XIV Forum de Psiquiatria-UERJ
Comportamentos ameaçadores e violentos devem ter
um manejo seguro.
Dr. Silvio Saidemberg
Ex diretor médico do Behavioral Health Services, do Aspirus
GeneraL Hospital, Wausau, Wisconsin
“Adjunct Professor of Psychiatry” – NYCOM- New York
Psiquiatra e Psicoterapeuta
Campinas, SP
Email: [email protected]
http://www.geocities.com/ssaidemb
1
Reflexão
• "Tomamos, e parece mais fácil tomar por
fatalidade atos agressivos, como cremos
ser fatalidade os surtos psicóticos ou a má
eficácia de um tratamento médico."
• Marcos Klar Dias da Costa, Psiquiatra,
Piracicaba, SP
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
2
Resposta ousada de profissionais
• Deu certo, causou perplexidade, mas, como é
que você poderia jurar que iria dar certo? São
episódios que parecem ter solução perfeita
depois que já ocorreram, sem maiores
conseqüências. Eu tenho um desses episódios
na minha lembrança, bem resolvido após uma
resposta igualmente ousada, fruto da
inexistência de opções mais plausíveis. Uma
dessas situações cujo modelo de resposta não
dá para recomendar aos outros pelo alto risco
de falhar em nova oportunidade, com alguém
menos convincente no desempenho.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
3
Tragédias
• Dr. Wayne Fenton do NIMH, recentemente
assassinado por um paciente de 19 anos e
esquizofrênico. Anos atrás, o Dr. Bernardo Blay
Neto foi assassinado por uma paciente
septuagenária com idéias delirantes paranóides.
• Poderíamos pensar em um modelo preventivista
para reduzir a ocorrência desses episódios
graves, tanto para a vítima quanto para o
agressor?
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
4
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
Wayne Fenton, M.D., " Photo Courtesy of NIMH
5
Wayne Fenton, M.D.
• Wayne Fenton, M.D., frequentemente afirmava: “tudo
que alguém tem que fazer é andar através de
qualquer área central para constatar que uma falta
de tratamento adequado para pacientes com
esquizofrenia e outra doenças mentais é um sério
problema nos EUA. Nós não deixaríamos nossa mãe
de 80 anos com Alzheimer viver sobre uma grade de
esgoto. Por que isto está bem para uma filha de 30
anos com esquizofrenia?
• Dr. Fenton foi assassinado em seu consultório em
setembro de 2006 por um jovem paciente
esquizofrênico de 19 anos.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
6
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
Lancaster Pennsylvania –October 2006
7
Lancaster Pennsylvania –October 2006
Charles Carl Roberts IV, 32.
8
Lancaster Pennsylvania –October 2006
Charles Carl Roberts IV, 32.
9
Lancaster Pennsylvania –October 2006
Charles Carl Roberts IV, 32.
•
•
•
•
•
•
Marie (esposa)
Eu não sei como você me tolerou todos esses anos.
Eu não a mereço,
Você é a esposa perfeita
Você merece tão muito mais
Nós tivemos tantas boas memórias juntos como também a tragédia
de Elise. Ela mudou minha vida para sempre Eu não tenho sido o
mesmo desde que isto me afetou de forma que eu nunca acreditara
ser possível
• Eu estou preeenchido por tanto ódio, ódio contra mim mesmo, ódio
contra Deus e um vazio inimaginável
• Parece que sempre que fazemos algo aqui eu penso que Elise não
estava aqui para compartilhar isto conosco e eu retorno
imediatamente para a raiva.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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Summary:
• One common belief is the assumption that through our
recognition of patient’s needs and also by a lot of
empathic attention we will be stamping out the risk of the
worst violent behaviors. Skillful handling of patients
should not preclude us from recognizing that more
should be done to prevent violence from patients against
other patients and staff members. One single occurrence
may be too tragic to be ignored as a possibility.
