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Curso
TOC- Transtorno
Obsessivo Compulsivo
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Conteúdo Programático:
O que é transtorno?
O que é obsessão?
O que é compulsão
O que é TOC
O que não é TOC
Identificação e tratamento
Como identificar o TOC
Possíveis Causas para o TOC
Tipos de Tratamento
Pós-tratamento
Tipos de TOC
Organização e limpeza
Dúvidas e verificações
Pensamentos e impulsos
Sequências e coleções
Relatos de pacientes
Bibliografia
O que é transtorno?
Ao consultar o dicionário Michaelis sobre a palavra “transtorno”,
encontra-se a seguinte definição: “1. Ação ou efeito de transtornar. 2
Contrariedade, contratempo, decepção. 3 Prejuízo. 4 Perturbação do juízo. 5
Desarranjo.”
Em outras palavras, o significado de transtorno é quando existe um
desequilíbrio, uma desordem em determinado sistema. No caso de
transtornos mentais, é uma perturbação na mentalidade e na sanidade de um
indivíduo.
Uma pessoa que é portadora de qualquer tipo de transtorno é aquela
que não está em equilíbrio consigo mesma, com relação à mente, ao corpo, a
sua funcionalidade e aos seus objetivos.
O transtorno para o âmbito psicológico é aquilo que altera o
comportamento,
os
pensamentos
e
as
ações de
um
indivíduo. Possivelmente os pensamentos que flutuam na cabeça desse
portador de transtorno não estão em ordem racional ou não fazem sentido
para as demais pessoas à volta dele.
Por isso, quando é detectado que uma pessoa tem um transtorno, ela
passa a ser apontada e até discriminada pelas pessoas que a rodeiam. Essa
reação, na realidade, se trata de falta de informação e preconceito, pois as
pessoas que não têm noção de quão grave é um transtorno, geralmente
iniciam um afastamento do portador e fazem dele um foco de piadas.
As pessoas não portadoras de transtornos não conseguem entender
os motivos ou não veem lógica nas ações de pessoas portadoras de
transtornos. Um exemplo é o transtorno alimentar.
Uma garota de 1,60m e que pesa 50 kg acredita que precisa perder
mais dez quilos para atingir o “corpo perfeito”, corpo esse dito e detalhado pela
mídia e não por um especialista em Nutrição ou um médico.
Essa garota não tem uma profissão em que é exigido um corpo
magérrimo e que qualquer curva significa um castigo ou uma detenção, como
ocorre muito no mundo de modelos, dançarinos e celebridades.
A garota simplesmente disse para si mesma que precisa baixar mais
ainda seu peso e que somente quando sentir seus ossos é que o peso estará
correto. Ela não se limita para garantir o objetivo de pesar 40 kg e começa a
mudar seu comportamento, não apenas sua aparência física.
É iniciado um processo de uso de ferramentas inadequadas, mas que
a ajudam no seu objetivo: perder peso. Ela até tenta pedir auxílio para
conseguir diminuir seu peso, mas as pessoas as quais ela recorreu somente
disseram: “Para quê? Você está com um corpo ótimo; não precisa diminuir
mais nada. Se perder mais peso, você some”.
Nesse momento, a garota percebe que ninguém mais a entende e que
os outros não enxergam o que ela vê: uma garota acima do peso e que não
consegue diminuir os quilos em seu corpo.
Com uma busca e com cuidado para não ser descoberta, a garota
consegue meios para garantir que seu peso diminua, sem prescrição nem
acompanhamento profissional, ou de um nutricionista ou de um médico, com
especialização em perda de peso.
O mal que essa garota faz contra seu corpo é sem limites, pois ela
aprende a disfarçar seus métodos de emagrecimento e as pessoas que a
rodeiam não percebem que algo está errado.
Em resumo, na cabeça da garota, ela precisa emagrecer cada vez mais
e nunca encontra um ponto de satisfação, pois jamais irá aceitará que seu
corpo está esbelto e perfeito e isso se transforma em uma obsessão, fazendo
com que ela não meça esforços para atingir seu objetivo, mesmo que sua
saúde seja altamente prejudicada.
As demais pessoas, como estão “fora da cabeça” da garota, não
entendem o motivo de ela querer emagrecer mais, se já está abaixo do seu
peso ideal, nem por que ela “escolhe” a opção de se machucar, somente em
prol do emagrecimento.
Transtornos e suas deferenças
Teresa Pigott analisa os diferentes tipos de transtorno que existem e os
compara com o TOC, explicando o motivo de as pessoas confundirem os
sintomas de outros distúrbios com os sintomas do transtorno obsessivocompulsivo.
Quando o TOC é diagnosticado, o clínico responsável deve observar
se os sintomas estão ligados ou relacionados com os seguintes transtornos:
- Transtornos aditivos;
- Transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral;
- Transtorno disfórmico corporal;
- Transtorno delirante ou transtorno psicótico sem outra especificação;
- Transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico,
transtorno de estresse pós-traumático;
- Hipocondria
- Episódio depressivo maior (ou transtorno do humor);
- Transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva;
- Fobias;
- Esquizofrenia;
- Transtorno de ansiedade induzido por substância;
- Superstições e comportamentos repetitivos de verificação;
- Tiques ou síndrome de Tourette.
Transtornos aditivos
Embora rotulados como “compulsivos”, os comportamentos aditivos,
como comer em excesso ou demonstrar comportamento sexual acima do
comum, não são, de fato, compulsões de TOC.
Esses transtornos aditivos causam certo prazer no indivíduo, como
jogar ou ingerir grandes quantidades de substâncias químicas. A pessoa,
quando decide parar com tais problemas não pensa na liberdade como objetivo
e sim no afastamento dos prejuízos que eles causam.
Um exemplo de prejuízo causado por esses transtornos aditivos é a
perda de dinheiro. Pessoas que precisam jogar ou se empanturrar de bebida
alcoólica ou comida hipotecam casa, carro, deixam de pagar a escola dos filhos
e põem em risco a saúde dos familiares. Tudo em função do vício.
Essas pessoas não fazem rituais e não acreditam que se não o
fizerem, algo de ruim irá acontecer a elas ou aos seus familiares, como ocorre
no TOC. Portadores de TOC demonstram a compulsão por executar
determinadas tarefas, justamento porque seu pensamento é esse: se ele não
fizer tal tarefa, algo de terrível irá acontecer.
Transtorno de ansiedade
Nesse transtorno de ansiedade, o clínico responsável deve esclarecer
se a ansiedade do paciente está correlacionada com os sintomas do TOC. O
histórico médico, os resultados laboratoriais e o exame físico são essenciais
para confirmar tal situação.
As condições médicas gerais que podem causar ansiedade incluem:
Problemas endócrinos como hipertireoidismo,
hiperglicemia, conhecida também por Diabetes.
Problemas cardíacos como
(batimento irregular do coração).
insuficiência
hipotireoidismo
cardíaca
ou
ou
arritmia
- Problemas pulmonares como doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema,
asma), embolia, pneumonia ou hiperventilação.
Problemas
porfiria.
nutricionais
como
deficiência
de
vitaminas
- Outras condições como neoplasmas (tumores, câncer) ou encefalite.
B12
ou
Transtorno disfórmico corporal
O que é um sintoma comum na maioria dos transtornos mentais é a
presença de pensamentos, imagens e comportamentos recorrentes ou
intrusivos.
Portanto, a existência desses sintomas não é útil para diagnosticar o
TOC. O clínico responsável deve compreender a situação, por meio do
histórico médico e exame físico, a fim de estabelecer a origem desse
sintoma.
Se, por exemplo, a preocupação com a aparência é na realidade uma
fobia relacionada com defeito físico significa que provavelmente o paciente
apresenta um viés para o desenvolvimento do TOC.
Em outras palavras, o clínico responsável deve procurar outros
sintomas, para fazer a ligação de qual doença está começando a comandar
seu organismo, em especial sua mente.
O transtorno disfórmico corporal (TDC) tem como característica
principal a preocupação excessiva com um defeito imaginário ou um
pequeno defeito na aparência.
É também conhecido popularmente como feiúra imaginária. As
preocupações mais comuns são em relação ao rosto, às orelhas e aos genitais.
Também são frequentes preocupações relacionadas ao nariz, aos
cabelos, a pintas e à quantidade de pelos, que os pacientes consideram
defeitos.
Geralmente os indivíduos que sofrem desse transtorno passaram por
consultórios de cirurgia plástica ou dermatologistas antes de procurar o
psicólogo ou o psiquiatra.
Eventualmente realizaram cirurgias com finalidades estéticas
desnecessárias, que não eliminaram suas queixas. Calcula-se que entre 7% e
15% dos que procuram cirurgia plástica por razões estéticas sejam
portadores de TDC.
O TDC pode ser confundido com o TOC em razão das preocupações
persistentes (pensamentos intrusivos) verificações (diante do espelho) e
busca de reasseguramentos, comuns no quadro.
Como os sintomas de ansiedade surgem sobretudo em situações de
exposição pública, os indivíduos tendem a evitá-las. Apresentam boa
resposta à terapia cognitivo-comportamental e a medicamentos.
Transtornos delirantes
A capacidade de uma pessoa para dar-se conta de que as obsessões
ou as compulsões são irracionais ocorre ao longo de um continum. Em alguns
indivíduos com TOC, o teste de realidade pode estar ausente e a obsessão
pode alcançar proporções delirantes.
Por exemplo, a pessoa realmente acredita que foi responsável pela
queda de um avião pelo fato de tê-lo desejado.
Em tais casos, a presença de características psicóticas pode justificar
um diagnóstico adicional de transtorno delirante ou transtorno psicótico sem
outra especificação.
O especificador “com insight pobre” pode ser útil em situações que se
encontram na fronteira entre a obsessão e o delírio. Por exemplo, um
paciente obsessivo-compulsivo que se dá conta, na maior parte do tempo, de
que não é responsável por quedas de aviões, mas que, ocasionalmente, fica
preocupado se de fato causou alguma, seria diagnosticado como tendo TOC
com insight pobre.
Transtorno de ansiedade generalizada
As
pessoas
que têm transtorno de
ansiedade
eneralizada experimentam
preocupações
excessivas
e
persistentes
relacionadas a circunstâncias da vida real.
Em contrapartida, aquelas que têm TOC vivenciam obsessões cujo
conteúdo é mais provavelmente irrealista e encarado pelo paciente como
inadequado.
Por exemplo, preocupações persistentes, mas de alguma forma
racionais a respeito das finanças, preocupações com a saúde ou com o próprio
emprego seriam consideradas TAG, enquanto temores irracionais de provocar
incêndio por deixar o fogão ligado ou de machucar seu filho com uma faca
constituem obsessões.
A marca registrada do transtorno do pânico é a presença de ataques de
pânico espontâneos, não provocados. Embora certos pensamentos ou
estímulos como, por exemplo, que germes possam precipitar ataques de
ansiedade semelhantes ao pânico no TOC, os pacientes não experimentam
ansiedade não provocada. Em vez disso, imagens
intrusivas ou
determinados estímulos desencadeiam a ansiedade no TOC.
Imagens ou flashbacks recorrentes podem acontecer durante o
transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), mas tais sintomas surgem após
um acontecimento ou tragédia com risco de morte que realmente já aconteceu.
No TOC, os pensamentos intrusivos ou temores excessivos referem-se a
fatos que poderiam ocorrer.
O transtorno de ansiedade generalizada também é conhecido pela sigla
TAG e sua principal característica é a presença excessiva da ansiedade.
A evolução dessa ansiedade é a apreensão e a tensão psicológica.
O TAG é facilmente confundido com o TOC porque ambos dividem um
sintoma: verificações. A pessoa ansiosa ao extremo costuma fazer
certificações repetidas vezes, a fim de ter certeza de que nada de ruim irá
acontecer com sua saúde ou daqueles com quem ela se importa.
Episódio depressivo maior
Ruminações são comuns em indivíduos deprimidos e desenvolvem-se
como parte de um humor depressivo. Tendem a se resolver com o
tratamento efetivo da depressão.
Diferentemente dos indivíduos com TOC, que tentam ignorar ou
suprimir as obsessões, as pessoas depressivas não tentam suprimir ou
ignorar suas preocupações depressivas.
Tanto o TOC quanto a depressão maior geralmente envolvem
sintomas de isolamento e distúrbio do sono. Entretanto, é a origem dessas
perturbações, mais do que a perturbação em si, o que diferencia a
depressão do TOC.
Por exemplo, um distúrbio do sono causado pela preocupação
obsessiva de ter causado uma catástrofe estaria relacionado ao transtorno,
enquanto um distúrbio do sono acompanhado por um sentimento de
desânimo e desesperança indicaria depressão.
Transtorno da personalidade onsessivo-compulsiva
Embora os nomes „TOC‟ e „transtorno da personalidade obsessivocompulsiva‟ (TPOC) sejam similares, as apresentações clínicas são bem
diferentes.
O TPOC não envolve a presença de verdadeiras obsessões ou
compulsões. Em vez disso, envolve um padrão dominante de preocupações
com ordem,
perfeccionismo,
regras
rígidas
e controle, à
custa de flexibilidade e disposição para fazer mudanças.
Os indivíduos com TPOC não limpam nem verificam as coisas
temendo uma tragédia. Simplesmente exigem ordem, perfeição e controle nas
suas vidas.
Acumular ou colecionar objetos de forma excessiva pode ser um
sintoma de TPOC ou TOC. Se um indivíduo expressa sintomas de ambos os
transtornos, o clínico pode estabelecer um diagnóstico duplo.
Um problema frequentemente confundido com o TOC é o chamado
transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva (TOPC). São indivíduos
perfeccionistas, detalhistas, meticulosos, exigentes e rígidos em questão de
moral, tanto consigo mesmos como com os outros, muito preocupados com
pontualidade, ordem, organização e em não cometer falhas.
Caracterizam-se, ainda, pelo excessivo devotamento ao trabalho e aos
deveres, por serem emocionalmente contidos, controladores e centralizadores
das decisões (só eles sabem fazer bem-feito), obstinados, tendo dificuldade em
aceitar opiniões divergentes das suas.
Apresentam dificuldade em desfazer-se de objetos usados ou inúteis,
mesmo quando não têm valor sentimental – aspecto comum no TOC.
Tendem a ser avarentos e pouco generosos.
Alguns desses traços podem ser úteis, mas, quando exagerados a ponto
de interferir nas relações interpessoais, configuram transtorno da
personalidade.
Esses pacientes sofrem quando suas opiniões e atitudes são
contrariadas em função das circunstâncias (por exemplo, chegar atrasado a um
evento, deixar de cumprir um compromisso, cometer uma falha ou ouvir uma
crítica tronam-se incidentes causadores de grande sofrimento).
Fora dessas situações, eles consideram sua maneira de ser correta e
não sofrem com ela (egosintônicos). Não apresentam obsessões ou
desconforto associado, nem são compelidos a realizar rituais.
Entretanto, por serem perfeccionistas e muito exigentes, necessitam
repetir tarefas (o que lembra um ritual), demoram a completá-las, podendo
eventualmente ser caracterizados como compulsivos.
Fobias
A agorafobia é caracterizada pelo temor que a pessoa tem de passar por
uma situação que lhe cause um ataque de ansiedade. Tipicamente, isso inclui
estar em lugares com muitas pessoas ou sobre pontes, viajar para longe de
casa e situações similares em que a pessoa sente-se sem condições de
escapar.
Uma preocupação limitada a um objeto, como cobras, ou situação temida
seria diagnosticada como uma fobia específica ou fobia social. Um diagnóstico
adicional de TOC pode ser justificado em caso de obsessões ou compulsões
cujo conteúdo não esteja relacionado com outro transtorno mental.
A fobia específica de doença deve ser diagnosticada em vez de TOC caso
a principal preocupação do paciente envolva contrair uma doença (e não tê-la)
e não existem rituais envolvidos.
Esquizofrenia
Similar a alguns delírios esquizofrênicos, o conteúdo das obsessões no
TOC pode ser bastante bizarro, como a crença de que a pessoa pode
acidentalmente selar a si mesma dentro de um envelope e ser depositada na
caixa de correio.
A diferença é que as pessoas obsessivo-compulsivas têm consciência da
natureza irracional desses temores. De modo geral, não apresentam outros
sintomas de psicose ou esquizofrenia, como marcada falha nas
associações de ideais, alucinações proeminentes, afeto inadequado ou
inserção de pensamento.
Transtorno de ansiedade induzido por substância
O diagnóstico de um transtorno de ansiedade induzido por substância
envolve ansiedade
excessiva
julgada
pelo clínico
como
diretamente relacionada ao efeito psicológico do abuso de substâncias, efeitos
colaterais de um medicamento prescrito ou sem prescrição, ou exposição a
toxinas.
Os clínicos podem diferenciá-los do TOC por meio do exame
cuidadoso da história (e, talvez, de um exame de droga na urina) para
determinar se os sintomas de TOC foram desencadeados pelo uso ou pela
interrupção do uso de substância ilícita, álcool ou medicamento.
Superstições e comportamentos repetitivos de verificação
Comportamentos supersticiosos, embora controlados com frequência na
vida diária, levam a um diagnóstico de TOC se elaborados de modo repetitivo,
parecerem ter conteúdo obsessivo e resultarem em prejuízo ou sofrimento
clinicamente significativo.
Por exemplo, um pensamento mágico que acione rituais que
consomem mais de uma hora por dia.
O que é obsessão?
A American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders divulgou um estudo em que estão separados os
conceitos de que constroem o sentido de transtorno obsessivo-compulsivo.
Esse estudo aponta três definições para o termo “obsessão”.
1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes
que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como
intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento.
2. Os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações
excessivas com problemas da vida real.
3. A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou
imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação.
4. A pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens
obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora,
como na inserção de pensamentos).
Para complementar, colocaremos o conceito de obsessão de acordo
com Aristides Volpato, em seu livro TOC: Manual de terapia cognitivocomportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo.
As obsessões são pensamentos ou impulsos que invadem a mente de
forma repetitiva e persistente. Podem ainda ser imagens, palavras, frases,
números, músicas, etc.
Sentidas como estranhas ou impróprias, as obsessões geralmente são
acompanhadas de medo, angústia, culpa ou desprazer. O indivíduo, no caso
do TOC, mesmo desejando ou se esforçando, não consegue afastá-las ou
suprimi-las de sua mente.
Apesar de serem consideradas absurdas ou ilógicas, causam
ansiedade, medo, aflição ou desconforto, que a pessoa tenta neutralizar
realizando rituais/compulsões ou evitações (não tocar, evitar certos lugares).
