Agressão solar da pele
» Rev Medic Desp in forma, 1 (3), pp.14-16, 2010
Professor Doutor Osvaldo Correia
Dermatologista | Secretário Geral da Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo | Professor Afiliado da
Faculdade de Medicina do Porto | Director Clínico do Centro de Dermatologia Epidermis (CUF), Porto
2
abstract
tema
A incidência dos vários tipos de cancro da pele tem vindo a aumentar devido, essencialmente, à mudança de comportamentos a favor de uma exposição aos ultravioleta exagerada ou
inadequada. A exposição solar lenta, progressiva e com protecção adequada poderá ter vantagens clínicas mas a exposição repetida ou a abrupta e intensa além do fotoenvelhecimento
precoce favorece os cancros da pele. Os praticantes de desporto ao ar livre constituem um
grupo de risco e a sua sensibilização constitui o objectivo principal do presente artigo onde
se desenvolvem as boas regras de convívio com o sol.
The incidence of various types of skin cancer has been increasing because of the changing of
attitudes in favor of an excessive or inappropriate exposure to ultraviolet. The sunlight slowly,
progressive, with adequate protection may have clinical advantages but repeated or intense
and abrupt exposure, besides early photoaging, favors skin cancers. Practitioners of outdoor
sports are a risk group and their awareness is the main objective of this article where they
develop the good rules for living together with the sun.
Palavras-chave
Keywords
14
Maio 2010 * www.revdesportiva.pt
Sol, Desporto, Cancro da Pele
(Sun, Sports, Skin Cancer)
SOL E DESPORTO... compatibilida-
sa e a horários inadequados, ou em países
de ... se a horas correctas e devida-
tropicais, favorece eritema ou queimaduras
mente protegidos ...
solares que são frequentemente indutores
Um dia luminoso, mais até do que a expo-
ou de nevos atípicos ou de lentigos solares
sição solar, traduz-se em comportamentos
(tipo sarda) em áreas como o decote ou om-
mais optimistas e exerce um efeito anti-
bros quando não correctamente protegidos.
depressivo. A exposição solar se lenta e
Este tipo de exposição está mais associada ao
progressiva e a horas adequadas pode ter
carcinoma basocelular e ao melanoma. Esti-
efeitos benéficos em algumas dermatoses,
ma-se que por cada queimadura solar o ris-
como são exemplo os eczemas, sobretudo
co de melanoma é duplicado. A incidência
a psoríase, pelo seu efeito imunomodulador
dos diversos tipos de cancro da pele é cres-
e imunosupressor. Mas uma exposição pro-
cente na maioria dos países. A necessidade
longada ou inadequada tem efeitos nefastos,
de adoptar medidas de prevenção primária
cumulativos ao longo da vida, que se tradu-
e secundária, de maneira persistente im-
zem pelo fotoenvelhecimento, caracterizado
põe-se. Os cancros da pele mais frequentes
pelo acentuar de rugas, manchas pigmenta-
(carcinoma basocelular, carcinoma espino-
das ou hipopigmentadas, fragilidade cutâ-
celular e melanoma, por ordem decrescente
nea e risco acrescido de cancros da pele. A
de frequência), têm origem, em mais de 90%
exposição prolongada e crónica, própria de
dos casos, na exposição exagerada e inade-
actividades profissionais ao ar livre ou a prá-
quada aos ultravioleta, não só ao Sol, mas
tica repetida ou duradoura, eventualmente
ultimamente também à exposição a solários.