Predicting, understanding and developing reasonable
interventions are a continuous exercise towards safety.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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Sumário:
• Uma crença comum está no se assumir que através do
nosso reconhecimento das necessidades do paciente e
também através de um bocado de atenção empática,
nós estaremos erradicando o risco dos piores
comportamentos violentos. O manejo habilidoso de
pacientes não deveria impedir-nos de reconhecer que
mais deveria ser feito para prevenir violência de
pacientes contra outros pacientes e membros da equipe
profissional . Uma única ocorrência pode ser demasiado
trágica para ser ignorada como uma possibilidade.
Predizendo, compreendendo e desenvolvendo
intervenções razoáveis são um exercício contínuo na
direção da segurança.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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Pesquisa:
• Keywords: prediction of threatening and
violent behavior, violence and
psychopathy within inpatient mental health
services, violence in psychiatric patients. .
• Unitermos: predição de comportamentos
ameaçadores e violentos , violência e
psicopatia dentro de serviços hospitalares
de saúde mental, violência em pacientes
psiquiátricos.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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Definição:
• Comportamentos ameaçadores ou
violentos significam qualquer ato físico ou
verbal, ameaça ou comportamentos
fisicamente violentos que causam
sofrimento físico ou emocional, ou dano
material para outros ou para a instituição.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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Instituições
• Relevância para uma estrutura de internação:
infelizmente, a crença que ataques pessoais
somente acontecem a outras pessoas pode
deixar-nos vulneráveis. Poucos de nós
acreditamos que podemos ser submetidos à
violência e agressão”. Através da compreensão
de como um atacante comporta-se , nós
poderemos aprender a responder de tal forma a
reduzir a agressão e a violência a ser infligidas
contra outros ou nós mesmos.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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Objetivos:
• Providenciar uma compreensão abrangente dos
fatores e gatilhos que possam precipitar e
amplificar comportamentos agressivos.
• Avaliar situações potencialmente perigosas.
• Através do entendimento dos comportamentos
do agressor e da vítima, existe a esperança que
haverá desenvolvimento de confiança com o
uso de meios mais efetivos de manejar e
prevenir comportamento violento/agressivo.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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Método:
• Revisão de trabalhos na literatura
psiquiátrica sobre o tema. Sumário de
indícios e atitudes que precisam ser
revistas no preparo de equipes de
atendimento na área da saúde mental,
principalmente no caso de pacientes
internados. Atitudes e indícios que apesar
de aparentemente úteis devem ser
continuamente investigados.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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Exemplo ilustrativo:
• Uma mulher com idade acima de 50 anos, com uma
história de temperamento violento desde a infância, ela
apresenta um agravamento de suas explosões verbais
ao ponto de bater em seu marido. Como isto era um
episódio recente, o marido consulta uma popular
colunista conselheira. Ele diz que enquanto ele estava
dirigindo durante as suas férias, ele se riu de alguma
coisa que a esposa considerava séria; então as crianças
do casal estavam no assento traseiro. A resposta dela
aos risos do marido foi esbofeteá-lo. A esposa não
demonstrou nenhum remorso pelo seu comportamento
violento contra o esposo, mesmo muito depois da
ocorrência.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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Exemplo ilustrativo:
•
A colunista faz 5 comentários importantes:
1.
O reconhecimento que a violência não pode ser tolerada, seja ela
verbal ou física.
A raiva fora de controle da esposa deve ser efetivamente inibida
em sua expressão para a proteção dos outros.
Toda pessoa sente-se enraivecida em algum momento. Raiva
pode ser desencadeada por muitas coisas, incluindo-se o se
sentir amedrontado e desamparado.
Suprimir raiva até que ela entre em erupção é uma das causas de
explosões violentas.
A esposa necessita ser ajudada a expressar sua hostilidade de
maneira mais efetiva e construtiva, como aprendendo a dizer
umas poucas palavras selecionadas para defender o seu ponto
de vista.
2.
3.
4.
