FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL
CENTRO DE ESTUDOS AUGUSTO LEOPOLDO AYROSA GALVÃO
CEALAG
RELATÓRIO DE PESQUISA
MUDANÇAS NA FORMAÇÃO MÉDICA
no período de 1969 a 1993
Perfil do Estudante que ingressa no
Curso de Medicina
Convênio 24/94
Projeto BRA/90-032
co-fin. PNUD
-MINISTÉRIO DA SAÚDE-
ABRIL
1995
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL
CENTRO DE ESTUDOS AUGUSTO LEOPOLDO AYROSA GALVÃO
CEALAG
EQUIPE TÉCNICA
PRESIDENTE: JOSÉ CARLOS BITTENCOURT
COORDENAÇÃO GERAL: REGINA M.G. MARSIGLIA
COORDENAÇÃO TÉCNICA: SELMA PATTI SPINELLI
ÍNDICE
APRESENTAÇÃO
p.4
I
INTRODUÇÃO
p.5
1. Origens e objetivos da pesquisa
2. Breve Panorama do ensino médico no país:
suas questões atuais
3. As interfaces do problema educação em
geral e o mercado de trabalho
4. Marcos teóricos-conceituais
p.
p.
METODOLOGIA
p.
1. Aspectos gerais
2. Caracterização do universo
3. O instrumento da pesquisa
4. Demais procedimentos
p.
p.
p.
p.
III
RESULTADOS
p.
IV
TABELAS GERAIS
p.
V
BIBLIOGRAFIA
p.
II
p.
p.
Apresentação
Este relatório, que dá cumprimento ao Convênio 24/94 que
entre si celebram o PROJETO BRA/90-032, co-financiado pelo PNUD e o CEALAG –
Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão, corresponde à primeira etapa de
um amplo campo de pesquisa na Área de Educação Médica, constituída pelos
professores do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo.
Esta primeira etapa previa uma análise completa dos dados
obtidos num total de 2.400 questionários aplicados aos alunos recém-ingressantes no
curso de medicina. Apresentamos aqui, entretanto, resultados iniciais objetivados
pelo Convênio em questão – uma vez que a análise teve que se limitar às informações
que pudemos sistematizar até o momento, tendo em vista o seu volume e riqueza de
perspectivas a serem aprofundadas.
Essa situação convém lembrar, era esperada e se justifica em
parte, pelo tamanho da empreitada e também, pelo fato de não ter iniciado na data
prevista. Possibilitou a inclusão de dados recém-colhidos em 1994 e agora o ano de
1995, que tivemos a oportuna necessidade de trabalhar conjuntamente para
corroborar as informações previamente obtidas.
Paralelamente ao trabalho da pesquisa realizada com pessoal
reduzido e por temporário, nem sempre disponível, o campo de estudos criado no
Departamento de Medicina Social envolveu diversas atividades (reuniões, palestras,
divulgação dos dados na área acadêmica, etc.) em que os investigadores estiveram
empenhados. Constitui-se através do Projeto, finalmente, um Grupo de Educação
Médica, dedicado às questões candentes que desafiam a área de Recursos Humanos
em Saúde.
Este relatório apresenta então dois aportes ao campo de
conhecimento da Educação Médica no momento atual: o primeiro, a análise dos dados
em si e as perspectivas que aponta; o segundo, as contribuições recolhidas nos
diversos seminários paralelos, a uma teoria de Educação Médica aqui esboçada.
Neste espaço, convém citar os nomes daqueles que conosco
compartilharam esse estudo cheio de indagações: à professora Maria de Lourdes
Sylvestre Mahl agradecemos pela atenção no acompanhamento dos dados; à
professora Tânia Di Giacomo do Lago agradecemos pelas observações pertinentes às
questões de método.
À equipe técnica, composta por profissionais recém-egressas da
Universidade, jovens intelectuais que, com seu entusiasmo, imprimiram às etapas de
concretização o ritmo desejado. São elas, Fernanda S. Rossi e Flávia Cremaschi, na
computação; Gabriela A. de Andrade e Paula G.M.Senna, sociólogas e Eunice Almeida
da Silva, enfermeira e estudante de Antropologia.
Agradecemos também a todos os demais, que em inúmeras
oportunidades estiveram conosco, interessando-se pelo projeto. A continuidade deste
Projeto e seu desdobramento em linhas de investigação é algo desejado e esperado.
I - Introdução
1. Origem e Objetivos da Pesquisa
Os embates atuais dos Serviços de Saúde no Brasil passam necessariamente
pela questão dos Recursos Humanos em Saúde, constituindo essa área o atual desafio
para reflexão e superação dos problemas na área de saúde, para a população
brasileira.
De há muito, vêm se perguntando os educadores da área médica, que tipo de
médico deve se formar para atender aos requerimentos dessa população. Bem
verdade, esse debate extravasa os limites da realidade brasileira, sendo rebatido aqui
e ali no plano internacional mas é que entre nós, que ele vem tomando vulto e
assumindo características próprias, tendo em vista o esforço da formação social
brasileira numa constituição de um sistema de saúde que, bem ou mal, ao longo do
século XX, veio sendo cunhado nas políticas sociais do Estado brasileiro em suas
conformações históricas.
Nesse âmbito, ressaltamos inicialmente o papel que a experiência da Escola
Médica da Santa Casa de São Paulo – sua originalidade e os desafios que a proposta
enfrentou – desempenharam nesse contexto de transformações.¹
A Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo –
Brasil é mantida pela Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho e ligada à Irmandade de
Misericórdia. Foi a primeira Escola Médica privada a ser criada na cidade de São Paulo
em 1963, por iniciativa de um grupo de médicos que, além das atividades profissionais
ali exercidas, estavam em sua maioria, envolvidos em programas de Ensino Médico em
outras instituições.
Entre 1963 e 1969, quando o Parecer nº 869/69 do C.F.E. fixou o currículo
mínimo das Escolas Médicas do país, houve uma grande expansão de novas escolas
médicas privadas e uma experimentação de currículos. Àquela época as instituições
tinham liberdade de elaboração do currículo dentro dos parâmetros legais e
frequentemente recorriam às velhas fórmulas já testadas pelas Escolas mais
tradicionais, recrutando nelas seus professores.
¹ Valemo-nos para esta redação, do conjunto de textos e documentos produzidos pelo Departamento de Medicina Social desde
1963 até o presente momento. Além de depoimentos pessoais.
Tal fato, porém, não ocorreu na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa;
que aproveitou esse espaço de experiências curriculares e apresentou um currículo
pleno, àquela altura bastante inovador, incorporando concepções da crítica do
pensamento reformista da Educação em geral. No seu desenrolar histórico, a
experiência passou por várias fases, porém, tendo em todas elas um eixo de
desenvolvimento em torno das questões do social, tendo as ciências sociais concorrido
pari passu com a formação historicamente tradicional das ciências físicas e biológicas
na concretização do tipo de médico que visava formar. Sendo essa área uma proposta
tão atual, na verdade, um dos eixos que a OPS/OMS propõem para vitalizar o debate
sobre a transformação requerida pela Escola Médica.² Vale a pena acompanhar as
fases de desenvolvimento das Ciências Sociais na Santa Casa, a fim de resguardar o seu
pioneirismo neste campo. As fases assim se desenrolam:
1ª Fase – 63/64:
Criada em 1963 e estruturando-se em Departamentos (Lei de
Diretrizes de Bases da Educação/1962), cabe ao Departamento
de Medicina Social o ensino de um elenco de matérias que
veiculasse conteúdos de projetos de ação em Saúde Coletiva. No
entanto, o enfoque do ensino dessas disciplinas era
essencialmente individual, isto é, centrado no paciente como
indivíduo e no médico (seja em sua relação Médico-Paciente,
seja na sua inserção num exercício profissional liberal que à
época prevalecia como prática dominante). A concepção de
Saúde Pública e do “dever preparar o médico para o trabalho em
serviços de Saúde Pública”, sempre foi a diretriz dos conteúdos
disciplinares do Departamento, para concretizar essas ideias de
transposição do papel do médico em sua ação individual para o
interesse coletivo em saúde, o departamento procurou absorver
técnicas educacionais que enfatizavam a integração horizontal e
vertical entre as disciplinas (intra-e-interdepartamentais) e o
princípio de complexidade crescente do aprendizado segundo
cânones pedagógicos modernizantes. Foi no entanto, a ênfase da
vinculação teórico-prática do ensino com a realidade social do
país, a ferramenta metodológica mais eficiente na concretização
dessa transposição.
_______________________________________________________________________
² Compromisso Social das Faculdades de Medicina em discussão em Edimburgo, 1993. A OMS/OPS pergunta:
“Como conseguir a incorporação das Ciências Sociais como um dos eixos articuladores da Educação Médica?”
Essa conjuntura era ideologicamente reforçada pelo modelo da Medicina
Integral. A composição básica dos conteúdos sociais aí selecionados e inseridos no
ensino eram assim explicadas pela formação dos professores e seu trabalho fora da
Faculdade. Os professores de Medicina do Trabalho, Clínica Médica de Família e
Epidemiologia, estavam vinculados ao exercício clínico profissional e ao mesmo tempo,
ao Ensino de Saúde Pública; Professor de História da Medicina era médico, acadêmico
das letras, exercendo ao mesmo tempo atividades médicas (Santa Casa) e literárias, de
tal forma que o curso era considerado um ritual de introdução à Faculdade, na fase de
recepção dos alunos novos. Cada qual incorporava o social à sua maneira e
sensibilidade, mas não se procurava nitidamente, uma linha de abordagem, dentro dos
parâmetros teórico-metodológicos da própria ciência sociológica.
Finalmente, a conjuntura social de transição que marca o país nesse período, ao
mesmo tempo que traz resquícios da modernização educacional dos anseios da
reforma, coloca-se com a necessidade de enquadramento “técnico-científico” do
conteúdo social, como um “dado objetivo de realidade” condicionante do fenômeno
saúde, constituindo-se um desafio, a escolha da linguagem adequada, quando do trato
de questões sociais e políticas no âmbito do ensino e da prática universitária.
2ª Fase – (65-69):
É marcada por seguidas mudanças e adaptações curriculares,
tanto ao nível da Faculdade quanto ao do Departamento. Na
faculdade a vinculação teórico-prática cada vez mais impõe a
necessidade de um contato do aluno, o mais precocemente
possível, com a prática hospitalar: no Departamento isso impõe a
incorporação de professores e profissionais não-médicos com
instrução social formal e médicos com formação de sanitaristas.
Entretanto, a visão do Ensino Médico ainda é marcante e voltada
para o individual e a aproximação com as disciplinas clínicas, sob
o peso da integração, delimita o enfoque da Medicina Social.
Essa conjuntura é ideologicamente reforçada pelo modelo de
Medicina Integral, porém, adicionado com a consciência da
necessidade de uma “visão global da realidade social do país”.
Assim são chamados a partir do projeto de Medicina Social
sanitaristas (médicos ou não), com “visão social”, ou seja,
capazes de reforçar a prática individual médica do aluno com a
necessidade de se considerar os “aspectos sociais” que
circundavam cada caso a ser estudado. A incorporação do social
nessa fase, se dá a partir dessa prática. Exemplo: uma assistente
social escolhia casos ocorridos nas enfermarias e prontossocorros, onde as implicações sociais eram evidenciadas, num
quadro geral e inespecífico, se eram estruturais ou
comportamentais. Tudo era possível para discussão do caso em
si; nunca do ponto de vista de uma teorização sociológica. Os
textos teóricos eram frequentemente traduzidos e escolhidos em
conformidade com a similitude dos casos e discutidos com
sistematização num curso do 3º ano médico, denominado
Ciências Sociais Aplicadas à Medicina.
Podemos explicar esse conteúdo por alguns pontos, a saber:
a) pela formação e composição do corpo docente;
b) pelas exigências da transposição individual-coletiva;
c) pela fase de conhecimento da própria Saúde Pública, cujo modelo vigente de
influência americana não prescinde da Educação Sanitária como principal
ferramenta do trabalho do sanitarista e sobretudo porque;
d) a Medicina Integral também tem essa ferramenta como elemento daquela “tão
procurada transposição”.
O papel do médico visto como moderador das atitudes desejáveis na prevenção faz
com que a Educação Sanitária ocupe bastante espaço no Ensino do Departamento.
Numa visão macrossocial da realidade brasileira, qualquer perspectiva globalizante
levaria necessariamente a uma discussão de contexto, a qual não escaparia de uma
ótica crítica. Ora a ideologia do “Milagre Brasileiro” trazia de cima para baixo em
termos de poder uma “forma do pensar”³ delimitando o espaço para aqueles que
procuravam uma mudança da situação sanitária do país. Só a Educação Sanitária coube
nesse espaço; ela fragmenta a sociedade em indivíduos; fragmentar os indivíduos em
termos de seus conhecimentos/atitudes/crenças, tal qual acontece em qualquer
âmbito da ideologia burguesa.
3ª Fase – (69/70/71/72):
A Educação Médica passa por intensa revisão crítica em função
das dificuldades
e crises que começaram a se esboçar,
sobretudo nas escolas novas do setor privado, criadas no período
de 67/68 e que, ao adentrarem o ciclo clínico, apontaram suas
insuficiências, e as escolas tradicionais do setor público
reclamavam do espaço perdido pela Educação em geral, no
modelo de desenvolvimento caracterizado e delineado nessa
época.
Por parte da Escola de Ciências Médicas da Santa Casa,4 esse momento é
marcado por um delineamento bastante claro e objetivo com relação ao tipo de
médico e ao currículo que o formaria, movimento esse, que se não foi em termos
quantitativos, abrangente, em relação ao corpo docente, pelo menos sensibilizou
áreas decisórias e setores avançados dos departamentos. A resultante foi um esforço
3.Veja-se o capítulo das referências teóricas, a discussão sobre ideologia e projeto de formação.
4. Não serão aqui abordadas as experiências extra-muros como o Centro de Saúde Escola cujos fundamentos serão discutidos
além, no texto.
da integração agora não só horizontal mas vertical, com a verticalização ao longo dos 6
anos, de 3 áreas consideradas fundamentais na Integração: Clínica Médica, Medicina
Social e Psicologia Médica. Quanto às Ciências Sociais, a área de conceitos que mais
começa a prevalecer é a antropologia e uma antropologia especial, porque:
a) a integração interdisciplinar inibe os conteúdos conceituais mais globais;
b) começa a prevalecer a busca por parte dos educadores médicos de modelos de
ensino das Ciências Sociais e da Conduta;
c) a integração interprogramática e interdepartamental deve-se repetir no âmbito
interno, nas Disciplinas do Departamento. Como nesse momento a Epidemiologia é
mais autônoma (prenunciando a transição do enfoque individual para o coletivo, que
se definiria posteriormente), o modelo de ensino proposto partia de uma
esquematização epidemiológica (História Natural da Doença) acrescida também da
História Natural do Comportamento do doente. A Antropologia especial, acima
referida, é aquela que, nesse momento teórico, confunde em limites com a psicologia
social, cuja ótica é centrada no comportamento. Iniciado esse programa no 1º ano, o
espaço do 3º ano antes ocupado pelas Ciências Sociais Aplicadas, continua sendo o
conteúdo das Ciências Sociais Aplicadas às grandes áreas da formação médica:
(Pediatria – Pediatria Social), (Obstetrícia – Obstetrícia Social) e (Clínica Médica –
Clínica de Família).
Nesse nível, o social era tratado como epifenômeno de temas importantes. Ex:
Aspectos Sociais da Desnutrição. Frequentemente, seja porque o esquema da História
Normal de Doenças, inevitavelmente, ao tocar nas medidas a serem tomadas, envolvia
discussão dos serviços de saúde a serem acionados, seja porque a formulação
“Aspectos Sociais” inevitavelmente evadia-se do âmbito estrito da Antropologia
Comportamentalista. Tornava-se cada vez mais tornava-se patente a necessidade de
uma explicação de teorização global da sociedade brasileira. O enforque do coletivo na
Medicina Social já está posto, porém, ainda numa concepção epidemiológica que
subordina o social como fator da estrutura epidemiológica de causação do processo
Saúde-Doença. Em termos de crítica à formação médica, o pensamento mais usual que
se encontra nesse momento é aquele que investe contra a febre da “especialização
médica” e suas conseqüências de fragmentação do objetivo da medicina. Por isso,
assume fundamental importância, podendo ser considerado o verdadeiro “divisor de
águas” no impasse teórico-metodológico da transposição individual-coletiva, o
trabalho de Cecília Donnangelo5 que analisa o processo de assalariamento, já iniciado e
que se aprofundará na profissão médica na década de 70, o qual a consciência possível
da visão liberal sequer podia admitir.
Fizeram parte do cenário desta época constantes reuniões com outras escolas,
onde se discutiam os conteúdos curriculares.
___________________________________________________________
5 Donnangelo, M.C.F. Medicina e Sociedade. São Paulo, Biblioteca Pioneira, 1972
O Departamento de Medicina Social da Santa Casa procurava absorver todas as
mudanças possíveis e passíveis, extremamente condicionado pelo espaço ocupado
pelos seus professores, nos serviços de saúde pública. Tal inserção lhe valeu muitas
vezes, severas críticas de cooptação pelo sistema. Os departamentos mais atuantes
podiam ser enquadrados em três linhas.
1) linha da crítica externa ao sistema;
2) linha da crítica interna ao sistema
3) linha do enforque individual preventista.
Às Ciências Sociais restava um papel repicado, penetrando no espaço que lhe
era possível, porém sem ainda conseguir uma autonomia ou identificação com seu
campo próprio.
4ª Fase – (73/75):
Em 1973, o curso de C.S.A. do 1º ano, antes semestral se estende
para anual, uma vez que, em avaliação, as disciplinas do
programa interdisciplinar requisitam um espaço para a teoria
geral dos conteúdos aplicados que antes ministravam. Esse fato,
visto em perspectiva pode ser explicado em primeira instância,
pelo assentimento geral do enfoque coletivo como
especificidade do Departamento e pelo início de produção
científica brasileira no campo da sociologia da saúde, criando
condições para uma crítica dos limites dos modelos adotados.
Internamente, o novo enfoque do social demandava um tipo de conhecimento
deformação sociológica, o que inibia a equipe multi-profissional que o sustentava
(havia apenas 1 sociólogo na equipe). Esse impasse foi resolvido com um curso de
preparação para a introdução dos novos conceitos (o que marca também o início da
sociologia como disciplina autônoma), que operou uma modificação da equipe de
professores da disciplina.
Nessa fase o Curso de Ciências Sociais se estrutura ainda partindo do individual,
“Estudo do Paciente”, porém, segue-se uma unidade em que se procura enquadrar o
Paciente na Realidade Social, caracterizada globalmente em termos econômicos e
políticos; inclui uma crítica da explicação antropológica inicialmente adotada, como
impossibilitada de alcançar as determinações gerais da situação do Paciente assim
enquadrado e introduz o estudo da Estrutura Social.
Neste momento, historicamente o país começa a perceber sinais da crise
econômica que se deflagaria a partir de 1973, aprofundando a crise política (O governo
brasileiro – para fazer jus à face de “democracia relativa” passará pela turbulência das
tumultuadas discussões em torno do ano eleitoral de 1974). Para a Educação Médica,
o espaço de debates sobre a realidade social do país se desloca para o interior da
Faculdade. Em 1974, a disciplina História da Medicina perde seu titular e passa a ser
atribuição da equipe de Ciências Sociais. Em que se pese os limites deste primeiro
conteúdo, esse curso é colocado no 1º ano, antes do curso de Ciências Sociais e como
seu pré-requisito pedagógico, uma vez que enfatizava as bases sociais da medicina no
tempo.
No 3º ano, a participação dos sociólogos ao lado de 2 médicos com
conhecimentos de administração transforma gradativamente o espaço da Obstetrícia
Social na disciplina “Administração dos Serviços de Saúde Pública e Organização da
Assistência Médica”.
O enfoque desse curso em termos de administração é sistêmicos mas sua meta
pedagógica era a transposição da obstetrícia que os alunos estavam recebendo no
âmbito clínico no DOGI, para o plano de estudo da Organização dos Serviços de Saúde
Materna (área de Saúde Pública) e daí para a organização dos serviços de saúde em
geral.
A participação do sociólogo na estrutura do curso era “desestruturante” na
medida em que se contrapunha o enfoque sistêmico adotado (estrutural e
funcionalista, mas afinado com o Planejamento em Saúde que se operava na realidade
brasileira) ao estudo histórico no desenvolvimento dos serviços de saúde sobretudo a
Assistência Médica na Previdência Social e as transformações das condições de
trabalho do médico.
A pediatria social, embora curso autônomo gerido pelo Departamento, se
aproxima definitivamente do Curso de Pediatria ministrado no 3º ano pelo próprio
Departamento de Pediatria, prescindindo do sociólogo.
Em 1975, pode-se entender como acabado o processo de implantação de um
modelo estrutural de ensino das Ciências Sociais e a partir daí, um aprimoramento em
termos dos conteúdos quanto a sua complexidade e especificidade pois a pósgraduação estava também a exigir um novo conteúdo (que obviamente não repetisse a
graduação). Na graduação, a formação do aluno deveria conter as mediações entre o
individual e o coletivo; na pós-graduação, o coletivo seria o objeto.
Um aspecto desse período é a aproximação com a Medicina do Trabalho.
Assim, desde o 1º contato com as Ciências Sociais no curso de História da Medicina, o
conteúdo sociológico procurava explicitar a determinação social e a historicidade não
só do conhecimento médico, como também das formas do trabalho médico, o que
remetia a conceitos como: modo de produção, formação social, classes sociais, estado
e ideologia. O ensino das formas históricas assumidas pela prática médica se torna
bastante facilitado, pois, a essa altura, a produção sociológica no campo da saúde está
em pleno desenvolvimento, bem como as traduções de autores estrangeiros que se
ocuparam da medicina como objeto de reflexão. (A tônica dominante não é a
sociologia na Medicina, porém a Sociologia da Medicina).
O curso de 3º ano, agora apenas Organização de Assistência Médica assume
abordagem sociológica, abandonando-se o esquema anterior. Nesse momento
curricular as Ciências Sociais tem uma oportunidade de reforçar conceitos básicos
anteriores, para abordar a questão Médica como instituição prestadora de serviços e
como prática profissional.
5ª Fase – (76-80):
Essa fase é marcada por discussão intensa sobre a
Residência em Medicina Social. As categorias
ocupacionais médicas se organizam e a profissão médica
discute o assalariamento e assume posicionamentos
políticos no âmbito da sociedade global.
Politicamente, nosso momento histórico é marcado pelo período de
“distensão” do Governo Geisel com avanços e recuos (veja-se o famoso Pacote
Abril/77) mas o fato é que a conjunção da crise econômica, a falência do modelo
abrem espaço para a discussão política e a crise do regime.
No âmbito da Educação Médica, a graduação em medicina tem,
necessariamente que se diferenciar da pós-graduação, uma vez que a Residência
Médica é definida como curso de especialização (Parecer 14/77 C.F.E.). O Grupo de
residentes pressiona a uma constante avaliação dos programas, impulsionado pela
atuação política no exterior da escola e também porque é marcado por flagrante
heterogeneidade quanto à formação, mas homogêneo na postura crítica (um dos
critérios que o Departamento sempre valorizou na seleção de candidatos).
O ano de 1980 é marcante, especialmente porque em todos os programas
ressalta-se a dinâmica de disciplinas como “Ciências Sociais” e Epidemiologia – cujas
abordagens privilegiam essencialmente o Coletivo e se recoloca a prática em “Saúde
Pública”, até porque, a estrutura de saúde pública é, sistematicamente pensando, o
espaço mais coletivo que a realidade brasileira apresenta, sem adesão aos
pressupostos sistêmicos e, ao mesmo tempo registrando-se aí a concreção de políticas
sociais do capitalismo na nossa sociedade.
6ª Fase – A década de 80:
Fase em que o modelo estrutural de ciências sociais
proposto pela ótica do materialismo dialético extravasa
seus limites (filosofia e economia política) para as demais
disciplinas do campo da medicina Social. No âmbito
interno, a integração curricular das três áreas básicas
enfrenta seus impasses (por razões diferentes, os três
departamentos
enfrentam
seus
problemas;
o
Departamento de Psicologia da Faculdade se esfacela,
dificultando uma aproximação; o Departamento de
Clínica passa por um esvaziamento e mudança de
professores). Ao Departamento de Medicina Social cabe
reestruturar-se dentro dos parâmetros internos já
mencionados e no âmbito externo se aproxima de outros
centros de formação que discutem o âmbito da Saúde
Coletiva e se posicionam politicamente mais organizados.
Essa externalidade reforça o campo conceitual e coincide
com o movimento do restante da Faculdade.
Em termos curriculares, as disciplinas da Escola, que antes se sacrificavam (com
certa perda de identidade) para se integrar horizontalmente, vão desenvolvendo e
ampliando um corpo teórico de conceitos básicos e se nota, por parte das disciplinas
do departamento, uma maior aproximação com as matérias básicas, sobretudo
aquelas que por sua especificidade vêm o homem como totalidade.
O Departamento assume o enfoque coletivo, como sua área específica, o que é
plenamente concretizado na Residência de Medicina Social 6.
No âmbito externo, essa fase marca a presença da ABRASCO – Associação
Brasileira de Saúde Coletiva – fundada em 1979 – como aglutinadora da discussão de
toda a temática do campo, seja no âmbito acadêmico da constituição do
conhecimento em sua área específica seja na construção social do Projeto Político da
reordenação dos Serviços de Saúde rumo aos requerimentos da garantia e ampliação
da cidadania do brasileiro em Saúde, tal qual a Constituição de 88 viria postular.
Cabe aqui um breve comentário sobre o desenvolvimento da Epidemiologia,
seja porque, essa disciplina viria a ser acionada como ferramenta de intervenção em
nível técnico, na constituição/expansão dos serviços de Saúde, seja porque seu campo
de conhecimento incorporava novas tendências modernizantes, adquirindo uma feição
própria sobretudo aos países não desenvolvidos, onde a questão de saúde, para além
da técnica, tem seu tratamento político.
Ao nosso ver, o aporte dos estudos desenvolvidos sobretudo no México, pela
Epidemiologia Social (destaque-se aqui a contribuição de Asa Cristina Laurell, entre
outros) revitalizam o eixo de formação em Saúde Coletiva, conformando essa área,
face a toda escola médica, como um campo de especificidades definido tanto prática
como teoricamente. Como paradoxo aparente, entretanto, vale colocar que, como
característica desse momento, a estranheza do relacionamento do Centro de Saúde
Escola da Barra Funda, tradicionalmente aproveitado como campo de práticas e o
deslanchar da Epidemiologia Social.
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6. O Departamento de Medicina Social da santa Casa foi um dos pioneiros da Residência inter-disciplinar
O Centro de Saúde-Escola da Barra Funda em 1968, foi um dos marcos no
pioneirismo da Escola Médica da Santa Casa. Concebido como campo de práticasdemonstração, não só para os alunos da medicina, mas sobretudo para a rede de
serviços público,7 uma expansão de Centros de Saúde-Escola das Faculdades do Estado
de São Paulo, sustentadas pela Rede da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo
em convênio com as faculdades, via departamentos de medicina social. Duas ordens
de fatores explicam a dificuldades desse relacionamento: a primeira e que parece
pesar bastante, é o caráter teórico da Epidemiologia Social, cuja disponibilidade
interventiva no serviço tradicional de saúde pública encontrava seus limites; a segunda
ordem de fatores diz respeito aos rebates próprios do que acontece na rede de
serviços públicos, no processo de reordenação da reforma sanitária e suas relações
intrínsecas com o desenvolvimento político calcado na abertura e eleições diretas, ou
seja, no projeto político-eleitoral dos governantes do período. Some-se a isso, a crise
dos anos 80 que se abate no Estado em todos os seus níveis.
Esses breves comentários (cujos pontos cruciais serão retomados adiante no
texto), nos permitem emoldurar as razões justificativas da pesquisa a que ora nos
propomos.
No momento presente, ou seja, em meio aos desafios da década de 90, quando
emoldurada pela grave crise por que passa o desenvolvimento da sociedade brasileira,
a Educação entra em crise e se questiona a Escola Médica é vértice desse processo de
discussão, apresentando uma queda numérica de postulantes egressos do segundo
grau e uma avalanche de críticas negativas ao seu desempenho e ao seu produto final,
nos indagamos sobre o que está acontecendo. Essas indagações dizem respeito ao
alunado (que tipo de aluno estamos recebendo), às instituições formadoras (que meios
temos para avaliar nossas escolas) e às instituições prestadoras-utilizadoras dessa
mão de obra ( a quantas anda o projeto sanitário no entrecorte do projeto político
mais amplo e global da sociedade.
Nosso trabalho tem portanto os seguintes objetivos:
1. Traçar um perfil do alunado que ingressa na Faculdade de Medicina.
2. Relacionar as especificidades do aparelho formador às características desse
perfil.
3. Fornecer subsídios para a discussão do problema educacional-médico, num
quadro de referência do campo de desenvolvimento dos Recursos Humanos
em Saúde.
4. Formular propostas coerentes capazes de direcionar a Escola Médica nos seus
ajustes internos e externos, face aos requisitos da nova ordenação da
sociedade brasileira para o presente e o futuro próximo.
7 À época, a Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo implantava a Reforma Administrativa e o Centro de Saúde Escola da
Barra Funda ( e os profissionais duplamente envolvidos) serve de campo de provas e propostas inovadoras assumindo seu caráter
experimental na Saúde Pública do Estado.
2. Breve Panorama do Ensino Médico no Brasil – suas
questões atuais
A educação médica tem enfrentado nas últimas décadas inúmeros desafios
decorrentes das transformações estruturais da realidade brasileira, no seu processo de
desenvolvimento/ajuste à nova ordem internacional. Conquanto esses problemas
também sejam comuns ao processo de desenvolvimento de outros países, sobretudo
na América Latina, vale lembrar a especificidade de problemas que o processo
histórico brasileiro acumulou e vem acumulando desde os seus primórdios até os
tempos atuais.8
Em 1808, tão logo aportou à Bahia, D. João VI, alertado para a precariedade da
situação sanitária e sob influência do fidalgo de sua Casa e cirurgião-mor do Reino,
José Corrêa Picanço, expediu a 18 de fevereiro daquele ano uma Carta Régia, criando o
primeiro curso médico-cirúrgico. Meses mais tarde, a 5 de novembro, o monarca
mandou estabelecer no Rio de Janeiro, no Hospital Real Militar, uma escola de
Anatomia, Cirurgia e Medicina.
Bahia e Rio de Janeiro foram, assim, não só o berço do ensino médico no País,
mas de todo o ensino profissionalizante, uma vez que, somente muito depois, no
mesmo século, foram criadas escolas de Belas-Artes, Direito e Politécnica, em 1898,
uma nova escola médica, a de Porto Alegre.
O ritmo de expansão foi lento até 1960, quando existiam 28 escolas, 15 das
quais fundadas na década de 1950. Por essa época, o fenômeno social da pressão por
mais educação, ao lado do progresso acelerado da ciência e da técnica, exigindo mão
de obra especializada de alto nível, reforçou o movimento de opinião, em torno da
escassez de médicos para a população brasileira. Já então, esta deficiência era
agravada pela concentração dos médicos nas capitais, em conseqüência de fatores
econômico-sociais e de uma política assistencial que apenas contemplava os grandes
centros urbanos. Não era difícil obter, por força de influências pessoais, lugares de
médico nas instituições assistenciais, ao passo que na maior parte do interior,
prevalecia a falta de condições para um exercício compensador da profissão.
De 1961 a 1965, foram criadas mais 9 escolas médicas. Foi entretanto, a partir
de 1966, até 1971, que se acelerou a expansão da rede escolar, fundando-se nada
menos de 36 faculdades, de modo a perfazer o total de 73. Só em 1968 fundaram-se
13 novas faculdades!
8 Valemo-nos para esta parte de inúmeros trabalhos encontrados sobre História da Medicina no Brasil, bem como material da
ABEM – Associação Brasileira de Educação Médica
Crescia o número de instituições e aumentava também o de matrícula nas
existentes. Em conseqüência do movimento dos “excedentes, viram-se as escolas
antigas obrigadas a receber número de alunos além de sua capacidade didática,
enquanto as novas começavam a enfrentar o mesmo problema, ultrapassando, às
vezes de muito, suas limitadas disponibilidades.
A essa altura, fazia-se ouvir mais alto o coro das faculdades antigas, da
Associação Médica Brasileira e de vozes responsáveis, advertindo contra a
deterioração da qualidade do ensino médico, sacrificado pela massificação. O
fenômeno da crise numérica não é peculiar à medicina, nem à universidade brasileira.
È a primeira crise das universidades, em geral, a que se segue uma outra, financeira,
uma vez que os recursos disponíveis não crescem na mesma proporção. No particular
do ensino médico, a situação se agrava pelas condições peculiares ao treinamento
prático, exigindo leitos hospitalares, laboratórios e pessoal docente numeroso e bem
qualificado.
As advertências encontraram ressonância junto a autoridades superiores,
tendo o Ministro Jarbas Passarinho decidido criar uma Comissão de Ensino Médico,
constituída de professores de várias regiões, e que se instalou a 10 de julho de 1971.
Seu primeiro objetivo era “proceder à avaliação da situação do ensino médico no País,
suas características e perspectivas, seus aspectos positivos e negativos, a fim de propor
medidas para elevar-lhe o padrão e corrigir distorções”. Ao instalar-se, a Comissão
solicitou ao Ministro que, de imediato, sustasse o processo de criação de novas
escolas.
A Comissão começou o trabalho pela elaboração de um questionário, enviado a
todas as escolas, com o propósito de informar-se sobre as condições reais de
funcionamento de cada uma. Em seguida, foram elas visitadas para verificação in loco
dessas condições. Um ano depois, em agosto de 1972, foi entregue ao Ministro um
relatório intitulado “O Ensino Médico no Brasil”. Documento nº 1 – A expansão da
rede escolar”, depois aprovado pelo Conselho Federal de Educação.
Pôde a Comissão concluir que não seria prudente recomendar, simplesmente, o
fechamento de algumas escolas, em virtude das conseqüências sociais dessa natureza.
Aconselhou a suspensão dos concursos vestibulares, naquelas em condições mais
precárias, até que nova verificação comprovasse sua melhoria. Outras recomendações
foram formuladas no sentido de estimular a recuperação das escolas carentes, e de
melhor estruturar seus quadros docentes. Investigações subseqüentes verificaram, em
muitos casos a eficiência das medidas aconselhadas.
Salientou-se a necessidade de disciplinar o processo de formação de médicos,
contendo a expansão desordenada da rede escolar e procurando estimar, em bases
mais realistas, o número de vagas oferecidas pelas diversas faculdades. Reconheceu-se
que o número de escolas era muito reduzido para as exigências do país, no início da
década de 1960, mas que o crescimento fora demasiado rápido e descontrolado.
Muitas vezes, não houve estudos prévios para a localização de novas escolas, nem
previsão de recursos didáticos, sobretudo quanto ao corpo docente.
As recomendações da Comissão foram rigorosamente cumpridas pelos
Ministros de Estado da Educação, até que em 1976, o Conselho Federal de Educação
veio a autorizar o funcionamento de mais duas escolas, perfazendo o total atual de 75.
Nos anos próximos a 1970, formavam-se, anualmente, cerca de 3.000 médicos.
A partir de 1975, esse número atingiu, aproximadamente, 8.500 médicos por ano,
podendo-se estimar uma queda para 8.000 de 1980 até 1982. Segundo estimativa de
Jair Guimarães, em 1950 existiam em atividade no Brasil cerca de 22 mil médicos. Em
1979, são cerca de 95 mil.
A proporção médico-habitante terá atingido, no fim desta década, um índice
satisfatório, em torno de 1/1.200. Porém, a distribuição dos médicos pelo território
brasileiro mostra extremas variações, com o grande predomínio nas capitais, onde se
encontram cerca de 70%, e com mais de 1.500 municípios sem médico. Rio e São
Paulo, onde se congregam cerca de 13% da população, tem quase 50% dos médicos.
