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Vol. 74 - nº 3 - Maio/Junho 2015
REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
MAI/JUN 2015
VOLUME 74 NÚMERO 3 P. 127-196
100
w Perfil epidemiológico de pacientes com glaucoma congênito
95
75
w Benign concentric annular macular dystrophy
w Evaluation of retinal nerve fiber layer in optic disc drusen
w Intra-ocular lenses and clinical treatment in pediatric catarat
capa-MAIO-JUNHO-15
quinta-feira, 9 de abril de 2015 18:49:51
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Rev Bras Oftalmol, v. 74, n. 3, p. 127-196, Mai./Jun. 2015
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Sumário - Contents
Editorial
131
Qualidade de vida e Glaucoma
Quality of life and glaucoma
Ricardo Augusto Paletta Guedes
Artigos originais
133
Perfil epidemiológico de pacientes com glaucoma congênito atendidos no Hospital
Regional de São José
Epidemiological profile of patients with congenital glaucoma treated in the Hospital Regional
de São José
138
Prevalência de endoftalmite em um hospital universitário
Endophthalmitis prevalence in an university hospital
141
Comparação de acuidade visual final: cirurgias de catarata com intercorrências versus sem
intercorrências
Comparison of final visual acuity: cataract surgery with intraoperative complications versus
non intraoperative complications
Deyse Bianca Campos Brink, Marília Bastos Quirino Brasil, Günther Bernardes Brink
Letícia Maria Coelho,Thaís Martins de Souza, Marco Antônio Guarino Tanure
Patrícia Mencaroni Kange, Marcela Costa Cruz, Daniel Martin, Fabio Hara, Renata Magrino Pereira, André
Berger Emiliano da Silva
152
Avaliação da função lacrimal, da superfície ocular e do filme lacrimal em pacientes
soropositivos para o HIV
Evaluation of tear film function, ocular surface and tear film in HIV-seropositive patients
Carolina Ramos Mosena, Marcus Vinicius Vieira Pinheiro, Paula Azevedo Alhadeff, Thyarles Tomich Neiva,
Sérgio Felberg
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129
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130
160
Variação da pressão intraocular no exercício resistido realizado em duas diferentes
posições
Variation of intra ocular pressure in resistance exercise performed in two different positions
Alex Sander Soares, André Athanazio Caldara, Lucas Ruiz Storti, Luis Felipe Milano Teixeira, João Guilherme
Torniziello Terzariol, Marcelo Conte
164
Dificuldades no cotidiano dos pacientes com glaucoma avançado - avaliação objetiva
com registro em vídeo
Difficulties of daily tasks in advanced glaucoma patients - a videotaped evaluation
Ana Isabel Martinho Miguel, Cristina Fonseca, Nuno Oliveira, Filipe Henriques, João Filipe Silva
Relato de Casos
171
Trombose do seio dural em idade pediátrica
Dural sinus thrombosis in pediatric age
175
Evaluation of retinal nerve fiber layer thickness in a patient with bilateral optic disc
drusen
Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina em um paciente com drusas
do disco óptico bilateralmente
178
Coriorretinite esclopetária
Chorioretinitis sclopetaria
Filipe Mira Ferreira, Bruno Lourenço Costa, António Mendes, Catarina Paiva, António Roque Loureiro
Alime Gunes, Seden Demirci, Serpil Demirci, Hasan Rifat Koyuncu
Isaac Carvalho de Oliveira Ramos , Diogo Carvalho Macedo dos Santos, Itamar Soares, Vitor Cerqueira
183
Benign concentric annular macular dystrophy
Distrofia macular anular concêntrica benigna
Luísa Salles de Moura Mendonça, Luciana Castro Lavigne, Luis Fernando Oliveira Borges Chaves, José
Maurício Botto de Barros Garcia, David Leonardo Cruvinel Isaac, Marcos Ávila
186
Distrofia policromática posterior da córnea
Posterior polychromatic corneal dystrophy
Letícia Maria Coelho, Guilherme Kfoury Muinhos, Marco Antônio Guarino Tanure, Homero Gusmão de
Almeida, Reinaldo de Oliveira Sieiro
Artigo de Atualização
189
Intraocular lenses and clinical treatment in paediatric cataract
Lentes intraoculares e tratamento clínico na catarata pediátrica
Camila Ribeiro Koch Pena , Priscilla Almeida Jorge, Newton Kara-Junior
Instruções aos autores
194
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Normas para publicação de artigos na RBO
130
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EDITORIAL
131
Qualidade de vida e glaucoma
Quality of life and glaucoma
O
Glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no mundo(1). O principal e mais desafiador objetivo do tratamento do
glaucoma é manter a qualidade de vida (QDV) dos pacientes a um custo aceitável(2).
QDV é um conceito complexo e multidimensional, que inclui o estado de saúde do indivíduo, o bem-estar físico e psicológico, assim como uma boa capacidade de desempenho social e cognitivo(3). Na área da medicina, a QDV está relacionada a diversas
dimensões, desde a preocupação do indivíduo com a doença e suas consequências, passando pelo transtorno funcional causado pela
doença, até os efeitos indesejáveis dos tratamentos(2).
Os indivíduos diagnosticados com glaucoma podem ter sua QDV prejudicada por diversas razões: perda da função visual;
dificuldade na rotina diária do tratamento; efeitos colaterais e custo do tratamento; preocupação, ansiedade e medo ligados ao
diagnóstico de uma doença crônica, que ameaça sua visão(2).
De uma maneira geral, há evidências na literatura que quanto mais avançado o glaucoma, pior a QDV(4-5). No entanto, esta
pode estar prejudicada mesmo em estágios iniciais da doença, como observado no Los Angeles Latinos Eye Study (LALES)(5). A
perda da função visual é o principal determinante para uma pior QDV no glaucoma e pode comprometer as atividades diárias dos
pacientes como ler, dirigir, andar, julgar distâncias e ver objetos que se aproximam pelo lado(4). Os efeitos psicológicos (medo da
cegueira e afastamento social) do glaucoma no indivíduo também não são negligenciáveis e tendem a aumentar com o avanço da
doença(4). O próprio tratamento pode ter um impacto importante na QDV(4).
As medicações antiglaucomatosas podem influenciar a qualidade de vida de diferentes maneiras: o uso diário das medicações
relembra ao paciente de sua condição de portador de uma doença incurável; os colírios podem ser caros e difíceis de aplicar; os
efeitos colaterais locais e sistêmicos, podem afetar sua visão e saúde geral; o esquema das doses, que pode interferir no seu cotidiano
deixando os pacientes ansiosos (se estão usando corretamente as medicações)(6).
Já se demonstrou que quanto maior o número e a prevalência dos efeitos colaterais das medicações, pior a qualidade e vida(7);
quanto maior o regime de gotas, pior a qualidade de vida(8-9); quanto mais caro o tratamento, pior a qualidade e vida(8-10).
Poucos estudos compararam os diferentes tratamentos utilizando como resultado a QDV dos pacientes. A QDV, quando
utilizada como desfecho do estudo, é a forma ideal para a avaliação de um tratamento, pois esta é a medida de desfecho mais
importante sob o ponto de vista do paciente.
Para o estudo da QDV como desfecho, podemos utilizar o método quantitativo (uso de instrumentos específicos para tal, como
os questionários validados) e o método qualitativo (entrevistas abertas, grupos focais etc.).
A QDV, em geral, pode ser difícil de ser quantificada. Nesta tentativa, diferentes instrumentos ou métodos foram desenvolvidos e validados. Alguns exemplos são: Visual Function Questionnaire, desenvolvido pelo National Eye Institute, nos EUA (NEIVFQ); Glaucoma Symptom Scale (GSS), Glaucoma Quality of Life – 25 (GQL-25) e Symptom Impact Glaucoma Score (SIG).
Uma revisão da Cochrane identificou somente 1 estudo controlado randomizado que compara diretamente diferentes tipos
de tratamento para glaucoma (medicamentoso versus cirurgia), tendo como um dos desfechos a QDV: o Collaborative Initial
Glaucoma Treatment Study (CIGTS)(11-12).
Este estudo avaliou 607 pacientes recém-diagnosticados com glaucoma, os quais foram randomizados para tratamento clínico
ou trabeculectomia. A QDV foi avaliada através de 3 questionários, que duravam aproximadamente 48 minutos para serem respondidos pelos pacientes(12).
Os resultados mostraram que os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico apresentavam escores mais baixos de QDV na
fase inicial do tratamento (relacionada principalmente ao desconforto local da cirurgia). Esta diferença desaparecia ao longo do
tempo. Outro achado importante foi que a QDV em ambos os grupos era pior logo após o diagnóstico e que os escores mostram
uma tendência de melhora com o tempo, mostrando que os pacientes tendem a se acostumar com a doença e seus sintomas(12).
Em outro estudo avaliaram a QDV diretamente; Guedes et al. avaliaram 225 pacientes entrevistados através da versão
brasileira do NEI-VFQ. Neste estudo transversal, os pacientes foram divididos em 3 grupos, grupo 1 (pacientes em tratamento
clínico exclusivo sem nunca terem passado por nenhuma cirurgia filtrante); grupo 2 (pacientes operados não usando nenhuma
medicação antiglaucomatosa) e grupo 3 (pacientes operados, mas que necessitaram retornar ao uso de medicação
antiglaucomatosa)(13).
Os grupos eram homogêneos quanto às seguintes variáveis: idade, sexo, raça, escolaridade e tipo de glaucoma. Quando
controlados pelo estágio de glaucoma (inicial, moderado e avançado), não houve diferença entre os escores dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico ou àqueles em tratamento clínico, exceto para os glaucomas iniciais. Os resultados mostraram que
pacientes que foram submetidos à cirurgia filtrante em estágio inicial de glaucoma, tiveram um score mais baixo de QDV quando
comparados com pacientes em uso crônico de colírios(13). Esta diferença não foi observada nos glaucomas moderados ou avançados
e estava relacionada principalmente à dimensão psicológica.
Outro estudo do mesmo grupo (Guedes et al.) avaliaram a QDV em portadores de glaucoma sob tratamento clínico em uso de
diferentes prostaglandinas (Bimatoprosta, Latanoprosta e Travoprosta)(14). Neste estudo, 213 pacientes foram avaliados através de
questionário validado para a população brasileira. Os resultados mostraram que a Travoprosta tinha resultados de QDV similares à Latanoprosta.
Entre as 3 prostaglandinas, a Bimatoprosta foi a que mostrou ter menor score de QDV(14), apesar do fato já ter sido demonstrado em outros
estudos, que mostram que ela é a prostaglandina que reduz mais a pressão intraocular e é a droga mais custo-efetiva(15-17).
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (3): 131-2
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131
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132
Guedes RAP
A pesquisa com metodologia qualitativa visa captar aspectos relacionados à doença que seriam muito difíceis de serem
observados através de estudos quantitativos da QDV. Na literatura médica são praticamente inexistentes estudos de pesquisa com
abordagem qualitativa, que tentam elucidar as crenças e os valores atribuídos pelos pacientes portadores de glaucoma ao tipo de
tratamento proposto pelo médico (clínico ou cirúrgico).
Um estudo através do método qualitativo foi realizado por Vieira et al. visando buscar as diferentes perspectivas dos pacientes
a respeito do glaucoma e seu tratamento(18). Foram realizados 2 grupos focais, onde as entrevistas eram realizadas em grupo e
gravadas em mídia digital (grupo 1: pacientes em tratamento clínico exclusivo em estágio avançado de glaucoma e grupo 2: pacientes
operados em ambos os olhos há pelo menos 1 ano, sem nenhuma medicação, também em estágio avançado de glaucoma)(18).
Os resultados mostraram que o glaucoma desperta nos pacientes um profundo medo e preocupação não somente com a
perda da visão, mas também com o impacto da doença e do seu tratamento no dia a dia (quedas, custo, utilização dos colírios em
horários pré-determinados, efeitos colaterais etc.)(18).
Ambos os grupos apresentaram o mesmo nível de preocupação com a doença e com a cegueira. O custo e os efeitos colaterais
do tratamento foram os fatores negativos mais relevantes levantados pelos pacientes(18).
Os pacientes do grupo cirúrgico foram unânimes em preferir a cirurgia em relação ao uso crônico de colírios. Pacientes
operados de glaucoma parecem apresentar menor impacto no seu cotidiano, mas a preocupação com a doença persiste(18).
A confiança no médico e na correta indicação do tratamento, seja ele clínico ou cirúrgico, é fator preponderante para uma
maior tranquilidade e, consequentemente, uma melhor QDV, reforçando a necessidade de uma boa relação médico-paciente(18).
O estudo do impacto do glaucoma e de seu tratamento na QDV dos pacientes é de fundamental importância, pois a QDV é o
objetivo final de qualquer terapia antiglaucomatosa, mas também é o desfecho mais relevante do ponto de vista do paciente.
Mais estudos são necessários para podermos lidar melhor com a diminuição da QDV nos pacientes portadores de glaucoma.
Mas, desde já temos que ter em mente que:
• o glaucoma tem um impacto grande na QDV;
• o tipo de tratamento pode interferir em uma melhor ou pior QDV;
• o médico tem um papel fundamental na manutenção e na melhoria da QDV, através do tratamento adequado e personalizado,
lembrando que uma das maneiras de tentar aliviar o peso da doença é estabelecer uma boa relação médico-paciente.
Ricardo Augusto Paletta Guedes
Pesquisador da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF); mestrado em Saúde Coletiva (UFJF), doutorado em Saúde (UFJF),
especialista em Glaucoma pelo Centre Hospitalier National d’Ophthalmologie des Quinze-Vingts (Universidade de Paris, França)
R EFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, Pokharel GP et al. Global data on visual impairment in the year 2002.
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ARTIGO ORIGINAL
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Perfil epidemiológico dos pacientes com
glaucoma congênito atendidos no
Hospital Regional de São José
Epidemiological profile of patients with congenital
glaucoma treated in the Hospital Regional de São José
Deyse Bianca Campos Brink1, Marília Bastos Quirino Brasil1, Günther Bernardes Brink1
R ESUMO
Objetivo: Delinear um perfil epidemiológico de pacientes com glaucoma congênito atendidos no serviço de Oftalmologia do Hospital
Regional de São José, bem como a evolução destes pacientes com os tratamentos empregados. Métodos: Foi realizado um estudo
longitudinal, retrospectivo, descritivo que avaliou 32 pacientes com glaucoma congênito atendidos em ambulatório, desde a primeira
consulta quando ingressaram no serviço e consultaram pelo menos duas vezes no período de 1º de março de 2009 até 1º de fevereiro
de 2011. Resultados: Houve predominância do sexo feminino (59,37%). Com relação à lateralidade, ambos os olhos foram acometidos
em 91% dos casos. A maioria dos pacientes (78,12%) apresentava glaucoma congênito primário. Oitenta e cinco cirurgias foram
realizadas para o glaucoma congênito, destes 63,52% foram submetidos à trabeculotomia. A pressão intraocular aferida na primeira e
na última consulta diminuiu em 85,93% dos 64 olhos, já em relação à pressão intraocular média houve uma diminuição de 82,81% em
relação ao valor na primeira consulta. Ao realizar a comparação do diâmetro corneano horizontal da primeira consulta em relação à
última, bem como da primeira consulta em relação à média das aferições de todas as consultas, em 25,42% ocorreu aumento. Conclusão:
Nos pacientes com glaucoma congênito, houve predomínio do acometimento bilateral e do sexo feminino. A maioria dos pacientes
apresentou diminuição da pressão intraocular na última consulta em relação à primeira e em poucos pacientes houve um aumento do
diâmetro corneano horizontal.
Descritores: Glaucoma/congênito; Glaucoma/epidemiologia; Trabeculectomia; Hidroftalmia; Pressão intraocular
ABSTRACT
Objective: To outline an epidemiological profile of patients with congenital glaucoma treated in the ophthalmology service, as well as the
evolution of these patients with the treatment adopted. Methods: A longitudinal, retrospective, descriptive study was undertaken in order to
evaluate 32 patients with congenital glaucoma treated in the clinic, from the first consultation in which they entered the service and who
attended the clinic at least two times in the period from march 1st, 2009 to february 1st, 2011. Results: There was a predominance of female
patients (59.37%). In relation to the lateralization, both eyes were affected in 91% of the cases. Most patients (78.12%) presented primary
congenital glaucoma. Eighty-five surgeries were performed for congenital glaucoma, 63.52% of them were submitted to trabeculotomy. The
intraocular pressure measured in the first and in the last consultation diminished in 85.93% of the 64 eyes, and in relation to the mean
intraocular pressure there was a decrease of 82.81% in relation to the value of the first consultation. When making the comparison of the
horizontal corneal diameter of the first consultation in relation to the last one, as well as of the first consultation in relation to the average of
the measurements of all consultations, in 25.42% there was an increase. Conclusion: In the patients with congenital glaucoma, there was a
predominance of bilateral involvement and of female patients. Most patients presented a decrease of intraocular pressure in the last
consultation in relation to the first one, and in a few patients there was an increase of horizontal corneal diameter.
Keywords: Glaucoma/congenital; Glaucoma/epidemiology; Trabeculectomy; Hydrophthalmos; Intraocular pressure
1
Hospital Regional de São José Dr. Homero de Miranda Gomes (HRSJ-HMG) – São José (SC), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 12/05/2013 - Aceito para publicação em 07/10/2013
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Brink DBC, Brasil MBQ, Brink GB
INTRODUÇÃO
O
glaucoma congênito é uma enfermidade com manifestação bilateral em 75% dos casos (1,2), de evolução
assimétrica, que atinge com maior frequência o sexo
masculino(1). A maioria dos casos é de ocorrência esporádica.
Em aproximadamente 10% dos casos acredita-se que o padrão
de herança é autossômico recessiva(1).
Os glaucomas congênitos podem ser separados em três
grupos(1,3-6). O primeiro é composto de glaucomas congênitos
isolados, em que o desenvolvimento anormal do ângulo da câmara anterior leva a uma obstrução do fluxo aquoso sem uma
associação consistente com o desenvolvimento de outras anormalidades oculares ou sistêmicas. O segundo engloba o glaucoma
do desenvolvimento associado a alguma anomalia, na qual uma
anormalidade de desenvolvimento é responsável pelo glaucoma,
mas alterações adicionais oculares e sistêmicas estão presentes.
O terceiro grupo engloba os glaucomas adquiridos na infância
(glaucoma secundário) em que o mecanismo de obstrução do
fluxo é adquirido devido a outros eventos como inflamações, e
não por uma alteração de desenvolvimento do ângulo(1).
O glaucoma congênito primário (GCP) é uma enfermidade rara, apresenta uma incidência geral de 1 para cada 10.000
nascimentos(1,5,6), podendo variar entre populações e continentes. Devido à consanguinidade o GCP é mais frequente em populações isoladas, como na Arábia Saudita (1:2.500)(2,6), entre
ciganos da Eslováquia (1:1.250)(6) e entre habitantes de Andhra
Pradesh, na Índia (1:3.300)(6).
O tratamento do glaucoma congênito é essencialmente cirúrgico(1,2,5-12). A goniotomia é o procedimento de escolha sempre que o grau de transparência da córnea permita realizá-la(1,5,6).
A trabeculotomia, por sua vez, é indicada quando a visão do seio
camerular está prejudicada(1,5,6). Alternativas cirúrgicas são a
trabeculectomia com a aplicação de mitomicina C, dispositivos
artificiais de drenagem do humor aquoso e procedimentos
ciclodestrutivos(1,5,13).
O acompanhamento do paciente com glaucoma congênito
deve incluir além da aferição da pressão intraocular, medida
seriada do diâmetro corneano(1,2,5,7,8,14-16), ecobiometria(1,5,7,10,14)
e a avaliação dos sinais e sintomas. A diminuição da pressão
intraocular diminui o edema corneano e consequentemente os
sintomas relacionados a ele.
O objetivo deste trabalho é delinear um perfil
epidemiológico de pacientes com glaucoma congênito atendidos
no serviço de Oftalmologia do Hospital Regional de São José,
considerado serviço de referência em Santa Catarina, bem como
a evolução destes pacientes com os tratamentos empregados.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo longitudinal, retrospectivo, descritivo que avaliou 32 pacientes com diagnóstico de glaucoma congênito atendidos no ambulatório de glaucoma do Hospital Regional
de São José (HSRJ) desde a primeira consulta em que ingressaram no serviço e que consultaram pelo menos duas vezes no
período de 1º de março de 2009 até 1º de fevereiro de 2011.
Os dados avaliados foram sexo, olho acometido, história
familiar, idade na última consulta, idade quando teve o diagnóstico de glaucoma congênito, quem suspeitou de que havia algu-
ma alteração ocular na criança e orientou procurar uma consulta especializada, região de procedência de Santa Catarina, sintomas e sinais presentes na primeira consulta, exame de fundo de
olho, mensuração do comprimento axial ocular por
ultrassonografia tipo A, alterações oculares e sistêmicas associadas e tipo de tratamento. Também foram avaliados a medida do
diâmetro corneano horizontal e da pressão intraocular em todas as consultas. Estes dados foram lançados no Microsoft Office
Excel 2007 para o cálculo das porcentagens.
Foi considerado, na avaliação da pressão intraocular e do
diâmetro corneano horizontal o valor na primeira e na última consulta, bem como o valor médio em todas as consultas realizadas.
A aferição do diâmetro corneano horizontal foi realizada
com compasso e da pressão intraocular com o tonômetro de Perkins.
No que se refere à idade do diagnóstico de glaucoma congênito os pacientes foram divididos em sete faixas etárias diferentes: 1) 0 a 9 dias; 2) 10 dias até 1 mês; 3) >1 mês até 3 meses; 4)
>3 até 6 meses; 5) >6 meses até 1 ano; 6) >1 ano até 3 anos; 7) >3
anos. Em relação à idade na última consulta os pacientes foram
divididos em nove faixas etárias: 1) 6 meses até um ano; 2) >1
ano até 2 anos; 3) >2 até 3 anos; 4) >3 até 5 anos; 5) >5 até 7 anos;
6) >7 até 9 anos; 7) >9 até 12 anos; 8) >12 até 16 anos; 9) >16 anos.
A região de procedência em Santa Catarina foi classificada
em oito regiões seguindo a classificação geográfica: litoral, nordeste, vale do Itajaí, Planalto Norte, Planalto Serrano, sul, meioOeste e Oeste.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Regional de São José Dr. Homero de Miranda
Gomes por meio do protocolo CEP n. 02-11.
R ESULTADOS
Em um total de 32 pacientes com glaucoma congênito, 19
eram do gênero feminino (59,37%) e 13 eram do gênero masculino (40,62%). A média da idade na última consulta foi de 7,06 anos,
com seus extremos variando de 7 meses a 32 anos (tabela 1).
No que concerne à história familiar apenas 16% dos pacientes apresentavam outros casos de glaucoma congênito na família e em nenhum dos casos os pais eram consanguíneos. Em
80% dos pacientes em que a história familiar era positiva o diagnóstico era glaucoma congênito primário.
Em relação à lateralidade, 29 pacientes (91%) apresentaram glaucoma em ambos os olhos e 3 (9%) apresentaram
glaucoma unilateral.
Os municípios da região sul foram informados da procedência de sete (22%) pacientes. O grupo que compreende o litoral
catarinense como origem totalizou seis (19%) casos. Em menor
número a procedência foi relatada como dos municípios do Vale
Figura 1. Distribuição de 32 pacientes, segundo a procedência
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Perfil epidemiológico dos pacientes com glaucoma congênito atendidos no Hospital Regional de São José
do Itajaí em dois (6%) casos. Nenhum dos pacientes da amostra
era procedente de cidades do Planalto Norte (figura 1).
No que se refere à idade do diagnóstico de glaucoma congênito observou-se que o grupo (0 a 9 dias) foi responsável por
10 (31,25%) casos (figura 2).
135
valores esperados no intervalo de confiança(1) esta porcentagem
subia para 76,66%. Ao considerarmos apenas o valor pontual esperado para a idade do paciente em meses sem considerar o intervalo
normal em 80% o DAP estava acima do esperado (figura 4). Em 4
olhos a mensuração do comprimento axial ocular por
ultrassonografia tipo A não foi realizada (paciente 3 em ambos os
olhos, pacientes 15 e 20 no olho esquerdo).
Figura 2. Distribuição dos 32 pacientes segundo a idade quando tiveram o diagnóstico de glaucoma congênito
A pessoa que suspeitou de alguma alteração ocular na
criança e procurou atendimento especializado foi a mãe destes
pacientes em 60% dos casos, o pediatra foi responsável por 25%
das suspeições e os avós por 6%. O sintoma que predominou na
primeira consulta foi a fotofobia (65,62%), seguido pela epífora
com 13 (40,62%) casos. Com relação aos sinais na primeira consulta 56,25% dos casos apresentavam opacidade corneana e
81,25% aumento das dimensões oculares.
A maioria dos pacientes (78,12%) apresentava glaucoma
congênito primário, 6,25% apresentavam alterações oculares
associadas e 15,62% alterações sistêmicas (tabela 1).
Figura 3. Tempo de acompanhamento de cada paciente desde a primeira consulta até a última em meses
Tabela 1
Distribuição dos 32 pacientes em relação ao sexo, idade
na última consulta e a classificação do glaucoma congênito
Número
%
19
13
59,37
40,62
Sexo: Feminino
Masculino
Idade na última consulta
6 meses até um ano
> 1 ano até 2 anos
> 2 até 3 anos
> 3 até 5 anos
> 5 até 7 anos
> 7 até 9 anos
> 9 até 12 anos
>12 até 16 anos
>16 anos
Classificação do glaucoma congênito
Glaucoma congênito primário
Glaucoma associado a anomalias congênitas
Glaucomas adquiridos na infância
2
4
4
6
3
3
2
5
3
25
7
0
6
13
13
19
9
9
6
16
9
78,12
21,88
0
O tempo médio de acompanhamento dos pacientes no
serviço de glaucoma desde a primeira consulta em que ingressaram no serviço até a última foi de 41,5 meses, com seus extremos
variando de 2 meses a 173 meses (figura 3).
O exame de fundoscopia foi impossível devido à opacidade
de meios, na primeira consulta, em 48,43% dos 64 olhos avaliados.
O diâmetro ântero-posterior (DAP) em 65% dos casos estava acima do esperado para a idade (meses) do paciente em relação
aos valores esperados na linha de previsão(1), já em relação aos
Figura 4:.Distribuição de 64 olhos de 32 pacientes que foram atendidos no HRSJ-HMG, segundo o diâmetro ântero-posterior (DAP)
(em mm) do olho direito e do olho esquerdo comparando com o
DAP esperado para a idade em meses, com o valor esperado no
intervalo de confiança de 95%(1) e com o valor esperado da linha
de previsão(1)
Oitenta e cinco cirurgias foram realizadas para o glaucoma
congênito, destas 63,52% foram trabeculotomia, 20%
trabeculectomia + mitomicina C, 8,23% implante de tubo de
Molteno, 7,05% trabeculotomia associada à trabeculectomia +
mitomicina C, 1,17% implante de válvula de Ahmed. Em três
pacientes (9,37%) não foi necessária a intervenção cirúrgica pois
já haviam sido operados em outro serviço e apresentavam quadro estável (figura 5). Na última consulta, 43,75% dos 64 olhos
avaliados não estavam em uso de colírios para controle da pres-
Figura 5. Distribuição dos 32 pacientes segundo o número de cirurgias
realizadas para glaucoma congênito
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Brink DBC, Brasil MBQ, Brink GB
to. Destes em apenas 2 (13,33%) a PIO média aumentou em
relação à aferição da PIO na primeira consulta.
D ISCUSSÃO
Figura 6: Distribuição dos 32 pacientes segundo o número de colírios
hipotensores em uso na última consulta
são intraocular, 20,31% estavam em uso de apenas um colírio,
21,87% estavam em uso de dois colírios (figura 6).
A pressão intraocular aferida na primeira e na última consulta diminuiu em 85,93% dos 64 olhos, já em relação à pressão
intraocular média houve uma diminuição de 82,81% em relação ao
valor na primeira consulta. Em 15,62% dos olhos aumentou o valor
da PIO ao comparar a medida na primeira consulta em relação à
média de todas as aferições, isso ocorreu em 10,93% ao comparar
apenas a PIO na primeira consulta e na última (figura 7).
