Causas Múltiplas de Morte: uma análise de padrões de
mortalidade entre idosos*
Ana Maria Nogales Vasconcelos
UnB/Departamento de Estatística
Palavras chave: mortalidade, causas múltiplas, idosos.
INTRODUÇÃO
A utilização de uma única causa de morte (causa básica de morte) para descrever
padrões de mortalidade tem sido criticada por suas limitações, principalmente, quando
se tratam de processos mórbidos envolvendo doenças crônico-degenerativas. Com o
envelhecimento da população brasileira, a proporção de óbitos em idosos no total de
óbitos é cada vez mais importante. Segundo os dados do Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, a proporção de óbitos de indivíduos com 60
anos ou mais, para o país como um todo, passou de 37% em 1979 a 55% em 1999. Para
o Distrito Federal, essa proporção passou de 21% a 43%, no mesmo período. Se o
aumento da esperança de vida da população brasileira, observada na segunda metade do
século passado, deveu-se, sobretudo, à queda da mortalidade infantil, novos aumentos
da esperança de vida deverão estar associados a quedas das taxas de mortalidade em
outras faixas etárias, entre as quais, as de idades mais avançadas. Dessa forma, conhecer
mais profundamente as patologias que afetam a população idosa brasileira coloca-se
como uma das estratégias para a redução da mortalidade nessa faixa etária. Nesse
sentido, a análise da informação sobre causas múltiplas de morte (análise de todas as
causas mencionadas no atestado de óbito) é um caminho que deve ser cada vez mais
explorado, pois permite ter uma visão mais completa das condições de saúde da
população. Nesse artigo, tem-se como objetivo: 1) avaliar as informações sobre causas
declaradas no atestado médico (parte VI da Declaração de óbito), segundo
circunstâncias do óbito e causa básica de morte, e 2) verificar associações mais
*
Trabalho apresentado no XIII Encontro da Associação Brasileira de Estudos Populacionais, realizado
em Ouro Preto, Minas Gerais, Brasil de 4 a 8 de novembro de 2002.
freqüentes entre causas de morte. O estudo foi realizado com os dados do SIM para os
óbitos ocorridos no Distrito Federal em 1999.
MORTALIDADE POR CAUSA ENTRE IDOSOS: A CAUSA BÁSICA
A análise do perfil da mortalidade por causas da população idosa (60 anos ou
mais) é geralmente dificultada pela elevada proporção de óbitos por causas mal
definidas. A dificuldade em estabelecer a causa básica da morte em indivíduos idosos
deve-se à própria complexidade do processo mórbido, à falta de assistência médica, à
elevada proporção de óbitos domiciliares, e também, à indiferença no conhecimento das
causas, dada a inevitabilidade da morte nas faixas de idades mais avançadas. Para o
Brasil como um todo, para cerca de 18% dos óbitos de indivíduos com 60 anos ou mais
em 1999, a causa básica de morte foi classificada no capítulo XVIII da 10a Revisão da
Classificação Internacional de Doenças - CID (Sintomas, sinais e achados de exames
clínicos e de laboratório não classificados em outra parte). Ou seja, para esses óbitos
não foi possível estabelecer a causa básica da morte.
Já no Distrito Federal, a qualidade da informação é melhor. A proporção de
óbitos com causa básica mal definida foi de 4,4% em 1999. As principais causas de
morte foram: doenças do aparelho circulatório (39%), neoplasmas (20%), doenças do
aparelho respiratório (11%) e doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (6,4%)
(Tabela 1). Essa predominância das doenças do aparelho circulatório, seguida dos
neoplasmas, é também observada no caso do país como um todo (ver Camarano, 2002).
Para o Distrito Federal, a melhor qualidade da informação permite a observação da
ocorrência de outras patologias como causa básica, como as doenças endócrinas
(Diabetes), doenças do aparelho digestivo (cirrose) e doenças geniturinárias (doenças
renais), assim como, as causas externas (quedas acidentais e acidentes de trânsito).
