UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS – GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CURSO DE DOUTORADO EM ENFERMAGEM
ROSANE ARRUDA DANTAS
VALIDAÇÃO DE ESCALA
OPTOMÉTRICA DE FIGURAS
FORTALEZA
2006
ROSANE ARRUDA DANTAS
VALIDAÇÃO DE ESCALA
OPTOMÉTRICA DE FIGURAS
Tese submetida à Coordenação do Curso de
Pós-Graduação
em
Enfermagem,
da
Universidade Federal do Ceará, como
requisito parcial para obtenção do grau de
Doutor em Enfermagem Clínico-Cirúrgica.
Linha de pesquisa: Tecnologia em Saúde e
Educação em Enfermagem Clínico-Cirúrgica
Orientadora:
Profª. Drª. Lorita
Freitag Pagliuca
Marlena
Co-Orientador: Dr. Paulo César de Almeida
Universidade Estadual do Ceará (UECE)
FORTALEZA
2006
ROSANE ARRUDA DANTAS
VALIDAÇÃO DE ESCALA OPTOMÉTRICA DE FIGURAS
Tese submetida à Coordenação do Curso de
Pós-Graduação
em
Enfermagem,
da
Universidade Federal do Ceará, como
requisito parcial para obtenção do grau de
Doutor em Enfermagem Clínico-Cirúrgica.
Aprovada em ____/____/____
BANCA EXAMINADORA
______________________________________
Profª. Drª. Lorita Marlena Freitag Pagliuca (Orientadora)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
______________________________________
Profª. Drª. Enedina Soares
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
______________________________________
Profª. Drª. Ana Cláudia de Sousa Leite
Universidade Estadual do Ceará (UECE)
______________________________________
Prof. Dr. Marcos Venícios de Oliveira Lopes
Universidade Federal do Ceará (UFC)
______________________________________
Profª. Drª. Joselany Afio Caetano
Universidade Federal do Ceará (UFC)
______________________________________
Profª. Drª. Mirna Albuquerque Frota
Universidade Estadual do Ceará (UECE)
______________________________________
Profª. Drª. Ana Fátima Carvalho Fernandes
Universidade Federal do Ceará (UFC)
Sou doutora...
... o título, porém, pouco acrescenta sem as vivências
experimentadas até sua concretização. Até recebê-lo, vivi
momentos que me ajudaram a crescer em relação à vida, ao ser
humano, ao mundo... a mim. Aprendi que ser doutor não me torna
melhor que o outro e devo policiar-me diariamente sobre isso.
Aprendi que apesar do esforço sobre-humano empenhado nesta
conquista, sou cada dia mais humana. Que a recompensa pessoal é
infinitamente superior a material. Que da mesma forma que passei
por momentos de intensa dificuldade, meu aluno também pode
passá-los e jamais devo esquecer-me disso. Ensinar, hoje, é
sinônimo de amor, compreensão, apoio, troca, referência e
humanidade. Considero-me um pouco mais sábia pelas vivências
que possibilitaram o título. Hoje sou doutora. Tenho muito para
aprender e ampliar diariamente a possibilidade de ensinar.
Rosane Arruda Dantas
AGRADECIMENTOS
A Deus, por estar sempre guiando meus passos, por dar-me força,
paciência e iluminar-me por onde devo seguir;
À Profª. Drª. Lorita Marlena Freitag Pagliuca, pela orientação,
conhecimentos e acima de tudo, pela paciência e amor, imprescindíveis ao
desenvolvimento deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Paulo César de Almeida, pela sábia ajuda nos aspectos estatísticos.
Aos Profs. Wilson Abreu e Antônio Luís de Carvalho, pelo apoio durante
o doutorado sanduíche em Portugal.
Ao meu marido, meu grande amor, pelo estímulo e apoio incondicional
em todos os momentos juntos.
Aos meus pais, pela presença e ajuda durante toda a minha vida.
Aos meus sogros, por serem como pais.
À Ana Débora de Alcântara Coelho, à Antônia Pereira e aos
examinadores, pela dedicação e amizade.
Aos amigos Ingrid, Iliana, Emília, Eugênio e sua esposa, Rosana e aos
integrantes do Projeto Saúde Ocular, pelo estímulo e companheirismo.
Ao oftalmologista, perito deste estudo, pela inestimável ajuda na análise
da escala RAD.
Às escolas, professores e diretores, pela colaboração na coleta de dados.
À CAPES e ao CNPq (Projeto n° 473799/2004 - dígito 9), pelo apoio
financeiro.
Enfim, a todas as pessoas que de forma direta ou indireta contribuíram
para a execução deste estudo, obrigada.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Denominações diferentes utilizadas pelos alunos do ensino
fundamental para conceituar os optótipos da escala RAD, em
Fortaleza, 2006..........................................................................
75
TABELA 2 - Freqüência dos alunos do ensino fundamental que
participaram do teste com escalas optométricas, em
Fortaleza, 2006..........................................................................
78
TABELA 3 - Faixa etária dos alunos do ensino fundamental que
participaram do teste com escalas optométricas por escola,
em Fortaleza, 2006....................................................................
78
TABELA 4 - Acuidade visual por sexo dos alunos que participaram do
teste com escalas optométricas por escola, em Fortaleza,
2006...........................................................................................
79
TABELA 5 - Acuidade visual por série dos alunos que participaram do
teste com escalas optométricas por escola, em Fortaleza,
2006...........................................................................................
79
TABELA 6 - Coeficientes de validade da escala RAD para olhos sem
correção, de alunos do ensino fundamental, baseadas no
critério padrão da escala de Snellen, em Fortaleza, 2006........
80
TABELA 7 - Matriz de correlação de Spearman conforme o olho e a
escala utilizada no teste de alunos do ensino fundamental,
em Fortaleza, 2006...................................................................
81
TABELA 8 - Associação entre os testes da escala RAD e de Snellen para
o olho direito, realizados em alunos do ensino fundamental
em Fortaleza, 2006....................................................................
81
TABELA 9 - Associação entre os testes da escala RAD e de Snellen para
o olho esquerdo, realizados em alunos do ensino fundamental
em Fortaleza, 2006....................................................................
81
TABELA 10 - Análise da concordância por olho e escala optométrica
utilizada em alunos do ensino fundamental, em Fortaleza,
2006...........................................................................................
82
LISTA DE QUADROS E DIAGRAMAS
QUADROS
QUADRO 1 -
Comparação desenvolvida por Benezet entre o coeficiente
da acuidade visual em escalas optométricas e o tamanho
dos optótipos ........................................................................
46
Distribuição dos optótipos para escala de figuras adequada
a Fortaleza, conforme os coeficientes da acuidade visual....
51
Relação do coeficiente de acuidade visual e tamanho dos
optótipos em milímetros........................................................
51
DIAGRAMA 1 - Modelo de construção e de validação de tecnologia ..........
59
DIAGRAMA 2 - Modelo de elaboração e validação de escalas
optométricas de figuras .......................................................
72
QUADRO 2 QUADRO 3 -
DIAGRAMAS
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 -
Proposta da nova escala de figuras .......................................
15
FIGURA 2 -
Matéria, forma e conteúdo da escala de figuras ....................
19
FIGURA 3 -
Comparação dos formatos da casa de crianças do Brasil e
de Portugal em 2006 ..............................................................
32
Comparação dos formatos da árvore de crianças do Brasil e
de Portugal em 2006 ..............................................................
32
FIGURA 5 -
Planilha utilizada para adaptação da figura a optótipo ...........
52
FIGURA 6 -
Demonstração de figuras da escala RAD na planilha
utilizada para adaptação da figura a optótipo .........................
53
FIGURA 7 -
Optótipos da escala de Snellen após adaptação na planilha .
54
FIGURA 8 -
Optótipos da escala RAD após adaptação na planilha ..........
54
FIGURA 9 -
Alterações realizadas na figura do carro após teste piloto,
enumeradas em ordem crescente ..........................................
55
FIGURA 10 - Alterações realizadas na figura da flor após teste piloto ........
55
FIGURA 11 - Alterações realizadas nas figuras do sol, da bola, do boneco
e da casa após teste piloto, enumeradas em ordem
crescente ................................................................................
56
FIGURA 12 - Alterações realizadas na figura da árvore após teste piloto ...
56
FIGURA 13 - Comparação entre a proposta inicial e final da escala RAD
após teste piloto .....................................................................
57
FIGURA 4 -
RESUMO
A escala optométrica é utilizada em exame clínico oftalmológico e triagens para
determinar a acuidade visual. Em estudo anterior realizado por Dantas (2003),
desenvolveu-se um método para seleção dos optótipos para escala de figuras
regionalizada, como uma proposta inicial. Entretanto, para esta escala ser validada, é
necessário aprofundar os estudos na relação da estruturação e organização desses
optótipos com a acuidade visual e de testes práticos. Têm-se como objetivos: validar a
escala RAD quanto a sua capacidade de identificação de criança portadora de
alteração ocular; avaliar a correlação entre os coeficientes da acuidade visual;
verificar a associação entre os testes; verificar a concordância das medidas dos três
examinadores para os olhos direito e esquerdo, separadamente. Estudo de validação
de tecnologia, experimental, aleatórioo, triplo cego, quantitativo, desenvolvido durante
o primeiro semestre de 2006 tendo como amostra 246 alunos selecionados de forma
aleatória simples. O referencial teórico metodológico adotado para a pesquisa foi
adaptado do modelo de teste de construto contemplando os procedimentos teórico,
experimental e analítico. Para validação da escala RAD, utilizaram-se coeficientes
estatísticos de validade e precisão. A sensibilidade para os momentos RAD 1 e RAD 2
foi, respectivamente, 88,6 e 85,7 para o olho direito e 78,6 e 92,9 para o esquerdo.
Quanto à especificidade, os valores encontrados para as escalas RAD 1 e RAD 2
foram, respectivamente, 95,3 e 98,1 para o olho direito e 97,7 e 98,6 para o esquerdo.
Para os olhos direito e esquerdo, respectivamente, o valor preditivo positivo (VP+) no
momento RAD 1 foi de 75,6 e 81,5 e no momento RAD 2 foi de 88,2 e 89,7; já o valor
preditivo negativo (VP-) no momento RAD 1 foi de 98,0 e 97,3 e no momento RAD 2
foi de 97,6 e 99,1. Houve correlação entre coeficientes da acuidade visual entre
“Snellen e RAD 1”, “Snellen e RAD 2”, para os dois olhos (p = 0,0001). Na associação
(X2) encontrou-se um coeficiente de 151,90 (p = 0,0001) para RAD 1 e de 177,07 (p =
0,0001) para RAD 2; para o olho direito e para o esquerdo em RAD 1 foi de 147,75 (p
= 0,0001) e de 199,69 (p = 0,0001) em RAD 2, no olho esquerdo. Para a análise da
concordância em todos os casos encontrou-se um Alfa de Cronbach maior que 0,929.
Os dados demonstram significância entre o critério padrão utilizado e a escala de
figuras em análise. Conforme a literatura, o modelo de validação em tecnologia
estabelece normas a serem cumpridas. A confecção de uma tabela de figuras
regionalizada exige o cumprimento dos seguintes quesitos: uso da teoria de formação
da imagem para construção de escalas optométricas: uso do sistema visual para
caracterizar o aprendizado visual (passo 1); padronização da escala optométrica como
propriedade do sistema (passo 2); uso da dimensionalidade com base nos aspectos
óptico-fisiológicos (passo 3); e caracterização das definições principais a serem
seguidas na validação de figuras e construção de optótipos (passo 4); demonstração
da operacionalização na elaboração de escalas optométricas (passo 5); análise dos
optótipos da escala de figuras (passo 6); planejamento da aplicação na metodologia
(passo 7); aplicação e coleta para aferição das alterações oculares (passo 8); uso de
técnicas de validação (passo 9); uso de técnicas de precisão (passo 10) e
considerações finais (passo 11). As regras estabelecidas servem como ponto de
partida para o desenvolvimento da tabela em cada região, pois cada uma deverá
possuir suas características próprias que devem ser respeitadas.
Palavras-chave: criança; escala optométrica; validação.
ABSTRACT
The optopmetric scale is used on oftamologic clinic exam and selecting to determine
the visual accuracy. On earlier study, by Dantas (2003), a method was developed for
the selections of optoptics for the scale of regionalized images, as a initial proposal.
Therefore, in order for this scale to be valid, it is needed to deepen the studies on
the relation of the structuring and organizing of these optoptics, with visual accuracy
and practical testing. The objectives are: To valid the RAD scale as its capacity to
identify children with ocular alterations; Evaluate the co-relation among the
coefficients of visual accuracy; Verify the associations among the tests; Verify the
agreement of the measurement of the three examiners for the right and left eyes,
separately. Study of validation of technology, experimental, random, triple blind,
quantitative, developed over the first semester of 2006, having as sample, 246
students, selected on a random simple way. The methodological referential used by
the research was adapted from the model of construto test with the theoric,
experimental and analytic procedures. For the validation of the RAD scale, statistic
coefficients of validating and precision are used. The sensibility for the moments RAD
1 and RAD 2 was respectively 88,6 and 85,7 for the right eye, and 78,6 and 92,9 for
the left eye. As to the specificity the values found for the RAD 1 and RAD 2 scales
were 95,3 and 98,1 for the right eye, and 97,7 and 98,6 for the left eye.
Respectively, the positive predictive value (VP+) on the RAD 1 moment was 75,6
and 81,5 and on the RAD 2 moment, was 88,2 and 89,7; The negative predictive
value (VP-) on the RAD 1 moment was 98,0 and 97,3 and on the RAD 2 moment it
was 97,6 and 99,1. There was a correlation among the visual accuracy coefficients
between “Snellen and RAD 1”, “Snellen and RAD 2”, for the two eyes (p = 0,0001).
On the (X2) association were found a coefficient of 151,90 (p = 0,0001) for RAD 1
and 177,07 (p = 0, 0001) fro RAD 2; For the left and right eyes on RAD 1, it was
147,75 (p = 0,0001) and 199.69 (p = 0,0001) on RAD 2 on the right eye. For the
concordance analysis in all cases, an Alpha de Cronbach higher than 0,929 was
found. The data show significant between the standard criteria used and the scale of
images in analysis. According to literature, the validation model in technology
establishes rules to be fulfilled. The making of a regionalized chart of figures must
fulfill the following rules: Use of the theory of image formation to construct optometric
scales. Use of the visual system to characterize the visual learning (step 1);
Patterning of the optometric scale as system proprieties. (step 2); Use of
dimensionality based on the optic–physiologic aspects.
(step 3); And
characterization of the main definitions to be followed on the validation of the
images and building of optoptics. (step 4); Demonstration of the operationalization
on elaborating optometric scales. (step 5); Analysis of the optoptics of the image
scale. (step 6); Planning of the application on the methodology. (step 7); Application
and gathering for the measurements of the ocular alterations (step 8); Use of
validation techniques (step 9); Use of precision techniques (step 10) and final
considerations (step 11). The established rules serve as a starting point to de
development of the chart in each region, for each one should have its own
characteristic that must be respected.
Keywords: children; optometric scale; validation
11
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS..........................................................................................
LISTA DE QUADROS E DIAGRAMAS ..............................................................
LISTA DE FIGURAS ..........................................................................................
1 INTRODUÇÃO ...............................................................................................
2 OBJETIVOS ...................................................................................................
2.1 Objetivo geral .........................................................................................
2.2 Objetivos específicos ..............................................................................
3 NECESSIDADE DE ATUALIZAR OS CONHECIMENTOS ACERCA DA
ESCALA DE FIGURAS ..................................................................................
3.1 A matéria, a forma e o conteúdo da escala de figuras ............................
3.2 O aspecto formal e material do estudo ...................................................
3.3 As escalas de figuras e a comunicação visual .......................................
4 PRESSUPOSTOS DA TESE .........................................................................
5 A CONSTRUÇÃO DE ESCALAS OPTOMÉTRICAS ......................................
5.1 Progressão angular ...............................................................................
5.2 Optótipo .................................................................................................
5.3 Faixa de resolução da acuidade visual ..................................................
5.4 Contraste ................................................................................................
5.5 Intervalo e número de optótipos na mesma linha e entre linhas ............
5.6 A relação angular expressa de forma linear ...........................................
5.7 Acuidade visual diferencial – a ambliopia ...............................................
6 ELABORAÇÃO DA ESCALA OPTOMÉTRICA REGIONALIZADA ................
6.1 Avaliação dos optótipos na escala optométrica de figuras .....................
7 MODELO DE CONSTRUÇÃO E DE VALIDAÇÃO DE TECNOLOGIA .........
8 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO .............................................
8.1 Procedimentos teóricos ..........................................................................
8.2 Procedimentos experimentais ................................................................
8.2.1 Método de aferição da acuidade visual com escala de figuras .....
8.3 Procedimentos analíticos ........................................................................
8.4 Validade e precisão da escala RAD .......................................................
9 RESULTADOS ..............................................................................................
9.1 Avaliação de escala de figuras por oftalmologista e discussão das sugestões .
9.2 Aferição da acuidade visual com escala de figuras ................................
9.3 Validação e confiabilidade da escala RAD .............................................
10 ANÁLISE DOS DADOS ...............................................................................
11 CONCLUSÃO ..............................................................................................
12 REFERÊNCIAS ...........................................................................................
APÊNDICES ......................................................................................................
ANEXO ..............................................................................................................
6
7
8
12
17
17
17
18
18
21
23
31
34
39
42
42
44
45
46
47
50
54
58
63
63
64
69
70
71
73
73
76
80
83
95
97
104
115
12
1 INTRODUÇÃO
A escala optométrica é utilizada em exame clínico oftalmológico e em
triagens para determinar a acuidade visual. Esta é detectada mediante identificação
de símbolos que formam a escala, chamados optótipos, os quais podem ser letras,
números ou figuras submetidos a adaptações ópticas para cumprir essa função.
Como afirma Duke-Elder’s (1197, p. 157),
A acuidade visual é determinada pela menor imagem retiniana cuja forma
pode ser percebida e é medida pelo menor objeto que pode ser claramente
visto a certa distância. A fim de discriminar a forma de um objeto, as suas
diversas partes devem ser diferenciadas; e se dois pontos separados devem
ser distinguidos pela retina, provavelmente será necessário que dois cones
individuais sejam estimulados enquanto um entre eles não seja estimulado.
Para a visualização desses símbolos, utiliza-se o princípio do contraste.
Este pode ser entre cores como o branco e o preto, ou de luz (claro e escuro),
facilitando a identificação dessas figuras por meio da diferenciação retiniana de
suas extremidades.
Os optótipos são organizados em ordem decrescente. Desse modo, os
de igual tamanho apresentam-se na mesma linha horizontal, e correspondem a um
coeficiente de visão, expresso em forma de fração. Enquanto o numerador denota
a distância na qual o paciente encontra-se do optótipo, o denominador denota a
linha que vê nesta distância, calculada com base no tamanho do optótipo.
A acuidade é determinada pela fração da última linha em que o indivíduo
identificou todos os optótipos. Assim, se sua visão for “normal”, ao ver a linha a ser
lida a 5 metros de distância, sua acuidade visual será de 5/5 (100%); se, quando
se encontrar nesta distância, só conseguir ver a linha que o indivíduo com a visão
padrão veria a 20 metros, sua acuidade visual será de 5/20 (25%).
É perceptível a importância de cada optótipo para se ter um resultado
fiel do exame. Por isso, parte-se do princípio de que para identificá-lo o indivíduo
deve conhecer o objeto demonstrado. Este varia conforme a clientela a ser
examinada. Para alfabetizados, pode-se optar pela escala de letras; para aqueles
em processo de alfabetização ou recém-alfabetizados, sugere-se a escala de
Snellen, que é formada pela letra “E” em várias direções e é considerada perfeita.
13
No caso de adultos analfabetos e crianças não alfabetizadas, é comum
utilizar-se a escala de figuras, pois o aprendizado simbólico se dá antes da
alfabetização. Apesar disso, as figuras devem ser regionalizadas e o bom
resultado no teste vai depender, entre outras condições, da seleção de figuras
adequadas, porquanto só se é capaz de dar significado ao que é lido quando se
conhece o objeto ou se possui subsídios que contribuam para uma associação
com dados da memória.
O conhecimento envolve o ato de entrar em contato com o desconhecido.
Inicialmente a sensação visual é processada na retina e, em seguida, nos mais altos
centros corticais visuais para ser integrada em uma imagem mental, onde ocorre
intervenção de fatores pouco conhecidos de interações cerebrais, como, por
exemplo, a relação das imagens da visão com a memória.
Há uma construção de conhecimentos visuais. O olhar de cada um está
impregnado com experiências anteriores, associações, lembranças e etc. o
que se vê não é o dado real, mas aquilo que se consegue captar e
interpretar acerca do visto, o que nos é significativo (PILLAR, 2001, p. 13).
A percepção de cada indivíduo está relacionada ao seu contexto
ambiental, visão de mundo e estrutura social. Duas pessoas podem ler uma
mesma realidade e chegar a conclusões bem diferentes, pois o que o sujeito
apreende em relação ao objeto depende dos instrumentos de registro, das
estruturas mentais, e das estruturas orgânicas específicas para o ato de conhecer
disponível naquele momento.
Em estudo anterior realizado por Dantas (2003), com base na
necessidade percebida de se elaborar uma escala de figuras conforme o aspecto
cultural da região de Fortaleza, desenvolveu-se um método para seleção dos
optótipos regionalizados. Foram identificadas e validadas figuras conhecidas no
cotidiano de crianças de 4 a 6 anos. Tais figuras, depois de enquadradas nos
princípios ópticos para transformar figuras, tornaram-se optótipos.
O método utilizado pela autora foi desenvolvido em cinco etapas,
caracterizadas por: 1. elaboração de desenho livre pelas crianças; 2. análise e seleção
quantitativa dos desenhos; 3. síntese das figuras selecionadas aproximando-as de
optótipos; 4. validação das figuras; 5. transformação das figuras em optótipos.
14
A primeira etapa foi trabalhada com vistas ao conhecimento das figuras
que envolviam o cotidiano infantil e a percepção do aspecto cognitivo. Neste
momento, percebeu-se o quanto estes estavam atrelados ao cotidiano destas
crianças. Na segunda, agruparam-se os desenhos por similaridade e conforme
quantificados. Os mais significativos foram os seguintes: o sol – desenhado 216
vezes; o boneco – 186; a casa – 166; a nuvem – 166; a árvore – 106; o carro – 34; a
bola – 25; a estrela – 24; e o coração – 21 vezes.
A transformação dos desenhos em figuras próximas de optótipos na
terceira etapa aconteceu de tal modo que as tornou claras e perceptíveis a distância,
respeitados os princípios ópticos relacionados ao contraste do preto da figura com o
branco do fundo. Assim, os desenhos de maior freqüência foram sintetizados,
mantiveram suas principais características e se transformaram em figuras de traços
bem definidos no programa Corel Draw.
Para a quarta etapa de validação das figuras selecionaram-se crianças da
faixa etária de 4 anos, pois se as figuras fossem reconhecidas por este grupo com
menor amadurecimento psicomotor e cognitivo o seriam com maior facilidade pelas
crianças de 5 e 6 anos.
As figuras foram validadas com base em intervalo de confiança (IC) de
95% para o número de acerto. Na análise estatística encontrou-se uma média de
83,5 % e uma mediana de 87% de acertos. O intervalo de confiança com base na
média ficou entre 70,6% e 96,4%. Como critério de inclusão tomaram-se as figuras
que obtiveram porcentagens iguais ou maiores que o limite inferior desse intervalo.
Por isso, as figuras selecionadas foram: carro (100%), casa (98%), coração (98%),
estrela (95%), bola (89%), flor (85%), sol (83%) e boneco (78%). Assim,
desenvolveu-se a proposta inicial da futura escala.
15
FIGURA 1 - Proposta da nova escala de figuras
Escala RAD1
Fonte: Dantas (2003).
Uma escala com estas características evita demonstração de alteração
inexistente, além do constrangimento da criança tentar adivinhar uma figura estranha
ao seu cotidiano. Entretanto, para a escala RAD ser validada, é necessário se
aprofundar os estudos na relação da estruturação e organização desses optótipos
com a acuidade visual e testes práticos fundamentados nas regras de uso baseadas
nas determinações do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), conforme exposto
por Kara-José e Alves (1998), porquanto estas regras contribuem para minimizar os
efeitos do ambiente sobre o teste.