profissional, de desporto ao ar livre sem
A exposição exagerada aos ultravioleta origi-
protecção adequada, favorece as querato-
na o envelhecimento precoce da pele através
ses actínicas (escamas recorrentes em áreas
de diferentes agressões no DNA de dife-
fotoexpostas) que são os precursores mais
rentes estruturas da pele, em particular nos
frequentes do carcinoma espinocelular. A
melanócitos e queratinócitos que culminam
exposição súbita e/ou esporádica mas inten-
frequentemente, anos mais tarde, no desen-
com passado de risco solar. Há que lembrar
sicas e de cancro da pele. A pele memoriza
horas à espera sem protecção adequada. A
contudo que apenas 1/3 dos melanomas
os choques térmicos inapropriados a que foi
pratica salutar de “caminhadas” ou despor-
surgem a partir de nevos atípicos e os res-
submetida e, mais tarde, frequentemente 5,
to ao ar livre hoje, felizmente, enraizada na
tantes surgem como lesão “de novo” em pele
10, 15 anos depois, seja por predisposição
nossa população por razões de prevenção
aparentemente sã, mas geralmente em áre-
genética ou por situações de imunodepres-
cardiovascular e endócrina, sobretudo, na
as de antecedentes de queimaduras solares,
são emergem as referidas lesões neoplási-
obesidade, incorre nos mesmos riscos se a
lentigos solares ou acentuada exposição aos
cas. Está demonstrado que os praticantes
população não for devidamente alertada. A
ultravioleta. Temos que ter atenção à lesão
de desportos ao ar livre (atletismo, ciclismo,
existência hoje cada vez mais frequente, no
pigmentada de novo, atípica, frequentemen-
triatlo, ténis, golf, desportos de praia, rio ou
nosso país, de mini maratonas constitui um
te escura e necessariamente pequena quan-
montanha) têm frequentemente um foto-
local predilecto de sensibilização ou preven-
do surge, mas com comportamento activo e
envelhecimento mais precoce, um passado
ção primária do cancro da pele. Os pratican-
diferente dos outras frequentemente desig-
frequente de queimaduras solares e um ris-
tes de desporto ao ar livre com vários anos
nada como “patinho feio” (ver figuras).
co acrescido, significativo, dos vários tipos
e/ou com antecedentes de comportamentos
O cancro da pele mais frequente é o carci-
de cancro da pele (carcinoma espinocelular,
de risco e queimaduras solares deveriam ser
noma basocelular (mancha ou nódulo vas-
basocelular e melanoma).
Os horários
sujeitos a despistes ou rastreios periódicos a
cularizado, de crescimento frequentemente
inadequados na prática de desporto, seja nos
fim de se diagnosticar precocemente cancros
lento), seguido do carcinoma espinocelular
treinos ou competições, constituem um dos
da pele ou monitorizar pessoas com pele de
(escama recorrente, ou nódulo que frequen-
motivos mais importantes para o elevado
risco, sinais de risco (nevos atípicos) ou com-
temente ganha ferida que não cicatriza,
número de queimaduras solares relatadas
portamentos de risco (número elevado de
que tem a sua origem frequentemente em
nestes desportistas . As razões parecem tra-
antecedentes de queimaduras solares).
queratoses actínicas) e depois o melanoma
tar-se de motivos comerciais, de marketing,
Há que lembrar que a maioria das pessoas
(sinal recente, geralmente muito escuro ou
sobretudo televisivo que há que denunciar e
têm vários sinais, cujo número é crescente
eventualmente róseo, com crescimento acti-
modificar para horários em que a sombra é
com a idade e que, na sua maioria, são benig-
vo, diferente dos outros ou nevo atípico que
predominante, ou seja antes das 11 h e de-
nos. Há que reconhecer os fibropapilomas,
sofreu alteração significativa da cor, contor-
pois das 17 horas, em particular no Verão. A
angiomas, queratoses seborreicas, histioci-
no e dimensão).