2
Tabela 1. Distribuição dos óbitos de pessoas com 60 anos ou mais segundo a causa
básica da morte. Distrito Federal. 1999
Causa básica de morte
Doenças do aparelho circulatório
Neoplasmas
Doenças do aparelho respiratório
Doenças endócrinas
Doenças do aparelho digestivo
Doenças infecciosas e parasitárias
Sintomas e sinais mal definidos
Doenças do aparelho geniturinário
Quedas acidentais
Acidentes de trânsito
Outras causas
Número de óbitos
1714
881
495
279
257
208
193
110
69
54
114
%
39,2
20,1
11,3
6,4
5,9
4,8
4,4
2,5
1,6
1,2
2,6
4374
100,0
Total
Fonte: SIM
CARACTERÍSTICAS DA ATESTAÇÃO DO ÓBITO
Em 1999, para os 4374 óbitos de pessoas com 60 anos e mais de idade ocorridos
no Distrito Federal, foram codificadas um total de 14434 condições e causas de óbito.
Em média, 3,3 menções de causas para cada óbito. Uma média superior à observada por
Désesquelles e Meslé (2001) para a França e os Estados Unidos em óbitos de pessoas de
70 anos e mais (em média, 2,0 e 2,7 menções por atestado de óbito, respectivamente).
De fato, como mostra a Tabela 2, no Distrito Federal, 72% dos atestados de óbitos de
pessoas idosas apresentaram três ou mais menções de causas; e 40% apresentaram
quatro ou mais menções. O maior número de menções de causas num atestado de óbito
pode ser um indicativo da tentativa de melhor compreensão do processo mórbido por
parte do atestante.
3
Tabela 2. Distribuição dos óbitos de pessoas com 60 anos ou mais segundo o número de
menções de causas no atestado. Distrito Federal. 1999
Número de menções de causas
1
2
3
4
5
>5
Número de óbitos
366
852
1390
990
526
250
%
8,4
19,5
31,8
22,6
12,0
5,7
4374
3,3
100,0
Total
Média
Fonte: SIM
Vale lembrar que no formulário “Declaração de Óbito” (DO), que segue padrão
estabelecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para a atestação das causas de
óbito, não há limite de menções de causas que podem ser inscritas pelo atestante. Na
linha a do atestado de óbito deve ser inscrita a “doença ou estado mórbido que causou
diretamente a morte” (causa imediata ou direta), enquanto que nas linhas b, c e d “as
causas antecedentes”, aquelas que iniciaram o processo mórbido (causas principais,
iniciais ou básicas). Na parte II do atestado, devem ser relacionadas “outras condições
significativas que contribuíram para a morte, e que não entraram, porém, na cadeia
acima” (aquela descrita na Parte I). Na codificação das Declarações de óbito do Distrito
Federal para 1999, as causas relacionadas na parte II foram codificadas como sendo da
linha d. Essa quarta linha na Parte I do atestado foi proposta pela 10a Revisão da CID e
introduzida nos formulários de Declaração de óbito a partir de 1998. Em 1999 no
Distrito Federal, as duas versões de formulários de DO foram utilizadas: 1) o modelo de
atestado de óbito com apenas três linhas na Parte I (a, b e c) e, 2) o modelo com quatro
linhas. Assim, as afecções relacionadas como sendo da linha d referem-se tanto às
afecções inscritas na quarta linha da Parte I (modelo mais recente) como àquelas
inscritas na Parte II do atestado (os dois modelos).
4
Tabela 3. Número total de menções por linha do atestado de óbito de pessoas com 60
anos ou mais. Distrito Federal. 1999
Linha do atestado de óbito
A
B
C
D
Número total de menções
4499
4119
3225
2591
%
31,2
28,5
22,3
18,0
14434
100,0
Total
Fonte: SIM
Observa-se na Tabela 3 que 60% das afecções mencionadas nos atestados de
óbitos encontram-se nas duas primeiras linhas, o que revela a prática de atestar várias
afecções numa mesma linha do atestado. As abreviações são muito utilizadas no
preenchimento do atestado, o que requer formação e experiência para uma boa
codificação de todas as afecções mencionadas.