Com medidas eficazes, as alterações visuais podem ser evitadas nas
várias fases da vida. Mas a principal preocupação refere-se àquelas que afetam a
criança, isso porque este é o período de formação e desenvolvimento orgânico, de
estabelecimento funcional e, portanto, de maior vulnerabilidade à agressão de
diferentes agentes etiológicos.
Cerca de 7,5 milhões de crianças em idade escolar apresentam algum
tipo de deficiência visual (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2002). No Brasil
esta estatística aproxima-se dos 20% das crianças na escola. Tais números podem
ser reduzidos pela metade com métodos de prevenção e diagnóstico precoce de
distúrbios oftalmológicos (TEMPORINI, 1992).
A enfermeira desempenha papel fundamental na prevenção, pois com
sua atuação em exames de triagem com escolares detecta alterações oculares e
1
A denominação RAD origina-se das iniciais do nome da autora (Rosane Arruda Dantas).
16
exerce sua função de educadora em saúde. Trabalha com a família, o aluno e a
escola, orientando quanto aos cuidados com os olhos. Ao profissional de
enfermagem que atua na área de saúde do escolar com abordagem de oftalmologia,
cabe informar sobre os principais sinais e sintomas de alterações oculares. De igual
forma, cumpre-lhe realizar exame de saúde ocular, composto pela avaliação da
acuidade visual com a escala de Snellen ou de figuras, o exame das estruturas
oftálmicas externas, e mostrar aos pais a importância do encaminhamento do seu
filho ao especialista, quando este apresenta algum sinal de alteração ocular, e,
ainda, ensinar aos professores como se realizará o teste com a escala de Snellen.
Contudo, como afirmam Cintra et al. (1989), são poucos os enfermeiros
que ocupam seu espaço na área da oftalmologia. Como recomendado, a efetivação
dessas atividades de promoção da saúde pressupõe apenas a qualificação dos
enfermeiros em saúde ocular. Isto exige que os currículos das escolas de
enfermagem abordem este assunto de forma sistemática e em profundidade.
Defende-se a tese de que é possível a construção de escalas optométricas
regionalizadas por profissionais da área e que, por meio do modelo ora
demonstrado, estas serão eficazes na detecção da acuidade visual. Para tanto, é
necessário descrever o método de confecção da escala e aplicá-lo em pesquisa
experimental no intuito de demonstrar sua eficácia na determinação da acuidade visual.
17
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
• Validar a escala RAD quanto a sua capacidade de identificação de
criança portadora de alteração ocular.
2.2 Objetivos específicos
• Avaliar a correlação entre os coeficientes da acuidade visual;
• Verificar a associação entre os testes;
• Verificar a concordância das medidas dos três examinadores para os
olhos direito e esquerdo, separadamente.
18
3 NECESSIDADE DE ATUALIZAR CONHECIMENTOS ACERCA DA ESCALA
DE FIGURAS
É por meio do caminhar que surge o novo, o inesperado. Isto pode exigir a
reformulação de todo o caminho para justificá-lo, explicá-lo e fundamentá-lo, a exemplo
do ocorrido nos estudos com a escala RAD. Durante o uso dessa escala, algo novo
surgiu: a necessidade de questionar a percepção da criança diante deste instrumento.
Nessa perspectiva, a relevância deste estudo encontra direcionamento para novos
aspectos e, desse modo, quebra o paradigma de método rígido e predefinido, e ao
mesmo tempo valoriza a experiência como ponto de partida para descobertas.
As descobertas advêm de novos conhecimentos, tanto do empírico como
do científico. Conhecimento empírico é aquele sentido individualmente pelas
diversas pessoas; é acentuadamente subjetivo e desorganizado. Conhecimento
científico é a organização do conhecimento empírico; é o conhecimento das coisas
pelas causas; é objetivo, tem uma uniformidade; nele, o que era unicamente
qualitativo passa a ser predominantemente quantitativo. Neste caso, o conhecimento
empírico direciona o científico. Outra forma de conhecimento é o abstrato, quando se
extrai de singulares o geral; o que é igual a todos são as leis e/ou teorias, fórmulas
quantitativas elaboradas pela razão. Há, ainda, o concreto: qualitativo, particular,
subjetivo e surgido da experiência: é o novo.
Na busca do conhecimento, percorre-se a questão da gênese, pois muito
se tem discutido sobre a existência de fontes ideais de conhecimento. Deveria a
experiência ou a razão ser privilegiada? Como determinada concepção de método
científico se apóia numa filosofia da ciência e esta numa teoria do conhecimento?
Essa discussão tem dado origem a intermináveis polêmicas que se espraiam da
teoria do conhecimento para a filosofia da ciência (OLIVA, 2003).
3.1 A matéria, a forma e o conteúdo da escala de figuras
Embasando-se nas noções de matéria e forma, como mostra a Figura 2,
observa-se que a matéria é a escala optométrica, ou seja, depois de construída e
pronta para uso. Já a forma é o que foi desenvolvido até gerar a matéria e que pode
19
ser modificada conforme os novos conhecimentos adquiridos. Envolve os cálculos
ópticos e a lei da refração, além da anatomia e fisiologia ocular.
FIGURA 2 – Matéria, forma e conteúdo da escala de figuras
Fonte: Dantas, Verlaine, Pagliuca (2005).
Conforme observado, durante o uso da escala de figuras, a forma poderá
ser modificada para adequar-se à realidade encontrada. Alguns aspectos do método
que define a forma permanecem invariáveis, tais como as leis da refração que
embasam os cálculos ópticos; entretanto, a adequação regional dos optótipos de
acordo com o aspecto cultural é um aspecto da forma variável.
O conteúdo, que neste caso determina a forma da nova escala, é a
cultura porque o conteúdo de um conceito é a sua compreensão. No caso da
percepção da criança diante das figuras da escala optométrica, a cultura está
relacionada ao seu contexto ambiental, visão de mundo e estrutura social. Duas
pessoas podem ler uma mesma realidade e chegar a conclusões bem diferentes,
pois o que o sujeito apreende em relação ao objeto depende dos instrumentos de
registro, das estruturas mentais, das estruturas orgânicas específicas para o ato de
conhecer disponíveis naquele momento. Nas palavras de Mora (1995, p. 119),
Os corpos aparecem ao mesmo tempo como ativos e passivos. Estão
sujeitos ao que a ciência chama inércia, quer dizer, a uma impotência para
modificar por si mesmo seu estado, e ao mesmo tempo manifestam, sob a
provocação de agentes físicos, atividades determinadas: estes dois
aspectos contrários das realidades corporais se explicam pelo duplo
princípio que os constitui.
20
O conteúdo ora apresentado é atual no referente à escala RAD, no
entanto, não pode ser visto como finito. Ele deve ser trabalhado e embasado,
permanecendo aberto a novas concepções.
Assim, a complexidade existente no processo de mediação entre a
construção teórica e a intervenção na prática, entre o pensamento e a ação, explica
que o contato com a realidade profissional requer analisar o que acontece, além de
ser preciso lançar um olhar crítico, tomar uma posição e decidir por um caminho
para intervir. A maneira como este processo é conduzido define a relação
estabelecida pelos profissionais entre o pensar e o fazer. Ao mesmo tempo, o
estímulo à revisão, a ampliação e inovação das formas tradicionais de assistir
alargam os horizontes e abrem novos espaços de atuação para os profissionais,
sobretudo para assumir a responsabilidade pela prática profissional (ALONSO,
2003). Estas afirmações são corroboradas por Oliva (2003, p. 9), ao enfatizar:
Teoria só sobrevive, só é aceita, enquanto não surge alguma evidência
empírica capaz de desmenti-la ou uma outra teoria capaz de
vantajosamente substituí-la. A longevidade em ciência indica apenas que
determinadas teorias têm demonstrado inequívoca capacidade de superar
testes. Mas, como em etapas posteriores da pesquisa uma teoria pode vir a
ser suplantada ou condenada pelo “tribunal dos fatos”, a aceitação deve ser
cautelosa. Mesmo o resultado mais consolidado não deve merecer um
endosso definitivo.
A questão filosófica direcionada para a matéria, a forma e o conteúdo
demonstra a infinitude do conhecimento e revela que a visão de determinada
pesquisa em um momento pode ser redimensionada. Contudo, a percepção do
homem sobre determinada matéria é limitada e, à medida que o indivíduo encontrase aberto a questionar ou aceitar mudanças, a matéria pode ser modificada pela
forma por meio de vários conteúdos, conforme a visão do pesquisador.
Inegavelmente, os pressupostos que deram origem à escala RAD foram
importantes na demonstração de que a experiência é, sim, ponto crucial para
questionamento e direcionamento da clínica, que pode envolver tanto a enfermagem
como diversas ciências. No entanto, nos desenhos dos escolares, sempre haverá uma
parte desconhecida que contribui para um resultado diferente. Além disso, a realidade
é dinâmica e pode levar a uma mudança nos desenhos infantis. Por isso, é necessário
explicar que esta escala poderá ser aplicada para o grupo de pré-escolares de
Fortaleza, mas para isto estes devem permanecer com as mesmas características.
21
Se o grupo não apresentá-las não se pode deformá-lo para encaixá-lo na teoria. Se
servir só para alguns, é preciso considerar aqueles que fogem à regra.
Todavia, apesar das fases do crescimento e do desenvolvimento
infantil determinarem características comuns nos desenhos a serem encontrados,
segundo a idade, até aqueles de uma casa feitos por uma criança de 4 anos, por
exemplo, terão características peculiares, segundo sua cultura e seu aprendizado
visual. Por isto, os testes com a utilização de escalas de figuras permanecem
válidos, desde que a escala seja adaptada à realidade local. Não é preciso,
porém, seguir todo o modelo; basta apenas validar a escala RAD conforme a
clientela a ser examinada. Caso contrário, o ideal é modificá-la.
Como mostra a história, algo considerado verdade hoje pode em outro
momento ser desvelado e desacreditado. Isso instiga o pesquisador a estar
aberto para receber o novo, mesmo de forma inesperada. Portanto, ele deve
permanecer sempre atento para percebê-lo. Além disso, no intuito de aprimorar
os estudos geradores de fatos novos para a ciência, é importante diferenciar
matéria, forma e conteúdo.
3.2 O aspecto formal e material do estudo
Em todo estudo, existe o aspecto formal e o aspecto material. Por objeto
formal entende-se o aspecto sob o qual a coisa é estudada. Por exemplo, o
aspecto sob o qual cada ciência estuda a escala optométrica de figuras. O objeto
material vai receber a forma; é o conteúdo a ser estudado, no caso, a enfermagem
quando estuda a percepção da criança em face da escala de figuras. Como
matéria compreende-se o conteúdo e a forma. A forma pode ser variante e
invariante e deve acompanhar o conteúdo, mutável com o tempo. Logo, a escala,
que é a forma, deve acompanhar as mudanças do conteúdo. Na forma, existem
aspectos invariáveis e variáveis. Estes últimos devem representar o conteúdo,
desenvolvido de acordo com o conhecimento.
Nesta questão, o método de construção das escalas optométricas de
figuras foi fundamentado na filosofia da ciência e no ato do conhecimento. Na
opinião de Moreira, Caetano e Vilela (2001, p. 229), o ato do conhecimento “é uma
22
atividade intelectual, um motor contínuo e efetivo que vincula o homem ao mundo,
visando a explicação e compreensão de tudo que o cerca”. Desse modo, conforme
os mesmos autores (idem ibidem), “a epistemologia busca a objetividade e validade
universais; apresenta duas vertentes distintas: a analítica e a histórica”.
Segundo Alonso e Keller (2003, p. 571),
O exercício de abstrair os fenômenos da prática, no processo de refletir,
conceituar e definir os elementos que compõem a assistência estimula e
impulsiona a reflexão científica a respeito do fazer. É necessário realizar
revisões teóricas, buscar experiências na área, criar, imaginar, refletir sobre
a sua própria visão de mundo, reformulando ou propondo novos caminhos.
Por este motivo uma figura adequada torna-se tão importante quanto
os cálculos exigidos para transformar uma figura em optótipo e oferecer um
resultado para acuidade visual (DANTAS, 2003). Como mostra a literatura, o
método descrito na elaboração do trabalho para fundamentar o crescimento e o
desenvolvimento da criança no processo de construção das escalas de figuras
reflete os novos aspectos abordados sobre o tema.
A construção do saber profissional, voltado à intervenção, escolhe um olhar
crítico, no exercício de trazer a prática para a teoria, aplicando-lhe o choque
da crítica. Isto faz com que a prática se renove através de retroalimentação
teórica, voltando à prática, com um novo dimensionamento (ALONSO;
KELLER, 2003, p. 571).
Ao se reformular a idéia inicial, conforme se observa, a matéria no caso
das escalas é o material do qual esta se constitui, ou seja, madeira, papel ou
figura projetada. Logo, a matéria inicial é modificada com base em uma forma que
reflete a escala.
A matéria-prima é pura potência, quer dizer, é capaz de converter-se em
qualquer corpo, graças à sua absoluta indeterminação original. Por sua vez, a forma
substancial é ato. Porquanto, é por ela que a matéria se torna corpo. Por isto se diz
que a forma é ato da matéria. Ao contrário, recebendo a forma, a matéria, por estar
dotada de quantidade, quer dizer, de dimensões, e, por conseguinte, de finitude,
limita e restringe a forma, determina-a e, portanto, a individualiza (JOLIVET, 1961).
Como se vê, pois, o termo matéria reflete o sentido amplo da linguagem
corrente. Para alguns filósofos, a matéria é a substância primeira ou elemento mais
23
simples que serve para constituir ou construir qualquer coisa. O conceito de
matéria secundária ou ente corpóreo pertence à categoria ontológica (e lógica) de
substância. Opõe-se à forma geométrica, acidental. Já o conceito filosófico de
matéria é transcendental, porque se reporta ao ser, superando qualquer categoria.
Aristóteles inventou a teoria hilemórfica da matéria-prima e forma para resolver a
antimonia grega da mudança ou devir cósmico. Ao sujeito preexistente da
mudança substancial, Aristóteles chama-lhe, também, substrato e natureza
subjacente (ALVES, 1991).
Assim, a matéria como sujeito do devir não é ainda o ente (ser atual),
mas um princípio ou componente de ser. É ser apenas potencialmente, porque
está indeterminada. Não pode, porém, existir sem a forma determinante. O conceito
de matéria-prima é, pois, abstrato e correlato do conceito de forma (idem ibidem).
É por isso que Aristóteles, ao introduzir a noção de forma em muitas
passagens de suas obras, especialmente na física e na metafísica, a considera como
a causa material. Segundo afirma, a matéria é aquilo com o qual se faz algo, enquanto
a forma é aquilo que determina a matéria para ser algo, isto é, aquilo pelo qual algo é
o que é. Assim, em uma mesa de madeira, a madeira é a matéria constituinte da
mesa, e o modelo que seguiu o carpinteiro é sua forma (ALVES, 1991).
De acordo com a mesma fonte, deste ponto de vista, a relação entre
matéria e forma pode ser comparada com a relação entre potência e ato.
Efetivamente, sendo a forma aquilo que é, a forma será a atualidade do que era
potencialmente. Ainda que a relação matéria-forma se aplique à realidade em um
sentido muito geral e, por assim dizer, estático, a relação potência-ato se aplica à
realidade que está em movimento. A relação potência-ato faz compreender como
cabem (ontologicamente) as coisas; a relação matéria-forma permite entender como
estão compostas as coisas.
3.3 As escalas de figuras e a comunicação visual
O homem entra em contato com o ambiente mediante percepção dos
estímulos sensoriais, os quais têm origem nos cinco órgãos dos sentidos: o tátil, o
gustativo, o auditivo, o olfativo e o visual. Quando a comunicação do indivíduo com
24
o meio ocorre por meio do estímulo sensorial da visão, ela se dá de modo não
verbal e envolve um processo cognitivo decorrente do aprendizado visual que
depende da integridade ocular.
O processo de visualização acontece via estruturas oftálmicas; inicia-se
pela captação do estímulo luminoso pela córnea, primeiro ponto de refração do olho,
e vai até a retina, onde é transformado em estímulo nervoso e encaminhado ao
cérebro pelo nervo óptico. Quando os sistemas visual e neurológico encontram-se
íntegros, os estímulos são decodificados adequadamente de acordo com o
aprendizado visual de cada indivíduo.
Entretanto, a elaboração de respostas sobre o aprendizado do homem
passa pelo estudo da cognição, pois as estruturas cognitivas formam as bases para
a construção de novos conhecimentos. Mas a construção de significados na mente é
um processo personalizado e individualizado, envolvendo diferentes habilidades
cognitivas, as quais, por sua vez, dependem da interação de fatores individuais e
ambientais (STEDILE, 2003).
A visão em perfeitas condições determina 85% da interação do homem
com o mundo ao assumir o comando da esquematização do comportamento
(CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA, 1998). Daí, como sugere Pagliuca
(1993), a importância da avaliação da saúde ocular a fim de se manter uma boa
visão, pois um único teste é suficiente para detectar e prevenir alterações visuais
que no futuro poderiam originar cegueira, grave comprometimento para o homem.
A melhor época para a prevenção e detecção das deficiências da visão é
a idade pré-escolar, período compreendido do 3º até o final do 5º ano de vida, e
marcado por descobertas, criatividade, curiosidade, além de desenvolvimento de
padrões socioculturais de comportamento (WHALEY; WONG, 1989).
Deve-se considerar ainda a diversidade cultural e seus aspectos. Assim, o
reconhecimento de figuras pelos pré-escolares provavelmente estará relacionado ao
ambiente onde vivem. Uma criança residente no Alaska possivelmente identificará
um pingüim com mais facilidade que aquelas residentes no Brasil, porque esta figura
faz parte do cotidiano das primeiras. Isto não significa, porém, que aquelas possuem
uma cognição mais aguçada que as brasileiras, entretanto, quando se utilizam
25
figuras inadequadas, compromete-se a comunicação visual. Tal comprometimento
pode levar a essa interpretação.
Além disso, o aprendizado visual modifica-se com o tempo. O formato
dos desenhos pode se diferenciar conforme os avanços tecnológicos e as
mudanças relativas ao objeto em análise. Historicamente, o desenvolvimento da
sociedade esteve marcado por avanços tecnológicos que incorporaram como
elementos cruciais a informação e o conhecimento, existindo transformações
significativas nos modos de produção e circulação que afetaram a própria
organização das sociedades. A relação entre o desenvolvimento da sociedade e do
tecnológico não foge a essa dupla entrada. Ao se influenciar mutuamente, de modo
cada vez mais intenso, esse último se confunde com o próprio movimento da
sociedade (SANDI, 2004).
Mas, como enfatiza Vick (2001), é preciso levar em conta as barreiras da
comunicação, as quais incluem a semântica, a transcultural, a socioeconômica, a
idade, as diferenças de gênero, os aspectos físicos e mentais. O processo de
comunicação demonstra essas dificuldades na assistência de enfermagem a
pacientes de nacionalidades diferentes daquela da enfermeira e analfabetos em
seu idioma. No entanto, é possível encontrar essas barreiras da comunicação entre
indivíduos da mesma língua e nacionalidade, e até mesmo na comunicação visual.
Só se pode dar significado ao que é lido quando se conhece o objeto ou se
possui subsídio capaz de contribuir para uma associação de conhecimentos. Como
exemplo, menciona-se o aprendizado de determinada língua estrangeira. Se um
indivíduo lê uma palavra em um idioma desconhecido, esta não passará de letras
sem significado. Mas se ele gradualmente for recebendo informações acerca deste
idioma, mesmo sem o aprendizado de todas as palavras, será possível entendê-lo.
A aprendizagem envolve o ato de entrar em contato com o desconhecido.
Na maioria das vezes, este ato acontece de forma visual. Inicialmente, a sensação
visual é processada na retina e em seguida nos mais altos centros corticais visuais
para ser integrada em uma imagem mental onde ocorre intervenção de fatores
pouco conhecidos de interações cerebrais, como, por exemplo, a relação das
imagens da visão com a memória. À medida que uma criança entra em contato com
26
o mundo circundante ela vai escrevendo sua história. A percepção estará atrelada
ao seu contexto ambiental, visão de mundo e estrutura social.
De acordo com Pillar (2001), a aprendizagem do sujeito em relação ao
objeto depende dos instrumentos de registro, das estruturas mentais, das estruturas
orgânicas específicas para o ato de conhecer disponíveis naquele momento. Existe
uma construção de conhecimentos visuais. O olhar de cada um está envolvido com
experiências anteriores, associações, lembranças. O que se vê não é o dado real,
mas aquilo que se consegue captar e interpretar acerca do visto, o que é significativo.
Neste sentido, o indivíduo compreende, a princípio, o contexto familiar, a
relação com as pessoas do bairro de origem, a escola. Com a idade, este
conhecimento se expande, sendo marcado fortemente pelo aspecto social. Defendese que o aprendizado passa pela percepção dos cinco sentidos humanos.
A percepção pode ser definida como um processo de reconhecimento
sensorial aliado à organização de forças dentro do sistema nervoso, à recolocação
de experiências passadas e ao aparecimento de uma resposta (ROOT-BERNSTEIN;
ROOT-BERNSTEIN, 2001). Logo, o modo pelo qual fazemos uso dos vários tipos de
comunicação depende da nossa capacidade de perceber todos esses dados.
Em larga proporção, o contato do homem com o mundo dá-se pela visão,
principal meio para o aprendizado em um vidente. Isso não significa ser a visão o
único grande meio de aprendizado. Como é notório, os cegos aguçam os outros
sentidos, tornam-se capazes de aprender, por meio do tato e da audição, ou seja,
necessitam apenas de estratégias que contribuam para isso. No entanto, para os
possuidores do sentido da visão, não há dúvida sobre sua importância.
O mundo que conhecemos está formado por entidades lógicas cerebrais
nas quais intervêm, além da percepção das formas pelo olho e suas vias ópticas,
fatores como a comparação, o já conhecido, a lógica, a imaginação, etc. A
necessidade de ver começou a se desenvolver com o propósito de dotar os seres
primitivos de melhor capacidade de defesa e ataque, pois o organismo melhor
dotado seleciona mais adequadamente a espécie e, portanto, teria mais chances de
propagar sua linhagem.
27
É fato que o aprendizado simbólico antecede o aprendizado da escrita e
até da palavra. Uma criança reconhece sua mãe mesmo sem saber-lhe o nome.
Levando-se em conta que o simbólico manifesta-se simultaneamente por imagens e
por palavras com uma plasticidade organizadora que lhe é inerente, as formas de
conhecimento por ele possibilitadas são tanto objeto de comunicação verbal quanto
visual e o pensamento visual, quando vinculado ao social, torna-se questão de
visibilidade, um tipo de conhecimento sobre a afetividade e os vínculos (PILLAR, 2001).
Ao transpor estes conceitos para a oftalmologia, especificamente no uso
de escalas optométricas de identificação da acuidade visual em pré-escolares,
segundo se percebe, para a criança ser capaz de identificar a figura exposta na
escala, precisa inicialmente conhecê-la. É fácil detectar a tendência à informação
visual no comportamento humano. Busca-se um reforço visual do conhecimento por
muitas razões. A mais importante delas é o caráter direto da informação, a
proximidade da experiência real (ROOT-BERNSTEIN; ROOT-BERNSTEIN, 2001).
Poder-se-á se falar em sensibilização antes do teste para medição da
acuidade visual em crianças mediante exibição de figuras inerentes à escala. É
inquestionável a importância desse momento, mas ele sozinho é insuficiente para a
fácil identificação dos símbolos.
Acrescenta-se, ainda, a utilização de figuras universais, comuns a todas
as crianças, excluída dessa relação a diversidade cultural. Tal crença contesta
inicialmente os pressupostos do aprendizado visual e do aspecto cultural. Conforme
demonstra a experiência dos integrantes do Projeto Saúde Ocular da Universidade
Federal do Ceará, mesmo figuras universais, como o pássaro e a flor, são
confundidas pelas crianças durante o teste com a escala onde são utilizados. A
experiência visual humana é fundamental no aprendizado para se poder
compreender o meio ambiente e reagir a ele; a informação visual é o mais antigo
registro da história humana (ROOT-BERNSTEIN; ROOT-BERNSTEIN, 2001).