5.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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Discussão
• Uma questão é inevitável quanto ao exemplo ilustrativo
anterior: conhecendo a sua sensibilidade, não poderia o
esposo evitar se rir da esposa? A raiva pode ainda ser
dificil de ser predita, compreendida ou conquistada
através de intervenções razoáveis, como as que acima
foram sugeridas. Profissionais na área de saúde mental
necessitarão manejar comportamentos ameaçadores e
violentos a despeito de possuírem muito menos contato
prévio com o paciente do que o marido vitimizado pela
sua esposa tinha com ela, neste nosso exemplo.
Também, mesmo que um melhor manejo de emoções
seja possível, acredita o paciente estar com
necessidade urgente de aprender maneiras melhores
para se expressar? Além disto, quanto tempo alguém
leva para mudar sua maneira de reagir?
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
20
21
22
Avaliação de potencial violência
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Investigação de qualquer ameaça de violência feita
pelo paciente.
Estabelecer os 4 parâmetros importantes: tipo de
injúria, severidade de injúria, iminência de causar
injúria, probabilidade de injúria ser causada.
Determinar que ameaças são provavelmente reais,
baseando-se nos detalhes a respeito da ameaça.
História passada de violência, (o fator de risco mais
importante para violência futura),
Impulsividade, capacidade de resistir a impulsos
violentos, reação à violência, motivação para manter o
auto-controle, uso de álcool e drogas (um outro fator
de risco maior para violência).
Tentar obter dados históricos a partir de outros
membros da família.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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A- Avaliação do Risco de comportamento:
• (1)Conhecimento direto prévio do paciente, (2) o
paciente faz ameaça de violência, (3) agressão
verbal, (4) o avaliador sente-se ameaçado e (5)o
paciente causou destruição de propriedade. Estes
são os critérios mais importantes. Procedência
étnica e gênero são as menos importantes. (ref.: 2)
• Tem a pessoa uma história de comportamento
impulsivo, agressivo/violento?
• Temos nós uma compreensão dos gatilhos
passados para aqueles comportamentos?
• Estamos nós como membros da equipe de
tratamento a par daqueles gatilhos em cada novo
paciente?
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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A- Avaliação do Risco de comportamento:
• Estamos despendendo tempo para rever
aqueles gatilhos e nos certificando que nossos
companheiros de trabalho e outros pacientes
naquele mesmo ambiente sejam advertidos a
respeito da maior possibilidade para a perda de
controle naquele paciente?
• Tem aquele paciente qualquer preconceito
contra os membros da equipe de tratamento ou
contra outros pacientes? Está sendo o
preconceito apropriadamente identificado?
• Sente o paciente que está sendo discriminado?
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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A- Avaliação do Risco de comportamento:
• Existe uma história de trauma que o paciente
pode ou não revelar?
• Existe alguma razão para o paciente acreditar
que em sendo verbalmente ou mesmo
fisicamente abusivo para outros, isto não trará
qualquer conseqüência?
• Está o paciente tão auto destrutivo a ponto de
não se importar mais com conseqüências?
• Está o paciente inquieto, andando sem parar,
com sinais de irritabilidade?
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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B- A avaliação do risco de se tornar vitima :
• Confronta-se por hábito ou faz-se
afirmação contundente que revela a
fragilidade da outra pessoa?
• Usa-se humor de uma forma muito
pessoal?
• Ao se negar uma solicitação, faz-se isso
de forma descuidada e rude?
• São os possíveis sentimentos injuriados
considerados e reconhecidos?
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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B- A avaliação do risco de se tornar vitima :
• Após se negar a atender a uma solicitação, ações
substitutivas são propostas ao paciente?
• Estamos cientes que reforços para comportamentos
podem não ser reforços em absoluto para os objetivos
desejados? Aquilo que se conceitua como reforço pode
não ter nada a ver com o que é realmente reforçador
para outros. Nós podemos ser percebidos como
manipuladores e moralmente errados em nossa
intenção de influir no comportamento do outro.
• A aceitação para a ação substitutiva proposta por nós é
cuidadosamente medida em termos de satisfação? Nós
refletimos aqueles sentimentos de frustração infligida
quando se priva alguém da realização de sua intenção
original? Realmente, queremos dizer o que
comunicamos? Estamos sendo realmente empáticos?
