Transtorno Afetivo Bipolar
Antes de começar...
• Afeto ≠ humor
• Afeto é comunicado através da inflexão vocal,
expressão facial, gestos e postura
• Humor é uma emoção mais prolongada, de
natureza mais constante
Quando o humor é um transtorno
• Reações emocionais prolongadas
• Evolutivas em até 1/3 dos casos para cronicidade
• Síndrome: sinais e sintomas
• Causa prejuízos na qualidade de vida
• Com risco de vida
• Cíclico
• Recorrente
Um pouco de história
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•
Na Antiguidade, Hipócrates já descrevia a melancolia (usando a
palavra como sinônimo de depressão) e a mania, mas não
propunha a união desses dois quadros.
Desequilíbrios dos Humores (líquidos do corpo).
Final do Século XIX: Kraepelin separou as demências precoces das
psicoses maníaco-depressivas.
Década de 50: Tendência de divisão da Bipolaridade da Depressão
Unipolar.
Década de 60: Psicose Maníaco-Depressiva → Doença ManíacoDepressiva
Década de 80: Doença Maníaco-Depressiva → Transtorno Bipolar
1994: DSM-IV
Estados de ânimo
• Eutimia – normalidade.
• Depressão – anormalmente baixo.
• Hipomania ou mania – anormalmente alto.
Estados de Ânimo
• O estado de ânimo (timía) numa pessoa
normal sofre oscilações ao longo do tempo.
TRISTEZA
ALEGRIA
• Humor Normal - deve flutuar entre os
diversos estados: de alegria, tristeza,
ansiedade e raiva.
Transtorno Afetivo Bipolar
• 1,6% da população sofre da doença bipolar
• 4,9% levando em conta os que apresentam hipomania (a forma mais leve
da mania) alternando com depressão.
• O distúrbio psiquiátrico com maior incidência de suicídio.
•
19% da mortalidade de bipolares é decorrente de suicídio e 25 a 50% dos
pacientes fazem, pelo menos uma tentativa de suicídio ao longo da vida
(Goodwin and Jamison).
•
O suicídio completado ocorre em 10 a 15% dos indivíduos com Transtorno
Bipolar II, segundo o DSM-IV
•
A PESSOA COM TRANSTORNO BIPOLAR RECEBE O DIAGNÓSTICO PELA
PRIMEIRA VEZ, EM MÉDIA, SÓ DEZ ANOS APÓS OS PRIMEIROS
APARECIMENTO DE SINTOMAS E TENTATIVAS DE TRATAMENTO.
Transtorno Afetivo Bipolar
• Os índices de comorbidade com o uso
indevido de álcool atingem 60% a 85% desta
população ao longo da vida (Regier et al.,
1990; Vieta et al., 2001)
• O consumo de outras substâncias psicoativas
(excluído o tabaco), de 20% a 45% (Strakowski
e DelBello 2000; Krishnan, 2005).
Transtorno Afetivo Bipolar
• O DSM IV refere, que os parentes biológicos em primeiro grau
de indivíduos com Transtorno Bipolar I têm índices elevados
de Transtorno Bipolar I (4 a 24%), Transtorno Bipolar II (1 a
5%) e Transtorno Depressivo Maior (3 a 24%).
• Muitos pacientes mesmo bem tratados permanecem com
sintomas depressivos residuais.
• Depressão costuma ser o sintoma predominante no TAB tipo I
e II. Estudos mostram que os pacientes passam 3 vezes mais
tempo deprimidos do que maníacos ou hipomaníacos.
TAB - um problema de saúde publica
•
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•
Elevada prevalência
Início precoce
Números freqüentes de episódios
Pacientes permanecem em depressão por longos períodos
Causa grande impacto social
Custos elevados para o governo, ara os pacientes e seus
familiares.
• Perda da produtividade e de Perda de emprego
• Prejuízo do desenvolvimento social
• Causa desenlace familiar, separações.