protecção inadequada seja pelo tipo (muito
tomas, quistos e lipomas como estruturas,
Actualmente estima-se que, em Portugal,
poroso) ou design de roupa (ombros, braços,
habitualmente, sem risco oncológico. No
a incidência do Melanoma (o cancro de
decote e até parte do dorso expostos), seja
entanto há que distinguir os nevos típicos
pele mais temível) seja 10 novos casos por
pela falta de uso de chapéu ou pela não uti-
(simétricos, de bordo regular, cor uniforme
100.000 habitantes, por ano, o que significa
lização ou uso incorrecto de protector solar
clara e estáveis) habitualmente sem risco de
cerca de 1000 novos casos, por ano. Quan-
são responsáveis por um número elevado de
melanoma, dos nevos atípicos, pela regra
to aos carcinomas (basocelular e espinoce-
queimaduras relatadas pelos atletas de des-
do ABCDE (assimetricos, de bordo irre-
lular) mais de 100 novos casos por 100.000
portos ao ar livre . O ciclismo, pelo horário
gular, cor heterogénea ou muito escura, de
habitantes o que representa mais de 10.000
e duração das competições e provas, época
diâmetro maior que 5 mm e sobretudo de
novos casos por ano. Assim, os cancros de
do ano, por vezes altitude, constitui dos des-
evolução ou alteração recente). Estes nevos
pele, em geral, representam o cancro huma-
portos com maior risco. Não é de ignorar o
têm risco acrescido de evolução para mela-
no mais frequente. Nos EUA dados recentes
risco das populações que aguardam a pas-
noma, sobretudo em indivíduos com múlti-
estimam que a probabilidade de uma pes-
sagem de grandes eventos, como a “Volta
plos nevos atípicos, por razões genéticas ou
soa, de raça caucasóide, vir a desenvolver
1, 2, 3, 4
1, 5
1, 5
Revista de Medicina Desportiva in forma * Maio 2010
2
a Portugal em bicicleta”5 frequentemente
tema
volvimento de diferentes lesões pré-neoplá-
15
2
tema
um cancro de pele, ao longo da vida, seja de
quando faz desporto ao ar livre ou nas
usados com pouca frequência).
1 em cada 5 pessoas!... A probabilidade de
“caminhadas”.
• Faça o auto-exame da pele com regularida-
vir a desenvolver um melanoma, de 1 em
• Use chapéu (de preferência de abas largas),
de (em média de dois em dois meses).
cada 50 pessoas !!... O melanoma atinge fre-
óculos escuros, camisola (que proteja o deco-
• Se tiver qualquer dúvida em relação a um
quentemente o adulto jovem, o que poderá
te e braços e de tecido não poroso). Na pele
sinal que surgiu ou modificou, não hesite
tornar-se um importante problema de saúde
exposta utilize um protector solar, de textura
em consultar o seu DERMATOLOGISTA.
pública se não se implementarem medidas
adequada ao seu tipo de pele, de índice de
Esteja atento à sua Pele, não ignore um sinal
eficazes de prevenção. Os cancros de pele
protecção solar ≥ 30 e antes de sair de casa.
que se modificou ...
podem, na sua maioria, ser curados. A exci-
Renove se molhou ou transpirou bastante.
são, habitualmente cirúrgica, do carcinoma
Não use o protector solar para prolongar
DESPORTO NO VERÃO COM
basocelular e espinocelular é geralmente
exageradamente a exposição solar. Procure
BOA PROTECÇÃO ...
curativa. A não excisão, particularmente do
uma sombra e/ou vista uma camisola ao fim
Treinos, competição e lazer... o que saber?
carcinoma espinocelular, sobretudo das mu-
de 2 horas. Beba bastante água.
Horas adequadas
cosas, por exemplo do lábio, mas também da
• É proibida a exposição solar de bebés com
• no início ou final de dia “sombra aumenta-
pele, poderá predispor ao desenvolvimento
menos de 6 meses e evite a exposição directa
da, hora apropriada...”
de metástases. Se o melanoma for extraído
de crianças com menos de 3 anos.
Vestuário
numa fase muito precoce (pouco tempo de
• Lembre-se que os de pele clara, olho claro,
• pouco poroso, largo (as cores escuras de-
evolução, baixa espessura microscópica) a
sardentos, que queimam facilmente e têm
vem ser opção quando tecidos mais poro-
excisão alargada é frequentemente curativa.
dificuldade em ficar morenos, necessitam
sos) e de design adequado (protecção do
Para aqueles detectados já mais tarde pode-
de cuidados redobrados. No entanto, o ser
decote, ombro, braços e coxas).
rá ser necessário pesquisar os designados
moreno e não ficar vermelho não é sinóni-
Chapéu
gânglios satélites (gânglio(s) sentinela (s)) e,
mo de estar seguro.