No que se refere ao número de menções segundo a causa básica do óbito,
verifica-se que para algumas causas, a descrição do processo mórbido requer um
número maior de afecções que outras. Este é o caso das doenças do aparelho digestivo
que apresentam, em média, 3,9 afecções inscritas por atestado de óbito. Em seguida,
têm-se as doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas com 3,8 afecções por atestado.
Já as doenças do aparelho circulatório e do aparelho respiratório apresentam em média
3,3 e 3,2 afecções por atestado, respectivamente. Em contrapartida, os óbitos com causa
básica mal definida têm em seus atestados apenas uma menção, em média.
Por outro lado, verificam-se diferenças no número médio de afecções inscritas
no atestado segundo o tipo de atestante. O número de afecções inscritas no atestado de
óbito aumenta quanto mais estreita for a relação médico-paciente. Quando o médico que
assina o atestado é aquele que acompanhou a doença que levou ao óbito do indivíduo, o
número médio de afecções inscritas é de 3,65. Em contrapartida, os óbitos sem
assistência médica, cuja atestação no Distrito Federal é feita pelo Instituto MédicoLegal - IML (e em alguns casos pelo Serviço de verificação de óbitos dos hospitais),
têm, em média, apenas 2,3 menções de causa no atestado.
5
Tabela 4. Número médio de afecções mencionadas em atestados de óbito de pessoas de
60 anos ou mais, segundo causa básica de morte. Distrito Federal. 1999
Causa básica de morte
Doenças do aparelho circulatório
Neoplasmas
Doenças do aparelho respiratório
Doenças endócrinas
Doenças do aparelho digestivo
Doenças infecciosas e parasitárias
Sintomas e sinais mal definidos
Causas externas
Doenças do aparelho geniturinário
Outras causas
Número de
atestados
1714
881
495
279
257
208
193
151
110
86
Número médio de
afecções mencionadas
3,27
3,50
3,21
3,83
3,92
3,33
1,09
3,41
3,49
3,30
**
***
***
***
Fonte: SIM
*** Diferenças significativas em relação aos demais (p<0,01)
** Diferenças significativas em relação aos demais (p<0,05)
Tabela 5. Número médio de afecções mencionadas em atestados de óbito de pessoas de
60 anos ou mais, segundo o tipo de atestante. Distrito Federal. 1999
Atestante
Médico
Substituto
Outro atestante
IML-SVO
Número de
atestados
1787
1077
567
426
Número médio de
afecções mencionadas
3,65
3,45
2,89
2,27
***
***
***
***
Fonte: SIM
*** Diferenças significativas em relação aos demais (p<0,01)
CAUSAS MÚLTIPLAS DE MORTE: TODAS AS AFECÇÕES MENCIONADAS
Considerando-se todas as afecções mencionadas no atestado de óbito de pessoas
com 60 anos ou mais, observa-se que 29% delas são afecções classificadas no capítulo
das Doenças do aparelho circulatório (principal causa básica de morte entre idosos) e
20% classificadas como Doenças do aparelho respiratório. Essas últimas, nem sempre
são classificadas como causas básicas, mas a sua presença no relato do processo
mórbido revela a importância dessas doenças no estado de saúde da população idosa.
Observa-se, ainda, que 12% das afecções mencionadas são afecções
classificadas como Sintomas ou sinais mal definidos. Apesar de a proporção de óbitos
de pessoas idosas com causa básica mal definida ser pequena no Distrito Federal (4,4%
6
em 1999), menções classificadas como sintomas mal definidos são freqüentes nos
atestados de óbito. Os sintomas e sinais mal definidos relatados com maior freqüência
foram:
. Outros sintomas e sinais relativos aos aparelhos circulatório e respiratório
. Outros sintomas e sinais gerais
. Outras causas mal definidas
. Senilidade
. Caquexia
A codificação de todas as afecções mencionadas no atestado permite também
observar a freqüência de lesões e envenenamentos e outras conseqüências de causas
externas que não são selecionadas como causa básica. Outras doenças como as doenças
endócrinas e as doenças infecciosas e parasitárias, que muitas vezes não aparecem como
causa básica de morte, são freqüentemente citadas nos atestados de óbitos.
