UNIJUI – UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROETE DO ETADO DO RIO
GRANDE DO SUL
JOCIELI CARINE NEKEL
ANEMIA CARENCIAL EM IDOSOS POR DEFICIÊNCIA DE FERRO
ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12
Ijuí – RS
Abril de 2013
JOCIELICARINE NEKEL
ANEMIA CARENCIAL EM IDOSOS POR DEFICIÊNCIA DE FERRO
ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12
Artigo de Conclusão de Pós Graduação em Hematologia
Laboratorial, realizado na Universidade Regional do
Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul - UNIJUÍ,
como requisito parcial para a obtenção do Grau de
Especialista em Hematologia Laboratorial.
Orientador: Prof. Matias Nunes Frizzo
Ijuí – RS
Abril de 2013
ANEMIA CARENCIAL EM IDOSOS POR DEFICIÊNCIA DE FERRO
ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12
Jocieli Carine Nekel1
Matias Nunes Frizzo2
RESUMO: A anemia é uma doença frequente atingindo mais de 10% dos idosos com idade maior ou
igual a 65 anos. O presente estudo tem por objetivo caracterizar o diagnóstico laboratorial das anemias carenciais
por falta de Ferro, Ácido Fólico e Vitamina B12 no idoso. Foi realizada uma pesquisa em literatura especifica da
área, abrangendo uma extensa seleção de artigos relacionados ao tema. A anemia por deficiência de nutrientes
pode ser classificada como Anemia por falta de produção, é decorrente de falta de Ferro, de Vitamina B12 ou
também de Ácido Fólico, todos componentes envolvidos na atividade hematopoiética. O diagnóstico deve
envolver anamnese e exame físico do paciente além da análise do hemograma, dosagem dos nutrientes Ferro e
seu perfil, Ácido Fólico, vitamina B12, seus metabólitos ou marcadores. Além do correto diagnóstico da
deficiência que dá origem a anemia, é imprescindível a investigação da causa desta deficiência nos idosos, para
que também o tratamento seja adequado resultando na cura da anemia e em melhora na saúde e qualidade de
vida do paciente idoso.
Palavras-chave: Anemia carencial, Idosos, Diagnóstico laboratorial, Ferro, Ácido Fólico e Vitamina B12.
ABSTRACT: Anemia is a common disease affecting more than 10% of elderly patients aged greater
than or equal to 65 years. The present study aims to characterize the laboratory diagnosis of deficiency anemia
from lack of iron, folic acid and Vitamin B12 in the elderly. We performed a literature search in specific area,
covering an extensive selection of articles related to the topic. The nutrient-deficiency anemia can be classified
as anemia due to lack of production is due to lack of iron, vitamin B12 or folic acid also, all components
involved in hematopoietic activity. The diagnosis must involve history and physical examination of the patient as
well as analysis of blood count, iron and nutrient dosing profile, Folic Acid, Vitamin B12, its metabolites or
markers. Besides correct diagnosis of disability that gives rise to anemia, it is essential to investigate the cause of
this deficiency in the elderly, so that appropriate treatment is also resulting in curing anemia and improves the
health and quality of life of elderly patients.
Keywords: Deficiency anemia, Seniors, Laboratory diagnostics, Iron, Folic Acid and Vitamin B12.
1
2
Acadêmica de Pós Graduação em Hematologia Laboratorial, ano 2013.
Doutor em Biologia Celular e Molecular (PUCRS); Professor do Curso de Pós Graduação em
Hematologia Laboratorial - UNIJUI.
INTRODUÇÃO
O número de idosos tem apresentado crescimento em todo o mundo, principalmente
em países em desenvolvimento como o Brasil, no qual os dados vem sendo acompanhados
desde a década de 60 quando a população idosa, pessoas com idade maior de 60 anos, era
cerca de 3 milhões, passando para 7 milhões em 1975, e chegando a 14 milhões em 2002 (1) e
estima-se que chegue a faixa de 30 milhões em 2020 (1, 2). Conforme dados do censo
demográfico de 2010 (3), a população brasileira hoje é de aproximadamente 190.755.199
milhões de pessoas, sendo que cerca de 20.590.599 milhões, ou seja, aproximadamente 10,8
% da população total corresponde a pessoas idosas.
O aumento da população idosa no Brasil se deve ao declínio da fecundidade e queda
da mortalidade de pessoas nesta faixa etária devido ao aumento da longevidade (4). Esta nova
situação de envelhecimento populacional acaba gerando inúmeras preocupações, sobretudo
com a saúde dessa população idosa, já que nessa fase da vida as alterações fisiológicas os
tornam mais propensos a doenças, por isso há uma demanda crescente de serviços de saúde. O
idoso consome mais serviços de saúde, internações hospitalares frequentes e longas,
apresentam na sua maioria doenças crônicas e múltiplas, que exigem acompanhamento
profissional constante, medicações contínuas, exames periódicos e cuidados permanentes (1).
A anemia é uma doença frequente nos idosos, sua prevalência aumenta com o avançar
da idade, por isso torna-se alvo de importantes estudos, uma vez que suas consequências
afetam tanto a saúde física como o desenvolvimento de atividades cotidianas de vida. Sendo
ainda associada a maior mortalidade, aumento de comorbidades e comprometimento
funcional do idoso (5). Conforme Barbosa (2006), os tipos de anemia mais prevalentes nesse
grupo populacional são a anemia por doença crônica (ADC) e anemia por deficiência de ferro
(ADF), no entanto a carência nutricional pode ser também de Ácido fólico e Vitamina B12.
