UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR
2º CICLO:
OPTOMETRIA DO AMBLÍOPE
Coligação de Apontamentos:
Vasco M. N. Almeida
2008/2009
TÓPICO 1: VISÃO BINOCULAR
-2-
O que é a fixação?
"A fixação é um fenómeno visual monocular, em que a imagem de um objecto é
focada na fóvea."
1. Eixos na fixação
•
Eixo óptico (eixo anatómico) = linha que passa pelo centro da córnea e
cristalino OU = linha que liga todas as imagens de Purkinje
•
Eixo pupilar = linha perpendicular ao centro da córnea e que passa pelo
centro da pupila
•
Eixo visual = Linha do objecto de observação à fóvea
•
Ângulo kappa = ângulo entre os eixos VISUAL e PUPILAR, sub-entendido
no ponto nodal anterior
•
o
Positivo se o reflexo de Hirschberg for nasal
o
Negativo se for temporal
o
Normal: Até 5 graus em adultos e 10 graus em crianças
Ângulo lambda = ângulo entre os eixos VISUAL e PUPILAR, mas
subentendido na pupila de entrada
•
Ângulo alpha = ângulo entre os eixos ÓPTICO e PUPILAR
2.Anómalias de fixação
•
Se o desenvolvimento da fixação for perturbado existem 2 consequências
possíveis
o
Nistagmo (Aparece entre os 3-4 meses de idade)
o
Fixação excêntrica: Condição monocular onde se utiliza área não
foveal de fixação (Ver tópico 2: Ambliopia)
3. Testes de fixação (Ver tópico 3)
-3-
O que é a visão binocular simples?
"A visão binocular simples (VBS), usualmente referida apenas como visão
binocular, é um fenómeno binocular adquirido."
"Quando imagens separadas e similares percebidas pelos 2 olhos são percebidas
como uma só."
O que é o olho ciclope?
"Este é um ‘olho único’ hipotético situado entre os 2 olhos."
"Uma imagem na fóvea dos 2 olhos é percebida como proveniente de uma posição
frontal à cabeça. Esta é a direcção visual subjectiva a partir do olho ciclope."
O que é a disparidade de fixação?
"Pequeno desvio de fixação permitido de um olho relativamente ao outro
(binocular) sem que se produza diplopia."
O que é a correspondência retiniana?
"A correspondência retiniana é um fenómeno onde áreas retinianas nos 2 olhos
partilham uma direcção visual comum (projectam para a mesma posição no
espaço) e estão conectadas aproximadamente com a mesma área no córtex visual,
pelo que dão origem a uma imagem visual única."
"As duas fóveas formam um par de pontos correspondentes."
Quando estas áreas retinianas partilham relações idênticas com a fóvea. No
entanto, em indivíduos adultos não estrábicos, pode existir CR normal para erros
vergênciais (disparidade de fixação) na ordem dos 2º, sem perda de fusão e
estereopsis (Collewijn et al., 1991). Ver Fusão e Estereopsis.
O que é o horóptero?
"O horóptero é uma superfície imaginária no espaço visual."
"Todos os pontos dessa superfície estimulam pontos retinianos correspondentes
(disparidade de fixação nula)."
1. Cada ponto de fixação determina um horóptero específico.
2. Todos os pontos localizados fora do horóptero estimulam pontos retinianos não
correspondentes, mas a imagem pode continuar a ser vista como única se
permanecer dentro do espaço de Panum.
-4-
3. A superfície do horóptero, obtida experimentalmente, é um toro.
4. O círculo de Vieth-Muller é um círculo imaginário obtido por formulação
matemática cujos pontos estimulam pontos retinianos correspondentes.
O que é o espaço fusional de Panum?
"O espaço de Panum é um volume imaginário que rodeia o horóptero, dentro do
qual os objectos são vistos como únicos, ainda que possa estimular áreas retinianas
não correspondentes."
"Não confundir com áreas de Panum que são na retina."
"Neste espaço ocorre disparidade de fixação nula, positiva e negativa."
1. Pontos fora do espaço de Panum não são fusionáveis e dão lugar a diplopia
fisiológica, que é então fisiologicamente suprimida no olho não dominante. A
percepção de diplopia fisiológica (cruzada ou homónima) indica que não existe
supressão de um dos olhos.
2. O espaço de Panum alarga-se para a periferia:
•
Para se ajustar à diminuição de acuidade
•
Para prevenir diplopia periférica
•
Para facilitar a ciclofusão
3. Não é um espaço fixo; alargasse se o estímulo for:
•
Maior
•
Mais desfocado
•
Mais lento (movimento)
_____________________________________________________________
1. Pré-requisitos para a VBS
•
Meios ópticos transparentes em ambos os olhos e função normal dos
percursos visuais
•
Olhos direitos – Dentro das 8 ∆ horizontais (fusão motora)
•
Habilidade do córtex para integrar as imagens (fusão sensorial)
2. Graus de VBS (Três níveis ascendentes de Worth)
•
A. Percepção macular simultânea
•
B. Fusão
•
C. Estereopsis
______________________________________________________________
-5-
A. O que é a percepção macular simultânea?
"A percepção simultânea é a apreciação de 2 imagens separadas e dissimilares
projectadas na mesma posição do espaço."
1. Apreciação de imagens dissimilares (primeiro grau de VBS)
•
Duas imagens dissimilares aparecem projectadas na mesma área
•
Envolve a fóvea de um olho e a perifóvea do outro (sinoptoforo – pássaro na
jaula)
2. Apreciação de imagens similares demasiado dispares a fusionar levam à
diplopia (ver em baixo)
B. O que é a fusão?
"Tem como finalidade eliminar a disparidade da imagem retiniana.”
"A fusão é um fenómeno binocular em que imagens separadas são percebidas
como única devido ao estimulo de áreas retinianas correspondentes nos 2
olhos."
"Isto está associado com a localização bi-dimensional dos objectos no espaço."
"Existem 2 tipos de componentes, a motora e a sensorial."
1. Fusão motora
•
Movimento de vergência que permite aos objectos estimular áreas retinianas
correspondentes (reduz a disparidade horizontal, vertical ou torsional da
imagem retiniana)
•
•
Força da fusão motora = amplitude fusional (∆)
o
Longe: Convergência 15; Divergência 6; Vertical 2.5
o
Perto: Convergência 25; Divergência 15; Vertical 2.5
Estudos mostraram que a precisão vergencial não é necessária à fusão nem
à estereopsis.
2. Fusão sensorial
•
Apreciação de 2 imagens separadas localizadas na retina como uma
percepção única.
•
Força da fusão sensorial = disparidade de fixação.
•
A fusão sensorial tem a plasticidade necessária à compensação de erros
vergências inerentes à fusão motora até 2º.
-6-
Este feito impressionante do processamento cortical (compensar erros até 2º) está
bastante acima da habilidade das crianças que são demasiado jovens para possuir
uma plasticidade neuronal que lhes permita apresentar grande variações de
disparidade de fixação e consequentemente compensar do estrabismo. Assim,
inicialmente o sistema visual desenvolve CRA como forma de adaptação. Isto evita
a forma mais drástica de supressão de todo o campo do olho estrábico. Pode
ocorrer, em particular nos estrabismos divergentes (Ansons and Spencer, 2001).
C. O que é a estereopsis?
"A estereopsis é a percepção binocular de profundidade."
"Quando objectos ligeiramente dissimilares são percebidos pelos 2 olhos como um
só."
"Ocorre devido à disparidade retiniana horizontal."
"Em contraste com fusão, existe uma localização tri-dimensional do objecto no
espaço."
1. Pré-requisitos
•
Necessário ligeira disparidade horizontal (não ocorre em disparidade
vertical/torsional)
•
As imagem devem estar fusionadas (i.e. dentro do espaço de Panum), MAS
nem todas as imagens fusionadas produzem estereopsis
o
Aqueles pontos EXACTAMENTE sobre o horóptero não são
estereoscópicos, uma vez que projectam em pontos retinianos
correspondentes, sem disparidade horizontal!
o
A disparidade retiniana deve ser suficientemente grande para
prevenir fusão simples, mas não em demasia para evitar diplopia
•
Não é possível para além dos 700 m (disparidade de imagem insuficiente)
•
Corticalmente, deve existir
o
Correlação binocular (habilidade para identificar que 2 imagens
similares provêm do mesmo objecto), e
o
Detecção da disparidade entre estas duas imagens correlacionadas
2. Pistas monoculares para a estereopsis
•
Tamanho aparente (o maior de 2 objectos idênticos é o mais próximo)
•
Sobreposição (o objecto mais próximo cobre o outro)
•
Perspectiva aérea (objectos distantes são mais indistintos e menos
saturados)
-7-
•
Sombreado (shading)
•
Perspectiva geométrica (linhas paralelas convergem com a distância)
•
Velocidade relativa
•
Paralaxe de movimento (ex. galinhas)
O que é a estereoacuidade?
"Medida do limiar da disparidade horizontal necessária para perceber a
estereopsis."