Figura 7. Distribuição de 64 olhos de 32 pacientes, segundo a PIO do
olho direito e do olho esquerdo na primeira consulta e na última em
número (mmHg), bem como a pressão intraocular média de todas as
consultas realizadas
O diâmetro corneano horizontal pode ser comparado em
59 olhos, pois em 5 olhos não houve uma aferição adequada. Destes cinco olhos em que não foi realizada a medida do diâmetro
corneano, quatro apresentavam Phthisis bulbi (pacientes 15 e 20
no olho esquerdo e pacientes 24 e 28 no olho direito), e por este
motivo não foi realizada a medida de forma seriada. A Phthisis
bulbi em um paciente aconteceu após a cirurgia, dois pacientes foi
secundária à trauma e um já apresentava o quadro quando iniciou o acompanhamento no serviço.
O diâmetro corneano horizontal em 52,54%, ou seja, em
31 olhos manteve o mesmo valor em todas as consultas. Ao realizar a comparação do diâmetro corneano horizontal da primeira consulta em relação à última, bem como da primeira consulta
em relação à média das aferições de todas as consultas em 25,42%
ocorreu aumento (figura 8).
Totalizaram, portanto, 15 olhos que apresentaram aumento do diâmetro corneano horizontal durante o acompanhamen-
Figura 8. Distribuição de 64 olhos de 32 pacientes, segundo o diâmetro
corneano horizontal do olho direito e do olho esquerdo na primeira
consulta e na última em número (mm), bem como a média da aferição
do diâmetro corneano horizontal de todas as consultas realizadas
O glaucoma congênito primário ocorre aproximadamente
em 1 a cada 10.000 nascimentos(1,5,6). Neste estudo 78,12% dos
pacientes apresentavam glaucoma congênito primário.
Houve uma predominância do sexo feminino e do acometimento bilateral no presente estudo. A literatura demonstrou uma
preponderância do sexo masculino(1,5,17) e uma prevalência de
bilateralidade entre 65% a 80% dos casos(1,2,5,17,18). No entanto, no
Japão o sexo feminino é o mais afetado, com razão de meninas
para meninos de 3:2(6). Não existem dados disponíveis sobre a
epidemiologia do glaucoma congênito na população brasileira(6).
A região de procedência foi incluída na pesquisa com a
finalidade de tentar delinear a epidemiologia, mesmo com limitações e restrita aos pacientes atendidos no SUS, em Santa
Catarina. Nenhum dos pacientes da amostra era procedente de
cidades do Planalto Norte, que apresenta divisa com o estado do
Paraná, existindo a possibilidade de as mesmas estarem sendo
referenciadas para o estado vizinho.
A evolução do glaucoma congênito é predominantemente
assimétrica(1), portanto faz-se sempre obrigatório o exame comparativo entre os olhos. Neste estudo 61 olhos apresentavam
glaucoma congênito, mas o acompanhamento foi realizado em
64 olhos. Os pacientes 27 e 31 apresentavam glaucoma congênito
apenas no olho direito e o paciente 26 apenas no esquerdo.
No que concerne à história familiar, 84% dos pacientes com
glaucoma congênito não apresentavam antecedentes da doença
na família. Entretanto, independente de história familiar, os pais
de crianças que apresentam glaucoma congênito primário devem
estar cientes do risco de transmitir esta característica aos outros
filhos, mesmo sendo este risco pequeno (assumindo-se a herança
autossômica recessiva)(1,6). Todos os irmãos de qualquer criança
com glaucoma congênito primário devem, portanto, ser analisados cuidadosamente para excluir esta doença.
O início do quadro clínico da doença se manifesta no primeiro ano de vida em mais de 80% dos casos, dos quais 25% são
diagnosticados no período neonatal e 60% nos primeiros 6 meses de vida(6,17). No estudo do perfil de pacientes com glaucoma
congênito, a maioria dos pacientes teve o diagnóstico antes dos
10 dias após o nascimento (31,25%) e apenas 21,86% dos casos
tiveram o diagnóstico após os 6 meses, ou seja, conforme descrito na literatura.
Competem aos pediatras o diagnóstico e tratamento das
afecções oculares mais simples, bem como o encaminhamento
para o exame oftalmológico especializado quando for necessário. Neste estudo, o pediatra foi responsável por 25% das
suspeições. Uma pesquisa realizada em Porto Alegre acerca do
conhecimento dos pediatras das afecções oculares na criança(19)
demonstrou que 52% não sabiam que a tríade sintomática do
glaucoma congênito é fotofobia, epífora e blefaroespasmo.
Nos glaucomas que aparecem depois de um ano de idade,
é difícil que haja fotofobia(1). Quatro pacientes (12,5%) tiveram
o diagnóstico após 1 ano de idade, destes 50% apresentavam
fotofobia no momento do diagnóstico.
Quando o processo glaucomatoso se instala nos primeiros
3 anos de vida, devido às características das fibras colágenas
oculares dessa idade, as dimensões do globo ocular tendem a
aumentar(1). Nas crianças com mais de 3 anos o segmento anterior não mostra sinais de aumento das dimensões, o que torna
mais difícil o diagnóstico de glaucoma(1). Três pacientes (9,37%)
foram diagnosticados após os 3 anos de idade, destes apenas um
apresentava aumento das dimensões oculares.
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Perfil epidemiológico dos pacientes com glaucoma congênito atendidos no Hospital Regional de São José
O diâmetro horizontal da córnea de um recém-nascido
normal varia de 10 a 10,5mm e alcança valores de 11 a 12mm com
1 ano de vida(1), sendo considerado um parâmetro para o acompanhamento de crianças com glaucoma congênito(1,5,14,19). Kiskis
et al., ao estudarem 31 olhos de 17 crianças portadoras de
glaucoma congênito primário concluíram que o diâmetro corneal
é o parâmetro mais sensível (97%) e não requer equipamento
dispendioso(20). No HRSJ é o parâmetro utilizado para o acompanhamento de pacientes com glaucoma congênito juntamente
com a aferição da pressão intraocular.
A mensuração do comprimento axial ocular por
ultrassonografia tipo A é um exame que auxilia no diagnóstico e seguimento do glaucoma congênito (1,5,7,10,14,17), no entanto, não é um parâmetro utilizado para seguimento no HRSJ
em todos os pacientes devido a não disponibilidade do mesmo durante o exame sob sedação realizado em centro cirúrgico. Para utilizar o diâmetro ântero-posterior (DAP) como meio
propedêutico, na infância, é necessário conhecer as dimensões do olho normal nessa faixa etária(1). No presente estudo,
esta comparação foi realizada por meio de tabela existente na
referência (1), sendo efetuada a correlação entre o DAP (em
mm) e a idade (meses) em olhos normais e nos pacientes do
estudo, levando em consideração o valor médio, bem como os
valores encontrados no intervalo de confiança de 95%(1) e os
valores existentes na linha de previsão(1).
De modo geral o tratamento do glaucoma congênito é
cirúrgico(1,2,5-7,9,11-13,17,18) sendo o tratamento clínico utilizado apenas como coadjuvante(1,5,17). A primeira escolha para o tratamento clínico são os colírios de betabloqueadores e
inibidores da anidrase carbônica(5,17), sendo contraindicados
os colírios alfa agonistas(1,17). Quando existe a necessidade de
tratamento clínico associado, há preferência pelos colírios de
betabloqueadores e inibidores tópicos da anidrase carbônica.
A goniotomia é o procedimento de escolha em alguns serviços, no entanto necessita de transparência da córnea e uma
lente gonioscópica de observação direta. No estudo aqui apresentado este procedimento não foi realizado em nenhum dos
pacientes. A literatura descreve que os resultados da goniotomia
são muito similares aos da trabeculotomia, com taxa de sucesso
em torno de 90%(1,18).
No serviço de glaucoma a trabeculotomia é o procedimento adotado em pacientes com glaucoma congênito primário. A vantagem deste procedimento é que independe da transparência de meios para ser realizado. Por outro lado, para a
realização da trabeculotomia, ao contrário da goniotomia, há
necessidade de manipulação conjuntival, originando uma
fibrose cicatricial (1,17,18).
Um paciente (24) apresentou Phthisis bulbi após cirurgia realizada no HRSJ, uma complicação grave que acarreta
problemas funcionais e estéticos. Este paciente já havia sido
submetido a sete cirurgias no olho que evoluiu para Phthisis
bulbi, apresentando difícil controle da doença apesar da terapêutica instituída.
As crianças portadoras de glaucoma congênito cujos olhos
atingem dimensões buftálmicas ficam expostas a traumatismos
contusos, que podem levar à ruptura do globo ocular, tendo
como evolução final a atrofia do bulbo ocular(1). Dois pacientes
evoluíram para Phthisis bulbi após trauma.
C ONCLUSÃO
Nos pacientes com glaucoma congênito houve predomínio do acometimento bilateral e do sexo feminino. A maioria dos
137
pacientes apresentou uma diminuição da pressão intraocular na
última consulta em relação à primeira e em poucos pacientes
houve aumento do diâmetro corneano horizontal.
R EFERÊNCIAS
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Autor correspondente:
Deyse Bianca Campos Brink
Rua Maria Helena Kretzer, nº 707 - sala 204 – Praia Comprida
CEP 88103-670 – São José (SC), Brasil
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (3): 133-7
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A
138 RTIGO
ORIGINAL
Prevalência de endoftalmite em
um hospital universitário
Endophthalmitis prevalence in an university hospital
Letícia Maria Coelho1, Thaís Martins de Souza1, Marco Antônio Guarino Tanure1
R ESUMO
Objetivo: Estudo da prevalência de endoftalmite em um hospital universitário, avaliando características epidemiológicas, tempo de
sintomas, tratamento realizado e evolução clínica. Métodos: Avaliação retrospectiva dos prontuários de pacientes com diagnóstico de
endoftalmite, no período de janeiro de 2009 a junho de 2011, quanto às características epidemiológicas do paciente, causa da
endoftalmite, tempo de início dos sintomas, tratamento prévio, tempo de internação, tratamento realizado, resultados de culturas,
evolução clínica e acuidade visual final. Resultados: Sessenta e oito pacientes, sendo 44 mulheres e 24 homens, com idade média de
56,99 anos, foram avaliados. A maioria foi referenciada de outro serviço (27,94%), já tinha sido submetida a algum tratamento clínico
e/ou cirúrgico (45,59%) e possuía alguma comorbidade (60,29%) que decorreu de trauma (35,29%) ou pós-cirurgia (22,06%). O
tempo médio de início dos sintomas foi de 5,76 dias e o de internação de 12,40 dias. A acuidade visual inicial e a final foram para ambas
igual ou pior que percepção luminosa em 64,71% dos casos. A maior parte dos pacientes (58,82%) foi submetida apenas a tratamento clínico e, em 69,12% dos casos, a cultura foi negativa ou não foi realizada. Conclusão: A endoftalmite é uma das complicações mais
graves e de pior resultado funcional entre as afecções oftalmológicas. Seu diagnóstico rápido e correto é fundamental para um
tratamento adequado e precoce, a fim de melhorar o prognóstico visual do paciente, garantindo sua qualidade de vida e posterior
inserção socioeconômica.
Descritores: Endoftalmite; Infecções oculares; Epidemiologia; Prevenção e controle; Transtornos da visão
ABSTRACT
Purpose: To study endophthalmitis prevalence in an university hospital, assessing its epidemiological characteristics, symptoms onset,
treatment and clinical outcome. Methods: We retrospectively reviewed medical records of patients diagnosed with endophthalmitis, from
january 2009 to june 2011, identifying patient epidemiological characteristics, endophthalmitis cause, onset of symptoms time, previous
treatment, hospital stay, treatment, culture results, clinical outcome and final visual acuity. Results: Sixty-eight patients, 44 women and 24
men, with a mean age of 56,99 years, were evaluated. Most were referred from other services (27,94%), had already undergone to any
medical treatment and/or surgery (45,59%), presented some comorbidity (60,29%) and resulted from trauma (35,29%) or post-surgery
(22,06%). The average duration of onset of symptoms was 5,76 days and of hospitalization was 12,40 days. Initial and final visual acuity
were both equal to or worse than light perception in 64,71% of cases. Most of patients (58,82%) undergone to clinical treatment only and
69,12% of cases presented no results in culture. Conclusion: Endophthalmitis is one of the most serious and worst functional outcome
between ophthalmologic disorders. Its rapid and accurate diagnosis is essential for appropriate and early treatment, in order to improve
patient visual prognosis, ensuring better quality of life and socioeconomic reintegration.
Keywords: Endophthalmitis; Eye Infections; Epidemiology; Prevention and Control; Vision Disorders
1
Hospital São Geraldo – Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (MG), Brasil.
Estudo realizado no Hospital São Geraldo – Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (MG), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 03/05/2014 - Aceito para publicação em 08/06/2014
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Prevalência de endoftalmite em um hospital universitário
INTRODUÇÃO
A
endoftalmite é uma inflamação dos tecidos intraoculares(1)
e constitui uma das complicações mais graves e de pior
resultado funcional entre as afecções oftalmológicas(2).
Embora seja uma condição mais rara, é potencialmente destrutiva,
pois gera dano irreversível à delicada camada fotorreceptora da
retina e, mesmo com a intervenção apropriada, resulta em perda
parcial ou total da visão, ou mesmo do olho, em poucos dias(3).
Pode ser classificada em pós-operatória (aguda, crônica ou
de apresentação tardia), pós-traumática ou endógena(4).
A etiopatogenia, a apresentação clínica e a evolução são
variáveis dependendo do tipo de endoftalmite e do micro-organismo causador. De um modo geral, o paciente apresenta diminuição da visão, dor e sinais inflamatórios do segmento anterior
e/ou posterior do olho, associados à história de cirurgia, trauma
ou doenças sistêmicas debilitantes, como diabetes, neoplasias ou
imunossupressão(5).
Como é uma condição devastadora(6), o diagnóstico rápido e correto é fundamental para um tratamento adequado e
precoce, que, inicialmente, é estabelecido de forma empírica, até
o resultado das culturas e as adequações necessárias(2).
O presente estudo buscou estudar a prevalência de
endoftalmites em um hospital universitário, avaliando as características epidemiológicas dos pacientes, o tempo de início dos sintomas, o tratamento realizado e a evolução clínica, comparando a
acuidade visual final à acuidade visual presente na admissão.
139
A tabulação dos dados obtidos foi feita pelo programa
Excell e, a análise estatística pelo programa estatístico SSPS 13.0
for Windows. Para verificar se havia relação do tempo de início
dos sintomas, da idade, da acuidade visual inicial e do tempo de
internação hospitalar com a acuidade visual final foi empregado o
teste de correlação de Spearman. Para comparar a acuidade visual
final entre os diferentes grupos de pacientes, separados por cultura, causa, tratamento prévio, presença de comorbidades e tratamento realizado com o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis.
R ESULTADOS
Sessenta e oito pacientes, dos quais 44 eram do sexo masculino e 24 do feminino, com uma média de idade de 56,99 anos (788 anos). Quanto à procedência, 14,71% já eram pacientes do
hospital, 27,94% foram encaminhados de outro serviço e 22,06%
buscaram o serviço de saúde por conta própria. De todos os pacientes, 42,65% já tinham sido submetidos a algum tipo de tratamento clínico e 2,94% a algum tratamento cirúrgico. Quanto à
presença de comorbidades, 29,41% dos pacientes tinham alguma
doença sistêmica, 22,06% algum acometimento ocular e 8,82%,
algum tipo de imunodeficiência. Quanto à provável etiologia,
10,29% resultaram de blebite, 19,12% pós-facectomia, 2,94% pósceratoplastia penetrante, 35,29% pós-trauma, 14,71% pós-ceratite,
1,47% após retirada de pontos, 11,76% foram considerados
endógena e, em 4,41% a causa não foi identificada (figura 1).
MÉTODOS
O presente trabalho constituiu um estudo observacional
descritivo do universo de todos os pacientes admitidos no Hospital São Geraldo – Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, com diagnóstico de endoftalmite, no período de janeiro de 2009 a junho de 2011.
Foram analisados os livros de registros do bloco cirúrgico
a fim de detectar todos os pacientes que receberam o diagnóstico de endoftalmite, a data e o procedimento realizado. A partir
dessa informação e do número de registro, foi avaliado o prontuário médico de cada um.
Foram estudadas as características epidemiológicas de cada
paciente, como idade, gênero, profissão, procedência e presença
de comorbidades. Foram avaliados a causa da endoftalmite, o
tempo de início dos sintomas até a procura pelo serviço de saúde, a história de tratamento prévio e a acuidade visual na admissão hospitalar. Foram considerados, então, o tempo de internação
hospitalar, o tratamento realizado, os resultados de culturas
microbiológicas realizadas e a evolução clínica do paciente e sua
acuidade visual final na alta hospitalar.
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal de Minas Gerais (CAAE: 0534.0.203.000
-11) e aos responsáveis pela instituição onde foi realizada a pesquisa que responderam ao termo de consentimento para realização do presente trabalho.
Tratando-se de um estudo epidemiológico, os pacientes
não foram identificados e foi facultada à instituição onde a pesquisa foi realizada a desistência ou não de participar da mesma.
Foram observados todos os dispositivos de Ética em Pesquisa,
conforme a resolução 196/96.
Figura 1. Distribuição dos pacientes (%) de acordo com a provável
causa da endoftalmite
O tempo médio de início dos sintomas foi de 5,76 dias (1-30
dias) e o tempo médio de internação de 12,40 dias (2-35 dias).
Quanto à acuidade visual (AV) inicial, 26,47% dos pacientes não
apresentavam percepção luminosa (PL), 38,24% apresentavam
PL, 30,88% apresentavam AV menor ou igual a 20/400 e, apenas
4,41%AV melhor que 20/400. Já quanto à AV final, 39,71% dos
pacientes não apresentavam PL, 25,00% apresentavam PL, 29,41%
apresentavam AV menor ou igual a 20/400 e apenas 5,88% acuidade
melhor que 20/400 (figura 2).
De todos os pacientes, 58,82% foram submetidos apenas a
tratamento clínico, 19,12% a algum tipo de tratamento cirúrgico
e 22,06% evoluíram para evisceração. Quanto ao resultado
microbiológico, em 19,12% dos casos foram identificadas bactérias gram-positivas e em 5,88% as gram-negativas. Em 1,47%
deles, o crescimento foi misto e em 4,41% cresceram fungos. Em
69,12% dos casos, a cultura foi negativa ou não realizada. Não foi
encontrada relação entre a AV final e o tempo para procurar o
serviço de saúde, e entre a AV final e o tempo de internação.
Houve correlação positiva fraca entre a idade do paciente e a AV
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Coelho LM, Souza TM, Tanure MAG
final e correlação positiva substancial entre a AV inicial e a AV
final. Não houve diferença significativa da acuidade visual final
entre os diferentes grupos de pacientes, separados por cultura,
causa, tratamento prévio, presença de comorbidades e tratamento realizado.
número de pacientes incluídos nessa amostra. Isso chama a atenção para a necessidade da realização de novos estudos e, também, do melhor preenchimento dos prontuários médicos.
C ONCLUSÃO
Por se tratar de uma afecção grave, a orientação do paciente quanto aos principais sinais e sintomas de endoftalmite, seu
diagnóstico precoce e a conduta médica apropriada são fundamentais para melhorar o prognóstico visual do paciente, garantindo sua qualidade de vida e posterior inserção socioeconômica.
R EFERÊNCIAS
1.
Figura 2. Distribuição dos pacientes (%) de acordo com a acuidade
visual inicial e final
D ISCUSSÃO
De acordo com outros estudos(2,7,8), constatou-se predominância do gênero masculino entre os pacientes, o que pode ter
decorrido do grande número de casos de endoftalmite pós-trauma, geralmente predispostos pelo tipo de ocupação econômica
do paciente, mais comum entre os homens.
Quanto à causa, as infecções pós-trauma foram mais frequentes aquelas após cirurgia, diferindo da maior parte da literatura(3,9,10). Isso pode ter decorrido do grande número de casos
referenciados do interior do estado, especialmente da zona rural, relacionados a traumas graves, que necessitam de atendimento em hospitais mais especializados que o nosso.
Em outro trabalho(2) houve grande demora na procura pelo
sistema de saúde, o que pode ter decorrido de má informação do
paciente e da referência de outros serviços mais distantes. Isso
pode justificar, também, o grande número de pacientes que já
tinham sido submetidos a algum tipo de tratamento, clínico ou
cirúrgico, o que por sua vez, pode explicar o grande número de
pacientes que não tiveram material colhido para cultura ao chegar
ao nosso serviço ou que apresentaram resultado de cultura negativo. Dentre as culturas positivas houve predominância de microorganismos gram-positivos, como em outros estudos(1,2,4,6). O retardo no diagnóstico e no tratamento apropriado também pode
justificar o longo tempo de internação e o pobre resultado visual
encontrado em nosso estudo.
O grande número de casos de infecção pós-operatória observado pode ter decorrido de cirurgias mais complicadas, devido
à curva de aprendizado de cirurgiões em um hospital-escola, bem
como inadequado preparo pré-operatório dos pacientes, uma vez
que os mesmos foram referenciados, na maioria das vezes, de
outros serviços. A fim de reduzir esse número, é fundamental
identificar e controlar os fatores de risco pré-operatórios, instituir
antibioticoterapia profilática adequada e manter apropriado acompanhamento pós-operatório. No ato cirúrgico, o cuidado com a
integridade da incisão, impedindo influxo de microorganismos, é
um fator crucial na prevenção de endoftalmites(11).
A falta de correlação entre as variáveis (baixa significância
estatística encontrada) provavelmente decorreu do pequeno
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Autor correspondente:
Letícia Maria Coelho
Av. Alfredo Balena, nº 190 – Sala 3005 – Bairro Santa Efigênia
CEP 30130-100 – Belo Horizonte (MG), Brasil
E-mail: [email protected]
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ARTIGO ORIGINAL
141
Comparação de acuidade visual final:
cirurgias de catarata com intercorrências
versus sem intercorrências
Comparison of final visual acuity: cataract surgery with
intraoperative complications versus non intraoperative complications
Patrícia Mencaroni Kange1, Marcela Costa Cruz1; Daniel Martin1, Fabio Hara1, Renata Magrino Pereira1, André Berger
Emiliano da Silva2
R ESUMO
Objetivo: Comparar a acuidade visual (AV) final dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata com e sem complicações
intraoperatórias e possíveis fatores que contribuíram para o resultado ao final do pós-operatório. Métodos: Análise dos prontuários de 179 pacientes, retrospectivo, longitudinal, operados de fevereiro a julho de 2013 no Instituto Dr. Suel Abujamra, pela técnica
de facoemulsificação (FACO), divididos em dois grupos: com e sem complicações intraoperatórias. Os dados obtidos foram analisados pelos métodos teste-t para duas amostras ou Análise de Variância (ANOVA). Os critérios de exclusão foram pacientes com
cirurgia ocular prévia, retinopatia diabética proliferativa ou não proliferativa grave, outras retinopatias, escavação do disco óptico
igual ou maior que 0,7x0,7 ou uso de mais de dois hipotensores oculares, olho único, catarata secundária à uveíte, traumática ou
congênita. Resultados: Dos 179 pacientes, 37 (20,7%) tiveram complicações intraoperatórias e 142 (79,3%) não tiveram
complicações intraoperatórias. A média da idade dos pacientes foi de 70,33 anos. O olho direito foi o operado em 49,7% dos
casos, e o olho esquerdo em 50,3%. O diabetes mellitus estava presente em 29,05% dos casos, sendo 29,73% de pacientes com
complicação e 28,87% sem complicações. Do total, 77,65% atingiram uma AV final 20/40 ou melhor, sendo que nos pacientes com
complicação a média para esta AV foi de 59,46% e no grupo sem complicações foi de 82,40%. A principal complicação foi ruptura de
cápsula posterior. Conclusão: Após toda a análise, verificamos que os fatores que implicaram com significância estatística em menor
AV final foram as complicações intraoperatórias e a idade dos pacientes.
Descritores: Cristalino; Catarata; Extração de catarata; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos; Facoemulsificação; Acuidade visual
ABSTRACT
Objective: Compare visual acuity (VA) of patients after cataract surgery with and without intraoperative complications regarding
possible factors that contributed to the outcome on postoperative follow-up. Methods: Longitudinal, retrospective study that evaluated
179 medical records of patients who underwent cataract surgery under the technique Phacoemulsification (PHACO) in the Suel
Abujamra Institute from february to july 2013. Patients were divided into two groups concerning presence or absence of intraoperative
complications. Data were analyzed using t-test methods for two samples or (ANOVA) Analysis of Variance. Exclusion criteria were:
patients with previous ocular surgery, retinopathy related to diabetes, either proliferative or severe non proliferative, other retinopathies,
optic disc cup equal to or greater than 0,7x0,7, use of more than two ocular hypotensive medications, only one eye, cataract due to uveitis,
trauma or congenital. Results: 37 (20.7%) patients had intraoperative complications and 142 (79.3%) had not. Average age of patients
was 70.33 years. There were 49.7% surgeries of the right eye and 50.3% of the left eye. There were 29.05% diabetic patients, of which
29.73% had intraoperative complications and 28.87% had not. From the 179 patients, 77.65% reached a final VA of 20/40 or better,
considering that patients with intraoperative complications reached a VA of about 59.46% and patients without intraoperative complications
of about 82.40%. The main complication was posterior capsular tear. Conclusion: After entire evaluation, we realized that factors that
influenced lower final VA, with statistical significance, were intraoperative complications and patient age.
Keywords: Crystalline; Cataract; Cataract extraction; Eye surgical procedures; Phacoemulsification; Visual acuity
1
2
Residência em Oftalmologia, Instituto Dr. Suel Abujamra – São Paulo (SP), Brasil;
Residência em Oftalmologia da Universidade Santo Amaro (UNISA) – São Paulo (SP), Brasil.
Instituto Dr. Suel Abujamra, São Paulo, SP, Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 14/10/2014 - Aceito para publicação em 05/01/2015
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142
Kange PM, Cruz MC, Martin D, Hara F, Pereira RM, Silva ABE
INTRODUÇÃO
A
catarata é a maior causa de cegueira reversível nos
países em desenvolvimento. Uma estimativa da OMS
em 2010 apontava que há quase 18 milhões de pessoas
cegas bilateralmente no mundo por catarata, o que representa
quase metade das causas de cegueira devido a doenças oculares.
A proporção de cegueira devido à catarata em relação a todas
outras doenças oculares varia de 5% na Europa Ocidental,
América do Norte e nos países mais desenvolvidos da região
Oeste do Pacífico, a 50% ou mais em regiões mais pobres(1). Pode
ser de etiologia senil, congênita, traumática ou secundária.
O aumento gradual da expectativa de vida em nosso país
provocou consequente aumento da prevalência dessa enfermidade nas últimas décadas(1). Apesar de crenças populares, a maioria da populaçao acredita que a cirurgia de catarata seja um
tratamento definitivo para a restauração da visão(2,3), possibilitando dessa maneira melhora na qualidade de vida e reinserção
no mercado de trabalho(4).
A extração de catarata é a cirurgia mais comumente realizada nos EUA com 1,7 milhão de cirurgias feitas anualmente, sendo
a facoemulsificação (FACO) a técnica de escolha(5). Estudos realizados em todo o mundo nos últimos 20 anos têm demonstrado
que a facoemulsificação é um procedimento seguro e efetivo para
tratar os pacientes com cataratas brandas a avançadas(6,7).
Uma complicação temida durante a cirurgia de catarata é a
perda da barreira entre o segmento anterior e o vítreo, podendo
ser por ruptura da cápsula posterior (RCP) ou desinserção
zonular(8), porém outras complicações intraoperatórias podem
se somar, como prolapso vítreo, perda vítrea e núcleo no vítreo,
que continuam sendo eventos adversos significantes na cirurgia
de catarata(9), diminuindo a probabilidade de se atingir uma boa
acuidade visual final no pós-operatório(8,9).
A ruptura da cápsula posterior é a complicação intraoperatória mais comum durante a fase de aprendizado do oftamologista(9), apesar de potencialmente séria na cirurgia de catarata
pode ainda estar associada à perda vítrea, baixa acuidade visual,
descolamento de retina, endoftalmite, entre outras(7,9). Na literatura limitada a estudos com mais de 1000 cirurgias apresentam
uma taxa de RCP de 1,9% a 5,2% e perda vítrea entre 1,1% e
5,0% (8) . Outros fatores de risco são as complicações
intraoperatórias já descritas em outros estudos que incluem a
idade avançada(9) e patologia ocular prévia(7,10).
Desta forma, o presente estudo objetivou comparar a
acuidade visual final dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata pela técnica de facoemulsificação separando-os em dois
grupos: com complicações e sem complicações intraoperatórias,
avaliando possíveis fatores que influenciaram na acuidade visual final ao término do período de pós-operatório.
MÉTODOS
Estudo realizado no serviço de residência médica de oftalmologia do Instituto Dr. Suel Abujamra, retrospectivo, longitudinal, analisou prontuários de 179 pacientes submetidos à cirurgia de catarata pelos residentes do segundo e terceiro ano, entre
os meses de fevereiro a julho de 2013, pela técnica de
facoemulsificação (FACO). Os pacientes foram divididos em 2
grupos, o primeiro grupo de pacientes com complicações
intraoperatórias e o segundo sem complicações
intraoperatórias. A principal avaliação foi a evolução da
acuidade visual e a presença ou ausência de complicação
intraoperatória. Outras variáveis analisadas foram idade, presença de diabetes mellitus, ano da residência médica do cirurgião e tipo de aparelho utilizado para procedimento (Legacy®Surgical Series 20000 Legacy-STTL; Alcon Laboratories,
California - USA, Universal®- Alcon – Universal II; Alcon
Laboratories, California - USA e Vizual®- Vizual - American
Optisurgical Inc; Lake Forest, California – USA). Deve ser considerado que o residente era supervisionado por cirurgião experiente (preceptor), presente na sala de cirurgia e sempre
disponível para qualquer tipo de intercorrência. No caso de
complicações intraoperatórias, o preceptor assumia a cirurgia e
lidava com a complicação da melhor forma possível.
Como critérios de inclusão no estudo foram aceitos pacientes com catarata apresentando acuidade visual pré-operatória corrigida pior que 20/60, e de exclusão os pacientes com
cirurgias intraoculares prévias, retinopatia diabética
proliferativa ou não-proliferativa grave, retinopatia
hipertensiva grave e outras retinopatias, escavação do disco
óptico igual ou maior que 0,7x0,7 ou uso de 2 ou mais
hipotensores oculares, olho único, catarata secundária à uveíte,
traumática ou congênita, além de complicações pós-operatórias, como os casos de ressutura e edema corneano.
As medidas da acuidade visual foram feitas segunda a
escala de Snellen, com valores de 20/20 a 20/400, incluindo-se o
paciente conta dedos (CD), percepção de movimentos de mão
(PMM) e percepção luminosa (PL).
Classificamos as medidas em uma escala de números e
considerou-se a evolução quantas linhas na escala de Snellen o
indivíduo mudou, por exemplo:
•
•
•
Se antes da cirurgia a acuidade visual 20/100 e depois da
cirurgia ficou em 20/80 o paciente ganhou 1 ponto de
melhora (evolução = +1);
Se antes da cirurgia a acuidade visual 20/100 e depois da
cirurgia ficou em 20/20 o paciente ganhou 8 ponto de
melhora (evolução = +8);
Se antes da cirurgia a acuidade visual era 20/60 e depois
da cirurgia ficou em 20/200 o paciente ganhou 6 ponto de
piora (evolução = -6).
Na análise, utilizamos principalmente o teste t para duas
amostras ou Análise de Variância (ANOVA) a fim de comparar as médias das evoluções (nos testes verificamos as hipóteses estatísticas para o uso com segurança e as mesmas foram
atendidas). Para a comparação entre os percentuais usamos o
teste nas duas proporções.
R ESULTADOS
Dos 179 pacientes analisados no período, 37 tiveram complicações intraoperatórias (20,7%) e 142 não tiveram complicações intraoperatórias (79,3%), conforme apresentados no
gráfico 1.
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Comparação de acuidade visual final: cirurgias de catarata com intercorrências versus sem intercorrências
143
A idade média dos pacientes foi de 70,33 anos. O olho
direito foi o operado em 49,7% dos casos, e o olho esquerdo em
50,3%. O diabetes mellitus esteve presente em 29,05% dos casos,
29,73% eram do grupo de pacientes com complicações e 28,87%
do grupo de pacientes sem complicações. Do total de pacientes,
77,65% atingiram uma acuidade visual final 20/40 ou melhor,
sendo que dos pacientes com complicações a média para esta
acuidade visual foi de 59,46% e no grupo sem complicações foi
em 82,40% dos pacientes. A principal complicação foi ruptura da
capsula posterior. Os pacientes foram acompanhados por um
período médio de 61 dias, sendo 66 dias no grupo com complicações e 57 dias no grupo sem complicações.
Na tabela 1 e no gráfico 2 apresentamos a acuidade visual
dos pacientes.
Gráfico 1
Distribuição percentual dos pacientes
Tabela 1
Distribuição geral da acuidade visual pré e pós-operatório
Acuidade visual pós operatorio
2
2
2
2
2
2
0
0
0
0
0
0
2
2
2
2
2
2
2
2
/
/
/
/
/
/
0
0
0
0
0
0
0
0
4
2
1
1
1
1
/
/
/
/
/
/
/
/
Acuidade
visual
pré-operatório P
M
C
0
0
6
3
2
0
8
6
5
4
3
3
2
2
L
M
D
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
5
0
P
1
PL
PMM
CD
1
1
1
1
1
20/400
20/200
1
1
1
1
2
5
2
3
2
1
1
3
4
16
7
1
29
19
11
8
58
1
2
3
1
1
4
4
5
6
20/130
1
20/100
1
20/80
1
4
3
4
20/160
20/120
2
1
2
1
5
4
1
2
6
2
20/60
1
2
Total
2
1
4
8
7
7
40
6
5
1
16
1
6
2
20/50
0
20/40
0
20/33
0
20/30
0
20/25
0
20/20
0
Total
2
0
1
0
3
0
1
0
9
6
9
10
11
22
47
36
22
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Kange PM, Cruz MC, Martin D, Hara F, Pereira RM, Silva ABE
Gráfico 2
Distribuição geral da acuidade visual pré e pós-operatório
Nota-se que a grande maioria dos pacientes apresentou melhora. Isso pode ser melhor observado nos gráficos 3 e 4, onde
apresenta-se a evolução de cada paciente e também a evolução na média geral.
Gráfico 3
Evolução individual dos pacientes
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Comparação de acuidade visual final: cirurgias de catarata com intercorrências versus sem intercorrências
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Gráfico 4
Evolução média dos pacientes
Comparando a acuidade visual entre os pacientes com intercorrências e sem intercorrências intraoperatórias, observamos que
nas médias das evoluções houve diferença significativa entre os dois grupos (gráfico 5). No gráfico 6, temos a distribuição das
evoluções da acuidade visual para os pacientes com intercorrências e sem intercorrências. Nota-se que os pacientes com complicações apresentam uma maior variabilidade de resultados.
Gráfico 5
Evolução média dos pacientes – complicações x sem complicações
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Kange PM, Cruz MC, Martin D, Hara F, Pereira RM, Silva ABE
Gráfico 6
Distribuição percentual dos escores de evolução – complicações x não complicações
Avaliando os pacientes do grupo com diabetes mellitus, percebe-se que a evolução da acuidade visual nos pacientes com
diabetes e sem diabetes foi bastante similar, porém o grupo sem diabetes apresenta uma evolução média ligeiramente maior, porém
não há diferença significativa entre as evoluções médias (gráficos 7 e 8).
Gráfico 7
Distribuição percentual dos escores de evolução – diabetes
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Comparação de acuidade visual final: cirurgias de catarata com intercorrências versus sem intercorrências
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Gráfico 8
Evolução média dos pacientes – diabetes
Considerando o grupo dos residentes, do segundo e terceiro ano de residência médica, percebe-se que a evolução da acuidade
visual nos dois grupos (grupo R2 e grupo R3) foi bastante similar, não havendo diferença significativa entre as evoluções médias
(Gráfico 9).
Gráfico 9
Distribuição percentual dos escores de evolução – residente
Analisando a evolução da acuidade visual separadamente pelo tipo de aparelho utilizado para o procedimento (Legacy®,
Universal® e Vizual®) percebe-se que a evolução média com os três aparelhos foi bastante similar, tendo o Legacy® uma evolução
média ligeiramente maior e com nenhum paciente tendo piora da acuidade visual. As pioras aconteceram todas no Vizual® (gráfico
10). Com os testes estatísticos, concluímos não haver diferença significativa entre as variabilidades e as evoluções médias dos grupos.
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Kange PM, Cruz MC, Martin D, Hara F, Pereira RM, Silva ABE
Gráfico 10
Distribuição percentual dos escores de evolução – aparelho
A idade é um fator de variável contínua e na tabela nota-se uma tendência à diminuição da acuidade visual proporcional ao
incremento da idade. No gráfico 11 apresentamos a dispersão entre as duas medidas e notamos uma certa diminuição na evolução
conforme aumenta a idade, mas também uma grande dispersão nos resultados.
Gráfico 11
Gráfico de dispersão entre idade e evolução da acuidade visual
Todas esses resultados acima foram apresentados através de análise individual dos fatores comparados com a acuidade visual,
mas a partir de agora realizamos a análise comparativa dos fatores e acuidade visual.
O diabetes mellitus como causa de pior evolução, comparando-se os grupos foi baixa, ou seja, a diferença entre as evoluções
entre ter ou não diabetes é aproximadamente a mesma nos dois grupos. Observamos que as retas estão próximas de paralelas no
gráfico 12, indicando irrelevância estatística.
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Comparação de acuidade visual final: cirurgias de catarata com intercorrências versus sem intercorrências
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Gráfico 12
Evolução média dos pacientes – diabetes
Quando se compara os escores entre os anos de cada residente, as médias foram semelhantes quando não houve complicações,
porém houve diferença quando houve complicações, com os residentes do terceiro ano (R3) com uma menor evolução média do que
os residente do segundo ano (R2) (Gráfico 13).
Gráfico 13
Evolução média dos pacientes – residentes
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Kange PM, Cruz MC, Martin D, Hara F, Pereira RM, Silva ABE
Com relação a interação entre os grupos e os aparelhos utilizados, percebemos que o grupo do aparelho Legacy® com
complicações apresentaram uma média de evolução menor que os demais. A informação mais importante para a nossa análise é o
nível descritivo da interação Complicação /Aparelhos®, o qual foi de 0,397, indicando não haver interação significativa, ou seja, a
diferença entre as evoluções da acuidade visual e os três aparelhos pode ser considerada a mesma nos dois grupos (tabela 2).
Tabela 2
ANOVA para a evolução dos escores complicação e aparelhos
Fonte
Graus de liberdade
Soma de quadrados
Quadrados médios
Estatística F
Nível descritivo
Complicação
Aparelhos
Complicação/
Aparelhos
Resíduo
1
2
102,89
33,41
102,89
16,70
8,18
1,33
0,005
0,268
2
173
23,40
2.176,64
11,70
12,58
0,93
0,397
Total
178
2.402,18
Quanto ao fator idade a fim de verificar se a relação era diferente entre os grupos, realizamos uma análise de regressão e
obtivemos o resultado apresentado na tabela 3, pela qual concluímos que a complicação não afeta significativamente a relação entre
evolução e idade (p-value = 0,058 para a interação Idade / Complicação).
Tabela 3
ANOVA para regressão entre a evolução dos escores e idade considerando as complicações
Fonte
Graus de liberdade
Soma de quadrados
Quadrados médios
Estatística F
Nível descritivo
128,97
25,94
42,21
11,62
11,10
2,23
3,63
0,001
0,137
0,058
Idade
Complicação
Idade / Complicação
Resíduo
1
1
1
175
128,97
25,94
42,21
2.033,66
Total
178
2.402,18
D ISCUSSÃO
A taxa de complicação intraoperatória no atual estudo foi
de 20,7%, sendo a grande maioria devido à ruptura da cápsula
posterior. Comparado a trabalhos da literatura nos quais foram
encontrados taxas de ruptura da cápsula posterior por volta de
1,9 a 5,2%(8), podemos considerar como alta a taxa de complicação, mesmo se comparada com estudos de procedimentos realizados somente por médicos residentes(6,11). Entretanto, a grande
maioria dos pacientes apresentaram melhora da acuidade visual,
independentemente das complicações. Verificando isoladamente
as variáveis analisadas, os fatores que implicaram com significância
estatística em uma pior acuidade visual final foram as complicações intraoperatórias e a idade dos pacientes, não havendo outra
variável estudada com significância estatística. O fato de os pacientes terem diabetes mellitus, o aparelho utilizado para o procedimento e o ano da residência em oftalmologia, isoladamente, não
tiveram significado estatístico.
Esse achado é consistente com a maioria dos trabalhos da
literatura, os quais demonstram que complicações intraoperatórias
estão mais relacionadas a uma pior acuidade visual final(8, 9). A
idade também já foi demonstrada em outros trabalhos como sendo um fator de risco relacionado a uma pior acuidade visual final,
isto porque a visão em pessoas mais idosas declina normalmente
com a idade, principalmente após os 70 anos, mesmo sem achados
patológicos(12).
Ao realizarmos a comparação por grupos, sem e com complicações, além do fato já apresentado de que o grupo com complicações apresenta acuidade visual final pior do que o grupo sem complicações, percebemos que o fator com influência no grupo com
complicações é o residente cirurgião. Apesar de isoladamente não
haver significância estatística, conforme já encontrado em outros
estudos(9,11), comparando a acuidade visual final no grupo com complicações, os R3 apresentaram uma evolução pior do que os R2.
Esse resultado possivelmente se deve ao fato de que em nosso
serviço em geral os R3 realizam as cirurgias sozinhos, sendo instruídos somente durante as intercorrências, porém tentando resolvêlas, enquanto os R2 em fase de aprendizagem estão sempre acompanhados do preceptor. Outra possível explicação baseia-se no
atual método de ensino da facoemulsificação, que necessita de uma
carga teórica específica para o uso do facoemulsificador a fim de
melhorar a performance e segurança da técnica cirúrgica. Provavelmente o residente do segundo ano tenha mais condições de estudar a parte teórica do que os residentes do terceiro ano, já que o
foco é efetivamente realizar cirurgias(13). A curva de aprendizado de
residentes para a técnica de facoemulsificação tem sido descrita
com diminuição das taxas de perda vítrea, com o ganho de experiência do cirurgião(9),, devendo dessa maneira o residente que vai
iniciar o aprendizado da facoemulsificação ter preceptor experiente ao lado para minimizar os riscos de complicações(6).
As demais variáveis não apresentaram significância estatística na comparação entre os dois grupos.
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Comparação de acuidade visual final: cirurgias de catarata com intercorrências versus sem intercorrências
Apesar de não ter significância estatística, o fato de ter-se
maior quantidade de complicações nos aparelho Vizual®, provavelmente se deve ao fato de que o serviço conta com 2 unidades
desse aparelho, realizando, portanto maior número total de cirurgias nos mesmos.
CONCLUSÃO
Apesar da alta taxa de complicações encontrada no atual
estudo, a grande maioria dos pacientes apresentaram acuidade
visual final melhor que a pré-operatória. Entretanto, as complicações intraoperatórias e a idade avançada dos pacientes foram
responsáveis por uma acuidade visual final menor do que a esperada na cirurgia de catarata. Nos pacientes com complicações
intraoperatórias, a experiência do médico residente foi fator significativo para um resultado pior do que o esperado. Dessa
maneira é inquestionável que a curva de aprendizagem por parte do residente na atual técnica de escolha, a facoemulsificação é
o principal obstáculo a ser superado a fim de evitar a baixa
acuidade visual nos pacientes operados, assim como a detecção e
intervenção no pré-operatório de possíveis fatores de riscos.
R EFERÊNCIAS
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Oftalmologia Brasileira – Cristalino e Catarata. 3º ed. Rio de
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Newton Kara Junior. A situação do ensino da facoemulsificação
no Brasil. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(5):275-77.
Autor correspondente:
Patrícia Mencaroni Kange
Rua Tamandaré, nº 693 – 9º andar – Aclimação
CEP 01525-001 – São Paulo (SP), Brasil
E-mail: [email protected]
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A
152 RTIGO
ORIGINAL
Avaliação da função lacrimal, da superfície
ocular e do filme lacrimal em pacientes
soropositivos para o HIV
Evaluation of tear film function, ocular surface
and tear film in HIV-seropositive patients
Carolina Ramos Mosena1, Marcus Vinicius Vieira Pinheiro1, Paula Azevedo Alhadeff 2, Thyarles Tomich Neiva3, Sérgio Felberg1
R ESUMO
Objetivo: Avaliar a função lacrimal, a superfície ocular e o filme lacrimal de pacientes com sorologia positiva para o vírus HIV.
Métodos: Estudo observacional, transversal, quantitativo e analítico, realizado entre junho e outubro de 2011, no Departamento de
Oftalmologia do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”, com 32 pacientes no total, sendo 16
soropositivos para o HIV e 16 soronegativos. Resultados: Não houve diferença estatística significante na média de idade entre os
grupos estudados (p = 0,083). O padrão do teste de cristalização da lágrima foi estatisticamente diferente no grupo de pacientes HIV
(com predomínio dos padrões III e IV) em relação ao grupo controle (no qual predominaram os padrões I e II), tanto no olho
direito como no esquerdo (p = 0,019 e p < 0,001, respectivamente). As demais variáveis estudadas não mostraram-se estatisticamente
relevantes entre os grupos. Conclusão: Os pacientes soropositivos para o HIV não apresentaram alterações da função lacrimal e da
superfície ocular, porém amostras de lágrimas evidenciaram diferenças consideradas estatisticamente significantes nos padrões dos
testes de cristalização do filme lacrimal, quando comparadas com amostras obtidas de pacientes controles.
Descritores: Ceratoconjuntivite seca; HIV; Olho seco
ABSTRACT
Objective: Evaluate tear function, tear film and ocular surface in patients with positive serology for HIV. Methods: Observational, crosssectional, quantitative and analytical study, performed between june and october 2011, in the HSPE-FMO, SP, Ophthalmology Department,
including 32 patients. Sixteen were HIV-positive patients and 16 HIV-negative. Results: There was no significant statistical difference in the
middle age between both groups (p=0.083). The ferning test was statistically different in HIV group (with predominance of III and IV)
compared to the control group (in which predominated the patterns I and II), both in the right and the left eye (p = 0.019 and p=0.001,
respectively). Other parameters were not statistically significant between the groups. Conclusion: HIV-positive patients had no changes
in lacrimal function and ocular surface, however, samples of tears showed differences considered statistically significant in the crystallization
test, compared with samples obtained from controls.
Keywords: keratoconjunctivitis sicca; HIV; Dry eye
1,2,3
Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” (HSPE-FMO) – (SP), Brasil.
Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” (HSPE-FMO) – (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 25/08/2014 - Aceito para publicação em 07/10/2014
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Avaliação da função lacrimal, da superfície ocular e do filme lacrimal em pacientes soropositivos para o HIV
INTRODUÇÃO
A
síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) foi
reconhecida inicialmente nos Estados Unidos na década de oitenta, e admite-se que o vírus da
imunodeficiência humana (HIV) seja originário de primatas da
África(1,2). A transmissão do retrovírus para o homem pode ter
ocorrido por mordidas, escoriações ou qualquer contato com o
sangue desses animais. Contudo, a pandemia da AIDS acompanhou a utilização, em larga escala, de primatas em experimentação biológica, inclusive xenotransplantes(3).
Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS),
estima-se que haja 33,3 milhões de pessoas contaminadas com o
vírus HIV no mundo, sendo que no Brasil mais de 590 mil casos
foram identificados de 1980, época da descoberta do vírus HIV,
até junho de 2010(4).
A classificação sistemática para definição de AIDS foi proposta em 1982 pelo Centers for Disease Control (CDC), revisada
em 1997. Atualmente, a classificação baseia-se na quantificação
de linfócitos T CD4+, já que a queda nos níveis destes linfócitos
é uma das principais características da doença(5,6).
Quanto às alterações oculares do segmento anterior na
AIDS, antes da era da terapia antirretroviral combinada
(HAART), eram frequentes o sarcoma de Kaposi, o linfoma de
Burkitt, a microvasculopatia conjuntival, as conjuntivites não
específicas, a ceratoconjuntivite seca e as iridociclites. As principais alterações do segmento posterior eram os exsudatos
algodonosos, a retinite por citomegalovírus, herpes simples e
varicela zoster, HIV, toxoplasmose, retinite sifilítica e as
endoftalmites infecciosas(7,8).
Entre as doenças oculares externas, diversos estudos em
pacientes com sorologia positiva para HIV relatam uma importante prevalência de olho seco entre os pacientes com AIDS, em
período anterior ao HAART(9,10).
A síndrome do olho seco se refere a uma doença da superfície ocular com diversas etiologias que frequentemente coexistem. A prevalência precisa da síndrome do olho seco em uma
determinada população é difícil de ser estabelecida precisamente pela falta de critérios diagnósticos concisos e pela subjetividade dos sintomas. Para tornar seu diagnóstico mais objetivo, são
estabelecidos testes clínicos, como avaliação do tempo de ruptura do filme lacrimal (TRFL), coloração da superfície com corantes
vitais (fluoresceína, rosa bengala e lisamina verde), teste de
Schirmer e teste de cristalização da lágrima (ferning test). Outros
testes utilizados, tais como osmolaridade do filme lacrimal, medida da concentração de proteínas no filme, interferometria e
evaporimetria, são pouco úteis na prática diária, devido à baixa
praticidade e alto custo de execução.
Em 2007, foram publicados os resultados do International
Dry Eye Workshop (DEWS)(11), em que o olho seco foi definido
como uma doença multifatorial da lágrima e da superfície ocular,
resultando em desconforto, turvação visual e instabilidade do
filme lacrimal, com dano potencial à superfície ocular e associado ao aumento da osmolaridade da lágrima e à inflamação da
superfície ocular.
A etiologia do olho seco associada ao vírus HIV ainda não
está bem estabelecida, mas a redução lacrimal pode estar associada à infiltração linfocítica e eventual destruição dos ácinos e
ductos da glândula lacrimal, constituindo um quadro de síndrome
de Sjögren-like, não apenas pelo aspecto clínico, como também
pelo histopatológico(12). A prevalência do olho seco em pacien-
153
tes infectados pelo HIV em estudos prévios variou de 7,79% a
38,8% e a sintomatologia do olho seco tem um impacto relevante na qualidade de vida destes pacientes(13-17). Logo no início da
epidemia do HIV, casos de SJ foram notificados como secundários à infecção (18) . Entretanto, poucos anos após, a
síndrome sicca associada ao HIV foi definida como uma entidade
clínica que recebeu o nome de síndrome da linfocitose infiltrativa
difusa (SLID). Presente em 0,85 a 3% dos pacientes soropositivos,
a SLID é caracterizada por infiltração linfocítica em vários órgãos e linfocitose periférica às custas de CD8+, clinicamente
manifestada como síndrome sicca e aumento de parótida, simulando assim um quadro semelhante à síndrome de Sjögren
(Sjögren-like). A redução lacrimal pode estar associada a esta
infiltração linfocítica e eventual destruição dos ácinos e ductos
da glândula lacrimal(18). Na SJ a infiltração linfocítica é por CD4+
e os testes sorológicos (anti-RO e anti-LA) são positivos(19, 20).
MÉTODOS
Trata-se de estudo observacional, transversal, quantitativo e analítico, realizado entre junho e outubro de 2011, nas dependências do Departamento de Oftalmologia do Hospital do
Servidor Público Estadual de São Paulo. O protocolo do trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição
sob o número 079/11.
Foram definidos dois grupos denominados “grupo de estudo” e “grupo controle”.
Grupo de estudo
Critérios de inclusão: sorologia positiva para o vírus da
imunodeficiência adquirida (HIV), maioridade legal e assinatura do termo de consentimento.
Critérios de exclusão: sorologia positiva para vírus da hepatite B ou C, uso de medicação ocular ou lentes de contato nos
sete dias anteriores à avaliação, portadores de doenças oculares
previamente diagnosticadas que comprometam a produção ou
drenagem lacrimal (síndrome de Sjögren, síndrome de StevensJohnson, penfigóide ocular, queimadura química ocular, tracoma,
paralisia facial periférica), uso contínuo de medicamentos com
efeito anticolinérgico, gestantes e lactantes.
Grupo controle
Critérios de inclusão: sorologia negativa para o vírus da
imunodeficiência adquirida (HIV), maioridade legal e assinatura do termo de consentimento.
Critérios de exclusão: sorologia positiva para vírus da hepatite B ou C, uso de medicação ocular ou lentes de contato nos
sete dias anteriores à avaliação, portadores de doenças oculares
previamente diagnosticadas que comprometam a produção ou
drenagem lacrimal (síndrome de Sjögren, síndrome de StevensJohnson, penfigóide ocular, queimadura química ocular, tracoma,
paralisia facial periférica), uso contínuo de medicamentos com
efeito anticolinérgico, gestantes e lactantes.
Foram selecionados, de acordo com os critérios propostos,
16 pacientes portadores de HIV e 16 pacientes sem infecção
pelo vírus.
No grupo de estudo, 5 pacientes eram do sexo masculino e
11 do sexo feminino. A média de idade foi 44,94 anos (± 10,33).
No grupo controle, 5 pacientes eram do sexo masculino e 11 do
sexo feminino e a média de idade foi 55,50 anos (± 20,81). As
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tabelas 1 e 2 que resumem os dados, demonstram não haver
diferenças estatisticamente significantes entre os grupos tanto
com relação à idade (p=0,083) quanto ao sexo (p>0,999), respectivamente. A tabela 3 resume os dados dos pacientes do grupo
de estudo, incluindo o tempo de infecção pelo HIV.
Sequência dos exames
teste de cristalização do filme lacrimal; logo após foi realizada a
observação do tempo de ruptura do filme lacrimal e feita avaliação da córnea com corante de fluoresceína a 1%. Após no
mínimo trinta minutos da execução do exame anterior, foi realizado o Teste de Schirmer I. Na sequência, novamente a superfície ocular foi estudada, porém, desta vez, utilizando-se o corante
Não encontramos, ao consultar a literatura pertinente, consenso com relação à sequência ideal para a realização dos testes
de olho seco, de maneira que a proposta nesse estudo foi idealizada de modo a evitar ao máximo que a realização de um teste
influenciasse na performance do teste seguinte.
Tanto os pacientes do grupo de estudo como os do grupo
controle foram submetidos à mesma sequência de avaliação.
Inicialmente foi apresentando um questionário padronizado
sobre o tempo de duração conhecido da infecção e a provável
forma de contágio, bem como sobre a terapia antiretroviral em
uso, quando presente.
Após a obtenção dessas informações, os parâmetros estudados e o intervalo entre cada exame realizado estão descritos a seguir:
Tabela 1
Avaliação dos grupos quanto ao sexo
Grupo
Variável
Controle
n
%
HIV+
n
%
Total
N
%
Sexo
Feminino
Masculino
11
5
11
5
22
10
Total
16 100
Valor de p
>0,999#
68,8
31,3
16
68,8
31,3
100
32
68,8
31,3
100
Tabela 2
Avaliação dos grupos quanto à idade
Variável
Idade
(anos)
Grupo
Média
DP
Mediana
Mínimo
Máximo
N
Valor de p
Controle
HIV+
55,50
44,94
20,81
10,33
55,5
44
18
18
85
72
16
16
0,083
de rosa bengala 1%. Finalmente, após pelo enos trinta minutos
do exame anterior, a sensibilidade das córneas foi aferida com
estesiômetro de Cochet-Bonet.
Tabela 3
Dados do grupo de estudo (HIV+)
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Sexo
Idade
Δt Infecção
F
M
F
M
M
M
F
M
F
F
F
F
F
F
F
F
46
41
44
43
41
51
50
50
45
72
43
42
44
18
43
46
132
7
96
96
120
168
168
24
156
228
144
108
168
84
84
168
Legenda: F = feminino; M= masculino; Idade = em anos;
Δt infecção = em meses
Inicialmente foi aplicado o questionário “olho seco-específico”: Ocular Surface Disease Index ® (OSDI); imediatamente após, foi coletada amostra de lágrima para realização do
Local dos exames
A aplicação dos questionários, medidas do tempo de
ruptura do filme lacrimal, coloração da superfície ocular com
corante de fluoresceína a 1%, teste de Schirmer I, coloração
da superfície ocular com corante de rosa bengala 1%,
estesiometria e a coleta de amostras de lágrima foram realizadas na mesma sala do Ambulatório de Córnea e Doenças
Externas do Departamento de Oftalmologia do IAMSPE, com
portas e janelas fechadas.
Nos horários das coletas, temperatura e umidade relativa do ar dentro da sala foram registradas com termohigrômetro digital (Barigo ®, Barometerfabrik, VillingenSchwenningen, Alemanha). O aparelho registra, em um período determinado de tempo, a temperatura mínima e máxima,
assim como a umidade relativa do ar mínima e máxima. A
tabela 4 apresenta o resumo das medidas registradas nos dias
em que os pacientes foram avaliados.
Descrição dos parâmetros
• Questionário OSDI
Todos os pacientes foram submetidos ao questionário olho
seco-específico “Ocular Surface Disease Index” (OSDI ®,
Allergan, Irvine, Califórnia, EUA), composto de doze perguntas
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Avaliação da função lacrimal, da superfície ocular e do filme lacrimal em pacientes soropositivos para o HIV
Tabela 4
o
Registro dos valores da temperatura ( C)
e umidade relativa do ar (%)
T. míno C
Mínimo
Máximo
Média
DP
20,7
23,2
22,05
0,96
T. máxo C
21,9
25,8
23,8
1,54
U.R. mín %
U.R.máx %
43
68
53,5
7,81
49
73
60,6
7,52
Legenda: T = temperatura; U.R. = umidade relativa do ar; mín. = mínima;
máx. = máxima; DP = desvio padrão
feitas pelo pesquisador aos entrevistados. Para respondê-las,
deveriam considerar os sete dias que antecederam a entrevista.
As questões cobrem três áreas: sintomas oculares, possíveis estímulos ambientais causadores de desconforto ocular e finalmente, as limitações nas atividades diárias dos pacientes em função
do quadro clínico ocular. Nesse questionário, para mensuração
da intensidade das respostas fornecidas, os pacientes referem
para cada pergunta, resposta numa escala que varia de 0 a 4
pontos, sendo 0 comprometimento mínimo e 4 comprometimento
máximo. Ao final, um escore global é gerado, levando-se em
consideração tanto os índices fornecidos em cada uma das respostas como o número total de perguntas que puderam ser
respondidas. Esse escore varia de 0 a 100, sendo 0 ausência de
desconforto ocular e 100, desconforto ocular máximo. O questionário foi aplicado aos pacientes em todas as fases sempre pelo
mesmo pesquisador (CM).
• Teste de cristalização do filme lacrimal
Nessa forma de avaliação, também conhecida como ferning
test ou ainda “teste da samambaia”, os pacientes foram acomodados da forma convencional na lâmpada de fenda e com tubo
de vidro capilar não-heparinizado, amostra de lágrima foi coletada do fundo de saco do olho direito. Uma gota com diâmetro
que variou entre dois e três milímetros foi depositada na superfície de uma lâmina de vidro limpa, no centro de um círculo
marcado previamente com caneta azul ou vermelha. A lágrima
foi deixada secar em temperatura ambiente por cerca de dez
minutos antes de armazenada em caixa apropriada para seu
transporte. A observação das lâminas foi feita posteriormente,
com auxílio de microscópio óptico comum, Zeiss Axistar, com o
qual foram obtidas fotografias digitais do local correspondente
à gota de lágrima seca, com câmera acoplada ao microscópio
(Sony Cybershot® modelo DSC-W120), em aumentos de 5, 10 e
40 vezes e resolução de 3 megapixels. A coleta do material e a
realização das fotos foram feitas pelo mesmo pesquisador (CM).
As fotografias obtidas foram examinadas em momento separado e de forma independente por outro pesquisador com experiência prévia na leitura do teste (SF).
Para a classificação, os achados do teste de cristalização do
filme lacrimal foram caracterizados em quatro padrões, de acordo com o modelo proposto por Rolando, sendo considerados
normais os padrões I e II e anormais os padrões III e IV(21).
• Tempo de ruptura do filme lacrimal (TRFL)
O exame foi realizado com lâmpada de fenda e iluminação
da luz azul de cobalto. Uma gota de fluoresceína 1% foi instilada
no fundo de saco inferior de ambos os olhos dos pacientes. Os
pacientes foram solicitados a piscar algumas vezes e em seguida
155
interromper o pestanejar, quando o cronômetro era imediatamente acionado. Foi observado o tempo de aparecimento do primeiro ponto de ruptura do filme lacrimal na superfície da córnea
e três medidas foram anotadas para que a média fosse obtida.
O exame foi realizado em todas as fases pelo mesmo pesquisador (CM).
• Exame da córnea com corante de fluoresceína a 1%
Aproveitando o mesmo volume de fluoresceína instilada
para a verificação do TRFL, imediatamente após, a córnea de
cada olho foi avaliada de acordo com o seguinte escore proposto pelos pesquisadores:
Escore 0: córnea sem alterações; não cora com a fluoresceína;
Escore 1: ceratite ponteada, com pontos esparsos evidenciados pelo corante;
Escore 2: ceratite ponteada, com pontos próximos evidenciados pelo corante;
Escore 3: ceratite intensa, com pontos confluentes evidenciados pelo corante;
O exame foi realizado em todas as fases sempre pelo mesmo pesquisador (CM).
•
Teste de Schirmer I
O teste de Schirmer I, também denominado teste de
Schirmer sem anestesia tópica, foi realizado simultaneamente
em ambos os olhos, colocando-se no terço lateral de cada uma
das pálpebras inferiores, uma tira padronizada e milimetrada de
papel de filtro Wathmann número 41 (Ophthalmos®, São Paulo,
Brasil). Os pacientes foram orientados a permanecer com os
olhos fechados durante cinco minutos. Logo após foi observado
e anotado o valor correspondente ao umedecimento do papel
em cada olho.
O exame foi realizado em todas as fases sempre pelo mesmo pesquisador (CM).
• Exame da superfície ocular com corante de rosa bengala a 1%
A avaliação do dano causado à superfície ocular foi
analisada com corante de rosa bengala 1%. Uma gota do
corante foi instilada na conjuntiva bulbar superior de ambos os olhos dos pacientes. Em seguida, eles foram avaliados
na lâmpada de fenda com iluminação e filtro verde. Os olhos
foram classificados de acordo com a proposta de van
Bjesterveld (22), na qual cada olho tem a área da superfície
ocular exposta pela fenda naturalmente aberta, dividida em
três terços: conjuntiva bulbar lateral, córnea e conjuntiva
bulbar medial. Cada terço recebe do examinador uma pontuação que varia de 0 a 3, sendo:
Escore 0: não cora com a rosa bengala;
Escore 1: cora levemente, com pontos esparsos;
Escore 2: cora moderadamente, com pontos próximos;
Escore 3: cora intensamente, com pontos confluentes.
Os escores dos três terços são somados gerando um
escore final que varia de 0 a 9 pontos, sendo 0 considerado
ausência de dano à superfície e 9 dano máximo. O exame
foi realizado em todas as fases sempre pelo mesmo pesquisador (CM).
•
Estesiometria
Na avaliação da sensibilidade corneal central, o paciente
informou sobre a mínima sensibilidade ao toque quando estimulado na região central da córnea pelo estesiômetro de
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Cochet-Bonnet (Luneau Ophthalmologie, Paris-França), de
acordo com a padronização proposta por Norn(23). O exame foi
realizado em ambos os olhos, sempre pelo mesmo examinador
(CM), que iniciou o teste no olho direito, tocando a córnea
central com o fio de nylon em exposição máxima (nível 6). Caso
o toque não fosse percebido, o fio era reduzido para o nível 5,5
e assim por diante, de 0,5 em 0,5, até o nível 0. Caso percebesse
o toque, o valor correspondente ao nível de exposição do fio
era registrado.
Análise estatística
Para responder aos objetivos do estudo, primeiramente
foram descritas as medidas avaliadas segundo grupos com uso
de medidas resumo (média, desvio padrão, mediana, mínimo e
máximo) e comparados os valores entre os grupos com uso de
testes Mann-Whitney, com exceção das idades, que foram comparadas com uso de teste t-Student.
Sexo, as classificações do OSDI e da cristalização foram
descritas segundo grupos com uso de frequências absolutas e
relativas e verificada a existência de associação entre sexo e grupos com uso do teste qui-quadrado e comparados os graus das
escalas entre os grupos com uso do teste Mann-Whitney. Os
testes foram realizados com nível de significância de 5%.
RESULTADOS
A tabela 5 mostra que a idade média do grupo controle
é estatisticamente igual à do grupo HIV+ (p = 0,083) e os
testes que assumem escores (fluoresceína e rosa bengala) também não diferiram estatisticamente entre os grupos controle
e HIV+ (p > 0,05).
Pela tabela 6, nota-se que o padrão do teste de cristalização
da lágrima é estatisticamente diferente no grupo de pacientes HIV+
(com predomínio dos padrões III e IV) em relação ao grupo controle (no qual predominaram os padrões I e II), tanto no olho
direito como no esquerdo (p = 0,019 e p < 0,001, respectivamente).
Os gráficos 1 e 2 ilustram os resultados da tabela 5, sendo que os escores de cristalização da lágrima em ambos os
olhos foram estatisticamente maiores nos pacientes HIV+.
D ISCUSSÃO
Os dados apresentados nesse estudo evidenciaram que as
avaliações das provas de função lacrimal (teste de Schirmer e
Tabela 5
Descrição dos valores das escalas numéricas segundo grupos e resultado dos testes comparativos
Variável
Idade (anos)
OSDI absoluto
BUT OD (segundos)
BUT OE (segundos)
Schirmer OD (mm)
Schirmer OE (mm)
Estesio OD
Estesio OE
Fluor OD
Fluor OE
Rosa OD
Rosa OE
Grupo
Média
DP
Mediana
Controle
HIV+
Controle
HIV+
Controle
HIV+
Controle
HIV+
Controle
HIV+
Controle
HIV+
Controle
HIV+
Controle
HIV+
Controle
HIV+
Controle
HIV+
Controle
HIV+
Controle
HIV+
55,50
44,94
13,79
13,18
7,94
6,56
7,81
6,31
14,81
15,56
15,25
15,25
5,13
4,34
5,25
4,41
0,19
0,06
0,19
0,25
0,13
0,13
0,19
0,25
20,81
10,33
17,13
13,16
2,67
3,27
2,59
3,26
9,84
9,75
8,24
9,83
0,81
1,55
0,71
1,54
0,54
0,25
0,54
0,58
0,34
0,34
0,40
0,45
55,5
44
7,15
7,67
10
7
9
5
15
14,5
13,5
11,5
5,5
4,5
5,5
4,75
0
0
0
0
0
0
0
0
Mínimo
18
18
0
0
3
2
3
2
2
1
6
3
3,5
1
3,5
1,5
0
0
0
0
0
0
0
0
Resultado do teste Mann-Whitney
(*) Resultado do teste t-Student
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Máximo
85
72
70
41,6
10
10
10
10
35
35
35
35
6
6
6
6
2
1
2
2
1
1
1
1
N
Valor de p
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
0,083*
0,926
0,224
0,224
0,838
0,809
0,171
0,210
0,752
0,780
>0,999
0,780
Avaliação da função lacrimal, da superfície ocular e do filme lacrimal em pacientes soropositivos para o HIV
Tabela 6
Gráfico 1
Descrição das escalas qualitativas segundo
os grupos e resultado do teste de associação
e testes comparativos das escalas
Percentuais de cristalização no olho direito
observados segundo os grupos
157
Grupo
Variável
Controle
n
%
HIV+
n
%
Total
N %
OSDI
classificação
Normal
Leve
Moderado
0,809
11
2
3
68,8
12,5
18,8
12
1
3
75,0
6,3
18,8
23
3
6
71,9
9,4
18,8
6
6
3
1
37,5
37,5
18,8
6,3
2
3
7
4
12,5
18,8
43,8
25,0
8
9
10
5
25,0
28,1
31,3
15,6
I
II
III
IV
10
4
2
0
62,5
25,0
12,5
0,0
2
1
5
8
12,5
6,3
31,3
50,0
12 37,5
5 15,6
7 21,9
8 25,0
Total
16
16
100
32 100
Cristal OD
I
II
III
IV
Valor de p
0,019
Cristal OE
<0,001
100
tempo de ruptura do filme lacrimal) e do status da superfície
ocular (exames com os corantes fluoresceína e rosa bengala e
sensibilidade das córneas) de pacientes soropositivos para o
HIV não demonstraram diferenças significantes com relação aos
pacientes controles, nas condições estudadas. São fatores que
limitam a interpretação dos dados, a pequena amostra de pacientes pertencentes ao grupo de estudo, a heterogeneidade do
tempo entre a infecção viral e a avaliação ocular e as características individuais tanto do tratamento antirretroviral quanto do
espectro clínico consequente à contaminação pelo HIV. Inicialmente programamos descrever os achados usando o número
absoluto de olhos (64 olhos), porém, como a doença estudada
envolve os dois olhos de forma similar, optamos em usar o número de pacientes, e não de olhos, embora ambos tenham sido
submetidos a todos os testes. Dessa maneira, o fato de termos
verificado ausência de alterações que caracterizem a
ceratoconjuntivite seca no grupo de estudo, nos permite inferir
apenas que, diferentemente dos achados por outros pesquisadores, o grupo de pacientes selecionados não apresentou olho
seco no momento exato em que nossa avaliação foi executada.
Se admitirmos que o quadro clínico de ressecamento ocular associado à infecção pelo HIV observado por outros autores
apresenta de fato semelhanças com aquele verificado na
síndrome de Sjögren, é possível concluirmos que o dano causado no tecido exócrino secretor ocorrerá no primeiro grupo também de maneira paulatina, com instalação lenta e gradual da
sintomatologia. Sob esse aspecto não é possível descartar a possibilidade do grupo aqui estudado vir a desenvolver futuramente
alterações da função lacrimal e consequentemente da superfície
ocular, sendo portanto, recomendável, avaliá-lo periodicamente.
A etiologia da ceratoconjuntivite seca relacionada à infecção pelo HIV ainda não está bem estabelecida. Evidências
Gráfico 2
Percentuais de cristalização no olho esquerdo
observados segundo os grupos
derivadas de estudos de pacientes com síndrome de Sjögren
mostram a presença de reação cruzada de anticorpos
séricos com proteínas retrovirais e ocorrência de atividade da
transcriptase reversa nas glândulas salivares (18). Além disso, a
detecção de antígenos retrovirais, partículas retrovírus-like ou
sequências retrovirais nas glândulas salivares de pacientes
com infecção sistêmica por retrovírus (EBV, HIV e HTLV),
corroboram com a teoria de que a infecção poderia representar o gatilho para o desenvolvimento das manifestações causadas pela hipoatividade das glândulas exócrinas, embora, até o
momento, nenhum trabalho evidenciou que esses achados presentes nas glândulas salivares se reproduzam nas lacrimais,
porém as evidências clínicas levam a crer que o mecanismo
patogênico seja similar(24).
Ou seja, tanto a presença do vírus vivo no microambiente
glandular, quanto a disfunção imunológica levando o sistema
de defesa a considerar non-self proteínas dos ductos e ácinos
glandulares numa reação cruzada com proteínas virais podem
levar à inflamação e destruição local, justificando as anormaRev Bras Oftalmol. 2015; 74 (3): 152-9
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lidades da função lacrimal já descritas e observadas por outros
autores em pacientes HIV positivos. Isso significa, portanto,
que alguns pacientes infectados pelo HIV que desenvolvem o
olho seco, são na realidade, geneticamente predispostos a essa
reação cruzada e não se sabe, exatamente, em que porcentagem, representam o grupo dos que desenvolvem olho seco por
esse mecanismo no universo dos soropositivos. É possível crer
que, nesses casos, a ceratoconjuntivite seca se instale mais tardiamente do que naqueles determinados exclusivamente pela
presença do vírus no tecido acinar. A amostra reduzida dos
pacientes no presente estudo favorece o viés da seleção, podendo o grupo ter sido composto de pacientes predispostos às
alterações de longo prazo.
Rodrigues e colaboradores observaram aumento significativo da frequência da síndrome de olho seco nos pacientes
com doença acima de quatro anos de evolução, principalmente
entre os que estavam em uso de HAART, porém o decréscimo
da produção lacrimal não esteve relacionado com a severidade
ou tempo de infecção(25). No grupo que estudamos, todos os
pacientes estavam em uso de HAART e o tempo de infecção
não foi levado em consideração, porém, não consideramos o
fato relevante pelo motivo de não termos observado diferenças entre eles e os controles. Caso fossem detectadas no grupo
infectado alterações no desempenho dos testes, pairaria a dúvida se o uso da medicação sistêmica poderia ser responsável
pelos achados. É presumível que o esquema HAART possa
eliminar as manifestações de uma síndrome de Sjögren-like,
entretanto nenhum estudo mostrou claramente a ação dos
antirretrovirais de forma isolada ou combinada, ou se estes
podem ter ação deletéria em algum dos componentes do filme
lacrimal, independente da infecção. Por outro lado, para que
seja possível concluir a influência da terapia antirretroviral como
fator protetor na prevenção da ceratoconjuntivite seca, evento
que pode ter ocorrido nos pacientes aqui estudados, será necessário novo estudo comparando pacientes HIV-positivo em
tratamento com outros virgens de tratamento e sem
comorbidades sistêmicas.
Mais uma vez, as amostras tenderão a serem reduzidas
devido à frequente associação da infecção pelo HIV com outros
vírus potencialmente desencadeadores de olho seco, dentre eles
o HVC e o HVB (considerados como critérios de exclusão do
presente estudo, sendo esse um dos responsáveis pela restrição
no tamanho da amostra que foi constituída).
Colombo e colaboradores descreveram a dissociação entre sinais e sintomas de olho seco em pacientes com síndrome de
Sjögren, ou seja, a fraca relação entre a intensidade das queixas
(também avaliada pelo questionário olho seco-específico - OSDI)
e o status da superfície ocular, principalmente nos casos crônicos
e severos(26). Uma das explicações propostas pelos autores foi
de que a inflamação crônica causado pelo olho seco e a liberação
local de mediadores inflamatórios levariam à hipoestesia da
córnea, com consequente redução da percepção do incômodo, a
despeito de uma superfície ocular bastante alterada. Acreditamos, no entanto, que os valores normais observados no questionário OSDI no nosso estudo e que indicam ausência de desconforto ocular, ao contrário, representam a ausência de queixas em função da inexistência do dano ocular, verificado pela
sequência dos demais testes e comprovado pela sensibilidade
normal das córneas avaliadas.
É possível considerar que alterações bioquímicas do filme lacrimal, responsáveis pelo componente mucoso, em determinadas condições possam ser manifestações mais precoces da
disfunção lacrimal do que a verificação do déficit na produção
aquosa ou ainda da presença de dano na superfície ocular. Isso
justifica a inalteração do teste de Schirmer. Observamos pelo
teste da cristalização nas amostras coletadas de lágrimas, que
os pacientes infectados pelo HIV tendem a apresentar qualidade pior do que pacientes normais. Os soropositivos apresentam os padrões III e IV de Rolando com mais frequência do
que os indivíduos sem a infecção. Nestes, os padrões I e II
foram mais prevalentes. A umidade relativa do ar acima de
50% pode diminuir a reprodutibilidade do teste, entretanto
estudos pioneiros de descrição deste teste não medem a umidade do ar e não a citam como parâmetro de influência (27),
enquanto outros estudos com a finalidade de avaliar exclusivamente este teste o fizeram com umidade entre 48-69%(28). O
sistema de classificação do teste de cristalização funciona como
índice de avaliação da qualidade global do filme lacrimal, já que
para que se forme cada um dos padrões considerados na classificação, as concentrações de muco, glicoproteínas e eletrólitos
são totalmente determinantes.
Outro teste importante, porém não realizado em nosso
estudo, é a medida da osmolaridade do filme lacrimal. Sabemos do papel da hiperosmolaridade como mecanismo-chave
na fisiopatogênese do olho seco, já demostrada em inúmeros
estudos e cada vez mais discutida (29). A hiperosmolaridade
ocorre em consequência da redução na produção aquosa e/
ou do aumento da evaporação da lágrima. É também responsável pela redução da densidade de células caliciformes da
conjuntiva bulbar. A perda das células caliciformes pode ser
responsável pelo filme lacrimal instável e pela redução da
mucina(30), evidenciando alteração no componente bioquímico
da lágrima. Assim como o teste e cristalização, por avaliar o
componente primeiramente afetado nos casos Sjögren-like,
provavelmente a medida da osmolaridade também estaria alterada em nosso estudo.
Esse achado corrobora a necessidade de que o estudo
apresente seguimento, com novas avaliações dos pacientes observados, sob as mesmas condições que aqui foram descritas,
além de sofrer ampliação com diferentes testes, como a própria
medida da osmolaridade lacrimal neste grupo.
C ONCLUSÃO
Nas condições estudadas, os pacientes soropositivos para
o HIV não apresentaram alterações da função lacrimal e nem da
superfície ocular, porém amostras de lágrimas evidenciaram diferenças consideradas estatisticamente significantes nos padrões
dos testes de cristalização do filme lacrimal, quando comparadas
com amostras obtidas de pacientes controles.
R EFERÊNCIAS
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Avaliação da função lacrimal, da superfície ocular e do filme lacrimal em pacientes soropositivos para o HIV
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Autor correspondente:
Carolina Ramos Mosena
Rua Borges Lagoa, nº 1755 - 3 o andar – Vila Clementino
CEP 704038-034 – São Paulo (SP), Brasil
Fone: (11) 5549-2937 / (11) 5088-8167 – Fax: (11) 5549-2937
E-mail: [email protected]
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A
160 RTIGO
ORIGINAL
Variação da pressão intraocular no exercício
resistido realizado em duas diferentes posições
Variation of intraocular pressure in resistance
exercise performed in two different positions
Alex Sander Soares1, André Athanazio Caldara1, Lucas Ruiz Storti1, Luis Felipe Milano Teixeira1, João Guilherme Torniziello
Terzariol1, Marcelo Conte1
R ESUMO
Objetivo: Verificar a variação da PIO no exercício resistido na posição sentada e em decúbito dorsal. Métodos: Foram avaliados 14
voluntários do Centro de Atividades Físicas do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS Fit). Os critérios de exclusão adotados foram: I)
opacidade de meios; II) alteração de volume do bulbo ocular ou ausência de bulbo ocular; III) PIO maior do que 21mmHg; IV) idade
inferior 20 e superior a 40 anos; V) tempo de prática de treinamento resistido inferior a 30 dias. Inicialmente foi realizado o teste de
predição no exercício leg press para determinar o percentual de carga para o respectivo exercício durante o experimento. Os
voluntários foram submetidos a duas intervenções separadas em um intervalo de 72 horas, ambas com o mesmo volume e intensidade no exercício leg press, ou seja, 3 séries de 15 repetições com 60% 1RM, tempo de intervalo entre as séries de 60 segundos e
velocidade moderada, de acordo com as seguintes posições: P1) leg-press executado na posição sentada e P2) leg press na posição em
decúbito dorsal. A PIO foi obtida utilizando o tonômetro de Perkins em três momentos: M1) imediatamente antes do exercício; M2)
imediatamente após a terceira série; M3) três minutos após a finalização da terceira série. Resultados: Em ambas as posições houve
queda significativa da PIO após o exercício (M2), permanecendo significativamente reduzida após três minutos de recuperação
(M3). Contudo, não houve diferença da PIO segundo a posição (P1 e P2), independentemente do momento de aferição (M1, M2 e
M3). Conclusão: Houve queda da PIO decorrente ao exercício resistido e não foi verificada resposta diferencial da PIO de acordo
com a posição do exercício.
Descritores: Pressão intraocular/fisiologia; Exercício; Treinamento de resistência; Postura
ABSTRACT
Objective: To verify the variation in IOP in the resistance exercise performed in the sitting and supine. Methods: A 14 volunteers of the
Center for Physical Activities of the Sorocaba Eye Bank (BOS Fit). Exclusion criteria were adopted: I) media opacity; II) change in
volume of the eyeball or no eyeball; III) IOP greater than 21mmHg; IV) age 20 and over 40; V) time practice of resistance training less
than 30 days. Initially the test was performed to predict the leg press exercise to determine the percentage charge for the exercise thereof
during the experiment. The volunteers underwent two interventions separated by an interval of 72 hours, both with the same volume and
intensity in the leg press exercise, 3 sets of 15 repetitions with 60% 1RM, interval time between sets 60 seconds and moderate speed,
according to the following positions: P1) leg press performed in the sitting position and P2) leg press in supine position. IOP was
obtained using the Perkins tonometer in three moments: M1) immediately before exercise; M2) immediately after the third series; M3)
three minutes after completion of third grade. Each sequence was obtained by measuring the position of their exercise performance. Results:
We found that in both positions there was a significant drop in IOP after exercise (M2), remained significantly reduced after three minutes
of recovery (M3). However, there was no difference in IOP second position (P1 and P2), regardless of time of measurement (M1, M2
and M3). Conclusion: There was a decrease in IOP due to resistance exercise and was not observes differential response of IOP of IOP
according to the position of the exercise.
Keywords: Intraocular pressure/physiology; Exercise; Resistance training; Posture
1
BOS Fit, Núcleo de Estudos e Pesquisas em Ciências do Esporte, Hospital Oftalmológico de Sorocaba (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 22/01/2013 - Aceito para publicação em 29/09/2013
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Variação da pressão intraocular no exercício resistido realizado em duas diferentes posições
INTRODUÇÃO
A
variação da pressão intraocular (PIO) é determinada
pela produção, circulação e drenagem do humor aquo
so, pelo fluxo trabecular e uveoscleral e ainda pela pressão venosa episcleral(1). O volume do vítreo, volume sanguíneo da
coroide, rigidez da esclera, tensão do músculo orbicular do olho e a
pressão externa, também podem influenciar na PIO(2). Além desses
aspectos, a PIO pode sofrer variações devido a vários fatores, tais
como: ritmo circadiano(3), posição corporal(4), exercício físico(5), entre outros.
Em relação ao ritmo circadiano há um pico da PIO nas
primeiras horas da manhã e o valor torna-se mais baixo ao final
da tarde, havendo flutuação de 4 a 6mmHg. Essa variação está
relacionada à atividade do sistema nervoso autonômico, controle humoral e a mudança do tônus muscular(3,4,6,7). Contudo, foi
verificado que, independentemente da posição corporal, ocorre
importante aumento da PIO no período noturno permanecendo elevada até as primeiras horas da manhã, porém a curva
diária da PIO apresenta diferença de acordo com idade(8).
Quanto à posição corporal, a PIO deitado é maior do que
sentado, possivelmente as alterações hidrostáticas, como a elevação
da pressão venosa episcleral, que ocorrem de uma posição para a
outra, podem explicar essas diferenças(9). Em relação à prática de
exercícios físicos, tanto em atividades aeróbicas quanto anaeróbicas,
incluindo treinamento com pesos (treinamento resistido), ocorre
redução da PIO decorrente da redução da osmolaridade do plasma, hiperventilação, aumento da síntese de óxido nítrico, redução
do pH plasmático entre outros mecanismos(10,11).
Por outro lado, é conhecido que ocorre variação da PIO
devido à mudança da posição corporal, pacientes em posição
supina apresentam valores pressóricos mais elevados em relação às medidas obtidas na posição sentada, sendo que o aumento da pressão venosa episcleral(12), pode ser considerado como
um importante fator para flutuação da PIO decorrente da mudança de postura. De fato, os estudos têm demostrado o efeito
hipotensor do exercício resistido na PIO, no entanto, não é definido na literatura se os exercícios realizados em diferentes posições, também apresentam efeitos diferentes na PIO.
Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi verificar a
variação da PIO no exercício resistido realizado na posição sentada e em decúbito dorsal.
MÉTODOS
Amostra
Esta pesquisa experimental foi desenvolvida com indivíduos saudáveis submetidos a duas sessões de exercício resistido.
A amostra por conveniência foi constituída por 20 indivíduos
(10 homens e 10 mulheres). Os critérios de exclusão adotados
foram: I) opacidade de meios; II) alteração de volume do bulbo
ocular ou ausência de bulbo ocular; III idade inferior 20 e superior a 40 anos; IV) tempo de prática de treinamento resistido
inferior a 30 dias. Como critério de inclusão foi considerado
atestado médico correspondente a avaliação clínica, laboratorial
e eletrocardiograma. Os procedimentos experimentais foram
realizados nas dependências do Centro de Atividades Físicas do
Banco de Olhos de Sorocaba (BOS Fit).
O protocolo foi conduzido seguindo os princípios éticos
estabelecido na Declaração de Helsinki proposta pela Associa-
ção Mundial de Médicos. O projeto foi submetido e aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Oftalmológico de
Sorocaba (Parecer nº 101.533). Todos os participantes foram esclarecidos sobre a pesquisa e o respectivo grau de envolvimento e,
então, solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, consistindo em esclarecimento a respeito dos seguintes aspectos: I) justificativa, objetivos e procedimentos utilizados;
II) desconfortos, possíveis riscos e benefícios esperados; III) forma de acompanhamento e assistência a seus respectivos responsáveis; IV) informação sobre a possibilidade de inclusão no grupo
controle; V) liberdade de recusar a participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização ou
prejuízo e VI) garantia de sigilo em relação aos dados coletados.
Instrumentos e procedimentos
Para determinação das cargas de treinamento, inicialmente foi realizado o teste de predição(13), no exercício leg press, que
visa estimar a carga máxima para exercícios resistidos com aplicação de cargas submáximas até a exaustão. De acordo com o
respectivo protocolo, é aplicada uma carga aleatória e solicitado
aos voluntários executar até a fadiga, cada exercício. As repetições são registradas e relacionadas a tabela específica para verificação da estimativa da carga a ser utilizada no experimento, no
caso 60% de uma repetição máxima (1RM).
Os voluntários foram submetidos a duas intervenções separadas por um intervalo de 72 horas, ambas com o mesmo
volume e intensidade no exercício leg press, ou seja, 3 séries de 15
repetições com 60% 1RM, tempo de intervalo entre as séries de
60 segundos e velocidade moderada, de acordo com as seguintes
posições: P1) leg press executado na posição sentada e P2) leg
press na posição em decúbito dorsal. A PIO foi obtida, utilizando
o tonômetro de Perkins, sempre pelo mesmo oftalmologista, com
experiência nessa técnica, em três momentos: M1) imediatamente antes do exercício; M2) imediatamente após a terceira série;
M3) três minutos após a finalização da terceira série. Cada
sequência de mensuração foi obtida na posição da respectiva
realização do exercício, observando objeto à distância com o
olho contralateral, após a instilação de uma gota de colírio de
proparacaína e uma gota de colírio de fluoresceína. Embora o
tonômetro de Aplanação de Goldman seja considerado o padrão-ouro para a medida da PIO, outros tonômetros apresentam boa correlação na medida(14,15). No presente estudo, justifica-se a utilização do tonômetro de Perkins pela praticidade do
emprego nas situações de campo do exercício físico, possibilitando que seja levado para qualquer lugar e que a medida seja feita
com o mínimo de deslocamento do avaliado, bem como permite
a realização da medida em decúbito dorsal(16).
Análise estatística
Descritivamente foram calculados a média e o desvio padrão, e os dados foram apresentados sob forma tabular e diagrama de caixa (box-plot). Foi utilizado ANOVA com medidas
repetidas com pós-teste de Bonferroni adotando um nível de
significância 5%, para comparação das medidas referente às variáveis estudadas. O software utilizado foi o GraphPadPrism®.
R ESULTADOS
A tabela 1 apresenta a resposta da PIO nas duas posições,
em três momentos distintos, e demonstra a significância na redução da PIO após início do exercício.
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Soares AS, Caldara AA, Storti LR, Teixeira LFM, Terzariol JG T, Conte M
Tabela 1
Resposta da PIO de acordo com a posição do exercício segundo momento de avaliação
Momento
Posição
M1
OD
M2
OE
M3
OD
Sentada (P1)
12,85 + 1,91
12,21 + 1,80
a
Decúbito (P2)
12,35 + 2,30
11,78 + 1,42
c
OE
9,28 + 1,97
b
9,57 + 1,22
b
OD
9,35 + 2,02
a
8,78 + 1,18
b
OE
9,28 + 2,36
b
9,14 + 1,91
a
9,00 + 248
8,35 + 1,78
a=p<0,001; b=p<0,01; c =p<0,05
Foi observado que em ambas as posições houve queda significativa da PIO após o exercício (M2), permanecendo significativamente reduzida após três minutos de recuperação (M3). Contudo, não houve diferença da PIO segundo a posição (P1 e P2),
independentemente do momento de aferição (M1, M2 e M3).
As figuras 1 e 2 apresentam a variação da PIO no olho
direito (OD) e olho esquerdo (OE), de acordo com a posição
nos momentos pré-exercício (M1), pós-exercício (M2) e três
minutos após o exercício (M3).
a= p<0,001; b= p<0,01; c = p<0,05
Figura 1. Variação da PIO no OD, de acordo com a posição, segundo
momento
a= p<0,001; b= p<0,01; c = p<0,05
Figura 2. Variação da PIO no OE de acordo com a posição, segundo
momento
D ISCUSSÃO
Foi verificado, em estudo com atletas do boxe que realizaram sessões de treinamento resistido, valores significativamente
mais baixos da PIO após a execução dos exercícios, independente do posicionamento corporal dos voluntários(17).
Porém, em pesquisa realizada com 82 indivíduos não submetidos ao exercício físico os quais apresentavam as seguintes
condições: glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA),
glaucoma de pressão normal (GNP) e indivíduos com olhos
normais (ON), observou-se que a PIO foi mais elevada na posição supina, independente da condição, do que na sentada(18). A
diferença média da PIO entre a posição supina para sentada no
GPAA foi de 3,41mmHg; entretanto no grupo GNP foi de
2,77mmHg e finalmente em voluntários com ON foi encontrado
a diferença de 2,45mmHg. Os autores consideram que a respectiva diferença pode estar associada ao aumento da pressão venosa episcleral.
Também é apontado que exercícios realizados com os
membros inferiores posicionados acima da cabeça podem resultar em elevação da PIO(19), por lado, este aumento pode ser
decorrente do aumento da vascularização coroidal e da pressão
episcleral venosa, no qual o fluxo dos tecidos oculares passam a
ficar comprometidos, sendo que a coroide é um tecido muito
vascularizado podendo provocar alterações dinâmicas no liquido humor aquoso, ocasionando o aumento da PIO(20).
Outro estudo(21), que também verificou a variação da drenagem do humor aquoso segundo posição corporal, constatou
que a média da PIO em 21 voluntários, sentados e deitados foi
significativamente diferente, ou seja, respectivamente de
17,8+1,7mmHg e 19,9+1,6mmHg. Por outro lado, não foi observada diferença significativa da drenagem do humor aquoso de
acordo com a posição corporal, com valores observados de
0,30+0,31(sentado) e 0,28+0,09/min/mmHg (deitado)
Em relação ao volume e intensidade do treinamento(17,22)
observa-se que o treinamento resistido ocasiona a diminuição
da PIO independente da carga utilizada durante a sessão de
exercícios, havendo maior alteração no método que preconiza o
desenvolvimento da resistência muscular. De fato, nessas condições o volume total do treinamento e o tempo em que os músculos permanecem sob tensão são maiores do que nos outros
métodos de exercícios resistidos. No entanto, o exercício de supino
realizado com carga máxima para quatro repetições em apneia
voluntária, promoveu aumento da PIO em média de 4,3 ±
4,2mmHg, em voluntários jovens e saudáveis(23).
Hipoteticamente, exercícios realizados na posição deitada
naturalmente elevariam os níveis da PIO, no entanto o efeito
hipotensor do exercício físico resistido(7,11,17,24) parece interferir
nesse processo, antagonizando o potencial aumento da PIO.
Através de mecanismos que promovem a redução da formação
e/ou aumento do escoamento do humor aquoso.
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Variação da pressão intraocular no exercício resistido realizado em duas diferentes posições
C ONCLUSÃO
Houve queda da PIO decorrente ao exercício resistido e
não foi verificada resposta diferencial da PIO de acordo com a
posição do exercício. Em termos práticos esses resultados podem contribuir para seleção de exercícios resistidos para pessoas com fatores de risco para hipertensão ocular ou glaucoma,
uma vez que, foi verificado que tanto os exercícios em posição
sentada ou em decúbito dorsal promovem redução da PIO.
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Ophthalmol. 2006;124(9):1251-4.
24. Avunduk AM, Yilmaz B, Sahin N, Kapicioglu Z, Dayanir V. The
comparison of intraocular pressure reductions after isometric and
isokinetic exercises in normal individuals. Ophthalmologica.
1999;213(5):290-4.
Autor correspondente:
Alex Sander Soares
Araçoiaba da Serra
CEP 18190-000 - (SP), Brasil
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A
164 RTIGO
ORIGINAL
Dificuldades no cotidiano dos pacientes
com glaucoma avançado - avaliação
objetiva com registro em vídeo
Difficulties of daily tasks in advanced glaucoma
patients - a videotaped evaluation
Ana Isabel Martinho Miguel1, Cristina Fonseca2, Nuno Oliveira2, Filipe Henriques2, João Filipe Silva2
R ESUMO
Objetivo: O objetivo deste trabalho foi avaliar objetivamente, com registro em vídeo, as dificuldades dos pacientes com glaucoma
avançado na colocação de colírios hipotensores e na realização de tarefas do cotidiano. Métodos: Realizou-se um estudo prospectivo
observacional em pacientes com glaucoma avançado e perda visual. Os dados foram coletados durante 5 meses e posteriormente
aplicados questionários (questões demográficas, qualidade de vida, autoadministração de colírios e aderência ao tratamento) e
realizadas entrevistas e gravações das tarefas em vídeo (autoadministração dos colírios, leitura, subir e descer escadas, deambular
em espaços apertados e pavimentos irregulares). Realizou-se avaliação oftalmológica com registro em formulário pré-definido e
pesquisou-se a correlação entre os defeitos de campos visuais e as limitações dos pacientes. Resultados: Com 25 participantes
foram abtidos um total 12 horas de vídeo.Todos os doentes afirmaram ser capaz de colocar os colírios hipotensores e 68%afirmaram nunca ter falhado na instilação do colírio. No entanto, 20% não conseguiram instilar uma única gota no olho. Setenta e dois
por cento (72%) dos pacientes afirmaram nunca tocar o frasco no olho, porém 40% afirmaram tocar. Houve dificuldade moderada nas atividades, especialmente ao deambular em espaços com obstáculos e em pavimentos irregulares. Alguns pacientes apresentaram mecanismos proprioceptivos de adaptação à baixa visão (como tatear o degrau com o pé). Houve uma correlação entre
a severidade dos defeitos de campo visual e maior limitação nas atividades. Conclusão: Os portadores de glaucoma avançado têm
considerável dificuldade nas atividades da vida diária e na instilação de colírios, frequentemente com percepção deficiente.
Alguns pacientes apresentam adaptações proprioceptivas para superar parte da limitação visual.
Descritores: Glaucoma; Gravação em vídeo; Qualidade de vida; Cooperação do paciente; Atividades cotidianas
1
2
Polyclinique de la Baie, Avranches, França;
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal.
Este trabalho foi parcialmente apresentado no 55º Congresso Português de Oftalmologia em 6 de dezembro de 2012, em Lisboa.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 08/08/2013 - Aceito para publicação em 24/11/2014
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Dificuldades no cotidiano dos pacientes com glaucoma avançado - avaliação objetiva com registro em vídeo
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ABSTRACT
Objective: The purpose of this study was to perform an objective videotaped evaluation of the difficulties of eyedrop instillation and daily
tasks in patients with advanced glaucoma with visual impairment. Methods: A prospective observational study was performed in advanced
glaucoma patients with visual impairment, during 5 months. Patients completed a survey (with demographic questions, quality of life,
compliance and eyedrop instillation) with interview and video recording in specific daily tasks (eyedrop instillation, climbing stairs, walking
in a crowded room and in an irregular floor). Ophthalmologic evaluation was performed and its results registered in a form. Correlation
was searched between limitation in quality of life, tasks’ performance and visual fields. Results: 25 patients were included, corresponding to
12h of videotaping. All patients reported being capable of self-instilling eyedrops. 68% of them reported no difficulty instilling the eye drops
at home, however 20% of the patients were unable to instill a drop in the eye in the objective evaluation. 72% of the patients stated never
touching the eye with the bottle but 40% touched the ocular surface with the bottle. There was a moderate difficulty in the other tasks, with
some patients exhibiting proprioceptive mechanisms of adaptation to impaired vision. There was a tendency of correlation between
limitation in tasks and visual field defects, but no statistically significant. Conclusion: Patients with advanced glaucoma and visual impairment
have marked difficulty in eye drop instillation and daily tasks, with a poor awareness of their inabilities. Some patients have proprioceptive
adaptations that allow them to perform better than expected in tasks.
Keywords: Glaucoma; Video recording; Quality of life; Patient compliance; Activity of daily living
INTRODUÇÃO
E
stima-se que o glaucoma seja a 2ª maior causa mundial
de cegueira(1). Tratando-se de uma patologia crônica cuja
terapêutica habitualmente inclui a autoadministração de
colírios hipotensores, a adesão terapêutica é fundamental para
reduzir o risco de progressão de dano glaucomatoso(2).
A adesão terapêutica refere-se a todos os aspectos que
caracterizam a correta administração do tratamento prescrito(2,3),
além do correto cumprimento do uso da medicação pelo doente
e adequada persistência (a continuidade do tratamento ao longo do tempo).
No glaucoma, a não adesão ao tratamento está associada à
progressão do dano glaucomatoso(4,5), levando à perda visual(6).
Estudos estimam que a adesão terapêutica ocorre em 25 a 39%
dos doentes com glaucoma inicial (2,7-9). Já os doentes com
glaucoma avançado, por notarem alguma incapacidade visual,
estão mais motivados a adesão terapêutica, contudo são pacientes com maior dificuldade na autoadministração de colírios(10).
Esta dificuldade pode ser responsável pela não adesão
involuntária e não percebida pelo paciente, como sugerido em
estudos recentes sobre a capacidade de administração dos colírios
em doentes com glaucoma avançado(11,12).
A colocação correta de uma gota no fórnice conjuntival
depende de vários fatores como a capacidade de enxergar(13),
apertar o frasco(14) e detectar se a gota caiu dentro ou fora do
olho(15). Apenas 3 estudos utilizaram a gravação em vídeo para
avaliar objetivamente a dificuldade dos portadores de glaucoma
avançado na autoadministração dos colírios hipotensores(11,12,15).
Além da dificuldade na colocação dos colírios, os pacientes
com glaucoma avançado referem ter maior dificuldade em várias tarefas do cotidiano(16,17). Dessa maneira, esses pacientes apresentam uma qualidade de vida inferior a pacientes sem glaucoma
e com glaucoma inicial(18,19). Cowdin et al. confirmaram que as
alterações campimétricas se traduzem em impacto negativo na
qualidade de vida(20-22), e que os portadores de glaucoma avançado têm maior risco de quedas(23). Contudo, não encontramos
nenhum estudo que tenha objetivamente avaliado, com registro
em vídeo, as capacidades e dificuldades dos doentes em desempenhar tarefas do cotidiano.
O propósito do nosso estudo foi avaliar de forma objetiva,
com a gravação em vídeo, o desempenho em tarefas específicas
do cotidiano de pacientes com glaucoma avançado. Os objetivos
secundários incluíram estimar a qualidade de vida destes doentes e identificar a relação dos defeitos de campo visual, com a
limitação na realização das atividades da vida diária e a qualidade de vida.
MÉTODOS
Desenho do estudo
Realizou-se um estudo observacional prospectivo,
unicêntrico. A duração do estudo foi de 5 meses (1º de abril a 31
de agosto de 2012).
Seleção de participantes
A seleção de participantes foi obtida por uma amostra
sistemática de pacientes selecionados em consulta de glaucoma
durante o período do estudo, no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal, no setor de Oftalmologia,
subespecialidade de glaucoma. Os primeiros três pacientes em
cada dia de consultas que cumprissem os critérios de inclusão
eram convidados a participar do estudo. O estudo foi explicado
aos pacientes, com preenchimento de consentimento informado
escrito e oral. Os critérios de inclusão no estudo foram:
• Diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto
(GPAA), através da tonometria, gonioscopia, avaliação
do disco óptico e campo visual;
• Diagnóstico efetuado pelo oftalmologista, pelo menos
na consulta prévia à consulta da seleção dos participantes;
• Idade do participante ≥ 18 anos;
• Experiência na autoadministração de colírios hipotensores por no mínimo 6 meses;
• Acuidade visual (AV) ≤ 20/60 ou defeito campimétrico
moderado a severo em pelo menos um olho(11).
Os critérios de exclusão foram:
• Outros tipos de glaucoma;
• Suspeito de glaucoma;
• AV ≤ percepção de movimentos de mãos bilateral;
• Discordância em participar do estudo;
• Doentes com demência, patologias psiquiátricas ou neurológicas impeditivas de responder às questões;
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Miguel AIM, Fonseca C, Oliveira N, Henriques F, Silva JF
• Doentes que afirmassem não conseguir autoadministrar os colírios;
• Doentes com outras patologias oftalmológicas responsáveis pela perda visual.
Métodos de coleta de dados
Aplicou-se um questionário e realizou-se entrevista por
enfermeiras e secretárias da consulta (após treino prévio), com
várias questões demográficas, sociais, de aderência ao tratamento e de qualidade de vida (utilizando o instrumento validado
Glaucoma Quality of Life 15, GQL15). Cada doente realizou
avaliação oftalmológica completa com registro em formulário
previamente elaborado: antecedentes oculares e cirúrgicos, medicação oftalmológica em uso, AV, biomicroscopia, tonometria
de aplanação de Goldmann, fundoscopia incluindo avaliação do
disco óptico, gonioscopia, resultados dos exames de campo visual e tomografia de coerência óptica (OCT).
Avaliação da qualidade de vida - GQL 15
O GQL15 (Glaucoma Quality of Life 15) é um instrumento validado de medição de qualidade de vida que inclui 15 questões que podem ser agregadas numa única medida sumária através da soma entre os valores das respostas das 15 variáveis.
Quanto maior o valor desta escala, menor a qualidade de vida
aplicada à visão. O questionário avalia a dificuldade em:
• Ler jornais ou revistas;
• Caminhar no escuro;
• Enxergar à noite;
• Caminhar em piso com desníveis;
• Adaptar-se a ambiente com iluminação intensa;
• Adaptar-se a ambiente com iluminação fraca;
• Ir de um quarto iluminado para outro escuro ou viceversa;
• Evitar tropeçar em objetos;
• Enxergar objetos que se aproximam de lado;
• Atravessar a rua;
• Subir ou descer escadas;
• Andar sem esbarrar em objetos;
• Estimar distância do pé a um degrau;
• Encontrar objetos caídos;
• Reconhecer rostos.
Registro em vídeo
O registro de cada uma das tarefas foi realizado pela autora AM, que não presenciou os resultados do questionário e da
avaliação oftalmológica, para evitar viés. A duração planejada do
registro foi de 5 minutos por tarefa.
1. Autoadministração de colírios
Para avaliar o desempenho na autoadministração de
colírios hipotensores, pedimos aos pacientes que colocassem uma
gota em cada olho, utilizando o seu colírio hipotensor (caso o
doente não tivesse trazido, disponibilizávamos um frasco). Não
utilizamos lágrima artificial (ao contrário do estudo realizado
por Hennessyet al.(11) a fim de mimetizarmos ao máximo as
condições de utilização habituais do doente. Gravamos todas as
tentativas do paciente (mas avaliamos a 1ª para que os resultados não ficassem enviezados com o treino do doente). Foi permitido a cada paciente utilizar sua técnica habitual de colocação
de colírio, quer esta envolvesse a utilização de um espelho, cadeira reclinável ou até maca para administração na posição de
decúbito dorsal. Registaram-se as seguintes variáveis de resultado: colocação com sucesso de pelo menos uma gota no olho
(definido como “sucesso parcial”, e tempo respectivo em segundos), colocação com sucesso de apenas uma gota no olho sem
tocar na superfície ocular (definido como “sucesso total”, e tempo respetivo em segundos), número de tentativas até o sucesso,
número de gotas administradas.
2. Leitura
Foi prescrita aos pacientes correção atualizada para perto
e fornecida uma escala para perto e uma revista. Foi registrado
em vídeo a capacidade de leitura a cerca de 40 cm.
Para as tarefas descritas abaixo excluíram-se os pacientes que
apresentassem importante dificuldade motora e de locomoção.
3. Deambular em espaços com obstáculos
Utilizou-se apenas uma sala onde os obstáculos eram dispostos da mesma maneira: a sala tinha uma área de 6m2 e os
doentes eram convidados a percorrer um percurso de 2m ladeado de obstáculos, de forma que a área livre do percurso fosse
apenas de 50 cm. Dessa maneira foi possível detectar como os
defeitos visuais interferiam na capacidade de identificar obstáculos de lado (alguns localizados no chão e outros a 70 cm de
altura).
Foram registradas as seguintes variáveis de resultado (após
proceder a gravação em vídeo): número de toques ou colisões em
obstáculos, número de ajudas proprioceptivas (como uso das mãos
ou cotovelos para sentir os obstáculos ao invés de vê-los) e classificação global da dificuldade para realização da tarefa.
4. Caminhar em pavimentos irregulares
Os doentes foram encaminhados a uma ala específica do
hospital, onde foram convidados a percorrer 5m de pavimento
irregular e a subir um degrau mal assinalado visualmente. Procedeu-se o registro em vídeo desta tarefa e à classificação da dificuldade de cada doente em desempenhá-la.
5. Subir escadas
Pediu-se aos pacientes que subissem 8 degraus de uma
escada, cujos bordos dos degraus não estavam assinalados visualmente. Procedeu-se ao registro em vídeo, classificação do desempenho global e identificação de ajudas proprioceptivas.
6. Descer escadas
Procedeu-se do mesmo modo que na tarefa anterior, avaliando-se a dificuldade ao descer escadas.
Análise estatística
Utilizou-se o programa SPSS versão 20 para a análise estatística. Nas variáveis contínuas de distribuição normal utilizou-se
o teste t para identificar diferenças entre dois grupos; na distribuição não normal utilizou-se o Mann-Whitney test. Nas variáveis
categóricas com distribuição normal utilizou-se o teste de quiquadrado e nas de distribuição não normal utilizou-se o teste de
KruskalWallis. Construíram-se modelos de regressão logística
multivariada para prever fatores de dificuldade e de sucesso em
cada uma das tarefas. A significância considerada foi de 0,05.
R ESULTADOS
Caracterização da população
Nesse estudo foram realizadas entrevistas e avaliação objetiva com vídeo de 25 doentes, com duração de gravação total
de aproximadamente 12h. A média da idade dos participantes
foi de 73 anos. Nove participantes (36%) eram do sexo feminino;
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Dificuldades no cotidiano dos pacientes com glaucoma avançado - avaliação objetiva com registro em vídeo
Tabela 1
Características sociodemográficas dos participantes
Características
Número
ou média
% ou desvio
padrão (dp)
Sexo feminino
9
36%
Idade (média)
73 anos
dp: 9,11
Caucasianos
25
100%
Escolaridade
35% sem escolaridade
65% com ensino primário apenas
Patologias sistêmicas
40%
15%
20%
20%
35%
20%
25%
hipertensão arterial sistêmica
patologia osteoarticular
diabéticos
fumante /ex-fumante
hipoacusia
patologia cardiovascular
patologia pulmonar
68% estavam aposentados (tabela 1).
Os 25 participantes afirmaram usar os colírios hipotensores
há mais de 6 meses e instilar os colírios sozinhos. Vinte e quatro
doentes (96%) reportaram seguir corretamente o tratamento de
glaucoma. Cinquenta e cinco por cento dos pacientes (55%) referiu ter dificuldades na instilação do colírio e 30% referiu não
conseguir ocasionalmente instilar o colírio sozinho, necessitando
de ajuda. Dezessete pacientes (68%) reportaram nunca ter falhado na instilação de uma gota de colírio e 18 pacientes (72%) afirmaram nunca ter tocado o frasco na superfície ocular (tabela 2).
Exemplos de respostas ao questionário dos participantes
Características
Porcentagem
e número
Desvio padrão (dp)
Autoclassificação
da visão*
46,1%
dp: 22,2
Autoclassificação de boa
aderência ao tratamento**
96,8%
dp: 11,3
Pacientes que reportaram
nunca ter tido dificuldade
na colocação de colírios
teral). O desvio médio (mean deviation) de todos os campos visuais foi de -22dB (perda campimétrica severa). Os pacientes estavam medicados em média com 2 frascos de colírios hipotensores
e 92% tinham sido submetidos à cirurgia de glaucoma.
Autoadministração dos colírios e aderência ao tratamento
Quarenta por cento dos doentes conseguiu colocar a gota
do colírio no olho com uma técnica adequada. Vinte por cento dos
doentes não conseguiu autoadministrar nenhuma gota, mesmo
após várias tentativas. Os doentes colocaram em média 2,45 gotas
no olho (um dos doentes colocou 7 gotas) e demoraram 10,4
segundos em média para colocar a gota no olho (o valor máximo
foi de 38 segundos). Sete doentes (28%) foram incapazes de detectar se a gota entrou no olho; 1 doente colocou a gota dentro do
olho, mas não a detectou e instilou mais 2 gotas; os outros 6
doentes colocaram a gota fora do olho e finalizaram a tarefa por
achar que tinham colocado a gota corretamente (tabela 3).
A tabela 3 descreve os resultados da avaliação com vídeo
dos pacientes na autoadministração dos colírios.
Tabela 3
Resumo da avaliação objetiva com vídeo dos
doentes na autoadministração de colírios
Autoadministração de colírios
Sucesso parcial ( 1gota no olho)
Tempo de sucesso parcial
Sucesso total (colocação de apenas
1 gota no fórnix conjuntival sem
tocar na superfície ocular)
Tempo de sucesso total
Tabela 2
167
Média ou %
80%
10,4 segundos
40%
10,5 segundos
Nº de tentativas até sucesso
1,65
Nº de gotas colocadas no olho
2,45
Pacientes que tocaram o frasco
na superfície ocular
40%
Avaliação objetiva da leitura
18 pacientes (70%) apresentaram dificuldade reduzida ou nula.
17 (68%)
Pacientes que reportaram
nunca tocar o frasco no olho
18 (72%)
(*) Resposta a pergunta: “Classifique a sua visão de 0% a 100%, sendo
0% cegueira total e 100% visão normal?”;
(**) Resposta a pergunta: “Classifique a sua aderência ao tratamento
de 0% a 100%, sendo 0% nunca ter colocado uma gota e 100% nunca
ter falhado nem esquecido a colocação de nenhuma das gotas do seu
tratamento?”
Avaliação oftalmológica
A AV média dos pacientes foi 1,03 logMAR (equivalente a
1/10 na notação decimal). A tonometria média foi 13 mmHg, a
escavação do disco óptico foi em média de 8/10 (havia alguns
pacientes com escavação total e AV de percepção luminosa unila-
Avaliação objetiva de atividades do cotidiano
Cinco doentes (20%) foram excluídos da avaliação destas
atividades por apresentarem dificuldades locomotoras importantes, visando evitar viés de seleção.
A capacidade de deambulação em espaços com obstáculos
foi marcadamente reduzida nos doentes com glaucoma avançado (figura 1), com tendência (estatisticamente não significativa)
a apresentar pior desempenho em pacientes com defeitos
campimétricos mais severos. Os doentes colidiram em média com
2 obstáculos e utilizaram a propriocepção em média duas vezes
em cada trajeto. Como, por exemplo, apoiaram as mãos nos
obstáculos para os detectarem.
Referente à capacidade de caminhar sobre um piso irregular, com um degrau pouco visível, 1 paciente não conseguiu completar a tarefa e 6 pacientes quase caíram, necessitando de amparo ou aviso imediato para evitar a queda (figura 2).
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Miguel AIM, Fonseca C, Oliveira N, Henriques F, Silva JF
D ISCUSSÃO
Figura 1. Classificação objetiva da capacidade de deambular numa
sala com vários obstáculos laterais
Figura 2. Dificuldades dos doentes com glaucoma avançado em
deambular sobre um pavimento irregular
Em relação ao desempenho dos doentes ao subir e descer escadas, 8 dos participantes exibiram mecanismos de adaptação proprioceptivos, como utilizar o pé para sentir a posição
do degrau antes de apoiar o seu peso no degrau ou utilizar as
mãos apoiadas no corrimão para subir ou descer as escadas.
Três dos doentes tiveram dificuldade marcada para subir e/ou
descer as escadas.
Não tivemos amostra de pacientes suficiente para completar modelos de regressão logística e prever fatores de sucesso
ou insucesso na colocação dos colírios ou na realização de tarefas motoras que fossem estatisticamente significativos, mas verificou-se uma tendência de insucesso nos doentes com maiores
defeitos campimétricos e pior acuidade visual, e uma tendência
de sucesso nas atividades cotidianas nos doentes que apresentavam mecanismos de adaptação proprioceptiva que permitia aos
doentes compensar parcialmente sua baixa função visual.
Houve uma tendência a correlação de pior qualidade de
vida em cada uma das questões do GQL 15 com maior defeito
de campo visual (desvio médio), sendo estatisticamente significativa apenas para a questão da dificuldade de enxergar à noite
(correlação de Pearson, p=0,042).
Após revisão bibliográfica com diversas bases de dados
(Pubmed, Scopus, Cochrane Central, Ovid e Google Scholar),
observamos que o estudo atual foi o 4º a avaliar objetivamente
com vídeo a autoadministração de colírios hipotensores no
glaucoma avançado e o único a avaliar objetivamente o desempenho de várias tarefas do cotidiano(10-12).
A medição objetiva com registro em vídeo de diversas
tarefas do cotidiano permitiu caracterizar o desempenho e
dificuldades dos doentes com glaucoma avançado, informações essas que podem auxiliar a melhorar a qualidade de vida
desses pacientes.
Nesse trabalho, observamos que os pacientes não perceberam suas limitações visuais: não estimaram corretamente sua
visão, não perceberam sua dificuldade em administrar colírios
e em deambular.
A preocupação pela autoadministração dos colírios é relativamente recente e importante, uma vez que sua realização incorreta é responsável pela não adesão ao tratamento, o qual
pode levar à progressão do dano glaucomatoso. Os nossos resultados são semelhantes ao de estudos prévios(12), porém os
doentes portugueses aparentam ter pior percepção das suas
limitações: 68% dos doentes do nosso estudo negou falhas ao
instilar o colírio, mas 20% não conseguiram colocar ao menos
uma gota, enquanto que no estudo americano(11) 36% dos doentes fizeram essa afirmação e 35% falharam na instilação.
Dos 72% dos doentes portugueses (e 69% dos americanos) que afirmaram nunca tocar o frasco no olho, apenas 40%
não tocaram (versus 24% dos americanos). Devemos alertar os
doentes em relação ao risco potencial de contaminação dos frascos quando tocados na superfície ocular(24) e ao risco de lesões
oculares(25). Estudos observacionais subjetivos estimaram que
os doentes falhavam em 50% na colocação de colírios (a gota
caiu fora do olho)(26-27).
Sete pacientes (28%) não notaram se a gota foi instilada
dentro ou fora do olho. Um dos doentes instilou a gota dentro
do olho, mas não percebeu e administrou várias outras gotas,
originando aumento do custo do tratamento(28). Outros 6 pacientes colocaram a gota fora do olho e acharam que instilaram
dentro, originando preocupações de má adesão terapêutica e
possibilidade de progressão de uma patologia já avançada(6,15).
É importante que o oftalmologista verifique a técnica de
instilação dos colírios hipotensores nos pacientes com glaucoma,
a fim de orientá-los em relação ao manuseio correto da medicação, como alertado no estudo brasileiro(29) que demonstrou que
apenas em 2,5% dos casos novos de glaucoma realizava oclusão
do ponto lacrimal após instilação, e 23,3% dos retornos de
glaucoma instilavam o colírio com o olho fechado, chamando a
atenção para o problema da correta instilação do colírio. Os
pacientes devem ser supervisionados ou um acompanhante pode
instilar os colírios no paciente para aumentar a chance da gota
ser instilada no olho.
No presente estudo, a percepção deficiente dos doentes
em relação às suas limitações foi generalizada, ocorrendo na
previsão da capacidade de realizar tarefas como deambular em
pavimentos irregulares e também na autoavaliação da AV, em
que a média da autoavaliação da AV foi de 0,46, enquanto a AV
média medida pelo oftalmologista foi de 0,1.
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Dificuldades no cotidiano dos pacientes com glaucoma avançado - avaliação objetiva com registro em vídeo
A realização de tarefas como caminhar em espaços com
obstáculos e pavimentos irregulares foi feita com grande
dificuldade e algumas “quase-quedas”, o que justifica o medo
aumentado de quedas dos doentes com glaucoma (21) e a reduzida qualidade de vida comprovada neste e em outros
estudos (17). Seria interessante treinar os pacientes com
glaucoma avançado, em relação à orientação e mobilidade
para evitar acidentes e melhorar a qualidade de vida. Neste
estudo, vários pacientes apresentaram, consciente ou inconscientemente, mecanismos de propriocepção adaptativa que
os permitiram um desempenho melhor do que o esperado
pela sua função visual. Seria útil ensinar estes mecanismos
simples a todos os pacientes com glaucoma avançado, aumentando a sua qualidade de vida. Alguns desses mecanismos incluem: tatear o degrau com o pé para identificá-lo,
apoiar-se no corrimão (antes de subir ou descer escadas e
em pavimentos irregulares), caminhar com os braços dobrados e os cotovelos salientes (em espaços apertados, para
identificar obstáculos laterais), apoiar-se com as mãos ou
esticar os braços em espaços apertados (para não colidir
com obstáculos pouco visíveis).
Apesar dos resultados terem sido interessantes, é complexo e demorado realizar em cada doente essa completa
avaliação, o que limitou o tamanho da nossa amostra. Seria
útil desenvolver protocolos com técnicos de vídeo, como realizado em outros estudos (11,12), ao invés do oftalmologista
filmar os doentes. E também desenvolver protocolos em
outros hospitais, inclusive a nível nacional, para obter um
estudo multicêntrico, identificando peculiaridades em diferentes populações de doentes e aumentando o poder para
eventual construção de modelos de regressão logística.
A realização de tarefas do cotidiano também é um desafio para doentes com baixa função visual por outras patologias oftalmológicas, sendo interessante ampliar a avaliação objetiva das tarefas nestes pacientes, como realizado em
um estudo que comparou o glaucoma com patologia
retiniana (12) na autoadministração de colírio, sendo encontrado mal desempenho nos 2 grupos.
MATERIAL
SUPLEMENTAR
Alguns vídeos estarão disponíveis em página da internet
protegida, como parte complementar deste trabalho, para consulta pelos profissionais de saúde, desde que os utilizadores respeitem os princípios de ética e a Declaração de Helsinque: http:/
/www.eyerobot.pt/glaucoma.php
R EFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
C ONCLUSÃO
Os doentes com glaucoma avançado têm marcante dificuldade nas atividades do cotidiano, frequentemente com percepção deficiente para suas limitações. Houve uma correlação entre
a severidade dos defeitos de campo visual e maior limitação nas
atividades.
Muitos pacientes falharam ao autoadministrar os colírios
hipotensores e não detectaram essa falha.
Alguns doentes apresentaram adaptações proprioceptivas
para superar parte da limitação visual nas tarefas locomotoras
do cotidiano.
169
12.
13.
14.
15.
AGRADECIMENTOS
16.
À secretária (Paula Ramos) e enfermeiras da consulta de
Oftalmologia pelo esforço dispendido com as entrevistas e questionários. Aos técnicos da consulta de Oftalmologia pelo apoio
durante a realização deste trabalho.
17.
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Autor correspondente:
Ana Isabel Martinho Miguel
E-mail: [email protected]
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RELATO
DE
CASO171
Trombose do seio dural em idade pediátrica
Dural sinus thrombosis in pediatric age
Filipe Mira Ferreira1, Bruno Lourenço Costa2, António Mendes1 Catarina Paiva3, António Roque Loureiro4
R ESUMO
A trombose do seio dural é uma situação clínica rara, que resulta normalmente da complicação de processos infecciosos dos seios
perinasais. Os sintomas e sinais são extremamente variados e inespecíficos sendo o diagnóstico feito através da ressonância magnética
nuclear. Esse trabalho relata a ocorrência de trombose do seio dural em um paciente com idade pediátrica. Paciente com 10 anos de
idade, sexo masculino, foi enviado ao serviço de urgência devido à diplopia e endotropia no olho esquerdo. No exame oftalmológico foi
detectado papiledema bilateral, diplopia binocular e endotropia do olho esquerdo. Apresentava acuidade visual de 10/10 bilateralmente. Diante da suspeita de lesão ocupando espaço do sistema nervoso central, foi realizada ressonância magnética nuclear que confirmou
o diagnóstico de TSD. Para avaliar a pressão intracraniana foi efetuada uma punção lombar com manometria, e esta demonstrou uma
pressão intracraniana de 20mmHg (normal: <15mmHg). Perante isto a criança ficou internada para tratamento médico (enoxaparina
de baixo peso molecular 1,5 mg/kg/dia subcutâneo (60 mg/dia), prednisolona 35 mg/dia oral e acetazolamida 250 mg/dia oral) durante
10 dias. Após 1 mês de follow-up verificou-se agravamento oftalmológico. A realização de nova punção lombar apresentou uma pressão
intracraniana de 40 mmHg que não cedia ao tratamento médico. Após discussão multidisciplinar do caso optou-se pela realização de
derivação lombo-peritoneal. A necessidade de uma grande dose de suspeição clínica, tanto para o diagnóstico inicial quanto para a
monitorização das complicações, tornam a abordagem da trombose do seio dural um processo singular.
Descritores: Trombose dos seios intracranianos/diagnóstico; Hipertensão intracraniana; Imagem por ressonância magnética;
Relatos de casos
ABSTRACT
Dural sinus thrombosis is a rare condition, usually results from a late complication of an infection of the paranasal sinuses. The signs and
symptoms are extremely varied and nonspecific, being the diagnosis made through magnetic resonance imaging. Ten-year-old male
patient that was sent to our emergency department with left endotropia and diplopia. Ophthalmic examination was performed and
showed papilledema with margin blurred right and left eye, binocular diplopia and left eye endotropia. Visual acuity was 10/10 bilaterally.
Given the suspected space occupying lesion of the central nervous system, the MRI was performed and confirmed the diagnosis of DST.
For evaluating the intracranial pressure (IP), a lombar puncture (LP) with manometry was carried out and revealed IP of 20 mmHg
(normal values: <15mmHg). Towards this, the child’s was admitted for medical treatment (low molecular weight enoxaparin subcutaneous
1,5 mg/kg/day (60 mg/day), prednisolone 35 mg/per day and acetazolamide 250 mg/per day) over 10 days. After 1 month of follow-up
there was deterioration of the ophthalmologic condition. A new LP was made and showed IP of 40 mmHg resilient to medical treatment.
After multidisciplinary discussion of the case, it was decided for conducting lumboperitoneal shunt. The need for a great deal of suspicion
for both the initial diagnosis and for monitoring complications make DST approach a special process.
Keywords: Sinus thrombosis, intracranial/diagnosis; Intracranial hypertension; Magnetic resonance imaging; Case reports
1
2
3
4
Internato Complementar de Oftalmologia do Hospital Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal;
Internato Complementar de Neurocirurgia do Hospital Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal;
Assistente Hospitalar de Oftalmologia do Hospital Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal;
Director do Serviço de Oftalmologia do Hospital Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 29/10/2012 - Aceito para publicação em xx/xx/20xx
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Ferreira FM, Costa BL, Mendes A, Paiva C, Loureiro AR
INTRODUÇÃO
A
trombose do seio dural (TSD) envolve o seio sagital,
transverso e sigmóide havendo em cerca de um terço
dos casos o envolvimento de múltiplos seios(1,2).
A incidência estimada da TSD na idade pediátrica é de
aproximadamente 0.67 por 100.000 crianças por ano(3).
A TSD resulta normalmente de uma complicação de processos infecciosos dos seios perinasais e ouvido médio, podendo
no entanto existir formas assépticas associadas a situações clínicas
predisponentes para fenômenos tromboembólicos como: distúrbios hematológicos, traumatismo, anemia e desidratação(3-5).
A apresentação clínica é inespecífica podendo manifestarse desde coma, cefaléias, vômitos, letargia com paresias oculares
ou diplopia, o que possibilita que o seu diagnóstico seja feito,
muitas vezes, tardiamente.
O diagnóstico é feito através da ressonância magnética
nuclear (RMN) isolada ou em associação com angiografia cerebral(6). Este trabalho relata o caso da ocorrência de TSD em um
paciente em idade pediátrica.
RELATO
DE
CASO
Paciente com 10 anos de idade, sexo masculino, enviada ao
serviço de urgência devido à endotropia do olho esquerdo (OE)
e diplopia binocular. Com antecedentes sistêmicos relevantes
havia uma síndrome gripal 1 mês antes e diplopia binocular com
cerca de quinze dias de evolução.
Ao exame oftalmológico apresentava diplopia binocular
intermitente, endotropia do olho esquerdo com cerca de 15º
(Método de Hirschberg) e limitação da abdução na levoversão
do OE. Apresentava melhor acuidade visual (AV) corrigida bilateralmente de 10/10. Biomicroscopia sem alterações. Tonometria
de aplanação de Goldmann: 12mmHg em ambos os olhos e na
observação fundoscópica: discos ópticos com limites indefinidos
em ambos os olhos por edema papilar exuberante bilateral. As
regiões maculares eram normais em ambos os olhos (figura 1).
Decidiu-se realizar angiografia fluoresceínica retiniana que
apresentava hiperfluorescência tardia com vazamento do corante
em ambos os olhos.
Figura 1. Retinografia ODE
Foi realizada uma RMN associada à angiografia cerebral
(figura 2) que revelou exclusão, no estudo venoso, de todo o
seio sigmóide direito, da parte distal do seio transverso e do
segmento proximal da veia jugular interna, que se acompanha
de isossinal em T1 e discreto hipersinal nas restantes pondera-
ções, observando-se após administração de contraste, realce de
que é predominantemente periférico. Observa-se, também, dilatação da bainha dos nervos ópticos. Estes aspectos são sugestivos de trombose venosa.
Figura 2. Angio RMN - imagem de subtracção a nível do seio sigmóide
direito
Diante da suspeita de TSD, resolveu-se pedir observação
pela Neurologia, porém não detectadas alterações no exame
neurológico. Apesar disso, foi realizada uma punção lombar cujo
resultado revelou pressão intracraniana (PIC) de 20 mmHg.
Perante o quadro clínico, a criança ficou internada para
tratamento médico com enoxaparina de baixo peso molecular
1,5 mg/Kg/dia subcutâneo (60 mg/dia), prednisolona 35 mg/dia
oral e acetazolamida 250 mg/dia oral.
Durante o internamento foram realizados hemograma,
bioquímica, microbiologia, serologias, estudo de factores
protrombóticos, autoimunidade e estudo do líquido
cefalorraquídeo (LCR).
A criança teve alta ao final de dez dias de internamento,
sem queixas, medicada com enoxaparina 60 mg/dia e esquema
regressivo de corticóide oral. O follow-up foi realizado ao final
de 1 mês tendo-se verificado: AV OD: 4/10 e AV OE: 1/10. Á
fundoscopia apresentou papiledema menos exuberante, mas
associado a palidez do disco óptico bilateralmente. A realização
da RMN de controle demonstrava um quadro similar ao anterior. A realização de campos visuais apresentou perda acentuada
do campo visual bilateralmente, mais marcado no OE, com preservação de ilha de visão central (figura 3).
Foi solicitada nova avaliação por parte da Neurologia tendo sido realizada nova punção lombar com manometria, cujo
resultado revelou PIC de 40 mmHg. O caso clínico foi então
discutido com a neurocirurgia que indicou drenagem lombar
externa com monitorização da pressão do LCR por manometria
contínua. Apesar da diminuição da PIC, foi decidido colocar uma
derivação lombo-peritoneal. A criança teve alta após 48h, sem
queixas, com PIC entre 8-12mmHg e diminuição do papiledema
bilateral.
Após 1 mês, a criança encontrava-se assintomática e com
o seguinte exame oftalmológico: AV OD: 9/10 e AV OE: 5/10. A
fundoscopia mostrava melhora do edema do disco óptico, associado à palidez no OD e atrofia óptica no OE (figura 4). A
realização de novos campos visuais revelou melhora (figura 5).
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Trombose do seio dural em idade pediátrica
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D ISCUSSÃO
Figura 3. Campo visual 24-2 SITA Fast
Figura 4. Retinografia ODE
Figura 5. Campo visual ODE 24-2 SITA Fast
A TSD envolve normalmente o seio sagital, transverso e
sigmóide apresentando uma incidência de 0,67 casos por 100.000
crianças por ano(3).
A apresentação clínica é inespecífica levando muitas vezes
a um diagnóstico tardio ou mesmo à sua omissão. Os sintomas
podem variar desde cefaléia, diminuição da AV, diplopia até letargia, coma e morte. Sébire et al.(7) concluíram que a cefaléia,
febre e alterações dos pares cranianos eram a forma mais comum de apresentação.
Essa situação clínica resulta normalmente de processos
infecciosos dos seios perinasais ou de situações protrombóticas,
adquiridas como sejam a anemia, desidratação, ou genéticas como
sejam o aumento do factor VIII, aumento do fibrinogênio, diminuição da proteína C e S, mutação Fator V de Leiden, homozigotia
do gene termolábil variante da redutase do metileno
tetrahidrofolato (t-MTHFR). No mesmo estudo de Sébire et
al.(7), a anemia e o aumento do fator VIII foram os achados
laboratoriais mais frequentemente encontrados. Em cerca de
25% dos casos não existe fator predisponente identificado(8).
No presente caso clínico foi realizado um estudo exaustivo
das causas infecciosas por meio de de serologias para despiste
de adenovírus, micoplasma pneumonia, citomegalovírus, herpes
simplex 1 e 2, Epstein Barr vírus e todos os resultados foram
negativos. As hemoculturas para anaeróbios, aeróbios e fungos
também tiveram resultados negativos. A pesquisa de factores de
risco protrombóticos nomeadamente fibrinogénio, proteína C e
S, anti-trombina, anti-cardiolipina, anticoagulante lúpico,
plasminogénio, homocisteína, protrombina, factor V Leiden,
homozigotia para t-MTHFR, factor VIII e factor XII tiveram
todos resultados negativos.
Efectuou-se também electrocardiograma, ecocardiograma
e ecodoppler carotídeo- sem alterações.
Perante os resultados dos exames auxiliares de diagnóstico
realizados, concluiu-se tratar-se de uma situação idiopática, encaixando nos 25% de casos sem diagnóstico etiológico. Poder-se-ia
também colocar a hipótese de o síndrome gripal ocorrido um mês
antes ter desencadeado a situação atual mas não há dados clínicos
que comprovem essa relação. Existe alguma controvérsia em relação à utilização da enoxaparina, mas vários estudos demonstraram que a sua utilização está associada a uma diminuição da mortalidade e aumento da taxa de recuperação(9,10).
O diagnóstico de TSD implica uma grande suspeição clínica inicial sendo a confirmação estabelecida por meio do recurso
à angio-RMN(6). Esse método permite a identificação do trombo
e o défice de preenchimento do seio envolvido, sendo considerado actualmente como o método gold standard.
A incidência de hipertensão intracraniana surge no trabalho de Sébire et al. em 62% dos casos, mesmo assim as convulsões e o aparecimento de novos eventos trombóticos são as
complicações mais frequentes(7). Como não houve resposta inicial à terapêutica médica e houve um agravamento da PIC houve necessidade de recorrer à terapêutica neurocirúrgica com
colocação de derivação lombo-peritoneal.
Estão descritas complicações permanentes como sejam a
cegueira, défices neurológicos focais em cerca de 6-20% dos casos(1,11,12) e uma taxa de mortalidade entre 4,3 e 30%. O prognóstico parece estar relacionado com a extensão e localização da
lesão parênquimatosa, nível de hemoglobina, idade e, muito provavelmente à rapidez de diagnóstico e tratamento.
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Ferreira FM, Costa BL, Mendes A, Paiva C, Loureiro AR
C ONCLUSÃO
A trombose do seio dural é uma situação clínica rara, mas
fatal em alguns casos. Muitas vezes o oftalmologista torna-se o
elemento fulcral tanto no seu diagnóstico quanto no acompanhamento destes doentes sendo por isso importante alertar a
comunidade oftalmológica para a sua importância.
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Autor correspondente:
Filipe Mira Ferreira
Email: [email protected]
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RELATO
DE
CASO175
Evaluation of retinal nerve fiber layer thickness
in a patient with bilateral optic disc drusen
Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina
em um paciente com drusas do disco óptico bilateralmente
Alime Gunes1 , Seden Demirci2, Serpil Demirci2, Hasan Rifat Koyuncu1
ABSTRACT
Optic disc drusen (ODD) is the accumulations of calcified hyaline-like material within the substance of the optic nerve head. Optic disc
drusen, especially if it is bilateral, may mimic the clinical presentation of papilledema. Usually retinal nerve fiber layer (RNFL) thinning
can be present in ODD. In this report we present uncommon RNFL changes in a patient with bilateral ODD. A 17-year-old male was
referred by another center with a diagnosis of optic disc edema. The patient’s visual acuity, the slit-lamp examination and the intraocular
pressures were normal in both eyes. On fundus examination, there were irregularly elevated discs bilaterally and the optic nerves appear
with hazy disk margins. He did not have visual field defects in automated perimetry. Bilateral ODD were identified and confirmed by Bscan ultrasonography and optical coherence tomography (OCT) demonstrated 4 clock hours of RNFL thickening. Optic disc drusen
may be misdiagnosed as papilledema. Thus, clinical suspicion of ODD is important in order to diagnose papilledema and prevents
unnecessary interventions. Although most of eyes with ODD have normal or thinner RNFL thickness, some of these eyes can have
thicker RNFL thickness.
Keywords: Optic disc drusen; Papilledema; Optic nerve/pathology; Nerve fiber/pathology
R ESUMO
As drusas do disco óptico (DDO) são depósitos de material hialino calcificado dentro da substância da cabeça do nervo óptico.
Drusas do disco óptico, especialmente se for bilateral, podem apresentar o quadro clínico de edema de papila. Usualmente o
espessamento da camada de fibras nervosas da retina (RCFN) podem estar presentes em DDO. Neste relato apresentamos o caso
de um homem com 17 anos de idade que foi encaminhado por um outro centro, com o diagnóstico de edema do disco óptico. A
acuidade visual do paciente, o exame de lâmpada de fenda e a pressão intraocular foram normais em ambos os olhos. No exame de
fundo de olho havia discos elevados de forma irregular bilateralmente e os nervos ópticos com margens de disco nebulosas. Ele não
tinha defeitos do campo visual em perimetria computadorizada. Drusas do disco óptico (DDO) bilateral foram identificados e
confirmados pela ultrassonografia B-scan e tomografia de coerência óptica (TCO) que demonstraram 4 horas de relógio de RCFN
com espessamento. As drusas do disco óptico podem ser diagnosticadas como papiledema. Assim, a suspeita clínica de DDO é
importante a fim de evitar intervenções desnecessárias. Embora a maioria dos olhos com DDO têm espessura normal ou thinner
RCFN, alguns desses olhos podem ter camada mais grossa na RCFN.
Descritores: Drusas do disco óptico; Papiledema; Nervo óptico/patologia; Fibras nervosas/patologia
1
2
Departments of Ophthalmology, Süleyman Demirel University Faculty of Medicine, Isparta, Turkey.
Departments of Neurology, Süleyman Demirel University Faculty of Medicine, Isparta, Turkey.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 24/04/2014 - Aceito para publicação em 23/10/2014
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A Gunes, S Demirci, S Demirci, HR Koyuncu
INTRODUCTION
O
ptic disc drusen (ODD) is the accumulations of calcified
hyaline-like material within the substance of the optic
nerve head(1). Compression of ganglion cells by calcified
hyaline structures results in alteration in axoplasmic flow and
cell death and so retinal nerve fiber layer (RNFL) defects are
seen in ODD(2).
Patients with ODD are often asymptomatic, with the
condition being found incidentally during fundus examination.
Visual acuity is well preserved but the visual fields of these
patients can be abnormal and may deteriorate over time(3).
The mechanism of visual field loss from ODD is
speculative, and there is no known treatment. Atrophy of the
RNFL can be appreciated as RNFL thinning, therefore
measurement of RNFL thickness can be used as an objective
index of optic nerve damage(2).
In this report we present uncommon RNFL changes in a
patient with bilateral ODD.
Figure 2. Fundus photography of the patient’s left eye reveal,
irregularly elevated optic discs and the optic nerve appear with hazy
disk margin
CASE REPORT
A 17-year-old male was referred by another center with a
diagnosis of optic disc edema. The patient’s visual acuity, the slitlamp examination and the intraocular pressures were normal in
both eyes. On fundus examination, there were irregularly elevated
discs bilaterally and the optic nerves appear with hazy disk
margins (figures 1, 2). He did not have visual field defects in
automated perimetry with the Humphrey Visual Field Analyzer
(Zeiss Humphrey Systems, Dublin, California USA). Bilateral
ODD were identified and confirmed by B-scan ultrasonography
(BVI Compact) (figures 3, 4) and optical coherence tomography
(OCT) (Spectral OCT SLO, OPKO/OTI Instrumentation, Miami,
FL, USA) demonstrated 4 clock hours of RNFL thickening (figure 5). The average RNFL thickness were 135 µm in right eye
and 138 µm in left eye. His neurological examination was within
normal limits except for the appearance of the optic discs. His
cranial magnetic resonance imaging and Visual evoked potential
showed no abnormality. Hence, the patient was diagnosed with
bilateral ODD.
Figure 1. Fundus photography of the patient’s right eye reveal,
irregularly elevated optic discs and the optic nerve appear with hazy
disk margin
Figure 3. B-scan ultrasonography of the patient’s right eye identified
the optic disc drusen
Figure 4. B-scan ultrasonography of the patient’s left eye identified
the optic disc drusen
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Evaluation of retinal nerve fiber layer thickness in a patient with bilateral optic disc drusen
Figure 5. Optical coherence tomography showing 4 clock hours of RNFL thickening
R EFERENCES
DISCUSSION
Optic disc drusen occurs in 0.3-2.0% of the population, is
bilateral in 75% of cases, and have no sex predilection (3).
Impairment of visual acuity is rare in ODD, but insignificant
visual field defects may occur in up to half of cases(4).
Usually RNFL thinning can be present in ODD. Roh et
al. (5) reported that superior and inferior RNFL were
significantly thinner in the eyes with visible ODD, and OCT is
sensitive and early indicator of RNFL thinning.
Noval et al.(6) studied 28 eyes with ODD in children and
classified as type 1 (buried), type 2 (ringed), and type 3 (superficial) ODD. They found that RNFL thickness was higher in type 1
and 2 ODD although RNFL thickness was lower in type 3 ODD.
Similarly, our patient had buried ODD and had higher RNFL
thickness in both eyes. Optic disc drusen can cause an increase in
RNFL thickness but in the following years ODD can lead to
decrease in RNFL thickness by damaging the optic nerve fibers.
Optic disc drusen may be misdiagnosed as papilledema.
Thus, clinical suspicion of ODD is important in order to diagnose
papilledema and prevents unnecessary interventions. Although
most of eyes with ODD have normal or thinner RNFL thickness,
some of these eyes can have thicker RNFL thickness. Patient
with ODD should be followed for further RNFL damage or
visual field defects although they have thicker RNFL.
1.
2.
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4.
5.
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Corresponding author:
Alime Gunester, Assistant professor
Department of Ophthalmology, Süleyman Demirel University
Faculty of Medicine, Isparta, Turkey
Phone: +905054828345
E-mail: [email protected]
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RELATO
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DE
CASO
Coriorretinite esclopetária
Chorioretinitis sclopetaria
Isaac Carvalho de Oliveira Ramos1,2 , Diogo Carvalho Macedo dos Santos1,2, Itamar Soares1,2, Vitor Cerqueira3
R ESUMO
O objetivo deste trabalho é relatar um caso de trauma ocular por projétil de arma de fogo, que atingiu e se alojou na cavidade
orbitária, desenvolvendo coriorretinite esclopetária. Foram abordados o mecanismo fisiopatológico, os principais achados clínicos e
de exames complementares, além das opções de tratamento. As características do caso relatado reforçam a importância de uma
abordagem multidisciplinar no trauma ocular.
Descritores: Coriorretinite/fisiopatologia; Coriorretinite/terapia; Ferimentos por arma de fogo; Ferimentos oculares penetrantes; Coroide/lesões; Ruptura; Relatos de casos
ABSTRACT
The objective of this study is to report a case of ocular trauma by gunshot bullet, which struck and lodged in the orbit, developing
chorioretinitis sclopetaria. We also addressed the pathophysiological mechanism, the main clinical findings and laboratory tests, and
treatment options. The characteristic of this case enhances the importance of a multidisciplinary approach in the ocular trauma.
Keywords: Chorioretinitis/physiopathology; Chorioretinitis/therapy; Gunshot wounds; Penetrating eye injuries; Choroid/injuries;
Rupture; Case reports
1
2
3
Médico Oftalmologista do Hospital Nossa Senhora da Saúde – Gamboa, Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Médico Oftalmologista do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Professor da Universidade Estácio de Sá – UNESA, (RJ);
Médico Oftalmologista do Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE), Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Trabalho realizado no Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA) e no Hospital Nossa Senhora da Saúde – Gamboa
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 09/07/2012 - Aceito para publicação em xx/xx/20xx
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Coriorretinite esclopetária
INTRODUÇÃO
C
oriorretinite esclopetária é o termo usado para caracterizar uma lesão ocular na qual um projétil de arma de
fogo (PAF) passa adjacente ao globo, sem perfurá-lo,
causando danos à retina e coroide(1-15). Foi descrita pela primeira
vez em 1901 por Goldzieher(3,6,14,15), porém Kempster et al. citam
como sendo de Graefe os primeiros relatos em 1954(16). Tal
síndrome tem recebido uma variedade de nomes, entre eles estão coriorretinite proliferativa, coriorretinite plástica proliferativa
e coriorretinite proliferativa de Lagrange(14,15).
O mecanismo fisiopatológico da lesão se dá pelo desprendimento de energia consequente à alta velocidade do projétil ao
atingir a cavidade orbitária e passar próximo ao globo ocular em
seu trajeto(1-3,5,6,13-15). Apesar de não haver perfuração, ocorre
lesão direta da retina e/ou coroide, imediatamente adjacente a
esse trajeto, geralmente paralela à ora serrata. Lesões indiretas
podem ocorrer por mecanismo de contragolpe, ou seja, as ondas
de choque se propagam pelo globo ocular até atingirem o polo
posterior. Roturas de coroide por contragolpe são geralmente
concêntricas ao nervo óptico, verticais, únicas, e podem comprometer seriamente a mácula(14,16-20). Em casos de lesões múltiplas,
estas são frequentemente paralelas, com a maior ocorrendo centralmente e a menor mais periférica. Um mecanismo de compressão (Commotio retinae) também pode estar envolvido, levando ao edema de Berlim(21-27).
Alterações na motilidade, seja por restrição ou por lesão
direta da musculatura ocular extrínseca, podem estar presentes.
O acometimento da acuidade visual é variável, pois depende do
local e extensão da lesão. No segmento anterior alterações
pupilares e do reflexo fotomotor podem estar presentes, bem
como a pressão intraocular (PIO) pode estar alterada em
consequência de inflamação ocular.
Embora classicamente associada a PAFs, quadros bastante similares foram descritos com projéteis de ar comprimido e
até com material para pesca(6).
O objetivo deste trabalho é relatar um caso de coriorretinite
esclopetária atendido na urgência do Hospital Municipal Souza
Aguiar (HMSA), e acompanhado ambulatorialmente no Hospital Nossa Senhora da Saúde na Gamboa. O mecanismo
fisiopatológico, os principais achados clínicos, possíveis complicações e opções de tratamento serão abordados.
RELATO
DE
CASO
Homem de 35 anos, pardo, foi admitido na urgência do
HMSA em 19 de agosto de 2010, referindo “tiro no olho direito
e visão embaçada” duas horas antes em um assalto. À ectoscopia
apresentava hematoma e edema bipalpebral, além de lesão contusa medindo um centímetro em pálpebra inferior. A motilidade
apresentava-se preservada e a acuidade visual (AV) sem correção era 20/200 (OD) e 20/20 (OE). À biomicroscopia foi observado globo ocular íntegro, hiperemia conjuntival, hemorragia
subconjuntival intensa, córnea transparente, câmara anterior
formada e ampla, pupila fotorreagente e cristalino transparente.
A medida da PIO com a tonometria de aplanação de Goldman
(TAG) foi de 13mmHg em ambos os olhos.
Foi solicitada tomografia computadorizada de crânio e órbita, que evidenciou sistema nervoso central preservado e presença do PAF em cavidade orbitária direita localizado inferior-
mente (figura 1). Foi solicitado o parecer da neurologia que foi
normal, e em conjunto com a BMF a conduta tomada foi a
internação para acompanhamento. O paciente evoluiu com abcesso lateral e consequente restrição da adução. Ao fundo de
olho apresentou rotura de coroide importante, além de branqueamento leve da retina e discreto edema macular com aspecto
de cereja, evidenciando o edema de Berlim. Foi então submetido
à cirurgia com abordagem multidisciplinar (oftalmologia e BMF)
para drenagem do abcesso. Evoluiu com PAF inerte em cavidade orbitária inferior no pós-operatório, e teve alta hospitalar
para acompanhamento ambulatorial.
Figura 1. Tomografia computadorizada de crânio e órbita, evidenciando sistema nervoso central preservado e presença do PAF em cavidade orbitária direita localizado inferiormente
Quatro semanas após o trauma o paciente apresentou-se
à inspeção com distopia à direita e com reflexo de Hirshberg e
pupilas normais. Relatava dor leve e diplopia à abdução em OD.
A acuidade visual com correção era de 20/100 e não apresentava
alterações na biomicroscopia. A PIO foi de 7 e 11mmHg em OD
e OE, respectivamente. Ao mapeamento de retina apresentava:
hemorragia vítrea inferior importante; hemorragia sub-retiniana
e rotura de coroide na periferia da retina; além de rotura de
coroide perimacular (temporal) concêntrica ao nervo óptico. Tais
achados foram confirmados com a retinografia e ecografia (figuras 2 e 3). A conduta foi expectante e o paciente foi acompanhado mensalmente com medidas da AV, TAG, mapeamentos de
retina e exames de campo visual. Apresentou melhora da distopia
e moderada absorção da hemorragia vítrea, evoluindo para
acuidade visual de 20/40 com exame de potencial de acuidade
macular de 20/30 parcial. Encontra-se estável há 18 meses, com
pequeno defeito de campo visual em região nasal (figura 4),
Figura 2. Retinografia simples do olho direito, mostrando a rotura de
coroide atingindo temporalmente a mácula e poupando a região foveal
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Ramos ICO , Santos DCM, Soares I, Cerqueira V
segue em acompanhamento semestral, submetendo-se à rotina
dos exames já citados, além da angioretinografia fluoresceínica, a
fim de avaliar possível aparecimento de neovascularização.
Figura 3. Ultrassonografia ocular do olho direito, evidenciando a hemorragia vítrea inferior
Figura 5. Tomografia de coerência ótica (OCT) do olho direito, mostrando o desarranjo do epitélio pigmentar da retina próximo a mácula
D ISCUSSÃO
Figura 4. Campo visual computadorizado do olho direito, mostrando
defeito de campo visual nasal superior compatível com a topografia
da lesão
compatível com a topografia da lesão perimacular. À tomografia
de coerência óptica não apresenta edema no polo posterior,
porém é notado um esperado desarranjo das células do epitélio
pigmentar da retina na região da lesão (figura 5). O paciente
A coriorretinite esclopetária foi introduzida na literatura
por Goldzieher na Alemanha em 1901(3,6,14,15), e se refere à lesões
de retina e coroide secundárias a um trauma por PAF que passa
adjacente ao globo ocular. Apesar de não haver perfuração,
roturas na retina e coroide, além de edema macular, podem estar presentes e comprometer seriamente a acuidade visual(1-15).
A abordagem multidisciplinar deve sempre ser considerada em casos de trauma ocular. Neste relato, o paciente não teve
lesão da musculatura extrínseca, porém evoluiu com limitação à
adução por restrição consequente à formação de abcesso lateral. A conduta adotada em conjunto com a neurocirurgia e a
cirurgia buco-maxilo facial foi a drenagem cirúrgica do abcesso,
que foi realizada com sucesso.
A tomografia computadorizada não mostrou lesão de nervo óptico, porém esta é uma condição que pode ocorrer de forma parcial ou total, levando a perdas importantes de campo
visual e amaurose(7).
Na fase aguda da coriorretinite esclopetária pode-se observar hemorragias (vítreas, retinianas e ou sub-retinianas),
roturas de coroide e retina, além de edema retiniano(3,15). Tais
achados foram observados em nosso paciente, com a rotura de
coroide atingindo parcialmente a região macular e consequente
defeito de campo visual permanente. Sabe-se que as roturas de
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Coriorretinite esclopetária
coroide estão associadas a trauma contuso, seja por mecanismo direto ou indireto(19,28-32). Branqueamento da retina e mácula com aspecto de cereja (edema de Berlim) também têm
sido descritos após contusões oculares, numa condição que é
conhecida como commotio retinae(21-27). Ambos podem aparecer na coriorretinite esclopetária, já que esta também tem um
componente contuso em sua fisiopatologia. Em nosso caso, o
edema esteve presente de forma leve à moderada na fase aguda e foi regredindo com paralela recuperação da acuidade visual (20/200 para 20/40).
Em olhos com coriorretinite esclopetária é tentador intervir de alguma forma por causa do tamanho muitas vezes
assustador e a localização posterior da rotura da retina. No
entanto, a retina raramente se descola nesta situação,
presumivelmente por causa da inflamação nas bordas da retina necrótica que leva a uma firme adesão coriorretiniana. Além
disto, acredita-se que a retina e a coroide se retraem como
uma só unidade, permanecendo a hialoide posterior intacta
sobre a rotura, prevenindo a entrada do vítreo no espaço
sub-retiniano (1,3,15). Se um descolamento da retina ocorre, geralmente é em outro sítio. Portanto, não é necessário realizar
criopexia ou fotocoagulação profilática.
A complicação tardia da coriorretinite esclopetária é a
mesma da rotura de coroide em outra situação, ou seja, a possibilidade de se desenvolver neovascularização a partir da coroide
e da proliferação fibrovascular. Esta situação ocorre em 25% a
50% dos casos após um ano das roturas de coroide(6,28-32).
Nesse relato, o paciente apresenta 18 meses de pós-trauma,
faz acompanhamento rigoroso, com angioretinografia
fluoresceínica, e vem obtendo resultados normais até o momento.
É importante ressaltar que não existe um modelo exato
nas lesões da coriorretinite esclopetária, a extensão da lesão
vai variar de acordo com o tipo de arma, calibre do projétil,
distância da arma ao alvo, trajeto e interação com diversas
estruturas oculares que têm resistências teciduais variadas.
Pode-se encontrar desde pequenas lesões periféricas
retinianas até avulsão do nervo óptico. Exames complementares se fazem necessários para elucidar o diagnóstico. A
tomografia de crânio e órbita é esclarecedora para localizarmos o projétil, além de avaliar o nível de comprometimento
do sistema nervoso central. Em nível ambulatorial o acompanhamento se faz com mapeamentos de retina,
angioretinografia fluoresceínica, ecografia, tomografia de coerência óptica (OCT) e campo visual. Seguindo o mesmo raciocínio, o tratamento e o prognóstico visual são variáveis e
depende da extensão e localização da lesão.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
C ONCLUSÃO
O presente caso clínico tem como objetivo alertar os
oftalmologistas para que diante de um paciente com trauma
ocular por PAF estejam atentos ao diagnóstico de coriorretinite
esclopetária. Devido à multidisciplinaridade do trauma é de
grande importância a avaliação em conjunto com outras especialidades.
20.
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Autor correspondente:
Isaac Carvalho de Oliveira Ramos
Rua Gal Góes Monteiro, no 8 - Bloco E - apto. 1803 - Botafogo
CEP 22.290-030 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Email: [email protected]
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RELATO
DE
CASO183
Benign concentric annular macular dystrophy
Distrofia macular anular concêntrica benigna
Luísa Salles de Moura Mendonça1, Luciana Castro Lavigne1, Luis Fernando Oliveira Borges Chaves1, José Maurício
Botto de Barros Garcia1, David Leonardo Cruvinel Isaac1, Marcos Ávila1
ABSTRACT
The purpose of the authors is to show clinical findings of a patient with benign concentric annular macular dystrophy, which is an
unusual condition, and part of the “bull’s eye” maculopathy differential diagnosis. An ophthalmologic examination with color perception,
fluorescein angiography, and ocular electrophysiology was performed.
Keywords: Retinal diseases/diagnosis; Fluorescein angiography; Electrophysiology; Macula lutea/pathology; Diagnosis, differential;
Case reports
R ESUMO
O objetivo dos autores é detalhar o quadro clínico de um paciente com distrofia macular anular concêntrica benigna, quadro raro,
que compõe o diagnóstico diferencial das maculopatias em alvo. Realizou-se avaliação oftalmológica com auxílio de testes de
percepção de cores, angiofluoresceinografia e eletrofisiologia ocular.
Descritores: Doenças retinianas/diagnóstico; Angiofluoresceinografia; Eletrofisiologia; Mácula lútea/patologia; Diagnóstico
diferencial; Relatos de casos
1
Universidade Federal de Goiás, Goiânia (GO), Brazil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 14/10/2014 - Aceito para publicação em 13/01/2015
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (3): 183-5
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184
Mendonça LSM, LavigneLC, Chaves LFOB, Garcia JMBB, Isaac DLC, Ávila M
INTRODUCTION
B
enign concentric annular macular dystrophy (BCAMD)
(OMIM 153870; Online Mendelian Inheritance in Man,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim) is an uncommon
disorder, initially characterized by paracentral ring scotoma with a
central hyperpigmentation of the retinal pigment epithelium (RPE)
and relatively good visual acuity(1-3). The first report of BCAMD was
published in 1974, in a family with an autosomal dominant trait(4).
A ringlike hyperfluorescence is typically found in fluorescein
angiographic images. It is a result of a window defect in the atrophic
macular pigment which provides the characteristic “bull’s eye”
maculopathy(1,4). Electroretinogram (ERG) is usually normal or
slightly abnormal(1,2). Studying the patients’ color perception, some
of them show predominant defects in the blue yellow axis, though
this finding is not constant(1,5,6).
The differential diagnosis of a “bull’s eye” maculopathy
includes chloroquine and hydroxychloroquine toxicity,
Stargardt’s disease, central areolar choroidal atrophy, chronic
macular hole and cone dystrophy. Patients with BCAMD do not
have a prior history of regular chloroquine intake or symptoms
related to photoreceptors dystrophy, such as photophobia and
severely defective color vision(1).
The present study reports a case of a patient with typical
clinical findings of BCAMD.
Figure 2. Fundus imaging (top row) and angiography with fluorescein
(bottom row), demonstrating a typical bull’s eye maculopathy image
The standard ERG was normal (figure 3). The parameters were
abnormal on the pattern Visual evoked potential (VEP), presenting
decreased amplitude and prolongation of the latency (figure 4).
CASE REPORT
A 41-year-old male, native of Rio de Janeiro, Brazil,
presented at CEROF-UFG complaining about nyctalopia and
gradual deterioration of visual acuity, in the last 4 years. His past
medical history and family medical history were unremarkable.
He did not refer photophobia or history use of regular oral
medications. He was initially treated in another clinic in Rio de
Janeiro, where the disorder was diagnosed as cone rod dystrophy.
His initial examination showed a best corrected visual acuity
of 20/50 in the OD and 20/30 in the OS. Anterior segment
biomicroscopy was normal in OU. Intraocular pressure was 15
mmHg in the OD and 13 mmHg in the OS. Fundoscopy evaluation
had shown bilateral area of perifoveal hypopigmentation with
an annular conformation and a concentric aspect in the macular
region, but sparing the center of the fovea (figure 1). Fundus
periphery was normal. Fluorescein angiography had shown
typical “bull’s eye” maculopathy pattern (figure 2). The
Farnsworth-Munsell D15 color test was performed, which
presented no visual dysfunction.
Figure 3. Standard ERG and 30Hz Flicker with normal findings
Figure 1. Fundus photographs showing an annular and concentric
area of hipopigmentation in the macular region, with a central, irregular and hyperpigmented area
Figure 4. Pattern VEP with decreased amplitude and prolongation of
the latency
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Benign concentric annular macular dystrophy
After evaluating all this clinical features, the patient was
diagnosed with BCAMD. In 3 years of follow up, he did not
show any changes in visual acuity, maintaining the same
fundoscopy and angiographic findings and ERG without
abnormalities. After that, he did not return to an appropriate
follow-up in our service.
D ISCUSSÃO
BCAMD is a highly unusual disorder(3). A search on the
terms “annular” “macular” and “dystrophy” on PubMed website
found 11 original related articles. After the initial report by
Deutman in 1974, the term “benign” was applied to a general
condition of a good visual acuity as part of one of the main
clinical features of the BCAMD(1, 3).
Recently, a mutation in the IMPG1 was related to BCAMD,
but this relation is not confirmed(1, 2). The IMPG1, residing at the
BCAMD locus, in the chromosome 6 might result in a Leu579Pro
amino acid substitution, playing a major role in its pathogenesis(2).
Fundus retinography typically shows a “bull’s eye”
configuration with a RPE’s annular ring atrophy, corresponding to
the fluorescein angiography of a circular hyperfluorescence(1, 3).
While patients frequently show a “benign” course with good
visual acuity for a long time, others may present a pronounced
involvement of the peripheral retina associated with a severe
photoreceptor dysfunction(1, 3). A long term follow-up study of an
affected Dutch family showed that there was a pronounced
involvement of the peripheral retina, increased photoreceptor
dysfunction, waxy optic disc, arteriolar attenuation and further
decline of the ERG, as found in retinitis pigmentosa(2, 3).
Regarding color vision defects in BCAMD, the existence
of defects in the blue yellow axis is predominant, though not
constant. Some studies showed mild defects only, without any
predominant axis of confusion(1,5,6).
The ERG is typically normal or slightly abnormal(1, 3). The
normal findings obtained on ERG suggest that this is a focal
dysfunction rather than a generalized fundus disorder, but some
testing revealed a photoreceptor dysfunction with a slight
predominance of rod dysfunction above cone dysfunction(1,2, 7).
A study showed a “bulls’ eye” maculopathy, associated with a
negative ERG in four unrelated patients who had normal vision
initially, but with progressive loss of visual acuity, preserved cone
response in ERG, and mild to moderate color deficiency. It was
thought that they had a similar condition with BCAMD, but no
signs at all of an autosomal dominantly disease (8). The VEP
findings, to our knowledge, have not been described previously
in patients with BCAMD.
The optic coherence tomography (OCT) findings in this
condition may suggest new pathological abnormalities. A
limitation of our case report is the absence of the OCT images,
because the patient was examined prior to OCT introduction in
clinical practice, and, after that, he did not return to an
appropriate follow-up. However, OCT alterations are mild and,
to our knowledge, have been described only in one case report
in 2005, in which they did not contribute to establish the
diagnosis(3). The abnormalities include high and low reflectivity
areas under the RPE, similar to the OCT findings seen in adult
vitelliform macular dystrophy. The relatively normal
neurosensory retina at the fovea probably explains the good
visual acuity and mild ERG abnormalities(3).
185
The angiographic aspect, family history and hereditary
pattern are the most relevant data when determining a
differential diagnosis among variable clinical conditions (1).
Retinopathy secondary to anti malarial drugs requires a history
of sustained intake of chloroquine or hydroxychloroquine. It is
difficult to differentiate BCAMD and photoreceptors
dystrophies. Symptoms and clinical signs, such as photophobia,
progressive central vision loss, important defect in color vision
and an extremely altered photopic electroretinogram are found
in cone rod dystrophy(1, 2). Stargardt’s disease has an autosomal
recessive inheritance and shows a marked reduction in central
visual acuity, although, in the initial stages, the fundus imaging
may appear normal. The characteristic “silent” choroidal
angiographic and the altered electrooculogram are also
important to its diagnosis(1).
In the reported case, regarding the good visual acuity, after
studying the fluorescein angiography with corresponding
retinographies, and the results of the standard ERG and VEP,
BCAMD was diagnosed. The differential diagnosis include all
conditions with the “bull’s eye” maculopathy configuration(1, 6).
R EFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
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Autor correspondente:
Luísa Salles de Moura Mendonça
Rua 9, nº 663, apto 602 – Setor Oeste
Zip code 74120-010 – Goiânia (GO), Brazil
E-mail: [email protected]
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R
186 ELATO
DE
CASO
Distrofia policromática posterior da córnea
Posterior polychromatic corneal dystrophy
Letícia Maria Coelho1, Guilherme Kfoury Muinhos1, Marco Antônio Guarino Tanure2, Homero Gusmão de Almeida1 ,
Reinaldo de Oliveira Sieiro3
R ESUMO
Os autores descrevem dois casos de distrofia policromática posterior da córnea, uma distrofia pré-Descemet, pouco descrita nas
literaturas nacional e mundial, em que se observam pontos policromáticos difusos no estroma posterior da córnea, sem aparente
comprometimento da visão.
Descritores: Distrofias hereditárias da córnea; Córnea/patologia; Lâmina limitante posterior/anormalidades; Substância própria/anormalidades; Relatos de casos
ABSTRACT
The authors describe two cases of posterior polychromatic corneal dystrophy, a pre-Descemet dystrophy, poorly described in national
and world literatures, characterized by diffuse polychromatic points on the posterior corneal stroma, without visual impairment.
Keywords: Corneal dystrophies; Cornea/pathology; Descemet membrane/abnormalities; Corneal stroma/abnormalities; Case
reports
IOBH – Instituto de Olhos de Belo Horizonte – Belo Horizonte (MG), Brasil;
Hospital São Geraldo da UFMG; Hospital das Clínicas da UFMG; Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG) – Belo Horizonte (MG); Serviço de Catarata e Glaucoma do IOBH – Instituto de Olhos de Belo Horizonte – Belo Horizonte (MG),
Brasil;
3
Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG), Belo Horizonte (MG), Brasil.
1
2
IOBH –Instituto de Olhos de Belo Horizonte – Belo Horizonte (MG), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 16/09/2014 - Aceito para publicação em 27/11/2014
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Distrofia policromática posterior da córnea
INTRODUÇÃO
O
termo distrofias da córnea é empregado para descrever doenças corneanas hereditárias, bilaterais, simétri
cas e progressivas, sem relação com condições
ambientais ou sistêmicas(1).
A distrofia policromática foi descrita como uma distrofia
do estroma posterior da córnea, pré-Descemet, caracterizada
por opacidades puntiformes, policromáticas, uniformes,
difusamente distribuídas, sem aparente comprometimento da
acuidade visual(2).
Apesar de provável herança autossômica dominante(1,2),
foi descrita poucas vezes até hoje, apenas uma vez na literatura
mundial(2) e uma vez na literatura nacional(3), permanecendo
ainda desconhecida por muitos oftalmologistas.
O objetivo desse artigo é descrever dois casos de distrofia
policromática posterior da córnea, considerando suas características,
seu reconhecimento na prática oftalmológica e seu manejo clínico.
RELATO
DE
CASO
Caso 1: DMS, 30 anos, sexo feminino, leucoderma, casada,
economista, natural e procedente de Belo Horizonte(MG), procurou avaliação oftalmológica de rotina devido à ametropia.
Usava óculos e lentes de contato gelatinosas. Queixava-se de
desconforto recente com as lentes de contato. Relatava que um
oftalmologista já havia contraindicado o uso de lentes de contato devido à “problema na córnea” há alguns anos, que não sabia
especificar, mas voltara a usá-las sem acompanhamento médico
há alguns meses. Negava outras doenças oculares prévias. Referia vitiligo, sem manifestações clínicas e sem uso de medicações
no momento, e fibromialgia, em uso de Ciclobenzaprina. Não
tinha histórico de consaguinidade e/ou doenças oculares na família. Ao exame, apresentava refração estática no olho direito
(OD) de -2,50 (AV = 20/25) e no olho esquerdo (OE) de -2,50
(AV = 20/25). À biomicroscopia, apresentava hiperemia discreta,
reação papilar leve, córneas transparentes, com BUT (break up
time) reduzido, puntactas difusas e opacidades finas no estroma
posterior, uniformes, policromáticas, difusamente distribuídas
(figura 1). A pressão intraocular (PIO) era de 11/10 mmHg às 17
horas. À fundoscopia não mostrava anormalidades. A microscopia
especular de não contato (Konan® NONCON ROBO) mostrou contagem celular no OD = 2655 células/mm2 e no OE = 2510
células/mm2, com pleomorfismo/polimegatismo discretos e numerosos pontos brilhantes, correspondentes às opacidades do
estroma posterior vistas à lâmpada de fenda. A paquimetria
ultrassônica central (Alcon® OcuScan RxP) foi igual a 495 µm
no OD e a 486 µm no OE. A topografia computadorizada da
córnea (Tomey® TMS-4) mostrou valores ceratométricos normais, com astigmatismo irregular assimétrico discreto, sugestivo
de alterações do filme lacrimal.
O exame de tomografia de coerência óptica (Visante®
OCT) mostrou imagens hiperrefletivas no estroma posterior,
sem outras alterações (figura 1). A paciente foi orientada a
suspender o uso de lentes de contato até o restabelecimento
da superfície ocular, com colírios lubrificantes sem
conservantes e colírio antialérgico. Após o tratamento foi
indicado o uso de lentes de contato de silicone-hidrogel com
alta permeabilidade ao oxigênio, por um tempo mais reduzido, com descarte mais frequente, lubrificação ocular adequada e acompanhamento médico periódico.
Figura 1. paciente 1 – Imagens biomioscroscópicas das opacidades
puntiformes, finas, difusas, policromáticas, no estroma posterior da córnea
(acima e abaixo à direita); tomografia de coerência óptica da córnea
mostrando pontos hiperrefletivos no estroma posterior (abaixo à esquerda)
Caso 2: MOG, 23 anos, sexo feminino, leucoderma, solteira,
auxiliar administrativa, natural e procedente de Belo
Horizonte(MG), procurou avaliação oftalmológica de rotina devido à ametropia. Usava óculos. Negava doenças oculares e/ou
sistêmicas prévias. Não tinha histórico de consaguinidade e relatava avô com glaucoma. Ao exame, apresentava refração estática no
olho direito (OD) de -1,50 -0,50 x 125° (AV = 20/20) e no olho
esquerdo (OE) de -2,00 -1,00 x 80° (AV = 20/20). À biomicroscopia,
apresentava meibomite leve, hiperemia leve, reação papilar leve,
córneas transparentes, com BUT um pouco reduzido, puntactas
discretas inferiores e opacidades finas no estroma posterior, uniformes, policromáticas, difusamente distribuídas (figura 2). A PIO
era de 14/14 mmHg às 20 horas. A fundoscopia não mostrava
anormalidades. A microscopia especular de não contato (Konan®
NONCON ROBO) mostrou contagem celular no OD = 3243 células/mm2 e no OE = 2930 células/mm2, sem pleomorfismo/
polimegatismo e com numerosos pontos brilhantes, correspondentes às opacidades do estroma posterior (figura 2). A
paquimetria ultrassônica central (Alcon® OcuScan RxP) foi igual
a 561 µm no OD e a 570 µm no OE. A topografia computadorizada
da córnea (Tomey® TMS-4) mostrou valores ceratométricos normais, com astigmatismo insignificante em ambos os olhos (AO).
Foi prescrita a correção óptica e a paciente foi orientada a manter
acompanhamento médico periódico (figura 2).
Figura 2. paciente 2 – Imagens biomioscroscópicas das opacidades
puntiformes, finas, difusas, policromáticas, no estroma posterior da
córnea (à esquerda) e da microscopia especular da córnea mostrando pontos hiperrefletivos, correspondentes às opacidades vistas à
lâmpada de fenda (à direita)
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Coelho LM, Muinhos GK, Tanure MAG, Almeida HG, Sieiro RO
DISCUSSÃO
As distrofias pré-Descemet não são ainda uma entidade
clínica bem definida e não têm ainda um padrão de herança
genética esclarecido. Por esse motivo, estão incluídas na categoria 4 da classificação do Comitê Internacional de Classificação
de Distrofias da Córnea (IC3D), que engloba as distrofias
corneanas novas ou previamente documentadas, com evidências de que sejam entidades distintas, embora não sejam ainda
bem comprovadas(1).
Elas geralmente se manifestam após os 30 anos de idade,
mas já foram observadas em crianças de até 3 anos. Os pacientes
são, em geral, assintomáticos, sem comprometimento da visão. E
o aspecto clínico dessas distrofias é de opacidades finas, focais,
localizadas no estroma profundo da córnea, anteriores à membrana de Descemet, centrais, anulares ou difusas, com diferentes
formas e tamanhos(1).
Os estudos histológicos já realizados mostraram apenas
ceratócitos aumentados no estroma posterior, contendo inclusões e vacúolos citoplasmáticos de material semelhante a lipídeo,
já os estudos com microscopia eletrônica apresentaram vacúolos
com material eletrodenso sugestivo de lisossomos secundários e
lipofuscina(1). Por esse motivo, algumas delas foram relacionadas
a um processo degenerativo ligado ao envelhecimento(1,2).
Já os estudos com microscopia confocal demonstraram
apenas partículas hiperrefletivas no estroma posterior da córnea,
imediatamente anteriores à membrana de Descemet(1,5,6).
O diagnóstico diferencial dessas distrofias deve ser feito com
as opacidades granulares da membrana de Bowman (Reis-Bücklers),
os depósitos estromais da distrofia macular, as guttatas da distrofia
endotelial (7), os depósitos das mucopolissacaridoses (7,8) e das
mucolipidoses(7) e os depósitos na gamopatia monoclonal(7,8-11).
O primeiro autor a descrever as distrofias corneanas do
tipo pré-Descemet foi Vogt, em 1923, que as chamou de distrofia
farinata(4). Desde então, várias morfologias de opacidades préDescemet foram descritas na literatura.
A primeira descrição da distrofia policromática posterior
da córnea foi feita por Fernandez-Sasso et al., em 1979, na Argentina, a partir da observação de 8 pacientes de uma mesma
família, que apresentavam opacidades puntiformes,
policromáticas, uniformes, difusamente distribuídas no estroma
posterior da córnea. Ela foi considerada um novo tipo de distrofia
corneana pré-Descemet, com provável herança genética
autossômica dominante(2).
Desde então, foram descritos apenas mais quatro casos
clínicos, em duas famílias diferentes, por Tzelikis et al., em 2007,
no Brasil(3).
Estes dois presentes relatos parecem ser a terceira descrição na literatura até o momento.
As principais características da distrofia policromática posterior da córnea, que a difere das demais distrofias corneanas
pré-Descemet, são as variedades de cores das opacidades, tanto
em iluminação direta quanto na indireta da lâmpada de fenda e
a distribuição uniforme e difusa das opacidades, de mesmo tamanho, de limbo a limbo da córnea, sem formar áreas de agregações, deixando espaços transparentes entre as opacidades, maiores que as próprias opacidades(2,3).
O diagnóstico dessa distrofia é feito pelo exame clínico
oftalmológico à lâmpada de fenda, por meio da observação de
suas características morfológicas. Ela não parece interferir na
qualidade de visão dos pacientes, nem piorar com o tempo(2,3).
Há poucos casos relatados na literatura até o momento e
acredita-se que isso se deva à falta de sintomas relatados pelos
pacientes e ao desconhecimento dessa entidade pela maioria
dos oftalmologistas. Por isso, vários pacientes não devem ter
sido diagnosticados até o momento.
Embora não pareça necessitar de tratamento ao longo do
tempo, é importante saber reconhecer essa distrofia, evitando a
confusão com outras condições clínicas, que demandam cuidados e tratamento específicos.
Estudos que elucidem o gene responsável por essa condição e a sua forma de herança genética são ainda necessários
para que a distrofia policromática posterior da córnea possa ser
reconhecida como uma distrofia corneana bem definida.
C ONCLUSÃO
A distrofia policromática posterior da córnea ainda não é
considerada uma entidade clínica bem definida e foi descrita poucas vezes, embora se acredite que seja mais prevalente. O diagnóstico é feito basicamente pelo exame oftalmológico à lâmpada de
fenda. Embora os pacientes não pareçam apresentar sintomas e/
ou evolução da doença, devem ser corretamente diagnosticados
para orientações e acompanhamento oftalmológico apropriado,
que possibilite maior conhecimento acerca dessa condição.
R EFERÊNCIAS
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Autor correspondente:
Letícia Maria Coelho
Rua Padre Rolim, nº 541 - Santa Efigênia
CEP 30130-090 – Belo Horizonte (MG), Brasil
E-mail: [email protected]
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ARTIGO
DE
ATUALIZAÇÃO189
Intraocular lenses and clinical
treatment in paediatric cataract
Lentes intraoculares e tratamento
clínico na catarata pediátrica
Camila Ribeiro Koch Pena 1, Priscilla Almeida Jorge 2, Newton Kara-Junior2
A BSTRACT
Pediatric cataract is the most common treatable cause of blindness in children. Prevalence, etiology and morphology vary with the
socioeconomic development. The treatment goal is to reduce amblyopia, being difficult management especially in unilateral cases.
The decision on aphakia or primary intraocular lens should be individualized as well as correction with contact lens or spectacles. The
intraocular lens single-piece hydrophobic acrylic are the most implanted in children and the preferably is in the capsular bag. The
Sanders-Retzlaff-Kraff theoretic (SRK/T) stressing that is described as more predictable, following Holladay I and SRK II and the
recommendation is to under correction +6.0 or +8.0 dioptrias expecting the growth of the eye. The posterior capsule opacity is the
most frequent complication and varies with the material choice of the lens. Glaucoma is the most serious postoperative complication
and depends on the timing of the surgery, primary lens implantation and time of post surgical follow-up. The adherence to occlusion
therapy with patching is critical to the visual prognosis and is determined by the child’s age and laterality of the cataract. There was
significant improvement in the surgery and in IOLs, however the final visual prognosis is still not desirable.
Keywords: Cataract/congenital; Cataract/etiology; Aphakia/surgery; Contact lenses; Lenses intraocular
RESUMO
A catarata pediátrica é a causa mais comum de cegueira tratável em crianças. Prevalência, etiologia e morfologia variam conforme o
desenvolvimento sócioeconômico. O tratamento tem como objetivo diminuir a ambliopia, sendo de difícil manejo principalmente em
casos unilaterais. A decisão sobre afacia ou implante primário de lente intraocular deve ser individualizado, assim como a correção com
lente de contato ou óculos. As lentes intraoculares acrílicas hidrofóbicas de peça única são as mais implantadas em crianças com
preferência de implante no saco capsular. A fórmula biométrica Sanders-Retzlaff-Krafftheoretic (SRK/T) é a mais precisa em pacientes
pediátricos, seguida de Holladay I e SRK II, com recomendação de sob correção de +6 a +8.0 dioptrias, devido ao esperado crescimento
rápido do globo ocular. A opacidade de cápsula posterior é a complicação mais frequente e varia com o material da lente a ser
implantada e o glaucoma é a complicação pós-operatória mais grave e depende da idade da criança na cirurgia, implante primário de
LIOs e da duração do acompanhamento pós-cirúrgico. A adesão ao tratamento oclusivo é fundamental para o prognóstico visual,
sendo determinado de acordo com a idade da criança e a lateralidade da catarata. Mesmo com a melhora do tratamento cirúrgico e das
lentes intraoculares o prognóstico visual final ainda não é o desejável.
Descritores: Catarata/congênito; Catarata/etiologia; Afacia/cirurgia; Lentes de contato; Lentes intraoculares
1
2
Instituto Brasileiro de Prevenção à Cegueira, Hospital Humberto Castro Lima, Salvador (BA), Brazil;
Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brazil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 05/12/2014 - Aceito para publicação em 05/01/2015
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7/4/2015, 17:12
190
Pena CRK, Jorge PA, Kara-Junior N
INTRODUCTION
B
lindness in children is a high-priority goal of the World
Health Organization until 2020. In 1992, dates showed
1.5 million cases of childhood blindness in the world, in
2002 around 1.3 million and in 2010 around 1.4 million (1,2).
The literature reports about 75% of avoidable blindness in
children in the world, and 30% of them are due to Pediatric
Cataract (PC)(2). Other important causes are refractive error,
corneal opacities and retinopathy of prematurity (3) .
Furthermore, socioeconomic development influence in the
prevalence and etiology of PC. More than 85% of blind
children live in Africa, Asia and Latin America(4). In Brazil, the
prevalence of low vision due to PC is still high, 5.5 to 12% of the
patients(5). It is known about the difficulty in obtaining accurate
prevalence data on blindness in children due to very large samples
population-based, besides the high cost, demands trained
professionals and specific equipment.
The final goal of PC is successful visual rehabilitation.
However, the controversy over the best correction of aphakia
resulting from cataract surgery and primary intraocular lens
(IOL) implantation, especially in newborns, remains under study.
The purpose of this review is to report the prevalence causes,
and treatment of pediatric cataract.
D EVELOPMENT
Morphology, Etiology and Clinical Findings
The classification of PC depends on morphological analysis
of lens opacity, its etiology and time of emergence.
The morphological types are according to the location of
the lens opacity. They are Polar, Zonular, Coronary, Total (white),
Membranous and Persistent Fetal Vasculature (PFV). The
Zonular is the most common and according to the location may
have subtypes: Nuclear, Lamellar, Capsule Plaque and Sutural(3).
Often there is an association between the subtypes. Most of the
studies the Nuclear is the most common varying from 10 to 54%,
followed by lamellar. Usually nuclear is non progressive and
almost all had an association with posterior capsule plaque(6,7).
There is a socioeconomic influence in the other etiologies
and morphology. Retrospective studies in developing countries
asserted congenital infections, especially Rubella in the first
trimester of pregnancy as one of the most prevalent etiologies
and total cataract as one of the most common morphologies found,
opposing the rarity in developed countries(8). The vaccination
campaigns against rubella have been reduced its prevalence(2).
Others intrauterine infections (toxoplasmosis, herpes, syphilis,
varicella, cytomegalic), birth dates (prematurity and low birth
weight), syndromes (Down, Turner, Lowe, Hallermann-StreiffFrancois, Nance-Horan) and systemic diseases (galactosaemia,
hypocalcaemia) are recognized as PC causes(3,6,7). As regards
etiology more than 50% of cases are idiopathic and one third of
cases are hereditary, most of them autosomal dominant.(3,5,7,9)
Nuclear cataract have inheritance in 30-50% and lamellar
commonly have pattern of inheritance too(3,7,8).
Chronological classification depends on the time onset of
the opacity. Congenital Cataract (CC) when detected before
three months of life, Infantile Cataract (IC) when detected after
three months and PC which includes all types. Trauma is the
major cause of acquired cataracts in infants, however, traumatic
is a type of cataract with management, implications and different
expectations from CC.(7) Most of the available studies affirm
that 57-81% of PC are bilateral and is associated with systemic
disorders or hereditary factors (7,9) . Available studies
demonstrated PFV in 94-100% of eyes with unilateral CC, and it
may have association with microphthalmia, aniridia, iris coloboma
and lens coloboma(6,8). Another peculiarity is its association with
strabismus, nystagmus and fixation instabilities. The esotropia is
found more and will generally follow deprivation amblyopia.
The nystagmus is an indicator that vision is affected significantly.
The importance of recognizing these signs is due to the fact that
they were related to visual prognosis(4,10).
Decision about the treatment
The decision about the treatment in children with PC
depends on extension of lens opacity, through of the examination
of the red reflex, retinoscopy and biomicroscopy or using a handheld slitlamp when possible or undergoing examination under
anesthesia if necessary(3,4). The red reflex in newborn detect early
suspects of CC and has a low cost, reasons that made it
mandatory in many hospitals (11) . The CC without risk to
amblyopia shouldn’t be an indication for surgery. Monitoring is
preferred, in addition using mydriatic drops, occlusion of the
dominant eye and postponing surgery to avoid surgical
complications. The presence of dense opacities with more
than 3 mm in diameter in the center of the lens brings low
vision and should be removed(3,7,12). The ideal is to perform
surgery between 1-4 months of life. Before 4 weeks risks outweigh
the benefits(13). Glaucoma is the most serious complication, the
sooner the surgery the higher the risk, besides, the calculation of
biometrics is more prone to errors and inflammation is more
frequent. (3,7,9) Thus, after 4 weeks of life surgery should be
performed and the vision can be developed in the best possible
way. At birth the visual system is immature and is still developing
in early months of life. The newborn has poor fixation, very
limited ability to discriminate colors, limited visual fields and an
estimated visual acuity between 20/200 and 20/400(14). During the
growth, the acuity reaches the healthy adult standard of 20/20 at
6 months. The development of the visual stimulus depends on
the integrity of a complex network which includes retina, optic
nerve, optic radiations, visual pathway and visual cortex. The
development of the cortex depends on the phenomenon called
plasticity, manipulated by changes in stimuli, for example presence
of CC or treatment using patching (12). In general the images
provided by the better eye will be recorded. Knowing this, studies
recommend early surgery with the aim of reducing the risk of
amblyopia, principally in unilateral IC(12,14).
Surgery and complications
The child’s eye has some details that make technically more
difficult the cataract surgery than adults(3,7,15). The anterior capsule
is more elastic, the vitreous pressure is larger, the sclera is thinner,
small pupil is often and the hydrodissection should be more
careful in posterior polar because in 40% of the surgeries it may
be stuck in the posterior capsule(3,16).
The femtosecond laser in infants began to be realized with
success helping principally in the capsulotomy, with a specific
diameter without risk for capsular tears. The difference between
adults and children is the size of the eye which is impossible to
accommodate the laser’s interface. So it is necessary in children
create a small lateral cantholysis of less than 2 mm to realize the
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Intra-ocular lenses and clinical treatment in paediatric cataract
procedure(17). Probably in the future the laser will be a more
consolidated step in children’s cataract surgery.
Posterior capsule opacification (PCO) is an expected
complication, requiring additional treatment with Neodymium
YAG-laser or intraocular reoperation in order to recovery the
optical transparency because of the risk of amblyopia. To avoid
this postoperative complication, some surgeons perform a posterior capsulotomy with anterior vitrectomy(3,5). PCO incidence
varies depending on IOL materials (18). Reports show that
hydrophobic acrylic IOLs apparently have more PCO than
polymethyl methacrylate (PMMA) IOLs, even then, the
prevalence is high, reaching 50% (18,19). Glaucoma is the most
severe complication after IC surgery. It may occur several years
after primary surgery, being more frequent the development
around 3 years of age and needs long-term follow-up(20). The
prevalence varies from 3.5% to 58% and the exact etiology is still
unknown(13,21). This large variation in prevalence of glaucoma
may be related to the length of time of post operative follow-up
of children ranging in the studies, since the risk continues to rise
with time(20,21). Bilateral cataract is associated with a higher risk
of glaucoma(13,20). Furthermore, the literature is contradictory
on primary IOL implantation and glaucoma development. The
theoretical explanation for the IOL to prevent glaucoma is to
avoid the vitreous contacting the trabecular meshwork. On the
other hand intact posterior capsule may be associated with a
lower risk of development glaucoma(22).
Other less frequent adverse events can occur after PC
surgery, such as pupillary membranes, corectopia, phimosis of
the anterior capsule, lens reproliferation, vitreous hemorrhage,
retinal detachment, endophthalmitis, phithisis bulbi, corneal
abrasion, corneal edema, dilated pupil and capsular phimosis(15,23).
IOLs
IOLs implantation in children after two years old is
accepted by most pediatric surgeons. In the 1980s, the
introduction of PMMA IOLs and vitrectomy instrumentation
got an improvement in surgical results, and the introduction of
hydrophobic acrylic IOLs in 1990’s made it better(24). Even with
increasing costs, the hydrophobic acrylic single-piece lens
implanted in the capsular bag became the favorite among
surgeons, due to the possibility to introduce the IOLs in small
incision, with less trauma and less PCO(24).
Three piece IOLs can be deformed in small eyes and
occlusion the pupil, but are indicated for sulcus fixation. Silicone
and hydrophilic acrylic IOLs are not the first choice for children,
because more PCO and capsule contraction was found
respectively. However some studies show good results with
hydrophilic acrylic IOLs compared to PMMA IOLs(25).
From birth to maturity, the eye increases three times its
size. One third of the eye’s growth in diameter occurs in the first
year of life. The axial length (AL) is extremely short, most of
them less than 20mm and the refractive power of the cornea is
high, about 51 dioptries (D), consequently the prediction error
in IOL calculation is expected. Every 1mm of increase in ocular
length results in approximately 2.50 D of myopic shift. An axial
length measurement error is increased at 4 to 14 D/mm in children
compared with 3 to 4 D/mm error in adults(26). Some reports
suggest under correction in 20-30%, hyperopia of +6.0 or +8.0 D,
expecting this growth of the eye, especially in bilateral cataract
and correction with contact lenses in the first months after the
surgery(27,28). AL measurements are possible under anesthesia
with A-scan ultrasonography, being contact or immersion with
191
equivalent results(29,30). With respect to biometric formulas, they
can be used the same as in adults, stressing that Sanders-RetzlaffKraff theoretic (SRK/T) is described as more predictable,
following Holladay I and SRK II(24,28,31).
There is no agreement about the best time for surgery and
IOL implantation. It is advisable to leave aphakia infants less
than seven months of life, especially for families who can afford
and properly perform the treatment with contact lens (32).
However, we expect complications in the eyes of these children
to be subjected to secondary implant later and this should be
weighed. The primary implant is an option in cases where there
is risk of decreasing visual acuity of the child for inappropriate
use of contact lens. According to some studies, the correction
with primary IOL implantation unilateral results in improved
visual acuity, improved binocular vision outcome, but higher rate
of complications requiring reoperation(5). Recently, a multicenter
clinical trial compared cataract surgery in children less than seven
months of age with unilateral CC with and without IOL
implantation following in the first 5 years. The long-term
monitoring showed no statistical difference in the outcome of
visual acuity between groups(33).
Aphakia rehabilitation
Beyond the diagnostic difficulty, intrasurgical complications,
decisions on IOL implantation and postoperative adverse events,
the IC requires a rigorous treatment of visual correction and
refraction requires more attention, preferably with pediatric
ophthalmologist, psychological monitoring and expert fitting of
contact lens in children.
Contact Lens/Spectacles
The infantile aphakia visual rehabilitation is possible with
contact lens (CL), soft (SE) or rigid gas permeable (RGP), or
spectacles. The recommendation is CL in monocular aphakia
and spectacles in bilateral aphakia, but the financial conditions
and the family support must be taken into account. The literature
shows some successful cases in monocular aphakia with spectables
and patching and CL in bilateral aphakia and nystagmus
CC(10,34).The CL in children are harder to fit than in adults, but
follow the same principles. The rapid growth of the eye during
the first 18 months of life requires frequent monitoring(35). At
birth the horizontal corneal diameter (HCD) is about 10mm in
normal eyes and the corneal curvature between 47 D (7.18mm)
and 48.50 D (6.96mm) and close to two years of age is
approximately 43,5D and the HCD increases to 11,5mm between
3 and 4 years old(36).
The suggestion in newborns with a normal eye is to start
with a specifically RGP designed for aphakia infants in flatter
curve of the cornea (K), about 7.00 to 7.5 mm and increase
frequently about every three months for the infant’s first 12
months. The total diameter fitting in RGP depends on the infant’s
age; usually of 10.0 mm, vary 8.3 to 11.2mm and refraction +26 D
to +32 D(35,37). The SE about 2.5 to 3.0mm larger than the horizontal visible iris diameter. Newborns should be overcorrected
by about +2,50 to +3,00D to focus them at this near viewing
point correction at 50 cm and at 18 to 24 months of age should be
reduced to +1,00 to +1,50 D, when children starts to become
more aware of distant objects and at 3 to 4 years should have
appropriate distance correction, with the reading correction then
incorporated into a pair of spectacles, usually bifocals or
multifocal, to be used over the contact lenses(37). The lens will be
removed once a week in particular leaving it in solution.
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The silicone hydrogel SE is the type more fitting in
pediatrics, is easy to fit, because it is a logical way without
keratometry, very stable on the eye and has a good oxygen supply
even in a high plus power(32). On the other hand, it does not
correct the significant corneal astigmatism, it is more difficult to
insert by the parents and loss is not uncommon(35). RGP is even
more stable, able to correct for any corneal astigmatism, easier
handling and some complications are less common, such as
microbial keratitis, corneal vascularisation and pappillary
conjunctivitis. However, RGP requires more medical expertise,
is more prone to foreign bodies and more easily ejected.
Apparently, there are no differences in visual acuity between SE
and wearing RGP(38).
Secondary IOL implantation
In the aphakic infants an elective secondary IOL
implantation appears to provide a safe and effective alternative,
like in some cases the inability to wear contact lens successfully.
The secondary IOL implantation around 2 years in bilateral IC
may show better visual prognosis than early primary IOL
implantation and can contribute to lowering glaucoma
incidence(39). The IOL can be inserted in the capsular bag or in the
ciliary sulcus, with/without iris or scleral fixation, depending on
the situation(40). Possible complications should be taken into
account, such as macular edema and elevated intraocular
pressure(15).
Ambliopy treatment
The risk of amblyopia is greatest during the first year of
life. The occlusion therapy with patching should be prescribed
soon after the surgery in unilateral or bilateral cataract, around
2-4 weeks at the same time starting the most accurate refractive
error correction possible in pseudophakic or aphakia either with
spectacles or contact lens(3). If none of these forms work, the
choice in those cases is IOL secondary implantation. The period
of use the treatment with patch has relation with the age of the
patient(3,7,12). Up to 12 months of life in infants that are left with
unilateral aphakia, occlusion of the eye not operated for 1 hour
daily is recommended and after, a half of awaking hours is
indicated, that way forcing the brain to use the suppressed eye(33).
In bilateral cases if one eye is more amblyopic than the other the
occlusion therapy is necessary and is important alternation the
patching among the eyes. In general, the success of occlusion
therapy for amblyopia will depend on the age of the patient, the
degree of visual impairment and adherence to treatment(41).The
duration will depend on recovery of vision during the first decade
of life. There must be careful monitoring, to avoid sensory
deprivation amblyopia in the eye occluded. A recent study
compared children with unilateral IC treatment with IOL
implanted at the time of the surgery or corrected aphakia with
contact lens showed incidence of nystagmus and fixation
instabilities about 60% overall(10).
Visual acuity
The best choice to measure the best corrected visual acuity
in children is the Teller acuity card. It is accurate, is possible
estimates of the VA in about 5 minutes and can be use with
children starting at one month of age(42). The Visual evoked
potentials (VEP) is relatively simple and noninvasive but it is a
time consuming procedure. The electrical activity in the brain is
measured in response to stimulation of sight and should be
indicated as a supplement in special cases(43).
Reports shown in unilateral IC with or without IOL
implantation underwent surgery before 1 year age, visual acuity
about 40 to 50% with poor visual acuity ≤ 20/200.The better
vision around 20/32 the vast majority without primary IOL
implantation (44). Primary IOL implantation in bilateral CC
implantation underwent surgery before 1 year of age mostly lies
between 20/25 to 20/100. Secondary IOL implantation around 2
years in bilateral CC implantation underwent surgery before 1
year age mostly lies between 20/100 to 20/40, the latter 40% of
the children(45). Almost all these children will be able to attend a
normal school.
Conclusions and recommendations
IC is still a major cause of blindness in the world even with
government investments. The prognosis is worse in congenital
cataract with associated disorders or unilateral. The timing of
surgery is critical, therefore the importance of the red reflex test
at birth and forwarding to a reference center. The lens implant is
consolidated starting from the age of two, however before this
age it is questionable because the literature shows no statistical
difference in visual acuity and a greater number of surgical
interventions, especially until 12 months of life. Glaucoma is the
worst complication and PCO the most common. All methods of
visual acuity correction have their limitations and advantages,
and the choice must be made individually. The suggestion is to
delay IOL implantation if the families can manage contact lens
care and expense. The long-term safety remains a consideration.
Cataract surgery offers children with this condition the best
chance for a full life.
R EFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Reports about visual results after cataract surgery in the
children must have careful consideration when compared to each
other, because the visual outcome depends on the age of the
patient, type of cataract, laterality, the delay until surgery and
visual rehabilitation treatment. The chance of amblyopia is higher
in unilateral IC, dense lens, delayed surgery and irregular
treatment with occlusion or contact lens/spectacle.
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Autor correspondente:
Camila Ribeiro Koch Pena
Rua Hilton Rodrigues nº 71, apto. 903 – Ed Torre Molinos,
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0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o
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Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado.
A esta carta devem ser anexados:
• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A
Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do
Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer
produtos ou equipamentos comerciais;
• Informações sobre eventuais fontes de financiamento da
pesquisa;
• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos
deve incluir a declaração de que os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre Informado.
Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,
devem ter sido executadas de acordo com a Declaração de
Helsinki.
A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião
dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em relação a matérias assinadas.
Os artigos podem ser escritos em português, espanhol, inglês
ou francês. A versão “on-line” da revista poderá ter artigos apenas
em inglês.
A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:
Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação clínica ou
cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos de relevante
importância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartas
ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando
comentários de trabalhos relevantes da própria revista, pesquisas
importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou
propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou duplo
cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado,
Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá
ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de
Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser
estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e
no máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do
trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores
no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos
arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e
o motivo do trabalho.
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Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o
que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada
com detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com
razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de
termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em
humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais
de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a
inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos
cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas
consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto
e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá
seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados
de acordo com o estilo apresentado pela National Library of
Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in Index
medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/query.fcgi?db=journals.
Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da
expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic
snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocular
lens: clinical report with pathological correlation. Arch
Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki
H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related
macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol.
2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias
lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de
Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado
2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel (r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e
símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram
utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas
para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos
arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas
das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,
papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas
separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de
tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O
original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de
CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,
digitado no programa “Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não
aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios
acima formulados.
Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos
principais periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia
contará com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições.
Desta forma a revista impressa continuará a ser em português e a
versão eletrônica será em inglês.
A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira
de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de
Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos
artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que
tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão
final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica
antecipadamente a publicação impressa (ahead of print).
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a
importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso
somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os artigos
de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de
identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados
pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no
endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed, no item
<ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo do
resumo.
Os trabalhos poderão ser submetidos pela Internet, pelo site rbo.emnuvens.com.br
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Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela
encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a
Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na
mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s)
mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por
ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o
assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
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