Obsessões mais comuns:
- Preocupação excessiva com sujeira, germes contaminação;
- Dúvidas;
- Preocupação com simetria, exatidão, ordem, sequência ou alinhamento;
- Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir as pessoas;
- Pensamentos, cenas ou impulsos indesejáveis e impróprios relacionados a
sexo (comportamento sexual violento, abuso sexual decrianças,
homossexualidade, palavras obscenas);
- Preocupação
economizar;
em
armazenar,
poupar,
guardar
coisas
inúteis
ou
- Religião (pecado, culpa, escrupulosidade, sacrilégios ou blasfêmias);
- Pensamentos supersticiosos: preocupação com números especiais, cores de
roupa, datas e horários (podem provocar desgraças);
- Palavras, nomes, cenas ou músicas instrumentais e indesejáveis.
Como as obsessões se originam?
Nossa mente é quase que permanentemente invadida ou
“bombardeada” por pensamentos involuntários, também chamados de
pensamentos automáticos.
Essas “invasões” são um fenômeno universal e fazem parte da
atividade mental normal. Elas ocorrem espontaneamente e da mesma forma
que surgem, desaparecem.
Como não acarretam preocupação para a maioria das pessoas, que não
dão importância a elas, facilmente são esquecidas. Entretanto, para alguns
desses individuos mais senséveis, a ocorrência de alguns desses pensamentos
(de contaminação, responsabilidade, de conteúdo agressivo, obsceno ou
sexual) é interpretada como indicativa de algum risco: de que está havendo
ameaça à sua saúde ou à de sua família, de que pode vir a cometer ato
criminoso ou moralmente inaceitável.
Acredita-se que essa interpretação errônea e catastrófica da presença
desses pensamentos, em razão da aflição que provoca, faz com que certos
pensamentos intrusivos normais se transformem em obsessões, levando a
pessoa a agir, tentando neutralizá-los (fazer um ritual, evitar, tentar afastar o
pensamento no sentido de diminuir as consequências desastrosas imaginadas
e a aflição sentida.
O que é compulsão?
Conforme o mesmo estudo da American Psychiatric Association:
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, a compulsão tem por
definição:
1. Comportamentos repetitivos (lavar as mãos, organizar, verificar)
ou
atos mentais (orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa
se
sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo
com regras que devem ser rigidamente aplicadas.
2. Os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir o sofrimento
ou evitar algum evento ou situação temida, entretanto, esses comportamentos
ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar ou
evitar ou são claramente excessivas.
A. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo
reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.
B. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento,
consomem tempo (tomam mais de uma hora por dia) ou interferem
significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional (ou acadêmico),
em atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.
C. Se outro transtorno do Eixo I está presente,
obsessões ou compulsões não fica restrito a ele.
o
conteúdo
Por exemplo,
- Preocupação com alimentos em caso de um Transtorno de
Alimentação;
- Arrancar os cabelos pela presença de Tricotilomania;
das
- Preocupação com a aparência na presença de Transtorno
Corporal;
Dismórfico
- Preocupação com drogas na presença de Transtorno por Uso de Substância;
- Preocupação em ter uma doença grave na presença de Hipocondria;
- Preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de uma
parafilia;
- Ruminações de culpa em caso de Transtorno Depressivo Maior.
Já para Aristides Volpato, compulsões são comportamentos ou atos
mentais voluntários e repetitivos, executados em resposta a obsessões ou em
virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente.
Os exemplos mais comuns são lavar as mãos, fazer verificações,
contar, repetir frases ou números, alinhar, repetir perguntas etc. As
compulsões aliviam momentaniamente a ansiedade associada às obsessões,
levando o indivíduo a executá-las toda vez que sua mente é invadida por uma
obsessão.
Por esse motivo, diz-se que as compulsões têm relação funcional (de
aliviar a aflição) com as obsessões. E, como são bem-sucedidas, o indivíduo é
tentado a repeti-las em vez de enfrentar seus medos, o que acaba por
perpetuá-los. A pessoa se tona prisioneira dos seus rituais.
Nem sempre as compulsões apresentam conexão realística com o que
desejam prevenir (por exemplo, alinhar chinelos ao lado da cama antes de
deitar para que não aconteça algo ruim no dia seguinte, dar três batidas em
uma pedra da calçada ao sair de casa para que a mão não adoeça).
Nesse caso, por trás desses rituais existe um pensamento ou
obsessão de conteúdo mágico, muito semelhante ao que ocorre na
superstição.
Os dois termos (compulsões e rituais) são utilizados praticamente como
sinônimos, embora o termo “ritual” possa gerar alguma confusão na medida em
que as religiões e muitos grupos culturais adotam comportamentos ritualísticos
e contagens nas suas práticas: ajoelhar-se três vezes, rezar seis ave-marias,
ladainhas, rezar três ou cinco vezes ao dia, benzer-se ao passar diante de uma
igreja.
Existem rituais para batizados, casamentos, funerais etc. Além disso,
certos costumes culturais, como a cerimônia do chá entre os japoneses, o
cachimbo da paz entre os índios ou o funeral com honras militares,
envolvem ritos que lembram as compulsões do TOC.
Por esse motivo, há certa preferência pelo termo “compulsão” quando
se fala de TOC.
Compulsões mais comuns:
- Lavagem ou limpeza;
- Verificações ou controle;
- Repetições ou confirmações;
- Contagens;
- Ordem, simetria, sequência ou alinhamentos;
- Acumular, guardar ou colecionar coisas inúteis (colecionismo),
poupar ou economizar;
- Compulsões mentais: rezar, repetir palavras, números, frases;
- Diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar, estalar os dedos.
Compulsões mentais
Algumas compulsões não são percebidas pelas demais pessoas, pois
são realizadas mentalmente e não mediante comportamentos motores
observáveis.
Elas têm a mesma finalidade: reduzir a aflição associada a um
pensamento.
Exemplos:
- Repetir palavras especiais ou frases;
- Rezar;
- Relembrar cenas ou imagens;
- Contar ou repetir números;
- Fazer listas;
- Marcar datas;
- Tentar afastar pensamentos indesejáveis, substituindo-os por pensamentos
contrários.
A origem das compulsões
Atualmente se acredita que as compulsões existam em razão das
obsessões: são realizadas com a finalidade de aliviar ou neutralizar a aflição, o
desconforto e o medo.
Certas compulsões (como dar uma olhada para o lado, tocar, raspar,
estalar os dedos, fechar a mão com força etc.) são realizadas sem que
qualquer pensamento as preceda.
Trata-se apenas de uma sensação de desconforto ou tensão física que
necessita ser aliviada ou descarregada e que precede a realização desses
rituais motores.
O que é TOC?
De acordo com Aristides Volpato, especialista em transtorno obsessivocompulsivo, o TOC caracteriza-se por pensamentos, frases, palavras,
cenas ou impulsos que invadem a consciência, involuntários ou impróprios,
persistentes e recorrentes – as obsessões –, geralmente acompanhados
de aflição ou medo e tentativas de ignorar, suprimir ou neutralizar esses
pensamentos através da realização de atos repetitivos e estereotipados – as
compulsões ou rituais.
Para os especialistas brasileiros, o TOC recebe o nome também de
transtorno de ansiedade. Sua classificação acompanha o medo extremo de
objetos, animais e lugares, conhecido por fobias; a fobia de social, que abrange
o medo de ter contato com as pessoas ou a exposição pública; o transtorno de
pânico (ansiedade extrema, repulsa de voltar a um lugar em que um ataque de
ansiedade já ocorreu); e a ansiedade generalizada.
Pelo tempo que tomam, pelo desconforto que provocam ou pelo que
levam o paciente a executar ou a evitar, comprometem as rotinas diárias, o
desempenho profissional e as relações interpessoais.
Para Aristides, esse transtorno tem origem biológica e psicossocial, ou
seja, não é apenas um estado físico ou um estado mental da pessoa. Ela não
escolhe, simplesmente, ser obsessiva por algo.
Dada essa perspectiva, a etiologia, a apresentação clínica, o curso, o
prognóstico e a resposta a tratamentos tomam caminhos diferentes para cada
indivíduo, pois é preciso analisar o transtorno, o que levou o paciente a
desenvolvê-lo, características mentais e peculiaridades genéticas.
Os sintomas que apontam que o indivíduo tem TOC provocam
mudanças extremas, não somente de comportamento, como também de
pensamentos (obsessões como dúvidas,
preocupações excessivas,
pensamentos de conteúdo impróprio ou “ruim”) e de emoções (medo, aflição,
culpa, depressão, desconforto).
Os medos e as aflições são a razão principal de o indivíduo com TOC
realizar os rituais, as obsessões e as compulsões que dominam sua mente. Os
portadores do transtorno obsessivo-compulsivo acreditam que se não
realizarem exatamente essas tarefas algo de terrível vai acontecer com eles ou
com seus amigos e familiares.
A mesma linha de raciocínio está presente em pacientes que
apresentam obsessão por limpeza e higiene, ou seja, que têm medo extremo
de se contaminar.
O temor é de que se segurar uma maçaneta diretamente com a mão, ao
sair do banheiro, certamente ele irá se contaminar com micro-organismo e irá
adoecer.
Já Gail Steketee, também especialista no assunto, diz que o
transtorno obsessivo-compulsivo é um transtorno de ansiedade que envolve
obsessão ou compulsão recorrentes que consomem tempo ou causam
grandes dificuldades na vida diária.
Obsessões consistem em pensamentos, imagens ou impulsos
recorrentes, acompanhados de angústia, experimentados como indesejáveis e
irracionais, porém difíceis, se não impossíveis, de ignorar ou resistir.
Por sua vez, compulsões são condutas ou ações geralmente
desencadeadas por obsessões.
Apesar de o TOC ser um problema bastante antigo, acreditava-se que
ele atingia pouquíssimas pessoas, mas essa não é a realidade. O transtorno
obsessivo-compulsivo atinge quase 3% da população. Entende-se que, ao
longo da vida, as pessoas desenvolvem a obsessão por algo, seja por
números, por organização ou por rotina.
No livro Transtorno onsessivo-compulsivo: as mais recentes estratégias
de avaliação e tratamento, existe a informação de que quase três milhões de
norte-americanos sofrem de TOC alguma época determinada, com algo em
torno de 7,45 milhões de pessoas apresentando sintomas de TOC em algum
momento da vida.
Esse transtorno mental está entre os mais conhecidos e mais comuns
nos Estados Unidos, marcando presença duas vezes maior que a
esquizofrenia, um dos piores transtornos mentais existentes.
Após muitos estudos, compreendeu-se que esse transtorno inicia-se
ainda na infância, evoluindo ao final da adolescência e, na maioria dos casos,
acompanhando o paciente para o resto de sua vida.
É provável que de um terço à metade dos adultos que sofrem desse
transtorno tenham apresentado sintomas durante a infância. Os avanços com
relação à análise e ao tratamento do TOC nas últimas duas décadas
culminaram no crescimento do número de crianças tratadas.
Na verdade, os estudos mostram que o transtorno em crianças de até
18 anos tem incidência entre 0,06% e 2%. O sexo não é um limitante para o
desenvolvimento do TOC, porém, quando falamos de crianças, os meninos são
mais atingidos.
Entre um e dois terços das pessoas portadoras do transtorno
obsessivo-compulsivo desenvolveram o TOC após um momento traumático na
vida, como a morte de um ente querido, uma gravidez, um nascimento ou
problemas relacionados à sexualidade do paciente.
Existem outras características, como aponta Gail Steketee:
- Pouco mais da metade dos portadores de TOC são mulheres;
- As pessoas que têm TOC possuem inteligência acima da média;
- A idade de pico de início para os homens situa-se entre os 13 e os 15 anos;
- A idade de pico de início para as mulheres situa-se entre os 20 e os 24 anos;
- O início geralmente ocorre de forma gradual.
Muitos portadores dessa doença esperam anos antes de procurar
tratamento. Na verdade, uma pesquisa feita com pacientes obsessivocompulsivos revelou uma demora média de sete anos entre o início dos
sintomas e o momento em que se procura tratamento.
Essa hesitação pode ser devido à vergonha e ao embaraço, pois as
pessoas com TOC geralmente desconhecem o fato de muitas outras
possuírem sintomas semelhantes.
Minorias étnicas, como os afro-americanos, os americanos e os
asiáticos-americanos, frequentemente lutam contra obstáculos adicionais
que podem adiar ainda mais a identificação e o tratamento do TOC,
incluindo nível mais alto de desconfiança em relação aos profissionais de
saúde mental, relutância em procurar ajuda fora do contexto familiar ou da
comunidade étnica e maior hesitação em usar medicamentos prescritos.
A qualidade de vida dos portadores comumente é muito pior do que a
da população em geral. A gravidade do transtorno varia de leve (rituais
minuciosos, como alinhar objetos na escrivaninha antes de conseguir iniciar
alguma atividade) até grave (realizar ritual de duas ou três horas antes de
conseguir ir para a cama).
Muitos dos rituais do TOC precisam ser executados em uma
sequência específica que, se for interrompida, deve ser refeita desde o
começo. Tais rituais podem ser particularmente incapacitantes na medida em
que, de modo geral, consomem muitas horas do dia do indivíduo.
Muitos pacientes obsessivos-compulsivos vivenciam uma diminuição
significativa em sua capacidade funcional, incluindo perda do emprego,
separação conjugal e perda dos relacionamentos interpessoais.
Na verdade, o início mais precoce do TOC nos homens provavelmente
contribui para a sua surpreendente baixa taxa de casamento, cerca de 25%.
Alguns tipos de TOC não são prejudiciais à saúde do paciente, mas é
preciso levar em consideração o nível de desenvolvimento/evolução, a idade
do paciente, o tipo de obsessão e como essa obsessão afeta o cotidiano do
paciente.
Colocamos abaixo três exemplos de transtorno obsessivo-compulsivo.
A primeira imagem se refere àquelas pessoas que apresentam
obsessão com a limpeza e que têm fobias extremas, medos e aflições de se
contaminarem.
Por isso, lavam as mãos insistentemente. O desenho mostra uma pilha
de sabonetes ao lado do indivíduo, ilustrando que ele realmente
demonstra uma obsessão com relação à limpeza e higiene.
A segunda figura traz a imagem de um homem limpando o registro do
chuveiro com uma escova de dentes. Aqui também é notada a limpeza
excessiva, mas diferente do desenho anterior, o indivíduo não tem medo de se
contaminar.
O uso da luva e da escova de dentes demonstra o desespero do
indivíduo em manter cada local da sua casa impecavelmente limpo. Para
indivíduos com TOC, não basta apenas passar um pano, é preciso esfregar e
esfregar.
Já na terceira figura, a obsessão demonstrada é a da organização. Notase que as camisas foram todas organizadas por cor e por contrates, assim
como os cabides estão todos virados para o mesmo lado.
Há uma brincadeira na capa desse livro Mente e Manias, que é a
presença da camisa vermelha em meio ao mar de camisas azuis. No caso de
pessoas com TOC, essa camisa vermelha cria uma inquietação e
enquanto a camisa vermelha não estiver com as demais camisas vermelhas, a
pessoa não encontra sossego e fica irritada, de modo que não para de pensar
na tal da camisa vermelha.
A organização desse armário é exagerada. Cada indivíduo tem uma
maneira de organizar suas roupas, por tamanho, cor ou estação, mas
quando isso se torna uma obsessão, há algum problema.
Não é porque uma pessoa tem o armário organizado que significa que
ela tem transtorno obsessivo-compulsivo. O nível da organização pode dar um
indício de seu comportamento: se essa pessoa é apenas organizada ou se ela
tem uma obsessão.
O que não é TOC
Como vimos acima, os sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo
são vários e facilmente confundidos com manias, rituais e superstições. Por
isso, dividimos uma parte deste curso para que você saiba reconhecer o que
pode ser sintoma e o que é apenas uma mania diária.
A seguir, usaremos informações retiradas do livro de Aristides Volpato e
do livro de Teresa Pigott.
Todas as pessoas têm manias e superstições, pois isso faz parte da
vida em sociedade e da própria cultura, porém, há momentos em que essas
manias e rituais saem do controle e é nessa hora que a atenção deve ser
dobrada.
O aumento da violência é um dos fatores que fez com que a
sociedade desenvolvesse um enorme medo até mesmo dentro de casa, pois
lugar algum está livre de pessoas criminosas.
Devido a isso, muitas pessoas começaram a verificar as trancas de
portas e janelas de suas casas, para que ninguém indesejado pudesse
adentrar na residência.
Essa verificação é natural até o momento que ela é feita apenas umaou
duas vezes. O problema é que essa verificação, depois que passa da quinta,
sexta, vigésima vez, se torna um sintoma de transtorno obsessivo- compulsivo.
Outro exemplo é quando uma pessoa está se preparando para uma
avaliação que demanda muita dedicação, fazendo com que ela tenha que
repetir inúmeras vezes uma lista, a fim de ter certeza de que a memorização
teve sucesso.
Quando estamos preparando uma viagem também verificamos se
todos os itens da lista foram cumpridos para a arrumação das malas e a
organização da viagem.
Nesse caso verificamos nas bagagens:
- Objetos pessoais;
- Roupas para as temperaturas esperadas no local de estadia;
- Acessórios necessários;
- Calçados;
- Roupas íntimas;
- Objetos de higiene pessoal;
- Lençóis e toalhas (se necessário).
Quanto à organização da viagem:
- Se os documentos estão todos de acordo;
- Se as passagens foram compradas e estão em mãos;
- Se foi feita a manutenção adequada do veículo de transporte;
- Se alguma conta ou pendência que terá seu vencimento durante a viagem foi
devidamente paga;
- No caso de viagens para o exterior, se os vistos e os passaportes estão em
ordem.
Um sentimento comum quando iniciamos uma viagem é de que algo
ficou para trás e, geralmente, esquecemos algo. Mas em geral é algo que é
possível comprar no local para onde estamos nos encaminhando.
Algumas pessoas se preocupam, quando saem de casa se desligaram
todas as luzes ou se o gás está devidamente fechado. São preocupações
comuns e naturais. As lâmpadas ligadas causam desperdício e o gás ligado
pode resultar em um incêndio.
As dúvidas, outro sintoma de TOC, também são algo constante na vida
cotidiana, como decidir se comprar um carro é a melhor opção ou se continuar
utilizando transporte público, pois o veículo tem um gasto muito maior e as
finanças da casa devem ser levadas em consideração.
Mesmo com relação aos atos sexuais, as dúvidas invadem a cabeça
das pessoas. Um exemplo é o sexo casual, que faz com que muitas
pessoas, após a relação, se sintam intrigadas se contraiu uma doença ou se
pode ter engravidado, pela ausência de um preservativo ou por ele ter
rompido durante a relação sexual.
Essas situações e preocupações somente se transformam em
sintomas de transtorno obsessivo-compulsivo se não são esquecidas ou
resolvidas dentro de um período de tempo e se o sofrimento e a aflição que as
rodeiam modificam completamente a rotina daquela pessoa.
Apresentações clínicas que devem ser distinguidas do TOC
Nem sempre o diagnóstico do TOC é simples ou está claro. Há uma
diversidade de apresentações clínicas psiquiátricas com as quais se
confunde. Além disso, muitas vezes a pessoa pode ser portadora de mais de
uma psicopatologia ao mesmo tempo (as co-morbidades), o que tem
implicações importantes para o plano geral de tratamento.