Para exemplificar esta afirmação, ao se comparar as versões de A última
ceia, pintadas por Leonardo da Vinci e Tintoretto, verifica-se sensível diferença de
interpretação. Enquanto a composição do primeiro transmite harmonia e paz, a do
segundo mostra uma situação dramática e conflituosa. Isso acontece porque a arte
28
representa sempre a expressão direta de valores originados no próprio viver e, a
partir de vivências diferentes, surgem estilos diferentes (OSTROWER, 1993).
Os níveis dos estímulos visuais contribuem para o processo de
concepção,
criação
e
refinamento
de
toda
obra
visual.
Cada
nível,
o
representacional, o abstrato e o simbólico, têm características específicas que
podem ser isoladas e definidas, embora não sejam absolutamente antagônicas.
O último nível de informação visual é o simbólico. O símbolo pode ser qualquer
coisa, de uma imagem simplificada a um sistema extremamente complexo de
significados atribuídos, a exemplo da linguagem ou dos números (ROOTBERNSTEIN; ROOT-BERNSTEIN, 2001).
Da mesma forma, considera-se o desenho como uma expressão
simbólica não-verbal do corpo e/ou do meio ambiente, construído mediante captação
de experiências pelo indivíduo.
Nas palavras de Bronowski (1997, p. 27),
Nossa própria consciência depende totalmente da nossa visão do mundo
exterior em tais categorias. E os problemas de consciência surgem da
colocação da reconstituição ao lado da internalização; surgem também de
sermos capazes de nos ver como se fôssemos objetos no mundo exterior.
Isso está na própria natureza da linguagem; é impossível termos um
sistema simbólico sem isto.
Vê-se o mundo que se cria, de cidades, aviões, casas e máquinas. É o
planeta da manufatura e da complexidade da tecnologia moderna. Aprende-se
instintivamente a compreender e atuar psicofisiologicamente no meio ambiente e,
intelectualmente, a conviver e a operar com esses objetos mecânicos necessários à
nossa sobrevivência. A visão é o único elemento indispensável à compreensão
visual. Para falar ou entender uma língua, não é preciso ser alfabetizado; não é
preciso ser visualmente alfabetizado para fazer ou compreender mensagens. Essas
faculdades são intrínsecas ao homem (ROOT-BERNSTEIN; ROOT-BERNSTEIN, 2001).
Diante de tais argumentos, contesta-se o uso indiscriminado das figuras
sem o embasamento da adequação dos optótipos na sua área de aplicação. Como
seres humanos, recebemos estímulos diariamente, mas é necessário um código
para compreendê-los. O código está ligado ao referencial de cada pessoa,
29
elaborado com base em suas experiências e valores. Para a mensagem ter
significado é preciso ser codificada em nosso saber.
Quando nasce uma criança, ela se movimenta, mexe os braços, as
pernas, a cabeça, o corpo. Embora aleatórios, estes movimentos deixam um registro
na musculatura e no sistema nervoso. O bebê ainda não está consciente. Vai se
tornando consciente pelo próprio viver: ele olha, pega, segura, apalpa, coloca na
boca a fim de saber se uma coisa é dura ou mole, lisa ou áspera, redonda ou
pontiaguda. Em breve, começa a brincar, aprende que mesmo quando desaparecem
do seu campo visual, os objetos não deixam de existir, passam a existir em sua
imaginação e na memória. Assim, a criança está explorando o mundo em torno dela,
descobrindo-se nele, ela própria como um espaço entre espaços maiores. Há um
contínuo processo de conscientização e identificação destas descobertas espaciais
(OSTROWER, 1997).
Somos capazes de ver e reconhecer um pássaro. Pode-se ampliar esse
conhecimento até a generalização de toda uma espécie e seus atributos. Segundo
observadores, a informação visual não vai além do nível primário de informação. Já
Para Leonardo da Vinci, um pássaro significa voar, e esta convicção levou-o a
projetar máquinas voadoras. Ao se ver um pássaro, um tipo específico de pássaro,
por exemplo, uma pomba, isso pode remeter a um significado ampliado de paz. O
visionário não se detém diante do óbvio; mediante a superfície dos fatos visuais, vê
mais além, e chega a esferas muito mais amplas de significado (ROOTBERNSTEIN; ROOT-BERNSTEIN, 2001).
A realidade só pode ser vivenciada quando se entende que a arte nasce
da vida e se relaciona com ela. “O quê” e “como” na educação significam que
conhecer coisas não é o mesmo que compreendê-las. É necessário fundir o
“conhecimento prático” e o “conhecimento simbólico”; a prática e a análise, imagem
e objeto. Caso contrário, se apreenderiam fatos sem conseguir imaginar seu
significado (DONDIS, 1997).
É preciso unir a capacidade de construir e consertar as coisas no mundo
cotidiano ao conhecimento teórico. No entanto a inexistência disso não se relaciona
à falta de inteligência. Einstein tinha dificuldades em assimilar os princípios da física
teórica, mas os compreendia muito bem no nível prático; sabia chegar a um insight
30
básico ou a uma idéia seminal, mas não conseguia expressá-los teoricamente.
Muitas vezes a falta de ilusões em conhecimento teórico pode representar
dificuldades no desempenho escolar (BRIAN, 1998).
Essas
formas
de
representação
adquiridas
na
escola
vão
se
diversificando gradativamente e se tornando complexas, passam de motoras e
sensoriais para simbólicas. Posteriormente, serão codificadas pela leitura e escrita.
Ao compreender esse caráter dinâmico de construção do conhecimento simbólico,
percebe-se que ele constitui uma parte essencial do processo de aprendizagem,
garantindo a aquisição gradativa de novas formas de expressão e reconhecimento
– representação de seu mundo.
31
4 PRESSUPOSTOS DA TESE
De acordo com o evidenciado por Dantas (2003) durante a utilização das
escalas optométricas em triagens, as crianças confundiam formatos de figuras
comuns ao seu cotidiano por falta de familiaridade com eles. Em outros casos,
desconheciam figuras que se encontravam distantes do seu ambiente. Desta
forma, conforme provou em seus estudos, o aprendizado visual encontra-se
diretamente relacionado com a diversidade cultural e os aspectos cognitivos desta
relação influenciam o processo de detecção da acuidade visual. Além disso,
desenvolveu, ainda, o método para seleção dos optótipos regionalizados, capaz de
ser aplicado em qualquer lugar do mundo, como ponto de partida para construção
de escalas optométricas.
No intuito de aprofundar tais conhecimentos e demonstrar a aplicabilidade
deste método, a autora (2006) desenvolveu um estudo quantitativo experimental na
cidade do Porto em Portugal, viabilizado por meio de um “Doutorado Sanduíche”
com bolsa da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES), do Brasil.
Os desenhos predominantes foram o da figura humana, o do sol, da casa,
da árvore, da flor, do boneco, da nuvem, do castelo, da bola e da relva. Oito destes
desenhos foram encontrados no estudo de Dantas (2003) em relação às crianças de
4 e 5 anos. São eles: a figura humana, a casa, o sol, o boneco, a árvore, a nuvem, a
flor e a bola. Dois deles, contudo, diferiram: o carro e o peixe.
Ao analisar estes resultados constata-se a presença de duas figuras que
inexistiram no mesmo estudo (2003), quais sejam, o castelo e a relva, e o carro e o
peixe, presentes no estudo trabalhado em Fortaleza. Isto demonstra aspectos da
diversidade cultural retratada na visão de mundo e a estrutura social das crianças,
visto que muito do compartilhamento, da transmissão e padronização do
aprendizado ocorreu fundamentado pelas vivências de um grupo.
Ao mesmo tempo, entre aqueles desenhos com a mesma denominação, a
casa e a árvore possuíram, em vários desenhos, formatos diferentes nos dois
estudos. A casa do estudo realizado no Brasil, por exemplo, compunha-se de dois
32
retângulos, um deles maior na altura e com porta, além do telhado. No caso da casa
de Portugal, todos os desenhos possuíam apenas um retângulo e dentro deste a
porta, janelas acima e telhado em forma triangular, demonstrados a seguir.
FIGURA 3 – Comparação dos formatos da casa de
crianças do Brasil e de Portugal em 2006
Já a árvore, no estudo de Portugal, na maioria, possuía tronco mais largo
e copa circular, diferente daquelas encontradas no estudo de Dantas (2003), as
quais são constituídas por pequenas ondas que chegam a lembrar o formato de uma
nuvem, além de existirem formatos de árvore à semelhança de coqueiros.
FIGURA 4 – Comparação dos formatos da árvore de
crianças do Brasil e de Portugal em 2006
Como consta na mesma fonte (2003), o formato das casas possui
características voltadas para a diversidade cultural, pois varia conforme a região e os
costumes. Provavelmente uma criança indígena desenharia uma oca como sendo
sua casa, embora na Amazônia um menino com o mesmo objetivo talvez
desenhasse uma palafita. Segundo se observa no caso da cidade do Porto, apesar
das raízes culturais entre o Brasil, o formato foi diferente.
Um grande número de formatos visuais é abstrato. Portanto, não se
parece com os objetos encontrados na natureza, a exemplo da casa no enfoque de
moradia, do abrigo mais simples ao mais complexo. Em outras palavras, uma casa
não segue a configuração de uma árvore, que em algumas circunstâncias poderia
33
ser descrita como um abrigo; seu aspecto é determinado pelo objetivo que levou o
homem a criá-la; sua forma segue sua função (DANTAS, 2003).
As possíveis soluções para a necessidade de abrigo e proteção do
homem são infinitas. Podem ser inspiradas pela utilidade, pela vaidade, pela
expressão e pela comunicação e proteção. Assim, o uso ao qual se destina um
edifício determina seu tamanho, sua forma, suas proporções, seu tom, sua cor e
textura. Nesse caso, como em outros contextos visuais, a forma segue a função.
Mas o onde e o quando são também questões profundamente importantes para as
decisões estilísticas e estruturais a envolver o projeto e a construção de uma casa.
O onde pode ser significativo em razão do clima, pois os tipos de abrigo variam da
linha do Equador para o Pólo Norte (DONDIS, 1997).
A árvore, também diversificada pela função de gerar o fruto, recebeu no
estudo de Dantas (2003) nomes próprios, como mangueira e coqueiro, expressões
ausentes nos desenhos das crianças do Porto. Percebe-se na elaboração de
desenhos que apesar da influência psicológica nas etapas de crescimento e
desenvolvimento da criança, os formatos possuem relação com o aprendizado
visual. Este achado validou a idéia desta autora (2003) quando afirmou existirem
figuras com características universais e aquelas específicas de determinadas
regiões, baseando-se em seu formato para justificar esta explicação.
Tais pressupostos reforçam a necessidade da construção de escalas
regionalizadas. Entretanto, a maioria dos profissionais que trabalham na área da
oftalmologia possui conhecimentos superficiais acerca da confecção de escalas
optométricas, agravado pela escassez de literatura na área. Isto justifica a elaboração
de um modelo que possa transformar a matéria-prima definida por Dantas (2003)
como figuras diversificadas em escala optométrica adequada regionalmente.
34
5 A CONSTRUÇÃO DE ESCALAS OPTOMÉTRICAS
A história das escalas teve apoio na lei da refração de Snell e Descartes,
no século XVII. Snell (1580-1626) nasceu em Leiden na Holanda. Estudou na
Universidade de Leiden e foi professor de matemática, como seu pai, na mesma
Universidade. Publicou em 1627 Eratothenes Batavus, tratado sobre o método da
triangulação utilizado para medir a terra, trabalho fundamental para a geodésia. Em
1621, descobriu a lei do seno e da refração, mas não divulgou o resultado em
dióptrica. Este só veio à tona em 1703, por Huygens, ao modelar a luz como onda
(CONNOR; ROBERTSON, 2001).
René Descartes (1596-1650) nasceu em Ilayie, Touraisse (França). Foi
filósofo, cientista e matemático. Chegou a ser considerado “o pai da filosofia
moderna”. Como cientista desenvolveu trabalhos no campo da fisiologia e óptica. Em
matemática, foi o primeiro a classificar as curvas de acordo com as equações que
elas produzem e sistematizou a geometria analítica.
A lei Snell-Descartes relaciona os ângulos de incidência e refração com
os índices de refração. Seu enunciado afirma: “A razão entre o seno do ângulo de
incidência e o seno do ângulo de refração é constante e, esta constante é igual ao
índice de refração relativo para um dado comprimento de onda.” (UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO, 2003, p.4).
A partir desta descoberta, surgiram tecnologias fundamentadas neste
pressuposto, como as fibras ópticas usadas na área das telecomunicações e a
optometria. A optometria originou-se da óptica e durante muito tempo baseou-se em
suas leis. É considerada a ciência da visão, pois determina e mensura os defeitos de
refração, acomodação e mobilidade do olho humano (MONDADORI, 2003).
Historicamente, as tentativas de mensuração da acuidade visual
remontam à Idade Média, mas as primeiras escalas de optótipos só foram aparecer
no século XIX, sendo as propostas por Jacgger as mais usadas inicialmente
(MATEOS, 1993). Tais escalas consistiam em vinte textos com tipos crescentes
que deveriam ser lidos de perto. Todavia, o caráter avaliação era arbitrário, pois
não havia uma distância fixa de leitura. Outra escala surgiu em 1835, de autoria de
35
Henri Kuchler. Era formada por imagens de animais e objetos musicais,
substituídas depois por caracteres tipográficos de dez graduações diferentes.
Apesar de suas imperfeições, já foi considerada como uma escala decimal. No
entanto, somente no começo do século XIX as medições visuais foram
empregadas para a percepção de objetos a distância. Em 1954 Jacgger publicou
uma coleção de vinte textos nos quais os optótipos tinham tamanhos diferentes de
impressão. Paralelamente, Snellen e Geraud-Teulon criaram as escalas formadas
por letras, apresentadas no Congresso de Paris em 1862 (MATEOS, 1993).
O problema foi estudado por Snellen, que em 1862 (nesta época
assistente de Donders e com 28 anos de idade) publicou sua famosa escala de
optótipos inaugurando uma nova era na quantificação da acuidade visual. Snellen
tomou como base para a construção de sua escala o ângulo visual limiar de 1 minuto
de arco, e como seu trabalho teve aceitação imediata e universal, o conceito de
limiar de resolução visual igual a 1 cristalizou-se na literatura oftalmológica (CRUZ,
1998). A partir de então, surgiram várias escalas, cada uma com um objetivo.
Como se sabe, a determinação da acuidade visual em crianças pequenas
apresenta muitas dificuldades, porque na maior parte dos casos ela se opõe às
indicações do oftalmologista para concentrar-se na resposta das figuras, sobretudo
na primeira visita (DELRÍO, 1976).
Mas a acurada mensuração da acuidade visual é fundamental no
cuidado com os olhos em todas as idades. Há mais de vinte anos, reconheceu-se a
importância da mensuração científica rigorosa dessa acuidade, principalmente
após o surgimento dos testes de Bailey-Lovie e do Early Treatment of Diabetic
Retinopath Study (ETDRS). Este último incorporou elementos essenciais incluindo
a seleção de letras, proporcional espaço entre optótipos, critério de iluminação,
método de administração e registro. Apesar da qualidade do teste para crianças
em idade escolar e para pacientes adultos, ele é considerado difícil para préescolares (REPKA, 2005).
As escalas optométricas indicadas para pré-escolares são formadas a partir
de figuras. Nesse contexto, existem várias escalas encontradas em artigos e páginas
da rede com a finalidade de verificar a acuidade visual na clientela designada.
36
Inicialmente, consideram-se os optótipos opto-psico-pedagógicos de
Carlevaro e Ouillon para determinação da acuidade visual a distância. Nestes são
entregues nove cartões às crianças, cada um com um símbolo, selecionados de tal
maneira que não podem ser confundidos entre si, como ocorre com algumas letras
como R e B. Na escala optométrica, o examinador apresenta os mesmos signos a
uma distância de 5 metros (DELRÍO, 1976).
A tabela de Carlevaro e Ouillon é confeccionada em material plástico, em
formato de retângulo, e os tamanhos dos optótipos estão em ordem decrescente
com coeficientes visuais variáveis de 1,5 a 0,2. Ao observar cada optótipo a criança
deverá indicar a cartolina que contém a figura correspondente. Inegavelmente o
método é engenhoso e resulta em agradável sensação para o pré-escolar, porém,
para o examinador, o desenvolver do teste é lento (idem ibidem).
Durante as triagens, como é o caso da maioria dos testes realizados por
campanhas como a “Veja Bem Brasil” e “Olho no Olho”, além dos estudos
desenvolvidos no Projeto Saúde Ocular (UFC), torna-se inviável um teste com
duração de mais de cinco minutos. Segundo afirmam Fechine, Cardoso e Pagliuca
(2000), após mensuração do teste, a média de tempo na realização de cada um foi
de três minutos, tempo compatível com triagens.
Os optótipos de H. e R. Rossano, por exemplo, confeccionados em
1954, são formados por contornos selecionados entre muitos, os quais são
facilmente reconhecidos por todos os pré-escolares, independentemente da sua
cultura. O mencionado estudo, no entanto, discorda totalmente de escalas que têm
como pressuposto a importância cultural. Confirma-se isso pelo grande número de
escalas existentes e a variação dos símbolos, alguns bem característicos para
determinadas regiões (DELRÍO, 1976).
Já Sulzer construiu duas classes de testes, uma só de letras, para,
conforme ele, acuidade visual secundária, e outra, formada por círculos com traços
negros para a acuidade primitiva. A idéia desta última acuidade refere-se a
impressões simples, como pontos e linhas separados entre si por espaços iguais.
É, pois, diferente da secundária, que requer um mecanismo cerebral mais apurado,
como é o caso de letras. A idéia de Sulzer, contudo, é muito discutível (idem ibidem).
37
Outros estudiosos, como J. Casanovas e J. Corominas (1962),
selecionaram nove desenhos elaborados por crianças da mesma idade, com a
faixa etária indicada para utilização da escala, baseando-se no fato de que a
linguagem artística dos próprios meninos é agradável a eles e fácil de
compreender. Além disso, são melhores por terem maior variedade e precisão em
relação aos geométricos e possuírem contornos inseridos dentro do círculo de
representação do pré-escolar (DELRÍO, 1976).
Menciona-se, ainda, Sjograen, na Suécia, que compôs optótipos tendo
como base uma mão, impressa em cartões possíveis de ser orientados em todas
as direções pelo examinador. É considerado um dos optótipos ideais na infância,
por várias razões. Entre elas cabe destacar que a mão é um dos primeiros
conhecimentos adquiridos pela criança, mais familiarizada com seu desenho do
que com qualquer outro que se possa mostrar. Por outra parte, a orientação do
optótipo pode ser indicada com sua própria mão, sendo desnecessário recorrer a
outros objetos para demonstrar as direções. A única dúvida suscitável é se as
respostas dadas pela criança estão realmente corretas, pois, na faixa etária do préescolar, manter um objeto na mão para orientar as direções pode desviar a
atenção da escala para a própria mão, dificultando o teste (DELRÍO, 1976).
Em 1965, Fooks selecionou três símbolos muito simples, eleitos entre as
primeiras formas que a criança reconhece no curso do seu desenvolvimento
mental. As figuras são fechadas e representam um círculo, um triângulo e um
quadrado, desenhados sobre as faces de dois cubos. Possuem um só desenho
para cada face e, assim, evitam confusão. A realização deste teste envolve sentar
a criança de frente para uma mesa, de modo que ela possa ver os optótipos e
indicar sua forma com o dedo. Segundo Fooks, os resultados seriam excelentes a
partir dos 3 anos (DELRÍO, 1976). Contudo, a confiabilidade do teste é
considerada baixa, visto que é fácil distinguir entre o triângulo e os outros símbolos
apenas
pelas
suas
formas,
independentemente
de
boa
acuidade
visual
(LINDSTED, 1991).
Outras figuras destacadas são as de Allen, as quais, embora muito
testadas, reduzem substancialmente a sensibilidade para a detecção da ambliopia.
38
Esta, portanto, é uma crítica desvantajosa já que a ambliopia é a mais comum
alteração detectada por estes testes optométricos na infância (REPKA, 2005).
Como referido por Lindsted (1991), o teste BUST foi concebido para ir ao
encontro das capacidades físicas e mentais das crianças menores e/ou com
deficiências. Sua finalidade é evitar a ocorrência de fatores críticos negativos e manter
um elevado grau de segurança. Em relação às crianças cuja idade mental é de 2 a 3
anos e meio, esse teste parece ser o único adequado, e embora possa ser usado
com elevado sucesso e satisfação, não oferece segurança em termos absolutos.
Existe ainda a tabela Österberg, utilizada freqüentemente na Suécia.
Além dessa, há um teste holandês que adquiriu aceitação e um teste americano, o
Light House, denominado por muitos de LH (LINDSTED, 1991). Como consta em
Becker, Hubsch e Graf et al. (2000), Lea Hyvärinen destacou uma série de testes
baseados em figuras de optótipos para uso em crianças, formados por símbolos e
usando a percepção de figuras comuns no intuito de melhorar o teste entre
crianças até 7 anos e eliminar a tendência cultural.
Ao se criar o LH, considerou-se que a percepção das formas e a
acuidade visual desempenham papel importante na avaliação da visão. Ele foi
padronizado por comparação com o teste “E” de Snellen e evita a maior parte dos
fatores que induzem ao erro na análise do coeficiente visual. Além disso, os
símbolos utilizados não podem ser adivinhados devido sua indistinção; é formado
por optótipos individuais, evitando o amontoamento, e é simples e interessante
para as crianças. Contudo os símbolos são semi-abstratos e não têm referência
direta com objetos tridimensionais. Tal fato diminui sua aplicação entre as crianças
menores ou com deficiências mais graves (LINDSTED, 1991). Usado tanto para
perto quanto para longe, o teste é formado por símbolos separados em linhas ou
agrupados e pode ser aplicado em crianças a partir de 3 anos de idade.
Apresenta, porém, uma fragilidade, decorrente do formato da maçã, possível de
comprometer o resultado final.
No entanto, alguns autores discordam da idéia de dificuldade de
caracterizar a maçã, como é o caso de Lindstedt (1991) quando argumenta que se
a acuidade for baixa a criança verá o símbolo indiscriminadamente como um
39
círculo. É necessário questionar se a maçã é um símbolo internacional e se todas
as crianças entram em contato com ela, já que a escala foi formada no intuito de
eliminar a tendência cultural (BECKER; HUBSCH; GRAF et al., 2000).
Apesar disso, os símbolos do teste LH tornaram-se populares entre os
clínicos. No entanto, esperava-se que estes optótipos exibissem sensibilidade para
ambliopia equivalente aos optótipos de letras (REPKA, 2005). No uso de escalas
de figuras, na prática, os profissionais demonstram a disponibilidade de mais de
um teste, pois inexiste um único capaz de ser utilizado com um grande número de
crianças e com aceitação assegurada na detecção de ambliopia (REPKA, 2005).
No entanto, entre os testes clínicos de acuidade visual para préescolares, ainda não se dispõe de um único que atinja os objetivos esperados. É
preciso se desenvolver um exato, reproduzível e altamente testado, possível de ser
utilizado para triagens e em consultas clínicas. Com vistas a minimizar estas
questões, os profissionais têm-se utilizado de um agrupamento de testes de cartas
(optótipos) configurados com letras, números e figuras (REPKA, 2005).
Como afirmam Vaughan et al. (1997), a interpretação correta da
informação visual depende da habilidade do olho em focar raios de luz que chegam
à retina. Uma compreensão deste processo e como ele é influenciado por
variações normais ou por uma doença ocular é essencial para o uso bem-sucedido
de qualquer auxílio óptico. Para alcançar essa compreensão, é necessário dominar
os conceitos de óptica geométrica, que definem o efeito nos raios de luz conforme
passam através de diferentes superfícies e meios.
Respeitadas as questões culturais determinantes do reconhecimento da
figura, há padrões da óptica a serem considerados, como descrito a seguir.
5.1 Progressão angular
O ângulo visual é utilizado para a medida da acuidade, é a razão inversa
da distância atribuída a um objeto e é a razão direta do seu tamanho. Enquanto a
imagem retiniana é uma imagem real, invertida e diminuída, o ângulo visual é o
subtendido pelo objeto e o ponto nodal do olho. Contudo, a percepção visual
depende do mínimo visível, mínimo separável e mínimo cognoscível. Desde o
40
ponto de vista refratométrico, o parâmetro por estudar corresponde ao poder de
resolução do olho mediante a determinação da acuidade visual (DELRÍO, 1976).