Nesse contexto, em que a população idosa demonstra grande crescimento em todo o
mundo, que o processo natural do envelhecimento faz com que a população idosa seja mais
suscetível ao desenvolvimento de doenças e os altos custos que essa população demanda para
o sistema de saúde, verifica-se a necessidade de estudos sobre as anemias carênciais e discutir
importância do correto diagnóstico da causa da anemia na população idosa, exames
hematológicos e bioquímicos para o correto diagnóstico auxiliando no tratamento da
deficiência nutricional para a recuperação do estado funcional, da saúde e do bem estar do
idoso. Dessa forma, o presente estudo tem por objetivo caracterizar o diagnóstico laboratorial
das anemias carenciais por falta de Ferro, Ácido Fólico e Vitamina B12 no idoso.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
ANEMIA
Anemia é definida como a diminuição dos níveis de hemoglobina abaixo dos
considerados normais para o sexo, idade do indivíduo e altitude do local, os padrões da OMS
são utilizados como critério para avaliar a anemia, assim, os níveis de hemoglobina
indicativos de anemia são de <13 g/dL para homens adultos e <12 g/dL para mulheres adultas.
Conforme Rosenfeld (2007) e Lorenzi (2006), os baixos níveis de hemoglobina são
acompanhados pela diminuição da massa eritróide com inadequada oxigenação dos tecidos.
As anemias podem ser classificadas conforme sua causa fisiopatológica ou conforme a
morfologia dos eritrócitos.
Do ponto de vista fisiopatológico as anemias podem ser classificadas como Anemia
por falta de produção, Anemia por excesso de destruição e Anemia por perda hemorrágica.
Do ponto de vista morfológico, as anemias podem ser classificadas, baseando-se nos índices
hematimétricos VCM (Volume corpuscular médio), HCM (Hemoglobina corpuscular média)
e CHCM (Concentração de hemoglobina corpuscular média), em Anemias Hipocrômicas e
Microcíticas, Anemias Macrocíticas e Anemias Normocrômicas e Normocíticas (9). A
classificação das anemias quanto ao VCM, para adultos, podem ser, segundo Failace (2003):
Microcíticas: VCM< 82fl; Normociticas: VCM entre 82 a 98fl e Macrocíticas: VCM > 98fl.
A anemia é uma doença de ocorrência frequente em idosos, mais de 10% dos idosos
com idade maior ou igual a 65 anos, conforme os padrões da OMS tem anemia. A anemia é
de causa multifatorial, geralmente decorre secundária a alguma doença de base. As três causas
mais frequentes de anemia foram divididas em grupo, são classificadas como Anemia por
Doença Crônica ou de Inflamação, ou ainda também pode ser chamada de Insuficiência Renal
Crônica, Anemia por Deficiência de Nutrientes, e Anemia por causas inexplicadas (11).
A anemia por deficiência de nutrientes pode ser classificada como Anemia por falta de
produção, é decorrente de falta de Ferro, de Vitamina B12 ou também de Ácido Fólico, todos
componentes envolvidos na atividade hematopoiética. Os sinais e sintomas da anemia
descrevem irritabilidade, cefaleia, cansaço, taquicardia e dispnéia a esforços continuados,
palidez cutâneo-mucosa, tontura. Alguns sintomas clássicos como a palidez, taquicardia e
dispinéia podem ser confundidos e mascarados pelas próprias características da senescência,
por outras comorbidades ou uso de medicamentos (10,12). Em idosos, mesmo que a anemia
seja leve, o impacto sobre a saúde é significante, podendo ser fator de risco em várias
condições clínicas. Conforme Guralnik (2004), em um estudo retrospectivo com pessoas de
65 anos ou mais verificou-se que pacientes hospitalizados por infarto agudo do miocárdio e
com hematócrito baixo estava associada com maior mortalidade, também que a utilização de
transfusão sanguínea reduzia esta taxa de mortalidade. Da mesma forma que, pacientes idosos
com insuficiência cardíaca e anemia tinham taxas de mortalidade maior do que idosos com
insuficiência sem anemia.
Por isso diagnosticar a causa da anemia em idosos é fundamental, pois em casos de
deficiências nutricionais é possível reverter, tratar e prevenir a anemia, minimizando a
evolução para incapacidade e morte do idoso.
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO
A anemia, como já descrito é a diminuição da hemoglobina abaixo dos valores de
referência. A hemoglobina é uma proteína conjugada, de peso molecular de aproximadamente
64.500 daltons, formada por cadeias de globina que estão ligadas ao grupo heme, que por sua
vez é formado pelo conjugado de protoporfirina e ferro. A principal função da hemoglobina é
de absorver e transportar oxigênio no sangue e liberá-lo para os tecidos, assim como de
transportar o dióxido de carbono dos tecidos para os pulmões (9, 13).
O ferro é componente indispensável para a formação do grupo heme e
consequentemente para a produção de hemoglobina nos eritroblastos, também é componente
da mioglobina nos músculos e dos citocromos no fígado (14). O ferro é um elemento
encontrado em grande quantidade na natureza, a obtenção pelo organismo humano ocorre
através da dieta ou pela reciclagem de hemácias velhas. Na dieta é encontrado principalmente
sob a forma insolúvel de Fe³+, presente em alimentos vegetais e cereais. Também é possível
encontrá-lo na dieta na forma heme, proveniente da quebra de hemoglobina e mioglobina
presentes na carne vermelha. O ferro inorgânico Fe³+é facilmente reduzido em contato com
meio ácido a Fe++ que pode ser absorvido pelo organismo do homem, absorvido no epitélio
duodenal, assim como também da forma heme. Numa dieta podem ser ingeridos em média
14mg/dia, mas apenas 1 a 2mg (5 a 10%) são absorvidos, o restante é eliminado pelas fezes.
Não existem vias de excreção de ferro no homem, mas ocorrem pequenas perdas através da
descamação da pele e das mucosas (9, 14).
No organismo do adulto a quantidade de ferro é de aproximadamente 3 a 4g, a maior
parte, 1,5 a 3g encontra-se ligado ao heme da hemoglobina, aproximadamente 300mg
encontra-se na mioglobina, catalase e citocromos, de 3 a 4 mg encontram-se no plasma, o
restante de 600 a 1500mg estão armazenados no fígado, baço e medula óssea sob a forma de
ferritina e hemossiderina (13).