Depressão
É muito comum que portadores de TOC apresentem também
depressão, seja como condição separada (co-morbidade) como consequência
do comprometimento das atividades diárias ou das relações interpessoais, ou
até mesmo em decorrência de pensamentos catastróficos ou de culpa,
relacionados ao excesso de responsabilidade, ou pensamentos inadequados,
pelos quais se condena.
As pessoas, quando estão deprimidas, deixam a mente mais
propensa a receber pensamentos negativos, que podem ser sobre si
mesmo, sobre a sociedade ou sobre o futuro.
Desesperança, desamparo, culpa ou sentimento de falha são as
sensações que dominam a mente das pessoas com depressão. Esse
processo de ficar repetindo inúmeras vezes tal sofrimento pode ser
confundido com um dos sintomas do TOC.
A depressão é caracterizada pela presença de tristeza, diminuição do
interesse pela vida, perda de peso, insônia, fadiga ou perda de energia,
dificuldade de se concentrar, pensamentos de morte e sentimento de
inutilidade ou culpa excessiva.
Fobias específicas
O medo é um dos sintomas do TOC, mas é preciso ser analisado com
muito cuidado, já que ter medo é uma condição natural do ser humano. O
medo extremo, no entanto, deve ser tomado como um sintoma e levado
diretamente a um médico especializado.
No caso de fobias, como são chamados esses medos extremos,
osindivíduos portadores de TOC têm várias, principalmente com relação a
germes e àqueles que possam prejudicar sua saúde.
Para se proteger, evitam tocar em objetos desconhecidos ou usar
banheiros de locais fora de sua casa. Isso acarreta em hipervigilância e num
desconforto para a pessoa e para aqueles que a rodeiam.
Porém, esse sintoma deve ser avaliado para ver o motivo dessa
evitação. Se a causa for o medo de insetos, animais ou microrganismos, a
pessoa somente apresenta sintoma de alguma fobia.
Agora, se o motivo for o medo de se contaminar porque a pessoa
desconhece aquele lugar ou acredita que vai ficar doente se tocar, encostar ou
usar determinado objeto, então o sintoma está mais ligado com o TOC.
Dependência de drogas e álcool
As pessoas que são dependentes químicas têm uma preocupação
constante: como obter a droga. A partir daí, demais pensamentos invadem a
cabeça do dependente, que afetam diretamente em seu comportamento e seu
cotidiano.
Entre eles, podemos citar: quando será a próxima vez que a pessoa irá
consumir a droga, quais amigos também fazem uso dela, quanto vai gastar
para obtê-la, a quais locais deve ir para consegui-la.
Dado esses pensamentos, a pessoa torna-se obsessiva com a droga e,
quando passa próximo de usuários ou de locais de venda, sente a
incontrolável vontade de consumir a droga, o que é visto como uma
compulsão.
Mas o problema aqui deve ser analisado separadamente, porque a
causa da obsessão e da compulsão está ligada à dependência da droga e não
a um transtorno mental.
Transtorno da alimentação: anorexia nervosa, comer compulsivamente e
bilimia nervosa
Os transtornos da alimentação podem ser confundidos com o TOC.
Nessas condições, a comida, o peso, as calorias, enfim, a imagem corporal vira
obsessão, pois ocupa boa parte do tempo do paciente, que tem
percepção errada de sua imagem corporal e do seu peso.
Mesmo muito magros, esses pacientes acreditam que estão obesos ou,
pelo menos, que estão acima do peso. Esses transtornos da alimentação
podem estar ligados ao TOC, mas devem ser avaliados precisamente por um
especialista.
Na anorexia nervosa, além da preocupação constante em fazer dieta e
perder peso, são comuns rituais como organizar a comida na despensa,
calcular calorias todo o tempo e fazer exercícios compulsivamente para
perder peso.
Modelos, bailarinas, celebridades, executivas e pessoas que estão num
ambiente em que são um ponto de referência para os demais com relação à
aparência, principalmente, desenvolvem esses problemas de maneira
bastante comuns.
A mídia ajuda muito a colocar os pensamentos de “corpo perfeito” na
cabeça das pessoas e algumas delas se deixam levar por tais padrões. É
natural fazer uma dieta ou contar quantas calorias foram consumidas por dia se
a pessoa está com um acompanhamento clínico especializado (nutricionista) e
precisa manter tal peso para garantir seu emprego.
O problema ocorre quando a pessoa passa dos limites e acredita que
precisa apenas consumir 100 calorias diárias, quando o recomendado para
manter a saúde em ordem é cerca de 2.500 calorias.
Na bulimia nervosa, são comuns episódios em que o paciente, em
situações de ansiedade, ingere grandes quantidades de comida em curto
espaço de tempo, muitas vezes seguidos da indução de vômitos ou do uso de
laxantes.
Rituais como apalpar-se, pesar-se ou olhar-se no espelho inúmeras
vezes são frequentes em ambos os quadros. A associação entre TOC e
transtornos alimentares é comum.
Uma paciente com anorexia nervosa e TOC, simultaneamente, se
apalpava inúmeras vezes ao dia pra ver se conseguia sentir os ossos, pois
acreditava que o peso ideal seria atingido quando os ossos fossem visíveis ou
palpáveis.
Além disso, alinhava meticulosamente as porções de comida no prato;
atava com uma fita as embalagens de cereais depois de comê-los para jogálos no lixo, pois acreditava que isso a impediria de engordar; alisava
meticulosamente a margarina ao passá-la no pão, pois pensava que, dessa
forma, comeria menos calorias; e gastava boa parte do seu tempo em
ruminações sobre comida, calculando calorias de cada porção que ingeria ou
que havia consumido no dia anterior.
Superestimava a importância do peso – era tudo em sua vida –, além de
ter percepção distorcida do mesmo – achava-se gorda tendo apensa 50kg.
Essa paciente também apresentava sintomas típicos do TOC:
- Obsessões com sujeira
- Rituais de limpeza
- Compulsões por alinhamento e simetria
- Evitações
- Verificações
Transtornos Relacionados ao TOC
Após alguns estudos que abrangem a herança genética, os sintomas e a
resposta ao tratamento, foi possível chegar à conclusão de que existem
transtornos que estão diretamente ligados ao TOC, mas que não são de fato
sintomas de TOC.
As características como alta impulsividade e subestimação dos riscos
(cleptomania, compulsões sexuais, jogo patológico), se encontram num
extremo da linha de raciocínio, enquanto no outro extremo há preocupação
excessiva com a possibilidade de prejuízos e compulsividade.
Podemos ainda dizer que ao longo dessa linha existe a tricotilomania, o
transtorno de Tourette, as compulsões por compras e as compulsões por
comida.
Listamos a seguir esses transtornos mais detalhadamente para que você
tenha melhor conhecimento sobre eles e sobre seus sintomas. É
importante entender por que algumas pessoas confundem tais transtornos com
TOC.
Hipocondria
Como definição mais simples, a hipocondria é a preocupação
excessiva e persistente de ser infectado por alguma doença grave. Os
sintomas físicos, tanto próprios quanto os sintomas das pessoas ao redor,
incomodam e fazem com que a pessoa hipocondríaca acredite que está
doente.
Um exemplo é começar a se coçar perto de um indivíduo hipocondríaco.
Você começa a se coçar porque um pernilongo acabou de aplicar uma picada
em seu braço.
Você nota que ao seu lado uma pessoa também começa a se coçar e
que depois de instantes essa pessoa ainda está se coçando. No braço, nas
pernas, na cabeça e qualquer outra parte do corpo que esteja ao seu
alcance.
Esse é o sintoma mais visível de uma pessoa que tem problemas com a
hipocondria: ela inicia uma compulsão, apenas baseada em sintomas
físicos de si mesmo ou de outras pessoas. Muitas vezes esses sintomas não
significam nada.
É como se cada vez que uma pessoa hipocondríaca tivesse uma dor de
cabeça, seu único pensamento é que irá morrer. Essa pessoa tem a certeza de
que está com algum problema sério na cabeça e que não vai conseguir se
curar “a tempo”.
As idas ao médico não aliviam a angústia de um hipocondríaco, pois ele
não consegue acreditar que não há nada de errado com seu corpo. Usando o
exemplo da dor de cabeça, o indivíduo faz tomografias, biópsias, exames mais
complexos e, mesmo assim, não é convencido de que está com a saúde
perfeita.
No âmbito popular, as pessoas hipocondríacas ganharam a fama de
terem “mania de doença”, pois qualquer dor no corpo é motivo para tomar
remédios e ficar de repouso.
Tricotilomania
Como dissemos anteriormente, a tricotilomania se trata da compulsão
de arrancar os próprios cabelos, em porções grandes. Ansiedade e estresse
são os gatilhos para um problema desse porte.
A sensação de prazer, alívio e satisfação após arrancar os cabelos
demonstra que o indivíduo não sente uma obsessão. O couro cabeludo não é a
única região de onde os cabelos podem ser arrancados.
A região pubiana e anal, sobrancelhas, cílios e axilas também são alvos
para pessoas que são portadoras desse problema. A tricotilomania não é
considerada TOC, justamente porque não é desencadeada por uma
obsessão.
Tiques
Os tiques são muito comuns em pessoas inquietas, principalmente em
momentos de ansiedade ou de nervosismo. Movimentos motores involuntários,
sem um ritmo ou padrão aparente ou vocalizações são os sintomas dos tiques.
Os tiques mais comuns são:
- Piscar os olhos
- Torcer o nariz
- Contrair o pescoço
- Encolher os ombros
- Contrair os lábios ou a testa
- Grunhir
- Fungar
Porém, existem tiques mais complexos, como:
- Fazer gestos
- Pular
- Tocar
- Bater
- Chutar
- Cheirar repetidamente um objeto
- Acocorar-se
- Dobrar os joelhos
- Imitar o comportamento de outra pessoa.
Transtorno de Tourette (TT)
É uma condição neurológica que se caracteriza por movimentos
involuntários do corpo (tiques) e vocalizações (tiques vocais). Afeta
aproximadamente 200.000 pessoas nos Estados Unidos e ocorre em uma a
cada 2.000 crianças.
Os sintomas começam geralmente antes dos 18 anos e duram pelo
menos um ano. Os meninos são afetados três vezes mais do que as
meninas.
Em poucos casos as vocalizações incluem frases ou palavras
inapropriadas (palavrões) – a chamada coprolalia –, que não são nem
voluntárias, nem intencionais.
Muitas crianças com o transtorno de Tourette ou com transtorno de
tique apresentam outras co-morbidades, como transtorno de déficit de
atenção com ou sem hiperatividade ou TOC.
É importante distinguir entre tiques e rituais repetitivos do TOC porque
os tratamentos são diferentes. Portadores de TOC que apresentam tiques ou
transtorno de Tourette não respondem à terapia de exposição e prevenção de
rituais e aos medicamentos antiobsessivos quando usados isoladamente.
Transtorno de impulsos
Beliscar-se, ferir-se, infligir-se lesões (como coceira excessiva,
mordidas noslábios, mordidas nos lábios, coceira exagerada nos olhos ou
tentar arrancá-los, arranhões) são sintomas do transtorno de impulsos.
Os indivíduos portadores desse problema costumam usar roupas
compridas, para que as lesões que ele mesmo provoca não sejam vistas pelas
demais pessoas.
Não é raro quando essas lesões infecionam ou inflamam, pois como o
paciente não quer que ninguém descubra e cobre as feridas, acaba
abafando o local e propiciando a região para a proliferação de microorganismos.
Comprar compulsivo, jogo patológico, sexo compulsivo
Esses três problemas, comprar compulsivo, jogo patológico ou sexo
compulsivo são frequentemente confundidos com sintomas de TOC porque, de
certa forma, demonstram obsessões e causam sofrimento e angústia extremos.
O que os distingue do TOC é o prazer que o indivíduo sente se
comportando dessa maneira, mesmo que após a ação o arrependimento bata.
As compulsões do TOC não causam prazer algum ao paciente.
Essas acões são feitas sem medo nem receios, o que écompletamente o
oposto dos sintomas de TOC. Os portadores de TOC têm medo excessivo de
prejudicar a si mesmo e a quem está ao seu redor.
Como identificar o TOC
De acordo com Gail Steketee, embora um número incontável de
pessoas com TOC associe determinado acontecimento da vida ao começo do
seu transtorno, muitas outras não conseguem identificar qualquer fator
precipitante específico.
Características comuns presentes no TOC incluem:
- Ideias obsessivas: pensamentos que invadem a consciência (palavras,
frases, rimas) e interferem no fluxo normal do pensamento, causando sua
desarticulação, além de sofrimento emocional.
O conteúdo das obsessões muitas vezes refere-se a obscenidades,
blasfêmias ou absurdos.
- Imagens obsessivas: imagens vívidas, frequentemente retratando cenas
violentas, sexuais ou perturbadoras (por exemplo, assassinato de uma criança,
colisão de carros, excrementos, relação sexual dos pais) que aparecem
repetitivamente.
- Convicções obsessivas: crenças baseadas em pressupostos irracionais, tais
como: “pensar equivale a agir” (por exemplo, pensar que meu filho está doente
fará com que ele morra).
- Ruminações obsessivas: dúvidas ou argumentações mentais acompanhadas
de medo (ou comportamentos ritualísticos – por exemplo, “Tranquei a porta?
Desliguei ou gás?”) que objetivam evitar ou aliviar o dano imaginado ou as
consequências temidas.
- Impulsos obsessivos: impulsos indesejados referentes a danos à própria
pessoa (por exemplo, saltar de uma janela), agressão a outras pessoas
(sufocar um bebê) ou comportamentos potencialmente humilhantes (gritar
obscenidades dentro da igreja).
- Medos obsessivos: ansiedade intensa tanto em relação a objetos/itens
específicos (sujeira, doença, animais, sangue etc.) ou a situações/locais
específicos (banheiros públicos, hospitais etc.), quanto a entrar em contato com
uma situação específica ou a realizar determinadas ações.
- Rituais compulsivos: ações repetitivas (contar, tocar, ordenar, verificar,
organizar, limpar, armazenar etc.) que produzem alívio da obsessão.
Sintomas
Os sintomas do TOC usualmente oscilam na sua gravidade ao longo do
tempo e podem até mesmo desaparecer por completo com ou sem
tratamento. Os intervalos livres são, em geral, seguidos pelo ressurgimento dos
sintomas durante um período de maior estresse ou em resposta a
alguma alteração biológica ou no ambiente.
Estudos de longo prazo demonstram que nove em cada dez
indivíduos obsessivos-compulsivos experimentam altos e baixos nos sintomas,
sendo rara a manutenção das remissões.
Esses pacientes também passam pela experiência do aumento dos
sintomas, que é desencadeado por estresse. Grande parte dos pacientes que
sofrem de TOC demonstra certa flutuação com relação aos sintomas, ou seja,
eles tem picos de sintomas e de repente esses sintomas desaparecem.
Os números indicam que cerca de 15% dos pacientes que têm
transtorno obsessivo-compulsivo seguirão um curso de deterioração, com
declínio progressivo do funcionamento social e ocupacional.
Os indivíduos que apresentam TOC podem demonstrar muitos ou
somente alguns dos sintomas típicos. Como existem diversos tipos desse
transtorno, é impossível prever todos os sintomas ou mesmo identificá-los sem
antes executar uma bateria de exames.
O sofrimento é uma das maneiras de perceber a presença do
transtorno obsessivo-compulsivo, pois ele afeta diretamente o ambiente de
trabalho e as relações interpessoais, ou seja, a rotina do indivíduo que tem
TOC muda completamente e, devido à suas manias excessivas, as pessoas
com as quais ele se relaciona acabam tomando distância dele ou mesmo se
irritando com tais manias.
Há relatos de indivíduos com TOC que foram obrigados a manter uma
vida totalmente caseira por causa de suas obsessões. As pessoas a sua volta
se afastaram ou faziam críticas preconceituosas, fazendo com que o único
local seguro fosse o isolamento.
Às vezes, o motivo da reclusão é a extrema evolução do transtorno. O
indivíduo fica tão submisso às suas obsessões que não consegue sair de casa,
ou porque tem receio de contrair alguma doença ou porque não
consegue atingir seu objetivo, como fazer contagem de carros ou de casa de
determinadas cores e tamanhos.
Manter-se confinado em casa faz com que o indivíduo sinta controle da
situação, pois em sua própria casa ele pode limpar, alinhar, organizar tudo que
invade sua mente, sem que haja influência externa e, principalmente, “sem
risco” de contaminação.
Gail Steketee lista os principais sintomas do transtorno obsessivocompulsivo.
Evitação das
obsessões
situações
temidas/estímulos
relacionados
com
as
As pessoas com TOC podem experimentar a necessidade de evitar uma
série de situações ou estímulos temidos, mudando radicalmente seu estilo de
vida por esse motivo.
Por exemplo, temores obsessivos relacionados com sujeira ou
contaminação resultam na evitação de banheiros públicos ou de apertar as
mãos de pessoas estranhas.
Avaliação exagerada da importância dos pensamentos e senso de
responsabilidade patológico
As pessoas com TOC frequentemente sentem culpa e medo de que
seus pensamentos causem dano aos outros ou façam com que algo terrível
aconteça, porque muitas delas acreditam que ter um pensamento é o
mesmo que concretizá-lo.
Além disso, muitas pessoas com TOC agem de modo compulsivo
porque acreditam que a falha em “corrigir” um problema é equivalente a causálo.
Suas compulsões são uma forma de desfazer ou consertar algo que
temem que possam ter feito errado ou que possa resultar em dano a outras
pessoas.
Por exemplo, remover uma pedra da estrada para que o carro
seguinte não bata nela e haja um acidente.
Superestimação do dano
Outra característica do transtorno é uma tendência a superestimar a
probabilidade dos danos e a gravidade das consequências. As pessoas com
TOC podem supor que um ambiente é perigoso até que seja provada sua
segurança.
Isso contrasta nitidamente com um pressuposto comum de que tudo
está bem a menos que o perigo seja óbvio.
Preocupação e ruminações excessivas
Indivíduos ansiosos podem envolver-se frequentemente em
preocupações pessoais e/ou familiares, vinculadas ou não às suas
obsessões. Além disso, podem usar sedativos em excesso para tentar
combater os sintomas. É possível ainda que tentem controlar seus temores por
meio da utilização de álcool ou de hipnóticos.
Avaliações clínicas
Esses sintomas listados acima podem ser observados por qualquer
pessoa, sem que esta tenha conhecimento médico ou mental. Portanto, esses
sintomas são visíveis e podem ser indícios de que o transtorno
obsessivo-compulsivo está se desenvolvendo ou até mesmo que já tenha
dominado o indivíduo.