Já os neoplasmas, segunda causa básica de morte em importância entre os
idosos, são mencionados menos freqüentemente como causas associadas. A Tabela 7
revela que, ao se excluir a causa básica, entre as demais afecções que são relatadas no
atestado de óbito, apenas 3,5% referem-se a neoplasmas. Em contrapartida, as causas
externas, sobretudo as que se referem às “complicações de assistência médica e
cirúrgica” são mais freqüentemente mencionadas como causas associadas nos atestados
de óbito de pessoas idosas.
7
Tabela 6. Distribuição das afecções inscritas nos atestados de óbito de pessoas com 60
anos ou mais segundo capítulos da CID10. Distrito Federal. 1999
Afecção mencionada (Capítulo CID10)
Doenças do aparelho circulatório
Doenças do aparelho respiratório
Sintomas e sinais mal definidos
Neoplasmas
Doenças endócrinas
Doenças infecciosas e parasitárias
Doenças do aparelho digestivo
Causas externas
Doenças do aparelho geniturinário
Lesões e envenenamentos
Outras causas
Total
Número de afecções
4179
2925
1681
1247
872
706
701
655
552
422
494
%
29,0
20,3
11,6
8,6
6,0
4,9
4,9
4,5
3,8
2,9
3,4
14434
100,0
Tabela 7. Distribuição das afecções inscritas nos atestados de óbito de pessoas com 60
anos ou mais, excetuando-se a causa básica de morte, segundo capítulos da CID10.
Distrito Federal. 1999
Afecção mencionada (Capítulo CID10)
Doenças do aparelho circulatório
Doenças do aparelho respiratório
Sintomas e sinais mal definidos
Doenças endócrinas
Causas externas
Doenças infecciosas e parasitárias
Doenças do aparelho digestivo
Doenças do aparelho geniturinário
Lesões e envenenamentos
Neoplasmas
Outras causas
Total
Número de afecções
2529
2434
1490
640
537
501
469
442
422
361
379
%
24,8
23,9
14,6
6,3
5,3
4,9
4,6
4,3
4,1
3,5
3,7
10204
100,0
ASSOCIAÇÃO ENTRE CAUSAS
Tomando-se os óbitos com causa básica de morte classificada no capítulo de
Doenças do aparelho circulatório, observa-se que as principais causas associadas são
outras doenças do aparelho circulatório (38%), doenças do aparelho respiratório (24%) e
sintomas e sinais mal definidos (14,6%). As doenças endócrinas (entre elas o Diabetes)
representam apenas 5,6% das menções e as doenças do aparelho geniturinário 4%.
8
Tabela 8. Distribuição das causas associadas às Doenças do aparelho circulatório em
óbitos de pessoas com 60 anos ou mais. Distrito Federal. 1999
Causa associada
Doenças do aparelho circulatório
Doenças do aparelho respiratório
Sintomas e sinais mal definidos
Doenças endócrinas
Doenças do aparelho geniturinário
Doenças infecciosas e parasitárias
Doenças do sistema nervoso
Causas externas
Doenças do aparelho digestivo
Outras causas
Número de menções
1514
949
577
223
157
133
93
93
66
142
%
38,4
24,0
14,6
5,6
4,0
3,4
2,4
2,4
1,7
3,6
3947
100,0
No caso dos óbitos cujas causas básicas de morte são classificadas como
Neoplasmas, as Doenças do aparelho respiratório aparecem como principal causa
associada. As menções de Neoplasmas como causa associada indicam intenções por
parte do atestante de melhor descrever o processo da doença que levou o indivíduo ao
óbito. Neste caso, as causas externas (complicações de assistência médica e cirúrgica)
aparecem como importantes causas associadas, o que permite conhecer e avaliar os
riscos de alguns procedimentos de diagnóstico e tratamento realizados.