COMORBIDADE
45
Transt. Alimentares
TEPT
40
TOC
35
Fobia simples
30
Fobia social
25
Pânico/agorafobia
Transt. Ansiosos
20
Abuso de sedativos
15
Cocaína
10
Estimulantes
5
0
Cannabis
Álcool
Substâncias
American Journal of Psychiatry 2001
Epidemiologia
• Prevalência ao longo da vida – 3,3 a 8,3%
• Idade de início – maior risco – 10 a 30 anos,
pico 15 a 19 anos (BPII mais cedo)
• Gênero: mesmo índice para homens e
mulheres
• BPII e estados mistos– M>H
• 43-63%casados, 22-31% solteiros, 2-8%
viúvos, 10-28% separados
Principais teorias etiológicas
• Fatores biológicos
• Disfunção em sistemas de neurotransmissores
• Fatores genéticos
• Um dos pais afetados - 25 a 50% de chance do filho ser afetado.
• Estudos feitos entre gêmeos monozigóticos e dizigóticos
(Tsuang e Faraone, 1990)
• Estudos de adoção (Mendlewicz and Rainer, 1977)
• O padrão de transmissão mais provável é o poligênico e
multifatorial
• Fatores psicossociais
Estudos com gêmeos
• Bertelsen et al.(1977), investigaram na Dinamarca 123
pares de gêmeos e encontraram uma concordância, com
relação à doença bipolar, de 79% para gêmeos
monozigóticos (MZ) e de 19% para gêmeos dizigóticos
(DZ), enquanto na depressão unipolar as taxas de
concordância de MZ:DZ foram de 64%:24%.
• Torgersen (1986), em uma amostra norueguesa de 102
probandos predominantemente unipolares, encontrou
um taxa de concordância em MZ:DZ de 51%:20%.
Estudos com gêmeos
• McGuffin e Katz (1991) investigaram, na Inglaterra, 141 pares de gêmeos
em sua maioria depressivos unipolares e observaram uma concordância
entre MZ de 53% e em DZ de 28%.
•
Kendler et al.(1993), em uma amostra de 486 gêmeos suecos, verificaram
uma concordância de 69% em pares MZ e de 34% em pares DZ. (Melo,
2003)
•
Até o momento, a maioria dos estudos realizados com gêmeos, permite
estimar a herdabilidade na depressão unipolar em torno de 40%,
enquanto o transtorno afetivo bipolar teria uma herdabilidade de
aproximadamente 70% a 80%
Estudo com Adotados
• Prevalência de transtornos afetivos em 31% dos pais
biológicos, comparada a uma prevalência de 12% nos
pais adotivos. (Mendlewicz e Rainer, 1977)
• Prevalência oito vezes maior de casos de depressão
unipolar e quinze vezes maior de casos de suicídio
nos pais biológicos desses indivíduos, comparados
aos seus pais adotivos. Wender et al.(1986)
• Presença de um componente herdado
determinação dos transtornos afetivos
na
DIAGNÓSTICO
• A idade média de início dos quadros bipolares
situa-se após os 20 anos
• Os episódios maníacos costumam ter início
súbito, com rápida progressão dos sintomas
• Com a evolução da doença, os episódios
podem se tornar mais freqüentes
• O diagnótico demora vários anos
Diagnóstico diferencial
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•
•
•
Depressão unipolar
Abuso de álcool e substâncias
Esquizofrenia
Esquizoafetivo e outras psicoses
Psicose puerperal
Transtornos de personalidade
Transtornos de ansiedade
Mania secundária
TDAH
TAB na infância e adolescência
• Muitas crianças bipolares recebem o diagnóstico de
TDAH.
• Muitos adolescentes bipolares são confundidos com
portadores de transtornos de personalidade ou esquizofrenia.
• O número de crianças e adolescentes diagnosticados com bipolaridade
aumentou 40 vezes na última década (1994- 2003).
• Entre 1994 e 1995, eram 25 em cada 100 mil os pacientes de até 19 anos
que, ao se consultarem com um psiquiatra, recebiam o diagnóstico.
• 135 crianças com bipolaridade são atendidas no HC (Hospital das Clínicas),
em São Paulo, um dos principais do país na especialidade. Em 1995, eram
22.
INIBIÇÃO das funções mentais
Depressão
. HUMOR: apatia, indiferença afetiva, tristeza intensa e
constante
. PENSAMENTO: dificuldade de raciocínio,
lentificação, desinteressa, pessimismo,
desejo de morrer
. MOTRICIDADE: falta de energia, cansaço,
lentificação, prostração
INIBIÇÃO das funções mentais
Depressão
.CRÍTICA: baixa auto-estima, sentimentos de culpa e
incapacidade, medo
. JUÍZO E PERCEPÇÃO DA REALIDADE: delírios de pobreza,
culpa, perseguição, alucinações
. OUTROS: ansiedade, diminuição ou aumento do sono,
alteração do apetite, desinteresse sexual, isolamento,
descuido pessoal, dores
Subtipos de DEPRESSÃO
1.
Depressão melancólica
2.
Depressão atípica
3.
Depressão psicótica
4.
Distimia
5.
Depressão pós-parto
6.
Transtorno Disfórico Pré-menstrual
7.
Depressão na infância e adolescência
8.
Depressão na terceira idade
9.
Reação depressiva de ajustamento
10. Depressão sazonal
11. Depressão agitada
ATIVAÇÃO das funções mentais
Mania
. HUMOR: reações emocionais intensas e
instáveis (alegria exagerada, explosões,
irritabilidade, raiva)
. PENSAMENTO: maior agilidade e rapidez
de raciocínio, muitas idéias na cabeça,
grande interesse, confusão de idéias
. MOTRICIDADE: hiperatividade, agitação,
excesso de energia, impulsividade
ATIVAÇÃO das funções mentais
Mania
.
CRÍTICA:
auto-confiança
exagerada,
atitudes
inconseqüentes e imprudentes, ausência de culpa, não
reconhece as alterações que apresenta
. JUÍZO E PERCEPÇÃO DA REALIDADE: delírios de grandeza,
perseguição, alucinações
. OUTROS: diminuição do sono, alteração do apetite,
hipersexualidade
ATIVAÇÃO das funções mentais
•
•
•
•
•
•
Hipomania.
Sujeito mais disposto que o normal, fala muito mas sem
fuga de idéias, sem limites.
Dificuldade para pacientes e familiares identificarem
Pouco sono, excessivo nas atividades diárias. Menor
disfunção social.
Os sintomas não prejudicam a pessoa de maneira
significativa, não sendo bizarros ou extremados o
bastante para causar comprometimento funcional óbvio.
Não estão presentes sintomas psicóticos
Muitas vezes, particularmente quando em meio a um
Episódio Depressão Maior, os indivíduos não se recordam
dos períodos de hipomania se não forem lembrados por
amigos íntimos ou parentes.
Bipolar tipo I
• Representa toda amplitude da variação do humor
• É o pico mais alto e pode durar várias semanas,
alternando com depressões graves.
• Não é raro apresentar sintomas psicóticos, como delírios,
ou mesmo alucinações.
• Caso não seja tratado, em geral, prejudica enormemente
o curso da vida do individuo.
Bipolar tipo I
MANIA
DEPRESSÃO
Bipolar tipo II
• A fase maníaca é mais suave e curta, por isso é chamada de
hipomania.
• Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de
modo tão significativo.
• As depressões, por outro lado, podem ser profundas.
• Pode iniciar-se na adolescência, com oscilações do humor.
Bipolar tipo II
HIPOMANIA
DEPRESSÃO
Bipolar tipo III
• Fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por psicofármacos,
geralmente antidepressivos.
• Fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por abuso de álcool e
substâncias.
• Devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do
quadro maníaco ou hipomaníaco com a retirada do
antidepressivo, álcool e outras substâncias.
Bipolar tipo IV
• Pacientes que nunca tiveram mania ou hipomania, mas
têm uma história do humor um pouco mais vibrante.
• Possuem temperamento hipertímico.
• A fase depressiva pode ocorrer por volta dos 50 anos e
pode apresentar-se com características mistas.
Episódio Misto
• Mínimo de duração: uma semana
• São satisfeitos os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio
Depressivo Maior, quase todos os dias. Ou seja, paciente pode sentir-se
deprimido pela manhã e ao longo do dia tornar-se eufórica, ou vice-versa
• Agitação, insônia, desregulação do apetite, características psicóticas e
pensamento suicida
•
A perturbação deve ser suficientemente grave a ponto de causar prejuízo
acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou de exigir a
hospitalização, ou é marcada pela presença de características psicóticas
•
A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância
(p. ex. droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma
condição médica geral
Risco de Suicídio
• Maior nos deprimidos bipolares do que nos unipolares
• Aproximadamente 15% dos pacientes bipolares cometem
suicídio
• Acontece, na maioria das vezes, nos períodos de mudanças do
humor - fim do episódio depressivo e início do maníaco
• Abuso de drogas é um agravante
Curso
• Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios
Hipomaníacos no Transtorno Bipolar II ocorrem
imediatamente antes ou após um Episódio
Depressivo Maior.
• O intervalo entre os episódios tende a diminuir com
a idade
• Aproximadamente 5 a 15% dos indivíduos com
Transtorno Bipolar II têm múltiplos (quatro ou mais)
episódios de humor (Hipomaníacos ou Depressivos
Maiores) que ocorrem dentro de um mesmo ano.
(Cicladores rápidos)
• Cicladores rápidos estão associado com um pior
prognóstico.
Depressão
ALEGRIA
DEPRESSÃO
Depressão Unipolar X Depressão
Bipolar
• Essa distinção tem especial interesse, já que
será a bipolaridade o que marcará as
diferenças tanto clínicas como terapêuticas
• Isto pode ser especialmente difícil naqueles
momentos em que os pacientes estejam em
fase depressiva ou eutímica.
Depressão Unipolar X Depressão
Bipolar
• É muito comum classificar-se uma pessoa que
apresenta sintomas depressivos como pertencente
ao espectro unipolar e tratá-las com antidepressivos,
sem investigar uma possível bipolaridade.
• As depressões bipolares são diagnosticas só depois
de vários anos de busca dos pacientes por
tratamento adequado.
• O que mais auxilia no diagnostico diferencial entre
depressão bipolar e unipolar é a historia clinica.
Depressão Unipolar X Depressão
Bipolar
•
Depressão Unipolar
– Surge mais tarde, após os 25 anos. Costuma piorar gradativamente e não há
história passada de mania e/ou hipomania.
•
Depressão Bipolar
– O inicio é precoce, antes dos 18 anos.
– Os episódios são abruptos e se instalam numa questão de horas ou
dias e costumam ser periódicos ou sazonais.
– Há antecedentes familiares para bipolaridade.
– Há presença na historia passada dos pacientes de episódios de mania
e/ou hipomania ou de aumento de energia, atividade, necessidade de
menor quantidade de sono e também historia de insucesso
terapêutico com antidepressivos, sem associação com estabilizadores
do humor, ou seja, de resistência a tratamento com antidepressivos.
Tratamento - Visão Geral
• O tratamento deve ser individualizado.
• Deve se levar em conta no diagnóstico e no esquema
terapêutico a ser usado, não só as necessidades de
determinados subgrupos, mas também os fatores
externos relacionados aos episódios agudos.
• Fatores psicológicos: como negação da doença, falta de
insight e ambivalência com relação à mesma (que
dificultam à adesão ao tratamento) devem ser
pesquisados.
• Psicoterapia + farmacoterapia
Objetivos do tratamento
•
•
•
•
•
Reduzir e remover sintomas
Restaurar papéis sociais
Minimizar recidivas
Evitar recorrências
Lidar com estressores, mudança no estilo de vida,
melhorar qualidade de vida, lidar com
preconceito e estigma
• Adesão ao tratamento
Farmacoterapia
• Medicamentos Utilizados
Antipsicóticos
Antidepressivos
Ansiolíticos e indutores do sono
Farmacoterapia
1) A mania aguda pode ser tratada com Lítio,
Valproato, Carbamazepina, e antipsicóticos;
2) A depressão bipolar pode ser tratada com
antidepressivos (com risco aumentado de virada para
mania), com lamotrigina e a associação
fluoxetina/olanzapina
3) A manutenção do transtorno bipolar pode ser
realizada com o lítio, valproato, carbamazepina,
olanzapina e lamotrigina (quando o objetivo for a
profilaxia da depressão bipolar).
Carbonato de lítio
• Também usado em pacientes violentos ou com raiva
impulsiva ou episódica.
• É necessário a monitorização sérica para o
tratamento ser seguro e não causar riscos de
intoxicação.
• Podem causar irritação gástrica, diarréia e náuseas.
• O sintoma colateral mais comum é o tremor,
principalmente nos dedos. Podem também reclamar
de esquecimentos.
Carbonato de lítio
• Pode ocorrer ganho de peso. Podem ocorrer
distúrbios tireoidianos.
• Deve-se pedir exames laboratoriais periódicos para
avaliar a função renal dos pacientes em litioterapia.
• Diminui o risco de suicídio ( 50% tentam ao menos
uma vez e 15% efetivamente o cometem)
• Efeitos colaterais prejudicam a adesão ao tratamento
Quando não houver resposta
• Quando não houver resposta:
Opções táticas – ajuste da dose ou potencialização
Opções estratégicas – adicionar medicação,
psicoterapia, serviços de reabilitação
Quando internar
• Mania
Risco de heteroagressão
Risco de dilapidação do patrimônio
Risco de conduta moralmente criticável
• Depressão
Risco de suicídio
Tratamento não medicamentoso
• Psicoterapia
– TCC
– Interpessoal
– Encontros psicoeducacionais
– Familiar
• Apoio psicossocial
Tratamento Psicológico
•
Psicoeducação
O modelo psicoeducativo está inspirado no modelo médico e visa a conscientização
do transtorno e adesão ao tratamento.
Facilita a identificação precoce de sintomas de recaída.
Auxilia a lidar com as conseqüências psicossociais dos episódios presentes e a
prevenir os do futuro, dotando, os pacientes e seus familiares de habilidades no
manejo da doença, com o objetivo de melhorar seu curso.
As informações oferecidas por outras pessoas freqüentemente são fundamentais
para o estabelecimento do diagnóstico de Transtorno Bipolar II.
Melhorar suporte social
Melhorar qualidade de vida
Diminui taxas de hospitalização
Eletroconvulsoterapia
•
Conserva lugar de proeminência no tratamento dos casos resistentes,
mostrando ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor.
•
Chega a ser utilizada até como tratamento de manutenção.
•
Sessões
Mania:
3 a 5 aplicações
Eficácia de cerca de 70%
Depressão grave:
3 a 5 aplicações
Eficácia de 100%
Dificuldades no tratamento
medicamentoso
•
•
•
•
•
•
“Sou escravo do remédio”
Frustração / raiva
Gravidez – inseminação artificial
Custo do tratamento
Ganho de peso
Mudança no estilo de vida
A falta do tratamento leva a…
... perda de produtividade por incapacitação para o trabalho
... vulnerabilidade e dificuldade de recuperação de outras doenças
... redução na expectativa de vida
... aumento dos gastos com hospitalizações
... aumento no consumo de drogas e violência
... acidentes de trânsito
... instabilidade das relações afetivas e profissionais
... abandono pela família e amigos
... baixo desempenho na escola e trabalho
... aumento do número de suicídios
... agravamento do quadro clinico e cronificação dos sintomas
... estigmatização dos portadores
... perda de bens
... Ser preso
Obrigado!!!
• ABRATA-Associação Brasileira de Familiares,
Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos
www.abrata.com.br
• Stabilitas-Associação dos Usuários de
Estabilizadores do Humor Familiares e amigos
www.stabilitas.kitnet.com.br
• The International Society for Bipolar Disorder
www isbd.org
• The National Alliance for Mentally Ill
www.nami.org
• The Child and Adolescent Bipolar Foundation
www.cabf.org
• www.anataveira.com.br