1. É a menor disparidade binocular ou paralaxe que podemos detectar
2. Depende de 3 parâmetros, distância interpupilar, separação entre objectos e
distância objecto
3. A estereoacuidade aumenta progressivamente à medida que aproximamos do
horóptero, mas chega a zero no horóptero (onde existe uma disparidade da
imagem retiniana nula)
4. Valores normais
•
Central: 20-40 segundos de arco
•
Periférico: 200 segundos de arco
•
Máximo a cerca de 0.25 graus do centro da fovéola
•
Mínimo para além dos 15 graus de excentricidade
Quais são as diferenças entre fusão e estereopsis?
"Ambas são componentes da VBS ..."
Disparidade da imagem
Componente motora
Estímulo
Localização do objecto
Alcance
Fusão
Estereopsis
Elimina a disparidade da
imagem retiniana. Menor
disparidade melhor fusão
Sim
Estímulo horizontal,
vertical ou torsional
provocam uma resposta
fusional
No espaço bi-dimensional
Todas as distâncias
Baseia-se na existência de
disparidade da imagem
retiniana
Não
Apenas a disparidade
horizontal produz
estereopsis
-8-
No espaço tri-dimensional
Menos efectivo com o
aumento da distância
Quais são as consequências e formas de
compensação para a interrupção de VBS?
_____________________________________________
1. Mecanismos compensatórios
•
•
Adaptação física
o
Postura anómala da cabeça
o
Fecho consciente de 1 olho
Adaptação sensorial
o
Supressão (leva à ambliopia)
o
Correspondência retiniana anómala
o
Síndrome de monofixação
_____________________________________________
Supressão
"A supressão é um mecanismo compensatório para quando ocorre interrupção da
VBS."
"Previne que a sensação visual se torne consciente."
"Ocorre quando existe um estrabismo e é predominante sobre a CRA para valores
> 25 ∆."
"Adaptação que ocorre para prevenir a diplopia e confusão."
1. Ocorre maioritariamente em crianças (estrabismos congénitos ou estrabismos
precoces adquiridos)
2. Supressão fisiológica (previne a diplopia fisiológica) versus supressão
patológica (estrabismos)
3. Classifica-se com
ƒ
Central (previne confusão) versus periférica (previne diplopia)
ƒ
Monocular (alto risco de ambliopia) versus alternante
ƒ
Facultativa (apenas quando o estrabismo se manifesta) versus
obrigatória (ocorre em todo o momento, elevado risco de ambliopia)
Correspondência retiniana anómala
Quando as áreas retinianas não partilham relações idênticas com a fóvea. Aparece
no paciente estrábico para evitar a diplopia. Este mecanismo de adaptação
sensorial aparece muitas vezes interrelacionado com a supressão sobretudo em
-9-
microestrabismos (ver em baixo). A presença de CRA costuma ser uma mau
prognóstico para a cura funcional do estrabismo (independentemente se é prisma,
biofeedback ou cirurgia). Existe um bom prognóstico apenas para CRA
intermitentes com estrabismo intermitente.
Investigação da CRA
Existem vários métodos. As lentes estriadas de Bagolini permitem medir
pequenas CRA (classe com linhas pouco intensas) enquanto que as pós-imagens
de Hering-Bielschowsky apenas ocorre em situações de maior adaptação.
o
Se existe só CRA resultante do estrabismo (sem FE) ocorre um alinhamento
não central da cruz (pós-imagens) que não é afectado pela posição dos
olhos ou ângulo do estrabismo.
o
Se existe FE e CRA, e igual ângulo de FE e de estrabismo, ocorre um
alinhamento central da cruz (pós-imagens). Este é o caso do
microestrabismo com identidade que está totalmente adaptado. Em geral
tratasse de uma endotropia <6∆. De facto não se percebe o desvio em cover
test não porque o ângulo é pequeno mas porque o estrabismo está
totalmente adaptado.
o
Neste caso diz-se que existe CRA harmónica já que a área onde se forma a
imagem durante a visão habitual (pseudo-visão binocular) coincide com a
área utilizada para a fixação (monocular) e com a área de CRA. A CRA é
quase sempre deste tipo.
Nota: Raramente a supressão (geralmente central e relacionada com
microestrabismos) é tão severa que impeça o observador de ver uma das pósimagens.
Microestrabismo: Síndroma de monofixação
"O síndroma de monofixação é inicialmente é um mecanismo de compensação
sensorial que se transforma numa anomalia da VBS."
"Ocorre quando existe um pequeno ângulo de estrabismo."
"As condições clássicas incluem ..."
1. Cenários
ƒ
Primário (pequeno ângulo ET< 6 ∆, é o estrabismo mais comum)
ƒ
Secundário (resultante do tratamento de ET com óculos ou cirurgia,
anisometropia, lesões maculares)
-10-
2. Diagnóstico diferencial de diminuição unilateral de AV quando não existe
um estrabismo óbvio presente
3. Variabilidade
ƒ
A ambliopia é comum e pode ser o primeiro indicio de microestrabismo
ƒ
Pode não existir anisometropia
ƒ
FE devido a escotoma central com capacidade fusional periférica
ƒ
Estereopsis diminuída
ƒ
Pode ocorrer CRA, FE ou ambas
ƒ
O ângulo de excentricidade costuma ser o mesmo do estrabismo
ƒ
O microestrabismo é geralmente um endo desvio
4. A medida com cover teste alternante EXCEDE a medida do cover teste
simultâneo
•
Ao realizar o cover teste alternante o movimento tem a aparência de uma
endoforia apesar do microestrabismo. O microestrabismo, que mostra esta
sobreposição de um movimento de endoforia, recebe o nome de síndrome
de monofixação.
Nota: Um valor de FE, habitualmente menor que 3 a 4 ∆, pode ser ignorado na
maioria dos estrabismos com a excepção do microestrabismo.
_________________________________
2. Anomalias da VBS
ƒ
Ausência de VBS (ex. ET congénita)
ƒ
VBS comprometida (ex. síndrome de monofixação)
ƒ
Diplopia
ƒ
Confusão
_______________________________________________
Diplopia
"Diplopia é uma anomalia da VBS."
"Ocorre quando existe um desalinhamento adquirido do eixo visual (estrabismo)."
"Objecto único estimula 2 pontos retinianos não correspondentes."
"O objecto é então percebido como se estivesse em duas localizações diferentes do
espaço visual subjectivo."
-11-
1. Não ocorre em estrabismo congénito
2. Usualmente é estimulada a fóvea de 1 olho e uma área não foveal no outro
olho. Uma das duas área pode projector para um ponto fora do espaço de Panum
3. O mecanismo de compensação é a supressão periférica (área não foveal)
4. Classifica-se como
ƒ
Diplopia cruzada (XT) (nota: "cruz" = "X)
ƒ
Diplopia homónima (ET)
Confusão
"A confusão é uma anomalia da VBS."
"Ocorre quando existe um desalinhamento adquirido do eixo visual (estrabismo)."
"Dois objectos estimulam pontos retinianos correspondentes."
"Dois objectos são então percebidos como se tivessem uma única localização no
espaço visual subjectivo."
1. É menos comum do que a diplopia
2. Não ocorre em estrabismo congénito
3. Usualmente são estimuladas ambas as fóveas por diferentes objectos em
localizações diferentes
4. O mecanismo de compensação é a supressão central
-12-
TÓPICO 2: AMBLIOPIA
-13-
"A ambliopia apresenta-se como uma baixa AV unilateral ou bilateral."
“Afecta 5% das crianças com baixa AV.”
"Causada por privação visual da forma ou rivalidade binocular anormal."
“É uma anomalia funcional complexa que afecta mais a visão central que a
periférica.”
"Não resulta de qualquer processo patológico detectável através do exame
visual."
"Em certos casos é reversível."
Classificação da ambliopia
Ambliopia Orgânica
•
Nutricional
•
Tóxica
•
Idiopática
Ambliopia Funcional
1. Ambliopia por privação de estímulo
•
Reflexo vermelho dos bebés deve ser observado à nascença
•
Ptosis completa, opacidade corneal, cataratas congénitas, outras opacidade
dos meios oculares
•
Causas orgânicas como lesões maculares e glaucoma devem ainda ser
despistados
•
Preferencialmente, remover as barreiras à visão nos primeiros 6 meses de
vida
•
Erro refractivo não corrigido não permite obter imagens retinianas claras
(ver ambliopia refractiva)
2. Ambliopia estrábica
•
Mais provável com tropias (T) constantes
•
Pouco comum em exotropias (XT) intermitentes
Notas:
A natureza hereditária da ambliopia e do estrabismo à muito que é conhecida.
Apesar da elevada incidência de estrabismo (40%) em crianças com tratamento
de ambliopia, a sua interligação é multifactorial o que torna impossível fazer
-14-
previsões específicas. O estrabismo unilateral é normalmente acompanhado por
ambliopia. Grandes estrabismos, talvez por serem observados e tratados desde
cedo, tende a apresentar melhor acuidade final do que os pequenos
estrabismos. Crianças com baixo peso ao nascer (<1500 g) apresentam um
risco particularmente elevado de estrabismo e ambliopia, tal com crianças com
síndrome de Down ou paralesia cerebral.