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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B- A avaliação do risco de se tornar vitima :
• No caso de recusa para a substituição sugerida,
é o paciente consultado a respeito de como vê
opções e escolhas?
• Tem o paciente uma aliança com os
profissionais da equipe de tratamento para
aceitar mudanças?
• Algumas vezes o mau discernimento de um
paciente causará a resposta raivosa: não
importa o que seja feito ou proposto, o paciente
continuará em risco de perder o controle.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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C- Circunstâncias que facilitam comportamentos
contrários e explosões
• Dor.
• Cansaço.
• Fome/Sede/outras necessidades
fisiológicas.
• Abstinência de drogas, incluindo-se
cigarros e álcool.
• Medo/ suspeição.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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C- Circunstâncias que facilitam
comportamentos contrários e explosões.
•
•
•
•
Irritabilidade.
Sentir-se emocionalmente injuriado.
Sentindo-se humilhado.
Tendo que esperar para que
necessidades sejam satisfeitas.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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C- Circunstâncias que facilitam
comportamentos contrários e explosões
• Ser tratado psiquiatricamente contra o próprio
desejo.
• Percepção de que os membros da equipe
profissional respondem com rudeza.
• Percepção de que a equipe está fraturada e se
ele não pode obter o que deseja de um membro
da equipe, ele o obterá de um outro.
• Percepção de ser ridicularizado. A equipe tem
que ser cuidadosa com piadas e com risadas;
mesmo que uma atmosfera leve deva ser criada
com humor para aproximar pessoas.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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D- Medidas úteis que se contrapoem a
comportamentos desregrados e agressivos:
• Manter atitude de respeito e de sensibilidade aos
sentimentos dos pacientes e membros da equipe.
• Manter flexibilidade e comunicação com a equipe
profissional para estimular as necessárias mudanças do
curso de ação sempre que possível ou julgado
necessário.
• Ter uma estrutura hierárquica clara, com a liderança
sendo consultada e seguida. Trabalho profissional
implica em se assumir responsabilidade como uma
conseqüência da tomada de decisão. Identifique
comportamentos que impliquem em : “Eu tomo todas as
decisões e você assume toda a responsabilidade”.
• No meio profissional, manobras passivo-agressivas têm
de ser detectadas e corrigidas. Naturalmente, os
profissionais desejam corrigir esses comportamentos
inadequados em seus pacientes.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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D- Medidas úteis que se contrapoem a
comportamentos desregrados e agressivos:
• Evitar prometer qualquer coisa para o paciente que pode
não estar claramente dentro das regras da instituição,
da equipe de tratamento, dos regulamentos da saúde
mental e da lei. `Às vezes, o que propomos parece ser
adequado; contudo, tem o paciente capacidade de
entender a nossa intenção? Em caso contrário, não
podemos propor.
• Faça o paciente tão confortável quanto possível,
necessidades básicas precisam ser satisfeitas. Em um
hospital, restrições são muitas vezes necessárias, a
equipe deve apoiar as restrições que são essenciais e
evitar ser indulgente com o paciente para “prevenir a
desaprovação/raiva dele”.
• Peça para um paciente desconfortável para sentar-se
sobre uma cadeira confortável ou para deitar-se na
cama, usando-se o que possa trazer algum alívio à
medida que necessidades são avaliadas.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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D- Medidas úteis que se contrapoem a
comportamentos desregrados e agressivos:
• Sempre que avaliarmos camas, assentos e meio
ambiente, nós temos que nos certificarmos que o
máximo conforto e considerações ergonômicas estão
ocorrendo na escolha de mobiliário.
• Muitos pacientes possuem dor crônica; a idéia que mais
conforto convidará os pacientes a permanecerem na
cama pertence à era do tratamento moral, quando a
doença mental era vista como resultado direto dos sete
pecados capitais; a preguiça sendo um deles.
• Nós queremos que os pacientes assumam uma vida
moral e saudável em um meio ambiente confortável e
respeitoso.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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D- Medidas úteis que se contrapoem a
comportamentos desregrados e agressivos:
• Agir rapidamente quando qualquer paciente estiver
abusando verbalmente ou fisicamente de membros da
equipe ou outros pacientes. Certifique-se que cada
episódio seja cuidado imediatamente.