A reabsorção do ferro através do mecanismo de reciclagem ocorre através da
fagocitose e da degradação de hemácias senescentes realizada pelos macrófagos da medula
óssea e baço. Cera de 20 a 30mg de ferro são reutilizados diariamente (13). Os macrófagos
identificam estas hemácias através das modificações bioquímicas da membrana da hemácia
senescentes, e iniciam o processo de fagocitose e degradação dos componentes da hemácia. A
parte proteica é quebrada em aminoácidos e será reaproveitada na síntese de novas proteínas,
o heme é quebrado em protoporfirina e ferro. A protoporfirina é convertida em bilirrubina
direta e encaminhada para o fígado. O ferro poderá ser estocado no próprio macrófago na
forma de ferritina, ou será transportado pela transferrina até a medula óssea onde será
utilizado na produção de hemoglobina e eritrócitos (14).
A deficiência de ferro ocorre quando a necessidade do nutriente é maior que a
quantidade oferecida e absorvida na dieta, sendo insuficiente para suprir a necessidade do
organismo. A anemia ferropênica no adulto pode ser causada pela perda crônica de sangue
(sangramentos digestivos crônicos como gastrites, úlceras gastroduodenais), câncer (gástrico,
intestinos), dieta carente do nutriente ou defeitos na absorção do mesmo, muito frequente em
idosos (8,10,13). Inicialmente a falta de ferro causa a diminuição até o esgotamento dos
estoques de ferro dos macrófagos, posteriormente redução do transporte de ferro para os
eritroblastos, ou seja, eritropoese deficiente com diminuição da produção de hemoglobina e
anemia ferropênica (8,13).
Diagnóstico: anemia microcítica e hipocrômica
A abordagem inicial do paciente idoso deve envolver uma anamnese geral e exame
físico do paciente. O exame inicial, através do qual se parte para o diagnóstico da anemia é o
hemograma, são avaliados os níveis de hemoglobina, a contagem de eritrócitos, os índices
hematimétricos, RDW e no exame microscópico a morfologia das hemácias no sangue
periférico.
A
partir
dessas
análises
é
possível
classificar
morfologicamente
e
fisiopatológicamente a anemia (9). A deficiência de ferro desenvolve uma anemia de células
microcíticas, VCM< 82fl, (10), isso ocorre devido a deficiência na hemoglobinização, falta de
ferro para a produção do grupo heme que constitui a hemoglobina. Assim o eritroblasto
formado é pequeno, tem citoplasma escasso e descorado/ hipocrômico, ou seja, a deficiência
de ferro reproduz uma anemia microcítica e hipocromica (8, 15).
Outras doenças como a Talassemia, Anemia por doenças crôncias, ou Anemia
sideroblástica congênita também desenvolvem eritrócitos microcíticos e hipocromicos, por
isso para o diagnóstico da anemia ferropenica é importante avaliar o perfil de ferro (9). A
redução do estoque pode ser avaliada pela diminuição da ferritina sérica, os valores de
normalidade varia de 15 a 300 µg/L, valor abaixo de 12ng/mL praticamente confirma o
diagnóstico de anemia ferropênica (16). No entanto como a ferritina é uma proteína de fase
aguda, pode estar falsamente elevada devido a doenças concomitantes como inflamações ou
câncer (13, 17). Além da ferritina também devem ser avaliados a redução de transporte pela
diminuição de ferro sérico. A transferrina sérica, ou a capacidade de saturação de transferrina
também podem ser avaliadas, que no caso de anemia ferropênica vão estar intensamente
diminuídas (8, 13, 16).
O RDW é um dado fornecido por contadores automáticos, esse nos proporciona a
amplitude de distribuição dos eritrócitos, dado importante na avaliação da anemia (10). A
anisocitose é a primeira manifestação da anemia ferropenica, podendo aparecer quando os
valores de referência de hemoglobina e ainda estiverem dentro da normalidade, antes de
atingirem o limite inferior, e o valor de VCM ainda está acima de 80fl, isso pode ser
observado pelo aumento no valor de RDW e pelo exame microscópico(10). A hipocromia é a
última manifestação a aparecer, no início quando o VCM começa a diminuir, o HCM diminui
e mantém o CHCM. No final com a diminuição do HCM sem diminuir o VCM, o CHCM
diminui, caracterizando a hipocromia dos eritrócitos (10).
Além da avaliação do hemograma, do esfregaço do sangue periférico e do perfil do
ferro, a história clínica, exames físicos e outros testes também podem ser utilizados para o
diagnóstico diferencial da anemia ferropriva, podemos citar a dosagem de Proteína C Reativa
(PCR) que vai indicar a presença de um processo infeccioso ou inflamatório concomitante,
nesse caso PCR negativa associada a microcitose e hipocromia e ferritina diminuída
confirmam o diagnóstico de anemia ferropriva. Mas em pacientes com anemia decorrente de
doença crônica a PCR elevada não exclui o diagnóstico, lembrando que neste caso existem
valores de ferritina podem variar. Então pode ser útil a dosagem do receptor solúvel da
transferrina, que neste caso estaria aumentado (13, 18). Ainda pode ser interessante afim de
diferenciar a anemia ferropriva com microcitose da Talassemia, que seja realizado uma
Eletroforese de Hemoglobina, que deverá ser normal para o confirmar o diagnóstico de
anemia ferropriva (13, 19).
Conforme Gualandro (2000), até o momento em casos de dúvida o teste gold standard
para checar os estoques de ferro no organismo é a punção de medula óssea com coloração
pelo azul da Prússia (coloração de Perls).
É importante salientar que para indivíduos adultos, principalmente idosos, a avaliação
do trato gastrintestinal com investigação de possível sangramento é parte integrante e
obrigatória na investigação da causa da anemia ferropênica, (13, 17) os principais exames
utilizados são a pesquisa de sangue oculto, endoscopia digestiva alta, colonoscopia,
cintilografia com hemácias marcadas, angiografia e exame com cápsula endoscópica. Além da
história clínica de coagulopatias, uso de medicamentos como anticoagulantes ou ácido
acetilsalicílico, infecção por Helicobacter pylori, doença celíaca, ou antecedente familiar de
câncer gastrintestinal (13).