Para garantir que a pessoa tem TOC é preciso fazer algumas análises e
exames. Entre eles, há entrevistas clínicas, instrumentos autoaplicáveis,
entrevistas estruturas, avaliações comportamentais, avaliações psicométricas e
resultados de exames laboratoriais e físicos.
Entrevistas clínicas
O que é pesquisado e perguntado para o paciente e para os familiares
são informações sobre obsessões e rituais, história médica, história
psiquiátrica individual e familiar, funcionamento social e ocupacional, papel dos
familiares e insight do paciente.
O clínico responsável pela entrevista também faz perguntas
relacionadas com os estímulos externos (luzes acesas, assistir tragédias),
estímulos internos (pensamentos, imagens, impulsos) e comportamento por
evitação (não ir a um banheiro público com receio de infectar-se com algum
agente nocivo à saúde)
Essa entrevista ajuda a separar casos de TOC e casos de
aparecimento de sintomas secundários a infecções, lesões agudas ou
doença cerebral. Essa etapa de separação é de extrema importância, pois o
tratamento de TOC é completamente diferente do tratamento para os demais
problemas de saúde, tanto mental quanto físico
História médica
A origem do TOC também pode advir de doenças ou complicações de
lesões anteriores, como problemas cerebrais, abuso de substâncias sem
prescrição médica, doenças crônicas, transtornos anteriores e desordem
mental.
Problemas cerebrais: podemos citar alguns danos no cérebro que podem
evoluir para um transtorno obsessivo-compulsivo:
- Tumor cerebral
- Vasos sanguíneos fora do padrão
- Dano cerebral causado por falta de oxigênio (anoxia)
- Exposição tóxica
- Infecção cerebral
- Doença cerebral degenerativa (Parkinson, Huntington, demência)
Abuso de substâncias sem prescrição médica: essas substâncias podem
ser desde drogas ilegais até excesso de uso de medicamentos, com ou sem
prescrição médica:
- Anfetamina
- Estimulante
- Cocaína
- Crack
- Pílulas de emagrecimento
- Alucinógenos
Doenças crônicas: as doenças sem cura e que afetam completamente a
rotina do indivíduo podem ser gatilhos para o aparecimento do TOC:
- Diabetes melito
- Tireoide instável
Transtornos anteriores: os transtornos que podem afetar diretamente em
obsessões e compulsões são:
- Transtornos de aprendizagem
- Transtornos de desenvolvimento
- Retardo mental
- Autismo
- Síndrome de Asperger
Desordem mental: não existe uma comprovação de que desordem mental
seja o principal motivo do desenvolvimento do TOC, mas entende-se que é
uma das principais causas:
- Depressão
- Pânico
- Ansiedade generalizada
- Agorafobia (medo de sair em público)
- Estresse pós-traumático
- Esquizofrenia
- Hipocondria
- Jogo compulsivo
- Tricotilomania (mania de arrancar os cabelos)
História psiquiátrica individual e familiar
Essa etapa tem por base a idade que os sintomas de TOC
apareceram, o nível de desenvolvimento dos sintomas e os padrões,
estresses significativos e constatação de desordem de personalidade ou de
doenças psiquiátricas.
Os históricos de saúde mental e física do paciente e de seus
familiares são essenciais para elaborar um tratamento, pois sem essas
informações não é possível avaliar de forma adequada o estado do paciente e
nem como garantir o melhor tratamento para ele.
Indícios de transtornos mentais na família são informações valiosas para
o diagnóstico do paciente, pois talvez seu transtorno obsessivocompulsivo seja apenas uma “herança genética”.
Em outras palavras, quando um paciente tem histórico familiar de
transtornos mentais, como esquizofrenia, demência e até mesmo TOC,
entende-se que ele tem mais predisposição do que as demais pessoas. As
chances são maiores para ele desenvolver o TOC, mas pode acontecer de,
durante toda a vida, ele não demonstrar qualquer sintoma.
Funcionamento social e ocupacional
Nessa etapa, os entrevistadores clínicos responsáveis devem formular
questões relacionadas ao desempenho escolar e o desempenho profissional,
da quantidade de amigos e o comportamento com eles, o histórico de
namoros, e relacionamentos íntimos e a socialização.
As perguntas mais comuns são, de acordo com Gail Steketee:
- “Quanto tempo por dia você gasta com suas obsessões e rituais?”
- “Os sintomas já lhe causaram muita aflição?”
- “Suas obsessões e compulsões interferiram em seu funcionamento
ocupacional ou escolar, levando-o a perder o emprego ou a abandonar a
escola?”
- “Seus sintomas interferiram em seus relacionamentos sociais ou familiares?”
- “Seus sintomas já causaram sofrimento acentuado em suas atividades
ou relações sociais?”
Após obter as respostas, os clínicos responsáveis analisam as
informações e separam os pacientes de acordo com a gravidade de seus
sintomas.
Sabe-se que pacientes com sintomas moderados respondem melhor ao
tratamento, pois a doença ainda não evoluiu muito e é possível detê-la antes
que ela domine o paciente e altere toda a sua rotina.
Papel dos familiares
A família afeta diretamente no andamento do tratamento, pois não é raro
um dos familiares ajudar ou contribuir para a obsessão ou para a
compulsão do paciente.
Muitas vezes a família se acomoda aos rituais exagerados do
paciente sem oferecer ajuda ou se mantendo submissa ao transtorno do
paciente. Isso é bastante preocupante porque o TOC é uma doença muito
grave e precisa ser diagnosticada e curada.
O que precisa ser analisado pelos clínicos responsáveis é:
- Maior disfunção familiar
- Sofrimento familiar
- Rejeição por parte dos familiares
- Aumento na gravidade dos sintomas
Insight do paciente
Um significativo número de pacientes conseguem entender que seus
rituais, compulsões ou obsessões são irracionais e decidem, a partir de então,
buscar ajuda e iniciar um tratamento.
Esses pacientes têm maior chance de respostas positivas durante o
tratamento, pois já compreendem a gravidade de alguns dos seus atos,
principalmente aqueles relacionados ao cotidiano, e estão dispostos a
“melhorar”.
Porém, não basta apenas que ele compreenda sua atual situação. É
preciso fazer com que ele veja como sua rotina mudou e como ela afetou as
demais pessoas a sua volta.
A busca do insight é um objetivo durante o tratamento, já que é a
melhor formar de curar o paciente, pois assim ele percebe quanto mal está
fazendo a si próprio e àqueles que o rodeiam.
Insight é o termo usado para determinar quando uma pessoa
compreende, de repente, algo como um exercício, uma doença ou um
desafio. É aquele momento em que tudo que antes era confuso e sem sentido
passa a ter racionalidade e sentido.
Possíveis causas para o TOC
Até recentemente acreditava-se que o TOC era uma doença
exclusivamente psicológica. Após estudos mais complexos, graças ao
avanço da tecnologia, pode-se entender que o transtorno obsessivocompulsivo é também uma doença neuropsiquiátrica.
As áreas cerebrais excitadas em pessoas com TOC são avaliadas por
meio de medicamentos, estudos de neuroimagem e estudos funcionais de
cérebro. Essas análises somadas às alterações da neuroquímica cerebral e a
pesquisas genéticas ajudam a desvendar os mistérios que envolvem o
transtorno obsessivo-compulsivo.
Medicamentos reduzem a intensidade dos sintomas do TOC
Descobriu-se que os medicamentos diminuem os sintomas obsessivocompulsivos e, após essa descoberta, foi possível constatar que há
irregularidades neuroquímicas relacionadas ao comportamento do ser
humano.
A serotonina, substância responsável pela sensação de prazer e que é
produzida no cérebro, é um dos alvos dos medicamentos, pois o papel desses
medicamentos é aumentar as doses da serotonina.
De acordo com Aristides Volpato, a serotonina desempenha importante
papel na transmissão de impulsos nervosos interneuronais (sinapse),
especialmente em determinadas regiões do cérebro.
Com a inibição da sua recaptação pelas células nervosas em
decorrência do uso dos medicamentos que têm esse efeito, seus níveis se
elevam nas sinapses, favorecendo a transmissão dos impulsos nervosos de
uma célula para outra.
Os antidepressivos são medicamentos que têm essa característica e
recebem o nome de inibidores da recaptação da serotonina (IRSs), como a
clomipramina. Há ainda os inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(ISRSs), como a fluoxetina, a paroxetina, a sertralina, o citalopram e a
fluvoxamina.
A constatação do efeito antiobsessivo de tais fármacos suscitou a
suspeita de que possa existir associação entre o TOC e algum tipo de
disfunção neuroquímica nas vias cerebrais que utilizam a serotonina. Por essa
razão ela poderia estar envolvida no surgimento dos sintomas.
As outras substâncias existentes no sistema nervoso, mesmo quando
seus níveis são aumentados, não criam efeitos de melhora nem de piora nos
sintomas do TOC.
Hiperatividade em certas regiões
Com o avanço da tecnologia é possível assistir o cérebro em
funcionamento. Antigamente, somente se conseguia ter imagens do cérebro
após a morte do paciente e apenas abrindo sua cabeça.
A tomografia por emissão de fóton único (SPECT), a tomografia por
emissão de pósitrons (PET) e a ressonância magnética (RM) são algumas das
ferramentas utilizadas para analisar o comportamento do cérebro.
Foram feitos exames em regiões específicas do cérebro e essas
regiões foram comparadas entre pessoas portadoras do TOC e pessoas que
não o tinham.
As regiões analisadas foram: córtex frontal (parte mais frontal do
cérebro) e gânglios basais (regiões mais profundas). Esses gânglios são
constituídos pelo estriado e pelo tálamo.
Os gânglios são responsáveis pelo comportamento, modulação dos
movimentos, planejamento de sequência, aprendizagem por ensaio e erro e
direcionamento cognitivo e motivacional. Essas funções costumam ser
afetadas em pessoas portadoras de TOC.
Um dos testes elaborados para examinar as regiões afetadas é
provocar o medo. Um exemplo é colocar gelatina dentro de uma luva e pedir
para que uma pessoa que tenha arrepios com relação à gelatina coloque as
luvas.
A reação de imediato da pessoa que coloca as luvas é de asco, nojo. A
região do cérebro que foi ativada mostrou que o aumento da atividade cerebral
observado em portadores de TOC diminui com a terapia comportamental e com
o uso de medicamentos.
Por meio dessa experiência, foi possível documentar, pela primeira vez,
o efeito sobre o funcionamento do cérebro com relação a uma doença de
natureza psicológica.
Sintomas obsessivo-compulsivos em doenças neurológicas
Traumatismos cranianos, tumores ou lesões na região do hipotálamo,
epilepsia e acidentes vasculares cerebrais também podem causar o
aparecimento de sintomas obsessivo-compulsivos.
Ao mesmo tempo em que ocorria a epidemia de gripe ao final da
Primeira Grande Guerra, que chegou a matar mais de 20 milhões de
pessoas, acontecia em Viena um surto de encefalite letárgica.
Essa doença recebeu essa descrição porque um dos sintomas mais
presentes era a sonolência extrema. Muitas pessoas morreram por causa
dessa doença, mas os sobreviventes, além de apresentarem problemas
neurológicos, como Parkinson e paralisia ocular, desenvolveram obsessões e
compulsões.
Portanto, entendeu-se que doenças que se instalam ou que atacam o
sistema nervoso são um gatilho para o desenvolvimento de sintomas
obsessivo-compulsivos, mesmo que o paciente não apresente nenhuma
ligação com TOC.
Genética
Depois de complexos estudos, notou-se que uma pessoa que tem no
histórico familiar a presença do transtorno obsessivo-compulsivo é quatro a
cinco vezes mais propícia a desenvolver alguma obsessão ou compulsão.
Devido a esses estudos, o TOC é considerado como uma doença
familiar. Também foi levado em conta o ambiente familiar. Por exemplo, se uma
criança cresce num ambiente em que sua mãe e/ou seu pai não
permitem que ninguém sente em sua cama com as roupas com as quais veio
da rua, para que a cama não fique contaminada, ela vai acreditar que aquilo é
algo normal e provavelmente terá a mesma atitude.
Em gêmeos crescem para 20 a 40 vezes as chances de
desenvolvimento de sintomas obsessivo-compulsivos. Os especialistas
ainda não conseguiram descobrir quais são os genes que carregam essa
predisposição genética para o desenvolvimento de TOC.
Neurocirurgia
Existem comprovações de que cerca de 20% dos pacientes não
respondem somente a medicamentos e a terapias específicas, que são os
tratamentos mais comuns para combater o TOC.
Para essa porcentagem de pacientes é utilizada uma neurocirurgia, em
que algumas regiões são modificadas a fim de melhorar o estado mental e
comportamental do paciente.
Porém, essa é uma das últimas escolhas para o tratamento, pois, além
de muito perigosa, implica em abrir a cabeça do paciente, já que as regiões a
serem alteradas se encontram na massa cinzenta e não no crânio.
Teoria comportamental do TOC
O livro TOC: Manual de terapia cognitvo-comportamental para o
transtorno obsessivo-compulsivo traz uma linha de raciocínio elaborada por
alguns especialistas sobre o aparecimento e as causas do transtorno
obsessivo-compulsivo.
A terapia comportamental parte do princípio de que os sintomas do TOC
foram aprendidos e que é possível desaprendê-los. Aprendizagens erradas
dariam origem aos sintomas e seriam também responsáveis pela sua
manutenção.
Vale a pena conhecer em profundidade os diversos modelos de
aprendizagem, seus princípios ou leis, suas aplicações para a compreensão
dos diferentes transtornos mentais e, em especial, suas contribuições para a
compreensão do TOC.
A teoria da aprendizagem procura explicar o motivo pelo qual os
indivíduos mudam o comportamento na sua interação com o ambiente. De
acordo com esse modelo, a aquisição de medos seria a alteração do
comportamento decorrente de experiências com o meio ambiente.
Essa forma de explicar a origem dos medos é utilizada não só para os
temores e evitações do TOC, mas também para os que ocorrem em outros
transtornos, como nas fobias específicas, na fobia social, no estresse póstraumático e no pânico.
Os autores ligados a essa teoria defendem a existência de diferentes
formas de aprendizagem e dedicam grande esforço para estabelecer suas leis.
Inúmeros estudos realizados com animais em laboratórios indicaram a
aquisição de um novo comportamento, como, por exemplo, conseguir
alimento ou evitar choque elétrico pressionando uma alavanca e os fatores que
influenciavam a aquisição ou a aprendizagem.
Também foram feitas experiências para observar como os animais
poderiam adquirir (aprender) medos e posteriormente desaprendê-los.
Especialmente os resultados das últimas pesquisas tiveram aplicações no
tratamento de problemas clínicos como as fobias e o próprio TOC.
O condicionamento clássico ou pavloviano
Funções fisiológicas inatas (hábitos intestinais, sono, batimentos
cardíacos, alimentação, salivação) e mesmo reações mais complexas, como
medo ou fissura por drogas, podem ser modificadas ao longo do tempo.
Tais alterações constituem uma mudança de comportamento. Ivan
Pavlov, neurofisiologista russo e prêmio Nobel, que viveu no início do século
passado. Preocupava-se em estudar as influências do cérebro sobre as
funções fisiológicas, como a digestão, a salivação e os batimentos
cardíacos.
Curiosamente, ficou conhecido por uma descoberta paralela, o reflexo
condicionado. Pavlov primeiramente teve sua atenção despertada por um
fenômeno interessante: os cães usados em suas experiências salivavam
quando ouviam os passos do pesquisador no corredor.
Ele inferiu que a salivação se relacionava ao barulho dos passos, o que,
na mente dos cães, significava receber comida. A partir dessa
observação casual, Pavlov fez o seguinte experimento: tocava uma sineta
enquanto alimentava os cães.
Mais tarde, após algumas repetições os cães passaram a salivar
apenas ouvindo o som da sineta. Ele também verificou que, se a sineta fosse
tocada sem que a comida fosse servida, com o tempo, o som da sineta não
mais provocava salivação; o efeito se extinguia.
Pavlov chamou essa modalidade de aprendizagem de reflexo
condicionado, que também ficou conhecido como condicionamento clássico ou
pavloviano.
A importância dessa modalidade de aprendizagem se deve ao fato de
que considerar que reações emocionais patológicas, como medo, angústia,
nojo ou repugnância e fissura por drogas, dentre outras, podem ser
adquiridas por condicionamento.
Quando uma dessas emoções ocorre junto (é associada) com
determinado estímulo e, sobretudo, se essa associação é repetida o
estímulo que originalmente era neutro passa a provocar a ansiedade por si
mesma. Ou seja, torna-se condicionado para produzir ansiedade.
As fobias são exemplos de condicionamento, pois o medo advindo de
um susto a algo inofensivo (baratas, lagartixas) pode desencadear um
pânico, já que a sensação que a pessoa tem é de extrema angústia e acaba
desenvolvendo uma fobia para com aquele inseto ou animal.
Outro exemplo simples é experimentar uma situação completamente
desagradável, quando na realidade a sensação de diversão era o propósito
inicial. Parques de diversão são pontos-chave para o desenvolvimento de
fobias e medos.
Aqueles brinquedos que sobem a vários metros de altura (pelo menos
50m) e depois se projetam queda livre, em vez de instigar uma sensação de
liberdade no indivíduo, este começa a ter temor de andar em elevadores, pois
imagina que o elevador que ele entrar pode cair e ele irá, novamente, ter a
sensação horrorosa que experimentou no parque.
Esses medos são considerados condicionados e, por meio deles, os
sintomas de TOC começam a ser observados. Antes, tais locais ou objetos
eram inofensivos, neutros e o indivíduo não apresentava qualquer repulsa por
eles.
A partir de determinado momento, ou seja, quando o medo condicionado
toma conta da mente e do controle do indivíduo, ele inicia o processo de
obsessão e compulsão para evitar a todo custo tais objetos e locais.
Medos podem ser aprendidos em laboratório: o pequeno Albert
Até recentemente, eram executados experimentos em que o
entendimento sobre a origem dos medos era confrontado e comprovado.
Porém, no momento em que essas experiências tomaram dimensões
amplas e poderiam prejudicar a saúde dos objetos de experimento, foram
proibidos e os estudos, encerrados.
Um estudioso de Pavlov iniciou um estudo próprio sobre isso. Seu nome
era Watson. Seu experimento tinha como intuito provocar medos de maneira
artificial, por meio do condicionamento clássico.
Aristides Volpato conta a seguinte história sobre esse estudo: Watson se
aproximou de um menino, conhecido como pequeno Albert, que brincava com
um hamster branco.
Sem que o menino percebesse, Watson bateu com muita força numa
barra de ferro com um martelo, assustando-o (associando o hamster com a
reação de ansiedade).
Depois dessa experiência, o pequeno Albert passou a ter medo não só
de hamsters, mas também de coelhos, algodão e aventais brancos. Esse efeito
é chamado de generalização: o medo é estendido a objetos ou lugares que, de
uma ou outra forma, lembram a situação original.
Essa generalização é um sintoma do transtorno obsessivo-compulsivo.
