ROBSON GOMES DA SILVA
Bráquetes Autoligantes: passivos x Interativos.
Goiânia
2012
2
ROBSON GOMES DA SILVA
Bráquetes Autoligantes: passivos x Interativos.
Monografia
apresentada
a
Faculdades Unidades do Norte de
Minas,
como
requisito
parcial
à
obtenção do título de especialista em
Ortodontia.
Orientação: Prof.
Goiânia
2012
3
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Idelmiro Gomes Da Silva e Creusa Maria Da Silva, sempre presentes
em minha vida, contribuindo com tudo que eu precisasse.
À minha esposa, Arlene e a minha filha, Laís, que souberam aceitar a minha
ausência, para meu próprio crescimento.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por me conceder além do dom da vida,
saúde, paz e disposição para me aperfeiçoar.
Aos professores Sérgio Ricardo Jakob, Marco Leonardo Macedo Pádua,
Marcelo Oliveira Brasil, Marcelo Viana Guimarães pela generosidade em concederme um pouco de seus grandes conhecimentos.
Aos pacientes pela confiança que depositaram.
Aos colegas, meus agradecimentos.
A todos que colaboraram de forma direta ou indireta, na elaboração deste
trabalho, meus agradecimentos.
5
“Buscai, pois, em primeiro lugar, o reino
de Deus e a sua justiça, e todas as
demais coisas vos serão acrescentadas.”
Mateus 6:33
6
RESUMO
O aparelho autoligável pode ser classificado em ativos e passivos. Os bráquetes
passivos possuem um sistema de fechamento da canaleta que não faz pressão
sobre o arco, diferentemente do sistema ativo. Como os bráquetes autoligáveis é
recente na prática ortodôntica é necessário que seja elucidado as propriedades dos
mesmos, bem como suas vantagens e desvantagens. Este trabalho foi baseado
numa revisão de literatura com objetivo de esclarecer, aos profissionais da
Ortodontia, as características dos bráquetes autoligantes passivo e ativo.
PALAVRAS-CHAVE: bráquetes autoligantes, atrito, ortodontia.
7
ABSTRACT
The self-ligating system can be classified into active and passive. The self-ligating
have a passive channel closure system that does pressure on the bow, unlike the
active system. How recent is the self-ligating brackets orthodontic practice it needs to
be elucidated the properties of the same, as well as its advantages and
disadvantages. This work was based on a literature review in order to clarify, the
professionals of orthodontics, the self-ligating brackets characteristics of passive and
active.
KEYWORDS: self-ligating brackets, friction, orthodontics.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO………………………………………………………………………... 09
2. PROPOSIÇÃO………………………………………………………………………... 10
3. REVISÃO DE LITERATURA………………………………………………………… 11
4. DISCUSSÃO…………………………………………………………………………..
24
5. CONCLUSÕES……………………………………………………………………….
27
REFERÊNCIAS …………………………………………………………………………. 28
9
1. INTRODUÇÃO
Com o aumento de pacientes adultos nos consultórios ortodônticos em
busca de uma estética facial melhor, fez com que houvesse uma melhora também
na estética dos aparelhos ortodônticos. Surgem então os bráquetes autoligáveis que
proporciona ao paciente um menor tempo de tratamento e menos visitas ao dentista.
Os bráquetes autoligáveis dispensam qualquer tipo de amarração, inúmeras
vantagens foram atribuídas a este sistema, com a redução da fricção superficial na
interface bráquete/fio ortodôntico. Com esta redução, são necessárias forças de
menor intensidade para o estabelecimento da movimentação dentária, realizada,
assim, de uma forma mais rápida e eficiente Em decorrência da maior demanda
estética por parte dos pacientes, os bráquetes autoligáveis começaram a ser
confeccionados em policarbonato, promovendo ganhos estéticos únicos, quando em
comparação a seus análogos metálicos (DAVID et al., 2009).
Os bráquetes autoligáveis são utilizados com o objetivo de eliminar ou
minimizar a força de atrito da ligação na interface bráquete/fio sendo, portanto,
imperativo avaliar as características de fricção com as ligas de diferentes arcos (fio
de aço inoxidável, níquel-titânio, e fios de beta-titânio) sobre suportes ativos e
passivos (KRISHHNAN et al., 2009).
De acordo com Batistella (2011) características físicas podem interferir nas
propriedades mecânicas do tratamento ortodôntico. A atividade friccional é
consideravelmente reduzida e a liberação de forças mais leves é possibilitada,
facilitando o movimento dentário. O atrito existente entre as superfícies de fios e
bráquetes tem sido uma questão preocupante para os ortodontistas, isso se deve ao
fato de que durante a movimentação dentária, o atrito é uma importante força
contrária ao movimento ortodôntico que deve ser controlada a fim de que não seja
aumentada a magnitude da força aplicada.
Com diversos aparelhos autoligáveis lançados no mercado, é de suma
importância que o profissional da Ortodontia conheça os tipos de bráquetes e as
vantagens e desvantagens de cada um para utilização do sistema.
10
2. PROPOSIÇÃO
Devido a grande utilização de bráquetes autoligáveis na Ortodontia, este
estudo por meio de revisão na literatura, propõe:
1. Rever a classificação dos bráquetes;
2. Avaliar os tipos de atritos;
3. Descrever as vantagens e desvantagens dos bráquetes autoligáveis.
11
3. REVISÃO DE LITERATURA
Harradine (2008) conceitua os bráquetes autoligáveis como sendo aqueles
que não requerem uma ligadura elástica ou metálica para ligação deste com o arco
ortodôntico, pois estes possuem um mecanismo próprio, que pode ser aberto ou
fechado, para conter o arco. Na grande maioria dos modelos, este mecanismo é
uma tampa metálica que se contrapõe a canaleta do bráquete, sendo aberta ou
fechada com um instrumento próprio ou mesmo com o dedo do profissional. O autor
delineou a história, desenvolvimento e descreveu as vantagens reivindicadas dos
bráquetes autoligáveis. Concluiu que o uso dos bráquetes autoligáveis oferecem a
possibilidade de uma redução significativa no tratamento médio e talvez também em
requisitos de ancoragem, especialmente em casos que exijam movimentos dentários
grandes.
Afirma
que
evidências
de
eficácia
de
um
tratamento
melhor
existe, mas é incompleta e que é necessário mais estudos para corroborar a eficácia
do tratamento.
Jakob e Bretos (2008) explanam em seu trabalho que os bráquetes
autoligáveis passivos possuem uma tampa para prender o arco ao slot ou canaleta e
que o torna semelhante aos tubos ortodônticos; e ativos aqueles que possuem um
clipe para pressionar o fio de encontro à canaleta do bráquete, e assim interage com
o próprio bráquete, à medida que se aumenta o calibre do fio e por isso também
chamado de interativo. Ele permite a liberação da força de forma gradativa e
contínua, sobre os dentes.
Maltagliati (2008) elucida que o mecanismo conhecido como spring clip ou
sistema ativo resiliente, resume-se à existência de uma mola metálica que garante a
permanência do fio ortodôntico no interior da ranhura. Entretanto, quando objetiva-se
o controle do atrito, a indicação deste sistema restringe-se aos estágios iniciais de
alinhamento e nivelamento, onde fios ortodônticos de menores dimensões são
empregados. Nestes casos, o preenchimento da ranhura atinge o contato com a
mola resiliente, tornando-a ativa na compressão do mesmo fio, resultando no
aumento da fricção superficial.
Maltagliati (2009) relata que um dos princípios básicos da mecânica
ortodôntica de movimentação dentária é a obtenção de espaço no arco, em casos
de apinhamento, previamente ao nivelamento dos dentes. A incorporação de dentes
mal posicionados no fio de nivelamento sem a prévia obtenção de espaço,
reconhecidamente, gera deslocamentos indesejados dos dentes adjacentes,
12
provocando efeitos como abertura de mordida, protrusão dos dentes e mudanças de
angulação e inclinação. Atribui-se também, a essas movimentações, menor
estabilidade ao final do tratamento. A autora explica que os procedimentos para
obtenção de espaço exigem um preparo prévio do arco dentário, unindo os dentes
melhor posicionados para suportar a carga apoiada para nivelamento do dente mal
posicionado, por meio da diluição desta força entre os elementos de ancoragem e os
dentes que apoiam o fio que receberá o sobrefio, esse preparo demanda tempo de
tratamento. Com a utilização de bráquetes autoligáveis, alguns ortodontistas têm
suscitado a possibilidade de simplificar essa parte de preparo prévio, pois, o
tratamento com baixa fricção proporcionaria uma adaptação transversal posterior
que impediria os efeitos colaterais importantes do nivelamento, possibilitando o
tratamento de casos com apinhamento, sem a prévia obtenção de espaço.
A autora relata um caso clínico de um paciente do sexo masculino, 11 anos
de idade, tipo facial horizontal, selamento labial passivo, má-oclusão de Classe
I,falta de espaço para nivelamento do canino superior direito, desvio de linha média
superior para a direita, trespasses horizontal e vertical diminuídos e pequenos
diastemas dos incisivos inferiores. Foi instalado o aparelho autoligável Quick
(Forestadent). Após 20 dias já foi possível observar bom nivelamento do canino
superior direito e melhora na linha média e com apenas 90 dias de tratamento
ortodôntico e 3 consultas clínicas, sendo duas de colagem já observou a
normalização da linha média, encaixe do canino no nivelamento e melhora dos
trespasses vertical e horizontal. Conclui-se que é possível facilitar o alinhamento e
nivelamento, produzindo efeitos desejáveis mecanicamente, em um curto espaço de
tempo.
Pinheiro et al., (2009) constataram em uma revisão de literatura os principais
métodos de confecção dos bráquetes ortodônticos e as características de sua
composição estrutural. Os autores defendem a necessidade da existência de órgãos
controladores na fabricação de biomateriais ortodônticos, de forma mais efetiva.
Catalogaram diversos tipos de bráquetes, com diferentes materiais, dentre eles
podemos citar: bráquetes de titânio, que foi lançado visando aperfeiçoar a
biocompatibilidade dos materiais existentes, devido à sensibilidade do homem ao
níquel, presente no aço inoxidável; bráquetes estéticos que é mais utilizado no
tratamento de adultos que reclamam dos bráquetes metálicos, pelo resultado
antiestético destes, o mais utilizado é o cerâmico; bráquetes plásticos ou de
13
polímeros que são constituídos de policarbonato, muitas vezes enriquecidos com
partículas de vidro ou metal.
De acordo com Krishnan et al. (2009) a classificação pode ser dividida em
dois grupos baseando-se na forma como se autoligam: ativos ou passivos. O grupo
dos ativos tem uma mola vestibular que funciona como uma quarta parede da
canaleta do bráquete, fazendo um contato positivo com o fio ortodôntico. Já os
acessórios passivos têm uma mola vestibular que não pressiona o fio, criando um
tubo dentro do bráquete quando este se encontra fechado. Os autores realizaram
um estudo in vitro comparando os efeitos de aço inoxidável, de níquel-titânio e betatitânio arcos sobre as forças de atrito de passivos e ativos de auto-bráquetes com
um suporte convencional e concluíram que as forças de atrito estáticas e cinéticas
foram menores para ambos os projetos ativos e passivos do que para os suportes
convencionais. Os valores máximos foram vistos com os arcos beta-titânio, e foram
observadas diferenças significativas entre o níquel-titânio e fios de aço inoxidável.
Com os passivos ou ativos auto-bráquetes, o fio de aço inoxidável não produziu uma
diferença significativa, mas as diferenças foram significativas com fios níquel-titânio
e beta-titânio.
Segundo Ehsani et al. (2009) os bráquetes autoligáveis podem ser divididos
em dois grupos: os passivos e ativos. Nos passivos o fio não é pressionado pelo
sistema de ligadura do bráquete e assim não existe um controle imediato das
rotações como nos ativos, gerando menos fricção em mecânicas de deslizamento. O
objetivo dessa conformação é não ajustar o arco completamente à canaleta,
permitindo um maior deslizamento dos dentes com toque apenas nos cantos do arco
retangular, onde o fio é pressionado pela tampa do bráquete, permitindo maior
controle de rotação e torque na fase de alinhamento e nivelamento. Em sua revisão
de literatura compararam a quantidade expressa de resistência de atrito entre
bráquetes autoligáveis ortodôntico e suportes convencionalmente ligados in vitro
como são descritos na literatura. Selecionaram 19 artigos para a pesquisa e
concluíram, por meio da literatua, que os bráquetes autoligáveis comparados com os
convencionais produzem menor atrito quando acoplado com pequenos arcos
redondos na ausência de basculamento e/ou de binário num arco alinhado
corretamente.
Sampaio (2009) revisou a literatura científica sobre atrito entre fios e
bráquetes metálicos autoligáveis e convencionais, além de avaliar e comparar forças
14
de atrito nestes tipos de bráquetes através de ensaios laboratoriais. O
aprimoramento tecnológico e desenvolvimento de novos sistemas de bráquetes
autoligáveis nas últimas décadas suscitaram a possibilidade de tratamentos
ortodônticos mais rápidos e utilizando forças de baixa magnitude em função da
redução do atrito nestes aparelhos.
Amaral (2009) avaliou a resistência ao atrito criada em diversos tipos de
bráquetes estéticos durante a simulação da mecânica ortodôntica de deslize, três
bráquetes autoligantes de marcas distintas foram utilizados: Clarity™ SL, 3M Unitek;
Damon 3®, Ormco Corporation; In-Ovation C®, GAC International, além de
bráquetes estéticos convencionais (Radiance®, American Orthodontics) associados
à ligaduras elásticas convencionais (Sani-tie®, GAC International) e ligaduras de
baixa fricção (Slide®, Leone). Para simulação da mecânica de deslize foram
utilizados fios de aço inoxidável com espessuras de 0.018" e 0.017” x 0.025” (GAC
Internacional). Cinco grupos (n=10) foram submetidos a cinco ensaios mecânicos
consecutivos na máquina de teste universal modelo Emic® DL 500. Os resultados
mostraram baixos níveis de atrito em todos os bráquetes autoligantes testados e
com a utilização do fio 0.018” (p<0,05). Entretanto, com o fio 0.017 x 0.025”, os
grupos Damon 3, Clarity SL e Slide mostraram forças de atrito menores quando
comparadas com In-Ovation C (p>0,05). Além disso, os bráquetes estéticos
convencionais associados às ligaduras convencionais resultaram na maior
resistência ao atrito em ambos os fios testados (p>0,05) A autora concluiu que
todos os bráquetes autoligantes estéticos testados no estudo demonstraram
menores níveis de resistência ao atrito quando comparados aos bráquetes estéticos
convencionais associados a ligaduras elásticas convencionais, independente da
secção transversal do fio utilizado; quando testados com os fios retangulares, os
bráquetes autoligantes com sistema ativo de fechamento da canaleta apresentaram
força de atrito significativamente maior quando comparados aos bráquetes
autoligantes passivos; os bráquetes estéticos convencionais associados às ligaduras
de baixa de fricção apresentaram menor resistência ao atrito no que nos bráquetes
estéticos convencionais com ligaduras elásticas convencionais e quando testados os
fios retangulares, o sistema formado por bráquete convencional estético e ligadura
de baixa fricção, apresentou valores de atrito semelhantes aos sistemas autoligantes
passivos.
15
Mattos et al. (2009) afirmam que algumas mecânicas ortodônticas, podem
alterar a rugosidade superficial dos bráquetes aumentando o atrito, como por
exemplo o processo corrosivo. A mecânica de deslize, em contrapartida, sofre
grande influência do atrito. Os autores avaliaram em seu trabalho que o atrito dos
bráquetes coletados in vivo foi maior que o de bráquetes novos, sugerindo que a
corrosão dos bráquetes na cavidade bucal gera um aumento no atrito dos mesmos
com os fios ortodônticos, podendo dificultar a mecânica ortodôntica de deslize e
aumentar o tempo de tratamento. Foram coletados 30 bráquetes metálicos da marca
Morelli, removidos de pacientes em tratamento na Clínica do Programa de Pósgraduação em Odontologia (Ortodontia) da UFRJ, com média de tempo de
permanência na cavidade bucal de aproximadamente 30 meses. A remoção dos
bráquetes foi realizada através de pressão do alicate de corte de amarrilho na
interface esmalte/base dos bráquetes, evitando deformação do slot e os mesmos
foram armazenados em frascos com água destilada. Foi feito o ensaio de atrito com
fio ortodôntico Morelli 0.019 x 0.025” de aço, a uma velocidade de 3 mm/min, com o
fio comprimido ao slot com força de 200 gf. Os bráquetes para o experimento foram
divididos em dois grupos: G1 – 30 bráquetes coletados in vivo; G2 – 20 bráquetes
novos da marca Morelli como grupo controle. A força foi medida no ponto 1
(deslocamento do fio de 0,5 mm), no ponto 2 (deslocamento do fio de 1 mm) e foi
medida a força máxima.
Jakob (2009) afirma que os bráquetes autoligantes interativos apresentam
flexibilidade do clipe, fato que, além de minimizar os efeitos deletérios das forças
pesadas, quando o clipe deflexiona e dissipa parte da força aplicada, auxilia o fio
ortodôntico em alguns dos principais movimentos dentários, especialmente os de
angulação, rotação e torque. Dessa maneira, a movimentação é obtida com maior
eficiência, utilizando forças moderadas. Já nos bráquetes autoligantes passivos, os
efeitos mencionados acima não são observados, uma vez que a cobertura rígida dos
bráquetes, por não apresentar nenhuma flexibilidade, não oferece nenhum controle
sobre os movimentos de rotação, angulação e torque, que fica a cargo
exclusivamente dos fios ortodônticos.
Nóbrega (2009) relata dois casos clínicos onde foram utilizados acessórios
autoligáveis interativos em conjunto com fios termo ativados, instalação de disjuntor
rápido de maxila, do tipo Haas modificado (sem apoio palatal em resina acrílica),
com parafuso com curso máximo de 13 mm, previamente à etapa de alinhamento e
16
nivelamento, acessórios com prescrição Roth segundo os preceitos dos slots
diferenciais (0.018” x 0.025” para incisivos centrais e laterais; 0.022”x 0.028” para
caninos, pré-molares e molares), em ambas as arcadas, superior e inferior. Os
pacientes eram adolescentes (16 e 17 anos), apresentavam má oclusão dentária de
Classe I de Angle e apinhamento anterior superior e inferior com sob-remordida
profunda e atresia do arco maxilar. Observou-se o controle sobre a mordida aberta
anterior, bem como o overjet de 1 mm na região dos caninos, conforme preconizado
pela prescrição Roth, onde o torque de – 20 (ao invés de -70 preconizados por
Andrews, favorecem o side shift mandibular durante os movimentos de lateralidade.
O autor concluiu que este detalhamento conseguido em tempo reduzido de
tratamento demonstra a eficiência do sistema de acessórios utilizado, onde é
impressa a expressão total dos torque preconizados pelo autor da prescrição, graças
à flexibilidade duplamente desenvolvida entre os arcos ortodônticos e os clipes
interativos.
Zanelato (2010) relata em seu artigo que a característica principal do
aparelho autoligável é a diminuição da fricção durante o movimento dentário, a força
aplicada para iniciar a movimentação é menor, repercutindo positivamente nos
efeitos colaterais, danos teciduais e tempo de tratamento. Os bráquetes ativos, que
mantêm o fio constantemente pressionado contra a canaleta do bráquete, permite
um maior controle de rotação e torque já nas fases de alinhamento e nivelamento.
Os bráquetes passivos, o slot, por ser indeformável, não exercer pressão constante
no arco, o que faz com que nas fases iniciais para correção de rotações não seja tão
eficaz como nos ativos, porém em mecânica de deslize a fricção torna-se menor,
chegando quase à zero.
Maltagliati (2010) afirma em seu artigo que todo bráquete autoligável, seja
ele ativo ou passivo, apresenta a quarta parede móvel, utilizada para converter o slot
em tubo. No grupo de bráquetes passivos, encontram-se os modelos em que a
canaleta do bráquete é fechada por meio de uma trava que desliza na superfície
externa das aletas, transformando todos os bráquetes em tubos e criando quatro
paredes nas canaletas, rígidas e passivas. No grupo dos bráquetes ativos, o
fechamento se dá por um clipe que invade uma parte da canaleta, em uma das
paredes, superior ou inferior. Esses clipes têm a característica de exercer certa
pressão sobre os fios mais calibrosos, normalmente superiores ao 0,018”. Existe,
ainda, um terceiro tipo, com clipes posicionados nas laterais de um bráquete com
17
design convencional, desenvolvido pela empresa 3M®, mas que se enquadra no
grupo dos passivos, pela sua característica de atuação.
Os bráquetes autoligáveis ativos e passivos se diferenciam pela maneira
com a tampa fecha a canaleta do bráquete, convertendo-o em um tubo. Os
bráquetes autoligáveis passivos são aqueles em que a trava desliza sobre a
superfície externa das aletas sem realizar qualquer pressão sobre o arco
ortodôntico. Nesse sistema não existe controle de rotações e nem torque, porém,
observa-se uma menor fricção durante a mecânica de deslizamento. Os bráquetes
autoligáveis ativos são aqueles em que o fechamento da canaleta se dá por meio de
um clipe que pressiona fios mais calibrosos para dentro do slot. O sistema ativo
permite um maior controle de rotações e torque desde a fase inicial do tratamento
ortodôntico, todavia a força ficcional se intensifica quando utilizados fio retangulares
(FLEMING; JOHAL, 2010).
Os bráquetes passivos, o slot, por ser indeformável, não exercer pressão
constante no arco, o que faz com que nas fases iniciais para correção de rotações
não seja tão eficaz como nos ativos, porém em mecânica de deslize a fricção tornase menor, chegando quase à zero (PONCE, 2010).
Ribeiro (2010) revisou a literatura comparando os níveis de atrito estático de
bráquetes autoligáveis estético, de bráquetes autoligáveis metálicos e de bráquetes
convencionais metálicos, com o uso de fios ortodônticos de diferentes ligas, secção
e diâmetros, para determinar quais bráquetes apresentam os menores coeficientes
de atrito entre os diferentes fios e bráquetes. As conclusões dessa revisão literária
demonstraram que os bráquetes autoligáveis apresentam um atrito estático
significativamente mais baixo quando comparados com o bráquetes convencionais,
em situações onde não há angulação entre o fio e o bráquete, com o uso de fios de
calibres menores e mais flexíveis. Todavia quando se utiliza fios de maior calibre,
tanto os bráquetes autoligáveis metálicos quanto os bráquetes convencionais
apresentam maior atrito. Para o autor o ortodontista necessita compreender como
ocorre o atrito entre o bráquete e o fio, para consequentemente entender como
ocorre à mecânica de movimentação. O atrito é a resistência ao movimento de um
determinado objeto que se move tangencialmente quando em contato com outro
objeto. O atrito pode ser estático ou dinâmico, dependendo de como é a força que
promove a movimentação. O atrito estático avalia a força necessária para se iniciar o
movimento de um objeto. E o atrito dinâmico avalia a força existente entre um objeto
18
em relação a uma superfície, em situações de movimento. Assim, o atrito estático
sempre terá um valor maior que o atrito dinâmico, pois é necessário romper as
ligações moleculares entre as duas superfícies. O atrito pode ser influenciado pelo
material e largura do bráquete, pela distância inter-bráquetes, pelo tamanho da
canaleta, pelo tipo de fio, pelas angulações, pelo grau de torção, pelo tipo de
amarração e até mesmo pelo ambiente. O sistema de bráquetes autoligáveis
proporciona um tratamento mais rápido, eficaz, com menor tempo de atendimento e
menor atrito entre o fio e o bráquete. Essa redução dos níveis de atrito entre os fios
e os bráquetes é uma das principais características dos bráquetes autoligáveis, pois
com isso poderia se obter um movimento de deslizamento eficiente com o uso de
forças
menores,
quando
comparados
com
os
bráquetes
de
amarrações
convencionais.
Orsi (2010) realizou uma revisão de literatura sobre o sistema autoligável,
mostrando suas vantagens, desvantagens, prescrições, eficiência e os modelos de
bráquetes existentes no mercado. O autor afirma que o sistema autoligável é,
certamente, uma excelente opção de tratamento, sem, entretanto deixar de lado os
princípios básicos da ortodontia que são o diagnóstico e o plano de tratamento. Ele
observou que os principais fatores envolvidos na determinação do nível de fricção
são o material de composição dos bráquetes e fios, as condições de superfície dos
fios e canaletas dos bráquetes, calibre do fio, torque na interface fio-bráquete,
distância interbráquetes, tipo e força de amarração, distância interbráquetes, saliva e
influência das funções orais. Além disso, quanto mais mal posicionado estiver o
dente, maior a deflexão do fio e, portanto, o contato deste com o bráquete, fazendo
aumentar o atrito estático e a força necessária à movimentação. Da mesma forma,
quanto maior a área de contato e dependendo do material utilizado para amarrar o
fio, o atrito pode ser aumentado.
De acordo com Pandis et al. (2010) as vantagens básicas destes bráquetes
envolvem a eliminação dos módulos elastoméricos. Isso traz alguns pontos
favoráveis ao tratamento, incluindo a eliminação da potencial contaminação cruzada,
ocasionada pelas ligaduras, a inexistência da degradação das forças elásticas, o
menor risco de descalcificação do esmalte pela eliminação dos locais retentivos para
acúmulo de placa, a hipotética redução de atrito nas mecânicas de deslizamento e a
aplicação de forças mais leves, resultando em menores efeitos colaterais. Os
autores compararam o tempo necessário para concluir o alinhamento dos dentes
19
anteriores (canino a canino) com bráquetes autoligáveis das marcas Damon MX
(Ormco, Glendora, Califórnia) e In-Ovation R (GAC, Central Islip, Nova Iorque).
Setenta pacientes foram incluídos neste estudo randomizado controlado usando os
seguintes critérios de inclusão: tratamento sem extração em ambos os arcos,
erupção de todos os dentes superiores, sem espaços no arco superior, sem caninos
altas, índice de irregularidade maxilar superior a 4 mm, e nenhuma intervenção
terapêutica planejada envolvendo intermaxilares ou outros aparelhos intra-orais ou
extra-oral, incluindo elásticos, aparelhos de expansão maxilar. Os autores
concluíram que o uso de bráquetes ativos ou passivos não parece afetar a duração
do tratamento.
Voudouris et al. (2010) testaram as forças de resistência de atrito gerados
entre arcos, vários sistemas autoligáveis interativos e suportes convencionalmente
ligados. Foram avaliados em ambiente seco as forças de atrito produzidas entre três
combinações diferentes: arco, bráquetes autoligáveis (cerâmica e metal) e suportes
convencionalmente ligados (metal ou cerâmica). As três faixas de sistemas
autoligáveis interativo testados foram: In-Ovation-C, In-Ovation-R, e Damon 3. Os
três suportes convencionalmente ligados foram Mystique com Clip Neo, clareza e
Ovation. Foi concluído que os suportes de sistema autoligáveis interativos
geralmente exibiram as menores forças de atrito, independentemente do material de
suporte e o tamanho de fio, e os suportes de convencionalmente ligados exibiram
consistentemente mais elevadas forças de atrito. Os autores alegam que os fatores
inerentes ao tratamento ortodôntico que exercem influência nas forças friccionais,
são vários. Em relação aos materiais, a constituição dos fios e canaletas dos
bráquetes ortodônticos, a espessura dos fios e tamanho dos bráquetes. Além disso,
à distância interbráquete, o método de ligação bráquete-fio e angulação dos
bráquetes e fios.
Pereira (2010) fez um levantamento na literatura sobre a mecânica
ortodôntica dos bráquetes autoligáveis, dando ênfase em seu histórico, na fricção
superficial e atrito, vantagens e desvantagens assim como seus diversos tipos
encontrados no mercado. Constatou, após a revisão de literatura, que os bráquetes
autoligáveis geram forças de atrito e cinética menor do que os bráquetes de aço
convencionais e que os autoligáveis produzem menor fricção quando combinados a
arcos redondos de pequeno diâmetro e na ausência de angulação e /ou torque, em
um arco com alinhamento ideal.
20
Ferronato (2010) procurou evidências na literatura ortodôntica disponível
sobre duas destas vantagens explanadas: eficiência nas mecânicas de alinhamento
e nivelamento e deslizamento. O autor afirma que após a revisão de literatura, pôde
concluir que na mecânica de alinhamento e nivelamento os bráquetes autoligáveis
não se mostraram superiores aos convencionais. Da mesma forma na mecânica de
deslizamento, os bráquetes autoligáveis foram superiores somente em estudos in
vitro onde a metodologia adotada difere muito das condições encontradas
clinicamente.
Lima et al. (2010) avaliaram e compararam em um estudo in vitro a
resistência friccional em bráquetes de aço inoxidável e de policarbonato compósito
amarrados com fio metálico e elastômeros. Foram utilizados quatro bráquetes de
aço inoxidável e quatro de policarbonato compósito (PC) para pré-molares levados à
máquina universal de ensaio mecânico para a tração de um segmento de fio de aço
inoxidável 0,019” x 0,025” na velocidade de 0,5mm/min, com 8 mm de deslocamento
total. A forma de amarração variou entre as seguintes possibilidades: amarração
metálica com pinça de Steiner, metálica com pinça Mathieu, elastômero da marca
Morelli e elastômero da marca TP Orthodontics. Os autores afirmam que os módulos
elastoméricos geraram mais atrito do que os metálicos e a amarração com pinça
Mathieu provocou menor atrito quando comparada a todas as situações avaliadas.
Os bráquetes de policarbonato compósito geraram menor atrito do que os metálicos,
porém, na escolha do material a ser utilizado na clínica, outras variáveis – tais como
a resistência ao cisalhamento e à fratura, a estabilidade de cor e a aderência por
microrganismos – devem ser consideradas.
Pacheco et al. (2011) avaliaram quatro tipos de bráquetes autoligáveis,
sendo dois ativos — Time 2® (American Orthodontics, Sheboygan, WI, EUA) e InOvation R® (GAC Internacional, Bohemia, NY, EUA) — e dois passivos — Damon
2® (Ormco Corporation, Glendora, CA, EUA) e Smart Clip® (3M Unitek, Monrovia,
CA, EUA). Para a realização dos testes foram usados fios de aço inoxidável com
calibre de 0,018” e 0,017” x 0,025” (3M/Unitek, Monrovia, CA, EUA). Havia 20
unidades de cada tipo de braquete, sendo que 10 foram testadas com o fio redondo
e as outras 10 com fio retangular. Cada corpo de prova, formado por braquete/fio, foi
submetido a cinco testes consecutivos, a fim de se aumentar a confiabilidade dos
resultados alcançados, totalizando 400 testes realizados.
21
Os autores concluíram que todos os bráquetes autoligáveis testados
apresentaram significativa redução no atrito com o fio 0,018”, podendo ser
considerados uma alternativa clínica para minimizar os efeitos indesejáveis do atrito
observados com os bráquetes convencionais, quando a mecânica de deslizamento é
empregada e quando testaram com fios retangulares, os bráquetes autoligáveis
ativos apresentaram atrito significativamente maior do que aqueles considerados
passivos, com resultados estatisticamente semelhantes aos dos bráquetes
convencionais com fios de mesmo calibre.
Fróes (2011) elucida em seu artigo que a ausência de ligaduras,
principalmente elásticas, confere queda no atrito e, portanto, na resistência à
movimentação, permitindo a utilização de forças de menor intensidade, mais
compatíveis com a resposta periodontal de remodelação óssea, gerando menores
áreas de hialinização e promovendo movimentações mais rápidas e eficientes.
Nesta mecânica torna-se muito importante utilizar fios de baixo calibre no início do
alinhamento. Agindo desta forma, confere ao sistema, uma grande liberdade do fio
dentro da canaleta, sem pressionamento. Essa é a chave do sistema. Com a fricção
reduzida os dentes nivelam e alinham com mais eficiência e com força muito menor
que a necessária para os bráquetes convencionais. O autor ressalta a importância
da diminuição do atrito na técnica dos bráquetes pré-programados.
Brauchli et al. (2011) compararam o comportamento de fricção de vários
bráquetes autoligáveis com o convencional. Avaliaram a resistência ao deslizamento
de sete bráquetes autoligáveis, um suporte convencional, e um suporte de cerâmica
com um clipe de baixa fricção, em combinação com três arcos diferentes e força de
ruptura-momentos de 0 e 10 Nmm. A resistência ao deslizamento aumenta em
dobro quando o centro de rotação se localiza no bráquete (movimento de terceira
ordem) em comparação a um afastamento desta posição para outra em 10,0 mm.
Sathler et al. (2011) revisou a literatura para buscar os mais novos estudos
a respeito dos aparelhos autoligáveis atualmente utilizados nos tratamentos
ortodônticos, confirmando ou retificando as especulações vigentes. Relataram que
os bráquetes autoligáveis não promovem maior reabsorção radicular do que os
convencionais, e sua utilização dispensa o uso de ligaduras, permitindo menor
acúmulo de placa tanto no acessório quanto no esmalte próximo ao bráquete.
Carvalho (2011) buscou identificar em base de dados eletrônicos alguns
trabalhos que, no período de 1997 a 2010, investigaram a característica de atrito dos
22
sistemas autoligáveis ativos ou passivos na interface fio-bráquete. Constatou na sua
pesquisa que quão maior for o calibre do arco a ser usado, maior a fricção e, que
esta é maior nos fios retangulares que em fios redondos. Bráquetes metálicos
produzem menor atrito que os cerâmicos ou os de policarbonato. O autor ressalta
ainda que quando comparada a fricção encontrada entre bráquetes autoligáveis
passivos e ativos há controvérsias. Os testes in vitro revelam superioridade dos
sistemas autoligáveis sob circunstâncias extremamente controladas de alinhamento
e nivelamento o que na prática não ocorre. As ligaduras de baixa fricção como
alternativas econômicas aos autoligáveis apresentaram resultados inconsistentes e
merecem maior investigação in vivo. O torque, quando excede o espaço livre de
terceira ordem, aumenta substancialmente o nível de atrito de autoligáveis e
aproxima seu comportamento do apresentado por sistemas convencionais.
Freitas (2011) investigou através da revisão de literatura as particularidades
dos bráquetes autoligáveis. Procurou embasamento científico para questões como:
baixa fricção, facilitando principalmente mecânicas de deslize, possibilitando menor
custo biológico, menor risco de reabsorção apical radicular, menos dor, tratamentos
mais rápidos, menor tempo de duração das consultas, maior intervalo entre elas e
diminuição do número de bactérias presentes no aparelho ortodôntico devido a
eliminação de ligaduras elásticas que degradam no meio intra bucal. A autora afirma
que a rapidez dos tratamentos ortodônticos não está relacionada somente ao tipo de
bráquetes utilizados, porém, reduzindo o atrito nos sistemas ortodônticos obterá
resultados mais rápidos em situações clínicas semelhantes e a geometria dos
bráquetes: profundidade, altura e largura dos slots: em bráquetes autoligáveis ativos,
a parede horizontal gengival fica reduzida, pois o clipe ativo invade o slot trazendo
vantagens e desvantagens. A vantagem é o maior controle da posição de raiz nos 3
planos do espaço,transmitindo mais facilmente as prescrições do braquete em
questão. A desvantagem é a maior produção de atrito em mecânica de deslize; em
bráquetes autoligáveis passivos, as dimensões internas são maiores, diminuindo o
contato do fio com as paredes internas, porém levando a um subdimensionamento
do sistema arco/braquete.
Paula (2012) aferiu a fricção superficial dos bráquetes autoligáveis e
convencionais, suas vantagens e desvantagens de diferentes marcas comerciais de
bráquetes autoligáveis. A autora destacou, após avaliação das médias da fricção
superficial em diferentes bráquetes autoligáveis: os bráquetes autoligáveis produzem
23
valores de atrito inferiores aos bráquetes convencionais com ligaduras elásticas,
independente das marcas de autoligáveis utilizadas; ao se comparar as diferentes
marcas de bráquetes autoligáveis, observou-se que algumas marcas produzem
médias de atrito mais altas, enquanto outras apresentam médias mais baixas; existe
um aumento de atrito diretamente proporcional ao aumento da espessura dos fios
utilizados; a diminuição do atrito com a utilização dos bráquetes autoligáveis
possibilita a mecânica de forças reduzidas com melhor controle de ancoragem.
24
4. DISCUSSÃO
Para o ortodontista, a utilização de aparelhos autoligáveis é extremamente
benéfica na clínica diária devido à biomecânica do tratamento ortodôntico causar
baixo nível de força, proporcionarem melhor desempenho na biomecânica de
deslizamento, causar melhor gerenciamento no procedimento clínico, uma
diminuição do tempo de tratamento ortodôntico, com tratamento ortodôntico
diferenciado, uma diminuição no tempo do paciente na cadeira, uma melhor saúde
periodontal e proporcionam bons resultados de finalização (MACEDO, 2008;
MALTAGLIATI, 2008; ZANELATO, 2008; SAMPAIO, 2009; MALTAGLIATI, 2010). Já
Sathler et al. (2011) afirmam que os bráquetes autoligáveis não permitem o
desenvolvimento de planos de tratamento mais rápidos ou mais excelentes do que
os bráquetes convencionais. Para os autores são somente mais uma opção de
acessórios, sendo que sua escolha deve ser baseada na habilidade e na experiência
de cada profissional, e não na promessa de obter resultados melhores e mais
eficientes.
A diminuição do atrito é a principal característica do aparelho autoligável,
facilitando o início da movimentação dentária e diminuindo o tempo de tratamento,
porém o controle do movimento dentário, e a produção de momentos rotacionais,
são mais eficientes no sistema interativo devido à pressão exercida pelo clipe no fio.
O atrito está diretamente relacionado com o sistema de amarração, como neste
aparelho as presilhas ou os clipes não apertam o arco, a resistência, a
movimentação é diminuída (JAKOB, BRETOS, 2008; ZANELATO, 2008; EHSANI et
al., 2009; ORSI, 2010; RIBEIRO, 2010; FREITAS, 2011).
Os bráquetes autoligáveis passivos produzem menor resistência de atrito, no
entanto, o tamanho e a forma do arco parecem ter uma influência mais profunda
sobre a força de resistência gerada. Em geral, a resistência ao movimento aumenta
com o aumento da dimensão do arco e/ou alterações na forma transversal do arco
(de redondo para retangular). Enfim, a dimensão (espessura) vestíbulo-lingual do fio
parece ser um fator mais importante que a dimensão ocluso-gengival, para
determinar a resistência ao atrito de bráquetes autoligáveis (BUDD et al., 2008;
AMARAL, 2008; KRISHNAN et al., 2009; PEREIRA, 2010; FRÓES, 2011). Já
Brauchli et al. (2011) advertem que em relação à resistência ao deslizamento para
bráquetes autoligáveis de natureza passiva ou ativa, as diferenças são mínimas
quando não houver um bom nivelamento, mas com maior resistência ao
25
deslizamento sendo observada em bráquetes autoligáveis ativos à medida que
aumentar a dimensão do fio, e ao contrário com os bráquetes passivos.
Alguns autores salientam que uma das vantagens dos bráquetes
autoligáveis é que, além do deslizamento do fio no interior das canaletas dos
bráquetes, ficar muito favorecido devido ao baixo atrito, ocorre uma importante e
surpreendente ação da musculatura orbicular sobre os dentes anteriores, quando
houver espaços interdentais, sejam estes diastemas ou espaços de extrações, efeito
esse denominado de “autocinése”, caracterizada por uma movimentação sempre no
sentido posterior. Dessa forma, qualquer espaço tende a ser fechado sempre de
anterior para posterior, minimizando em muito a já tradicional vestibularização dos
incisivos nos casos de apinhamento, ou a perda de ancoragem nos casos de
exodontias de pré-molares (JAKOB, 2009; MALTAGLIATI, 2009; ZANELATO, 2010).
Algumas
vantagens
dos
acessórios
autoligantes
em
relação
aos
convencionais, que são: a permissão no uso de forças leves, controle sobre a
resistência friccional, diminuição no risco de lesões percutâneas, sistema de ligação
estável, visitas ao consultório mais rápidas e menos frequentes, facilidade de
higienização, diminuição do número de bactérias presentes no aparelho ortodôntico
devido a eliminação de ligaduras elásticas que degradam no meio intra bucal, menor
desconforto após a troca de arcos e tempo reduzido de tratamento (NÓBREGA,
2009; AMARAL, 2009; PANDIS et al., 2010; VOUDOURIS et al., 2010; FREITAS,
2011; PAULA, 2012). Já Mattos et al. (2009) alegam que os bráquetes ortodônticos
permanecem na cavidade bucal ao longo de todo o tratamento ortodôntico, cerca de
24 a 36 meses. Este é um ambiente favorável ao ataque corrosivo sobre os metais
devido aos fenômenos microbiológicos e enzimáticos.
As vantagens demonstradas pelos bráquetes autoligáveis em relação aos
convencionais aplicam-se, em princípio, a todos os bráquetes autoligáveis, apesar
de o modo como elas são demonstráveis na prática possa diferir. Apresentam maior
certeza na inserção total do arco no slot, menor atrito entre o bráquete e o arco,
independentemente da composição do bráquete e calibre do fio, menor tempo de
cadeira e maior rapidez na mudança do arco. (MALTAGLIATI, 2010; VOUDOURIS
et al., 2010). Já Ferronato (2010) afirma em seu trabalho que os bráquetes
autoligáveis não se mostraram mais eficientes que os convencionais e Pereira
(2010) alega que em seu estudo não foram encontradas evidências suficientes para
comprovar a baixa fricção de bráquetes autoligáveis em relação aos convencionais.
26
Sathler et al. (2011) afirmam que as desvantagens dos bráquetes autoligáveis são
uma menor taxa de correção das rotações nas primeiras etapas do nivelamento e o
consequente aumento da sensação dolorosa quando da inserção do segundo fio de
nivelamento, além do alto custo desses acessórios em comparação aos
convencionais.
Quando testados com fios retangulares, os bráquetes autoligáveis ativos
apresentaram atrito significativamente maior do que aqueles considerados passivos,
com resultados estatisticamente semelhantes aos dos bráquetes convencionais com
fios de mesmo calibre (FLEMING; JOHAL, 2010; PACHECO et al., 2011;
CARVALHO, 2011; FREITAS, 2011).
27
5. CONCLUSÃO
Por meio desta revisão pode-se concluir que:
1. A fricção inicial entre bráquetes é maior nos ativos do que nos
passivos;
2. Na clínica a utilização dos bráquetes autoligáveis reduzirá o tempo do
paciente na consulta e no tratamento;
3.Ao comparar os bráquetes autoligáveis e os bráquetes convencionais,
ratificou-se que os bráquetes autoligáveis proporcionaram redução no
tempo de tratamento e atendimento e, apresentaram maior força de
atrito;
4.Ainda é necessário pesquisas para comprovar a estabilidade do
tratamento pós-ortodôntico com o uso de bráquetes autoligáveis em
longo prazo.
28
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