O envelhecimento está relacionado com alterações fisiológicas, que alteram o
metabolismo e interferem na capacidade de absorção dos nutrientes, em idosos isso pode ser
devido a atrofia da mucosa gástrica, assim em casos que a terapia oral não está sendo
eficiente, e a causa de perda sanguínea foi extinguida é importante verificar outra causa como
a dificuldade na absorção do medicamento, isso pode ser diagnosticado através do Teste de
Absorção do Ferro (20).
O teste consta em medir o ferro sérico em jejum e após 1, 2 e 3 horas depois da
ingestão de 8 mg/kg de Fe oral. Se o ferro sérico em jejum for de 15 a 25 mcg e após a
ingestão do Fe aumentar para 100 a 150 mcg, com 1, 2 e 3 horas após a administração do Fe,
isto significa que o Fe está sendo absorvido. Se o teste for positivo significa que haverá
sucesso na administração de ferroa via oral evitando-se o incômodo da administração
intramuscular ou endovenosa (20).
O tratamento da deficiência de ferro consiste na correção da causa, quando esta for por
sangramento, bem como reposição oral ou parenteral de compostos com ferro, orientação
nutricional ou transfusão quando for o caso. A administração oral de compostos de ferro é a
forma terapêutica mais recomendada, a dose é de 2 a 5mg/Kg/dia por um período suficiente
para normalizar os valores de hemoglobina, e repor os estoques de ferro do organismo. Após
o inicio do tratamento, a partir do 5º dia, ocorre elevação da hemoglobina na ordem de 1 a 2%
por dia, até a correção da anemia, de um a dois meses. O tratamento deve ser continuado por
mais algum tempo, três ou quatro meses, ate a reposição do estoque de ferro, até se obter
ferritina sérica maior de 50ng/mL, de dois a seis meses. No entanto a duração do tratamento
pode se estender dependendo da intensidade da deficiência (10, 13, 21).
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12
O Ácido Fólico é a vitamina B9 do complexo B, nos alimentos está sob a forma de
ácido pteroilglutâmico ou também poliglutamato. Os alimentos ricos em ácido fólico são
espinafre, feijão branco, aspargos, verduras de folhas escuras, couve de bruxelas, soja e
derivados, laranja, melão, maçã, brócolis, gema de ovo, fígado, peixes, gérmen de trigo,
salsinha, beterraba crua e amendoim. O cozimento prolongado dos alimentos pode destruir até
90% do seu conteúdo de ácido fólico (22, 23). Antes de ser absorvido o poliglutamato
presente nos alimentos, deve ser convertido a monoglutamato, ação de enzimas
pteroilpoliglutamato hidrolase (folato conjugase ou glutamato carboxilase II) dependente de
zinco, na membrana da borda em escova jejunal. No suplemento medicamentoso e alimentos
enriquecidos, o ácido fólico já está na forma de monoglutamato, isso aumenta a sua
biodisponibilidade de 60 para 98% (22).
A vitamina B12 ou cianocobalamina, como também é chamada, é uma vitamina
hidrossolúvel, sintetizada exclusivamente por microorganismos, dessa forma os humanos são
completamente dependentes da dieta para a sua obtenção. A absorção no organismo humano
inicia já na boca e estomago por ação das proteínas R (também denominadas de
Transcobalamina I), e continua até o final do intestino delgado. Ao chegar ao duodeno as
proteases do suco pancreático rompem suas ligações, então outra proteína, o fator intrínseco
se liga a Vitamina B12 e a leva até os receptores de fator intrínseco, que se encontram no final
do intestino delgado. Estes receptores introduzem a vitamina B 12 nas células intestinais e ela
passa para o sangue onde a sua proteína transportadora, a Transcobalamina II, a transporta
para outros tecidos e células (24, 25).
O ácido fólico age como coenzima em várias reações celulares fundamentais, assim
como a vitamina B12. Estes nutrientes são necessários na síntese da purina e da timidina que
são sintetizadas nas células que estão em processo de diferenciação e na transferência de
carbonos no metabolismo de ácidos nucléicos e aminoácidos. O ácido fólico é o maior doador
de grupamento metil para as reações de metilação, como por exemplo a metilação do ácido
desoxirribunucleico (DNA) (9, 22,23). Dessa forma estes nutrientes não atuam somente em
células hematopoiéticas, mas também em células do epitélio de revestimento, que se renovam
constantemente (9).
As metilações também são necessárias para prevenir o aumento plasmático da
homocisteína (Hcy), que é um aminoácido com radical sulfúrico derivado do metabolismo da
metionina que ocorre por remetilação (dependente de vitamina B12 e ácido fólico) e
transulfuração (dependente de vitamina B6) regulados pela ingestão de metionina ou ácido
fólico e vitamina B12. Estes estimulam a remetilação da homocisteína convertendo-a em
metionina. Os altos níveis plasmáticos de homocisteína, ou hiper-homocisteinemia é
associada a maior estresse oxidativo, neurotoxicidade, metilação do DNA e indução de erros
no DNA, disfunção mitocondrial e apoptse, fator de risco para várias doenças e ainda
correlacionado ao quadro marcador de doenças cardiovasculares e neurodegenerativas como o
Alzheimer (26).
A deficiência de folato ocorre pela dieta pobre de vegetais crus, má absorção intestinal
(enterite crônica), aumento da demanda de folato no organismo (gravidez, anemia
hemolítica), ou o uso de medicamentos que interferem no metabolismo dos folatos
(medicamentos ou álcool) (8). A deficiência de folato é uma doença grave com perda de
apetite, que agrava a deficiencia, emagrecimento rápido e anemização (10). O estoque de
folato no homem adulto é baixo, cerca de 10 a 20mg, sendo que a deficiência se desenvolve
em meses. São necessários em torno de 200 a 400µg/dia para manter um estado sadio (9).