3. Ambliopia Refractiva
•
Isométropica
o
Devido quer a H bilateral (> 4-5 D) ou M bilateral (> 6-7 D)
o
Mais comum em H bilateral
o
É menos provável em elevada M bilaterais dado que os objectos
próximos mantém-se focados devido à acomodação
•
Anisométropica
o
•
Devido a erro refractivo desigual entre os 2 olhos
ƒ
Anisohipermetropia – diferença em H > 1.5D
ƒ
Anisomiopia - diferença em M > 3D
Meridional
o
Devido a astigmatismo > 1.5D
Notas:
Ambliopia refractiva Ao nascer, o erro refractivo é muito variável (+2.00 D ±
2.00 D). Sob o efeito da emetropização, esta variabilidade diminui para ≈ +1.00
D com 1 ano de idade. Apenas ≈ 5% das crianças com 6-9 meses de idade
apresentam hipermetropia > +3.50 D e apenas 0.5% apresentam miopia > 3.00 D. Crianças prematuras tendem a ser míopes.
Ambliopia anisometrópica e estrábica O estrabismo domina qualquer
anisometropia coexistente e impõe as características do estrabismo de um
defeito exclusiva na retina central. A ambliopia anisometrópica , tal como a
privação visual, é mais distribuída sobre toda a retina.
Ambliopia meridional Devido ao facto do globo ocular crescer mais
rapidamente do lado temporal do que do lado nasal, é normal que apareça ao
nascer um astigmatismo contra-a-regra de 1-2 D. Este astigmatismo regride
durante os primeiros 2 anos de idade até valores próximos dos típicos da idade
adulta (apenas 30% apresenta astigmatismo > 1 D). Se este astigmatismo
persistir ou aumentar e a criança não for compensada é provável que apresente
-15-
uma ambliopia meridional. Isto resultará numa perda permanente, cortical, de
sensibilidade ao contraste para redes de determinadas orientações, mesmo para
uma óptima correcção do astigmatismo. As cartas de Snellen não são muito
sensíveis para detectar defeitos meridionais.
Alterações patofisiológicas em ambliopia (observadas em animais
ou modelos experimentais)
1. Retina
•
Redução da capacidade de resolução especial das células retinianas
•
Aumento da inibição lateral entre cones retinianos
2. NGL – redução no número de células da 6ª camada
3. Córtex Visual – redução no número de células corticais
“A natureza exacta da anomalia cortical é desconhecida mas produz anomalias de
resolução temporal, tempo de reacção e detecção de movimento e diferenças subtis
entre ambliopia anisometrópica e ambliopia estrábica”. Ver artigos recentes (ex.
Levi, 2008, Journal of Vision)
Avaliação e prognóstico
No estrabismo existem 3 aspectos que às vezes requerem tratamento. São o desvio
motor, adaptações sensoriais binoculares e as adaptações sensoriais monoculares.
O tratamento da ambliopia pode ser um passo para o tratamento do estrabismo,
mas se a probabilidade de que se restabeleça a VB for mínima, será melhor não
começar qualquer programa de tratamento sensorial. Assim deve considerar-se
1. Tipo de ambliopia
•
Refractiva
o
•
Correcção refractiva produz melhoria de AV
Estrábica
o
Correcção refractiva em desvios acomodativos e exercícios de
ortóptica
o
Cirurgia nos restantes casos
-16-
o
Se o estrabismo permanecer a ambliopia reaparece ou produzirá
diplopia
2. Idade do paciente
•
Tratamento da ambliopia deve ocorrer < 7 anos, apesar de alguns pacientes
responderem ao tratamento acima desta idade
•
•
Se < 5 anos e FE, a fixação central pode ser restabelecida
Se < 5 anos e FE >> 6∆, o tratamento pode limitar-se apenas à correcção
refractiva e oclusão, em alguns caso apenas à oclusão
•
Se > 5 anos e FE < 6∆ (microtropia), pode ser adequado estabelecer um
pequeno grau de VB
•
Se > 5 anos e FE >> 6∆, é pouco provável que se restabeleça a VB
3. Plasticidade cortical
•
Quanto menor for o tempo desde o início dos problemas maior será a
probabilidade de que a AV seja restabelecida.
•
No entanto, existem evidências que alguns amblíopes mantêm a plasticidade
cortical até à idade adulta (Levi, 1994; Levi, 2007) o que pode explicar o
facto de algumas terapias activas serem consideradas clinicamente úteis
em adultos (ver em baixo)
4. Acuidade visual
•
Em pacientes > 6 anos e AV < 0.16 habitualmente o tratamento não resulta
5. Cooperação e interesse
•
Fundamental a cooperação e interesse de pais e crianças
•
Crianças pequenas aceitam bem a oclusão
•
Adolescentes respondem bem aos métodos de diplopia fisiológica sempre
que AV≥ 0.25
6. Eleição do método a seguir
•
Não existem um método adequado para todos os pacientes e alguns podem
necessitar mais do que um tipo de terapia em alguma fase do tratamento
•
Independentemente de ser mais ou menos óbvio o procedimento a seguir e
mais ou menos óbvio o prognóstico, devemos em em todo o caso ser
honestos com o paciente
•
Ver em apêndice o workflow sobre tratamento da ambliopia funcional
-17-
7. Prevenção
•
Exame visual a irmãos e irmãs de pacientes com ambliopia e estrabismo
•
Educação e atenção dos Optometrista
•
Programas de despistagem visual são essenciais
•
Reflexo vermelho de fundo do olho dos bebés deve ser observado à
nascença
Tratamento da ambliopia
1. Correcção com lentes Quando o erro refractivo seja um factor da ambliopia
•
Idade < 10 anos
•
AV≥ 0.25
•
6-8 semanas com lentes antes de qualquer outro tipo de tratamento
(alinhamento foveal monocular: oclusão)
•
Quando lentes equilibram esforço acomodativo entre os dois olhos
•
Quando lentes reduzem ângulo de estrabismo
2. Oclusão do olho não amblíope (oclusão directa)
•
•
•
Oclusão total
o
Não permite a entrada de qualquer luz
o
Oclusor adesivo colocado sobre a pálpebra
Oclusão parcial
o
Permite a entrada de luz
o
Pensa-se que permite recuperar qualquer CRA presente
Duração da oclusão
o
Utilizar oclusão total (só retirar para dormir) e durante um período
nunca superior a 10 semanas
o
Em oclusão total, deve ser feita revisão em semanas igual à idade do
paciente (ex. 4 anos de idade, revisão após 4 semanas)
o
Devem observar-se resultados após 5 semanas
o
É preferível oclusão em tempo parcial se existir interacção binocular,
a ambliopia for ligeira e a criança andar na escola (máx. 5h/dia)
o
A partir de oclusão a tempo integral, reduzir para metade do tempo
durante alguns meses, depois para algumas horas por dia
o
Se < 3 anos, a oclusão é de 3 dias no olho não amblíope e de 1 dia
no olho amblíope. Existe algumas dúvidas sobre eficácia da oclusão
inversa
-18-
o
Se > 3 anos, qualquer redução da AV do olho não amblíope
recuperar-se-á após terminar o programa de oclusão
o
A oclusão deve continuar até que a AV alcance e mantenha o mesmo
nível (3-6 meses)
o
o
Se não existem melhorias após 3 meses consecutivos de oclusão?