• de grande pala ou, de preferência, de
se positivos, propor várias terapêuticas adi-
• Proteja-se mais e melhor se tem ante-
abas largas ou de tipo “legionário” que
cionais, nomeadamente imunoterapia. Se o
cedentes pessoais ou familiares de can-
cubra o mais possível a face, as orelhas e
melanoma não é excisado, ou for detectado
cro da pele.
o pescoço. Em desportos com capacete,
numa fase muito avançada levará à morte.
• Nos dias de vento e nevoeiro o sol é matrei-
idealmente com protecção complemen-
A mortalidade global, por melanoma, aos 5
ro, queima sem darmos conta ...
tar frontal, parietal e occipital.
anos, na Europa Ocidental, ronda os 15%.
• Proteja-se adequadamente do Sol se
Óculos escuros
possui manchas (melasma ou pano), se
• com protecção UVB /UVA 100%, gran-
tem alergias ao sol ou se toma medica-
des e largos.
mentos fotossensibilizantes (pergunte ao
Protector solar
seu médico ou farmacêutico).
• Índice de protecção solar ≥ 30; cerca de
• A exposição moderada e progressiva, em
30 minutos antes do início da exposição;
horas de sombra aumentada, pode estar
Quanto mais fluído maior o número de
aconselhada para melhorar várias derma-
camadas ou de reaplicações. Renovar de 2
toses, sobretudo eczemas, pelos seus efeitos
em 2 horas ou antes, se molhou ou trans-
SOL E PELE, SABER CONVIVER...
imunomoduladores, no entanto, consulte o
pirou bastante; reforce particularmente
Eis as regras para desportistas e não
seu dermatologista para orientação correcta
nas zonas mais delicadas da face (regiões
só ... Recomende ao seu paciente ...
• A melhoria osteoarticular pode ser ob-
malares, nariz e labios) e pescoço.
•Aexposiçãosolardeveserlentaeprogressiva.
tida pela hidroginástica ou fisioterapia
Medicamentos
• Horas “seguras” são aquelas em que a nossa
adequada e nunca pelo aconselhar a ex-
• muitos medicamentos são fotossensibili-
sombra é maior do que nós próprios (“regra
posição aos ultravioleta.
zantes (aumentam a sensibilidade da pele ao
da sombra”).
• Basta uma exposição solar diária de alguns
Sol e favorecem a queimadura solar), o que
• Evite a exposição solar em horas de “risco”
minutos, em áreas limitadas do corpo, para
justifica cuidados redobrados com o Sol. São
(entre as 12 e 16 horas e, idealmente, entre as
uma normal produção de vitamina D, pela pele
exemplos a maioria dos anti-inflamatórios
11 e 17 horas).
• A exposição aos solários está perfeitamente
não esteróides, alguns antibióticos, antide-
• Nos trópicos o “horário solar” é diferente,
desaconselhada (envelhecem precocemente
pressivos, medicamentos cardiovasculares,
regule-se pela “regra da sombra”.
a pele, favorecem aparecimento precoce de
entre muitos outros.
• Proteja-se na praia, piscina, montanha,
cancro da pele, não são seguros mesmo que
Bibliografia
1. Moehrle Matthias. Outdoor sports and skin cancer. Clinics in Dermatology
2008, 26: 12-15.
2. Moehrle Matthias, Heinrich L, Schmid A, Garbe C. Extreme UV exposure
of Professional Cyclists. Dermatology 2000; 201: 44-45.
3. Moehrle Matthias. Ultraviolet exposure in the Ironman triathlon. Medicine & Science in sports & Exercise , 2001: 1385-6.
4. Rigel EG, Lebwohl MG, Rigel AC, Rigel DS. Ultraviolet Radiation in Alpine
Skiing. Arch Dermatol 2003: 139: 60-62.