Cerca de metade do conteúdo de ácido fólico encontra-se no fígado, mas também está
presente nos eritrócitos, na forma de poliglutamato ligado à hemoglobina, em quantidades
maiores que no plasma (22).
A vitamina B12 possui uma reserva de 300µg, a dose diária necessária é de 1 a 2µg,
inferior ao que se ingere na dieta normal. O estoque é suficiente para manter o nível
plasmático durante anos, mesmo sob regime alimentar deficiente (8). A partir do momento em
que o estoque de vitamina B12 se esgota a anemia e outros sintomas se instalam rapidamente,
como ardência na língua, dormências simétricas, falta de sensibilidade nas extremidades, e
alterações aparentemente psiquiátricas. Isso ocorre por a Vitamina B12 ser indispensável no
trofismo das mucosas e à síntese de mielina nas células nervosas sensitivas (10).
Podem ocorrer também manifestações bucais como úlceras aftosas que podem estar
associadas a fatores imunológicos , trauma local, infecções, estresse. A quelite angular é uma
condição inflamatória da comissura labial, que pode estar associada a infecção por Candida
sp., Estafilococos ou Estreptococos, mas também pode estar associada a deficiência de
vitamina B12, AF e ferro (25).
A deficiência de vitamina B12 é frequente em pessoas idosas, com prevalência maior
de 20%. Pode decorrer de dieta insuficiente, ou por qualquer alteração no processo de
absorção, 60 % dos casos resultam de má absorção, ente 15 e 20 % dos casos estão
relacionados a anemia perniciosa, processo autoimune caracterizado pela destruição da
mucosa gástrica e falta de fator intrínseco, na qual podem ser encontrados também anticorpos
anti fator intrínseco e anticélulas parietais (24, 25).
Assim, como a absorção da Vitamina B12 ocorre no intestino delgado, qualquer
alteração neste ciclo pode desenvolver a deficiência, ou seja, além de dieta pobre em carne e
por má absorção intestinal, esta pode estar relacionada a outra doença também conhecida
como Anemia Perniciosa ou Gastrite Atrófica Crônica (10). A anemia perniciosa é uma
doença auto imune com insuficiência de secreção de fator intrínseco, pelo intestino, o qual
forma complexo com a vitamina B12, esse complexo é absorvido, na região do íleo, pelos
enterócitos e a cobalamina passa para o plasma se ligando a sua proteína transportadora a
transcobalamina. Como o ciclo de absorção é quebrado desenvolve a deficiência de vitamina
B12 (9).
Diagnóstico: Anemia Macrocítica/Anemia megaloblástica
A anemia megaloblástica resulta da deficiência de ácido fólico ou vitamina B12,
ambos tem pontos em comum na hematopoese, a deficiência interfere na maturação normal de
todas as linhagens medulares, principalmente na produção de eritrócitos (9). Nos esfregaços
de medula óssea observam-se alterações em todas as linhagens, a série eritroblástica pode ser
completamente substituída por megaloblástica, no qual os precursores eritróides são de grande
tamanho com cromatina nuclear frouxa e grumosa (9). Conforme Failace (2003), as células
se proliferam de modo anárquico e morrem na medula. A série branca e magacariocítica
mostram dificuldade de amadurecimento como gigantismo celular, núcleos grandes e frouxos,
granulação escassa e as vezes muito volumosa nos granulócitos (9). Ainda conforme Failace
(2003) pode haver neutropenia no sangue periférico e a trombocitopenia pode não ser
constante.
A anemia megaloblástica é assim caracterizada, presença de eritroblastos gigantes que
originarão hemácias macrocíticas com aumento do VCM (maior que 98fl), aumento do HCM,
e CHCM normal (8, 10). A eritropoese é deficiente, com a hemólise intramedular ocorre
aumento da desidrogenase lática e discreto aumento da bilirrubina indireta (até 3µg/dL)
devido a hemólise medular; e homocisteína sérica (VR: <12µmol/L) aumentada
consideravelmente. Além das dosagens de Vitamina B12 e AF diminuídos. No hemograma
das anemias macrociticas, independente da causa, deficiencia de Vitamina B12, AF ou
perniciosa, não mostra diferenças, pois a macrocitose decorre de alterações medulares. O
diagnóstico diferencial fica por conta dos exames como a dosagem de vitaminas, ácido fólico,
dados clínicos e outros como endoscopia e biopsia (10).
Nota-se no hemograma que a macrocitose e o RDW aumentado (anisocitose) precede
a anemia, ou hemoglobina diminuída, muitas vezes notada pela baixa contagem de eritrócitos.
No histograma deve ser observado o gráfico dos eritrócitos para verificar o pico do tamanho
das células, como o VCM é uma média entre os tamanhos das células este pode estar com
valor falsamente diminuído, ou seja, podem haver células de tamanho maior que o calculado.
Na microscopia são observados macrócitos ovalados, e podem ser observados eritrócitos
fragmentados. A contagem de reticulócitos é baixa e a Fração reticulocitária imatura (IRF) vai
estar aumentada. O leucograma apresenta neutropenia e presença de neutrófilos
hipersegmentados. A contagem de plaquetas pode estar normal ou diminuida (10).
A dosagem de vitamina B12 sérica é o teste mais comumente utilizado para o
diagnóstico da deficiência, os níveis são considerados baixos quando a concentração de
Vitamina B12 é menor que 200pg/mL. Outra opção é a dosagem de metabolitos da Vitamina
como o ácido metilmalônico e de homocisteína, ambos apresentam-se elevados com a
diminuição da disponibilidade de vitamina B12 (24).
Além do estado de anemia, a deficiência de Ácido fólico e vitamina B12 é relacionada
por inúmeros autores ao desenvolvimento de doenças neurodegenerativas, cardiovasculares,
fator de risco para o desenvolvimento do câncer colorretal e desmineralização óssea. Devido a
gravidade e variedade de doenças associadas que a deficiência destes nutrientes causa é que se
faz necessário um correto diagnóstico e tratamento da deficiência, pois o inapropriado
tratamento pode até corrigir os sinais no entanto propiciará o desenvolvimento de sintomas
neurológicos, ou agravará permitindo o progresso dos danos, podendo torná-los irreversíveis
(10, 22, 24, 27, 28).
