REQUERIMENTO PARA PAGAMENTO DE PECÚLIO
Ordinário
Adicional I
Adicional II
Adicional III
Adicional IV
Especial
Invalidez
Data do evento
(dd/mm/aa)
DADOS DO ASSOCIADO
Nome:
Matrícula/ dv:
DADOS DO REQUERENTE
Nome:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
CEP:
Estado:
Telefone (DDD):
Agência do Banco do
Brasil para crédito:
Prefixo:
Conta corrente:
Ordem de pagamento
(apenas para quem não tem conta no Banco do Brasil)
Com pleno conhecimento do regulamento em vigor e ciente de que os valores devidos são atualizados pela FAJ-TR
acumulada até o dia da autorização do pagamento, solicito a liberação do(s) pecúlio(s) acima indicado.
Local e Data:
Assinatura
Obs.: Reconhecer a assinatura em cartório ou colher abono da assinatura na agência do Banco do Brasil.