Quanto aos municípios sem médicos, há que reconhecer a influência dos fatores sócioeconômicos, como tem insistido Gentile de Melo, além dos demográficos, uma vez que
neles não se abrigam mais do que 15% do total da população.
Quanto à dependência administrativa, 41 escolas (55%) estão ligadas a
universidades (25 federais, 8 estaduais e 8 privadas), enquanto 34 (45%) são
estabelecimentos isolados (2 federais, 2 estaduais, 1 municipal e 29 particulares).
Assinala Marcílio de Souza que a expansão da formação de médicos processouse, predominantemente, pela criação de novas escolas, embora tenha sido significativo
o crescimento de matrículas. Acredita que isso possa tornar mais fácil a aplicação de
medidas visando ao aprimoramento da educação médica, sem a necessidade de
sustar, abruptamente, a demanda de ingresso na carreira.
Vale notar que algumas faculdades obtiveram do Conselho federal de
Educação, nos últimos anos, a redução de matrículas. Entre elas, a Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, que, progressivamente, as
reduziu de 320 para 280, 240 e, para 1980, 160 matrículas. Paralelamente, foram estas
oferecidas em maior número em outros cursos como os de Enfermagem, Nutrição e
Biologia.
Há que ponderar a necessidade de melhor balanço na formação dos
profissionais de saúde. Preocupa, sobretudo, a carência de enfermeiros, cujo número
atual e produção ainda estão muito aquém do indispensável, apesar dos esforços
desenvolvidos para seu aumento. Sentem-se efeitos dessa carência no funcionamento
de nossas instituições de saúde, o que recomenda um verdadeiro programa de
aceleração da formação dessa classe de profissionais.
Em trabalho recente, João Paulo Mendes procura situar a expansão do ensino
médico dentro do contexto do ensino superior no País. O crescimento da educação
universitária decorreu de uma pressão da demanda, que começou nos primeiros graus
de ensino e repercutiu no mais avançado. Em 1980, deveremos ter mais de 100 alunos
no grau superior para cada 1.000 no grau elementar. Em 1960, a proporção era de 12,5
para 1.000, e em 1970 de 40,9 alunos no superior para 1.000 no elementar. Acrescenta
no entanto, outros fatores para expansão do ensino superior, especialmente na área
médica: “ a fé na educação como instrumento capaz de proporcionar ao homem sua
plena realização e o fascínio que a profissão médica ainda exerce”.
Dois problemas mais sérios emergem da análise das condições de
funcionamento das escolas médicas: o do corpo docente e o das disponibilidades
hospitalares. É evidente que a expansão docente não pode acompanhar a rapidez de
crescimento do número de alunos, com a proliferação das escolas. Na maioria das
recém-criadas não havia, nas cidades em que se sediavam, elementos credenciados
para assumir os encargos do magistério. Daí a necessidade de recrutá-los em centros
universitários mais ou menos próximos criando-se a figura do professor itinerante
(com designações por vezes pejorativas), que passava um ou dois dias por semana em
cada escola. O levantamento feito mostrou numerosos professores lecionando em três
ou quatro faculdades, em alguns casos até em seis. Mal remunerado, sobretudo o
docente de ciências básicas, encontrava nessa atividade desgastante um meio de
melhorar os seus proventos, embora com sacrifício de sua comodidade e das
vantagens do trabalho concentrado em um só local.
Não existem dados atualizados e confiáveis em relação ao corpo
docente das escolas médicas. Contudo, pode-se dizer que melhorou a relação
aluno/docente, graças a vários fatores, entre os quais a ampliação dos quadros, os
programas de pós-graduação, o maior número de docentes sem tempo integral. Sem
dúvida, a valorização do magistério superior, através de medidas como a
reestruturação da carreira acadêmica, o reajustamento salarial, a criação de melhores
condições de trabalho, virá concorrer para a melhoria daquela relação. Não bastará,
porém, atentar para o aspecto quantitativo, senão que será mister cuidar do
aprimoramento dos docentes, a partir de seleção mais apurada e de critérios mais
idôneos de ascensão na carreira.
A deficiência dos leitos hospitalares foi uma das falhas flagrantes
observadas pela Comissão de Ensino Médico, que estimou as necessidades para o
ensino na proporção de um leito de hospital geral para dois alunos. Muitas escolas se
distanciavam dessa recomendação. No entanto, segundo o depoimento de Marcílio de
Souza, aumentou substancialmente o número de leitos hospitalares à disposição do
ensino, atingindo cerca de 30 mil. O cálculo que arbitra a necessidade de, no mínimo, 1
leito para 2 alunos não passa de um índice relativo, uma vez que se devem levar em
conta outros fatores como a rotatividade desses leitos, a utilização de ambulatórios e
de outros serviços hospitalares para o ensino.
O que cabe estimular é a necessidade de entendimento entre as escolas
médicas e as instituições hospitalares, públicas ou privadas, no caso das escolas não
possuírem hospital próprio. Por vezes, essas instituições consideram inconveniente a
presença de estudantes, ou mais onerosos os serviços, em decorrência das atividades
de ensino.
A propósito, vale a pena transcrever o pronunciamento da Comissão de
Ensino Médico, no seu Documento nº 2, intitulado “Ensino Médico e Instituições de
Saúde”. “ As responsabilidades didáticas e atividades de pesquisa podem,
aparentemente, conflitar com os objetivos meramente assistenciais. Mas, há evidente
interesse em buscar o equilíbrio adequado. Se é obvio que o primeiro dever do
hospital é servir ao doente, não é menos certo que a mais alta qualidade de cuidado
médico é atingida em ambiente de constante efervescência intelectual e de contínua
indagação. Assistência, ensino e pesquisa não devem ser consideradas atividades
antiéticas e sim complementares. Será, aqui, o caso de citar uma das maiores figuras
da Medicina Clínica de todos os tempo, Sir William Osler que, já em 1900, escrevia:
“Na mente dos responsáveis por certos hospitais prevalece a noção estulta e errônea
de que a presença de estudantes é prejudicial aos interesses do paciente. É
exatamente o contrário. Eu iria mais longe e diria que nenhum hospital pode
desempenhar completamente sua missão se não for um centro de instrução de
estudantes e médicos”.
É necessário, pois, que os responsáveis pelas organizações hospitalares
se capacitem de seu dever e de sua conveniência, colaborando com o ensino médico,
porque, afinal, estarão ajudando a formar os profissionais cujos préstimos vão utilizar.
A expansão das escolas médicas, criando a necessidade de maior número de leitos
hospitalares, fez com que numerosas instituições, públicas e privadas, colocassem suas
disponibilidades a serviço do ensino. É claro que, em contrapartida, é dever dos
responsáveis pelo ensino colocar no mais alto nível a preocupação com esses serviços,
fiéis ao princípio de que “em qualquer tipo de unidades de saúde, desde os hospitais
universitários mais altamente diferenciados e melhor equipados, até as mais modestas
unidades sanitárias, o foco de atenção de todos os que participam na prestação de
serviços de assistência médica deve ser, invariavelmente, o paciente”.
Tradicionalmente, uma escola de medicina propõe-se a formar
profissionais mais capazes de diagnosticar e tratar as doenças, dispondo para seu
treinamento, de laboratórios de ciências básicas e de centros hospitalares mais ou
menos aparelhados. A inclinação vocacional do estudante de Medicina, em geral, era e
ainda é, a de fazer-se doutor, para cuidar de indivíduos doentes. Os profissionais da
Saúde Pública, raros e dotados de vocação para o sacrifício, eram formados nas poucas
escolas especiais existentes. Com o tempo não aumentaram, significativamente, em
número, por falta de apoio de incentivos. Mas o conceito de saúde mudou, deixando
de ser apenas a ausência de doença, para se conceituar como o estado completo de
bem estar físico, psíquico e social. Por fantasiosa que seja a definição nas condições
vigentes na maior parte do mundo, fixou-se de qualquer forma a meta a ser atingida.
Em decorrência disso, impõe-se uma reformulação dos objetivos das faculdades de
Medicina, que devem dar prioridades aos problemas da saúde comunitária. O ensino
médico passa a objetivar não somente o diagnóstico e tratamento das doenças, mas os
meios para evitá-las e de manter a saúde.
Uma série de medidas pode ser recomendada para alcançar esse
objetivo: modificação dos currículos; nova orientação e estrutura dos hospitais
universitários; desenvolvimento de programas interdisciplinares e interprofissionais;
formação das equipes de saúde; participação dos estudantes nas unidades sanitárias
de diversos níveis; fortalecimento do ensino da Medicina Comunitária, etc. O essencial
entretanto, é a mudança de atitude dos corpos docente e discente, tornando-se
permeáveis às novas idéias e conjugando seus esforços para o aperfeiçoamento do
processo ensino-aprendizagem.
Fala-se muito em interiorização dos médicos, como medida
indispensável para melhor assistência às regiões carentes. O fato é que esta
providência deverá ser enquadrada num programa que leve em conta a realidade
sócio-econômica e do qual participem outros integrantes da equipe de saúde. O
médico não se sente atraído a trabalhar em local onde não há recursos para a prática
satisfatória e onde a retribuição material não é compensadora. Acresce que sua
formação, nos moldes em que é feita atualmente, de modo geral, não o prepara
convenientemente para o exercício da medicina no interior, o que lhe acarreta uma
sensação de insegurança e de aptidão. É essencial, pois, que as escolas médicas
definam melhor seus objetivos, sem dúvida diferentes nas muitas que se espalham por
diversas regiões do país e armadas de recursos muito desiguais. Considerando,
entretanto, essa flexibilidade, todas as escolas deverão estar capacitadas para
preparar profissionais aptos ao desempenho dos cuidados médicos primários e
secundários, acessíveis nas unidades sanitárias mais elementares e nos hospitais
comunitários. Já os cuidados terciários, que exige recursos técnicos sofisticados e
especialização, serão prestados nos hospitais mais diferenciados.
Perspectivas
As projeções feitas em relação ao final desta década, em estudos
datados de 1971-1972, como os de Mário Chaves e da Comissão de Ensino Médico,
estão plenamente confirmadas, como seria de esperar em face dos dados disponíveis
na época e das decisões então vigentes. Estamos formando cerca de 8.600 médicos
por ano e, em 1980 deveremos atingir o total de 100.000 médicos em atividade, o que
dará uma proporção aproximadamente de 1 para 1.200 habitantes.
Considerando-se a redução do número total de matrículas iniciais
oferecidas nos dois ou três últimos anos, poder-se-á admitir que, na década de 1980,
haverá um declínio progressivo até 7.800 a 7.600 médicos anuais, mantidas as taxas de
oferta e evasão, esta um pouco menor que 5% por ano. Admitindo que, em 1990, a
população estará perto de 164 milhões (ap. Mário Chaves) e que a perda anual no
estoque de médicos é em torno de 2,5%, a produção por ano deverá ser mantida, se
quisermos guardar a mesma relação médico/habitante atual. É evidente que o
problema não se coloca apenas em termos quantitativos, quer de relação
médico/habitante, quer de distribuição regional dos médicos. Em artigo recente,
Bloom e Petersonn mostram a significação relativa desses parâmetros, que podem
levar a uma política expansionista e de mais altos custos, se outros fatores relevantes
não forem considerados, entre eles a prevalência de doenças e as condições de
tratamento, a proporção entre internistas e especialistas, a carga de trabalho de vários
especialistas. Fundamentalmente, é preciso ter em mira: a necessidade de assegurar
às populações os cuidados primários e os tipos de médicos mais ajustados a prestá-los;
as distorções na pirâmide da equipe de saúde; as relações entre custos e benefícios do
sistema. Em síntese, é indispensável, na formulação de uma política de recursos
humanos, o ajustamento do aparelho formador ao utilizador. Um sistema de vigilância
e de informações, em face das mudanças eventuais da situação, deverá orientar as
decisões a serem tomadas. 9
3. As interfaces do problema Educação Médica: A Educação
em geral é o mercado de trabalho
Com o esgotamento de um padrão de desenvolvimento social em que o Estado
foi agente alavancador, vemos surgir uma nova formulação de vínculo entre a
Educação e a Sociedade, não só com possibilidades de orientar o trabalho teórico
como também as decisões políticas. Em recente estudo enfocando a realidade da
América Latina, Juan Carlos Tedesco 10 – Diretor da Oficina Internacional de Educação
UNESCO apresenta as idéias que constituem um núcleo central de novo marco teórico
para interpretar as relações entre educação e sociedade (tendo o conhecimento como
fator central) e a partir daí revisa algumas mudanças atuais mostrando se us paradoxos
e as lições a serem apreendidas e que, de certa forma, explicam as propostas e novas
idéias, não só da Educação em geral como da Educação Médica.
Até há algum tempo, era comum evocar a crise dos paradigmas
tradicionais de interpretação dos fenômenos sociais como justificativa ante a
perplexidade que produziam os imprevistos desajustes dos nossos projetos
pedagógicos na realidade.
9. Rosa, A.R. Fraga, F.C. Temas de Educação Médica. Trata-se de uma série de monografias de Ensino Superior, colecionadas pelo
MEC – Secretaria de Ensino Superior
10 Tedesco, J. C. Tendências da Educação Médica latino-americana. Rio de Janeiro, Ver. Bras. Educ Med., v. 11, n.2, p. 73-9, 1987
Na teoria educacional, boa parte da literatura produzida entre 1970-80
se dedicou a analisar a incapacidade dos paradigmas teóricos. A crise econômica e
social dos anos 80 relegou esta discussão o segundo plano, na medida em que a
preocupação por resolver questões emergentes concentrou todas as energias (vide
constatação: o processo de discussão da Educação até então candente, desacelerou-se
na década de 80 como se tivessem esgotado as perspectivas). Somente agora, como o
esgotamento das políticas de estabilização no plano macro-econômico, a busca de um
modelo de ajuste a uma ordem internacional e a reconceptualização do papel do
Estado e seu lugar nas sociedades emergentes aparece um novo conjunto de
formulação em busca de alternativas transformadoras em educação.
Tomando o conhecimento como categoria central dos novos padrões de
desenvolvimento, os últimos debates entre educação e sociedade, no plano
internacional tem apontado a fundamentação teórica em três vertentes: a teoria do
crescimento econômico, a análise das organizações e da gestão empresarial e as
teorias acerca das perspectivas futuras da sociedade.
Assinala Tedesco que, do ponto de vista da teoria econômica as
formulações mais recentes se caracterizam por sustentar o caráter endógeno das
fontes de crescimento, entre as quais se destaca precisamente a produção e
acumulação de conhecimentos, apontando nessa tendência a qualidade e a
preparação de recursos humanos para as diversas atividades vistas como econômicas.
Em consonância, observa o autor, o volume de trabalhos produzidos no âmbito da
gestão empresarial bem como na organização da gestão empresarial no sentido de
absorver rapidamente as informações e mudanças no mundo moderno. Além dos
teóricos do crescimento econômico e da gestão empresarial, também os analistas das
perspectivas futuras da sociedade, identificam no Conhecimento e na Informação,
fatores chaves da estratificação das relações sociais.
Para alguns autores, essas mudanças no Conhecimento permitem
efetuar prognósticos otimistas na superação da crise. Toffler, por exemplo, sustenta
que o conhecimento é substancialmente mais democrático que as fontes tradicionais
de poder. O âmbito do Conhecimento é infinitamente amplificável e sua produção,
requer condições essencialmente democráticas. Sob essa perspectiva, a livre circulação
da informação, a participação, a criatividade, a inovação, a liberdade de expressão
deixam de ser demandas políticas de per si onde política educacional para se
converterem em condições de competição e, portanto competência econômica.
Na visão de Toffler, este imperativo racional praticamente cria
condições favoráveis a futuras novas alianças entre grupos, os intelectuais, os
cientistas, os artistas, os defensores dos direitos civis, por um lado e os acionistas, os
capitalistas, os empresários, de outro. Ambos dependem de mudanças profundas no
sistema educativo que permitam o acesso de todos os meios de produção e de
circulação da informação. A esta visão otimista, se contrapõe também a corrente
cética entre os analistas do futuro: destaque-se André Gorz, para o qual, o sistema de
produção baseado no uso intensivo do Conhecimento só pode assegurar condições de
plena realização pessoal a uma minoria de trabalhadores e para lograr essas condições
de forte insegurança no resto da força de trabalho. Segundo sua colocação, a
sociedade do futuro tem um alto risco de segmentação, contra o que, somente uma
educação de boa qualidade e efetivamente distribuída garantia um desenvolvimento
sustentável.
Curiosamente ao mesmo tempo em que essas idéias se colocam no
plano dos países desenvolvidos (que também tem os seus bolsões de pobreza e
tensões sociais), também os países em desenvolvimento a recolocam, mas num
contexto de agudização da crise social provocada pelas seguidas políticas de ajuste
econômico. É o caso da América Latina, onde o debate sobre o crescimento econômico
enfrenta as demandas pela equidade social, num processo de resgate da cidadania
tardia em que se empenham (no Brasil, foram necessários oito constituições, duas do
Império e seis da república, para a institucionalização da cidadania – a nível formal –
Constituição de 1988). Concebendo a equidade social não como um fator externo ao
crescimento econômico, mas como variável cujo comportamento tende a produzir
ganhos significativos na produção e nas instituições, a categoria que permitiria
articular os objetivos do crescimento e da busca da equidade vem a ser o progresso
técnico, questão que remete à Educação um repto imediato.
Por outro lado, a incorporação do progresso técnico à produção implica
ações sistemáticas e deliberadas em vários campos – sobretudo no campo
educacional. Mas aqui o mais importantes é assinalar que a vinculação entre progresso
técnico e educação coloca o problema no âmbito da qualidade da educação (e não só
no problema da cobertura ou nos anos cursados). Neste sentido, documentos
concebidos pela UNESCO e pela CEPAL para o setor tem analisado os impedimentos de
uma educação tradicional contrapondo-a a uma estratégia de ação concebida para
alcançar simultaneamente cidadania, competitividade, equidade, eficiência, integração
e descentralização.
Ainda segundo Tedesco, há que se atentar para as mudanças ocorridas
na nossa cultura organizacional educativa e seus efeitos. Por exemplo, as mudanças
nos conceitos de igualdade e diversidade que antes se embasavam num suposto ideal
de que a Educação implicava garantir o acesso a processos homogêneos de formação,
assim o serviço público organizou sobre a base do modelo único 11 – a educação básica
11 Uma crítica contundente ao modelo único e seus efeitos na sociedade brasileira é encontrada em Lia Zanotta Machado, em
seus estudos sobre Estado, Escola e Ideologia
adotando a mesma estrutura curricular e ignorando as demandas diferenciadas. O
ensino médio, embora oferecendo alternativas distintas, se organizava sob modelo
dominante de bacharelamento generalizado e preparatório da universidade (as
modalidades alternativas, por exemplo os cursos profissionalizantes sempre foram
marcados, porque foram concebidos assim desde o início como caminhos das camadas
subalternas na sua adequação aos requerimentos de uma industrialização de
capitalismo tardio). Ao final, a universidade era convertida como aspiração final dos
estudantes – não sendo raras as críticas quanto ao caminho difícil de acesso para a
população.
Esse modelo único tem sofrido mudanças significativas, resultantes da
tensão entre homogeneidade e diferenciação com forte conotação ideológica,
sobretudo na crítica à diferenciação como tentativa de alijar a novos setores sociais
das vias que distribuíam símbolos e conhecimentos socialmente significativos. O traço
peculiar desse processo entre nós foi que quando a ampliação do acesso entre nós
superou as camadas médicas e alcançou setores populares, a aspiração massiva por
obter acesso a vias mais prestigiadas da formação educacional se manteve –
demonstrando a força e a capacidade do modelo cultural tradicional para penetrar nos
setores sociais como se poderia prever, as dificuldades para garantir o acesso universal
à formação tradicional e mantendo-se um nível homogêneo de qualidade fizeram
surgir progressivamente mecanismos de diferenciação no interior dos sistemas
formalmente homogêneos. Isso é a aparência formal de um ciclo básico ou de um
Currículo Mínimo padronizado do ensino superior, mal se escondem a diferenciação
público-privado e no privado a segmentação acentuada pelo currículo oculto das
oportunidades de condições de vida e de classe.
Hoje em dia, o debate sobre esse aspecto já tende a reconhecer que
diversidade e desigualdade são conceitos diferentes, que através de processos
formalmente homogêneos se produzem resultados heterogêneos e admitir que a
integração nacional e equidade social supõem eliminar/atenuar a desigualdade mas
não a diversidade. Conquanto essa constatação tenha significado alguns avanços, ela
coloca outras questões de difícil enfrentamento. Por exemplo, os analistas clássicos do
desenvolvimento capitalista sustentavam a hipótese segundo a qual o aumento da
diversidade estava associado à diminuição da desigualdade. A maior diferenciação
social era, desse ponto de vista, um dos indicadores mais eloqüentes de modernização,
crescimento econômico e equidade social; nas novas realidades sociais, essa
associação tem deixado de se tão clara e evidente. Assistimos a situações onde se
registra um aumento significativo e simultâneo da desigualdade e da diferenciação – a
distribuição de renda e as parcela da população em condição de pobreza absoluta
confirmam que a América Latina (não só o Brasil) segue sendo uma das regiões do
mundo com distribuição mais injusta da riqueza. Além do que, se permite visualizar
também dois fenômenos importantes: a maior e crescente diferenciação interna do
segmento populacional que vive na pobreza e a ampliação crescente de todos os
mecanismos de acesso a circuitos de distribuição de mensagens (televisão, rádio) que
geram expectativas de alto consumo (de matérias e de serviços como educação,
saúde, alimentação, moradia. Do ponto de vista das políticas sociais, a discussão
emergente dos programas que contemplam a miséria absoluta se assenta muito
naquela determinação.
No campo da Educação as respostas políticas a essas demandas
diferenciadas tem sido a descentralização e a maior autonomia aos estabelecimentos;
mas a nossa impressão (salvo melhor juízo no aprofundamento dessa questão) é que
essa diferenciação ocorre muito mais como resposta às tensões entre privação e
expectativas no cenário político-social, do que propriamente a paradigmas ideológicos
ou reflexões filosóficas educacionais.
Ainda no quadro mais genérico do debate educacional em geral e na
América Latina, se deve assinalar que essa questão passa por outros processos macrosociais importantes, de rebate imediato no campo: são elas, 1º) as mudanças no papel
do Estado e da sociedade civil; 2º) as mudanças nos comportamentos dos atores
históricos; 3º) as mudanças nas estratégias, seja de consenso ou de conflito; 4º) as
mudanças nas formas de vinculação entre formações sociais tipo dependência,
globalização e cooperação.
1ª) Quanto à primeira, no debate educacional tradicional, a atividade
pública estava fortemente associada à satisfação de interesses gerais. A forma de
alcançar essa vinculação tinha como condição uma independência das agências
educacionais a pressões externas. No processo entretanto, essa condição gerou efeitos
perversos: o setor público ao demarcar essa independência adotou uma forte
tendência a satisfazer quase que exclusivamente os interesses da própria
administração ou endógena dos serviços. Na Educação, essa independência externa á
peculiar; no caso do ensino primário, a escola se torna espaço alternativo de
socialização de agências tradicionais como família, religião, fontes de valores opostos
aos valores seculares que a escola deveria transmitir; no caso da universidade o
externo foi identificado como a empresa privada, ocasionando uma clivagem entre
Conhecimento e apropriação do conhecimento pela produção ou pelo lucro. 12
Com relação aos atores históricos das mudanças requeridas para o
desenvolvimento a questão primeira que se coloca é quem quer a mudança?
Mudanças radicais ou graduais? Se à primeira vista, estas postulações correspondem a
reformismo de centro-direita ou revolução de esquerda, hoje o que se observa é que
as demandas por transformações radicais urgentes, vem da esquerda e da direita,
principalmente da atividade privada, passando por empresas governamentais ou não e
movimentos políticos até tradicionais.
12. Veja-se a respeito, artigo de Renato Janine Ribeiro, “O desafio maior da Academia”, Folha de S. Paulo, 30.3.1995. Onde o autor
traça o relacionamento da Universidade com a organização social em nosso meio.
A necessidade premente de mudanças radicais passou a fazer parte do
discurso conservador, articulada ao discurso mais amplo do neo-liberalismo. Na
América Latina, a ruptura com o autoritarismo, as transformações estruturais e suas
conseqüências na recomposição dos segmentos sociais, ainda não se efetivaram em
estratégias de comportamento frente às demandas educacionais.
A crise culminou por acentuar as demandas corporativas dos
educadores, agastados por períodos prolongados de desprofissionalização e baixos
salários. Só recentemente em alguns países – caso específico do Brasil – se esboçam as
demandas por uma modificação interna do sistema educativo como prioridade para o
desenvolvimento social.
2) Quanto aos padrões de mudança e desenvolvimento, verifica-se um
refluxo da guerra interna como estratégia de mudança social. Países em que o terror
chegou a representar um alvo ideológico assistiram à sua derrocada, seja por desgaste
nos períodos prolongados de confronto, seja por impossibilidade de concretizar-se
como alternativa de superação do subdesenvolvimento, quando no poder. 13
A tendência que se esboça após o refluxo é a do consumo reformista,
em um quadro de democracia extremamente relativo: colocada a necessidade de
costurar o pacto na correlação de forças rumo ao projeto nacional, a Educação se
reconstitui como um setor lócus privilegiado desses ensaios. Entretanto a busca do
consenso não implica em ausência de conflito, nem elimina as tensões que a cultura
educacional acumulou em direção ao mercado e ao autoritarismo.
Esse feixe de questões se vincula ao 4º grupo de mudanças, decorrentes
da reconceptualização da dependência, globalização e cooperação entre países e
regiões.
O debate tradicional concebia as relações entre países como relações de
dependência, inscrevendo-se aí uma valorização positiva da independência. Os últimos
tempos tem obrigado a recolocar as questões em outros termos, seja porque a
enorme distância entre os países desenvolvidos e os não, fez com que os primeiros
necessitem de cada vez menos dos segundos, ou porque a história vem mostrando que
autonomia está muito próxima do isolamento e até do atraso.
Os altos custos que implicam a criação de conhecimentos tem postulado
a questão de ser possível, desejável, optar por uma política dirigida a formar para o
uso adequado do conhecimento disponível.
13 Análises recentes sobre o resultado das eleições presidenciais no Peru indicam a recondução de Fujimori é apoiada
popularmente, sobre outras coisas pelo fato de ter enfrentado o terror
É claro que essas opções políticas têm conseqüências claras e as
dimensões desse debate transcendem as políticas educacionais. Entretanto é
pertinente colocar essa questão no caso brasileiro, no campo da Educação para a
Saúde, num momento histórico em que o aparelho utilizador, os serviços de saúde,
conformado como mercado de trabalho adquire em seu formato atual, requerimentos
próprios para a formação da mão-de-obra necessária.
Assim a coerência formal consubstanciada na Carta Constitucional de
1988 – na sua Seção Saúde, requer para sua concretude o arrostamento de três ordens
de problemas: o financiamento do setor, a participação popular e os recursos
humanos adequados e indispensáveis, capazes de dar organicidade à grande proposta
da cidadania em Saúde.
Adentrando então, na Educação Médica, podemos acompanhar a
evolução das propostas de reordenação brasileiras, suas especificidades e seus
descompassos por referência ao cenário latino-americano.
Em importante trabalho, a consultora do programa de Desenvolvimento
de Recursos Humanos em Saúde da OPS/OMS, Maria Isabel Rodriguez aponta as
tendências da Educação Médica que se esboçaram na América Latina, nos últimos
quinze anos. Mudanças que tiveram um marco histórico no México, a partir de 70 mas
que se espraiaram pelo continente, convulsionado por importantes movimentos de
liberação e mais consciente de suas profundas desigualdades sociais, sob impacto dos
movimentos estudantis do final da década de 60, vivendo a crise de massificação que
golpeia as Escolas de Medicina e vai forçar a busca de inovação educativas e criação de
novas instituições.
Desta forma, as universidades e em particular as Faculdades de
Medicina e os governos do continente, reconheceram, pelo menos no discurso, a
necessidade de um trabalho conjunto orientado para a formação de melhores
profissionais para a Saúde.
Por outra parte, os Ministérios de Saúde haviam concluído uma década
em que desenvolveram suas metas via desenvolvimento, que em Saúde se traduziram
no Plano Decenal de Saúde Pública de Punta Del Este. A década de 70 se inicia sob os
auspícios do Plano Decenal de Saúde nas Américas referendado em 1972 em Santiago
do Chile. Essa reunião é tida como marco de referência na ordem política como função
social – em seus considerandos ratifica a saúde como direito de todos e não privilégio
de alguns. Uma Grande parte dos seus planteamentos se dedica á tarefa dos Recursos
Humanos como fundamento da atenção médica integral e faz muitas recomendações à
Educação Médica. Com base nessas constatações a Organização Pan-americana e a
Organização Mundial de Saúde empreendem seus esforços na reforma do Ensino das
Ciências da Saúde, definindo-o como integral, disciplinar e multiprofissional: integral
na medida que a unidade de objetivos para realizar a saúde, função biológica e social,
multidisciplinária, no sentido em que analise os fenômenos normais e patológicos do
indivíduo e da comunidade com o aporte simultâneo e sistematizado dos princípios e
técnicas que explicam sua origem e concorrem para sua prevenção quando assim
procede e multiprofissional porque procura preparar a Universidade – em um processo
gradual em que coordenam as ciências básicas, clínicas e sociais – aos profissionais e
técnicos de saúde.
Essas outras considerações do Plano, tais como a relação entre
organismos de saúde públicos e privados com a Universidade, por meio da
regionalização docente-assistencial, a medicina da comunidade e a participação o mais
precoce dos estudantes nos serviços tiveram seus percursos e percalços aqui e ali nos
diversos países, mas não se pode dizer ao cabo, que não tenham avançado.
Rodriguez, 14 em seu estudo destaca que talvez a transformação mais
importante tenha sido no objeto de estudo, ou seja, o deslocamento de uma prática
educativa organizada ao redor de um conjunto de conhecimentos centrados nos
objetivos de cada uma das disciplinas integrantes dos currículos médicos, em direção a
uma orientação do processo formativo ao redor de um eixo representado pela saúde
da comunidade. Veja-se as etiquetas das mudanças ocorridas após a década de 50,
onde os documentos apontam para os objetivos de formar o “médico bem
qualificado”, passando para o “médico geral”, passando para o “médico que o país
necessita” e mesmo os intentos de formar a equipe de saúde – e que ao final
resultaram na produção de um profissional com capacidade para incorporar-se numa
prática individual eminentemente curativa, legitimada por um mercado de trabalho,
dominante não só no setor público como no privado. Uma breve verificação dos
currículos nos permite constatar um processo formativo tendo como eixo central a
formação básica biomédica e clínica, dirigida ao tratamento do indivíduo e
simultaneamente uma pobre formação em saúde pública e medicina social insuficiente
para capacitar para o exercício da prática da saúde pública, sem incentivos para
capturar o interesse dos formados, em consonância com um mercado de trabalho
incapaz de absorver um outro tipo de profissional. Mas apesar disso, situações
conjunturais e estruturais dos diversos países começaram a plantear a busca de
processos educativos que tomem como eixo o desenvolvimento de uma atenção
integral da saúde no Brasil, paradoxalmente esse processo se dá na década de 70,
quando se consolida um complexo médico industrial curativista e privatizado. Isso
parece apontar para a necessidade das novas escolas médicas de elaborar seu modelo
ou desenho curricular e o paradoxo consiste no fato de que essa expansão
responderia à política de saúde vigente, que passou a privilegiar a produção em larga
escala de serviços médicos-hospitalares. É doloroso assinalar que as tendências tanto
no desenho das novas escolas como nas tentativas transformadoras das já existentes
apontam para a incapacidade de captar nos seus projetos, as necessidades da
população e seu direito à saúde.
14 Rodriguez, M. I. Tendências de La educación medica em America Latina em los últimos 15 anõs. Presentación AL III Seminário
de Professiones, México, 1989
Na questão da interdisciplinariedade, a busca de mecanismos de relação
e coordenação entre as diferentes disciplinas e conteúdos do currículo médico tem
sido a estratégia fundamental da requerida abordagem integral da saúde, proposta
pelas atividades reformistas. Entretanto inúmeros estudos e observações dão conta de
que os esforços docentes tem se dedicado a cada disciplina e seus fragmentos,
deixando ao aluno a tarefa de integrar os conhecimentos fragmentados na prática,
dano-se o processo como capacitação para o enfoque integral, onde ele aparece.
Garcia em sua referência às ciências básicas e aos intentos de integração disciplinaria,
assinala que a própria denominação “ciências básicas” induz ao erro de se pensar um
corpo teórico comum de disciplinas – o que ao contrário – cada uma dessas ciências ou
disciplinas elaborou seu marco teórico diferenciado, uma vez que, em tendo o mesmo
objeto de estudo, se distinguem pelo nível da realidade que tratam de explicar,
acabando por corroborar a fragmentação do que na real, aparece como totalidade.
A busca dessa integração entre as disciplinas básicas e mais ainda entre
as ciências básicas e as clínicas ocupou a atenção dos educadores médicos a partir da
década de 60. Essa tendência não é alheia à corrente que se desenvolveu no início dos
anos 50, nos Estados Unidos, a partir da Escola de medicina de Western Reserve. No
Brasil, ela vem se chocar e ao mesmo tempo se tornar imperativa com a Reforma
Universitária que recorta o curso nos ciclos Básicos, Clínico e Profissional. Esse modelo
é especialmente importante porque nele se dá a incorporação do social como conjunto
de Ciências da Conduta. Ademais das experiências neste modelo terem proliferado
(cite-se Venezuela, Guatemala e a Universidade de Brasília em 1966) pode-se dizer que
muitas não motivaram mudanças, seja no objeto do estudo, seja na articulação e
compromisso com a sociedade. De maneira geral, o processo se orientou para a
consolidação de um perfil médico voltado para o exercício de uma medicina
eminentemente individual. Talvez o saldo mais apreciável que se tenha tido dessas
experiências, foi a incorporação de técnicas e critérios pedagógicos importantes na
inovação educacional.
Continua sendo pois, um problema, a superação do modelo tradicional
de ensino por disciplinas. Em muitos projetos se qualifica como interdisciplinariedade a
simples adição de diferentes conhecimentos de disciplinas sobre um determinado
problema, sem interação entre si e sem que respondam a um enfoque integral de
problemas da realidade cuja essência é multidisciplinária. A natureza dos processos
sociais como crescimento e desenvolvimento, processo de trabalho, a problemática da
saúde da população, são os que tem ajudado os enfoques interdisciplinários. Mas se
mantém como problema, a interdisciplinariedade do processo saúde-enfermidade por
exemplo. Cabe por fim colocar a dificuldade da interdisciplinariedade nos currículos
organizados por sistemas, em parte pela insuficiência ou não pertinência de
conhecimentos típicos, em parte pela dificuldade mesma de totalização do
aprendizado médico.
A integração docente-assistencial e seus componentes, o espaço
educativo de práticas e/ou serviços e a incorporação dos estudantes à produção
desses serviços também foram reptostentados e dificilmente concretizados nos
propósitos reformistas da Escola Médica. É evidente que a facilidade com que isso se
dê ou não depende de mudanças estruturais compactuadas no setor formador e no
setor utilizador de serviços. Entretanto, pode-se acompanhar essas experiências, na
esteira dos departamentos de medicina preventiva e social, desde meados de 50.
Inicialmente tomada sob a ótica de que o objeto nesse momento é o
ensino e se busque que ele penetre na realidade social, “não só para conhecê-la e
investigá-la, mas sobretudo para contribuir para a sua melhoria”, acabou por se tornar
um laboratório onde se buscava a integração da medicina preventiva e curativa
(rompe a velha dicotomia0. Na tendência de se entender as atividades educativas aos
serviços de saúde prevalecia o critério de que o componente educativo podia influir na
qualidade dos serviços, o que muitas vezes não ocorria, dada a forma passiva, acrítica
e não científica de inserção dos estudantes, criando reações e resistências de lado a
lado.