5. Correia Osvaldo, Correia B, Ribeiro B. Cycling and sun: risk factors and
behavior. World Congress Cancer Skin, March 2010, Madrid, Poster 116.
16
Maio 2010 * www.revdesportiva.pt
(continua na pág 30)
(continuação da página 16)
(continuação da página 20)
e contusões medulares, aspectos não
Agressão solar:
sabia ou não sabia?
Exercício fisico
na fibromialgia
observáveis por TAC e, frequentemente,
Prof Doutor Osvaldo Correia
determinantes na orientação terapêuti-
espondilodiscite, aracnoidite).
Importância da altitude e das superf ícies reflectoras ...
• A intensidade dos ultravioleta (UV)
aumenta com a altitude .
• A neve pode reflectir até 85% dos UV.
• 80% dos UV passam através das
nuvens.
• 20% dos UV podem ser reflectidos na
relva ou cimento.
• A areia seca reflecte 20% dos UV mas
a areia molhada pode reflectir 40%.
• A água reflecte até 50% dos UV e
mais de 50% dos UV atingem 50 cm de
profundidade.
• Os vidros filtram bem os UVB mas permitem a penetração de parte dos UVA
As diferenças entre envelhecimento e
fotoenvelhecimento ...
• olhe e compare: uma parte íntima da pele
com uma pele exposta frequentemente.
• a face interna do braço ou antebraço
com a superf ície exterior, veja as
diferenças: mais manchas, mais rugas,
mais “sinais/nevos”, na pele exposta do
que na não exposta ...
Conclusão
Não esqueça
músculo-ligamentares,
hérnias
pós-
traumáticas, hematomas intracanalares
olhar e ver
ca e prognóstico do doente.
Diagnóstico de patologia
infecciosa e inflamatória
• Diagnóstico de processos de espondilo-discite e a sua repercussão intracanalar e paravertebral (alterações detectadas de forma mais precoce que na TAC
e com maior acuidade diagnóstica para a
patologia intra-canalar).
• Artrite séptica.
• Patologia inflamatória e desmielinizante medular (apenas visível em RM).
Avaliação pós-cirúrgica
É o método ideal para avaliação da recidiva herniária após a cirurgia, (distinguindo de tecido fibrocicatricial) e de
complicações cirúrgicas (meningocelo,
Embora, pela maior acessibilidade, a TAC
continue a ser o método de estudo inicial
da coluna vertebral, a RM do ráquis é actualmente considerada, para a maioria
das patologias do ráquis, o método de
estudo de eleição, pela elevada acuidade
diagnóstica e pela ausência de radiação
ionizantes. A TAC está reservada para
avaliação de detalhe ósseo. As contraindicações formais incluem o uso de pacemaker e a maior parte dos implantes
cocleares. Não deve ser realizada durante
o primeiro trimestre da gravidez.
Bibliografia
1. Magnetic Ressonance Imaging of Brain and
Spine Third Edition, Scott Atlas, 1527-1969.
2. Clinical Guidelines CT/MRI of the Spine
(cervical, lumbar, thoracic) American Medical Association.
3. Diagnostic Imaging Spine Ross, BrandtZawadski-Moore.
30
Maio 2010 * www.revdesportiva.pt
Dia 26 de Maio de 2010 decorrerá,
em Portugal, o DIA DO EUROMELANOMA, que será um dia dedicado
ao despiste/rastreio de cancro da pele.
Numerosos Serviços de Dermatologia,
dispersos por todo o país, disponibilizarão um rastreio gratuito, sobretudo
às populações com pele, sinais ou antecedentes de comportamentos de risco,
por motivo profissional, de desporto
ou lazer. Informe-se, a partir de 19 de
Maio, no site da Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo (APCC) (www.
apcc.online.pt) dos locais onde decorrerão os referidos despistes. No mesmo dia será também feita a promoção,
a nível nacional, da prevenção primária do cancro da pele pelo estímulo
das boas práticas de convívio com o
sol. Para as crianças o livro educativo
“Brinca e aprende com o Zé Pintas” ,
da nossa autoria, em 2003, e dedicado
à APCC, vai já na 8ª edição e este ano
traz novidades que são educativas não
só para crianças, como para adolescentes e adultos. Está disponível no site e
sede da APCC.