Um exemplo é a exagerada evitação ou medo da contaminação de objetos ou
situações derivados de um local/situação original.
O que se nota de diferente é que os sintomas e o medo acontecem de
maneira gradual. No caso do pequeno Albert, após o susto, ele simplesmente
não conseguia mais se aproximar de objetos que lembrassem um hamster.
Traumas
Os traumas podem desencadear sintomas de TOC, mas esses casos
são bastante raros. Existem outras meneiras de se iniciar um desenvolvimento
de tais sintomas, onde a probabilidade de desaguar em TOC é muito maior.
Um exemplo que pode ser citado é o de uma mulher que, ao tentar
socorrer seu pai, vítima de um ataque cardíaco agudo seguido de um edema
pulmonar, entrou em contato com a secreção que ele expelia pela boca,
secreção essa com sangue.
Após minutos sem saber como reagir, a mulher conseguiu chamar a
emergência, mas quando os paramédicos chegaram, apenas confirmaram a
morte de seu pai.
Depois desse episódio, a mulher iniciou uma obsessão com relação a
higiene e limpeza, obrigando os filhos a seguirem seus rituais compulsivos e
irracionais.
Porém, não foi somente esse sintoma de TOC que aflorou nesta mulher.
A partir do episódio da morte de seu pai, ela se recusava a entrar ou mesmo
passar em frente a um hospital.
Traumas como esse podem acarretar em uma obsessão e mudar
completamente o cotidiano do indivíduo e daqueles que o rodeiam, criando
angústia, sofrimento e dor, sintomas claros de TOC.
Condicionamento operante
Os pesquisadores Thorndike e Skinner elaboraram um estudo sobre
como o comportamento se molda quando se trata de efeitos consequências
que o ambiente propicia. Ou seja, o condicionamento operante.
De acordo com Aristides Volpato, os efeitos ou as consequências do
comportamento podem ser positivos, como elogios, prêmios, cheiros ou
gostos agradáveis, pagamentos, atenção de pessoas que são importantes para
nós.
Nesse caso, são chamados de reforçadores, pois aumentam a
frequência dos comportamentos que os provocam.
Podem ser desagradáveis ou negativos, como castigos, críticas,
privações, multas, prisão e tendem a diminuir a frequência de comportamentos.
Nesse caso, são chamados de punição.
A simples remoção de um desconforto, como o alívio de dor, de medo,
de aflição ou de angústia, também pode aumentar determinado
comportamento e não deixa de ser um reforço – chamado de reforço
negativo. Nesse caso, a frequência do comportamento é aumentada ou
reforçada porque remove o desconforto.
Uma pessoa somente continua com suas obsessões e rituais porque
têm como prêmio o alívio final, ou seja, quando um paciente termina seu ritual,
por exemplo, limpar todas as partes da casa, impecavelmente, ele sente um
prazer ímpar. Esse prazer se torna um somatório para impulsionar a vez que a
compulsão ou a obsessão o envolver.
Aprendizagem social
O convívio social é uma grande rede de aprendizado, pois cada vez que
uma pessoa observa o comportamento de outra e esta atinge um
objetivo positivo e recebe uma premiação por isso, a pessoa que a observa
tende a copiar as ações da pessoa observada.
O medo é um dos problemas que pode ser enfrentado somente pela
observação. Portanto, se uma pessoa tem medo extremo de dirigir, por
exemplo, e vê uma pessoa mais nova e aparentemente mais frágil dirigindo um
automóvel, se sente motivada a enfrentar seu medo de dirigir.
Às vezes, esse enfrentamento vem por meio da constatação “se até ele
faz, eu também posso”, ou seja, a humilhação. Muitas pessoas acabam por
deixar seus medos de lado porque outras que elas julgavam incapazes de
executar tal situação estão se sobressaindo. Essa motivação acontece de
maneira inconsciente.
Por exemplo, uma mulher de 30 anos, casada e com filhos, que nunca
conseguiu pegar o volante de um carro e sair pela cidade dirigindo. Ao se
deparar com a vizinha de apenas 18 anos manobrando o carro, a mulher de 30
se sente humilhada ou até mesmo inferiorizada, mesmo que a vizinha de 18
esteja apenas aprendendo a dirigir.
Aqui ressaltamos o exemplo que demos acima, sobre crianças que são
criadas em ambientes em que os pais são portadores de TOC e acabam
desenvolvendo os sintomas por simples associação, não por uma doença,
trauma ou fobia próprias.
Habituação
Ainda como uma possível causa do desenvolvimento de TOC, existe a
habituação, que nada mais é do que a característica de se acostumar com algo
que antes era incômodo.
Podemos citar um exemplo cotidiano do barulho de um relógio
analógico. Cada vez que o ponteiro dos segundos muda, a pessoa
incomoda-se com aquele “tic-tac” constante.
Após alguns minutos, esse “tic-tac” tão ensurdecedor já não atrapalha
mais e a pessoa esquece até mesmo da presença do relógio. Esse é um
exemplo simples, mas podemos citar um ainda mais comum.
Quem nunca reclamou do barulho que o vizinho faz, geralmente, aos
finais de semana? Música alta, marteladas de construção ou barulhos de motor
de uma motocicleta dando voltas e mais voltas, que parecem ser apenas na
sua casa.
No instante em que você entra em contato com esses sons é
praticamente insuportável aguentá-los e os xingamentos e pensamentos
sobre o vizinhos invadem sua cabeça.
Depois de alguns minutos, o barulho cessa, mas você nem repara, pois
já havia se desligado de toda aquela barulheira e nem notou que a festa do
vizinho já havia terminado.
Algumas pessoas não conseguem se habituar com tais sons, pois eles
são realmente perturbadores, e somente quando param, fazem diferença e
essas pessoas ficam tranquilas.
Porém, com a maioria dos indivíduos, a habituação acontece e ela é
dada como um método de aprendizagem e, indiretamente, uma maneira para o
surgimento de transtorno obsessivo-compulsivo.
Tipos de Tratamento
Aristides Volpato e Teresa Pigott explicam como funcionam os
métodos de tratamento para o transtorno obsessivo-compulsivo. Não
obstante o fato de suas causas não terem sido esclarecidas, nestas últimas
três décadas foram desenvolvidos métodos de tratamento que conseguem
reduzir os sintomas em mais de 70% dos casos: o uso de inibidores
seletivos da recaptação da serotonina, a 2 clomipramina, e a terapia
comportamental de exposição e prevenção da resposta (EPR).
Com os medicamentos, o usual é uma redução entre 20% e 60% dos
sintomas, 40% em média. Entretanto, a remissão completa é rara – ao redor de
20% (The Clomipramine Colaborative Study Group, 1991; Pigott & Seay, 2000).
São comuns as recaídas após a interrupção e a intolerância aos
efeitos adversos é uma causa frequente de abandono (Pato et al., 1988; Pigott
& Seay, 2000).
A terapia de EPR foi introduzida na década de 70 e considerada eficaz
em mais de 70% dos pacientes (Marks et al., 1975; Abramowitz, 1997).
Entretanto, não respondem ou respondem parcialmente ao tratamento os
pacientes que apresentam obsessões não acompanhadas de rituais ou
convicções muito intensas e cristalizadas sobre seu conteúdo.
São frequentes o abandono e a não adesão ao tratamento, os quais,
somados, podem chegar a 30% (Marks et al., 1988), reduzindo, na prática, sua
eficácia para aproximadamente 50% (Salkovskis et al., 2000). Por outra parte,
parece ser eficaz em pacientes que não respondem ou respondem
parcialmente ao tratamento com psicofármacos (Simpsom et al.,1999).
Nota
Cerca de 10% dos indivíduos com TOC passam por períodos distintos
de exacerbação dos sintomas, seguidos por intervalos de relativa remissão.
Embora a duração dos episódios sintomáticos possa variar muito no
início – de algumas semanas até muitos meses –, geralmente se alonga com o
envelhecimento.
Gail Steketee afirma em seu livro que as taxas de melhora
documentadas entre os indivíduos que sofrem de TOC têm uma grande
variação.
Estima-se que as taxas de melhora espontânea do transtorno variam de
25% a 71% relatados índices mais altos de melhora (aproximadamente 90%)
após o tratamento com terapia comportamental ou com uma combinação de
medicação e terapia comportamental.
Em contrapartida, de 60% a 80% dos portadores apresentaram
melhora com tratamento apenas medicamentoso; contudo, a maioria dos
estudos sugere que de 70% a 90% dos pacientes tratados apenas com
medicação terão recaída em um período de poucas semanas após a sua
descontinuação.
Há relatos sobre a terapia comportamental, que dizem que seus
efeitos duram por mais tempo quando comparados com os demais métodos de
tratamento.
Um exemplo citado no livro é o seguinte: a maioria das evidências
sugere que 80% a 90% dos obsessivo-compulsivos apresentarão melhora
notável após a terapia comportamental e cerca de 75% manterão a melhora
dos sintomas a longo prazo.
Dois problemas encontrados com os estudos dos métodos de
tratamento são:
1.
Entre 20% e 25% dos pacientes que foram tratados com terapia
comportamental apresentam recaída;
2. Entre 1% e 25% dos pacientes que foram tratados com terapia
comportamental se recusam a participar ou não conseguem concluí-la.
Entende-se que essa distância está diretamente ligada às técnicas de
exposição, baseadas na confrontação com os temores específicos para que
seja possível vence-los.
Nota
O transtorno obsessivo-compulsivo apresenta baixo índice de suicídio
quando comparado aos demais transtornos mentais, como a esquizofrenia e a
psicose.
Teresa Pigott afirma, com base em seus estudos, que existem quatro
tipos de tratamento que podem ser utilizados contra o transtorno obsessivocompulsivo:
- Tratamentos comportamentais;
- Tratamentos cognitivos;
- Tratamentos psicoanalíticos;
- Tratamentos em grupo e de família.
Tratamentos comportamentais
O modelo comportamentos de tratamento procura esclarecer como os
indivíduos adquirem obsessões pela associação de um evento neutro ao medo.
O indivíduo tenta, então, lidar com aquele temor ou ansiedade por meio da
execução de rituais compulsivos, os quais são reforçados por reduzirem
temporariamente essa ansiedade.
Os tratamentos comportamentais se baseiam na habituação da
ansiedade e/ou na aflição quando o paciente enfrenta as situações temidas.
Tratamentos cognitivos
Os modelos cognitivos detêm-se em como percepções, pensamentos
internos, imagens e sistema de crenças de um indivíduo afetam o
comportamento quando ele experimenta uma ideia intrusiva ou obsessiva.
Os métodos de tratamento empregam técnicas para promover o
pensamento racional e tendem a incorporar estratégias comportamentais em
razão do interjogo entre cognições e o comportamento.
Tratamento psicanalíticos
O modelo psicanalítico pressupõe que tanto a história pessoal quanto o
desenvolvimento inicial interagem para determinar:
- A personalidade de um indivíduo
- As formas de lidar com as situações, que podem aumentar a
vulnerabilidade para problemas psicológicos como o TOC.
Os métodos do tratamento detêm-se na identificação de eventos no
início da vida e nas relações famíliares que afetam emoções e comportamentos
atuais que contribuem para sintomas do transtorno.
Tratamentos em grupo e de família
As terapias em grupo e de família detem-se nos aspectos interpessoais
do desenvolvimento e melhora dos sintomas do TOC. Esses tratamentos estão
baseados principalmente nos métodos comportamentais, os quais utilizam
membros do grupo e da família para estimular a cooperação do paciente.
Terapia comportamental para o tratamento do TOC
A teoria do comportamento toma por base como o comportamento é
aprendido e como ele pode ser desaprendido. Há uma teoria, formada por dois
estágios que segura os modelos de tratamento para a teoria
comportamental. São eles: aquisição e manutenção do medo e do
comportamento evitativo.
De acordo com essa teoria, um objeto neutro ou pensamento é
inicialmente associado ao medo por estar ligado a um estímulo que provoca
ansiedade.
Para diminuir a ansiedade desenvolvida, os pacientes utilizam
respostas de fuga ou evitação, que são repetidas e reforçadas porque de início
os deixaram menos ansiosos.
Os clínicos comportamentais acreditam que as obsessões produzem
ansiedade e que as compulsões reduzem por certo tempo a ansiedade. Os
indivíduos com TOC utilizam os rituais obsessivos para reduzir ativamente o
sofrimento porque o que aciona as obsessões é tão proeminente que não pode
ser evitado de forma passiva.
Por exemplo, os indivíduos lavam as mãos dezenas de vezes porque
não conseguem evitar a sujeira e os germes por completo.
Métodos
Com base na teoria de que as obsessões provocam ansiedade e
desconforto, os quais são estão reduzidos pelas compulsões, os primeiro
teóricos comportamentais acreditavam que o tratamento do TOC deveria incluir
procedimentos para reduzir a ansiedade e uma forma de bloquear o reforço
incluído na realização dos rituais.
Os primeiros tratamentos comportamentais enfatizavam a redução da
ansiedade associada às obsessões. Os médicos pensavam que, depois que os
estímulos ou situações deixassem de evocar ansiedade, o comportamento
compulsivo cessaria porque não seria mais reforçado por suas propriedades de
reduzir a ansiedade.
Por exemplo, assim que uma pessoa não se sentisse mais tão
ansiosa diante do pensamento de ser contaminada, reduziria ou interromperia
os rituais de limpeza excessivos.
Os clínicos esperavam que esses tratamentos para redução da
ansiedade fizessem com que o paciente se sentisse mais confortável em
situações que o deixavam ansioso, pelo uso da exposição prolongada.
Essa exposição mental ou física também rompe a conexão entre o
estímulo que produz ansiedade e a desgraça temida uma vez que, na
prática, não resulta em desgraça.
As expectativas dos pacientes quanto às consequências negativas não
são reforçadas e eles adotam expectativas novas e mais racionais
quando se defrontam com uma situação que, anteriormente, produzia
ansiedade.
Abaixo segue a lista dos tratamentos comportamentais mais utilizados
nos dias de hoje.
● Dessensibilização sistemática: o relaxamento do paciente é o
objetivo desse processo, para depois expor os objetos e as situações que
antes provocavam ansiedade no paciente.
Os elaboradores desse método acreditavam que, expondo os dois
extremos, o relaxamento e aquilo que acarreta em ansiedade extrema, era
possível encontrar um meio termo e o estímulo perturbador desapareceria.
● Intenção paradoxal: esse tratamento envolve tentativas deliberadas de
aumentar a frequência ou a intensidade das obsessões ou compulsões para
reduzir o desconforto.
Po exemplo, um clínico solicita que o paciente pense deliberadamente
em germes e na necessidade de lavar-se mais do que o usual devido ao
acentuado perigo dos germes.
O clínico determina, então, uma tarefa para casa com base nesse
cenário.
● Inundação na imaginação: em geral, a inundação na imaginação consiste
no fato de o clínico encorajar o paciente a experimentar mentalmente seus
temores durante a sessão de terapia.
Por exemplo, um paciente que verifica compulsivamente as coisas
poderia ser solicitado a se ver saindo de casa sem verificar qualquer
fechadura e experimentando como se sentiria.
O clínico também poderia pedir que o paciente visualizasse um
resultado temido, como, por exemplo, ser roubado.
● Saciação: a saciação focaliza a repetição verbal. Por exemplo, um
paciente temeroso de que repetir certas palavras ou expressões levaria sua
mãe à morte poderia ser solicitado a discutir repetidamente esses temores em
detalhes com a ajuda do clínico.
A obsessão verbalizada também poderia ser gravada para ser
reproduzida como tarefa de casa. Outros tratamentos comportamentais
iniciais, como terapia aversiva e interrupção do pensamento, tinham o
objetivo de bloquear obsessões e compulsões.
A terapia aversiva envolve punir um comportamento ou ritual
indesejado e interromper a punição assim que esse comportamento cesse. Por
exemplo, o clínico pode emitir um choque elétrico contingente à
realização de um ritual, como lavar as mãos.
Ele, então, interrompe o choque assim que a pessoa toca em um objeto
contaminado. Dessa forma, os pacientes sentem desconforto quando executam
um ritual e alívio quando tocam os objetos temidos, o inverso do seu padrão
usual.
Esse método também pode ser aplicado a rituais mentais, de modo que
a pessoa experimenta alívio quando não se ocupa mais com os
pensamentos obsessivos.
Como efeito, o choque reciprocamente inibe os rituais problemáticos em
razão de sua natureza aversiva. Tal tratamento pretende ensinar o
paciente a resistir aos rituais mesmo em face do estímulo que evoca a
obsessão.
O processo de interromper o pensamento tem por objetivo proibir as
obsessões, substituindo-as por pensamentos mais agradáveis e calmantes.
Isso envolve a interrupção dos pensamentos obsessivos por meio da
utilização de uma palavra-chave, como “Pare!”.
O clínico ensina o paciente a utilizar a palavra-chave em caso de
pensamentos obsessivos indesejáveis. Além disso, o instrui a visualizar uma
cena agradável imediatamente depois de dizer a palavra-chave.
Por exemplo, o clínico ensina um indivíduo que sempre teme atropelar alguém
enquanto dirige a dizer “Pare!” quando tal pensamento surgir. Logo após dizêlo, o paciente visualiza uma cena feliz e agradável.
Ele decide que cena imaginar. Esses primeiros tratamentos
comportamentais para o transtorno incluíam alguma forma de exposição ao
material obsessivo.
Contudo, os rituais, de modo geral, não eram incluídos no tratamento,
possivelmente porque a maioria dessas abordagens mostrou-se eficaz
apenas de forma parcial no tratamento do TOC.
Hoje em dia, o tratamento comportamental de exposição e prevenção de
resposta de mais sucesso incorpora os aspectos mais úteis dessas
primeiras intervenções, como exposição aos estímulos temidos.
Abordagem da terapia cognitiva para o tratamento do TOC
Os teóricos cognitivos acreditam que as pessoas com TOC apresentam
capacidade prejudicada para organizar e integrar informações. Elas podem
processar sinais emocionais e responder a eles com maior dificuldade e
desconforto e interpretar de maneira equivocada pensamentos intrusivos, de
modo que esses se transformem em obsessões.
Uma explicação cognitiva do TOC sugere que os indivíduos sofrem
desse transtorno por terem expectativas negativas incomumente altas em
relação aos resultados.
Por exemplo, acreditando que irão morrer ao tocarem em uma lata de lixo.
Além disso, superestimam as consequências negativas para uma
variedade de ações, por exemplo, achando que atropelaram alguém com seu
carro quando, na verdade, simplesmente passaram por algum buraco ou bueiro
na rua.
O conteúdo obsessivo envolve tipicamente exageros nas preocupações
normais. Os teóricos cognitivos acreditam que as pessoas com TOC sofrem
por crenças irracionais comuns associadas a temores obsessivos.
Entre elas, podemos citar:
● Ter um pensamento sobre executar uma ação é o mesmo que executá-la.