O mínimo visível envolve a acuidade visual (A.V.) quando, pela
expressão numérica do sentido das formas, correspondendo ao ângulo subtendido
da retina, determina o maior coeficiente para o menor objeto que pode ser
percebido. Já o ângulo limite constitui o mínimo separável de Giraud-Teulon e tem
sido eleito como unidade de medida da acuidade visual. Na realidade, o valor de 1
minuto dado ao ângulo mínimo ou limite é bastante arbitrário, já que com uma
iluminação
forte
das
escalas
optométricas
podem
ser
obtidos
valores
compreendidos entre 30 segundos e 1 minuto (idem ibidem).
No entanto, para fins práticos clínicos, tem-se estabelecido como
acuidade visual mínima a correspondente a um ângulo visual de minuto. A
acuidade visual com correção óptica se denomina capacidade visual. De acordo
com Delrío (1976), a determinação tanto da acuidade visual como da capacidade
visual intervém em certos fatores que deverão ser levados em conta.
Os diferentes trabalhos investigados dão um valor de 1’ (1 minuto) ao
menor ângulo, mediante o qual dois pontos podem ser distinguidos. Conforme
estabeleceu Snellen, para que dois objetos sejam vistos distintos é preciso
estimular dois cones separados por um cone não estimulado, o que equivale a um
ângulo de 24”. Todavia, se tem demonstrado clinicamente que quando é
modificado o parâmetro estudado, ângulos visuais idênticos não proporcionam
acuidades visuais idênticas (DELRÍO, 1976).
Na citação a seguir, confirma-se esta afirmação.
Dá-se ao inverso do ângulo visual (a) o conceito de medida da acuidade
visual (V), estabelecendo-se para (a) o correspondente ao ângulo de 1´, o
critério de V = 1, que se torna então o de normalidade dessa função. Tal
padrão é arbitrário e bem tolerante em relação ao máximo a que a
discriminação visual pode chegar em condições ideais (30” a 40”) e assim
não deve surpreender o achado de que, para a distribuição de freqüência de
acuidade visual numa população normal, o valor que representa a posição
de normalidade (média, mediana) será maior do que a unidade (V > 1),
correspondente a ângulos visuais menores do que 1´ (BICAS, 1991, P.64) .
41
Apesar disso, esse valor ainda é utilizado na construção das escalas. A
acuidade visual é proporcionalmente inversa ao ângulo visual em minutos de arco
(n), pelo qual aparece o detalhe característico do optótipo. Assim:
Conforme essa relação, a acuidade visual é determinada como uma
unidade se o ângulo usado possui um valor a partir do ângulo de 1 minuto, ou seja, a
acuidade visual é de 0,5 se o detalhe é percebido por um olho emétrope em um
ângulo de 2 minutos e de 0,1 se o detalhe é visto a um ângulo de 10 minutos.
Com o objetivo de evitar certos erros em virtude das anomalias de
refração, Snellen e Giraud-Teulon preferiram que os optótipos fossem colocados a
uma distância de 5 metros do sujeito para os raios procedentes destes chegarem ao
olho de maneira paralela.
Verificamos que quanto mais afastado se encontrar o objeto do olho, menor
será a imagem formada na retina, ou seja, o tamanho da última é a função não
só do tamanho do objeto como também da distância deste olho.
Conseqüentemente, associando-se estes dois fatores, um padrão mais
conveniente a se adotar na avaliação da acuidade visual é o tamanho do
ângulo visual, ou seja, o tamanho do ângulo formado por duas linhas traçadas
das extremidades do objeto através do ponto nodal do olho. Verifica-se que
para se produzir uma imagem do tamanho mínimo de 0,004 mm, o objeto
deve subentender um ângulo visual de 1 minuto. Isto, então, é tomado como
padrão da acuidade visual normal (DUKE-ELDER`S, 1997, p.157).
Na prática, a medida usada é a tangente do ângulo mínimo com base em
uma distância determinada. Para um ângulo de 1’, a tangente é de 0,00029. É que a
distância de 5 metros equivale a 0,00145 metro. Isso quer dizer que a uma distância
de 5 metros, dois pontos devem ter uma separação de 1,45milímetros para o olho
poder considerá-los como distintos. Portanto, este deve ser o princípio a reger a
construção de optótipos (DELRÍO, 1976).
Todavia, para o estudo como referência de unidade da acuidade visual,
admite-se o mínimo separável de 1 minuto de arco, e esta unidade de referência
deve ter múltiplos e submúltiplos.
42
5.2 Optótipo
Denomina-se optótipo o objeto ou figura destinada à determinação da
acuidade visual. Embora varie conforme a clientela, segue os mesmos princípios
de tamanhos baseados no ângulo visual determinado.
Para Delrío (1976), os optótipos são as figuras geométricas utilizadas
para determinar a A.V., e podem estar impressas ou ser projetadas sobre uma tela.
Por seguir o princípio segundo o qual o contraste entre o claro e o escuro
facilita a visualização, os optótipos possuem a cor preta. Os optótipos impressos
colocados a 6 metros requerem iluminação ambiental adequada e constante. Quanto
ao tamanho do optótipo, é baseado no ângulo visual padronizado para a tabela. Este
varia por linha, de acordo com o coeficiente de visão.
5.3 Faixa de resolução da acuidade visual
Por acuidade visual entende-se a capacidade de perceber claramente os
objetos ao nosso redor. Dos parâmetros mais estudados sobre a intervenção de
fatores como elementos percentuais da atenção do paciente, a questão das duas
linhas paralelas e da percepção de contornos tem se mostrado a principal (DELRÍO,
1976). É mais elevada quanto mais permita discernir objetos mais próximos e pode
ser facilmente calculada por uma fração cujo numerador seja a distância do cliente
da escala e denominador a distância para a qual haja sido calculado o tamanho do
optótipo que o sujeito é capaz de distinguir.
A.V. =
distância do sujeito da escala
distância calculada do optótipo
Na realização do teste, ela é definida mediante valores decimais
encontrados ao lado da escala, e por meio deles se determina o valor da capacidade
visual. Nos princípios de Snellen, o teste tem altura cinco vezes maior que a
correspondente ao ângulo sob o qual eles são reconhecidos e que exprimem a
acuidade visual.
43
Como se sabe, o valor mínimo da visão está representado pela cegueira
absoluta, isto é, a incapacidade de projetar a luz. O máximo é mais difícil de
determinar, porque varia de acordo com os autores e o que se deve entender por
unidade de visão ou visão média das máximas corresponde a uma letra vista com um
ângulo de 5 minutos. Isto para Snellen significa uma escala a 5 metros, baseada em
um ângulo de 1 minuto, com optótipo de 7,3 mm em altura e largura (DELRÍO, 1976).
Estes optótipos são colocados em forma de fração, cujo numerador indica
a distância na qual o examinado se encontra do optótipo, e o denominador a linha
que se vê nesta distância. Assim, se a visão for “normal”, ao ver a linha a ser lida a 5
metros de distância, a acuidade visual é de 5/5 (100%). Entretanto, quando um
indivíduo se encontrar nesta distância e só conseguir ver a linha que um homem
com a visão padrão veria a 20 metros, a acuidade visual é de 5/20 (25%).
Nos Estados Unidos, o sistema métrico não é empregado. Por isto, a
fração é descrita em termos de pés (6 metros equivalem a 20 pés), a visão de 5/5 é
portanto 20/20. A distância de 5 ou 6 metros (ou 20 pés) em que a escala deve
permanecer do examinado está embasada no princípio da acuidade visual, a maior
distância em que o examinado conseguiria ver nitidamente, com 100% de visão
(A.V.), é a menor linha de optótipos. Para a maioria das escalas, admite-se a
progressão angular de 1’, com base nos estudos de Snellen. Desse modo, a faixa de
resolução de acuidade vai de 0,1 a 1,0, e estes são os coeficientes visuais
encontrados em sua tabela.
Existem, porém, estudos discordantes desta aplicação. Cruz (1988), por
exemplo, questiona a acuidade visual igual a 1, e admite que em olhos emétropes
ela se situa em torno da unidade. Isso é demonstrado mediante construção de duas
escalas com variações constantes de 0,05’ de ângulo visual. A magnitude da
variação angular utilizada por ele (0,05’) corresponde aproximadamente à metade do
intervalo existente entre as linhas 1,0 e 0,9 de uma escala decimal. Este leve
escalonamento de faixa decorre do fato de, primeiramente, o objeto do trabalho
detectar diferenças de acuidade visual entre os olhos de uma mesma pessoa
(acuidade visual diferencial).
44
A idéia de estabelecer como normal a capacidade de discriminar
distâncias angulares é uma convenção. Esta medida é determinada a partir do ponto
nodal anterior do olho, correspondente a 1 minuto de arco. Na forma bastante
comum de um E, o optótipo todo subentenderá um ângulo de 5´ para esse ponto
nodal, mas obviamente a distinção da direção da letra dependerá tão-somente da
existência da boa resolução visual do ângulo 1´ (BICAS, 1991).
5.4 Contraste
Entende-se por contraste a diferença existente entre os coeficientes de
reflexão
da
luz
que
representam
duas
superfícies
vizinhas
iluminadas
simultaneamente. Quando dois pontos são discriminados sobre um fundo branco, a
distinção se dá mais facilmente se eles são negros, em virtude do aumento do
contraste que diminui o ângulo de discriminação e, portanto, amplia a acuidade
visual. As cores são visualizadas por meio de ondas luminosas, pelo princípio da
reflexão difusa. Com base nestas, o branco é a cor que reflete todas as cores e o
preto a que absorve (DELRÍO, 1976)
Nos optótipos, o contraste pode ser definido pela seguinte fórmula:
C = L-e
L
C = representa o contraste
L = a luminosidade do fundo
e = a luminosidade do optótipo.
Se no teste o optótipo é negro, e = 0 C = 1. Se e = L, quer dizer que a
luminosidade do optótipo é igual à do fundo, C = 0. Os optótipos utilizados na prática
têm um contraste próximo ao da unidade por se tratar do objeto negro sobre um
fundo branco (DELRÍO, 1976).
Iluminação e contraste são fatores importantes. Tabelas amareladas pelo
uso ou com iluminação insuficiente deixam de corresponder ao que estão indicando.
Mas a tomada da acuidade visual em diferentes condições de contraste, ou seja, as
tabelas com letras negras em fundos acinzentados de maior ou menor saturação
45
possibilitam mais informações semiológicas: a variação da função discriminativa com
a iluminação (ou o contraste) não se dá do mesmo modo num paciente normal e em
outro com distúrbios sensoriais, embora o valor da acuidade visual convencional
possa ser idêntico nos dois casos (BICAS, 1991).
Para melhor visualização, os optótipos precisam ser claramente
impressos e legíveis e não devem, como algumas vezes acontece, ser obscurecidos
pelos contornos dos quadrados sobre os quais são construídos.
Uma apresentação aleatória de optótipos é preferida para evitar a
memorização.
Comercialmente
estão
disponíveis
sistemas
de
display
computadorizados que dão a impressão de ser idealmente apropriados para esta
tarefa em comparação com a impressão de optótipos (cartas) (REPKA, 2005).
5.5 Intervalo e número dos optótipos na mesma linha e entre linhas
Na opinião da maioria dos pesquisadores do assunto, a distância entre os
optótipos em cada linha deverá ser sempre igual à largura destes e o espaço vertical
entre as fileiras deverá ter o mesmo valor da altura do optótipo da fileira superior.
Na prática, é muito importante conhecer a distância a separar as letras
de uma linha de optótipos. A superfície ao redor da letra deve ser pelo menos duas
vezes igual à superfície coberta por esta, pois a separação supõe um espaço
aproximadamente igual a 1,4 vez a altura da letra ou número. De acordo com
recomendação do Conselho Internacional de Oftalmologia, deve-se adotar as
normas alemãs, que valorizam a separação do tamanho da altura do optótipo,
tanto para letras como para números ou signos (DELRÍO, 1976).
Para determinada linha, deve-se estabelecer critério de visibilidade, feito
em geral em termos percentuais. Cruz (1988), por exemplo, usou dez optótipos por
linha em todos os níveis angulares. Já Snellen aumenta o número de optótipos
conforme a diminuição dos coeficientes visuais.
Como observado, muitos optótipos em uma mesma linha podem
dificultar sua identificação, principalmente quando o examinado for uma criança,
em virtude da pouca capacidade de concentração.
46
5.6 A relação angular expressa de forma linear
Na prática não se faz restrição a que um conceito originariamente
fundado numa relação angular passe a ser representado por uma relação linear
que é, afinal, a das frações de distâncias (a optótipos e/ou tamanhos deles). Deriva
dessa fórmula a construção de tabelas de optótipos para medidas de acuidade
visual a uma determinada distância d. Nelas, o tamanho correspondente à
resolução "normal" de 1 minuto de arco serve como padrão para se construir os
outros optótipos. Por exemplo, na distância de 6 metros, a separação angular de 1'
equivale a 1,745 mm. Um optótipo “E” tradicional, subentendendo um ângulo de 5',
terá uma altura de 8,727 mm (BICAS, 1991).
QUADRO 1 – Comparação desenvolvida por Benezet entre o coeficiente da
acuidade visual em escalas optométricas e o tamanho dos optótipos
Milímetros
Monoyer
73
60
58
56
48
44
37
34
29
25
22
20
18
16
15
12
11
10
9
8,5
7,3
6,5
6
4
3
1/10
Congres
De Wecker
Fromaget
Dubar
Snellen
Parinaud
1/10
0,1
0,1
0,1
1/10
1/10
1/8
1/7
0,13
0,15
1/6
2/10
0,17
0,2
0,2
1/5
0,22
¼
3/10
2/10
1/4
0,3
0,28
0,3
1/3
1/3
3/10
0,36
4/10
0,4
0,4
0,47
5/10
6/10
7/10
4/10
5/10
6/10
½
2/3
0,6
0,6
0,5
0,6
0,7
1/2
1
1
2/3
1
8/10
9/10
10/10
Fonte: Delrío (1976).
7/10
8/10
9/10
10/10
15/10
20/10
1
1,2
1,5
1
47
O Quadro 1, publicado por M. R. Benezet, demonstra os valores em
milímetros usados para várias escalas. Na primeira coluna observam-se os valores
em milímetros do tamanho das letras, e sua espessura é igual à quinta parte do seu
tamanho, enquanto a distância de observação é de 5 metros. As colunas seguintes
correspondem aos diferentes tipos de escalas métricas visuais, têm o nome de seus
autores e abaixo o número fracionário decimal é indicador da acuidade. Este número
relaciona-se com o da coluna expressa em milímetros e também com o tamanho da
letra que indica a acuidade visual correspondente (DELRÍO, 1976).
Em outro estudo, o tamanho dos optótipos foi construído com valores
diferentes de 1’ de ângulo e as tabelas elaboradas com o desenho do optótipo
ampliado, reduzido fotograficamente a todas as alturas previamente calculadas. Os
optótipos assim obtidos foram montados segundo os critérios estabelecidos, com
vistas a compor as escalas, fotografadas em papel kodagraph mate. Isso ocorreu
devido à pequena altura dos optótipos (CRUZ, 1988).
5.7 Acuidade visual diferencial – a ambliopia
Como consta em Hugonnier (1979), ambliopia classicamente significa
baixa visão em olho no qual inexiste alteração orgânica que a justifique. Este
conceito tem sido ampliado para o significado de baixa visão com ou sem lesão
orgânica (DIAZ; DIAS, 1986).
Em virtude de o próprio conceito não ser uniforme, o estudo da
ambliopia é difícil de ser realizado. O diagnóstico de que um olho é amblíope é
dado segundo a acuidade visual. Não há, porém, um consenso sobre qual é a
acuidade visual a ser encarada como marco para definir a presença da ambliopia
(ARAKAKI; SCHELLINI; HEIMBECK et al., 2004).
A despeito da dificuldades, existem conceitos básicos: 1. Quando a
acuidade visual corrigida com o uso da melhor correção óptica é inferior a 0,7 ou
há uma diferença entre um olho e outro de três linhas ou mais; 2. Quando a visão é
inferior a 0,4; ou, ainda, há diferença de duas linhas ou mais entre os dois olhos
(SCHELLINI; SHIMODA; MORAES-SILVA et al., 1987).
48
A principal modalidade terapêutica empregada no tratamento da
ambliopia é a oclusão do olho de melhor visão, com vistas a estimular o olho com
baixa visão. De acordo com Endo (1998), este é o único recurso eficaz. Há indícios
de boa melhora da acuidade visual e função binocular nos pacientes submetidos a
tratamento oclusivo, mas o sucesso varia sobretudo com a idade do início da
terapia (WICK; WINGARD; COTTER et al., 1992).
À semelhança de outras situações, a melhor prevenção da ambliopia é
sua detecção precoce, o que é feito, em geral, em levantamentos populacionais,
associada à compreensão do problema. Isto levará à melhor adesão ao tratamento
(FLYNN; SCHIFFMAN; FEUER et al., 1998). Entretanto, de modo geral, o
tratamento, é longo e requer adesão e persistência dos pais e da criança, mais um
motivo para o início precoce.
Em estudo com crianças, a maioria de 4 a 7 anos, com esquema de
oclusão durante o dia todo, diretamente na pele, segundo observou-se, a maior
parte das crianças que aderiram ao tratamento tiveram ganho de acuidade visual
de uma a duas linhas. A comparação de ambos os grupos mostrou diferença
estatística no grupo de adesão, com ganho de três ou quatro linhas sobre os que
não aderiram ao tratamento (ARAKAKI; SCHELLINI; HEIMBECK et al., 2004),
Ainda segundo observado, à falta de cuidados adequados, a tendência
do olho amblíope é diminuir cada vez mais a acuidade visual, podendo levar à
cegueira ou visão subnormal. O principal fator a influenciar o resultado do
tratamento é a acuidade visual inicial, medida pelas linhas de coeficientes das
escalas optométricas. Isto torna evidente a importância da detecção precoce de
baixos coeficientes de visão.
No intuito de caracterizar o fenômeno da acuidade visual diferencial, ou
seja, da ambliopia, realizou-se estudo do limiar visual de 180 pessoas com exame
oftalmológico prévio normal. Com o uso de uma escala cujas variações angulares
eram da mesma magnitude, as medidas foram efetuadas em condições ótimas,
sempre no mesmo local e por um só examinador.
Tal estudo revelou-se importante, sobretudo por envolver a descrição
das escalas utilizadas e do desenvolvimento do teste. A quantificação do poder
49
resolutivo ocular da amostra estudada foi feita por tabelas construídas de acordo
com determinados parâmetros. Conforme admitido, a acuidade visual de pessoas
opticamente corrigidas e "normais" situava-se em torno da unidade. Diante disto,
decidiram iniciar o trabalho construindo duas escalas com variações constantes de
0,05' de ângulo visual. Utilizaram, então, o "E" de Snellen, considerado não
morfoscópico do tipo direcional, e adotaram as recomendações dos pesquisadores
do assunto: a distância entre os optótipos em cada linha foi sempre igual à largura
deles e o espaço vertical entre as fileiras teve o mesmo valor que a altura do
optótipo da fileira inferior.
Em todos os níveis angulares, utilizaram dez optótipos por linha. A altura
dos optótipos foi estabelecida segundo os princípios de Snellen, ou seja, os testes
têm altura cinco vezes maior que a correspondente ao ângulo sob o qual eles são
reconhecidos e que exprime a acuidade visual. Em virtude da pequena altura dos
optótipos,
a
princípio
desenhou-se
um
optótipo
ampliado,
reduzido
fotograficamente a todas as alturas previamente calculadas. Os optótipos assim
obtidos foram montados segundo os critérios estabelecidos, de modo a comporem
as escalas, então fotografadas em papel kodagraph mate (CRUZ; BICAS, 1988).
Para fazer a medida, o ambiente foi preparado seguindo critérios
diferenciados daqueles recomendados por Kara-José e Alves (1998) no uso clínico
das escalas. Os autores iluminaram a tabela com três lâmpadas incandescentes,
refletoras de 150w, reguladas por um reostato; para o ambiente, optaram por dois
conjuntos de quatro lâmpadas fluorescentes de 40w. Tal sistema de iluminação foi
medido com um fotômetro marca Metrux – K (Metrawat), 750 Lux sobre a tabela e 800
Lux no ambiente. Para o estabelecimento da dominância ocular, colocou-se uma folha
de papel de 30 x 30 cm com um orifício central de 3 centímetros de diâmetro em cima
de uma mesa. Em seguida, solicitou-se ao indivíduo a ser testado que segurasse a
folha com ambas as mãos e, mantendo os braços estendidos, olhasse com os dois
olhos abertos para um ponto qualquer de fixação, através do orifício. Nestas
condições, o indivíduo sempre utiliza o mesmo olho para a fixação. As medidas foram
efetuadas a 6 metros. Adotou-se como indicativo de resolução seis respostas corretas
em dez, ou 60% de acerto (MILES apud CRUZ; BICAS, 1988).
50
6 ELABORAÇÃO DA ESCALA OPTOMÉTRICA REGIONALIZADA
A escala de Snellen foi construída para acuidade visual igual a 1,0, com a
espessura da letra 1,45mm, este mesmo valor para a largura branca que separa os
traços negros e a distância de 5 metros para serem vistos pelos examinados em um
ângulo de 1 minuto.
Durante sua utilização, as escalas de optótipos permanecem na posição
vertical, na altura dos olhos do examinado, padronizada pelo Conselho Brasileiro de
Oftalmologia em 0,8. Nesse aspecto, as figuras da escala também devem ter um
sentido de análise e as linhas de optótipos podem ser verticais ou horizontais. Nesta
escala, as linhas foram construídas horizontalmente, com o intervalo entre cada
optótipo semelhante ao seu tamanho e a distância de uma linha para outra igual à
altura da linha superior.
O contraste necessário nas escalas optométricas envolve os extremos do
preto no optótipo com o branco da tabela. Por isso essas figuras mantiveram a cor
negra para seguir os requisitos exigidos para a percepção visual.
Com base no número de optótipos usado por Snellen em sua tabela,
definiram-se as figuras que deveriam estar em cada linha. Existiam oito opções
definidas mediante um intervalo de confiança: carro (100%), casa (98%), coração
(98%), estrela (95%), bola (89%), flor (85%), sol (83%) e boneco (78%).
Além disso, segundo determinou-se, as figuras com percentual de acerto
inferior a 85% deveriam permanecer, sobretudo nas quatro primeiras linhas, porque
a visualidade de um objeto é proporcional ao seu tamanho e sua maior dimensão
aumentaria a probabilidade de acerto. A partir de 0,5 inseriram-se as figuras com
porcentagem mais elevada dentro do intervalo de confiança. O Quadro 2 demonstra
as figuras que permaneceram em cada linha da escala de figuras conforme a
acuidade visual por elas determinada.
51
QUADRO 2 – Distribuição dos optótipos para escala de figuras adequada a
Fortaleza, conforme os coeficientes da acuidade visual
ACUIDADE VISUAL
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
1,0
FIGURAS
Boneco e sol
Sol, flor e boneco
Bola, boneco, sol e flor
Estrela, bola, boneco, sol e flor
Carro, casa, coração, estrela e bola
Bola, estrela, casa, carro, coração e casa
Flor, carro, casa, coração, estrela, bola
Coração, bola, estrela, carro, flor, casa e estrela
Carro, casa, coração, estrela, bola, flor, estrela, casa
Consoante as normas determinadas pelo Conselho Internacional de
Oftalmologia, jamais se deve apresentar duas vezes a mesma letra ou número sobre
a mesma linha (DELRÍO,1976). Na atualidade, o optótipo com a letra “E” contradiz
essa afirmação, pois é muito utilizado.
Na transformação das escalas de figuras e Snellen, adaptou-se cada uma
segundo os valores padronizados em milímetros. Esses números são relacionados
com o valor quantitativo da acuidade visual, determinando o tamanho de cada
optótipo para aquele coeficiente visual. O tamanho dos optótipos desenvolvidos está
descrito no quadro a seguir.
QUADRO 3 – Relação do coeficiente de acuidade visual e
tamanho dos optótipos em milímetros
Acuidade Visual
Milímetros
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
1, 0
73 mm
37mm
25 mm
18 mm
15 mm
12 mm
11 mm
9,0 mm
7,3 mm
Fonte: Delrío (1976).