Tabela 8. Distribuição das causas associadas aos Neoplasmas em óbitos de pessoas com
60 anos ou mais. Distrito Federal. 1999
Causa associada
Doenças do aparelho respiratório
Neoplasmas
Sintomas e sinais mal definidos
Causas externas (complicações de
cirurgias)
Doenças do aparelho circulatório
Doenças do aparelho digestivo
Doenças endócrinas
Doenças do aparelho geniturinário
Outras causas
Total
Número de menções
471
320
320
%
21,4
14,6
14,6
288
178
144
129
102
246
13,1
8,1
6,6
5,9
4,6
11,2
2198
100,0
9
Com relação aos óbitos por Doenças do aparelho respiratório, outras afecções do
aparelho respiratório representam 42% do total de afecções mencionadas como
associadas nos atestados de óbito. 20% das afecções mencionadas referem-se a doenças
do aparelho circulatório e 17,4% sintomas e sinais mal definidos.
Tabela 9. Distribuição das causas associadas às Doenças do aparelho respiratório em
óbitos de pessoas com 60 anos ou mais. Distrito Federal. 1999
Causa associada
Doenças do aparelho respiratório
Doenças do aparelho circulatório
Sintomas e sinais mal definidos
Doenças infecciosas e parasitárias
Doenças endócrinas
Doenças do aparelho geniturinário
Doenças do aparelho digestivo
Outras causas
Total
Número de menções
462
218
191
79
43
32
19
56
%
42,0
19,8
17,4
7,2
3,9
2,9
1,7
5,1
1100
100,0
É importante lembrar que dentro dos capítulos da Classificação Internacional de
Doenças, algumas rubricas podem ser classificadas como causas imprecisas ou mal
definidas. Seriam estes os casos das menções como causas associadas das doenças do
aparelho respiratório ou das doenças do aparelho circulatório? O agrupamento em
capítulos da CID não permite um conhecimento da associação entre causas específicas,
nem tampouco uma avaliação da precisão com que as causas são informadas no atestado
de óbito. Para isso, é necessária uma análise mais desagregada das causas declaradas.
No entanto, dado o número elevado de rubricas de causas, esta análise pode ser muito
complexa.
Para avaliar com mais detalhes a associação entre causas básicas e as outras
afecções mencionadas no atestado de óbito, procedemos a uma análise de
correspondência relacionando as doenças do aparelho circulatório selecionadas como
causas básicas de morte e as demais afecções relatadas no atestado de óbito.
As causas básicas de morte classificadas como Doenças do aparelho circulatório
foram agrupadas como:
10
Causa Básica
Rótulo
Hipertensão
HIPERTENSAO
Infarto agudo do miocárdio
INF_AGUDO
Outras doenças isquêmicas
ISQUEMICAS
Cardiomiopatias
CARDIOMIOPATIA
Insuficiência cardíaca
INSUF.CARDIACA
Acidente vascular cerebral
AVC
Seqüelas de AVC
SEQ_AVC
Outras doenças vasculares cerebrais
OUT_VC
Outras doenças do ap. circulatório
OUTRAS_CIRC
A lista das causas associadas utilizadas na análise de correspondência apresentase a seguir:
Causas associadas
Septicemia
Doença de Chagas
Neoplasmas
Transtornos de equilíbrio hidroeletrolítico
Diabetes
Outras doenças endócrinas e nutricionais
Doenças do sistema nervoso
Hipertensão
Doenças isquêmicas
Insuficiência cardíaca
Acidente vascular cerebral
Outras doenças do ap. circulatório
Pneumonia
Insuficiência respiratória
Outras doenças do ap. respiratório
Doenças do aparelho digestivo
Insuficiência renal
Sintomas e sinais relacionados com
ap.circulatório ou respiratório mal
definidos
Senilidade
Outras causas mal definidas
Complicações cirúrgicas
Outras causas
Rótulo
Sept
Chagas
Neop
equil.hidroele
Diabetes
end_nut
Nervoso
Hipert
Isquem
insuf_card
Avc
out_circulat
Pneum
insuf_resp
out_resp
Digest
insuf_renal
md_cir_res
Senilidade
Maldef
complic_cir
outras_causas
11
A análise de correspondência é uma técnica que permite explorar associações
entre variáveis e proximidade entre categorias de variáveis. A grande vantagem dessa
técnica é a possibilidade de visualização dessas associações nos chamados planos
fatoriais. Para a formação dos eixos fatoriais consideramos as causas básicas de morte
classificadas como doenças do aparelho circulatório e as causas associadas mencionadas
no atestado de óbito, agrupadas segundo as listas anteriores. Os gráficos 1 e 2
representam os dois primeiros planos fatoriais. No primeiro gráfico, têm-se as duas
primeiras dimensões (1 e 2) que retêm apenas 10% da variabilidade total. Outros 10%
são apresentados pelo segundo plano fatorial (dimensões 1 e 3). Apesar da pouca
explicação da variabilidade total, os resultados da análise de correspondência,
apresentados nos gráficos 1 e 2, mostram alguns padrões de mortalidade por doenças do
aparelho circulatório ou de atestação de causas de morte:
O infarto agudo do miocárdio está geralmente associado com outras doenças
isquêmicas do coração, com Doença de Chagas e com o Diabetes;
A hipertensão como causa básica está associada com doenças cérebro-vasculares,
com outras doenças hipertensivas, com insuficiência cardíaca e com insuficiência
renal;
Os acidentes vasculares cerebrais estão associados com doenças hipertensivas,
senilidade, doenças do sistema nervoso, e desequilíbrio hidroeletrolítico;
As seqüelas de acidentes vasculares cerebrais estão associados à pneumonia,
insuficiência respiratória, septicemia e outras doenças endócrinas e nutricionais;
A insuficiência cardíaca como causa básica está associada à Doença de Chagas e a
sintomas e sinais mal definidos.
12
Gráfico 1. Primeiro Plano fatorial da análise de correspondência.
Causa básica: Doenças do aparelho circulatório - Distrito Federal. 1999
13
Gráfico 2. Segundo Plano fatorial da análise de correspondência.
Causa básica: Doenças do aparelho circulatório - Distrito Federal. 1999
Para uma melhor compreensão das associações, outros planos fatoriais podem
ser explorados. Aqui apresentamos apenas alguns caminhos para analisar os dados de
causas múltiplas de morte que devem ser mais freqüentemente empregados, no intuito
de aprofundar no conhecimento das patologias que afligem a população idosa.
CONCLUSÃO
A importância da utilização das várias menções de causas constantes do atestado
de óbito é evidente, pois permite conhecer a prevalência de patologias nem sempre
selecionadas como causas básicas de morte. No entanto, o uso desse tipo de dado é
limitado por sua qualidade. Nem sempre, as menções de causas inscritas no atestado
vêm contribuir para uma melhor compreensão do processo saúde-doença-morte. No
caso do Distrito Federal, que apresenta uma boa qualidade de dados sobre causas de
14
morte, observa-se uma proporção elevada de menções classificadas como sintomas ou
sinais mal definidos. Por outro lado, as doenças respiratórias aparecem como causas
associadas importantes em diversos processos mórbidos. Mais especificamente no caso
das doenças do aparelho circulatório, a pneumonia e a insuficiência respiratória são
causas associadas freqüentemente citadas. Por sua vez, as doenças do aparelho
circulatório são as principais causas básicas de morte, e além das respiratórias, elas têm
como causas associadas, principalmente, outras doenças do aparelho circulatório.
A análise das causas múltiplas de morte permite ainda avaliar a prática de
atestação do óbito segundo as diversas categorias de atestante. Nesse sentido, é
importante identificar padrões de atestação e seus possíveis vieses. Isso contribuirá
enormemente na melhoria da qualidade da informação sobre causas de morte.
Finalmente, evidenciam-se as possibilidades de análises comparativas de
padrões de mortalidade e de atestação, associadas às características dos falecidos e
circunstâncias do óbito e de sua certificação.
BIBLIOGRAFIA
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demográfica”, Texto para Discussão, n.858, Brasília, IPEA.
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15
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statistiques de mortalité, Tese de doutorado, Université Catholique de Louvain,
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16