● Não tentar evitar algum dano a si mesmo ou aos outros é o mesmo que tê-lo
causado.
● Ser pessoalmente responsável por pensamentos ou ações não se modifica
mesmo quando existem outros fatores como baixa probabilidade de que um
evento aconteça ou que outras pessoas exerçam algum papel para que ocorra
um determinado desfecho.
● Falhar em corrigir ou desfazer um pensamento agressivo ou violento é
o mesmo que buscar ou desejar que tal dano realmente aconteça.
● Exercer o controle sobre os próprios pensamentos é obrigatório.
● Ser especialmente vigilante previne desastres.
● É importante estar
aconteceu ou acontecerá.
absolutamente
certo
de
que
nenhum
dano
● Não executar com perfeição é o mesmo que fracassar.
Alguns teóricos cognitivos acreditam que pensamentos intrusivos
normais podem se transformar em obsessões quando a pessoa interpreta ou
avalia a intrusão como potencialmente meléfica e assume a responsabilidade
por causar esse mal.
Essa avaliação resulta em crescente ansiedade e culpa. O indivíduo
desenvolve, então, comportamentos evitativos e compulsões abertas ou
encobertas, a fim de se sentir menos ansioso.
O elemento-chave nessa visão sobre o TOC envolve pensamentos
automáticos ou interpretações negativas que acompanham experiências
intrusivas.
Esses pensamentos podem incluir:
- “Esqueci-me de verificar o fogão e o forno? Não posso arriscar a sorte, ou
minha casa vai incendiar”.
- “Pensar sobre um acidente me torna responsável por evitá-lo”
Outra explicação cognitiva para as pessoas com TOC é que elas
pensam erroneamente sobre as crenças básicas. Um exemplo é “Para valer a
pena, as pessoas precisam ser completamente competentes em todos os seus
esforços; portanto, eu não posso cometer erro algum”.
Esse tipo de pensamento acarreta em uma personalidade perfeccionista
e que acaba provocando ansiedade extrema, pois cada vez que algo precisar
ser feito, o indivíduo vai colocar muita pressão em si mesmo, sobre seu
sucesso.
Além disso, os obsessivos-compulsivos podem acreditar que não
conseguem tolerar tal ansiedade e, portanto, desvalorizam sua habilidade para
lidar de forma adequada com essas ameaças.
Os teóricos cognitvos encaram compulsões do tipo “Preciso dar a volta
com o carro a fim de verificar e ter certeza de que não atropelei alguém”, como
tentativas de reduzir um dano superestimado e o excessivo sentimento de
responsabilidade vivenciado.
Métodos
Existem duas técnicas cognitivas principais, que são utilizadas para o
tratamento de pessoas portadoras de TOC:
-Terapia racional-emotiva
- Terapia cognitiva de Beck
Terapia racional-emotiva
A determinação dos tipos de pensamentos irracionais generalizados e os
tipos de pressupostos errôneos que controlam os sentimentos de
ansiedade, de desconforto e de tensão do paciente é o elemento-chave desse
método.
O clínico responsável elabora uma menira de modificar os pensamentos
irracionais ou a ansiedade indevida. Se o paciente não se sentir mais
desconfortável, deixa de dar atenção às compulsões, ou seja, elas já não serão
mais necessárias.
Por exemplo, com um limpador compulsivo, o clínico primeiro ajudaria o
paciente a se dar conta do caráter irracional de seus pensamentos, como: “Se
eu tocar em uma lata de lixo vou ficar doente e talvez morra” ou “Preciso lavar
as minhas mãos muitas vezes para ficarem realmente limpas”.
O clínico responsável deve desenvolver uma prática com o paciente, de
forma que o paciente revise seus pensamentos e desenvolva percepções mais
corretas.
Um exemplo é: “Tocar em uma lata de lixo não vai me causar danos” ou
“Lavar uma vez é suficiente para limpar minhas mãos”.
A linha de raciocínio está baseada no fato de que, no momento em que
o paciente substitui os pensamentos irracionais por pensamentos corretos
e reais, ele não executará mais suas compulsões, pois a ansiedade extrema foi
limitada e controlada.
Em resumo, a terapia racional-emotiva consiste em:
- Acontecimentos ativadores: situações desencadeantes, tais como ver uma
placa de limite de velocidade enquanto dirige.
- Crenças: pensamentos racionais e irracionais, tais como: “Se eu não
estiver absolutamente certo do limite de velocidade causarei um acidente”.
- Consequências: obsessões e desconforto; por
exemplo,
repetidamente para verificar a placa com o limite de velocidade.
voltar
ACONTECIMENTOS ATIVADORES -> CRENÇAS -> CONSEQUÊNCIAS
Onde acontecimentos ativadores são situações desencadeantes,
crenças são racionais ou irracionais e consequências são depressão, raiva,
tentativas de suicídio.
Terapia cognitiva de Beck
Diferentemente da TRE, a terapia cognitiva concentra-se em questionar
pensamentos negativos automáticos ou interpretações associadas a intrusões.
Esses pensamentos automáticos negativos diferem dos obsessivos por serem
mais abrangentes, mais generalizados e pertencerem aos significados que os
pacientes vinculam a seus pensamentos obsessivos.
Por exemplo, os pensamentos automáticos de uma pessoa podem incluir:
- “Sou uma pessoa perigosa e posso perder o controle a qualquer momento”;
- “Não tenho capacidade para lidar com meus problemas”;
- “Se eu não verificar o fogão de novo, a casa pode pegar fogo”;
- “Se eu não lavar minhas mãos de novo, vou pegar uma doença”.
As interpretações negativas das experiências intrusivas são percursoras
dos pensamentos obsessivos.
O questionamento desses pensamentos automáticos é similar à
utilização da TER. O clínico primeiro identifica os temas contidos nas
respostas às experiências intrusivas, usando formulários de registros para os
pensamentos, os quais o paciente completa como tarefa de casa.
O clínico, então, questiona o pensamento do paciente de modo
socrático, com perguntas e reiterações das crenças relatadas por ele. Esse
diálogo o força a defender e explicar racionalmente seus pensamentos
irracionais, ajudando-o a dar-se conta da irracionalidade e do prejuízo de tais
pensamentos.
Abordagem psicanalítica para o tratamento do TOC
As abordagens de cunho psicanalítico modernas trazem o conceito de
que os problemas psicológicos atuaiis resultam de experiências passadas e do
desenvolvimento da personalidade.
Ainda não há comprovações de que essas abordagens são de fato
eficazes para o tratamento de pessoas portadoras de transtorno obsessivocompulsivo, mas também não existem contraindicações explícitas.
Métodos
Não existia um tratamento que fosse menor do que alguns meses,
antigamente. Com o avanço da tecnologia, foi possível desenvolver alguns
métodos de curta duração para o TOC.
Esses métodos estão baseados na ação do clínico, ou seja, o clínico
responsável tenta ajudar o paciente a encontrar e a enfrentar a origem de sua
ansiedade. Desse modo, o paciente compreende melhor sua situação e os
motivos que o levaram para ela.
Os principais componentes do tratamento psicanalítico são:
● Proporcionar insight: o tratamento analítico de curta duração é muito
ativo e envolve diretamente a produção de insight do paciente. O clínico
consegue isso expondo o paciente aos conflitos subjacentes por meio da
interpretação de como suas declarações e ações atuais refletem conflitos e
desejos subjacentes.
● Tolerar a ansiedade: como as interpretações podem produzir
grande ansiedade, os pacientes devem ter força de ego para suportar as
interpretações que provocam ansiedade e o insight.
As características da força de ego incluem estar motivado para
mudar, possuir uma sofisticação psicológica acima da média e ter tido uma
relação significativa durante a infância.
● Formulação psicanalítica dos sintomas e das defesas: depois de
obter a história pessoa do paciente e certificar-se de que ele atende aos
critérios de seleção, por exemplo, força de ego, para o tratamento
psicanalítico de curta duração, o clínico desenvolve e comunica uma
formulação analítica que oferece uma resolução a seus problemas.
Juntos, clínico e paciente, chegam a um acordo sobre essa visão dos
problemas antes de continuarem o tratamento.
● Experiências emocional corretiva na relação terapêutica: o
estabelecimento de uma aliança ou vínculo terapêutico entre o clínico e o
paciente no início da relação terapêutica, geralmente, resulta em uma
experiência emocional corretiva, que ajuda o último a resolver sues conflitos.
O resultado da utilização da transferência positiva pode ser uma força
motivadora poderosa que leva o paciente a desistir dos comportamentos mladaptativos.
● Confrontação ativa: o clínico confronta o paciente diretamente com
os padrões comportamentais paradoxais e usa exemplos claros para
evidenciar a conexão entre as dificuldades atuais e as experiências
passadas.
Abordagem da terapia em grupo para o tratamento do TOC
A terapia em grupo tem um custo-benefício melhor do que o
tratamento com terapia individual, já que requer muito menos horas da
equipe para tratar o mesmo número de pessoas.
Os efeitos terapêuticos associados de forma única à terapia em grupo
podem aumentar a eficácia da terapia comportamental individual.
● Universalidade: a consciência de que aquele paciente não é o único
com tal problema, ajuda na terapia, já que ter o conhecimento de que o
indivíduo pertence a um grupo é uma evolução e um estímulo para o paciente.
● Altruísmo: em grupo, os portadores de TOC conseguem dar-se conta
de que têm como contribuir com os outros em termos de sugestão, apoio,
retorno e reaseguramentos.
● Aprendizagem por observação: os membros de um grupo de TOC
podem aprender pela observação dos demais enquanto estes elaboram
questões similares.
● Aprendizagem interpessoal: os pacientes obsessivo-compulsivos
geralmente perdem a perspectiva em relação a um comportamento anormal. A
maioria dos membros do grupo sofre de diferentes sintomas do TOC.
Assim sendo, vários deles comportam-se normalmente em algumas
áreas de suas vidas que para outros membros do grupo são problemáticas.
● Flexibilidade de papéis: cada membro pode agir tanto como paciente
quando como facilitador.
● Coesão grupal: os grupos coesos possuem um sentimento de confiança.
Receptividade, compreensão, aceitação e solidariedade. A definição de
objetivos na presença do grupo é um fator motivacional importante porque
os membros estão cientes de que deverão compartilhar seus progressos com
os demais na reunião seguinte.
Métodos
Existem apenas dois métodos que podem ser utilizados na abordagem de
terapia em grupo:
1. Métodos utilizados em um grupo psicoeducativo e de apoio para pacientes
com TOC que podem ajudar aqueles que também estão se submetendo ou já
se submeteram à terapia comportamental individual ou à terapia
medicamentosa.
2. Métodos utilizados em terapia comportamental em grupo que incluem
exposição ao vivo ou na imaginação, bem como prevenção de resposta.
Terapia psicoeducativa em grupo
Essa terapia baseia-se em nove sessões, das quais o paciente
precisa participar sequencialmente e deve trabalhar cada passo de cada vez.
A. O facilitador apresenta o propósito e os objetivos do grupo, bem como uma
visão geral dos sintomas do TOC e os dados de prevalência.
B. O facilitador examina os critérios diagnósticos para o TOC, com
exemplos relevantes similares aos sintomas encontrados entre os
membros do grupo, além de informações sobre a relação entre o TOC e outros
transtornos mentais.
C. O facilitador lidera uma discussão sobre as causa do TOC e por que este
persiste, geralmente enriquecida por um debate acerca das cognições
associadas ao transtorno. Por exemplo, crenças irracionais e avaliações
exagerada dos riscos.
D. Os membros do grupo recebem instruções sobre as bases biológicas do
TOC, incluindo informações sobre a hipótese da serotonina e das estruturas
cerebrais associadas ao TOC, seguidas de uma revisão
das
pesquisas
sobre a eficácia do tratamento medicamentoso.
E. o facilitador apresenta uma visão geral sobre a terapia comportamental do
TOC, abordando a exposição e a prevenção de resposta. O líder do grupo
ensina os pacientes a classificar e ordenar suas obsessões e compulsões na
escala SUDs (Subjective Units of Disturbance, escala de níveis de distúrbios).
Cada
paciente
identifica
aproximadamente
dez
situações,
acontecimentos ou objetos que causam ansiedade e os classifica de acordo
com o quanto de ansiedade provocam.
O facilitador pode ainda demonstrar a exposição gradual ao vivo,
utilizando-a para ilustrar a eficácia da terapia comportamental individual para o
transtorno obsessivo-compulsivo.
F. Os pacientes recebem informações sobre exposição e prevenção de
resposta e encorajamento por parte dos membros do grupo para
experimentarem tarefas simples de exposição e prevenção de resposta
durante a sessão.
Por exemplo, um indivíduo que tem medo de ser contaminado por tocar em
outra pessoa pode ser solicitado a apertar a mão de um dos líderes ou de outro
membro do grupo sem lavar as mãos imediatamente depois.
G. O grupo discute o papel da família na acomodação ao TOC e na ajuda
durante o tratamento. Como os familiares podem tanto ajudar quanto atrapalhar
a terapia comportamental, o líder do grupo passa algum tempo explicando
como os membros da família devem ou não agir em relação ao paciente,
especialmente durante a terapia comportamental.
H. O facilitador aborda os medicamentos atuais disponíveis para o
tratamento do TOC, bem como os efeitos colaterais e as limitações da
farmacologia.
Por exemplo, adição de agentes ocasionalmente utilizados para tratar o
transtorno.
I. O facilitador aborda os fatores que promovem
tratamento, como envolvimento ativo do paciente
independentemente da forma de tratamento utilizada.
o sucesso do
e da família,
Ao final da sessão, os líderes do grupo abordam a prevenção da recaída
e o fato de o TOC ser um transtorno crônico que talvez nunca vá ceder por
completo.
J. O facilitador resume as sessões anteriores, discute a respeito das questões
em aberto em aberto para a pesquisa do TOC e examina os planos dos
membros do grupo e seu envolvimento nas terapias atuais.
Tratamento com terapia comportamental em grupo
Já a terapia comportamental em grupo abrange apenas cinco passos, os
quais cada paciente deve executar cuidadosamente e de maneira que
compreenda o objetivo de cada um desses passos.
A. Fazer uma avaliação diagnóstica: ela é necessária para aferir se o paciente
realmente tem TOC, pois outros transtornos mentais, como esquizofrenia e
depressão, apresentam sintomas parecidos com os sintomas do TOC.
B. Avaliar o tipo e a gravidade dos sintomas: os sintomas do TOC causam
diferentes níveis de sofrimento e esses níveis são medidos a cada sessão,
para acompanhar o melhoramento do paciente.
C. Recomendar sessões de terapia psicoeducativa em grupo: a discussão
sobre a composição do grupo e do processo ajuda a fazer
uma
transição
suave para as sessões de tratamento comportamental em grupo intensivo e
interativo que virá a seguir.
D. Discutir as opções de tratamento: o líder do grupo e o paciente discutem as
opções de tratamento, chegando a uma compreensão clara sobre exposição e
prevenção de resposta, sem a qual o paciente poderia ficar temeroso demais
para entrar nesse programa de tratamento.
Em tais casos, o clínico discute com o paciente as outras opções de
tratamento, que incluem terapia individual ou farmacoterapia. Os pacientes
temerosos podem optar por entrar em um grupo após começarem outra
terapia.
E. desenvolver uma hierarquia dos estímulos que despertam ansiedade: esse
é o passo antes de começar o tratamento comportamental em grupo.
Um membro da equipe de tratamento realiza essa tarefa
individualmente com cada paciente. Clínico e paciente utilizam a SUDs
para criar uma lista de aproximadamente 25 itens ou situações que causam
ansiedade em diferentes graus.
O clínico e o paciente ordenam os itens a partir do menos até o mais
ameaçador com base na pontuação atribuída a cada situação. Essa hierarquia
estará então pronta para ser usada durante o tratamento em grupo.
Abordagem da terapia de família para tratamento de TOC
A família é a parte mais importante do tratamento do TOC. Como
dissemos anteriormente, é preciso o apoio, a atenção e ajuda familiar para que
o paciente tenha resultados positivos em seu tratamento.
O papel dos familiares está dividido em duas partes:
1. Os familiares devem apoiar o indivíduo com TOC, em vez de se irritarem e
ficarem impacientes.
2. Os membros da família devem conter-se a fim de não reforçarem nem se
acomodarem às obsessões ou às compulsões do membro da
família
que
apresenta TOC.
Métodos
Vamos expor aqui alguns componentes essenciais para o sucesso na
terapia de família para portadores de transtorno obsessivo-compulsivo.
● Educação da família: os membros da família que ajudam durante o
tratamento devem participar de algumas das primeiras sessões de terapia do
paciente para saberem mais sobre sintomas, etiologia e métodos de
tratamento.
● Treinamento para apoio durante a exposição e a prevenção de
respostas: os assistentes familiares precisam aprender a ser úteis quando o
paciente praticar tarefas de exposição e de prevenção de respostas em casa.
● Redução na acomodação da família: além de apoiar os pacientes
quando eles se expuserem a situações temidas, os membros da família devem
reduzir a sua acomodação aos sintomas do paciente com TOC.
● Treinamento em comunicação e resolução de problemas: em
certas famílias, o paciente e o familiar aprenderam a comunicar-se de forma
irritada ou não conseguem discutir os problemas familiares relacionados ao
TOC.
Quando isso acontece, o clínico pode pedir que ambos discutam
durante a sessão os problemas relacionados com o transtorno. Dessa forma, o
médico pode interromper as interações ineficientes e irritadas e estimular uma
comunicação clara e de resolução dos problemas.
Pós-tratamento
Depois de sair da clínica, caso o paciente esteja internado, ou mesmo
de parar ou diminuir as sessões de terapia, não acaba o esforço e a
dedicação contra o transtorno obsessivo-compulsivo.
A fase mais difícil depois de iniciar e dar continuidade ao
tratamento é após todas as etapas, quando vem a abstinência e acontece a
recaída. É mais fácil controlar os impulsos no começo do tratamento do que do
meio para o final.
Isso acontece porque o paciente começa o tratamento motivado e cria
uma resistência contra si mesmo. Já ao longo do tratamento, existem
momentos de desistência, em que o paciente se deixa levar por um instante de
fraqueza e segue sua compulsão ou sua obsessão.
A maioria dos casos que desiste no início do tratamento é por uma
questão de arrependimento, ou seja, os pacientes ou são obrigados pelos
familiares a se tratar ou pensam que vai ser “fácil” se tratar.
Quando estão de fato no tratamento, esses pacientes percebem que de
fácil não há qualquer etapa e sentem que o fracasso pode dominá-lo. Em
outras palavras, o TOC e o medo tomam conta da mente e do corpo desses
pacientes.
Já do meio para o final, os pacientes estão cansados e sentem muita
falta de executar seus rituais. Fazendo uma analogia, é a mesma situação de
uma pessoa que está numa dieta rigorosa e na qual é impossível o consumo
de chocolate.
Nas primeiras semanas, a pessoa consegue saciar sua vontade de
chocolate com frutas. Na realidade, ela se engana e tenta forçar para o cérebro
que uma manga ou uma banana, por exemplo, são mais saborosas que uma
barra de chocolate.
Depois de um mês, dois meses, a pessoa não aguenta sua vontade e
sua mentira, atacando uma barra de um quilo, por exemplo, de chocolate, em
vez de comer apenas um bombom.
Essa atitude demonstra cansaço e compensação.
Cansaço porque toda a mentira que contou para seu cérebro e para seu
corpo não foi suficiente para segurar sua determinação. Mesmo sendo muito
forte e muito esforçada, a pessoa não aguenta a falta do chocolate.
Compensação porque ela comeu uma barra de um quilo de chocolate,
pois ficou tanto tempo sem ingeri-lo que precisou compensar todos esses dias
sem chocolate.
Isso é um perigo, principalmente quando se fala de portadores de TOC.
A explicação é que essas pessoas são obsessivas e, se têm uma recaída, algo
muito ruim pode acontecer.
Por exemplo, um indivíduo que tem muitos pensamentos negativos e
uma obsessão sobre números: enquanto esse indivíduo não atinge o
número sete, não consegue ficar tranquilo.
Acontece que essa pessoa começou o tratamento quando estava
limpando suas janelas e seu marido e filhos a convenceram a parar na sexta
janela. Muito aflita, ela foi e iniciou o tratamento.
Mesmo após semanas com sessões de terapia, essa mulher não
conseguia parar de pensar naquela última janela que ficou sem uma limpeza
adequada.
Num dia, seu marido a encontra com os dedos já esfolados de tanto que
ela esfregou os vidros da janela. Ela já havia usado mais de cinco embalagens
do mesmo produto de limpeza para vidros e certamente ela ainda iria acreditar
que a janela estava suja.
Passadas todas aquelas semanas sem limpar especificamente essa
janela fez com que juntasse muita sujeira e essa mulher tinha no
pensamento que precisava esfregar e esfregar até que a janela estivesse
limpa.
O problema é que já fazia mais de cinco horas que a mulher estava
esfregando e tentando limpar a tal janela.
Esse tipo de situação não é rara e Aristides Volpato comenta sobre
como os pacientes portadores de TOC e os familiares podem evitar as recaídas
e os problemas em reviver os rituais.
Vamos supor que o paciente tenha encerrado com sucesso a luta contra
os sintomas obsessivo-compulsivos. Venceu seus medos e controlou suas
manias.
Os pensamentos ruins ou impróprios que tanto o atormentavam
praticamente não passam mais pela sua cabeça, raras vezes aparecem ou,
quando aparecem, é com menor intensidade ou por período breve.
Contudo, eles estão lá, querendo
reaparecer. Uma paciente
comentava que o TOC “é como uma árvore da qual a gente pode os galhos,
mas eles estão sempre lá, brotando. A gente tem que estar sempre atento e
cortar todo e qualquer broto novo que aparece”.
De fato, a terapia cognitivo-comportamental e os medicamentos não
curam o TOC. Também é pouco provável que o paciente fique livre dos seus
sintomas para sempre.
Sabe-se que muitos pacientes tem predisposição genética ao
transtorno. Sabemos, também, que os tratamentos não removem as causas,
pois elas não são bem conhecidas.
Entretanto, diminuem ou eliminam fatores que contribuem para a
manutenção e o agravamento dos sintomas. A terapia
cognitivocomportamental, especificamente, atua sobre aprendizagens e crenças
distorcidas que, com certeza, exercem tal papel.
Quando um paciente identifica os pensamento e crenças errados e
consegue corrigi-los, isso, sem dúvida, representa a eliminação de um dos
fatores que contribuem para os surgimentos e a manutenção dos sintomas.
Certamente, se esses objetivos foram atingidos, há boa chance de ele
se ver livre dos sintomas por muito tempo e, talvez, para sempre. Ele fez
progressos, reduziu ou eliminou os seus sintomas e dispõe de diversas
ferramentas para lidar com eles (as técnicas comportamentais e cognitivas).
O importante é continuar utilizando tais ferramentas para não
retroceder e, se possível, melhorar ainda mais. Isso será mais fácil se
planejar algumas medidas para adotar no futuro.
O TOC é uma doença crônica, ou seja, dificilmente os sintomas
desaparecem de forma espontânea, sem tratamento. Em sua maioria, os
sintomas acompanham os indivíduos para o resto da vida.
Uma pesquisa que acompanhou 144 portadores de TOC ao longo de 40
anos verificou que em apenas 20% deles os sintomas haviam
desaparecido por completo.
Outras duas pesquisas que procuraram determinar o curso da doença
em pacientes que não haviam se tratado constataram que a maioria deles
(entre 64% e 85%) tendia a ter sintomas crônicos com pequenas oscilações e
aproximadamente 10% tendiam a evoluir, com o passar do tempo, para
deterioração progressiva, acarretando grave incapacitação.
Apenas uma minoria (2% a 26%) apresentava a doença sob a forma de
episódios, permanecendo sem sintomas durante intervalos.
Lapsos
Pela natureza crônica do transtorno, por sua etiologia neuropsiquiátrica,
pela possibilidade de que fatores genéticos concorram, é de se esperar que,
com o tempo, aconteçam recaídas.
O mais comum, entretanto, é que, na fase final do tratamento, quando
as melhores ainda não estão bem-consolidadas, lapsos passageiros ocorram.
Contudo, eles não significam o retorno dos sintomas e, portanto, não
constituem recaídas.
Pequenos lapsos são muito comuns, particularmente na fase de
mudança. Isso porque os rituais constituíam hábitos arraigados e é difícil, de
uma hora para outra, desaprender comportamentos automatizados, realizados
sem que o indivíduo se dê conta.
Nesse sentido, os plapsos não tem significado maior e não representam
recaída. É mais preocupante quando o paciente realiza um ritual de forma
consciente – o que não deixa de ser um comportamento voluntário, sobre o
qual poderia ter controle.
Também pode ser considerado lapso o retorno por curto espaço de
tempo (menos de duas semanas) de obsessões não acompanhadas de rituais,
mas de níveis de ansiedade suficientes para causar desconforto.
Recaídas
As recaídas correspondem ao retorno dos sintomas de forma mais
persistente, acompanhados de desconforto ou de interferência nas atividades
diárias.
Se, mesmo depois do tratamento, os sintomas persistem em certo grau,
o aumento da intensidade é referido como piora. Alguns pesquisadores
consideram duas semanas o tempo mínimo para que o retorno ou o
agravamento dos sintomas sejam considerados recaída.
Para identificar com maior precisão a recaída ou a piora pode-se utilizar
a escala Y-BOCS. Essa escala está relacionada com a gravidade dos sintomas
obsessivo-compulsivos.
Se o paciente de fato apresentou recaída deve-se analisar os motivos
que podem ter concorrido para isso: interrompeu os medicamentos, passou por
período ou situação de estresse, estava deprimido etc.
Estratégias
Existem algumas estratégias para ajudar o paciente pós-tratamento de
TOC a não ter uma recaída. Observe a lista abaixo.
- Identificar situações-gatilho: os objetos e as situações que antes faziam
com que a ansiedade do paciente ficasse fora do seu limite, ou seja, em
excesso, são considerados gatilhos para que um novo ataque de
ansiedade ocorra.
No caso de evitar uma recaída, o mais recomendado é que esses
objetos ou situações sejam distanciados do paciente. Não é porque ele acabou
um tratamento de TOC que está completamente curado e não terá qualquer
reação negativa, quando em contato com as situações-gatilho.
O que os especialistas aconselham é que essas situações-gatilho sejam
reapresentadas para os pacientes de maneira gradual e sem prejudicar ou
pressionar as reações que os pacientes vão ter.
- Manter-se vigilante: o próprio paciente precisa se manter vigilante com
suas tarefas diárias e com seus pensamentos. Se o paciente baixar a guarda
ele pode deixar-se levar pelos seus pensamentos e acabar reiniciando os
rituais e obsessões das quais teve tanto trabalho para se livrar.
Nota: o preço da liberdade é a eterna vigilância.
- Preparar estratégias de enfrentamento com antecedência:
Planejamento é a palavra-chave dessa etapa. Talvez esse seja o segredo
principal do sucesso dos grandes aventureiros, descobridores ou daqueles que
envolvem empreendimentos difíceis ou considerados até impossíveis.
- Procurar distrair-se: o mais recomendado pelos especialistas é que o
paciente se distraia com objetos e situações que não o fazem pensar em seus
rituais ou mesmo no que precisa fazer para que nada de ruim aconteça com ele
mesmo ou com seus familiares.
- Conversas consigo mesmo: não é papo de doido, é uma
recomendação médica. Falar consigo mesmo é fundamental para que o
paciente se compreenda e tenha o controle de si mesmo.
Muitas pessoas colocam recados para si mesmas na geladeira, no
espelho e até dentro da bolsa, como “Você é forte”, “Você só precisa lavar as
mãos uma única vez”.
- Prevenir as consequências de ter cometido lapsos: o lapso pode
desencadear pensamentos automáticos negativos de incapacidade e de
fracasso terapêuticos, além de ativar crenças de fraqueza, de que a pessoa é
incapaz de se autocontrolar ou de que é incompetente, pensamentos
catastróficos, sentimentos de culpa, diminuição da autoestima.
- Usar lembretes: o uso de lembretes como “Lapsos não devem ser
interpretados como fracassos” e “Recaídas pode ser prevenidas” ajudam o
paciente a entender que ele é um ser humano e que tem o direito de errar e
que esse erro não significa que ele é incapaz de executar a tarefa em que ele
falhou.
- Fazer revisões periódicas com o terapeuta: caso tenham ocorrido
lapsos, estes devem ser analisados: descobrir o que os provocou, quais foram
os pensamentos automáticos ou crenças e suas consequências, relembrar
os exercícios de exposição e prevenção de rituais e as técnicas de correção de
pensamentos e crenças distorcidos.
- Aprender a lidar com os estresses da vida: o paciente tem de
aprender a lidar com os problemas existências que podem agravar os
sintomas. Perdas, separações, mudanças de emprego, conflitos familiares ou
profissionais e, até mesmo, acontecimentos positivos, como casamentos,
nascimento de filho, ascensão na carreira, novas responsabilidades, excesso
de trabalho, entre outros, podem provocar recaída.
- Procurar comportar-se como as pessoas que não têm TOC: executar
rituais e evitações pode ser uma tendência muito forte. O paciente tem
dificuldade de prevenir esses comportamentos se não reconhece que são
excessivos e, portanto, anormais.
- Saber tudo sobre TOC: quanto mais informações o paciente obtiver
sobre o transtorno obsessivo-compulsivo, menos chances ele tem de ter uma
recaída.
Isso acontece porque ele se mantém informado e percebe os indícios
que podem levá-lo novamente aos rituais obsessivos que praticava e que
traziam sofrimento e angústia para sua vida.
- Participar de associações de portadores de TOC: quando se está em
contato com outras pessoas que também têm TOC, o indivíduo aprende quais
outros sintomas e manifestações que envolvem o transtorno obsessivocompulsivo.
Organização e limpeza
O transtorno obsessivo-compulsivo
Aristides Volpato coloca em seu livro os diversos tipos de TOC,
separados por associações. Colocamos para você quais são esses tipos e
como os sintomas aparecem no individuo com TOC.
Preocupação com sujeira, contaminação, medo de contrair doenças e
lavagens excessivas
Uma das obsessões mais comuns é a preocupação excessiva com
sujeira ou contaminação, seguida de compulsões por limpeza, lavagens
excessivas e necessidade de evitar tocar em objetos ou frequentar lugares
considerados sujos ou contaminados. Manifesta-se sob diversas formas,
como as relacionadas no quadro a seguir:
Compulsões por limpeza
● Lavar as mãos inúmeras vezes ao longo do dia.
● Lavar imediatamente as roupas que tenham sido usadas fora de casa
(mesmo limpas).
● Lavar as mãos imediatamente ao chegar da rua.
● Trocar de roupa muitas vezes.
● Tomar banhos muito demorados, esfregando demasiadamente o sabonete.
● Usar sistematicamente o álcool para limpeza das mãos ou do corpo.
● Lavar caixas de leite, garrafas de refrigerante, potes de margarina antes de
guardá-los na geladeira.
● Passar o guardanapo nas louças ou nos talheres do restaurante antes de
servir-se.
● Usar xampu, sabão, desinfetante ou detergente de forma excessiva.
Evitações
Os pacientes que têm obsessões relacionadas com sujeira ou
contaminação, ou mesmo medos supersticiosos exagerados, adotam com
muita frequência comportamentos evitativos (evitações), como forma de não
desencadear obsessões.
Se, por um lado, esses comportamentos evitam ansiedades e
aflições, por outro acabem causando problemas que podem ser incapacitantes,
em razão do comprometimento que acarretam à vida diária.
Tais restrições são, em geral, impostas aos demais membros da
família, o que inevitavelmente acaba provocando conflitos.
Alguns exemplos de evitações comuns em portadores do TOC que têm
obsessões por limpeza e medo de contaminação são mencionados no quadro
a seguir:
Evitações
● Não tocar em trincos de portas, corrimãos de escada ou de ônibus;
● Não tocar em portas, tampas de vasos, descargas ou torneiras de banheiros
(ou usar lenço ou papel para tocá-las);
● Isolar compartimentos e impedir o acesso dos familiares quando estes
chegam da rua;
● Obrigar os familiares a tirar os sapatos, trocar de roupas, lavar as mãos ou
tomar banho quando chegam da rua;
● Restringir o contato com sofás (cobri-los com lençóis, não sentar com a
roupa ou com o pijama);
● Não sentar em bancos de praça ou de coletivos;
● Não encostar roupas usadas “contaminadas” nas roupas “limpas”
dentro do guarda-roupa;
● Evitar sentar em salas de espera de clínicas ou
(principalmente em lugares especializados em câncer ou AIDS);
hospitais
● Não usar talheres de restaurantes ou de outras pessoas da família;
● Não usar telefones públicos;
● Não cumprimentar determinadas pessoas (mendigos, aidéticos, pessoas
com câncer etc.);
● Não utilizar banheiros que não sejam os da própria casa;
● Evitar pisar no tapete ou piso do banheiro em casa ou escritório;
● Não frequentar piscinas coletivas ou tomar banho de mar.
Na verdade, a preocupação com sujeira, germes, doenças e
contaminação é o tema dominante dos pensamentos dessas pessoas. Elas a
transformam em cuidados e preocupações excessivos e impõem esses zelos
aos demais membros da família.
Uma paciente, por exemplo, obrigava seus familiares a trocarem a roupa
ou os sapatos para entrar em casa; outra exigia que o marido tomasse banho
imediatamente antes das relações sexuais; uma terceira obrigava o marido a
lavar a boca antes de lhe beijar ao chegar da rua e ainda outra paciente exigia
que seu filho de dois anos usasse luvas para abrir a porta. Essas exigências
causam conflitos constantes, o que compromete a harmonia conjugal e
familiar.
Nojo ou repugnância
Nem sempre as evitações estão necessariamente associadas ao
receio de contrair doenças ou ao medo de contaminação por germes ou
pesticidas. Alguns pacientes referem que evitam tocar em certos objetos
apenas por nojo ou repugnância, por exemplo, tocar em carne, gelatina, colas,
urina, sêmen, sem que tenham necessariamente medo de contrair alguma
doença específica ou que sejam invadidos por um pensamento
catastrófico específico.
O interessante é que esses sintomas também podem desaparecer com
a mesma abordagem terapêutica – a terapia de exposição e prevenção de
rituais – utilizada para o tratamento dos demais sintomas do TOC.
Dúvidas e verificações
Uma das preocupações mais comuns no TOC relaciona-se com a
possibilidade de falhar e, em sequência, ocorrer algum desastre ou prejuízo (a
casa incendiar, inundar ou ser arrombada).
Tal preocupação se manifesta sob a forma de dúvidas, necessidade de
ter certeza ou intolerância à incerteza, as quais, por sua vez, levam a pessoa a
realizar verificações ou repetições como forma de ter certeza e aliviar-se da
aflição.
Quando o sofrimento associado à dúvida é grande, alguns portadores
do TOC simplesmente se esquivam de situações de responsabilidade.
Preferem não sentir a necessidade de realizar verificações, evitando, por
exemplo, sair por último do local de trabalho, não sendo, assim, responsáveis
por desligar os equipamentos ou por fechar as portas.
Nota
As verificações são geralmente precedidas por dúvidas e preocupações
com falhas e se destinam a eliminá-las.
As verificações devem ser consideradas sintomas de TOC quando
repetidas ou quando o indivíduo sente grande aflição caso seja impedido de
executá-las.
As situações mais críticas, nas quais o impulso de realiza-las é mais
intenso, são: a hora de sair de casa, antes de deitar, ao estacionar o carro e ao
sair do trabalho.
Verificações mais comuns
● Portas e janelas antes de deitar ou sair de casa;
● Eletrodomésticos (ferro de passar, fogão, chapinha de alisar os cabelos, TV),
gás etc;
● Se as torneiras estão fechadas, com a necessidade de apertá-las (às vezes
de forma demasiada, a ponto de quebra-las) ou de passar a mão por baixo
para se certificar de que não está saindo gota de água;
● Acender e apagar novamente lâmpadas apagadas;
● Ligar e desligar o celular ou a TV de novo, com receio de que não tenham
ficado “bem” desligados;
● A bolsa ou a carteira,
documentos, chaves, etc;
para
certificar-se
de
que
não
faltam
● Se atropelou ou não com o carro alguém que passava na calçada ou ao lado,
com a necessidade de verificar o espelho retrovisor ou até mesmo de refazer o
trajeto para certificar-se de que o fato não ocorreu;
● Se as portas e os vidros do caro ficaram bem fechados, testando cada um
deles mesmo vendo que os pinos de segurança estão abaixados.
É comum que, além de fazer verificações repetidas, os pacientes
toquem com as mãos ou olhem demoradamente os objetos (botões do
fogão, abertura do gás, portas de geladeira, lâmpadas).
Esses comportamentos não deixam de ser formas sutis de verificações e
de eliminação de dúvidas.
As compulsões associadas a dúvidas também podem ser mentais, como
reler várias vezes um texto ou parágrafo e recitá-lo mentalmente para ver se foi
memorizado de forma correta, visualizar repetidas vezes uma mesma cena ou,
ainda, reproduzir mentalmente uma conversa para garantir que nenhum
detalhe tenha sito esquecido, revisar várias vezes um cheque assinado para
que não contenha erro, revisar muitas vezes listas para que nada seja
esquecido etc.