O tratamento da anemia megaloblástica ou macrocítica, consiste em reposição oral de
folato, com doses de 5 a 10 mg por dia, a dose máxima absorvida gira em torno de 5 mg
diários e esta é a dose que deve ser prescrita, e administração intramuscular de vitamina B12
na dose de uma ampola (1.000 mcg) por semana no primeiro mês, uma por mês por seis
meses e, em seguida, uma a cada seis meses. Após o inicio do tratamento a reversão da
megaloblastose é rápida, observa-se um aumento de reticulócitos em 5 a 10 dias, seguido do
aumento gradual da hemoglobina de 1g/dL por semana (8, 21).
METODOLOGIA
A metodologia escolhida para abordar o tema foi a revisão de literatura por meio de
buscas bibliográficas nos bancos de dados informatizados e bibliotecas virtuais de saúde
como Scielo, Pub Med e Lilacs, selecionando artigos publicados com data a partir do ano de
2000. Utilizou-se como base as palavras-chave: Anemia carencial, Idosos, Diagnóstico
laboratorial, Ferro, Ácido Fólico e Vitamina B12.
DISCUSSÃO
As anemias atingem grande parcela da população mundial, segundo os padrões
da OMS mais de 10 % dos idosos tem anemia, a prevalência de anemia aumenta com a idade
avançada e adoece mais de 20% dos idosos com 85 anos ou mais, não sendo correto presumir
que seja efeito normal do envelhecimento. Devido a natural redução de suas capacidades
fisiológicas a anemia em idosos, mesmo leve, pode refletir comprometendo a saúde física e
mental, afetando a qualidade de vida do paciente, representando maior risco de mortalidade
em pacientes idosos anêmicos que nos não anêmicos (12, 13).
O diagnóstico da anemia no indivíduo idoso exige atenção clínica adequada, devendo
elucidar a causa da anemia para o correto tratamento e cura da doença. Guralnik (2004), em
seu estudo classificou as anemias conforme suas causas, sendo que a deficiência de nutrientes
como Ferro, de Vitamina B12 de Ácido Fólico são responsáveis por um terço dos casos de
anemia, isso pelo fato de estes serem envolvidos na atividade hematopoiética, ou devido a
alguma doença de base.
Conforme Cançado (2010), a anemia por deficiência de ferro ocorre quando a
quantidade absorvida não é capaz de suprir a necessidade do organismo ou de repor a perda
sanguínea. Do mesmo modo, para os autores Gualandro (2010), Carvalho (2006), Cançado
(2010), Bross (2010), em idosos, a anemia ferropênica decorre geralmente como resultado de
perda crônica de sangue através do trato gastrintestinal através de úlceras gastrintestinais,
câncer ou tumores, doença celíaca, doença hemorroidária, esofagite, hérnia de hiato. A
anemia ferropênica também pode ocorrer quando há deficiência na sua dieta ou em
dificuldades de absorção do ferro pelo organismo (13). Mecanismo pelo qual também ocorre a
anemia megaloblástica, decorrente da falta de Ácido Fólico e Vitamina B12. A deficiência de
vitamina B12, segundo Futterleib (2005), atinge uma prevalência superior a 20% dos idosos.
O diagnóstico diferencial da anemia poderá ser realizado através de exames clínicos e
laboratoriais como o hemograma que inclui os indicadores hematológicos: hemoglobina,
hematócrito e hemácias e os indicadores hematimétricos, VCM, HCM, e CHCM e RDW
(6,16). Conforme Barbosa (2006), a concentração de hemoglobina é atualmente o parâmetro
mais usado como indicativo de anemia. No entanto este parâmetro isolado não tem
especificidade e sensibilidade para diagnosticar a anemia e avaliar o estado nutricional do
ferro, isso se deve ao atraso da queda os níveis de Hemoglobina em relação aos estoques de
ferro e também porque pode se encontrar alterada em diversas enfermidades como processos
infecciosos e inflamatórios, hemorragia, desnutrição, uso de medicamentos e tabagismo.
O VCM indica a média do tamanho dos eritrócitos, orienta o diagnóstico das anemias,
classificando-as em microcíticas, normocíticas ou macrocíticas (6,17). A microcitose e
hipocromia (VCM<80 fl e HCM<27pg) são característicos de fase de homoglobinização
decorrente da deficiência de ferro, mas também ocorrem em condições de hemoglobinopatias
e anemia da inflamação (16).
O RDW, medida de anisocitose, nortearia a interpretação da população de células
eritróides quanto a sua homogeneidade ou não. Segundo Barbosa (2006) e Matos (2008) o
RDW, eleva-se na anemia ferropriva, no entanto também apresenta-se elevado na Talassemia,
por isso conforme estudo realizado por MELLO et al, (2002), no qual o RDW apresentou
sensibilidade de 69,2%, é considerado dado insuficiente na triagem diagnóstica, mas
demonstrou especificidade de 80,7%, assim demonstra um dado de boa confiabilidade
diagnóstica. É consenso entre os autores Matos (2008) e Mello (2002), que a diferenciação
entre as anemias microcíticas e hipocromicas não pode ser feita baseando-se apenas no RDW,
e sim o parâmetro deve ser avaliado em conjunto a outros dados clínicos como a análise do
status de ferro.
Conforme Matos (2008), na anemia ferropriva a anisocitose ocorre devida a
coexistência de hemácias produzidas na medula óssea durante estágios progressivos da
deficiência de ferro, originando populações variadas de eritrócitos. Após o inicio do
tratamento para anemia ferropriva, o mesmo pode ser observado, sendo que pode ocorrer uma
elevação maior ainda do RDW e do HDW, devido a presença no sangue periférico de células
eritróides com diferentes aportes de hemoglobina, ocorrendo diferença na forma, tamanho e
coloração destas hemácias. O equilíbrio somente será retomado quando o estoque de ferro for
suficiente e estável, as hemácias atingem tamanho e concentração de hemoglobina normal,
normalizando o RDW, indicando que o tratamento pode ser interrompido.
