FICHA DE INSCRIÇÃO - JIU-JITSU NOME: ______________________________________________________________________________________________________________________________________ INSTITUIÇÃO: ______________________________________________________ SETOR DE TRABALHO: ____________________________________________ TELEFONE/RAMAL: _____________________________________________________ CELULAR: _______________________________________ ENDEREÇO: ________________________________________________________________________________________________________________________________ CEP: _______________- _________ CIDADE: ___________________________________________________ UF: _________ TEL.: ______________________ CONTROLE DA SECRETARIA DA ASSOCIAÇÃO DATAS DOS ATESTADOS MÉDICOS ENTREGUES: ______ / _______ /_____________ ______ / _______ /_____________ E-MAIL: ______________________________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO: ______ / _______ /________ ______ / _______ /_____________ 1) É ASSOCIADO DA ASIBAMA-DF? ( ) SIM ______ / _______ /_____________ ( ) NÃO 2) DESENVOLVE ATIVIDADES FÍSICAS: ( ) NENHUMA 3) ENTREGOU ATESTADO MÉDICO? ( ) SIM MATRÍCULA ASIBAMA-DF: ______________________________ ( ) LEVE ( ) NÃO ( ) MODERADA ( ) INTENSA ______ / _______ /_____________ DATA DO ATESTADO: ________ / _________ / _______________ ______ / _______ /_____________ QUAL: ______________________________________________________________ ______ / _______ /_____________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______ / _______ /_____________ TERMO DE COMPROMISSO: CONCORDO QUE EM CASO DE DESISTÊNCIA DAS AULAS DEVEREI COMUNICAR ANTECIPADAMENTE À ASIBAMA -DF PARA QUE A COBRANÇA CESSE NO MÊS SUBSEQUENTE. ______ / _______ /_____________ 4) ALGUMA OBSERVAÇÃO QUANTO A SUA SAÚDE: ( ) SIM CONCORDO QUE MANTEREI ATUALIZADO O ATESTADO MÉDICO PARA O DESENVOLVIMENTO SEGURO DAS ATIVIDADES FÍSICAS . CAMPO DESTINADO AOS ASSOCIADOS DA ASIBAMA-DF, CORRENTISTAS DO BANCO DO BRASIL OU DO BANCO SANTADER: ( ) AUTORIZO O DESCONTO DO VALOR DA MENSALIDADE, PELA ASIBAMA-DF, NA MINHA CONTA CORRENTE: BANCO: _____________________ AGÊNCIA: _____________________ CONTA CORRENTE: _____________________________ Brasília, ______ / _______ /_______________ ______________________________________________________________ ASSINATURA _______________________________________________ SECRETARIA DA ASIBAMA-DF ______ / _______ /_____________ ______ / _______ /_____________ ______ / _______ /_____________ ______ / _______ /_____________ ______ / _______ /_____________ ______ / _______ /_____________ ______ / _______ /_____________