Entretanto, a avaliação da acuidade visual com a tabela de Snellen
envolve o poder atuante da média do olho humano, que é 1 minuto do arco. Como
as letras de Snellen são feitas de quadrados de unidades 5 x 5, o tamanho da letra
20/20 (1,0) tem um ângulo visual de 5 minutos do arco em 20 pés. O olho reduz uma
imagem em 20 pés, cerca de 350 vezes. Portanto, o tamanho da letra 20/20 na
52
retina é 0,025 de altura e largura. Isso equivale a uma capacidade de resolução de
100 linhas por milímetro. Para uma pupila de 6 milímetros e comprimento de onda da
luz de 0,56 µm (no ar), o limite teórico absoluto seria de 345 linhas por milímetro
(VAUGHAN et al., 1997).
Assim, os valores de altura e largura por coeficiente foram divididos em
cinco partes, antes da inserção da figura. Os valores numéricos correspondentes à
altura e largura de cada parte do coeficiente visual deveriam ser os seguintes: 0,1
(14,418mm); 0,2 (7,474mm); 0,3 (5,065mm); 0,4 (3,661mm); 0,5 (3,039mm); 0,6
(2,438mm); 0,7 (2,273mm); 0,8 (1,816mm); 1,0 (1,536mm). Para clarificar a idéia,
demonstra-se a seguir os quadros em milímetros dos coeficientes 0,8 e 1,0, divididos
em cinco partes iguais, que serviram de base para o encaixe dos optótipos de
figuras e Snellen.
FIGURA 5 – Planilha utilizada para adaptação da figura a optótipo
A linha 1,0 deve corresponder à menor imagem capaz de ser processada
pela retina, produzindo contornos que permitam a distinção entre dois objetos, definida
pela estimulação de dois cones, separados por um, sem estímulo. Tal característica é
denominada na prática como estímulo de “cone sim, cone não, cone sim”.
Para que isso ocorra, o optótipo deve ter poucos detalhes, e manter como
principal o contorno básico. A reflexão surgida dessa questão refere-se à
necessidade de comparar os testes entre as escalas de figuras e Snellen, com
estímulos de detalhes bem maiores para a primeira.
Para tal, a pesquisadora considerou a possibilidade de reduzir a largura
das bordas da escala de figuras e realizar um teste preliminar, já que uma das
questões percebidas durante o contato com profissionais especialistas na área
seria a inviabilidade de comparar tais escalas pelo excessivo estímulo de cones
53
das figuras. Isto contribuía para falsos resultados, apesar da literatura não referir
nada a respeito.
Pelo contrário, na proposta inicial da escala de figuras, conforme Dantas
(2003), não houve necessidade de adequar a dimensão das bordas pretas da figura
segundo os valores numéricos, mas penas criá-las de tal modo que exista um
contraste em seu formato que facilmente a caracterize. Isso porque no caso das
escalas de figuras o importante é a diferença de cores negras e brancas para
favorecer na identificação dos desenhos.
Como menciona Delrío (1976, p.110)
Quando os optótipos forem letras maiúsculas, é necessário que a separação
mínima dos traços seja igual a sua espessura e que essa seja vista a cinco
metros pelo olho emétrope, desde o ângulo de 1 minuto, assim como que a
letra seja lida com um ângulo de 5’, é dizer que será 5 vezes maior que a
espessura dos traços iniciais, assim, o maior tamanho das letras a 5 metros
será de 7,25mm.
Entretanto, achou-se interessante contrastar a literatura com os
aspectos da prática. Desta forma, e no intuito de minimizar maiores estímulos de
cones nesta escala e adequá-los para comparação, os contornos iniciais da escala
de figuras corresponderam a 80% dos contornos da Snellen, definidos como 0,1
(11,534mm); 0,2 (5,979mm); 0,3 (4,052mm); 0,4 (2,928mm); 0,5 (2,431mm); 0,6
(1,950mm); 0,7 (1,818mm); 0,8 (1,452mm); 1,0 (1,228mm) A diferença nas bordas
pode ser claramente observada, até nos menores tamanhos, como demonstram as
Figuras 6, 7 e 8 a seguir.
FIGURA 6 – Demonstração de figuras da escala RAD na planilha utilizada para
adaptação da figura a optótipo
54
FIGURA 7 – Optótipos da escala de Snellen após adaptação na planilha
FIGURA 8 – Optótipos da escala RAD após adaptação na planilha
Como se observa, a borda tem influência nos resultados, mesmo se
tratando de escalas de figuras, e estes devem ser pelo menos aproximados de
valores de escalas já aceitas, pois, em alguns casos, as bordas dos optótipos de
figuras podem ter valores diferentes em relação às tabelas de letras por causa do
contraste necessário para a definição da figura.
Entretanto, durante a construção da escala no programa Corel Draw foi
possível manter os mesmos valores para as bordas da letra “E” e das figuras.
Percebeu-se, então, que, nestes casos, seria inviável aumentar a largura da borda
de parte da figura, com exceção para os casos de pintura completa da parte
interna. Outra questão refere-se à necessidade de propriedade de borda,
impossibilitando o corte desta pela exigência do contorno. Desta forma, a borda
das escalas foi a mesma, e conforme os valores em milímetros já definidos, sua
impressão final foi em papel presentation, com 90 cm de largura.
6.1 Avaliação dos optótipos na escala optométrica de figuras
A avaliação dos optótipos ocorreu nas escolas onde se realizou o
estudo, com os mesmos examinadores, antes do início da coleta de dados, com
alunos excluídos do contingente da amostra. Para as triagens, seguiram-se
aspectos preconizados pelo CBO (1998).
55
Este momento é justificado no estudo de Dantas (2003), quando afirma
que aquilo que é muito bom como desenho pode não ser como figura. Para a
criança em desenvolvimento, desenhar um carro pode ser mais difícil que identificálo. Como se observa aqui, o processo de ajustes na figura e depois no optótipo
perpassa por todo o modelo de validação, juntamente com os aspectos ópticofisiológicos da formação da imagem.
Durante a avaliação dos optótipos, segundo percebeu a pesquisadora,
algumas figuras na escala RAD estavam comprometendo o resultado da avaliação
da acuidade visual. As crianças tinham dificuldade em identificar certas figuras e isto
não estava associado à baixa acuidade visual. Mencionada identificação foi possível
pela experiência da pesquisadora e pelo domínio do processo de construção de
escala optométrica. Estes mesmos fatores contribuíram para a correção das figuras,
apresentadas a seguir na seqüência, de acordo com as correções da figura do carro,
do sol, do boneco e da bola.
FIGURA 9 – Alterações realizadas na figura do carro após
teste piloto, enumeradas em ordem crescente
Conforme a Figura 9, o carro “1” seguia o formato definido por Dantas
(2003), mas a alteração decorreu da necessidade de aumentar a largura da borda
do carro e pintar as rodas, carro “2”. Ainda assim, permaneceu não identificável para
a maioria das crianças. Diante disto, foi necessário modificar o formato, carro “3", e a
figura posteriormente foi totalmente hachurada “4”.
FIGURA 10 – Alterações realizadas na figura da flor após teste piloto
56
A flor foi constantemente confundida com outras figuras, sobretudo com a
borboleta. Pela impossibilidade de melhorar o formato, para evitar tal associação,
visto que em experiências com outras escalas observou-se o mesmo fenômeno,
optou-se por eliminá-la.
FIGURA 11 – Alterações realizadas nas figuras do sol, da bola, do boneco e
da casa após teste piloto, enumeradas em ordem crescente
Por vezes o sol foi confundido com uma flor. No formato original possuía
círculo com largura de borda menor e raios maiores. Com base num modelo de outra
escala, modificou-se a bola. Da mesma forma, foram modificados o boneco e a casa.
FIGURA 12 – Alterações realizadas na figura da árvore após teste piloto
Apesar dos ajustes, o carro continuava pouco identificável nas últimas
linhas e foi substituído por uma árvore, no intuito de aumentar e igualar a
possibilidade do acerto entre as escalas. A árvore por sua vez era confundida com
uma nuvem, problema sanado com o seu completo hachureamento. Com o
programa Corel Draw observou-se que a largura da borda do coração estava menor
e decidiu-se aumentá-la.
57
Após estes ajustes, houve melhora na identificação das figuras na escala
RAD. Entretanto existia associação entre as figuras da estrela e do boneco, além da
dificuldade de identificação do sol nas últimas linhas. Diante disso, o boneco foi
substituído nas duas últimas linhas por outros optótipos da escala e optou-se por
deixar lado a lado as figuras da estrela e do boneco, nos coeficientes 0,6 e 0,7.
Desse modo, se evitariam a associação e a denominação trocada para tais figuras,
visto que à medida que a criança observa os dois, com boa acuidade visual, será
capaz de diferenciá-los.
FIGURA 13 – Comparação entre a proposta inicial e final da
escala RAD após as modificações nos optótipos
Proposta da escala antes
da avaliação dos optótipos
Proposta com as modificações
nos optótipos
58
7 MODELO DE CONSTRUÇÃO E DE VALIDAÇÃO DE TECNOLOGIA
O modelo de construção e de validação de tecnologia adotado para este
estudo foi elaborado para teste de construto. Na maioria das vezes este modelo é
aplicado na construção de testes psicológicos de aptidão, de inventários de
personalidade, de escalas psicométricas de atitude e do diferencial semântico.
Entretanto, como mostra Pasqualli (1996, 1998, 1999), conforme o procedimento de
validação definido, mencionado modelo pode ser utilizado para outros sistemas.
Se o sistema ou objeto representa o universo de interesse, o atributo dele
constitui uma definição deste universo, o sistema realmente é definido pelo
interesse do investigador. Como a ciência procura o conhecimento e não o
poder ou a afirmação pessoal ou política, então para o cientista não existe
sistema privilegiado. Todo e qualquer sistema é digno e válido para ser
conhecido. Obviamente, interesses políticos, sociais, pedagógicos,
financeiros, etc. podem ditar a escolha de um objeto de estudo. Assim, a
relevância de um sistema de estudo não é ditada pelo saber em si, mas por
fatores extrínsecos a ele; nem por isso estes fatores extrínsecos são
negligenciáveis no contexto geral do universo da natureza e do homem,
dado que o homem (pesquisador) está situado num contexto e tem suas
prioridades em parte ditadas por este contexto (PASQUALLI, 1999, p.40).
Como mencionado, o modelo detalhado no diagrama baseia-se em três
procedimentos, denominados teóricos, experimentais e analíticos. O procedimento
teórico enfoca a questão da teoria que fundamenta o empreendimento científico; é a
explicação da teoria sobre o construto ou objeto para o qual se quer desenvolver um
instrumento de medida, bem como sua operacionalização em itens. Este
procedimento expõe a teoria do traço latente e explica os tipos e categorias de
comportamentos que constituem uma representação adequada do mesmo traço. Já
o procedimento empírico ou experimental define as etapas e técnicas da aplicação
do instrumento piloto e da coleta da informação para proceder à avaliação da
qualidade psicométrica do instrumento. O procedimento analítico estabelece os
procedimentos de análises estatísticas a serem efetuadas sobre os dados para levar
a um instrumento válido, preciso e, se for o caso, normalizado.
59
DIAGRAMA 1 – Modelo de construção e de validação de tecnologia
Fonte: Pasqualli (1999).
Conforme exposto, o diagrama apresenta para cada um destes
procedimentos as fases, os métodos, os passos e os produtos esperados. Esta
seqüência é utilizada para superar o problema específico da tarefa a ser resolvida.
Além destes detalhes operacionais, a figura sugere para os três procedimentos a
meta-análise na qual se enquadra e delimita o evento ou eventos psicométricos
que estão ocorrendo.
Quanto aos procedimentos teóricos, são detalhados em duas fases: a da
teoria e a da construção do instrumento. Na fase da teoria existem como métodos
a reflexão e o interesse do pesquisador que para fundamentar a teoria realiza
ampla consulta à literatura sobre o assunto. A consulta a peritos e a troca de
experiência fortalece o conteúdo da teoria que assim compilada permite sua
análise. A fase de construção do instrumento possui forte correlação com a fase da
teoria e seus métodos buscam apoio na categorização do comportamento a ser
mensurado, na consulta à literatura, na experiência acumulada e na entrevista.
Além disso, os instrumentos assim construídos devem sofrer análise teórica e
60
semântica. Toda evidência empírica sobre o construto deve ser levantada e
sistematizada para se chegar a uma teoria ou miniteoria passível de guiar a
elaboração de um instrumento de medida.
As fases da teoria e da construção de instrumentos, respeitados os
métodos descritos, seguem os passos do sistema psicológico e têm como produto
o objeto psicológico; o passo da propriedade com o produto do atributo; o passo da
dimensionalidade que gera fatores ou dimensões da teoria e do instrumento; o
passo das definições dos construtos com enfoque operacional; a operacionalização
e análise de itens já estritos à construção do instrumento que deve ter como
produto o teste piloto.
Contudo, os procedimentos experimentais e analíticos guardam forte
relação entre si mas são interdependentes. Enquanto a fase de validação do
instrumento mescla-se entre os dois procedimentos, a fase de normatização
concentra-se no procedimento analítico. Além disso, os métodos para validação do
instrumento se apóiam na literatura, na experiência do pesquisador e consulta a
peritos. Relaciona ainda como método seguir o planejamento, realizar a análise
empírica, a análise fatorial, da consistência interna. Entre os passos que detalham
os métodos sobressai o planejamento da aplicação, que tem como produto a
amostra, as instruções, o formato e a sistemática para conduzir a tarefa; a aplicação
e coleta, que têm como produto os dados; a dimensionalidade, que deve considerar
os fatores da carga fatorial, engenvaliar e da comunalidade; a análise dos itens, com
a discriminação de índices de dificuldade e de discriminação; e a precisão da escala,
com indicadores de índices.
O procedimento analítico leva, pois, à fase de normalização que usa o
método de definição de grupos e de critérios por meio da análise estatística. Os
passos são aqueles para o estabelecimento de normas e este é seu produto final.
Para melhorar a compreensão do modelo de Pasqualli (1999) são demonstrados a
seguir alguns dos passos utilizados pelo autor.
Quanto ao sistema, representa o universo de interesse e o atributo dele
constitui uma definição deste universo; o sistema realmente é definido pelo interesse
do investigador. Enfim, o sistema representa o objeto de interesse, chamado
61
também de objeto psicológico. Conforme o interesse do pesquisador, o sistema pode
ser considerado de vários níveis.
Os sistemas possuem propriedades/atributos que os definem. Tais
atributos são o foco imediato de observação/medida. Para se definir um instrumento
de medida, é preciso decidir qual ou quais destas propriedades será o objeto
imediato de interesse. Enquanto a dimensionalidade do atributo diz respeito à sua
estrutura interna, semântica, os fatores que compõem o construto (o atributo) são os
produtos deste passo. Este estado de coisas deveria e deve obrigar o pesquisador a
expor ou elaborar uma miniteoria sobre o que ele entende pelo construto a ser
medido. Neste contexto, os dados empíricos a serem coletados por meio do
instrumento assim construído irão decidir se a miniteoria tem ou não alguma
consistência. É a lógica da pesquisa empírica, isto é, o teste empírico que pode ou
não confirmar a verdade de uma teoria: a verdade científica é sempre relativa,
jamais será um dogma e, portanto, é sempre reformável.
Decididas a propriedade e suas dimensões, é preciso conceituar
detalhadamente estes construtos, novamente baseando-se na literatura pertinente,
nos peritos da área e na própria experiência. Exige-se, porém, a conceituação clara
e precisa dos fatores para os quais se pretende construir o instrumento de medida
para em seguida operacionalizá-lo. Se os passos até aqui discutidos foram
adequadamente
resolvidos,
iniciam-se
as
categorias
comportamentais
que
expressam o construto de interesse. Contudo, no processo de elaboração do
instrumento, como se tem exposto, os itens passam a ter critérios de coleta,
elaborados ou, pelo menos, selecionados em função das definições operacionais de
um construto exaustivamente analisado em seus fundamentos teóricos e nas
evidências empíricas disponíveis.
Dadas as fontes basilares da construção do instrumento, é preciso
atribuir agora regras ou critérios fundamentais para sua validação adequada. Os
procedimentos envolvidos neste passo garantem a tecnologia da coleta válida da
informação empírica. No planejamento da aplicação, a amostra deve ser
claramente definida e delimitada em termos de suas características específicas.
Além disso, as instruções devem ser referentes aos contornos da tarefa do sujeito
que vai responder ao instrumento.
62
Como recomendado, a coleta da informação deve seguir todas as
precauções exigidas em qualquer aplicação de instrumentos e deve ser detalhada
em passos anteriores, para se poder em seguida verificar a validade e a
fidedignidade do instrumento. Um instrumento submetido à série de análises ora
mencionadas pode ser considerado válido e fidedigno, pronto para uso. Se for
orientado para casos individuais, ele deve ser submetido a normalização.
63
8 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO
Estudo de validação de tecnologia, experimental, aleatório, triplo cego,
quantitativo, realizado durante o primeiro semestre de 2006. A Lei nº. 8.080/90
reporta-se à validação como ato documentado capaz de atestar que qualquer
procedimento, processo, equipamento, material, operação ou sistema realmente
conduz aos resultados esperados (BRASIL, 2006).
Entende-se como estudo de validação de tecnologias as atividades em
que os pesquisadores estejam envolvidos na identificação do problema, na definição
das opções, na condução da unidade de teste e validação e no processo de
avaliação dos resultados (RIBEIRO, 1995).
A pesquisa experimental vale-se da manipulação de variáveis em torno de
um fato ou fenômeno observado no meio, tendo como requisito existencial a
obtenção de novas verdades para a ciência. Tais pesquisas, como afirma Rossi
(1990), se constituem em trabalho científico original, e ao mesmo tempo
caracterizam-se por existir ativa intervenção do pesquisador com vistas a produzir de
forma controlada um fenômeno da realidade, no intuito de descobrir fatores que o
produzem ou que por eles são produzidos (LEOPARDI, 2001).
O referencial teórico-metodológico adotado para a pesquisa foi adaptado
do modelo de teste de construto contemplando os procedimentos teórico,
experimental e analítico embora não em todos as sua fases, passos e
procedimentos. Descrevem-se a seguir as etapas realizadas e suas adaptações, de
acordo com Pasqualli (1999). Considerando que a pesquisadora dedica-se à
temática há certo tempo e coleciona resultados anteriores, determinados
procedimentos teóricos, preconizados pelo modelo da validação de teoria já haviam
sido cumpridos. Portanto, é desnecessário repeti-los, conforme se descreve.
8.1 Procedimentos teóricos
Os procedimentos teóricos englobam a fase da construção da teoria
motivada pelo interesse do pesquisador, com a metodologia da reflexão e da revisão
de literatura. Em nosso estudo anterior esta fase foi concluída, havendo se
demonstrado os princípios científicos que apóiam a construção de escalas de figuras
64
para avaliação da acuidade visual (DANTAS, 2003). Na revisão de literatura da tese
ora elaborada está também referenciada esta teoria. Contudo, há nela um fato novo,
qual seja, a constatação de que as figuras não são universais. Desse modo, urge se
desenvolver uma tecnologia simples e confiável para construção de escalas visuais
culturalmente aderentes.
Com vistas à compreensão do estudo, apresenta-se um resumo dos
quatro primeiros passos realizados anteriormente. Como mostram as informações, a
teoria da formação da imagem no sistema visual é consistente e conceituada há
décadas. Dela fazem parte a propriedade, a dimensionalidade, as definições e a
operacionalização. Quanto à propriedade, a escala optométrica constitui objeto
direto de mensuração do sistema visual. No contexto da dimensionalidade, foram
observados os aspectos óptico-fisiológicos da construção das escalas optométricas.
O passo referente às definições ocorreu por meio do estudo denominado Validação
de figuras e construção de optótipos. Depois de decidida a propriedade e suas
dimensões, foi preciso definir detalhadamente a relação do aprendizado visual com
a identificação de figuras nas escalas optométricas, novamente baseando-se na
literatura pertinente, nos peritos da área, na experiência da pesquisadora e na
análise empírica que confirmou a necessidade de regionalização das figuras. Até
aqui estes passos iniciais foram confirmados no estudo de Dantas (2003).
O passo seguinte expressa a operacionalização comportamental do
construto, ou seja, a construção da escala de figuras regionalizada, baseada nos
pressupostos científicos, mas apoiada em um modelo de validação de tecnologia,
pois o que está em foco não são apenas os optótipos, mas o modelo como um todo.
Este passo remete aos procedimentos experimentais.
8.2 Procedimentos experimentais
Os procedimentos experimentais junto com os analíticos compõem a fase
de validação do instrumento. Neste caso, o modelo de construção de uma escala de
figuras. Para o sucesso desta fase, o pesquisador deve ter consistente formação em
conteúdo da disciplina de Delineamento de Pesquisa, conhecimento absolutamente
indispensável, pois garante à tecnologia uma coleta válida da informação empírica.
65
Dois passos são salientados nestes procedimentos empíricos de validação: o
planejamento da aplicação e a própria coleta da informação empírica.
O desenvolvimento do planejamento de aplicação é embasado na
literatura, na experiência e na avaliação do pesquisador e de peritos. Para cumprir
este passo, tanto a escala de figuras elaboradas por Dantas (2003) para a seleção
de optótipos como a proposta inicial da escala em tamanho real foram
encaminhadas para análise de oftalmologista com sólida formação e experiência
em escalas optométricas. Os pontos observados a serem analisados pelo
especialista incluíram adequação da progressão angular para a idade, faixa de
resolução da acuidade visual, contraste, intervalo e número de optótipos na mesma
linha e entre linhas, e capacidade da escala para detectar a ambliopia, sua
apresentação geral e do optótipo.
Conforme previsto, o especialista dispôs de um mês para fazer a análise,
a qual foi entregue à pesquisadora por escrito, contendo os pontos relevantes e a
justificativa para cada questão. Após esta etapa houve o agrupamento e a discussão
por assunto dos pontos destacados pelo perito. As questões por ele sugeridas foram
confrontadas com a literatura, tendo a pesquisadora liberdade para determinar a
necessidade de ajustes na escala.
O planejamento e coleta dos dados da pesquisa, incluiu a definição da
população, da amostra, do local do estudo, dos instrumentos, dos procedimentos
éticos e dos procedimentos de análise de dados, todos detalhadamente descritos a
seguir.
Quanto à população, constituiu-se de 1.129.168 alunos da rede pública
estadual de ensino em Fortaleza – CE, cursando da 1ª à 8ª série do ensino
fundamental, de acordo com dados da Secretaria Estadual da Educação (CEARÁ,
2005).
A escolha por instituições públicas apóia-se em questões de ideais, pois
estas dispõem de menos recursos, as crianças têm nível econômico desprivilegiado
e trabalhos com esta clientela são exemplos de assistência à comunidade carente
(FECHINE; CARDOSO; PAGLIUCA, 2000).
66
Para o cálculo do tamanho da amostra elegeu-se a variável “alteração
ocular”, porquanto aproximadamente 20% dos escolares apresentam alguma
alteração ocular do tipo erros de refração, conjuntivite, estrabismo, seqüela de
acidente ocular e malformação congênita. As causas variam desde fatores
ecológicos a sociais (KARA-JOSÉ; ALVES, 1998).
O cálculo foi realizado com base na distribuição t de Student, um teste
estatístico paramétrico utilizado para análise da diferença entre duas médias (POLIT;
HUNGLER, 1995).
Tendo em vista que o tamanho N da população é considerado infinito,
empregou-se a fórmula a seguir:
N = t2 5% x P X Q
E2
• t é o valor da distribuição t de Student, no nível de 5% (t = 1,96);
• P é a proporção de escolares com alteração ocular (P = 20%);
• Q é a população de escolares sem alteração ocular (Q = 80%);
• E é o erro amostral absoluto (E = 5%);
• N é o tamanho da amostra.
Após os cálculos estatísticos encontrou-se o tamanho da amostra como
sendo N = 246. Os critérios de inclusão envolveram a obrigatoriedade de a escola
fazer parte da rede estadual de ensino, as crianças cursarem o 1º ciclo do ensino
fundamental e terem o consentimento prévio dos pais para participar do estudo.
Excluíram-se os alunos que sabidamente faziam uso de correção.
A escolha dos escolares ocorreu nas seguintes etapas: seleção intencional
das escolas e determinação das turmas encontradas conforme a série cursada. Em
face do direito de recusa dos pais ou responsáveis e do próprio aluno para a
participação na amostragem, somado ao previsível número de respostas em branco,
todas as crianças do turno determinado para coleta de dados receberam o termo de
consentimento. Naquelas escolas onde o número de alunos nesse turno aproximou-se
do valor quantitativo da amostra, foram incluídos os alunos do outro turno. Quando o
número de termos de consentimento respondidos era superior ao necessário para o
estudo, turmas e alunos foram aleatoriamente excluídos por sorteio.