Pensamentos e impulsos
São comuns no TOC os chamados “maus pensamentos”, “pensamentos
ruins” ou simplesmente pensamentos impróprios. Eles em geral incluem em
uma das seguintes categorias: pensamentos agressivos de caráter impróprio
ou cenas violentas invadindo a cabeça, chamados popularmente de
pensamentos “horríveis”; pensamentos de conteúdo sexual impróprio;
pensamentos de conteúdo religioso blasfemo, escrupulosidade excessiva; e
pensamentos “ruins”, de conteúdo catastrófico.
Eles são muito mais comuns do que se imagina e eventualmente todos
nós temos alguns desses pensamentos. É trivial, por exemplo, um adolescente
imaginar-se momentaneamente fazendo sexo com a mãe ou a irmã.
Como no mesmo instante ele se dá conta de que “estava pensando uma
besteira”, não dá maior importância à ocorrência de tal pensamento ou à
possibilidade de um dia vir a praticá-lo e o pensamento ou a cena
desaparece por si.
Já o portador do TOC fica chocado com tais cenas, que são
acompanhadas de grande aflição, interpreta a presença destas como
indicativa de risco de um dia vir a praticá-las e tenta, sem sucesso, afastá- las
da mente.
Passa ainda a vigiar os próprios pensamentos e, paradoxalmente,
quanto mais tenta afastá-los ou quanto mais importância dá à sua presença,
mais intensos eles se tornam.
Pensamentos, impulsos ou cenas de conteúdo agressivo ou violento
No TOC são bastante comuns pensamentos ou impulsos impróprios,
cenas de conteúdo agressivo ou violento. Observe os exemplos a seguir.
Obsessões de conteúdo agressivo
● Atirar um bebê pela janela;
● Intoxicar o filho com venenos domésticos, como raticidas ou gás;
● Empurrar alguém (um idoso, uma criança) escadaria abaixo;
● Dar um soco em uma pessoa ao cumprimentá-la;
● Jogar o carro em cima de um pedestre;
● Atropelar pessoas idosas.
Como forma de diminuir a aflição e o medo que acompanham essas
obsessões, os portadores do TOC, além de tentar afastá-las da cabeça,
adotam medidas para impedir que um dia venham a praticá-las, como:
- Colocar telas nas janelas para evitar jogar o bebê em momento de
descontrole;
- Evitar comparecer a eventos sociais ou cumprimentar pessoas;
- Checar a sacola várias vezes para ver se não há algum veneno com o
qual possa contaminar o filho.
Pensamentos impróprios relacionados com sexo
São comuns pensamentos, impulsos intrusivos e impróprios ou cenas de
conteúdo sexual.
Obsessões de conteúdo sexual
● Fixar os olhos nos genitais de outras pessoas;
● Molestar sexualmente crianças;
● Abaixar as calças ou arrancar a roupa de outras pessoas;
● Ter relação sexual com irmão, irmã, pais, tios;
● Violentar sexualmente pessoa conhecida ou desconhecida;
● Praticar sexo violento ou perverso (por exemplo, com animais).
É importante destacar que fantasias sexuais de conteúdo excitante e
prazeroso, quando folheamos uma revista, assistimos a uma cena ou a um
filme de conteúdo erótico ou vemos uma pessoa sexualmente atraente,
fazem parte da nossa vida mental e não só devem ser consideradas normais
como indicam boa saúde.
Seu conteúdo é agradável, excitante, provoca o desejo e, sobretudo, é
prazeroso. Já as obsessões de conteúdo sexual impróprio do TOC são
acompanhadas de aflição ou angústia, são desagradáveis, consideradas
claramente impróprias ou antinaturais e contrariam os próprios desejos e
princípios dos seus portadores.
Por esses motivos, as consequências imediatas, em vez de desejo,
excitação ou prazer, são angústia, aflição, medo e até depressão. Por isso, são
adotadas medidas destinadas a neutralizar esses sentimentos desagradáveis,
como lutar contra tais pensamentos e tentar afastá-los ou realizar rituais como
lavar-se, confessar-se, rezar ou flagelar-se.
Pensamentos de conteúdo blasfemo
No TOC também são comuns pensamentos de conteúdo considerado
blasfemo por seus portadores.
Pensamentos de conteúdo blasfemo
● Cenas repetitivas praticando sexo com Virgem Maria ou com
santos;
●
Cenas ou pensamentos de conteúdo sexual com Jesus Cristo na
cruz;
● Pensar no demônio ou em “entidades” ou divindades de outras
religiões;
● Dizer obscenidades ou blasfêmias em um momento em que todos
estão em silêncio durante a missa de domingo.
Essas obsessões são provocadoras de grande ansiedade
particularmente em pessoas religiosas. Na religião católica, em particular, os
pensamentos de conteúdo blasfemo foram associados à noção de pecado e,
eventualmente, de pecado mortal, representando o risco de “condenação ao
fogo do inferno”.
É comum a necessidade de confessar-se repetidamente ou de fazer
outros rituais de purificação, tais como rezas, banhos, lavagens ou
penitências, como forma de neutralizar a aflição associada.
Obsessões ou compulsões de conteúdo supersticioso
Todos temos algumas superstições que fazem parte da nossa cultura,
assim como da cultura de todos os povos, particularmente entre os povos
primitivos.
Não passar embaixo de escadas, evitar cruzar com um gato preto na rua
são atitudes que, para muitos, podem prevenir o azar. Bater três vezes na
madeira dá sorte; deixar os chinelos virados pode dar grande azar.
O número 13 é considerado por muitos o número do azar, especialmente
se o dia 13 cair na sexta-feira. O número 27 é de sorte. Em outros casos,
sonhar com um número pode representar a possibilidade de ganhar na loteria.
O que distingue as superstições que fazem parte da cultura das
obsessões como sintomas do TOC é a intensidade com que se acredita nelas,
o quanto interferem na vida diária e o grau de aflição que provocam caso sejam
contrariadas.
No TOC as superstições têm alguma conexão com objetos temidos que
ficaram associados a azares (doença, morte) e, como consequência, são
evitados objetos ou lugares que possam provocar tais azares.
Se você não sai de casa de forma alguma ou se sair será com grande
aflição, nos dias que contêm o número 3, o número 7, ou números ímpares, ou
necessita interromper completamente suas atividades quando o ponteiro do
relógio estiver ultrapassando o número 6, caso contrário poderá ocorrer alguma
desgraça, então você pode ter as chamadas obsessões de conteúdo
supersticioso ou mágico.
Sequências e coleções
Contar mentalmente é bastante comum em momentos de ansiedade.
Enquanto você espera o resultado do vestibular no saguão da faculdade ou
aguarda na fila do banco ou na sala de recepção do seu médico,
mentalmente você passa a contar os quadros na parede, o número de
janelas do prédio, de pessoas na fila, ou fica assoviando repetidamente uma
música.
Essas contagens e repetições são normais, porque, se você desejar,
pode interrompê-las sem ficar aflito.
Em portadores do TOC é comum a necessidade de contar mentalmente
enquanto realiza uma determinada atividade ou de repetir certas tarefas ou
certos comportamentos: contar as janelas dos edifícios; repetir uma reza um
número exato de vezes antes de deitar, lavar cada lado do corpo ou escovar os
dentes três vezes, ler letreiros ou placas da rua, somar os números das placas
dos carros na rua (e eventualmente tirar os noves fora).
Outras repetições eventualmente são realizadas num determinado
número previamente determinado. Ler ou reler o mesmo parágrafo ou
página de um jornal ou de um livro, pôr e tirar uma determinada peça de roupa,
atar e desatar o cadarço dos sapatos, apagar e acender a luz, sentar e
levantar da cadeira, entrar e sair de uma peça da casa, esfregar o
sabonete ou passar o xampu no cabelo um número “X” de vezes, são alguns
exemplos muito comuns.
O pensamento que está por trás de tais contagens e repetições é de
que algo ruim poderá acontecer se tais atos não forem executados na forma ou
no número exato de vezes ou pré-determinado, e somente procedendo dessa
maneira ritualística você conseguirá impedir o pior.
E, se por acaso se distrai, erra a contagem ou não segue exatamente a
sequência estabelecida, recomeça tudo, até executar o número exato
previamente estabelecido, o que faz com que se sinta um verdadeiro
prisioneiro de seus medos e dos seus rituais. Essas repetições podem tomar
muito tempo atrasando sua saída mais de casa ou seu trabalho.
Compulsões por ordem, simetria, sequência ou alinhamento
Manter os papéis em cima da escrivaninha ou as roupas nas
prateleiras do guarda roupa numa certa ordem é desejável. Mas quando se
perde muito tempo alinhando objetos no armário do banheiro, os livros na
estante, os pratos e talheres na mesa, ou quando qualquer objeto fora do lugar
ou não provoca grande aflição e desencadeando o impulso de alinhá- lo,
estamos diante de mais um típico sintoma do TOC.
Também é comum ter que realizar determinadas tarefas numa
determinada sequência ou de acordo com certa regra. Observe os exemplos de
pacientes a seguir.
- Uma paciente, ao entrar em casa, sentia-se obrigada a contar os
quadros da sala em uma determinada ordem (sempre a mesma);
- Outra se obrigava ao entrar no edifício e em seu apartamento
fazendo sempre o mesmo trajeto: passando entre duas colunas e depois, no
apartamento, repassar na mesma ordem todas as peças da casa;
- Outro paciente tinha uma detalhada sequência de procedimentos
antes do banho: alinhava as roupas em certa ordem sobre uma banqueta,
colocava o tapete de borracha exatamente no centro do boxe e alinhava outro
tapete do lado de fora, consumindo entre 10 e 15 minutos nesse ritual.
Armazenar, poupar, guardar ou colecionar objetos inúteis (colecionismo)
É a tendência a guardar e a dificuldade em se desvencilhar de objetos
sem valor, ou inúteis, ou demasiados, que passam a ocupar espaços de tal
forma a causar transtornos.
As pessoas que têm obsessões e compulsões de armazenagem,
também chamadas de colecionismo, apresentam ansiedade intensa se
necessitam se desfazer de algum objeto, mas ao mesmo tempo têm
dificuldade em classificar e organizar e se sentem bem, com grande
quantidade de coisas à sua volta.
Nós todos guardamos certos objetos que tem algum valor afetivo. Os
portadores do TOC, entretanto, não conseguem distinguir entre objetos de
valor afetivo e lixo.
Guardar papéis ou recortes de jornais pode ser útil em algumas
circunstâncias. Porém, ter prateleiras ou até peças da casa cheias de
revistas ou jornais velhos, caixas de sapato vazias, embalagens e garrafas de
vazias, recibos de contas vencidas e pagas há muito tempo, roupas que não
servem mais ou que estão fora de moda, sapatos que não serão mais usados,
etc., pode caracterizar um sintoma do TOC: o colecionismo, ou seja, a
tendência a guardar e armazenar coisas inúteis.
No caso do TOC são objetos efetivamente sem valor real. Discute-se se
os armazenadores constituem ou não um grupo distinto de TOC, pois não
respondem aos medicamentos inibidores da recaptação da serotonina, e
respondem menos à Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) que os
portadores de outros tipos de sintomas.
Lentidão obsessiva
É comum, em portadores do TOC, a lentidão ao executar tarefas. Essa
lentidão pode ocorrer em razão de dúvidas, repetições para “fazer a coisa
certa ou exata...” (tirar e colocar a roupa várias vezes, sentar e levantar,
sair e entrar etc) verificações repetidas (trabalho, lista, documentos) banho
demorado, tempo demasiado para se arrumar (perfeccionismo) ou do
adiamento de tarefas devidoo à indecisão (necessidade de ter certeza).
Hipervigilância
Atualmente, sabe-se que a hipervigilância aumenta a frequência e a
intensidade das obsessões. Assim, os esforços constantes feitos pelo
portador do TOC para neutralizar as obsessões, ficar permanentemente com a
atenção focalizada em certos temas ou vigiar de forma constante objetos,
situações, lugares ou pessoas que as possam desencadear constituem
exemplos desse tipo de comportamento.
Esforçar-se por afastar um pensamento ruim exerce, por vezes, o efeito
contrário: faz com que ele ocorra ainda mais intensa e frequentemente. É
como diz o ditado: “quanto mais se pensa no demônio, mais ele aparece”, ou
quanto mais a pessoa se preocupa com sujeira, mais vê sujeira.
Um paciente tinha obsessões com mosquitos. A primeira coisa que fazia
ao chegar em casa era revisar o seu quarto (atrás da cama, dentro dos
armários, atrás dos livros) à procura desses insetos.
Chegou a uma sessão triunfante: “Matei 102 ontem à noite. E o
curioso é que, na minha casa, só eu vejo mosquitos”.
Relatos de pacientes
A seguir, colocaremos os pensamentos que rodeiam a cabeça de
pacientes com TOC, que foram exteriorizados durante sessões de terapia e ao
longo do tratamento para o transtorno. A maioria desses pensamentos foram
retirados do livro Transtorno obsessivo-compulsivo: as mais recentes
estratégias de avaliação e tratamento
1. Pensamentos negativos
Fui a um terapeuta hoje. Não consigo parar de pensar em coisas
terríveis que podem acontecer com meu marido e meus filhos.
Gasto cada vez mais tempo desfazendo e refazendo quase tudo o que faço.
Estou começando a evitar fazer a tarefa seguinte por medo de ficar emperrada
de novo nessas repetições.
Isso está afetando meus relacionamentos e o volume de trabalho de que
consigo dar conta.
2. Frequência
Vi Owen hoje. Ela fez muitas perguntas e disse que me ajudaria a ter as
coisas sob controle de novo.
Sei que me preocupo com minha família de forma irracional e venho tentando
parar de fazer tudo muitas vezes.
Tudo isso é tão deprimente e estou cansada.
Owen diz que devo preencher esse questionário com todas essas perguntas
sobre frequência com que faço as coisas e como penso e me sinto.
Espero que todo esse trabalho valha a pena!
3. Repetição
Já vimos Owen por três vezes. Jim tem sido ótimo; agradeço a Deus
pelo auxílio dele.
As pílulas parecem ajudar a aliviar um pouco as preocupações e sinto-me
mais controlada.
Preciso perguntar a Owen sobre meus problemas de sono.
Questiono-me se isso tem a ver com a medicação. Estou começando a me
sentir melhor – finalmente!
Hoje não tive de repetir os passos ao caminhar. Ainda tenho momentos
ruins, especialmente quando o bebê está irritadiço e estou cansada.
Mas, no final, sinto que vou ter tudo isso sob controle.
4. Pensamentos positivos
Hoje me recordei do evento que obrigou meus pais a trazerem-me para
o tratamento.
Ainda não consigo entender como cheguei num estado tão grave e como não
percebi que meu problema com TOC realmente era sério.
Toda vez que eu tomava banho, antes de sair do banheiro, precisava pensar
em algo positivo, caso contrário, minha família estaria em risco.
Enquanto eu não pensasse em algo positivo, não poderia sair do banheiro.
Somente recordo-me de estar tentando encontrar esse pensamento positivo,
quando, de repente, meu pai arromba a porta e me levanta.
Pergunto-lhe o que havia acontecido e ele me responde “Você estava no
banheiro fazia mais de quatro horas!”.
Como poderia eu nem ter percebido tal situação?
5. Terapia comportamental
Jim está ficando cansado das minhas manias e eu não posso culpá- lo.
Owen quer conversar conosco sobre a terapia comportamental.
Isso me assusta, mas tenho de fazer alguma coisa. Ela diz que posso sentir
menos medo se minha depressão melhorar.
Ela também recomendou medicamentos para a depressão antes do começa da
terapia comportamental.
6. Falhas
Não consigo admitir que perdi aquele concurso.
Será que sou tão ruim assim? Preciso de mais esforço.
Sou um fracasso! Se não consigo ganhar um simples concurso público,
Lixo é tudo que roda minha mente e caracteriza o que sou, quem eu sou.
Nunca serei tão bom quanto preciso e vou fracassar sempre que tentar
ganhar. Fracasso atrás de fracasso.
7. Sujeira
Ontem falei com Owen. Ela me recordou de quando apareci pela
primeira vez na terapia.
Fiquei tanto tempo segurando a urina, que acabei desenvolvendo uma infecção
urinária.
Mesmo assim, sentia-me feliz, pois uma infecção urinária não estava
relacionada com a contaminação que poderia adquirir sentando naquele
vaso sanitário.
Que alívio!
8. Contaminação
Como odeio quando misturam roupa limpa com roupa suja!
Owen diz que não tenho com o que me preocupar, mas não consigo parar de
pensar que as roupas sujas contaminaram minhas roupas limpas.
Por que as pessoas não entendem que é errado misturar as roupas limpas com
as roupas sujas?
9. Mistura
Ao abrir meu armário, quase tive uma parada cardíaca.
Meu coração não estava ritmado e tudo por causa que alguém colocou
uma blusa verde em meio as camisas amarelas.
Como alguém consegue viver com isso?
Eu preciso tirar aquela blusa daquela posição. Está errado!
10. Pensamentos negativos
Hoje vi Owen e ela ainda tenta convencer-me de que não é preciso fazer
o que faço.
Como não fazê-lo?
Contei a ela que acordei no meio da noite desesperada e não conseguia
mais encontrar o sono.
O motivo é que não conseguia parar de pensar que um rato poderia adentrar
minha casa, caso a janela da cozinha estivesse aberta.
E se ele entrasse? Poderia soltar suas excreções pelos pratos e copos na
pia.
Poderia comer os restos de comida que caem do prato ou ficam próximos do
lixo.
Minha família inteira está correndo risco de morrer!
Tenho que ir até a cozinha e fechar a janela.
11. Simetria
Owen não demonstrou, mas percebi que ela ficou chateada comigo.
Semana passada tive uma prova de vestibular, mas não consegui responder
nenhuma questão.
O grande problema é que eu não me concentrava.
Como alguém consegue se concentrar em contas e poemas, quando as
provas não entregues, que estavam em cima da mesa do professor,
estavam completamente desalinhadas?
Eu precisava levantar e arrumá-las, decentemente.
Por que Owen não entende que eu tinha que consertá-las?
12. Números
Sempre que inicio uma tarefa, preciso contar até o número 1313.
Não pode ser 1331 ou 1312. Precisa ser 1313.
Antes de assinar um cheque para uma loja de roupas que eu fazia compras,
comecei a minha contagem.
A mulher do caixa simplesmente pediu que eu assinasse o cheque, que havia
outras clientes querendo pagar pelas compras.
Ainda perguntou-me por que eu não havia começado a contagem enquanto
estava na fila.
Essa mulher do caixa é louca? Por que eu começaria a contagem na fila, se eu
somente preciso iniciá-la quando estou começando uma tarefa?
Bibliografia
Associação de Terapias Cognitivas do Estado do Paraná. Terapia cognitivoem: <http://www.atcpr.com.br/PDF/A%20TCC%20no%20TOC%203%20ed.pdf
Cordioli, A. V. TOC : manual de terapia cognitivo-comportamental para o
transtorno obsessivo-compulsivo. Porto Alegre : Artmed, 2008
Terapia cognitivo- comportamental no Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
<http://www.ufrgs.br/toc/tcc.pdf