Segundo Grotto (2010), a microscopia deve ser realizada principalmente para excluir
outras causas de anemia não decorrentes da deficiência de ferro ou de Vitamina B12 ou Ácido
Fólico, pois sinais de deficiência na formação da hemoglobina podem ser observados nos
eritrócitos circulantes. Assim como também pode elucidar a patogênese relacionada a
microcitose, mas assim como o RDW, de forma isolada, não consegue estabelecer a causa da
anemia (31).
A contagem de leucocitose pode estar ligeiramente diminuída, com granulocitopenia,
que pode vir acompanhada de pequeno numero de neutrófilos hipersegmentados. Neste caso,
deve ser afastada a possibilidade de deficiência de folato. O numero de plaquetas pode estar
aumentado ou reduzido em casos graves de anemia (16).
O número de reticulócitos, e o percentual de hemácias hipercrômicas, parâmetros
relacionados que fornece informação do nível de atividade hematopoiética da medula que
podem estar normal ou reduzidos. O conteúdo de hemoglobina do reticulócito pode fornecer
informação precoce da deficiência de ferro, no entanto o uso deste parâmetro ainda é limitado
a poucos sistemas automatizados como Advia/Siemens (16).
Dosagem de Zincoprotoporfirina (ZPP) teste utilizado para medir a utilização do ferro
durante o processo de maturação. Durante o processo de biossintese do heme uma redução na
disponibilidade do ferro resulta no excesso de protoporfirina livre dentro da célula. O zinco
substitui o ferro, formando o ZPP, que permanece no eritrócito e pode ser medido. O teste é
realizado através de hematofluorômetro, onde uma gota de sangue é colocada em uma lâmina
de vidro e inserida no instrumento e a fluorescência de ZPP é medida. Este teste também não
apresenta especificidade, pois pode apresentar-se aumentado também no envenenamento por
chumbo e anemia hemolítica (16).
Determinação de ferro sérico: Valores de referência dependem do método utilizado,
mas pode variar entre 75 e 175 µg/dL em homens adultos e entre 65 e 165 µg/dL em
mulheres. A análise sofre variação decorrente de procedimentos técnicos: contaminação
durante a coleta de sangue, armazenamento ou realização do teste, por resíduos metálicos, até
variações fisiológicas, condições clínicas que podem interferir no resultado como presença de
processos inflamatórios agudos ou crônicos, processos neoplásicos, após infarto agudo do
miocárdio, situações em que os níveis de ferro podem estar diminuídos. Altas concentrações
podem ser encontradas na doença hepática, anemia hipoplástica, eritropoese ineficaz e
sobrecarga de ferro. A avaliação isolada tem valor limitado devendo ser analisado em
combinação com outros parâmetros como a saturação de transferrina e ferritina sérica (16).
Receptor solúvel da transferrina: bom indicador do estado do ferro funcional,
permanece inalterado durante a fase de depleção dos estoques de ferro, elevando-se quando
dimimui o ferro funcional, e quando há aumento da eritropoese como nas anemias hemolíticas
hereditárias e adquiridas. Sua principal indicação é na diferenciação da anemia ferropriva com
anemia da inflamação, pois apresenta-se elevado na anemia ferropriva e normal na outra. A
determinação pode ser realizada por testes imunoenzimáticos, como ELISA e por
nefelometria (16). Este parâmetro ainda não é utilizado rotineiramente, mas que apresenta boa
sensibilidade e especificidade na deficiência de ferro, por não sofrer influências que a ferritina
sofre (13,18).
A transferrina pode ser quantificada por ensaio imunológico como imunonefelometria,
mas embora apresente técnica rápida e precisa é pouco difundida por apresentar grande
variabilidade de resultados dependendo do método utilizado (16).
Capacidade total de ligação do ferro a transferrina (TIBC) medida indireta da
transferrina circulante. Na deficiência de ferro há aumento da síntese de transferrina, cuja
capacidade estará elevada (13,16, 32), assim como na gravidez e no uso de contraceptivos
orais. Em processos inflamatórios estará diminuída. A relação ferro sérico/TIBC fornece o
índice de saturação da transferrina, reportado em porcentagem, valores normais de 16 a 50%.
Valores inferiores a 16% são indicativos de deficiência de ferro para a eritropoese, mas
também na inflamação, o que limita seu uso, sendo mais útil na identificação de sobrecarga de
ferro do que na deficiência (16).
Pesquisa de ferro na medula óssea: coloração de Perl ou azul da Prússia, geram
grânulos corados localizados dentro ou fora dos macrófagos e estarão ausentes na deficiência
de ferro (16, 32). Considerado o teste mais preciso para o diagnóstico da deficiência, no
entanto só é realizado em casos muito complexos não diagnosticados por métodos usuais
devido a seu caráter invasivo e desconfortável (16, 18).
Ferritina sérica: a importância da determinação da ferritina é que sua quantificação
representa uma medida precisa do ferro total do compartimento de estoque, entretanto por se
tratar de uma proteína de uma proteína de fase aguda, a síntese de apoferritina está aumentada
devido ao estímulo das IL-1 e 6 (13, 16,17). Em pacientes com inflamação, infecção ou outras
doenças crônicas os valores mínimos de ferritina, para avaliação da anemia, podem variar de
acordo com a doença subjacente, por exemplo, para pacientes com doença renal crônica os
valores de ferritina seriam abaixo de 100ng/mL, doenças inflamatórias menor de 70ng/mL, e
hepatopatias menor de 50ng/mL (13). Os métodos para deteminação da ferritina atualmente
utilizados são imunoensaios que utilizam anticorpos antiferritina humana, através de técnicas
de ELISA ou eletroquimioluminescência, testes que tem assegurado resultados confiáveis e
rápidos com custo razoável (16).