BIBLIOGRAFIA
1. Mannerkorpi K, Iversen MD. Physical exercise in fibromyalgia and
related syndromes. Best Practice and Clinical Rheumatology. 2003;
4:629-647.
2. Mannerkorpi K. Exercise in fibromyalgia. Current Opinion in Rheumatology. 2005; 17:190-194.
3. Bircan C, Karasel SA, Akgun B, El O, Alper S. Effects of muscle strengthening versus aerobic exercise program in fibromyalgia. Rheumatol International. 2008; 28:527-532.
4. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. Journal of the American Medical Association. 2004;
292:2388-2395.
5. Busch A, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C. Exercise for treating
fubromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2002; Issue 2.
6. Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Peloso PMJ, Schachter CL. Exercise for
treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2009. Issue 4.
7. Da Costa D, Abrahamovicz M, Lowensteyn I, Bernatsky S,
Dritsa, Fitzcharles MA et al. A randomized clinical trial and
individualized home-based exercise programme for women with
fibromyalgia. Rheumatology. 2005; 44:1422-1427.
8. Gandhi N, Depauw KP, Dolny DG, Freson T. Effect of an exercise
program on quality of life of women with fibromyalgia. Women and
Therapy. 2002; 25:91-103.
9. Brosseau L, Wells GA, Tugwell P, Egan M, Wilson KG, Dubouloz CJ et
al. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Pratice Guidelines for Aerobic
Fitness Exercises in the Management of Fibromalgia: Part 1. Journal of the
American Physical Therapy Association. 2008; 88:857-871.
10. Van Santen M, Bolwijn P, Landewe R, Verstappen F, Bakker C, Hidding A et al. High or low intensity aerobic fitness training in fibromyalgia:
does it matter? The Journal of Rheumatology. 2002; 29:582-587.
11. Schachter CL, Busch AJ, Peloso PM, Sheppard MS. Effects of short versus long bouts of aerobic exercise in sedentary women with fibromyalgia: a
randomized controlled trial. Phys Ther. 2003; 83:340-358.
12. Busch AJ, Thille P, Barber KA, Schachter CL, Bidonde J, Collacott BK. Best
practice: E-Model-prescribing physical activity and exercise for individuals
with fibromyalgia. Physiotherapy Theory and Practice. 2008; 24:151-166.
13. Clark SR, Jones KD, Burckhardt CS, Bennett RM. Exercise for Patients
with Fibromyalgia: Risks versus Benefits. Current Rheumatology Reports.
2001; 3:135–140.
14. Jones KD, Clark SR. Individualizing the exercise prescription for persons with fibromyalgia. Rheumatic Disease Clinics of North America.
2002; 28:419-36.
15. Jones KD, Clark SR, Bennett RM. Prescribing exercise for people with
fibromyalgia. AACN Clinical Issues. 2002; 13:277-293.
16. Vierk CJ, Staud R, Price DD, Cannon RL, Mauderli AP, Martin AD.
The effect of maximal exercise on temporal summation of second pain
(windup) in patients with fibromyalgia syndrome. The Journal of Pain.
2001; 2:334-344.
17. Maquet D, Demoulin C, Croisier JL, Crielaard JM. Benefits of
physical training in fibromyalgia and related syndromes. Annales de
Réadapation et de Médecine Physique. 2007; 50:363-368.
18. Adams N, Sim J. Rehabilitation approaches in fibromyalgia. Disability
& Rehabilitation. 2005; 27:711-723.
19. Ambrose K, Lyden AK, Clauw DJ. Applying exercise to the management
of fibromyalgia. Current Pain and Headache Reports. 2003; 7:348-354.
20. Buckelew SP, Conway R, Parker J, Deuser WE, Read J, Witty TE et al.
Biofeedback/relaxation training and exercise interventions for fibromyalgia: a prospective trial. Arthritis Care & Research. 1998; 11:196-209.
21. Richards SCM, Scott DL. Prescribed exercise in people with fibromyalgia: parallel group randomised controlled trial. British Medical Journal.
2002; 325:185-189.
22. Burckhardt CS, Mannerkorpi K, Hedenberg L, Bjelle A. A randomized,
controlled clinical trial of education and physical training for women with
fibromyalgia. The Journal of Rheumatology. 1994; 21:714-720.
23. Valim V, Oliveira L, Suda A, Silva L, de Assis M, Barros Neto T et
al. Aerobic fitness effects in fibromyalgia. The Journal of Rheumatology.
2003; 30:1060-1069.
24. Gowans SE, deHueck A. Pool exercise for individuals with fibromyalgia. Current Opinion in Rheumatology. 2007; 19:168-173.
25. Jentoft ES, Kvalvik AG, Mengshoel AM. Effects of pool-based and landbased aerobic exercise on women with fibromyalgia/chronic widespread
muscle pain. Arthritis & Rheumatism. 2001; 45:42-47.
26. Assis MR, Silva LE, Alves AM, Pessanha AP, Valim V, Feldman D et al.
A randomized controlled trial of deep water running: clinical effectiveness of
aquatic exercise to treat fibromyalgia. Arthritis & Rheumatism. 2006; 55:57-65.
27. DeMelo Vitorino DF, Carvalho LB, Prado GF. Hydrotherapy and conventional physiotherapy improve total sleep time and quality of life of fibromyalgia patients: randomized clinical trial. Sleep Medicine. 2006; 7:293-296.
28. HÄkkinen A, HÄkkinen K, Hannonen P, Alen M. Strength training induced adaptations in neuromuscular function of premenopausal women
with fibromyalgia: comparison with healthy women. Annals of the Rheumatic Diseases. 2001; 60:21-6.
29. HÄkkinen K, Pakarinen A, Hannonen P, HÄkkinen A, Airaksinen O,
Valkeinen H et al. Effects of strength training on muscle strength, cross-sectional area, maximal electromyographic activity, and serum hormones in
premenopausal women with fibromyalgia. The Journal of Rheumatology.
2002; 29:1287-95.
30. Jones KD, Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM, Potempa KM. A randomized controlled trial of muscle strengthening versus flexibility training
in fibromyalgia. The Journal of Rheumatology. 2002; 29:1041-1048.
31. Valkeinen H, Alen M, Hannonen P, HÄkkinen A, Airaksinen O, HÄkkinen K. Changes in knee extension and flexion force, EMG and functional capacity during strength training in older females with fibromyalgia
and healthy controls. Rheumatology. 2004; 43: 225-228.
32. Valkeinen H; Hkkinen K; Pakarinen A; Hannonen P; Hkkinen A;
Airaksinen O; Niemitukia L; Kraemer WJ; Aln M. Muscle hypertrophy,
strength development, and serum hormones during strength training in
elderly women with fibromyalgia. Scandinavian Journal of Rheumatology. Issue 4. 2005; 309-314.
33. Cluzeau FA, Littlejohns P. Appraising clinical practice guidelines in
England and Wales: the development of a methodologic framework and
its application to policy. Jt Comm J Qual Improv. 1999; 25:514-21.
34. Gowans SE, deHueck A. Effectiveness of exercise in management of
fibromyalgia. Current Opinion in Rheumatology. 2004; 16:138-142.
35. Valkeinen H, AlÃn M, HÄkkinen A, Hannonen P, Kukkonen-Harjula
K, HÄkkinen K. Effects of concurrent strength and endurance training on
physical fitness and symptoms in postmenopausal women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation. 2008; 89:1660-1666.
36. Dobkin PL, Da Costa D, Abrahamowicz M, Dritsa M, Du Berger R,
Fitzcharles MA, Lowensteyn I. Adherence during an individualized home
based 12-week exercise program in women with fibromyalgia. The Journal of Rheumatology. 2006; 33:333-341.