Em que pese suas deficiências, é a proposta incursão da integração
docente-assistencial uma das tendências mais férteis da Educação Médica em geral.
Estamos à espera de um aprofundamento dos seus significados, avaliações e suas
possibilidades enquanto serviço à comunidade, através do qual se forma um pessoal
compromissado e competente, sujeito e objeto da produção e do uso das ações de
saúde.
A incorporação e reconceptualização das Ciências Sociais e seu papel na
formação em saúde é uma outra tendência bastante alentadora sob a ótica da
mudança da educação tradicional médica.
Concorre para isso, um avanço teórico no campo da Ciências Sociais, na
sua articulação com as ciências de saúde e na consolidação da medicina Social como
área médica. Conquanto essa tendência tenha se esboçado a partir de 70, o ano de 74
marca um salto qualitativo no qual o enfoque do ensino é tomado na segunda reunião
do Comitê do programa de Livros de Texto/Organização Pan-Americana de Saúde onde
os objetivos, conteúdos da área são delineados, inclusive elegendo-se como áreas
essenciais à unidade da medicina Social, a Epidemiologia, as Ciências Sociais e o
Planejamento.
Entretanto, a incorporação dos conceitos teóricos das Ciências Sociais e
da Medicina Social nas faculdades com currículo tradicional tem colocado o estudante
em meio a dois processos formativos contraditórios e simultaneamente: por um lado a
formação básico-clínica, que reforça sua articulação na prática individualista da
medicina, e de outro, uma abordagem do social que não consegue gerar uma atitude
crítica frente aos diferentes tipos de prática em que se articula o processo formativo.
Conquanto a contribuição teórica tenha avançado – ressalte-se aqui o
esforço da Epidemiologia Social em ressaltar o caráter biológico e social do processo
Saúde-Doença, essa tendência se converteria em vertente transformadora rumo a
abordagem integral, se acompanhada de uma prática educativa articulada numa
prática concreta e comprometida num campo de práticas da realidade concreta,
potencialmente geradoras de abordagens teóricas, de investigação e reflexão. É o que
estamos esperando/desejando no momento atual das experiências.
Para finalizar, cabe analisar os projetos educativos em resposta a
propostas derivadas de políticas mundiais, regionais e nacionais. A partir de 60,
importantes fatos políticos levam a foros continentais de políticas de saúde e o devido
comprometimento nacional. Já foi focado o Plano Decenal de Saúde a nível regional
com suas metas de extensão de cobertura, a adoção de Saúde para todos no ano 2000
com sua estratégia básica de Atenção primária de Saúde em 1978 e a mais recente
reorientação a processos de descentralização e desenvolvimentos de sistemas locais
de saúde acabam por gerar processos educativos em sua operacionalização. É o caso
de se perguntar da responsabilidade da Universidade nesse processo, já que uma
decisão consciente obriga a um compromisso profundo com o estudo dos Modelos de
Serviços, suas alternativas de modificação em seus requerimentos mais amplos do
bem-estar da população. Tal tarefa é um compromisso coletivo.
Em busca das alternativas transformadoras na Educação Médica,
cercada pelos parâmetros aqui expostos, da Educação em geral e do Mercado de
Trabalho Médico em particular, vale finalizar com as palavras do educador brasileiro
Eleutério Rodrigues Neto, do Núcleo de Estudos de Saúde Pública da Universidade de
Brasília. Fugindo dos chavões correntes do tipo “formar um profissional competente,
crítico e criativo”, coloca ele como chave da questão a aderência ao projeto
pedagógico, ao projeto de transformação social na sua perspectiva democrática. O
Mercado de Trabalho, embora não seja o único, é sem dúvida um elemento
reordenador das demandas educacionais na área de saúde e na medicina. Mas a
Educação em geral não prescinde de um modelo de desenvolvimento da sociedade
construído historicamente.
Roberto Passos Nogueira,15 consultor de Recursos Humanos da
Organização Pan-Americana de Saúde, em recente trabalho (1986) ressalta que
identificar tendências gerais de qualquer tipo neste campo é tarefa difícil por que só
em alguns casos se consegue distinguir com clareza qual é a tendência dominante a
longo prazo, daquilo que é conjuntural. Encontra o referido autor, alguns traços em
estudos e pesquisas recentes sobre força de trabalho médico no continente americano
que apontariam novas formas e até contraposições que se vinham observando desde
15. Nogueira, R.P. Tendências generales Del mercado de trabajo em las Américas. Rio de Janeiro, Rev. Brás. Educ. Med., v. 11, n.2,
p. 37-72, 1987
as décadas de 60 e 70. Essas mudanças significativas, na estrutura do mercado de
trabalho médico recente, e que emanam da crise sócio-econômica, talvez se
implantem como feições de longo prazo independentes do contexto atual.
Avaliar
tendência é um exercício de grande utilidade na planificação e na determinação de
políticas de recursos humanos em saúde. A seguir, Nogueira aponta as tendências que
se observam, apoiadas em dados e trabalhos publicados de força de trabalho, a saber:
1º) O número de graduados de medicina diminuiu e tende a diminuir nos próximos
anos, 2º) O trabalho assalariado, como principal forma de remuneração; 3º) Não
parece haver uma tendência crescente em especialização; 4º) A migração aos centros
mais desenvolvidos vem diminuindo; 5º) Existe um desemprego médico, mas deve-se
avaliar o seu significado.
Colocadas assim, essas tendências parecem surpreendentes inflexões,
mas acontece que em muitos países, o auge da produção de médicos se dá entre 1975
a 1983, como conseqüência da expansão do ensino médico ocorrida na década
anterior a 75, período esse não por simples coincidência marcado por um ritmo
ascendente de desenvolvimento capitalista. As taxas explosivas de educação médica
nos anos 70, se segue uma série de reajustes de natureza econômica e política, que
conformaram novas forças e estratégias da prática médica e, muitas vezes, uma
política educacional mais restritiva para o setor (No Brasil, em 1971, uma Comissão de
Ensino Médico recomendava explicitamente a não autorização por parte do governo
de novas escolas de Medicina). Assim, desde inícios dos anos 60, o número absoluto
dos egressos das escolas médicas começa a cair e se em alguns países isso ainda não
ocorreu o número de ingressantes já diminuiu. Tal redução de demanda pelo Ensino
Médico tem inúmeras explicações, mas elegeríamos pelos menos três determinantes:
• as políticas e medidas governamentais de contenção;
• a perda do poder de atração da profissão médica em função da grande competição
no mercado de trabalho;
• multiplicação de outras carreiras modernas e bem remuneradas, que se constituem
alternativas interessantes, para a educação dos filhos da classe média. As perspectivas
atuais são de que a pressão competitiva a nível de mercado deve se atenuar nesta
década. Claro que essa previsão depende do comportamento da economia, já que a
criação de novos postos de trabalho seja do setor público ou do privado só poderá
ocorrer com a superação dos problemas macro-econômicos.
Quanto ao assalariamento, essa tendência que vinha se esboçando a
partir de 50, como um mecanismo de coerção universal, se configura a partir de 70
mais lenta e gradual. A categoria médica combina das mais criativas maneiras o
trabalho assalariado e atividade autônoma, principalmente entre aqueles com 5 a 10
anos de graduação. A forma autônoma, típica ou não, isto é, como atividade liberal
clássica ou sob contrato com empresas médicas ou de seguro parece ser bastante
resistente conquanto tenha diminuído a capacidade remuneradora desse mercado de
trabalho, seja pela sua magnitude em expansão, seja pela crise, o fato que emerge
dessa situação é que o trabalho sob salário está sendo visto de uma maneira mais
positiva hoje do que pelos médicos da década passada. Palavras de ordem, como
“proletarização” ou “mercantilização do ato médico” que antes animavam
ideologicamente o debate ocupacional, pareceu estar hoje bem modificadas. Em
tempo de crise, a garantia de ocupação é algo mais importante que a forma de
remuneração, além do que o salário se tornou uma fonte segura frente à diminuição
de renda obtida; na prática privada e suas dificuldades de exercício. Assim, a crise
contribuiu para se dar valor ao salário e, por conseqüência, o fortalecimento sindical e
associativo dos médicos. O alcance dessa questão pode ser verificado quando se
analisam as políticas de saúde mais transformadoras, onde ao lado das medidas que
preconizam a universalidade e a equidade, também tomam o salário (e condições de
trabalho) como supostos desejáveis.
Quanto à crescente especialização observada nas décadas de 60 e 70,
parece haver uma desaceleração nos 80 e atuais. De um lado, o número de
especialidades cresce, evidentemente impulsionadas pelo desenvolvimento técnico da
Medicina, o número de profissionais nas áreas gerais, como clínica, pediatria, ginecoobstetrícia tem se mantido constante (isso não é igualmente verdadeiro para todas as
regiões, mas prevalece no geral). O que parece ocorrer é um duplo movimento de
especialização/desespecialização do trabalho médico; frequentemente um mesmo
profissional combina com uma não especialidade, como estratégia de sustentação no
mercado de trabalho, com este duplo movimento, o qual reproduz uma característica
geral do trabalho sob condições capitalistas, se pode verificar um equilíbrio até então
não esperado.
Assim também a migração em direção a centros mais desenvolvidos
esta cada vez menor. Os países receptores em geral adotaram medidas restritivas à
entrada de especialistas e estudantes estrangeiros, como resposta à competição
interna, mas se requer neste ponto uma análise mais detidas das mudanças de
mercado. Se há dez, vinte anos, essa perda de destrezas e recursos empregados na
formação do profissional era um problema desorientador por partes dos organismos
de saúde, hoje a diminuição de fluxo que se observa desligou o alerta desses
organismos, como a Organização Mundial de Saúde.
Quanto à desocupação, nada mais polêmico com o que acontece com o
mercado de trabalho na década de 80. Frequentemente o desemprego percebido é
confundido com subemprego ou formas opacas de vínculo dos profissionais dada a
resistência das formas autônomas na profissão. Poucos são os trabalhos que buscam
definir objetivamente o desemprego, se é que existe e onde e se sua magnitude e
proporção não seria por assim dizer “normal” nos trabalhos sob condições capitalistas.
Há sempre um excedente relativo que regula não só o preço dessa força de trabalho,
como permite flutuações. É muito difícil fixar um limite a partir do qual se pode
considerar que haja uma crise de emprego médico, neste particular aspecto, cada país
é um caso, com seu recorte específico.
Nogueira 16 chama a atenção de que avaliar a oferta e a demanda de
força de trabalho é algo ao mesmo tempo muito objetivo, mas cuja abordagem
frequentemente é ideológica: afirmar que há excesso de médicos, sem especificar seus
parâmetros constitui-se sempre em manobra não despretensiosa; em geral ela não
esconde regras de mercado e os interesses que as interpretam, os objetivos das
políticas oficiais motivadas por critérios conjunturais ou por requerimentos da
sociedade civil em seus avanços de justiça social.
4. Marcos Teórico-conceituais
Tendo em vista que esse trabalho, além de iluminar os dados coletados na
pesquisa de campo, pretende contribuir rumo a uma teoria de Educação Médica, como
uma formulação de propostas, faz-se necessário colocar aqui as referências teóricas
mais amplas que servirão ao balizamento para a construção desse campo teórico, a
partir de nosso objetivos. Escolhemos neste momento dois parâmetros: o
epistemiológico e o teórico-metodológico.
I – O parâmetro da inovação na filosofia da Educação
O primeiro parâmetro teórico da Educação é a questão debatida na
filosofia em Educação, muito em resposta às críticas às possibilidades inovadoras da
Escola (e da Escola Médica) frente à realidade da sociedade.
É Saivani 17 quem coloca melhor o problema a partir de quatro tipos de
concepções da escola e do processo educativo no Brasil.
1º) A Concepção Humanista Tradicional, cujos pontos são os
seguintes:
• Surge na Grécia Clássica, entre metade do século XIX e 1ª Guerra Mundial (e perdura
até hoje.
• Visão de homem: essencialista. A essência humana corresponde a uma idéia
universal, transcendente e imutável.
• Cabe à educação conformar-se à essência humana imutável.
• Daí, alguns autores denominarem a concepção tradicional de fixista, fechada e
estática.
• Concepção não-crítica: não leva em conta os determinantes histórico-sociais tanto da
educação quanto da escola.
• A escola é “redentora da humanidade”.
• A filosofia que orienta essa concepção traz conseqüências diretas para a prática
educacional.
16 Os dados acima referidos encontram-se em diversos artigos de Roberto Passos Nogueira sobre a Dinâmica do Mercado de
Trabalho em Saúde
17 Sistematizamos aqui as idéias do texto de Saviani, D. inovação educacional no Brasil. Problemas e Perspectivas. São Paulo,
Cortez, 1980, p. 15-9 (Coleção Educação Contemporânea)
Decorre dela uma PEDAGOGIA TRADICIONAL
• Constituição dos chamados “sistemas nacionais de ensino” (inícios do século
passado)
• Sua organização inspirou-se no princípio de que a educação é direito de todos e
dever do Estado.
• Tratava-se de construir uma sociedade democrática, de consolidar a democracia e
superar a situação de opressão, própria do “Antigo Regime”.
• A escola é convertida no grande instrumento para converter os súditos em cidadãos;
surge como um antídoto à ignorância, como um instrumento de equalização social.
• O papel da escola seria difundir a instrução, transmitir os conhecimentos acumulados
pela humanidade.
• O professor será o artífice dessa obra.
• O adulto é o ser humano completo: é o modelo.
• O educando é incompleto.
• A organização da escola e a educação estão centradas no professor, no domínio
cognitivo do conteúdo cultural que é transmitido aos alunos.
• Aos alunos cabe assimilar os conhecimentos que lhes são transmitidos.
• A educação não é descontínua; é lógica, pré-definida.
• Inovação: apenas retoques superficiais; não se refere ao contexto estrutural.
2º) Concepção Humanista Moderna
• Surge entre a 1ª e 2ª Guerras Mundiais (e perdura até hoje)
• Visão de homem: a existência prece a essência
• A natureza humana é mutável, determinada pela existência, pela vida, pela
atividade; o homem está sempre em formação, través de uma existência indefinida,
dinâmica, aberta e descontínua.
• Cabe à educação ajustar-se às necessidades dessa existência.
• Concepção não crítica: não leva em conta os determinantes histórico-sociais – tanto
da escola quanto da educação.
• A escola: é a “escola nova”, também “redentora da humanidade”.
• Aqui a concepção filosófica não orienta diretamente a prática pedagógica, a relação
não é direta, pois procura-se interpretar o papel da educação pela mediação da
ciência.
Decorre dela A PEDAGOGIA NOVA (ESCOLANOVISMO)
• Parte de uma crítica à escola tradicional, considerada inadequada e ultrapassada.
• Mantém a crença no poder da escola e em sua função de equalização social.
• Procuram implantar a Escola Nova, primeiro através de experiências restritas; depois,
advogando sua generalização no âmbito dos sistemas de ensino.
• Forja-se uma pedagogia que advoga um tratamento diferencial a partir da
“descoberta” das diferenças individuais.
• As escolas deveriam agrupar os alunos segundo áreas de interesses decorrentes de
suas atividades livres.
• Os métodos e meios são alterados substancialmente; estes devem subordinar-se à
vida, à ação e à existência.
• O ser humano é completo ao nascer e inacabado até morrer; ninguém é modelo de
ninguém.
• A educação é centrada no educando, na vida, na ação; é descontínua, não é prédefinida.
• O professor seria um estimulador e orientador da aprendizagem cuja iniciativa
principal caberia aos educandos.
• O professor teria de trabalhar com pequenos grupos de alunos, sem o que a relação
interpessoal, essência da atividade educacional, ficaria dificultada; e num ambiente
estimulante, portanto, dotado de materiais didáticos ricos, biblioteca de classe, etc.
• O afrouxamento da disciplina e a despreocupação com a transmissão dos
conhecimentos acabou por rebaixar o nível de ensino destinado ás camadas populares
e, por outro lado, aprimorou a qualidade do ensino destinado às elites.
• Inovação: é alterar na escola os métodos, os meios, etc. sem se preocupar com o
contexto histórico-social.
3º) Concepção Analítica
• Surge após a 2ª Guerra Mundial (e perdura até hoje).
• Não pressupõe explicitamente uma visão do homem e tampouco um “sistema
filosófico” geral.
• A tarefa da filosofia da educação seria refletir sobre os problemas educacionais
através da análise lógica do discurso educacional.
• Se preocupa em cientificar a filosofia, dando ênfase na precisão da linguagem,
procurando libertá-la de suas “impurezas” e ambigüidades.
• Baseia-se no postulado da neutralidade científica.
• O significado das palavras só pode ser estendido no contexto lingüístico (e não no
contexto sócio-econômico-político).
• A escola: não é mais “redentora da humanidade.”
• Não pretende indicar como deve ser a prática pedagógica.
Decorre dela uma PEDAGOGIA TECNICISTA:
• Não é uma decorrência direta da concepção analítica.
• Articula-se a partir do pressuposto da neutralidade científica e nos princípios da
racionalidade, eficiência e produtividade.
• Essa pedagogia advoga a reordenação do processo educativo de maneira a torná-lo
objetivo e operacional e modo semelhante ao que ocorreu no trabalho fabril.
• Busca planejar a educação de modo a dotá-la de uma organização racional capaz de
minimizar as interferências subjetivas que possam por em risco sua eficiência.
• Era mister operacionalizar os objetivos e mecanizar o processo: daí , a proliferação
de propostas pedagógicas tais como o enfoque sistêmico, o micro-ensino, o teleensino, a instrução programada, as máquinas de ensinar, o uso de computadores, etc.
• Daí, o parcelamento do trabalho pedagógico com a especialização de funções,
postulando-se a introdução no sistema de ensino de técnicas dos mais diferentes
matizes.
• Na pedagogia tecnicista, o elemento principal passa a ser a organização racional dos
meios, ocupando professor e aluno posição secundária.
• Professor e aluno são relegados à condição de executores de um processo cuja
concepção, planejamento, coordenação e controle ficam a cargo de especialistas
supostamente habilitados, neutros, objetivos, imparciais.
• É o processo que define o que professores e alunos devem fazer e assim também
quando e como o farão.
• Inovação: é usar novas “mídias”, a moderna tecnologia educacional, sem se
preocupar com o contexto histórico-social.
4º) Concepção Dialética
• Está presente desde a fase da escola “redentora da humanidade” e perdura até hoje.
• Não coloca como ponto de partida um modelo idealizado de homem.
• O que lhe interessa é o homem concreto, “síntese de múltiplas determinações”,
“conjuntos de relações sociais”, produtos e produtor da sociedade.
• A tarefa da filosofia da educação é explicitar os problemas educacionais, sendo que
estes não podem ser compreendidos senão por referência ao contexto histórico-social
em que estão inseridos.
• Concepção crítica: a educação e a escola são determinadas pelo contexto históricosocial; entretanto, não são mera reprodução da estrutura social vigente; ao contrário,
interage dialeticamente com a estrutura social através de uma série de mediações, ou
seja, a educação e a escola, como elementos determinados não deixam de influenciar
o elemento determinante.
A) O Método Dialético
• Para refletir o agir sobre a totalidade social a concepção dialética se vale do método
dialético.
• A aparência e a essência não coincidem diretamente.
• O concreto só se manifesta ao homem de forma mediata; não pode ser captado
diretamente mas sim através da mediação da abstração.
• O movimento do método dialético envolve a passagem do concreto caótico dado
pela experiência imediata (empírico) para o concreto entendido como rica totalidade
de determinações rigorosas, através da mediação da análise.
B) A Pedagogia Dialética (Crítica)
• Cabe à escola abrir espaços para a expressão dos interesses populares; buscar tornar
“de fato” de todos aquilo que a ideologia liberal proclama ser de direito de todos.
• Busca alterar as finalidades da educação e do ensino.
• Os métodos e meios devem ser colocados a serviço de novas finalidades.
• Valoriza a escola e procura fazê-la servir aos interesses populares.
• Não descuida da transmissão dos conhecimentos, dos conteúdos vivos, como forma
das camadas populares se apropriarem da cultura dominante, utilizando-a como
instrumento importante na superação das condições existentes.
• A pedagogia dialética valoriza o papel do professor: sua iniciativa, sua direção no
processo de aprendizagem, é indispensável para que os alunos compreendam os
conhecimentos teóricos e as atitudes práticas.
• Aluno: tem uma visão confusa, assistemática, caótica (visão sincrética).
• Professor: tem uma visão do todo e de sua relação com as partes (visão de síntese,
ainda que precária).
• Há educação quando o aluno consegue passar a visão sincrética para a visão
sintética. Essa passagem não pode se dar sem a intervenção do professor.
• Educação: implica numa desigualdade no ponto de partida e numa igualdade
(esperada, possível) no ponto de chegada.
• Inovação: é mudar as bases; reformular as finalidades da educação; implica pois, em
mudar o próprio contexto histórico-social.
Quanto à realidade, vemos as Manifestações das Concepções
de Filosofia da Educação, a seguir:
Até 1930 (+ou-)
 Predominância da Concepção “Humanista” Tradicional
 Sociedade agrário-exportadora
a) vertente religiosa: até a expulsão dos jesuítas em 1776
b) vertente leiga: de 1776 a 1930.
1930 a 1945
 equilíbrio entre a Concepção “Humanista” Tradicional e a Concepção
“Humanista Moderna
 período de substituição de importações.
 Desenvolvimento da sociedade industrial
 Diferenciação das classes sociais
 Luta entre as duas tendências para inscreverem na Constituição de 1933 suas
concepções de educação.
1945 a 1960
 Predomínio da Concepção “Humanista” Moderna
 o escolanovismo penetra no senso comum dos educadores
 educação é desenvolvimento,etc.
1961 a 1968
 crise da Concepção “Humanista” Moderna e articulação da Concepção
Analítica.
 fase do capitalismo associado
 Desenvolvimento do capitalismo monopolista.
 Aparecimento das tecnologias sofisticadas tanto a nível de produção quanto a
nível educacional.
1969 em diante:
 Predominância da Concepção Analítica e desenvolvimento paralelo da
Concepção Crítico Reprodutivista
Além da Filosofia da Educação, e no campo de estudos das articulações entre
Escola e Mercado, nas sociedades capitalistas, que vamos buscar outros parâmetros de
balizamento da teoria da Educação Médica. Esses estudos estão muito concentrados
na discussão do ensino profissionalizante, mas seus enfoques teóricos nos ajudam a
interpretar a Escola Médica e Sociedade.
Nos valemos do trabalho de Lucília Machado 18 a respeito do ensino do
segundo grau. Embora não ancorada em dados empíricos, quando constrói seu
referencial alternativo para a análise do ensino técnico industrial no país, Machado
levanta algumas hipóteses de interesse para nossa pesquisa.
18 Machado, L. R. S. Educação e divisão social do trabalho. São Paulo, Cortez, 1982
II – O parâmetro Educação. Sociedade, mediadas pelo Trabalho.
4 enfoques:
A revisão bibliográfica para o delineamento teórico da pesquisa centrouse numa análise das diferentes abordagens da questão das relações entre educação e
trabalho, tendo em vista um futuro aprofundamento do problema de pesquisa e a
definição de hipóteses e indicadores.
Inegavelmente, defrontamo-nos neste ponto com uma polêmica
teórica. Segundo Machado as concepções e as práticas dominantes no ensino
profissional ancoram-se na teoria estrutural funcionalista, na teoria do capital humano
e na teoria da modernização, que representariam formas específicas de tradução da
ideologia dominante sob o capitalismo; para esta autora, a estas teorias contrapõe-se
uma visão crítica alternativa baseada numa abordagem histórica e concreta da forma
de organização da produção e das relações sociais que são expressão desta
organização. Todavia, a discussão teórica não se resume a esta oposição. Como
sintetiza Warde ,19 na literatura que, nos anos recentes, avançou na discussão das
relações entre educação e trabalho, encontramos diferentes tendências e uma
evolução. Assim, a explicação da relação escola-trabalho a partir da perspectiva da
escola como instância da superestrutura a serviço da reprodução de classes,
contrapõe-se uma tendência oposta de interpretação que identifica uma crescente
desvinculação entre educação e trabalho. Como alternativa que escapa às
simplificações das duas tendências anteriores, surge a indicação de uma direção de
análise em que a relação escola-trabalho é entendida a partir da compreensão da
escola capitalista como contraditória, nem inteiramente vinculada e nem inteiramente
desvinculada do capital, mas em relação com a polaridade capital-trabalho e
expressando aí, relações sociais concretas onde o econômico e o político-ideológico
não são instâncias autônomas, mas momentos de realização e expressão daquelas
relações. Finalmente ocorre um avanço nessa direção anteriormente apontada: na
medida em que a escola não faz parte da infra-estrutura econômico-social e na medida
em que não é nela que se resolve a contradição capital-trabalho faz pouco sentido a
discussão do vínculo ou desvinculo, direto, imediato. O que importa é a apreensão do
tipo de mediação que a escola realiza historicamente no conjunto das práticas sociais
e, especificamente, com a prática da produção material.
De modo geral, podemos afirmar que o problema básico da presente pesquisa
é: qual a função do ensino nas relações sociais de produção? Em relação a este
problema básico podemos sintetizar quatro enfoques que se contrapõem, na medida
em que concebem de formas diferentes o modo pelo qual se inter-relacionam as
dimensões de análise fundamentais deste projeto.
19 Warde, M. J. Algumas reflexões em torno da lei 7.044. São Paulo, Cadernos de Pesquisa, n. 47, 1983
O primeiro enfoque concebe economicamente a própria educação,
analisando-se principalmente como produtora de capacidades de trabalho.
Fundamentando-se nas teorias do capital humano e da modernização, este enfoque
eleva o ensino da técnica à condição de elemento fundamental do desenvolvimento
econômico, a ponto de explicar as diferenças de desenvolvimento entre diferentes
países. Considera-se a educação como o fator que explica as diferenças existentes nas
capacidades de trabalho e, consequentemente, na produtividade e na renda dos
indivíduos e afirma-se que a formação profissional em maior intensidade conduz a
maior produtividade, que por sua vez leva a melhores salários e , portanto,
redistribuição de renda. Esta perspectiva teórica tem sido, de certa maneira, o
“respaldo” científico, a base legitimatória da política e das ações educacionais do
Estado, especialmente quando relacionadas à formação profissional. Com base neste
enfoque, durante muito tempo proclamou-se a carência de técnicos de nível médio e a
necessidade de aumentar o número de elementos com esta formação e com
capacidade criativa suficiente para impulsionar o desenvolvimento tecnológico. Nesta
perspectiva, ainda, costuma-se afirmar que as empresas necessitam dos técnicos
formados pelas escolas e atribuem-se eventuais dificuldades no mercado de trabalho
ao desconhecimento ou descaso das empresas pelo técnico de nível médio. Espera-se
que a formação profissional seja importante elemento na absorção do egresso do
ensino técnico pelo mercado de trabalho e mesmo na sua ascensão na hierarquia
ocupacional das empresas. Denuncia-se uma “tendenciosidade aristocrática” em favor
da educação geral na educação brasileira e supõe-se que a profissionalização reduza a
tendência elitizante do sistema educacional e promova a integração do homem à força
de trabalho.
Em que medida este enfoque continua predominando na definição, pelo
Estado, das políticas educacionais? Em que medida as próprias escolas não estariam
orientando suas ações com base neste tipo de perspectiva? Como tem sido a prática
escolar destas escolas a partir desta teoria? Para nós importa saber como as escolas
vêem hoje a questão da formação de seus profissionais diante do contexto sócioeconômico brasileiro? Como os egressos do ensino visualizam a sua carreira escola e
vida profissional presente e futura e quais são, dentro desta visão, os momentos nos
quais se configura a teoria do capital humano? Como os egressos das escolas justificam
o seu posicionamento na hierarquia ocupacional do local onde trabalham? Como vêem
o seu papel? Que razões apontam para o seu sucesso/fracasso no mundo do trabalho?
Como estas justificativas se relacionam com a teoria do capital humano? Como as
escolas encaram a trajetória educacional e ocupacional de seus egressos? Que papel
apontam para o profissional que formam?
O segundo enfoque afirma que a educação é determinada pelas
relações de produção, cabendo-lhe, basicamente, o papel de reprodutora dessas
relações. Sob a fachada de um meio “neutro”, “sem ideologia”, “laico”, em que se
transmitem conhecimentos “científicos” e normas e valores “eternos”, a escola
assegura a reprodução da força de trabalho, transmitindo as qualificações necessárias
ao mundo do trabalho; e fazendo com que os mesmos indivíduos se sujeitem à
estrutura de classes ao indicar-lhes simultaneamente, as formas de legitimização,
justificação e disfarce das diferenças e do conflito de classes. Nesta perspectiva, a
escola serve ao capital, seja do ponto de vista econômico, seja do ponto de vista
ideológico (criando a disponibilidade nos indivíduos para assumirem determinados
papéis). Nesta perspectiva, ainda, advoga-se que o capitalismo, nas condições da
sociedade moderna, requer uma classe trabalhadora preparada para operar
equipamentos modernos, tecnologia avançada, com o que se aumentaria
substancialmente a produtividade do trabalho (sem contudo aumentar a remuneração
do trabalhador, fixada sempre ao nível de sua manutenção pessoal e da reprodução de
sua força de trabalho). Daí o interesse na “democratização” das oportunidades de
ensino que nunca efetiva uma equalização de oportunidades, , mas sim na reprodução
material das classes sociais. Pretendendo-se uma crítica radical da teoria do capital
humano, este enfoque denuncia que a ascensão social via educação é uma ideologia
em que o trabalhador é levado a acreditar. Na verdade, a escola capitalista veicula e
sacraliza a ideologia da classe dominante, inculcando os valores da dominação dos
trabalhadores. Argumenta-se que a escola tem por objetivo suprir as empresas com
mão-de obra adequada e prover um exército industrial de reserva de qualificados.
Ligadas a este enfoque, colocam-se algumas questões relevantes para
nossa pesquisa. Em que medida o ensino estaria cumprindo um papel reprodutor na
sociedade brasileira hoje? Através de quais mecanismos esta reprodução estaria se
efetivando? Que tipo de sistemas de pensamento a escola médica estaria impondo a
seus alunos? Que tipo de ideologia ela estaria transmitindo a eles? Através de que
práticas escolares a escola estaria atingindo seus objetivos de reproduzir as relações
sociais? Em que medida a escola estaria contribuindo para manter os indivíduos que a
percorrem em suas respectivas classes, ao invés de facilitar sua ascensão? De que
forma, enfim, o ensino estaria contribuindo para reproduzir a estrutura de classes da
formação social brasileira?
O terceiro enfoque assevera que é no seio da produção mesma que
devemos buscar a formação de qualificações requeridas e não numa instituição à
margem como é a escola. Ou seja, é o próprio capital que soluciona a questão da
qualificação de seus quadros e isto pouco tem a ver com o sistema de educação tal
como existe. Isto significa assumir a existência de uma crescente desvinculação entre
escola e empresa. Procura-se demonstrar que nem a escola é capitalista, nem o capital
precisa dela como existe, para preparar o trabalhador. Afirma-se que as teorias críticoreprodutivas dizem, no fundo, a mesma coisa que a teoria do capital humano, pois na
verdade, o capital não depende da escola, não encontra barreiras na falta de pessoal
qualificado e resolve de outras maneiras seus problemas com mão-de-obra. Em função
do empobrecimento do conteúdo da maioria dos cargos e funções, decorrente do
desenvolvimento do processo capitalista de trabalho, a adequação da mão-de-obra
passa a ser basicamente um produto do próprio processo de trabalho, que é, ao
mesmo processo de formação do trabalhador. A empresa passa a depender cada vez
menos de instituições externas de treinamento e da mão-de-obra que seu corpo
coletivo de trabalho não possa formar. Altera-se inclusive, o próprio sentido de
qualificação que se reduz cada vez mais à capacidade de se adaptar às normas, às
rotinas, de se ajustar ao ritmo do corpo coletivo de trabalho, já que o trabalho
individual perdeu força.
A questão das funções de supervisão tem bastante destaque nesta
perspectiva teórica. No capitalismo, ao passar de individual a coletivo, o trabalho passa
a exigir coordenação, controle e vigilância, que são funções do capital e que se
revestem de um duplo aspecto, um técnico, um produtivo, essencial em qualquer
trabalho coletivo, e outro despótico, necessário para enfrentar as resistências dos
trabalhadores. Estas funções de supervisão ganham importância na medida em que o
trabalhador direto, qualificado, perde espaço na estrutura ocupacional da indústria e
na medida em que aumenta a importância do corpo coletivo de trabalho, que tem de
ser controlado. Cresce entre a gerência superior e os trabalhadores uma zona cinzenta
que tem a seu cargo transmitir ordens, supervisionar e controlar as equipes de
trabalho e instruir os operadores. Alguns autores chegam a ver nesses grupos,
detentores de um certo poder de preocupação técnica com a redução dos custos da
produção, como pela identificação ideológica com o patronato. Em relação a nossa
pesquisa, essa abordagem nos coloca uma série de questões: tanto na empresa pública
ou mais nitidamente na privada, o assalariamento médico faz surgir o executivo da
Saúde. Geralmente seu recrutamento se dá entre profissionais confiáveis, tanto entre
os dirigentes quanto entre seus colegas assalariados. Que interesses o move? Com
quem se identifica? Que características pessoas são nele valorizadas, em função do
papel que vai desempenhar?
O quarto enfoque propõe a mediação entre a prática escolar e a prática
da produção. Segundo essa perspectiva, seria necessário apreender as mediações
entre Educação e Produção, não como relações diretas e imediatas, como
aparentemente o fazem os enfoques anteriores, mas como relações de
complementariedade dialética. A especificidade da prática educativa escolar não é a
mesma das relações sociais de produção. Neste quarto enfoque trata-se de investigar
como a prática educativa escolar enquanto prática social específica, de natureza
diferente da prática social de produção, relaciona-se com esta, não de forma imediata
e direta mas através das mediações. Aqui se trata de assumir a tarefa de explicitar
essas mediações, para além da perspectiva pragmática de avaliação da adequação do
ensino ao mercado. A escola médica como aparelho formador, é um campo de forças;
por ela perpassam processos sociais mais amplos, agentes históricos de uma política
social em Saúde seja no discurso seja na concretude prática. E é na prática que vão
atender às necessidades sociais. Na escola médica se movem os atores, enquanto
portadores de expectativas, motivados pela visão de mundo que os informa,
capturados nos seus embates ideológicos. Como campo de saberes específicos de
prática, mas sobretudo como campo de valores, a escola se transforma assim no lócus
privilegiado para o olhar que quer buscar as múltiplas determinações da formação
médica, suas contradições/superações.
Neste particular, a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, uma escola que emerge dentro de um hospital público não estatal, com
clientela amostral das necessidades sentidas da população brasileira é um camposíntese das dimensões acima referidas.
II – Metodologia
1. Questões Metodológicas
O tema desse trabalho é político. Ou melhor, política Educacional e de
Saúde. Pretende-se tratá-lo analiticamente, considerando-a também como ideologia,
entendida esta como uma dimensão da realidade. A primeira exigência, portanto, é a
de um posicionamento teórico face ao conceito de ideologia. Feito isso, colocar-se-á a
problemática das mudanças na formação médica, à luz dos resultados obtidos nos
dados disponíveis.¹ Quando se examina a literatura relativa à noção de ideologia e a
explicação do fenômeno ideológico é difícil escapar ao sentimento de que ela seja
dominada por uma grande confusão. A palavra ideologia foi inicialmente usada por
Destutt de Tracy, ao fim do século XVIII e designava a ciência da gênese das idéias.
Mais tarde Napoleão Bonaparte lhe deu um sentido mais moderno. E durante todo
esse tempo o conceito tem se prestado a inúmeros esquemas de interpretação.