• Poderá ser necessária uma intervenção de crise com a
participação de mais de um membro da equipe de
tratamento. Contudo, o paciente poderá continuar
agressivo sem poder expressar sentimentos de forma
apropriada.
• Alguma medicação de uso ocasional ou medicação de uso
oral imediato deveria ser oferecida tão logo quanto o
transtorno do paciente é avaliado e existe concordância
que a ação agressiva brota a partir do elevado nível de
transtorno emocional que o paciente não consegue
manejar de forma resolutiva.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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D- Medidas úteis que se contrapoem a
comportamentos desregrados e agressivos:
• Um quarto no qual o paciente pode permanecer em
repouso pode ser oferecido como uma alternativa,
quando o paciente não consegue comunicar
sentimentos/necessidades ou lidar com as regras
apropriadas para a expressão social.
• Um quarto de isolamento deve ser oferecido quando o
paciente estiver tendo dificuldade em não agir de forma
violenta.
• Restrição física é assegurada quando o risco de
violência e auto-injúria é muito elevado. Restrição física
e medicamentos de apliçação imediata por via
intramuscular devem ser propostos depois que as
abordagens menos invasivas falharem.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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Reflexão
• É sempre melhor conversar o
procedimento de sedação com o paciente
que está perdendo o controle. Na maioria
das vezes isto é possível, e
freqüentemente a decisão recai sobre o
uso de medicação oral para ficar clara a
participação do paciente no processo de
recuperação do controle.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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D- Medidas úteis que se contrapoem a
comportamentos desregrados e agressivos:
• Mecanismos de adaptação deveriam ser revistos com o
paciente depois que a crise se acalma.
• Revisão de medicamentos terá lugar para melhorar a
resposta em todos aqueles casos onde a explosões de
sentimentos não são passíveis de serem controladas de
outra maneira. Contudo a equipe de tratamento não deve
esperar milagres de medicamentos, particularmente quando
um paciente tem atitudes profundamente arraigadas que
glorificam violência e abuso cometido contra outros. Em
tais casos um paciente pode necessitar ser transferido para
uma instituição de segurança máxima ou para um programa
de tratamento de longo curso que irá lidar com o
comportamento violento. Ação legal contra o agressor deve
ser considerada à discreção das vítimas e de acordo com a
severidade do ataque.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
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Conclusão:
• A avaliação do risco de comportamentos, avaliação do
risco de ser vitima, identificação de circunstâncias que
possam facilitar comportamentos agressivos e um
conjunto de medidas úteis para se contrapor a
comportamentos descontrolados ou agressivos são
práticas que necessitam ser desenvolvidas e
pesquisadas mais profundamente em todos os
programas de saúde mental. Provavelmente isto não é
feito de uma forma mais freqüente, devido à presunção
que a proficiência profissional naqueles programas será
suficiente. Provavelmente não será.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
41
Leitura Recomendada:
• Dolan, Mairead and Doyle, Michael- Violence risk
prediction: Clinical and actuarial measures and the role
of the Psychopathy Checklist, Br. J. Psychiatry, Oct
2000; 177: 303 - 311.
• Haim, Rachel, Rabinowitz, Jonathan, Lereya, Joseph,
and Fennig, Shmuel - Predictions Made by Psychiatrists
and Psychiatric Nurses of Violence by Patients,
Psychiatric Serv 53:622-624, May 2002.
• Raja, Michele and Azzoni, Antonella - Hostility and
violence of acute psychiatric inpatients, Clinical
Practice and Epidemiology in Mental Health July 29,
2005 - 1:11 doi:10.1186/1745-0179-1-11
• Szmukler, G. Violence risk prediction in practice, The
British Journal of Psychiatry (2001) 178: 84-85.
• Van Buren, Abigail – Wife’s outbursts of temper escalate
to physical assault, Express - Oct 19, 2001.
Dr. S. Saidemberg – Nov. 2006
42