Tratamento do HCC - Resultados da ablação por
radiofrequência - Proposta de indicação
G uilherme F elga , M arcelo B runo
Abstract
de
R ezende, B en -H ur F erraz N eto 1
Among the potentially curative therapeutic modalities for
hepatocellular carcinoma (HCC), radiofrequency ablation
is an interesting option for patients with early disease. The
current study reviews its indications, limitations and suggests
who are the best candidates for this treatment.
Resumo
32
Entre as modalidades terapêuticas potencialmente curativas
para o carcinoma hepatocelular, a ablação por radiofrequência
é uma opção interessante para indivíduos com doença inicial.
O presente estudo revê suas indicações, limitações e sugere
quais os melhores candidatos a este tratamento.
A ablação por radiofrequência (RFA) é considerada, segundo
a AASLD e EASL, uma modalidade de tratamento potencialmente curativa para o tratamento do carcinoma hepatocelular (CHC). Entre os métodos ablativos, sobretudo em
comparação com a alcoolização percutânea e a ressecção
cirúrgica, apresenta vantagens em termos de previsibilidade
de seu efeito local e morbimortalidade1.
Quando comparada diretamente com a injeção percutânea
de etanol (PEI), a RFA apresenta como vantagens um efeito
antitumoral mais previsível1. Tal superioridade resulta em
maior tempo livre de doença e maior sobrevida global2,3.
A taxa de recidiva tumoral nos nódulos tratados é superior na
PEI em relação à RFA, particularmente em nódulos acima de
2 cm4. Em nódulos de até 2 cm, os métodos se equivalem5,
porém a RFA necessita um menor número de sessões para a
obtenção de necrose completa1.
A RFA possui custo significativamente mais elevado que a
PEI6, porém não há dados conclusivos a cerca de sua
morbidade, risco de disseminação tumoral no trajeto da agulha e sua eficiência em nódulos de localização desfavorável,
como aqueles subcapsulares, aqueles próximos à vesícula ou
via biliar principal e aos grandes vasos hepáticos1.
Assim sendo, uma vez indicado um método localmente
ablativo, a RFA apresenta resultados superiores à PEI na
maioria das situações, exceto nos nódulos inferiores a 2 cm,
nos quais equivalem-se em termos de resposta oncológica.
Como o diâmetro da ablação conseguido com a RFA é em
torno de 3 cm, os nódulos acima deste tamanho podem ter
necrose incompleta se tratados com este método. Idealmente,
nódulos acima deste último tamanho não devem ser tratados
com métodos localmente ablativos, pois é difícil que se
consiga o tratamento uniforme da lesão, resultando em áreas
de viabilidade tumoral.
Graças à escassez de ensaios clínicos com delineamento
apropriado, a qualidade da evidência científica comparando
RFA e resseção cirúrgica é inferior àquela comparando os
métodos localmente ablativos. Um único ensaio randomizado
controlado e outros 9 ensaios não-randomizados efetuam a
comparação entre os métodos7-16.
A análise combinada dos dados de tais estudos permite
concluir que a superioridade da resseção em relação
à sobrevida em 3 anos e as taxas de recorência local.
A sobrevida livre de doença em 1, 3 e 5 anos são melhores
com a ressecção, enquanto a morbidade pós-operatória é
menor com a RFA17. Esta diferença em termos de sobrevida
possivelmente se deve à taxa mais elevada de recidiva local
da doença uma vez que as taxas de recidiva à distância são
semelhantes.
Não houve diferença significativa entre RFA e ressecção
cirúrgica para nódulos < 3 cm nos ensaios não-controlados17.
Considerando-se que o efeito necrótico do probe de RFA
é previsível dentro de uma área com até 3 cm de diâmetro,
a ressecção parece ser inquestionavelmente superior em
nódulos acima desta medida. Embora isto seja relativamente
lógico, não há evidências sólidas que corroborem esta
informação até o presente momento. Um ponto crucial no
que tange à indicação da RFA é a seleção do paciente.
Segundo Bruix et al.1, os pacientes que se beneficiam mais
1. Programa Integrado de Transplantes Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP
GED gastroenterol. endosc.dig. 2011: 30(Supl.3):10-72
G. F elga , M. B. R ezende, B. F. N eto
do tratamento com RFA são aqueles com bom performance
status, tumores únicos ou múltiplos (até 3 nódulos de 3 cm),
com a hipertensão portal e as comorbidades clinicamente
significativas.
Tal seleção de pacientes sugere que os candidatos ideais
ao procedimento são indivíduos com contraindicações à
realização de transplante ou procedimentos de ressecção
por comorbidades relevantes ou, entre os cirróticos, aqueles
que não possuem indicação de transplante por ausência
de insuficiência hepática e aqueles que possuem alguma
contraindicação para a ressecção.
A localização dos nódulos hepáticos também pode limitar
a RFA, uma vez que não podem situar-se em posição
subcapsular, próximos à vesícula biliar ou à via biliar principal
e grandes vasos.
Diante do exposto, a RFA deve ser considerada o método
localmente ablativo de escolha. A cuidadosa seleção de
candidatos é primordial. O candidato ideal para a RFA é
aquele paciente que apresenta contraindicação à ressecção
ou ao transplante, quer seja por apresentar doença hepática
branda, quer seja por apresentar comorbidades clinicamente
relevantes ou contraindicações técnicas que inviabilizem o
transplante hepático convencional ou a ressecção.
As lesões selecionadas devem ter tamanho inferior a 3 cm e
localização favorável, isto é, não serem subcapsulares, não
serem próximas à vesícula biliar ou à via biliar principal e
distante de grandes vasos.
deve ser a opção primordial em indivíduos com o diagnóstico
do hepatocarcinoma dentro do critério de Milão19 que
possuam qualquer um dos critérios listados, ou quando
houver hipertensão portal severa ou inviabilidade técnica
para a RFA, sobretudo pela localização do nódulo.
Referências
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São Paulo, datada de 13 de agosto de 2010, propõe critérios
de irressecabilidade para o paciente com CHC, e somente
os indivíduos que apresentarem um destes critérios serão
candidatos ao transplante de fígado (Tabela 1)18.
Analogamente, tais critérios também podem ser utilizados
para determinar quais indivíduos não devem ser submetidos
à ressecção, restando como opções o tratamento localmente
ablativo ou o transplante hepático. O transplante hepático
8.
9.
Tabela 1 – Critérios de irressecabilidade para o carcinoma
hepatocelular
10.
MELD > 10
Classificação de Child-Pugh B-C
Sódio sérico < 130 mEq/litro
Necessidade de ressecção de mais de dois segmentos hepáticos
Tumores múltiplos (múltiplos - mais de 1 nódulo em segmentos
distintos)
11.
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