ƒ
Diagnóstico errado
ƒ
Falta de colaboração
ƒ
Erro refractivo não corrigido
ƒ
Falha na prescrição de tratamento suficiente
ƒ
Ambliopia irreversível
A oclusão de manutenção pode ser necessária até aos 9 anos de
idade quando assumimos que o sistema visual é “maduro”
3. Penalização
•
Normalmente reservado a situações de fracasso na oclusão ou falta de
colaboração no programa de oclusão
•
Farmacológica
o
1% atropina colocada no olho bom para enublamento do olho em
visão próxima
•
Óptica
o
Degradar a imagem no olho não amblíope num grau que permita ao
olho amblíope ser competitivo a uma dada distância de fixação
o
•
Subcompensar o erro refractivo do melhor olho
Filtro polarizado
4. Terapia de ambliopia activa: Complementares à oclusão (Fig.11-3)
Durante o período de oclusão, o tratamento pode ser mais efectivo se forem
realizadas algumas tarefas de detalhe (ex. antisupressão, que é em geral central e
moderada) durante 10 min, várias vezes por dia, tais como:
o
Escrever o maior número de palavras possíveis num quadrado do tamanho
de um selo de correio
o
Pedir que marque todos os “e”, com uma cruz, à medida que lê uma revista
o
Pedir ao paciente que marque dentro de um circulo do tamanho de uma
moeda o maior número de círculos. Depois para colocar um ponto dentro de
cada circulo ao mesmo tempo que os conta
o
Pode ter-se mais sucesso utilizado jogos de computador e televisão. Um
jogo com o olho amblíope e vários jogos com o olho dominante. Os pais
-19-
devem encorajar a melhorar o record com o olho amblíope. Controlar
distância de execução das tarefas
5. Terapia de ambliopia activa: Técnicas e instrumentos especiais
Existem um conjunto de actividades adicionais de tratamento activo da ambliopia
que alguns autores acreditam ser efectiva no tratamento de ambliopia estrábica
(Mallett, 1977) e ambliopia anisometropica (Wick et al., 1992) em pacientes de
qualquer idade, mesmo fora do período sensitivo. Convém no entanto notar que
ainda não está completamente demonstrado a eficiência destas terapias como
alternativa à oclusão
•
Intermittent photic stimulation (IPS) de Mallett
A unidade descrita por Mallett (1985), usada por períodos de 30 minutos, 1
a 2 vezes por semana, consiste em 3 componentes:
o
Após oclusão do olho dominante, o olho amblíope fixa pequenos
detalhes desenhados para estimular diferentes tipos de campos
receptivos
o
Os testes são iluminados por luz vermelha que diz estimular a fixação
central
o
Finalmente, o flash de luz vermelha com frequência de 3-5 Hz diz
também estimular a fixação central
•
Tratamento de supressão
•
Nos casos onde não há estrabismo e se concluiu o período de 6-8 semanas
com lentes de correcção da amétropia
•
Consiste em utilizar o olho amblíope junto com o olho dominante
•
O tratamento da supressão em heteroforias é mais simples que aquele para
estrabismos e muitas vezes suficientemente efectivo
•
No caso de ambliopia refractiva, a maioria dos adolescentes prefere este
método à oclusão
•
Diplopia fisiológica
•
Útil como alternativa à oclusão em estrabismos convergentes (Pickwell,
1976), não o é no caso da ambliopia refractiva
•
Apesar da fácil compreensão necessita de muita supervisão
•
É necessário determinar a distância de fixação em VP, onde se cruzam os
eixos visuais
-20-
•
Utilizar a apreciação de diplopia fisiológica nesse ponto para estimular o uso
de VB
•
O método só é útil se AV≥ 0.25 e se o desvio < 12∆ (após compensação
com óculos)
•
Outros
Existem ainda outras técnicas como o método da transferência da pósimagem, oclusão com filtro vermelho, eutiscópio, escovas de Haidinger. CAM
e farmacológica (levodopa)
6. Função retino-cortical
“Obter um percurso retino-cortical capaz de processar redes de frequência espacial
elevada.” “A função retino-cortical só pode ser inferida a partir do estado da
emetropização funcional e do alinhamento foveal ou de um procedimento de
electrodiagnóstico.” “A estimulação retinocortical depende do alinhamento foveal.”
-21-
TÓPICO 3: AVALIAÇÃO DO ESTRABISMO E AMBLIOPIA
Quais os testes clínicos utilizados na análise
do Estrabismo e da Ambliopia?
A. Testes de luz reflectida
•
Hirshberg test
•
Krimsky test
•
Bruckner test
B. Cover test
•
Cover-uncover test
•
Cover-uncover test alternante
•
Cover test simultâneo com prisma
•
Cover test alternante com prisma
C. Testes de imagem dissimilar
•
A asa de Maddox
•
Cilindros de Maddox
•
O teste de Hess / ecrã de Lee
D. Testes de visão binocular simples
•
Teste do prima Base out
•
Teste das 4 luzes de Worth
•
Lentes estriadas de Bagolini
•
O sinoptoforo
E. Testes de estereopsis
•
Testes tri-dimensionais (verdadeiros)
•
Testes bi-dimensional dissociados
F. Análise diferencial da ambliopia
•
Medida da AV
•
Defeito pupilar aferente (Marcus Gunn pupil)
•
Excentricidade de fixação
-22-
A. Testes de luz reflectida
1. Hirshberg test
B1_2_Hirshberg test.mov
•
Detecta heterotropias de elevada magnitude
•
Baseada na imagem de Purkinje Sanson No. 1
•
Olhar para a simetria do reflexo da luz
•
Reflexo normal
o
•
•
Centrado ou ligeiramente do lado nasal da pupila
Reflexo anómalo
o
Bordo da pupila (15º ou 30∆)
o
Entre o bordo e o limbo esclerocorneano (30º ou 60∆)
o
Limbo esclerocorneano (45º ou 90∆)
Quais são os possíveis diagnósticos diferenciais de um resultado anómalo no
teste de Hirshberg?
o
Estrabismo (tropia)
o
Fixação excêntrica
o
Ângulo kappa elevado (positivo) - congénita ou adquirida
(Retinopatia do permaturo)
o
Cegueira
2. Krimsky test
•
B1_3_Krimsky test.mov
Colocar prismas em frente do olho desviado até que o reflexo de luz seja
simétrico
3. Bruckner test
•
Usar o oftalmoscópio directo
•
Olhar à simetria do reflexo vermelho
•
O reflexo mais brilhante provém do olho desviado
-23-
B. Cover test
1. Cover-uncover test
•
•
A componente Cover
o
Detecta heterotropias
o
Tapar o olho director
o
Olhar para o olho que fica destapado (movimento indica tropia)
A componente Uncover
o
Detecta heteroforias
o
Destapar o olho director
o
Olhar para o olho director ao ser destapado (movimento indica foria)
2. Cover-uncover test alternante
•
Detecta heteroforias
•
Alternar cover e uncover de ambos os olhos
•
Olhar ao movimento do olho destapado (movimento indica foria desse olho)
3. Cover test simultâneo com prisma
•
Mede heterotropias
•
Simultaneamente, cover de 1 olho e prismas sobre o outro até não existir
movimento
4. Cover test alternante com prisma
•
Mede o desvio total (heterotropias e heteroforias)
•
Prisma sobre o olho desviado e cover alternante até não existir movimento
-24-
C. Testes de imagens dissimilares
1. A asa de Maddox
•
Mede heteroforias
•
Dissocia 2 olhos para visão próxima
•
O olho direito vê as setas branca vertical e a vermelha horizontal
•
O olho esquerdo vê as filas vertical e horizontal de números
•
Perguntar ao paciente qual o número para onde a seta está a apontar
2. Os cilindros de Maddox
•
Mede heteroforias
•
Dissocia 2 olhos para visão ao longe
•
Consiste em série de cilindros vermelhos fundidos e de potência cilíndrica
elevada
•
Converte luz pontual em linha vermelha perpendicular ao eixo dos cilindros
•
Colocar cilindros com eixo horizontal em frente do olho desviado e pedir ao
paciente que localize a posição da linha vermelha em relação à luz branca
pontual
•
o
Se a linha é temporal à luz pontual, indica endoforia (EF)
o
Se a linha é nasal à luz pontual, indica exoforia (XF)
Para estimar o grau de desvio, colocar prismas até a linha vermelha ficar no
centro da luz branca pontual
3. Hess test/Lee screen
•
Principio: Lei de Hering de igual e simultânea enervação dos “yoke
muscles” (par de músculos de ambos os olhos que produzem uma das 6
posições cardinais do olhar)
•
Dissocia os 2 olhos para fixação ao longe
•
Hess test: dissocia os 2 olhos com filtros RG
•
Lee screen: dissocia os 2 olhos com espelho
•
Interpretação do Hess test/Lee screen
o
Campo pequeno em frente do olho anómalo (olho com movimento
limitado)
-25-
o
Campo grande em frente do olho normal (deslocamento para fora
indica maior acção nessa direcção)
o
Campo de igual tamanho (indicam igual desvio ou sem desvio)
o
Campo estreito indicam restrição mecânica de movimentos em
direcções opostas (fractura)
•
Quando realizar o Hess test?
o
Para diferenciar ET de um estrabismo paralítico (ex. VI par craniano)
o
Estrabismo paralítico
o
Doença ocular da tiroide
o
Miastenia grave (tensilon test)
-26-
D. Testes de visão binocular (BSV)
1. Teste do prisma base out
•
Colocar o prisma 4 ∆ base out no olho dominante
o
Se existe visão binocular normal, ocorre movimento de convergência
de ambos os olhos
o
Se existe microestrabismo existe um movimento lateral de ambos os
olhos no mesmo sentido e movimento de recuperação em sentido
contrário ao retirar o prisma.
•
Colocar o prisma 4 ∆ base out no olho amblíope
o
A imagem deslocasse na retina dentro do escotoma de supressão
central pelo que não existe movimento dos olhos
•
Se existe ambliopia e um movimento anómalo dos olhos indicados no teste
do prisma base out, confirmará a presença de microestrabismo
2. Teste das 4 luzes de Worth
•
Dissocia os 2 olhos
•
Consiste num teste com 4 pontos (1 vermelho, 1 branco e 2 verdes)
•
O paciente usa óculos RG com o filtro vermelho no olho direito
•
Interpretação:
o
Se vê 4 pontos, indica fusão normal
o
Se vê 4 pontos com manifesto estrabismo, indica correspondência
retiniana anómala (CRA)
o
Se vê 2 pontos, indica supressão do olho esquerdo
o
Se vê 3 pontos, indica supressão do olho direito
o
Se vê 5 pontos, indica diplopia (ET/XT descompensada)
3. Lentes estriadas de Bagolini
•
Consiste em lentes com finas estrias orientadas 45 graus uma da outra
•
Converte ponto de luz numa linha perpendicular às estrias (igual aos
cilindros de Maddox) mas o princípio é baseado na interferência e difracção
da luz (não na refracção como nos cilindros de Maddox)
•
Paciente usa óculos e vê ponto de luz
-27-
•
Interpretação:
o
Se as linhas cruzam no centro, indica fusão normal
o
Se as linhas cruzam no centro na presença de estrabismo, indica CRA
o
Se vê apenas uma linha, indica supressão do olho direito ou esquerdo
o
Se as linhas não cruzam no centro (ponto de luz) indica diplopia
4. O sinoptoforo
•
Dissocia os 2 olhos para fixação de longe e perto
•
Instrumento: 2 tubos cilíndricos cujos slides são inseridos nas extremidades
•
"Para que serve o sinoptoforo?"
o
Determina 3 graus de VBS
o
Medida subjectiva e objectiva do ângulo de desvio
o
Medida do ângulo kappa
o
Medida do desvio primário e secundário
o
Uso terapêutico (tratamento da supressão, CRA, ET acomodativa,
tropias e forias intermitentes)
-28-
Testes de estereopsis
"Os testes de estereopsis podem divide-se em ..."
1. Testes tri-dimensionais verdadeiros
•
Placas de Frisby
•
Teste de estereopsis (600-15 segundos)
•
Consiste em 3 placas de plástico transparente com 4 quadrados que
escondem 2 circulo num deles
•
As placas têm espessuras variáveis e os testes podem ser feitos a diferentes
distâncias
•
Pede-se ao paciente que escolha o quadrado que contém o circulo
2. Testes bi-dimensional dissociados
•
•
Teste Titmus
o
Teste de estereopsis (3000-40 segundos)
o
Consiste em 3 componentes: mosca, circulo, animal
o
Necessita óculos polarizados
TNO random dot
o
Teste de estereopsis (1900-15 segundos)
o
Consiste em 7 placas com várias figures óbvias e escondidas
(quadrados, pontos)
•
•
o
Necessita óculos RG
o
Não existem pistas monoculares (melhor que o Titmus)
Teste Lang
o
Teste de estereopsis (1200-200 segundos)
o
Consiste em placas com vários objectos escondidos (lua, sol)
o
Não necessita de óculos (construído em elementos cilíndricos)
o
Não existem pistas monoculares
Mentor BVAT
o
Teste de estereopsis ao longe
-29-
5. Análise diferencial da ambliopia
1. Medida de AV
Baixa AV normalmente definida como redução de AV de 2 ou mais
linhas no cartão de Snellen
•
Medir primeiro o olho amblíope (só depois o dominante)
•
Se existe fixação excêntrica o paciente pode saltar algumas letras devido a
pequeno escotoma central. Pode ainda ler melhor da direita para a esquerda
(ocorre sobretudo em estrabismos convergentes do OE)
Fenómeno de Crowding
•
Representa uma anomalia de interacção de contorno entre o ponto de
fixação e objectos adjacentes
•
AV é melhor para optotipos isolados do que para optotipos múltiplos (anotar
esta ocorrência)
Filtro de densidade neutra ND2
•
Permite diferenciar ambliopia funcional da orgânica
•
O filtro ao ser colocado no olho amblíope:
o
Reduz mais de 2 linhas de Snellen em ambliopia orgânica
o
Se não existe FE, reduz 1 linha de Snellen devido a adaptação ao
escuro (olho normal e casos de ambliopia anisometrópica)
o
Se existe FE, a contribuição dos cones e bastonetes não afecta a AV
2. Exame ocular normal e sem defeito pupilar aferente relativo RAPD
(Marcus Gunn pupil)
•
“Marcus Gunn pupil” consiste numa dilatação paradoxal da pupila quando
a lanterna muda do olho contralateral para o olho aferente
•
A etiologia mais importante é a de lesão do nervo óptico
•
Escala
o
Grau 1: Constrição inicial e depois dilatação
o
Grau 2: Sem constrição inicial com atraso antes da dilatação
o
Grau 3: Dilatação imediata mas <50% que a pupila normal
o
Grau 4: Dilatação imediata e >50% que a pupila normal
-30-
3. Fixação excêntrica
A fixação excêntrica é uma condição monocular onde se utiliza área não foveal
de fixação.
•
A fixação é excêntrica na maioria das ambliopias estrábicas
•
A fixação é central, que pode ser instável, nas restantes ambliopias
•
Não existe ainda hoje um consenso sobre as causas da FE. A teoria mais
recente e mais provável é de que a posição estrábica habitual do olho
amblíope leva a um erro de localização de direcção quando este fixa
monocularmente
•
Importante é que todas as teorias e dados experimentais mostram que a
terapia de oclusão não piora a FE (Jennings, 2001b)
•
Se existe FE mas não existe um estrabismo aparente considerar a presença
de microestrabismo
Testes de fixação
•
Visioscopia (método oftalmoscópico)
o
Executado com oftalmoscopia directa, onde o examinador observa a
posição de uma mira projectada na retina quando observada pelo
paciente
o
Para termo comparativo e treino do paciente, observar se o “olho
bom” fixa centralmente
o
•
Desenhar o que se observa no olho estrábico e estimar o ângulo
Redes de Amsler
o
Um paciente com escotoma foveal indicará uma interrupção no
padrão dos quadrados correspondendo ao escotoma
o
Em ambliopia com fixação central (ex. ambliopia anisometrópica)
este distúrbio das linhas será no ponto central e estendesse por
1 cm ou mais, dependendo da extensão da ambliopia.
o
Em ambliopia com fixação excêntrica (ambliopia estrábica), o
escotoma projectasse ao lado do ponto de fixação do paciente. Este
escotoma pode estender-se por vários centímetro do campo visual
lateral. Este escotoma, que apenas aparece em microestrabismo, é
conhecido por Lang´s one-side scotoma (Maller, 1988a)
-31-
o
Nos estágios iniciais de ambliopia orgânica apresenta tipicamente
um escotoma central pequeno e denso (compara com ambliopia
anisometrópica)
•
Transferência de Pós-imagens
o
Olho não amblíope estimulado com linha vertical enquanto que olho
amblíope esta tapado
o
Tapar olho não amblíope e com olho amblíope fixa pequena letra de
Snellen. Uns minutos depois aparece a pós-imagem que se transferiu
a nível cortical ao olho amblíope
o
Se existe FE a pós-imagem aparece ligeiramente deslocada
relativamente à letra
o
Nalguns caso a distância angular é muito maior aproximando-se do
ângulo do estrabismo indicando CRA (apesar de ser pouco frequente
obter CRA com pós-imagens)
o
Convém não confundir este procedimento de pós-imagens com
aquele que se utiliza para investigar CRA, onde é necessário criar
pós-imagem foveal em cada olho
•
Escovas de Haidinger
o
Fenómeno entóptico apreciado apenas pela área macular no centro
da qual está a fóvea. O paciente vê uma hélice em rotação quando
estimulada com um plano de luz azul polarizada
-32-
TÓPICO 4: VÍDEOS DE TESTES DE VISÃO BINOCULAR
Brendan Barrett e Edward Mallen
-33-
B1 Testes objectivos para heterotropias
B1.1 Bruckner test
O paciente apresenta um estrabismo convergente do OE. Notar que o reflexo do
fundo do olho é maior no OE do que no OD. No entanto, quando o paciente coloca
os seu óculos os reflexos de ambos os olhos são mais similares em brilho. Isto
indica que o estrabismo tem um elemento acomodativo, porque fica parcialmente
eliminado com a utilização das lentes de correcção.
B1.2 Hirschberg test
Este paciente tem um estrabismo convergente do OE. Notar que, sem os óculos, o
reflexo corneal do OE fica deslocado temporalmente relativamente ao reflexo do
OD. Se o paciente tivesse uma exotropia, o reflexo corneal estaria deslocado
nasalmente. Quando os óculos são utilizados os reflexos são simétricos nos dois
olhos indicando que o estrabismo é totalmente acomodativo, i.e. é eliminado pela
utilização de lentes positivas. Notar que o aspecto de interesse é a assimetria na
localização dos reflexos mais do que a indicação do reflexo relativamente ao centro
da pupila. Neste paciente, e sem óculos, o reflexo corneal deslocasse entre 1 mm e
2 mm relativamente ao reflexo do OD, sugerindo um estrabismo de cerca de 30 ∆.
B1.3 Krimsky test
Este paciente (o mesmo dos testes anteriores) tem um estrabismo convergente do
OE. Por esta razão é colocado um prima de base out no OD. Quando se adiciona
potência prismática, notar que o OD tem que rodar nasalmente por forma a manter
a fixação na luz pontual. Ao mesmo tempo o OE move-se para fora desviando-se da
sua posição de convergência. O examinador continua a aumentar a potência do
prisma até que o reflexo corneal fica localizado no centro da pupila. Neste paciente
um prisma de 30 a 35 ∆ coloca o reflexo perto do centro da pupila, com um
pequeno deslocamento nasal. Este é então considerado como o ângulo do
estrabismo como estimado no teste de Krimsky. Quando aumentamos a potência
-34-
para 40 ∆, notar que o reflexo já se desloca em demasia para o lado nasal,
indicando potência a mais.
B2 Cover/uncover test: TROPIA
Quando se analisa a possibilidade de estrabismo, o examinador analisa um olho de
cada vez para verificar se o olho que não está tapado apresenta algum tipo de
movimento para retomar a fixação do alvo. Se o olho move quando se oclui o outro
olho, significa que não estava originalmente a fixar o alvo pelo que existe
estrabismo.
B2.1 Endotropia OE
O cover test do vídeo é executado em visão próxima. Notar que quando o OE é
ocluido, o OD não de se mover para fixar o alvo. No entanto, quando o OD é
ocluido, o OE movesse para fora para fixar o alvo. Isto indica que o OE estava
rodado para dentro antes de começar o teste. Assim que o oclusor é retirado do
OD, o OE retoma a posição inicial. Isto indica que a tropia é unilateral (apenas
afecta o OE) porque o OD é sempre o olho de fixação enquanto que o OE está
sempre desviado. Notar que o examinador repete o procedimento algumas vezes
para confirmar o diagnóstico.
B2.2 Endotropia OE – parcialmente acomodativa
O cover test do vídeo é executado em visão de longe. Quando o OE é ocluido o OD
não se move. Notar, no entanto, que quando o OD é ocluido o OE deslocasse para
fora para pode fixar o alvo. Isto indica que o OE estava rodado para dentro
(endotropia) antes de começar o teste. Assim que o oclusor é retirado do OD, o OE
volta imediatamente à posição inicial (para dentro). Isto significa que o estrabismo
é unilateral. Notar que o examinador repete várias vezes o teste para confirmar o
diagnóstico.
No Segundo vídeo, o paciente usa os seu óculos (o paciente é hipermétrope). Notar
que o estrabismo convergente do OE ainda está presente, mas é mais reduzido do
-35-
que quando não utiliza os óculos. Por esta razão, é referido como um estrabismo
parcialmente acomodativo.
B2.3 Endotropia OE – totalmente acomodativa
O cover test do vídeo é executado em visão próxima. Quando o OE é ocluido o OD
não se move. Notar, no entanto, que quando o OD é ocluido o OE roda para fora de
forma pronunciada. Isto indica que o OE estava rodado para dentro (endotropia)
antes de começar o teste, e valor estimado em cerca de 45∆. Assim que o oclusor é
retirado do OD, o OE volta imediatamente à posição inicial (para dentro). Isto
significa que o estrabismo é unilateral. Notar que o examinador repete várias vezes
o teste para confirmar o diagnóstico.
No Segundo vídeo, o paciente usa os seu óculos (o paciente é hipermétrope). Notar
que o estrabismo convergente do OE já não está presente quando utiliza os óculos.
Por esta razão, é referido como um estrabismo totalmente acomodativo. De facto,
com óculos o paciente apresenta endoforia. Existe um movimento de Hering do OE
(ver vídeo B3_1). Quando o oclusor é retirado do OE, também se move para
retomar a fixação, apesar de não existir movimento de Hering do OD.
B2.4 Exotropia OE
O cover test do vídeo é executado em visão próxima. O paciente apresenta uma
miopia média (~ -5 D) em ambos os olhos e por essa razão necessita de segurar o
teste de fixação muito próximo. Notar que quando o OD é ocluido o OE roda para
dentro para fixar o alvo. Isto indica que o OE estava rodado para fora (exotropia)
antes de começar o teste. Assim que o oclusor é retirado do OD, o OE volta
imediatamente à posição inicial (para fora), apesar de ocasionalmente existir
um pequeno atraso o que indica que o paciente pode fixar com o OE, mas
que tem definitivamente uma preferência para fixação com o OD. Notar que
o examinador repete várias vezes o teste para confirmar o diagnóstico.
-36-
B2.5 Hipotropia OE
O cover test do vídeo é executado em visão de longe. Quando o OE é ocluido o OD
não se move. Notar, no entanto, que quando o OD é ocluido o OE roda para cima
para fixar. De facto o movimento da palpebra é mais evidente do que o movimento
do olho propriamente dito – notar que assim que o OE se move para cima existe
também um aumento da abertura palpebral. Isto indica que o OE estava rodado
para baixo (endotropia) antes de começar o teste. Assim que o oclusor é retirado
do OD, o OE volta imediatamente à posição inicial (para baixo). Isto significa que o
estrabismo é unilateral. Notar que o examinador repete várias vezes o teste para
confirmar o diagnóstico.
B2.6 Exotropia OD – intermitente
O cover test do vídeo é executado em visão próxima. Quando o OD é ocluido o OE
não se move. Notar que quando o cover é removido do OD, este olho roda
lentamente para retomar a fixação. Durante os primeiro ciclos de repetição do
procedimento o OD move-se para dentro assim que este é destapado (exoforia). No
entanto, quando o OD é repetidamente cover/uncover este deixa de se mover para
dentro quando o cover é retirado – o paciente que inicialmente apresentava uma
exoforia, apresenta agora uma exotropia do OD. A presença da exotropia é
confirmada quando o examinador oclui o OE – notar que o OD tem agora de rodar
para dentro para retomar a fixação.
B2.7 Tropia vertical alternante
O cover test do vídeo é executado em visão de longe. O paciente tem igual visão
(não compensada) nos dois olhos. Quando o OD é ocluido, o OE move-se para cima
e para dentro (um pouco) para fixar. Isto indica que o olho estava para baixo
(hipotropia OE) e para fora (pequena exotropia OE) antes do teste começar. A
questão interessante aqui é que quando o oclusor é retirado do OD, o paciente
continua a fixar com o OE. Agora o OD é o olho desviado e o OE é o de fixação.
Nestas circunstâncias o OD estava para cima (hipertropia OD) e para fora
(exotropia OD). Isto é confirmado quando o OE é ocluido. Assim, o paciente pode
fixar com qualquer dos olhos. Por esta razão a tropia é descrita como tropia
-37-
alternante. No entanto, é importante notar que o paciente parece preferir a
fixação com o OD. Isto ocorre se for pedido ao paciente para pestanejar.
B2.8 Exotropia OD - intermitente
O cover test do vídeo é executado em visão próxima. O paciente apresenta uma
miopia média (~ -5 D) em ambos os olhos e por essa razão necessita de segurar o
teste de fixação muito próximo. Notar que antes de se introduzir qualquer oclusor
os olhos parecem alinhados. Quando o OD é ocluido o OE não se move. Sob o
oclusor o OD move-se para fora. Sabemos isto porque quando o oclusor é removido
do OD este permanece numa posição desviada. O paciente apresenta agora uma
exotropia OD. Isto é confirmado quando o OE é ocluido, o OD faz um movimento
para dentro pronunciado para retomar a fixação. Notar ainda que quando o oclusor
é removido do OE, o OD roda para dentro imediatamente – isto sugere que, quando
este paciente desenvolve uma tropia intermitente, é sempre o OD que desvia.
Interessante é ainda o facto do paciente poder exercer o controlo da situação. No
final do vídeo o examinador pede ao paciente se consegue eliminar a diplopia. O
paciente mostra capacidade de resolver a exotropia OD e restaurar a fixação
bifoveal.
B2.9 Endotropia alternante
O cover test do vídeo é executado em visão de longe. O paciente tem igual visão
(não compensada) nos dois olhos. O paciente é hipermétrope em ambos os olhos
(+5D). Quando o OE é ocluido o OD move-se para fora para fixar. A questão
interessante é que quando o oclusor é removido do OE, o paciente continua a fixar
com o OD e o OE esta rodado para dentro. Agora o OD é o de fixação e o OE o
desviado. Esta situação mantém-se até que o OD seja tapado e destapado, onde a
fixação com o OE é re-estabelecida. Assim, o paciente pode fixar com qualquer dos
olhos. Por esta razão a tropia é descrita como endotropia alternante. Existe ainda
um pequeno elemento vertical à tropia.
-38-
B2.10 Régua de prismas para medida da tropia
Este vídeo mostra a utilização da régua de prismas para estimar magnitude do
desvio. É possível colocar o prisma seja em frente do olho de fixação seja em frente
do olho desviado. No entanto, é mais frequente colocar o prisma em frente do olho
desviado, e é isso que se mostra aqui. O paciente apresenta uma endotropia OE.
Por esta razão, um prima de base out é colocada no lugar, o OE já não tem de se
mover para fora pelo que permaneça imóvel quando se oclui o OD. À medida que
se introduz potência de forma gradual o movimento do OE vai reduzindo-se. Neste
caso, quando o prisma é de 40∆ o movimento desaparece. Se aumentar ainda mais
o valor, o OE já apresenta um movimento para dentro, o que significa que a
potência é demasiada. Assim, o valor anterior é considerado como o ângulo do
estrabismo.
-39-
B3 Cover/uncover test e cover test alternante: FORIA
O cover/uncover test é utilizado para investigar a presença de tropia. Se o paciente
não tem tropia, o examinador irá de seguida verificar a presença de uma foria. O
examinador oclui um olho durante um período de 1 a 2 segundos, e depois observa
esse olho assim que o oclusor é removido. Se o olho tem de move-se para retomar
a fixação, a foria está presente porque o olho moveu-se para outra posição quando
a fusão foi suspensa.
Durante o cover test alternante o oclusor é transferido entre os olhos pelo que a
visão binocular fica suspensa durante a realização do teste. O oclusor é colocado
durante 1 a 2 segundos e depois rapidamente transferido para o outro olho. O
cover test alternante não pode distinguir entre uma foria e uma tropia. Nos vídeos
desta secção, nenhum dos pacientes tem tropia pelo que os movimentos
evidenciados são movimentos de foria.
B3.1 Exoforia com movimento de Hering
Este paciente é um míope médio/alto. Como não está a utilizar a sua compensação
necessita de segurar o teste de fixação muito próximo. Muito míopes apresentam
exoforia ao perto sem compensação, e este paciente não é diferente. O OD é
ocluido. Notar como o olho move para dentro para retomar a fixação quando o
oclusor é removido. Quando o OE é ocluido, ele também move para dentro. Na
maioria dos paciente com foria, o padrão de movimento observado é similar
independente do olho em que o cover test é realizado.
Adicionalmente, este paciente tem um evidente movimento de recobro de Hering.
Quando o oclusor é removido do OD, este olho faz um movimento para dentro
muito pronunciado indicando que ficou numa posição muito divergente sob oclusão.
Notar que quando o OD converge para retomar a fixação, o OE mostra um
movimento de flicker (balanço), movendo-se primeiro para fora e depois para
dentro. Este é o movimento de Hering e não é indicativo de qualquer problema
da visão binocular. O mesmo padrão é observado para o OE.
-40-
A presença do movimento de Hering pode ser mal interpretado pelos estudantes.
Especificamente, o movimento de Hering (balanço do OE) pode ser interpretado de
forma incorrecta como um movimento de tropia. No entanto, existe duas formas
onde este movimento pode distinguir-se de uma tropia. Primeiro, o movimento de
Hering ocorre quando o oclusor é removido do outro olho; se existisse uma tropia
veríamos um movimento quando o oclusor é introduzido em frente do outro olho.
Segundo, numa tropia existe uma direcção ligada ao movimento, enquanto que no
movimento de Hering não existe um movimento neto do olho.
B3.2 Exoforia ao perto
O cover test apresentado no vídeo foi feito em visão próxima. O paciente tem uma
míopia moderada (~ -5D ) em ambos os olhos e por essa razão fixa o teste a uma
distância muito próxima. Quando o OE é ocluido o OD não se move. De forma
similar, quando o OD é ocluido o OE não se move. Portanto o paciente não
apresenta tropia nestas condições. Notar, no entanto, que quando o oclusor é
removido de cada olho, o olho ocluido converge. Isto indica exoforia. Notar que o
examinador repete o procedimento várias vezes para confirmar o diagnóstico.
No segundo vídeo, o examinador executa o cover test alternante. Notar que quando
o oclusor salta de um olho para o outro, o olho que estava ocluido converge para
retomar a fixação. O movimento amplificado e tornasse mais óbvio do que o
movimento evidenciado durante o cover/uncover test.
B3.3
Endoforia
ao
perto
–
movimento
assimétrico
provocado
por
anisométropia não corrigida
O cover test apresentado no vídeo foi feito em visão próxima. O paciente apresenta
uma anisométropia importante (OD +1.25 D, OE +5.25 D), mas não compensada
em qualquer dos olhos. Esta situação conduz a uma situação inusual onde o
movimento de foria não é igual nos dois olhos. Quando o OD está ocluido o OE
tem de acomodar mais por forma a ver o alvo nítido. Um efeito deste esforço
acomodativo do OE é o de maior convergência do OD (atrás do oclusor). Quando o
oclusor é retirado do OD este diverge rapidamente para reestabelecer a fixação
(endoforia). Nesta altura ocorre um movimento de Hering no OE. Um padrão
diferente ocorre quando o OE é ocluido. Devido à anisométropia, é necessária
-41-
menos acomodação do OD pelo que não se observa qualquer movimento do OE.
Notar que o examinador repete o procedimento várias vezes para confirmar o
diagnóstico. Estes movimentos assimétricos de foria são inusuais mas quando
ocorrem são geralmente atribuídos a anisométropia não corrigida.
B3.4 Exoforia ao perto – influência da repetição do teste
O cover test apresentado no vídeo foi feito em visão próxima. O paciente tem uma
míopia elevada (~ -7D ) em ambos os olhos e por essa razão fixa o teste a uma
distância muito próxima. Quando o OE é ocluido o OD não se move. De forma
similar, quando o OD é ocluido o OE não se move. Portanto o paciente não
apresenta tropia nestas condições. O ponto de interesse deste vídeo é a extensão a
partir da qual o padrão de movimentos é influenciado pela repetição do teste.
Quando se inicia o cover/uncover test do OE e depois do OD estes apresentam
muito pouco movimento. Notar, no entanto, que à medida que os testes são
repetidos o olho que é destapado começa a apresentar um movimento para dentro
(exoforia). Como o cover/uncover test interrompe a visão binocular, quanto mais
dure o teste maior probabilidade existe de observar um movimento. Na parte final
do vídeo, o examinador efectua um cover test alternante o que torna o movimento
ainda mais óbvio.
B3.5 Influência da correcção refractiva
O cover test apresentado no vídeo foi feito em visão próxima. Este pré-presbita é o
mesmo paciente do vídeo anterior (B3.4) mas agora com os seu óculos. No vídeo
anterior, o paciente apresentava exoforia. Neste vídeo ele usa a sua compensação
e, em termos comparativo, fixa o alvo à mesma distância de perto. O
cover/uncover test mostra não existir tropia nesta condições. Notar que quando o
oclusor é removido, o olho que estava por detrás do cover mostra um movimento
para fora (endoforia). Comparando com o vídeo anterior (B3.4) isto mostra a
influência que a correcção (ou alterações de correcção refractiva) produzem no
sistema visual.
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B3.6 Influência da distância de fixação
O primeiro vídeo mostra o cover/uncover test em visão de longe. Não existe tropia
nem foria que usando o cover/uncover test quer o cover test alternante.
No segundo vídeo o paciente olha um alvo em visão próxima. Nesta ocasião o
paciente apresenta uma endoforia bem pronunciada. Por comparação entre o
primeiro e segundo vídeo podemos observar como a distância pode influenciar o
diagnóstico efectuado com o cover test.
B3.7 Exoforia ao perto observada apenas com cover test alternante
O cover test apresentado no vídeo foi feito em visão próxima. Quando o OE é
ocluido o OD não se move. O paciente não apresenta tropia nestas condições nem
tão pouco foria. Notar, no entanto, que quando o examinador efectua um teste
alternante, o olho de onde foi removido o oclusor deslocasse para dentro, indicando
uma exoforia. Este vídeo mostra como o diagnóstico depende do tipo de cover test
que estamos a executar. A amplitude da foria evidenciada no cover test alternante
é geralmente maior do que a observada no cover/uncover test porque a visão
binocular é suspensa durante toda a duração do cover test alternante.
B3.8 Exoforia ao longe
O cover test apresentado no vídeo foi feito em visão de longe. O paciente não
apresenta tropia nestas condições. O cover/uncover test indica exoforia. A exoforia
é substancialmente maior quando executado o cover test alternante. Depois de um
movimento de Hering do OE, ambos os olhos retomam a fixação de longe.
B3.9 Foria horizontal e vertical ao perto
O cover test apresentado no vídeo foi feito em visão próxima. O paciente tem uma
míopia elevada (~ -8D ) em ambos os olhos e por essa razão fixa o teste a uma
distância muito próxima. Quando o OE é ocluido o OD não se move. De forma
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similar, quando o OD é ocluido o OE não se move. Portanto o paciente não
apresenta tropia nestas condições. Notar, no entanto, que o paciente apresenta
uma exoforia e que o procedimento foi repetido várias vezes para confirmar o
diagnóstico. Na parte final do vídeo, o examinador efectua um cover test
alternante. Notar que quando o oclusor muda para o outro olho, o olho que estava
tapado se move para dentro em diagonal, indicando que existe também uma
componente vertical de foria (para cima). Assim, o OD ao mover-se para dentro,
movesse também para cima quando o oclusor é transferido para o OE. Assim, para
além da exoforia, este paciente tem hipoforia OD (ou hiperforia OE).
B3.10 Foria horizontal e vertical ao perto
O cover test apresentado no vídeo foi feito em visão próxima. Quando o OE é
ocluido o OD não se move. O paciente não apresenta tropia nestas condições.
Notar, no entanto, Notar, no entanto, que o paciente apresenta uma endoforia e
que o procedimento foi repetido várias vezes para confirmar o diagnóstico. Na parte
final do vídeo, o examinador efectua um cover test alternante. Notar que o
movimento para fora é pouco mais evidente do que aquele observado no
cover/uncover test. Durante o cover test alternante observa-se ainda um elemento
vertical de foria. Existe um movimento para cima do OD quando o oclusor é
tranferido para o OE, e um movimento para baixo do OE quando o oclusor é
transferido para o OD. Assim, para além da endoforia existe uma hipoforia OD
(hiperforia OE).
No segundo video o examinador tenta neutralizar o elemento horizontal da foria, e
deixa apenas o elemento vertical. Isto ocorre quando se colocam 6∆ (base out) –
notar como, com este prisma colocado, os olho efectuam apenas movimentos
verticais. Um prima de 10∆ (base out) já é demasiado elevada e os movimentos
horizontais voltam a reaparecer.
B3.11 Régua de prisma para medida da foria
Este vídeo mostra a utilização de uma régua de prismas para medir a amplitude da
foria. O paciente não apresenta tropia (confirmado anteriormente utilizando
cover/uncover test) e o vídeo mostra a foria a ser estimada durante um
cover/uncover test. O paciente apresenta exoforia. Como é exofórico, é necessário
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colocar prismas base in de forma progressiva até que não se observar qualquer
movimento para dentro. A potência obtida representa o valor da foria estimada.
É mais fácil observar a redução de movimento no olho que não está obstruído
com a régua de prismas. A neutralização (menor movimento) ocorre nas 30∆.
Quando se incrementa a potência para as 35∆, o olho destapado já tem de moverse para fora para retomar a fixação pelo que esta potência já é excessiva.
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B4 Reservas fusionais
B4.1 Reservas fusionais em espaço livre
Paciente com exoforia significativa ao perto, e por esta razão as RFP a essa
distância são de particular interesse. Notar que o examinador não mede
separadamente o enublamento, ruptura e recuperação mas determina os três sem
retirar a régua de prismas. Para além da informação subjectiva (indicado pelo
paciente) a informação objectiva está também disponível ao examinador. À medida
que os primas de base out são introduzidos ao OD, este olho deve rodar para
dentro para continuar a fixar o alvo. Quando se aproxima o ponto de ruptura o OE
começa a balancear, e o examinador pode antecipar quando é que a ruptura vai
ocorrer (i.e. quando é que o paciente indicará diplopia). Neste vídeo as RFP do
paciente
para
o
enublamento,
ruptura
e
recuperação
são
25/35/20,
respectivamente.
B4.2 Teste de 10 base out
Em alguns pacientes (ex. Crianças pequenas) a medida das reservas fusionais pode
não ser possível e o examinador pode executar um teste de fusão motora usando
um único prisma. O examinador apenas vai testar se o sistema visual do paciente
permite efectuar uma resposta motora rápida (movimento ocular) para restaurar a
visão binocular quando um prisma é introduzido. Neste vídeo é colocado em frente
de cada olho um prisma de 10∆ base out de cada vez. Notar que o olho faz um
movimento para dentro quando o prisma é introduzido e um movimento para fora
quando o prisma é retirado. Isto representa uma resposta positiva.
Esta técnica é também utilizada (recorrendo a um prisma de 4∆) para identificar
olho amblíope (localizando do escotoma de supressão) e/ou a presença de
microestrabismos.
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B5 Testes de estereopsis
B5.1 Titmus fly test
O paciente utiliza óculos polarizados sobre uma correcção refractiva adequada e
indica aquele circulo que parece diferente. Pergunta-se ao paciente porque é que
parece diferente e existe estereopsis se um dos círculos parece estar mais próximo
do que os outros três círculos. A disparidade diminui progressivamente ao longo
dos teste 1-9.
B5.2 TNO test
O paciente usa óculos vermelho/verde sobre uma correcção refractiva adequada e
indica vários aspectos que apareceram em profundidade se existir estereopsis.
Existem várias placas de figuras óbvias e outras escondidas e que vão aumentando
de dificuldade da placa 1 para a 7.
B5.3 Frisby test
Neste vídeo o paciente está a indicar qual dos 4 quadrados é o que é diferente
quando vê a placa contra o fundo branco. Se identifica o correcto é perguntado
porque é que é diferente. Existe estereopsis se o paciente indica ver um círculo que
está mais próximo ou afastado do que os restantes. Se a resposta for correcta para
a placa mais grossa, o processo é repetido para a média e depois (se for
apropriado)
ainda
com
a
placa
mais
estereoacuidade.
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fina,
que
requer
elevado
nível
de
B6 Testes de motilidade ocular e associados
B6.1 Motility test
View Video
This clip shows a motility test being carried out. The practitioner begins with the
pentorch in the primary position and proceeds to move the light into the various
directions of gaze. The patient is asked to follow the light with their eyes, without
making head movements. Moving the pentorch in an arc shape (rather than a
straight line) ensures that the corneal reflexes remain visible in the two eyes and
that both eyes are required to make the same angular movements. This is achieved
by continuously aiming the light at the bridge of the patient's nose as it is moved.
The practitioner moves the pentorch into the various directions of gaze until one of
the corneal reflexes disappears when one eye becomes occluded by the nose, i.e.
when the light moves from the binocular field into the monocular field. The patient
is asked to say if the light appears doubled in any of the directions of gaze and the
practitioner observes the patient's eyes to judge whether the two eyes are
continuing to fixate on the light. The light may be moved in one of two patterns. In
one pattern, the light is moved in an H-pattern. In this video clip the light is moved
in the shape of a cross, and the practitioner transfers the light from one hand to the
other when the light crosses the midline. The patient reports diplopia in all
directions of upward gaze, which is investigated further using the red-filter test
(B6.2) and by carrying out a cover test in a peripheral direction of gaze (B6.3).
B6.2 Red filter used during motility test
View Video
This patient reports diplopia on upwards gaze. As the patient looks up and to the
left, the red filter is held over the left eye and the practitioner asks the patient to
say whether the upper image is red or white in colour. Because the patient is
looking upwards, if the upper image is red in colour, the eye looking through the
filter is the under-acting eye (i.e. the eye which is not turning up enough). If the
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upper image is white, the under-acting eye is the eye that is not looking through
the filter. This patient indicates that the upper image is red when she looks up and
to the left (suggesting left eye under-action). When she looks up and to the right
(filter over the right eye), the test result suggests that in this gaze direction it is
the right eye that is under-acting. Together, these results suggest that patient's
difficulties with elevation during the motility test are bilateral in origin rather than
being associated with only one eye.
B6.3 Bilateral superior rectii under-action revealed by cover test in
peripheral direction of gaze
View Video1, View Video2
If a patient reports diplopia during a motility test, or if the practitioner suspects
that both eyes are not fixating upon the pentorch, a cover test can be carried out in
a peripheral direction of gaze. The principle is exactly the same as when cover
testing is carried out in the primary position. The practitioner may carry out a
cover/uncover test, but an alternating cover test is more commonly used and is
shown here. In the first clip, notice how, when the cover is moved from the right
eye to the left, the right eye has to move downwards and inwards to fixate on the
light. When the cover is moved from left to right, the left eye has to move upwards
and inwards in order to take up fixation. Carrying out a cover test in a peripheral
direction of gaze enables the practitioner to identify which eye is failing to follow
the light. In this direction of gaze the alternating cover test result suggests that left
eye is the under-acting eye. Since the extra-ocular muscle mainly responsible for
enabling the left eye to look up and to the left is the left superior rectus, a left
superior rectus under-action is suspected. In the second clip, the patient looks up
and to her right. When the cover is transferred from left eye to right eye, the left
eye moves down to take up fixation on the pentorch. When the cover is switched
back to the right eye, the right eye must move up to fixate the light. In this case
the right superior rectus is implicated. Thus the diagnosis is bilateral superior rectus
under-action.
B6.4
Right
superior
rectus under-action
peripheral direction of gaze
-49-
revealed
by
cover
test
in
View Video
This patient experiences diplopia when he turns his eyes upwards and to the right.
Notice how, when the cover is switched from right eye to left eye, the right eye has
to move up to fixate on the pentorch. When the cover is switched back to the right
eye, the left needs to make a downwards movement to fixate the light. This pattern
of results is consistent with either an under-action of the right superior rectus (the
extra-ocular muscle, which is primarily responsible for turning the right eye
upwards and outwards), or an overaction of the left inferior oblique muscle (the
extra-ocular muscle, which is primarily responsible for turning the left eye upwards
and inwards). Notice that when the left eye fixates the light the right eye is too low
and when the right eye fixates the light, the left eye has moved too high. Superior
rectii under-actions are more common than inferior oblique overactions and for this
reason a right superior rectus underaction is the likely cause of this patient's
diplopia in this direction of gaze.
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