67
É importante referir que a escala de figuras é indicada para pré-escolares
por se tratar da identificação de figuras compatível com o crescimento e
desenvolvimento desta etapa. No entanto, para a validação da nova escala, é
necessário compará-la com aquela que representou a base para sua existência, no
caso, a escala de Snellen, indicada para indivíduos capazes de reconhecer as
direções, principalmente dos 7 anos em diante, conforme o aspecto cognitivo.
Ademais, como mencionado, as figuras da nova escala são do
conhecimento dos pré-escolares de Fortaleza (DANTAS, 2003). Agora, a intenção é
observar se os parâmetros definidos na RAD são capazes de determinar a acuidade
visual corretamente. Por isso inexiste impedimento para a escala ser testada com
uma clientela mais desenvolvida em termos de crescimento e desenvolvimento.
As
questões
éticas
foram
tratadas
de
forma
específica
no
desenvolvimento do estudo, baseadas na resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde. Inicialmente solicitou-se a autorização da Secretaria Estadual da
Educação do Ceará, encaminhada, a seguir, para o Comitê de Ética em Pesquisas
com Seres Humanos do Complexo Hospitalar da Universidade Federal do Ceará que
o aprovou.
Na seqüência solicitou-se também a autorização do diretor da escola e
dos pais. As direções foram contatadas para conhecer os objetivos do estudo e sua
metodologia. Após sua concordância, pediu-se a colaboração dos professores para
a distribuição e obtenção dos termos de consentimento entre os pais ou responsáveis.
Além disso, respeitou-se o direito dos alunos que, mesmo com o
consentimento dos pais, optaram por não participar de qualquer etapa do estudo.
Eles poderiam expressar-se verbalmente, mas foi observado seu comportamento de
desagrado e considerado seu limite.
Para fazer parte do grupo de coletores dos dados, selecionaram-se
estudantes do curso de graduação em enfermagem, cursando a disciplina de
Enfermagem no Processo de Cuidar I da Universidade Federal do Ceará. Nesta
disciplina estudam o sistema visual, suas patologias e o uso das escalas
optométricas. O treinamento inicial, realizado em sala de aula, compreendeu a
revisão da anatomia e fisiologia ocular, a preparação do ambiente e o
68
relacionamento com a criança, seguida dos passos para avaliação da acuidade
visual. Também apresentou-se o instrumento de coleta e registro de dados e
orientou-se seu preenchimento. Os examinadores foram orientados quanto aos
critérios para definição dos resultados, a ordem do uso das escalas e deles próprios.
Alertou-se para a necessidade de encaminhar a criança com resultado inferior a 0,8
ao oftalmologista mediante comunicação à família. O registro dos dados no
formulário foi complementado com as anotações do examinador sobre comentários
das crianças e as peculiaridades do ambiente.
Os testes ocorreram em sala iluminada, com a luz focada por trás ou pelos
lados da criança que estava sendo examinada, a escala colocada na parede a 5 metros
de distância da criança, as linhas de optótipos correspondentes a 0,8 (20/25) situadas
na altura do olho. Cada aluno foi examinado individualmente, observando-se um olho
por vez; a princípio, o direito, com o esquerdo ocluído, e depois invertidos (CBO). Para a
oclusão do olho contralateral, usou-se oclusor em formato de óculos, feito de papelão
com ajuste na face, semelhante aos óculos convencionais (DANTAS; PAGLIUCA;
ORIÁ, 2000). O oclusor com estrutura quadrada de cantos arredondados permite que
uma capa oclua o correspondente a uma lente, agilizando a realização do exame.
Disponível em diversos tamanhos, é descartável, e dá maior comodidade ao examinado
já que ele não precisa segurá-lo (COELHO; DANTAS; PAGLIUCA, 2004).
Após o treinamento em sala de aula foi-se ao campo para aproximação
com a situação real de coleta. A pesquisadora deu plena liberdade para os coletores
agirem, mas apoiados no treinamento. Este passo foi crucial para a padronização
final da coleta, evitando-se a introdução de condutas passíveis de comprometer os
resultados finais. A experiência de campo foi discutida com o grupo, as dúvidas
foram dirimidas e o padrão de coleta, estabelecido. Apesar destes cuidados, a
pesquisadora acompanhou dia-a-dia a coleta de dados, supervisionando o trabalho.
Conforme explicado, a denominação RAD refere-se ao nome completo da
autora e independente da ordem numérica corresponde à escala de figuras em
estudo. Entretanto, o teste RAD 1 ocorreu sem prévio contato com os formatos dos
optótipos, enquanto o RAD 2 ocorreu após o teste de Snellen e contato inicial com a
escala de figuras em estudo. O tempo entre o primeiro momento e o segundo variou
em torno de uma hora.
69
8.2.1 Método de aferição da acuidade visual com escala de figuras
A aferição da acuidade visual durou três semanas, e realizou-se
diariamente, em um dos turnos do dia, por três equipes de examinadores, uma para
cada escola. A modalidade de triagem é a aplicação de um teste em indivíduos que
não apresentam qualquer sintoma clínico para classificá-los em relação às
probabilidades de terem a alteração em particular. Freqüentemente é utilizada por
profissionais da área da saúde em situações nas quais a detecção prévia de
doenças contribua para diagnósticos mais favoráveis ao indivíduo e população
(PAGANO; GAUVREAU, 2004).
Como referido, seguiram-se todas as recomendações do CBO (1998) e a
cada dia aplicava-se o teste com a escala de figuras RAD e de Snellen. A primeira
foi utilizada por dois examinadores e a segunda apenas por um. Houve o total de
três resultados por olho para análise, dois da escala em análise e um do padrão, ou
seja, a de Snellen. De acordo com o demonstrado no teste piloto, cumpriram-se as
recomendações do CBO (1998), com auxílio dos óculos de papelão (DANTAS;
PAGLIUCA; ORIÁ, 2000). Foi permitido se retornar a uma figura imperceptível à
criança no primeiro momento, desde que a etapa do exame estivesse na linha do
optótipo, considerando-a válida em caso de acerto.
Enquanto um examinador aplicava sua tabela, os outros se utilizavam de
instrumentos lúdicos para distrair os alunos. Tais especialistas foram treinados
antecipadamente e orientados a desconhecer o resultado dos outros testes. Logo
após cada dia de coleta, estes resultados foram entregues à pesquisadora.
Para evitar o viés de aferição, algumas medidas foram tomadas conforme
a condição cega: examinado e pesquisadora desconhecem o resultado do teste,
enquanto os examinadores conhecem apenas a acuidade visual daquele realizado
pelo primeiro, estando impossibilitados de comparação. Da mesma forma, o
estatístico responsável pela análise também ignora o resultado da acuidade visual a
ser analisada (COUTINHO, 1998).
Os resultados desses exames foram registrados em formulários, segundo
o modelo do Projeto Saúde Ocular em anexo. Adotou-se, de acordo com Cruz e
70
Bicas (1988), o indicativo de resolução de cinco respostas corretas em dez ou 50%
de acerto em cada linha de coeficiente visual.
As crianças que apresentaram alterações visuais do tipo acuidade visual
inferior a 0,8 (20/25) no teste com a escala de Snellen, em pelo menos um dos
olhos, com ou sem sinais e sintomas; com diferença de visão entre os olhos, de
duas linhas ou mais; com problemas de leitura e de escrita, desinteresse ou
desatenção, além de tonturas, conforme identificação pela professora (KARA-JOSÉ;
ALVES, 1998), receberam um comunicado, demonstrado em anexo, dirigido aos
pais, solicitando providenciar o encaminhamento delas ao especialista.
8.3 Procedimentos analíticos
Esta etapa requer sofisticação estatística. Comporta dois passos: a
dimensionalidade e a precisão. No modelo de Pasqualli (1999), existe uma etapa
entre estes passos, denominada “análise dos itens”, a qual foi desnecessária no
Modelo de Validação de Escalas Optométricas, pois neste estudo inexiste relação
com a análise de itens para elaboração de construto.
A dimensionalidade do instrumento verifica a hipótese empiricamente.
Neste estudo analisa-se a validade da escala RAD por meio de dois aspectos:
apresentação dos resultados e discussão dos achados. A precisão, outro passo do
método, no caso da escala optométrica, em que os itens em estudo são de
conhecimento amplo e são direcionados para o resultado da acuidade visual, este foi
mantido por se considerar imprescindível para o processo de validação.
Os passos da validação de instrumento são acompanhados da metaanálise. Entretanto, por se tratar de estudo quantitativo, é preciso dividir a
apresentação dos resultados da análise. Desta forma, primeiro são apresentados os
resultados, e em seguida analisados, para se poder passar à etapa seguinte acerca
da conclusão.
No intuito de oferecer um fechamento e análise dos resultados do estudo,
usou-se também o passo 11, correspondente à normatização, a qual pode ser
considerada
como
a
conclusão
do
estudo,
elaborada
estabelecimento de normas para uso do modelo em análise.
com
enfoque
no
71
8.4 Validade e precisão da escala RAD
A validade da escala iniciou-se com os achados referentes aos
coeficientes de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo
negativo. Para esses coeficientes definiu-se como teste padrão o da escala de
Snellen. Para a precisão foram realizados os testes de correlação entre coeficientes
da acuidade visual, associação entre os testes e análise de concordância. A fim de
se verificar a existência ou não de correlação entre coeficientes visuais das
acuidades encontradas, calculou-se o coeficiente de correlação rs de Spearman, que
indicou a magnitude da relação entre as variáveis mensuradas, no caso, as escalas
Snellen e RAD, nos dois momentos (POLIT; HUNGLER, 1995).
Verificou-se a associação entre os testes por meio do qui-quadrado. O
princípio básico deste método não paramétrico é comparar as divergências entre as
freqüências observadas e as esperadas (MORCILLO, 2006). Como critério padrão
utilizou-se a escala de Snellen. Na análise de concordância utilizou-se o Alfa de
Cronbach e para a determinação da confiança da escala, construiu-se um intervalo
de confiança de 95% para o número de correlações entre os dois testes (BARTKO,
1994). As correlações são definidas pelos valores mensurados da acuidade visual
nas duas escalas, conforme cada olho.
As variáveis nominais foram categorizadas segundo a análise dos
coeficientes. Neste caso, considerou-se o aluno com “alteração” quando
apresentasse o coeficiente inferior a 0,8 e “sem alteração” entre 0,8 e 1,0. Os dados
foram processados no Soft Statistics Direct, analisados em seguida e apresentados
em forma de tabelas e gráficos. Após o confronto desses dados, verificou-se a
possibilidade de uso da escala e a necessidade de novos ajustes. Neste momento,
foram inseridas peculiaridades encontradas pela pesquisadora durante o teste com a
escala de figuras, as quais poderão contribuir como experiência para outros
examinadores e para os ajustes.
Apresenta-se a seguir o diagrama do modelo de análise de tecnologia
com as adaptações realizadas para este estudo, incorporando a linguagem própria
da escala de figuras. Espera-se que esta síntese esclareça e relacione cada uma
das etapas do modelo teórico.
72
DIAGRAMA 2 – Modelo de elaboração e validação de escalas optométricas de figuras
PROCEDIMENTOS
TEÓRICOS
FASES
MÉTODOS
PASSOS
Reflexão/Interesse /Livros
Análise
1. SISTEMA
VISUAL
Aprendizado
visual
FASES
PASSOS
Literatura / Experiência / Peritos /
Literatura / Experiência
2. PROPRIEDADE
Escala
optométrica
Categoria comportamental
3. DIMENSIONALIDADE
4. DEFINIÇÕES
Aspectos
ópticofisiológicos
Validação de
figuras e
construção
de optótipos
VALIDAÇÃO DO INSTRUMENTO
Literatura
Experiência
Peritos
7. Planejamento
da aplicação
Amostra
Instruções:
formato,
sistemática
e tarefa
Seguir
Planejamento
8. Aplicação e
coleta
Detecção
das alterações
oculares
Análise
5. OPERACIONALIZAÇÃO
6. ANÁLISE
Construção da
escala
optométrica
Avaliação
dos
optótipos
ANALÍTICOS
EXPERIMENTAIS
PROCEDIMENTOS
MÉTODOS
CONSTRUÇÃO DA ESCALA OPTOMÉTRICA
TEORIA DA FORMAÇÃO DA IMAGEM
NORMATIZAÇÃO
Técnicas de validação e consistência
9. Validade da
escala
Fatores:
Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
10. Precisão da
escala
Índices de
precisão
Teoria: definição de grupos
critério e análise,
11. Conclusão
Estabelecimento
de normas
73
9 RESULTADOS
Neste capítulo, serão enfatizadas as seguintes etapas: 1. avaliação da
escala de figuras por oftalmologista e discussão das sugestões; 2. aferição da
acuidade visual com escala de figuras; e 3. validação e confiabilidade da escala RAD.
9.1 Avaliação da escala de figuras por oftalmologista e discussão das sugestões
Expõem-se a seguir os pontos destacados no relatório do oftalmologista,
perito de estudo, com 42 anos de experiência e formação acerca da elaboração de
escalas optométricas. Tais comentários, quando na íntegra, estão em itálico.
Quanto à adequação da progressão angular para escalas de figuras, ela é
aceitável para escalas optométricas, desde que respeite a multiplicidade que permita
distinguir os diversos níveis de visão. Na aplicação correta da progressão angular,
considera que a tese tem a escala de progressão definida corretamente. Como está
explícito no projeto, deduzo que será mantido o mesmo critério de progressão, o que
é correto. Na faixa de resolução da acuidade, foram colocadas as premissas
corretas, faltando ser definido qual a opção (decimal?) e qual a distância nas formas
anglo-saxônicas de medida.
Em relação à eficácia do contraste na tabela de papel branco com
optótipos impressos em cor preta, ele afirma que é a relação branco/preto o
melhor contraste para definir a acuidade visual. Além disso, o contraste
observado no formato da figura para facilitar sua identificação a distância,
considerada como delineamento da figura, tem de obedecer ao aspecto básico do
ângulo de visão: ter a sua menor estrutura um tamanho correspondente ao
ângulo de 1’. A figura é uma forma mais sofisticada da visão angular, medida
classicamente com a escala de Snellen, podendo ser considerada como busca da
visão morfoscópica. Tem a vantagem de reduzir o falso negativo, que considera
como normal crianças com defeitos visuais.
Sobre o número de optótipos na mesma linha, afirma que depende do
nível de probabilidade de acerto verdadeiro que o examinador considera satisfatório,
o espaço que tem para utilizar na linha, e qual a aplicação a ser dada ao teste. No
74
primeiro caso, se o examinador trabalha com a probabilidade de p ≤ 0,05, terá de
trabalhar com o mínimo de três figuras do teste de Snellen, pois deverá ser sempre
examinada essa quantidade mínima de figuras por linha, antes de passar para a
linha seguinte. Se usar cinco optótipos e quiser uma probabilidade de p ≤ 0,01,
também terá de usar no mínimo três figuras por linha. Como há interesse na
detecção de baixa visual inferior a 0,5 ou 20/40, as acuidades visuais menores
poderão ter menos que três figuras, mas a partir de 0,5, deverá ser feito pelo menos
o exame de três optótipos por linha.
No caso da distância entre as linhas, o espaço que contar por letra
depende do tamanho do optótipo (...). A aplicação do teste, sendo em populações,
poderá ser examinado o mínimo de optótipos pelo nível de confiança desejado.
Ao opinar acerca da capacidade da nova escala para detectar ambliopia e
da dimensão correta do optótipo, considerou-as adequadas e afirma que a escala
está bem construída para o nosso universo cultural. Ao discorrer sobre a revisão de
literatura para justificar as mudanças, considerou que a literatura apresentada é
satisfatória, mas para justificar uma mudança, mais importante que referências
bibliográficas, é preciso um experimento metodologicamente correto, bem conduzido
e que possa ser reproduzido por outros pesquisadores.
São numerosos os fatores que influem sobre a acuidade visual (A.V.).
O grau de iluminação, por exemplo, intervém de forma importante, como demonstra
o fato de que em condições fotópicas a acuidade corresponde à estimulação da área
macular e diminui progressivamente conforme se desloca para a periferia retiniana,
enquanto em condições mesópicas, a maior A.V. encontra-se estimulando a retina
mediata perimacular. Em termos gerais, a maior iluminação da A.V. ocorre sempre e
quando não se chegue ao deslumbramento (DELRÍO, 1976).
Outro fator de influência é o grau de incidência da luz, pois quanto maior
o ângulo de incidência maior será a reflexão da luz no nível da córnea. Tanto que
em miose existe um aumento da profundidade do foco, diminuindo as aberrações,
porém diminui proporcionalmente a quantidade de luz que chega à retina. Outro
fator que intervém na A.V. é o tempo de exposição. Se o objeto observado está em
movimento, diminui a A.V., e se o sujeito é que está em movimento, diminui ainda
mais esta, e finalmente há o contraste (DELRÍO, 1976).
75
Poderá ser levada em conta a iluminação, aplicar o teste sob condições
em que seja medida a luminosidade (...). Uma outra possibilidade é usar o teste de
Snellen como controle, não importando a luminosidade, mas fazendo de forma
independente à medida de cada um na luminosidade disponível. Optou-se pela
segunda opção dada pelo perito, visto que no caso de triagens, como afirma o
Conselho Brasileiro de Oftalmologia (1998), para se atingir a eficácia esperada, o
teste deve ser realizado em sala iluminada, na qual a luz venha dos lados da
pessoa que está sendo examinada.
Além disso, para avaliar a acuidade visual, tem-se de padronizar os
optótipos
utilizando
o
conhecimento
do
contraste,
da
legibilidade
e
do
distanciamento entre os optótipos (VERVLOED; ORMEL; SCHIPHORST, 2001).
Estes passos foram seguidos durante o estudo.
As demais questões avaliadas pelo juiz demonstram concordância com
os aspectos padronizados na elaboração da escala RAD. Portanto, são
desnecessárias novas discussões sobre o tema.
Apesar das modificações na escala com base na seção 6.1, sobre avaliação
dos optótipos, existiram outras denominações para as figuras originais, principalmente
para as figuras da árvore, do sol e da bola, demonstradas a seguir na Tabela 1.
TABELA 1 – Denominações diferentes utilizadas pelos alunos do ensino
fundamental para conceituar os optótipos da escala RAD, em Fortaleza, 2006
Associações/ Optótipos
Guarda-chuva
Cogumelo
Estrela
Seta
“Ás” de paus da carta de baralho
Rosa
Flor
Flecha
Bola
Roda
Relógio
Sol
Associação unitária
Não reconheceu a figura
Total
Árvore
Sol
Bola
Total
15
3
2
2
2
3
8
11
46
16
4
7
4
4
35
3
3
3
4
3
1
17
15
3
2
2
2
3
19
3
4
10
4
3
13
15
98
A “associação unitária” foi formada por aqueles optótipos com apenas
uma denominação diferente da esperada. No caso da árvore, as denominações
76
foram as seguintes, rosa, flor e folha; para o sol, foi aro de carro e pneu. Aqueles
optótipos com poucas associações ficaram fora da tabela. Na figura da casa
algumas crianças a denominaram de caixa e oca; no caso da estrela, uma delas
chamou de pessoa, e para o menino, quatro o chamaram de estrela.
9.2 Aferição da acuidade visual com escala de figuras
Os ambientes escolares onde se realizaram as coletas de dados
apresentaram características peculiares que merecem ser descritas para se
compreender sua diversidade, situação comum quando se trabalha no campo real e
em procedimentos de triagem. Para preservar a identidade, as escolas foram
denominadas por cores.
Na escola “Verde” o exame aconteceu no turno da manhã, em uma sala
com mais ou menos 6 m2, de cor branca, ao lado da diretoria, utilizada para reuniões
de pais e aulas extras quando necessário. Foi reservada exclusivamente para os
testes durante a coleta de dados. Iluminação por lâmpadas fluorescentes em
funcionamento ao redor do teto, e uma bancada de 60 centímetros de altura que
acompanhava toda a extensão da parede localizada do lado esquerdo do examinado.
A cadeira deste era de madeira com apoio para as costas e braço direito.
Do lado direito, cadeiras de madeira, dois armários de metal, dois
aparelhos de ar-condicionado embutidos na parede, responsáveis pela refrigeração
do ambiente. Atrás do examinado existiam apenas algumas cadeiras e a porta para
circulação de pessoas, na parede à sua esquerda. Na frente, uma televisão com
suporte de parede e uma lousa branca para pincel mais à direita do centro da sala.
As escalas foram localizadas mais à esquerda, próximas à bancada. A temperatura
do ambiente foi considerada agradável e permaneceu praticamente inalterada
durante a coleta.
Para a pesquisadora esta foi a escola com ambiente mais favorável para
o uso das escalas, pois a iluminação era suficiente, a temperatura pouco oscilou, o
fluxo de pessoas entrando e saindo foi mínimo, e, ainda assim, permaneceu atrás do
examinado. Na maior parte do tempo fez-se silêncio. Além disso, os funcionários e a
direção tinham características mais receptivas e colaboradoras.
77
Na escola “Amarela” o exame aconteceu no turno da manhã, na sala dos
professores, a qual possuía um pouco mais de 5 m2 e cor branca do teto até a metade
das paredes e azul da outra metade até o chão. Era o único ambiente disponível para o
exame, e no intervalo das aulas, durante cerca de vinte minutos, foi diariamente
ocupada por professores. Ademais, duas professoras exigiram continuar a fazer a
oração semanal nesta sala, mesmo contra a recomendação da diretoria que indicou
outro espaço para a atividade. Nesses momentos o exame era interrompido.
Existiam oito lâmpadas fluorescentes em funcionamento ao redor do teto,
uma pequena mesa, no centro da sala, para acomodação dos professores durante o
intervalo, o que motivou o uso lateralizado da escala, próximo a dois grandes armários
de madeira na cor branca do lado direito do examinado e um aparelho de arcondicionado embutido na parede, o qual era suficiente para refrigerar o ambiente.
Do lado esquerdo, havia a porta para fluxo de pessoas, uma mesa
pequena e outra apropriada para computador. Do lado em que as escalas foram
afixadas, permaneceram a imagem da Virgem Maria e uma foto de Jesus Cristo na
parede. Atrás do examinado estava um painel de avisos, um banco medindo mais de
1 metro e uma televisão. A cadeira utilizada para o teste era de madeira, com finas
palhas de plástico no assento e no apoio para as costas.
Na escola “Azul” o exame aconteceu em uma das salas de aula dos
alunos, reservada exclusivamente para tal evento. As paredes eram de cor amarela
e ao redor do teto havia seis lâmpadas fluorescentes em funcionamento, das nove
que faziam parte do ambiente. Existia iluminação natural proveniente de pequenas
aberturas entre os tijolos, na metade superior da parede à direita do examinado,
além de cadeiras de madeira próximas a esta.
À esquerda e na frente do aluno a parede era lisa. A porta de entrada
situava-se nesta lateral na linha atrás da cadeira do teste. Na última parede, livre
da visibilidade do examinado, estava uma lousa verde para uso de giz. E, por fim, a
cadeira onde a criança estava sentada era de madeira, com apoio para as costas e
sem apoio para o braço.
A coleta desenvolveu-se no turno da tarde, em geral, das 14 às 17
horas, devido à impossibilidade dos examinadores a realizarem durante a manhã.
78
A ventilação era natural, o que contribuiu para uma variação na temperatura,
diferente das outras escolas com ambiente refrigerado. Entretanto, a percepção de
calor pelos examinadores foi considerada agradável na maior parte dos testes,
variando ainda para abafado e quente, clima antecedente àqueles dias chuvosos
ocorridos durante a coleta.
Contudo, de modo geral, houve um consenso entre as respostas dos
examinadores quanto à percepção de calor, e a resposta voltou-se muitas vezes
para a idéia de clima associado ao calor.
A amostra foi definida por 262 estudantes divididos em três escolas da
Rede Estadual de Ensino de Fortaleza, conforme demonstra a Tabela 2 a seguir:
TABELA 2 – Freqüência dos alunos do ensino fundamental que participaram do
teste com escalas optométricas, em Fortaleza, 2006
ESCOLA
N
%
Amarela
81
33,0
Verde
84
34,0
Azul
81
33,0
Total
246
100,0
A idade dos alunos variou de 8 a 19 anos. Como se sabe, a idade escolar
vai dos 6 até os 12 anos, e o fim deste período caracteriza-se pela pré-adolescência,
em geral, dos 10 aos 13 anos.Nesta fase se inicia a adolescência, que termina com
o fim do crescimento, por volta dos 18 a 20 anos (WHALEY; WONG, 1989).
TABELA 3 – Faixa etária dos alunos do ensino fundamental que participaram do
teste com escalas optométricas por escola, em Fortaleza, 2006
FAIXA ETÁRIA
N
%
% ACUMULADA
8-9
47
19,0
10-11
72
29,0
48,0
12-13
89
37,0
85,0
14-16
38
15,0
100,0
Total
246
100,0
100,0
No entanto, prevaleceu a faixa etária de 12 a 13 anos (37,0 %), conforme
demonstrado na Tabela 3. Classicamente, a acuidade visual se desenvolve a partir
do nascimento e a criança deve ganhar visão até por volta dos 7 anos de idade,
79
época em que se completa o desenvolvimento visual na maioria das crianças
(ARAKAKI; SCHELLINI; HEIMBECK et al., 2004).
Considerando-se que o processo de desenvolvimento da visão está
estabilizado, a idade deixa de ser um indicador importante para falsos resultados.
Em relação ao aspecto cognitivo já na idade escolar, denominado estágio das
operações concretas (PIAGET, 1974), o indivíduo possui a capacidade de relacionar
uma série de eventos e atos a partir de representações mentais expressas por meio
de palavras ou símbolos, tendo, portanto, boa capacidade para reconhecer figuras
simples (WHALEY; WONG, 1989).
TABELA 4 – Acuidade visual por sexo dos alunos que participaram do teste com
escala optométrica de Snellen, por escola, em Fortaleza, 2006
SEXO
COM ALTERAÇÃO
SEM ALTERAÇÃO
TOTAL
(%)
44,0
135
55,0
98
40,0
111
45,0
206
84,0
246
100,0
N
(%)
N
(%)
F
27
11,0
108
M
13
5,0
Total
40
16,0
Conforme demonstra a Tabela 4, a maioria dos examinados era do sexo
feminino (55,0 %). Entretanto a diferença foi insignificante, o que contribuiu para uma
análise homogênea em relação ao sexo dos alunos. Pode-se, porém, observar um
maior número de alterações oculares no sexo feminino (11,0 %).
TABELA 5 – Acuidade visual por série dos alunos que participaram do teste com
escala optométrica de Snellen, por escola, em Fortaleza, 2006
SÉRIE
COM ALTERAÇÃO
SEM ALTERAÇÃO
TOTAL
(%)
13,4
36
14,6
72
29,2
91
36,9
7,3
101
41,2
119
48,5
16,2
205
83,8
246
100,0
N
(%)
N
(%)
2ª - 3 ª
3
1,2
33
4ª - 5 ª
19
7,7
6ª - 8 ª
18
Total
40
Para ser válido, o total deve, de fato, medir aquilo que se propõe. Neste
caso, classificar corretamente como positivas as pessoas portadoras de alteração na
acuidade visual, e como negativas as não portadoras.
80
9.3 Validação e confiabilidade da escala RAD
A validade operacional envolve uma avaliação sistemática do instrumento,
geralmente o comparando com um critério externo já existente e, freqüentemente, se
utilizando métodos estatísticos. Embora esse tipo de validação seja considerado
objetivo, o “padrão-ouro” é na maioria das vezes um critério previamente
estabelecido como padrão. Isto implica a existência de um componente arbitrário em
qualquer investigação de validação de um instrumento (MENEZES; NASCIMENTO,
2000). O critério padrão ora utilizado foi o teste da escala de Snellen.
TABELA 6 – Coeficientes de validade da escala RAD para olhos sem correção, de
alunos do ensino fundamental, baseados no critério padrão da escala de Snellen,
em Fortaleza, 2006
SENS
IC 95%
ESPEC
IC 95%
VP+ (1)
IC 95%
VP-(2)
IC 95%
75,6
62,5; 88,7
98,0
96,1; 99,9
Olho direito
RAD 1
88,6
78,1; 99,1
95,3
92,4; 98,2
RAD 2
85,7
74,1; 97,3
98,1
96,3; 99,9
88,2
77,4; 99,0
97,6
95,5; 97,7
Olho esquerdo
RAD 1
78,6
63,4 ; 93,8
97,7
95,7; 99,7
81,5
66,9; 96,1
97,3
95,2; 99,4
RAD 2
92,9
83,4 ; 100,0
98,6
97,0; 100,0
89,7
78,6; 100,0
99,1
97,8; 100,0
(1) Valor preditivo positivo;
(2) Valor preditivo negativo.
No intuito de validar a escala RAD, vários coeficientes foram calculados
na Tabela 12. Nesta, conforme se observa, a sensibilidade para os momentos RAD
1 e RAD 2 foi, respectivamente, 88,6 e 85,7 para o olho direito, e 78,6 e 92,9 para o
esquerdo. Quanto à especificidade, os valores encontrados para as escalas RAD 1 e
RAD 2 foram, respectivamente,95,3 e 98,1 para o olho direito, e 97,7 e 98,6 para o
esquerdo.
Segundo se percebe, em 95% dos casos sem correção, a sensibilidade
para o olho direito vai estar entre 78,1 e 99,1 no momento RAD 1 e entre 74,1 e 97,3
em RAD 2; no olho esquerdo, RAD 1 vai estar entre 63,4 e 93,8, e RAD 2 entre 83,4
e 100,0. Já a especificidade para o olho direito vai estar entre 92,4 e 98,2 no
momento RAD 1 e entre 96,3 e 99,9 em RAD 2; no olho esquerdo RAD 1 vai estar
entre 95,7 e 99,7, e RAD 2 entre 97,0 e 100,0.
81
Avaliaram-se, ainda, o valor preditivo positivo (VPP), probabilidade de que
casos detectados como positivos sejam realmente positivos, e valor preditivo
negativo (VPN), probabilidade de que casos detectados como negativos sejam
realmente negativos (MENEZES; NASCIMENTO, 2000).
Para os olhos direito e esquerdo, respectivamente, o valor preditivo
positivo (VP+) no momento RAD 1 foi de 75,6 e 81,5 e no momento RAD 2 foi de
88,2 e 89,7; já o valor preditivo negativo (VP-) no momento RAD 1 foi de 98,0 e 97,3
e no momento RAD 2 foi de 97,6 e 99,1. Conforme se percebe, em 95% dos casos
sem correção, o VP+ para o olho direito vai estar entre 62,5 e 88,7 no momento RAD
1 e entre 77,4 e 99,0 em RAD 2; no olho esquerdo RAD 1 vai estar entre 66,9 e 96,1
e o RAD 2 entre 78,6 e 100,0. Já no VP- para o olho direito vai estar entre 96,1 e
99,9 no momento RAD 1 e entre 95,5 e 97,7 em RAD 2; no olho esquerdo RAD 1 vai
estar entre 95,2 e 99,4 e o RAD 2 entre 97,8 e 100,0.
Avaliaram-se, ainda, o valor preditivo positivo (VPP), probabilidade de que
casos detectados como positivos sejam realmente positivos, e valor preditivo
negativo (VPN), probabilidade de que casos detectados como negativos sejam
realmente negativos (MENEZES; NASCIMENTO, 2000).
Para os olhos direito e esquerdo, respectivamente, o valor preditivo
positivo (VP+) no momento RAD 1 foi de 75,6 e 81,5 e no momento RAD 2 foi de
88,2 e 89,7; já o valor preditivo negativo (VP-) no momento RAD 1 foi de 98,0 e 97,3
e no momento RAD 2 foi de 97,6 e 99,1. Conforme se percebe, em 95% dos casos
sem correção, o VP+ para o olho direito vai estar entre 62,5 e 88,7 no momento RAD
1 e entre 77,4 e 99,0 em RAD 2; no olho esquerdo RAD 1 vai estar entre 66,9 e 96,1
e o RAD 2 entre 78,6 e 100,0. Já no VP- para o olho direito vai estar entre 96,1 e
99,9 no momento RAD 1 e entre 95,5 e 97,7 em RAD 2; no olho esquerdo RAD 1 vai
estar entre 95,2 e 99,4 e o RAD 2 entre 97,8 e 100,0.
Para análise da confiabilidade discorreu-se sobre a correlação entre
coeficientes da acuidade visual, a associação entre os testes e a análise de
concordância.
Conforme a Matriz de Spearman demonstrada na Tabela 7, a seguir,
observam-se as correlações entre os coeficientes de acuidade visual.
82
TABELA 7 – Matriz de correlação de Spearman conforme o olho e a escala utilizada no
teste de alunos do ensino fundamental, em Fortaleza, 2006
R
p
Olho direito
Snellen x RAD1
Snellen x RAD2
0,769
0,894
0,0001
0,0001
Olho esquerdo
Snellen x RAD1
Snellen x RAD2
0,769
0,890
0,0001
0,0001
Conforme a correlação entre coeficientes da acuidade visual, de acordo
com a Tabela 7, verificou-se relação estatisticamente significante (p = 0,0001) entre
“Snellen e RAD 1” e “Snellen e RAD 2”, para os dois olhos. Em todas as correlações
a RAD 2 apresentou maior significância com Snellen.
É importante lembrar que a escala RAD foi aplicada em dois momentos.
No segundo momento o aluno já havia entrado em contato com as figuras da
tabela, o que justifica a maior significância em RAD 2. Existe maior habilidade de
se reconhecer um objeto quando seus contornos foram reconhecidos em um
momento prévio.
Não é difícil detectar a tendência à informação visual no comportamento
humano. Buscamos um reforço visual de nosso conhecimento por muitas
razões; a mais importante delas é o caráter direto da informação, a
proximidade da experiência real (DONDIS, 1997, p.6).
Este achado não invalida a confiabilidade da escala, pois a correlação
“Snellen x RAD 1” foi a mesma nos dois olhos (r = 0,769 e p = 0,0001), sendo
considerada estatisticamente significante. Como fica demonstrado, o reconhecimento
de figuras realmente faz diferença no resultado da acuidade visual.
Na associação entre os testes, utilizou-se como critério padrão a escala
de Snellen com vistas a comparar alterações oculares relacionadas com a escala
RAD nos dois momentos em que esta foi utilizada. A análise das variáveis foi
dividida conforme o olho examinado.
83
TABELA 8 – Associação entre os testes da escala RAD e de Snellen para o olho direito,
realizados em alunos do ensino fundamental em Fortaleza, 2006
CRITÉRIO PADRÃO SNELLEN
ESCALAS
Com Alteração
Nº
%
Sem alteração
Nº
χ2
p
151,90
0,0001
177,07
0,0001
%
RAD 1
Com alteração
31
88,6
10
4,7
Sem alteração
4
11,4
201
95,3
RAD 2
Com alteração
30
85,7
4
1,9
Sem alteração
5
14,3
207
98,1
(%) O percentual demonstrado refere-se ao critério padrão da escala de Snellen.
A associação foi verificada pelo teste X2, em relação ao critério padrão
utilizado. Encontrou-se na Tabela 8 um coeficiente de 151,90 (p = 0,0001) para RAD
1 e de 177,07 (p = 0,0001) para RAD 2, no olho direito. Além disso, percebe-se em
RAD 1 que, dos 246 alunos, apenas quatorze encontravam-se entre os falsos, sejam
eles positivos ou negativos; já em RAD 2 existiram nove.
TABELA 9 – Associação entre os testes da escala RAD e de Snellen para o olho esquerdo,
realizados em alunos do ensino fundamental em Fortaleza, 2006
CRITÉRIO PADRÃO SNELLEN
ESCALAS
Com Alteração
Nº
%
Sem alteração
Nº
χ2
p
147,75
0,0001
199,69
0,0001
%
RAD 1
Com alteração
22
78,6
5
2,3
Sem alteração
6
21,4
213
97,7
RAD 2
Com alteração
26
92,9
3
1,4
Sem alteração
2
7,1
215
98,6
Na Tabela 9, a associação para RAD 1 foi de 147,75 (p = 0,0001) e de
199,69 (p = 0,0001) para RAD 2, no olho esquerdo. Também se percebe em RAD 1
que, dos 246 alunos, apenas onze encontravam-se entre os falsos positivos e
84
negativos; já em RAD 2, existiram cinco. Os dados demonstram significância entre o
critério padrão utilizado e a escala de figuras em análise.
Para a análise da concordância utilizou-se o Alfa de Cronbach para
determinar a confiança da escala, como mostra a Tabela 10.
TABELA 10 – Análise da concordância por olho e escala optométrica utilizada em alunos do
ensino fundamental, em Fortaleza, 2006
ALFA DE
CRONBACH
IC
95%
P
Snellen x RAD 1
0,934
0,915
0,949
0,0001
Snellen x RAD 2
0,973
0,965
0,979
0,0001
Snellen x RAD 1
0,932
0,913
0,947
0,0001
Snellen x RAD 2
0,966
0,956
0,973
0,0001
INSTRUMENTOS
Olho direito
Olho esquerdo
Construiu-se um intervalo de confiança de 95% para o número de
correlações entre os dois testes, e em todos os casos encontrou-se um Alfa de
Cronbach maior que 0,929.
85
10 ANÁLISE DOS DADOS
O número de associações observadas no teste piloto após ajustes na
escala foi pequeno. Portanto, na perspectiva da pesquisadora fica clara a
interpretação do desenho original. Com o avançar da idade os alunos vão
aprimorando a capacidade de associar. É possível, por exemplo, ao se visualizar
uma pomba, tipo específico de pássaro, remeter-se a um significado ampliado de
paz. O visionário não se detém diante do óbvio; mediante a superfície dos fatos
visuais, vê mais além, e chega a esferas muito mais amplas de significado (ROOTBERNSTEIN; ROOT-BERNSTEIN, 2001).
Tais associações são comuns desde que se remeta à idéia da figura
original. Em outros casos, como ocorrido com a escala proveniente da Colômbia, na
qual a representação simbólica do desenho do pássaro era confundida com uma
borboleta e a da flor com inúmeras outras figuras, existe a possibilidade de dúvidas,
e o pesquisador, ao percebê-las, deverá analisar a necessidade de mudanças
(CARVALHO; GARRIDO, 1993).
Além disso, determinadas denominações fogem à idéia de associação e
confirmam a falta de visibilidade da figura. No caso da árvore, as denominações
foram as seguintes: pessoa, espada, coração de cabeça para baixo, cruz e piano;
para o sol, foi tribal e maçã, e para a bola apenas o quadrado. Nestes casos, a
orientação é considerar como errada a identificação da referida figura, pois a
delimitação dos contornos é importante na detecção da ambliopia.
Em relação à tabela MNREAD (trabalhada por Castro (2004) em estudo
para elaboração e validação da tabela de acuidade MNREAD na língua portuguesa
– desenvolvida no Minnesota Laboratory of Low-Vision Research, University of
Minnesota, Minneapolis, Minnesota, USA), a forma de seleção das letras adotada,
no caso dos adultos, foi excluir as sentenças que os participantes trocaram e as
palavras que confundiram, ao lerem, por exemplo, “vovô” em vez de “vovó”, “garoa”
em vez de “garota”, ou ainda “pra” em vez de “para”. Entretanto, no caso das
crianças, não se solicitou que informassem sobre possíveis erros ou palavras que
considerassem difíceis. Os erros cometidos por elas quando percebidos eram
registrados (CASTRO, 2004).
86
Na prática, estas análise e interpretação vão depender da experiência do
examinador. Esse é um ponto bastante relevante, pois uma sensibilidade aguçada
e muita paciência contribuem para se obter um resultado fidedigno, mesmo com as
intercorrências passíveis de ocorrer durante o exame (DANTAS; PAGLIUCA;
ORIÁ, 2000).
Por isso, é essencial os examinadores terem conhecimentos acerca da
anatomia, fisiologia e aspectos patológicos do olho. Estas exigências inviabilizam a
realização das triagens por professores do ensino básico sem treinamento prévio,
prática utilizada comumente nas escolas. Tal idéia tem maior embasamento ao
compará-la com os achados de Armond, Temporini e Alves (2001) sobre o
conhecimento dos professores em relação ao sistema visual. De acordo com estes
autores, a maioria não havia recebido qualquer orientação ou treinamento sobre saúde
ocular e desconhecem as principais alterações oculares. Ressalta-se, mais uma vez, o
enfermeiro ocupa um espaço central na prevenção e identificação de problemas
oculares, atuando como educador perante a família, a escola e a comunidade.
No estudo ora desenvolvido, prevaleceu a faixa etária de 12 a 13 anos
(37,0 %). Para Ahn e Legge (1995) a idade tem se revelado um fator expressivo no
resultado da leitura de textos. Quanto mais idoso o indivíduo, mais difícil e mais lenta
será sua leitura. No caso dos alunos de 8 a 16 anos, a leitura das imagens
provavelmente será mais lenta entre os mais novos; mas o tempo que o aluno leva
na identificação da figura não interfere no resultado da acuidade visual.
A maioria dos examinados (11,0 %) e o maior número de alterações
oculares (55,0 %) foram no sexo feminino. Esses dados são corroborados por
vários outros estudos. Gianini et al. (2004), por exemplo, encontraram uma
diferença significante na prevalência de baixa acuidade visual entre os sexos, e
esta foi maior no sexo feminino (14,9%) em relação ao masculino (11,5%). Siqueira
e Siqueira (1994) avaliaram 217 crianças com deficiência visual provenientes de
uma triagem em 1.379 escolares de 5 a 17 anos. Desses, 149 (69%) eram do sexo
feminino e 68 (31%) do masculino. Após o exame oftalmológico, dos escolares que
apresentaram algum erro refracional, 94 (70%) eram do sexo feminino e 41 (30%)
do sexo masculino.
87
Segundo se observa na Tabela 5, a maior proporção de alterações na
acuidade visual encontra-se nas séries mais avançadas, principalmente 4 ª e 5 ª
séries (7,7%). Diferente do ocorrido no estudo de Gianini et al. (2004), em que a
maior prevalência de baixa acuidade visual deu-se nos escolares de 1ª série em
relação aos de 4ª.
Ainda de acordo com Gianini et al. (2004), ao se avaliar a acuidade visual
dos escolares de 4ª série, os alunos com baixo rendimento escolar não serão
incluídos porque no decorrer da 1ª
até a 4ª
série há tempo suficiente para o
professor perceber que eles apresentam problema, podendo assim encaminhá-los
para as "classes de aceleração". Outra hipótese considerada pelos autores é a de
que os alunos de 4ª série estão em um nível mais elevado de desenvolvimento
neuropsicomotor. Portanto, são capazes de entender mais facilmente as explicações
que antecedem o teste e, conseqüentemente, respondê-lo melhor. Deve-se
considerar ainda que a idade das crianças de 4ª série é obviamente maior, em torno
de 10 anos. Logo, é de se esperar que já tenham sido submetidas ao teste de
Snellen em outras oportunidades, e apresentem um melhor desempenho devido à
familiarização com a tabela.
Tais argumentos, contudo, são contestados quando se observa a
existência anual de programas de prevenção da saúde ocular para alunos de 1 ª
série. No ano de 2006, estão sendo desenvolvidos, entre outros programas, a
campanha Olhando a Escola – Vendo com Saúde (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
OFTALMOLOGIA, 2006).
O primeiro programa de amplitude nacional destinado aos escolares da 1ª
série do ensino fundamental ocorreu em 1998: Campanha Nacional de Prevenção à
Cegueira e Reabilitação Visual - Veja Bem Brasil. O CBO organizou e realizou o evento,
beneficiando milhões de escolares submetidos à triagem. As campanhas subseqüentes
foram promovidas em parceria com o Fundo Nacional de Desenvolvimento da
Educação (FNDE), com a finalidade de suprir as deficiências da atenção à saúde ocular
das crianças brasileiras, como a Campanha Nacional de Reabilitação Visual "Olho no
Olho", a partir de 1999. Esta atendeu 2 milhões, 280 mil escolares e a de 2000 atendeu
3 milhões e 100 mil escolares, e envolveu 4.500 oftalmologistas, 75 mil professores e
88
607 municípios com mais de 40 mil habitantes (OLIVEIRA; KARA-JOSÉ; ARIETA,
2000; ALVES; KARA-JOSÉ, 2000; KARA-JOSÉ, ALVES, 2002).
Mencionados programas são justificados pela necessidade de detecção
precoce de alterações oculares, visto que estas, quando não tratadas, trazem,
geralmente, graves conseqüências para a sociedade, pois além de elevarem o custo
de programas de reabilitação para deficientes visuais, ainda diminuem a
produtividade da força de trabalho, o que causa uma limitação na independência e
capacidade do indivíduo (MOREIRA; PAGLIUCA; ARAÚJO, 2001). Ademais, na
opinião de Cunha (1996), os programas voltados a prevenir as deficiências ou
impedir que se transformem em incapacidades mais limitadoras são menos
dispendiosos para a sociedade do que a assistência a ser dispensada, mais adiante,
às pessoas com deficiências.
Quando
uma
criança
apresenta
dificuldade
de
enxergar,
conseqüentemente há baixo rendimento escolar, alto índice de reprovação e
aumento da evasão escolar. Com tais campanhas, é possível detectar problemas
visuais e fornecer óculos com o grau adequado. Desse modo, melhora-se a
qualidade de vida das crianças. Como mostram os dados, há um grande contingente
de crianças necessitadas de cuidados oftalmológicos para melhor desempenho na
escola e melhor desenvolvimento cognitivo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
OFTALMOLOGIA, 2006; CAVALCANTE; KARA-JOSÉ; TEMPORINI, 2004).
Entretanto, para serem bem-sucedidos, tais programas devem ter
continuidade, ou seja, o aluno deve ser acompanhado anualmente, independente da
capacidade do professor para detectar alterações. Esta perspectiva em uma análise
macropolítica reporta-se à necessidade da continuidade na assistência à saúde, com
vistas ao controle de programas especiais de saúde pública, com administração única e
vertical, que propiciam conflitos na ponta do sistema pelas dificuldades de integração
com outras atividades dos serviços de saúde (MELO; CUNHA; TONINI, 2005).
Possivelmente o principal obstáculo à prevenção da cegueira não reside
na falta de tecnologia adequada, mas na pouca habilidade em criar condições
propiciadoras da motivação das pessoas, de acesso aos serviços de infra-estrutura e
organização da assistência oftalmológica (SOMMER, 1989).
89
Segundo afirma Temporini, seria adequado que todas as crianças, ao
ingressar no ensino fundamental, fossem submetidas a triagens para verificação da
acuidade visual e, caso necessário, de exame oftalmológico. Isto, porém, não basta.
É inadequado fazer um programa de saúde ocular em um ano, com os escolares de
1ª série, e nos anos subseqüentes não dar continuidade com essas mesmas
crianças, pois a correção óptica da criança deixa de atender às suas necessidades,
tornando-se até mesmo prejudicial à saúde em certos casos. Portanto, os projetos
de saúde ocular deveriam ter por meta mínima avaliar as mesmas crianças quando
estas tivessem 4, 7 e 13 anos de idade (TEMPORINI, 1984).
A sensibilidade da pesquisa referiu-se à probabilidade de um aluno ter
alteração na acuidade visual se ele realmente tem uma alteração, ou seja, proporção
de casos positivos identificados corretamente. Já a especificidade foi a probabilidade
de que o aluno apresente boa acuidade visual, se o indivíduo testado não tem
alteração, ou seja, proporção de casos negativos identificados corretamente (PAIVA,
2004).
A sensibilidade foi melhor para o olho direito em RAD 1 (88,6) e para o olho
esquerdo em RAD 2 (92,9). Já a especificidade obteve valores elevados em todos os
cruzamentos, o que indica uma melhor capacidade de detectar não portadores de
alteração ocular pelo conhecimento e familiaridade com os optótipos da escala RAD.
Proporcionalmente o dado referente à sensibilidade foi mais significante.
Na detecção de alterações oculares em triagens exigem-se bons
resultados para todos os coeficientes, os quais foram estatisticamente validados e
aceitos como adequados para detecção de alterações oculares. Entretanto, é
comum preferir resultados elevados para VP –, pois, neste caso, o item em
discussão confirma que os alunos sem alteração realmente possuem boa visão. Isto,
em geral, tranqüiliza pais e professores em relação às alterações oculares. Do
contrário, os casos com alteração são encaminhados para exame clínico
oftalmológico e confirmação deste achado.
Como se observa, o encaminhamento inadequado é dispendioso, e
demanda custo e tempo que poderiam ser utilizados na busca de soluções para as
alterações. Assim, devem ser esperados valores elevados para todos estes
90
coeficientes. Em estudo de Kara-José e Temporini (1980), estes autores participaram
de triagem realizada pelos professores de uma escola e observaram considerável
percentual de acertos (87,10%) com o uso da escala de Snellen. Contudo, o resultado
de 12,90% de casos triados incorretamente, considerando a já referida limitação de
recursos para atendimento oftalmológico, trouxe-lhes inquietação.
Tendo em vista que 90,57% da triagem incorreta foram representados por
falsos positivos, a programação pode-se tornar dispendiosa tratando-se de saúde
pública, embora, do ponto de vista clínico, deva ser ressaltada a importância de evitarse os falsos negativos (KARA-JOSÉ; TEMPORINI, 1980). A despeito destas
considerações, como afirma North (1974), não há evidência suficiente para julgamento
quanto ao custo aceitável de falsos positivos num programa de triagem visual.
Neste sentido, lembre-se, a tabela de Snellen, na época deste estudo, já
era consagrada e aceita, e mesmo assim existiram resultados errados. Quanto ao
teste com as escalas optométricas, é considerado na análise clínica como subjetivo,
devendo estar associado a outros testes oftalmológicos quando se tratar de exame
clínico (FAUGHAN; ASBARY; RORDAN-EVA, 1997).
Para triagens é comum observar falhas no método usado. Surgem, então,
falsos positivos e falsos negativos, mas estes valores devem ser mínimos. Por
questões externas ao uso das escalas, muitas vezes deixam de sê-lo, como ocorreu
no estudo de Kara-José e Temporini (1980), no qual os professores do ensino médio
consideraram como alteração ocular os coeficientes inferiores a 1,0. Entretanto,
como se sabe, a alteração encontra-se abaixo de 0,7. Mais uma vez, é demonstrada
a necessidade de pessoal qualificado nos casos de triagens.
Do ponto de vista da saúde pública, a investigação de problemas oculares
em crianças, por oftalmologistas, em exame de massa, é muito dispendiosa e
mesmo inexeqüível, em virtude da falta de recursos especializados (KARA-JOSÉ;
TEMPORINI, 1980). Conforme afirmam Wick e Ricker (1976), o especialista deve
trabalhar num grau mais alto de competência, avaliando e corrigindo problemas e
não pesquisando os normais.
Existe um consenso na literatura segundo o qual a validade de uma medida
é limitada por sua precisão. Se a medida tem uma confiabilidade pequena, sua
91
precisão sofrerá em algum grau. Assim, uma precisão alta não garante validade, mas,
paradoxalmente, uma precisão baixa pode não implicar uma baixa validade
(MENEZES; NASCIMENTO, 2000). Nos testes anteriores, percebeu-se boa validade
e, por fim, foi necessário observar a precisão para confirmar a eficácia da escala RAD.
A precisão estatística de uma estimativa pontual foi expressa pelo
intervalo de confiança, usualmente considerado de 95% em torno da estimativa. Sua
interpretação considera que em um estudo livre de vieses existe uma probabilidade
de 95% de que o intervalo inclua o real efeito clínico da intervenção sob
investigação. Quanto mais estreito for este intervalo, maior a probabilidade de ser
aquela a real magnitude do efeito (COUTINHO, 1998).
Considerou-se para o estudo, o resultado RAD 1 mais confiável, visto que
inexistiu a possibilidade de memorização das figuras. Contudo, na prática, mostra a
importância de continuar a utilizar uma sensibilização prévia das crianças, de modo
a demonstrar as figuras a serem visualizadas, sem demonstrar sua ordem na tabela.
Poderá se falar em sensibilização antes do teste para medição da
acuidade visual em crianças, mediante exibição de figuras inerentes à escala. É
inquestionável a importância desse momento, mas ele sozinho é insuficiente para a
fácil identificação dos símbolos; é necessário primeiramente a adequação regional
dos optótipos (DANTAS, 2003).
Em estudo realizado no intuito de associar o desempenho do teste
Sonksen Picture Guide to Visual Funcion (SPGVF) com a acuidade visual e o
contraste sensitivo de crianças visualmente debilitadas, os resultados mostraram
que a acuidade foi mais importante para o reconhecimento de figuras do que para o
contraste sensitivo (VERVLOED; ORMEL; SCHIPHORST, 2001).
Como observado há muito, a propriedade a ser medida (acuidade visual)
não depende somente da resolução óptica pelo sistema ocular; vai além, e requer a
capacidade de entender aquilo que se vê e, em seguida, a de informar.
Em outras palavras, funções psíquicas relacionadas à aprendizagem
prévia e expectativa influem decisivamente sobre possíveis respostas, distorcendoas para que representem acuidade visual melhor ou pior, ou seja, próxima aos
92
limites de resolução. A apresentação de letras, quando são esperados números, ou
vice-versa, resulta numa detecção pior do que a obtida quando a expectativa é
satisfeita. Ainda conforme afirmam, certas letras ou números podem ser
“adivinhados” mais facilmente que outros, provavelmente pela percepção do
conjunto de seus traços mais do que por uma verdadeira resolução de suas partes.
Ademais, certos defeitos ópticos do sistema ocular (astigmatismo) desfavorecem
especificamente a resolução de alguns símbolos. Por tais motivos, convém que o
padrão de teste (optótipo) seja simples, não exija interpretação, mas que, ao
contrário, a informação sobre ele fique quase só dependente de sua resolução
óptica pelo olho (BICAS, 1991).
De acordo com o observado no teste Sonksen Picture Guide to Visual
Funcion, as figuras visualmente mais simples tendem a ser reconhecidas a longas
distâncias, diferentemente daquelas mais complexas ou com múltiplos objetos. Existiu
uma interação entre a acuidade visual e a complexidade das figuras, isto é, a visão
intermediária dos grupos saturou rapidamente na identificação de figuras complexas em
relação à identificação de figuras simples (SONKSEN, MACRAE, 1987).
No estudo de Castro (2004) foram elaboradas duas tabelas de acuidade
(Protótipo 1 e Protótipo 2), com dezenove sentenças cada uma, como a “MNREAD
Chart” americana, para ser usada para testar olho direito e olho esquerdo,
respectivamente, e também para evitar memorização por parte dos examinados.
Esta é uma alternativa para evitar a memorização e poderá ser utilizada pelos
demais profissionais cujo objetivo é elaborar e validar escalas regionalizadas.
Outros estudiosos, Hyvärinen, Nasanen e Laurinen (1980), desenvolveram
um novo teste para mensuração da acuidade visual em pré-escolares. Os símbolos
de teste eram círculo, quadrado, maçã e casa. A validade deste teste foi
experimentalmente verificada e a correlação entre os valores mensurados da A.V. foi
testada repetidamente. A confiança do novo teste foi de 0,94 para sujeitos adultos,
satisfazendo assim o critério estatístico de um bom teste de acuidade visual.
Portanto, os achados demonstram a capacidade de reprodutibilidade da
escala RAD. A avaliação da reprodutibilidade seria, pois, a medida de maior
emprego
nos
levantamentos
epidemiológicos
de
alterações
oculares.
Por
93
reprodutibilidade entende-se a capacidade de concordância dos resultados quando o
instrumento é aplicado, uniformemente e repetidas vezes, sobre objetos invariantes
(KLEIN; COSTA, 1987).
A reprodutibilidade está diretamente associada à confiabilidade. Um teste
é confiável quando seus resultados são reproduzidos, consistentemente, após a
repetição do teste, por uma ou mais vezes, em diferentes momentos e lugares. Em
outras palavras, a medida realizada é reprodutível em diferentes situações, isto é,
com diferentes observadores, ou com o mesmo observador em ocasiões diferentes,
separados por um curto espaço de tempo. São sinônimos de confiabilidade:
reprodutibilidade, precisão, fidedignidade e repetibilidade (COUTINHO, 1998).
Neste sentido, foi importante a testagem da escala em três ambientes
diferentes, mantendo-se como padrão as recomendações do CBO (1998): ordem
dos examinadores, iluminação do lado ou atrás do examinado, distância da escala,
altura da escala em relação ao olho do examinado, local de fixação da escala na
parede, além da manutenção de resultados sigilosos para cada teste. Este conselho
recomenda a realização de triagens em escolas, independente do turno e
características físicas da escola.
Um diferencial poderia ser a iluminação, mas ela foi considerada
suficiente pelos examinadores, além de ser a mesma na comparação dos testes
conforme a escola. No estudo de Castro (2004), os testes foram realizados em
ambiente iluminado e longe de ruídos para não interferir na concentração do
participante, sendo estas as principais características do ambiente, para validar a
escala; acrescenta-se a estas a percepção do calor.
Além disso, o estudo da escala RAD foge às características de ensaio
clínico, a ser desenvolvido nos consultórios oftalmológicos; é, pois, um estudo
experimental, dentro da atuação da enfermagem (CONSELHO REGIONAL DE
ENFERMAGEM, 2006). Isto, porém, não impossibilita que a escala RAD seja testada
em outro momento, em estudo com características de ensaio clínico, utilizando exame
oftalmológico com projetor de optótipos (LOPES; CASELLA; BARBANTE, 2002).
O que está em discussão é a realização do método de construção de
escalas optométricas de figuras para uso das diversas categorias de profissionais e
94
a validação da escala RAD para triagens com pré-escolares. Para tal, a escala é
bastante confiável.
95
11 CONCLUSÃO
O modelo de validação de tecnologia estabelece normas a serem
cumpridas. Com base neste princípio, a confecção de uma tabela de figuras
regionalizada que tenha validade clínica e que proporcione medidas precisas e
replicáveis desta função exige o cumprimento de vários quesitos. No estudo de
Dantas (2003), observaram-se as primeiras regras de elaboração e validação da
escala RAD, tais como: uso da teoria de formação da imagem para construção de
escalas optométricas, uso do sistema visual para caracterizar o aprendizado visual
(passo 1); padronização da escala optométrica como propriedade do sistema (passo
2); uso da dimensionalidade com base nos aspectos óptico-fisiológicos (passo 3) e
caracterização das definições principais a serem seguidas na validação de figuras e
construção de optótipos (passo 4).
No presente estudo verificaram-se as demais regras de elaboração e
validação de escala RAD. São elas: demonstração da operacionalização no capítulo
6, elaboração de escalas optométricas (passo 5); análise dos optótipos da escala de
figuras (passo 6); planejamento da aplicação na metodologia (passo 7); aplicação e
coleta para aferição das alterações oculares (passo 8); uso de técnicas de validação
(passo 9); uso de técnicas de precisão (passo 10) e considerações finais (passo 11).
Para validação da escala RAD utilizaram-se vários coeficientes que
garantem a aplicabilidade do método. A sensibilidade para os momentos RAD 1 e
RAD 2 foi, respectivamente, 88,6 e 85,7, para o olho direito; e 78,6 e 92,9, para o
esquerdo. Quanto à especificidade, os valores encontrados para as escalas RAD 1
e RAD 2 foram, respectivamente, 95,3 e 98,1, para o olho direito; e 97,7 e 98,6,
para o esquerdo.
Para os olhos direito e esquerdo, respectivamente, o valor preditivo
positivo (VP+) no momento RAD 1 foi de 75,6 e 81,5 e no momento RAD 2 foi de
88,2 e 89,7; já o valor preditivo negativo (VP-) no momento RAD 1 foi de 98,0 e 97,3
e no momento RAD 2 foi de 97,6 e 99,1. Houve correlação entre coeficientes da
acuidade visual entre “Snellen e RAD 1” e “Snellen e RAD 2”, para os dois olhos (p =
0,0001).
96
Na associação (X2) encontrou-se um coeficiente de 151,90 (p = 0,0001)
para RAD 1 e de 177,07 (p = 0,0001) para RAD 2, para o olho direito, e para o
esquerdo em RAD 1 foi de 147,75 (p = 0,0001) e de 199,69 (p = 0,0001), em RAD
2, no olho esquerdo. Para a análise da concordância em todos os casos encontrouse um coeficiente maior que 0,929.
As regras estabelecidas servem como um ponto de partida para o
desenvolvimento da tabela em cada região, pois cada uma deverá possuir suas
características próprias que devem ser respeitadas. Cada nova versão da tabela
precisa ser criada e desenvolvida, pois deve-se evitar a simples reprodução da
tabela existente.
Com estas considerações, reforça-se a tese de ser possível a
construção de escalas optométricas por profissionais da área e que, por meio do
modelo ora demonstrado, estas serão eficazes na detecção da acuidade visual.
Enfim, com a descrição do método de confecção da escala e sua aplicação em
pesquisa experimental, espera-se ter mostrado sua eficácia na determinação da
referida acuidade.
Embora atual no referente à escala RAD, este conteúdo não é finito,
portanto, permanece aberto a novas concepções, e, como instrumento bem
conduzido, poderá ser usado por outros pesquisadores e, desse modo, poderá
alargar os horizontes aqui propostos e ampliar outros espaços. Com este
redimensionamento, espera-se ter contribuído para mais uma experiência bemsucedida, quer na enfermagem, quer em outras áreas do conhecimento.
Apesar dos esforços empenhados nesta conquista, a recompensa
profissional é infinitamente superior à material. Compensa, pois, todo empenho no
caminho da conquista e confirma que construir sempre vale a pena.
97
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elementos essenciais a intervenção efetiva. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
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pediátrica: elementos essenciais a intervenção efetiva. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 1989. p. 273-286.
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APÊNDICES
105
APÊNDICE A – Guia para análise da nova escala por especialista
Especialidade: _______________________________________________________
Tempo de experiência na área: __________________________________________
QUESTIONAMENTOS
1.
A progressão angular é aceitável para escalas optométricas de figuras?
2.
A progressão angular foi aplicada corretamente na construção da escala?
3.
A faixa de resolução da acuidade visual está adequada?
4.
O uso de folha branca comum com optótipos de cor preta impressos na tabela
é eficaz para determinar a acuidade visual?
5.
O delineamento da figura está possibilitando a ação do contraste para facilitar a
identificação do optótipo?
6.
Fale sobre o número de optótipos na mesma linha e entre as diversas linhas
relacionando com a literatura e a idade das crianças que utilizarão a escala.
7.
Esta escala é capaz de detectar a ambliopia?
8.
A dimensão do optótipo está apresentada da forma correta?
9.
De forma geral, qual a sua opinião sobre a escala?
10. Quais as literaturas que você indicaria para justificar as mudanças na escala?
106
APÊNDICE B – Instrumento para aferição da acuidade visual com a
escala optométrica
Examinador: ________________________________________________________
Escala: ____________________________________________________________
DADOS DA CRIANÇA
1. Nome: __________________________________________________________
2. Série: __________
3. Idade: __________
4.Sexo: __________
EXAME SEM CORREÇÃO:
5. Olho direito: _______________
6. Olho esquerdo: ____________
OBSERVAÇÕES DO EXAMINADOR:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
DESCRIÇÃO DO AMBIENTE DO TESTE:
Número de lâmpadas na sala: ___________________________________________
Localização das lâmpadas: _____________________________________________
Organização de objetos na sala: _________________________________________
___________________________________________________________________
Turno do teste: ______________________________________________________
Percepção de calor: __________________________________________________
Descrição da cadeira em que a criança estava sentada: ______________________
___________________________________________________________________
107
APÊNDICE C – Termo de consentimento esclarecido para os pais
Srs. Pais,
Sou enfermeira e nos meus estudos construí uma escala de figuras
adequada para as crianças de Fortaleza. A escala de figuras é um quadro branco no
qual estão colocadas figuras como uma flor, um carro, entre outras. Na construção
procurei deixá-la parecida com a escala utilizada pelo Conselho Brasileiro de
Oftalmologia (CBO), com a diferença de que a nova escala usa figuras. Já a tabela
do CBO é semelhante àquela de identificar letras que você usa quando vai ao
oculista, só que apresenta apenas a letra E em várias direções.
É por meio da identificação destas figuras ou da letra E pelas crianças
que damos o resultado de quanto a criança enxerga, determinando assim se ela tem
ou não alteração na visão. Percebi que as escalas de figuras existentes hoje não
possuem figuras que as crianças conheçam facilmente, levando-as a se confundirem
quando vão identificá-las. Acabam, assim, recebendo um resultado errado da sua
capacidade de enxergar.
Por isso, estou realizando um estudo para saber se a escala que construí
é tão boa quanto a do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO). Para isso, preciso
de sua colaboração permitindo que seu filho participe do teste com as duas escalas
para identificar alterações visuais.
Ele será examinado por três pessoas diferentes. Estas são estudantes de
enfermagem da Universidade Federal do Ceará e participam do Projeto Saúde
Ocular. Dois dos estudantes utilizarão a escala que construí e o outro a escala do
CBO. Durante cada teste, a criança ficará sentada em uma cadeira olhando para a
parede em que será colocada a escala. Perguntaremos a ela qual a direção da letra
E no teste com a escala do CBO e qual a figura que ela está vendo no teste com a
escala de figuras. Conforme suas respostas, identificaremos se ela tem ou não
alteração na visão.
Você não terá nenhuma despesa e será informado por meio de
comunicado enviado pela criança no dia da realização do exame se ela apresentou
108
alguma alteração visual no teste recomendado pelo Conselho Brasileiro de
Oftalmologia. A realização do teste com a escala não substituirá a visita que o (a) Sr.
(a) deverá fazer ao oculista em caso de alteração. Deve ficar claro que não pretendo
dar óculos, nem receitá-los. Apenas irei identificar alterações visuais.
Caso aceite, deverá devolver a folha seguinte assinada. Então, será
marcado um dia na escola para que eu possa examinar as crianças. Garanto que as
informações serão usadas apenas para a realização do meu trabalho e a qualquer
momento é permitido acesso às informações sobre o andamento do estudo,
inclusive para esclarecer dúvidas que possam ocorrer. Você tem liberdade de retirar
seu consentimento a qualquer momento e não deixar seu/sua filho (a) participar do
estudo, sem que isto traga prejuízo ao ensino da escola e, finalmente, lhe digo que
quando apresentar o meu trabalho não usarei o nome das crianças e nem darei
nenhuma informação que possa identificá-las.
________________________________________
Rosane Arruda Dantas (autora da pesquisa)
Endereço: rua Jorge da Rocha 57, apto. 302, Aldeota (Telefone: 99216357)
COMEPE (telefone para contato 4009-8338)
109
APÊNDICE D – Termo de livre consentimento para os pais
Declaro que após ter entendido sobre qual o assunto do estudo, concordo
com a participação de meu (minha) filho (a) neste estudo.
Nome do aluno: ______________________________________________________
Assinatura do responsável: _____________________________________________
Número da identidade do responsável: ____________________________________
Em caso do responsável ser analfabeto:
POLEGAR
TESTEMUNHA: _____________________________________________________
Fortaleza, ______ de ____________________ de _________
110
APÊNDICE E – Termo de consentimento esclarecido para o (a) diretor (a)
da escola
Sr. (a) diretor (a) da escola,
Sou enfermeira e doutoranda do Departamento de Enfermagem da
Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do
Ceará. Participo do Projeto Integrado de Pesquisa Saúde Ocular/UFC/CNPq.
Percebi que as escalas existentes hoje não possuem figuras que as
crianças conheçam facilmente, levando-as a se confundirem quando vão identificálas. Acabam, assim, recebendo um resultado errado da sua capacidade de enxergar.
A escala de figuras é um quadro branco no qual estão colocadas figuras de vários
tamanhos e de cor preta, como uma flor, um carro, uma bola, entre outras, que são
chamadas de optótipos por estarem na escala. É por meio da identificação destas
figuras pelas crianças que damos o resultado de quanto a criança enxerga,
determinando assim se ela tem ou não alteração na visão.
Por isso, construí uma tabela de figuras adequada para as crianças de
Fortaleza e pretendo testá-la comparando com a escala recomendada pelo
Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO). Para isso, preciso realizar, após o
consentimento dos pais, o teste com as duas escalas em cada criança, para
determinar a capacidade visual dela.
Este
estudo,
denominado
VALIDAÇÃO
DE
UMA
ESCALA
OPTOMÉTRICA DE FIGURAS PARA FORTALEZA, tem por objetivo principal validar
uma escala de figuras adequada regionalmente para a cidade de Fortaleza.
Em respeito aos princípios da resolução 196/96 do Ministério da Saúde
envolvendo seres humanos, ao tempo que garantimos a beneficiência, a liberdade e
a justiça, vimos convidá-lo (a) a colaborar com este estudo, especificamente no que
diz respeito à participação dos escolares desta instituição.
Atenciosamente,
________________________________________
Rosane Arruda Dantas (autora da pesquisa)
Endereço: rua Jorge da Rocha 57, apto. 302, Aldeota (Telefone: 99216357)
COMEPE (telefone para contato: 4009-8338
111
APÊNDICE F – Termo de livre consentimento para o (a) diretor (a) da escola
Autorizo
espontaneamente
a
realização
deste
estudo
neste
estabelecimento, sendo-me resguardado o direito de exclusão quando assim desejar.
Nome da escola: _____________________________________________________
Endereço da escola: __________________________________________________
Assinatura do (a) diretor (a): ____________________________________________
112
APÊNDICE G – Termo de consentimento esclarecido para o oftalmologista
Sr. Doutor,
Sou enfermeira e doutoranda do Departamento de Enfermagem da
Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do
Ceará. Participo do Projeto Integrado de Pesquisa Saúde Ocular/UFC/CNPq.
Percebi que as escalas optométricas existentes possuem figuras de difícil
compreensão por parte das crianças, levando-as a confundirem-se ao tentar
identificá-las. Isso facilita na obtenção de valores errados da acuidade visual. Por
isso, construí uma tabela de figuras adequada para as crianças de Fortaleza e
pretendo, durante o doutorado, validá-la, comparando com a escala de Snellen,
recomendada pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO).
Necessito da sua colaboração para avaliar o percurso de construção da
nova escala de figuras, por meio da leitura da dissertação de mestrado e projeto de
tese do doutorado, respondendo, em seguida, um questionário acerca do tema e
disponibilizando tempo para encontrar-se comigo no intuito de discutir possíveis
dúvidas, podendo estes encontros serem substituídos por contatos por e-mail.
Deixo claro que a responsabilidade e os direitos autorais do estudo são
meus e de minha orientadora. Em respeito aos princípios da resolução 196/96 do
Ministério da Saúde envolvendo seres humanos, garantimos a beneficência, a
liberdade e a justiça. Desta forma, as informações serão usadas apenas para a
realização do meu trabalho e a qualquer momento é permitido acesso ao andamento
do estudo. Você tem liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e,
na apresentação da tese, não darei nenhuma informação que possa identificá-lo.
Atenciosamente,
________________________________________
Rosane Arruda Dantas (autora da pesquisa)
Endereço: rua Jorge da Rocha 57, apto. 302, Aldeota (Telefone: 99216357)
COMEPE (telefone para contato: 4009-8338
113
APÊNDICE H – Termo de livre consentimento para o oftalmologista
Tenho ciência de que irei participar espontaneamente como juiz na
avaliação da construção da escala de figuras presente nos estudos intitulados
“Validação de Figuras e Seleção de Optótipos para uma Escala Optométrica” e
“Validação de uma Escala Optométrica de Figuras para Fortaleza”, sendo-me
resguardado o direito de exclusão quando assim desejar. Comprometo-me a ler os
estudos, responder o questionário enviado pela autora e dispor de tempo para
discutir dúvidas acerca do tema.
Nome: ______________________________________________________________
Especialidade: _______________________________________________________
RG: _______________________________________________________________
Assinatura: _________________________________________________________
114
APÊNDICE I – Comunicado aos pais dos alunos acerca da necessidade de
encaminhar o filho ao oftalmologista por motivo de baixa
acuidade visual
Universidade Federal do Ceará
Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
COMUNICADO
Comunicamos aos senhores pais que o aluno ______________________________
deverá ser encaminhado pelos senhores a uma consulta oftalmológica. Após triagem
com a escala optomética de Snellen, detectou-se acuidade visual de _______ no
olho direito e de ________ no olho esquerdo.
_______________________________
Examinador
Rosane Arruda Dantas
Doutoranda em Enfermagem da UFC
ANEXO
116
ANEXO A – Protocolo de autorização para realização da pesquisa pelo
Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos