Neurociências
Revista
ISSN 0104-3579
Volume 15 Número 2
2007
Artigos
Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica em
portadores de Esclerose Múltipla
Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral
diparética espástica
Perfil do atendimento fisioterapêutico na Síndrome de Down em
algumas instituições do município do Rio de Janeiro
Avaliação funcional da marcha do rato após estimulação elétrica do
músculo gastrocnêmio desnervado
Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia
Cerebral
Os efeitos da hidroterapia na hipertensão arterial e freqüência cardíaca
em pacientes com AVC
Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínicoepidemiológico
Doença de Parkinson e exercício físico
Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão de estudos experimentais
e clínicos
Principais instrumentos para a análise da marcha de pacientes com
distrofia muscular de Duchenne
Abordagem fisioterapêutica na minimização dos efeitos da ataxia em
indivíduos com esclerose múltipla
Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose
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Distúrbios de Sono em Crianças, Adolescentes e Adultos
Neurologia e Psicologia
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Rev Neurocienc 2007;15/2
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1994, 2: 1, 2 e 3
1995, 3: 1, 2 e 3
1996, 4: 1, 2 e 3
1997, 5: 1, 2 e 3
1998, 6: 1, 2 e 3
1999, 7: 1, 2 e 3
2000, 8: 1, 2 e 3
2001, 9: 1, 2 e 3
2002, 10: 1, 2 e 3
2003, 11: 1
2004, 12: 1, 2 , 3 e 4
2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)
2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)
2007, 15: 1, 2 -
Revista Neurociências — vol 15, n.2 (2007) — São Paulo: Grámmata Publicações e Edições
Ltda, 2004–
Quadrimestral até 2003. Trimestral a partir de 2004.
ISSN 0104–3579
1. Neurociências;
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Rev Neurocienc 2007;15/2
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Rev Neurocienc 2007;15/2
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Distúrbios do Sono / Sleep Disorders
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Sílvio Francisco, MD, Unifesp, SP
Doenças Cerebrovasculares/
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Aroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BA
Alexandre Longo, MD, PhD,
UNIVILLE, SC
Carla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SC
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Gabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJ
Jamary Oliveira Filho, MD, PhD,
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Jorge AK Noujain, MD, PhD, RJ
Márcia M Fukujima, MD, PhD, Unifesp, SP
Mauricio Friedrish, MD, PhD, RS
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Oncologia / Oncology
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Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, Unifesp, SP
Célia H Tengan, MD, PhD, Unifesp, SP
Maria JS Fernandes, PhD, Unifesp, SP
Mariz Vainzof, PhD, USP, SP
Iscia L Cendes, PhD, Unicamp, SP
Débora A Scerni, PhD, Unifesp, SP
João P Leite, MD, PhD,
USP Ribeirão Preto, SP
Luiz EAM Mello, MD, PhD, Unifesp, SP
Líquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal Fluid
João B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SP
Leopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MG
Sandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SP
José EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RS
Ana Maria Souza, PhD,
USP Ribeirão Preto, SP
Neurologia do Comportamento / Behavioral Neurology
Paulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SP
Ivan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SP
Thais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SP
Rodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SP
Sônia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP
Neurocirurgia / Neurosurgery
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Antonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SP
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Unifesp, SP
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Ítalo C Suriano, MD, Unifesp, SP
Samuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP
Neuroimunologia / Neuroimmunology
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Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas /
Pain, Headache, and Autonomic Function
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Angelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SP
Fátima D Cintra, MD, Unifesp, SP
Paulo H Monzillo, MD, HSCM, SP
José C Marino, MD, Unifesp, SP
Marcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP
Doenças Neuromusculares / Neuromuscular disease
Acary SB Oliveira, MD, PhD, Unifesp, SP
Edimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SP
Helga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SP
Leandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SP
Luciana S Moura, MD, PhD, Unifesp, SP
Interdisciplinaridade e história da
Neurociência / Interdisciplinarity and
History of Neuroscience
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João EC Carvalho, PhD, UNIP, SP
Flávio RB Marques, MD, INCOR, SP
Vinícius F Blum, MD, Unifesp, SP
Rubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SP
Márcia RB Silva, PhD, Unifesp, SP
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Dante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP
Laboratório e Neurociência Básica /
Laboratory and Basic Neuroscience
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Neuropediatria / Neuropediatrics
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99
Rev Neurocienc 2007;15/2
índice
Revista Neurociências 2007
volume 15, número 2
editorial
Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico
Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile
Maria Durce Costa Gomes
101
originais
Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica em portadores de Esclerose Múltipla
Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in individuals with Multiple Sclerosis
Amanda Del Cistia, Ana Carolina Souza Moura da Silva, Camila Torriani, Fabio Navarro Cyrillo, Susi Fernandes, Isabella Costa Nova
102
Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral diparética espástica
The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsy
Kátia Maria Gonçalves Allegretti, Mirna Sayuri Kanashiro, Vanessa Costa Monteiro, Heloise Casangi Borges, Sissy Veloso Fontes
108
Perfil do atendimento fisioterapêutico na Síndrome de Down em algumas instituições do município do Rio de Janeiro
Physical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de Janeiro
Carla Trevisan M Ribeiro, Márcia G Ribeiro, Alexandra PQC Araújo, Maysa N Torres, Marco Antonio O Neves
114
Avaliação funcional da marcha do rato após estimulação elétrica do músculo gastrocnêmio desnervado
Functional evaluation from rat’s ambulation after electrical stimulation of the gastrocnemius muscle denervated
Tiago Souza dos Santos, Édison Sanfelice André
120
Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia Cerebral
Hydrotherapy in the acquisition of the functionality of children with Cerebral Palsy
Lívia Maria Marques Bonomo, Vanessa Chamma Castro, Denise Maciel Ferreira, Samira Tatiyama Miyamoto
125
Os efeitos da hidroterapia na hipertensão arterial e freqüência cardíaca em pacientes com AVC
The effect of hydrotherapy in high blood pressure and heart rate in patients with stroke
Maryana Therumy Kabuki, Tatiana Sacchelli de Sá
131
Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico
Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile
Michel Ferreira Machado, Ozéas Galeno da Rocha Neto, Jaime Roberto Seráfico de Assis Carvalho
135
revisão
Doença de Parkinson e exercício físico
Parkinson’s Disease and physical exercise
Vanessa de Araújo Rubert, Diogo Cunha dos Reis, Audrey Cristine Esteves
141
Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão de estudos experimentais e clínicos
Acupuncture in Parkinson Disease: experimental and clinical trials review
Fernando Cesar Iwamoto Marcucci
147
Principais instrumentos para a análise da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne
Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular dystrophy of Duchenne
Melina Suemi Tanaka, Andréa Luppi, Edgard Morya, Francis Meire Fávero, Sissy Veloso Fontes, Acary Souza Bulle Oliveira
153
Abordagem fisioterapêutica na minimização dos efeitos da ataxia em indivíduos com esclerose múltipla
Physiotherapy approaches for reduction of ataxic effects in multiple sclerosis
Marco Antonio O Neves, Mariana P de Mello, Carlos Henrique Dumard, Reny de Souza Antonioli, Jhon P Botelho,
Osvaldo JM Nascimento, Marcos RG de Freitas
160
estudo de caso
Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose
Effects of physical therapy in Mucopolysaccharidoses patients
Caio Imaizumi, Isabella Costa Nova, Andréia de O Joaquim
Rev Neurocienc 2007;15/2
166
100
editorial
Epilepsia em remissão: estudo da
prevalência e do perfil clínico-epidemiológico
A abordagem do indivíduo com epilepsia é sempre um desafio mesmo ao especialista mais experiente. Frente a um paciente
com crises epilépticas, o médico-assistente inevitavelmente depara-se com questões essenciais quanto ao diagnóstico e classificação, bem
como ao tratamento indicado e, finalmente, quanto à evolução. Estas questões nem sempre são respondidas no primeiro momento. Fatores individuais e sociais interferem na evolução e prognóstico e o conhecimento de alguns destes fatores tem contribuído para a “possível previsibilidade” da evolução de muitos casos. Entretanto, ainda nos perguntamos: É a epilepsia curável? Qual indivíduo ficará livre
das crises? E por que? Tais questionamentos são ainda maiores quando aplicados ao paciente recém-diagnosticado. Algumas respostas
podem hoje ser afirmadas e utilizadas na prática clínica. O tempo de epilepsia ativa interfere negativamente no prognóstico, provavelmente em decorrência dos fenômenos de epileptogênese secundária que contribuem para aumentar a chance de recorrência de crises,
além dos efeitos desfavoráveis sobre as funções cognitivas e comportamentais. A gravidade da epilepsia no momento da apresentação
ou precocemente, representada pelo número de crises e tipo(s) desta(s), associa-se a um pior prognóstico em virtude da persistência de
atividade epileptiforme contínua ou frequente e por estar relacionada a etiologias potencialmente menos tratáveis. As anormalidades
eletrográficas, também relacionadas aos aspectos anteriormente citados, têm-se mostrado preditivas com relação à evolução. Os padrões
de comportamento da epilepsia em termos temporais também são prognósticos, observando-se melhores evoluções nas epilepsias que
apresentam remissão precoce (no primeiro ano após a primeira crise), e graves naqueles casos de não remissão precoce, ou em outros
que estabelecem uma padrão de remissão-recidiva ao longo do tempo; muitos podem evoluir para a refratariedade. A tendência atual
tem sido identificar fatores genéticos envolvidos na farmaco-resistência e refratariedade.
Dentro do contexto exposto, o que é possível dizer sobre epilepsia? Há chance de remissão? São conhecidos índices de remissão
espontânea em populações e estudos de casos de 46% até 50% em pacientes epilépticos sem tratamento adequado, mas não há estudos
populacionais suficientemente longos e abrangentes para avaliar a remissão espontânea. Os números de remissão com tratamento, entretanto, podem ser maiores. Em indivíduos com epilepsia recém-diagnosticada o prognóstico tem-se mostrado favorável, com taxas de
remissão de 66 até 86%, as maiores encontradas nos países com
excelentes condições de saúde e informação. Estes achados permitem sugerir que a epilepsia é um distúrbio potencialmente
curável. Mas quem ficará curado e por que? As evidências têm sugerido melhores prognósticos para os indivíduos com menor número
de crises, especialmente nos primeiros 6 meses de instalação dos sintomas; epilepsias idiopáticas; padrões eletrográficos não relacionados
a etiologias desfavoráveis; funções cognitivas preservadas e menor recidivas de crises precoce ou tardiamente.
A análise da literatura revela uma lacuna importante pela falta de estudos sobre a remissão da epilepsia em países não-desenvolvidos, incluindo o nosso. Autores envolvidos com o tema têm sugerido a importância destes países, uma vez que, problemas como o
acesso à medicação e a adesão ao tratamento podem fornecer informações adicionais ao entendimento da história natural da epilepsia,
pela análise da remissão espontânea, especialmente nas etiologias não estruturais.
Neste panorama, entra em cena o trabalho apresentado pelo grupo da Universidade do Pará, que propõe sua contribuição
apresentando dados de importância clínica e epidemiológica. Os autores, utilizando uma metodologia simples, abordam indivíduos
de uma unidade geral de neurologia, evitando o viés de referência inerente aos centros especializados no tratamento de epilepsia, e, portanto, mais próximos da realidade cotidiana do neurologista clínico. Além disso, a metodologia empregada apresenta
fácil reprodutibilidade e confiabilidade. Finalmente, a contribuição para o conhecimento de quantos e quais “dos nossos” pacientes
possivelmente terão remissão é de valor apreciável. Os autores apresentam menores valores em relação aos da literatura e apontam
algumas possíveis causas, o que instiga à execução de novos trabalhos dentro deste enfoque para analisar suas proposições. Obviamente,
as etiologias sintomáticas estruturais apresentam maior expressão nos países subdesenvolvidos e isto pode afetar a taxa de remissão;
achado que por si, tem valor clínico e científico relevante. O estudo de Machado e colaboradores, introduz assim, uma importante e
necessária linha de pesquisa em nosso país, cooperando para o desenvolvimento da ciência no campo da epilepsia e para a saúde de
nossos pacientes epilépticos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Shorvon S, Luciano AL. Prognosis of chronic and newly diagnosed epilepsy: revisiting temporal aspects. Curr Opin Neurol. 2007
Apr;20(2):208-12.
2. Mohanraj R, Brodie MJ. Outcomes of newly diagnosed idiopathic
generalized epilepsy syndromes in a non-pediatric setting. Acta Neurol
Scand. 2007 Mar;115(3):204-8.
101
Dra. Maria Durce Costa Gomes
Neurologista Infantil do Hospital Universitário Oswaldo Cruz e
Hospital da Restauração – Recife – PE
Neurologista Infantil e Neurofisiologista Clínica do Instituto MaternoInfantil de Pernambuco (IMIP)
Membro da Liga Brasileira de Epilepsia
Rev Neurocienc 2007;15/2:101
original
Velocidade de marcha, força muscular e
atividade mioelétrica em portadores de
Esclerose Múltipla
Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in individuals with Multiple Sclerosis
Amanda Del Cistia1, Ana Carolina Souza Moura da Silva1, Camila Torriani2,
Fabio Navarro Cyrillo3, Susi Fernandes4, Isabella Costa Nova5
RESUMO
SUMMARY
Introdução. A Esclerose Múltipla (ME) é uma desordem neurológica
progressiva degenerativa da bainha de mielina, que compromete a
substância branca do Sistema Nervoso Central, afetando o controle
motor, principalmente a marcha. O objetivo deste trabalho foi avaliar
pacientes portadores de EM a fim de estabelecer a correlação entre
o recrutamento muscular, força e a velocidade de marcha, comparado a um grupo controle. Método. Para o grupo experimental foram selecionados 7 indivíduos portadores de EM, e o grupo controle
formado de 7 indivíduos saudáveis. Foi utilizada uma plataforma de
10m, mensurada a velocidade de marcha, além do recrutamento do
músculo tibial anterior durante a mesma. Resultados. Observou-se
redução importante na velocidade de marcha auto-selecionada e
acelerada (p=0,017 e 0,009) e aumento significativo no recrutamento
muscular durante a marcha auto-selecionada e acelerada (p<0,001)
no grupo experimental, quando comparado a um grupo controle.
Houve relação entre força muscular e velocidade de marcha. Conclusão. Conclui-se que há redução significativa da velocidade de marcha de pacientes portadores de EM quando comparada a um grupo
controle, além de um recrutamento maior do músculo tibial anterior
pelo grupo experimental. Baseado nos resultados sugere-se analisar
demais parâmetros tais como, tônus muscular, goniometria eletrônica
e momento de ação do músculo tibial anterior, bem como dos demais
músculos sinergistas da marcha.
Introduction. The Multiple Sclerosis (MS) is a progressive degenerative neurological disorder of the myelin, which compromises the central nervous system, affecting the motor control
especially ones walking ability. The purpose of this study is to
evaluate MS patients, establishing the correlation between, muscle recruitment, strength and gait speed compared with a control
group. Method. For the experimental group 7 individuals with
MS were selected, and the control group with 7 healthy individuals. A 10m platform was used with and the gait speed measured, besides the recruitment of tibial anterior muscle during the
gait. Result. An important reduction has been found in the gait
speed self-selected and fast (p=0,017 e 0,009) and a significative
increase of the muscle recruitment in the experimental group
during self-selected and fas gait (p<0,001), when compared to a
control group. There was relation between strengh muscle and
gait speed. Conclusion. It has been concluded that there has
been an important reduction in the gait speed in patients with
MS compared to a control group besides a bigger recruitment
of the tibial anterior muscle in the experimental group. Based
on the results it has been suggested to analyze other parameters
such as muscle tonus, electronic goniometer and the moment of
the tibial anterior muscle action, as well as other gait synergetic
muscles.
Unitermos: Esclerose Múltipla. Marcha. Eletromiografia.
Keywords: Multiple Sclerosis. Gait. Electromyography.
Citação: Cistia DC, Silva ACSM, Torriani C, Cyrillo FN, Fernandes S,
Nova IC. Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica
em portadores de Esclerose Múltipla.
Citation: Cistia DC, Silva ACSM, Torriani C, Cyrillo FN, Fernandes S,
Nova IC. Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in individuals with multiple sclerosis.
Trabalho realizado na UniFMU
1. Fisioterapeutas Graduadas pelo UniFMU.
2. Especialista em Fisioterapia Neurológica, Mestranda em biodinâmica do movimento humano-USP, docente e supervisora de estágio em
neurologia adulto do UniFMU.
3. Especialista em fisioterapia ortopédica, docente e supervisor de
estágio em ortopedia do UniFMU.
4. Especialista em fisioterapia aquática, Mestranda em Fisiopatologia
experimental-USP, Docente e supervisora de estágio em Fisioterapia
aquática do UniFMU.
5. Especialista em fisioterapia neurológica, Mestre em NeurologiaUNIFESP, Docente na disciplina de Fisioterapia neurológica no
UniFMU.
Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107
Endereço para correspondência:
Amanda Del Cistia
Estrada Velha da Penha, 88/37 bl 06
São Paulo-SP, CEP 03090-020
E-mail: [email protected] / [email protected]
Recebido em: 14/06/06
Revisão: 15/06/06 a 08/03/07
Aceito em: 09/03/07
Conflito de interesses: não
102
original
INTRODUÇÃO
Esclerose Múltipla (EM) é uma desordem neurológica progressiva, caracterizada por exacerbação
e remissões, podendo afetar o movimento, sensibilidade, cognição e percepção. Devido à desmielinização há a formação de placas escleróticas nos hemisférios cerebrais, medula espinal e cerebelo. A EM
é uma doença inflamatória caracterizada por lesões
discretas desmielinizantes em placas distribuídas no
Sistema Nervoso Central (SNC)1. É a forma de desordem neurológica mais freqüente entre os adultos
jovens, a hipótese etiológica mais descrita é de uma
alteração auto-imune que causa a destruição da bainha de mielina, oligodendrócitos e axônios2-5.
Em conseqüência de tal desmielinização desordens no movimento e distúrbio de marcha são comuns em indivíduos com EM . A maioria dos portadores de EM apresenta dificuldade de marcha, cuja
causa pode ser a fraqueza, espasticidade, alteração
sensorial ou ataxia, bem como a combinação desses
fatores.
A falta de funcionalidade em indivíduos com
EM tais como dificuldade de marcha, alteração de
equilíbrio, fraqueza muscular e fadiga, tipicamente
resultam de degeneração axonal e bloqueio de condução. Esses e outros sintomas reduzem a habilidade
individual para performance das atividades de vida
diária (AVDs)3,4.
O músculo tibial anterior tem uma grande
participação nas reações posturais o qual tem sido
mostrado danificado em pacientes com EM. O padrão de movimento articular no plano sagital indica
diferenças significantes nos pacientes com EM comparados com um grupo controle para o movimento
de quadril, joelho, e tornozelo5. O padrão de marcha
entre os sujeitos com EM foi caracterizado pelo aumento da flexão de quadril, flexão de joelho e plantiflexão do tornozelo no apoio de calcâneo seguido
pela redução da extensão do quadril e joelho na fase
de retirada dos dedos comparado com o grupo controle. Durante a fase de balanço há uma redução da
plantiflexão e aumento da flexão de quadril. Como
conseqüência, a escala geral de movimento no plano
sagital foi aumentada pelo quadril, enquanto na articulação do tornozelo foi encontrada uma redução
consistente nos sujeitos com EM comparado com o
grupo controle6.
Desta forma, é importante estabelecer correlação entre os fatores que influenciam os distúrbios
de marcha de tais pacientes, inclusive considerando
a velocidade. A fim de determinar quais alterações
103
são e estão diretamente relacionadas aos distúrbios
da marcha no paciente com EM.
O objetivo desse estudo foi avaliar pacientes
portadores de EM a fim de estabelecer a correlação
entre o recrutamento muscular, força muscular e a
velocidade de marcha, comparado a um grupo controle.
MÉTODO
Local
O estudo foi desenvolvido no Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas —
FMU, no laboratório de Eletromiografia de superfície (EMG’s) e Biofeedback. O estudo foi aprovado
por Comitê Ético interno da Instituição, sendo que
foram respeitados os aspectos éticos concernentes a
Resolução de nº 196 de 10 de outubro de 1996, que
delimitam diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisas envolvendo seres humanos. A coleta de
dados iniciou-se após assinatura de termo de Consentimento Livre e esclarecido contendo explicações
detalhadas sobre o estudo e sua finalidade.
Tipo de Estudo
Foi realizado um estudo transversal.
Sujeitos
Foram selecionadas 7 sujeitos do sexo feminino, com diagnóstico de EM da forma clínica remitente-recorrente (RR), com idade média de 35±8
anos, portadores de EM com tempo médio de diagnóstico de 8±13 anos, segundo os seguintes critérios
de inclusão: marcha independente, sem restrição de
uso de órtese e que aceitaram participar do estudo
mediante assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido. Foram estabelecidos como critério
de exclusão: portadores de EM sem deambulação ou
que apresentassem alteração cognitiva. Para o grupo
controle foram selecionados 7 indivíduos saudáveis
do sexo feminino sem alterações de marcha em função de comprometimento ortopédico ou reumatológico, com idade média de 35±5 anos.
Equipamentos
Para avaliação do recrutamento muscular foi
utilizado um eletromiógrafo de superfície da marca
Miotec® com quatro canais, eletrodos pré-geldados,
circulares, de cloreto de prata da marca Medtrace®,
com distância de 2,5 cm entre eles.
A estrutura física do eletromiógrafo possui
largura de 140mm, comprimento de 136mm, altura
Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107
original
de 49mm, peso de 800g. O modelo utilizado foi o
Miotool400 USB, com 14 bits de resolução, ruído <
2 LSB, possui quatro canais analógicos de entrada,
a taxa de aquisição por canal é de 2000 amostras/
segundo, todos os canais possuem ganho ajustáveis
individualmente por software. Rejeição de modo comum de 110db. Isolamento 3000 volts, o software
permite aplicação de filtros digitais passa baixa, passa alta, passa banda e notch com 4 pólos. O sensor
EMG ativo permite ganho fixo de 100x. Filtro: Butterworth passa alta 1 pólo de 0,1 Hz + Butterworth
passa baixa 2 pólos de 500 Hz. A Impedância de
Entrada é de 10¹ºΩ||2pF e o espaçamento entre os
eletrodos é de 30mm.
Procedimento
A medida de tempo-distância da performance
da marcha, tais como velocidade e comprimento do
passo têm sido úteis para obtenção de informações
quantitativas da performance da marcha. Na avaliação de marcha a mensuração por tempo e distância é
clinicamente viável, apresentando muitas vantagens,
pois trata-se de um sistema acessível, fácil de aprender e demora pouco tempo para executá-lo, motivo
pelo qual será utilizado nesse estudo7,8.
São relatados valores normativos para velocidades de andar auto-selecionada (confortável) e
acelerada (rápida), baseado nos dados de 230 indivíduos saudáveis. Os valores específicos do gênero e
da idade (por décadas) incluem a velocidade real do
andar (cm/s) e a velocidade do andar normalizada
de acordo com a altura (velocidade real do andar
|cm/s| dividida pela altura |cm|). As normas retiradas deste estudo (convertidas para m/min) estão
apresentadas na Tabela 1. Além disso, o método
comum calcula a velocidade medida em 10m, em
ambientes fechados8.
Tabela 1. Valores de referência para velocidade do andar. Velocidade
de marcha confortável versus acelerada por década, idade e sexo.
Confortável (m/mim.)
Sexo
Acelerada (m/min.)
Homens
Mulheres
Homens
Mulheres
20 anos
83,6
84,4
151,9
148,0
30 anos
87,5
84,9
147,4
140,5
40 anos
88,1
83,5
147,7
127,4
50 anos
83,6
83,7
124,1
120,6
60 anos
81,5
77,8
115,9
106,4
70 anos
79,8
76,3
124,7
104,9
Década
Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107
A colocação dos eletrodos foi feita no músculo
tibial anterior, de acordo com Cram9, na região de
maior proeminência do ventre muscular, baseandose nas normas e procedimentos do SENIAM. Antes
da avaliação eletromiográfica, foi realizado o teste
de força manual no músculo tibial anterior bilateralmente de acordo com o Medical Research Council
(MRC)10. Em seguida, foi feita a avaliação eletromiográfica durante a Contração Isométrica Máxima Voluntária (CIMV), de acordo com o posicionamento
do teste de força muscular normatizado por Kendal10,
com o sujeito em posição sentada, em 3 séries de 5
segundos, com intervalo de 5 segundos entre elas. A
resistência fornecida para mensuração da CIMV foi
feita por meio de uma faixa inelástica fixada a fim de
fornecer a resistência de maneira uniforme durante
a contração. Depois, o recrutamento muscular do tibial anterior foi avaliado durante a marcha, por 10
metros, realizada em velocidade confortável, seguida
de marcha acelerada, sendo também cronometrado
o tempo de execução da marcha, a fim de obter-se a
velocidade média.
Análise Estatística
Neste trabalho foi feito o uso do teste não paramétrico de Wilcoxon e para complementar a análise descritiva, utilizou-se também a técnica de Intervalo de Confiança. Por fim, realizou-se uma análise
por meio do teste de Correlação de Pearson.
Definiu-se para um nível de significância de
0,05 (5%) e todos os intervalos de confiança construídos ao longo do trabalho foram de 95%.
RESULTADOS
Iniciou-se os resultados mostrando a comparação do Músculo Tibial anterior direito versus o
Esquerdo em cada uma das posições.
Em nenhuma das análises, existe diferença
média entre Músculo Tibial anterior direito e esquerdo que possa ser considerada estatisticamente
significante, portanto os dois membros foram considerados juntos nas análises subseqüentes.
Foi observada correlação de CIMV com
marcha confortável e rápida no grupo experimental
(p<0,001), porém na marcha rápida não houve correlação (Tabela 2).
Houve correlação positiva entre força muscular e Vm confortável e rápida, no grupo experimental (p=0,027 e p=0,022 respectivamente), sugerindo
que quanto maior a força muscular, maior a velocidade de marcha.
104
original
Tabela 2. Correlação do grupo experimental entre força muscular, CIMV, recrutamento muscular na marcha confortável, recrutamento muscular na
marcha rápida, Vm (Velocidade Média) confortável, Vm rápida, idade.
Recrutamento
muscular Marcha
Confortável
Recrutamento
muscular Marcha
Rápida
Correlação
Grupo experimental
Idade
Força Muscular
0,123
CIMV
0,442
0,311
Recrutamento muscular
Marcha confortável
0,540
0,190
<0,001*
Recrutamento muscular
Marcha Rápida
0,214
0,530
<0,001*
<0,001*
Vm Confortável
0,004*
0,027*
0,608
0,423
0,873
Vm acelerada
0,008*
0,022*
0,780
0,593
0,601
Força Muscular
CIMV
Comparando o recrutamento muscular durante a marcha confortável e rápida, o grupo experimental apresentou menor velocidade da marcha, bem como maior o recrutamento muscular
(p<0,001).
Em relação aos parâmetros de Vm confortável e rápida, o grupo experimental apresentou
pior desempenho da velocidade de marcha tanto
rápida quanto confortável comparado ao controle
(p<0,001).
Quanto à idade confrontada com a Vm confortável e rápida no grupo experimental observou-se
que quanto menor a idade maior a Vm (p=0,004 e
p=0,008, respectivamente).
A comparação dos grupos (Figura 1) quanto
à força muscular de cada indivíduo mostrou que o
grupo experimental apresentou 4,57±0,65 na escala
Kendal; grupo controle, 5,0±0,0 na escala Kendal;
p=0,016. Observou-se correlação do recrutamento
muscular do grupo controle com o grupo experimental (p<0,001). O comparativo do recrutamento muscular analisado durante a marcha confortável e rápida (Figura 2), foi maior para o grupo
experimental (marcha confortável: média de 772,57
±388,01; marcha rápida: média de 988,84 ±649,52;
p<0,001).
Comparaç ão da Força Muscular entre os grupos
6
4,57
4,57
5,00
5,00
5
4
3
2
1
0
Força Muscular
Força
Muscular
Experiment al
Controle
Figura 1. Grau de força muscular do grupo controle e grupo experimental (p=0,016).
105
Vm Confortável
<0,001*
Comparação da atividade muscular na March a
1.200
900
988,84
988,84
772,57
772,57
600
300
0
99,96
99,96
61,19
61,19
Marcha Lenta
Marcha
Lenta
Experimental
Marcha Rápida
Marcha
Rápida
Controle
Figura 2. Gráfico comparativo do recrutamento muscular durante a
marcha confortável e rápida em µV (p<0,001).
Comparação da velocidade entre os grupos
2,5
1,79
1,79
2,0
1,13
1,13
1,5
1,0
1,11
1,11
0,71
0,71
0,5
0,0
RÁPIDA
VmVm
RÁPIDA
VmLENTA
LENTA
Vm
Experimental
Controle
Figura 3. Gráfico comparativo da velocidade de marcha confortável e
rápida em m/s (p = 0,017 e 0,009 respectivamente).
A comparação entre os grupos na velocidade
de marcha confortável e rápida (Figura 3) foi para
o grupo controle 1,13±0,9; 1,79±0,28; respectivamente, e para o grupo experimental 0,71±0,33;
1,11±0,44 (p=0,017 e p= 0,009, respectivamente).
DISCUSSÃO
A hipótese estabelecida para o estudo era de
que, os sujeitos que teriam menor CIMV conseqüentemente teriam menos força muscular e menor
velocidade de marcha, porém estatisticamente o resultado foi inversamente proporcional, mostrando
que, quanto maior a CIMV, menor a velocidade de
marcha, ou seja, o sujeito demanda de maior ativi-
Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107
original
dade mioelétrica para se manter na velocidade de
marcha confortável e rápida.
Ressalta-se que antes da análise dos resultados, como a doença apresenta várias formas de manifestações e os sinais e sintomas produzem quadros
motores diferentes em cada paciente, a topografia da
lesão, tempo e idade dos pacientes, podem ter sido
variáveis que interferiram nos resultados obtidos.
Notou-se que quanto maior a idade ou o tempo de
lesão, maior as dificuldades motoras do paciente, alterando a Vm confortável e rápida.
Os dados mostram que os valores de tempo e
distância indicados para sujeitos com EM são claramente diferente dos indicados para os sujeitos saudáveis, até mesmo em sujeitos que atingiram a independência funcional.
No presente estudo, a velocidade na marcha
livre (auto-selecionada) foi diminuída comparada ao
grupo controle. Estes dados podem ser comparados
ao estudo que visou verificar as anormalidades da
marcha em pacientes com a mínima alteração da
EM, comparando 10 sujeitos no grupo controle e 7
sujeitos no grupo de EM. Concluiu-se que há reduções no comprimento do passo e na cadência (passos por minuto), o que resulta em menor velocidade,
corroborando com os achados de nosso estudo. Além
disso, o ciclo da marcha foi mais longo e a relação da
fase de balanço e apoio foi aumentada com a fase
de apoio duplo prolongada. Em muitos dos casos, a
marcha arrítmica foi evidente entre o grupo de EM
bem como a duração da fase de apoio direita foi significativamente diferente da fase de apoio esquerda.
Corroborando novamente os resultados obtidos em
nosso estudo10.
A maioria dos pacientes tem um ou mais
achados que indicam alteração no recrutamento
muscular mensurado pelos sinais da EMG. As características mais consistentes foram sustentadas pela
atividade do músculo tibial anterior durante a primeira parte da fase de apoio e um início mais adiantado da atividade elétrica do músculo gastrocnêmio
medial durante a fase de apoio. Além disso, a fase de
recrutamento do tibial anterior tende a ocorrer mais
cedo na transição da fase de apoio para a fase de balanço, sendo ativo durante o atraso na fase de duplo
apoio na maioria dos pacientes. Aparentemente, o
não recrutamento do tibial anterior tende a ocorrer
mais tarde na transição da fase de balanço para a
fase de apoio o que resulta nos sujeitos com EM a
entrada na fase de apoio de um único membro com
um padrão geralmente não observado nos sujeitos
Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107
do grupo controle durante uma velocidade de marcha relativamente baixa. Além disso, observaram na
EMG anormalidades que sugerem ativação dos padrões específicos relacionando-se à alteração da biomecânica da marcha. Sendo que tais anormalidades
não parecem estar correlacionadas com a classificação clínica da severidade da disfunção. Desta forma,
sugerimos continuidade do estudo analisando a atividade mioelétrica em relação à análise cinemática
da marcha10-12.
Deve-se levar em consideração a manifestação de flutuação da doença em cada paciente individualmente que pode variar em relação aos sintomas
de EM, influenciando na avaliação. Na descrição do
estudo foi notado que um aumento na EDSS (Expanded Disability Status Scale) de pelo menos um
ponto, pode ser considerado como uma deterioração
significante da função. Sendo assim, sendo este um
fator decisivo na indicação de um tratamento mais
extensivo medicamentoso, visando padronizar as coletas. É discutido também sobre a variabilidade na
distância máxima individual e a dificuldade andando
no tempo máximo para o indivíduo com EM, visto
que a média de velocidade de marcha representa um
parâmetro relativo constante e alto desvio padrão.
Sugere-se, portanto, que para novos estudos sejam
analisados também o horário da coleta, a temperatura ambiente e a fadiga11,13,14.
A fim de complementar e confrontar os dados
obtidos neste estudo sugere-se analisar outros parâmetros tais como, tônus muscular, goniometria eletrônica
e momento de ação do músculo tibial anterior, bem
como dos demais músculos sinergistas da marcha.
Conclui-se que há redução significativa da velocidade de marcha de pacientes portadores de EM
quando comparada a um grupo controle.
A principal diferença notada entre os grupos
controle e experimental foi na comparação da atividade muscular durante a marcha e a velocidade
média na marcha auto-selecionada e acelerada. Os
valores estatisticamente significantes sugerem que
a atividade muscular na marcha dos pacientes com
EM encontra-se aumentada (indicando alto esforço
muscular e energético), ao passo que a velocidade
auto-selecionada e acelerada encontra-se bastante
diminuída em relação ao grupo controle.
Há a necessidade de aumentar a amostra para
confirmar os dados obtidos, porém sugere-se que a
atividade muscular de tibial anterior é um fator que
possa interferir na velocidade de marcha de pacientes portadores de EM.
106
original
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Mislead to relevant changes in the Expanded Disability Scale (EDSS):
averge walkin speed in a more constant parameter. Multiple Sclerosis.
2001; 7:107-109.
ABRASPI
Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas
A Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas – ABRASPI, é uma associação sem fins lucrativos criada para dar suporte a pacientes e promover pesquisa e treinamento sobre a Síndrome das Pernas Inquietas (SPI). Criada desde 2005,
a ABRASPI tem recebido correspondências de pacientes, familiares e médicos do
Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dúvidas sobre a doença, tratamento e
indicações de médicos.
Fone: (11) 5081–6629.
E-mail: [email protected]
www.sindromedaspernasinquietas.com.br
107
Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107
original
Os efeitos do treino de equilíbrio em
crianças com paralisia cerebral
diparética espástica
The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsy
Kátia Maria Gonçalves Allegretti1, Mirna Sayuri Kanashiro2, Vanessa Costa
Monteiro1, Heloise Casangi Borges3, Sissy Veloso Fontes4
RESUMO
SUMMARY
Objetivo. Verificar os efeitos do treino de equilíbrio, como conduta fisioterapêutica, no ajuste postural e nas atividades funcionais de crianças com PC diparética espástica, utilizando o teste de
equilíbrio de Berg e da Gross Motor Function Measure (GMFM).
Método. Participaram do estudo 4 crianças, 1 menina e 3 meninos, com idade entre 7 e 8 anos. Foi utilizado um programa de
treino de equilíbrio, contendo 7 atividades em diferentes superfícies (estáveis e instáveis) e a utilização de diferentes demandas
sensoriais (olhos abertos e fechados). O tratamento foi realizado
por um período de 3 meses consecutivos, 1 vez por semana, em
sessões com duração de 60 minutos cada. Resultados. Os resultados sugerem que há possibilidade de melhora do equilíbrio funcional em crianças com PC diparética espástica com idade entre
7 e 8 anos, devido à variabilidade da prática, utilizando nas terapias diferentes atividades funcionais e promovendo a estimulação
do sistema sensorial multimodal em diversos ambientes. Todas as
crianças mostraram melhora no ajuste postural funcional pelo
teste de equilíbrio de Berg e pelo GMFM.
Objective. The objective of this study was to verify the effects
of balance training and functional orthostatic activities in children with spastic diparetic cerebral palsy, using the balance
tests of Berg and GMFM. Method. Four children participated
in this study, 1 girl and 3 boys, aging 7 to 8 years. A protocol
for balance training consisting of 7 activities based on training
on different types of surfaces (stable and unstable) and using
different sensorial demands (eyes open and eyes closed). The
treatment was performed during a period of 3 months, once
a week, with sessions lasting 60 minutes each. Results. The results suggest that improvements in functional balance in children aging 7 and 8 with cerebral palsy can occur because of
the various forms of applying the treatment, using functional
activities and promoting stimulation of the multimodal sensorial system in a number of environments during the different
therapies. All the children showed improvements in the adjustment of functional balance after performing the Berg balance
test and the GMFM.
Unitermos: Paralisia Cerebral. Diplegia Espástica. Equilíbrio.
Keywords: Cerebral Palsy. Balance.
Citação: Allegretti KMG, Kanashiro MS, Monteiro VC, Borges HC,
Fontes SV. Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia
cerebral diparética espástica.
Citation: Allegretti KMG, Kanashiro MS, Monteiro VC, Borges HC,
Fontes SV. The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsy.
Trabalho realizado no Centro de Reabilitação Lar Escola São
Francisco (LESF)
1. Fisioterapeuta do LESF e Preceptora do Módulo de Neuro-infantil
do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar e Ambulatorial
aplicada à Neurologia – UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Motora
Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP.
2. Fisioterapeuta do LESF. Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP.
3. Fisioterapeuta do LESF e Preceptora do Módulo de Neuro-adulto
do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar e Ambulatorial
aplicada à Neurologia – UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Motora
Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP.
4. Fisioterapeuta, Doutora em Ciências da Saúde pela UNIFESP.
Rev Neurocienc 2007;15/2:108–113
Endereço para correspondência:
Kátia Maria Gonçalves Allegretti
Rua José Bonifácio de Andrade e Silva,150/41
São Roque-SP, CEP: 18130-003
e-mail: [email protected]
Recebido em: 08/08/06
Revisão: 09/08/06 a 27/03/07
Aceito em: 28/03/07
Conflito de interesses: não
108
original
INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC) ou encefalopatia
crônica não progressiva é um grupo não progressivo, mas freqüentemente mutável de distúrbio motor
(tônus e postura), secundário a lesão do cérebro em
desenvolvimento. O evento lesivo pode ocorrer no
período pré, peri ou pós-natal1.
A incidência da PC no Brasil é de 2 a 3 por
1000 nascidos vivos, e a forma espástica é de maior
prevalência2. Em média surgem 17.000 novos casos
de PC ao ano e isso se deve também aos avanços
tecnológicos e cuidados neonatais a partir dos anos
80, acarretando em aumento da sobrevivência de
prematuros de muito baixo peso ao nascer, com aumento da prevalência de PC3,4.
Uma imensa variedade de problemas pode
contribuir para a falta de controle postural do paciente com PC diparética espástica. O comprometimento do controle motor, incluindo alterações dos
mecanismos antecipatórios (feedforward), de retroalimentação (feedback) e, algumas disfunções músculoesqueléticas afetam as reações de equilíbrio da criança diparética espástica5,6.
O treino de equilíbrio, baseado na desestabilização do paciente para que este recorra ao ajuste
postural permite a utilização de estratégias de movimento postural, que são usadas, como feedback e feedforward, a fim de manter o equilíbrio em diversas
circunstâncias6-8. Essas estratégias de movimento são
impostas tanto no plano sagital (ântero-posterior),
como no plano frontal (médio lateral). As estratégias utilizadas no plano sagital são: estratégias de
tornozelo, quadril e passo e estas são ativadas pelo
recrutamento de determinados músculos, ocorrendo
a sinergia destes de acordo com a tarefa a ser realizada. Já, no plano frontal as estratégias ocorrem principalmente no quadril, tronco e, no tornozelo ocorre
apenas se a superfície é estreita9-11.
O treino de equilíbrio proporciona ao paciente com PC, o aumento do recrutamento muscular
para a manutenção da postura em pé, promovendo,
assim melhor ajuste postural10,12,13. A seleção dessas
estratégias dependerá da superfície em que o paciente se encontra, da velocidade de desestabilização e
também das aferências periféricas disponíveis. Portanto, o treino de equilíbrio em várias tarefas e situações permitirá a utilização das informações somatossensoriais, visuais e vestibulares, como também a
utilização de diferentes estratégias motoras13.
Estudos realizados por diversos pesquisado7,14-17
res
observaram que crianças com PC diparética
109
espástica apresentam déficits na adaptação sensorial
e também apresentam uma maior dependência do
retorno visual para a manutenção da postura correta. Por isso, a importância de se trabalhar o equilíbrio em diferentes ambientes sensoriais.
Desafios adicionais que encorajam o uso da
informação vestibular remanescente podem ser introduzidos pela disponibilização gradual da informação visual mais acurada, como uma referência de
orientação. Isto pode ser adquirido pela utilização
de superfícies diferentes. Primeiro uma superfície
firme que encoraje o paciente a utilizar mais as informações somatossensoriais. Depois uma superfície
de espuma, que é menos acurada e a criança utiliza
a informação visual e vestibular. Já, se a informação visual for retirada o paciente terá que utilizar a
informação vestibular para o restabelecimento do
equilíbrio16-18.
Os efeitos da experiência em relação ao treino
de equilíbrio com respostas automáticas da postura
observou-se que o treinamento repetitivo do equilíbrio pode modificar os ajustes posturais devido a
maturação e experiência motora, sugerindo que os
ajustes posturais podem ser aprendidos19.
Por isso, os treinamentos de equilíbrio que
exigem repetição e modificação do ambiente são
importantes para a prática e promovem melhora no
desempenho do controle postural de crianças com
PC13,20.
A prática e a experiência levam a mudanças
relativamente permanentes na capacidade de produzir uma ação hábil. Além disso, a aprendizagem
motora envolve a aquisição de novas estratégias para
movimentar como também a busca de solução para
uma tarefa que surge da interação entre o indivíduo,
a tarefa e o ambiente13,21,22.
Essa aprendizagem motora e a habilidade em
recuperar a estabilidade após perturbações podem
também causar implicações clínicas importantes
em crianças com idade de 7-12 anos de idade. Pois
sabe-se que as crianças com desenvolvimento normal devem ter atingido os padrões de um adulto no
equilíbrio e na estabilidade por volta dos 7 aos 10
anos de idade e, as crianças com PC são atrasadas
neste aspecto21.
Em estudos realizados com crianças com PC,
mesmo com idade acima de 7 anos, observa-se que
são hábeis para fazerem modificações nos ajustes
posturais21. Por isso, a idade das crianças foi um critério importante, assim como também a escassez de
estudos de treino de equilíbrio em crianças com PC.
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O objetivo deste estudo foi verificar os efeito
do treino de equilíbrio como conduta fisioterapêutica, no ajuste postural e nas atividades funcionais
em ortostatismo de crianças com PC diparética espástica.
MÉTODO
Neste estudo de casos participaram 4 pacientes, sendo considerados critérios de inclusão: diagnóstico clínico de PC diparética espástica, em intervenção fisioterapêutica no Centro de Reabilitação Lar
Escola São Francisco (LESF); idade entre 7-12 anos;
espasticidade leve a moderada (grau 1-2) em MMII,
de acordo com a Escala Modificada de Ashworth;
realizar marcha independente com ou sem um dispositivo de auxílio; ortostatismo independente por
pelo menos 30 segundos; concordância e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
dos pais ou responsáveis das crianças envolvidas na
pesquisa. Os critérios de exclusão foram: presença
de deformidades osteo-articulares estruturadas em
quadril, joelho e tornozelos; realização de cirurgia
ou bloqueio químico neuromuscular há menos de 6
meses; pacientes com alterações nas funções cognitivas que impedissem a colaboração e compreensão
nas atividades propostas.
No período pré e pós intervenção, foram realizadas as avaliações iniciais e finais respectivamente, sendo compostas pela avaliação do equilíbrio
funcional com o teste de Equilíbrio de Berg, e pela
avaliação da função motora através do Gross Motor
Function Measure (GMFM), contendo as dimensões
D (em pé) e E (andar, correr, pular).
O teste de equilíbrio de Berg avalia o desempenho do equilíbrio funcional em 14 itens comuns
à vida diária. A pontuação máxima é de 56 e cada
item possui uma escala ordinal de cinco alternativas
que variam de 0 a 4 pontos. Os pontos são baseados
no tempo em que uma posição pode ser mantida,
na distância em que o membro superior é capaz de
alcançar à frente do corpo e no tempo para completar uma tarefa. Este teste leva aproximadamente
15 minutos para ser executado23-26.A escala atende a
várias propostas: descrição quantitativa da habilidade, acompanhamento do progresso dos pacientes e
avaliação da efetividade das intervenções na prática
clínica e em pesquisas23.
Neste trabalho foram avaliados os 14 itens do
teste de equilíbrio de Berg.
Após a avaliação da escala de equilíbrio de
Berg avaliou-se a função motora grossa através do
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GMFM que é um instrumento de observação padronizado, criado e aprovado para quantificar e mensurar a função motora grossa que ocorre com o passar
do tempo nas crianças com paralisia cerebral.
O teste de GMFM inclui 88 itens que avaliam
a função motora em cinco dimensões: (A) deitar e
rolar; (B) sentar; (C) engatinhar e ajoelhar; (D) ficar
em pé; e (E) andar, correr e pular27,28.
Os itens são agrupados de acordo com a seqüência do desenvolvimento motor normal. Para fins
de pontuação, os itens são agregados para representar cinco áreas separadas da função motora.
Neste estudo foram aplicadas as dimensões D
e E do GMFM que compreendem as atividade de
ficar em pé, de andar, correr e pular. O item D é
composto de 13 itens numerados de 52 a 64. O item
E é composto por 24 itens numerados de 65 a 88.
Cada item pode ser pontuado de 0 a 3, que correspondem respectivamente a: 0 não consegue realizar
a atividade; 1 inicia a atividade (< 10%da tarefa); 2
completa parcialmente (10 a <100%) e 3 completa a
tarefa (100%).
Para a pontuação dos domínios D e E foi realizada a soma dos itens obtendo assim a pontuação
total de cada domínio. Desse modo, uma pontuação
percentual é calculada para cada dimensão (pontuação da criança/ pontuação máxima X 100%). Uma
pontuação total, ou seja, o escore total é obtida pela
adição da pontuação percentual para cada dimensão
dividida por 2, devido ao uso dos itens D e E. Nesta
escala, qualquer mudança na pontuação total será
considerado melhora ou não melhora, dependendo
assim da variação da pontuação na avaliação inicial
e final27,28.
O tratamento fisioterapêutico foi baseado
em uma proposta de intervenção com 7 atividades que visavam o treino de equilíbrio em postura
ortostática com diferentes bases de apoio e utilização de estratégias sensoriais e motoras. Foram
realizadas doze sessões de treino de equilíbrio por
um período de três meses consecutivos, com uma
freqüência de uma vez por semana e duração de
uma hora cada.
Intervenção
1- Paciente em pé com apoio bipodal em uma
superfície estável e o terapeuta realiza a desestabilização unidirecional e bidirecional com intensidade
leve no início e depois evoluindo com uma intensidade maior. Primeiramente realiza-se com os olhos
abertos e em seguida com os olhos fechados.
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2- Paciente em pé em uma superfície estável
com uma base estreita e o terapeuta realiza a desestabilização unidirecional e bidirecional com intensidade leve no início e depois evoluindo com uma
intensidade maior. Primeiramente realiza-se com os
olhos abertos e em seguida com os olhos fechados.
3- Paciente em pé em uma superfície estável
são realizadas tarefas funcionais com MMSS de
acordo com a capacidade funcional de cada criança.
Por exemplo, jogar bola.
4- Paciente em pé sobre uma superfície de espuma de densidade média, com os pés paralelos e ligeiramente afastados. O terapeuta realiza movimentos no sentido ântero-posterior e latero-lateral, com
os olhos abertos e fechados para promover o ajuste
postural. A desestabilização é iniciada com leve intensidade e aumentada progressivamente.
5- Paciente em pé no mini-tramp são realizadas atividades com MMSS, como, por exemplo, jogar bola, exigindo o ajuste postural da criança.
6- Paciente em pé na plataforma de equilíbrio, com os pés paralelos e ligeiramente afastados,
com um espelho à frente. O terapeuta realiza movimentos no sentido ântero-posterior para promover
o ajuste postural. A desestabilização é iniciada com
leve intensidade e aumentada progressivamente.
7- Paciente em pé na plataforma de equilíbrio,
com os pés paralelos e ligeiramente afastados, com
um espelho à frente. O terapeuta realiza movimentos no sentido látero-lateral para promover o ajuste
postural. A desestabilização é iniciada com leve intensidade e aumentada progressivamente.
RESULTADOS
De acordo com a pontuação no teste de equilíbrio de Berg, verificou-se a melhora de todos os
pacientes, sendo a variação da pontuação de 4 a 7
pontos (Tabela 1).
Na mensuração do GMFM, todos os pacientes apresentaram melhora, sendo a variação de porcentagem de 3.5% a 10% (Tabela 2).
Tabela 1. Variação da pontuação inicial e final no Teste de Equilíbrio
de Berg.
Pacientes
Avaliação
Inicial
Avaliação
Final
Variação da pontuação
da escala de Berg entre a
avaliação inicial e final
Paciente 1
46 pontos
53 pontos
7 pontos
Paciente 2
44 pontos
51 pontos
7 pontos
Paciente 3
44 pontos
49 pontos
5 pontos
Paciente 4
49 pontos
53 pontos
4 pontos
111
Tabela 2. Variação da porcentagem do escore meta da mensuração
da avaliação inicial e final do GMFM.
Avaliação Final
Variação da
porcentagem
86,5%
92%
5,5%
73,5%
79,5%
6%
Paciente 3
73%
83%
10%
Paciente 4
80,5%
84%
3,5%
Pacientes
Avaliação Inicial
Paciente 1
Paciente 2
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos neste estudo são compatíveis com os dados de trabalhos semelhantes a este
realizados em crianças com PC diparética espástica18,21.
Na variação da pontuação do Teste de Equilíbrio de Berg, observou-se uma variação mínima de 4
pontos e a máxima de 7 pontos. E na pontuação do
GMFM foi observada uma mudança que variou de
3.5% a 10% da avaliação inicial e final. Nestas duas
escalas foram considerados que qualquer variação
na pontuação da avaliação inicial e final é indicativo de melhora. Sendo assim, sugere-se a melhora do
equilíbrio e atividades funcionais em ortostatismo de
crianças com PC diparética espástica participantes
deste estudo.
Como a proposta do estudo foi mensurar o
ajuste postural em ortostatismo, foi realizada apenas
as avaliações das dimensões D e E do GMFM , encontradas também em outros estudos21.
Neste estudo, observou-se que o treino de
equilíbrio promoveu a melhora do ajuste postural
em ortostatismo, como também a melhora funcional
do equilíbrio. Assim, pode-se sugerir que é possível
observar modificações nas crianças com faixa etária
mais avançada. Portanto, a continuidade da prática
é relevante na recuperação do equilíbrio e da estabilidade.
Com base nos dados já observados, alguns
autores sugerem implicações clínicas importantes na
habilidade em recuperar a estabilidade após perturbações, sendo modificáveis em crianças com faixa
etária entre 7-12 anos21,29.
Estudo realizado por Shumway-Cook et al21
obteve melhora na pontuação do GMFM, através do
treino intenso na plataforma de força. Os achados
destes estudos concordam com estudos de Russel et
al28, Trahan et al30 que também verificaram uma melhora na porcentagem da pontuação do GMFM, em
crianças com PC.
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Baseado nos resultados pode-se sugerir que
a especificidade do treinamento deste estudo, através da vivência do equilíbrio estático e dinâmico em
diversas superfícies, com diferentes estratégias sensoriais, ambientais, promove assim uma melhora do
ajuste postural.
Na abordagem sistemática, a análise do desenvolvimento motor considera a contribuição de todos
os elementos dentro do sistema nervoso em harmonia com a contribuição de outros subsistemas, como
o sistema muscular e esquelético19,31. Esta abordagem
também considera a informação do meio ambiente
como sendo crítica na contribuição para o controle
postural da criança.
Portanto, o tratamento baseado na promoção
da resposta muscular, antecipação, adaptação motora e sensorial, a variabilidade do ambiente como
também o aprendizado motor proporcionam a melhora do ajuste postural e um melhor equilíbrio durante atividades funcionais.
Achados bibliográficos observados nos estudos práticos de Carr et al13 revelam que a flexibilidade de condições ambientais e temporais do ambiente faz com que ocorra, também a flexibilidade
no desempenho motor e postural. Os exercícios que
promovem deslocamentos de massa corporal, maior
velocidade e maior complexidade (diferentes atividades) aumentarão a confiança, a eficiência e segurança durante atividades que exijam um controle postural eficiente7,15,32,33. Portanto, neste estudo, os fatores
ambientais que correspondem as diferentes superfícies e estimulação sensorial multimodal podem ter
influenciado na melhora do ajuste postural.
Os dados observados nos estudos de Ayres17,
Valade et al12, Horak et al18 revelam que o treino de
equilíbrio fornece e controla a entrada de estímulos
sensoriais, de tal forma que a criança espontaneamente forma as respostas adaptativas que integram
todas as sensações. Estes estímulos sensoriais em todas as articulações, pele e músculos da criança, irão
gerar respostas motoras e sensoriais para o restabelecimento do equilíbrio. Conforme as crianças gradualmente dominam estas sensações e respostas, o seu
cérebro aprende a modular a atividade sensorial e
forma uma percepção corporal mais precisa.
Portanto, o tratamento de equilíbrio utilizando diferentes superfícies e materiais que estimulam
as informações sensoriais irá promover melhora da
resposta do ajuste postural em pé.
A prática é essencial para o aprendizado efetivo de tarefas complexas e também para a melhora
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da função motora19,22. Esses dados concordam com
os resultados obtidos neste estudo, pois observou-se
na avaliação do GMFM a melhora da função motora grossa através do treinamento de equilíbrio realizado durante três meses.
As crianças com PC diparética espástica necessitam da oportunidade de praticar o ajuste postural sob uma variedade de situações relevantes,
fazendo com que ocorra o desenvolvimento da habilidade11,13.
Portanto, é importante que na intervenção fisioterapêutica baseada na melhora do equilíbrio em
ortostatismo de crianças com PC diparética espástica seja enfatizada a estimulação sensorial multimodal, pelo treino em diferentes superfícies e estratégias
sensoriais e pela variabilidade da prática.
CONCLUSÃO
A fisioterapia com ênfase no treino de equilíbrio melhorou o ajuste postural em ortostatismo e
as atividades funcionais de pacientes com paralisia
cerebral diparética espástica deste estudo.
Porém, algumas limitações foram encontradas
no decorrer do estudo. Algumas em decorrência da
falta de métodos fidedignos, devido ao alto custo,
para a mensuração do equilíbrio, como por exemplo
a plataforma de força e a eletromiografia, utilizados
em alguns estudos para avaliar a resposta motora e
sensorial de crianças com PC para o restabelecimento do equilíbrio.
Finalmente, devido ao número pequeno de 4
pacientes neste estudo, coloca-se a necessidade de
aumentar a amostra de sujeitos para averiguar valores mais significativos através de uma análise estatística.
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Perfil do atendimento fisioterapêutico
na Síndrome de Down em algumas
instituições do município do Rio de Janeiro
Physical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de Janeiro
Carla Trevisan M Ribeiro1, Márcia G Ribeiro2, Alexandra PQC Araújo3,
Maysa N Torres4, Marco Antonio O Neves5
RESUMO
SUMMARY
Objetivo. Verificar o conhecimento referente ao tratamento de fisioterapia motora (FM), como parte da estimulação precoce, para
crianças portadoras de Síndrome de Down (SD) nas principais
instituições do Município do Rio de Janeiro. Método. Estudo observacional transversal. Foi aplicado questionário estruturado a
fisioterapeutas de 4 das 11 instituições mapeadas, contendo dados
referentes ao atendimento fisioterapêutico. Resultados. Em relação a FM, 3 instituições utilizaram método de tratamento neuroevolutivo e uma utilizou Glenn Doman. Duas instituições determinaram idade mínima de 3 meses para o início do tratamento
e somente uma realizou trabalho de estimulação com voluntários
treinados, sem presença do fisioterapeuta. O atendimento em grupo foi observazdo em 3 instituições, com média de tempo de FM
de 15 min e 30 min na outra instituição. A instituição com atendimento individual apresentou maior duração da sessão, 35 min.
Em 3 instituições, a freqüência de atendimento foi 2 vezes por
semana e na outra instituição foi 5 vezes por semana. Os responsáveis pelos pacientes foram orientados em todas as instituições,
porém somente duas delas permitiram participação nas sessões.
Todas apresentaram como critério de alta a marcha independente.. Três instituições encaminharam a criança para outros locais
após alta. Conclusão. Freqüência, método e idade de atendimento, além de orientação e encaminhamento pós-alta estão condizentes à prática de FM para esta população.
Objective. The aim of this study is to verify the treatment
with Motor Physical Therapy (MPT), as part of early stimulation for children with Down Syndrome (SD) in the main institutions of the Rio de Janeiro City. Method. It is an observational and cross-sectional study with application of structural
questionnaire to physical therapists. Results. Four institutions
from eleven were visited. Three institutions used a Neuroevolutive Treatment Method and one used Glenn Doman fot
MPT. Two institutions determined 3 months as minimum age
for the beginning of treatment, and only one did stimulation
work with trained volunteers without a Physical Therapist
present. Group appointment was presented in three institutions and had an average time of 15 minutes and in the other
one, 30 minutes for MPT. The Institution with individual appointments had longer sessions, 35 minutes. In three institutions the frequency of appointments was twice a week, and
in the other one was five times a week. The responsible for
the children were well oriented in all institutions, although
only two institutions allowed them to participate during the
appointments. All Institutions had independent gait as dismissal criterion. Three institutions referred children to other
facilities. Conclusion: Frequency, methods, and age as well as
orientation and referral after dismissal were in agreement to
MPT for this population.
Unitermos: Síndrome de Down. Estimulação Precoce.
Fisioterapia.
Keywords: Down Syndrome. Early Intervention. Physical
Therapy.
Citação: Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Araújo APQC, Torres MN. Perfil
do atendimento fisioterapêutico na Síndrome de Down em algumas
instituições do município do Rio de Janeiro.
Citation: Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Araújo APQC, Torres MN. Physical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City
of Rio de Janeiro.
Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Departamento de Pediatria, Instituto de Pediatria
Martagão Gesteira
1. Fisioterapeuta, Mestre em ciência – Área de saúde da Criança e
Adolescente, UFRJ.
2. Geneticista, Doutora em Genética, Professora Adjunta da Faculdade
de Medicina da UFRJ, Chefe do Serviço de Genética Clínica.
3. Neurologista, Doutora em Medicina (Neurologia), Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFRJ.
4. Aluna do Programa Iniciação Científica do Curso de Fisioterapia da
Faculdade de Medicina da UFRJ.
5. Doutorando em neurociência – UFF (Serviço de Neurologia).
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Endereço para correspondência:
Carla Trevisan M Ribeiro
R Valparaíso, 80/501
Rio de Janeiro-RJ, CEP: 20261-130
E-mail: [email protected]
Recebido em: 18/10/06
Revisão: 19/10/06 a 13/04/07
Aceito em: 14/04/07
Conflito de interesses: não
114
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INTRODUÇÃO
A síndrome de Down é uma anomalia cromossômica mais freqüente, devido principalmente a trissomia do cromossomo 21 e tem como características
essenciais retardo mental, dismorfias (braquicefalia,
inclinação palpebral superior, epicanto, achatamento de base nasal, protrusão da língua, prega única
plamar, dentre outras), e hipotonia muscular, de intensidade variável, que pode afetar de diversas maneiras o desenvolvimento neuropsicomotor de seus
portadores1,2. Indivíduos portadores desta síndrome
podem, ainda, apresentar alterações neuromusculares (diminuição de força e das reações posturais), e
osteo-articulares (frouxidão ligamentar, hipermobilidade articular e deformidades), além de alterações
no sistema nervoso (pequeno peso encefálico, pobre
mielinização do sistema nervoso, e numero reduzidos de neurônios e conexões nervosas) acarretando
em atraso do desenvolvimento motor da criança3-5.
Diversas pesquisas vêm demonstrando a necessidade da inserção do portador da síndrome de
Down em programa de estimulação precoce, composto inicialmente, de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia4,6-10. De acordo com a SOPERJ
(Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro), toda criança com síndrome de Down deve ser
encaminhada, no primeiro ano de vida, à estimulação precoce, realizada por equipe multiprofissional,
apresentando ou não atraso psicomotor até a data do
encaminhamento11. Mas o que este termo significa
essencialmente? Como esta atividade surgiu? Que
proporções ela vem alcançando para os portadores
da síndrome de Down? E como é realizado o atendimento de fisioterapia motora dentro da estimulação
precoce?
A terminologia “estimulação precoce” é definida como uma técnica terapêutica que pretende
abordar, de forma elaborada, diversos estímulos que
podem intervir na maturação da criança, com a finalidade de estimular e facilitar posturas que favoreçam o desenvolvimento motor e cognitivo de crianças com alguma deficiência9,12. Esta terminologia é
discutida na literatura, pois alguns autores acham
que o termo mais correto para a tradução de “early
estimulation” seria o termo “intervenção precoce”13,
outros defendem que intervenção precoce e estimulação precoce são denominações diferentes14. No
entanto, com base na bibliografia consultada3,9,12, a
grande parte dos autores não faz distinção entre esses termos e por este motivo esta pesquisa utilizou o
termo estimulação precoce.
115
Este tipo de intervenção foi aceito como um
caminho apropriado para potencializar o desenvolvimento sensório-motor de crianças portadoras da
síndrome de Down na década de 70, com a criação,
em 1972, de um programa interdisciplinar específico
para um determinado grupo de crianças portadoras
da síndrome de Down no Child Developmet Center
(CDC) na Universidade do Tenessee, nos Estados
Unidos. Este programa era baseado no conceito de
que o desenvolvimento motor poderia ser estimulado através de uma estimulação motora e sensorial
precoce, e que a participação dos pais neste processo
era fundamental8.
O Brasil acompanhou os programas de reabilitação infantil, iniciados nos anos 50 e 6015, sendo
fundada em 1954 a Associação de Pais Amigos dos
Excepcionais (APAE), mas somente em 1975 foi criado o setor de estimulação precoce, para atendimento
inicial de crianças portadoras de retardo mental16.
Atualmente, esta instituição é referência de reabilitação para os portadores de síndrome de Down no
Município do Rio de Janeiro.
Com a criação de programas de estimulação
precoce específicos para portadores da síndrome de
Down, vários trabalhos foram publicados na literatura científica internacional, e posteriormente alguns em nível nacional, a fim de relatar a efetividade
deste tipo de intervenção sobre o desenvolvimento
das habilidades motoras 6,7,9,17-19.
Sabe-se que o potencial de desenvolvimento
motor das crianças portadoras da síndrome de Down
pode ser aumentado com um trabalho de estimulação precoce específico6. Mais que isso, uma série
de estudos relata que os portadores de síndrome de
Down parecem ter um potencial de desenvolvimento
neuropsicomotor muito maior do que se podia supor
até alguns anos atrás5,7-9.
É imprescindível, portanto, que os pediatras
acompanhem a evolução destes indivíduos e detectem alterações no seu desenvolvimento neuropsicomotor, encaminhando-as o mais cedo possível para
estimulação precoce20.
A estimulação precoce não é puramente uma
técnica fisioterapêutica. No entanto, a fisioterapia
parece ser primordial nas patologias em que o acometimento é preferencialmente motor12 e também
no acompanhamento de crianças com deficiência
mental4, como no caso da síndrome de Down.
Os objetivos da fisioterapia motora para crianças portadoras da síndrome de Down são: diminuir
os atrasos da motricidade grossa e fina, facilitando e
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original
estimulando as reações posturais necessárias para o
desempenho das etapas de desenvolvimento normal;
e a prevenção das instabilidades articulares e de deformidades ósseas3.
A importância da fisioterapia na estimulação
precoce e a eficiência da utilização de técnicas do
método neuroevolutivo são importantes para promover aptidão motora em crianças portadoras da
síndrome de Down4,5. A participação dos pais durante o tratamento fisioterapêutico e acompanhamento
individualizado da criança também são apontados
como fatores primordiais para o sucesso da terapêutica8,21-23.
As atividades motoras são de extrema importância para o desenvolvimento global da criança
portadora da síndrome de Down, pois é descobrindo
o mundo através de seu corpo que elas desenvolvem
seus potenciais motores e cognitivos18.
No entanto, pouco conhecimento se tem sobre
como são realizados a estimulação precoce e o tratamento fisioterapêutico, no Brasil, em função do baixo número de estudos no assunto. Com a criação do
Programa de Atenção à Saúde da Pessoa Portadora
de Deficiência do Ministério da Saúde (1993), houve um apoio governamental para o desenvolvimento
de pesquisas e estudos que buscam o diagnóstico da
situação dos serviços e o levantamento das necessidades da clientela24. O conhecimento do panorama
do tratamento de fisioterapia motora para portadores de síndrome de Down no Município do Rio de
Janeiro pode fornecer um “feedback” para as esferas
governamentais e os terapeutas a fim de melhorar a
assistência a esta população.
O objetivo deste estudo foi aumentar o conhecimento sobre a situação de parte do atendimento
fisioterapêutico oferecido à população de portadores
da síndrome de Down, como elemento da estimulação precoce, no Município do Rio de Janeiro e verificar o tipo de tratamento fisioterapêutico oferecido
a essas crianças.
MÉTODO
Estudo observacional transversal, realizado
nas principais instituições do Município do Rio de
Janeiro que oferecem atendimento de fisioterapia
motora, como parte da estimulação precoce, para
portadores de síndrome de Down.
O instrumento de coleta de dados foi um
questionário estruturado semi-aberto constituído de
variáveis relacionadas à prática da fisioterapia motora, aplicado a um fisioterapeuta ou outro profissional
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competente (coordenador do serviço) que pertencesse à instituição. As variáveis do estudo, pertinentes
ao instrumento de coleta de dados, podem ser vistas
na Tabela 1, e foram analisadas através do programa
Epi-info 2000, de maneira descritiva com medidas
de tendência central.
Foram mapeadas 11 instituições que oferecessem atendimento de fisioterapia motora, como parte
da estimulação precoce, para crianças portadoras de
síndrome de Down, no Município do Rio e Janeiro. Foram sorteadas aleatoriamente oito instituições.
Apenas quatro instituições foram visitadas e aplicado
o questionário de coletas de dados pela pesquisadora, pois duas se recusaram a participar do estudo,
uma fechou durante a coleta de dados e na restante
houve incompatibilidade de horário e dificuldade de
visita devido à distância. Dentre as quatro visitadas,
duas localizam-se na zona norte e duas na zona sul,
e todas concordaram em participar do projeto por
meio de um termo de consentimento livre e esclarecido. Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética e pesquisa do Instituto de Puericultura Martagão
Gesteira /UFRJ em outubro de 2005.
Tabela 1. Descrição das variáveis.
Variável
Definição
Idade mínima para o início
da fisioterapia motora
Idade na qual o portador da SD deve
ter para iniciar a FM na instituição
Número de profissionais
Número de fisioterapeutas na
instituição
Tipo de atendimento
Tipo de atendimento oferecido ao
portador nas instituições: Individual
ou grupo
Freqüência da sessão
Quantas vezes na semana a criança
faz Fisioterapia Motora
Duração da sessão
Tempo de permanência do portador
na fisioterapia motora
Participação dos responsáveis
Participação de um responsável
durante a realização da sessão
Orientação fornecida
Sugestões que o fisioterapeuta fornece aos pais quanto ao manuseio da
criança em casa
Metodologia de trabalho
Metodologia de terapia utilizada
Idade máxima
Idade máxima de permanência da
criança na instituição
Critério de alta
Condições para a criança ganhar alta
do tratamento
Encaminhamento
Recebe encaminhamento para
outro local após o afastamento da
instituição
Terapias oferecidas
Tipos de terapias oferecidas pela
instituição
Carência
Necessidades observadas nas instituições e relatadas pelos profissionais
116
original
Número de
fisioterapeutas
RESULTADOS
Dentre as instituições visitadas, duas apresentavam uma alta prevalência de atendimento, sendo
uma delas referência para o atendimento de crianças
portadoras da SD no município do Rio de Janeiro,
onde mais de 90% dos atendimentos eram de portadores desta síndrome. As outras duas instituições tinham uma prevalência de atendimento para síndrome de Down em 15%, no momento da entrevista.
Quanto ao método fisioterapêutico utilizado,
três instituições utilizaram métodos neuroevolutivos
(sem especificação do tipo), e uma instituição utilizou
método Glenn Doman.
O número de fisioterapeutas que fazia parte
da equipe de estimulação precoce variou de um a
quatro nas instituições analisadas (Figura 1). Em todas as instituições o fisioterapeuta era o responsável
pelo atendimento, exceto na instituição que trabalha com o método Glenn Doman, em que o único
fisioterapeuta participa apenas da triagem, sendo o
tratamento realizado por voluntários especializados
no método específico utilizado.
A
B
C
D
Figura 1. Distribuição do número de fisioterapeutas nas instituições.
Apenas duas instituições determinavam idade mínima de 3 meses para início do tratamento.
Em relação ao atendimento, três instituições realizavam trabalho em grupo, e uma individual. Das
três instituições que agrupam as crianças, os critérios para a formação dos grupos foram patologia,
idade, e função cognitiva das crianças. A freqüência
de atendimento variou entre 2 a 5 vezes por semana e o tempo de duração das sessões entre 15 e 35
minutos (Tabela 2).
Duas instituições permitiram a participação
dos responsáveis pelas crianças nas sessões, e em todas os profissionais forneciam orientações domiciliares. Todas as instituições apresentavam critério para
alta a marcha independentecomo o fator mais relevante. Após a alta, apenas uma instituição não encaminhou a criança para outro local, e as outras três
encaminharam para escola e/ou atividade física.
117
Além da fisioterapia, todas as instituições
ofereciam outras formas de tratamento, incluindo
psicomotricidade, hidroterapia, psicologia, terapia
ocupacional e fonoaudiologia. Os fisioterapeutas entrevistados também declararam carências e necessidades em seus serviços, como espaço físico, escassez
de materiais e de profissionais, verbas para a instituição e pequeno envolvimento de todos os membros
das famílias no tratamento.
Tabela 2. Distribuição das instituições em relação ao tipo de atendimento, critérios de agrupamento, duração e freqüência das sessões.
Tipo de
atendimento
Critério de
agrupamento
Duração
Freqüência
A
Grupo
Idade
15 min.#
5x/semana
B
Grupo
Patologia e
idade
15 min.
2x/semana
C
Grupo
Estrutura
mental
30 min.
2x/semana
D
Individual
—
35 min.
2x/semana
Instituição
# Esta instituição oferece um programa de estimulação global, sendo considerado como tempo
de fisioterapia somente o tempo de manipulação específica da técnica utilizada (Glenn Doman).
DISCUSSÃO
As instituições entrevistadas incluíam a fisioterapia motora na estimulação precoce da criança com
síndrome de Down como forma de potencializar o
desenvolvimento sensório-motor. O papel do fisioterapeuta como membro da equipe da estimulação
precoce é particularmente importante no trabalho
com crianças portadoras de deficiência mental, como
no caso da síndrome de Down a fim de direcionar a
facilitação das atividades motoras apropriada para
cada criança, conforme a idade cronológica4.
Não foram encontradas referências bibliográficas em que se estudasse o número ideal de fisioterapeutas em uma instituição. O Conselho Nacional
de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO)
também não estipula um número máximo diário
de pacientes atendidos, em ambulatório, por fisioterapeuta25, o que torna difícil a análise da proporção fisioterapeuta/paciente, para predizermos se o
número de profissionais é suficiente à demanda de
crianças atendidas.
Quanto a freqüência e a duração das sessões
de fisioterapia não há um consenso entre os autores.
Na literatura consultada observou-se que a freqüência de terapia varia de uma a três vezes por semana
e que a duração das sessões têm um tempo médio
de 60 minutos4,5,10. Portanto, as instituições pesquisadas que oferecem uma terapia de 15 minutos encontram-se muito abaixo do tempo descrito na literatu-
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original
ra. Contudo, a freqüência semanal de atendimento
está aparentemente dentro do esperado.
O método fisioterapêutico de maior utilização foi o neuroevolutivo, o que está de acordo com
a literatura4,5, para promover aptidão motora em
crianças portadoras da síndrome de Down. Não só
a estimulação neuroevolutiva como também a integração sensorial e a estimulação vestibular podem
ser utilizadas nos programas de estimulação precoce,
de forma separada ou conjunta, de acordo com a
necessidade individual de cada criança, de forma a
potencializar o desenvolvimento motor5.
Outro método observado, Glenn Doman,
nunca foi apoiado pela comunidade médica ou fisioterapêutica, principalmente nos tempos atuais, pois
se baseia na teoria do neurologista Temple Fay, que
utiliza o critério filogenético empregando os padrões
residuais e os reflexos patológicos para orientar o tratamento. Este conhecimento se mostra ultrapassado,
nos tempos atuais, de acordo com as diversas pesquisas referentes ao controle motor e aprendizagem
motora26,27.
O modo de terapia (individual ou em grupo),
mais observado no estudo foi a terapia em grupo.
Há também pouca discussão sobre este tema na literatura, porém alguns autores defendem a terapia
individual21,22. O tratamento individual e com maior
freqüência semanal possível seriam alguns dos princípios de um bom programa de estimulação precoce21.
Os programas de estimulação devam ser individualizados a fim de suprir as necessidades individuais da
criança23.
Quanto ao tratamento “fisioterapêutico”, intitulado pela instituição de estimulação, realizado por
voluntários treinados, este não está de acordo com o
código de ética profissional do fisioterapeuta, que diz
que uma atividade de reabilitação deva ser realizada
por profissionais graduados25.
A idade mínima para iniciar o tratamento em
duas instituições foi de 3 meses, sendo que as outras
não estipulam idade mínima para o início da fisioterapia. Este início precoce de reabilitação está de
acordo com a literatura6,8,19,21,22. A entrada de pacientes antes dos seis meses de vida leva a um melhor
potencial do desenvolvimento motor8. A entrada
precoce dos pacientes em programas de estimulação
precoce deve ser um dos princípios básicos da estimulação precoce21.
A influência positiva de um programa de estimulação para crianças portadoras de síndrome de
Down apareceu inicialmente nos trabalhos de Con-
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nolly e Russel8, em 1976, que estudaram 40 crianças
e ressaltaram que este tipo de terapia ajudou a aquisição precoce de etapas do desenvolvimento motor.
Estes dois primeiros autores, juntamente com
Richardson e Morgan7, em 1980, continuaram seus
estudos com 20 crianças portadoras de síndrome de
Down que participaram de um programa de estimulação precoce e compararam-nas com outro grupo
de 53 crianças, portadoras da mesma síndrome, que
não participaram deste tipo de intervenção. Observaram com isso que os resultados eram coerentes
com a hipótese de que a estimulação durante a infância tem efeitos benéficos no desenvolvimento das
habilidades intelectuais e adaptativas. Além disso,
segundo os autores, a estimulação precoce pode facilitar aquisições prematuras das habilidades motoras.
Uma pesquisa mais recente de Jaruratanasirikul et
al.19, confirmou a premissa dos autores anteriores
ao estudar o tratamento fisioterapêutico e de terapia
ocupacional precoce em 256 crianças de síndrome
de Down e concluir que a estimulação iniciada no
primeiro ano de vida pode acelerar o desenvolvimento destas crianças.
Duas instituições permitiam a presença dos
responsáveis nas sessões, e as quatro tinham a preocupação em orientar os responsáveis, o que é essencial, uma vez que a criança passa a maior parte
do seu tempo fora da clínica e necessita de cuidados
especiais na vida diária. Isso condiz com o descrito na literatura6,8,21-23, em que o sucesso de qualquer
terapia depende da colaboração dos pais, já que a
estimulação não se limita às sessões de terapia.
No presente estudo foi demonstrado que
100% das instituições trabalhavam com outras terapias além da fisioterapia motora, o que é de extrema importância para o desenvolvimento motor
e cognitivo das crianças portadoras de síndrome
de Down5,8,9. Estes autores ratificam a importância
dos processos interdisciplinares, os quais ajudariam
a aquisição precoce das etapas do desenvolvimento
motor, uma vez que uma terapia vem a complementar a outra. O portador da síndrome de Down tem
deficiência não só no sistema motor, como também
nos sistemas congnitivo, sensorial e vestibular o que
torna essencial um tratamento multidisciplinar1,3.
A relevância do fato de que 75% das instituições encaminhavam suas crianças para escolas normais e/ou especializadas, atividades físicas e acompanhamento médico está em conformidade com a
literatura6,28 que apresenta a funcionalidade de um
grupo de crianças que, após terem participado de
118
original
um programa de intervenção precoce, continuaram
no meio educacional. Como resultado observaram
a importância do encaminhamento para educação
continuada das crianças após a alta da estimulação
precoce, já que estas obtiveram fundação sólida para
o desenvolvimento e aprendizado subseqüente com
a estimulação precoce e apresentaram melhoras nas
habilidades deficientes avaliadas.
As carências e/ou necessidades relatadas pelos profissionais revelaram a necessidade de maior
investimento neste setor e o interesse em oferecer um
bom atendimento para as crianças em questão.
CONCLUSÃO
A fisioterapia motora tem grande representatividade dentro da estimulação precoce para criança
portadora de síndrome de Down4, que além do retardo mental apresentam um importante atraso no
desenvolvimento motor1. Esta estimulação é o primeiro passo no longo percurso de programas educacionais para este tipo de criança28, uma vez que as
crianças portadoras de síndrome de Down apresentam potencial para se tornarem adultos independentes em suas atividades de vida diária e se integrarem
à sociedade.
Esse estudo buscou verificar a visão acerca do
atendimento da fisioterapia motora, como parte da
estimulação precoce, para as crianças portadoras de
síndrome de Down. Não foi possível traçar um completo perfil do atendimento fisioterapêutico, uma vez
que este trabalho ficou restrito a poucas instituições.
Contudo, foram observados que o serviço prestado
por algumas instituições mostraram-se dentro do
esperado, de acordo com a literatura, com relação
a freqüência, método de trabalho, idade de atendimento, orientações fornecidas e encaminhamento
pós alta. Porém foram constatadas algumas carências neste tipo de atendimento, como, por exemplo,
o tempo de estimulação e as outras necessidades
apontadas pelos próprios profissionais.
Este trabalho se mostrou bastante relevante
na prática assistencial uma vez que apontou o panorama de uma parte do atendimento fisioterapêutico
prestado a portadores de síndrome de Down e revelou suas necessidades. Espera-se que outras pesquisas
sejam realizadas nesta na área a fim de melhorarmos
o atendimento prestado aos portadores da síndrome
de Down.
119
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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à Saúde, 1993, p1-48.
25. Resolução COFFITO Nº10 de 03/07/78 - DOU 182, de 22/09/78,
página 5.265/5.268 Aprova o Código de Ética Profissional de Fisioterapia
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original
Avaliação funcional da marcha do rato
após estimulação elétrica do músculo
gastrocnêmio desnervado
Functional evaluation from rat’s ambulation after electrical stimulation of the
gastrocnemius muscle denervated
Tiago Souza dos Santos1, Édison Sanfelice André2
RESUMO
SUMMARY
Objetivos. Avaliar algumas das características funcionais da
marcha do rato após a estimulação elétrica (EE) do músculo
gastrocnêmio desnervado. Métodos: 30 animais foram divididos aleatoriamente em três grupos de dez – cinco experimentais
(GE) e cinco controle (GC) e submetidos ao mesmo protocolo de
estimulação (GC, aparelho desligado). Os três grupos diferiram
entre si somente quanto ao momento de tratamento após a lesão
nervosa: o grupo 1 (G1), do 1° ao 7° dia; G2, do 8° ao 14° e o
G3, do 15° ao 21°. Resultados. A EE prejudicou a regeneração
do nervo ciático dos animais tratados durante a segunda e a terceira semana após a lesão nervosa; enquanto, nos animais tratados na primeira semana, a evolução funcional foi semelhante à
apresentada pelos animais falso tratados. Conclusão. Os efeitos
funcionais da EE do músculo desnervado do rato dependem do
momento de tratamento pós-lesão. A EE quando aplicada tardiamente, após sete dias, mostrou-se prejudicial à regeneração
do nervo ciático, enquanto, quando aplicada agudamente, 24
após a lesão nervosa, não provocou efeitos negativos, todavia,
a evolução positiva dos dados dos animais tratados não foi diferente da demonstrada pelos animais falso tratados, talvez, por
necessitar de um período maior de tratamento.
Objective. To evaluate some functional characteristics from rat’s
ambulation after electrical stimulation (ES) of the denervated
gastrocnemius. Method. Animals (n-30) were randomically divided in three groups of ten – five experimental and five controls. They were submitted to the same protocol, although on the
control group the equipment was turned off. The groups were
different only at the timing that the protocol has started, group
1 (G1), from 1st to 7th day; G2, from 8th to 14th, and G3, from
15th to 21st. Results. ES harmed the regeneration of the sciatic
nerve of the animals treated during the 2nd and 3rd week after
the nervous injury; whereas the animals treated in the 1st week,
the functional evolution was similar to the presented one by the
animals false treated. Conclusion. The functional effect of the
ES of the denervated muscle of rats depends on the treatment
moment after-injury. The ES when delayed applied, after seven
days, revealed itself harmful to the regeneration of the sciatic
nerve. While when applied acutely 24 hours after the nervous
injury did not provoke negative effect, however, the positive evolution of the data of the treated animals was not different of
the demonstrated one by the animals false treated, perhaps, for
needing a bigger period of treatment.
Unitermos: Avaliação, Regeneração Nervosa, Nervo Ciático.
Keywords: Evaluation, Nerve Regeneration, Sciatic Nerve.
Citação: Santos TS, André ES. Avaliação funcional da marcha do rato
após estimulação elétrica do músculo gastrocnêmio desnervado.
Citation: Santos TS, André ES. Functional evaluation from rat’s ambulation after electrical stimulation of the gastrocnemius muscle denervated.
Trabalho realizado no Laboratório de Fisioterapia Neurológica Experimental da Universidade Regional de Blumenau
– FURB.
1.Fisioterapeuta, mestrando em Neurociências pela Universidade
Federal de Santa Catarina.
2.Fisioterapeuta, Doutor em Neurociências pela UNIFESP, Professor
do Curso de Fisioterapia, FURB.
Rev Neurocienc 2007;15/2:120–124
Endereço para correspondência:
Tiago Souza dos Santos
Rua Dep Antônio Edu Vieira, 1822
Florianópolis-SC, CEP 88040-000
E-mail: [email protected]
Recebido em: 22/11/06
Revisão: 23/11/06 a 28/05/07
Aceito em: 29/05/07
Conflito de interesses: não
120
original
INTRODUÇÃO
A necessidade constante de aprimoramento
humano e tecnológico inerente ao tratamento das lesões do nervo periférico, fomenta a busca de milhares de pesquisadores a respostas esclarecedoras e a
novas perspectivas quanto à recuperação satisfatória
do paciente.
A resposta neuronal e regeneração axonal
implicam em interações complexas entre diversos tipos celulares e mudanças na expressão de diferentes
tipos de moléculas. Muitos modelos experimentais
têm sido usados para conjugar conhecimentos sobre
regeneração nervosa e o desenvolvimento de estratégias que promovam a recuperação1,2.
Particularmente, às pesquisas referentes ao
uso da estimulação elétrica (EE), um considerável
número de estudos concerne à estimulação por corrente elétrica direta ao nervo lesado, seja através de
eletrodos percutâneos3, ou então com dispositivos
geradores de corrente elétrica implantáveis4,5, tendo
como objetivo principal, encontrar na própria fibra
nervosa respostas à sua recuperação.
Pelo fato de muitas pesquisas apontarem que
as mudanças degenerativas do músculo desnervado
resultam das cessações dos padrões normais de uso
da célula muscular, e na dependência da célula nervosa lesada ao novo padrão de atividade pós-lesão, a
EE do músculo desnervado para aumentar a atividade muscular, tem sido examinada nos estudos clínicos e laboratoriais para determinar se tal ativação
pode prevenir ou retardar os efeitos degradativos da
desnervação.
MÉTODO
A amostra foi composta por 30 ratos Wistar
adultos machos (pesando entre 300 e 400g), fornecidos pelo biotério central da Universidade Regional de
Blumenau (FURB) e alojados em gaiolas individuais
colocadas em ambiente com temperatura controlada
(~ 22º C), ciclo claro-escuro de 12h (07h00-19h00
– claro sob luz artificial) e receberam água e alimentação (ração para roedores Purina® ) livremente.
Os animais foram submetidos ao treino na
pista de caminhada, nos dez dias antecedentes ao
procedimento cirúrgico, de modo acostumar os animais à pista e facilitar a aquisição dos dados.
O procedimento cirúrgico foi conduzido no
intuito de produzir uma lesão nervosa por esmagamento do nervo ciático através do uso de uma pinça
hemostática por 30 segundos6, e respeitou os preceitos éticos postulados pelo COBEA7 e o protocolo
121
utilizado foi aprovado junto ao Comitê de Ética em
Experimentação Animal da FURB (CEEA/FURB)
sob o n° 004/06.
Os animais foram divididos aleatoriamente
em três grupos de dez animais (G1, G2, G3), cada
um com cinco ratos no grupo experimental (GE) e
cinco no grupo controle (GC). Os três grupos diferenciaram-se somente quanto à semana específica
em que foram submetidos à EE: o G1 do 1° ao 7°
dia, o G2 do 8° ao 14° e o G3 do 15° ao 21° após a
desnervação. Os grupos foram tratados diariamente
entre as 14h00min e as 17h00min; tratou-se de seguir uma seqüência de estimulação entre os animais
(animal 1, 2, 3, 4 e 5) de modo a padronizar o horário diário em que cada animal foi estimulado.
Os animais foram sedados com o emprego de
0,05ml/100g de Diazepan® , e depois de detectado o
nível de sedação desejada foram contidos através de
dispositivo contensor8; a pata experimental foi amarrada com um atilho a uma das extremidades da base,
de modo a evitar que o animal a retirasse em reação
ao estímulo elétrico.
A EE foi realizada com o aparelho Neurograph (nome comercial), da marca KLD Biossistemas,
liberando uma corrente direta monofásica quadrática, com 1s de duração de pulso e 2s de repouso
ao decorrer de 15 minutos diariamente durante sete
dias. A amplitude da corrente oscilou entre 2 e 3
miliâmperes variando conforme a resposta de cada
animal, mas de modo a produzir uma contração
muscular semelhante em todos. Os animais do GC
foram submetidos a todos os procedimentos empregados no GE, entretanto o aparelho encontrava-se
desligado.
Coleta e Análise dos dados
Os animais foram avaliados por meio de uma
pista de caminhada (42 x 8,5 x 9,0 cm), com uma
câmara escura ao final, onde foram estimulados a
caminhar e filmados.
A digitalização da deambulação dos animais
foi obtida através do posicionamento de uma filmadora da marca Minolta® acoplada a um microcomputador a um metro de distância da pista. As filmagens continham imagens da deambulação dos ratos
na pista, em perfil e através de um espelho colocado
embaixo da pista num ângulo em 45º de inclinação para a obtenção das imagens da face plantar
da pata do animal. As aquisições dessas imagens
foram realizadas 24h, 7, 14 e 21 dias após a lesão
nervosa.
Rev Neurocienc 2007;15/2:120–124
original
Posteriormente através do programa “Pinacle
Studio” (versão 9.0), as filmagens foram armazenadas e escrutinadas, de onde foram isolados diversos
quadros contento o momento necessário para a análise dos dados. Estes dados continham a imagem
da face plantar da pata do animal no momento do
apoio intermediário, tanto da pata esquerda quanto
da pata direita traseiras em seu percurso na pista.
Os quadros de interesse foram exportados para
o programa “Image j” (versão 1.30, National Institute of Health, 2003) de onde foram feitas as mensurações das variáveis para o cálculo de índice funcional
do ciático (IFC)9-11 que quantifica o nível de recuperação funcional. Tratando-se de uma fórmula matemática [SFI= -38.3 (EPL – NPL/NPL)+109,5.5
(ETS–NTS/NTS)+13.3 (EIT–NIT/NIT) – 8,8]
que analisa comparativamente a pata normal com
a pata que sofre o experimento. O resultado do cálculo é o índice de função do ciático, que é expresso
em porcentagem de déficit funcional. Assim, valores
próximos e acima de zero são indicadores de valores
próximos do normal. Valores mais distantes de zero,
indicam perdas funcionais proporcionais.
Desta forma os quadros de imagens selecionados nas filmagens forneceram os valores de comprimento da pata normal ou NPL, comprimento da
pata experimental ou EPL; largura da pata (espalhamento do 1º ao 5º artelho) normal ou NTS e da pata
experimental ou EPS; largura intermediaria (espalhamento do 2º ao 4º artelho) tanto da pata normal
NIT como da pata experimental EIT.
A análise estatística dos dados foi processada
através da ANOVA (análise de variância) de uma via,
para a obtenção dos dados estatísticos do IFC. Foi utilizado o programa Statistica, versão 5.5 (Stasoft Inc.,
1999), com o índice de significância de p<0,05.
O rendimento apresentado pelos grupos, GE
2 e GC 2, há primeira análise, demonstra-se estatisticamente semelhante, com esta equivalência mantendo-se ainda na segunda e terceira análise, realizadas
respectivamente no dia 7 e no dia 14 após a desnervação (Figura 2). A última semana de tratamento espelhada no gráfico demonstra a progressão inversa
dos rendimentos obtidos pelos diferentes grupos tratados. Enquanto os resultados alcançados pelos animais controle progridem de forma crescente, o grupo dos animais estimulados eletricamente, apresenta
dados negativos em relação à avaliação anterior. Tal
discrepância entre os grupos fica exposta na última
análise, onde a diferença entre os dois grupos é estatisticamente significante [F(1,8)=12,37; p<0,007].
Comparando as análises da primeira semana,
dia 1 e dia 7, nota-se evolução de ambos os grupos
estudados (Figura 3). Comparando a segunda com
a terceira análise, os valores alcançados pelos grupos estudados apresentam pequena variação. Já na
quarta análise ocorrida no 21° dia, a diferença entre os dois grupos foi comprovada estatisticamente
[F(5,24)=8,99; p<0,00006], apresentando os animais
controle, melhores resultados quando comparados
aos resultados da análise anterior, e com a evolução
quase nula obtida pelos animais experimentais.
RESULTADOS
Os dados foram colhidos em 21 dias, contando
de quatro avaliações que se procederam nos seguintes momentos: 24h, no 7°, no 14° e no 21° dia póslesão. Os animais experimentais e controle de cada
grupo foram comparados. Os resultados obtidos com
o primeiro grupo foram os seguintes (Figura 1), comparando os índices obtidos na avaliação do primeiro
dia com os valores alcançados na última avaliação realizada no 21° dia de experimento, ambas as trajetórias retratam a melhora das variáveis analisadas pelo
IFC como indicadores do processo de regeneração
nervosa. No entanto, nas quatro análises realizadas,
estatisticamente nenhum grupo se destacou.
Figura 1. Evolução do IFC dos animais estimulados na primeira semana (de 24h ao 7° dia pós-lesão) pós-axoniotmese do nervo ciático direito.
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-40
-50
IFC (%)
-60
-70
-80
-90
dp
Controle
Experimental
-100
-110
Dia-1
Dia-7
Dia-14
Tempo (dias)
Dia-21
-40
-50
IFC (%)
-60
-70
-80
-90
-100
-110
Dia-1
Dia-7
Dia-14
Tempo (dias)
dp
Controle
Experimental
Dia-21
Figura 2. Evolução do IFC dos animais estimulados na segunda
semana (do 7° ao 14º dia) pós-axoniotmese do nervo ciático direito
(p<0,007).
122
original
-20
-30
-40
IFC (%)
-50
-60
-70
-80
-90
dp
Controle
Experimental
-100
-110
Dia-1
Dia-7
Dia-14
Tempo (dias)
Dia-21
Figura 3. Evolução do IFC dos animais estimulados na terceira
semana (do 14° ao 21º dia) pós-axoniotmese do nervo ciático direito
(p<0,00006).
DISCUSSÃO
A análise do IFC apontou efeitos negativos ao
processo de reinervação muscular evidenciado pelo
menor rendimento funcional dos animais que receberam a EE em comparação aos animais falso tratados
dependendo da semana em que os animais eram tratados eletricamente. A leitura de nossos resultados nos
permite inferir que a EE, sob os protocolos empregados, provocou efeitos deletérios à regeneração do nervo
ciático do rato quando os animais foram tratados pela
EE durante a segunda e a terceira semana pós axoniotmese; enquanto que os animais tratados eletricamente
durante a primeira semana, apresentaram dados evolutivos que sugerem a regeneração nervosa, semelhante
aos dados demonstrados pelos animais falso tratados.
Cole e Gardiner12, estimulando eletricamente
a musculatura desnervada do rato por oito semanas,
observaram que a massa muscular e a resistência à
fadiga apresentaram evolução já na segunda semana; pelo fato da reinervação neste modelo animal
ocorrer aproximadamente em três semanas, ficou
evidente que o trabalho de contração muscular diária imposta pela EE, independente da inervação, desempenhou um papel importante na atenuação das
alterações deletérias decorrentes da desnervação.
Williams4,5 encontrou através de estudos histológicos e eletromiografia, resultados positivos tanto quanto a regeneração do nervo periférico lesado,
como do desempenho funcional do músculo reinervado após um longo período de EE através de geradores de corrente elétrica implantados.
A resposta neuronal e regeneração axonal implicam em interações complexas entre diversos tipos
celulares e mudanças na expressão de diferentes tipos
de moléculas1. Diversos são os mecanismos admitidos
como participantes e até mesmo promotores do processo de regeneração nervosa. O que já se conhece, é
a dependência do tecido neural à liberação de fatores
123
por parte do organismo por ele inervado, estando a
manutenção e sobrevivência das células nervosas sujeitas às manifestações que acometem o alvo neuronal
e ao papel desempenhado por estes fatores13-15.
Funakoshi et al.16 encontraram resultados que
atestam o fato da dependência neuronal à fibra muscular por ela inervada. Analisando a quantidade de NT-4,
proteína membro da família das neurotrofinas, após o
bloqueio da transmissão neuromuscular pelo emprego
da alfa-bungarotoxina, uma antagonista da ACh na
JNM, estes pesquisadores observaram que em 40 horas
após paralisia parcial da musculatura tratada, os níveis
de RNAm NT-4 estavam diminuídos 20 vezes o valor
encontrado no grupo controle. Eles alegaram que a expressão desta proteína possa ser controlada pela ação
do neurotransmissor na célula pós-sináptica.
Estes autores também investigaram a interferência da atividade muscular produzida pela EE nervosa e encontraram dados alentadores em relação a
esta técnica, demonstrando o aumento de até cinco a
sete vezes da expressão de RNAm NT-4 após 12 horas de EE, e apontaram os efeitos terapêuticos desta
proteína, como o seu emprego em casos de esclerose
lateral amiotrófica.
A existência de fatores neurotróficos alvo-derivados é tida como essencial para sobrevivência,
manutenção, diferenciação e regeneração de vários
tipos de células neuronais tanto para o desenvolvimento do SN como para o reparo da lesão nervosa17,18. O que os trabalhos mais detalhados têm demonstrado é a responsividade destas moléculas à
variável “tempo”19.
Foi pensando nisso que se primou por um esquema experimental que permitisse relacionar os resultados
funcionais obtidos pelos diferentes grupos experimentais
aos específicos momentos em que eles fossem tratados.
Estudos em nosso laboratório, com o emprego
de laser de baixa potência20,21 demonstraram que a
regeneração nervosa ocorre também, apesar de nenhuma intervenção e de forma natural (ainda que
mais lenta), nos animais falso tratados. Tal observação também foi constatada no presente trabalho.
Quando os animais são estimulados na primeira semana, os resultados funcionais dos animais
experimentais em todas as avaliações são semelhantes aos do grupo controle, evidenciado em ambos a
evolução positiva das características analisadas. No
entanto, quando os animais são estimulados nas semanas seguintes, na segunda e na terceira semana
após a lesão nervosa, os animais que receberam a EE
demonstraram resultados funcionais abaixo daque-
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les alcançados pelos animais falso tratados, evidenciando o caráter prejudicial da EE quando aplicada
nestes momentos específicos. Isto denota que os efeitos da EE, são dependentes do momento pós-lesão
nervosa em que ela é aplicada.
Estudos em andamento do nosso laboratório investigam os efeitos funcionais da EE do músculo desnervado frente a protocolos de tratamento mais prolongados
(14 e 21 dias), iniciados no dia seguinte a lesão nervosa.
A reciprocidade entre as células pré e pós-sináptica foi estudada por Xie et al.22 na junção neuromuscular (JNM) do Xenopus. Eles investigaram a
expressão de neurotrofinas atividade-dependente na
célula muscular e seu papel no desenvolvimento da
JNM. A despolarização da membrana eliciada pela
EE da fibra muscular rapidamente e especialmente
aumentou os níveis de RNAm NT-3, ocasionado pelo
aumento da expressão de ACh. A repetida estimulação aumentou os níveis de RNAm NT3 na cultura ao
segundo e terceiro dia o que não aconteceu no sexto e
no sétimo dia de estimulação, sugerindo que os efeitos
da despolarização dependem do estágio do desenvolvimento em que se encontra a placa motora.
O número de receptores de ACh na membrana da fibra pós-sinaptica afeta a eficiência da JNM.
Seguinte a desnervação, o número desses receptores
permanece normal na JNM do músculo sóleo do
rato por 20 dias, então cai 50% e mais 30% do nível
normal durante os próximos 10 e 40 dias, respectivamente. A inativação do músculo pelo tratamento
nervoso por tetrodotoxina ou toxina botulínica causa
queda similar23.
A EE muscular, iniciada no dia da desnervação previne esta queda por até 60 dias, mas não têm
efeito se começar depois de passados 10 dias da lesão
nervosa24.
CONCLUSÃO
Os efeitos funcionais da EE do músculo desnervado do rato dependem do momento de tratamento pós-lesão. A EE quando aplicada tardiamente,
após sete dias, mostrou-se prejudicial à regeneração
do nervo ciático, enquanto, quando aplicada agudamente, 24 após a lesão nervosa, não provocou efeitos
negativos, todavia, a evolução positiva dos dados dos
animais tratados não foi diferente da demonstrada
pelos animais falso tratados, talvez, por necessitar de
um período maior de tratamento.
Agradecimentos
A Daniel Doering, Jairo A Stiz e Grasiele Lana.
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124
original
Hidroterapia na aquisição da
funcionalidade de crianças com Paralisia
Cerebral
Hydrotherapy in the acquisition of the functionality of children with Cerebral Palsy
Lívia Maria Marques Bonomo1, Vanessa Chamma Castro1, Denise Maciel
Ferreira2, Samira Tatiyama Miyamoto3
RESUMO
SUMMARY
Objetivos. Verificar o efeito do tratamento hidroterapêutico na
funcionalidade e tono de crianças com tetraparesia espástica.
Métodos. Foram incluídas seis crianças com tetraparesia espástica e idade entre 2 e 6 anos, e realizada a avaliação do tono pela
escala de Ashworth Modificada e da funcionalidade pela aplicação do Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). Os
pacientes foram submetidos a 20 sessões de tratamento hidroterapêutico, entre fevereiro e junho de 2006, e após estes foram
reavaliados pelos mesmos procedimentos. Para testar a significância antes e após o tratamento foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon. Resultados. Não houve diferença dos valores na avaliação do tono pela Escala de Ashworth Modificada
antes e após o tratamento hidroterapêutico. Na avaliação através
da aplicação do PEDI, ao serem analisados os valores do escore
bruto nas três áreas de função, verificou-se diferença estatisticamente significante após o tratamento. Conclusão. Os resultados
mostram que a hidroterapia, como tratamento, promove melhora funcional significativa para pacientes com paralisia cerebral e
tetraparéticas espásticas na faixa etária estudada.
Objectives. It was to verify the effect of the hydrotherapeutic treatment in the functionality and tonus of children with spastic tetraparetic. Methods. Six children with spastic tetraparetic and age
between 2 and 6 years had been enclosed, and carried through the
evaluation of tonus for the Ashworth Scale of Modified and of the
functionality for the application of PEDI. The patients had been
submitted to 20 sessions of hydrotherapeutic treatment, between
February and June of 2006, and after these had been reevaluated by the same procedures. Descriptive analysis of the data was
made, through tables with averages, shunting line standard and
medium for you prop up them rude of the dominions. To test the
significance before and after the treatment was used the Unpaired
t test Wilcoxon. Results. The values in the evaluation of tonus for
Ashworth Scale Modified have not changed before and after the
hydrotherapeutic treatment. In the evaluation through the application of PEDI, when being analyzed the values of brute score in
the three areas of function verified significant difference statistical
before and after the treatment. Conclusion. The results show that
the hydrotherapy, as treatment, promotes significant functional
improvement for patients with spastic tetraparetic cerebral palsy
with ages between 2 and 6 years.
Unitermos: Paralisia Cerebral.Espasticidade. Hidroterapia.
Keywords: Cerebral Palsy. Muscle Spasticity. Hydrotherapy.
Citação: Bonono LMM, Castro VC, Ferreira DM, Miyamoto ST.
Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia
Cerebral.
Citation: Bonono LMM, Castro VC, Ferreira DM, Miyamoto ST. Hydrotherapy in the acquisition of the functionality of children with Cerebral
Palsy.
Trabalho realizado na Faculdade Salesiana de Vitória.
1. Graduandas de Fisioterapia da Faculdade Salesiana de Vitória.
2. Fisioterapeuta, Mestre em Engenharia Biomédica, Professora do Estágio Supervisionado em Fisioterapia Pediátrica da Faculdade Salesiana
de Vitória.
3. Fisioterapeuta, Mestre em Reabilitação, Professora de Hidroterapia
da Faculdade Salesiana de Vitória.
125
Endereço para correspondência:
Denise Maciel Ferreira
Av. Vitória, 905
Vitória-ES, Caixa Postal 26, CEP 29017-950
Tel: (27)3331-8500 – Fax (27) 3222-3829
E-mail: [email protected]
Recebido em: 11/12/06
Revisão: 12/12/06 a 13/04/07
Aceito em: 14/04/07
Conflito de interesses: não
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INTRODUÇÃO
A Paralisia Cerebral (PC) é definida como
“uma desordem do movimento e da postura devido
a um defeito ou lesão do cérebro imaturo”1. Atualmente, foram encontrados diversos fatores de risco
que interagem entre si, sugerindo que a PC seja uma
doença multifatorial2. São eles: infecções, hipoxemia
cerebral e distúrbios do metabolismo, hemorragias
cerebrais por trauma do parto, hipóxia e fatores obstétricos, icterícia grave não tratada no momento certo, meningoencefalites bacterianas, encefalopatias
desmielinizantes pós-infecciosas e pós-vacinais, traumatismos cranioencefálicos e convulsões neonatais3.
A lesão cerebral não é progressiva e provoca debilitação variável na coordenação da ação muscular, com
resultante incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos normais. Essa deficiência motora central está freqüentemente associada a
problemas da fala, visão e audição, com vários tipos
de distúrbio da percepção, variados graus de retardo
mental e/ou epilepsia4.
Pode ser classificada em: espástica (características de lesão do primeiro neurônio motor - hiperreflexia, fraqueza muscular, padrões motores anormais, diminuição da destreza); atetósica (sinais de
comprometimento do sistema extrapiramidal, presença de movimentos involuntários, distonia, ataxia
e rigidez muscular); hipotônica (grave depressão da
função motora e fraqueza muscular); atáxica (sinais
de comprometimento do cerebelo). Existem formas
mistas nas quais se combinam as características das
formas espástica, atetóide e atáxica5.
A incidência está entre 1,2 e 2,3 por 1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos; mas há relatos de
incidência geral, incluindo todas as formas de 7:1000.
Nestes países, calcula-se que em relação a crianças em
idade escolar freqüentando centros de reabilitação, a
prevalência seja de 2/1000. No Brasil não há estudos
conclusivos a respeito e a incidência depende do critério diagnóstico de cada estudo, sendo assim, presumese uma incidência elevada devido aos poucos cuidados
com as gestantes e aos recém-natos6.
O tratamento envolve profissionais de várias
áreas e a família. A paralisia cerebral não tem cura,
mas seus efeitos podem ser minimizados. O objetivo deve promover o maior grau de independência
possível, inclui o tratamento medicamentoso; o tratamento cirúrgico; denervação química; o uso de órteses; adaptações e fisioterapia7.
A fisioterapia tem como objetivo a inibição da
atividade reflexa anormal para normalizar o tono
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muscular e facilitar o movimento normal, com isso
haverá uma melhora da força, da flexibilidade, da
amplitude de movimento, dos padrões de movimento e das capacidades motoras básicas para a mobilidade funcional8,9.
A hidroterapia vem crescendo como modalidade de fisioterapia. As técnicas desse modelo de
tratamento baseiam-se em conceitos de fisiologia
e biomecânica. Utilizam as propriedades físicas da
água como o empuxo, a pressão hidrostática, a turbulência e a densidade substancialmente distinta da
densidade do ar10.
A eficácia da hidroterapia na reabilitação
de pacientes neurológicos é plena quando a água é
aquecida a uma temperatura agradável ao paciente,
na faixa de 32 a 33°C. O calor da água propicia a
redução do tono, temporariamente, permitindo assim, o manuseio adequado para educação motora e
habilitação funcional11. Apesar das evidências clínicas, há uma falta substancial da pesquisa baseada em
evidência que avalie os efeitos específicos de intervenções aquáticas na paralisia cerebral12-14.
Dessa forma, o presente estudo, tem o objetivo de
verificar o efeito do tratamento hidroterapêutico na funcionalidade e tono de crianças tetraparéticas espásticas.
MÉTODO
Este ensaio clínico não controlado foi realizado entre fevereiro e agosto do ano de 2006, na Faculdade Salesiana de Vitória.
Inicialmente foram selecionados para o estudo sete pacientes, através de fichas de cadastro da
Clínica Escola de Fisioterapia da Instituição, tendo como critério de inclusão: portador de Paralisia
Cerebral, tetraparético espástico e idade entre 2 e 6
anos; e como critério de exclusão: criança portadora de PC coréica, atáxica ou distônica; idade menor
que 2 anos e maior que 6 anos; crianças com denervação química; recebimento de tratamento fisioterapêutico adicional durante o estudo; e não adesão
ao tratamento hidroterapêutico. Diante disso, uma
criança foi excluída do estudo pela não adesão ao
tratamento, e a amostra final foi, então, composta
por seis indivíduos.
Os pacientes foram avaliados pela escala de
Ashworth Modificada15 e pela Parte I do teste PEDI
(Pediatric Evaluation of Disability Inventory), aplicado por uma entrevista com a mãe ou cuidador.
Esse teste informa sobre as habilidades funcionais
da criança entre 6 meses e 7 anos e meio para realizar atividades e tarefas de seu cotidiano, nas três
126
original
áreas de função: auto-cuidado (73 itens ou atividades
funcionais incluindo tarefas de alimentação, higiene
pessoal, banho, vestir, uso do toalete e controle esfincteriano), mobilidade (59 itens agrupados nas atividade de transferências, locomoção em ambiente
interno, locomoção em ambiente externo e uso de
escadas) e função social (65 itens agrupados em compreensão funcional, expressão funcional, resolução
de problemas, brincar, auto-informação, orientação
temporal, participação na rotina doméstica/comunidade e noções de auto-proteção). Cada item é avaliado com escore zero se a criança não for capaz de
desempenhar a atividade ou um se ela for capaz de
desempenhar a atividade ou a mesma já fizer parte
do seu repertório funcional. Cada escala do teste fornece um escore total que é o resultado da pontuação
dos itens da mesma16. Após a avaliação, os pacientes
foram submetidos a tratamento hidroterapêutico,
utilizando um protocolo que consiste em: 5 minutos
de relaxamento com o método Bad Ragaz passivo;
5 minutos de mobilização articular das articulações
mais acometidas pela espasticidade, de acordo com
cada paciente; 10 minutos de dissociação de cinturas
e mobilização ativa funcional de tronco, membros
superiores e mãos; 15 minutos de marcha lateral e
frontal, com o auxílio de caneleira de peso; 5 minutos de alongamento dos músculos mais retraídos, de
acordo com cada paciente.
Ao todo foram realizadas 20 sessões, 2 vezes por
semana, com duração de 40 minutos cada sessão, em
piscina aquecida a 33-34 °C. Foram utilizados como
materiais: estepes, caneleira de peso de 500 gramas,
prancha flutuadora, brinquedos flutuadores e bolas.
Ao término das 20 sessões, os pacientes foram reavaliados através dos mesmos instrumentos já descritos.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
da Faculdade Salesiana de Vitória. Iniciou-se o tratamento após essa aprovação e a assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado
pelos responsáveis da criança incluída no estudo.
Para testar a significância dos escores antes e
após o tratamento foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon. O nível de significância adotado foi
de 5%. O Pacote estatístico SPSS 14 – Social Package Statistical Science – foi utilizado nesta análise17.
RESULTADOS
O grupo estudado foi composto por 7 crianças,
sendo 4 do sexo feminino e 3 do sexo masculino. Uma
criança do sexo masculino foi excluída do estudo pela desistência ao tratamento, e a amostra final foi, então, com-
127
posta por 6 indivíduos. A idade das crianças variou entre 2
anos e 6 anos, com média de 3,97 anos ± 47,64 meses.
Na avaliação inicial do tono muscular pela Escala de Ashworth Modificada, 4 pacientes apresentaram
escala 3 de Ashworth; um paciente apresentou escala 2
e um paciente apresentou escala 1. Não houve mudança desses valores na avaliação após o tratamento hidroterapêutico, não sendo estatisticamente significante.
Os valores da mediana de cada domínio avaliado pelo PEDI (figuras 1, 2 e 3) antes e depois do
tratamento hidroterapêutico, mostraram diferença
significativa ao serem analisadas (p<0,05).
DISCUSSÃO
O tono muscular é caracterizado pelo grau de
resistência ao alongamento passivo, apresentando
componentes distintos, como a inércia da extremidade, as propriedades mecânicas elásticas dos tecidos
musculares e conjuntivos e o reflexo de contração
muscular18, sendo modulado apropriadamente para
a manutenção da postura e dos movimentos voluntários19. O circuito neural básico para a modulação
do tono muscular é o arco reflexo, consistindo dos
receptores musculares, conexão central com os neurônios medulares e motoneurônios. Este circuito é
influenciado por fatores modulatórios que associado
aos tratos neurais originados de estruturas suprasegmentares e formações situadas no tronco encefálico
exercem a modulação do comportamento do tono
muscular18. O trato corticoespinhal e o reticuloespinhal bulbar exercem influência inibitória sobre os
motoneurônios destinados aos músculos antigravitários; os tratos vestibuloespinhal e reticuloespinhal
pontino exercem intensa ação facilitatória sobre
motoneurônios destinados aos músculos antigravitários19. O equilíbrio dessas influências que permite a
modulação adequada e controle do tono muscular.
Lesões no sistema nervoso central (SNC) interferem
neste equilíbrio do controle do tono muscular18, 20.
No presente estudo, ao comparar a avaliação do
tono muscular através da Escala de Ashworth Modificada, antes e após o tratamento hidroterapêutico verificou-se que não houve alteração, uma vez que na PC
espástica, os circuitos neurais que modulam o tono estão cronicamente comprometidos, levando a mudanças
nas propriedades elétricas intrínsecas dos neurônios18.
No entanto, a hidroterapia na espasticidade
pode diminuir a sensibilidade do fuso muscular e da
pele, desse modo, reduzindo a atividade das fibras gamas momentaneamente11. O princípio físico de flutuação oferece alívio do peso, ajudando os pacientes a
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tra que as habilidades de locomoção estão associados
com a realização de atividades diárias e sociais28.
Há um consenso sobre os benefícios do ambiente aquático no tratamento de pacientes com disfunções cerebrais, mas existem discordâncias quanto
à abordagem terapêutica específica a ser utilizada e
seu embasamento científico. Alguns defendem a reabilitação aquática para o tratamento de problemas
associados com lesões cerebrais, mas não defendem
o treinamento de atividade funcional na água, pois
consideram que o ambiente aquático deixa de fornecer estabilidade adequada, levando à facilitação
de reações associadas, que interferem no movimento desejado12,13. Entretanto, outros acreditam que o
ambiente aquático, se adequadamente usado, é capaz de fornecer um ambiente estável para a participação ativa do paciente na melhora da habilidade
funcional11,12,14.
Nesse estudo foi observado que após o tratamento hidroterapêutico, a amostra apresentou
melhora nas três áreas de função. Na área de autocuidado, em que foram avaliadas habilidades da
alimentação, cuidado pessoal, vestir, banho e uso de
toalete16, a mediana do escore bruto foi de 22,5 antes
e 33,5 após o tratamento (p<0,027), como mostrado
na Figura 1. A área de mobilidade avaliou transferências e mobilidade em ambientes internos e externos16, e a mediana encontrada foi de 5,0 antes e 10,5
depois (p<0,027), demonstrado na Figura 2. Na área
de função social que agrupa capacidades de comunicação, interação social e tarefas domésticas e da
comunidade16, encontrou-se mediana de 26,5 antes e
39,5 após (p<0,046), como visto na Figura 3.
50
40
Autocuidado
retomarem o controle de padrões de movimentos recíprocos rápidos e possibilitando mobilidade de forma
mais independente o que gera motivação e autoconfiança10,11. As propriedades físicas e conforto da água
quente permitem que os pacientes com espasticidade
se movam livremente de um modo que seria doloroso e difícil em solo20. Desta forma a fisioterapia pode
prover condições que facilitem o controle do tono permitindo a postura adequada para o movimento funcional, facilitando assim o aprendizado motor21-23.
Kesiktas et al.24 estudaram 20 pacientes, com
variados graus de espasticidade, divididos em dois
grupos, sendo que o grupo controle recebia exercícios de movimento em extensão passivo duas vezes
por dia e baclofen oral por 10 semanas; e o grupo
em estudo recebia o mesmo tratamento do grupo
controle além de 20 minutos de exercícios subaquáticos, 3 vezes por semana. Foi avaliado o tono desses
pacientes pela escala de Ashworth e os autores concluíram que não houve diferença estatisticamente
significativa antes e após o tratamento, tanto no grupo controle, quanto no grupo tratado, como também
observado no presente estudo.
Uma criança seja com desenvolvimento normal ou com desvios, só pode utilizar o que já tenha
experimentado antes. A criança normal usará e modificará seus padrões motores normais através da
prática, repetição e adaptação. A criança com PC
continuará a usar e, por repetição, reforçar os padrões motores anormais. Ela construirá novos padrões compensatórios anormais baseados em seus
primeiros padrões alterados25.
Portanto, a criança com PC possui duas grandes desvantagens: faculdades insuficientes, com as
quais irá desenvolver habilidades funcionais; e experiência sensório-motora alteradas, na qual irá basear
o desenvolvimento futuro6.
A PC ocorre no período em que a criança
apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, o que
compromete o processo de aquisição das habilidades
motoras fundamentais. Tal comprometimento pode
interferir na função, dificultando o desempenho de
atividades frequentemente realizadas por crianças
com desenvolvimento motor típico26.
O impacto da PC no repertório de atividades
diárias dessas crianças e faz com que elas tendam a ser
mais dependente dos pais, desempenham menor variedade de atividades diárias com menor participação
em atividades sociais e de recreação27. A associação
entre as características da locomoção e a realização de
atividades da rotina diária em crianças com PC, mos-
30
20
10
0
Antes do tratamento
Depois do tratamento
p = 0,027
Figura 1. Distribuição do escore bruto do autocuidado antes e após o tratamento dos pacientes. A linha branca central do box indica a mediana dos escores.
* ° Valores discrepantes do escore de pacientes, quando comparados com o
restante da amostra.
128
original
e cognitiva, tanto no grupo controle quanto no tratado24. Porém, o grupo tratado com a hidroterapia
obteve uma significância maior nessa melhora, o que
mostra que a hidroterapia promove um relaxamento
do corpo, levando a uma maior independência e favorecendo uma melhora dos movimentos funcionais,
como visto nesse estudo.
15
Mobilidade
12
9
6
3
0
Antes do tratamento
Depois do tratamento
Figura 2. Distribuição do escore bruto da mobilidade antes e após
o tratamento dos pacientes. A linha branca central do box indica a
mediana dos escores.
50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Função Social
40
30
20
10
0
Antes do tratamento
Depois do tratamento
Figura 3. Distribuição do escore bruto da função social antes e após
o tratamento dos pacientes. A linha branca central do box indica a
mediana dos escores.
Portanto, as crianças apresentaram melhora
funcional após tratamento hidroterapêutico. Isso
mostra que o ambiente aquático tépido pode favorecer o aprendizado de habilidades funcionais corretas. À sustentação atribui a produção de relaxamento e com isso, a redução do esforço necessário
para executar movimento contra um músculo antagonista hipertônico10,11,13,14. Assim, as crianças com
PC da amostra puderam praticar padrões motores
mais próximos do normal, e através da repetição e
adaptação melhorar sua capacidade funcional.
A avaliação da funcionalidade, através do escore FIM (Functional Independence Measure) que
engloba, assim como o PEDI, áreas de auto-cuidado, mobilidade e função social,tiveram como resultado uma melhora significativa na categoria motora
129
CONCLUSÃO
Os dados obtidos neste estudo nos permitem
observar que a hidroterapia, como instrumento terapêutico pode ser eficaz na aquisição e melhora da capacidade funcional de crianças com PC tetraparéticas espásticas, no entanto, sem modificações no grau
da espasticidade avaliado pela Escala de Ashworth
Modificada. Assim, deve ser considerada entre as
opções de tratamento da ECNPI.
Devido à amostra pequena, novas pesquisas
são necessárias para confirmação desses achados.
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130
original
Os efeitos da hidroterapia na hipertensão
arterial e freqüência cardíaca em
pacientes com AVC
The effect of hydrotherapy in high blood pressure and heart rate in patients with stroke
Maryana Therumy Kabuki1, Tatiana Sacchelli de Sá2
RESUMO
SUMMARY
A hipertensão arterial sistêmica é uma das causas relacionadas ao
surgimento dos acidentes cerebrovasculares. A hidroterapia, em água
aquecida associada com a atividade física atua na pressão arterial e
na freqüência cardíaca, alterando seus valores. Objetivo. Verificar os
efeitos da hidroterapia na pressão arterial e na freqüência cardíaca,
em pacientes portadores de acidente cerebrovascular. Método. Participaram dessa pesquisa dois pacientes, sendo um sexo feminino e
outro do sexo masculino, ambos com 65 anos de idade, com diagnóstico de acidente cerebrovascular há um ano, e que nunca haviam
realizado qualquer tipo de tratamento fisioterapêutico. Foram realizadas 24 sessões de hidroterapia, em água aquecida a 34 graus centígrados, no qual foram analisadas a freqüência cardíaca e a pressão
arterial antes e após cada sessão. A terapia foi baseada em exercícios
de alongamento global, exercícios ativo-livres, exercícios passivos e de
condicionamento cárdio-respiratório. Resultados. Os pacientes apresentaram pressão alta antes do início de cada sessão e após o término
de cada terapia, apresentaram diminuição tanto na pressão sistólica,
quanto na diastólica. A freqüência cardíaca teve seu valor aumentado após as sessões, porém durante os treinos cárdio-respiratorios com
a imersão de face, houve uma diminuição da freqüência cardíaca.
Discussão. Os pacientes avaliados apresentaram uma diminuição da
pressão sistólica em 4,1% e da pressão diastólica em 10,1%, após as
terapias. A freqüência cardíaca teve um aumento de 15,3% após as
sessões, e durante uma queda de 1%. Conclusão. Verificou-se que a
hidroterapia e a atividade física, quando associadas, atuam tanto na
pressão arterial , quanto na freqüência cardíaca.
The systemic arterial hypertension is one of the causes related to
the sprouting of cereborvascular accident. The hidrotherapy in
warm water has a principle, the reduction of the arterial pressure
in patients victim of cerebrovascular accident. The physical activity, associate with the rise of water temperature, may increase the
cardiac frequency. Objective. To verify the effect of hydrotherapy
on arterial pressure and the cardiac frequency in patients carrying
of stroke. Method. Two patients participated in this research, one
male and one female, both with 65 years old, with history of cerebrovascular accident, they had never done any type of treatment.
They did 24 sessions of hydrotherapy, in warn water 34 degrees
centigrade, the cardiac frequency and the arterial pressure were
analyzed before and after each session. The therapy was based on
exercises of stretching, active exercises, passive exercises and cardio-respiratory conditioning. Results. The patients presented high
arterial blood pressure at the beginning of each session and in
the end of each therapy, they presented a reduction both systolic
and diastolic pressure (4.1% and 10.1% respectively). The cardiac
frequency also increased after sessions and during the cardio-respiratory training using face immersion of face. They it had a reduction of cardiac frequency. Discussion. The patients presented
a reduction of systolic pressure of 4.1% and pressure diastolic of
10.1%, after all sessions. Cardiac frequency had an increased of
15.3% after the sessions and during a fall of 1%. Conclusion. It
was verified that hydrotherapy can bring benefits for both arterial
pressure and cardiac frequency.
Unitermos: Acidente Cerebrovascular. Pressão Arterial.
Freqüência Cardíaca. Hidroterapia.
Keywords: Cerebrovascular Accident. Blood Pressure. Heart
Rate. Hydrotherapy.
Citação: Kabuki MT, Sá TS. Os efeitos da hidroterapia na hipertensão
arterial e freqüência cardíaca em pacientes com AVC..
Citation: Kabuki MT, Sá TS. The effect of hydrotherapy in high blood
pressure and heart rate in patients with stroke.
Trabalho realizado na Universidade Metodista de São Paulo,
UMESP.
1.Pós-graduanda em fisioterapia neurológica, UMESP.
2.Mestre em ciência do movimento, Professora de estágio da Universidade Metodista de São Paulo - UMESP.
131
Endereço para correspondência:
Tatiana Sacchelli
R Sete de Outubro, 156/204
São Paulo-SP, CEP 03407040
Fone: (011) 43665644, ramal: 5931.
e-mail: [email protected]
Recebido em: 11/01/2007
Revisão: 12/01/2007 a 23/07/2007
Aceito em: 24/07/2007
Conflito de interesses: não
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original
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) é a doença neurológica que mais afeta o sistema nervoso e
é a principal causa de incapacidades físicas e mentais. Ocorre devido a interrupção do fluxo sanguíneo
para o cérebro, que pode ser por uma obstrução de
uma artéria que o supre, caracterizando o AVC isquêmico ou por ruptura de um vaso, caracterizando
o AVC hemorrágico1.
Os fatores de risco para o acidente vascular
cerebral incluem hipertensão arterial sistólica ou
diastólica, hipercolesterolemia, tabagismo, diabetes
mellitus, consumo elevado de álcool, sedentarismo,
stress e uso de anticoncepcionais orais. A hipertensão
é o mais forte fator de risco para acidentes vasculares
cerebrais, depois da idade. O risco de AVC aumenta
proporcionalmente com o aumento da pressão arterial1,2.
A pressão arterial é a força com a qual o coração bombeia sangue pelos vasos. É determinada
pelo volume de sangue que sai do coração e a resistência que ele encontra para circular no corpo3.
A pressão arterial é uma variável fisiológica
contínua e que sofre constantes modificações dependendo de estímulos externos tais como: exercício físico, uso de tabaco, ruídos e estresses4.
A hipertensão arterial acomete homens e mulheres, de todas as idades e todas as raças. O aumento da pressão arterial (PA) implica em risco crescente
para acidente vascular cerebral (AVC), este risco se
inicia a partir dos valores normais de PA, sendo esta
de 120 x 80 mmHg. A hipertensão arterial é um fator de risco para todos os tipos de AVC e demais doenças cardiovascular5.
A freqüência cardíaca é caracterizada pelo número de vezes que o coração se contrai e relaxa, ou seja,
o número de vezes que o coração bate por minuto6.
A zona-alvo da freqüência cardíaca é um nível
percentual do Fc máx (Fc máx = o número mais alto
de batimentos cardíacos por minuto (bpm) durante o
esforço físico máximo). Para saber qual a zona-alvo
da freqüência cardíaca, pode-se utilizar a fórmula de
idade, Fc máx = 220 - idade7.
A freqüência cardíaca aumenta com a elevação da temperatura e como resultado do exercício, o
aumento é proporcional à temperatura da água e a
severidade do exercício5.
Os exercícios terapêuticos e a água aquecida
atuam em diversos sistemas do corpo humano seja o
sistema cardíaco, muscular, respiratório, endócrino
entre outros, levando a alterações fisiológicas5,6.
Rev Neurocienc 2007;15/2:131–134
No sistema cárdio vascular há um conjunto
de respostas à imersão, incluindo bradicardia, vasoconstrição periférica (período inicial), vasodilatação
(após alguns minutos imersos), e desvio de sangue
para as áreas vitais, influenciam na pressão arterial
corpórea em imersão4.
MÉTODO
Foram levantados os dados de todos os pacientes da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Metodista de São Paulo — UMESP. Como
critério de inclusão do estudo, todos os participantes
obrigatoriamente tinham que ter história de um ano
de lesão e, durante este período, não terem realizado
qualquer tipo de tratamento fisioterapêutico. Foram
excluídos todos os pacientes que durante um ano
de lesão tiveram acompanhamento fisioterapêutico.
Dois pacientes portadores de acidente vascular cerebral foram elegidos para o estudo, sendo um do sexo
masculino e outro de sexo feminino, ambos com 65
anos de idade. Os pacientes faziam uso de medicações para hipertensão, à noite antes de dormir.
Primeiramente, os pacientes passaram por
uma anamnese (ficha de avaliação), assinaram termo
de livre consentimento esclarecido, e posteriormente
foi realizado uma avaliação física. Os equipamentos
utilizados para a avaliação da pressão arterial foram:
estetoscópio da marca Premium, esfigmomanômetro
da marca Premium de 300 mmHg e para a verificação da freqüência cardíaca ,o frequêncímetro da
marca Polar.
O estudo foi realizado na piscina, da Clínica
Escola de Fisioterapia da UMESP. A piscina utilizada
possuía 12 m de comprimento, 6 m de largura, 1.12
m de profundidade, com barras paralelas e escada, a
uma temperatura da água de 34 graus centígrados.
As terapias foram realizadas no período de Agosto a
Outubro de 2006, com uma freqüência de três vezes
por semana, totalizando vinte e quatro sessões. Cada
terapia teve um tempo estimado de uma hora.
Antes do início e no término de cada sessão de
fisioterapia aquática foi aferida a pressão arterial de
cada paciente no braço esquerdo dos avaliados, com
a utilização de estetoscópio e do esfigmomanômetro.
A freqüência cardíaca foi verificada, antes da entrada de cada paciente na piscina, pelo frequêncímetro,
na região infra-mamária.
Durante a sessão de fisioterapia aquática, os
pacientes permaneceram com o frequêncímetro
para a mensuração da freqüência cardíaca, durante
a atividade física em água. Os exercícios foram base-
132
Pressão Sistólica (mmHg)
RESULTADOS
Os resultados obtidos com a aferição da PA
após cada sessão realizada estão demonstradas nas
Figuras 1 e 2. Observa-se uma queda significativa da
PA em função das sessões realizadas.
Observou-se uma diminuição significativa da
pressão sistólica, após as sessões de fisioterapia aquática, com um desvio padrão de 4,1% em relação ao
seu valor inicial (Figura 1). Em relação à pressão
diastólica, notou-se uma diminuição após a atividade física em água aquecida, num valor de 10, 1%
(Figura 2). Já na freqüência cardíaca, observou-se
uma elevação de 15,3% com os exercícios na piscina
(Figura 3). Durante o treino cárdio-respiratório em
água, com a imersão de face houve uma queda da
freqüência cardíaca em 1% (Figura 4).
inicial
final
Pressão Diastólica (mmHg)
Figura 1. Pressão Sistólica apresentada pela paciente do sexo feminino, no início e no final das terapias realizadas.
inicial
final
Figura 2. Pressão Diastólica apresentada pelo paciente do sexo masculino, no início e no final das terapias realizadas.
133
inicial
final
Figura 3. Freqüência Cardíaca apresentada pelo paciente do sexo
masculino, no início e no final das terapias.
Durante %
ados em alongamentos de membros inferiores, superiores e de tronco de forma passiva, exercícios ativos
livres para membros inferiores e superiores, os quais
eram dificultados a cada sessão com a utilização de
caneleiras em membros inferiores e de braçadeiras
em membros superiores. Foram realizados também
exercícios cárdio-respiratórios, com a imersão de
face na água, na qual o paciente realizava inspiração máxima fora da água e expirava dentro da água.
Após a saída dos pacientes da piscina, foram novamente aferidas as PA e FC.
Freqüência Cardíaca (bpm)
original
Figura 4. Freqüência cardíaca durante a imersão em água, apresentada pelo paciente do sexo masculino.
DISCUSSÃO
Pessoas portadoras de acidente vascular cerebral, podem apresentar distúrbios autonômicos, entre eles o aumento da pressão arterial6. Foi verificado
que todos os pacientes, que participaram dessa pesquisa, apresentavam um aumento significativo nas
pressões arteriais.
Durante a imersão em água, as arteríolas dilatam-se, produzindo uma redução na resistência
periférica e por essa razão uma queda na pressão
arterial7. Neste estudo, dois pacientes que realizaram
fisioterapia aquática apresentaram uma diminuição
tanto na pressão arterial sistólica quanto na diastólica, após a sessão de reabilitação aquática.
A pressão sistólica teve uma diminuição no
seu valor de 4,1% em relação ao seu valor inicial.
A pressão diastólica, também apresentou uma diminuição de 10,1%, em relação ao valor apresentado
inicialmente. A atividade física produz diminuição
nas pressões arteriais sistólica e diastólica, além de
prevenirem complicações de desordens cardio-vasculares8.
Com a elevação da temperatura da água e
com a execução de atividade física, a freqüência
cardíaca sofre um aumento no seu valor5. Com a
execução de atividade física há um aumento na freqüência cardíaca à medida que o débito cardíaco
aumenta, de seu nível de repouso 5,5 l/mim para
30 l/min9. Verificou-se que, durante o tratamento de
Rev Neurocienc 2007;15/2:131–134
original
pacientes com acidente vascular encefálico em água
quente, a 34 graus centígrados, ocorreu um aumento
significativo no valor da freqüência cardíaca de até
15,3%, em relação ao seu valor inicial. A elevação
da temperatura da água, acarreta alterações no sistema cardiovascular, incluindo aumento da freqüência
cardíaca10.
A imersão de face e imersão de corpo inteiro
leva a uma bradicardia apnéica4. Durante os treinos
cárdio-respiratorios, em água com imersão de face,
foi observado uma diminuição da freqüência cardíaca em até 1%, nos pacientes avaliados, pois quando
há uma expiração máxima no interior da água, os
pacientes acabavam realizando uma PEEP (pressão
positiva expiratória final), a qual tem como efeito a
melhora da oxigenação, levando a uma diminuição
do débito cardíaca e aumento da pressão intra-torácica11.
CONCLUSÃO
A hipertensão arterial ocasiona um risco crescente para os acidentes vasculares cerebrais, sendo
necessárias medidas para se evitar o aumento das
pressões arteriais no organismo humano. Foi verificado que a reabilitação aquática, em água aquecida
tem um papel importante na diminuição das pressões sistólica e diastólica, evitando que dessa forma,
Rev Neurocienc 2007;15/2:131–134
os pacientes tenham um aumento crescente desses
valores. Observou-se que a reabilitação aquática associada à atividade física, trás alterações na pressão
arterial e na a freqüência cardíaca.
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134
original
Epilepsia em remissão: estudo da
prevalência e do perfil clínico-epidemiológico
Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile
Michel Ferreira Machado1, Ozéas Galeno da Rocha Neto1, Jaime Roberto
Seráfico de Assis Carvalho2
RESUMO
SUMMARY
Objetivo. Investigar a prevalência e o perfil clínico-epidemiológico de pacientes portadores de epilepsia em remissão. Método.
Realizou-se um estudo envolvendo 29 pacientes acima de 15 anos,
portadores de epilepsia em remissão, atendidos no ambulatório
de neurologia clínica do Hospital Ofir Loyola, de setembro/2004
a setembro/2005. A pesquisa foi conduzida através da avaliação
dos prontuários, com atenção às seguintes variáveis: sexo; tipo de
epilepsia e crise convulsiva; idade de início; tempo até iniciar o tratamento; tempo sem crises; tempo de tratamento; monoterapia ou
politerapia; drogas anti-epilépticas utilizadas e eletroencefalograma (EEG). Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística pelo teste qui-quadrado. Resultados. Encontravam-se em remissão 14,21% dos pacientes. A maioria eram homens (55,17%)
entre 15-29 anos (58,62%), tinham epilepsia idiopática (72,41%)
tônico-clônica (46,88%), usavam monoterapia (79,31%), principalmente carbamazepina (44,83%) e apresentavam EEG normal
(48,28%). A idade do início das crises, tempo decorrido até começar o tratamento, tempo livre de crises e tempo de tratamento
mais prevalentes foram, respectivamente, 10-19 anos (62,07%), 02 anos (65,52%), 3-4 anos (37,93%) e 4-6 anos (37,93%). Conclusão. A prevalência de remissão foi baixa, sendo mais freqüente entre adultos jovens e naqueles portadores de epilepsia idiopática.
Objective. It is to establish the prevalence and the epidemiological profile of epileptic patients in remission. Method. The
study involved 29 patients over 15 years old with epilepsy in
remission registered at Ofir Loyola Hospital, from September/2004 to September/2005, in order to determine the features of patients in this condition, such as gender, epileptic
etiology, type of seizure, age of the first seizure, lost time, treatment duration, period of time without seizures, monotherapy
or polytherapy treatment, antiepileptic drug utilized, and electroencephalographic findings. The data were analyzed by the
Chi-Square test. Results. The results showed that 14.21% of the
patients were in remission. Most of them were men (55.17%),
from 15 to 29 years old (58.62%), with idiopathic epilepsy
(72.41%) and tonic-clonic seizures (46.88%), treated with one
drug therapy (79.31%), mainly carbamazepine (44.83%). The
electroencephalography findings were normal in the majority
of the patients (48.28%). The age of the first seizure, lost time,
period of time without seizures, and treatment duration were
respectively, 10-19 years (62.07%); 0-2 years (65.52%); 3-4 years (37.93%); and 4-6 years (37.93%). Conclusion. The prevalence of patients in remission was low, being more frequent in
young adults with idiopathic epilepsy.
Unitermos: Epilepsia. Remissão Espontânea. Perfil Epidemiológico.
Keywords: Epilepsy. Remission Spontaneous. Epidemiological Profile.
Citação: Machado MF, Rocha-Neto OG, Carvalho JRSA. Epilepsia em
remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico.
Citation: Machado MF, Rocha-Neto OG, Carvalho JRSA. Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile..
Estudo realizado no Hospital do Servidor Público Estadual
Ofir Loyola, Divisão de Neurologia, Belém-PA, Brasil.
1. Médicos formados pela Universidade do Estado do Pará.
2. Neurologista, Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia da
Universidade do Estado do Pará.
135
Endereço para correspondência:
Jaime Roberto Seráfico de Assis Carvalho
Trav Barão do Triunfo, 3380/1502
Belém-PA, CEP 66095050
Tel: (91) 3226-9228 ou (91) 3228-1455
E-mail: [email protected]
Recebido em: 29/01/07
Revisão: 30/01/07 a 07/05/07
Aceito em: 08/05/07
Conflito de interesses: não
Rev Neurocienc 2007;15/2:135–140
original
INTRODUÇÃO
A epilepsia é uma das mais comuns desordens
do cérebro, afetando cerca de 50 milhões de pessoas
no mundo1. No Brasil, segundo estimativas do Ministério da Saúde, cerca de 157.070 casos novos são
diagnosticados a cada ano (100/100.000), com uma
prevalência de 11,9/1000 a 16,5/1000 de formas
ativas da doença2.
A maioria dos pacientes tem um prognóstico
bom a longo prazo2. De acordo com a OMS (2006)3,
70% dos casos recém diagnosticados podem alcançar a remissão com as drogas anti-epilépticas (DAE)
e após dois a cinco anos de tratamento sem crises, esses medicamentos podem ser retirados em 70% das
crianças e 60% dos adultos.
Esse prognóstico, todavia, depende de fatores
etários, etiológicos, estruturais, tipos de crises e padrões eletroencefalográficos2.
Dessa forma, inquéritos epidemiológicos que
visam a demonstrar essas variáveis são importantes
não apenas para o reconhecimento prognóstico, mas
também, para fornecer dados que permitam ao médico esclarecer ao paciente e à família sobre sua condição crônica, mas não intratável, pois isso favorece
a adesão ao tratamento e contribui para eliminar os
aspectos do preconceito existentes com relação às
epilepsias.
Tendo em vista a precariedade de registros acerca dessas informações, objetivou-se demonstrar a prevalência e alguns aspectos do perfil clínico-epidemiológico de pacientes portadores de epilepsia em remissão.
MÉTODO
Desenvolveu-se um estudo envolvendo 204
pacientes incluídos na faixa etária acima de 15 anos,
portadores de epilepsia, atendidos no ambulatório de
neurologia clínica do Hospital Ofir Loyola (HOL),
no período de setembro/2004 a setembro/2005.
Considerou-se como caso de epilepsia o paciente que tivesse apresentado duas ou mais crises
epilépticas, não provocadas por causa imediata,
identificada em um período mínimo de 24 horas4.
Seguindo o preconizado pela International
League Against Epilepsy (ILAE, 1989)5, definiu-se
como epilepsia em remissão com tratamento, o período em que o paciente permanecia sem crises durante um intervalo igual ou superior a dois anos.
De posse dessas informações, pôde-se
estabelecer a proporção dos doentes em remissão
frente ao número total de portadores da patologia,
totalizando um grupo de 29 pacientes, o que
Rev Neurocienc 2007;15/2:135–140
permitiu a mensuração, no período estudado, de sua
prevalência e a demonstração de alguns aspectos do
seu perfil clínico-epidemiológico.
Com base, então, nesse grupo de pacientes, realizou-se uma busca ativa dos seus respectivos prontuários no Departamento de Arquivo Médico e Estatístico do HOL almejando-se, com isso, obter acesso
às seguintes informações clínico-epidemiológicas:
a) Sexo;
b) Tempo de doença até iniciar o tratamento (“Lost Time”). Foi considerado como o período
compreendido entre o relato da crise inicial e a instituição da primeira terapêutica com DAE;
c) Idade de início das crises;
d) Idade atual;
e) Tempo de tratamento. Referiu-se ao período
compreendido entre a instituição da primeira DAE
até o esquema medicamentoso utilizado nos dias
atuais, sendo que, naturalmente, o tempo mínimo de
tratamento era de dois anos, pois, caso contrário, os
pacientes não poderiam ser considerados como em
remissão de acordo com os critérios adotados para
tal no presente estudo;
f) Período livre de crises ou tempo sem crises.
É o espaço de tempo compreendido entre a última
crise apresentada pelo paciente já em tratamento medicamentoso até o momento da coleta dos dados;
g) Tipo de epilepsia e tipo de crises. Foram
classificados seguindo a nomenclatura determinada
segundo a ILAE (1989)5: Tipo de epilepsia: Idiopática, Criptogenética, Secundária. Tipo de crises convulsivas: Parciais ou focais, Simples (CPS),
Complexas (CPC), Secundariamente generalizadas;
Generalizadas: Tônico-clônica (CTCG), Ausência,
Ausência atípica; Mioclônicas, Tônicas, Clônicas,
Atônicas; Não classificáveis;
h) Esquema terapêutico e tipo de DAE em
uso. Corresponderam ao(s) último(s) utilizado(s),
após os quais, as crises foram controladas. Em vista disso, para a primeira variável definiram-se duas
possibilidades: mono ou politerapia; para a segunda,
especificou-se, por extenso, a(s) DAE empregada(s).
Ambas variáveis levaram em consideração a nomenclatura e a padronização na conduta terapêutica utilizada pelo Consenso Brasileiro dos Especialistas em
Epilepsia (2003)6;
i) Padrões EEG: para a caracterização dos
EEG’s, utilizou-se o resultado do único exame do
paciente ou, se possuísse vários, aquele no qual se
observava, segundo a ILAE (1989)5, alterações específicas dos respectivos tipos de crise. Caso houvesse
136
original
mais de uma alteração específica, registrava-se aquela com maior potencial localizatório anatômico. A
partir daí, os EEG’s foram subclassificados em: 1)
anormalidades da atividade de base (AAB): anormalidades presentes na maior parte do registro, de
forma contínua ou quase-contínua, não ocorrendo
de forma transitória; 2) anormalidades paroxísticas
inespecíficas (APIn): grafo-elementos em forma de
surtos de ondas lentas focais ou difusas (theta ou delta), períodos mais ou menos prolongados de atenuação focal ou difusa da atividade elétrica cerebral,
paroxismos14-6, etc, que não podem ser consideradas
definidamente “epileptiformes” ou “epilépticas”,
podendo, portanto, ocorrer em circunstâncias outras
que não a epilepsia; 3) anormalidades paroxísticas irritativas (APIrr): são os surtos de espículas ou pontas,
ondas agudas, complexos ponta-onda(P-O) a 3 Hz,
poliponta-onda (PP-O), Onda aguda-onda lenta,
etc; 4) anormalidades mistas (AM): ocorrem anormalidades de mais de um tipo dos descritos acima,
tanto da atividade de base(AAB) como APIn e APIrr
no mesmo registro; 5) normal.
Os dados obtidos foram submetidos à análise
estatística pelo teste qui-quadrado adotando-se como
nível de significância 5%.
O estudo foi realizado após aprovação de anteprojeto pelo Comitê de Ética da Universidade do
Estado do Pará e aceite voluntário dos pacientes,
através de termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos mesmos.
RESULTADOS
Dos 204 portadores de epilepsia em acompanhamento no HOL, encontrou-se um total de 29 pacientes (14,22%) com a doença em remissão no período
do estudo. Destes, 16 eram do sexo masculino (55,17%)
e 13 feminino (44,83%), sem diferença estatística.
Analisando o tempo de doença até início do
tratamento (lost time), a maioria dos pacientes encontrava-se no intervalo de 0-2 anos (19; 65,52%;),
com p=0,0000 (Tabela 1).
Tabela 2. Distribuição por idade atual dos pacientes portadores de
epilepsia em remissão.
Idade atual (anos)
Número de Pacientes
%
15 a 29
17*
58,62
30 a 44
7
24,14
45 a 59
2
6,90
≥ 60
3
10,34
29
100,00
Total
* p<0,05 (0,0002)
Tabela 3. Distribuição por idade de início das crises de pacientes
portadores de epilepsia em remissão.
Idade de início das crises
Número de Pacientes
%
0a9
5
17,24
10 a 19
18*
62,07
20 a 29
2
6,90
30 a 39
1
3,45
40 a 49
1
3,45
50 a 59
1
3,45
Mais de 60
Total
* p<0,05 (0,0000)
Tempo de doença
até o tratamento
Número de Pacientes
%
19*
65.52
>2 a 4
2
6.90
>4 a 6
1
3.45
>6
7
24.14
29
100.00
0a2
TOTAL
*p<0,05 (0,0000)
137
3,45
100,00
Tabela 4. Distribuição por tipo de crise epiléptica apresentada pelos
pacientes portadores de epilepsia em remissão.
Tipo de crise epiléptica
Número de Pacientes
%
Parcial Simples
1
3,13
Parcial Complexa
5
15,63
Parcial Sec. Generalizada
3
9,38
Generalizada TC
15
46,88
Generalizada MIO
2
6,25
Generalizada AA
1
3,13
Generalizada A
1
3,13
Não classificável
4
12,50
Total
*p<0,05 (0,0000)
32
100,00
Tabela 5. Distribuição por drogas anti-epilépticas utilizadas pelos
pacientes portadores de epilepsia em remissão.
DAE utilizadas com as crises
controladas
Carbamazepina
Tabela 1. Distribuição por tempo de doença até início de tratamento
de pacientes portadores de epilepsia em remissão.
1
29
Número de Pacientes
%
13*
44.83
Difenilhidantoína
2
6,90
Valproato
3
10,34
Pentobarbital
5
17.24
Carbamazepina + Difenilhidantoína
1
3,45
Carbamazepina + Valproato
2
6,90
Carbamazepina + Pentobarbital
3
10,34
Total
29
100,00
*p<0,05 (0,0005)
Rev Neurocienc 2007;15/2:135–140
original
Em relação à idade atual, mais da metade da
casuística (58,62%) encontrava-se na faixa etária entre 15 a 29 anos, com p=0,0002 (Tabela 2). Proporção semelhante foi notada no que tange à idade de
início das crises, onde 62,07% dos pacientes iniciaram o quadro da doença entre 10 a 19 anos, sendo
p=0,0000 (Tabela 3).
O tempo de tratamento dos pacientes em
remissão concentrou-se no período de 4 a 6 anos
(11;37,93%), seguido pelo período de 2 a 4 anos
(6;20,96%), 6 a 8 anos (6;20,96%), 8 a 10 anos (1;
3,45%) e acima de 10 anos (5; 17,24%). Notou-se
um número mais expressivo de pacientes à medida
que se aumentava o tempo de tratamento, sem, no
entanto, ter sido demonstrada diferença estatística.
No que diz respeito ao tempo sem crises, verificou-se a seguinte distribuição: até 2 anos – 1 paciente (3,45%); de 2 a 3 anos – 10 pacientes (34,48%); de
3 a 4 anos – 11 pacientes (37,93%); acima de 4 anos
– 7 pacientes (24,14%). Não se observou diferença
estatística entre os intervalos.
Mais de 2/3 dos pacientes apresentavam epilepsia idiopática (21; 72,41%), contra um percentual inferior de criptogenéticas (7;24,14%) e secundárias (1; 3,45%), havendo significância estatística
(p=0,0000).
No que tange ao tipo de crise (Tabela 4), a mais
comumente encontrada nos pacientes em remissão
foi a do tipo generalizada tônico-clônico (46,88%),
com p significante (p=0,0000).
Abordando a terapêutica empregada, 23 pacientes (79,31%) utilizavam o esquema de monoterapia. A DAE mais utilizada foi a carbamazepina
(Tabela 5).
Após análise dos padrões eletroencefalográficos, verificou-se que a maioria dos EEG’s (48,28%),
apresentava traçado normal, com significância estatística (p=0,0035). Os demais pacientes tinham alterações assim distribuídas: 17,24% (5), AM; 17,24%
(5), APIrr; 10,34% (3), APIn; e 6,9% (2),AAB.
DISCUSSÃO
Os dados de prevalência das epilepsias são
muito variáveis, especialmente daquelas em remissão. Essas variações são explicadas tanto pelas dificuldades metodológicas, que vão desde as definições
adotadas para a doença até a fonte de obtenção dos
dados, quanto pelas características individuais dos
pacientes estudados4. No presente estudo, encontrou-se um percentual baixo de pacientes em remissão quando comparado com estatísticas de outros
Rev Neurocienc 2007;15/2:135–140
serviços, como a publicada em 1984, onde ao final
de dois anos de tratamento, 35% dos pacientes encontravam-se em remissão7.
Tal diferença, analisada isoladamente, pode
dever-se ao contexto sócio-econômico e cultural
divergentes, já que nos países em desenvolvimento,
como é o caso do Brasil, o pouco acesso às informações aliado ao baixo nível de escolaridade de uma
significativa parcela da sociedade, além da inoperância dos setores governamentais, ajudam a comprometer o adequado tratamento, seja por desleixo dos
pacientes em utilizar a posologia correta dos medicamentos, seja pela escassez e/ou má distribuição dos
mesmos no sistema público de saúde.
Os estudos de Rochester, padrão de vários ensaios neuroepidemiológicos, apontam para a tendência masculina de apresentar epilepsias sintomáticas,
criptogenéticas e idiopáticas2. Apesar disso, essa variável não é significante quando se fala de recorrência de crises e remissão8.
A presente casuística também verificou que
não houve diferença significante entre os sexos, logo
o gênero do paciente não foi determinante para se
alcançar a remissão.
No que diz respeito ao tempo de doença até
iniciar o tratamento, sua importância reside no fato
de que, quanto maior o tempo transcorrido desde a
primeira crise até a instituição do tratamento, menor será a chance de remissão8. Em média, 70% dos
pacientes com diagnóstico e tratamento recentes, encontram-se com crises controladas9. Paralelamente a
isso, o presente estudo demonstrou que, a maioria
dos pacientes em remissão começou sua terapêutica,
após a crise inicial, num intervalo de tempo inferior
a dois anos.
Considera-se que contribua para este achado
a teoria do Kindling ou “Abrasamento”10, uma vez
que quanto mais precoce se inicia o tratamento, menor deve ser o número de crises e, portanto, menor
a possibilidade de estimulação elétrica repetida em
diferentes regiões cerebrais, aumentando assim, a
chance de remissão.
Com relação à idade do início das crises,
sabe-se que a mesma constitui um importante fator
prognóstico11,12. Além disso, dependendo da etiologia e do tipo de crises convulsivas, a probabilidade
de remissão é maior nos indivíduos que manifestam
epilepsia entre os quatro e 12 anos de idade8, enquanto que ter iniciado a doença com idade média
de 26,44 anos, relaciona-se com um maior tempo
livre de crises9.
138
original
Verificou-se que na população observada
houve uma maior prevalência de remissão, estatisticamente significante, nos indivíduos com crises iniciadas entre dez e 19 anos. Supõe-se, portanto, que
os mesmos provavelmente não devem ser portadores de desordens genéticas, mal formações congênitas ou patologias cerebrais adquiridas, uma vez que
essas condições desencadeariam, mais comumente,
crises na lactância ou senilidade, cursando com um
pior prognóstico. Dessa forma, por terem “adoecido” fora desses extremos de idade e considerando a
possibilidade de um tratamento e controle precoce,
os mesmos apresentaram maiores taxas de remissão.
Talvez por isso, a idade atual da maioria dos
pacientes da presente casuística está compreendida
entre 15 e 29 anos, contribuindo assim, para reforçar
a máxima de que quanto menor o número de crises,
maior a chance de remissão8.
Quanto maior o tempo de tratamento maior
a chance de se alcançar a remissão: 35% em 2 anos;
57% em 3 anos, 73% em 4 anos; 79% em 5 anos; e
82% em 8 anos7. No presente estudo a maioria dos
pacientes encontrava-se em tratamento com DAE
por um período entre quatro e seis anos.
É possível que isso seja o reflexo da população
estudada, a qual em geral é jovem, com uma etiologia favorável e com diagnóstico e início de tratamento precoces, por isso necessitando de um menor
tempo de terapia para alcançar a remissão.
Um maior intervalo livre de crises implica em
uma menor recorrência após a retirada das DAE8:
a probabilidade de controle completo das crises diminui pela metade quando as mesmas permanecem
por mais de dois anos após o início do tratamento7; e
para 33%, se a remissão não for alcançada em cinco
anos11.
Em função disso, pode-se sugerir que, no presente trabalho, onde a maioria dos pacientes em remissão apresentava-se há mais de três anos livre de
crises, deverá haver com a retirada das DAE, uma
chance menor dos mesmos em apresentar recidiva.
O prognóstico depende principalmente da
etiologia. Sabe-se, por exemplo, que as idiopáticas,
sejam generalizadas ou focais, têm melhor prognóstico com relação ao controle das crises4,13.
De forma semelhante ao encontrado na literatura, foi constatado que a maior parte da presente
casuística era composta por pacientes com epilepsia
idiopática. Provavelmente esse percentual pode não
refletir com exatidão a etiologia, uma vez que, alguns pacientes podem apresentar alterações corticais
139
não detectáveis pelos métodos atuais, o que exigiria
investigações mais sofisticadas e ainda não disponíveis para nossa realidade. É possível ainda que esses
mesmos indivíduos tenham alterações genotípicas
que determinariam crises primárias, fato que, se fosse comprovado, culminaria com a sua reclassificação
como criptogenéticos.
Em relação ao tipo de crises, sabe-se que as
tônico-clônicas generalizadas têm um prognóstico
relativamente melhor em relação às demais12. Isso
pode ser facilmente compreendido partindo do princípio de que crises parciais, por exemplo, são mais
frequentemente encontradas em associação a tumores e traumas cerebrais, fatores que reservam uma
menor chance de remissão13.
Levando-se em conta tais afirmações, e considerando que as mesmas possam estar reproduzidas
na população estudada, notou-se que foi estatisticamente significante o percentual de pacientes com
crises tônico-clônicas generalizadas em remissão.
O esquema terapêutico utilizado também influencia o prognóstico. Quanto maior o número de
drogas necessárias ­— e utilizadas — para controlar
as crises, maior será a recidiva14. Assim, supõe-se
que, a maior proporção de pacientes que se encontram em remissão devem pertencer ao grupo que faz
uso de monoterapia.
Da mesma forma, obteve-se na presente pesquisa um predomínio de pacientes em remissão fazendo uso de monoterapia, comprovando a tendência presumida anteriormente. É provável que essa
relação seja decorrente da etiologia da epilepsia,
uma vez que a politerapia costuma ser mais empregada, por exemplo, nas síndromes epiléticas graves e
mal-formações congênitas cerebrais, condições que,
provavelmente, poucos pacientes deste estudo apresentavam.
Em monoterapia, a carbamazepina foi a DAE
mais frequentemente utilizada pelos pacientes em
remissão. De maneira simplista, isso seria esperado,
haja vista que esse fármaco é considerado como uma
das drogas de primeira linha para o tratamento de
epilepsias idiopáticas, mais frequentes nesta casuística, além de ser distribuída gratuitamente pelo SUS,
fato que, certamente, teve relevância na decisão da
escolha da terapia, principalmente na população
alvo deste estudo.
Em aproximadamente 50% dos pacientes
com epilepsia, um único EEG não irá mostrar anormalidade alguma e em 10% daqueles submetidos a
múltipos exames, isso também será verdadeiro1.
Rev Neurocienc 2007;15/2:135–140
original
Apesar disso, este é um exame importante do
ponto de vista prognóstico, uma vez que quando o
mesmo encontra-se anormal antes do início do tratamento e não se altera até a retirada da droga, há
uma maior probabilidade quanto à recidiva das crises, diminuindo, portanto, a chance de remissão14.
Verificou-se, nesta pesquisa, que o número de
pacientes em remissão com EEG normal era significante estatisticamente. Atribui-se a esse achado, o
fato de que boa parte dos pacientes realizou apenas
um EEG, geralmente em vigília ou sem estimulação
adequada, deixando de se registrar, por isso, algumas
anormalidades; ou simplesmente por a alteração não
ser detectada pelo métodos de eletroencefalografia
disponíveis atualmente nos centros de saúde que
prestam serviço ao SUS.
Em vista do apresentado, percebe-se que apesar dos estigmas e dos preconceitos que ainda castigam os pacientes portadores de epilepsia, trata-se de
uma patologia potencialmente curável, com o tratamento adequado, desde que haja uma colaboração
conjunta entre os pacientes, a família, o médico e
as instituições, enfim, de todos aqueles que direta
ou indiretamente estejam envolvidos no processo de
saúde e doença.
CONCLUSÃO
A prevalência de pacientes em remissão foi
baixa, quando comparada a serviços de referência,
mas suficiente para demonstrar tratar-se de uma doença curável. Os pacientes iniciaram suas crises por
volta da adolescência, sendo atualmente adultos jovens; Encontram-se em tratamento há mais de quatro
anos, na grande maioria por epilesia idiopática com
crises tônico-clônicas, estando em uso atualmente de
Rev Neurocienc 2007;15/2:135–140
uma única droga, pricipalmente a carbamazepina e
apresentando EEG normal. O início do tratamento,
em geral, foi precoce, até dois anos após a primeira
crise e, alcançaram até o momento, um tempo livre
de crises superior a três anos.
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in patients free of seizures for 2 years. N Engl J Med 1988:318:942-946.
140
revisão
Doença de Parkinson e exercício físico
Parkinson’s Disease and physical exercise
Vanessa de Araújo Rubert1, Diogo Cunha dos Reis2, Audrey Cristine Esteves3
RESUMO
SUMMARY
A Doença de Parkinson (DP) é descrita como uma desordem
neurodegenerativa que afeta a população idosa, a qual compromete os neurônios dopaminérgicos da substância negra, culminando no déficit de dopamina no corpo estriado influenciando
na modulação do movimento. Entre os sintomas encontrados
em pacientes com DP destacam-se: acinesia ou bradicinesia,
rigidez, tremor de repouso, instabilidade postural, em alguns
casos existe também comprometimento de ordem cognitiva,
afetiva e autonômica. Sendo assim, pretende-se com este estudo verificar na literatura os benefícios do exercício físico (EF)
para indivíduos com DP. Com este estudo, pôde-se observar que
existem poucos trabalhos na literatura enfocando esta temática,
mas parece haver uma tendência em acreditar que o exercício
físico regular (aeróbico) é benéfico para pacientes com DP, pois
reduz sintomas como a hipocinesia, bradicinesia, distúrbios da
marcha, degeneração neuronal, sendo então reconhecido como
uma ferramenta que auxilia a terapia medicamentosa.
The Parkinson’s disease (PD) is described as a neurodegenerative
illness which affects the old aged population, which compromises the dopamine neurons of the substantia nigra, culminating
in the dopamine deficit in the striated body - structures that are
part of the Central Nervous System - influencing in the modulation of the movement. Among the symptoms found in the PD
are distinguished: akinesia or bradikinesia, rigidity, rest tremor,
postural instability, in some cases can also occur implication of
cognitive order, affective and autonomic. In such case, it is intended with this study to verify in literature the benefits of the physical exercise (PE) for people with PD. With this study, it could
be observed that there are few papers in the literature focusing
this thematic, but it seems to have a trend in believing that the
regular physical exercise (aerobic exercise) is well accepted for
patients with DP and being recognized as an auxiliary mean to
traditional therapies (withmedication).
Unitermos: Doença de Parkinson. Exercício Físico. Transtornos Motores.
Keywords: Parkinson Disease. Exercise. Movement Disorders.
Citação: Rubert VA, Reis DC, Esteves AC. Doença de Parkinson e
exercício físico.
Citation: Rubert VA, Reis DC, Esteves AC. Parkinson’s Disease andphysical exercise.
Trabalho realizado no Centro de Desportos da Universidade
Federal de Santa Catarina-UFSC.
1. EducadoraFísica, Especialista em Cinesiologia, Pesquisadora do
Laboratório de Biomecânica, – Centro de Desportos, UFSC.
2. Educador Físico – Mestrando em Educação Física – Laboratório de
Biomecânica – Centro de Desportos – UFSC.
3. Educadora Física, Mestre em Ciência do Movimento Humano,
Pesquisadora do Laboratório de Biomecânica, Centro de Desportos,
UFSC.
141
Endereço para correspondência:
Diogo Cunha dos Reis
Laboratório de Biomecânica – Centro de Desportos – Universidade
Federal de Santa Catarina – Campus Universitário – Trindade – CEP
88040-900 – Florianópolis – SC – Brasil.
Fone: (48) 3721 8530
E-mail: [email protected]
Recebido em: 10/03/06
Revisão: 11/03/06 a 05/09/06
Aceito em: 06/09/06
Conflito de interesses: não
Rev Neurocienc 2007;15/2:141–146
revisão
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma doença
degenerativa do sistema nervoso central, com implicações profundas para o indivíduo, causando principalmente déficits nas funções motoras, mas também
poderá ser responsável por outras manifestações sistêmicas associadas e nas funções autônomas1,2.
A DP está entre as doenças neuro-degenerativas de maior incidência em pessoas idosas3. Aproximadamente, 0,1% da população geral e 1% da
população acima de 65 anos é acometida por essa
síndrome, sendo deste apenas um pequeno número
de pessoas sofrem de demências4,5.
A DP foi descrita pela primeira vez em 1817,
por James Parkinson. Através de observações e exames clínicos, Parkinson descreveu sintomas que são
até a atualidade aceitos como as principais manifestações da DP: tremor, rigidez muscular, acinesia,
anomalias posturais e anormalidades na marcha1.
Conforme o autor citado, a etiologia do Parkinson tem sido controversa, associa-se à genética,
ao estresse, exposição a ambientes tóxicos e infecciosos. Há uma tendência em acreditar que a morte do
tecido neural é causada pelo estresse oxidativo, devido à redução de glutation, um sistema antioxidante
importante capaz de neutralizar os radicais livres,
mesmo assim, por enquanto não se tem uma causa
definida para essa degeneração6.
Em exames neurológicos podem ser observadas perdas extensas de células do mesencéfalo,
conhecidas como substância negra pars compacta
(SNc)3,7. Esta diminuição celular leva a crer que a
DP é causada por um colapso na comunicação entre
a SNc e o striatum, dessa sinapse resulta a liberação
de dopamina3. A perda de neurônios da SNc causa
um esgotamento de dopamina nos gânglios de base o
que causa alterações na elaboração de acetilcolina1,8.
A deficiência de dopamina produz um grave efeito
no sistema extrapiramidal resultando em déficits na
coordenação muscular e nas atividades musculares,
com isso resultando em problemas na manutenção
da postura, alterações na marcha, coordenação fina,
enrijecimento muscular e outros9-12.
Devido à progressão da DP, em 1967, Hoehn
e Yahr classificaram-na em estágios, que representam o grau de dificuldade do paciente, variando de
I a V. Estágio I: sinais e sintomas em um lado do
corpo, leves e inconvenientes, porém não incapacitantes, usualmente presença de tremor em um membro; estágio II: sintomas bilaterais, disfunção mínima, comprometimento da postura e marcha; estágio
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III: lentidão significativa dos movimentos corporais,
disfunção do equilíbrio de marcha e ortostático, disfunção generalizada moderadamente grave, estágio
IV e V: sintomas graves, locomove-se por uma distância limitada, rigidez e bradicinesia, perda total
da independência, respostas imprecisas a levodopa e
doenças neuropsiquiátricas13.
A Levodopa é a principal droga utilizada para
a DP, entretanto esse tratamento tem inúmeras desvantagens, pois ela não contém a progressão da doença, apenas ameniza os sintomas. No decorrer do
tratamento a droga perde sua eficácia e muitos efeitos colaterais sérios podem ocorrer tal como a acinesia, sintomas de psicoses, aumento do tempo na fase
sem medicamento, hipocinesia e outros sintomas.
Considerando esses efeitos, pondera-se a hipótese que a prática regular de exercícios físicos (EF)
poderá beneficiar as pessoas acometidas pelo Parkinson, se não responsável pela cura, mas tendo papel
importante para amenizar ou retardar o aparecimento dos sintomas e garantir alguma independência para os parkinsonianos.
Assim, pretende-se com este estudo verificar
os efeitos do exercício físico para portadores de DP,
por meio de revisão bibliográfica.
MÉTODO
As fontes de dados pesquisadas consistiram-se
basicamente de artigos científicos publicados em periódicos internacionais disponíveis on-line no portal
Periódicos da Capes (http://www.periodicos.capes.
gov.br), no qual foram pesquisadas as seguintes palavras-chave: Doença de Parkinson e exercício físico.
As consultas se limitaram à produção científica dos
últimos dez anos, publicadas nos idiomas português
e inglês.
Os dados foram comparados com a intenção
de verificar as tendências dos estudos bem como os
resultados reportados por estes em relação à adoção
de programas de exercícios físicos em pacientes com
DP em diversos estágios.
Procurou-se dar ênfase nas discussões sobre as
alterações das respostas sintomáticas do quadro clínico do paciente durante o período de realização das
atividades físicas bem como a melhoria da qualidade
de vida do paciente.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na Tabela 1 encontram-se especificados os artigos
utilizados na discussão da dos efeitos do EF nos portadores
da DP, acompanhados por uma breve descrição destes.
142
revisão
Tabela 1. Descrição dos estudos encontrados que tratam dos efeitos dos exercícios físicos nos portadores da Doença de Parkinson.
AUTOR, ANO
NÚMERO DE PACIENTES
DESCRIÇÃO DO ESTUDO
CONCLUSÕES
Canning et al, 199719
13 homens e 3 mulheres
portadores da DP.
Avaliação do Vo2 máximo, função respiratória e marcha em portadores da DP
moderadamente ativos e sedentários.
Portadores da DP sedentários apresentaram níveis de Vo2 máximo abaixo dos moderadamente ativos e dos não portadores, demonstrando
que em indivíduos com leve a moderada DP os
exercícios aeróbicos regulares mantém normal
sua capacidade cardiovascular apesar do déficit
neurológico.
Lökk, 200013
11 homens e 8 mulheres
portadores da DP.
Efeitos de uma semana de caminhada
em terreno montanhoso nas capacidades
funcionais.
São registradas melhoras gerais nos pacientes
ao fim da semana de treinamento, porém estas
não são mantidas após 18 semanas.
Miyai et al, 200015
5 homens e 5 mulheres portadores da DP.
4 semanas de treinamento de marcha
em esteira, apoiando frações progressivas do peso corporal.
Observaram-se melhorias significativas para a
performance motora, para a deambulação e
para as atividades da vida diária (AVD). Resultados melhores que os da fisioterapia comum.
12 homens e 12 mulheres
portadores da DP.
Comparação dos efeitos da fisioterapia
tradicional com um método de treinamento da marcha em esteira, apoiando
frações progressivas do peso corporal,
após um mês de intervenção.
O treinamento da marcha apresentou efeitos
maiores e mais duradouros (se estendendo por
até três meses após a interrupção das intervenções) para a velocidade da marcha e a cadência.
15 portadores da DP.
Comparação dos efeitos de um programa de treinamento de equilíbrio e um
programa combinando equilíbrio e resistência muscular de membros inferiores,
após 10 semanas de intervenção.
Ambos os tipos de treinamento melhoraram
o equilíbrio e aumentaram os níveis de força
muscular localizada, porém os ganhos foram
maiores para o programa combinado. Esses
ganhos persistiram durante pelo menos 4
semanas.
12 homens e 5 mulheres
portadores da DP.
Comparação dos efeitos de um treinamento de marcha em esteira com
apoio progressivo do peso do corpo com
o método de reabilitação da marcha
através da facilitação neuromuscular
proprioceptiva, após 4 dias de intervenção controlada.
Observou-se uma melhora significativa na
velocidade e comprimento do passo depois do
treinamento da marcha na esteira, mostrando
uma redução relevante na fase de duplo apoio
da marcha e nenhuma mudança significativa
depois do FNP tradicional.
Smith e Zigmond,
200314.
Revisão.
Revisão de estudos sobre os resultados
dos exercícios físicos sobre a recuperação
funcional do cérebro.
A atividade física pode funcionar reduzindo
a degeneração de neurônios dopaminérgicos
e o desenvolvimento dos sintomas da DP nos
pacientes.
Sutoo e Akiyama,
200320.
Revisão.
Revisão de estudos sobre os efeitos dos
exercícios físicos nos sintomas da DP.
Alguns sintomas da DP podem ser melhorados
através de exercícios físicos.
Miyai et al, 2002
16
Hirsch et al, 200318
Pohl et al, 200317
Foram encontrados poucos estudos que façam
uma relação direta entre o EF e a DP, contudo observou-se uma tendência em acreditar que o EF é capaz
de amenizar os efeitos do desuso assim como alguns
sintomas da doença (hipocinesia, bradicinesia, distúrbios da marcha, degeneração neuronal).
No início do quadro de Parkinson a atividade física pode funcionar reduzindo a degeneração de
neurônios dopaminérgicos e o desenvolvimento dos
sintomas da DP nos pacientes14. Logo no inicio do desenvolvimento da doença, pacientes podem aprender
a realizar estratégias de comportamento alternativas
que irão conduzir para menor comprometimento do
sistema motor, mudança essa que é freqüentemente observada em modelos animais, que ao serem forçados a
utilizar o membro com características iniciais da doença, apresentaram evolução mais lenta dos sintomas.
143
Em um estudo, foram testados 10 pacientes com DP por quatro semanas com o objetivo de
comparar os efeitos da fisioterapia convencional
com um treinamento de caminhada apoiando frações progressivas (treadmill) do peso do corpo15. Os
autores sugerem que seções de 45 minutos três vezes por semana de caminhadas com a sustentação
parcial do peso do corpo, além de ser um trabalho
aeróbico para essas pessoas, apresentam melhoras
significativas para a amplitude e velocidade da passada, qualidades essas que agem na melhoria e estabilidade da marcha. Assim, para pessoas com DP o
treinamento de passadas com apoio parcial do peso
do corpo, produz mais melhorias significativas para
a performance motora, para a deambulação e para
as atividades da vida diária (AVD) que a fisioterapia
comum.
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revisão
Em outro, comparando a fisioterapia tradicional com este outro método, foi verificado que esse
tipo de atividade tem um efeito duradouro na marcha dos pacientes com Parkinson agindo principalmente sobre o arrastar dos pés característicos desses
pacientes e no número de passos16. Os autores ainda
sugerem que essa prática aumenta o tempo de ação
do medicamento.
O treadmill tem sido uma promissora terapia no
processo de reabilitação de pacientes com anomalias
na marcha e mais recentemente tem sido utilizado
em pacientes com DP e resultando em melhoras nos
parâmetros de marcha maiores que as terapias convencionais17.
Os autores citam ainda que técnicas recentes
de reabilitação de problemas neurológicos começam
a incluir exercícios aeróbios e circuit training no tratamento dessas pessoas. A prática de atividades físicas
tem ocasionado alguns benefícios motores para indivíduos com DP, embora seja percebida um pouco
mais devagar que em indivíduos saudáveis17.
Em um estudo com 17 pacientes portadores
da DP, comparam os efeitos do treadmill com apoio
progressivo do peso do corpo com o método convencional de tratamento de distúrbios da marcha através
de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP)
e uma intervenção controle17. Neste estudo é comprovada uma melhora significativa na velocidade e
comprimento do passo depois do treadmill, mostrando uma redução relevante na fase de duplo apoio
da marcha e nenhuma mudança significativa depois
do FNP tradicional ou no grupo controle. Demonstrando com isso que esta atividade física pode ser um
fator importante para evolução da marcha.
Em um trabalho com 15 pessoas com Doença de Parkinson, foram averiguados os efeitos de um
treinamento com sobrecarga no equilíbrio e na resistência muscular, encontram efeitos positivos, destacando aumento da latência antes da queda em 15%,
redução em 20% a incidência de quedas, efeitos
esses que permaneceram inalterados por ao menos
4 semanas depois do término do treinamento18. O
treinamento ainda melhorou a capacidade de manter o equilíbrio durante condições de instabilidade.
A resistência muscular dos ísquios tibiais, quadríceps
e gastrocnêmico aumentou, sendo este último o que
mais apresentaram melhoras, esses músculos se mantiveram mais vigorosos que no início do treinamento,
mesmo que os participantes não tendo se mantido
em treinamento18. Os autores ainda destacam que
Rev Neurocienc 2007;15/2:141–146
esses ganhos são importantes para conservar a capacidade funcional e prevenir lesões por quedas.
Um estudo onde se submete pacientes de Parkinson a caminhadas diárias nas montanhas, registrou-se melhoras gerais nestes pacientes, portanto a
integração de pacientes em programas de exercício
de baixa a moderada intensidade é uma intervenção efetiva para reduzir o declínio das capacidades
funcionais13. Este autor acredita que a recuperação
da performance física e as capacidades orgânicas
fortalecidas aumentam a autoconfiança e auto-suficiência do paciente ajudando na reintegração dele à
sociedade.
Em um estudo com indivíduos portadores
da DP classificados como moderadamente ativos e
sedentários, foi observado que os sedentários apresentavam níveis de VO2 máximo menores que indivíduos saudáveis da mesma faixa etária, enquanto que os moderadamente ativos alcançaram níveis
de VO2 acima dos valores esperados como normal
para pessoas com DP, mesmo assim continuavam
apresentando a típica marcha do Parkinson (comprimento de passo reduzido e cadência elevada)19. Estes
resultados, segundo os autores sugerem que aqueles
indivíduos com leve a moderada DP se desempenhar
exercícios aeróbicos regularmente mantém normal
sua capacidade cardiovascular apesar do déficit neurológico, o que se torna importante visto que o principal para as pessoas com DP é a manutenção da
qualidade de vida (QV).
Outro ganho referido por pacientes com Parkinson, participantes de um programa de EF regular foi uma melhora significativa na memória recente, diminuição de náuseas e menor incontinência
urinária e retenção de líquidos20.
Exercícios modificam o funcionamento do cérebro, mas os mecanismos de como isso acontece ainda são desconhecidos, estudos sugerem que isso ocorre
porque o EF intenso disponibiliza cerca de 7 a 18% a
mais que o grupo controle (sem exercício), íons cálcio
(Ca2+) para o cérebro, essa oferta de Ca2+ estimula a
síntese de dopamina20. O nível de dopamina no neostriatum e núcleo caudado, em ratos submetidos a EF
intenso por 120 minutos, estiveram respectivamente
31% e 28% mais elevado que no grupo controle. A
perda dopaminérgica no striatum é um dos maiores
sintomas da DP e o tratamento mais freqüente é a
reposição através do L-DOPA, o percussor imediato
da dopamina. Assim sendo, alguns sintomas da DP
podem ser retificados pelo EF20.
144
revisão
Foram encontrados mais efeitos benéficos na
combinação de EF e o programa de medicamentos
do que com a terapia medicamentosa unicamente. E
também aponta a AF como uma tendência de adaptação para tratamentos convencionais13.
Observaram que o EF intenso provoca um pequeno, no entanto significativo aumento do GDNF
no striatum, hormônio esse que tem sido especulado
como “fator de sobrevivência”, ou seja, tem papel
protetor contra substâncias danosas aos neurônios
dopaminérgicos14. Na presença dele os neurônios
dopaminérgicos aumentam de tamanho e apresentam processos mais longos formando uma rede mais
densa de dendritos e axônios que células não expostas ao fator.
O treinamento e a reabilitação com o uso de
sobrecarga podem estimular uma plasticidade no
cérebro e na medula espinhal e até mesmo a neurogêneses, melhorando os resultados do comportamento, assim como, o treinamento sensório motor
intenso parece funcionar de maneira “neuroprotetora”, durante o processo de degeneração lenta dos
neurônios da SNc18.
As evidências sugerem que reparos a danos
no cérebro podem ser promovidos através de uma
variedade de experiências incluindo a atividade
motora14.
Pessoas com DP deveriam ser encorajadas
a manterem-se ativas, principalmente para o desempenho de atividades aeróbicas buscando assegurar a capacidade de realizar algumas tarefas19.
Estes mesmos autores observam que os indivíduos
com DP decrescem seu nível de AF significativamente mais rápido do que pessoas não doentes da
mesma idade, provavelmente em virtude dos problemas motores como a acinesia e as dificuldades
na marcha e outros, no entanto os que se mantém
fisicamente ativos permanecem por mais tempo independentes.
De maneira geral pode-se dizer que o EF não
cura o paciente com Parkinson, mas evita o agravamento de uma série de sintomas que dificultam a sua
vida, como: diminuição do torque articular, através
da redução do tônus e da resistência muscular; redução da incapacidade de realizar algumas tarefas
devido a rigidez muscular e a acinesia podendo melhorar a coordenação motora afetada pelo tremor
parkinsoniano; recuperação muscular; amenizar disfunções na marcha e no equilíbrio; aliviar os efeitos
da bradicinesia; manter a independência funcional
do indivíduo e reintegrá-lo a sociedade.
145
Devido a escassez de estudos enfocando os
efeitos dos EF na DP há a necessidade de realização
de outros estudos enfocando os efeitos dos diferentes
tipos de exercícios físicos (aeróbicos e anaeróbicos),
na busca da ampliação dos conhecimentos a respeito de medidas terapêuticas opcionais aos indivíduos
que desejam amenizar os efeitos/sintomas da DP.
CONCLUSÕES
Parece haver uma tendência em acreditar que
o exercício físico regular, principalmente o aeróbico,
é benéfico para pacientes com DP, pois reduz sintomas como a hipocinesia, bradicinesia, distúrbios da
marcha, degeneração neuronal, sendo então reconhecido como um meio auxiliar às terapias tradicionais (medicamentosa).
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146
revisão
Acupuntura na Doença de Parkinson:
revisão de estudos experimentais e clínicos
Acupuncture in Parkinson Disease: experimental and clinical trials review
Fernando Cesar Iwamoto Marcucci1
RESUMO
SUMMARY
Introdução. A Doença de Parkinson (DP) é uma das doenças neurodegenerativas mais comuns na população adulta. Os tratamentos baseados na medicina ocidental, apesar de progredirem muito
nos últimos anos, não são capazes de impedir seu avanço e seus
sintomas. Recentemente houve um maior interesse pela Medicina
Tradicional Chinesa (MTC) no meio científico e na população em
geral, e especula-se que ela possa ter propriedades terapêuticas
nas doenças neurodegenerativas. Objetivo. descrever resultados
clínicos e experimentais de estudos que analisaram os efeitos da
acupuntura na DP. Método. revisão literária narrativa. Discussão.
Estudos experimentais indicam efeitos benéficos da acupuntura
na DP, como neuroproteção, estímulo neurotrófico, proteção imunológica e modulação da função de neurotransmissores. Estudos
clínicos indicam potenciais benefícios da acupuntura principalmente na motricidade, no sono, na qualidade de vida e nos efeitos
colaterais dos medicamentos. Conclusão. apesar de faltar dados
conclusivos sobre a efetividade da acupuntura na DP, e principalmente sobre os mecanismos fisiológicos subjacentes aos seus
efeitos terapêuticos, sua utilização pode ser considerada na complementação do tratamento ocidental.
Introduction. Parkinson’s Disease (PD) is one of the most common neurodegenerative diseases. Although clinical treatments
based in western medicine have advanced in the last years, they
are not capable to avoid the disease progression and its symptons. Recently, the interest in Traditional Chinese Medicine
(TCM) has increased in scientific field and in general population,
and it is cogitated that TCM has therapeutic properties in neurodegenerative diseases. Objective. To describe the main results
of clinical and experimental trial which have analyzed the effects
of acupuncture in PD. Method. Narrative literature review. Discussion. Experimental trials have indicated benefic effects of
acupuncture in PD, like neuroprotection, neurotrofic stimulation, immunologic protection and neurotransmitters function
modulation. Clinical trials have indicated potential benefits in
motricity, sleep, quality of life and medication side effects. Conclusions. There is a lack of conclusive data about the acupuncture effectivity in PD, mainly about its physiologic mechanism
under therapeutic effects. The use of acupuncture in PD can be
considered as a complement in western treatment.
Unitermos: Terapia por Acupuntura. Doença de Parkinson.
Doenças Neurodegenerativas.
Keywords: Acupuncture Therapy. Parkinson Disease. Neurodegenerative Diseases.
Citação: Marcucci FCI. Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão
de estudos experimentais e clínicos.
Citation: Marcucci FCI Acupuncture in Parkinson Disease: experimental
and clinical trials review.
Endereço para correspondência:
Fernando Cesar Iwamoto Marcucci
Rua Javari, 116
Londrina-PR,CEP 86025-500
E-mail: [email protected]
Trabalho realizado na Universidade Estadual de Londrina.
1. Especialista em Acupuntura, Mestrando em Ciências da Saúde pela
Universidade Estadual de Londrina.
147
Recebido em: 23/07/06
Revisão: 24/07/03 a 22/10/06
Aceito em: 23/10/06
Conflito de interesses: não
Rev Neurocienc 2007;15/2:147–152
revisão
INTRODUÇÃO
A Doença de Parkinson (DP) é a segunda
desordem neurodegenerativa mais comum na
população adulta, atrás somente da Doença de
Alzheimer, e afeta de 1 a 2% da população acima
de 65 anos 1,2. Sua patogenia provém da degeneração progressiva de neurônios dopaminérgicos,
principalmente da Substância Nigra (SN), caracterizada clinicamente por diversos sintomas e sinais motores como tremor em repouso, diminuição de reflexos posturais, bradicinesia (lentidão
de movimentos) e rigidez muscular 3,4.
Apesar dos avanços no conhecimento dos
mecanismos fisiopatológicos da doença, o tratamento clínico ainda é limitado. Ainda não é possível impedir a evolução da doença, e os tratamentos medicamentosos são passíveis de efeitos
colaterais que afetam a qualidade de vida dos pacientes, principalmente nas fases mais avançadas
da doença.
Nas últimas décadas houve um aumento no interesse pela Medicina Tradicional Chinesa (MTC) tanto nos meios científicos quanto
na população em geral. Isto se deve, em parte,
aos resultados de estudos sobre resultados clínicos dessa abordagem para diversas doenças, mas
também devido às impossibilidades, e mesmo
descontentamentos para com a medicina ocidental, caracterizada por um atendimento pouco individualizado e altamente fragmentado em
diversas especialidades. Apesar das dificuldades
de provar o seu valor terapêutico com suficiente rigor científico, o crescimento da demanda e
da oferta de terapias alternativas (inclusive pelos
serviços públicos) implica uma certa legitimação
científica dessas práticas 5.
Nos Estados Unidos, cerca de 40% (n=201)
dos pacientes com DP utilizam algum tipo de terapia alternativa, e 10% destes utilizaram a acupuntura e 58% não consultaram o médico responsável para iniciar o uso destas terapias 6. Em
Singapura, 61% de pacientes com DP (n=159)
utilizavam algum tipo de terapia complementar,
sendo que 49% destes utilizavam acupuntura e
somente 16% informaram ao médico responsável
o uso de outra terapia 7.
Assim, como há poucas fontes literárias na
língua portuguesa que concentram os dados relativos à DP, principalmente sob a ótica da MTC,
objetivou-se com este estudo revisar os resultados
de pesquisas experimentais e clínicas.
Rev Neurocienc 2007;15/2:147–152
MÉTODO
Realizou-se uma pesquisa literária, nas línguas
portuguesa, espanhola e inglesa, durante o período
entre janeiro a maio de 2005. Foram considerados
como idôneos os trabalhos publicados em revistas
indexadas existentes nos bancos de dados: Portal
PERIÓDICOS da CAPES, MEDLine, LILACS,
Biblioteca Cochrane e PEDro.
Doença de Parkinson sob a perspectiva da
Medicina Tradicional Chinesa
Para relacionar uma doença específica diagnosticada por meio de conceitos ocidentais com uma
disfunção análoga na MTC é necessário transpor
alguns significados semânticos e conceituais que
influenciam no tratamento. Enquanto na medicina
ocidental busca-se uma causa para os sinais e sintomas, e o tratamento consiste em atuar na causa e
nos sintomas, na MTC a doença é conseqüências de
uma desarmonia interna ao indivíduo, entre o indivíduo e a natureza e entre o indivíduo e a sociedade,
e busca-se o re-equilíbrio orgânico ao ambiente8.
Nas sociedades ocidentais a acupuntura é
tida como uma forma de medicina alternativa ou
complementar. Estas terapias são definidas como intervenções que não são tradicionalmente ensinadas
ou não são totalmente aceitas em locais de atenção
à saúde. A acupuntura é uma terapia que envolve
a estimulação de locais anatômicos específicos por
agulhas metálicas, manipuladas manualmente ou
eletricamente, ou outros métodos de estimulação,
que incluem o moxabustão, a digitopressão, o laser
ou eletrodos9.
RESULTADOS
Resultados clínicos da acupuntura na Doença
de Parkinson
Alguns estudos investigaram se há algum potencial benefício da acupuntura na DP. Os métodos
de investigação destes estudos variam bastante, bem
como os resultados. Shulman et al10 realizaram um
estudo não-controlado sobre os efeitos e tolerabilidade da acupuntura em 20 pacientes com DP. Os pacientes receberam entre 10 e 16 sessões durante 5 a
8 semanas. Os pontos utilizados foram: IG4 (Hegu),
VB34 (Yanglingquan), E36 (Zusanli), R3 (Taixi), R7
(Fuliu), BP6 (Sanyinjiao), ID3 (Houxi), TA5 (Waiguan), acupuntura craniana na área da coréia-tremor. Não foram observados melhoras na deambulação, mobilidade e comportamento emocional. Em
148
revisão
contraste, 85% dos pacientes relataram alguma melhora subjetiva em pelo menos um dos seguintes sintomas: sono e descanso, tremor, escrita, depressão e
bradicinesia. Aparentemente os pacientes que estiveram piores nas avaliações iniciais foram os que mais
se beneficiaram da acupuntura. Não foram relatados
efeitos colaterais.
Em outro estudo, conduzido por Seki et al11,
verificou-se a influência da acupuntura num teste que
avalia o risco de quedas e Índice de Barthel em idosos (n=27) com várias patologias, entre elas, acidente
vascular encefálico (6) e Doença de Parkinson (3).
Foram utilizados os pontos E36 (Zusanli), R3 (Taixi)
e B23 (Shenshu). Após uma hora da terapia foi observada uma diminuição significativa do tempo no
teste de risco de quedas, diferença não vista no grupo controle. Estes pacientes foram seguidos por um
ano, sendo que o grupo de tratamento recebeu acupuntura uma vez por semana e o controle somente
o tratamento padrão, sendo que após este período o
grupo de intervenção manteve os índices no teste de
risco de quedas, enquanto no grupo controle houve
uma pequena piora no tempo de teste. No Índice de
Barthel foi observada uma diminuição nos escores
do grupo controle, e no grupo tratado por acupuntura foi constatado um aumento no escore.
Cristian et al12 realizaram um estudo piloto e
randomizado em dois grupos, com 14 pacientes com
DP. O grupo tratado recebeu cinco sessões de acupuntura nos pontos B60 (Kunlun), F3 (Taichong),
E41 (Jiexi), E36 (Zusanli), VB-34 (Yanglingquan),
pontos Bafeng, IG4 (Hegu), PC6 (Neiguan), VG20
(Baihui) e eleroacupuntura com 4Hz por 20 minutos
entre R3 (Taixi) e R10 (Yingu). O grupo controle recebeu agulhas inseridas logo abaixo da epiderme em
locais onde não se localizam pontos de acupuntura,
com estimulação elétrica semelhante nos pontos próximos aos estimulados no grupo de tratamento. O
pesquisador que realizou a avaliação pós-tratamento
não foi informado sobre quais grupos os pacientes
pertenciam. Como resultados, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes nos
escores de escalas de funcionalidade e motricidade.
Os dados indicaram uma melhora nas atividades de
vida diária, qualidade de vida, diminuição da náusea
e diminuição de problemas com o sono no grupo tratado com acupuntura. Os autores referem com limitação do estudo o limitado número de participantes
e a falta de individualização do tratamento. Apesar
destes autores classificarem esta pesquisa como um
estudo duplo-cego, esta classificação não é justificada
149
já que aqueles que aplicavam a terapia por acupuntura eram terapeutas cientes da aplicação placebo.
Ressalta-se que estudos com delineamento duplocego em acupuntura é de difícil aplicação, já que a
colocação de agulhas por profissionais não treinados
traz implicações éticas.
Alguns estudos observacionais têm sido reportados na literatura chinesa, sugerindo melhora na progressão da doença e influenciando na
ingestão e efeitos da medicação. Zhuang et al13
compararam dois grupos, sendo que um recebeu
medicação padrão (levodopa) e outra medicação
e acupuntura diária por três meses. Os resultados
demonstraram redução na quantidade de medicamentos utilizados e redução dos efeitos colaterais
como insônia, boca seca, constipação, distensão
abdominal e transpiração. Lee et al14, realizaram
um revisão sistemática de estudos controlados sobre os efeitos anti-náusea e anti-eméticos da estimulação do ponto Pe-6 (Neiguan) no período
pós-operatório. Constatou-se uma redução significante dos riscos de náusea, vômito e da necessidade de medicação anti-emética, com mínimos efeitos colaterais decorrente da acupuntura. Apesar
deste efeito anti-emético do ponto Pe-6 ser bem
descrito na literatura, ainda é necessário investigar
seus resultados específicos para pacientes com DP,
já que o centro medular de vômito localizado na
formação reticular do bulbo, não é protegido pela
barreira hemato-encefálica o que o torna susceptível a atuação da levodopa, causando náuseas e
vômitos. Atualmente o uso da carbidopa impede a
conversão da levodopa em dopamina nesta região,
diminuindo os efeitos colaterais15.
Apesar de alguns estudos demonstrarem um
possível benefício terapêutico, ainda não ficou evidente o quando de resultados clínicos podem ser
esperados através da acupuntura. Para obter um
maior fator de evidência os estudos devem incorporar metodologias mais rígidas e utilizar-se de
uma amostra mais numerosa para adquirir poder
estatístico. Para viabilizar a inserção da acupuntura no tratamento de pacientes com DP, os estudos
também deveriam fazer a análise do custo-benefício envolvido neste processo.
Uma das dificuldades de realizar estudos sobre os efeitos da acupuntura é a sua abordagem
individualizada, o que impede comparações mais
aprofundadas. Para isso, devem-se utilizar métodos de avaliação, clínica e laboratorial, padronizados para que os dados possam ser comparáveis.
Rev Neurocienc 2007;15/2:147–152
revisão
Hipóteses de funcionamento da acupuntura na
Doença de Parkinson
A explicação dos benefícios da acupuntura nos
pacientes com DP é buscada por vários estudos experimentais mais controlados. Yansong et al16 avaliaram mudanças dos receptores de dopamina D2 em
ratos com lesão estereotáxica unilateral na SN. Num
grupo foram realizadas 7 sessões diárias de 30 minutos utilizando os pontos F3 (Taichong), BP6 (Sanyinjiao), E36 (Zusanli), VB34 (Yanglingquan) do lado
lesionado, comparando-os com ratos lesionados sem
tratamento. Analisando os dados de auto-radiografia
para receptores tipo D2 e dos níveis de dopamina e
seus metabólitos, verificou-se no grupo tratado a elevação da sensibilidade dos receptores de dopamina
foi menor, e os níveis de dopamina e seus metabólitos foram maiores. Tais dados sugerem que a eletroacupuntura pode, experimentalmente, aumentar
o conteúdo de dopamina e prevenir a sensibilização
compensatória dos receptores tipo D2 na SN lesionada. Zhu et al17 também encontraram aumentos
na concentração de dopamina no núcleo caudado
em ratos com DP experimental induzido por MPTP
(1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) tratados
com acupuntura, ervas chinesas e levodopa.
Alguns estudos demonstram que a estimulação por acupuntura estimula a função cerebral, aumentando a circulação sanguínea de áreas específicas ou através de neurotransmissores. Chang et al18
verificaram a atividade locomotora em ratos normais
antes e após a acupuntura do ponto VG-20 (Baihui),
sem eletroestimulação. Esses observaram que após
60 minutos de estimulação os ratos aumentaram a
atividade motora em relação ao grupo placebo. Neste estudo verificou-se que ratos tratados previamente
com α-metil-p-tirosina (AMPT) não tiveram o mesmo aumento da atividade motora. A AMPT inibe a
enzima tirosina hidroxilase, diminuindo o conteúdo
endógeno de catecolaminas, como a noraepinefrina
e a dopamina. No entanto, ratos tratados previamente com deprenil tiveram um aumento significante na ação da acupuntura, sendo que o deprenil
inibe a monoaminooxidade B, esta responsável pela
degradação da dopamina. Sugerindo que a acupuntura pode ter um efeito benéfico nas doenças com
comprometimento motor, atuando através de amina
endógenas.
Yano et al19 observaram alterações os níveis de
monoaminas cerebrais em ratos induzidos ao estresse por restrição. Em geral, a dopamina está diminuída nos núcleos da base nos momentos de distresse.
Rev Neurocienc 2007;15/2:147–152
Neste estudo constatou-se que o uso de moxabustão
e eletroterapia em pontos da lombar e posteriores da
perna aumentou os níveis de dopamina na SN.
Ma et al20 investigaram os efeitos da eletroacupuntura (EAc) sobre o estresse oxidativo em 40 ratos
lesionados unilateralmente com injeção de 6-hidroxidopamina na SN. Foi constatado que os ratos tratados melhoraram na função motora avaliada pela
contagem rotações por minuto, de 10,44+1,01 para
8,22+1,3 (p<0,05). Os níveis de enzimas anti-oxidativas (glutationa peroxidase, superóxido dismutase
e glutationa) foram significantemente maiores no
grupo tratado por eletroacupuntura em comparação
com o grupo controle não tratado, sugerindo uma
possível redução de lesões oxidativas.
Park et al21 verificaram os efeitos comportamentais e bioquímicos da acupuntura na DP experimental em ratos, causada por injeção estereotáxica
estriatal unilateral de 6-hidroxidopamina (6-OHDA).
Este modelo experimental mimetiza a morte de neurônios dopaminérgicos devido o estresse oxidativo
intracelular. Utilizou-se os pontos VB34 (Yanglingquan) e F3 (Taichong) no grupo 1 e os pontos F4
(Zhongfeng) e F11 (Yinlian) no grupo 2, um dia após
a injeção de 6-OHDA durante 13 dias consecutivos
com uma estimulação de 2 rotações manuais por segundo durante 15 segundos, e as variáveis analisadas
foram o teste rotacional induzido por apomorfina
e testes imunohistoquímicos de tirosina hidroxilase
(TH) e de trk B, comparando-os com grupos controle. Como resultado, o grupo 1 apresentou uma
melhor recuperação do comportamento rotacional
anormal, uma diminuição da morte neuronal e um
aumento de células com trkB, que é um componente dos receptores de alta afinidade para fatores neurotróficos derivados do cérebro (BDNF). O grupo 2
demonstrou uma leve melhora em algumas das variáveis, porém nenhuma foi estatisticamente significante comparando com os controles. Esta diferença
entre os grupos indica a especificidade de diferentes
pontos nos resultados terapêuticos e os efeitos neuroprotetores nos estágios iniciais da doença em modelos experimentais.
Liang et al22 verificaram o efeito da eletroacupuntura (EAc) em ratos axotomizados na via nigroestriatal. Os pontos selecionados foram o DU-14
(Dazhui) e o DU-21 (Baihui), com estimulação de 2
ou 100 Hz, com intensidade de 1 a 3 mA, 30 minutos por dia a partir do segundo dia pós-lesão. A estimulação com 100 Hz aumentou os níveis de RNAm
de BDNF na parte compacta da SN e manteve uma
150
revisão
maior quantidade de neurônios vivos quando comparados com o grupo de baixa freqüência (2 Hz) e
o controle. Liu et al23 analisaram o efeito da EAc
em ratos com DP induzida por axotomia estereotáxicas das vias aferentes dopaminérgicas nigroestriatais. Comparou-se o grupo controle lesionado sem
intervenção com o grupo lesionado que recebeu
EAc de 100 Hz por 30 minutos nos pontos DU-14
(Dazhui) e DU-21 (Baihui) a partir do segundo dia
pós-lesão. Uma parte dos grupos foi investigada com
14 dias pós-lesão e outra com 28 dias. Os resultados demonstraram uma contagem significantemente
maior de neurônios dopaminérgicos na SN no grupo
de EAc, uma menor ativação da microglia com diminuição de 47% de células com atividade citofágica e diminuição significante da concentração mRNA
para TNF-α (fator de necrose tumoral alfa) e IL-1
(interleucina 1) na microglia do grupo tratado em
comparação com os controles. Tais dados indicam
uma possível capacidade antiinflamatória da EAc,
possivelmente mediada por dinorfina, que seria benéfico para as doenças neurodegenerativas.
Num estudo realizado por Luo et al24, verificou-se subpopulações de linfócitos T em modelos de
DP causada por injeção de 6-OHDA, e verificaram
uma diminuição nas porcentagens de células CD3,
CD4 e CD8. Em grupos tratados com acupuntura, com medopa e combinados destas duas terapias
constatou-se um aumento na porcentagem de células CD3 e CD8, sugerindo uma possível regulação
na taxa de alguns subtipos celulares de linfócitos T.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O acometimento dos neurônios dopaminérgicos, principalmente da SN, têm sido alvo de intensa
investigação, entretanto, dentro da abrangência da
medicina ocidental, ainda não é possível impedir a
evolução da doença, e os tratamentos disponíveis são
voltados para o controle dos sinais e dos sintomas
característicos dos pacientes com DP. A utilização de
métodos complementares para o tratamento da DP
tem crescido muito, e são freqüentemente incorporadas ao tratamento padrão, tanto por profissionais da
saúde quanto pelos próprios pacientes e cuidadores.
Os benefícios terapêuticos constatados em alguns estudos indicam uma melhora dos sinais motores, a melhora do sono, a diminuição da dose medicamentosa e nos efeitos colaterais desta. No entanto,
ainda faltam dados conclusivos sobre a efetividade
da acupuntura na DP, e principalmente sobre os
mecanismos fisiológicos subjacentes aos seus efeitos
151
terapêuticos. Muitos dos estudos utilizaram número
limitado de amostras ou foram realizados de forma
experimental. E ainda não é possível verificar se os
resultados encontrados nos estudos experimentais
em animais são reprodutíveis em humanos.
Apesar de haver poucos dados que possam
estabelecer o uso sistemático da acupuntura no tratamento da DP, estes estudos indicam uma necessidade de esclarecer os mecanismos pelos quais uma
estimulação periférica específica pode influenciar os
comportamentos neuronais em doenças neurodegenerativas.
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152
revisão
Principais instrumentos para a análise
da marcha de pacientes com distrofia
muscular de Duchenne
Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular dystrophy
of Duchenne
Melina Suemi Tanaka1, Andréa Luppi1, Edgard Morya2, Francis Meire Fávero3,
Sissy Veloso Fontes4, Acary Souza Bulle Oliveira5
RESUMO
SUMMARY
Introdução. Dentre as diversas doenças que comprometem a
marcha, as neuromusculares são uma das principais, sendo a
locomoção bastante acometida no grupo das distrofias musculares. Os pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)
apresentam diversos comprometimentos motores, dentre eles alterações na marcha. Sendo assim, avaliar a marcha de maneira
precisa é importante para analisar os efeitos reais das intervenções fisioterapêuticas aplicadas aos pacientes com DMD. Objetivo. O objetivo desse trabalho é identificar e caracterizar os
principais instrumentos para a análise da marcha utilizados em
pacientes com DMD. Método. Pesquisamos nas seguintes bases
de dados MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCIRUS,
EMBASE e DEDALUS. Os termos utilizados na língua portuguesa foram marcha, locomoção, análise e distrofia muscular de
Duchenne, e na língua inglesa foram: gait, walking, locomotion,
analysis e Duchenne muscular dystrophy. Para a seleção dos artigos foram utilizados critérios de inclusão e exclusão. Resultados.
Os resultados encontrados foram tabulados segundo número
de pacientes, objetivos, instrumentos e recursos. Conclusão. Os
14 instrumentos de análise da marcha encontrados são, em sua
totalidade, caracterizados como cinemáticos, existindo apenas
recursos que forneçam dados cinéticos.
Introduction. Among the several diseases that commit the gait,
the neuromuscular are one of the main ones, being the locomotion plenty assault in the group of the muscular dystrofhy.
The patients with muscular dystrophy of Duchenne (DMD)
present several motor compromising, among them alterations
in the gait. Being like this, to evaluate the gait in a necessary
way is important to analyze the real effects of the physiotherapic interventions applied to the patients with DMD. Objective.
The objective of that work is to identify and to characterize
the main instruments for the gait analysis used in patients with
DMD. Method. We researched in the following bases of data
MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCIRUS, BASE
and DEDALUS. The terms used in the Portuguese language
were marcha, locomoção, análise and distrofia muscular de
Duchenne, and in the English language they were gait, walking,
locomotion, analysis and Duchenne muscular dystrophy. For
the selection of the goods inclusion criteria and exclusion were
used. Results. The found results were tabulated according to
amount of patients, objectives, instruments, and resources.
Conclusion. The 14 instruments of gait analysis found are, in
his totality, characterized as cinematic, resources that supply
kinetic data just existing.
Unitermos: Marcha. Distrofia Muscular de Duchenne.
Fisioterapia.
Keywords: Gait. Muscular Dystrophy Duchenne. Physical
Therapy.
Citação: Tanaka MS, Luppi A, Morya E, Fávero FM, Fontes SV,
Oliveira ASB. Principais instrumentos para a análise da marcha de
pacientes com distrofia muscular de Duchenne.
Citation: Tanaka MS, Luppi A, Morya E, Fávero FM, Fontes SV, Oliveira
ASB. Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular
dystrophy of Duchenne.
Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo
– UNIFESP.
Endereço para correspondência:
Sissy Veloso Fontes
R. Francisco Tapajós, 513/122
São Paulo-SP, CEP 04153-001
E-mail: [email protected]
1. Fisioterapeuta, Especialista em Intervenção Fisioterapêutica em
Doenças Neuromusculares pela UNIFESP.
2. Fisioterapeuta, Doutor em Neurofisiologia pela USP.
3. Fisioterapeuta, Mestre em Neurociências, Docente da UNIBAN.
4. Fisioterapeuta da Disciplina de Neurologia da UNIFESP, Educadora
Física, Doutora em Ciências pela UNIFESP, Docente da UMESP.
5. Neurologista, Professor filiado da Disciplina de Neurologia do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP.
153
Recebido em: 09/08/2006
Revisão: de 10/08/2006 a 19/09/2006
Aceito em: 20/09/2006
Conflito de interesses: não
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revisão
INTRODUÇÃO
Locomoção (do latim locus: lugar, e movere: mover) é uma habilidade inata e fundamental na vida
do ser humano, pois possibilita autonomia e independência, viabilizando ao indivíduo atingir o seu
objetivo1-5. Para tal, existem formas de locomoção
como engatinhar, rastejar, mover-se com cadeira de
rodas e deambular1-5. A marcha é um estilo ou maneira de deambulação, que utiliza um padrão cíclico
de movimentos corporais para frente do corpo ereto,
usando as extremidades inferiores, em um padrão
bípede, para a propulsão que se repete indefinidamente a cada passo1,3, 6-8. Descrita como a função
mais desejada do ser humano e a gloria máxima da
locomoção9.
Em 384-322 AC Aristóteles realizou o primeiro registro sobre a análise do movimento utilizando
uma pena na cabeça do indivíduo e uma marcação
na parede10. Nos Estados Unidos, Eadweard Muybridge, em 1887 realizou fotos seqüenciais para
a análise da marcha humana em adultos, crianças
e animais11, e Otto Fischer e Wilhelm Braune, em
1900 estabeleceram uma base científica da cinética e
da cinemática da marcha, por meio dos cálculos das
trajetórias, velocidades, acelerações, forças e torques
das articulações e segmentos do corpo em 31 fases
do ciclo da marcha4.
Com os avanços da tecnologia o ortopedista
Verne T. Inman juntamente com o engenheiro Howard Eberhart utilizaram seus conhecimentos no
intuito de criar um laboratório em São Francisco/
Berckley que investigaria a cinemática envolvida na
marcha. Suas conclusões foram resumidas e publicadas na primeira edição de “Human Walking”12. David H. Sutherland descreveu a maturação da marcha
e Jacquelin Perry a ação muscular da locomoção por
meio da eletromiografia, que é muito utilizada até os
dias de hoje devido à disseminação de laboratórios e
aparatados com câmeras digitais e infravermelhas,
marcadores anatômicos, eletromiografia dinâmica,
placas de força e computadores de última geração,
além de parâmetros para a análise observacional10-12.
Um princípio da ciência é a necessidade da compreensão de um fenômeno normal para o entendimento
de um patológico12. Entretanto, somente nos últimos
anos a funcionalidade da marcha vem sendo freqüentemente analisada por pesquisadores13.
Atualmente a análise biomecânica da marcha
humana têm sido utilizada como instrumento mais
preciso de diagnóstico em processos de recuperação
de pessoas com distúrbios, deficiências, anomalias ou
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limitações3. Essa análise pode ser dividida em cinética (utilizadas para determinar as forças envolvidas
e suas variáveis) e cinemática (utilizadas para descrever padrões de movimento, sem considerar as forças
envolvidas na produção do movimento), sendo está
última subdividida em quantitativa e qualitativa5.
As principais técnicas qualitativas para análise da marcha devido à confiabilidade e/ou validade
são: FAP – Functional Ambulation Profile (perfil de
deambulação funcional)14, GARS – Gait Abnormality Rating Scale (escala estimativa de anormalidades
da marcha)15, escala de equilíbrio de Berg, Índice dinâmico da marcha10, entre outros. E das quantitativas
são: variáveis de tempo e distância (teste de marcha
de 3 e 6 minutos), cadência e velocidade (passarela
eletricamente condutora), analisador de passadas,
EMG, análise de movimentos 3D (dimensões)5.
A análise cinética da marcha que é dirigida
para avaliação de forças de reação do solo, centro de
massa, energia mecânica, movimentos de força, potência, momentos de suporte e trabalho, utiliza-se de
placas de força, medidores de tensão, transdutores
de carga, entre outras4,5. Dentre as diversas doenças
que comprometem a marcha, as neuromusculares
são uma das principais, sendo a locomoção bastante
acometida no grupo das distrofias musculares.
A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é
a mais freqüente entre as doenças neuromusculares.
De caráter hereditário ligado ao X apresenta rápida
progressão com início dos sintomas por volta dos 2-3
anos de idade. A criança apresenta várias alterações
motoras, tais como dificuldade em levantar-se e ficar
em pé, dificuldade na marcha e quedas freqüentes.
O acometimento motor é de caráter simétrico e proximal e, ocorre por degeneração das fibras musculares. As alterações da marcha, quando não tratadas
ocorrem entre 8 e 12 anos de idade e, pode acentuar
alterações posturais como as escolioses e deformidades em tornozelos. As escolioses podem propiciar alterações da dinâmica da caixa torácica interferindo
na capacidade respiratória predispondo a infecções
pulmonares podendo ocasionar o óbito16-20.
A transição entre o estado ambulatório e uma
dependência da cadeira de rodas é seguida, em muitos casos, por um rápido aumento de encurtamentos
musculares. Pode ocorrer ganho de peso excessivo,
aumento progressivo de escoliose, depressão e dependência psicológica após cessar a marcha independente18. Sendo assim, torna-se importante avaliar a
marcha o mais precisamente possível a fim de intervir
de maneira mais eficaz no paciente com DMD. Para
154
revisão
isto, os instrumentos de análise da marcha devem ser
identificados, analisados e selecionados adequadamente para posterior aplicação. Devemos, também
uniformizar os procedimentos e linguagem utilizada,
a fim de facilitarmos o intercâmbio de informações
entre os profissionais da saúde que assistem esses pacientes11.
O objetivo desse trabalho é identificar, caracterizar e classificar os principais instrumentos e escalas para a análise da marcha, utilizados em pacientes
com distrofia muscular de Duchenne.
MÉTODO
Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica analítica de artigos científicos que, se subdividiu
em quatro etapas: coleta, seleção, tabulação dos dados e a caracterização dos instrumentos de avaliação.
Na primeira etapa, foram coletados artigos
científicos publicados entre os anos de 1966 e 2006,
utilizando como fonte de consulta as bases de dados:
MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCIRUS, EMBASE e DEDALUS. Foram utilizados descritores na língua portuguesa (marcha, locomoção,
análise, distrofia muscular de Duchenne) e inglesa
(gait, walking, locomotion, analysis, Duchenne muscular dystrophy), e que apresentavam algum instrumento de
avaliação e por busca manual das referencias citadas
nos artigos encontrados.
A estratégia de busca na MEDLINE, LILACS
E SCIELO, foi baseada na utilização da combinação dos seguintes termos: descritor de assunto=
“MARCHA“ AND “ANÁLISE” AND “DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE” AND
Espécie=Humanos, em um segundo momento a palavra marcha foi trocada por locomoção, descritor de
assunto= “GAIT“ AND “ANALYSIS” AND “DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY” AND
Espécie=Humanos, posteriormente à palavra gait foi
trocada por walking e depois locomotion, na PUBMED:
gait and analysis and Duchenne muscular dystrophy
e limits: humans, posteriormente a palavra gait foi
trocada por walking e depois locomotion, no SCIRUS:
Duchenne muscular dystrophy AND gait AND
analysis in article title OR keywords AND date 1966
and 2006, na EMBASE: “gait” OR “walking” OR
“locomotion” AND Duchenne muscular dystrophy
AND analysis AND [humans] / lim 1966 – 2005
e no DEDALUS: gait OR walking OR locomotion
AND Duchenne muscular dystrophy AND analysis
NOT animal.
155
Na segunda etapa foram selecionamos os artigos coletados segundo critérios de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão foram: artigos onde a
combinação dos termos apareceu nas palavras-chave, título e/ou resumo dos artigos; artigos de ensaio
clínico; artigos em português, inglês, francês e espanhol. Os critérios de exclusão adotados foram: artigos em que a amostra não era de seres humanos;
amostra não Duchenne; sem especificação do método de análise utilizado; revisões bibliográficas.
Na terceira etapa os estudos foram tabulados
em relação ao objetivo, características dos pacientes,
escalas e/ou instrumentos e na quarta etapa as escalas foram caracterizadas.
RESULTADOS
Foi encontrado um total de 52 artigos onde 32
foram excluídos porque 1 tratava-se de uma apresentação de protótipo e 31 não especificaram o método,
instrumento ou recurso de análise da marcha. Sendo
assim, 20 artigos foram incluídos, porém apenas 19
foram utilizados, devido ao fato de 1 artigo ter sido
publicado em 2 revistas distintas (duplicação). Desses, 12 utilizaram análise observacional (Tabela 1)
e 7 apresentavam análise computadorizada (Tabela
2). Nas tabelas 1 e 2 estão relacionados instrumentos
e/ou instrumentos e recursos de análise da marcha
encontrados.
De acordo com os resultados obtidos pode-se
identificar 14 instrumentos (escala Vignos, Hammersmith locomotor ability scale, System of Zitter e Allsop modified, Protocolo Italiano de análise
funcional, Escala funcional adaptada por Swinyard
e Deaver, Protocolo de Avaliação WeeFIM, Classificação de Sutherland, Root mean square error
(RMSE), Walking times over 28 and 150 ft, PCI (Índice de custo energético), Timed performance test,
Timed test of walking, Wak time e Timed functional
test) de análise da marcha observacional.
A Escala Vignos21,22 é uma escala de classificação específica dos indivíduos com DMD que gradua
em 10 pontos a capacidade funcional dos membros
inferiores7, deste modo é um instrumento de caráter
cinemático qualitativo que avalia padrões de movimento, desvios da postura e ângulos articulares, sem
considerar as forças envolvidas na produção do movimento.
A Avaliação física descrita por Scott et al23,24
é um protocolo de avaliação que inclui dois itens
relevantes para a análise da marcha, o Hammersmith Locomotor Ability Scale23-27 que possui 20 tarefas
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Tabela 1. Artigos que utilizaram análise observacional da marcha.
Número de
pacientes
Referência
Objetivo
Escalas e Instrumentos
Cohen 198439
15 DMD
335 NL
Descrever a análise da velocidade de marcha rápida
em indivíduos saudáveis e com DMD
Cronômetro, pista de 10.79m.
Edwards 198719
22 DMD
Analisar a variabilidade das avaliações de função
muscular em pacientes com DMD
Escala Vignos, Avaliação de força descrita por
Edwards e col. e, Hosking e col., eletrodinamômetro
(transdutores de Penny e Giles).
Heckmatt 1988
20 DMD
Verificar os efeitos terapêuticos do Isaxonine em
pacientes com DMD
Avaliação física descrita por Scott e col. (Walking times
over 28 and 150 ft, Hammersmith Locomotor Ability Scale,
Escala %MRC), Miômetro eletrônico (Penny & Giles
Transducers)
Taktak 199526
26 DMD
Desenhar e construir um sistema modular da órtese
joelho-tornozelo-pé (KAFOs) para DMD
PCI (Índice de custo energético). Biosig Telepulse,
Pista de 4 m, miômetro
Thompson 199523
NC
Manuseio da marcha patológica em pacientes com
DMD através do uso da órtese AFOs
Hammersmith Locomotor Ability Scale, Timed performance
test, Escala MRC
Thompson 199527
NC
ARTIGO DUPLICADO Thompson 1995
DUPLICADO Thompson 1995
144 DMD
Avaliar o valor da intervenção fisioterapêutica a longo
prazo em pacientes com DMD
Timed Test of Walking, Pista de 7m, Escala Vignos,
ADM passiva (técnica da American Academy of
Orthopaedic Surgeons), Goniômetro, System of de Ziter
e Allsop modified
Bonifati 200028
18 DMD
Comparar os efeitos do deflazacort com prednisona
em pacientes com DMD
Escala MRC, Protocolo italiano de análise funcional,
Pista de 10m
Larson 200029
41 DMD
Avaliar a densidade do osso de meninos com DMD,
relação entre ambulação e densidade do osso
Escala funcional adaptada por Swinyard and Deaver
Hyde 200024
27 DMD
Estabelecer um perfil da característica física dos meninos com DMD escandinavos
Escala MRC, Hammersmith Locomotor Ability Scale, Walk
time. Pista de 10m, Miômetro
Bakker 200230
53 DMD
Identificar o paciente padrão e as características do
tratamento que podem predizer a dependência na
cadeira de rodas por 2 anos
Protocolo de avaliação de WeeFIM, Protocolo de
Brooke e col. Modificado (Escala MRC modificada)
Dubowitz 200225
2 DMD
Analisar os sinais de remissão clínica em estágio inicial
do paciente com DMD com terapia de baixa dosagem
de predinisolona
Hammersmith Locomotor Ability Scale
22
Vignos 1996
20
66 DMD
Investigar o efeito a longo prazo da predinisolona no
Manual Lovett’s, Timed functional test, goniômetro,
22 DMD
DMD, particularmente na força muscular, contratura
pista de 10 metros
controle
muscular e escoliose
DMD- distrofia muscular de Duchenne; NL - normal; NC- Não consta; MRC- Medical Research Council.
Yilmaz 200431
baseadas no desenvolvimento normal de aquisição
locomotora, que podem receber pontos de 0-2 e é
específico para a análise de marcha dos indivíduos
com DMD27, é um instrumento de caráter cinemático qualitativo; e o Walking times over 28 and 150 ft que
é um teste de caminhada cronometrada em duas pistas padronizadas de 8.5344m e 45.72m, que verifica
o tempo de marcha, instrumento de caráter cinemático quantitativo.
O PCI (Índice de custo energético)28 é um
instrumento de caráter cinemático quantitativo que
analisa as variáveis: número de batimentos cardíacos
por metro andado.
O Timed performance test25,29 é um teste em que
se avalia à distância percorrida e o tempo que se leva
para percorrer este percurso, instrumento de caráter
cinemático quantitativo.
O Timed test of walking22 é um teste em que se
cronometra o tempo de marcha em um percurso de 7
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metros, sendo caracterizado como instrumento cinemático quantitativo, pois analisa as variáveis tempo e
distância, assim como os padrões de mobilidade.
O System of Zitter e Allsop modified22 classifica o
indivíduo em 3 classes distintas, de acordo com as
tarefas funcionais capazes de realizar em um tempo
pré-determinado, instrumento de caráter cinemático qualitativo e quantitativo, pois além de incluir a
descrição do deslocamento (padrões de movimento),
considera a variável tempo.
O Protocolo Italiano de análise funcional30 é
constituído de 4 tarefas funcionais cronometradas, sendo
a marcha uma destas tarefas. A marcha recebe uma classificação de 1-7, escala de caráter cinemático qualitativo
(padrão de movimento) quantitativo (variável tempo).
A Escala funcional adaptada por Swinyard e
Deaver31 classifica a mobilidade funcional em 8 pontos, de caráter cinemático qualitativo (padrão de movimento, deslocamento).
156
revisão
Tabela 2. Artigos que utilizaram análise computadorizada da marcha.
Número de
pacientes
Referência
Objetivo
Escalas e Instrumentos
Sutherland 198116
21 DMD
Investigar a biomecânica da marcha patológica do
paciente com Duchenne
Sistema Óptico (4 câmeras analisadoras do movimento
– 16 mm), Eletrônico (eletrodos de superfície para
controle do movimento, osciloscópio Tektronix, oscilógrafo Soltec e uma câmera Hycam) e computadorizado
(computador eletrônico do processador 118, Vanguard
Motion Analyzer + Science Accessories Graf + Pen
Sonic Digitizer
Khodadadeh 198640
7 DMD
21 NL
Análise biomecânica dos movimentos gerados pelo
joelho na marcha de indivíduos normais e com
DMD
Plataforma de força Kistler + Vídeo gerador de vetor
ORLAU, microcomputador Commodore 4032
37 NL
61 DMD
Verificar as alterações no equilíbrio postural e
centro de gravidade do paciente com DMD
Avaliação física descrita por Scott e col. (Escala MRC,
Hammersmith Locomotor Ability Scale, Walking times over
28 and 150 ft), Eletromiômetro, Plataforma de força
(Hewellet-Packard model 3045DL data logger + computador HP85, Calculadoras automáticas e eletrônicas
Ltd, Watfords Herts, UK)
Patte 2000
9 DMD
Determinar as desordens da marcha em meninos
com DMD
Escala MRC, Diagrama de Todd et al, Classificação
de Sutherland et al, Sistema Vicon® (5 vídeo-câmeras
infra-vermelho + 2 plataformas de força + sistema de
registro eletromiográfico), pista de 10m
Rennie 200034
7 PC
1 DMD
Avaliar o uso de vestimenta com lycra para o uso
de membros inferiores em pacientes com DMD
Root Mean Square Error (RMSE), Sistema de análise
de movimento 6 câmeras (Elite, BTS Milan) modelo
100Hz, Protocolo de Davis, pista de 12m
Analisar e comparar os padrões de marcha da
SMAII e do DMD para explicar as diferenças
existentes entre os dois padrões de marcha
Escala MRC. Sistema de análise de movimento 5
câmeras (Vicon®) frequência de 50Hz + 2 plataformas
de força (AMTI®) freqüência de 1000Hz, Sistema
EMG de 10 canais (MA-100 Motion-Lab®) frequência
de 1000Hz + eletrodos de superfície de 10Hz-30kHz,
Protocolo de Davis, Vicon Clinical Manager (Vicon®)
Barret 198821
33
2 SAMII
2 DMD
Armand 200532
Avaliar a utilidade do SAM como uma avaliação
quantitativa, investigar padrões de atividade em
Dinamômetro multi-articular LIDO + software LIDO,
McDonald 2005
DMD ambulantes e, correlacionar o passo com as SAM (StepWatch Activity Monitor)
avaliações da composição corporal e força
DMD- distrofia muscular de Duchenne; NL- normal ; PC- paralisia cerebral; MRC- Medical Research Council; SAMII- amiotrofia espinhal do tipo II.
36
16 DMD
20 NL
CONTROLE
O Walk time27,32 é um teste cronometrado em
que se requisita ao indivíduo que ande o mais rápido possível em uma pista padronizada de 10 metros,
de caráter cinemático quantitativo (variáveis tempo
e distância).
O Protocolo de Avaliação WeeFIM33 é uma
escala de medida de independência para crianças
que possui 18 itens organizados em 6 categorias,
uma dessas categorias é a locomoção que recebe
uma pontuação de 1 a 7 funcional, de caráter cinemático qualitativo.
O Timed functional test34, teste funcional que
inclui marcha num percurso de 10 metros, registrado em segundos. Instrumento de caráter cinemático qualitativo (variável tempo, distância pré-determinada).
A Classificação de Sutherland35 que classifica
o DMD em 3 estágios distintos, de acordo com o
valor de L(x), que é obtido com a seguinte fórmula
L(x) = -0,252 + 0,032 x Cadência x 0,132 x inclina-
157
ção pélvica (= ângulo de anteversão do quadril em
graus) + 0,147 x dorsiflexão (amplitude em graus da
dorsiflexão do tornozelo na fase de balanço), escala
de caráter cinemático qualitativo e quantitativo.
O Root mean square error (RMSE) 36 é utilizado
para mensurar o grau de estabilidade, calculando
a variabilidade sobre o número total de testes de
marcha, escala de caráter cinemático quantitativo.
DISCUSSÃO
De acordo com os resultados obtidos, não observamos trabalhos que descrevessem ou citassem um
critério para escolha do instrumento e/ou escala de
análise da marcha no DMD, levantando a hipótese
de que não existe uma padronização para a escolha,
sendo que um mesmo instrumento e/ou escala foi
utilizado para analisar diferentes estágios da DMD,
doenças diversas, além de indivíduos “normais”.
Saad et al37 cita que a falta de sistemas e protocolos
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validados e confiáveis faz com que seja necessária à
observância de cuidados com a adoção de metodologias pré-definidas.
Observa-se grande variabilidade na nomenclatura utilizada para descrever as fases da marcha,
dificultando a real compreensão, o pode-se observar
inclusive em alguns livros texto e artigos coletados1,48,10-12,16,17
.
Dos trabalhos incluídos, 12 utilizaram análise observacional a qual é considerada por muitos
pesquisadores como subjetiva8,12,37. Andriacchi et
al38 e Saad et al37 relatam que o olho humano não
é capaz de observar eventos de alta velocidade, não
permite o registro dos dados e depende da habilidade e do conhecimento do observador, levantando a hipótese de que essa análise apresenta grande
variabilidade e pequena precisão, não podendo ser
considerada como fidedigna e não garantindo o
mesmo resultado se houver uma reprodução do trabalho. Apesar das restrições apresentadas na análise observacional, ela possui vantagens, tais como,
execução fácil, rápida, simples e de baixo custo se
comparada com os métodos de análise computadorizada37,39, enfatizando a praticidade do método
observacional.
Em contrapartida encontramos 7 trabalhos
utilizando instrumentos computadorizados. Saad et
al37 e Adams et al40 relatam que os registros gráficos
por computador, que permitem cálculos precisos
de parâmetros, são a base do exame, apresentando
dessa mesma forma maior quantidade de dados e
possibilitando uma análise fidedigna das variáveis.
Um dos problemas da análise computadorizada é
a necessidade de um técnico especializado. Por ser
um método mais preciso, torna-se necessário à utilização da análise computadorizada para atingir de
forma fidedigna o parâmetro a serem analisados diminuindo assim a margem de erro. Porém, nos dois
tipos de análise não esta excluída a possibilidade do
erro humano sendo apenas mais evidente na análise observacional.
Assim, como a maioria dos trabalhos incluídos utiliza um método observacional não tão
fidedigno quanto ao computadorizado, deve-se
questionar sobre quais seriam as vantagens da utilização desse método. Outra sugestão foi à ênfase
que os trabalhos deram ao desfecho marcha, 3 de
12 artigos utilizando análise observacional tinham
o objetivo de analisar a marcha enquanto 9 utilizaram a análise da marcha apenas como um item
para o trabalho. Em contrapartida, 6 de 7 artigos
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utilizando análise computadorizada tinham o objetivo primário de analisar a marcha. Desta forma
totalizando 9 trabalhos cujo objetivo eram a análise
da marcha , 6 utilizaram o método computadorizado. Uma explicação para tal fato é a questão do
custo beneficio, que se torna secundário quando o
objetivo do trabalho é a análise da marcha, deixando claro que essa relação de custo benefício entre
os dois métodos de análise determina prioridades
para a seleção do método e escolha do melhor instrumento e/ou escala a serem utilizados.
CONCLUSÃO
Os 14 instrumentos [escala Vignos, Hammersmith locomotor ability scale, System of Zitter e Allsop modified, Protocolo Italiano de análise funcional, Escala
funcional adaptada por Swinyard e Deaver, Protocolo de Avaliação WeeFIM, Classificação de Sutherland, Root mean square error (RMSE), Walking times over
28 and 150 ft, PCI (Índice de custo energético), Timed
performance test, Timed test of walking, Wak time e Timed
functional test] de análise da marcha observacional são
em sua totalidade caracterizados como cinemáticos,
existindo apenas recursos que forneçam dados cinéticos, contudo é escassa a quantidade de artigos que
especificam o tipo de instrumento e recurso utilizado para a análise da marcha, sendo necessários mais
estudos com o intuito de verificar quais os melhores
instrumentos de análise da marcha em indivíduos
com DMD, uma vez que não há grande quantidade
de instrumentos específicos para está análise.
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Rev Neurocienc 2007;15/2:153–159
revisão
Abordagem fisioterapêutica na
minimização dos efeitos da ataxia em
indivíduos com esclerose múltipla
Physiotherapy approaches for reduction of ataxic effects in multiple sclerosis
Marco Antonio Orsini Neves1, Mariana Pimentel de Mello2, Carlos Henrique
Dumard2, Reny de Souza Antonioli2, Jhon Petter Botelho2, Osvaldo JM
Nascimento3, Marcos RG de Freitas4
RESUMO
SUMMARY
A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante caracterizada por múltiplas áreas de inflamação da substância branca, desmielinização e cicatrização glial. É considerada uma importante
causa de incapacidade neurológica em adultos jovens. A gravidade e a progressão dos sintomas são variadas e imprevisíveis.
Dentre as incapacidades geradas pela doença os distúrbios da
marcha são freqüentes e resultam do comprometimento de diversas estruturas, especialmente do cerebelo. Um dos achados mais
comuns na lesão cerebelar é a ataxia ebriosa, na qual além das
alterações da marcha, estão presentes distúrbios do equilíbrio,
postura, incoordenação e tremor. Esse estudo de atualização tem
como finalidade identificar possíveis estratégias de intervenção
para melhora das deficiências e incapacidades decorrentes da
mobilidade deficiente, e maximizar a independência funcional e
qualidade de vida destes indivíduos.
The multiple sclerosis is a demyelinating disease characterized
by multiple areas of inflammation of white substance, demyelination and glial healing. It’s considered an important cause of
neurological incapacity in young adults. The gravity and progression of the symptoms are varied and unexpected. Among
the incapacity generated, the riots of gait are frequent and
result of impairment of diverse structures, especially of the
cerebellum. One of the most common findings in cerebellar
injury is the ataxia, in which beyond the alterations of gait,
occur riots of balance, position, incoordination and tremor.
This review has as purpose identifying possible strategies of
intervention for improvement of deficiencies and incapacity of
deficient mobility, and maximizes the functional independence
and quality of life of these people.
Unitermos: Esclerose Múltipla. Marcha. Fisioterapia.
Keywords: Multiple Sclerosis. Gait. Physical Therapy.
Citação: Neves MAO, Mello MP, Dumard CH, Antonioli RS, Botelho
JP, Nascimento OJM, Freitas MRG. Abordagem fisioterapêutica na minimização dos efeitos da ataxia em indivíduos com esclerose múltipla.
Citation: Neves MAO, Mello MP, Dumard CH, Antonioli RS, Botelho JP,
Nascimento OJM, Freitas MRG. Physiotherapy approaches for reduction
of ataxic effects in multiple sclerosis.
Trabalho realizado no Serviço de Neurologia da Universidade Federal Fluminense.
1. Professor Adjunto de Neurologia Clínica, UNIFESO e Doutorando
em Neurociências na Universidade Federal Fluminense – UFF.
2. Graduandos em Fisioterapia e Estagiários do Serviço de Reabilitação
Neurológica, UNIFESO.
3. Professor Titular de Neurologia e Coordenador da Pós-Graduação
em Neurociências, UFF.
4. Professor Titular e Chefe do Serviço de Neurologia, UFF.
Rev Neurocienc 2007;15/2:160–165
Endereço para correspondência:
Marco Orsini
Rua Professor Miguel Couto, 322/1001
Niterói-RJ, CEP: 24230240.
E-mail: [email protected]
Recebido em: 24/08/06
Revisão: 25/08/06 a 17/09/06
Aceito em: 18/09/06
Conflito de interesses: não
160
revisão
INTRODUÇÃO
A esclerose múltipla (EM) é uma patologia
crônica e inflamatória do sistema nervoso central
(SNC), que atinge predominantemente a substância
branca, através de lesões que promovem a destruição da mielina, oligodendrócitos e axônios. A desmielinização leva a uma lentificação da velocidade
de condução nervosa, sendo a principal responsável
pelas anormalidades características da doença. Ainda que a etiologia da EM permaneça desconhecida,
algumas teorias têm sido propostas para explicar o
surgimento da doença, que provavelmente resultaria
da interação entre fatores imunológicos, genéticos,
ambientais e infecciosos1-2.
Caracteriza-se por diversos sinais e sintomas
neurológicos, com períodos de exarcebação e remissão. No início pode ocorrer recuperação parcial ou
completa das manifestações, porém com a progressão as remissões tendem a serem incompletas levando a um aumento das deficiências e incapacidades1-3.
Apesar de apresentar um curso variável e imprevisível, foram definidas quatro categorias para descrever
a evolução da EM: remitente-recorrente, progressiva
primária, progressiva secundária e progressiva recidivante4.
A prevalência da EM na América do Sul é considerada baixa, com menos de 5 casos por 100.000
habitantes5. Em estudo realizado em Pernambuco
foi encontrada uma prevalência de 1,36/100.0006.
Resultados obtidos de estudos realizados na região
Sudeste, indicam que esta é uma região de média
prevalência. Em São Paulo, por exemplo, foi encontrada uma prevalência de 17/100.000, enquanto
em Minas Gerais de 18/100.0007,8. A EM é mais
prevalente em brancos, constituindo aproximadamente 90% dos casos. A incidência é maior no sexo
feminino, com uma proporção de 2:1. A média de
idade de início da doença é de 29,6 anos. A forma
de apresentação encontrada mais freqüentemente é
a remitente-recorrente9,10.
As principais áreas do SNC acometidas pela
EM são as áreas periventriculares do cérebro, formações ópticas, cerebelo, tronco encefálico, medula
espinhal. As manifestações clínicas são variadas e
determinadas pela localização das lesões, e incluem
paresia, espasticidade, distúrbios da marcha, tremor
intencional, distúrbios visuais, fadiga, distúrbios vesicais e intestinais, distúrbios sensitivos, ataxia sensorial
e/ou ebriosa, nistagmo e distúrbios cognitivos1-3.
Apesar dos distúrbios da marcha estarem presentes e provocarem deficiências motoras em apro-
161
ximadamente 87% dos casos após a confirmação da
doença, cerca de 65% dos pacientes ainda mantém
a capacidade de deambular 20 anos após o diagnóstico11,12. A marcha atáxica freqüentemente encontrada nos pacientes, é caracterizada pelo aumento
da base de sustentação, redução no comprimento
e na velocidade dos passos, ritmo comprometido e
levantamento excessivo dos pés13. É importante ressaltar que a espasticidade, paresia, incoordenação,
distúrbios de equilíbrio, fadiga, distúrbios sensoriais,
e distúrbios visuais, também provocam prejuízos no
padrão de deambulação14,15.
Não há tratamento eficaz para os sintomas
decorrentes do comprometimento cerebelar na EM.
As drogas mais utilizadas são imunomoduladores e
imunossupressores, que são capazes de retardar, mas
não interromper a progressão da doença, entretanto
possuem efeitos limitados sobre a ataxia16,17. Estudos
apontam a cinesioterapia como uma abordagem de
tratamento que promove efeitos na capacidade funcional em indivíduos acometidos pela EM. As estratégias de reabilitação têm como objetivos: melhorar
a força e a resistência muscular, diminuir a fadiga,
melhorar a mobilidade e o controle postural, diminuir a dor e evitar complicações decorrentes dos efeitos progressivos da doença14,18,19. Assim, o presente
estudo tem como objetivo analisar as principais estratégias utilizadas pela fisioterapia para minimizar
os efeitos da ataxia nos indivíduos com EM.
REVISÃO DE LITERATURA
Função cerebelar no controle dos movimentos
A função do cerebelo é predominantemente
motora, estando envolvido no controle e regulação
do tônus muscular, coordenação e planejamento
dos movimentos, controle da postura, equilíbrio e
no aprendizado motor. Através da entrada de estímulos aferentes o cerebelo age como regulador do
movimento, facilitando os sinais motores gerados
nos centros motores corticais e do tronco encefálico,
adequando o tônus muscular durante os movimentos. Atua também como um comparador entre os estímulos recebidos do córtex motor e os movimentos
executados. Após computar e analisar os sinais internos e externos possuí a capacidade de corrigir os
movimentos quando eles desviam-se do trajeto pretendido. Outra função é a sua participação na modificação dos programas motores centrais, de modo
que os movimentos subseqüentes possam atingir seus
alvos com menos erros20-21.
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revisão
Comprometimento Cerebelar na Esclerose
Múltipla
As lesões desmielinizantes no cerebelo e nos
trato cerebelares são freqüentes, especialmente nas
fases tardias da doença, e estão associadas a um pior
prognóstico, especialmente quando presentes na fase
inicial22-23. Um estudo realizado com 302 pacientes
mostrou que os sintomas cerebelares estavam presentes em apenas 5,9% dos casos no início da doença,
entretanto com a progressão, o comprometimento
cerebelar tornou-se freqüente, sendo encontrado em
33,4% da população estudada. Sintomas cerebelares são evidenciados principalmente nas formas progressivas, quando comparada à remitente-recorrente9. Em geral os sinais cerebelares estão associados
a outros sinais e sintomas sensitivos e/ou motores.
As manifestações clínicas mais comuns da lesão cerebelar incluem ataxia ebriosa, tremor ao movimento,
dismetria, nistagmo, decomposição de movimentos,
assinergia, disdiadococinesia e disartria24-27.
A disartria é resultado da incoordenação cerebelar dos músculos palatinos e labiais, associada à
uma disatria de origem corticobulbar. Já o nistagmo
ocorre especialmente quando o lobo flóculo nodular é acometido, sendo acompanhado de perda de
equilíbrio devido à disfunção das vias cerebelares. O
tremor, definido como um movimento involuntário
oscilatório rítmico, ocorre em 75% dos pacientes,
podendo ser classificado como postural e/ou intencional18,28-30.
A ataxia e/ou dismetria podem ser decorrentes de lesões nos feixes espinocerebelares, uma vez
que as informações originadas nos receptores periféricos são essenciais para o controle do movimento.
As formas mais graves de ataxia cerebelar são observadas na EM, e a lesão responsável provavelmente
se encontra no tegmento do mesencéfalo e envolve
o trato denteado- rubro- talâmico e estruturas adjacentes. Pode estar combinada a ataxia sensorial,
devido ao envolvimento das colunas posteriores da
medula espinhal ou dos lemniscos mediais no tronco
encefálico20.
Ataxia na Esclerose Múltipla
A gravidade da ataxia está diretamente relacionada ao nível de limitação e dependência causado pela EM23. A ataxia de tronco, que interfere no
equilíbrio em pé e sentado, também é profundamente limitante, tornando o paciente algumas vezes totalmente dependente na execução de tarefas básicas
e instrumentais da vida diária1,16.
Rev Neurocienc 2007;15/2:160–165
A ataxia sensorial é devida ao comprometimento da sensibilidade proprioceptiva, o que resulta
em um padrão de marcha caracterizado por levantamento excessivo dos membros inferiores, aumento da
base de suporte, comprimento irregular dos passos, e
necessidade de informações visuais ou auditivas20,31.
A ataxia ebriosa é definida como a combinação de
dismetria, dissinergia, disdiadococinesia, disritmia e
tremor intencional. Caracteriza-se pela presença de
fala escandida, instabilidade rítmica da cabeça e do
tronco, tremor intencional, e incoordenação dos movimentos voluntários e da marcha13.
Os distúrbios da marcha são provocados especialmente por paresia, distúrbios sensoriais, espasticidade e ataxia. A ataxia da marcha é resultado da
combinação do comprometimento das vias cerebelares e da sensibilidade profunda18,32. Alterações na
marcha podem estar presentes mesmo em pacientes
com deterioração mínima da função motora e sem
qualquer limitação funcional. Algumas anormalidades encontradas precocemente no padrão de marcha são: redução da velocidade de progressão, passos
mais curtos e fase de apoio duplo prolongada33.
O desequilíbrio e a oscilação de tronco tornam-se mais evidentes quando o paciente levantase ou vira-se rapidamente enquanto caminha. Distúrbios da marcha também decorrem de erros na
programação da força da contração muscular (dismetria). A regulação postural inadequada contribui
para diminuir a eficiência e suavidade da marcha.
Os pacientes com ataxia não são capazes de realizar
movimentos que necessitem de uma ação conjunta
de diversos grupos musculares em diferentes graus
de contração14,20,34.
Abordagem fisioterapêutica
Os pacientes normalmente são encaminhados
para a fisioterapia quando perdem a capacidade de
realizar atividades funcionais, em um ponto em que
a doença já provocou danos irreversíveis ao SNC e
uma limitação persistente. Embora a reabilitação
não elimine o dano neurológico, ela pode atuar no
tratamento de sintomas específicos favorecendo a
funcionalidade. A terapia deve ser adaptada continuamente, de acordo com os déficits do paciente, e
a combinação de técnicas pode ser efetiva, devendo
ser experimentada para o tratamento de sintomas
mais resistentes como a ataxia14,16,17,32.
Um programa de exercícios direcionados
para a funcionalização/adequação do tônus associado a alongamento/fortalecimento de grupamentos
162
revisão
musculares pode melhorar a marcha e as reações
de equilíbrio. As atividades voltadas para a deambulação devem salientar segurança, transferência
adequada de peso com rotação de tronco, uma base
de apoio estável e progressão controlada. O fisioterapeuta deve procurar neutralizar os ajustes posturais
e de movimento feitos pelo paciente atáxico, para incentivar a estabilidade postural e o desvio dinâmico
de peso, aumentando consequentemente a coordenação dos movimentos14,32,35.
Um estudo envolvendo 26 pacientes com ataxia decorrente da EM avaliou o efeito do uso de órteses de membro inferior associadas à reabilitação
neuromuscular, que consistia da associação entre
técnicas específicas de facilitação neuromuscular
proprioceptiva (PNF) e exercícios de Frenkel. Após
o tratamento ocorreu uma melhora substancial nos
padrões de marcha, equilíbrio, disdiadococinesia e
movimentos pendulares, além de uma redução média de 0,5 pontos na Expanded Disability Status Scale
(EDSS)32.
A estabilidade postural pode ser ampliada focando o controle estático em diversas posturas antigravitárias de sustentação de peso. A progressão através de uma série de posturas compreende a variação
da base de apoio, elevação do centro de gravidade
e aumento do número de segmentos que precisam
ser controlados. Técnicas específicas para promover
estabilidade incluem, por exemplo, a aproximação
articular aplicada em articulações proximais, obtida
muitas vezes com através das técnicas de facilitação
neuromuscular proprioceptiva35.
Pacientes com EM podem precisar de dispositivos de assistência, embora não exista consenso
quanto ao uso de órteses nos membros inferiores. Os
dispositivos auxiliares da marcha reduzem a necessidade de sustentação de peso na fase de apoio, enquanto proporcionam pelo menos dois pontos (um
membro superior e um membro inferior) de apoio
em todas as fases da marcha. A estabilidade pode ser
conseguida através da adição de uma órtese tornozelo-pé (AFO)35,36. O uso de pesos e andadores pode
diminuir os movimentos atáxicos, por proverem carga proprioceptiva adicional, entretanto podem aumentar o gasto energético e a fadiga34,37. O controle
de movimentos dismétricos dos membros pode ser
obtido através do uso de padrões de PNF, aplicando-se uma resistência leve para modular a força e as
ações recíprocas dos músculos35.
Lord et al38 avaliaram os efeitos de dois métodos terapêuticos nos distúrbios da marcha de pacien-
163
tes com EM, que consistiam em uma abordagem de
facilitação e em uma abordagem funcional baseada
nas incapacidades apresentadas. Após um período
de 5 a 7 semanas de reabilitação, ambos os grupos
apresentaram melhoras significativas nos padrões
de marcha. Os resultados mostraram que ambas as
técnicas estipuladas são efetivas para a melhora da
mobilidade.
A diminuição da força muscular é um problema comum nesses indivíduos. Seu impacto abrange
a locomoção e a execução das atividades de vida diária interferindo na manutenção de um estilo de vida
independente. É causada tanto pelas lesões no SNC
quanto pelas alterações musculares decorrentes do
desuso17,39,40. O déficit de força em pacientes com
EM ocorre de forma mais acentuada nos músculos
de membros inferiores41,42. Há uma correlação entre
a diminuição da força e prejuízos na marcha, independente da forma clínica da doença. Essa relação é
especialmente alta com os músculos do jarrete, mas
pode depender do nível de incapacidade e da forma
clínica43.
Pacientes submetidos a um programa de treinamento resistido progressivo para membros inferiores durante oito semanas apresentaram aumento
na força isométrica de extensão de joelho (7,4%) e
flexão plantar (54%), além da melhora de 8,7% no
desempenho na execução de 3 minutos de subida e
descida de degrau. O auto-relato de fadiga reduziu
significativamente em 24% dos estudados, havendo
também uma tendência para redução da incapacidade (EDSS de 3,7 para 3,2). Os autores atribuíram
os ganhos de força a mudanças no tipo de fibras
ou à melhora na eficiência contrátil dos músculos,
sugerindo que o treinamento de força seja uma intervenção bem tolerada para melhora da força e locomoção, além de auxiliar na redução da fadiga e
capacidade funcional44.
Um estudo envolvendo pacientes com incapacidade leve a moderada avaliou o impacto de 26 semanas de exercícios resistidos e aeróbios na marcha,
força, resistência muscular e destreza de membros
inferiores, consumo de oxigênio e equilíbrio estático.
Os exercícios de força foram desenvolvidos de 3 a 4
vezes por semana com faixas elásticas com diferentes
graduações. Sugeriu-se que os participantes executassem atividades aquáticas, uma vez por semana
como exercício aeróbio. Foram observadas melhoras
significativas após 6 meses de treinamento nos testes
de caminhada de 7,62 metros (12%) e 500 metros
(6%), além de melhora na resistência muscular loca-
Rev Neurocienc 2007;15/2:160–165
revisão
lizada nos membros superiores. A melhora na locomoção, a princípio não pode ser atribuída a ganhos
de força em membros inferiores, uma vez que esses
não foram estatisticamente significativos. No entanto os autores explicam que o tipo de exercício realizado durante o programa diferiu daquele realizado
na avaliação, implicando em falta de especificidade
entre as ações motoras e mascarando possíveis ganhos de força. Mesmo com a aparente ausência de
ganhos de força muscular, esse programa apresentou-se como um método seguro e eficaz na melhora
da locomoção de pacientes com EM45.
A avaliação dos parâmetros cinéticos e cinemáticos da marcha em 18 pacientes submetidos somente a um programa de condicionamento aeróbico
durante 6 meses revelou um aumento na amplitude
de movimento na adução, abdução e rotação interna
e externa do quadril. Porém a velocidade, cadência
e o ângulo máximo de dorsiflexão apresentaram redução. Seis pacientes demonstraram declínio neurológico, o que pode ser devido ao período de treinamento relativamente longo. A ausência de melhora
nos parâmetros da marcha foi provavelmente resultado da natureza não específica da intervenção46.
CONCLUSÃO
A ataxia é um dos sintomas mais resistentes ao
tratamento na esclerose múltipla, contudo a utilização de diferentes técnicas pela fisioterapia possui um
efeito positivo na melhora do equilíbrio, coordenação, força e mobilidade destes pacientes, resultando
em uma melhora funcional do padrão de marcha e
minimizando a deterioração funcional provocada
pela progressão da doença. Os programas até agora desenvolvidos, mostraram-se eficazes. Entretanto
a adoção de cuidados básicos referentes ao controle
da fadiga e da espasticidade devem ser levados em
consideração.
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Rev Neurocienc 2007;15/2:160–165
estudo de caso
Efeitos da fisioterapia em paciente
portador de Mucopolissacaridose
Effects of physical therapy in Mucopolysaccharidoses patients
Caio Imaizumi1, Isabella Costa Nova2, Andréia de O Joaquim3
RESUMO
SUMMARY
As mucopolissacaridoses são um grupo de doenças hereditárias
que causam deformidades esqueléticas, sendo a compressão
medular uma complicação importante, causando paraplegia
espástica. Objetivo. Avaliar a efetividade da fisioterapia nas mucopolissacaridoses através de um estudo de caso. Relato de caso.
participou deste estudo um paciente de 18 anos, sexo masculino,
portador de mucopolissacaridose. O tratamento fisioterapêutico
foi realizado na clinica de fisioterapia da Universidade Paulista,
campus Anchieta, pelo período de 20 meses, sendo avaliado no
inicio e no final do período estabelecido. Resultados. Verificouse hipertonia elástica grau 1 na escala de Ashworth modificada,
tanto em membro superior esquerdo e em membros inferiores,
melhora na mobilidade articular do tornozelo e maior facilidade
nas mudanças de decúbito. Conclusão. A fisioterapia auxiliou na
redução da hipertonia elástica adequando o tônus para o mais
próximo do normal possível.
Mucopolysaccharidoses is a group of metabolic inherited illness
that leads to skeletal deformities and spinal cord compression,
causing muscle spasticity. Objective. To assess the efficiency of
physiotherapy in cases of Mucopolysaccharidoses using a case
study. Case study. An 18 year-old male patient suffering from
Mucopolysaccharidoses was enrolled in this study. The physical
therapy treatment took place in the Physical Therapy clinic of
the Paulista University, Anchieta campus, for 20 months, and
was evaluated at the beginning and the end of the pre-established period for the study. Results. The treatment disclosed an
elastic hypertonia grade 1 in the modified Ashworth scale, in the
left arm and both legs, an improvement in the articular mobility
of the ankle and an increased easiness in changing lying positions. Conclusion. Physiotherapy helped to reduce elastic hypertonia, adjusting the tonus to close to normal.
Unitermos: Técnicas Fisioterápicas. Hidroterapia.
Mucopolissacaridoses. Toxinas botulínicas.
Keywords: Physical Therapy Modalities. Hydrotherapy.
Mucopolysaccharidoses. Botulinum Toxins.
Citação: Imaizumi C, Nova IC, Joaquim AO. Efeitos da fisioterapia em
paciente portador de Mucopolissacaridose.
Citation: Imaizumi C, Nova IC, Joaquim AO. Effects of pysical therapy in
Mucopolysaccharidoses patients.
Trabalho realizado na Faculdade de Fisioterapia da Universidade Paulista – UNIP.
1.Fisioterapeuta, acupunturista – ETOSP, especialista em fisiologia
humana pela Faculdade de Medicina do ABC – FMABC.
2.Fisioterapeuta, mestre em Neurociências pela UNIFESP. Supervisora
do estágio de neurologia do curso de fisioterapia da UNIP.
3. Fisioterapeuta, especialista em Disfunção Músculo Esquelética pela
Universidade Metodista de São Paulo – UMESP. Supervisora do estágio de hidroterapia e professora do curso de fisioterapia da UNIP.
Rev Neurocienc 2007;15/2:166–169
Endereço para correspondência:
Caio Imaizumi
Av. Liberdade, 113/1o e 2o andares
São Paulo – SP, CEP 01503-000
E-mail: [email protected] / [email protected]
Recebido em: 07/02/06
Revisão: 08/02/06 a 20/08/06
Aceito em: 21/08/06
Conflito de interesses: não
166
estudo de caso
INTRODUÇÃO
As mucopolissacaridoses constituem um grupo de doenças hereditárias, caracterizadas pela
anormalidade do metabolismo de moléculas de hidratos de carbono de alto peso molecular, contendo
glicosaminoglicanos, normalmente encontrados na
matriz celular1,2, sendo responsáveis por 32% dos erros inatos do metabolismo3.
Todas as entidades catalogadas como mucopolissacaridoses parecem estar associadas a uma mutação que, resultando numa diminuição da atividade
enzimática lisossomal, leva ao conseqüente impedimento na degradação dos glicosaminoglicanos. Com
exceção da moléstia de Hunter ou Mucopolissacaridose Tipo II, que está ligada ao sexo, todas as outras
são do tipo autossômico recessivo1,2.
É importante ressaltar que a criança é normal
ao nascimento, mas paralelamente ao acúmulo de
mucopolissacárides, surgem deformidades progressivas4.
A Mucopolissacaridose tipo IV (MPS IV) ou
Síndrome de Mórquio é uma doença autossômica
recessiva causada pela deficiência enzimática da Nacetil-galactosamina-6-sulfatase e galactose-6-sulfatase (tipo A) e deficiência enzimática da beta-galactosidade (tipo B). Ambos levam a alteração dos
mucopolissacárides com excreção aumentada na urina de ceratan-sulfato, que é um glicosaminoglicano
usualmente encontrado no tecido cartilagenoso1,5-7.
Ocorre aproximadamente em 1 entre cada
40.000 nascimentos5, sendo caracterizada por um
nanismo extremo, com anormalidades esqueléticas
diversas. Uma complicação importante da deformação esquelética é a compressão medular devido à
aplasia ou hipoplasia odontóide e subluxação atlanto-axial. Isso poderá resultar em paraplegia espástica ou tetraplegia/paresia e paralisia respiratória. O
desenvolvimento genital é normal e não há déficit
mental1,5-8.
O objetivo deste estudo é avaliar a efetividade
da fisioterapia em um paciente portador de mucopolissacaridose.
ESTUDO DE CASO
Foi realizado estudo de caso do paciente
SLBK, 18 anos, sexo masculino, portador de mucopolissacaridose, que até o presente momento não foi
identificado o tipo, porém os achados clínicos sugerem que seja do tipo IV ou Síndrome de Mórquio.
Aos 5 anos de idade, constatou-se deformação
em garra dos dedos da mão, compressão do túnel
167
carpal assintomático, diagnosticado através de eletroneuromiografia, e marcha de apoio positivo. Aos
14 anos começou a apresentar as primeiras complicações músculo-esqueléticas, deambulando com
auxílio, apresentando déficit importante no controle
de tronco e membros inferiores (MMII) e evoluindo
rapidamente para a cadeira de rodas. A ressonância
magnética evidenciou compressão medular alta, ao
nível das primeiras vértebras cervicais, e após 60 dias
foi realizada cirurgia de descompressão medular e
laminectomia entre C1 e C4.
Em relação ao exame físico-funcional apresentava hiperreflexia bicipital à esquerda além de
patelar e aquileu bilateralmente; sem alterações de
sensibilidade e trofismo. Presença de hipertonia elástica grau 3 na escala de Ashworth modificada9 no
membro superior esquerdo (MSE), especialmente no
músculo bíceps braquial, e grau 2 nos MMII, especialmente nos músculos isquiotibiais, clônus bilateralmente, e força muscular grau 2 nos dorsiflexores.
Presença de encurtamentos importantes em MMII
(isquiotibiais, adutores e tríceps sural) e MSE (peitoral maior, bíceps braquial, pronador redondo e
flexores superficiais e profundos dos dedos), deformidade em garra na mão esquerda, espessamento
ósseo da ulna, rotação externa de fêmur esquerdo, e
pé eqüino bilateral. Realizou o rolar de supino para
decúbito lateral (DL) e depois para prono, bilateralmente, sem dissociação. O rolar de prono para DL
foi realizado somente com auxílio na pelve. Passou
para a postura sentada a partir de prono usando
apoio de membro superior direito (MSD) com pouca
dissociação de cintura, mantendo-se sobre o sacro.
Não conseguia adotar postura de gato, ajoelhado e
semi-ajoelhado devido à fraqueza em musculaturas
abdominais, quadrado lombar, e falta de seletividade
no movimento pélvico e escapular. Manteve ortostase somente com apoio nas barras paralelas ou parapódium, apoiando-se sobre os membros superiores
(MMSS), apresentando postura cifótica, semi-flexão
de joelho, rotação externa de membro inferior esquerdo (MIE) e não deambulava. Apresentava opacidade corneana, maturidade intelectual compatível
com a idade, 40 pontos no índice de Barthel10 e fazia
uso de Lioresal 2 comprimidos de 10 mg 3 vezes ao
dia.
PROCEDIMENTO
O tratamento fisioterapêutico foi realizado
na clínica de fisioterapia da Universidade Paulista
(UNIP) campus Anchieta, num período de 20 meses,
Rev Neurocienc 2007;15/2:166–169
estudo de caso
2 vezes por semana, sendo 2 terapias no solo com
duração de 45 minutos e 1 na hidroterapia com duração de 35 minutos. Em outubro de 2003 fez a 1º
aplicação de Toxina Botulínica nos músculos pronador redondo bilateral, flexor radial do carpo bilateral, palmar longo bilateral, peitoral maior esquerdo,
gastrocnêmio medial e lateral bilateral e solear bilateral.
Após a aplicação da toxina, a fisioterapia foi
intensificada para 4 vezes por semana, sendo 4 terapias em solo, 2 na hidro e 1 aplicação de eletroestimulação funcional (FES).
Nas terapias em solo foram enfatizadas a melhora da amplitude de movimento (ADM) de MSE e
MMII, força muscular dos MMII, melhora do controle motor voluntário, melhora dos componentes da
marcha e adequação do tônus através de mobilização
da cintura escapular esquerda, alongamentos musculares de peitoral maior esquerdo, bíceps braquial
esquerdo, cadeia flexora de antebraço, punho e mão,
fortalecimento de cadeia muscular do MSE através
das diagonais de Kabat, alongamento dos músculos
da cadeia posterior dos MMII, mobilização passiva e
ativa dos MMII, exercício passivo de dorsiflexão dos
tornozelos, e estimulação da ortostase e mobilidade
funcional de MMSS no parapódium. Na hidroterapia foram enfatizados o fortalecimento da musculatura abdominal dos MMII e dos MMSS e a estimulação da ortostase e da marcha através das técnicas
de Halliwick11,12 e de Bad Ragaz11,12 enfatizando os
padrões de MMSS e MMII, utilizando-se da piscina
terapêutica aquecida a 34ºC.
As aplicações de FES foram realizadas para
estimular a inibição recíproca e aumentar a força
muscular da musculatura extensora dos MMII com
o aparelho Physiotonus Four – TENS & FES electrostimulator 4 channel da marca Bioset nos músculos quadríceps e tibial anterior bilateralmente com
os seguintes parâmetros : Ton 8seg., Toff 12seg.,
Rise 3seg., Decay 2seg., F 80Hz e T 200μs.
Ao final do período o paciente foi reavaliado
verificando-se os reflexos profundos bicipital, tricipital, patelar e aquileu, tônus muscular de MMSS
e MMII.
RESULTADOS
Após o período de tratamento verificou-se
que o tônus, através de mobilização passiva, apresentava uma hipertonia elástica grau 1 na tabela
Ashworth modificada9 tanto em MSE quanto em
MMII.
Rev Neurocienc 2007;15/2:166–169
Obtivemos uma melhora do posicionamento
do pé, advindo do trabalho de fortalecimento e posicionamento, sendo que o pé esquerdo apresentou
força muscular grau 4 e o pé direito grau 3 nos dorsiflexores.
Em relação às atividades funcionais verificouse que ao rolar o paciente realizou com mais facilidade a passagem de supino para prono pelo lado
esquerdo utilizando-se o MSD como apoio. A passagem de supino para sentado realizou-se com mais
facilidade pelo lado esquerdo. A passagem de gato
foi realizada de prono com auxílio do terapeuta pela
cintura pélvica. Colocou-se um rolo sob o tronco e
o paciente adotou a posição de gato, ficando assim
por alguns instantes. O ajoelhar somente foi realizado com auxílio do terapeuta, através da posição de
gato, limitada pela dor no joelho quando houve a
descarga de peso. A posição de semi-ajoelhado não
foi realizada devido à fraqueza abdominal, da região
lombar e cintura pélvica e dos MMII. A ortostase foi
conseguida somente com uso de parapódium e não
foi realizada a marcha.
DISCUSSÃO
Este estudo demonstra os benefícios que a fisioterapia pode trazer para um paciente portador de
mucopolissacaridose, porem sem atuar diretamente
sobre a doença, pois trata-se de uma síndrome que
acomete o sistema metabólico, atuando sobre os efeitos desta nos sistemas músculo-esquelético e neurológico1-8.
Dentre os achados clínicos deste paciente, encontramos alterações de tônus e espasticidade e as
alterações das atividades funcionais, encontradas no
exame físico, são decorrentes da espasticidade e hipertonia pois geram fraqueza muscular e diminuição
do controle motor13,14.
Nas terapias em solo foram utilizadas técnicas
de cinesioterapia, com resistências manuais devido
à sua facilidade na aplicação, pois na maioria das
vezes os pacientes não possuem condições econômicas para adquirirem aparelhos e/ou equipamentos,
além do fato da fácil aplicabilidade em quase toda
situação e localidade, como na residência do paciente ou na clinica de fisioterapia. Como a clinica escola
possui aparelhos de eletroterapia e uma piscina terapêutica, fizemos uso desses recursos.
A Hidroterapia é um recurso excelente na
reabilitação de pacientes neurológicos, pois através
dos métodos de Halliwick e Bad Ragaz, além da própria ação da água aquecida, conseguem readequar
168
estudo de caso
o tônus muscular, através do relaxamento das fibras
musculares, e também melhoraram o fortalecimento
muscular, promovendo uma melhor independência
funcional11,12,15,16.
O recurso eletroterapêutico, através do uso do
aparelho de FES, foi utilizado para tentar melhorar
o fortalecimento muscular e melhorar o mecanismo
de inibição recíproca, pois através destes conseguimos melhorar o controle motor que por conseqüência melhora a independência funcional17-19.
A toxina botulínica foi aplicada no paciente
para tratar a espasticidade, melhorando o controle
motor, prevenindo contraturas e inibindo posturas
incapacitantes13. Após esta aplicação, a fisioterapia,
foi intensificada para que se pudesse aproveitar e otimizar os efeitos positivos da toxina, e os resultados
obtidos demonstram que a associação do uso de toxina botulínica com a fisioterapia é positiva para o
tratamento da espasticidade.
CONCLUSÃO
Através deste trabalho podemos concluir
que a cinesioterapia e a hidroterapia favorecem
a reabilitação de pacientes portadores de mucopolissacaridose que apresentam espasticidade. É
importante ressaltar que apenas um caso não é suficiente para demonstrar a eficácia da fisioterapia
nesta doença, porém os resultados obtidos neste
estudo sugerem que o tratamento fisioterapêutico
pode ser útil no tratamento da mucopolissacaridose, e que a toxina botulínica pode ser um aliado na
reabilitação desses pacientes.
169
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Rev Neurocienc 2007;15/2:166–169
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do artigo. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem
constar na listagem de referências bibliográficas. No texto, as
citações devem seguir o sistema numérico, isto é, são numerados
por ordem de sua citação no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos segundo o estilo Vancouver (www.icmje.org). Por
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infância e adolescência6-12,14,15.”
As referências devem ser ordenadas consecutivamente na ordem
na qual os autores são mencionados no texto. Mais de 6 autores,
listar os 6 primeiros seguidos de “et al.”.
a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do periódico
(abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: página inicial – final.
Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with restless legs
syndrome. Sleep 2004;27:1499-504.
b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não
for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação:
editora, ano, total de páginas.
Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep
medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company,
1995, 253p.
c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capítulo. In: Editor(es) do livro. Título do livro. Edição, se não for a
primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: editora, ano, página inicial e página final.
Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of
sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company,
2000, p.647-56.
d) Resumos: Autor(es). Título. Periódico ano; volume (suplemento e seu número, se for o caso): página(s). Quando não publicado em periódico: Título da publicação. Cidade em que foi
publicada: editora, ano, página(s).
Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive
dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003;
26(Suppl):A135.
e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no texto entre parênteses.
f) Tese: Autor. Título da obra, seguido por (tese) ou (dissertação). Cidade: instituição, ano, número de páginas.
Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade de vida de pacientes por AVCi (Tese). São Paulo: UNIFESP,
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g) Documento eletrônico: Título do documento (Endereço
na Internet). Local: responsável (atualização mês/ano; citado
em mês/ano). Disponível em: site.
Ex.: The pre-history of cognitive science (endereço na
Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (última
atualização 12/2005; citado em 01/2006). Disponível em:
http://www.wfneurology.org/index.htm.
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