Raymond Boudon² nos propõe uma história crítica do conceito e através do estudo de
casos ele empreende uma análise rigorosa da “origem das idéias recebidas”, para
tentar compreender como e por que o ator social pode aderir às idéias falsas ou
duvidosas. Ele opõe à concepção de ideologia como irracionalismo (tal como
encontramos em Marx, Pareto e também em Popper e Aron), uma teoria racionalista,
que leva em conta três categorias de efeitos: de posição e disposição, de comunicação
e efeitos epistemiológicos. Ele mostra que certas idéias podem apoiar-se em teorias
científicas, porém com limites estreitos de validade. Partindo da questão de ser ou não
necessário definir a ideologia em relação ao critério da verdade e do erro, Boudon
compõe um quadro sistematizador dos autores de tradição marxista e os de tradição
não-marxista e por referência ao critério falso-verdadeiro, alinha o próprio Marx (a
ideologia como ciência falsa) e os teóricos da consciência-reflexo. Ainda na tradição
marxista mas não referidos no critério estariam Lênin (ideologia como arma na luta de
classes) e Althusser (ideologia, atmosfera indispensável à respiração social). Por outra
parte, na tradição não-marxista e por referência ao critério falso-verdadeiro estariam
Aron (a ideologia não advindo diretamente mas indiretamente do verdadeiro e falso) e
Parsons (para quem a ideologia, desvio em relação à objetividade científica). Ainda na
tradição não-marxista, mas não referidos no critério estariam Geertz (a ideologia como
ação simbólica) e Shils (para quem a ideologia, tipo particular no sistema de crenças).
Continuando, Boudon vai à história do conceito e constata que de fato, na origem, a
palavra ideologia designava uma realidade: a do crescente papel social que jogava a
argumentação da ciência sobre o político e o social. Marx, Aron e Parsons vão nesta
direção.
____________________________________________________________________
¹ A potencialidade prática da explicação sociológica aqui elaborada será melhor colocada ao final quando das conclusões e
recomendações deste trabalho
2 Boudon, R. A ideologia. Ou a origem das idéias recebidas. São Paulo, Ática, 1989. Apropriamo-nos ipsis literis da Apresentação de
capa do livro
Mas esse sentido da palavra nos seus primórdios parece hoje estar superado. Foi
Napoleão que por acaso, conferiu à palavra seu sentido moderno, chamando
desdenhosamente de “ideólogos” a Destutt de Tracy e Volney quando esses
contrariaram suas ambições imperiais, e deixando entender por aí, que aqueles que se
designavam dessa maneira visavam substituir considerações abstratas à política “real”.
Nesta acepção (o falso que se pretende fundado na razão e na ciência, delineando a
ordem social e a ação política) o vocábulo foi bastante difundido e seu uso consagrado
corresponderia a uma realidade: a ambição de fundar cientificamente, de pensar
cientificamente a ordem social. Até aqui Boudon se admite definir, como os clássicos
tradicionalistas as ideologias como crenças que repousam sobre teorias científicas
falsas, duvidosas e ipso fato, alinha a noção de ideologia a partir da argumentação
científica: mas ele mesmo prossegue dizendo que “isso não quer dizer que não existam
outros tipos de argumentação (e aqui transita para o sentido atual da noção). A
argumentação retórica, a argumentação exegética, por exemplo. Na imagem
metafórica da primeira, na voz da autoridade e estabelecimento do que se quis
realmente dizer”, da segunda, pode-se entrever o esforço de desvelamento do real.
Boudon sublinha que os três tipos de argumentação tem papel importante na
sociedade moderna e toma a noção de ideologia no sentido de doutrina que repousa
sobre uma argumentação científica e que é dotada de uma credibilidade excessiva ou
não fundamentada. A principal questão sociológica advinda dessa formulação é: como
explicar esse excesso de credibilidade.
Simplificando (se possível) diríamos que um dos usos mais freqüentes é
o de entendê-la como sistema de idéias, valores e representações. A ideologia é
oposta às práticas, às ações e às relações sociais. É como se pudesse abstrair da
relação social o seu significado, considerando apenas a materialidade da relação social
e considerar o significado como material. Assim ampliada ela recobriria diferentes
concepções teóricas: na noção de “valores que orientam as ações e relações sociais e
são delas resultantes” (Parsons e Firth) ao “sentido” das ações de Weber, à noção de
“representações” de Durkheim e Mauss. Além da tradição marxista de tratamento do
tema.
Essas várias noções da ideologia tem em comum, que a sua existência é
explicada pela sua função: legitimar posições de uns ou de outros agentes. Remete
portanto a poder e neste sentido ideologia difere de seus equivalentes ideais, valores,
representação, porque está sempre qualificando o sistema de idéias, valores e
representações como distorcido, falso, ilusório. Não é necessário pensar em distorção
ao se falar em representações. Mas ao se falar em ideologia, torna-se quase
obrigatório. Ideologia é distorcida em relação a quê? Ao real. Real e ideologia são
assim opostos. E neste mesmo teor opõe-se por um lado, verdade à ideologia e por
outro ciência à ideologia.
Retomando a questão tema desse trabalho, essas várias noções de ideologia
perspassadas e articuladas pelo uso no plano real justificam então o plano de análise
no seguinte arranjo: Primeiro apresentamos o conjunto de dados diacronicamente,
como efeitos de matriz social, a partir de seus atributos sociais (mesmo os atributos
“naturais”, sexo, idade, são aqui desnaturalizados). Essa reconstrução é tomada como
um determinante, uma vez que é a matéria prima da ação educativa (mesmo uma
variável como religião é tomada como determinante sugerindo como processo da vida
real, ação prática que cada aluno desenvolve, atua e não como se diz, se pensa, etc.).
Segundo, apresentamos os alicerces da racionalidade, ou seja, a estrutura econômica,
jurídico-política e ideológica em movimento. É este o cenário do aluno “real”, da sua
“prática real”, cenário pensado por referência e condições determinantes. Terceiro,
apresentamos o grupo de alunos como produto histórico, onde se procura desvelar
seus sentimentos. Aqui a “prática real” distingue-se da “prática representada”.
O segundo plano articula-se ao primeiro na medida em que no jurídicopolítico (a política de saúde e a política educacional) e no ideológico, e vistos como
reflexos infra-estruturais determinam o real capturado nos dados. Por sua vez o
segundo e o primeiro articulam-se ao terceiro como argamassa, como cimento, por
onde emerge a ótica subjetiva da prática representada. A ideologia como “inversão” é
tomada nas consciências individuais. Nestas aparecem formas cristalizadas do
pensamento social, vale dizer. “as idéias dominantes se separam dos indivíduos
dominantes e sobretudo das relações que brotam de uma fase do modo de produção”.3
Desvelar as falas da consciência individual é capturar a instância ideológica, os efeitos
imaginários da ilusão/alusão com relação à realidade em si.
Finalmente, recuperamos o esforço de Bourdon 4 no formular uma
teoria racionalista que leve em conta três categorias de efeitos na ideologia de posição
e disposição, de comunicação e de efeitos epistemiológicos. Ao responderem ao
questionário no primeiro momento dentro da Escola Médica, como calouros,
adventícios, ao mesmo tempo, presos às suas alusões e livres para novas ilusões,
comunicadas no ambiente escolar (as conferências, as recepções, as informações, as
regras e regulamentos – constituindo já um campo de saberes específicos do “ser
estudante de medicina” no espaço privilegiado onde a ciência médica se pratica), os
ingressantes formaram um grupo com papéis referidos na inter-subjetividades dos
agentes. Esses papéis poderão ser classificados tendo em vista as mudanças
educacionais.
3.Marx, K. A ideologia alemã
4. Boudon, R. A ideologia, op. cit.
2. Caracterização do Universo
O ingressante de medicina da Faculdade da Santa Casa é o candidato
aprovado no vestibular, que comparece como aluno primeiranista na primeira
atividade escolar para ele programada. A maioria dos ingressantes virá a ser total de
alunos que se formarão na Faculdade. Entretanto essa composição inicial
costumeiramente se altera em função das “listas de espera” dos demais cursos de
medicina que o candidato indica como opção segundo sua ordem de preferência. Não
dispomos de uma conta exata que indique dentro do total de ingressantes aqueles que
se formam efetivamente por esta Faculdade; mas esse número é relativamente
pequeno e varia, em determinados anos da série (1969 a 1993) por força de mudanças
nos vestibulares integrados promovidos pelas fundações especializadas. Tal fato não
afeta o propósito da pesquisa, já que ao responder o questionário, ele preenche a
condição de “ingressante”ao curso e é exatamente essa intersecção (a carreira
pregressa do aluno e a sua carreira futura) que interessa focar.
O momento de aplicação do instrumento de coleta de dados se dá
quando o calouro assiste às primeiras palestras no recinto da Faculdade já como
estudante de medicina. O sentido dessas informações 5 é o entrosamento: entre si,
com os colegas e com a instituição como um todo. Em geral o estado psicológico dos
alunos nesse momento, a par de uma grande euforia, é de abertura às idéias, de
atordoamento com relação à complexidade da estrutura, de busca de comunicação
formal e informal; além do que, a inconsistência de status, o leva a comportar-se
normativamente no papel de aluno, principalmente quando entra em aula e recebe
folhetos, papéis, boletins e entre eles, o questionário. Tal situação, se a relacionamos
com a dimensão ideológica trabalhada nos conteúdos do questionário, nos remete a
um ponto teórico do esquema mais geral de explicado adotado. Boudon, ao analisar as
diversas acepções do uso da noção de ideologia, impressionado com a questão da
credibilidade (excessiva ou não fundamentada das doutrinas) se pergunta se não seria
esta a principal questão sociológica? Tomamos emprestada tal formulação, aplicandoa a uma situação em que alunos, indivíduos diferentes, expostos a uma situação
comum, retém diferentemente e o expressam, idéias de uma fala comum.
3.O instrumento da pesquisa
A fonte dos dados aqui analisados é um questionário, cujo título enuncia
claramente o seu objetivo geral: “Caracterização do Estudante de Medicina” –
Questionário para alunos do 1º ano. Os aplicadores são professores do primeiro ano,
os quais ministram o curso de História da Medicina, disciplina do Departamento de
Medicina Social. Neste primeiro contato com os alunos, a exposição procura
caracterizar o Departamento de Medicina Social dentro da Escola Médica e introduz os
objetivos das disciplinas que os compõem.
5 Ao início da Faculdade procura-se apresentar as especificidades por referência a outros cursos. O ressalte das diferenças acaba
se delineando como modelo em que cada departamento e disciplina colocam o discurso das competências
O instrumento da pesquisa é então aplicado em conjunto, na mesma
hora e sala, com a presença dos professores, que podem ser chamados, quando os
alunos tem dúvida no preenchimento. Esse relativo distanciamento tem seus efeitos:
por um lado facilita a individualização dos pesquisados; por outro facilita respostas em
branco, uma vez que não se interfere no processo. De maneira geral os alunos, ao
responderem já ouviram da Faculdade, dos Departamentos, dos colegas veteranos
presentes à recepção, das pessoas com quem se relacionam, os comentários difusos
que o momento de vida deles está a suscitar.
Cabe aqui explicitar, que esse instrumento que começa a ser aplicado
em 1989 até os dias atuais, se prestou a vários usos pedagógicos, entre os quais, a
pesquisa especificamente, ficou secundado. O interesse primeiro desses dados era
compor grupos, ao mesmo tempo heterogêneos internamente, mas homogêneos na
heterogeneidade entre si. Ao se relacionar com o professor responsável pelo grupo, os
alunos são previamente conhecidos por ele, que assim utiliza os questionários
didaticamente, ou seja, interpretando-os no processo de ensino-aprendizagem.
A forma do instrumento é muito simples: solicitam-se primeiro os dados
de identificação, a estória de escolarização de aluno, algumas opções e as razões
destas opções por ele realizadas e as expectativas quanto ao momento atual e ao
depois de formado. O questionário foi inspirado no estudo “Caracterização SócioEconômica do Estudante Universitário”, realizado pelo Centro Brasileiro de Pesquisas
Educacionais em convênio MEC/INEP em 1965 no Rio, sob a coordenação de Célia
Lucia Monteiro de Castro, o qual nos serviu de parâmetro para a comparação no
primeiro plano de análise. Ao todo, 38 itens entre questões abertas e fechadas,
puderam ser tabuladas; cada item com suas alternativas, produziram uma somatória
de informações, cuja utilização neste Relatório é apenas o prenúncio, aguardando-se
oportunidades futuras em que esse banco de dados possa ser mais explorado.
A decisão de tornar esses dados como objeto da pesquisa nos obrigou a
uma série de procedimentos técnico-operacionais, que serão discutidos a seguir.
4.Procedimentos
Uma vez que o campo já estava concretizado e o volume de dados à
espera de uma explicação, empreendemos o caminho oposto ao de elaboração de
um Projeto de pesquisa comum: primeiro, uma leitura procurando enfeixar as
questões-problema levantadas no conteúdo do questionário e traçar o caminho
que estas questões problema remetem à teoria ou a teorias que concebem de
formas diferentes, o modo pelo qual a educação, em particular a educação médica,
se relaciona com a produção da existência no interior da estrutura econômicosocial capitalista.
Aspectos formais modificados ao longo dos anos/séries em que o
instrumento foi aplicado, nos obrigam a uma revisão crítica do material.

Procedeu-se a uma identificação dos questionários por ano e por aluno, uma
vez que, além da rotatividade da “lista de espera”, é comum alunos desistirem,
trancarem matrícula e retornarem depois, correndo-se o risco de responderem
mais de uma vez em anos seguidos.

Procedeu-se a uma compatibilização do teor dos questionários, uma vez que,
durante o período em que foi aplicado, o instrumento manteve sua estrutura
básica, mas sofreu alterações de forma e conteúdo. Ao todo, pudemos
padronizar 35 itens, mas em alguns dos oito modelos de questionário
aplicados, possuem informações a mais, importantes para caracterização
daquela turma especificamente e que ainda não puderam ser tratadas até o
presente momento. Espera-se utilizar esse material, em pesquisas sobre o
Egresso dessa Faculdade e sua trajetória no mundo do trabalho profissional.

Procedeu-se também, quando da codificação dos questionários, a confecção de
listagens paralelas e necessárias. Foram realizadas listagens de escolas de 2º
grau, de logradouros, de ocupações. Neste último item, optou-se por selecionar
entre as diversas tabelas classificatórias, uma classificação (Prandi) que nos
desse conta, em alguma medida, da classe social dos pesquisados, já que o
instrumento e seus resultados, não nos garantiam uma base mais segura de
informação sobre a estratificação social (por exemplo, não pudemos utilizar as
informações sobre renda).

Procedeu-se a uma catalogação bibliográfica das obras que recobrem o campo
da Educação Médica, trabalho que viria facilitar a reflexão mais sistematizada
sobre o campo.

Procedeu-se no primeiro plano, a uma análise bruta dos dados, ano a ano, em
série histórica, sem os cruzamentos corriqueiros da análise quantitativa. “Os
postulados do espírito positivo inspiraram esta orientação em pesquisas: a
investigação da constância, da estabilidade, da ordem e das relações causais
explicativas dos fenômenos”. Nas Ciências Humanas e Sociais a hegemonia das
pesquisas positivas foi questionada pelas pesquisas que se empenharam em
mostrar a complexidade e as contradições de fenômenos singulares, a
imprevisibilidade e a originalidade criadora das relações interpessoais e
sociais.Segundo Chizzotti, 6“Os pesquisadores que adotarem essa orientação se
subtraíram à verificação das regularidades, para se dedicarem à análise dos
significados que os indivíduos dão às suas ações, no meio ecológico em que se
constroem suas vidas e suas relações, à compreensão do sentido dos atos e das
decisões dos atores sociais, ou então, dos vínculos indissociáveis das ações
particulares com o contexto geral em que elas se dão”.
6. Chizzotti, A. Pesquisas em Ciências Humanas e Sociais. São Paulo, Cortez, 1991, p. 77-8

Procedeu-se no segundo plano, a uma análise que privilegiasse o contexto; e
para que os dados não corressem o risco de ficar dissociados, numa pesquisa
cuja orientação geral é a ideologia, nos estribamos na proposta de Gisálio
Cerqueira Filho, 7 para quem o “econômico”, o “político”, o “ideológico”,
devem ser pensados como lugares analíticos, ou seja, níveis que permitem uma
compreensão heurística da totalidade social. Emprestamos do autor os seus
balizamentos a saber:
1. Toda análise social da ideologia comporta uma reflexão sobre os mútuos
condicionamentos das instâncias da realidade social.
2. Toda análise social da ideologia, como de resto qualquer análise social,
implica desdobramentos de natureza ideológica, porque imbricados como
um determinado conjunto de valores.
3. Toda análise social da ideologia remete ao imaginário e aos efeitos da
ilusão/alusão com relação à realidade em si. A questão do sujeito, ainda
que enquanto efeito ideológico é constitutiva da instância ideológica.
4. A questão do sujeito, ainda que enquanto efeito ideológico, remete para a
problemática do inconsciente, ou seja, das “emoções e sentimentos
inconscientes”.

Procedeu-se a uma periodização que harmonizasse o critério estatístico com a
história das mudanças, das inflexões nos textos escolhidos. Aqui não se fez uma
análise textual; se transpôs análises selecionadas para captar a estrutura do
texto, feitas por autores selecionados, apenas ordenando os assuntos em
função do princípio norteador do debate e das questões no seu momento
histórico. Deu-se especial atenção às raízes manifestas, porém como apoio.
Cremos que o estudo dos relatórios gerais, das exposições de motivos, das
noções dos congressos e reuniões é um importante veio de pesquisa a ser
trilhado, nas temáticas, quando se trata de ideologia. Mas preferimos nos deter
nas razões reais, daí o exame do contexto, reconstituir (nos limites impostos
pelo tempo) o processo histórico no seio do qual engendrou-se o texto em
estudo, identificando os seus condicionantes em termos das forças sociais
básicas que os tornaram possíveis.

Procedeu-se no terceiro plano, a uma análise de conteúdo. Aqui nos valemos
das proposições de Bardin 8 para quem a análise de conteúdo atualmente é
“um conjunto de instrumentos metodológicos cada vez mais sutis e em
constante aperfeiçoamento, que se aplicam a discursos (conteúdos e
continentes) extremamente diversificados. O fator comum dessas técnicas
múltiplas e multiplicadas – desde o cálculo de freqüência que fornece dados
cifrados, até a extração de estruturas traduzíveis em modelos – é uma
hermenêutica controlada, baseada na dedução: a inferência – Enquanto esforço
de interpretação, a análise de conteúdo oscila entre os dois pólos do rigor da
objetividade e a fecundidade da subjetividade. Tarefa paciente de
“desocultação”.
7 Cerqueira Filho, G. Análise Social da ideologia. São Paulo, EPU, 1978
8 Bardin, L. Análise de conteúdo. São Paulo, Edições 70, 1979. (Persona)

Procedeu-se finalmente ao risco de categorização, tendo em vista princípios
ortodoxos com relação aos modelos. No processo de conhecimento de uma
realidade com finalidades explícitas de envolvimento com esta mesma
realidade visando sua transformação, acreditamos muito fecunda a análise
através de modelos. Ao discutir as novas fronteiras da metodologia
sociológica, Castells 9 nos coloca frente à “diversificação do produto
científico em três esferas fundamentais: análise teórica, pesquisa
metodológica e investigação concreta, partindo do princípio que a unidade
de teoria e de experimentação é a condição indispensável do conhecimento
ao nível do processo do trabalho científico”... propõe uma “mudança que
pode se resumir tão somente como o deslocamento da problemática de
precisão da observação para a problemática de modelos de análise e por
conseguinte, de relações estreitas com o conteúdo teórico dos modelos”.
Modelo é o traço “produto do processo de conhecimento que
consiste em abstrair do real a sua essência”. 10 Portanto nesse caso o modelo
corresponderia à representação aproximada do real, construída com o fim de melhor
manipular esse real em função de necessidades práticas no “processo de fazer
aparecer a lógica interna oculta da vida social”.11
É inevitável que os educadores pensem e trabalhem em modelos
quando sua prática social se insere no planejamento. Assim como também é inevitável
avaliar as possibilidades interventivas dos diversos aparatos explicativos das Ciências
Humanas e Sociais, já que planejamento é intervenção. O instrumental do
materialismo histórico permite não só uma visão explicativa totalizadora como
também aponta limites da intervenção do planejador. Cabe a ele lidar dialeticamente
com o instrumental (e isso não como ato individual, mas prática social0 e nesse
processo surgiram as escolhas, os caminhos.
É no sentido de contribuir como proposta, avançar o confronto
das contradições no interior da Escola, que justificamos, em nível teórico, o último
molde de análise do papel do médico na sociedade concebido pelos alunos. A Escola
não é o único, mas é um lócus privilegiado de contradições fundamentais na sociedade
capitalista. Principalmente uma escola dentro de um hospital. Sabemos que como
lócus de qualificação, a escola age como “corpo separado”, diversifica sob aparência
de unificação. Essa assertiva é especialmente verdadeira quando da origem da escola
médica no capitalismo quando os que se ocupavam do corpo estavam fora dela e nela
estavam os que se ocupavam da doença (a prática não constava da qualificação
universitária dos físicos). Aquela escola cujo compromisso era com o conhecimento, a
ciência favorece a ilusão da escola unicista; o hospital redefiniu o objeto de trabalho
médico, o qual se exerce sobre o corpo, por mais aportes de conhecimentos biológicos
9 Castells, M. Lês nouvelles frontières de La methodologie sociologique, Ver. Soc. Act. Inform., v.9, n. 6, 1970
10 Lévi-Strauss, C. Introdução a um pensamento cruel: estruturas, estruturalidade, estruturalismo. Portugalia, 1968
11 Godelier, M. Système, structure ET contradition dans Le Capital. Lês Temps Modernes, Nov. 1966
que a constitua, naturalizando esse corpo o que ocorre é que ele é adjetivado
socialmente, esse corpo fala, se relaciona, se comunica sob o espectro maior das
relações sociais de seu mundo, esbarrando com outros mundos de outros atores
históricos da instituição. Uma instituição tipificada socialmente como a Santa Casa.
Sabemos então que como lócus de qualificação a escola é campo de difusão não só de
conhecimentos, mas de valores.
Para sustentarmos a nossa análise e proposição de modelos
assumidos sob a ótica do planejamento, retomamos a questão de Boudon aqui
utilizada na discussão da ideologia. O que explica a força da credibilidade de certas
doutrinas? Por que, ao se expor um texto previamente preparado, pensado para
atingir objetivos determinados, o que faz com que alguns alunos o reproduzam, outros
o neguem, outros ainda o modifiquem, selecionando e reordenando conceitos a seu
nexo?
Se a escola apenas refletisse as desigualdades de classe, ou em
função de sua organização interna, reproduzisse essas desigualdades como mero
reflexo de fatores externos, como explicar o impacto de certas comunicações na
relação professor-aluno e ensino-aluno sobre as quais reverberam fragmentos de
discurso do debate escolar.
Neste sentido, a contribuição de Pierre Bourdieu é fundamental
para a crítica à caracterização da escola como local de reflexo das desigualdades de
classe. Ele sistematiza e dá ênfase à escola como reprodutora e dissimuladora das
desigualdades, porquanto as transforma em desigualdades escolares nas regras de
significação das condutas sociais. Mas é o mesmo autor que nos permite pensar nas
potencialidades da escola no modelamento das condutas sociais; sem dúvida, a maior
familiaridade cultural que a situação e a posição de classe dos agentes sociais mantém
com a cultura escolar, maior probabilidade de sucesso na escola. Mas na Escola
Médica, pelas peculiaridades do discurso, o sucesso passa física de êmulos, portadores
de um saber interdito, capaz de a qualquer momento realizar uma associação
inusitada, baseada na experiência vivida entre os leitos e os pacientes, já que
sabedoria médica é essencialmente empírica (a ciência médica é rigorosamente
empírica). Neste cenário, conquanto saibamos a força motivadora dos “sinais
exteriores de riqueza” na sociedade de consumo, o fato é que, o agente carismático do
discurso coerente, crítico revelador, capturador da singularidade no processo saúdedoença, se impõe como linguagem modeladora de conduta. Cenário este, a Santa Casa
de Misericórdia, hospital filantrópico e escola confessional, matizando nessa cultura
institucional a matriz ideológica da sociedade global.
Portanto, passamos da análise qualitativa inestruturada para a
análise quantitativa estruturante. Tal cenário nos brinda com atores fortes que se
movimentam numa cultura organizacional forte, latente, agráfica, desregulamentada,
mas não disnômica. Nas falas dos alunos podemos enxergar os tipos de atores e a
quantificação que se impõe até para pensarmos em modelos, em Avaliação 12
É George 13 que ao precisar aas características de ambos os
métodos, nos permite a abertura para a passagem ao qualitativo. “A análise de
conteúdo é utilizada como instrumento de diagnóstico, de modo que se possam levar
a cabo inferências específicas ou interpretações causais sobre um dado aspecto da
orientação comportamental do locutor...o seu procedimento não é obrigatoriamente
quantitativo...mas a análise quantitativa funda-se na frequência da aparição de certos
elementos na mensagem”. Quantificar freqüências num conjunto nos leva a avaliar a
resistência ou persistência quando da difusão de valores tendo em vista
comportamentos desejados. Se a Escola tudo não pode, vamos ver o que ela pode.
Aqui se trata apenas de um fragmento desse poder; falta o contexto. Tarefa que sem
dúvida se faz necessária, quando pensamos em mudanças na formação médica, não as
passadas, mas as desejadas.
Justificamos assim o último procedimento adotado: a
categorização; uma operação de classificação de elementos primeiro por
diferenciação, depois por reagrupamento, estabelecendo uma tipologia. Quatro tipos
de papel foram identificados: 1. papel tradicional do médico; 2) papel técnico do
médico; 3) papel profissional do médico; 4) papel político do médico. A descrição pura
do papel obedeceu a uma ordem léxica (o que é, o que faz, para quem faz) combinada
com um critério expressivo (quando denota ou conota, adjetiva o que faz, dizendo
como faz ou como deve fazer). Em seguida quantificamos os papéis. Ressaltamos mais
uma vez que fragmentos discursivos foram encontrados nas palestras, nas
apresentações formais e informais de professores, nos comentários entre alunos, do
primeiro dia, da primeira semana de aula. O que “pegou” como moda dessa cultura
institucional a quantificação demonstra.
Ficamos devendo uma investigação mais profunda do “por que
pegou?”. Os comentários apenas sugerem algumas questões. Mas como está, acabada,
é um ponto de partida para sugestões, recomendações, propostas de reforma, debates
tão necessários no âmbito do Ensino Médico. Ao definir papéis, se remete a idéia de
modelo, como estratégia de composição de conteúdos e práticas curriculares capazes
de contemplar as exigências da efetivação daqueles papéis.
____________________________________________________________________
12 A questão da Avaliação (do produto final das escolas) que hoje se coloca veio aparecendo nos textos da política educacional.
Dados os limites não podemos abordar aqui essa questão
13 George, A. L. Quantitative and qualitative approaches to content analysis. In: Sola, P. Trends in content analysis. s.n. 1959
III – Resultados
Nesta parte procuramos esboçar indicações gerais para uma
análise posterior mais extensa e aprofundada do material empírico coletado na
pesquisa. Para esse esboço optamos por três planos de análise.
I - O perfil bruto: neste plano, aglutinamos os dados gerais
observados, buscando uma caracterização geral advinda da somatória dos dados
desde os de 1969 aos de 1993. Pudemos assim comparar o consolidado total com
informações de estudos realizados sobre o estudante primeiroanista universitário em
geral, bem como os estudantes de medicina. Esses estudos, disponíveis na literatura
do Ensino Médico. No perfil bruto, detida a observação, ano a ano pudemos verificar
que embora não haja mudança drástica de ano a ano, ela vai surgindo a espaços e
configurando tendências, as que foram analisadas por referência ao período de
formação e seu impacto no momento da utilização desses recursos humanos.
II - O perfil periodizado: neste plano, os dados em série
histórica, são agregados em períodos cuja parametrização corresponde, tanto a
inflexões observadas no próprio material, quando a momentos históricos e sua difusão
no contexto social, notadamente por onde transita o nosso aluno, ingressante, exposto
a mídia dos cursinhos pré-vestibulares, num cenário noticiário em que as ideologias
ocupacionais médicas e as propostas educacionais a constrangem.
III – Análise qualitativa das questões abertas: onde se
tenta captar fragmentos das instituições veiculadoras das ideologias e analisar seu
potencial mobilizador frente as transformações da formação médica.
I – O perfil geral – algumas questões:
1º) Medicina, profissão masculina ou feminina?
O total de ingressantes no curso de Medicina mostra uma
dominância masculina de 60,6% contra 39,4% do sexo feminino. Embora esse
resultado seja compatível com as estatísticas mais gerais na mão-de-obra em saúde e
especialmente na profissão médica, verifica-se na série histórica ano a ano uma
tendência geral à diminuição desta diferença, chegando mesmo no ano de 1986 a
equiparar-se. Cotejando a distribuição por sexo na força de trabalho em saúde no
Brasil, Machado ¹ aponta o aumento da participação feminina neste composição.
¹ Machado, M.H. A força de trabalho feminina em saúde. São Paulo, Brasiliense, 1986
Embora, por tradição , algumas categorias profissionais de saúde já sejam tipicamente
femininas como é o caso dos enfermeiros e auxiliares, em serviços gerais e
administrativos, como entre fisioterapeutas e massagistas predominantemente
masculinos, profissões como a Medicina e a Odontologia tem apresentado esse
processo de feminilização, Prado² encontra a mesma situação no Estado de São Paulo,
acrescentando que a maior parcela dos trabalhadores do sexo masculino no setor
saúde encontra-se nas ocupações de nível superior, principalmente a Medicina. As
mulheres predominam nas profissões consideradas subalternas; como também nas
ocupações auxiliares de baixos níveis de qualificação. De qualquer maneira, os salários
auferidos pelas mulheres na saúde tem sido sempre os menores, se comparados com
os dos homens, nas mesmas profissões, mesmo as de nível universitário. Durante ³
confirma também essa tendência para São Paulo, considerando que a participação
feminina nos efetivos do setor tem aumentado (de 49% para 60% entre 1970 a 1980) e
que a maior parte desse aumento se deu nas profissões de nível superior, nas quais a
participação feminina aumentou de 19% para 38%.
Como analisar mais profundamente essa tendência? Quando se
encara o médico como uma categoria ocupacional e se quer contribuir ao
conhecimento sociológico dessa ocupação esse dado é bastante relevante. Ainda não
dispomos de uma pesquisa que nos dê em números globais a diferenciação por sexo
dos postulantes ao curso superior, mas estudos regionais recentes tem demonstrado o
crescimento da população feminina a esse nível. Entretanto cabe aqui enfocar a
questão dos pontos de vista estrutural, ideológico e motivacional. Quando se aponta
para o futuro, quando a estudante será mão-de-obra no mercado de trabalho com
suas exigências intrínsecas (diferenciação interna do processo de trabalho) e
extrínsecas, quando no plano social atuam certos mecanismos de acomodação pelas
mulheres, entre os papéis domésticos e profissionais que desempenham, o que, em
última instância, vão explicar as forças sociais estimuladoras da escolha da
especialização ou de educação médica continuada. A distribuição das atividades pelos
sexos, no interior do sistema de produção de bens e serviços, constitui apenas um caso
de diferenciação interna dos sistemas sociais globais, em que o sexo, fator biológico,
adquire conotação social e atua como força organizatória. Nas denominadas modernas
sociedades civilizadas ocidentais, com estrutura de família patriarcal ou semipatriarcal
quanto às relações entre os sexos, pelo menos no plano das representações coletivas
ideais reserva-se à mulher adulta, tradicionalmente, um complexo de atividades
“domésticas”, não remuneradas, composto pelos afazeres do lar e cuidados aos
imaturos do grupo familiar, e ao homem adulto, um complexo de atividades
“profissionais”, o status total do homem adulto, no sistema estratificatório
socioeconômico, derivaria fundamentalmente da atividade profissional por ele
desempenhada, enquanto o da mulher seria um status reflexo, na medida em que
derivaria do status total do homem “chefe de família”: do pai, quando solteira e do
marido, quando casada.Haveria portanto, interdependência funcional entre a
estratificação social geral, a estrutura ocupacional e a estrutura familiar. 4
² Prado, N. Profissões de saúde: profissões da mulher? São Paulo, Cadernos FUNDAP, v. 5, n.10, p. 44-56, 1985
3 Durand, J. C. Mercado de trabalho em saúde. Rio de Janeiro, Ver. Adm. Pub., v. 13, n. 3, p. 61-70, 1983
4 Comentários inspirados em Fernandes, F. Mudanças sociais no Brasil. São Paulo, Difusão Européia do Livro, 19
2º) Medicina e Idade ao Ingresso:
O curso de Medicina é dos mais longos cursos universitários, se
considerarmos que à sua conclusão, o recém-formado opta por uma especialização – a
Residência Médica – exigência não legal mas competitiva em relação às condições de
trabalho, Os dados disponíveis demonstram que essa entrada se dá majoritariamente
entre 17 e 21 anos (91,8%) sendo entre 18 anos (29,1%) e aos 19 anos (25,8%) as
idades mais freqüentes. A par, os anos de escolaridades pré-requerido legalmente, e
eventualmente o tempo de cursinho em geral preparatório, é de observar a tendência
ano a ano em direção a uma idade mais jovem de ingresso (16,12% do total de
ingressantes com 17 anos).
Não é o caso neste Trabalho de pesquisa, de discutirmos o
significado de um aluno jovem, suas expectativas, suas vivências no âmbito
universitário onde o sofrer e o morrer partilham seu cotidiano, embora estejamos
cientes desse componente físico-pedagógico no tipo de médico que se pretende
formar. Também não temos dados de verificação da influência da idade no possível
abandono de curso, no prolongamento do curso, nas escolhas, etc.
Entretanto ao cotejarmos com os dados da força de Trabalho em
Saúde, não se pode deixar de anotar a coincidência num fenômeno que aí se esboça e
que é o seu rejuvenescimento. Médici 5 aponta que os trabalhadores de 20-29 anos de
idade passaram de 30% a 36% entre 1970 a 1980, ocorrendo o inverso com os
profissionais de idade superior a 50 anos. No tocante especificamente à categoria
médica, a mesma tendência foi apontada para o Estado de São Paulo por Donnangelo 6
e Cohn 7 : em 1970 cerca de 30% dos médicos paulistas tinham até 40 anos de idade,
enquanto em 1980 cerca de 60% tinham até 35 anos de idade.
Quando se pensa na Escola Médica como um campo de práticas
estruturadas e especificamente na Escola Médica da Santa Casa, onde o estudante
convive com a clientela desde o momento que adentra o hospital (já que o portão de
entrada é o meso, os espaços são os mesmos, enfim a Escola e seu espaço se
confundem com o Hospital, não deixa de ser quesito impressionante a quem esteja
estudando mudanças na formação médica. Sem pretender aprofundar essa dimensão
de inter-subjetividade, não podemos nos esquecer também, das mudanças verificadas
na população que demanda os serviços de saúde da Santa casa. No processo passado
caracterizada como hospital filantrópico, ela recebia um contingente de despossuídos,
em cujo horizonte mental, a figura do médico frequentemente se confundia com
aquele que ajuda. Hoje essa demanda é diferente, uma vez que, tendo desaparecido a
5 Médici, A. C. Emprego em saúde na conjuntura recente: lições para a reforma sanitária. Brasília, out. 1986 (mimeog.)
6 Donnangelo, M. C. F. Medicina e Sociedade. São Paulo. Pioneira, 1973
6. Cohn, A. ET AL. Pesquisa sobre mercado de trabalho médico. São Paulo, CRM, 1981 (Mimeog.)
figura do indigente, pelo menos formalmente, o usuário frequentemente declara um
vínculo profissional, frequentemente se refere à “caixa”, ao “INPS ou mesmo aos seus
direitos como cidadão. Assim, a inserção do jovem na rotina hospitalar, como
estudante que pratica, e seus vacinos, constantemente é invocada como situação
problema e está por merecer um estudo mais aprofundado em termos de psicopedagogia.
3º) Medicina e Casamento:
Como seria de se esperar, principalmente pela idade ao ingresso,
temos no total de ingressantes 98,8% solteiros. Observado o comportamento desse
item ano a ano verificamos quase uma constante (entre 99,7% e 98% repetidos várias
vezes) assim como a associação com a distribuição etária de ingresso. Dado o
contingenciamento entre a duração do curso e o tempo diário de exposição entre os
estudantes, que não raro, também formam neste espaço, grupos de convivência;
embora não tenhamos dados estatísticos, vale colocar a problemática do casamento e
suas implicações estruturais, nas escolhas de curso e na inserção no mercado.
Cruzando esses dados com a tendência crescente de feminilização, o estado civil passa
a ter relevância na medida em que,na luta competitiva pelo mercado de trabalho, os
estereótipos de mulher/homem/medicina, como aparecerá na análise qualitativa do
papel do médico na sociedade. Nesta, solteiros e casados encontram-se em situações
diferentes com respeito às pressões advindas da vinculação (tradicional) da mulher ao
complexo de atividades domésticas e ao de atividades profissionais. Casamento e
Medicina implicam para a mulher, na adoção de dois conjuntos de papéis diversos,
cuja integração ou conciliação nem sempre se efetua – o que traduz inconsistências do
sistema social global. Acomodações entre aqueles papéis, se processam de maneiras
distintas: 1) sucessão cronológica entre fases da vida do indivíduo, caracterizados pelo
celibato e trabalho profissional e depois pelo casamento, significando para a mulher o
afrouxamento do papel profissional para o homem o contrário; 2) filiação simultânea
dos indivíduos ao padrão profissional e ao padrão doméstico, num quadro de
referência da família moderna; 3) permanência do indivíduo no padrão profissional e
na condição celibatária.
Estudos relativos a sistemas urbano-industriais os mais
avançados mostram as mulheres casadas participando em escala bem menor do que
as solteiras, da população economicamente ativa, fenômeno esse explicável pelo
padrão de desenvolvimento capitalista, mas acrescente-se a isso as modalidades do
trabalho médico para verificar as grandes dificuldades integrativas entre papéis
domésticos e profissionais. Além disso, a família moderna vem redefinindo seus
padrões de relacionamento, mas faltam-nos pesquisas que estudem o casamento
entre casais ambos médicos, casais em que a mulher é médica, casais em que o
homem é médico e suas respectivas trajetórias estudantis, profissionais e escolhas
possíveis, enfim combinações possíveis de inserção no sistema ocupacional/social.
4º) Medicina e Religião
A primeira vista, os resultados globais aglutinados reproduzem a
distribuição de dados censitários brasileiros quanto a esta questão, isto é: 74,6% se
declaram católicos, 5,1% protestantes, 4,5% espíritas, 4% israelitas, ou seja, uma
imensa maioria católica ao lado de grupos equilibrados das religiões citadas.
Interessante é verificar a maneira como se responde a esse quesito: ano a ano, cada
vez mais os ingressantes sublinham ao responder as religiões minoritárias o fato de
ser praticante ou não, cada vez mais as respostas em branco aparecem, ou respostas
em aberto, como “cristão”, “nada”, etc. Até aí nada de novo quando se sabe que
estudos da relação religião-sociedade em nosso meio, já apontavam para uma
tendência ao pluralismo religioso ou ao enfraquecimento desses laços numa sociedade
tradicional em transformação como a nossa. Mas quando nos damos conta das
transformações internas da instituição Santa Casa ao longo dessas três décadas de
existência da Faculdade dentro dela, esse dado é revelador do padrão de integração do
aluno, da inter-subjetividade dos grupos e da aderência à proposta educacional
enquanto código moral. Coincidem as respostas em que a maioria católica é mais
expressiva, com a série de anos em que a instituição Santa Casa abriga o trabalho
confessional em seus diferentes serviços. Assim de a963, época da fundação da
faculdade até meados de 1973 a presença de enfermeiras-freiras, seja na prestação
direta do trabalho das enfermeiras, seja nos escalões hierárquicos da administração
era típico desse universo. O número dessas profissionais diminui acentuadamente
entre 1970 a 1974, tornando-se hoje em dia inexistente.
Este aspecto e suas implicações na futura formação escolar desse
ingressante aspirante a profissional será discutido na análise qualitativa, quando do
papel tradicional de médico na ideologia ocupacional. Neste papel as idéias associadas
a “sacerdócio”, a “fazer o bem”, a “atender aos necessitados” são vocativos do
discurso religioso, onde a religião que o jovem professa assume um peso de reforço ao
comportamento profissional.
5º) Medicina e Procedência
O ingressante da Medicina (Santa Casa-SP) em sua quase
totalidade é brasileiro (95,3%), mas vale comentar a variação que incide entre os 4,0%
que apontam outra nacionalidade. Excluindo-se os descendentes japoneses, libaneses
e outros de segunda e terceira geração no país e que ostentam a nacionalidade
brasileira, aparece um grupo de coreanos jovens, preparados a ponto de vencer um
vestibular mas que ao mesmo tempo ostentam uma grande dificuldade de domínio da
língua.
Entre os brasileiros, 38,9% são nascidos na capital de São Paulo,
mas 44,9% vem de fora da capital de um estado em cujo interior existem muitas
faculdades de medicina já não tão recentes, secundado por um grupo menor e
homogêneo de jovens nascidos nos estados vizinhos (1,9% do Paraná, 1,9% de Minas
Gerais, 1,9% do Rio de Janeiro). Checados esses dados com informações tipo “em que
cidade morou mais tempo?” e verificando essa característica em outros estudos já
realizados, podemos apontar uma especificidade do ingressante de Medicina; o estudo
de Castro ET AL. 8 constata que de maneira geral a maioria dos alunos freqüenta
escolas superiores do mesmo estado onde nasceu, com ligeira diferença em algumas
cidades (Brasília, por exemplo) que funciona com eixos de gravitação de regiões em
que não há escolas médicas. O estudo foi realizado em torno de 1965, quando a
expansão das escolas médicas ainda não se iniciara. Porém verificando o perfil do
estudante de Medicina, no capítulo 13 da publicação, em vinte escolas estudadas,
abrangendo 1.618 primeiranistas, constatamos o mesmo espectro de procedência – o
que parece indicar que o estudante de medicina possivelmente migre com mais
facilidade e determinação em busca da vaga. O próprio vestibular ao exigir que o
postulante escale as opções por ordem de sua entrada neste ou naquele curso ou
Faculdade e posteriormente a famosa “chamada” dos aprovados, amplia essa
migração e relativiza essa “escolha”. Não temos dados nem estudos para analisar a
“escolha” pela Faculdade, mas podemos interpretar desde os condicionamentos dessa
“escolha” e suas repercussões na aderência do estudante a esse ou aquele projeto
pedagógico ou modelo curricular identificados de diferenciação entre as Escolas. Não é
particularidade da Santa Casa, ocorre em Escolas sediadas na Capital, mas é comum os
segmentos “alunos da Capital” e “alunos de fora” constituírem grupos diferenciados.
Embora não se possa confirmar como particularidade do
estudante de medicina essa migração, por falta de dados temos entretanto, muitos
estudos da profissão médica, mostrando a evasão dessa mão-de-obra recém-formada
em busca de centros onde se anunciam maiores oportunidades de trabalho. No Brasil
os Estados de Minas Gerais e Pernambuco, onde foram feitos estudos nesse sentido
chegaram a perder cerca de 60% da mão-de-obra médica que formou.9 Assim como na
década de 70, quando a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo criou a carreira de
médico sanitarista e paralelamente estimulou um convênio com a Faculdade de Saúde
Pública, a formação emergencial de sanitaristas em cursos de curta duração e
intensivos, esse Estado atraiu um número de profissionais em busca desta
oportunidade. Tristão Fonseca Fº ao analisar essa expansão aponta em documento 10
que a Coordenadoria da Comunidade salta de 36% para 70% da ocupação dos médicos
de toda a Secretaria de Estado, de 1969 a 1981.
8 Castro, C. L. M. ET AL. Caracterização socioeconômica do estudante universitário. Rio de Janeiro, Centro Brás. De Pesq. Educ.,
série 8, v. 3, 1968
9 Cruz, E. M. T. N. A escolha da especialidade em Medicina. Tese de Doutoramento – Unicamp, 1979
10 Fonseca Filho, T. A carreira do médico. São Paulo, Seminário sobre o Mercado de Trabalho, FUNDAP, 1981.
Portanto a questão da procedência do ingressante e suas
peculiaridades poderá e deverá ser um elemento a mais no contingenciamento da
Reforma Sanitária no país, quando a questão da Regionalização posta desde seus
primórdios deve ser enfocada com a dupla questão do aparelho formador/aparelho
utilizador de mão-deobra.
6º) Medicina e Escola de 2º Grau
No seu conjunto, os resultados obtidos quanto a proveniência da
escola pública ou privada, não chegam a surpreender: a maioria 67,1% freqüentou a
escola privada, isto é, mais que o dobro daqueles que freqüentaram a escola pública
de segundo grau, de 30,6%. Este “estado atual de coisas” reflete uma tendência que se
esboça no sistema escolar brasileiro e se acentua cada vez mais. A expansão escolar
brasileira em taxas mostra que enquanto o ensino fundamental dobrou de 1970 a
1980, o ensino médico cresceu quatro vezes e o ensino superior sextuplicou;
entretanto a expansão a nível médio e superior se deu à custa de estabelecimentos
privados. Dado que é o sistema Federal (em menor medida o sistema estadual)
centralizam a autorização e criação dos Estabelecimentos de Ensino, pode-se aventar
como efeito dessa Política Escolar na sua distribuição de responsabilidades também a
de desigualdades. Como assinala Machado 11 “é muito comum acompanhar o estudo
ou apresentação de uma distribuição de matrículas escolares por nível de ensino e por
suas dependências administrativas por um lado e por instituições particulares por
outro. Aqui se vê a preferência dos aparelhos federal, estadual, municipal e particular
por este ou aquele nível de ensino e o fato de que dada uma das redes se constitui
segundo recursos disponíveis diferenciais e regras de atuação próprias, repercutem e
incidem diretamente, na qualidade e na estruturação de cada um deles”. Mais adiante
em seu texto, a autora tece uma argumentação teórica convincente para demonstrar
que quanto a política de pessoal em nível nacional (e que é em última análise uma
política de atribuição/delegação de poderes) quanto a política de ensino (a qual se
ausenta em toda a legislação pertinente) são instrumentos (aparentemente neutros)
de operacionalização da diferenciação e da desigualdade do padrão escolar brasileiro.
Em última instância, essa diferenciação se inscreve nas mesmas determinações do
sistema social global, ou seja, a constituição diferenciada da clientela escolar, em
termos de posição e situação de classe, com a qual se defrontam os aparelhos de
Estado e as instituições privadas a partir de posturas e interesses desiguais e
contraditórios. Simplificando, temos no todo do Sistema Escolar Brasileiro, escolas de
uma sala e nela três séries, com um professor não habilitado e semi-alfabetizado, e de
outro escolas de Ensino Superior de ponta onde se dá o acesso ao saber científico e
tecnológico e de domínio do saber cultural dominante. Voltaremos a essa
circunstância quando da análise agregada por período mas os dados de que dispomos
são exemplares quando se quer demonstrar a elitização do contingente que ingressa:
11 Machado, L. Z. Estado, Escola e Ideologia. São Paulo, Brasiliense, 1983, p. 92
A Escola Pública; foi maioria por um bom período situando-se em torno de 55% entre
1969 a 1976; a partir daí inverte-se bruscamente e cai ano a ano, permanecendo no
patamar atual de 10% a 13%. Embora, não seja aqui o momento de aprofundar
teoricamente a relação escola particular no 2º grau a elitização (até porque a expansão
quantitativa produziu efetivamente mais postulantes em números absolutos), vale
lembrar que o estudo já mencionado, A Caracterização Sócio-Econômica do Estudante
Universitário era de meados de 60 e já demonstrava (em 1965 aquela expansão ainda
não se iniciara) uma maioria de egressos de escolas particulares; nestas uma maioria
de 41,42% havia cursado exclusivamente escolas particulares, 33,91% cursos tanto
públicos quanto particulares contra uma minoria de 22,44% exclusivamente da escola
oficial. 12
Para contemplar esses dados, não deixa de ser significativo o
“ranking” das Escolas de Nível Médio particulares mencionadas pelos ingressantes;
como seria de se esperar há uma dimensão de citações: em 1795 questionários
apareceram 279 escolas privadas. Mas o perfil das mais citadas corresponde a uma
expectativa de ensino objetivamente voltada para o vestibular nas áreas das ciências
biológicas.
7º) Medicina e Escolarização em Geral
A vida escolar, as condições sociais objetivas dos alunos
ingressantes na Faculdade de Medicina seguem traduzindo os mecanismos de
desigualdade social operantes no sistema capitalista, intermediados pelo Ensino ao
lado da desproporção observada entre escola particular e escola pública, taxa muito
semelhante se observa entre aqueles que trabalharam enquanto estavam no 2º grau
9,5% contra 89,7% que declararam não terem trabalhado.
Por outro lado, a exigência do “cursinho” para o Vestibular às
faculdades demonstra não só o gargalo do processo seletivo, como também a
pressuposição admitida da não capacidade do nível médio e sua desigualdade além do
que impõe-se o aspecto do “cursinho” ser, em geral, uma escola cara ou, senão
quando, paga. Vejamos os dados: no conjunto 87% declarou ter feito o “cursinho” em
busca de maior competitividade. Importante discutir o comportamento dos 12,6% que
declararam não ter feito cursinho. Entretanto o que se observa na análise ano a ano,
vai diminuindo o contingente dos alunos que fizeram cursinho; no começo da série
esta cifra chega a 98,9% e no final encontramos 81,2%. O comportamento da curva
guarda relação com o aumento da Escola Privada, como componente na formação a
nível médio, quando verificamos que é nesse contingente que se situa a dispensa do
“cursinho”. Visto esse problema em termos macro-sociais, esses ingressantes são
resultantes de um ensino médio que já em meados de 50 se estadualiza, apontando
para um equilíbrio entre as ofertas do ensino público e privado invertendo os dados de
12 Castro, C. L. M. ET AL., op. cit., p. 42
1955. Neste período 55/60 o ensino particular representava 65% e em 1972 é o ensino
público que participa com 66,8%, aumentando muito pouco a partir daí enquanto as
vagas/matrículas públicas se estabilizam. 13 Atualmente além das escolas destinadas à
clientela dos estratos superiores expande-se um tipo de escolas particulares mais
baratas, para atender a demanda de estratos médios e baixos com pequeno poder
aquisitivo. A rede estadual, entretanto sempre manteve escolas razoavelmente
equipadas e competitivas nas cidades de médio porte do interior, o que pode ser
verificado nos ingressantes de cidades do interior onde 4,1% cursaram a escola
pública. No Brasil, a divisão do público e privado indica que as regiões de povoamento
e desenvolvimento de padrão mais antigo apresentam-se mais equitativas; no
Nordeste, por exemplo, a par do equilíbrio estadual ( a rede pública com 51%) avulta
em qualidade a presença de escolas federais também no nível médio extremamente
competitivas. Não dispomos de indicadores para comparar a qualidade dos ensinos
público e particular à nível nacional; mas o sucateamento que se constata nas redes
estaduais (e que tão visivelmente se traduz na política de pessoal e docente) indica
para a seletividade do processo incidindo no alunado do curso superior em Medicina.
Vale conferir com os dados de A Caracterização SócioEconômica do Estudante Universitário 14 no grupo geral de 65,71% referiram ter feito
cursos pré-vestibulares; nos primeiro-anistas de medicina 86,09% o que confirma o
caráter competitivo mais acirrado deste vestibular em relação aos outros. No mesmo
estudo vê-se que 20,9% (dado de 1962) dos postulantes consegue aprovação.
Igualmente, nesta comparação, vê-se que o postulante ao curso de medicina
freqüentou por mais tempo os cursos preparatórios e mais vezes prestou o vestibular.
Na nossa amostra, temos para os dados globais média de hoje, meses de tempo de
cursinho, mas da análise ano a ano tempo de 0 a 6 meses de cursinho tende a
aumentar enquanto o tempo de 7 a 12 meses tende a diminuir, até que por volta dos
anos 80-81 volta a aumentar.
As dificuldades do ingresso do nosso postulante também se
expressam no número de vezes que prestou o vestibular, bem como número de anos
em que prestou vestibular: em que pese o primeiro item ser prejudicado em metade
dos questionários, é possível constatar que é muito pequeno, relativamente o número
daqueles que só prestaram uma vez, entrando direto na faculdade – 12,1%.
Na comparação com o conjunto de estudantes universitários e
estudantes de medicina, do mesmo período (1965) encontramos uma proporção de
primeiranistas que prestou dois ou mais exames vestibulares sensivelmente maior que
a dos demais universitários. 15
14 Castro, C. L.. M. ET AL., op. cit., p. 33-4
15 Idem, p. 345, quadro B
Não dispomos de dados mais recentes, sobretudo quando na
etapa contemporânea estão surgindo cursos/novas modalidades do Ensino Superior e
com alto grau de competitividade (ex: Ciências da Computação) mas em todas as
análises, o curso de medicina segue sendo dos mais procurados.
Retornando a discussão do processo de seletividade, projetamos
a carga de competitividade que se opera no campo das interações entre os alunos da
Escola Médica. Por tradição esses alunos são identificados por “turmas de entrada”
por estratégias pedagógicas; são divididos em grupos, rodízios e turnos e nos últimos
anos da graduação emerge o fantasma da competição pelas especialidades –
Residência Médica. Daí as conseqüentes dificuldades que encontram os projetos
transformadores da formação médica e que adquirem perenemente o caráter de
alternativos.
8º) Medicina: - Opção profissional – escolha?
Uma das discussões mais candentes entre os que se dedicam ao
estudo da formação médica é o momento e o processo de escolha da carreira médica.
Se lembrarmos aqui, que esse momento é cada vez mais precoce, dada a média de
idade do ingresso, cresce em importância e em inflexões as outras escolhas que terão
que ser feitas ao longo do curso. Começamos nossa análise pelos dados daqueles que
prestaram outro vestibular que não o de Medicina e encontramos 70,5% dos
ingressantes que não prestou outro vestibular. Essa proporção é muito parecida com a
que apresenta o estudo que estamos como comparação (ressalvados os limites desta
comparação) não só entre os universitários em geral como nos primeiroanistas de
medicina. Uma explicação geral é encarar os concursos de habilitação às escolas
médicas e porque não os demais, como obstáculos de difícil transposição em que os
egressos do segundo grau ou seus postulantes procuram se garantir em outras
modalidades. Entretanto, torna-se relevante a análise ano a ano, quando o grupo que
não prestou outro vestibular diminui: inicialmente 88,8% início de 1970 diminui para
63,9% ao início dos 90. Outros fatores, talvez não ligados às dificuldades do exame
vestibular, mas relacionados à falta de orientação vocacional ou a condições
específicas do mercado de trabalho, ou mesmo das escolas, podem explicar a procura
por outras Faculdades.
Quando solicitados a escolher as razões da opção pelo curso de
medicina, os alunos no geral se mostraram objetivos: 30,4% assinalou só uma razão e
4,5% assinalou duas razões, sendo que apenas 17,2% indicaram três razões. Essas
razões foram estrategicamente estimuladas para se aferir as condições de motivação
social. Nas respostas múltiplas os alunos combinaram uma razão objetiva em termos
de conhecimento – ou seja – a aproximação com a área das ciências biológicas e uma
dimensão social ideal – como aspiração de ser útil à população. Quando analisamos as
variações ano a ano verificamos que o primeiro item (curiosidade por problemas
biológicos) aumenta gradativamente enquanto a razão de “ser útil” que a princípio se
equilibra entre sim e não aumenta na segunda metade dos anos 70 (77-81) e tendem a
diminuir na década de 80. À falta de maiores estudos, esses dados nos permitem, no
entanto, acompanhar a crescente racionalização no conteúdo das respostas: o item,
digamos, mais objetivo, pela neutralidade que aparenta (curiosidade) só tende a
aumentar. O apelo aos testes vocacionais, a menor cifra do grupo no geral (9%)
diminui. Seria um indicador de preparação ou busca de apoio à discussão portanto
também elemento de racionalização, mas outra explicação para isso se encontra na
decrescente validação desse tipo de teste na psico-pedagogia. Interessante notar as
respostas frente a razão “prestígio que a profissão proporciona na sociedade”. Tal
escolha se revestiria de difícil efetividade, seja porque o jovem se imprimiria uma autocensura, seja porque a mobilidade nas camadas sociais aparece subsumida
ideologicamente. Entretanto, conquanto no geral 87,4% tenham ignorado esse item,
verificamos que a tendência inicial é diminuir (nos anos críticos do assalariamento da
categoria médica – década de 70) e volta a aumentar a partir de 81. Em respostas da
análise qualitativa verificamos que o jovem ingressante tem uma visão realista das
oportunidades de trabalho e a relativiza em meio à crise geral sócio-econômica do país
e das outras profissões.
Aquela racionalização apontada anteriormente é corroborada
nos dados daqueles que assinalam terem optado pela Medicina por “terem médicos na
família”. Embora esta situação só se apresente como razão de opção para aqueles que
efetivamente tenham médicos na família de origem, observada ano a ano essa escolha
aumenta gradativamente e nos anos 80 aumenta aceleradamente. Na análise de
respostas abertas veremos que são desse contingente – os filhos de médicos – as
percepções das condições críticas do exercício profissional médico. Num primeiro
momento e atentando para a racionalização, esse contingente não teria procurado
justamente a Medicina, à vista das avaliações negativas. Mas, no cotejo, o aspecto
“curiosidade por problemas biológicos” surge nestes grupos, demonstrando a força
socializadora condicionadora da família. Cabe também especular se esse jovem que
cada vez mais estamos recebendo, teria deixado de ser portador de um projeto mais
geracional, mais articulado ao projeto de vida de seus congêneres. No passado, a
pequena proporção de universitários nas famílias, a efetiva função social da Escola
como potenciadora de mobilidade, bem como a discussão mais geral do
desenvolvimento das formações sociais periféricas davam ao estudante universitário
um papel social transformador na sociedade capitalista. Com a elitização desse
contingente, os avanços e recuos das crises cíclicas do desenvolvimento, o papel
histórico que hoje joga a juventude no conjunto de forças que mobiliza a estrutura
social, redefiniu-se as relações do jovem no seio familiar, que cada vez mais, moram
com os pais não só por contingência, mas por opção.
9º) As expectativas profissionais
Essa mesma “racionalidade” apontada no item anterior é
confirmada ao analisarmos as expectativas com relação ao exercício profissional
instado a dar sua opinião sobre as oportunidades de trabalho, no geral, apenas 3%
considerou-as ótimas, contra 50,2% regulares, 3% que as consideraram ruins e 3,9%
que as consideraram péssimas. Excluindo-se os que não souberam dizer a respeito e as
respostas em branco, constata-se que as respostas são de um realismo quase
fantástico. Como justificar que, diante de uma expectativa digamos quase pessimista
das oportunidades de trabalho (29,2% assinalaram, no entanto, que as oportunidades
eram boas), a escolha pela carreira. Para entender esse processo, recorremos à
função do estereótipo na racionalização: tomados de per si os indivíduos se valem dos
estereótipos para justificar razões de fracasso social “dos outros” ou dele próprio em
última instância, mas sempre esperando uma possibilidade do acontecimento no geral,
não se efetivar no seu caráter particular. Essa análise será melhor entendida quando
da avaliação qualitativa do papel do médico na sociedade, a seguir, mas vale antecipar
aqui o recorte ao mesmo tempo estrutural e ideológico: no primeiro plano a realidade
objetiva das oportunidades de trabalho em uma sociedade em que todo o trabalho
está em crise e no segundo plano, a possibilidade de superação individual, via seleção
“natural” que a ideologia liberal proporciona.
Embora, portanto, aquela dita racionalidade apareça invertida,
ela se confirma na percepção por parte do grupo como um todo, das oportunidades e
combinações do emprego no setor médico. Vemos no número de modalidades de
trabalho a serem combinadas – a escolha de duas, por 42,3% dos ingressantes.
Analisadas ano a ano elas tendem a aumentar o que coincide com as estimativas de
número de vínculos da profissão médica no Estado de São Paulo, em torno de 3,5% por
médico. 16 Embora aqui se trate de vínculos (empregos) e nas respostas dos alunos –
modalidades de trabalho – percebe-se uma acomodação de interesses bastante
racional nas cifras supracitadas. Quanto às modalidades analisadas, vemos entretanto
a permanência de padrões ditados pela ideologia liberal, onde o Consultório ainda
parece ser o lócus privilegiado da prática, seguido do serviço público. Essa combinação
prevaleceu durante muito tempo, no mercado de trabalho 17 e embora não fosse um
padrão liberal típico, ajudava a tornar opaco o processo de assalariamento em marcha,
na categoria ocupacional médica.
Finalizando esse item, acrescentaríamos sob o mesmo espectro
de análise, os dados das respostas ao item “onde pretende morar depois de formado.”.
O grande número de respostas “não sei” – 45,4%, compreensível a esse ponto, se
comporta ao analisarmos ano a ano de maneira diferente: aumenta gradativamente os
16 Cohn, A. ET. AL, op. cit
17 Donnangelo, M. C. F., op. cit.
Os que pretendem morar na capital e surgem gradativamente, as respostas que
indicam a pretensão de morar em outro país. Como estamos analisando expectativas,
é valido interpretar essas tendências como aspiração do jovem à proximidade dos
grandes centros que concentram as oportunidades de trabalho, os apoios
tecnológicos. Mas é válido também reconhecer que elas não guardam nenhuma
correspondência com as necessidades de saúde da população. Para aqueles que
propõem mudanças na formação médica, esse dado é significativo das resistências a
serem esperadas contra as alternativas transformadoras.
10º) A Família do Ingressante
O aluno que ingressa na faculdade de medicina da Santa Casa-SP
provém de uma família padrão classe média alta, segundo os dados que dispomos. A
saber, 75,4% tem ambos os pais brasileiros, sendo nos demais 12% ambos estrangeiros
e 10,4% em que um deles é estrangeiro. O pai é o chefe da família em 89,2% sendo
que em 3,6% a mãe é declarada como chefe. Quando comparamos com os demais
estudantes universitários brasileiros, os de São Paulo, bem como os estudantes de
medicina, no estudo realizado por Castro 18 que em 1965 apontava 82,22% pais e
87,04% mães brasileiros sendo este valor alterado em São Paulo, onde 28,83% dos pais
e 25,1% das mães são estrangeiros. Mas uma nítida caracterização social é encontrada
na análise da ocupação do chefe de família; acompanhando a escala de ocupação
encontram-se no topo escalar 12,5% de chefes e gerentes, 15,2% de proprietários; o
segmento seguinte, os profissionais liberais tomados em conjunto representam a
maioria dos chefes da família do ingressante com 25,2%. Estão entre os profissionais
liberais, os médicos, dentistas e outras profissões da saúde, de exercício liberal. No
conjunto, 1,3% dos pais chefes de família são médicos. Embora as escolas ocupacionais
sejam diferentes, o mesmo patamar da escala respectivamente adotada é observado
para os estudantes universitários brasileiros e também para os estudantes paulistas e
de Medicina. 19
No geral também são altos os níveis de escolaridade dos pais do
ingressante: 49% de pais e 28,1% de mães apresentam nível superior, sendo que o
grupo de pais apresenta maior escolaridade em anos; entre as mães as com curso
colegial alcançam 28,2%, igualmente ao superior. Cotejando com os dados de
universitários em geral e os de medicina especificamente, a família do ingressante da
Santa Casa se apresenta mais escolarizada: nos universitários, o estudo aponta 18,11%
no geral, nos paulistas, 26,29% e entre os estudantes de medicina, 24,46%.
18. Castro, C.L.M. ET AL., AP. cit, p. 29, 201, 333
19 As escalas ocupacionais de Prandi e Hutchinson são diferentes, mas as ocupações referidas em ambas seguem o mesmo nível
escalar: nível 4
Embora não tenhamos dados de renda seguros, podemos ter
uma medida indireta na proporção de jovens ingressantes que exerce ou exerceu
ocupação remunerada no segundo grau ou aquele momento do ingresso: na nossa
pesquisa 89,7% não trabalharam de forma remunerada durante o colegial, subindo
para 93,8% que não estavam trabalhando ao momento do ingresso no Curso. Essa
característica é significativamente diferente, nos dados entre os universitários
brasileiros (44,12%0 entre os paulistas (55,09%) e entre os estudantes de medicina
(82,32%). Embora o tempo e duração do curso sejam de alguma forma dificultantes de
uma atividade remunerada, podemos entender, por outro lado, a possibilidade de se
manter o jovem fora dessa atividade e numa escola particular, por parte das famílias.
Entretanto, é na análise ano a ano que pretendemos demonstrar
a seletividade desse grupo na estratificação econômica e social. Voltemos à ocupação.
A escala adotada (Prandi) enfatiza as relações de trabalho
combinando-as com a profissão. Desta forma podemos perceber que embora
prevaleça o grupo dos profissionais liberais, com 25%, encontramos 16,4% de pais
donos ou sócios que somados aos 25% que trabalham por conta própria mais os
funcionários públicos 11% perfazem 52,2% contra apenas 23% de empregados. Esse
dado global reforça a nossa análise. De fato, de 1969 para cá observa-se um
crescimento dos estratos superiores: os gerentes e chefes aumentaram de 3,9% em 69
a 14,3% em 93; os grandes e médios proprietários aumentam, caindo apenas no início
dos anos 80 e voltando com taxas constantes. Entre os profissionais liberais observa-se
uma tendência inicial de queda, de 69 a 80, e nos anos 80 uma tendência atual de
crescimento. Mas é nos estratos mais baixos da escala, que se pode apreender mais
nitidamente a seletividade e elitização: é geral a tendência a diminuir entre as
profissões do pai do ingressante os grupos de artesãos, bancários, trabalhadores do
comércio e de serviços. Esses três grupos começam a série em 69 respectivamente
com 2,2%, 13,2% e 27,2%, vão diminuindo (em alguns anos a zero) e chegam em 1993
a 0,9%, 5,9% e 1,6%.
Assim caracterizada a família do ingressante, cabe discutir alguns
aspectos que influenciam não só a carreira escolar como também as escolhas que
deverão ser feitas na entrada do exercício profissional. Na etapa escolar, os
posicionamentos de classe e suas visões de mundo vão permear o processo de ensinoaprendizagem, convergindo a atenção do aluno a objetos – tipos meio social. A
motivação, as expectativas dos pais, seu comportamento podem ser observados entre
as tarefas de hospitais de ensino cuja clientela é em geral carente. É comum constatarse uma situação de estranhamento de parte a parte, quando estudantes de medicina
exercem suas práticas com ou para essa clientela. Por outro lado, a constatação pelo
estudante de estar atendendo a uma outra classe social, nem sempre é
instrumentalizada, ficando os conhecimentos sociológicos e as técnicas sociais de
abordagens, como elementos estranhos ao currículo. É frequente também a negação
por parte do estudante ou o seu contrário, o messianismo, quando o estudante se
sente o redentor dessa humanidade. Voltaremos a isso, quando da análise qualitativa
do papel do médico na sociedade.
II) O perfil por período histórico
É possível captar mudanças na formação médica, a partir dos
dados dos ingressantes? Se entendemos esses dados como produtos históricos, é
possível ampliar a discussão da Escola Médica como instituição formadora principal e
entender as séries de alunos que vão transitando pelo seu espaço institucional e se
movem no meio de cultura organizacional.
A análise proposta aqui se fará em três grandes eixos: o cenário
mais amplo da formação social brasileira formando, especialmente a condução pelo
Estado de políticas públicas setoriais para a Saúde e Educação; as instituições médicas,
as questões de ideologia que perpassam as Escolas Médicas, atuando como caixa de
ressonância do social global; e seus efeitos últimos no alunado que ingressa na
Faculdade não é nossa intenção tecer sociologicamente as relações e interrelações
desses dados no todo estrutural – conjuntural. Tal é uma tarefa teórica que requer um
aprofundamento maior do que o possível no momento. Pretendemos colocar esses
eixos como marcos possíveis do contingenciamento para uma análise mais ampla da
formação médica no Brasil. Nos propomos, portanto, organizar o material coletado na
bibliografia, reunindo a reflexão de diversos especialistas, recuperando suas
conclusões e recomendações. O texto deverá recompor os três eixos acima colocados,
em função dos períodos em que os dados da pesquisa foram aglutinados.
1º período (de 1969/72): O Milagre Econômico, a Privatização da Saúde
e a Expansão de Escolas Médicas
A sociedade brasileira deste período 20 experimenta um
momento de consolidação de forças do regime militar, no plano econômico, político e
ideológico. A políticas anti-inflacionária posta em prática após 64 criara mecanismos
eficazes, como a moeda administrada e o orçamento do país é equilibrado por
mecanismos creditícios e tributários, fortalecendo-se os conglomerados financeiroindustriais, enfim arma-se uma estrutura capitalista de Estado. O recente I Plano
Nacional de Desenvolvimento (1968), evidenciava a facilidade dentro de um contexto
político centralizado da metodologia do Planejamento, o qual se apresentava ao
Estado, uma vez controlado o conflito de classes, um meio de intervenção nos setores
sociais como ação virtualmente técnica. De fato, a economia brasileira experimentou
um processo de expansão acentuada entre 1967 a 1973 registrando uma taxa média
de crescimento anual do produto interno bruto em torno de 11% a.a. – é a fase do
“Milagre”, caracterizada por um forte dinamismo da indústria de bens de consumo
duráveis e de bens de capital.
20 Dados deste período foram coletados em Singer, P. A crise do milagre.São Paulo, Forense, 1980
Esse dinamismo foi viabilizado pelo aumento simultâneo das
importações e exportações, bem como por uma grande abertura ao capital externo.
Uma forte concentração da renda pessoal nas camadas médias e altas da sociedade
sustentou essa demanda, ao que se somaram as facilidades do crédito ao consumo.
Dadas essas condições o emprego urbano cresceu no período a 4% a.a., repercutindo
favoravelmente na demanda por bens de salário. Assentada sobre o sucesso da
produção, a esfera política recolhe os dividendos de sua legitimação, logrando o
regime militar neste período, uma popularidade que o respaldava no uso da força, a
pretexto da eliminação dos grupos de terror, acabando por anular ou enfraquecer
demais grupos de reação (políticos, sindicatos, sociedade civil) então sob controle.
Luz 21 ao analisar oi poder institucional neste período, mostra a aceleração rumo à
privatização dos setores sociais, colocada como alternativa possível à distribuição
social de medidas como aposentadorias, pensões, atenção médica. Ilustrativo é o
Plano de Coordenação das Atividades de Proteção e Recuperação da Saúde em 1968
que chegou a ser implantado somente em áreas experimentais. O importante neste
plano era a dicotomia entre saúde coletiva e individual aí assumida, da qual resultava a
responsabilidade do Ministério da Saúde pelas medidas de caráter coletivo, cabendo
ao setor privado conveniado com o governo a atenção médica curativa. Dentro desse
quadro o INPS criado em 1967, viria a desempenhar um papel central. Dentro dessa
ótica, as responsabilidades pela saúde coletiva e individual passaram a ser cada vez
mais explicitadas, transformando-se em medidas político-administrativas concretas no
setor saúde.
Compatibilizando com as coordenadas propostas, a Educação
assiste à Reforma Universitária e à expansão das Escolas Médicas no país. 22 Política de
Saúde e Planejamento de Saúde informam as propostas de reformas diversas áreas de
formação de recursos humanos na saúde e na medicina. Embora a Lei de Diretrizes e
Bases da Educação Nacional tenha sido concebida em 1961, no bojo reformista do
Governo João Goulart – e tendo a Universidade de Brasília como modelo – a chama da
Reforma Universitária começou mesmo em 1967, com os Decretos-Leis nº 53 (de
1966) e nº 252 (de 1967), pelos quais se determina nova estruturação para as
universidades federais, incorporando as inovações estabelecidas na Universidade de
Brasília, entre elas a forma orgânica apoiada num alicerce de estudos básicos iniciais e
a estrutura departamentalizada. Assim os traços marcantes da Reforma Universitária,
tal estrutura das universidades e dos estabelecimentos isolados calçada nos princípios
da unidade, da integração de esforços, da não-duplicação de meios para fins
equivalentes, a unidade das funções do ensino e da pesquisa, o desaparecimento da
cátedra e o fortalecimento dos departamentos em consonância com esta estrutura em
Currículo Mínimo a ser fixado pelo Conselho Federal de Educação. (Na Medicina esse
currículo surgirá em 1969, mediante o Parecer 569/69). As escolas médicas que entre
1808 e 1957 somavam vinte e sete saltam no período de 1960 a 1971 para mais de
quarenta e sete, num espaço de onze anos. 23 O grande período de concentração se dá
21 Luz, M. T. As instituições médicas no Brasil. Rio de Janeiro, Graal, 1979
22 A expansão das escolas médicas não se deu no âmbito público. A partir daí dois terços das escolas são privadas
23 O Brasil ostentava até 1950, um número de 26 escolas médicas. Hoje são 79.
exatamente entre 68/79 quando a figura do “aluno excedente de medicina” o qual não
encontra vaga na universidade começa a mobilizar as classes médias e suas demandas.
Essa expansão desenfreada, não acompanhada em velocidade com recursos humanos
então disponíveis e mais a elevação do número de vagas dos primeiros anos já
existentes sem o redimensionamento dos recursos comprometeram definitivamente o
nível de ensino; e em conseqüência a qualidade dessa futura mão-de-obra que será
capturada no mercado da Medicina de Serviços Privados então em curso. A nível dos
aparelhos de Estado na Saúde se impõe progressivamente um discurso médico
assistencial privativista. Através de um conjunto de decretos-lei e de programas, elege
o INPS como macro-poder institucional. O hospital crescentemente previdenciário,
espaço privilegiado de reprodução do saber médico, portanto paulatinamente hospital
universitário é a sua mediação contraditória, seu micro-poder institucional 24. A ele se
subordinam os outros discursos. A expansão da estrutura hospitalar como lugar
institucional do modelo médico assistencial previdenciário opera por reduzir
drasticamente a prática liberal pura, típica, ainda resistente nos grandes centros
urbanos, o que evidentemente tende a tornar a ideologia corporativista do liberalismo
médico desusada. Uma orientação sindicalista de reivindicação por direitos
trabalhistas ascende lentamente na força de trabalho médico, sobretudo no setor
assalariado mais explorado – os residentes e plantonistas dos hospitais universitários
ou não, previdenciários, ou não. 25
Coerentemente um novo modelo de ensino e de ideologia
médica tenta se implantar nas escolas médicas no início das década de 70; o Ministério
da Educação, em parecer de Comissão de 1969 critica o modelo liberal e propõe que se
adote um currículo médico que se adapte à nosologia das massas – “doenças comuns
da população brasileira”, “ um ensino voltado para a realidade”. Uma breve leitura
das pautas de reuniões da ABEM – Associação Brasileira de Escolas Médicas – órgão
congregador e espaço de discussão de confluência, de professores, dirigentes e
interlocutores das políticas setoriais, confirma o que se enuncia neste período. A
ABEM, criada e em atividade sob inspiração da discussão da Lei de Diretrizes e Bases,
de 1963 a 1967 vinha se ocupando de temas gerais (como a questão da admissão dos
postulantes e regionais-internos aos hospitais de Ensino, vê-se inundada de temas
sobre a Reforma a partir de 1967. De fato, na V Reunião Anual os temas gerais são: A
Reforma do Ensino Médico, os Hospitais de Ensino e o Ensino das Especialidades.
Como instituição articulada aos órgãos internacionais, a ABEM de 1967 também se
preocupava com o preparo pedagógico do pessoal docente de medicina,
enquadrando-o no cenário maior de preocupação com os Recursos Humanos para a
Saúde e para a Educação Médica, trazendo a organização Panamericana de Saúde e a
sua contribuição com o tema Equipe de Saúde e Realidade Latino-Americana. Ainda
sob a égide da Reforma e suas idéias-chave se discutirá na VI Reunião da ABEM em
1968 a integração do ensino das ciências da saúde e a integração do ensino das
ciências básicas à formação profissional. Aqui a racionalidade do Planejamento se
prenuncia, com uma preocupação nítida de “planejar currículos e programas para
integrar a educação médica com outras profissões de saúde”, e a conseqüente eficácia
24 Luz, M. T., op. cit, p. 118
25 Leia-se a respeito em campos, G.V.S. Os médicos e a política de saúde. São Paulo. Hucitec, 1988
do Planejamento, buscando adequar a formação médica as necessidades de saúde da
Comunidade, do país. Em 1969, a ABEM busca instrumentalizar-se para lograr aqueles
objetivos: é programado um seminário sobre “Estatística como instrumento de
trabalho para o conhecimento da Saúde da Comunidade”. Através das várias
experiências escolares apresentadas, cumpre a ABEM o papel de mediador entre a
tarefa de veicular as premências das políticas impostas e a aproximação da Escola de
Medicina à realidade. A reunião de 1970 é realizada em Brasília 26 contraditoriamente
cenário de um poder monolítico e palco de uma experiência curricular literária. A
temática aí perpassa dois eixos – aquele da Educação Médica no contexto da
problemática dos “Recursos Humanos para a Saúde”, o outro – do aprimoramento dos
mecanismos (internos à Escola) de planejamento educacional, ex: “avaliação”, “plano
de estudos”. Nos temas-livres, vários ensaios de diversas Escolas Médicas evidenciam a
busca de reordenação curricular, todas tentando responder aos imperativos da
adaptação das universidades às necessidades da sociedade. Podemos localizar neste
ano de 1970, a inflexão mais poderosa da Escola Médica rumo ao aparelho utilizador:
trata-se do Seminário sobre o “Ensino da proteção à Saúde Materna e Infantil em
função das necessidades da Comunidade”. Com um aporte de verbas internacionais
que possibilitaram a reunião em Salvador de um grupo tão numeroso. 27 Esse
Seminário prenuncia a necessidade de programas integrados de ensino e serviço e a
necessidade de envolvimento neles, dos estudantes de medicina.
Enfim, a euforia do Milagre, cujo ápice atinge o início do ano de
1971 começa a esvair-se. A Reunião da ABEM em 1971 em Curitiba enfatiza
claramente a recomendação de que se suste a criação de novas escolas médicas; é
discutida a crise aguda do ensino, oriunda da expansão desordenada. O ano de 1972
vislumbra as primeiras fissuras do Milagre. A economia apresenta uma crise que, de
início resultante do ritmo acelerado das forças produtivas, crise de insumos básicos,
obriga o Estado Capitalista a grandes inversões infra-estruturais, em projetos de
grande magnitude e a custa do investimento indireto estrangeiro, via empréstimos e
financiamentos. A privatização segue em curso, alimentada pela retração da rede de
serviços próprios do INPS, pelas linhas de crédito via fundos de ação social das Caixas
Econômicas Federais e por pressão pela descentralização das urgências, atendidas
pelos postos de urgência da rede própria, agora instados a serem atendidos pelos
hospitais conveniados. 28
O jovem ingressante na Faculdade de Medicina desse período
(69 a 72) estaria atento a esses processos macro-sociais: acometido pelas dúvidas da
transição de uma época ascensional para uma prenunciada crise, sob os reclamos de
uma categoria com voz atuante no cenário da crise, como a categoria médica, cujas
Associações mais expressivas denunciam a “mercantilização da medicina” e
adentrando uma Escola que busca reordenação interna. Esse cenário será focalizado
no III plano, quando da análise qualitativa.
26 Além da UnB, experiências da USP – Curso Experimental e UFMG, entre outras
27 O Seminário realizado em Salvador de 23 a 26 de novembro de 1970, foi inteiramente patrocinado aos seus participantes
por organismos internacionais
28 O PPA – Plano de Pronta Ação, concebido em 1973, viria efetivar essa passagem. Os reclamos do atendimento de urgência
pelos conveniados provinham das notícias alarmantes veiculadas nos jornais de omissão de socorro aos acometidos pela
epidemia de meningite
2º período (de 1973 a 1976): A crise do Milagre, a Deterioração da Saúde
e a Escola Médica como campo de lutas.
O período que se segue marca uma conjuntura crítica a nível
internacional e seus rebatimentos nas sociedades periféricas. O “choque” do petróleo
em 1973, quando da explosão nacionalista árabe põe em cheque a base energética
ocidental. Estudiosos e economistas divergem quanto ao eu efeito potencial na
economia brasileira, mas as expectativas inflacionárias se incrementam. Pari passo,
avulta a dívida externa, por conta dos empréstimos de custeio aos mega-projetos de
infra-estrutura por conta da deterioração dos valores de troca. A partir de 74 registrase uma desaceleração do crescimento, justamente no ano em que o governo militar
apresentara um ambicioso plano de desenvolvimento econômico (IIP.N.D.) que previa
além dos investimentos maciços em setores vitais, também uma política social
compensatória aos efeitos da concentração de renda, da urbanização acelerada e das
mudanças das relações de produção no campo. Aproveitando-se da oferta dos
chamados “petrodólares”, o governo pretendia exercer uma ação anti-recessiva e criar
condições infra-estruturais para um projetado salto da produção industrial, a
acontecer supostamente, na década de 80. Circunstâncias do sistema financeiro
internacional começaram a inviabilizar esse projeto, alavancando a dívida interna e
externa. Os transtornos econômicos logo rebaterão no plano político. Em 1974 as
eleições ainda restritas e monitoradas vão refletir o esvaziamento do apoio da
população, até então observado e o progressivo crescimento da oposição ao regime. A
plataforma eleitoral dos candidatos da oposição, nas eleições de 74, elege Saúde como
fulcro político. 29 O pano de fundo é a sociedade brasileira profundamente assolada
por uma epidemia de âmbito nacional – a epidemia de meningite, contra a qual uma
estrutura de Saúde Pública sucateada nada ou pouco pode fazer. A questão
epidemiológica torna-se então uma questão política, pareada com outros indicadores
de saúde e sociais, demonstrativos dos efeitos por versos do modelo, potencialmente
abaladores do sistema e responsáveis pelo esgarçamento do poder do regime, agora
em questão.
A medicalização da vida social- vista como impregnação da
sociedade pelas instituições médicas, tornada projeto político prioritário do bloco no
poder inverte o efeito dos discursos e das práticas que haviam invadido vários espaços.
Serve agora de pretexto político, extravasando as instituições médicas. No seu interior,
o ano de 1974 representa um novo momento institucional. Segundo Madel Luz 30 ,
nova crise, nova mutação, novo quadro conjuntural político que chega ao ápice, de tal
modo que se pode falar de nova conjuntura analítica (do discurso) a partir de 1975. O
recém criado Ministério da Previdência e Assistência Social – MPAS centralizará ainda
mais a atenção médica e reforçará a dominância do modelo médico-assistencial
curativista. A portaria MEC-MPAS de outubro de 1974 praticamente transformar a
Universidade (através da Escola Médica) em aparelho médico-hospitalar. Praticamente
29 Era comum nas campanhas via televisão assistir-se aos políticos manejando gráficos e tabelas sobre mortalidade infantil,
acidentes de trabalho, etc.
30 Luz, M. T., op. cit., p. 119
toda a atividade médica que não seja a medicina liberal, torna-se previdenciária. Dá-se
curiosamente uma espécie de estatização da prática da Medicina; em compensação o
Estado privatiza-se através das clínicas e hospitais credenciados. O Planejamento em
Saúde no Brasil vai do liberalismo privatista (de 1968 – Plano Leonel Miranda) ao
estatismo privatizante de 74. São os anos dos planos e dos programas. Entre 68 e 1974
não será convocada nenhuma Conferência Nacional de Saúde, palco do debate de
discursos e da luta por interesses institucionais. Conquanto ainda estejamos sob o eco
das inovações da Associação Médica Brasileira, os bordões da crítica que se oferecem
nesta fase, estão emoldurados pelo liberalismo tradicionalista, em guerra difusa contra
a mercantilização e a favor da “livre escolha”, em abstrato, como exigência interna à
profissão. Tal situação só se alteraria a partir de 1977.
No âmbito das Escolas Médicas, o período não se apresenta fácil.
A prática hospitalar, especializada e especializante substituirá e será ao mesmo
tempo, o ensino médico. Se no plano geral das macro-instituições (MED, MS e INPS), a
Política de Saúde assistencial-curativista se implanta, percebemos a nível das suas
micro-instituições de articulação, como o hospital e a escola, seus ajustes traumáticos.
Um breve olhar nas temáticas das reuniões da ABEM pode dar conta dos problemas
existentes e das respostas que suscitou. A expansão do Ensino Médico levará a crítica
em três dimensões: primeiro, interna à escolas, procura requisitos mínimos exigíveis
pela qualidade do ensino; a segunda, externa às escolas, se preocupa com a
articulação do ensino ao mercado, buscando uma aproximação com a Previdência
Social notadamente e com os serviços de saúde da Comunidade – terceira, uma
resposta estrutural ao mercado já privatizado de trabalho médico, pela discussão da
educação continuada, notadamente a Residência Médica. De 1972 a 1976 vemos
repetir nas plenárias da ABEM o rodízio dos temas acima alinhados. Em 1972, o
crescimento do número de escolas enquadra-se na ótica da problemática dos recursos
humanos. Discute-se em 73, a situação do estudante diante da situação do mercado de
trabalho e suas perspectivas futuras. Essa preocupação enfeita não só quantidade mas
também a qualidade, pela crítica à massificação. 1973 a 1974 mostram temas em que
o hospital de ensino se mostra o lócus privilegiado de um campo de novas estratégias
curriculares que atingem organicamente os cursos. Novos rumos, novas mudanças
incidem sobre os Ambulatórios para o Ensino; em 1974 expõe as dificuldades do
internato, buscando adaptações de inserção aos estudantes nos Ambulatórios,
expandindo-se extra-muros para os serviços de saúde da rede da comunidade. 31
Merece destaque o Seminário sobre Formação do Médico de Família (1973), ao lado
dos temas que propõem alternativas tipo medicina geral comunitária. O Seminário de
1973 mostra a nível da prática médica, o sepultamento do médico clínico, aquela
figura paternal, profissional de grande prestígio e autoridade perante a sociedade e
sua clientela, de saber médico universalizante. Em seu lugar surge a figura
“especializada” do generalista, profissional altamente qualificado, cobrando “à altura”
31 Vários trabalhos discutem o ensino paralelo em Medicina
pelos seus serviços, em geral bem instalado e quase sempre um repassador de
clientes para especialistas, mas na verdade alvo cêntrico da propaganda dos grandes
laboratórios. No entanto é ainda esse médico o herdeiro sofisticado da figura de bairro
do médico de família, dotado do “olhar clínico” capaz de diagnosticar uma auscultação,
muitas vezes até sem estetoscópio, os males de seus pacientes. O Seminário de 1973 é
também o ponto de articulação entre as ordenações internas propostas aos currículos
– a educação continuada. Isso é claro na discussão do tema da Residência Médica (e
seus reflexos no exterior da Escola) e internamente o lugar das especialidades no
Ensino. Interessante ponto de inflexão, esse seminário, onde se supunha ir discutir o
Médico de Família como mais uma especialidade e se reverteu como (mais uma vez)
necessário um “olhar de médico de família” ao generalista moderno. 1975 e 1976 as
XIII e XIV Reuniões da ABEM dedicam-se à Residência Médica. O tema se impõe, seja
porque paralelamente à formação, esses jovens recém-egressos são cooptados por
um mercado de trabalho em franca capitalização, seja porque em 1975, o INPS já se
apresenta como o grande empregador. Num cenário político tenso, cujas tensões
iniciariam as rachaduras do pacto do poder vigente, o ano de 1975 traria os
movimentos sociais que dão conta da organização da sociedade civil. A categoria
médica responde com uma ofensiva sindical, fundam-se associações de médicos
residentes nos hospitais de ensino e públicos. Nos hospitais dos grupos privados, estes
iniciam medidas de legalização do vínculo empregatício, a “carteira assinada” do
assalariamento médico cuja informalidade, até então, tinham capitalizado. 32 O ano de
lutas de 1975 também faria da Escola Médica um campo de lutas. Em 1976 a
Residência se estrutura em todo o país.
3º período (1977 a 1980): Inflação e Abertura Política, Reformismo
Racionalizador e Escola Médica na Reordenação das Propostas
As fortes pressões inflacionárias, oriundas dos impasses do
modelo se fariam sentir: o índice de inflação salta de 77% ao ano em 1979 para 110%
em 1980. Por sua vez, a taxa de desocupação com o declínio dos investimentos e da
produção industrial elevou-se, gerando em 1979 num total de 44 milhões de pessoas
economicamente ativas a 2,7%. A despeito desse quadro negativo, o período de 1976
a 1980 não pode ser considerado recessivo, inclusive porque o governo aplicava
alternadamente medidas de contenção do aquecimento da economia e outras
nitidamente estimuladoras de demandas e da produção. A Racionalidade do
Planejamento, penetrada nas estruturas já a partir de 1974, não consegue suster-se à
conta do contexto econômico político, onde as propostas se desenvolvem e que
contornam as tendências e barreiras ao setor: a centralização do poder e as
reivindicações de grupos que, diante de cada medida planejadora se posicionam
excluídos do processo, transformando a crise econômica de imediato em crise política.
32 Essa informalidade era alimentada pela regulamentação da própria residência que até então não permitia outra atividade
coetânea; e pela AMB na sua luta contra a mercantilização
A saúde, sem dúvida, chamara a atenção de toda a sociedade brasileira, assolada pela
epidemia de meningite que se expandira por grandes centros urbanos, exigindo um
enfrentamento de Campanha Sanitária nos moldes tradicionais da Saúde Pública (em
março de 75, cerca de vinte milhões de pessoas foram vacinadas nas principais regiões
brasileiras, sendo o Exército o principal agente). Embora tenhamos como marco
histórico do processo de Racionalização, a criação do Sistema NACIONAL DE Saúde, em
17/07/75, é na conjuntura atual (de 1977 a 80) que seus desdobramentos se farão
sentir. A proposta do Sistema Nacional de Saúde significativamente oriundo do setor
mais avançado da Previdência Social- o planejamento é a tentativa de superar vários
impasses, no dizer de Luz, 33 “impasses financeiros, uma vez que a demanda quase
infinita que gera torna os custos do sistema sempre mais crescentes; impasse político
na medida em que impotente para dar conta de sua retórica de universalização da
atenção médica, gera mais insatisfações na cliente; impasse institucional na medida
em que, tendendo a orientar-se por um modelo hospitalar de atenção médica,
especializante e sofisticada, portanto cara, cria tensões nas diversas áreas intrainstitucionais portadoras de discursos alternativos mais simples, menos onerosos.
Impasse também a nível do saber, uma vez que a sofisticação da medicina ocidental
presente no modelo – aliás atualmente em crise – não dá conta das doenças
basicamente carenciais da população brasileira”. O Sistema Nacional de Saúde se
orientará muito mais pela atual linha da Organização Mundial de Saúde, sempre crítico
dessas Políticas de Saúde caras que produzem um número cada vez maior de médicos
que não saem das cidades. Tal proposta, as contradições específicas entre seu discurso
e sua prática, acentuando o privatismo e o assistencialismo que pretende combater
serão sentidas agudamente entre 76-77 pelo volume de pressões sobre o setor. O
Decreto-Lei nº 6.229 que institui o Sistema Nacional de Saúde configura um momento
crucial de implantação do modelo predominantemente assistencial-curativista
privatizado de atenção à saúde. Ela emerge num momento em que se observa na
realidade uma compatibilização no modelo econômico e político de desenvolvimento
no seu limite histórico- completada a fase de constituição de uma etapa capitalista de
estrutura oligopolística em que o Estado brasileiro se apresenta como gerente dos
interesses e muito menos como produtor de serviços. Esse Estado gerencial,
Capitalismo de Estado criara instrumentos de racionalidade pretensamente
agilizadores e modernizadores das estruturas político-administrativas para ao final
viabilizar o projeto nacional, mas suas contradições explodem nas pressões das
indústrias de equipamentos e medicamentos, das Empresas Médicas de Serviços e
Hospitalares, das categorias profissionais, sobretudo os médicos, da população que se
transforma em demanda. 34
A conscientização da crise, gerada pelas pressões inflacionárias,
o ímpeto reformista racionalizador, como resposta política do sistema vão causar seus
impactos, seja no aparelho utilizador – seja no aparelho formador, ajudando a explicar
esse cenário de reordenação de propostas no âmbito da Escola Médica.
33 Luz, M.T., op. cit., p. 149
34 Veja-se a respeito Landmann, J. Saúde e Assistência Médica: determinantes. Rio de Janeiro, Ver. R. Med., v. 7, 1978
As reuniões anuais da ABEM assinalam no período uma intensa
busca e experimentação de modelos. Pari passo com a Política de Saúde, que no
âmbito da Previdência tenta conter o déficit com rearranjos burocráticos (O SINPAS
desagrega; separa-se do INPS o INAMPS – 1978), os debates recolocam a necessidade
de um novo Ensino Médico; a partir de uma panorâmica de expansão das Escolas, a
discussão se desloca do “tipo de médico que o país necessita” para o tipo de Escola, ou
melhor, o papel da Escola na conjuntura nacional da Saúde, especificamente como
Serviço. A 18ª reunião, em Goiânia, em 1980 indaga do papel da Escola Médica diante
do Prev-Saúde – a mais recente formulação do planejamento, como enfrentamento da
crise previdenciária em estado pré-falimentar.
Assim, ao finalizar-se a década de 70, a Escola dá um adeus
nostálgico ao modelo de formação do médico liberal, que se pretendia histórico e
independente, explícito de correntes políticas, que veria nas Associações de
Representação uma instância de elaboração e divulgação científica. O REME 35
movimento político dos médicos ocupará politicamente as estruturas com outro
conteúdo e com outra prática. Votam massivamente os profissionais dos serviços, seja
dos hospitais previdenciários próprios ou não, universitários ou não. Na Escola Médica,
no âmago dos agentes desse novo cenário, no Hospital Universitário, a formação se
dirige a um médico orgânico, sobre o qual chega a recair o peso do êxito do Sistema
Nacional de Saúde. Enquadra-se pois a Escola Médica no processo de reordenação das
propostas reativando paradigmas do médico de família e do médico geral
(ABEM,1978), estribados nas idéias da integração docente-assistencial e sob os
princípios da atuação primária à saúde, consolidada na Conferência de Alma-Ata
(contabilizam-se em 1978 importantes vitórias da oposição nas entidades de
representação médica.
4º Período (81-85): Recessão e Democratização, Desburocratização do
Estado, a Escola Médica e a Atenção Primária à Saúde
Ao final de 1980, o governo brasileiro passa a adotar uma política
deliberadamente recessiva, aproximado-se dos remédios ortodoxos sabidamente
conhecidos no Fundo Monetário Internacional: cortes nos gastos públicos e no
orçamento das estatais, eliminação de subsídios, liberação das taxas de juros, controle
rigoroso da expansão monetária e incentivos para obtenção de saldos na balança
comercial, com redução das importações. Um dos objetivos dessa política, que era
queda da inflação, não foi alcançado: a taxa reduziu-se em 1985, mas subiu
violentamente nos anos seguintes. Daí a desaceleração lenta se transforma numa
recessão repentina. O crescimento do PIB passa a apresentar índices negativos., 1,6%
em 1981 e -3,2% em 1983. Na verdade, o sistema financeiro internacional está
constrangendo todos os países da América Latina. No país , um reflexo imediato da
paralisação do investimento privado e da contenção do gasto público se faz sentir na
35. Campos, G. W. S. Os médicos e a política de saúde. São Paulo. Hucitec, 1988
capacidade de geração de empregos: a taxa de desocupação sobe de 4,26% em 1981
para 4,83% em 1983, proliferando os vínculos não-formais e conseqüente redução do
percentual de trabalhadores que contribuem à Previdência Social, principalmente no
setor secundário. O equilíbrio entre despesa e receita que já vinha se mostrando
precário na Previdência torna-se portanto, mais delicado. Na verdade esse quadro só
se alterará ao final de 1995, com um relativo reaquecimento da economia, na Nova
República. No plano político, a derradeira equipe do poder militar prepara a transição,
enfrentando um cenário de novas forças sociais, articuladas a novos partidos em
demanda pela democratização direta, sem gradualismos. O Movimento Sanitário faz
avançar a Reforma Sanitária impondo-se a tese de universalização. Mesmo
considerando a grande extensão da cobertura previdenciária ocorrida no período,
abrangendo agora a quase totalidade da população rural a baixa resolutibilidade
oferecida pelos serviços aos problemas de saúde apresentados pelos usuários vão
estimular entre eles uma insatisfação crescente. Assim o Prev-Saúde e o Plano de
Reorientação da Assistência à Saúde Previdenciária, tornam-se medidas de cunho
modernizados e racionalizados que, tendo em vista a crise instalada no setor, são
tentativas do Estado buscar consenso e ampliar as bases de sustentação do regime. Em
1981 a agudização da crise financeira da Previdência Social traz a discussão de seu
modelo de atenção médica, cuja resposta foi o CONASP e seu Plano de Reorientação
com a finalidade de reordenar a assistência médica previdenciária. Foi também no
decorrer dos anos 80 que as propostas de descentralização, integração, regionalização,
extensão da cobertura e participação passaram a ser amplamente difundidas pela OMS
constituindo-se no ideário de inúmeros projetos pilotos desenvolvidos, nesse período,
em países da América Latina.
No Brasil, documentos elaborados para oferecer subsídios à
formulação de uma política de saúde na conjuntura de transição, são consensuais em
anunciar a descentralização, integração, a universalização e a equidade dos serviços de
saúde como “os princípios fundamentais que devem compor a doutrina de sustentação
da nova política, a qual terá por objetivo, não só proporcionar acesso mais amplo e
equânime aos serviços, mas, igualmente, contribuir para melhorar os níveis de higidez
da população”.
Por seu turno, a desintegração inter e intra-instituições que
desenvolvem ações de saúde no país favoreceu que os hospitais universitários só
raramente tenham assumido o papel que lhes competia nas várias tentativas de
implantação de modelos regionalizados de atenção médica. Além do mais, estimulou
que se mantivessem encistados, com referência aos sistemas de atenção, o que
garantiu a alienação crescente das escolas médicas.
Quanto a equidade e universalização dos serviços, é fato que
parcela significativa dos trabalhadores brasileiros está mantida à margem da
assistência médica previdenciária. Quanto a equidade, há diferenças marcantes entre
o tipo e a qualidade dos serviços médicos prestados aos não contribuintes e aqueles
que contribuem. A garantia de ambas as condições aos usuários do sistema depende,
entre outras medidas, da unificação dos serviços de saúde, no que é atribuído aos
hospitais universitários um nível de competência muito específico.
Entre as linhas de ação prioritárias do Plano do CONASP merece
destaque especial a referência à estratégia das Ações Integradas de Saúde (AIS) como
o principal mecanismo de coordenação das instituições públicas do setor (MPAS, MS,
MEC, Secretarias Estaduais e Municipais). Nelas constam as principais diretrizes para as
mudanças necessárias ao sistema de prestação de serviços: integração
interinstitucional, integralidade das ações, regionalização e hierarquização,
mecanismos de referência e contra-referência, utilização prioritária do público,
descentralização do planejamento, co-participação financeira e reconhecimento da
legitimidade da participação dos vários segmentos sociais na definição das
necessidades, no encaminhamento de soluções e no controle de qualidade
assistencial.
De acordo com dados da Secretaria de Planejamento do
Ministério da Saúde, as AIS atingiram, praticamente, todo o território nacional e cerca
de 91 milhões de habitantes, o que corresponde a 67% da população total. Conquanto
as expectativas sejam de que venham a representar a reversão da política assistencial
em curso, ainda assim até junho de 1985, os valores alocados para sua implementação
correspondiam a 9% do orçamento do INAMPS.
A gestão das AIS é realizada por colegiados interinstitucionais; de
nível federal (CIPLAN, da qual participa o Ministério da Educação), estadual (CIS),
regional (CRIS) e local ou municipal (CLIS/CIMS), devendo a coordenação pluriinstitucional do sistema ser equacionada mediante o desempenho deste mecanismo
gestor.
A avaliação que se faz hoje é que “ do ponto de vista do efetivo
funcionamento das instâncias gestoras das AIS, em pouquíssimos Estados estas vêm
funcionando a contento. Os maiores avanços têm-se dado em Minas Gerais, Rio e São
Paulo, sendo da mesma forma muito restrita a participação em nível destas instâncias
da sociedade civil organizada”.
Assim, pela abrangência da cobertura e transcendência de suas
diretrizes as AIS virão impactar, via serviços de saúde, o Ensino Médico.
Nos textos da ABEM neste período, a formação médica evidencia
claramente a busca do médico geral, o qual “deve-se constituir o objetivo primordial da
Graduação. Tampouco se discorda de que esta formação não deve estar adstrita aos
limites do hospital, devendo ocorrer em todos os níveis de complexidade do sistema de
serviços. Captamos essa discussão geral, na dominância de três assuntos-conteúdos: se
discute “o geral”, seja o clínico, seja o cirurgião; se discutem medidas de avaliação de
rendimento, da qualificação das competências mínimas; se discute a repercussão dos
progressos científicos e tecnológicos na educação médica e a Previdência se debate
entre uma lei de regulação e a autonomia universitária. Tudo isso sob o paradigma da
integralidade requerido pela Atenção Primária à Saúde, erigida como modelo”. 36
Enfim, a análise desses temas mostra aproximação cada vez
maior da escola médica com os serviços de saúde. O papel das universidades na
reformulação do processo, ou mesmo na reorientação da política de saúde em nível
estadual, desde 1981, exige dos Reitores um posicionamento nas CIS – comissões
Interinstitucionais, para além do formal. Teriam a essa altura os representantes das
universidades nas CIS uma dimensão do papel a desempenhar na concretude das
propostas? A questão aí se coloca, quando lembrarmos uma característica marcante
da Universidade Brasileira: a de omitir-se do compromisso com a prestação de
serviços. Entre 1981 e 1982 as AIS – Ações Integradas de Saúde – passam a ser
estratégicas na implementação da nova política de saúde. Mas esse âmbito, esse
momento da história dos serviços de saúde no Brasil encerra muitas contradições: em
primeiro lugar, o potencial político como efeito, já que nela forçosamente se
reconhece o direito à saúde como inerente à cidadania, caminhando para a
universalização, a equidade e a integralidade dos cuidados reordenando igualmente, a
nível ideológico, a linha condutora da formação dos profissionais de saúde.
Todo o conteúdo filosófico indicativo, encontrado nos textos da
ABEM 37 mostra essa tendência: por um lado, os pensadores buscando, formulando,
recomendando estratégias de participação na gestão das AIS; a revisão do processo
ensino-aprendizagem e da atividade de pesquisa, no sentido de corrigir fatores que
interferem na qualidade de serviços e na preparação de recursos humanos. Busca-se a
aproximação da programação educacional em função das necessidades de saúde, não
só na graduação, mas na pós e na educação continuada. Reforça-se a responsabilidade
pela formação geral do médico com a inserção o mais precoce possível do aluno na
rede de serviços e treinamento em unidades de saúde de diferentes níveis de
complexidade. Assim o discurso da ABEM vai impondo a integração assistencial via
coerência entre o programa educacional e a organização dos serviços. Faltam-nos
estudos de avaliação mais profundos, para verificar em que medida as escolas
responderam aos apelos-proposições deste discurso. Em que medida, os instrumentos
reguladores do UNISIS incidiram sobre as escolas e seus hospitais universitários.
Sabemos entretanto, que as experiências das AIS avançaram onde os estados
contavam com razoáveis estruturas de saúde pública e postos de assistência médica do
INAMPS. Os PIDA – Programa de Integração Docente Assistencial que aí se iniciaram
(82-83) hoje estão sendo avaliados, seria necessário e desejável que nesta avaliação
fossem estudados os seus rebatimentos, a nível do currículo, de formação educacional.
36 Várias reformas curriculares estão sendo ensaiadas nesse momento nas escolas médicas do país
37 Basicamente, boletins da Associação Brasileira de Educação Médica
5º período (86-89): Democratização e Descentralização, Saúde e
Cidadania, Educação Médica e Profissão Médica
A reordenação de forças consubstanciada na NOVA REPÚBLICA
fez eclodir na sociedade brasileira, a cena política, ficando a questão econômica aí
subsumida. De fato, a economia ao final de 1985 havia experimentado um relativo
reaquecimento, insuficiente porém para atenuar os efeitos de uma década perversa
para toda a economia latino-americana. As transformações repentinas da situação
econômica internacional colocaram em xeque o modelo de desenvolvimento latinoamericano, tanto pelo bloqueio de suas fontes de financiamento (externas) quanto
pela evidência do alto grau de fragilidade interna desse modelo. No Brasil se assiste a
constante deterioração da balança comercial de produtos agrícolas pela substituição
de culturas de subsistência por culturas de exportação e de uma pecuária extensiva;
déficit comercial industrial ocasionado pelas importações necessárias ao
desenvolvimento de novas indústrias e à insuficiente produção de bens de capital;
industrialização em que a inversão estrangeira se deu em setores com forte
intensidade4 de capital, centradas na produção de bens de consumo duráveis e
destinadas à população limitada. Essas indústrias criam poucos empregos e aumentam
a desigualdade social; as empresas nacionais, protegidas por barreiras alfandegárias e
taxas de câmbio baixas, o que encoraja empreendimentos de fraca produtividade, com
viés anti-exportador, diversificação excessiva; e as empresas estatais localizadas nos
setores de capital social básico (siderurgia, insumos básicos, química, etc.)
apresentando baixo nível de capitalização devido à manutenção de preços subsidiados
para o restante do setor industrial. Assiste-se também a um alto crescimento do setor
informal. Os serviços desenvolvem mais rapidamente que a produção de bens e os
bancos prosperam mais que as empresas industriais, o que explica a clássica definição
de N. Garcia sobre o mercado de trabalho na América Latina, o qual se caracteriza pela
associação de uma forte capacidade de absorção de mão de obra com a persistência
de um subemprego em massa. Assim, ao final do ciclo ditatorial, a constatação de que
a intervenção do Estado, decisiva para implementar a industrialização, foi desviada
para subsidiar ineficiências do setor privado e instrumentalizar políticas conjunturais
de fechamento do balanço de pagamentos e combate à inflação, contribuindo para a
desorganização da situação financeira das empresas estatais e o comprometimento de
sua capacidade de investimento. O enorme endividamento externo do país é a contraface de um processo de industrialização desvinculado de um projeto nacional, sem
regras definidas para sua inserção internacional e ao sabor de interesses imediatos da
intermediação financeira externa e interna, A crise deste modelo traduziu-se em uma
crise financeira do Estado, com uma inflação à beira da hiper e os ensaios e erros das
políticas de estabilização.
Neste cenário, as políticas sociais, em sua maior parte, são
executadas com as sobras do modelo e não como resultado de projeto
desenvolvimento voltado aos interesses populares. Pode-se dizer que o modelo
industrializado fracassara em relação aos interesses da Nação, ao gravar fortemente a
segmentação das classes sociais, sem resolver, pelo contrário, os problemas da
pobreza, do emprego, da promoção e absorção de tecnologia, das condições de vida
em geral. Neste quadro, a política de atenção à Saúde no Brasil é peculiar. A despeito
de iniciado um processo importante de descentralização do poder decisório estatal,
quanto à alocação dos recursos e à operação dos serviços e ter consagrado na Nova
Carta Constitucional Brasileira a partir de 1988, um sistema único de proteção à saúde
que avança de forma clara no sentido de constituir tal proteção como um direito de
cidadania e um dever do Estado, isso apenas inicia um longo caminho a ser percorrido
para a concretização de uma estrutura de proteção social efetiva para as camadas
subalternas da nossa sociedade. Esse caminho rumo a cidadania posto, todavia não
deixa claras as condições de efetivação dos direitos sociais que serão objeto de
inúmeras regulamentações envolvendo articulação a despeito de interesses daqueles
atores sociais e políticas que interagem ao redor das intervenções estatais no campo
social.
Assim no cenário de 1986 a 89, onde a Nova República opera
uma transição sem rupturas, preservando no limite em padrão de política inefetivo no
campo da saúde, a despeito da eclosão dos movimentos sociais e suas reivindicações
na saúde. Neste cenário, podemos visualizar, nos movimentos do setor público e do
setor privado, uma nítida reacomodação de forças: por um lado, a emergência de
umas alternativas estratégicas de mudança do padrão de intervenção estatal até o
momento predominante, alternativas que envolvem a redefinição de papéis políticoorganizacionais em nível federal, estadual e municipal, desencadeando no mais,
conflitos e negociações; por outro, uma arrumação do setor privado, assentando seus
apoios e limites por sobre a crise econômica. De fato, estudos comparativos no interior
da economia brasileira, mostram a pujança e consolidação de espaço, numa economia
em meio a crise o setor se capitaliza. A expansão da FTS – Força de Trabalho em Saúde
se dá entre 1970 e 1980, impulsionada principalmente entre os profissionais de saúde,
mais pelos de nível superior. Podemos associar esse dado ao número de escolas
superiores verificado entre 1965 e 1975. É Médici quem melhor analisa “os
profissionais de nível superior sofreram no bojo de sua ampliação os efeitos da
Reforma Universitária, que no intuito de responder às pressões por mais vagas,
aumentaram largamente os quadros de formação do terceiro grau, propiciando ao
sistema de saúde absorver com folga novos profissionais que ingressavam a cada ano
no mercado de trabalho. A ampliação dos profissionais de nível médio e elementar
cumpriu em parte a lógica de ampliação do quinhão de trabalhadores relativamente
desqualificados”. 39
Assim a dimensão real do grande crescimento da FTS em relação
ao da PEA – população economicamente ativa – é patente, ascendendo de uma taxa
relativa de 1,94% em relação à PEA de 1980 chega a 6%. A grande capacidade de
geração dos postos ocupacionais confere um lugar de destaque ao Setor Saúde no
âmbito terciário. Neste sentido, as atividades de saúde vem contribuindo
significativamente ao movimento de terceirização do emprego, típico das economias
38 Nogueira, R.P. Dinâmica do mercado de trabalho em saúde no Brasil. OMS/OPS. Série Monografias do GAP, 1986.
39 Médici, A. C., op. cit., p. 16
capitalistas em seus estágios mais avançados e que, entre nós, se acentua já a partir
dos anos sessenta; a década de setenta consolida definitivamente o mercado de
trabalho dos profissionais de saúde em termos do volume de demanda e de oferta, no
tocante à variedade de categorias e de tipos de estabelecimentos empregadores. A
demanda pode ser considerada em função da capacidade de investimento e de custeio
do setor – depende portanto da ampliação do número de leitos de ambulatórios.
Nogueira constata o lugar destacado que ocupou o setor privado, ao expandir
enormemente o seu número de leitos na década de setenta em contraste com o
reduzido dinamismo do setor público. Em compensação o setor público realizou
investimentos importantes no setor ambulatorial, dentro de uma tendência de
ampliação de cobertura às clientelas urbanas e rurais (em 1980 existiam 8.820
ambulatórios públicos contra apenas 1.560 do tipo privado lucrativo). Deve ser
observado que o setor público, a despeito de ter investido menos na criação de leitos,
distingue-se por um maior número de empregos de profissionais de saúde por leito
instalado. Seja, a absorção da massa de profissionais maior no segmento privado
hospitalar e no ambulatorial público, o fato é que a absorção maior desses empregos
teve a mesma fonte financeira; os recursos do sistema previdenciário. A par dessas
condições, há que se assinalar o avanço da cidadania em meio a certos condicionantes
sócio-culturais que nas sociedades capitalistas fazem dos serviços de saúde um dos
itens privilegiados dos chamados meios de consumo coletivo. Integrantes das
condições necessárias à reprodução da força de trabalho em geral. Para nós, sobre
como resultado, a tendência definitiva dos médicos, como os demais trabalhadores
assalariados típicos. Nesse processo, o setor privado ocupará papel decisivo inclusive
por difundir certos padrões de compra e venda da força de trabalho mais qualificada:
por exemplo, generalizou o uso do salário mínimo de médicos e de seu emprego em
tempo parcial. Os médicos constituem assim, neste período, a categoria mais
problemática em termos de recursos humanos, porque – como enfrentar o propósito
da universalização, tendo em vista a distribuição? Como enfrentar o requerimento da
atenção médica primárias como porta de entrada do sistema nas regiões onde a
totalidade dos empregos está constrangida pelo mercado e mercado das
especialidades?
O conjunto dessa situação aponta para uma pressão sobre a
Escola Médica, exercida implicitamente, pelos atores históricos desse processo, que aí
se movimentam: é comum, entre as oportunidades de vínculo, o profissional que aí
transita, ter seu dia de trabalho dividido entre uma atividade mais geral de Ações
Básicas combinada com uma especialidade médica, seja exercida em moldes liberais
seja exercida na divisão específica do mercado de trabalho.
No período de 1986 a 89, o território de discussão de Educação
Médica perspassa dois eixos: Educação Médica e os Serviços de Saúde e Educação
Médica e Profissão do Médico. A Articulação entre escolas médicas e serviços é
considerada por muitos observadores como capaz de representar um progresso
significativo na educação médica, uma mudança de ênfase necessária capaz de
relativizar a preocupação excessiva com doenças complexas, alta tecnologia,
desatenção em vez da atenção. Tal articulação, supõe-se, teria como objetivo o
aperfeiçoamento real dos indicadores de saúde e não simplesmente a formação de
graduados bem informados, refletindo uma abordagem epidemiológica mais do que
individual do planejamento curricular. Entretanto a relação de uma escola médica com
o sistema de serviços de saúde encontra seus limites: o vínculo mais proeminente é
entre a escola e um hospital, em geral planejado para prestar atenção terciária a mais
avançada que se dispõe. Algumas vezes esses hospitais são administrados por
universidades, mas é mais freqüente que sejam instituições públicas, algumas
concentrando alta tecnologia e centros de excelência no Sistema. Por elas atravessa a
política de saúde e em geral são administradas segundo essa ótica, secundando os
interesses educacionais. É nesses estabelecimentos que se processa a maior parte do
ensino clínico e, em muitas circunstâncias, ele se desenvolve nas enfermarias para as
quais são encaminhados os doentes mais graves, ou aqueles que requerem tecnologia
mais sofisticada para o diagnóstico. Em alguns casos, a internação é mesmo limitada
aos que sofrem de doenças específicas, ou que refletem os interesses de pesquisa de
uma equipe acadêmica. Ainda que, virtualmente, todos esses hospitais possuam
departamentos de pacientes externos, muitos deles com uma demanda bem superior
à sua capacidade, em decorrência daqueles que buscam atenção médica que não
encontram em suas cidades, tais departamentos, muito raramente, servem como
cenários para educação médica. Mas, mesmo nesses lugares, que podem ser
intensamente utilizados para tal propósito, a ênfase dominante situa-se no diagnóstico
e no tratamento da doença, negligenciando a promoção da saúde, a prevenção da
doença e o cuidado daqueles que não podem ser curados.
Onde predominam esses cenários para a educação médica os
estudantes de Medicina e os médicos em treinamento pós-graduado, raramente se
defrontam com a grande maioria dos problemas de saúde das populações nos países
desenvolvidos e em desenvolvimento, pois estes problemas têm maior probabilidade
de serem observados em clínicas ou centros de saúde localizados na comunidade.
Neles, a ênfase dirige-se para a atenção primária de saúde, que inclui esforços
concentrados para prevenir a doença, levando em consideração realidades
econômicas, condições de vida, tradições sociais e familiares, bem como as
intervenções puramente médicas. Para enfrentar essa questão, embora tenham
buscado, têm sido relativamente frágeis as articulações entre educação e serviço. As
avaliações dos programas e experiências de integração docente-assistencial até aqui
feitas indicam que esforço de coordenação e integração implica uma mudança radical
naquilo que as faculdades de Medicina consideram o seu papel principal: pesquisa e
desenvolvimento da ciência médica. De fato, há um grande receio, em alguns lugares,
de que a mudança nessa direção destina os esforços do desenvolvimento científico e
que o aperfeiçoamento futuro da atenção à saúde fique ameaçado pelo desvio de
tempo e esforços dos professores de medicina para os serviços privando assim os
estudantes das idéias mais avançadas sobre mecanismos básicos da doença.
Refletindo esse processo de busca, os textos da ABEM e o que a
Revista Brasileira de Educação Médica apresenta, tem todos, como pano de fundo, a
concretização da cidadania em Saúde. No Brasil, especialmente, o processo político
entre a 8ª Conferência (1986), a Constituinte e a Constituição de 1988 concretiza a
institucionalização e, no plano internacional, a prioridade de “Saúde para todos no ano
2000 – através da Atenção Primária a Saúde” reorienta a luta dos órgãos
representativos da Educação Médica.
Nesta linha, enquadram-se vários documentos: a série Cadernos
de Ciências da Saúde do MEC avaliando a integração docente assistencial, a série
Documentos da AGEM, procurando a preparação do Médico Geral, e o âmbito do
MPAS – textos que, ora tratando de educação, ora do serviço, influenciavam a
implementação das Ações Integradas de Saúde, as AIS. Seu papel transitório, porém
estratégico aproxima definitivamente a educação médica da prestação dos cuidados
de saúde.
Neste cenário, a Conferência Mundial sobre Educação Médica,
da Federação Mundial para Educação Médica, realizada em 1988 em Edimburgo,
delineia na sua Declaração Final o perfil do médico a ser formado pela Educação
Médica e assinala que, a despeito de enorme progresso alcançado pelas ciências
biomédicas, o objetivo de formar médicos capazes de “promover a saúde para toda a
população e não apenas prestar serviços àqueles que podem custeá-los”. No mesmo
período no Brasil, os Boletins da ABEM nos dão conta das dificuldades e do ritmo com
que as mudanças se processam. No Boletim nº 3 maio-junho de 1987, a Comissão do
Ensino Médico (MEC) cobra efetividade da utilização da rede básica de saúde para
treinamento do estudante de medicina, reiterando tal Comissão as diretrizes neste
sentido, e o faz num momento da política de saúde privilegiado (o SUDS – Sistema
Unificado e Descentralizado de Saúde). Neste momento aceita a terminalidade do
curso de graduação e a formação geral do médico, com a preparação do clínico geral,
do pediatra geral e do tocoginecologista, é imperativa a participação do aluno nos
programas de atenção à gestante, à criança e ao adulto e nas demais ações
desenvolvidas nas Unidades Básicas. As reformas curriculares ocorridas nas Escolas
Médicas neste período, não foram ainda devidamente avaliadas. Entretanto pode-se
perceber o pessimismo da avaliação informal, expresso no Boletim de março-junho de
1988, quando a ABEM expressa sua preocupação com iminente abertura de novos
cursos de medicina num momento em que “as propostas mais avançadas ainda não
tiveram força suficiente para provocar mudanças substanciais na formação médica”. 40
No eixo Educação Médica e Profissão Médica, o período em
questão (86-89) começa a esboçar sérios deslocamentos. Inconsistências que se
verificam entre os requerimentos das propostas de formação para Atenção Integral à
Saúde preconizadas na Política de Saúde e um mercado de trabalho que em sua
diferenciação interna absorve o especialista. Neste sentido adquire consistência o
Documento Oficial da AMB – Associação Médica Brasileira. Em Fórum sobre o Ensino
40. Uma visão geral indica que as reformas curriculares ocorridas se resumiram à inclusão ou deslocamento de disciplinas
Médico, realizado em 1989, Campos 41 assinala os movimentos dessa Associação,
mostrando que entre estatização e empresariamento, o nível sempre presente da
defesa da prática liberal da Medicina. Ao final do período (e da década) já estava
configurada na AMB a recomposição modernizadora do liberalismo no movimento
médico. A prática política dos neoliberais era constituída a partir de uma visão
concreta da situação em que estava a categoria: reconheciam o assalariamento,
identificavam no Estado o grande articulador e financiador da rede de serviços e
apontavam a política de saúde como área estratégica para a melhoria da situação dos
médicos. Neste mister, discutiram e elaboraram propostas versando sobre temas da
“Defesa Profissional do Médico” e a “Política Nacional de Saúde”, a discussão da
“Formação Médica”. Assim, no Fórum de Aracaju, em 1989, está presente a questão
da qualidade, porém associada a quantidade do número de formados considerando
excessivo e causa determinante da desvalorização do trabalho desses profissionais. A
APM – Associação Paulista de Medicina – numa de suas jornadas tratou
especificamente da “Formação Médica”, propondo como solução, sem rodeios, a
“Redução” de vagas nas Escolas Médicas. 42
6º período (90 a 93): A Crise do Estado, o Projeto Neoliberal na Saúde,
Educação Médica: Impasses e Tendências
A passagem do ano de 1989 para o início da nova década é
marcada pelo transcurso das primeiras eleições diretas e livres pós-período ditatorial,
em meio a uma crise econômica realmente grave. A inflação em franco processo de
aceleração apresenta taxas de 37%, 40%, 45% ao mês anunciando o risco de uma
explosão. Na prática parecia haver um acordo informal entre os agentes econômicos
para impedir a explosão da inflação pelo menos até o segundo turno das eleições que
se dariam em novembro de 1989, a fim de não comprometer o processo eleitoral. As
eleições presidenciais haviam transcorrido equilibradamente até em seus resultados;
os dois candidatos conseguiram aglutinar em torno de si, as forças de centro-direita (o
pacto liberal burguês em torno de Collor) e as esquerdas (o pacto democrático popular
em torno de Lula). Depois de uma década de políticas de estabilização
governamentais, a sociedade brasileira aguardava expectante por medidas de impacto
capazes de conter o acirramento das tensões inflacionárias. Tal era a expectativa de
que o novo governo do presidente Collor pudesse adotar medidas de choque ou
congelamento de preços, esses índices foram fortemente pressionados, diante de um
final de governo (Sarney) inoperante àquela altura, cuidando apenas de preparar as
condições para que o país conte com reservas suficientes para não mergulhar numa
hiperinflação, como ocorrera aos nossos vizinhos latino-americanos (na Argentina, a
hiperinflação fora provocada basicamente pela exaustão dessas reservas. Em geral, o
que o novo governo encontrou ao início do ano 90, inflação alta, mas não explosiva,
nível de emprego relativamente estável, atividade econômica em termos razoáveis e
41 Campos, G. W. S., op. cit., p. 160
42 Documento da APM. J. da APM, n. 260, out. 1980
reservas cambiais a níveis seguros, panorama manietado pela indexação generalizada
apontava para uma conjuntura crítica, porém não desesperadora. Os longos anos
péssimos da década de 80 haviam colocado o Brasil á deriva no cenário mundial com
quedas sucessivas nas taxas anuais de investimentos o que se não chegaram a um
sucateamento geral da indústria, pelo menos interromperam um ritmo de
modernização anterior. Transformações estruturais relevantes que decorriam do
processo de inovação tecnológica foram afetadas pelas políticas estabilizadoras,
fazendo com que o ajustamento do trabalho se fizesse sentir na diminuição do nível
geral do emprego, nas realocações de trabalhadores de empresas para situações como
trabalho por conta própria, e de trabalhadores com carteira assinada para a condição
de trabalho sem carteira e descontinuação das transformações na estrutura
ocupacional em direção à maior qualificação. No cenário mundial o país retrocedeu
relativamente a algumas nações que apresentavam o mesmo ritmo de
desenvolvimento em décadas anteriores, como por exemplo os países do leste
asiático, com os quais compunha juntamente com Argentina e México o grupo dos
NICs (Newly Industrializing Countries) ou Países de Industrialização Recente. Após a
Segunda Guerra até finais dos anos 70 o capital transnacional impulsionou
substancialmente as economias em desenvolvimento, entre as quais o Brasil, e
buscava alocar-se em nações onde os custos menores de da mão-de-obra eram
atraentes, condicionando uma divisão internacional do trabalho baseada nas
vantagens comparativas dos países com grande disponibilidade de trabalho menos
remunerado. No entanto, a partir dos anos 80, as transformações tecnológicas
baseadas em formas flexíveis de organização do trabalho e do processo de produção
resultaram numa nova tendência internacional que prioriza a demanda por trabalho
mais qualificado; a internacionalização do capital produtivo busca neste momento
economias que se adaptam à possibilidade de oferecer mais rapidamente serviços
complementares mais sofisticados. Neste contexto, observa-se uma reorganização
econômica e uma nova divisão mundial do trabalho em que o Brasil apresenta
desvantagens no que se refere à oferta de trabalho. O trabalho menos qualificado e
mais barato deixa de apresentar vantagens comparativas em termos de custos de
produção e distribuição de produtos. Comprometem-se assim as metas internas e
internacionais de modernização. A crise da economia se conforma à crise do Estado,
ou o esgotamento de um modelo de desenvolvimento que tinha no Estado pactuado,
o seu agente alavancador. O Brasil do novo presidente não é o mesmo do seu
antecessor; este não se cansa de citar as boas estatísticas: Brasil oitava economia do
Ocidente, o décimo PIB, o quinto em território, o sexto em população; o nono em valor
de exportação, o terceiro superávit comercial. Realmente parece existir no discurso
oficial um Brasil cuja economia desenvolve-se perfeitamente. O saldo da balança
comercial atingiu em 89 o expressivo valor de 17 bilhões de dólares, agricultura
batendo recordes na produção de grãos. Mas o eleitorado que define a vitória do novo
presidente (Collor), o “descamisado” aponta para o desnível social, o aumento da
marginalidade e da violência e os grandes bolsões de pobreza – o lado perverso do
modelo de desenvolvimento. A marca histórica de 1700% de inflação ao ano arrasa
qualquer estatística evidenciando que se os problemas não são de insuficiência
econômica, são decorrentes da ineficiência da administração pública. Collor se
apresenta desde o início como porta voz das forças neoliberais, criticando o atraso da
economia estatizada, abrindo seus mercados, privatizando-se empresas,
democratizando investimentos. Pelo menos a nível da retórica, o presidente falastrão
promete atacar o déficit público, a dívida pública, o não-investimento, com um só “tiro
na inflação”. Ao lançar suas propostas no ano de 90, o governo Collor demonstrava
estar fortemente influenciado pelo Plano Cavalo II – lançado na Argentina para
combater a inflação, instituindo a livre circulação do dólar, inclusive em contas e
contratos e obrigando o Banco Central da Argentina a manter um volume de reservas
em divisas e ouro igual à base monetária em austrais, tornando indispensáveis as
reservas e explicitando sua base monetária. Assim em seu primeiro ano de governo, o
presidente iniciou uma política de abertura às importações que visava aumentar a
competitividade e a modernização dos produtos nacionais. A retórica da modernização
não se incumbiu às práticas políticas arcaicas daqueles que o apoiavam. Mas enquanto
cai o presidente, se sustenta e se reorganiza o projeto liberal de reconceptualização do
Estado Brasileiro, na década que ora se inicia neste período estudado.
Neste cenário econômico e político, a política de saúde dos
vitoriosos se mostrará coerente com seus propósitos e só despertará perplexidade.
Neste período, ao mesmo tempo que o governo reitera sua “opção pela saúde”,
destina o maior número de demissões para esse setor, seguido pela educação; ao
mesmo tempo em que defende o Sistema Único de Saúde nos moldes da Constituição,
em seu documento de diretrizes para a política de saúde 1990-95, o reduz a um
sistema arcaico de atenção primária, sem qualquer referência ao cuidado hospitalar,
filão separado para o setor privado. Neste quadro, reduzindo a crise estrutural do
setor saúde a uma questão meramente gerencial, o novo governo empreende uma
reforma administrativa unicamente baseada no “corte linear de 30% sobre as
instituições públicas sem discutir funções e competências, tornando o Estado
gerencialmente mais incompetente ainda”.
Não obstante o movimento da Reforma Sanitária avança, com a
discussão do Sistema Único de Saúde em suas várias versões de implantação. A Lei
Orgânica da Saúde é aprovada em 1990, apesar dos vetos do executivo a terem
atingido no seu cerne, na questão do financiamento (os repasses automáticos de
dinheiro ao Fundo Nacional de Saúde aos municípios, sem a intermediação dos
convênios foram vetados). Entretanto a municipalização avança e seus mecanismos
serão discutidos na IX Conferência Nacional de Saúde, deflagrando também a
divulgação das experiências dos SILOS – Sistemas Locais de Saúde, rumo a novos
paradigmas de modelos assistenciais. Neste âmbito se instala o ponto de intersecção
entre Reforma Sanitária e Educação Médica, na medida em que o perfil médico é um
instrumental técnico daquela. “A qualidade da assistência enquanto projeto político,
nos leva a questionar aspectos como a bagagem técnica dos profissionais, a
integralidade bio-psico-social da abordagem individual, a relação de poder definida
com os usuários e a dissociação entre a elaboração e a execução das Políticas de
Saúde, com estabelecimento de uma hierarquia de valores entre os dois tipos de
atuação”. 44
_______________________________________________________________________________________________________
43. Veja-se o documento Política Nacional de Saúde, 1990-1994. Londrina, Saúde em Debate, n.2, junho 1994, por Sarah Escorel
e Miguel Luiz Pavuna
44 Faria, N. M. X. SILOS: uma visão da linha de frente do sistema. Londrina, Saúde em Debate, p. 71, dez. 1990
A política de saúde dos anos noventa, assume contornos mais
nítidos, uma vez que se concretizam idéias ou temas recorrentes na história dos
serviços de saúde no país, que já vinham sendo tentados, nas sucessivas propostas de
reforma sanitária: questões como a unificação institucional, a descentralização dos
serviços, a hierarquização dos atos e cuidados médicos, enfim, a participação popular
vinham sendo ao longo de décadas amadurecidos e os anos vão tratar de contemplálos. Entre a crise aguda do Estado, a dificuldade de se encontrar um caminho
politicamente pactuado de desenvolvimento, os rumos do capitalismo internacional
numa nova ordem e as dificuldades de ajuste e com que modelo, irão compor um
cenário em que grupos de interesse se mobilizam. Tudo levava a crer que a
universalização consagrada na Constituição de 88 se consolidaria. Porém a expansão
da universalização do sistema veio marcada pela queda da qualidade dos serviços
públicos e conseqüente extração do sistema público – segmentos sociais das camadas
médicas e do operariado mais qualificado. Segundo Vilaça Mendes, 45 “O mandamento
constitucional é desse modo reinterpretado na prática social, não como um
universalismo inclusivo – expressão de cidadania plena – mas como um universalismo
excludente, que garante a incorporação ao sistema público de segmentos mais
carentes, ou seja, aqueles que não têm como se antepor aos mecanismos de
racionamento. É essa expulsão de camadas mais privilegiadas que garante a expansão,
na década de 80, do sistema de atenção médica supletiva. Esses setores sociais não são
totalmente excluídos do sistema público porque continuam a depender do subsistema
de alta tecnologia, que normalmente não são cobertos pela atenção médica supletiva.
Isso explicará em parte, o crescimento desse sistema na década de 80”. No mesmo
texto, continua Vilaça:...”As centrais sindicais e os grandes sindicatos de trabalhadores,
que incorporaram no seu discurso oficial, a temática da Reforma Sanitária, na prática
social cotidiana, curvaram-se à realidade fática por pressões das bases e desse modo
ajudaram a construir o projeto neoliberal da saúde”.
Pode-se perceber então, nas políticas de saúde, uma trajetória
paradoxal: de um lado os mandamentos redistributivos inscrevem-se nos textos
jurídico-legais; de outro concretizam-se práticas sociais segmentadoras reordenadas
pelo projeto neoliberal. Segundo Fiori “a crise orgânica do Estado Brasileiro, a mais
profunda e grave de sua história – não pode ser superada sem o comando de um
Estado forte, ainda que dotado de mecanismos operacionais de menores dimensões,
administrativamente descentralizado, ágil e flexível para auto-transformar-se e
adaptar-se às mudanças econômicas, e estabilizador das expectativas sociais...”
Neste sentido propõe Santos 46 situar o reordenamento do setor
saúde, no contexto maior de reordenamento da relação Sociedade-Estado. Neste
texto, o autor aponta inúmeras evidências de deterioração da relação SociedadeEstado no Brasil: a privatização do Estado e a Transferência do capital produtivo
especulativo e a transferência do capital público ao privado; a queda vertical da
capacidade de investimento do Estado; o instrumento inflação e seus efeitos
regressionistas, a intensificação da marginalização dos programas sociais (Educação,
45 Mendes, E. V.Distrito Sanitário. Rio de Janeiro/São Paulo, Hucitec/Abrasco, cap. 1, 1993
46 Santos, N.R. O dilema estatista. Londrina. Saúde em Debate, n. 28, março de 1990
Saúde, Habitação, Abastecimento, etc.); o texto conclui procurando saídas para a
convivência da Sociedade-Estado, com um novo papel do Estado.
As mesmas sombras pairam no território da Educação Médica,
provocando impasses e vislumbrando tendências. O Boletim da Associação Brasileira
de Educação Médica é atravessado por uma série de temores com relação à crise
econômica brasileira; no seu artigo de fundo, o autor aponta a distância entre o
discurso dos pensadores sobre Educação Médica, recolhido nas reuniões e congressos
e a prática observada na realidade cotidiana das Escolas Médicas. O coordenador da
Comissão do Ensino Médico da ABEM lamenta por sua vez, decisões do Conselho
Federal de Educação que contrariam recomendações abalizadas.
Por sua vez, o XXVIII Congresso Brasileiro de Educação Médica,
em 1990, se preocupa com o papel do Hospital de Ensino na graduação em Medicina.
Refletindo o que está ocorrendo com o subsistema de alta tecnologia, onde se
enquadram os hospitais universitários e de ensino, os congressistas tecem uma análise
crítica do impacto da tecnologia na educação médica. Vem, da parte da AMB –
Associação Médica Brasileira, uma cobrança sistemática no período, sobre a qualidade
“desses nove mil médicos que as oitenta escolas despejam no mercado todos os
anos”.47 Aliás a temática da qualidade já vinha sendo posta e reposta, revestindo-se
cada vez mais como necessidade de avaliação do produto final formado pelas Escolas.
Quando em meados da década de 80, eram sugeridas reformas curriculares, a
Comissão de Especialistas do Ensino Médico do MED – Ministério da Educação e
Cultura já propunha no Documento 6 que os mecanismos de avaliação fossem internos
e externos. “Os processos de avaliação conduzidos pelas próprias escolas, não excluem
a necessidade de avaliação por uma agência governamental. O MEC, por intermédio do
C.F.E autoriza e reconhece cursos de graduação. Seria indispensável, periodicamente,
se assegurar se estão sendo mantidos os padrões educacionais mínimos que
permitiram a autorização e o reconhecimento dos cursos, sem que isso represente
indesejável classificação das escolas médicas”.48
Em março de 1991 cria-se o CINAEM – Comissão
Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico, onde onze entidades
representativas dos diversos segmentos envolvidos com a prática e com a formação
médica se reuniram para desencadear um amplo processo de Avaliação da Educação
Médica no país no período de março de 1991 a abril de 1993, a CINAEM realizou 14
reuniões e 2 Fóruns Nacionais de Avaliação da Educação Médica, em paralelo com os
Congressos da ABEM, de Campinas em 1991 e Londrina em 1993. A CINAEM se põe ao
trabalho, dividido em duas etapas: a primeira, enviando um questionário às 80 escolas
de medicina sendo respondido por 76, ou 95% e propiciando um banco de dados; a
segunda, elaboração de um projeto de pesquisa constituindo a segunda fase da
avaliação. Dados mais recentes, a esta altura, nos dão conta de que esta etapa está
47. Entrevistas do presidente da AMB, Mário Cardoso da Costa Filho, ao JAMB
48. MEC/SESu/ Comissão de Especialistas do Ensino Médico. Documento n. 6. Ensino Médico: bases e diretrizes para sua
reformulação, 1986.
sendo bastante dificultada, seja pelo afluxo de recursos necessários à sua conservação,
seja pelas “novas” idéias de Avaliação, à semelhança das que ocorrem na área da
Advocacia (Exame da OAB). Na verdade essas idéias sempre pairaram na discussão da
crise e a CINAEM entendera que esta seria uma medida que, tomada isoladamente,
consistiria em colocar a “vítima no banco dos réus”.
O ano de 1993 transcorre em intensos debates em torno da
Educação Médica: cinco anos após a I Conferência Mundial de Educação Médica em
1988, em Edimburgo (Escócia) ocorrerá em 1993 a II Conferência, na mesma cidade. O
tema proposto: “A transformação da Profissão Médica e sua influência na Educação
Médica: a crise econômica, o desenvolvimento tecnológico, a necessidade de
equidade”. O ano de 1993 se encerra com o II Fórum Nacional de Avaliação do Ensino
Médico – novembro de 1993.
Pode-se verificar neste período, nas temáticas abordadas, nos
encontros citados e em outros debates paralelos dois eixos que perspassam as
preocupações dos educadores:
1. A recomposição da valorização generalista, acreditando-se que o aparelho formador
possa inflexionar o aparelho utilizador desse profissional.
2.A avaliação, como estratégia daquela recomposição. Ou seja, a motivação que
movimenta onze entidades representativas, sob a presidência da ABEM, embora cada
uma delas resguarde especificamente seus interesses, aponta para um delineamento
do perfil do profissional a sair da graduação.
Valorização, Valor, Avaliação,
reconstruídas numa palavra:
Ética. 49 Ou seja, num momento de construção do Social mais amplo, a reconstituição
de um ideário de liberdade, de um ideário liberal, em acordo com a ideologia vigente.
III – “O papel do médico na sociedade”. O sentido das mudanças na
Formação Médica.
Até aqui analisamos os parâmetros da questão erigida por nós
como problema: as mudanças da formação médica num primeiro momento
importavam uma caracterização do perfil através dos dados colhidos no instrumento
da pesquisa, os quais serviram como espelho, embora fragmentado, das condições
mais gerais da vida dos nossos ingressantes, dos caminhos da sua escolaridade, dos
canais, dos afunilamentos, das escolhas efetivas que os conduziram ao vestíbulo da
Universidade. Num segundo momento, procuramos capturar especificidades desse
conjunto em etapas marcadas por inflexões do discurso estatal, se constituindo
historicamente na sua dupla dimensão, necessária, isto é, como racionalizador da
essência das relações de produção na sociedade capitalista, expressa na aparência
dessas relações, no plano jurídico-político e ideológico. Assim o eixo da análise até aqui
girava em torno ora do mercado de trabalho médico, ora das políticas educacionais e
de saúde. Pode-se dizer que foram delineadas tais políticas (nosso objetivo era apontálas como parâmetros). O modo de se realizar essas políticas e de o aparelho do Estado
se ver e se dizer atuar não foram mostrados e isso sugere uma investigação própria.
A aparência necessária da educação escolar capitalista ficou
caracterizada como a dissociação (ou o ocultamento das mediações) entre a estrutura
de dominação são transfiguradas nas condições escolares de ensino. Tal sugere outra
investigação própria.
Por ora, nos contentamos com a assertiva básica da teoria de
que as primeiras mediações fundamentais omitidas na aparência da escola capitalista
derivam-se do princípio básico da ideologia capitalista: a dissociação entre a estrutura
de classes e as desigualdades de situações sociais e econômicas dos indivíduos, postas
como circunstanciais face a indivíduos iguais por natureza (o momento do Vestibular é
exemplar). A omissão dessas mediações funda todas as práticas supra estruturais. A
escola será apenas um dos aspectos do real, onde se dá essa omissão. Nela, omitem-se
as mediações entre as desigualdades econômicas e sociais (de fato desigualdades de
posição e denominação de classes) e as desigualdades escolares.
Assim, as mediações entre as desigualdades sociais
“circunstanciais” e as escolares, são necessariamente suprimidas da aparência da
escola capitalista, pois não há limites formais de acesso à escola e a qualquer um de
seus níveis se pode chegar por capacidade de desempenho escolar. A aparência da
escola capitalista não exclui as desigualdades escolares, mas as dissocia das
desigualdades “circunstanciais” de situação social e estas da dominação de classes.
Essa reconstituição da aparência da escola capitalista foi feita até
aqui, a partir de um ponto de vista limitado. Sabemos que a difusão dos valores e
conceitos no interior da Escola exige uma avaliação, já que não se dão
necessariamente pelas políticas explícitas do Estado no seu discurso. O que exigiria
uma investigação própria. Mas cremos repor a questão da aparência de um ponto de
vista interno a ela: é sua aparência para as classes sociais que, embora uma, comporta
traduções peculiares, feitas pelas distintas classes sociais e outras feitas do ponto de
vista do aparelho do Estado.
A aparência ideológica de qualquer aspecto do real, apesar de
uma, por ser a omissão necessária das mediações entre o essencial e o aparente,
apresenta-se sob modalidades distintas segundo as diferentes classes sociais e de
acordo com o tipo de manifestação ideológica: representações de caráter individual,
representações elaboradas em nome de um “Sujeito Coletivo” qualquer, num corpo de
idéias e práticas sistematizado.
Essas colocações nos dão portanto o suporte para tomar as
respostas, as falas (e os silêncios) dos alunos ingressantes no início do curso de
medicina, enquanto portadores da cultura geral, da cultura da classe social a que
pertencem e da cultura médica a qual são “igualmente” expostos (na aparência).
Essas respostas foram elaboradas por eles num momento em
que, ao mesmo tempo reagem com acomodações internas ao novo status (de calouro)
e submetidos à difusão de um meio cultural próprio: a Escola. E nesse espaço, será
nesse espaço o campo contraditório das práticas racionalmente definido da formação
do futuro profissional da Medicina. Não é por razão metodológica (cujos fundamentos
já foram expostos). No desenvolvimento do nosso mister dentro de uma Escola Médica
há anos, pudemos constatar os limites e potencialidades desse espaço enquanto
modelador de opiniões, atitudes, crenças, que movem seus atores do cenário da
Educação Médica enquanto tal. Resta saber se esse espaço e suas desestruturações (e
neste caso a escola médica que existe dentro de um hospital como a Santa Casa)
propiciam o emergir da consciência possível entre essência e aparência.
Primeiro plano: análise qualitativa
Para proceder a análise da questão: “Para você qual é o papel do
médico na sociedade atual?” primeiramente efetuamos uma leitura flutuante do
material. Lemos, ano a ano, sem interrupção e sem fazer uma categorização prévia,
mas sim prestando atenção no sentido geral das respostas. Em seguida procedemos a
uma leitura dirigida através da qual passamos a traçar algumas diretrizes para a
organização do material, sendo que estas foram estabelecidas a partir do que o
próprio material sugeria.
Começamos a organizar o material e identificamos:
I-Que as respostas encontram-se divididas entre: os que visam uma avaliação da
situação real – “o que é” – ou uma proposta do papel ideal do médico – “o que deve
ser”; sendo que a pergunta direciona para a segunda formulação, já que a idéia de
“papel” remete à noção de modelo. Ao redigir a pergunta, ressalvando “para você,
qual é o papel...” garantimos a ocultação das mediações acima referidas.
II- Que falas encontram-se divididas basicamente entre aquelas que tratam do que
denominamos: a) “Função”, b) “Posição”
II-a. “Função” – trata da atuação profissional do médico subordinando-se a ela as
funções, os meios que utiliza na sua ação, como direcionar a ação na relação
médico/paciente/sociedade.
Nas respostas a maioria não omitiu os alvos: podem-se
identificar várias formas da relação entre médico/paciente/sociedade que
classificamos em diferentes posturas:

Profissional: prestador de serviços segundo sua competência profissional e
seus conhecimentos específicos, utiliza termos próprios à profissão, tais
como, paciente, enfermidade, moléstia, etc. Por exemplo: “curar doentes”
ou “cuidar da saúde pública”.

Assistencial: tem uma atuação que vai além de sua especificidade, por
exemplo, aconselhar, ajudar, estabelecendo uma relação paternalista na
atenção. “Atender todos os necessitados, não importando a remuneração”
ou “Aliviar os males que afligem o povo”.

Pedagógico: é aquele cuja postura é a de um orientador, de um educador.
Nestas falas o médico aparece como tendo mais conhecimentos que o
paciente, não só no que se refere a conhecimentos específicos, mas
também em relação à “cultura geral”. Geralmente esta postura vem aliada
à concepção de uma medicina preventiva , em que o médico transmite os
conhecimentos de saúde para que a “população” tenha hábitos
considerados “saudáveis”. Por exemplo respostas como “Orientar a
população a respeito dos problemas de saúde” ou “principalmente educar a
população”.
Algumas vezes esta postura pedagógica aparece exagerada ao extremo, assumindo um
caráter normatizador. Isto é, o paciente/população é visto como uma tábua rasa, sem
quaisquer conhecimentos prévios e que portanto deve ser “culturalizado” pelo
médico. Na maioria dos casos estas respostas vêm acompanhadas da idéia de
higienização. Exemplo “incutir nos membros da própria sociedade o valor e a
necessidade de um corpo e mente sãos para o bem estar da família” ou “(...) alguém
que por seu estudo consegue uma cultura e por isso mesmo deve ocupar-se em
culturalizar (...)”
Dentre as respostas que tratam da “Função” no direcionamento
da ação, são estabelecidos vários objetivos para ação do médico. Entendemos como
objetivo aquilo que o aluno estabelece como finalidade da intervenção médica, isto é,
qual resultado desejado.
Em algumas falas os meios para atingir os objetivos – ou seja, a
ação do médico em si aparece de tal forma misturada com a finalidade desta ação, que
fica difícil distinguir um do outro. Há também falas em que os objetivos estão apenas
implícitos, ou , em que nem aparecem. Citamos como exemplos respostas do tipo
“ajudar a população”. Não fica claro o que o aluno pretende com essa ajuda. É
evidente que ele deseja que a população fique melhor de alguma maneiras, mas não
se sabe o que ele considera o que é este “melhor”.
Dentre os objetivos, destacamos três grandes grupos:
1.aqueles que visam um resultado no campo estritamente biológico, voltado para os
problemas orgânicos, como a cura da doença. Geralmente está associado ao produto
de uma ação especializada do médico.
2.aqueles que consideram a ação do médico voltada para um sentido mais amplo; o
bem estar do indivíduo, boas condições de vida, um sentimento de felicidade e paz de
espírito. Esta visão geralmente traz em si a consideração pelo aspecto psicológico do
paciente e, não raro, pela sua condição social. Mas nem sempre isto significa uma
visão global do paciente em que se leva em conta que o mesmo é um ser “bio-psicosocial” e que deve ser visto desta maneira para que se obtenha um resultado mais
eficiente no tratamento da saúde. Os mesmos termos, “bio-psico-social”, podem ser
deslocados para uma situação em que cabe ao médico resolver os problemas físicos,
psicológicos e sociais do paciente. Citamos como exemplo “Dar assistência social aos
necessitados”.
3.aqueles que consideram que a finalidade da atuação do médico deva ser voltada
para a integração do doente à sociedade. Esta idéia traz em si a concepção da doença
como algo desintegrador que marginaliza o indivíduo. Neste sentido, a cura possibilita
como que um retorno aos papéis sociais que o paciente se vê impossibilitado de
assumir quando doente.
Dois outros grupos, pequenos, mas significativos aparecem
também: 1) aqueles que consideram que a finalidade do médico deve ser voltada para
a melhoria de sua condição de trabalho profissional. Essa idéia traz em si, nos
comentários, uma visão do mercado de trabalho. 2) aqueles que consideram que a
finalidade da atuação do médico deva ser voltada à transformação social.
II-b. “Posição” – trata do lugar do médico na sociedade, seu status, o reconhecimento
que lhe é atribuído, subordinando-se a ele o valor e a importância da sua profissão e
questões de remuneração. Assim como nas respostas sobre a “função”, o tema da
relação entre médico/paciente/sociedade é aqui abordado, porém de maneira diversa.
Ele aparece no todo, qualificado positiva ou negativamente. O que é enfatizado nas
respostas sobre a Posição é a questão do distanciamento entre
médicos/paciente/sociedade na maioria das vezes, referida como uma conseqüência
da desigualdade de saber entre “médicos e leigos”.
Em algumas falas essa relação é reafirmada e em outras é
criticada. No último caso o ”endeusamento” da profissão é visto como algo negativo,
procurando-se colocar o médico como uma profissão entre outras. O que está em jogo
nessas respostas é a questão do prestígio social, do status.
Há portanto, aquelas respostas que consideram que a profissão
médica tem mais destaque do que as outras. Há aquelas que vão “militantemente”
contra esta idéia, defendendo uma posição de igualdade entre médicos e outros
profissionais. Dizemos “militantemente” porque é como se a noção de superioridade
do médico já estivesse tão internalizada socialmente que para afirmar o contrário, há
necessidade de fazê-lo enfaticamente – “carregando a bandeira”.
Há ainda os que consideram que o médico atualmente não tem o
mesmo prestígio de outras épocas. Estas respostas geralmente tem um tom nostálgico
pelo status perdido. São apontadas basicamente duas causas para esta perda de
status:
1)Como resultado do processo de modernização da sociedade. O surgimento do
médico especializado em detrimento do médico de família, o assalariamento dos
médicos versus o modelo do médico liberal tradicional, a socialização da medicina e o
surgimento das medicinas de grupo que são muitas vezes associados a uma queda de
qualidade dos serviços médicos. Quanto a este último aspecto – a socialização da
medicina – há também os que lhe são favoráveis, por este significar a extensão do
acesso aos serviços médicos. Esse número reduzido de respostas coincide nos
questionários em que aparece a dimensão política da atuação.
2)Como conseqüência do comportamento individual de cada médico. Aborda-se aqui a
questão da ética profissional.
Além das falas que tratam do status do médico, há as que
discorrem sobre a importância e utilidade da profissão. Neste grupo, alguns defendem
que o médico é mais importante do que outros profissionais, outros dizem que é tão
importante quanto os demais e há terceiros que simplesmente afirmam que o médico
é muito importante, sem estabelecer comparações.
Outro assunto referido é o da remuneração. Este ponto deixa
explícita uma certa ansiedade quanto ao futuro profissional dos alunos. Abordam o
problema do recém-formado que ganha pouco, contrapondo-o à situação dos médicos
já estabelecidos profissionalmente, os quais segundo as respostas, podem atingir uma
boa remuneração. Alguns criticam a postura “mercenária” de certos médicos que,
segundo eles, preocupam-se apenas com o aspecto financeiro.
Chamamos a atenção para o fato de que tantas respostas
referem-se às questões relativas à “posição”, uma vez que a pergunta “Qual é o papel
do médico na sociedade atual? “ direciona muito mais para que se fale da “função”.
Esse aspecto não pode ser explicado apenas ao nível da análise de conteúdo do papel;
mas deve ser reportado à situação, ao momento da coleta de dados de “vestibulando”,
conforme já o colocamos na análise da Ideologia. Historicamente a profissão médica é
vista pela sociedade como sendo de grande valor, por lidar com situações limite, tais
como, vida e morte. O médico é tradicionalmente visto como alguém inteligente e
capaz, idéia esta que é difundida desde o vestibular. É comum encontrar pais
orgulhosos por seus filhos terem sido aprovados na faculdade de medicina. Desta
maneira, não é difícil entender porque entre os vários motivos em jogo na hora da
escolha da profissão, muitos deles referem-se à posição social do que ao exercício da
profissão em si. Para eles a Escola é o “canal” mas a profissão (o mercado) será o
“crivo”.
III) Que as falas são divididas, com relação à orientação da ação, entre aquelas que
vêem a ação do médico voltada para o coletivo e aquelas que vêem a ação do médico
voltada para o indivíduo. Estas duas formas aparecem de diversas maneiras:


Coletivo: sociedade, população, povo, classe social, comunidade, saúde pública,
grupo , coletividade, todos, humanidade, mundo...
Indivíduo: pessoa, homem, doente, paciente, membro da sociedade, próximo,
necessitados...
Como se pode observar, dentro da divisão básica entre o coletivo e indivíduo, há
nuances e diferenças internas. Os diferentes termos assumem conotações
heterogêneas e têm cargas semânticas próprias. Assim, por exemplo, comunidade e
sociedade referem-se a aspectos diversos – uma baseada em laços afetivos e
tradicionais e a outra em laços impessoais, levando à idéia de modernidade – embora
ambas tratem do coletivo.
Há também termos que podem ser tanto encaixados como
“coletivos” ou como “individuais”, dependendo do contexto; por exemplo “ser
humano”, “necessitados”, etc...A própria palavra “sociedade” em alguns casos deixa
nítida uma concepção de um todo que não pode ser reduzido às suas partes, em
outros aparece como a simples soma de indivíduos.
É importante notar que embora na aparência a diferença entre
coletivo e individual possa transformar completamente o objetivo da ação do médico,
o que importa, na essência são as formas mediatizadoras do profissional entre o
coletivo e o individual. Assim uma resposta classificada como “objetivo geral”, quando
voltada para o indivíduo – por exemplo, o bem-estar do paciente – é muito diferente
de uma resposta igualmente classificada como “objetivo geral”mas que é voltada para
o coletivo – por exemplo, bem estar da sociedade. Embora ambas possam ser
classificadas na categoria “objetivo geral”, no sentido de que não estão tratando
apenas do aspecto orgânico, trazem em si conotações bem diversas, que enfatizam
aspectos distintos da profissão médica.
As respostas classificadas como “objetivo técnico” levam quase
sempre a uma visão voltada para o indivíduo, mesmo quando aparecem em falas como
“curar a população”. Fica claro aí que a cura desta população só poderá ser feita
através da cura de cada um dos seus membros. Passar pelo “corpo” e transformá-lo.
Entretanto, quando há uma referência explícita à prática preventiva o objetivo técnico
bem associado a idéia de coletivo, o que mostra a força do saber preventivo, calcado
no modelo tradicional de Saúde Pública. Já as respostas classificadas como “objetivo
integrador” são aquelas que necessariamente enfocam tanto o aspecto individual
como o coletivo, estabelecendo a ponte entre os dois, pois visa “integrar o indivíduo à
coletividade”. Todavia, embora trate dos dois aspectos, aborda-os através da
perspectiva do indivíduo, isto é , a ação do médico se dá sobre o indivíduo.
Segundo Plano: Análise Quantitativa
Identificamos quatro tipos do papel do médicos nas falas dos
alunos. A saber:
1. Papel tradicional – menciona a atuação sacerdotal, enfatiza carisma, atribuí
tarefas de guia, conselheiro, de amparo e salvação. Seu valor é remunerado
pelo prestígio, como um servidor do homem. Neste papel o médico tem a
Humanidade como objeto.
2. Papel técnico – menciona tarefas médicas dirigidas ao corpo/saúde/doença;
indica formas específicas de intervenção, de atuação, centradas na divisão
técnica do trabalho (especialidades ou áreas). A referência à comunidade só
aparece pelo aspecto da saúde. Neste papel o médico tem o Paciente como
objeto.
3. Papel profissional – menciona as modalidades da prática por referência ao
mercado de trabalho. Comenta a remuneração pecuniária, focaliza o trabalho
assalariado, destaca as condições do médico enquanto trabalhador. Neste
papel o médico tem a Profissão como objeto.
4. Papel político – menciona as condições de vida da população como
condicionantes do quadro sanitário; atribui tarefas de mudança no quadro
sanitário, problematiza a realidade social do país. Neste papel o médico tem a
População como objeto.
De maneira geral, pudemos encontrar com mais frequência estes tipos puros,
notadamente mais acabados, o primeiro, tradicional e o segundo, técnico; e em menor
freqüência os demais ou algumas combinações entre os quatro tipos. Analisando-se
ano a ano e totalizados, encontramos o papel técnico em sua maioria, 38,3% seguido
do tradicional com 26,5% em sua forma pura; quando combinados, a diferença
aumenta ligeiramente para o papel técnico, o qual será referido por 44,1% dos alunos,
enquanto o papel tradicional combinado atinge 30,4%.
O papel tradicional corresponde a uma imagem do médico enquanto liberal
típico, imagem presente nas representações sociais da população e fortemente
arraigada na cultura em geral. Na verdade esse papel se sustenta em valores muito
fortes, exigências internas ao exercício da profissão historicamente configuradas, e
que somente serão postas em risco no desenvolvimento do trabalho assalariado
capitalista. Sua função social é a de um ideal-tipo orientador, apresentando-se como
essência frente a existências mutáveis. Sua força, no entanto, se relativiza na nossa
freqüência, em relação ao papel técnico.
O conteúdo do papel técnico nada diz em referência à ocupação, mas define
um tipo particular de intervenção, centrado no domínio de um saber cujo monopólio é
médico. Sua dominância pode ser explicada pelo momento em que o aluno responde,
caracterizado pelo teor das exposições realizadas no ambiente novo da faculdade, ao
qual o aluno recém se integra; mas nestas exposições, também apareceram falas
inspiradoras dos demais papéis as quais os alunos não incorporaram em suas
respostas. Essa questão (afora a estratégia didática) só pode ser explicada pela
aderência a uma visão de mundo, pelas similitudes, pelos valores desta visão de
mundo, as quais ratificam o conteúdo apreendido.
Do deslocamento do papel tradicional presente na cultura, nas representações
sociais para o papel técnico delineado no espaço da Escola, verificamos que é nesse
interior que se dá pela sua especificidade em melhores condições, a reprodutibilidade
de um modelo. Aqui estão as chances do Modelo: enquanto ideal-tipo é saturado de
História, o modelo é um espaço apenas esboçado, delineado, cujos contornos não
rígidos assumem a possibilidade de “vir a ser”.
Embora cientes de que ao trabalhar modelos, os educadores vão de encontro à
ideologia vigente, cabe à Escola oferecer ao aluno condições de desenvolver sua
capacidade, de perceber, selecionar, criticar e organizar informações que lhe são
necessárias para melhor compreender tanto a si próprio como a realidade em que
vive.
Ainda no terreno das contradições, o papel profissional e o papel político, os
quais aparecem em bem menor medida, mas seu conteúdo diz respeito a vínculos,
engajamentos. É expressiva a porcentagem de 7,2% dos alunos que exclusivamente
objetivaram as condições do exercício profissional em nosso meio. A importância
desses dados se amplia quando lembramos que, no primeiro plano de análise, 50,5%
apontaram as oportunidades de trabalho como regulares e, somadas àqueles que
acham ruins (3,3%) e péssimas (3,9%) atingem o total dos 57,7% dos pesquisados. Para
os 7,2% a medicina é antes de tudo profissão, é o meio pela qual garantiram a
sobrevivência material, é a forma geral de inserção na realidade social que o cerca aqui
em perspectiva pouco otimista.
O papel político exclusivamente aparece em 2,5% dos
pesquisados. Além de traduzir o engajamento político ele reproduz uma concepção
crítica da realidade de saúde relacionada às condições sociais mais amplas da
população. Sua pequena presença no total do alunado, apesar de ter sido enfatizada
nas exposições, nas preleções, está a indicar uma possível negação do estudante
ingressante, do quadro geral sanitário, onde esta profissão se desenrola, realidade à
qual se vincularia como cidadão. Faltam-nos dados de classe social para analisarmos
mais profundamente a sociogênese das informações acima mencionadas, porém, o
que importa é focalizar as conseqüências desses achados sobre a proposta da Escola,
do modelo que ela prescreve, pelo menos quando em discurso se apresenta ao aluno.
Quando analisamos a distribuição do papel por período,
ressaltam-se outras especificidades. Veremos a escolha entre os quatro papéis em
cada período e a seguir, a escolha de um determinado papel ao longo dos períodos em
série. Assim:
De 1969 a 1972 – neste período, 42,7% escolheram o papel técnico, mas chama
atenção a queda do papel tradicional em relação á média geral, 15,8%, equilibrando-se
com a escolha do papel profissional em 16,4%. Aqui o papel político é o menor, com
1,2%. A análise histórica do período já foi realizada no momento anterior, mas vale
lembrar o cenário político da sociedade brasileira neste momento, com seus espaços
de discussão muito reduzidos; no discurso da saúde predomina o técnico, é a fase da
normatização, da racionalização do sistema e na profissão já se encontram evidências
do trabalho assalariado bem como das críticas que recebe por parte dos setores
representativos da categoria médica. Esses elementos aqui ficam apenas sugeridos, à
guisa de interpretação, já que nossa análise não dá conta de articulá-los efetivamente.
Mas é válido supor que esses valores estejam preenchendo o cenário da cultura
organizacional a que os alunos se reportam naquele momento.
De 1973 a 1976 – continua a prevalecer o papel técnico com 44,7%, mas nesse grupo
cresce o papel tradicional em detrimento do papel profissional, na ordem de 23,9%
contra 9,1%, tendo o papel político um acréscimo, com 2,7% das respostas. Neste
período o regime político vigente dá mostras de esgarçar-se, a sociedade se prepara
para as primeiras eleições majoritárias e se prenuncia uma crise econômica com o
“choque do petróleo”; na Saúde, o espectro da epidemia da meningite é assunto quase
obrigatório e a profissão médica já enfrenta o processo do assalariamento.
De 1977 a 1980 – reforça-se ainda mais o papel técnico, com 44,8%, mas também
aumenta o papel tradicional (25,4%). Trata-se ambos de papéis definidos e acabados.
Diminui o papel político para 1,2% e um ligeiro aumento do papel profissional com
12,1%. Esse período é marcado pela transição “lenta, gradual e segura”, entre avanços
e recuos da democratização em meio aos pacotes do Poder Executivo e Legislativo; a
crise econômica se acentua, o tema da dívida externa desvanece o “Milagre Brasileiro”
na Saúde, a situação pré-falimentar da Previdência é fato noticiado em todos os jornais
e na profissão os médicos se mobilizam em movimentos de renovação das suas
lideranças assoladas pelo “fantasma do assalariamento”.
De 1981 a 1985 – alcança-se a maior definição do papel técnico em 45,2%; diminui o
papel tradicional para 22% e o profissional para 8,1%, enquanto aumenta o papel
político para 4,8%. Trata-se da conjuntura mais dramática em termos da transição
democrática; têm-se eleições gerais parciais, para governador, mas não em nível
federa, nem municipal. As eleições diretas e sua frustração carregam a atmosfera
política, enquanto se aprofunda a recessão econômica. A Saúde e as demais esferas do
social como que entram em compasso de espera e toda a sociedade fica em suspense.
De 1986 a 1989 - chama atenção o papel político em 4,7%, mas temos o menor índice
do papel profissional em 3,7%. Entretanto, observa-se uma diminuição do papel
técnico para 40,7% por força do aumento do papel tradicional em 37,5%. Nesse
contexto a sociedade brasileira, sob a égide da Nova República, sofre o impacto dos
pacotes antiinflacionários, das medidas de choque, bem como do esgotamento das
políticas de estabilização. A sensação de década perdida se avizinha e acentuam-se os
fluxos emigratórios principalmente entre jovens. O grande tema é a
reconstitucionalização do país, mas a discussão da Constituinte só consegue mobilizar
setores organizados da sociedade, esta no geral emaranhada no aprofundamento da
crise econômica. Neste contexto, o aumento forte do papel tradicional é intrigante: é
possível que ele esteja a espelhar rearranjos entre os profissionais, em torno da
preservação de aspectos liberais sempre postos como exigências internas à profissão.
De 1990 a 1993 - a tendência de equilíbrio entre os dois papéis é nítida: o grupo
concentra-se na maior parte no papel técnico, em 39,4%, mas é esta a menor cifra do
papel ao longo dos períodos, bem próxima do papel tradicional, de 37,5%. O papel
profissional ocupa 5,2% das escolhas e o político é a menor cifra de todos os anos, com
1,2%. A década de 1990 se inaugura com as primeiras eleições diretas para presidente,
mas este contexto vai realizar o primeiro “impeachment” de um presidente em
condições democráticas, com a participação até glamourizada do “jovem cara-pintada”
nas ruas. A sociedade discute a ética na política. Na Saúde assistimos à deterioração
dos serviços de saúde públicos, a expansão dos planos de saúde privados, sob a
retórica da universalidade da equidade. Na profissão os rearranjos entre os
profissionais apontam para a recomposição de um projeto neoliberal, revitalizando-se
os valores a ele subjacentes. Quando analisamos os papéis separadamente, cada um
na perspectiva diacrônica dos períodos, é nítida a tendência crescente do papel
tradicional, de 15,8% no primeiro período, para 23,9% no segundo período, para 25,4%
no terceiro período, para 22% no quarto período, para 37,5% no quinto período e,
finalmente, 37,5% no último período; isso nos permite perguntar se estariam as falas
dos alunos reproduzindo os rearranjos da categoria profissional em nosso meio. O
salto desse papel se dá em detrimento dos outros três e tal diferença substantiva de
crescimento está a sugerir um comportamento de classe, quando se observa que a
mudança mais característica do perfil desses alunos ao longo do tempo é a elitização
ao lado do crescente número de filhos de médico no contingente global. Estas duas
direções (os rearranjos da categoria profissional e a composição social do alunado)
devem ser os parâmetros fundamentais do Modelo de Médico proposto pela Escola,
modelo este que, embora desenhado curricularmente, é vivenciado pelos atores
principais do processo de ensino-aprendizagem. Não se trata é claro de submeter
mecanicamente a proposta do modelo aos constrangimentos estruturais dos
parâmetros; neste sentido, as mudanças ocorridas até aqui na filosofia da formação
médica lograram em alguma medida aproximá-la das necessidades de saúde da
população. Tal mediação ainda está longe de ser consumada; sabemos dos limites
estruturais da Escola. Mas, se essa Escola elege como campo de práticas o microcenário da realidade social mais ampla, suas possibilidades aumentam
consideravelmente. A questão toda está em pedagogicamente aproveitar as
contradições imanentes do ensino dentro do hospital e o tipo de hospital-escola.
MUDANÇAS NA FORMAÇÃO MÉDICA
À guisa de conclusão
Mais de três décadas de análise do que vem ocorrendo com a
formação médica, com o mercado de trabalho, com o alunado que ingressa no curso
de Medicina, nos permitem repensar o nosso trabalho, num espaço de contradições e
seus limites de inovação na Educação Médica. Começaremos pela própria função da
Escola na sociedade.
Ao fazer uso de técnicas sociais (propaganda, política, educação,
por exemplo) cada sociedade considerada em momento determinado de seu
desenvolvimento está preparando as condições essenciais da própria existência.
Qualquer destas técnicas visa à criação do tipo desejado de cidadão, que responderá
adequadamente aos apelos da sociedade em que vive. Tais cidadãos sempre
apresentam componentes comuns da personalidade. São esses componentes comuns
que lhes proporcionam interpretações e valores comuns e tornam possível a resposta
unificada a situações em que tais valores comuns estejam desenvolvidos.
O desenvolvimento da personalidade individual dirige-se para a
configuração da personalidade desejada através do esforço conjugado das técnicas
sociais em geral e da Educação em particular. Cada sociedade em seus momentos
históricos possui um sistema de educação que se impõe aos indivíduos de modo
geralmente irresistível. Os que a ela não se adaptam, os indivíduos atípicos, ficam fora
da amplitude normal de variações comportadas pela sociedade.
O educacional não é, assim, um sistema autônomo.
Historicamente, todos os sistemas educacionais se formaram e se desenvolveram em
dependência da religião, da organização política, do grau de desenvolvimento das
ciências, do estado tecnológico, etc. Separados dos seus momentos históricos, os
sistemas educacionais tornam-se incompreensíveis; são abstrações ideais.
Qualquer que seja, porém, o momento histórico e qualquer que
seja a sociedade analisada, a Educação sempre pretender: a) homogeneizar, quer dizer
suscitar no educando certo número de estados físicos e mentais que a sociedade a que
pertence considera indispensáveis a todos os seus membros; b) diferenciar, ou seja,
suscitar estados físicos e mentais que o grupo social particular (família, profissão, por
exemplo) considera indispensáveis a todos os que o formam. A essa intenção de
conduzir o indivíduo e o grupo a assimilar valores socialmente desejáveis, poderíamos
chamar de educação assistemática. Entretanto, nossa sociedade dispõe de uma
instituição especialmente destinada a sistematizar a educação: a Escola.
Sistemática ou assistemática, a educação em seus aspectos
teóricos e práticos tem sempre um apoio filosófico que outro não é senão o que
sustente as outras práticas sociais. A educação por si não é democrática nem
autoritária por exemplo. Como técnica, tanto pode servir a um quanto a outro sistema.
Está, pois em função da ideologia vigente. Como todos os aspectos da sociedade são
inter-relacionados, a Escola como parte desta sociedade não funciona como algo
independente, que pode sozinha moldar o cidadão. A escola não é agência extrasocietária; está inserida no sistema social e não acima e sobre ele; o que acontece fora
dela nela se exerce. Cabe-llhe, assim, responder às expectativas sociais. Esta tem sido
ao longo dos tempos a sua função.
Cabe à escola oferecer ao aluno condições de desenvolver sua
capacidade de perceber, selecionar, criticar, organizar informações que lhe são
necessárias para melhor compreender tanto a si próprio, como a realidade em que
vive. A escola deve ter presente que: a) não atua isolada e/ou arbitrariamente, mas em
consonância com outras instituições sociais; b) sua ação se exerce sobre um ser ativo,
o aluno que é o principal agente do processo educativo. Disto decorre que só há
aprendizagem quando há assimilação e acomodação de algo à personalidade do aluno.
Não basta, por exemplo, uma disposição para aceitar esse algo, como não basta
entendê-lo. É preciso que o entendimento e a aceitação se integrem à estrutura
psicológica do aluno, levando-o a uma mudança de comportamento. Importa pois à
Escola diante disso: a) traçar os objetivos que pretende atingir; b) oferecer condições
de ensino-aprendizagem em função desses objetivos; c) avaliar se tais objetivos estão
sendo cumpridos pelas situações de ensino e/ou aprendizagem que oferecem.
Isto posto, nos remete a avaliar o caráter das mudanças na
formação médica ocorridas ao longo desse período. Parece não haver dúvida de que a
Escola Médica como um todo se aproximou dos serviços de saúde, notadamente
públicos, apropriando-se ipso fato dos diversos desdobramentos da reforma sanitária
em nosso país. Mas assim articulada, ela expõe também, nas dificuldades de ajuste
que apresenta, os limites do confronto entre as metas da reforma, as quais se
inscrevem no discurso da equidade, da universalidade, da justiça social e a
reordenação do campo de trabalho do médico, sob a égide do projeto neoliberal, hoje
configurado, gravando o seu contrário, ou seja, a seletividade.
Várias tentativas de inovação curricular ocorreram no panorama
recente da Educação Médica brasileira. Elas se basearam na percepção de demandas
insatisfeitas na formação médica contemporânea, buscaram dinamizar suas funções,
enfim, expressaram nos diversos desenhos e rearranjos curriculares as suas
concepções sobre a forma de atender as necessidades de atenção à saúde. Não
existem ainda, estudos avaliativos dessas experiências, mas toda estratégia de
mudança foi centrada no rearranjo curricular, sem dúvida inovador, porém, no mesmo
cenário o hospital de ensino tomado como lócus privilegiado de suas práticas de
atenção e de ensino. Todas elas tiveram nesse item os nós a desatar em cada
experiência; a impressão que se tem é que foram mais conseqüentes as experiências
que se desdobraram em reestruturação dos hospitais de ensino em função da
população, ampliando outros campos de prática em direção à comunidade.
Nas experiências ocorridas, ainda está para ser resolvido se os
propósitos contidos nos currículos se concretizaram. Segundo Shreiber, são fadadas ao
insucesso aquelas reformulações educativas que não correspondem reflexamente a
rearranjos efetivos na prática médica. Nessa concepção a ocorrência de restrições ao
processo inovativo apenas explicita os limites das determinações estruturais da
Educação Médica. Em que peses a falta de estudos confirmativos destas suposições,
não percebemos na busca das alternativas transformadoras, aquela que leve em conta
o perfil do aluno que ingressa na escola médica. Sob pretexto do direito formal, as
escolas não escolhem os alunos que quer ter (e não são escolhidas por eles) para
concretizar um projeto de formação segundo um modelo previamente pensado.
Isto não quer dizer que a ausência do modelo pensado signifique
a ausência da forma real, concreta, que nasce da sínteses das contradições do seu
espaço educacional; mas sem dúvida isso quer dizer que a Escola abdica de sua
responsabilidade, diluindo-a num campo não estruturado de práticas de ensinoaprendizagem, que os alunos valorizam, creditam, segundo seu sistema de valores,
encapsulando-se cada vez mais no seu mundo, na sua classe social.
Aqui comungamos o pensamento de Eleutério Rodrigues Neto,
da Universidade de Brasília, para quem “para pensar em alternativas transformadoras
na educação médica, a chave da questão está na aderência do projeto pedagógico ao
projeto de transformação social, na sua perspectiva democrática. Isto é, quais as
características que deve ter uma proposta de educação médica para que a mesma
contribua efetivamente para o processo de democratização em geral e
particularmente da saúde”.
Cremos que nossos esforços poderiam ser mais recompensados
se deslocássemos o fulcro da ação, ou seja, em vez de tentar mudar a natureza da
prática médica através do processo educacional (tal inflexão encontra limites
estruturais), deslocar as alternativas de mudança em direção ao hospital em si, no seu
encontro com a comunidade, na sua integração com a rede de serviços. E isso não
significa abandonar a discussão dos conteúdos; pelo contrário, há que se buscarmos
conteúdos enraizados na população a que o hospital deve servir, estimulando a
reflexão sobre seus problemas sanitários e sociais por parte do corpo docente e
discente em permanente contato. Retomando os termos de Rodrigues Neto, “ é
necessário se registrar também um fenômeno que se deu em alguns países e com
ênfase no Brasil. A impossibilidade das mudanças curriculares contemplaram de forma
real e conseqüente a dimensão coletiva da saúde, seja sob forma de saúde pública,
medicina preventiva ou medicina social, levou a que os docentes dessa área
praticamente abandonassem o empenho do ensino da graduação, para se
concentrarem na pós-graduação em suas várias feições, mas especialmente na
formação do Sanitarista, um verdadeiro profissional de saúde alternativo. Não há
dúvida de que o movimento da medicina social e o movimento sanitarista tiveram um
papel essencial na construção da contrapolítica da saúde que hoje tenta informar, pela
dimensão progressista, as reformas que se processam no setor. Entretanto, cabe no
momento, a discussão sobre as possibilidades da retomada do espaço institucional da
universidade e das escolas da área da saúde numa nova estratégia convergente entre
o processo de formação e a nova realidade de prestação de serviços que se conquista
gradualmente”.
Consideremos o nosso caso: tudo indica que o setor saúde vive
um momento particular em que mudanças institucionais começam a ocorrer e devam
se acelerar. É inevitável nesse processo a redefinição do papel dos hospitais
universitários e uma mais ampla utilização da rede como campo de treinamento e
pesquisa. Pela primeira vez, ao longo de décadas o corpo docente tradicional
encontra-se perplexo ante as perspectivas de mudanças das quais não é protagonista e
que vêm em direção contrária às tendências às quais estava acomodado. Por outro
lado, a insegurança e incerteza do mercado de trabalho tradicional (urbano, hospitalar
especializado, privado) cria a possibilidade de aliança com setores habitualmente
conservadores como o dos médicos e o dos próprios estudantes de Medicina. Se em
outros momentos se considerou que qualquer nova intencionalidade do curso médico
deveria ser provida através de mudanças curriculares, também não parece que hoje a
situação nos leve a estratégia diversa; o fato é que qualquer mudança curricular que
não contemple a nova situação que se avizinha e que não tem perfil totalmente
definido corre risco.
Assim, compete à escola participar, tomar parte, do processo de
transformação do setor como mais um protagonista. E os que têm por opção prévia
formação e experiência não restrita à prática docente e assistencial tradicionais devem
exercer a liderança neste momento. Assim, uma proposta de alternativa
transformadora na educação médica vai para além das transformações curriculares
globais: passa sim por uma estratégia com três vertentes: uma, que coloque a Escola
Médica mais articulada com as instituições de prestação de serviços de saúde, exigindo
o seu especo de participação no processo de planejamento do novo sistema de saúde;
outra, que acabe com o isolamento dos docentes da área de saúde coletiva, os quais
precisam sair da posição historicamente necessária, mas às vezes cômoda, de não se
integrarem com as demais áreas no ensino da graduação; e a terceira, de caráter
metodológico, que explore em todas as situações de ensino o conceito de integração
trabalho/estudo, como a principal ferramenta para se conseguir a relevância dos
conteúdos disciplinares e a possibilidade concreta de interferir no real dos serviços e
da população. Trata-se de aumentar a proximidade entre o objeto e o sujeito do
conhecimento, de eliminar o prisma de distorção que normalmente representa a
escola e o hospital e que se interpõe entre o aluno e a realidade objetiva que o
envolve.
Aqui gostaríamos de recuperar a experiência da Faculdade de
Medicina da Santa Casa- SP. Desde seus primórdios, os interesses do atendimento
prevaleceram, subordinando-se a eles os interesses do ensino. O fato de ser uma
escola médica dentro de um hospital, e o hospital com características comunitárias
historicamente configuradas, sempre pesou, definindo o teor da informação médica e
a natureza dos valores posturais. O compromisso social assumido como princípio
norteador da formação, redesenhou o currículo desde os seus primórdios, elevando a
carga de informação das Ciências Humanas e Sociais bem mais do que outros
currículos das escolas médicas em geral. Os tentáculos sociais da instituição abriram
seu campo de práticas, “expondo o aluno à comunidade”, seja através do pioneirismo
do Centro de Saúde-Escola, seja através do pioneirismo do programa de integração
docente-assistencial. O primeiro em 1968 e o segundo desde 1983. Internamente à
grade curricular, a exposição precoce do aluno á prática desde o primeiro ano, a
convivência com o trabalho de equipe com o aporte de noções de enfermagem desde
o primeiro ano permearam a proposta da medicina integral e do enfoque global do
paciente, entendido como ser bio-psico-social.
Existem inúmeras evidências de comprometimento desta
proposta desde as primeiras turmas de alunos até as turmas atuais e nesse sentido um
estudo deverá ser feito para captar esse processo. Mas deve ser feito um esforço para
documentar essa experiência sobretudo em termos de trajetória profissional dos seus
egressos que possibilitem uma apreciação segura do significado das escolhas na
carreira, das percepções dos concluintes, sobre a adoção das características
objetivadas nos respectivos cursos e suas conseqüências na prática médica.
Este estudo, que ora apresentamos, apenas se inicia e requer
aqueles desdobramentos. Está baseado num instrumento cujos dados serviram para
que se conhecesse o aluno da Santa Casa e certamente nortearam as relações entre
alunos e professores notadamente no primeiro ano de vida como estudante de
Medicina, no qual se assentam as raízes do futuro profissional. Na análise histórica do
projeto educacional, no percurso do egresso na sua vida profissional esperamos
encontrar os elos pelos quais as possibilidades da educação se extravasem no âmbito
da escola para o conjunto das transformações da sociedade.
Estamos cientes de que, para ambições tão pretensiosas, os
resultados ora obtidos são modestos. Mas são um começo, na tarefa de reinvenção da
Universidade que se quer.
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