Na anemia megaloblástica causada pela deficiência de Vitamina B12 e ou Ácido
Fólico observamos no hemograma eritrócitos macrocíticos com VCM (maior que 98fl),
aumento do HCM, e CHCM normal e RDW aumentado (8, 10, 18). A eritropoese é
deficiente, com a hemólise intramedular ocorre grande aumento da desidrogenase lática (18) e
discreto aumento da bilirrubina indireta (até 3µg/dL) devido a hemólise medular; e
homocisteína sérica (VR: <12µmol/L) aumentada consideravelmente . Além das dosagens de
Vit B12 e Ácido Fólico diminuídos. Na microscopia são observados macrócitos ovalados, e
podem ser observados eritrócitos fragmentados. A contagem de reticulócitos é baixa e a
Fração reticulocitária imatura (IRF) vai estar aumentada. O leucograma apresenta neutropenia
e presença de neutrófilos hipersegmentados (18). A contagem de plaquetas pode estar normal
ou diminuida (10).
A dosagem de Vitamina B12 apresenta limitações de sensibilidade e controvérsias
sobre sua especificidade como, por exemplo, sofre influências das concentrações de
transcobalamina, sendo um indicador pobre dos níveis de Vitamina B12 realmente disponível.
Pode ocorrer falso aumento em desordens mieloproliferativas, e valores falsamente
diminuídos na deficiência de Ácido Fólico, gravidez e deficiência de transcobalamina (24).
O ácido metilmalônico é um indicador mais sensível da deficiência de Vitamina B12,
porém, Conforme PANIZ (2005), a elevação não é específica, pois ocorre também na
insuficiência renal, na gravidez, doenças da tireoide, condições de hemoconcentração e no
aumento intestinal de bactérias produtoras de ácido propiônico, precursor de ácido
metilmalônico. Já a homocisteína é um indicador sensível a deficiência, mesmo
precocemente, antes do desenvolvimento de sintomas clínicos. Mas também não apresenta
especificidade, pode estar aumentada também na deficiência de Vitamina B6, insuficiência
renal, deficiência de cistationina sintase e erros inatos do metabolismo.
A associação de resultados da homocisteína e do ácido metilmalônico pode ajudar no
diagnóstico diferencial da deficiência uma vez que a homocisteína se eleva na deficiência de
Vitamina B12 e de Ácido Fólico, enquanto que o ácido metil malônico apresenta-se elevado
somente na deficiência de Vitamina B12. Assim, conforme Donato, conclui-se que níveis
normais de homocisteína e Ácido metilmalonico exclui do diagnóstico a deficiência de
Vitamina B12 e Ácido Fólico. No entanto os métodos de análise para estes metabólitos, a
cromatografia gasosa associada a espectrometria de massa, torna-os inviáveis na rotina
laboratorial, gerando altos custos e necessidade de pessoal especializado (24).
Ainda não determinou-se um ensaio padrão para a dosagem de Vitamina B12, não
existe consenso devido a variação de desempenho dos testes, mas as metodologias mais
utilizadas para dosagem são ensaios microbiológicos e radioisotópico, cinéticos,
quimioluminescência, radioimunoensaios,imunoenzimáticos ou imunoensaios fluorimétricos
(24). Assim para o diagnóstico da Anemia megaloblástica a dosagem de vitamina B12 e de
ácido fólico, a observação ao hemograma de hipersegmentação dos neutrófilos e VCM muito
elevado sugerem anemia megaloblástica e o aspirado de medula confirmará o diagnóstico
(21).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A anemia acomete com frequência idosos, sua prevalência aumenta com a idade. Em
idosos pode produzir manifestações sutis que dificultam o diagnóstico e agravam o estado do
paciente. Por isso, exames laboratoriais disponíveis como hemograma, dosagens do status de
ferro, de vitamina B12 e ácido fólico devem ser solicitados periodicamente para pacientes
idosos mesmo na ausência de sintomatologia, já que, no caso da vitamina B12 e do ácido
fólico, permitem o diagnóstico da deficiência antes do aparecimento da anemia e dos sintomas
neurológicos.
O diagnóstico diferencial das anemias microcíticas e hipocrômicas inicia-se com a
avaliação do eritrograma. A análise dos índices hematimétricos VCM, HCM e CHCM, e
RDW deve ser feita em associação, pois isolados não são bons parâmetros para a
diferenciação das anemias microcíticas e hipocrômicas.
A avaliação do esfregaço sanguíneo apresenta potencial utilidade na diferenciação e
avaliação das anemias, deve ser analisado em conjunto com os índices hematimétricos e
RDW, bem como a análise morfológica das células, assim é possível elucidar e dar
direcionamento para o diagnóstico.
A avaliação do status de ferro para diagnóstico da anemia ferropriva é realizada com
frequência utilizando as dosagens bioquímicas de ferro sérico, ferritina, capacidade total de
ligação do ferro e saturação de transferrina. Sendo que a ferritina é o teste de maior uso por
representar a quantidade de estoque total de ferro no organismo. Outros testes são de pouca
utilização devido a alto custo, dificuldades de padronização e limitados sistemas
automatizados.
Na anemia megaloblástica ou macrocítica, causada pela deficiência de Vitamina B12 e
ou Ácido Fólico, o direcionamento do diagnóstico parte da análise do VCM (maior que 98fl),
aumento do HCM, e CHCM normal e RDW aumentado. Na microscopia são observados
macrócitos ovalados e presença de neutrófilos hipersegmentados. O diagnóstico se completa
com as dosagens de Vitamina B12 e/ou Ácido Fólico diminuídos, podem ser analisados
também as dosagens de homocisteína e ácido metilmalônico, níveis normais destes excluem a
deficiência de Vitamina B12 e Ácido Fólico.
Além do correto diagnóstico da deficiência que dá origem a anemia, é imprescindível
a investigação da causa desta deficiência nos idosos, para que também o tratamento seja
adequado resultando na cura da anemia e em melhora na saúde e qualidade de vida do
paciente idoso.
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