilacs
Embase
OVID
loxosceles AND
loxoscelismo or ulcer
loxoceles
loxoscelism
loxoscelism
2
2 relatos de caso
59
59
-
DISCUSSÃO
Os acidentes por aranhas marrons são capazes de extensas necroses cutâneas que originam úlceras de cicatrização lenta. O soro
antiaracnídeo só pode ser utilizado nas primeiras 48 horas, quando o diagnóstico ainda é difícil e os cuidados tópicos não aceleram
a cicatrização. Nesse caso da úlcera cutânea crônica de difícil cicatrização, o método terapêutico cirúrgico foi técnica eficaz, reduzindo a morbidade e o tempo de cicatrização. Na busca sistematizada da literatura, não encontramos relato detalhado de excisão
cirúrgica no tratamento da úlcera crônica loxoscélica (Tabela 1).
CONCLUSÃO
A resolução das úlceras tardias que resultam da necrose profunda causada pelo veneno é um problema sério e a cirurgia
pode ser medida rápida e prática para esse problema.
REFERÊNCIAS
1. Lucas S. Spiders in Brazil. Toxicon. 1988;26(9):759-72.
2. Cardoso JLC, França FOS, Eickstedt VRD von, Borges I, Nogueira MT.
Loxoscelismo: estudo de 242 casos (1980-1984) [Loxoscelism: study of 242
cases (1980-1984)]. Rev Soc Bras Toxicol. 1988;1(1/2):58-60.
3. King LE Jr. Spider bites. Arch Dermatol. 1987;123(1):41-3.
4. Futrell JM. Loxoscelism. Am J Med Sci. 1992;304(4):261-7.
5. King LE Jr, Rees RS. Dapsone treatment of a brown recluse bite. JAMA.
1983;250(5):648.
6. Cardoso JLC, França FOS, Wen FH, Malaque CMS, Haddad Junior V. Animais
peçonhentos no Brasil: biologia, clínica e terapêutica dos acidentes
[Poisonous animals in Brazil: biology, clinic and therapeutics of the
accidents]. São Paulo: Sarvier; 2009.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Vidal Haddad Junior
Caixa Postal 557
Botucatu
CEP 18618-000
Tel. (14) 3882-4922
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 27 de março de 2012
Data da última modificação: 5 de abril de 2012
Data de aceitação: 19 de abril de 2012
PALAVRAS-CHAVE:
Aranhas.
Mordeduras e picadas.
Cirurgia geral.
Úlcera.
Ferimentos e lesões.
RESUMO
Contexto: O manuscrito descreve a reparação cirúrgica de uma úlcera crônica resultante da picada de uma aranhamarrom, um problema de difícil resolução, o qual habitualmente demora meses até a cicatrização.
Descrição do caso: A vítima foi picada na coxa direita e desenvolveu fases de envenenamento típicas da picada de
Loxosceles, incluindo a placa mármore, a escara e a úlcera profunda e de bordos emoldurados, características do
acidente. Devido ao processo cicatricial lento, cuidados intensivos com curativos, dificuldade na deambulação, além do
fator estético, optou-se por cirurgia excisional da lesão e sutura direta das bordas. O tratamento cirúrgico proporcionou
cicatrização total da lesão dentro de 15 dias.
Conclusões: A úlcera loxoscélica apresenta difícil cicatrização, evoluindo para a cronicidade. A cirurgia com excisão
completa e síntese primária constitui técnica adequada para a cura da doença.
Diagn Tratamento. 2012;17(2):56-8.
Nutrologia
Alcachofra
Hernani Pinto de Lemos JúniorI, André Luis Alves de LemosII
Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo —
Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), Centro Cochrane do Brasil
Introdução
A alcachofra é uma planta com o nome científico de Cynara
scolymus. É uma planta europeia das regiões do Mediterrâneo,
sendo cultivada no sul da Europa, na Ásia menor e ainda na
América do Sul. No dito popular, tem efeitos benéficos nas
doenças das vias biliares e hepáticas, tem ação digestiva e auxilia
na prisão de ventre. Suas folhas reduzem a taxa de açúcar no
sangue e é usada como adjuvante no tratamento da diabetes
e também como agente antiesclerótico. Seu suco fresco é utilizado para tratar doenças da pele, como eczemas e erupções
cutâneas. Também é utilizado popularmente como coadjuvante
no tratamento da anemia, escorbuto e raquitismo por seu conteúdo em ferro, vitamina C e cálcio. Como alimento, a alcachofra pode ser utilizada em suco fresco, como infusão e ainda
preparada com saladas e legumes.
Em estudos experimentais com animais foi demonstrado
que a alcachofra reduz o colesterol e triglicérides plasmático1
e previne o desenvolvimento da placa aterosclerótica.2,3 A ação
antiaterosclerótica parece estar ligada aos efeitos antioxidantes
da alcachofra, que reduz a oxidação e a lipoproteína de baixa
densidade (LDL), e também faz a inibição da síntese de colesterol.4 Outros estudos experimentais mostraram que o extrato
de alcachofra tem efeitos inibitórios indiretos exercidos no nível
de HMG-CoA redutase, e que esta ação é diretamente proporcional à concentração.5,6
MÉTODOS
Em busca sistematizada da literatura, procuramos artigos
que avaliassem ações medicinais da alcachofra. Acessamos as
bases de dados: Biblioteca Cochrane, Lilacs e Medline (via
Bireme) e Medline (via PubMed).
Apesar de as estratégias de busca utilizadas terem priorizado
revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados com o objetivo de obter as melhores evidências, estudos não randomizados também foram incluídos nos resultados por apresentarem
maior número de participantes.
RESULTADOS
Encontramos na biblioteca Cochrane uma revisão sistemática7 com dois estudos e 211 participantes que objetivou
verificar a ação do extrato de alcachofra no colesterol e triglicérides. Os resultados demonstraram: redução significativa
do colesterol total [diferença média (DM) de 0,60, intervalo de confiança (IC) de 0,40 a 0,79]; redução significativa
do LDL-colesterol (DM de 0,56 e IC de 0,34 a 0,78); sem
influência nos níveis de triglicérides (DM de -0,01, IC de
-0,25 a 0,22).
Encontramos outra revisão sistemática não Cochrane8 (somente resumo) que contém apenas um estudo com poucos participantes e foi inconclusiva em verificar a redução do colesterol
com o uso da alcachofra.
Encontramos no PubMed uma revisão sistemática9 com
várias intervenções (entre elas a alcachofra) para prevenir ou
tratar a ressaca alcoólica. A conclusão foi que não existe evidência convincente de qualquer intervenção convencional ou
complementar para prevenir ou tratar ressaca alcoólica. Os autores concluem ainda que a maneira mais eficaz para evitar os
sintomas é praticar a abstinência ou moderação.
Um estudo não randomizado foi feito na Inglaterra10 para
verificar se o extrato de folha de alcachofra reduz os sintomas
da síndrome do intestino irritável e melhora a qualidade de
vida em voluntários saudáveis que sofrem de dispepsia. Foram avaliados 208 adultos que receberam extrato de folha
de alcachofra por dois meses. Houve uma queda significativa na incidência de 26,4% (P < 0,001) na síndrome do
intestino irritável após o tratamento. Mudança significativa
foi observada no autorrelato de padrão intestinal alternativo
constipação/diarreia para normal (P < 0,001).
Um ensaio clínico controlado com placebo feito na
Alemanha 11 avaliou o efeito do extrato de alcachofra sobre
os níveis de lipídios plasmáticos em 131 adultos saudáveis com hipercolesterolemia leve a moderada durante 12
semanas. O colesterol plasmático total diminuiu no grupo
Médico, mestre e doutor em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Médico pesquisador do Centro de
Pesquisas em Revisões Sistemáticas do Centro Cochrane do Brasil. E-mail: [email protected]
Médico, mestre e doutorando em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Coordenador adjunto e professor
titular da Faculdade de Medicina do Centro Universitário São Camilo .E-mail: [email protected]
I
II
Diagn Tratamento. 2012;17(2):59-61.
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Alcachofra
tratamento em 4,2% e aumentou no grupo controle em
1,9%, sendo a diferença entre os grupos estatisticamente
significativa (P = 0,025).
Um estudo duplo-cego randomizado foi feito na Polônia12
com o objetivo de investigar a influência da suplementação do
extrato de folha de alcachofra em 32 remadores competitivos
na atividade antioxidante total. No fim do teste de 2 mil metros realizado em um remoergômetro, o sangue foi retirado e
constatou-se, nos atletas suplementados com alcachofra, que a
atividade antioxidante foi significativamente maior (P < 0,05)
do que no grupo placebo.
Em um estudo13 duplo-cego, randomizado feito na Alemanha,
247 pacientes com dispepsia funcional foram recrutados e tratados com extrato de alcachofra ou placebo. A melhoria dos
sintomas durante as seis semanas de tratamento foi significativamente maior no grupo experimental do que no grupo
placebo (P < 0,01).
Um estudo aberto inglês14 investigou a eficácia de uma dose
baixa de extrato de alcachofra na redução da sintomas dispépticos autorrelatados em 516 participantes em dois meses. Houve redução significativa de todos os sintomas dispépticos, com
redução média de 40% na pontuação da dispepsia global. A
conclusão do estudo é que o extrato de alcachofra mostrou-se
promissor na melhora dos sintomas gastrointestinais superiores
e em melhorar a qualidade de vida em indivíduos saudáveis
sofrendo de dispepsia.
Um estudo alemão15 randomizado, duplo-cego, multicêntrico
verificou a eficácia e tolerabilidade do extrato seco de alcachofra
no tratamento de hiperlipoproteinemia. Cento e quarenta e três
pacientes adultos com colesterol total inicial > 280 mg/dl foram
incluídos durante seis semanas. Alteração do colesterol total e do
LDL-colesterol foi estatisticamente significativa (P = 0,0001)
do extrato seco de alcachofra (-18,5% e -20,2%) sobre o placebo (-8,6% e -7,2%). Não houve efeitos adversos durante esse
estudo, indicando uma excelente tolerabilidade do extrato seco
de alcachofra.
DISCUSSÃO
Uma das ações mais propagadas da alcachofra no meio
popular é aquela exercida no fígado. Estranhamente, não
encontramos nenhum bom estudo que focasse o uso deste
fitoterápico em doenças hepáticas. Pelas suas ditas propriedades coleréticas e colagogas, também estranhamos o fato
de nenhum estudo ter relatado como efeito adverso uma colecistite aguda obstrutiva por deslocamento de cálculo na
vesícula biliar. Provavelmente sua ação é mais colagoga que
colerética, o que explicaria sua ação na dispepsia funcional
e na constipação.
A ação da alcachofra em diminuir os níveis lipêmicos,
principalmente o colesterol total e o LDL-colesterol, comprovada nos resultados da revisão sistemática e dos ensaios
clínicos randomizados, é motivadora para seu uso. O grande
problema é que seu efeito é dose-dependente e o seu uso
por meio de alimentos torna-se inviável. A solução está nos
extratos de alcachofra contidos em medicamentos fitoterápicos. Estes atualmente têm custo alto, têm que ser tomados
várias vezes ao dia, enquanto as estatinas podem ser tomadas
uma vez ao dia e têm custo menor (as mais antigas). Diante
deste quadro, visto sob o ponto de vista prático e econômico, o extrato de alcachofra comercial pode ser um ótimo
substituto para as estatinas, quando elas forem contraindicadas (por mialgia e rabdomiólise).
CONCLUSÃO
Os estudos encontrados mostram evidências de uma ação
benéfica da alcachofra nas hiperliproteinemias e na dispepsia funcional. Como sua eficácia é dose-dependente, não se
pode depender apenas da ingestão de alcachofra por meio
da alimentação. Os dislipidêmicos e dispépticos funcionais
terão que se utilizar dos extratos vendidos comercialmente.
REFERÊNCIAS
1. Shimoda H, Ninomiya K, Nishida N, et al. Anti-hyperlipidemic sesquiterpenes
and new sesquiterpene glycosides from the leaves of artichoke (Cynara
scolymus L.): structure requirement and mode of action. Bioorg Med Chem
Lett. 2003;13(2):223-8.
2. Samochowiec L. The action of herbs and roots of artichokes (Cynara
scolymus) and cardoons (Cynara cardunculus) on the development of
experimental atherosclerosis in white rats. Dissertationes Pharmaceutica.
1962;14:115-22.
3. Samochowiec L. The effect of artichoke (Cynara scolymus) and cardoons
(Cynara cardunculus) on developed atherosclerotic changes in white rats.
Folia Biologica. 1962;10:75-83.
4.Brown JE, Rice-Evans CA. Luteolin-rich artichoke extract protects
low density lipoprotein from oxidation in vitro. Free Radic Res.
1998;29(3):247-55.
5. Gebhardt R. Hepatocellular actions of artichoke extracts: stimulation of
biliary secretion, inhibition of cholesterol biosynthesis and antioxidant
properties. Phytomedicine. 1996;3(Suppl 1):51.
6. Gebhardt RJ. Inhibition of cholesterol biosynthesis in primary cultured rat
hepatocytes by artichoke (Cynara scolymus L.) extracts. J Pharmacol Exp
Ther. 1998;286(3):1122-8.
7. Wider B, Pittler MH, Thompson-Coon J, Ernst E. Artichoke leaf extract
for treating hypercholesterolaemia. Cochrane Database Syst Rev.
2009;(4):CD003335.
8. Pittler MH, Ernst E. Artichoke leaf extract for serum cholesterol
reduction. Perfusion. 1998;11(8):338-40. Disponível em: http://www.
medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/alternat/AT033.html. Acessado em
2012 (02 abr).
9. Pittler MH, Verster JC, Ernst E. Interventions for preventing or treating
alcohol hangover: systematic review of randomised controlled trials. BMJ.
2005;331(7531):1515-8.
10.Bundy R, Walker AF, Middleton RW, Marakis G, Booth JC. Artichoke
leaf extract reduces symptoms of irritable bowel syndrome and
improves quality of life in otherwise healthy volunteers suffering from
concomitant dyspepsia: a subset analysis. J Altern Complement Med.
2004;10(4):667-9.
Diagn Tratamento. 2012;17(2):59-61.
Hernani Pinto de Lemos Júnior | André Luis Alves de Lemos
11.Bundy R, Walker AF, Middleton RW, Wallis C, Simpson HC. Artichoke leaf
extract (Cynara scolymus) reduces plasma cholesterol in otherwise healthy
hypercholesterolemic adults: a randomized, double blind placebo controlled
trial. Phytomedicine. 2008;15(9):668-75.
12.Skarpanska-Stejnborn A, Pilaczynska-Szczesniak L, Basta P, Deskur-Smielcka
E, Horoszkiewicz-Hassan M. The influence of supplementation with artichoke
(Cynara scolymus L.) extract on selected redox parameters in rowers. Int J
Sport Nutr Exerc Metab. 2008;18(3):313-27.
13. Holtmann G, Adam B, Haag S, et al. Efficacy of artichoke leaf extract in the treatment
of patients with functional dyspepsia: a six-week placebo-controlled, double-blind,
multicentre trial. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18(11-12):1099-105.
14.Marakis G, Walker AF, Middleton RW, et al. Artichoke leaf extract reduces
mild dyspepsia in an open study. Phytomedicine. 2002;9(8):694-9.
15.Englisch W, Beckers C, Unkauf M, Ruepp M, Zinserling V. Efficacy of Artichoke
dry extract in patients with hyperlipoproteinemia. Arzneimittelforschung.
2000;50(3):260-5.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Hernani Pinto de Lemos Júnior
Centro Cochrane do Brasil
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino – São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel./Fax. (11) 5575-2970/5579-0469
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 8 de março de 2011
Data da última modificação: 8 de março de 2012
Data de aceitação: 4 de abril de 2012
PALAVRAS-CHAVE:
Cynara scolymus.
Dislipidemias.
Dispepsia.
Síndrome do intestino irritável.
Antioxidantes.
RESUMO
Introdução: A alcachofra é uma planta utilizada na culinária e dita com diversas propriedades medicinais.
Objetivo: Verificar evidências do uso da alcachofra no tratamento de doenças.
Métodos: Busca sistematizada da literatura por meio eletrônico, incluindo estudos que avaliem o uso da alcachofra na
medicina.
Resultados: Uma revisão sistemática mostrou resultados favoráveis a alcachofra na redução do colesterol total
[intervalo de confiança (IC) de 0,40 a 0,79] e do LDL-colesterol (IC de 0,34 a 0,78). Dois ensaios clínicos randomizados
chegaram à mesma conclusão. Um estudo clínico mostrou benefício do uso da alcachofra em pacientes com síndrome
do intestino irritável e outro mostrou que ela pode ser útil nas dispepsias funcionais. Um ensaio clínico constatou o
aumento da atividade antioxidante total em remadores submetidos ao estresse físico e suplementados com alcachofra.
Em todos os estudos não há ocorrência de efeitos adversos.
Conclusão: Os estudos encontrados mostram evidências de uma ação benéfica da alcachofra nas hiperliproteinemias e na
dispepsia funcional. Como sua eficácia é dose-dependente, não se pode depender apenas da ingestão de alcachofra por meio
da alimentação. Os dislipidêmicos e dispépticos funcionais terão que se utilizar dos extratos vendidos comercialmente.
Diagn Tratamento. 2012;17(2):59-61.
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POEMs: Patients-oriented evidence that matters
Quase metade dos pacientes com
depressão grave tem recidivas num
período de seis anos
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MonacoIII
Sociedade Brasileira de Medicina de Família
QUESTÃO CLÍNICA
Quais os fatores preditivos da recorrência de uma depressão
maior em adultos?
RESUMO
Dentre os pacientes que apresentam episódios de transtorno
depressivo maior, os que são fumantes, os que sentem não ter
controle sobre as circunstâncias da vida e os que têm uma história anterior de depressão têm probabilidade maior de terem
recidiva em seis anos.1
DESENHO DO ESTUDO
Estudo de coorte (prospectivo).
Nível de evidência: 2b.2
CASUÍSTICA
Base populacional (adultos).
DISCUSSÃO
Apesar de sabermos que os pacientes que têm depressão
sofrem recidivas com frequência, não são claros quais os
fatores de risco para essas recidivas. Esse estudo de coorte
prospectivo partiu de uma amostra aleatória de um censo
bianual realizado pelo Departamento Nacional de Estatísticas do Canadá, representativa da população de adultos no
país em 1994 e 1995 (n = 17.276), dos quais 585 tiveram
um episódio de depressão maior identificado durante o ciclo
de acompanhamento de 2000 a 2001, conforme diagnóstico
pelo “Composite International Diagnostic Interview Short
Form”. As idades médias dos participantes foram de 38,5
anos entre os deprimidos e 44,6 anos entre os que não ti-
nham depressão. Metade (52%) de toda a coorte e aproximadamente dois terços (64,7%) dos que tinham depressão
eram do sexo feminino. Houve grandes diferenças demográficas entre os deprimidos e os não deprimidos: os com depressão tinham maiores probabilidades de serem imigrantes,
casados, tabagistas, de terem bom suporte social, altos níveis
de estresse no trabalho e na vida, alguma doença sexualmente transmissível, terem sofrido algum trauma psicológico na
infância e de usarem álcool. Entre os 585 pacientes que tinham depressão, 45% tiveram recorrência do episódio no
período até 2006 e 2007. Os fatores preditores independentes dessa recorrência foram o cigarro (odds ratio [OR] = 2,7;
intervalo de confiança, IC de 95%: 1,5-4,7), a sensação de
pouco ou nenhum controle sobre as circunstâncias da vida
(OR = 1,1; IC de 95%: 1,03-1,2), e um histórico de depressão desde o período inicial do censo, em 1994 e 1995 (OR
= 4,0; IC de 95%: 2,5-6,5).
REFERÊNCIA
1. Colman I, Naicker K, Zeng Y, et al. Predictors of long-term prognosis of
depression. CMAJ. 2011;183(17):1969-76.
2. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based
Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em: http://www.
cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2012 (16 mar).
EDITORES RESPONSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO
Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor
científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Cauê Mônaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de
Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família, professor do curso de Medicina de Família do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
I
II
III
Diagn Tratamento. 2012;17(2):62-3.
Pablo Gonzáles Blasco | Marcelo Rozenfeld Levites | Cauê Monaco
INFORMAÇÕES
Tradução e adaptação:
Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família)
Rua Silvia, 56
Bela Vista — São Paulo (SP)
CEP 01331-000
Tel. (11) 3253-7251/3285-3126
E-mail: [email protected]
http://www.sobramfa.com.br
Data de entrada: 9 de março de 2012
Data da última modificação: 9 de março de 2012
Data de aceitação: 20 de março de 2012
Responsável pela edição desta seção: Sobramfa
Diagn Tratamento. 2012;17(2):62-3.
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POEMs: Patients-oriented evidence that matters
Potássio menor que 3,5 ou maior que
4,5 aumenta mortalidade em pacientes
hospitalizados por infarto agudo do miocárdio
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MonacoIII
Sociedade Brasileira de Medicina de Família
QUESTÃO CLÍNICA
Para pacientes hospitalizados por infarto agudo do miocárdio, quais níveis séricos de potássio (à admissão) estão associados a piores resultados?
RESUMO
Para pacientes internados por infarto agudo do miocárdio,
níveis de potássio menores do que 3,5 mEq/l ou maiores do
que 4,5 mEq/l estão associados a maior mortalidade durante a
internação. Ainda não está estabelecido se isso é uma evidência
de relação causal ou um mero sinal de gravidade da doença. As
taxas de arritmias ventriculares e de paradas cardíacas foram
maiores com níveis de potássio mais extremos (menores do que
3,0 mEq/l ou maiores do que 5,0 mEq/l).1
DESENHO DO ESTUDO
Estudo de coorte (retrospectivo).
Nível de evidência: 2b.2
CASUÍSTICA
Adultos admitidos em pronto-socorro por infarto agudo do
miocárdio.
DISCUSSÃO
Pequenos estudos observacionais anteriores já haviam demonstrado relação entre baixos níveis séricos de potássio e arritmias ventriculares em pacientes com infarto agudo do miocárdio. Usando dados de uma base nacional de registros médicos,
os autores do estudo aqui comentado investigaram a associação
entre níveis séricos de potássio e mortalidade intra-hospitalar
em pacientes com infarto agudo do miocárdio. A coorte consistiu de 38.689 pacientes com diagnóstico primário de infarto
agudo do miocárdio confirmado por resultados positivos para
os marcadores cardíacos. Desse grupo, 6,9% morreram durante
a internação. O nível médio de potássio após a admissão, definido como o nível médio de potássio sérico durante a hospitalização após a exclusão do potássio aferido na admissão, foi de
4,2 mEq/l. Houve uma relação em forma de U entre a morte
intra-hospitalar e os níveis médios de potássio após a admissão.
As taxas de mortalidade dobraram para os pacientes cujos níveis
de potássio foram de menos de 3,5 mEq/l ou mais do que 4,5
mEq/l (taxas de mortalidade: 5% com níveis entre 3,5 e 4,5;
11% com níveis entre 3,0 e 3,4; 10% para os pacientes com
níveis entre 4,6 e 5,0). Essa relação persistiu após o ajuste para
fatores tais como demografia, comorbidades, lesão renal aguda
durante a hospitalização, medicações usadas durante a hospitalização e período de internação. Taxas mais altas de arritmias
ventriculares e paradas cardíacas foram observadas apenas com
níveis mais extremos de potássio (menos que 3,0 ou mais que
5,0). Os autores afirmam que algumas arritmias e paradas cardíacas ocorridas podem não ter sido analisadas devido a possíveis erros de codificação dos registros médicos.
REFERÊNCIAS
1. Goyal A, Spertus JA, Gosch K, et al. Serum potassium levels and mortality in
acute myocardial infarction. JAMA. 2012;307(2):157-64.
2. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based
Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em: http://www.
cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2012 (16 mar).
EDITORES RESPONSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO
Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família
(Sobramfa).
Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Cauê Mônaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de
Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família, professor do curso de Medicina de Família do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
I
II
III
Diagn Tratamento. 2012;17(2):64-5.
Pablo Gonzáles Blasco | Marcelo Rozenfeld Levites | Cauê Monaco
INFORMAÇÕES
Tradução e adaptação:
Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família)
Rua Silvia, 56
Bela Vista — São Paulo (SP)
CEP 01331-000
Tel. (11) 3253-7251/3285-3126
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Data de entrada: 9 de março de 2012
Data da última modificação: 9 de março de 2012
Data de aceitação: 20 de março de 2012
Responsável pela edição desta seção: Sobramfa
Diagn Tratamento. 2012;17(2):64-5.
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Linguagens
Anotações sobre pacientes
Alfredo José MansurI
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
A atividade médica e os cuidados com a saúde de modo geral foram, durante muito tempo, documentados por escrito em
papel. Atualmente, a documentação tende a ser feita progressivamente em meio eletrônico.1 O registro eletrônico traz ganhos
para os vários aspectos da assistência a pacientes e benefícios
potenciais para outras dimensões da atividade clínica que ainda
não se descortinaram completamente.2
O uso mais difundido do meio eletrônico na prática pode
ser limitado por diferentes fatores,1 entre eles: a) escassez de
sistemas desenvolvidos de acordo com as necessidades práticas
de diferentes clientes, serviços e culturas organizacionais; b)
dificuldade de criar tais sistemas pelo conjunto de exigências
que demandam — competência técnica profissional, experiência, infraestrutura, horas de trabalho e recursos para investir em
desenvolvimento; c) econômicos, dimensão sempre finita, que
limita não só o desenvolvimento, mas também a sua implantação; d) dificuldade de implementação na prática; e) assessoria e
consultoria clínica (os “clientes”) para o processo de implantação; f ) dificuldade do controle de qualidade das repercussões da
sua aplicação, incluindo repercussões inesperadas2 etc. A lista
dos fatores mencionados não se pretende completa, a literatura
sobre o tema é vasta1 e especialistas podem expandi-la.
Como nova tecnologia, o registro eletrônico da atividade
clínica dialoga com o conteúdo de que trata, com as pessoas
que operam o sistema e de como as pessoas usam os recursos
do sistema para o fim a que se propõe. Nesse sentido, há uma
relação do sistema informatizado com o seu entorno humano.2
O processo mobiliza disposições e atitudes, as quais, como tal,
não são da máquina ou do sistema operacional eletrônico, mas
são do ser humano, seja ele o paciente, sentido último dessa
prática, ou o profissional a seu serviço.
Médicos e profissionais de saúde podem ter a oportunidade
de participar do processo da documentação da sua atividade em
meios eletrônicos e serem estimulados a refletir sobre o assunto.
Diferentes reflexões, mais ou menos convencionais, podem ser
estimuladas nesse processo.
Fascínio — a expressão “fascínio tecnológico” foi empregada, por um professor de Medicina,3 como uma das atitudes
que podem modular a incorporação tecnológica. A etimologia
do termo fascínio remete ao verbo latino fascināre, que tem o
significado de fascinar, encantar, enfeitiçar.4,5 Depois de alertado, exemplos cotidianos desse fascínio tornaram-se evidentes
no decorrer do tempo.
Tivemos a oportunidade de ver o fascínio dos primeiros
tempos do fax. Lembro-me de ter presenciado expressões de
encanto de recebedores de um texto escrito por fax (antes que
o fax se transformasse também em veículo de propagandas de
panelas etc.). O entusiasmo com o fenômeno e o equipamento
da transmissão por si só superava em muito a apreciação do
conteúdo de que tratava.
Mas era só o início — o fascínio também contemplava o
disquete cada vez menor, o CD, o pen-drive (progressivamente
de maior capacidade de armazenamento); o palm, o iPod, o celular, o iPhone, o tablet, o Kindle e outras ferramentas tendem
a se desenvolver no futuro. Para todos esses equipamentos, o
entusiasmo com o aparelho e com o seu potencial superava em
muito o eventual entusiasmo com os conteúdos que veiculavam, fato já apontado na literatura.6 Fora de questão que todas
essas tecnologias auxiliam a lidar com os conteúdos que veiculam, pois facilitam o acesso e a transmissão desses conteúdos.
Entretanto, não se pode dizer que tal facilitação do acesso e
da transmissão torne o pensamento mais rápido, particularmente
no que diz respeito a atividades complexas como são as atividades
médicas. O meio eletrônico contribui para o registro e a transmissão de conteúdos, mas, em si mesmo, é um meio, e não descreve por si só a realidade, não garante a qualidade da observação,
a análise e a capacidade decisória, que dependem da elaboração
do cérebro humano. Mesmo quando recursos de inteligência artificial são utilizados, eles dependem da programação que foi feita
pelo homem e têm limite na sua resolução.
Rigor — outro aspecto interessante dos sistemas eletrônicos
de registro é que eles incitam seus programadores a cuidados
ou normas que podem receber denominações de “segurança”,
“qualidade”, entre outras, mas que podem ter outras repercussões ou consequências semânticas. Um desses “cuidados” pode
ser evitar (ou limitar) o texto livre, apanágio da “liberdade” (tomada como assustadora e propensa ao caos). Assume-se que o
programador é que sabe o que deve ser registrado — ainda que
Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
I
Diagn Tratamento. 2012;17(2):66-8.
Alfredo José Mansur
não conheça a realidade que vai ser descrita — e podem ser
criadas categorias pré-estabelecidas para a realidade (no foco de
interesse dessas reflexões, a realidade clínica cotidiana). Expõese ao risco potencial de dissipar fronteiras conceituais que são
claras entre o método do exame clínico, previsível, estruturado,
pois obedece a uma sequência lógica, e o registro do dado clínico de cada paciente, necessariamente individual e único, cuja
singularidade não pode ser afrontada.
Surgem: a) categorias artificiais, ou mal definidas, nada aristotélicas, que restringem a capacidade de observação ou descrição e seu registro, de tal modo que criam conflito latente
entre a estrutura do registro com a realidade que se apresenta;
b) cláusulas “obrigatórias”, impostas, sem as quais o sistema
não permite o progresso da ação de fazer o registro. Criou-se
nova possibilidade semântica — a ação travada (“o sistema não
permite”) ou o verbo truncado como paradoxal resultado do
progresso tecnológico.
Liberdade — uma das características da prática clínica é a
sua imprevisibilidade individual, que constitui a riqueza individual de cada paciente, tanto na saúde quanto na doença. Ainda
que a ciência e a arte médicas tenham se empenhado por longo
tempo em identificar características comuns a afecções humanas e construído admirável cabedal de experiência clínica e científica sobre a qual se assenta a prática clínica, ainda assim cada
paciente permanece como uma individualidade e deve ser reconhecido como tal — a arte médica permite acolher essas individualidades e trabalhá-las cientificamente em prol do paciente.
Os registros da atividade clínica devem respeitar essas características individuais, elaboradas por uniformidade metodológica. O paciente individual não é padronizável no exame
clínico. Essa realidade só alcança o texto livre e não formatos
pré-estabelecidos de registro que deixam de permitir o registro
da realidade com a qual se depara, e pode permitir o registro de
traduções da realidade.
A capacidade de enunciar ideias e usar a sintaxe em um texto foi uma conquista demorada da humanidade. Para muitos,
uma das condições de sobrevivência.7 A capacidade de transformar elementos finitos em elementos infinitos pertence a essa
dimensão da linguagem que registramos no cotidiano. O registro eletrônico não deve trazer no seu bojo uma ameaça a essa
realidade, detratando a linguagem do que se observa na prática
clínica do seu vínculo semântico com a realidade dos pacientes.
Obrigatoriedade — Característica interessante dos meios
eletrônicos é a possibilidade do uso de campos ou cláusulas
obrigatórias. Imagine-se que o peso corpóreo seja uma cláusula obrigatória do exame físico: há várias possibilidades que
podem dificultar a sua medida — a) a balança indisponível; b)
balança inadequada para um determinado paciente; c) paciente
atendido em cadeira de rodas ou maca, que não consegue ficar
em pé etc. Só em uma cláusula, sem muita dificuldade, identificamos condições cotidianas que impõem que a situação seja
contornada. Como é que se faz para contornar essa situação e
Diagn Tratamento. 2012;17(2):66-8.
não interromper o cuidado dado ao pacientes? Nessa situação
há forte estímulo para se descobrir a solução.
A cláusula obrigatória, quando não passível de ser satisfeita,
torna o sistema rígido e autoritário, não dialoga com o operador para permitir ajustes necessários, seja ele médico ou outro
profissional de saúde.
Categorização — Outra possibilidade dos meios eletrônicos é a categorização a priori de condições clínicas que não são
conhecidas ou que são apresentadas pelos pacientes de modo
original. O método científico aspira à padronização, mas o
exame clínico usando o método científico é necessariamente
individual. É a ciência médica e sua estrutura teórica colocada a
serviço da necessidade individual dos pacientes.
Nesse sentido, o registro previamente codificado não é o registro da observação clínica, mas o registro da interpretação da
observação. São realidades diferentes. Na eventualidade de o
paciente ser atendido em outra ocasião, o médico terá dificuldade de apreender o que transcorreu na consulta anterior (particularmente se não for o mesmo profissional), e terá que levantar todo o caso clínico novamente, pois o caso em si não está
registrado, mas está registrada a interpretação do caso clínico.
Assim, os conceitos de rigor a serviço da qualidade ou segurança da informação registrada podem se dissipar.
Poder — na medida em que o sistema é capaz de exigir cláusulas para operar e passar para a próxima página, o sistema em si
adquire poder. Pode ser que este poder estimule a entender-se que
esta seja uma dimensão pedagógica, atrelada à pretensa segurança
ou qualidade ou ao simples fato de fazer exigência. Há sistemas
de treinamento que usam essas prerrogativas para treinamento
específico.
Entretanto, o fazer bem feito não é necessariamente uma decorrência de exigência de sistemas informatizados, pertencem
ao âmbito do método, da boa formação profissional e da cultura na qual a prática se dá.
Jovens — admite-se que os mais jovens de modo geral estejam
mais habituados a interagir com os meios eletrônicos. Às vezes,
mesmo para sistemas que estão longe da perfeição, o argumento
de que os jovens lidam bem com ele pode servir para atenuar
a necessidade de melhoria do próprio sistema ou dos processos
envolvidos nesse registro. Certa feita, dialogando com um engenheiro muito experiente, ele me chamou a atenção para o fato
de que algumas situações de tentativa e erro são enfrentadas com
maior desembaraço particularmente na cultura de tempos mais
recentes, que denominou “cultura de tentativa e erro”.
Linguagem — tem sido objeto de comentário em diferentes
círculos leigos ou de especialistas que a linguagem escrita sofreu
modificações nos meios eletrônicos. Curiosamente, há hipótese de
que a modificação da linguagem possa ser de tal monta que, muitas vezes, se torna pouco compreensível. É desejável que isso não
venha a acontecer com o registro da prática clínica, que tem na sua
etapa primeira a descrição da realidade clínica que se apresenta, a
partir da qual se faz o diagnóstico e se prescreve o tratamento.
67
68
Anotações sobre pacientes
Se entendermos a linguagem como uma expressão do pensamento (e não uma atividade burocrática desprovida de significados) as modificações da linguagem nos meios eletrônicos
demandam certa atenção. Há pesquisadores que apontam nesse
sentido — as ferramentas que utilizamos para pensar mudam o
modo como pensamos.8
Capacidade — Certa feita, ao examinar um sistema de registro eletrônico, verificamos que havia espaço para textos livres.
Como todo meio eletrônico, e dependendo da finalidade para
a qual foi construído, a capacidade de registro nesses campos é
determinada pelo número de caracteres estabelecido por quem
o construiu. Surpreendentemente, ainda que o texto fosse virtual e a capacidade do espaço muito grande, a ferramenta foi
disponibilizada com limite de caracteres, a nosso ver, aquém do
necessário para a finalidade que se destinava (principalmente
em casos clínicos mais complexos). Mais surpreendente ainda
foi a descoberta de que o limite baixo de caracteres foi percebido por exíguo número de usuários do sistema, indicando
que os textos eletrônicos podem estar associados também com
registros reduzidos — não devemos confundir com sintéticos.
A síntese é uma aspiração de todos que trabalham com a linguagem, não se coaduna com o copy-paste; quando a linguagem é
usada para tratar de circunstâncias complexas, atingir a síntese é
um trabalho de elaboração muitas vezes numa etapa subsequente
ou até tardia em relação ao registro inicial descritivo do dado.
Telas — o uso dos meios eletrônicos requer que os dados,
principalmente aqueles em forma de texto, sejam apresentados
em telas ou janelas. As telas têm um espaço delimitado de exibição e, por vezes, espaços vazios ocupam grande área na tela,
contribuindo para que muitas telas sejam necessárias para a apresentação dos dados. As telas impõem fragmentação na leitura e
talvez fragmentação da escrita dos registros. Esse aspecto irreversível das necessidades atuais pode fragmentar artificialmente
a leitura e o pensamento a partir dela elaborado. Criar-se-iam
registros que obedecem a esse limite, que poderiam incidir na
descrição incompleta ou parcial da realidade de que tratam.
Hierarquia – tivemos oportunidade de ouvir de profissionais experientes que afirmam que, em geral, o desenvolvimento
de sistemas eletrônicos contempla, em hierarquia mais elevada,
o próprio sistema, e seus clientes a ele devem se submeter. A
cultura que pretendem registrar, o momento da cultura na qual
o sistema se implanta, as pessoas que operam o sistema, e o
diálogo entre as pessoas e o sistema, e depois o monitoramento
da qualidade das informações não ocupam os mesmos valores
nessa hierarquia. Esse predomínio do meio sobre o conteúdo e
sobre as pessoas pode contribuir para o fato de que alguns sistemas se tornam menos operacionais ou mais limitados.
Finalizando essas observações, lembramos que elas podem
ser ampliadas com a literatura1 e enriquecidas com experiências
de outros colegas.
REFERÊNCIAS
1. Pêgo-Fernandes PM, Werebe E. Electronic medical files for patients: some
steps towards the future. Sao Paulo Med J. 2010;128(6):317-9.
2. Menachemi N, Collum TH. Benefits and drawbacks of electronic health
record systems. Risk Manag Healthc Policy. 2011;4:47-55.
3. Décourt LV. O doente e a técnica na medicina atual. Revista do InCor.
1995;2:3-4.
4. Houaiss A, Villar MS. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Rio de
Janeiro: Objetiva; 2001.
5. Faria E. Dicionário Escolar Latino-Português. 5a ed. Rio de Janeiro: Fundação
Nacional de Material Escolar; 1975.
6. Turkle S. A passion for objects. How science is fueled by an attachment to
things. The Chronicle Review 2008;50:B26. Disponível em: http://web.mit.
edu/sturkle/www/pdfsforstwebpage/ST_Passion%20for%20Objects.pdf.
Acessado em 2012 (10 abr).
7. Nowak MA, Plotkin JB, Jansen VA. The evolution of syntactic communication.
Nature. 2000;404(6777):495-8.
8. Turkle S. How computers change the way we think. The Chronicle
Review 2004;50:B26. Disponível em: http://web.mit.edu/sturkle/www/
pdfsforstwebpage/Turkle_how_computers_change_way_we_think.pdf.
Acessado em 2012 (10 abr).
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
São Paulo (SP)
CEP 05403-000
Tel. InCor (11) 2661-5237
Consultório: (11) 3289-7020/3289-6889
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 12 de março de 2012
Data da última modificação: 9 de abril de 2012
Data de aceitação: 19 de abril de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(2):66-8.
Residência e ensino médico
Saúde de A a Z
Arary da Cruz TiribaI
Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo —
Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM)
Por alguns anos, assumimos a regência da Disciplina de
pós-graduação “Didática Aplicada ao Pesquisador Científico” dos Institutos de Pesquisa da Secretaria de Saúde do
estado de São Paulo (Institutos de Saúde, Butantan, Emílio
Ribas, Lauro de Souza Lima, Adolfo Lutz, Superintendência de Controle de Endemias, Pasteur...). Didática, útil ao
pesquisador quando ensina o aspirante ou expõe ao público o valor do trabalho científico. Corpo discente amadurecido nas áreas operacionais, proveniente da medicina,
enfermagem, veterinária, farmácia, biologia, química, laboratório clínico, administração − hospitalar e sanitária −,
assistência social, nutrologia, educação... Objetivo: acesso
ao mestrado e doutorado, segundo os padrões da universidade. Ao transcurso de um 7 de abril, Dia Mundial da
Saúde (DMS), criado pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) em 1948, foi elaborado, para o grupo, o teste surpresa “Como Vejo a Saúde” para ser escrito brevemente,
sem identificação, sobre a efeméride. Aqui, respostas distribuídas e lidas aleatoriamente.
• Saúde, desafio! Se nos deparamos com doenças que deveriam estar erradicadas ou sob controle! Mais que ausência de
doença: necessidade de desfrutar, sob estabilização, vivência
socioeconômica e cultural.
• Ressalta a intenção! Mas não seria por descumprimento de
normas e metas?! Sugestão: que o órgão sanitário organize
agenda, anual, assinalando medidas bem sucedidas e aquelas
por cumprir centradas em saúde. Ou não passará de data
igual aos demais dias úteis.
• Governos não investem na pesquisa, só atentam se a situação
é gritante e alardeada pela mídia. Lamentável a desvalorização da vida humana. Povo sadio e culto não convém ao
político corrupto!
• Saúde, todos a almejam. Deveria ser a constante, não apenas
o objetivo; à ocasião da enfermidade, nem todos a recuperam por faltarem os recursos.
• Estresse diário, condição saudável? Tempo para lazer, essencial para o espírito, suprimido pela necessidade de obter o
segundo, o terceiro, o enésimo emprego!
• A tecnologia avança, mas se a qualidade de vida se deteriora!
Assim, o meio ambiente.
• Saúde, relacionada a fatores e fenômenos que interferem em
sua qualidade. Nós, educadores em saúde, devemos nos empenhar para neutralização dessas interferências.
• A reflexão deve passar pela criança, estimulada para o trabalho de grupo e alcançar o administrador sanitário, que elaborará a política da saúde e as prioridades. A comunidade
exibe a desigualdade social, econômica, étnica... Quando
lançamos o olhar para as crianças de rua ou para as subnutridas, no transporte para o ambulatório, percebemos quão
distantes estamos do objetivo por alcançar.
• Seminários, congressos, comunicações científicas, currículos
engrandecidos, a desvendar a fisiopatologia... Porém, sem
correspondente reversão àqueles de saúde precária!!! Pra que
tanto papel?!
• Nutrição, saneamento básico, educação, atendimento médico, de enfermagem e odontológico, itens enfermos. Por que
somos egocêntricos? Resolvemos problemas próprios, mas
não nos voltamos para os da comunidade. Será a natureza
humana? Será um traço da nossa cultura?
• Profissionais que somos, temos experiência de medidas simples de aplicação e benefício imediato que poderiam ser largamente aplicadas.
• Saúde, a gama de definições e de interfaces do viver! Sinônimo, para alguns, de felicidade. Humanisticamente, não
deve ficar restrita à individualidade; só se a interpreta, plenamente, se coletiva, se formos iguais, se respeitarmos o outro,
também, à natureza.
• DMS chama a atenção para questão, intrínseca do ser humano, para a qual as autoridades não encontram solução ou
não lhe conferem a prioridade.
• Lixo, esparramado na via pública e jardins, o atestado de
sociopatia urbana endêmica.
• Saúde não se restringe aos distúrbios biológicos e/ou psicológicos. É preciso suprir as necessidades básicas do ser humano (alimentação, moradia, educação, família, amor). Só
dessa forma – ou fórmula –, a verdadeira riqueza.
Médico sanitarista, infectologista e tropicalista, titular da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), aposentado, em atuação voluntária.
I
Diagn Tratamento. 2012;17(2):69-70.
70
Saúde de A a Z
Sobre as considerações, leitor, desnecessárias palavras-chave;
em contrapartida, lavradas reflexões, claras ou embutidas: alimentação, ambientalismo, assistência (médica, enfermagem,
odontológica, social), atitude profissional, coletivismo, contribuição, corrupção, cultura, descaso, descrédito, desigualdade,
educação, egoísmo, endemias, erradicação, esperança, estímulo, felicidade, habitação, humanismo, idealismo, inconformismo, nivelação, nutrição, participação, pesquisa, planejamento,
pobreza, praticabilidade, prioridade, propósito, relax, saneamento, sociopatia, solidariedade, subemprego, transgressão,
veracidade científica, vivência, zelo...
Pertinentes, de acordo? À “garimpagem” dos operadores
da saúde não lhes faltou romantismo. Retornaram ao “A” de
AMOR, o que é salutar, se verdadeiro. E com reciprocidade.
EDITOR RESPONSÁVEL POR ESTA SEÇÃO:
Olavo Pires de Camargo. Professor titular e chefe do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP).
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Rua Cayowaá, 969 – Vila Pompeia
São Paulo (SP) – CEP 05018-001
Tel. (11) 3862-4411 – Fax (11) 3872-2307
E-mail: [email protected]
Data de entrada: 2 de agosto de 2011
Data da última modificação: 2 de agosto de 2011
Data de aceitação: 5 de outubro de 2011
Diagn Tratamento. 2012;17(2):69-70.
Residência e ensino médico
Médicos no atacado: solução ou problema?
Olavo Pires de CamargoI, Luiz Eugênio Garcez LemeII
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Nestes últimos dias, dois acontecimentos nos deixaram ver
claramente que, quando se imagina que a realidade esteja saltando aos olhos de todos, fica patente que o óbvio só é ululante
nas peças do saudoso Nelson Rodrigues.
O primeiro é a abertura de mais escolas de medicina, agora
ligadas a grandes hospitais em São Paulo, e a outra é o empenho
do governo federal em facilitar o ingresso de médicos formados
no exterior, sob a argumentação de que o Brasil teria carência
de médicos. Em ambas as condições, o embasamento da argumentação de defesa dessa atitude e suas falácias ficam evidentes.
No caso de alguns hospitais de grande porte, que já têm
programas aprovados de residência médica em muitas áreas,
um primeiro olhar poderia considerar razoável a demanda
da abertura de cursos de graduação em medicina, principalmente porque a comparação com tantos cursos existentes
por aí, sem qualquer recurso de hospital escola certamente
favorece esta pretensão.
Uma realidade a ser levada em conta em primeiro lugar é
que a existência de recurso hospitalar é condição necessária sim,
mas não suficiente para a criação de novos cursos médicos. O
ensino da medicina exige, mas não se restringe à esfera hospitalar, necessitando também formação básica, ambulatorial, de
saúde pública, humanística e de compromisso cidadão.
Em segundo lugar, o que se observa é que esses novos
cursos estão localizados em São Paulo, seja pela maior facilidade econômica, seja pela demanda de vagas para alunos não
aprovados em outras escolas, seja pela maior disponibilidade
de pessoal docente. E, certamente, São Paulo não precisa de
novos cursos médicos.
A expectativa de que alunos formados em algumas dessas escolas vá espontaneamente procurar áreas carentes de assistência
médica em rincões distantes do Brasil deixa à mostra uma inocência comovente. A experiência de muitos anos de crescimento desordenado do ensino médico mostra que os egressos dessas
novas escolas preferem, muitas vezes, submeter-se a subempregos e a condições desumanas de trabalho para se estabelecer
nos grandes centros numa expectativa de melhoria futura. Por
outro lado, a ausência de infraestrutura para o exercício digno
da medicina não estimula a migração de profissionais mesmo
com benefícios salariais.
É conhecido por aqueles que se dedicam ao ensino médico
que, mesmo entre os alunos que nasceram, têm raízes e residem
em estados com menos recursos, tendo vindo aos grandes centros para estudar, o índice de retorno aos seus lugares de origem
é muito inferior ao esperado.
Quanto aos formados em escolas médicas do exterior, a
situação é ainda mais preocupante. Na maior parte das vezes
esses alunos vêm de cursos precários existentes em regiões de
fronteira, com limitações gritantes em aspectos os mais comezinhos da formação profissional. O baixíssimo índice de
aprovação desses alunos no exame de avaliação do Conselho
Federal de Medicina deixa clara esta asserção. É patente que a
ação agora pretendida pelo governo federal de liberar o exercício desse grupo de profissionais só pode ser justificada por uma
ansiedade míope de oferecer estatísticas de cobertura médica
em nível nacional, sem compromisso com a efetiva fixação dos
profissionais e muito menos com os riscos a que estará submetida a população mais pobre, que, em muitos casos, estaria pior
servida com um mau profissional do que com nenhum.
Que soluções se poderiam propor para melhor distribuição da comunidade médica, esse sim o verdadeiro problema
da saúde brasileira?
A efetiva formação de profissionais médicos poderia tolerar
a criação de algumas escolas médicas principalmente direcionadas à atenção primária localizadas em regiões carentes, nunca
em São Paulo ou em outros grandes centros. Deveria utilizar
recursos hospitalares aí existentes, com subvenção para a estruturação de cursos e com apoio efetivo para a contratação
de docentes experientes, talvez pensando naqueles que estão se
aposentando nas grandes escolas e que poderiam receber um
estimulante apoio financeiro e de pesquisa para se dedicar durante alguns anos a formar docentes locais que pudessem dar
continuidade às escolas.
A avaliação de competência inicial e periódica da qualidade de
todos os profissionais no âmbito local e nacional seria também
uma necessidade para se preservar a segurança da população.
Professor titular e chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Professor associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
I
II
Diagn Tratamento. 2012;17(2):71-2.
72
Médicos no atacado: solução ou problema?
Finalmente, o Brasil convive com uma realidade de
saúde pública baseada no Sistema Único de Saúde (SUS),
que atende 70% da população, e com uma lógica de exercício profissional liberal copiada da experiência americana.
Poderia ser muito interessante que, a par da possibilidade do
exercício liberal, a carreira médica fosse estruturada como
uma carreira de estado, como é o caso da magistratura ou do
ministério público, permitindo aos profissionais que optassem por essa atenção a segurança de uma carreira de estado e
à população, a segurança de uma assistência estável e periodicamente controlada.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Olavo Pires de Camargo
Rua Barata Ribeiro, 490 – 3o andar — conj. 33
Bela Vista — São Paulo (SP)
CEP 01308-000
Tel. (11) 3123-5620
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflitos de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 10 de abril de 2012
Data da última modificação: 10 de abril de 2012
Data de aceitação: 19 de abril de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(2):71-2.
Eletrocardiograma
Manifestação incomum de angina instável
Antonio Américo FriedmannI, José GrindlerII, Carlos Alberto Rodrigues de OliveiraIII, Alfredo José da FonsecaIII
Serviço de Eletrocardiologia da Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Uma mulher com 50 anos de idade, apresentando dor precordial contínua há duas horas, foi atendida no serviço de
emergência de um hospital geral. O eletrocardiograma (ECG)
realizado (Figura 1) mostrou elevação acentuada do segmento
ST nas derivações V1 a V4 e a hipótese diagnóstica foi de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST.
Enquanto eram feitos os preparativos para trombólise, administrou-se isossorbida por via sublingual. Poucos momentos
após, a dor cessou e o ECG feito em seguida (Figura 2) revelou
regressão do supradesnivelamento de ST e inversão das ondas T
na maioria das derivações.
A anamnese e o exame físico não revelaram fatores de risco
relevantes para doença arterial coronária. O diagnóstico então
foi mudado para angina variante de Prinzmetal. A paciente ficou em observação algumas horas, não teve outras intercorrências e foi encaminhada para o ambulatório de cardiologia.
DISCUSSÃO
A angina variante ou angina de Prinzmetal é uma modalidade de insuficiência coronária caracterizada por episódios
espontâneos de angina associada ao supradesnivelamento do segmento ST,1 ao contrário da angina típica da doença arterial coronária, que determina infradesnivelamento de ST. O diagnóstico é
sugerido pela regressão do supradesnivelamento do segmento ST
concomitante à remissão dos sintomas. É causada por vasoespasmo coronário e pode ocorrer tanto em indivíduos com coronárias
Figura 1. Supradesnivelamento do segmento ST de V1 a V4.
Livre-docente, diretor do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
Médico supervisor do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
Médico assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
I
II
III
Diagn Tratamento. 2012;17(2):73-4.
74
Manifestação incomum de angina instável
Figura 2. Regressão do supradesnivelamento nas precordiais e inversão das ondas T na maioria das derivações.
normais como em portadores de aterosclerose coronária.2 O espasmo pode ser demonstrado na coronariografia pela interrupção do fluxo em uma determinada artéria e seu restabelecimento
após administração de vasodilatadores de ação rápida, como a
nitroglicerina ou a isossorbida. O espasmo geralmente ocorre na
ausência de aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio
por exercício e pode eventualmente estar associado a outro distúrbio vasoespástico como o fenômeno de Raynaud, a enxaqueca
ou o abuso de cocaína. Ocasionalmente, em casos suspeitos de
angina variante, o espasmo pode ser desencadeado por testes farmacológicos provocativos com ergonovina ou acetilcolina.3 O
tratamento com antagonistas dos canais de cálcio como diltiazem
ou verapamil pode prevenir o espasmo. Pacientes com angina variante sem aterosclerose obstrutiva têm bom prognóstico.
No caso apresentado, o sintoma e o ECG são altamente sugestivos de infarto agudo do miocárdio. A evolução, entretanto, indica angina instável, especialmente a forma variante. A
regressão rápida do supradesnivelamento e a inversão das ondas
T são manifestações de reperfusão do miocárdio,4 encontradas
também após angioplastia ou trombólise bem sucedidas.
CONCLUSÃO
Este exemplo ilustra um caso menos comum de angina instável,
a forma variante de Prinzmetal, que pode ocorrer em paciente com
perfil de baixo risco para doença arterial coronária. É importante conhecê-la porque o tratamento é diferente e o prognóstico também.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, Wada T, Bor N. Angina pectoris. I. A
variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med. 1959;27:375-88.
Friedmann AA. ECG na insuficiência coronária. In: Friedmann AA, editor.
Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos. São
Paulo: Manole; 2010. p. 149-60.
Libby P, Braunwald E, Bonow RO, Zipes DP. Braunwald’s heart disease: a textbook
of cardiovascular medicine. 8th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.
Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR. Desnivelamentos do segmento ST.
In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca AJ, editor. Diagnóstico
diferencial no eletrocardiograma. 2a ed. São Paulo: Manole; 2011. p. 125-44.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Hospital das Clínicas da FMUSP
Prédio dos Ambulatórios
Serviço de Eletrocardiologia
Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155
São Paulo (SP)
CEP 05403-000
Tel. (11) 3069-7146
Fax. (11) 3069-8239
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 2 de abril de 2012
Data da última modificação: 2 de abril de 2012
Data de aceitação: 12 de abril de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(2):73-4.
Medicina baseada em evidências
Modelo de laboratório de medicina baseada
em evidências. Experiência na Universidade
do Estado do Pará
Grupo de Estudos de Medicina Baseada em Evidências da UEPA;
Regis Bruni AndrioloI, Brenda Nazaré Gomes da SilvaI
INTRODUÇÃO
Na década de 1990, houve aumento significativo do número
de publicações em revistas científicas sobre a necessidade de melhoria da qualidade dos serviços públicos de saúde, especialmente
em relação aos aspectos de segurança dos usuários e sistemas de
saúde.1-3 Essa situação possui repercussões diretas no chamado
“direito à saúde”. Para Bartolomei e cols.,4 por exemplo, medicina e direito são criações dos seres humanos que devem ser aproveitadas por estes. É necessário que o benefício e a não maleficência tenham bases científicas e, por consequência, ampliem os
horizontes do direito à saúde. A seguir, citam-se alguns achados
científicos que denunciam a gravidade da situação atual.
De acordo com estudo de prevalência realizado com 20.028
usuários dos serviços de saúde de 12 áreas metropolitanas dos
Estados Unidos, cerca de 50% das recomendações médicas para
condições clínicas gerais, agudas e crônicas, não tinham qualquer comprovação científica adequada para suas prescrições; e
20% delas são inúteis ou associadas a mais malefícios do que
benefícios.5,6 Para situações clínicas específicas, outros estudos
também demonstram falhas por condutas não comprovadas
adequadamente. Por exemplo, um levantamento realizado a
partir de base de dados nacional dos Estados Unidos demonstra que 38,3% das recomendações médicas para síndrome coronariana aguda não tinham qualquer comprovação científica
adequada em hospitais universitários e 48,3% em hospitais não
universitários (n = 219 hospitais), sendo respectivamente de
30,3% e 40,3% entre cardiologistas; e de 39,5% e 50,9% entre
não cardiologistas.7 Pugh e cols.8 relataram que aproximadamente metade das recomendações médicas para epilepsia não
tinha qualquer comprovação científica adequada em hospitais
de referência para a doença na Inglaterra, em estudo de prevalência realizado em 311 pacientes.
Assim, um dos maiores desafios para a resolução de erros de
decisões em saúde, nos âmbitos individual e coletivo, consiste
Doutorado. Grupo de Estudos em Medicina Baseada em Evidências da Universidade do Estado do Pará.
I
Diagn Tratamento. 2012;17(2):75-81.
na atualização profissional e na educação em saúde para o uso
e geração de informações confiáveis que independem do nível
acadêmico, da área de atuação ou da especialidade do profissional.9-14 Assim, Sir Iain Chalmers, um dos mais renomados
pesquisadores dos serviços de saúde britânicos, considera que
tais falhas representam completa ausência de autodisciplina
científica, que resulta em uso indevido e indesculpável de recursos públicos, humanos e financeiros. O autor ressalta que
a autodisciplina científica seria garantida pela prática de avaliações tecnológicas em saúde, por meio de estudos rigorosos,
especialmente revisões sistemáticas.15
Diante das carências aqui mencionadas, considera-se extremamente pertinente oferecer conhecimentos e tecnologias
relacionadas à medicina baseada em evidências e às avaliações
tecnológicas em saúde a academias de ensino, serviços e órgãos
gestores em saúde, como secretarias municipais e estaduais.
Neste cenário, foi criado o Laboratório de Medicina Baseada
em Evidências, no Centro de Ciências Biológicas e da Saúde,
da Universidade do Estado do Pará.
OBJETIVO
Descrever o desenvolvimento e as atividades do Laboratório
de Medicina Baseada em Evidências, no Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde, da Universidade do Estado do Pará.
MÉTODOS
Estudo descritivo realizado no Centro de Ciências Biológicas
e da Saúde, da Universidade do Estado do Pará.
RESULTADOS
Localização do Laboratório
O Laboratório de Medicina Baseada em Evidências, do
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade
76
Modelo de laboratório de medicina baseada em evidências. Experiência na Universidade do Estado do Pará
do Estado do Pará (UEPA), está situado em uma Unidade da
Federação com área de 1.247.689.515 km2, com 143 municípios, mais de 7 milhões de habitantes e, tradicionalmente,
caracterizada por extrema carência de recursos humanos e econômicos para a saúde.16 O Pará está situado em último lugar na
avaliação da qualidade dos serviços de saúde do país, conforme
o Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde.17
Objetivos do Laboratório
O laboratório objetiva oferecer assistência ao ensino, à pesquisa e à extensão, com foco na geração, disseminação e uso de
evidências científicas rigorosas para tomadas de decisões em saúde, com todos os elementos da chamada “Pesquisa translacional” ou “Pesquisa traducional”, do inglês translational research,
que significa a transferência do conhecimento científico para as
decisões individuais e coletivas em saúde.18 Assim, as ações do
laboratório têm como público-alvo os corpos docentes e discentes de todos cursos de graduação e pós-graduação em saúde, bem como profissionais, gestores e usuários dos serviços de
saúde ligados à Universidade do Estado do Pará, especialmente
o “Centro de Saúde Escola do Marco”. Os cursos de graduação em saúde são: Medicina, Educação Física, Enfermagem,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional; os cursos de pós-graduação
são: Psicologia Educacional com ênfase em Psicopedagogia
Preventiva, Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria, Biologia
Parasitária e Ensino em Saúde na Amazônia.
Atividades do Laboratório
Algumas atividades de orientação de alunos são realizadas
com outros laboratórios, especialmente os laboratórios de
Geoprocessamento e de Pesquisa Epidemiológica e Clínica,
todos posicionados estrategicamente lado a lado, pela atual
Reitoria. Os principais colaboradores das atividades do laboratório são aqueles que compõem o Grupo de Estudos de Medicina
Baseada em Evidências da UEPA, do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq): estudantes
de graduação, pós-graduação, bem como profissionais, docentes e gestores em saúde.19
Para a consolidação do Laboratório de Medicina Baseada
em Evidências da Universidade do Estado do Pará, está planejada a oferta permanentemente de curso de curta duração sobre “Introdução à Medicina Baseada em Evidências
e Avaliações Tecnológicas em Saúde” para o público-alvo
supramencionado.
Para outras atividades de ensino, pesquisa e extensão, temos
o “Centro de Saúde Escola do Marco”, um serviço de saúde
ambulatorial (policlínica) de gestão municipal. Suas atividades
são de atenção básica, bem como de média e alta complexidades, com características de ensino-assistência e vinculado à
Universidade do Estado do Pará. Nele, existem diversas áreas, especialidades e subespecialidades da saúde, incluindo
assistência social, cardiologia, clínica médica, enfermagem,
farmacologia, fisioterapia, ginecologia, nutrição, obstetrícia,
odontologia, ortopedia, pediatria, pneumologia, psicologia e
terapia ocupacional. Por todas as características deste serviço
de saúde, o Laboratório de Medicina Baseada em Evidências
tem coordenado uma ação denominada “Diretrizes Baseadas
em Evidências no Centro-Saúde Escola do Marco”,20 reconhecido como um modelo a ser estendido para todos os serviços
de assistência à saúde vinculados à Secretaria de Estado de
Saúde Pública do Pará (SESPA). Este apoio foi manifesto pela
presença do excelentíssimo senhor secretário, Hélio Franco de
Macedo Júnior, em aula inaugural realizada em 6 de dezembro
de 2011 para funcionários e gestores do serviço.21,22 Outras entidades que também manifestaram interesse foram o Ministério
Público Federal do Estado do Pará, representado pelo excelentíssimo senhor procurador Alan Rogério Mansur da Silva
e o Sindicato dos Médicos do Pará, pela Diretoria Colegiada
(Ofício SINDMEPA no 365/2011).
A ação foi dividida em oito grandes tipos de atividades principais ou “fases”, relatadas para fins didáticos, mas todas conduzidas permanentemente e em relativa concomitância. São elas:
1) Mapeamento de profissionais das áreas administrativas e da
saúde; 2) Primeira avaliação dos conhecimentos dos profissionais
do serviço sobre busca, uso e julgamento de informações para tomadas de decisões em saúde; 3) Curso permanente de introdução
à Medicina Baseada em Evidências e Avaliações Tecnológicas em
Saúde para profissionais do serviço, com carga horária de quatro
horas; 4) Segunda avaliação dos conhecimentos dos profissionais
do serviço sobre busca, uso e julgamento de informações para tomadas de decisões em saúde (medicina baseada em evidências); 5)
Reuniões de consenso envolvendo diferentes profissionais do serviço e especialistas, convidados para a eleição de temas prioritários
a serem mapeados, de acordo com os seguintes critérios: a incerteza existente sobre o tema, a relevância clínica, epidemiológica
e os custos associados; 6) Preparação de recomendações baseadas
em evidências (RBEs); 7) Finalização e divulgação das Diretrizes
Baseadas em Evidências finalizadas (DBEs), com contribuições
multidisciplinares nas RBEs, para adequações das melhores evidências à realidade local; 8) Mensuração de desfechos clínicos e
econômicos entre pacientes abordados segundo as DBEs e/ou
aqueles abordados em desacordo com as DBEs (Figura 1).
De acordo com avaliações preliminares realizadas por alunos
da graduação, o Centro de Saúde Escola do Marco é composto por 50 funcionários da área administrativa; 70 auxiliares da
saúde; 112 profissionais graduados ou pós-graduados em diferentes áreas e especialidades em saúde, responsáveis por mais de
160.000 atendimentos a cada ano.
Na primeira experiência de oferta de curso de curta duração
para os funcionários do Centro de Saúde Escola do Marco, no
mês de janeiro de 2012, a única estratégia de divulgação foi
a comunicação por dois envios de correio eletrônico em um
período de 15 dias. Além disso, foi fixado apenas um cartaz
em cada um dos três relógios de ponto distribuídos em todas
Diagn Tratamento. 2012;17(2):75-81.
Regis Bruni Andriolo | Brenda Nazaré Gomes da Silva
I - Mapeamento/senso de profissionais das áreas
administrativas e da saúde
II – Primeira avaliação dos conhecimentos dos profissionais do serviço sobre busca, uso e julgamento de
informações para tomadas de decisões em saúde
III - Curso permanente de introdução à medicina baseada em evidências e avaliações tecnológicas em saúde
para profissionais do serviço, com carga horária de quatro horas
IV – Segunda avaliação dos conhecimentos dos profissionais do serviço sobre busca, uso e julgamento de
informações para tomadas de decisões em saúde
V - Reuniões de consenso envolvendo diferentes profissionais do serviço e especialistas, convidados para a
eleição de temas prioritários a serem mapeadas, de acordo com os seguintes critérios: a incerteza existente
sobre o tema, a relevância clinica, a epidemiológica e os custos associados
VI - Preparação de recomendações baseadas em evidências (RBEs)
VII - Finalização e disseminação de Diretrizes Baseadas em Evidências finalizadas
(DBEs), com contribuições multidisciplinares nas RBEs, para adequações à
realidade local
VIII - Desfechos clínicos e
econômicos entre pacientes
abordados segundo as DBEs
VIII - Desfechos clínicos e
econômicos entre pacientes
abordados em desacordo com as
DBEs
Figura 1. Fluxograma de atividades a serem realizadas pelo Laboratório de Medicina Baseada em Evidências da Universidade
do Estado do Paraná, no Centro de Saúde Escola do Marco (CCBS/UEPA).
as unidades que compõem o serviço, em uma área total de edificação em solo de 3.676,74 m2. Nesta primeira tentativa, foi
observado um baixíssimo número de seis inscritos, dos quais
dois médicos concluíram o curso. Em um segundo momento,
após consenso com a diretoria do serviço sobre a necessidade de
medidas de gestão para melhorar a adesão à educação médica
continuada, a diretoria anunciou o abono do período em que
os funcionários e profissionais da saúde estivessem no curso.
Adicionalmente, foram colocados 20 cartazes de divulgação por
toda a área do serviço, além de divulgação por correio eletrônico. O resultado dessa segunda estratégia, utilizada em apenas
sete dias de divulgação, foi o número inesperado de 60 participantes, correspondendo a aproximadamente 25% do total de
funcionários e profissionais da saúde. Além da taxa de adesão
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ao curso, por tipo e nível de formação acadêmica dos funcionários, estão sendo avaliados seus conhecimentos sobre o uso
de informações para as tomadas de decisões em saúde, antes e
aproximadamente duas semanas após o curso, mas os resultados
completos serão divulgados oportunamente.
Além da questão da educação médica continuada, é prioridade máxima oferecer suporte às especialidades de cardiologia e
obstetrícia, conforme critérios da Figura 1 (fase V), em função
de suas altas relevâncias epidemiológicas, clínicas e econômicas,
além das incertezas sobre efetividade, segurança, acurácia e eficiência de métodos diagnósticos, preventivos e terapêuticos disponíveis. Isso está sendo feito mediante trabalhos científicos de
alunos de graduação e pós-graduação, cujas perguntas de pesquisa estão motivando a realização de estudos de prevalência,
77
78
Modelo de laboratório de medicina baseada em evidências. Experiência na Universidade do Estado do Pará
de coorte e de acurácia diagnóstica. Entretanto, seus resultados
e dos demais estudos serão divulgados oportunamente, conforme suas finalizações e disseminação em revistas científicas. A
previsão é de que o sucesso das ações nessas duas especialidades iniciais incentive a adoção das metodologias oferecidas pelo
Laboratório de Medicina Baseada em Evidências, por outras especialidades e, gradualmente, de modo mais independente e rotineiro. Isso será possível na medida em que houver a formação
de discípulos de todos os níveis de formação acadêmica e profissional envolvidos direta ou indiretamente com este processo.
Outra preocupação das lideranças do laboratório diz respeito a medidas administrativas e métodos de gestão que garantam
sucesso no contínuo processo de avaliação, disseminação e até
de geração, no próprio serviço, de informações científicas rigorosas para encorajar ou não a incorporação de tecnologias em
saúde rigorosamente comprovadas em relação às suas efetividades, acurácias, seguranças e eficiências. Assim, foi proposta à
Comissão de Gratificação de Desempenho das Ações de Saúde
(GEDAS) do Centro de Saúde Escola do Marco a inclusão de
alguns itens adicionais que mais intimamente relacionados à
qualidade do serviço, não somente ao volume de atendimentos:
1) adesão dos profissionais aos cursos de atualização para educação continuada em saúde, 2) colaboração em todo e qualquer
estudo científico, 3) e adesão a condutas rigorosamente comprovadas por evidências científicas adequadas, após comprovação das evidências disponíveis, segundo a realidade local. Tais
itens ainda tramitam no Conselho dos Centros que compõem a
Universidade do Estado do Pará, como por exemplo, o Centro
de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS) para, em seguida,
serem julgados pelo Conselho Universitário da UEPA.
Do exposto, é possível compreender as características essenciais de interdisciplinaridade das atividades do Laboratório
de Medicina Baseada em Evidências da UEPA, com o pleito
a iniciativas integradas e articuladas com diferentes órgãos do
governo, setores administrativos, áreas da saúde, especialidades,
subespecialidades e atores que incluem profissionais, usuários
dos serviços e outras pessoas envolvidas direta ou indiretamente
com o ensino e a assistência em saúde.
DISCUSSÃO
A implantação e a consolidação do Laboratório de Medicina
Baseada em Evidências da UEPA têm sido associadas a conquistas positivas, nos âmbitos do ensino, da pesquisa e da extensão.
Isso se deve, fundamentalmente, à clara compreensão da atual
gestão da universidade sobre a importância das ações do laboratório, citando-se a Magnífica Reitora, Marília Brasil Xavier,
médica dermatologista; os diretores do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde da UEPA, Emanuel de Jesus Soares de
Sousa, médico neurologista, e Ilma Pastana Ferreira, enfermeira,
bem como os gestores do Centro de Saúde Escola do Marco,
Ivonete Pereira Vieira, diretora e Danielle Soares Cavalcante,
da Assessoria de Planejamento do Centro de Saúde Escola
do Marco. A adesão de tais lideranças tem contribuído para
a composição de características fundamentais no processo de
transferência do conhecimento acadêmico para a prática clínica
(e vice-versa) por um sistema gestor mais racional e eficiente,
sempre objetivando a melhoria de desfechos clínicos e econômicos do serviço de saúde (Figura 2).
Os conhecimentos, abordagens e tecnologias oferecidos
ao Estado do Pará pelo Laboratório de Medicina Baseada em
Evidências da UEPA são necessários e urgentes, afinal, o Estado
do Pará obteve o pior resultado nacional na avaliação da qualidade de seus serviços de saúde.17 Vejamos, a seguir, algumas
justificativas adicionais para essa afirmação.
Segundo Torpy, a medicina baseada em evidências, senão o
maior, está entre os maiores avanços científicos dos últimos 100
anos.23 Uma das principais tecnologias associadas à medicina
baseada em evidências é a preparação de sínteses de evidências rigorosas sobre quaisquer questões que envolvam métodos
diagnósticos, preventivos e terapêuticos, bem como o estabelecimento de associações causais entre um ou mais fatores de exposição e uma ou mais manifestações de interesse, que incluem
condições de doença ou de saúde. A Colaboração Cochrane
(The Cochrane Collaboration) é a principal desenvolvedora e
disseminadora desta tecnologia e de seus resultados.15,24,25
Em 1995, Naylor, em um artigo da revista Lancet, refere
que o desafio liderado pela Cochrane Collaboration para o
mapeamento rigoroso e sistemático de evidências científicas
disponíveis para todas as questões em saúde rivaliza com o
Projeto Genoma (cujo propósito é o mapeamento genético
humano) em sua importância para a prática de cuidados à
saúde humana.26 Seria esta afirmação uma pretensão do autor e dos adeptos à medicina baseada em evidências? Quinze
anos mais tarde, em uma das principais revistas especializadas
em pesquisa básica, a Nature, Butler27 relata o seguinte, em
artigo intitulado “Human genome at ten: Science after the
sequence”: “Dez anos se passaram e a tão esperada revolução
contra as doenças humanas ainda não chegou”. Após entrevista com mais de 1.000 cientistas da vida (médicos, dentistas,
biomédicos, entre outros), Butler27 conclui em seu artigo que
muitas décadas ainda serão necessárias para que, talvez, possamos observar alguma aplicabilidade factível dos resultados do
Projeto Genoma para tomadas de decisões em saúde. Uma das
questões de sua entrevista diz respeito a quanto cada entrevistado pagaria para ter seu genoma mapeado. Mais de 20% responderam que fariam o exame de seus DNAs apenas se fosse
gratuito e 15% responderam que não fariam “nem se fosse de
graça”, afinal, o resultado irá modificar o prognóstico de uma
doença? Bem, Naylor25,26 parecia estar correto.
Peter Orszag, colunista da The New York Times e ex-assessor de planejamento do presidente norte-americano, Barack
Obama, registra um fato ocorrido em 2009: em pronunciamento para a Associação Médica Americana,28 o presidente fugiu de seu script e anunciou publicamente:
Diagn Tratamento. 2012;17(2):75-81.
Regis Bruni Andriolo | Brenda Nazaré Gomes da Silva
Ensino
Gestão
Serviço
(oferta de
cuidados à
saúde)
Melhores
desfechos
clínicos e
econômicos
Pesquisa
Figura 2. Modelo esquemático de integração entre pesquisa, ensino, gestão, prática clínica (serviço) para melhores desfechos
clínicos e econômicos de um serviço de saúde mais eficiente.
“Devemos explorar uma ampla faixa de ideias sobre como garantir que a segurança de nossos pacientes esteja em primeiro lugar, deixar que os médicos estejam focados na prática da medicina
e encorajar o amplo uso de diretrizes baseadas em evidências.”
Peter Orszag finaliza, em sua coluna:
“O que isto significa? Hoje, os cuidados à saúde são mais
destituídos de evidências do que qualquer um possa imaginar. Mesmo onde existem diretrizes baseadas em evidências,
as pesquisas sugerem que os profissionais as seguem apenas
parcialmente...”
Peter Orszag, homem do governo norte-americano, certamente esteve amparado por evidências científicas confiáveis ao
relatar tais limitações associadas à inclusão de diretrizes baseadas em evidências em serviços de saúde, pois é exatamente isso
que sugere uma revisão sistemática realizada por Lugtenberg
e cols.29 Os autores avaliaram a efetividade do uso de diretrizes
clínicas baseadas em evidências para a qualidade dos cuidados
em saúde, e demonstraram que a sua utilização é efetiva para
a melhoria geral dos padrões de cuidados à saúde, mas apenas
dois terços dos estudos que avaliaram desfechos clínicos observaram resultados estatisticamente significativos em favor das diretrizes, mas com baixa relevância clínica. Os principais fatores
limitantes foram:
1. Ausência de motivação do profissional para adesão às diretrizes (fundamentalmente problemas culturais e ausência de
medidas administrativas);
2. Carência de recursos humanos, tecnológicos e financeiros;
Diagn Tratamento. 2012;17(2):75-81.
3. Baixa força da evidência de muitas diretrizes (na ausência de
estudos rigorosos para a confecção de uma boa diretriz clínica, passa a prevalecer a evidência de estudos menos rigorosos
e a opinião de especialistas, ou seja, fontes de informações
consideradas de baixo nível de evidência).
As informações aqui expostas, que constituem uma realidade mundial, ilustram claramente as barreiras e potenciais limitações esperadas para a consolidação e sucesso das atividades
no Laboratório de Medicina baseada em Evidências da UEPA,
cujo principal objeto de análise para a integração entre gestão,
ciência, ensino e serviço, neste momento, é o serviço público
do Centro de Saúde Escola do Marco, com a ação denominada “Diretrizes Baseadas em Evidências no Centro de Saúde
Escola do Marco”. Conforme mencionado, representantes do
governo e gestores envolvidos direta ou indiretamente com as
atividades do Laboratório de Medicina Baseada em Evidências
da UEPA já manifestaram sua compreensão e apoio a esta ação,
que tem sido vista como um modelo a ser seguido por todos os
serviços de assistência à saúde do Estado do Pará. Além disso,
temos outro incentivo governamental muito importante e que
condiz com o propósito de nossas atividades, que é a Portaria
no 625, de 29 de março de 2011 do Ministério da Saúde –
Gabinete do Ministro – intitulada Guia para Adaptação de
Guias de Práticas Clínicas, que incentiva o uso de metodologias peculiares à medicina baseada em evidências e às avaliações
tecnológicas em saúde. Aliás, parte dessa conquista, que fora
legitimada pela gestão da presidente Dilma Rousseff, deve-se ao
79
80
Modelo de laboratório de medicina baseada em evidências. Experiência na Universidade do Estado do Pará
incessante esforço do Professor Dr. Álvaro Nagib Atallah, diretor do Centro Cochrane do Brasil, ao longo de outros governos,
incluindo a do ex-presidente Luiz Inácio Lula da Silva.30
Tais abordagens permitem que tecnologias em saúde, novas ou já existentes, sejam rigorosa e constantemente avaliadas. As circunstâncias aqui descritas poderão minimizar certas barreiras inerentes a este tipo de ação. Entretanto, sabe-se
que qualquer que seja a metodologia utilizada em prol de
um serviço de saúde mais eficiente, seguro e justo, deve haver honestidade e transparência de cada um dos envolvidos
no processo.31-33
CONCLUSÃO
O Laboratório de Medicina Baseada em Evidências da UEPA
vem sendo contemplado por conquistas positivas, nos âmbitos
do ensino, da pesquisa e da extensão. Isso se deve, fundamentalmente, à clara compreensão da atual gestão da Universidade
e de alguns outros atores governamentais sobre a importância
do uso apropriado de metodologias que garantam a formação
continuada de profissionais e gestores em saúde cada vez mais
capazes e habilitados para a avaliação crítica, geração e uso de
evidências científicas confiáveis, para um sistema de assistência
à saúde mais eficiente, seguro e justo. Entretanto, barreiras culturais devem ser superadas.
Agradecimentos
Os autores agradecem as conquistas graduais do
Laboratório de Medicina Baseada em Evidências da
Universidade do Estado do Pará (UEPA) ao Grupo de
Estudos de Medicina Baseada em Evidências da UEPA, à
Secretaria de Estado de Saúde Pública do Pará (SESPA), ao
Ministério Público do Estado do Pará, Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq),
à Fundação de Amparo à Pesquisa do Pará (FADESPA), à
UEPA, ao Sindicato dos Médicos do Pará e aos profissionais
da saúde da prática clínica por serem os grandes geradores de
hipóteses a serem adequadamente testadas.
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INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Regis Bruni Andriolo
Passagem Alegre, 16
Nazaré — Belém (PA) — Brasil
CEP 66040-030
Cel. (91) 82132-4271
E-mail: [email protected]
Data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado: Andriolo RB,
Silva BNG, Atallah N. Evidence-based guidelines in a teaching primary care
health service: the beginning of evidence-based medicine in the Amazonian
region. P3A281. In: 19th Cochrane Colloquium - VI International Conference
on Patient Safety, October, 19-22. 2011
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br/index.php?option=com_content&view=article&id=871:uepa-apresenta-projeto-de-medicina-baseada-em-evidencias&catid=34:ultimas-noticias.
Acessado em 2012 (19 mar)
Fontes de fomento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Pará (FAPESPA) (EDITAIS no 061/2010-UEPA/no 062/2010-UEPA). CNPq/CNPq, edital
no 028/2011
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 26 de março de 2012
Data da última modificação: 26 de março de 2012
Data de aceitação: 10 de abril de 2012
PALAVRAS-CHAVE:
Medicina baseada em evidências.
Educação médica.
Serviços de saúde.
Pesquisa médica translacional.
Guias de prática clínica como assunto.
RESUMO
Contexto e objetivo: Sistemas, serviços e academias de ensino em saúde em todo o mundo carecem de autodisciplina
científica para avaliações sistemáticas de tecnologias em saúde para oferecer as intervenções mais efetivas e seguras,
evitando danos ao paciente e dispêndio desnecessário de recursos. Por isso, foi criado o Laboratório de Medicina
Baseada em Evidências da Universidade do Estado do Pará. O objetivo deste estudo foi descrever a criação e as atividades
desenvolvidas no laboratório.
Métodos: Estudo descritivo realizado no Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará.
Resultados: As atividades do laboratório foram planejadas para os corpos docentes e discentes de cursos de graduação
e pós-graduação em saúde, bem como profissionais, gestores e usuários dos serviços de assistência à saúde ligados à
Universidade.
Conclusão: Nos âmbitos do ensino, da pesquisa e da extensão, o laboratório vem ampliando positivamente suas
atividades. Assim, estima-se a melhoria dos indicadores de saúde e econômicos dos serviços de saúde do Estado do
Pará para um sistema de saúde mais eficiente, seguro e justo.
Diagn Tratamento. 2012;17(2):75-81.
81
Medicina sexual
Considerações sobre a disfunção sexual
feminina e a depressão
Bárbara Braga de LucenaI, Carmita Helena Najjar AbdoII
Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
INTRODUÇÃO
É cada vez mais conhecida a importância da saúde sexual
para a saúde global e o bem-estar do indivíduo, tendo relevância legitimada pela Organização Mundial de Saúde,1 que reconhece a sexualidade como um dos pilares para a qualidade de
vida. No entanto, diversos fatores interferem negativamente na
atividade sexual humana, desencadeando as disfunções sexuais
(DS) que se caracterizam por perturbações relacionadas à alterações psicofisiológicas do ciclo de resposta sexual ou à dor que
se associa à relação sexual, promovendo sofrimento psíquico e
dificuldades no relacionamento interpessoal.2
As DS femininas são classificadas em: transtorno do desejo
sexual hipoativo (deficiência ou ausência de fantasias sexuais e desejo de ter atividade sexual), transtorno de aversão sexual (aversão
e esquiva ativa do contato sexual genital com um parceiro sexual),
transtorno de excitação (incapacidade persistente ou recorrente
de adquirir ou manter uma resposta de excitação sexual adequada de lubrificação-turgescência até a consumação da atividade
sexual), transtorno orgásmico (atraso ou ausência persistente ou
recorrente de orgasmo, após uma fase normal de excitação sexual),
dispareunia (dor genital associada com intercurso sexual) e vaginismo (contração involuntária, recorrente ou persistente, dos músculos do períneo adjacentes ao terço inferior da vagina, quando é tentada a penetração vaginal com pênis, dedo, tampão ou espéculo).2
As DS femininas são um problema multicausal e multidimensional, com componentes biológicos e psicológicos,3 envolvendo condições clínicas gerais (especialmente diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares) e neurológicas, medicações,4
conflitos psicológicos e transtornos psiquiátricos,5 entre os
quais se destaca a depressão.6,7
CORRELAÇÃO COMPROVADA
A disfunção sexual e a depressão são problemas que costumam
ocorrer simultaneamente8 com grandes evidências de associação.9-12
Devido ao incremento de morbidade, incapacidade social,
risco de mortalidade, elevada taxa de utilização dos recursos
médicos e consumo cada vez maior de psicofármacos, a depressão constitui uma entidade de particular importância dentro
das perturbações do humor.13 Assim como a disfunção sexual, a
depressão é problema de saúde pública, devido à alta prevalência e ao impacto negativo sobre a qualidade de vida.14
Existe um consenso geral de que a ocorrência de disfunção sexual
seja consistentemente maior em pacientes com depressão do que
na população sem depressão.15 Um estudo na Suíça mostrou que
prevalência de problemas sexuais em mulheres com depressão (incluindo aquelas com depressão maior, distimia, depressão breve
e recorrente) é aproximadamente o dobro do que em mulheres
sem depressão (50% versus 24%).16 Na França, a disfunção sexual
mostrou-se duas a três vezes mais provável na população deprimida
do que na população sem depressão.17 Nos Estados Unidos, uma
comparação entre homens e mulheres funcionais (grupo controle) com homens e mulheres sexualmente disfuncionais constatou
níveis mais elevados de sintomas depressivos agudos e uma prevalência significativamente maior de transtornos afetivos no segundo grupo.5 Outro estudo americano demonstrou que, conforme
cresce o grau da depressão, também há acréscimo na gravidade das
disfunções sexuais femininas (DSF).18
Todas as fases do ciclo de resposta sexual, com a possível exceção da resolução, são prejudicadas em mulheres deprimidas.7
Em 2004, um estudo apontou que indivíduos com depressão
são 5,3 vezes mais propensos à falta de desejo sexual.19 Há evidência de que a ausência de desejo sexual é o segundo sintoma
somático mais frequente em mulheres deprimidas, precedido
apenas por distúrbios do sono.9 Além disso, dores associadas ao
ato sexual são mais prevalentes em mulheres deprimidas.20
Depressão em mulheres com disfunção sexual ou disfunção
sexual em mulheres com depressão?
Embora a evidência empírica confirme o importante papel
da depressão na DS feminina, a direção exata de causalidade
entre estas variáveis é difícil de ser apurada, admitindo-se cinco
razões para tal:
Psicóloga, especialista em Psicologia Hospitalar, pós-graduanda em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade
(ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.
I
II
Diagn Tratamento. 2012;17(2):82-5.
Bárbara Braga de Lucena | Carmita Helena Najjar Abdo
1. a DS é uma resultante psicossocial, podendo o estresse, que
constitui parte invariável da DS, levar à depressão em indivíduos com personalidades mais vulneráveis;
2. a DS pode ser um sintoma de depressão;
3. a medicação com antidepressivos pode provocar DS;
4.fatores como álcool, cigarro e doenças vasculares podem
contribuir para o aparecimento de ambas as doenças;
5. em alguns casos, DS e depressão têm etiologias distintas.13,21
Essas razões evidenciam a importância de analisar caso a
caso. No entanto, de modo geral, admite-se que a depressão
seja um importante fator de risco para disfunção sexual, assim
como o desempenho sexual insatisfatório pode ser um fator de
risco para depressão, a qual conduz à perda da autoestima, da
autoconfiança e à diminuição da libido, retroalimentando os
problemas sexuais.5,6
Tratamento
A avaliação da função sexual feminina deve incluir entrevista clínica detalhada e cuidadosa, face à carência de técnicas diagnósticas adequadas, exames específicos e protocolos
de tratamento. Além disso, é fundamental que o ginecologista – geralmente o primeiro a entrar em contato com a
DS feminina – faça encaminhamento à psicoterapia daquelas pacientes cujo transtorno envolve etiologia psicogênica e
mista (orgânica e psicogênica).22
O modelo biopsicossocial fornece uma razão convincente
para o ceticismo de qualquer enfoque único, seja ele médico
ou psicológico. Há necessidade de colaboração entre os profissionais de saúde de diferentes disciplinas para avaliação,
tratamento e educação de questões referentes às disfunções
sexuais. Em muitos casos, nem a psicoterapia nem a intervenção médica por si só são suficientes para a solução duradoura
dos problemas sexuais.5
Quando, além da DS feminina, a paciente está deprimida, o tratamento exige maior sensibilidade por parte do
médico e deve ser adaptado às necessidades individuais e às
circunstâncias.23 Nestes casos, o tratamento da DSF deve ser
parte do tratamento da depressão,18 levando em consideração que a combinação destes dois fatores pode resultar em
risco de suicídio.24 Infelizmente, a farmacoterapia da DS feminina ainda é bastante restrita25 e a da depressão costuma
potencializar as queixas sexuais.26
Antidepressivos
Indispensáveis para o manejo dos casos mais graves de transtorno depressivo, os antidepressivos são as drogas mais relacionadas com as DS femininas e os efeitos colaterais na esfera
sexual constituem um dos principais fatores de abandono do
tratamento da depressão.4 Assim, é recomendado que, antes
de iniciar o tratamento, os médicos avaliem a função sexual de
Diagn Tratamento. 2012;17(2):82-5.
suas pacientes com depressão a fim de escolherem a medicação
mais apropriada.27
Estudos têm apontado que as drogas que apresentam mecanismo de ação serotoninérgica têm maior potencial para causar
DS feminina. Os antidepressivos tricíclicos (ADT), os inibidores
de monoaminoxidase (IMAO) e, principalmente, os inibidores
seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) têm sido os mais
relacionados em interferências no desejo sexual e no orgasmo.4
Drogas de ação dual (serotoninérgica e noradrenérgica),
como a venlafaxina, a mirtazapina e o milnaciprano, parecem
influenciar menos do que os ADT, os IMAO e os ISRS no ciclo
de resposta sexual.28,29 Já a alphabupropiona parece estar associada a uma baixa incidência de efeitos sexuais adversos, sendo
significativamente superior à sertralina com relação aos efeitos
sexuais colaterais em um estudo30 e aos ISRS em outro.31
Algumas estratégias podem ser benéficas no tratamento da
disfunção sexual em indivíduos que usam antidepressivos,8,23
incluindo:
• modificações nos hábitos sexuais (aumentar o tempo de preliminares, por exemplo);
• espera para o desenvolvimento de tolerância à medicação;
• redução na dosagem do medicamento, quando possível;
• adequar o horário da ingestão do medicamento para depois
de concluída a atividade sexual;
• “drug holidays”: breves interrupções do tratamento, quando
possível;
• tratamentos adjuvantes (que aliviem os efeitos colaterais do
antidepressivo utilizado).
• mudança de antidepressivo.
Psicoterapia
É comum que mulheres depressivas com DS passem a evitar
o intercurso sexual.32 Nestes casos, a psicoterapia pode abordar o medo antecipatório, auxiliando no reestabelecimento da
intimidade, a fim de reduzir o medo e a ansiedade.33,34 Por meio
de intervenções psicoterápicas, as pacientes são estimuladas a
identificar necessidades, habilidades e valores para a resolução
de problemas, estimulando a reestruturação cognitiva mais
adaptativa para superar de quadros de depressão.35
Portanto, a psicoterapia é parte integrante do tratamento,
pois propicia à paciente a compreensão do contexto no qual
a disfunção ocorre, além de diminuir os níveis de ansiedade
acerca do desempenho, ajudando, assim, a resgatar função e a
satisfação sexual.6
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A relação entre humor depressivo e disfunção sexual é bidirecional e complicada pelo efeitos sexuais adversos do tratamento
com antidepressivos. As complicações sexuais mais comuns em
mulheres com depressão são ausência ou redução de desejo, de
excitação e de orgasmo.
83
84
Considerações sobre a disfunção sexual feminina e a depressão
Deste modo, o tratamento das queixas sexuais em pacientes
deprimidas exige especial atenção, devendo incluir equipe multiprofissional e abordagens terapêuticas distintas, adequadas a
cada caso, a fim de contribuir com a saúde mental, a adesão ao
tratamento, a satisfação no relacionamento e a qualidade de vida.
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Behavioural Disorders. Geneva: World Health Organization; 1992.
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INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Bárbara Braga de Lucena
Av. Rebouças, 1.490
São Paulo (SP)
CEP 05402-100
Tel. (11) 4119-4170
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 6 de março de 2012
Data da última modificação: 26 de março de 2012
Data de aceitação: 4 de abril de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(2):82-5.
Bárbara Braga de Lucena | Carmita Helena Najjar Abdo
PALAVRAS-CHAVE:
Sexualidade.
Comorbidade.
Comportamento sexual.
Antidepressivos.
Psicoterapia.
RESUMO
A depressão e a disfunção sexual feminina costumam ocorrer simultaneamente e têm forte impacto negativo sobre a
qualidade de vida. Em mulheres com depressão a prevalência de dificuldades sexuais é aproximadamente o dobro do
que em mulheres sem depressão. Por esse motivo, avaliar a presença e o grau de disfunção sexual e de depressão nas
pacientes deve fazer parte da rotina de trabalho dos profissionais que lidam com as demandas femininas. O tratamento
é feito a partir de abordagens terapêuticas distintas, podendo incluir o uso de antidepressivos, os quais costumam
agravar as disfunções sexuais, exigindo especial manejo clínico, já que os efeitos colaterais na esfera sexual constituem
um dos principais fatores de abandono do tratamento da depressão.
Diagn Tratamento. 2012;17(2):82-5.
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Destaques Cochrane
Intervenções psicossociais para
ejaculação precoce
Autora da tradução:
Rachel RieraI
Autor dos comentários independentes:
Oscar Eduardo FugitaII
RESUMO
Introdução: Ejaculação precoce (EP) é uma disfunção
sexual muito comum e com diferentes estimativas de prevalência, que variam de 3% a 20%. Apesar de problemas psicológicos estarem presentes na maioria dos casos de EP, como
causa ou como consequência, pesquisas sobre os efeitos das
abordagens psicológicas para EP não têm sido em geral controladas ou randomizadas e não têm tido acompanhamento
de longo prazo.
Objetivo: Avaliar a eficácia de intervenções psicossociais para EP.
Bases da busca: Os ensaios foram pesquisados em bases de
dados virtuais gerais e especializadas, tais como: Medline via
PubMed (1966 a 2010); PsycINFO (1974 a 2010); Embase
(1980 a 2010); Lilacs (1982 a 2010 Cochrane Central Register
of Controlled Trials (Cochrane Library, 2010), verificando referências bibliográficas e entrando em contato com fabricantes
e pesquisadores.
Critérios de seleção: Ensaios controlados randomizados ou
quasi-randomizados que avaliem intervenções psicossociais em
comparação com diferentes intervenções psicossociais, intervenções farmacológicas, lista de espera ou nenhum tratamento
para a EP.
Coleta e análise dos dados: Informações sobre pacientes,
intervenções e resultados foram extraídas por pelo menos dois
revisores independentes, usando um formulário padrão. O desfecho primário para comparar os efeitos das intervenções psicossociais com listas de espera e com medicação habitual foi
a melhora no tempo entre a penetração vaginal e a ejaculação
(IELT). O desfecho secundário foi a mudança em questionários
validados para EP.
Principais resultados: A terapia comportamental (TC) foi
significativamente melhor do que a lista de espera para os desfechos: (a) duração da relação sexual (diferença média [DM]:
407,90 segundos, intervalo de confiança de 95% [IC 95%]:
302,42 a 513,38) e (b) satisfação sexual do casal (DM: -26,10;
IC 95%: -50,48 a -1,72). Uma nova técnica de TC (incluindo
técnicas de congelamento e interrupção) foi significativamente
melhor que a lista de espera para os desfechos: (a) função sexual (DM: 412,00 segundos, IC 95%: 305,88 a 518,12), (b)
percepção subjetiva da duração da relação sexual ao longo do
tempo (mulheres: DM 2,88; IC 95%: 2,06 a 3,70; homens:
DM: 2,52; IC 95%: 1,65 a 3,39) e (c) satisfação sexual do casal
(DM: -25,10; IC 95%: -47,95 a -2,25).
Conclusões dos autores: De modo geral, há evidências fracas e inconsistentes sobre a eficácia de intervenções psicológicas
para o tratamento da EP. Três dos quatro estudos controlados
randomizados incluídos reportaram o desfecho primário (melhora no IELT) e a maioria tinha um tamanho de amostra pequeno. Os relatos anteriores de Masters e Johnson relatando
sucesso dessas intervenções (97,8%) não foram comprovados.
Um estudo incluído revelou melhora significativa na duração
da relação sexual, na satisfação sexual e na função sexual com
um novo tratamento funcional-sexual e com a TC tradicional
quando comparados com a lista de espera. Um estudo mostrou
que a combinação de clorpromazina e TC foi superior a clorpromazina isolada. Ensaios clínicos randomizados com amostras maiores ainda são necessários para confirmar ou refutar
as evidências atuais disponíveis para intervenções psicológicas
para o tratamento de EP.
REFERÊNCIA
1. Melnik T, Althof S, Atallah AN, et al. Psychosocial interventions for premature
ejaculation. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(8):CD008195.
INFORMAÇÕES
Este é um resumo de uma revisão Cochrane publicada na Cochrane Database of
Systematic Reviews (CDSR) 2011, Edição 08, DOI: 10.1002/14651858. CD008195.
pub2. (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008195.pub2/
abstract). Para citação completa e detalhes dos autores, veja referência 1.
Assistente de Pesquisa do Centro Cochrane do Brasil.
Professor colaborador da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista (Unesp) e médico assistente do Hospital Universitário (HU) da Universidade de São Paulo (USP). “Fellow” em
Endourologia e Laparoscopia, Brady Urological Institute, Johns Hopkins University, Baltimore, United States.
I
II
Diagn Tratamento. 2012;17(2):86-7.
Rachel Riera
Tradução e adaptação:
Centro Cohrane do Brasil
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
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O texto completo desta revisão está disponível gratuitamente para toda a
América Latina e Caribe em: http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.ph
p?lib=COC&searchExp=Psychosocial%20and%20interventions%20and%20
for%20and%20premature%20and%20ejaculation&lang=pt
COMENTÁRIOS
Ejaculação precoce (EP) é a mais comum desordem sexual masculina, ocorrendo em cerca de 20-30% dos homens.1
No entanto, até 2008, não havia uma definição padrão aceita
para EP. Em 2008, a International Society for Sexual Medicine propôs que a EP fosse definida como uma disfunção sexual
masculina caracterizada pela ejaculação que sempre ou quase
sempre ocorre antes ou dentro de aproximadamente um minuto após a penetração vaginal, a incapacidade de retardar a
ejaculação em todas ou quase todas as penetrações vaginais e
com consequências pessoais negativas, como angústia, incômodo, frustração e/ou a prevenção de intimidade sexual.2 A
etiologia da EP ainda não foi definida, principalmente pela
ausência de uma ferramenta de avaliação baseada em evidências para realização de estudos clínicos em pacientes com EP.
Todos os medicamentos para EP utilizados atualmente são
“off-label” e a escassez de estudos bem delineados avaliando o
papel da psicoterapia na EP representa uma lacuna importante no tratamento da EP. A revisão apresentada é a avaliação
mais abrangente de intervenções psicossociais para EP até a
presente data. No entanto, como reiterado pelos autores, as
conclusões desta revisão são limitadas devido ao pequeno número de trabalhos selecionados (quatro estudos), protocolos
de estudos e definições não padronizados e instrumentos de
pesquisa diversos.
REFERências
1. Rowland DL. Psychological impact of premature ejaculation and barriers to
its recognition and treatment. Curr Med Res Opin. 2011;27(8):1509-18.
2. McMahon CG, Althof S, Waldinger MD, et al. An evidence-based definition of
lifelong premature ejaculation: report of the International Society for Sexual
Medicine Ad Hoc Committee for the Definition of Premature Ejaculation.
BJU Int. 2008;102(3):338-50.
Diagn Tratamento. 2012;17(2):86-7.
87
Destaques Cochrane
Vacinas contra a varicela em crianças e
adultos para profilaxia pós-exposição
Autora da tradução:
Rachel RieraI
Autora dos comentários independentes:
Helena Keico SatoII
RESUMO
Introdução: As vacinas com vírus vivo atenuado para a prevenção da varicela (catapora) foram demonstradas tanto em ensaios clínicos randomizados (ECR) como em programas de base
populacional de imunização em países como os Estados Unidos.
No entanto, muitos países não imunizam rotineiramente as
crianças contra a varicela, e as exposições continuam a ocorrer.
Embora a doença seja geralmente leve, complicações como infecção bacteriana secundária, pneumonia e encefalite ocorrem em
cerca de 1% dos casos, levando comumente à hospitalização. A
utilização de vacina contra a varicela em pessoas que foram recentemente expostas ao vírus da varicela-zóster tem sido estudada
como uma forma de profilaxia pós-exposição (PPE).
Objetivos: Avaliar a eficácia e a segurança das vacinas usadas
como PPE para a prevenção de varicela em crianças e adultos.
Bases de dados consultadas: Nós pesquisamos nas bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
(The Cochrane Library, 2008, edição 1); Medline (1966 a fevereiro de 2008); e Embase (Janeiro de 1990 a Fevereiro de 2008).
Critérios de seleção: ECRs e ensaios clínicos quasi-randomizados sobre o uso de vacina contra varicela para PPE em
comparação com placebo ou nenhuma intervenção. As medidas de desfecho foram a eficácia na prevenção de casos clínicos
e/ou casos confirmados em laboratório e os efeitos adversos
após a vacinação.
Coleta e análise dos dados: Dois revisores extraíram e
analisaram os dados independentemente utilizando o software
Review Manager.
Principais resultados: Três estudos envolvendo 110 crianças saudáveis que eram irmãos de contatos domiciliares foram
incluídos. Os estudos variaram em termos de qualidade, desenho, tipo de vacina e desfechos avaliados e, por isso, não foi
possível fazer metanálises. De modo geral, 13 (18%) de 56 participantes que receberam a vacina desenvolveram varicela em
comparação com 42 (78%) dos 54 que receberam placebo (ou
nenhuma vacina). Dos que receberam a vacina e que desenvolveram varicela, a maioria teve apenas doença leve (com menos
de 50 lesões na pele). Nos três estudos, a maioria dos indivíduos
recebeu PPE dentro de três dias após a exposição; muito poucos
indivíduos foram vacinados quatro a cinco dias após a exposição para determinar a eficácia da vacina quando aplicada com
mais de três dias após a exposição. Nenhum dos estudos incluídos apresentou dados sobre eventos adversos após a vacinação.
Conclusões dos autores: Esses pequenos ensaios sugerem
que vacina contra varicela administrada dentro de três dias para
crianças após o contato intradomiciliar com um caso de varicela
reduz as taxas de infecção e gravidade dos casos. No entanto, a
segurança não foi avaliada adequadamente. Nenhum ECR com
adolescentes e adultos foi identificado.
REFERÊNCIA
1. Macartney K, McIntyre P. Vaccines for post-exposure prophylaxis against
varicella (chickenpox) in children and adults. Cochrane Database Syst Rev.
2008;(3):CD001833.
INFORMAÇÕES
Este é um resumo de uma revisão Cochrane publicada na Cochrane Database of
Systematic Reviews (CDSR) 2011, edição 08, DOI: 10.1002/14651858.CD001833.
pub2. (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001833.pub2/
abstract). Para citação completa e detalhes dos autores, veja referência 1.
Tradução e adaptação:
Centro Cohrane do Brasil
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: [email protected]
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
O texto completo desta revisão está disponível gratuitamente para toda a
América Latina e Caribe em: http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php
?lib=COC&searchExp=Macartney&lang=pt
Assistente de Pesquisa do Centro Cochrane do Brasil.
Doutora em Pediatria, diretora técnica da Divisão de Imunização do Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac” da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
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Diagn Tratamento. 2012;17(2):88-9.
Rachel Riera
COMENTÁRIOS
A varicela é causada pelo vírus varicela-zóster (VVZ), que
é transmitido por contato direto pessoa a pessoa através dos
fluidos das vesículas ou através de aerossóis. O período de incubação é de 14 dias, variando entre 10 a 21 dias, e o período
de transmissibilidade é de um a dois dias antes e até cinco dias
após o início das erupções ou enquanto houver vesículas. As
pessoas doentes geralmente têm boa evolução, no entanto,
cerca de 5% poderão apresentar complicações bacterianas secundárias de pele e vias aéreas superiores e inferiores e, mais
raramente, a encefalite.1 A vacina contra varicela ainda não está
disponível para as crianças no calendário básico do Ministério
da Saúde no Brasil.
A vacina contra varicela pode ser administrada em crianças
nos primeiros três dias após contato do domicilio com um caso
de varicela, reduzindo assim a taxa de infecção e a gravidade
dos casos.2
A utilização da vacina varicela como uma medida de profilaxia pós-exposição para os comunicantes suscetíveis é uma informação muito importante para os profissionais, pois, quando
aplicada em até 72 horas, evita ou atenua a doença. Essa medida poderá ser utilizada além dos comunicantes intradomiciliares, também para os comunicantes em outros ambientes, como
creches e hospitais. No Manual dos Centros de Referência para
Imunobiológicos Especiais (CRIEs) do Ministério da Saúde,3 a
recomendação para utilização da vacina na profilaxia pós-exposição é o quanto antes possível, mas podendo ser aplicada até
120 horas após o contágio. Nos CRIEs a vacina está disponível para o controle de surtos hospitalares para os comunicantes
suscetíveis a partir de um ano de idade, e para as gestantes e
os pacientes imunodeprimidos, é indicada a imunoglobulina
específica até 96 horas após o contágio.
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2012 (20 mar).
Diagn Tratamento. 2012;17(2):88-9.
89
Carta ao editor
Câncer de próstata localizado: teleterapia,
braquiterapia ou prostatectomia radical?
Gustavo Nader MartaI, Samir Abdallah HannaII, João Luís Fernandes da SilvaIII, Heloisa de
Andrade CarvalhoIV
Serviço de Radioterapia do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês
O câncer de próstata é o tumor mais comum em homens
e sua incidência vem aumentando continuamente nas últimas décadas. No mundo, o número estimado de casos no
ano de 2000 foi de 513.000 com 201.000 mortes.1-10 Nos
Estados Unidos, para 2010, estimou-se 217.730 casos novos
e 32.050 mortes.11
A idade, a hereditariedade e o estilo de vida são os principias
fatores de risco para o câncer de próstata, que raramente se instala antes da quarta década de vida.12
A descoberta do antígeno prostático específico (prostate-specific antigen, PSA) há três décadas, revolucionou o diagnóstico e o tratamento do câncer de próstata. Observou-se
aumento da detecção precoce da doença, na maioria das vezes
em indivíduos assintomáticos.13
A avaliação clínica diagnóstica inicial objetiva determinar a
precisa extensão da doença, o que traz implicações prognósticas e indica o tratamento mais adequado. Associado ao estadiamento TNM (Tumor, linfonodos, mestástase),14 que inclui
o exame digital do reto, os fatores mais importantes a serem
analisados para decisão terapêutica são o grau histológico do
tumor por meio do escore de Gleason, o valor do PSA, a idade
e a presença de comorbidades.15-17
Dessa forma, estratificam-se os pacientes em grupos de acordo com fatores prognósticos relacionados à doença. Dentre as
classificações existentes, tem-se classicamente: D’Amico e cols.18
e Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)19 (Tabela 1).
Nos tumores precoces, o tratamento radical locorregional
pode alterar o curso natural da doença, diminuindo a progressão local, as metástases a distância e a morte pelo câncer
de próstata.20-22
A terapêutica ideal para o câncer de próstata localizado ainda
é objeto de controvérsias. A longa história natural dos tumores
iniciais e de baixo risco faz com que nem todos os pacientes
necessitem de tratamento se a expectativa de vida for menor do
que 10 anos (vigilância ativa).20 Várias alternativas de tratamento podem ser empregadas, como prostatectomia radical, radioterapia externa e braquiterapia, sendo todas efetivas no controle
locorregional da doença.
A cirurgia radical foi descrita por Young em 190523 e utilizava o acesso perineal. A via retropúbica foi introduzida por
Millin em 194724 e, desde então, a técnica tem evoluído devido aos novos conhecimentos anatômicos e funcionais. As
modificações propostas por Walsh e Donker25 permitiram
aperfeiçoar a hemostasia e a preservação eficiente de estruturas
esfincterianas e neurovasculares, com consequente ganho nos
índices de incontinência urinária e disfunção erétil. A mortalidade perioperatória associada à prostatectomia radical é muito
baixa com as atuais técnicas cirúrgicas. As complicações intraoperatórias são raras e incluem sangramento, lesão retal e ureteral. No pós-operatório precoce, pode ocorrer febre, infecção
de ferida, trombose venosa e embolia pulmonar. Tardiamente,
pode existir estenose da anastomose vesicouretral, incontinência urinária e impotência sexual.26
A radioterapia é uma modalidade de tratamento que utiliza
radiações do tipo ionizantes para destruir ou inibir o crescimento de células tumorais. A teleterapia (tele, do grego “à distância”), ou radioterapia externa, é realizada com uso de aceleradores lineares ou aparelhos de cobalto. Nessa técnica, existe uma
distância física entre o paciente e a fonte da radiação. Na braquiterapia (brachys do grego “próximo”), são usadas fontes de
radiação em contato direto com os tecidos a serem irradiados.
As técnicas de radioterapia se modernizaram e hoje se tem teleterapia tridimensional conformada com modulação da intensidade de feixes (intensity-modulated radiation therapy, IMRT) e
radioterapia guiada por imagem (image guided radiation therapy, IGRT). Com isso, há possibilidade de entregar maior dose
nos volumes alvos de tratamento poupando estruturas sadias
adjacentes. De forma semelhante, em braquiterapia de próstata,
Assistente do Departamento de Radioterapia e preceptor dos residentes do Centro de Oncologia do Serviço de Radioterapia do Hospital Sírio-Libanês.
Radioterapeuta do Centro de Oncologia do Serviço de Radioterapia do Hospital Sírio-Libanês.
Coordenador do Centro de Oncologia do Serviço de Radioterapia do Hospital Sírio-Libanês.
IV
Radioterapeuta do Centro de Oncologia do Serviço de Radioterapia do Hospital Sírio-Libanês e Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
I
II
III
Diagn Tratamento. 2012;17(2):90-3.
Gustavo Nader Marta | Samir Abdallah Hanna | João Luís Fernandes da Silva | Heloisa de Andrade Carvalho
Tabela 1. Grupos de Risco de Acordo com D’Amico e Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
Risco baixo
Risco intermediário
Risco alto
Risco mais elevado
D’Amico
T1-T2a, Gleason ≤ 6, PSA ≤ 10
T2b e/ou Gleason 7 e/ou PSA 10-20
≥ T2c ou Gleason 8-10 ou PSA 20
-
RTOG
T1-T2 e Gleason ≤ 6
T1-T2 e Gleason 7; ou T3/N1 e Gleason ≤ 6
T1-T2 e Gleason 8-10; ou T3/N1 e Gleason 7
T3/N1 e Gleason 8-10
T1 = tumor clinicamente invisível (impalpável ou indetectável através de exame de imagem); T1a = achado histológico incidental do tumor primário em menos de
5% do tecido ressecado; T1b = achado histológico incidental do tumor primário em mais de 5% do tecido ressecado; T1c = tumor identificado através da biópsia por
agulha, com tumores encontrados em um ou em ambos os lobos da próstata, mas que não são palpáveis ou visualizados através do exame de imagem; T2 = tumor
restrito à próstata; T2a = tumores que envolvem menos da metade de um lobo; T2b = tumores que envolvem menos que ou cujo volume seja de um lobo; T2c =
tumores que afetam dois lobos; T3 = tumores que se estendem através, mas não além, da cápsula da próstata e sem a invasão do ápice prostático; T3a = extensão
extracapsular (uni ou bilateral); T3b = tumores que invadem a(s) vesícula(s) seminal(is).
atualmente se utilizam sistemas de planejamento computadorizados que são capazes de distribuir de forma ordenada as fontes
radioativas, evitando situações indesejadas como áreas de subdosagem e superdosagem.
A teleterapia é realizada sem a necessidade de hospitalização
e normalmente os pacientes não interrompem suas atividades
cotidianas. As aplicações são efetuadas diariamente (cinco dias
por semana) durante cinco a oito semanas, a depender da dose
prescrita. Quando presente, a morbidade da radioterapia externa está normalmente associada com efeitos gastrintestinais,
urinários ou sexuais. Durante o curso do tratamento, apesar
de raro com o uso de técnicas modernas, pode ocorrer retite
e enterite. Mais comumente, observam-se sintomas urinários,
como disúria, polaciúria e urgência miccional. Tardiamente,
pode existir disfunção erétil; complicações urinárias graves são
bastante incomuns, acometendo apenas 8% dos pacientes.27-29
A braquiterapia é realizada por via transperineal, sob anestesia geral ou epidural. A técnica mais popularizada é a do implante permanente de sementes, conhecida como braquiterapia
de baixa taxa de dose. Os dois radioisótopos mais utilizados
são: Iodo-125 e Paládio-103. Em geral é utilizada como único
tratamento, com bons resultados nos casos de risco baixo ou
intermediário.30 A baixa energia desses isótopos garante o convívio social e familiar dos pacientes após o implante, quase sem
restrições. A grande vantagem da braquiterapia está na conveniência de um tratamento de um dia com ou sem necessidade
de internação. A braquiterapia de alta taxa de dose constitui
implante temporário, frequentemente utilizando fonte modificada de Irídio-192 e sistema de pós-carregamento (afterload).
Pode ser utilizada de maneira exclusiva (baixo risco), mas em
geral é associada à teleterapia nos demais casos, também com
resultados equivalentes às outras modalidades de tratamento.31
As complicações nos primeiros três meses são dominadas pelos
sintomas urinários, em geral mais obstrutivos que irritativos:
polaciúria, noctúria e às vezes disúria. O risco de incontinência urinária pós-braquiterapia é baixo (< 5%), entretanto, nos
pacientes que previamente foram submetidos à ressecção transuretral, a incidência é maior e, quando recente, o procedimento não é recomendado.32 Apesar de a disfunção erétil também
Diagn Tratamento. 2012;17(2):90-3.
poder estar presente, a literatura sugere fortemente que é menos
frequente que na cirurgia e teleterapia.30,31,33
Apesar da grande discussão sobre a melhor modalidade terapêutica nos pacientes de risco baixo e intermediário, e da ausência de estudos fase III de qualidade, a maioria das publicações
sugere fortemente que a prostatectomia radical, a radioterapia
externa e a braquiterapia sejam tratamentos equivalentes em
termos de controle bioquímico. Ressalvas devem ser feitas para
a dose de radioterapia externa empregada (menor do que 72
Gy)34 e o papel da braquiterapia no risco intermediário existindo hoje diretrizes que orientam a indicação dessas modalidades
de tratamentos.35,36
Kupelian e cols.37 demonstraram os resultados de um estudo que reuniu 2.991 pacientes em estádio T1-2. O objetivo
foi comparar prostatectomia radical, radioterapia externa < 72
Gy, radioterapia externa ≥ 72 Gy, braquiterapia + radioterapia
externa e braquiterapia exclusiva (implante permanente de sementes). Os resultados de radioterapia externa < 72 Gy foram
inferiores (P < 0,001), alcançando controle bioquímico ao redor
de 50% em sete anos de acompanhamento. As outras modalidades foram equivalentes para o grupo favorável (baixo risco) e
desfavorável (intermediário ou alto risco), com controle bioquímico ao redor de 85-90% e 65-75%, respectivamente. Porém,
os pacientes cirúrgicos são mais jovens e favoráveis, enquanto
os que fazem radioterapia recebem mais hormonioterapia.
D’Amico e cols.38 conduziram estudo com o objetivo de estimar o controle bioquímico após prostatectomia radical, radioterapia externa ou braquiterapia com ou sem hormonioterapia
neoadjuvante em pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado. Foram avaliados 1.872 doentes, que foram divididos em grupos de risco e compararam prostatectomia radical,
braquiterapia (implante permanente com paládio ± hormonioterapia neoadjuvante) e radioterapia externa (aproximadamente
66 Gy no baixo risco e 75 Gy no risco intermediário). Não
houve diferença em controle bioquímico no grupo de baixo
risco. Mas nos grupos intermediário e alto, a braquiterapia exclusiva teve resultado significativamente inferior.
A falta de bons estudos deve-se principalmente à dificuldade
de alocar os pacientes nas diversas modalidades de tratamento,
91
92
Câncer de próstata localizado: teleterapia, braquiterapia ou prostatectomia radical?
na árdua comparação de desfechos (definições diferentes de
controle bioquímico), além do longo tempo de acompanhamento necessário para consolidação dos resultados.
O câncer de próstata é uma neoplasia bastante comum e está
presente na rotina de profissionais como radio-oncologistas,
urologistas e oncologistas clínicos. Quando diagnosticado precocemente, a decisão da melhor abordagem terapêutica deve
ser discutida com os pacientes de forma a esclarecer as características de cada procedimento, enfatizando seus resultados e
possíveis efeitos colaterais inerentes.
REFERÊNCIAS
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INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Gustavo Nader Marta
Hospital Sírio-Libanês - Centro de Oncologia - Serviço de Radioterapia
Rua Dona Adma Jafet, 91
São Paulo (SP)
CEP 01308-050
Tel. (11) 3155-0558
Email: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 8 de dezembro de 2011
Data da última modificação: 4 de fevereiro de 2012
Data de aceitação: 15 de fevereiro de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(2):90-3.
93
Carta ao editor
O paciente está com febre?
Diego Adão Fanti SilvaI, Orsine ValenteII
Trabalho desenvolvido na Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
Em muitas das prescrições médicas espalhadas pelas diversas
enfermarias clínicas e cirúrgicas, é relativamente comum encontrarmos a indicação de antipiréticos somente para os casos
em que a temperatura axilar do paciente é ≥ 37,8 ºC. Por um
lado, quando o valor verificado é superior ao limite referido
(por exemplo, 38,0 ºC), há um consenso quanto ao estado febril e a necessidade de medicação conforme as particularidades
de cada paciente. Por outro lado, quando nos deparamos com
valores de temperatura também elevados, porém ainda aquém
do corte supracitado (por exemplo, 37,5 ºC), há uma divergência de opiniões e, em geral, uma baixa valorização de possíveis complicações clínicas subjacentes. Nesse último caso, é
frequente ouvirmos que “ainda não é febre, é estado ‘subfebril’,
vamos apenas observar”. Diante do quadro, questiona-se: quais
os valores de temperatura que devemos realmente valorizar?
Como interpretar uma medição de 37,5 ºC em um paciente
previamente afebril? Como e em quais condições se estabeleceu
o valor limítrofe de 37,8 ºC para febre?
Por definição, febre é o aumento da temperatura corpórea
central secundário a uma supramodulação do termostato hipotalâmico decorrente da ação central de pirógenos endógenos (por
exemplo, prostaglandinas) ou exógenos (por exemplo, lipopolissacarídios de bactérias Gram-negativas).1 Para diferenciar o estado febril das oscilações fisiológicas de temperatura, Mackowiak
e colaboradores, no ano de 1992, publicaram um estudo que
aferiu a temperatura oral de homens e mulheres saudáveis entre 18 e 40 anos de idade.2 Nesse trabalho, verificou-se que a
temperatura média oral do grupo era de 36,8 ± 0,4 ºC, com os
menores valores no período da manhã e os maiores no final da
tarde. Desse modo, ficou estabelecido que febre no adulto é todo
valor de temperatura oral ≥ a 37,3 °C no período da manhã (6h)
e/ou ≥37,8 ºC no final da tarde (16 às 18h), cuja gênese seja decorrente de um desajuste no termostato hipotalâmico.
Considerando-se os dados acima e sabendo-se que a temperatura axilar é, em média, 0,5 ºC inferior à oral, conclui-se que também apresenta febre todo paciente adulto cuja temperatura axilar
seja ≥ 36,8 °C durante o período da manhã e/ou ≥ 37,3 °C no final
da tarde. Pode-se até graduar a febre em “leve, moderada e alta” ou
usar termos como “febrícula”, desde que se esteja consciente de que
valores de temperatura além dos limites referidos não são normais
e, portanto, caracterizam uma disfunção subjacente.
Vale lembrar que, em alguns pacientes febris, é de fundamental importância reconhecer situações específicas cuja abordagem
e condutas devem ser particularizadas. Merecem destaque: pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida, neutropênicos, neonatos, idosos, pacientes em unidade de terapia intensiva, gestantes e puérperas, além de síndromes clínicas específicas,
tais como a febre de origem indeterminada e a febre do viajante.
Assim, quando estivermos diante de um paciente adulto,
cujos valores de temperatura axilar estão próximos de 37,5 °C,
devemos proceder às condutas cabíveis a um indivíduo febril,
sem a necessidade de uma aferição ≥ 37,8 °C para tal.
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INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Orsine Valente
Av. Moema, 265 — cj. 33
Indianópolis — São Paulo (SP) — Brasil
CEP 04077-020
Tel. (11) 5051-1904
Tel./Fax. (11) 5052-2670
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 11 de janeiro de 2012
Data da última modificação: 12 de janeiro de 2012
Data de aceitação: 31 de janeiro de 2012
Acadêmico do curso de Medicina da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).
Professor associado da Disciplina de Urgência da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp) e professor adjunto da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).
I
II
Diagn Tratamento. 2012;17(2):94.
Instruções aos autores
Indexação e escopo
A Revista Diagnóstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por objetivo oferecer
atualização médica, baseada nas melhores evidências disponíveis, em artigos escritos
por especialistas. Seus artigos são indexados na base de dados Lilacs (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde). São aceitos artigos originais (ensaios
clínicos, estudos coorte, estudos caso-controle, revisões sistemáticas, estudos transversais, avaliações econômicas), relatos de caso, revisões narrativas da literatura (artigos
de atualização) e cartas ao editor, que devem enquadrar-se nas normas editoriais dos
manuscritos submetidos a revistas biomédicas (do International Committe of Medical
Journal Editors1).
Políticas e procedimentos da revista
Após o recebimento do manuscrito pelo setor de Publicações Científicas, os autores
receberão um número de protocolo que servirá para manter o bom entendimento entre
os autores e o setor. Em seguida, o artigo será lido pelo editor, que verificará se está de
acordo com a política e o interesse da revista. Em caso afirmativo, o setor de Publicações
Científicas vai verificar se o texto cumpre as normas de publicação expressas nestas Instruções para Autores. Se o texto estiver incompleto ou se não estiver organizado como
exigido, os autores deverão resolver os problemas e submetê-lo novamente.
Quando o formato estiver aceitável, o setor enviará o trabalho para a revisão por
pares, na qual os revisores não assinarão seus veredictos e não conhecerão os nomes dos
autores do trabalho. Cada manuscrito será avaliado por dois revisores: um especialista
no assunto e um consultor ad hoc (que vai avaliar aspectos metodológicos do trabalho);
as discordâncias serão resolvidas pelos editores.
Os autores então receberão a avaliação e será solicitado que resolvam os problemas
apontados. Uma vez que o setor de Publicações Científicas receba o texto novamente,
o artigo será enviado ao editor científico e revisor de provas, que identificará problemas
na construção de frases, ortografia, gramática, referências bibliográficas e outros. Os
autores deverão providenciar todas as informações e correções solicitadas e deverão
marcar , no texto, todos os pontos em que realizaram modificações, utilizando cores
diferentes ou sistemas eletrônicos de marcação de alterações, de maneira que elas
fiquem evidentes.
Quando o texto for considerado aceitável para publicação, e só então, entrará na
pauta. O setor de Publicações Científicas fornecerá uma prova, incluindo Tabelas e
Figuras, para que os autores aprovem. Nenhum artigo é publicado sem este último
procedimento.
INSTRUÇÕES PARA AUTORES
Diretriz geral: para todos os tipos de artigos
Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pela internet para o e-mail
[email protected] e/ou [email protected].
O manuscrito deve ser submetido em português e deve conter um resumo e cinco
palavras-chave em português, que devem ser selecionadas das listas DeCS (Descritores
em Ciências da Saúde), conforme explicado em detalhes abaixo (nenhuma outra
palavra-chave será aceita).
Artigos submetidos devem ser originais e todos os autores precisam declarar que o
texto não foi e não será submetido para publicação em outra revista. Artigos envolvendo
seres humanos (individual ou coletivamente, direta ou indireta ou indiretamente,
total ou parcialmente, incluindo o gerenciamento de informações e materiais) devem
ser acompanhados de uma cópia da autorização do Comitê de Ética em Pesquisa da
instituição onde o experimento foi realizado.
Todo artigo submetido deve cumprir os padrões editoriais estabelecidos na Convenção
de Vancouver (Requerimentos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas
Biomédicas),1 e as diretrizes de qualidade para relatórios de estudos clínicos,2 revisões
sistemáticas (com ou sem metanálises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido
como “estilo Vancouver” deve ser usado não somente quanto ao formato de referências,
mas para todo o texto. Os editores recomendam que os autores se familiarizem com
esse estilo acessando www.icmje.org.
Para a classificação dos níveis de evidência e graus de recomendação de evidências, a Revista Diagnóstico e Tratamento adota a nova classificação elaborada pelo
Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford (Centre for Evidence-Based
Medicine - CEBM) e disponível em http://www.cebm.net/mod_product/design/
files/CEBM-Levels-of-Evidence-2.pdf Abreviações não devem ser empregadas,
mesmo as que são de uso comum. Drogas ou medicações devem ser citadas
usando-se os nomes genéricos, evitando-se a menção desnecessária a marcas ou
nomes comerciais. Qualquer produto citado no capítulo de Métodos, tal como
equipamento diagnóstico, testes, reagentes, instrumentos, utensílios, próteses, órteses
e dispositivos intraoperatórios devem ser descritos juntamente como o nome do
fabricante e o local (cidade e país) de produção entre parênteses. Medicamentos
Diagn Tratamento. 2012;17(2):95-6.
administrados devem ser descritos pelo nome genérico (não a marca), seguidos
da dosagem e posologia.
Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmações no texto que não sejam resultado
da pesquisa apresentada para publicação à revista Diagnóstico & Tratamento, mas sim
dados de outras pesquisas já publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de
citações da literatura pertinente.
Os relatos de caso e as revisões narrativas deverão conter uma busca sistematizada
(atenção: o que é diferente de uma revisão sistemática) do assunto apresentado, realizada
nas principais bases de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras bases
específicas do tema).
Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser mencionados
separadamente na última página. Agradecimentos, se necessário, devem ser colocados
após as referências bibliográficas.
A Diagnóstico & Tratamento apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical
Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e
divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo
assim, somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de pesquisa
clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de
Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos
endereços estão disponíveis no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número
de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.
FORMATO
Primeira página (capa)
A primeira página deve conter:
1) classificação do artigo (original, revisão narrativa da literatura, relato de caso e
carta ao editor);
2) o título do artigo, que deverá ser conciso, mas informativo;
3) o nome de cada autor (não abreviar), sua titulação acadêmica mais alta e a
instituição onde trabalha;
4) o local onde o trabalho foi desenvolvido;
Segunda página
Artigos originais: a segunda página, neste caso, deve conter um resumo5 (máximo
de 250 palavras) estruturado da seguinte forma:
1) contexto e objetivo;
2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu);
3) métodos (descritos em detalhes);
4) resultados;
5) Discussão;
6) conclusões.
Relatos de caso: devem conter um resumo5 (máximo de 250 palavras) estruturado
da seguinte forma:
1) contexto;
2) descrição do caso;
3) discussão;
4) conclusões.
Revisão da narrativa da literatura: deve conter um resumo (máximo de 250 palavras)
com formato livre.
O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas a partir dos
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), desenvolvidos pela Bireme, que estão
disponíveis na internet (http://decs.bvs.br/).6
Referências
As referências bibliográficas (no estilo “Vancouver”, como indicado pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, ICMJE) devem ser dispostas na
parte final do artigo e numeradas de acordo com a ordem de citação. Os números das
citações devem ser inseridos após pontos finais ou vírgulas nas frases, e sobrescritos (sem
parênteses ou colchetes). Referências citadas nas legendas de Tabelas e Figuras devem
manter a sequência com as referências citadas no texto. Todos os autores devem ser
citados se houver menos de seis; se houver mais de seis autores, os primeiros três devem
ser citados seguidos de “et al.” Para livros, a cidade de publicação e o nome da editora são
indispensáveis. Para textos publicados na internet, a fonte localizadora completa (URL)
ou endereço completo é necessário (não apenas a página principal ou link), de maneira
que, copiando o endereço completo em seus programas para navegação na internet, os
leitores possam ser levados diretamente ao documento citado, e não a um site geral. A
seguir estão dispostos alguns exemplos dos tipos mais comuns de referências:
Artigo em periódico
• Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies to nuclear
Instruções aos autores
antigens in patients treated with procainamide or acetylprocainamide. N Engl J
Med. 1979;301(25):1382-5.
Livro
• Styne DM, Brook CGD. Current concepts in pediatric endocrinology. New York:
Elsevier; 1987.
Capítulo de livro
• Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications. In: Styne
DM, Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric endocrinology. New York:
Elsevier; 1987. p. 91-125.
Texto na internet
• World Health Organization. WHO calls for protection of women and girls from
tobacco. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/
women_tobacco_20100528/en/index.html. Acessado em 2010 (8 jun).
Dissertações e teses
• Neves SRB. Distribuição da proteína IMPACT em encéfalos de camundongos,
ratos e saguis. [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo; 2009.
Última página
A última página deve conter:
1) a data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado, se aplicável, como
congressos ou defesas de dissertações ou teses;
2) fontes de apoio na forma de suporte financeiro, equipamentos ou drogas e número
do protocolo;
3) descrição de qualquer conflito de interesse por parte dos autores;
4) endereço completo, e-mail e telefone do autor a ser contatado quanto à publicação
na revista.
Figuras e tabelas
As imagens devem ter boa resolução (mínimo de 300 DPI) e ser gravadas em formato
“.jpg” ou “.tif”. Imagens não devem ser incluídas em documentos do Microsoft PowerPoint. Se as fotografias forem inseridas num documento Microsoft Word, as imagens
também devem ser enviadas separadamente. Gráficos devem ser preparados com o
Microsoft Excel (não devem ser enviados como imagem) e devem ser acompanhados
das tabelas de dados a partir dos quais foram gerados. O número de ilustrações não
deve exceder o número total de páginas menos um.
Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou títulos que descrevam precisamente seu conteúdo e o contexto ou amostra a partir da qual a informação foi obtida
(por exemplo, quais foram os resultados apresentados e qual foi o tipo de amostra e
local). A legenda ou título devem ser curtos, mas compreensíveis independentemente
da leitura do artigo.
O MANUSCRITO
# Relatos de caso devem conter Introdução, Descrição do Caso, Discussão (contendo a busca sistematizada sobre o tema) e Conclusão.
# Artigos originais e revisões narrativas devem ser estruturados de maneira que
contenham as seguintes partes: Introdução, Objetivo, Método, Resultados, Discussão e Conclusão. A Revista publica revisões narrativas desde que contenham busca
sistematizada da literatura. O texto não deve exceder 2.200 palavras (excluindo
tabelas, figuras e referências), da introdução até o final da conclusão. A estrutura do
documento deve seguir o formato abaixo:
1. Introdução: as razões para que o estudo fosse realizado devem ser explicitadas,
descrevendo-se o atual estado da arte do assunto. Deve ser descrito o contexto, o que
se sabe a respeito. Aqui não devem ser inseridos resultados ou conclusões do estudo.
No último parágrafo, deve ser especificada a principal questão do estudo e a principal
hipótese, se houver. Não se deve fazer discussões sobre a literatura na introdução; a
seção de introdução deve ser curta.
2. Objetivo: deve ser descrito o principal objetivo do estudo, brevemente. Hipóteses
pré-estabelecidas devem ser descritas claramente. De preferência deve-se estruturar
a pergunta do estudo no formato “PICO”, onde P é a população ou problema, I
é intervenção ou fator de risco, C é o grupo controle e O vem de “outcome”, ou
desfecho.
3. Métodos
3.1. Tipo de estudo: deve-se descrever o desenho do estudo, adequado para responder a pergunta, e especificando, se apropriado, o tipo de randomização, cegamento,
padrões de testes diagnósticos e a direção temporal (se retrospectivo ou prospectivo).
Por exemplo: “estudo clínico randomizado”, “estudo clínico duplo-cego controlado
por placebo”, “estudo de acurácia”, “relato de caso”
3.2. Local: deve ser indicado o local onde o estudo foi desenvolvido, o tipo de
instituição: se primária ou terciária, se hospital público ou privado. Deve-se evitar
o nome da instituição onde o estudo foi desenvolvido (para cegamento do texto
para revisão): apenas o tipo de instituição deve ficar claro. Por exemplo: hospital
universitário público.
3.3. Amostra, participantes ou pacientes: devem ser descritos os critérios de elegibilidade para os participantes (de inclusão e exclusão), as fontes e os procedimentos
de seleção ou recrutamento. Em estudos de caso-controle, a lógica de distribuição de
casos como casos e controles como controles deve ser descrita, assim como a forma
de pareamento. O número de participantes no início e no final do estudo (após
exclusões) deve ficar claro.
3.4. Tamanho de amostra e análise estatística: descrever o cálculo do tamanho da
amostra, a análise estatística planejada, os testes utilizados e o nível de significância,
e também qualquer análise post hoc. Descrever os métodos usados para o controle
de variáveis e fatores de confusão, como se lidou com dados faltantes (“missing
data”) e como se lidou com casos cujo acompanhamento foi perdido (“loss from
follow-up”).
3.5. Randomização: descrever qual foi o método usado para implementação da
alocação de sequência aleatória (por exemplo, “envelopes selados contendo sequências
aleatórias de números gerados por computador”). Adicionalmente, descrever quem
gerou a sequência aleatória, quem alocou participantes nos grupos (no caso de estudos
controlados) e quem os recrutou.
3.6. Procedimentos de intervenção, teste diagnóstico ou exposição: descrever
quais as principais características da intervenção, incluindo o método, o período e
a duração de sua administração ou de coleta de dados. Descrever as diferenças nas
intervenções administradas a cada grupo (se a pesquisa é controlada).
3.7. Principais medidas, variáveis e desfecho: descrever o método de medida do
principal resultado, da maneira pela qual foi planejado antes da coleta de dados.
Afirmar quais são os desfechos primário e secundário esperados. Para cada variável
de interesse, detalhar os métodos de avaliação. Se a hipótese do estudo foi formulada
durante ou após a coleta de dados (não antes), isso deve ser declarado. Descrever os
métodos utilizados para melhorar a qualidade das medidas (por exemplo, múltiplos
observadores, treinamento etc.). Explicar como se lidou com as variáveis quantitativas na análise.
4. Resultados: descrever os principais achados. Se possível, estes devem conter os
intervalos de confiança de 95% e o exato nível de significância estatística. Para estudos
comparativos, o intervalo de confiança para as diferenças deve ser afirmado.
4.1. Fluxo de participantes: descreva o fluxo dos participantes em cada fase do estudo
(inclusões e exclusões), o período de acompanhamento e o número de participantes
que concluiu o estudo (ou com acompanhamento perdido). Considerar usar um
fluxograma. Se houver análise do tipo “intenção de tratar”, esta deve ser descrita.
4.2. Desvios: se houve qualquer desvio do protocolo, fora do que foi inicialmente
planejado, ele deve ser descrito, assim como as razões para o acontecimento.
4.3. Efeitos adversos: devem ser descritos quaisquer efeitos ou eventos adversos
ou complicações.
5. Discussão: deve seguir a sequência: começar com um resumo dos objetivos e das
conclusões mais relevantes; comparar métodos e resultados com a literatura; enfatizar
os pontos fortes da metodologia aplicada; explicar possíveis pontos fracos e vieses;
incluir implicações para a prática clínica e implicações para pesquisas futuras.
6. Conclusões: especificar apenas as conclusões que podem ser sustentadas, junto
com a significância clínica (evitando excessiva generalização). Tirar conclusões baseadas
nos objetivos e hipóteses do estudo. A mesma ênfase deve ser dada a estudos com
resultados negativos ou positivos.
CARTAS AO EDITOR
É uma parte da revista destinada à recepção de comentários e críticas e/ou sugestões
sobre assuntos abordados na revista ou outros que mereçam destaque. Tem formato
livre e não segue as recomendações anteriores destinadas aos artigos originais, relatos
de casos e revisão da literatura.
Documentos citados
1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements
for manuscripts submitted to biomedical journals. Disponível em: http://www.icmje.
org/urm_main.html. Acessado em 2010 (7 jun).
2. CONSORT Transparent Reporting of Trials. Welcome to the CONSORT
statement website. Disponível em: http://www.consort-statement.org. Acessado
em 2010 (7 jun).
3. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the
quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM
statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet. 1999;354(9193):1896900.
4. STROBE Statement Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. Checklist on items that should be included in reports of
observational studies. Disponível em:: http://www.strobe-statement.org/index.
php?eID=tx_nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/Strobe/uploads/checklists/STROBE_checklist_v4_combined.pdf&t=1257007091&hash=7713ea8f7f2662b288689
b3dab40c1cb. Acessado em 2010 (7 jun).
5. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More informative
abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113(1):69-76.
6. BVS Biblioteca Virtual em Saúde. Descritores em Ciências da Saúde. Disponível
em:: http://decs.bvs.br/. Acessado em 2010 (7 jun).
Diagn Tratamento. 2012;17(2):95-6.
Ando muito
preocupada com o
preço do meu plano
de saúde. Quando vou
poder me preocupar
mais com a
minha saúde?
Médico: não se preocupe. Com a parceria da APM com a Qualicorp, os planos de
saúde que oferecem os melhores médicos, hospitais e laboratórios do Brasil já estão
ao seu alcance.1
50%
Planos até
mais barato.2
Ligue e confira:
0800-777-4004
Ou acesse: www.qualicorp.com.br
SulAmérica:
Unimed Paulistana:
Omint:
Planos de saúde coletivos por adesão, conforme as regras da ANS. Informações resumidas. Condições contratuais disponíveis para análise.
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A comercialização dos planos respeita a área de abrangência da respectiva operadora. A cobertura de hospitais e laboratórios, bem como de
honorários profissionais, se dá conforme a disponibilidade da rede médica e as condições contratuais de cada operadora e categoria de plano.
²Em comparação a produtos similares no mercado de planos de saúde individuais (tabela de maio/2012 - Omint). Julho/2012.
Qualicorp Adm.
de Benefícios: