Postura Humana
Controle do Equilíbrio
Quando permanecemos parados,
não permanecemos sem movimento;
nós oscilamos.
A postura acompanha o movimento
como uma sombra (Sherrington, 1931).
Marcos Duarte
A cada ano, um em cada três idosos cai;
quedas são a 1a causa de mortes acidentais
para esta população.
Quedas em idosos
• Estatísticas americanas mostram que a cada ano uma em
cada três pessoas com mais de 65 anos cae (Tinetti et al.,
1989; Sattin, 1992).
• Quedas são a principal
causa de morte por
lesão não intencional
para esta população.
Source: Judy A. Stevens, Ph.D.,
Division of Unintentional Injury
Prevention, National Center for Injury
Prevention and Control, CDC,
Preventing Injuries Among Older Adults,
2001. Slides. 1
Emergência do controle postural
Dois aspectos da Postura
• Posição ou arranjo das partes do corpo
(como um retrato da postura)
Alinhamento Postural
• Como a posição das partes do corpo
variam no tempo e como são controladas
(como um filme da postura)
Controle Postural, Controle do Equilíbrio
Centro de equilíbrio
A posição em que o
peso do corpo está
distribuído ou onde o
peso médio atua.
controle
postural
1
Centro de equilíbrio
Sistemas sensoriais utilizados no
controle postural
• Sistema visual
• Sistema vestibular
• Sistema somatosensorial
A estrutura destes sistemas sensoriais é
relativamente simples comparada à
complexidade do processamento das
informações oriundas destes sistemas.
Estratégias de controle postural
Estratégias de controle postural
Em resposta a perturbações na direção ântero-posterior,
foram observadas as seguintes estratégias de correção
da postura (em ordem crescente segundo a amplitude de
perturbação):
• Estratégia do tornozelo
• Estratégia do quadril
• Estratégia do passo
Horak, Nashner (1986)
Equilíbrio em Idosos
Tornozelo
Quadril
Passo
Envelhecimento
• Nos seres humanos o processo de envelhecimento está
associado a diminuições de diversas funções fisiológicas.
Por quê envelhecemos?
• Característica: envelhecimento é parte do design do
organismo, propósito geneticamente definido.
• Defeito: envelhecimento não tem propósito e resulta de uma
limitação do organismo
Com o envelhecimento, os sistemas fisiológicos de controle
geralmente perdem complexidade resultando numa menor
capacidade adaptativa.
2
Alterações associadas ao
envelhecimento
- Informação sensorial Sistema somatosensorial:
• menor sensação da posição articular, de toque, de
vibração.
Sistema visual:
• Menor acuidade visual, contraste e acomodação.
Doenças no sistema visual (catarata, glaucoma).
Sistema Vestibular:
• 40% redução das células sensoriais depois dos 70
anos, redução das fibras nervosas.
Alterações associadas ao
envelhecimento
- Sistema músculo-esquelético Diminuição da força muscular (começa nos
30, acelera nos 60 e 70)
Perda maior nas extremidades inferiores
que superiores
Alterações associadas ao
envelhecimento
- Processamento central -
Perda de neurônios, dendritos e
ramificações
Diminuição do metabolismo cerebral
Diminuição da velocidade de condução do
impulso nervoso
Métodos de medição do equilíbrio
• Testes clínicos (de campo)
–
–
–
–
–
–
Teste de Romberg
Alcance Funcional (Duncan et al, 1990)
Escala de equilíbrio e mobilidade de Tinetti (Tinetti, 1986)
Escala de Berg (Berg, 1989, 1995)
Apoio unipodal (Gustafson et al., 2000)
Outros
• Testes de laboratório
– Estabilografia
• Estática
• Dinâmica
– Outros
Testes de equilíbrio e mobilidade
Exemplos:
• Alcance funcional
• Tempo na postura unipedal
• Timed Up and Go test (TUG)
• Escala de Berg
Alcance Funcional
• Indivíduo que permaneça em pé com os pés afastados na largura
dos ombros, com os ombros flexionados de forma a manter os
braços a 90 graus do corpo.
• Sem movimentar os pés, pede-se ao indivíduo que alcance o mais
longe possível à frente sem perder o equilíbrio.
• A distância alcançada pelo sujeito é comparada com valores préestabelecidos.
• Idosos normais devem alcançar 15 cm no mínimo.
• Teste confiável e preventivo para quedas em idosos.
Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S.
Functional reach: a new clinical measure of balance. J
Gerontol. 1990 Nov;45(6):M192-7.
3
Apoio unipedal
•
•
•
•
O indivíduo equilibra-se em apenas um dos
pés com olhos abertos e depois com olhos
fechados (esteja perto do sujeito para evitar
qualquer risco de queda) por no máximo 30 s.
O tempo que ele ou ela consegue ficar apoiado
somente em um dos pés é medido em três
tentativas em cada condição visual e
considera-se a melhor das três tentativas (a
que tiver maior tempo).
Adultos sem problemas de equilíbrio devem
ser capazes de permanecer nesta posição por
30 s.
Um maior risco de quedas em idosos está
associado com a incpacidade de ficar pelo
menos 5 s neste posição.
Timed Up and Go test (TUG)
• O individuo levanta de uma cadeira com apoio
nas costas mas sem braços, caminha 3 metros
com velocidade confortável (usual), vira, volta
rumo a cadeira e senta novamente. O tempo
para executar esta tarefa é medido.
• Interpretação:
– < 10 segundos = normal
– > 10 segundos = começa a apontar algum
problema de mobilidade e/ou equilíbrio
• Um escore de >= 14 segundos indica um maior
risco de quedas em idosos.
Vídeo: http://vimeo.com/5390998
Cho BL, Scarpace D, Alexander NB. Tests of stepping as indicators of mobility, balance, and fall risk in
balance impaired older adults. J Am Geriatr Soc. 2004;52(7):1168-1173.
Escala de Berg
1. Sentado para em pé
2. Em pé sem apoio
3. Sentado sem apoio
4. Em pé para sentado
5. Transferências
6. Em pé com os olhos fechados
7. Em pé com os pés juntos
8. Reclinar à frente com os braços estendidos
9. Apanhar objeto do chão
10. Virando-se para olhar para trás
11. Girando 360 graus
12. Colocar os pés alternadamente sobre um banco
13. Em pé com um pé em frente ao outro
14. Em pé apoiado em um dos pés
Escala de Tinetti
• Esta escala foi desenvolvida por Tinetti em 1986 e
consiste em 11 diferentes tarefas e graduadas de 0 a 2.
Esta escala também é utilizada juntamente com a
avaliação de marcha do mesmo autor, e o escore
(pontuação) total é utilizado para prever o risco de quedas.
Exemplo:
• Manobra: Equilíbrio sentado
– Normal: Firme, estável
– Adaptável: Segura na cadeira para se apoiar
– Anormal: Inclinar, escorregar na cadeira
Podsiadlo D, Richardson S. The Time “Up & Go”: A Test of Basic Functional
Mobility for Frail Elderly Persons. Journal of the American Geriatrics Society
1991; 39(2): 142148
Escala de Berg
1. SENTADO PARA EM PÉ
ININSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé. Tente não usar suas
mãos como suporte.
( ) 4 capaz de permanecer em pé sem o auxílio das mãos e
estabilizar de maneira independente
( ) 3 capaz de permanecer em pé independentemente
usando as mãos
( ) 2 capaz de permanecer em pé usando as mão após várias
tentativas
( ) 1 necessidade de ajuda mínima para ficar em pé ou
estabilizar
( ) 0 necessidade de moderada ou máxima assistência para
permanecer em pé
Posturografia estática e dinâmica
Posturografia estática: preocupa-se com a postura
quieta não perturbada, quando o sujeito tenta
ficar imóvel.
Posturografia dinâmica: uma perturbação é
aplicada e a resposta do sujeito a esta
perturbação é estudada.
Baloh et al. (1994), Furman et al. (1993) e Horak (1997).
4
Medidor de oscilação
Estabilograma
Lord et al. (1996)
Treinamento do equilíbrio por
biofeedback
Treinamento do equilíbrio por
biofeedback caseiro
Lord et al. (1996)
Plataforma (placa) de força
Centro de gravidade (CG, COG)
O COG é o centro das forças gravitacionais agindo sobre
todos os segmentos do corpo humano, se move como se
a força gravitacional sobre todo o corpo agisse apenas
neste ponto e é um conceito análogo ao centro de
massa.
Ele pode ser calculado a partir da média ponderada dos
COG de cada segmento do corpo em uma dada posição
(instante).
A posição do COG é uma medida de deslocamento e é
totalmente independente da velocidade ou aceleração
total do corpo ou de seus segmentos.
Goldstein (1980); Winter (1990)
5
Centro de Pressão (CP, COP)
O COP é o ponto de aplicação da resultante das forças
verticais atuando na superfície de suporte, e representa
um resultado coletivo do sistema de controle postural e
da força de gravidade.
Um modelo simples do
corpo humano durante
a tarefa de controle da
postura ereta
Da 2a lei de Newton:
O COP também é uma medida de deslocamento e é
dependente do COG.
M − mgdsenα = − I
Ele expressa a localização do vetor resultante da força de
reação do solo em uma plataforma de força. Este vetor é
igual e oposto à média ponderada da localização de
todas as forças que agem na plataforma de força, como
a força peso e as forças internas (musculares e
articulares) transmitidas ao chão (Winter, 1990).
Posturografia: dados de CP
d 2α
dt 2
Relação entre COP, GL e F:
COP − GL = −(cd + h )
Fx
mg
Simulação do controle postural humano
Exemplo de um estatocinesigrama
de um indivíduo na postura ereta
quieta por 40 segundos.
Exemplo de estabilograma.
Os dados são os mesmos da
figura anterior.
Freitas et al. (2005)
Com visão
Sem visão
900
2
Área (mm )
RMS (mm)
Média e desvio padrão para as
variáveis Área, RMS, Velocidade
e Freqüência (banda de
freqüência com 80% da potência
espectral) da oscilação do centro
de pressão na direção ântero–
posterior (a-p) e médio–lateral
(m-l) com e sem visão. *p < 0,05;
**p < 0,005. N = 60.
600
Teste Clínico de Integração Sensorial do
Equilíbrio – CTSIB (Shumway-Cook, Horak, 1986)
*
300
8
6
4
Freqüência (Hz) Velocidade (mm/s)
Análise dos
dados de CP na
posturografia
LOB
*
**
16
12
**
8
0.8
0.6
0.4
** ** a-p
m-l
Condições
1. Olhos abertos, em pé, em superfície firme – ao;
2. Olhos fechados, em pé, em superfície firme –of;
3. Usando uma meia lanterna japonesa (conflito visual), em
pé, em superfície firme – cv;
4. Olhos abertos, em pé, em superfície macia (espuma) –
oae;
5. Olhos fechados, em pé, em superfície macia (espuma) –
ofe;
6. Usando uma meia lanterna japonesa (conflito visual), em
pé, em superfície macia (espuma) – cve.
6
Informação sensorial, idade e equilíbrio
CTSIB: Deslocamento Total de Oscilação do COP
Disfunção unilateral do sistema vestibular X controle (N=20)
300
Deslocamento Total de Oscilação (cm)
Legenda
Horak et al. (1989)
of (olhos fechados)
cv (conflito visual)
100
oae (olhos abertos
na espuma)
ofe (olhos fechados
0
na espuma)
cve (conflito visual
na espuma)
-100
N=
Idade e equilíbrio
oa (olhos abertos)
200
20 20 20 20 20 20
21 21 21 21 21 21
estudo
controle
Quedas em idosos
• Nos Estados Unidos, 90% das 300.000 fraturas de quadril
tratadas anualmente nos EUA ocorrem como um resultado
de uma queda.
• Aproximadamente 25% dos pacientes com fratura de
quadril serão totalmente recuperados; 40% precisarão de
uma enfermeira em casa; 50% serão dependentes de uma
bengala ou um andador; e 20% morrerão em um ano
(NEVITT, 1997).
Horak et al. (1989)
Quedas em idosos
Quedas em idosos
• Aproximadamente 10.000 mortes por ano são
relacionadas a quedas em pacientes idosos; a grande
maioria dessas mortes são relacionadas a fraturas no
quadril (KENZORA et al., 1984).
• Para a cidade de São Paulo, estima-se que também um
em cada três idosos cae (Perraccini, 2000).
• A ONU estima que o número de pessoas acima dos 60
anos irá aumentar de 600 milhões para 2 bilhões em 2050.
• Em 1994, lesões relacionadas à queda ocasionaram um
custo direto de US$20,2 bilhões (NCIPC, 2002).
• Hoje, o Brasil tem 13,5 milhões de idosos (8,65% da
população); em 2050 terá 56 milhões (24% da população
prevista).
7
Quedas em idosos
Quedas em idosos
Recomendações para prevenção (Feder et al., 2000)
• Os principais fatores intrínsecos de risco de quedas em
idosos e que podem ser modificados por intervenções
são: perda do equilíbrio, coordenação e força muscular.
• Programas de exercícios especificamente elaborados
com múltiplas intervenções para idosos com déficits
específicos são recomendados.
• Vários estudos mostram a redução da incidência de
quedas em idosos que praticam determinados
exercícios.
• Programas de exercícios genéricos para população de
idosos heterogênea não são recomendados.
• No entanto, alguns estudos tem mostrado que o
aumento de atividade física dos idosos levam a uma
maior incidência de quedas e lesões!
Programas de exercícios ministrados por educadores
físicos, fisioterapeutas, médicos, assistentes sociais,
voluntários, etc.
Feder et al. (2000), Campbell et al. (1997), Myers et al. (1996), Speechley et
al. (1991), O’Loughlin et al. (1993)
Um programa adequado para
prevenção de quedas requer uma
intervenção múltipla!
Exercícios
• O Exercício físico promove benefícios
fisiológicos (ganho de equilíbrio,
coordenação, força, saúde do sistema
cardiovascular, reduz hipertensão) e
psicológicos (melhora do bem estar e
independência)
• Por exemplo, a prática de Tai chi
reduz em 50% o risco de queda,
promove socialização e reduz o medo
de cair.
Mudança do comportamento
Mudança do ambiente
• Cerca de 60% das quedas acontecem
dentro de casa!
• Deve-se eliminar potenciais riscos de
queda como tapetes soltos, pisos
escorregadios, obstáculos no chão,
lugares mal iluminados, escadas
inadequadas e instalar barras e
corrimões na escada e no banheiro.
•
•
•
•
•
Mudar hábitos que podem levar a quedas
Socializar-se, tornar-se ativo
Rever a medicação ingerida
Corrigir problemas de visão
Usar calçados adequados
• Querer mudarUmais
do que o canal da TVU
8